RC Younes - Information dentaire

Sandrine YOUNES*
Assistante Hospitalo-Universitaire
Yvon ROCHE*
PU-PH
(*) Université Denis Diderot Paris 7
MOTS CLES
Antibiotique
Critères de choix
Infections oro-faciales
KEY WORDS
Antibiotics
Criteria of choice
Orofacial infections
FACE À L’INFECTION
BACTÉRIENNE :
QUAND, COMMENT
ET QUEL ANTIBIOTIQUE
PRESCRIRE ?
C et article a pour objectif de
répondre aux questions qui se posent
en pratique quotidienne concernant
les infections bactériennes :
• quand prescrire ?
• que prescrire et comment prescrire
un antibiotique devant une situation
clinique infectieuse bucco-dentaire
et/ou à risque infectieux ?
Les agents anti-bactériens, substances
naturelles, hémisynthétiques
ou synthétiques possédant une activité
antibactérienne à faible concentration
et n’ayant pas de toxicité pour
l’hôte, sont destinés (43) :
• soit à traiter les infections bactériennes
avérées : on parle d’antibiothérapie,
• soit à prévenir les conséquences
d’une contamination bactérienne non
spécifique chez un sujet à risque. On
parle d’antibioprophylaxie.
Le traitement d’une infection quand il
a pour objectif de contrôler des maladies
infectieuses bucco-dentaires, fait
appel aux antibiotiques, même si une
des conséquences signalées de leur
fréquente utilisation consiste en
l’apparition de résistances bactériennes
(23). Il est donc nécessaire,
en tant que prescripteur, d’essayer
d’intégrer cet écueil écologique.
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 1, 2006 pp. 37-54

38
D’autant plus que la décision de prescription
d’un antibiotique repose sur
l’interprétation de signes cliniques et
les résultats des études cliniques qui
sont souvent difficilement réalisables
et/ou contradictoires.
QUAND PRESCRIRE ?
La décision de prescription repose sur
la prise en considération des critères cliniques
suivants (30) : diagnostic et
appréciation de la sévérité de l’infection,
appréciation du statut médical du
patient, apport du traitement chirurgical.
Diagnostic de l’infection
et appréciation de sa sévérité
Avant toute prescription, il est souhaitable
d’établir un diagnostic de certitude
ou de forte présomption d’infection
bactérienne.
Théoriquement, le diagnostic de certitude
est donné par l’examen bactériologique
d’un prélèvement (qui dans le
domaine bucco-dentaire n’est pas justifié
en première intention). Le diagnostic
de présomption d’une infection
bucco-dentaire d’origine bactérienne
se fait sur les seuls signes cliniques
(antibiothérapie probabiliste).
L ’ i n f e c t i o n se définit par la pénétration et le développement de bactéries
pathogènes au sein de l’organisme. En général, les infections bucco-dentaires
sont dues à des germes non spécifiques qui composent la flore buccale
habituelle et qui constituent un écosystème complexe, comportant plus de
500 espèces différentes (4). Ce caractère polymicrobien ne vérifie donc pas
le postulat de Koch selon lequel «un micro-organisme correspond à une
p a t h o l o g i e » . Les tissus cibles de l’infection dentaire sont soit :
• localisés (infection locale) :
- tissus durs dentaires, pulpe dentaire, parodonte, os maxillaire et mandibul
a i r e .
• situés au voisinage (infection loco-régionale) :
- tissus de remplissage cervico-faciaux, sinus maxillaires, tissu salivaire.
• situés à distance (infection focale) :
- autres organes à distance (endocarde, cerveau…), septicémie.
En fonction de ces tissus cibles, l’organisme développera différentes pathologies
: parodontales, complications du granulome radiculo-dentaire (les
cellulites), ostéites, sinusites maxillaires odontogènes, infections salivaires,
les infections focales.
Les signes de l’infection peuvent être
évidents, ce qui en facilite le diagnostic
(fièvre, douleur, tuméfaction, érythème,
suppuration, adénopathies, pouls
augmenté, asthénie…), ou être discrets
et limités à une fièvre modérée.
Les critères sémiologiques déterminant
la sévérité de l’infection sont tributaires
de l’interrogatoire et de l’examen
clinique qui doivent évaluer :
• la vitesse d’apparition,
• la rapidité de l’extension,
• la localisation compromettant le carrefour
aéro-digestif,
• l’altération consécutive de l’état
général et/ou de la conscience.
L’appréciation du statut médical
du patient
Tout état médical altéré, quand il perturbe
les défenses naturelles, doit
être considéré comme un facteur
aggravant de l’infection. Dans ces différentes
situations, la prescription
d’antibiotiques est indiquée en présence
de (3) :
• pathologies associant une dépression
immune des défenses spécifiques
et non spécifiques :
- congénitale : agammaglobulinémie,
- médicamenteuse : corticothérapie
au long cours, chimiothérapie, etc …
- infectieuse : VIH, neutropénie,
- maligne : leucémie,
- immunologique : lupus érythémateux.
• désordres métaboliques :
- alcoolisme,
- malnutrition,
- toxicomanie,
- diabète,
- insuffisance rénale et/ou hépatique.
• médications immunosuppressives
chez les transplantés : ciclosporine.
La place du traitement chiru rg i c a l
La conduite à tenir face à une infection
odontogène requiert un traitement
étiologique. L’antibiothérapie
peut accompagner le geste local (inci-
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 1 2006

sion drainage), en fonction de la
sévérité de l’infection et de l’état
général du patient, sans s’y substituer.
Les antibiotiques ne devraient
jamais dispenser, sauf contre-indication
très particulière comme des antécédents
d’irradiation, de l’acte technique
principal, à savoir le drainage
de l’infection, c’est-à-dire l’évacuation
du foyer infectieux et la suppression
rapide de l’élément causal : au clinicien
de choisir parmi les thérapeutiques
chirurgicales, en fonction des
stades évolutifs de la maladie qu’il
traite (6, 23).
CRITÈRES DE CHOIX
D’UN ANTIBIOTIQUE
Devant une infection bucco-dentaire
(3, 23, 33), il n’existe pas d’antibiotique
idéal pour toutes les situations
cliniques infectieuses et pour tous les
patients. Six critères permettent
d’orienter le choix (3): bactériologique,pharmacocinétique,
écologique,
toxicologique, individuel, économique.
Critère bactériologique
A chaque antibiotique sont associées
différentes souches bactériennes qui
constituent le «spectre d’activité de
l’antibiotique».
En fonction de la flore buccale et de
la connaissance de sa sensibilité aux
antibiotiques, ceux à spectre étroit,
adaptés au risque infectieux, doivent
être privilégiés en vue de respecter la
flore commensale et de limiter le
développement des résistances.
La flore bucco-dentaire pathogène est
polymorphe, sa documentation bactériologique
est inenvisageable en routine.
Il ne peut donc être fait appel qu’à
une antibiothérapie dite probabiliste.
Le choix du prescripteur est donc de
concilier un spectre étroit et probabiliste.
Il repose sur la sensibilité des
micro-organismes prédominants les
plus souvent rencontrés, pathogènes
ou suspectés de l’être. La littérature
S. YOUNES et Y. ROCHE
LA PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES REPOSE SUR SIX CRITERES
• Bactériologique : le spectre d’activité doit être adapté.
• Pharmacologique : la concentration traitant le foyer infectieux doit :
- être suffisante,
- rester suffisamment longtemps.
• Ecologique : doit respecter les flores de barrière (cutanée, digestive...).
Donner la priorité aux antibiotiques à spectre
étroit.
• Toxicologique : doit être le mieux toléré possible et doit interférer le
moins possible avec d’autres médicaments.
• Individuel : doit interférer le moins possible avec : les états
physiologiques : âge, grossesse, allaitement,
les états pathologiques : insuffisance hépatique,
insuffisance rénale.
• Economique : les génériques doivent être prescrits préférentiellement.
indique une plus forte représentation
d’anaérobies en cas d’infection sévère
(6, 23, 37).
Critère pharmacocinétique
Pour que l’antibiotique soit efficace, il
doit :
• parvenir au site de l’infection à des
concentrations suffisamment élevées
de sa forme active. Au niveau du
foyer infectieux, sa concentration tissulaire
doit être au moins égale à la
concentration minimale inhibitrice
(CMI) et si possible à la concentration
minimale bactéricide (CMB) pour les
germes identifiés ou suspectés ;
• rester au site de l’infection le temps
suffisant :
- soit pour détruire les germes (bactéricidie),
- soit pour arrêter leur multiplication
(bactériostatisme).
Ainsi, il convient de connaître les
paramètres pharmacocinétiques principaux
des antibiotiques (15, 20, 41) :
• biodisponibilité (absorption),
• concentration sérique maximale ou
pic (concentration sanguine du médi-
39

POUR RÉSUMER, en cas d’infection
cament la plus élevée dans le temps
obtenue après administration d’une
dose d’antibiotique),
• demi-vie (temps au bout duquel la
moitié de la concentration maximale a
été éliminée),
• mode de biotransformation,
• lieu d’élimination.
La concentration sérique, la demi-vie
d’élimination sont les critères principaux
qui définissent la posologie
moyenne et l’espacement des prises
ou rythme d’administration.
La finalité est d’obtenir au site infecté
une concentration d’antibiotique dont
la valeur ou le maintien à des taux
supérieurs à la CMI permettent une
activité antibactérienne (3). Il faut six
demi-vies pour éliminer 97,5 % du
médicament.
L’une des nouvelles approches de
l’antibiothérapie, pourrait consister à
adapter le rythme d’administration
des antibiotiques à leur mécanisme
d’action antibactérienne.
On distingue classiquement (12) :
• les antibiotiques temps-dépendants
comme les β-lactamines, les macrolides
(sauf l’azythromycine), les glycopeptides,
pour lesquels une administration
continue permettrait de maintenir
le taux sérique toujours supérieur
à la valeur nécessaire à la bactéricidie,
• les antibiotiques concentrationdépendants,
comme les fluoroquinolones,
dont l’effet antibactérien optimal
s’exerce pleinement dès les pre-
• Mineure chez un patient sain : la prescription est non justifiée.
• Modérée avec drainage chirurgical possible chez un patient sain : la prescription
est non justifiée.
• Mineure chez un patient aux défenses immunitaires altérées : la prescription
est justifiée en complément du traitement chirurgical.
• Mineure avec chirurgie (incision drainage) impossible (absence de collection
ou accès difficile) : la prescription est justifiée.
40
mières heures, du fait de leur vitesse
de bactéricidie, justifiant des taux
sériques initiaux élevés (tout en espaçant
les administrations pour éviter
une accumulation génératrice d’effets
indésirables), d’où la tendance à les
administrer en deux doses quotidiennes,
voire une dose unique.
Critère écologique ou pression
de sélection
Certains antibiotiques à spectre large
peuvent rompre l’équilibre de l’écosystème
bactérien en détruisant la
flore de barrière, surtout aux niveaux
cutané et digestif (diarrhée post-antibiotique,
colite pseudo-membraneuse,
candidose…). Ceux-ci sont dangereux
pour la flore intestinale, car ils
favorisent la transmission des plasmides
de résistance sélectionnés par
pression de sélection, d’où le risque
non négligeable de prolifération de
bactéries multi-résistantes à potentiel
pathogène (3, 28).
Chaque fois que cela est possible, il
faut :
• donner la priorité à l’utilisation d’un
antibiotique à spectre étroit,
• limiter l’utilisation des antibiotiques à
spectre large, fortement inducteurs de
résistances, d’autant plus que l’efficacité
d’un antibiotique n’est pas proportionnelle
à la largeur de son spectre.
Il est à noter qu’aucune donnée spécifique
de la littérature ne permet de
conclure sur les problèmes de résistance
bactérienne en odontologie.
Autrement dit, il reste à démontrer,
bien que ceci soit fort probable, que le
chirurgien-dentiste, par sa prescription
d’antibiotiques, participe au développement
de résistances bactériennes.
Critères de tolérance ou critères
toxicologiques
A efficacité équivalente, il convient de
choisir l’antibiotique le mieux toléré,
d’où l’importance de connaître la tolérance
des différentes familles d’antibiotiques
ainsi que les interactions
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 1 2006

médicamenteuses et d’évaluer le rapport
coût/bénéfice/sécurité pour prescrire
une antibiothérapie à bon
escient (12).
L’amoxicilline est l’antibiotique qui
présente le rapport bénéfice/risque le
plus favorable.
Critère individuel ou lié
au terrain
La prescription d’un antibiotique,
c’est-à-dire le choix de la molécule et
la posologie, doit se faire judicieusement
en tenant compte du terrain,
(état général altéré ou non du
patient), des traitements en cours
éventuels et de certains états physiologiques
particuliers : enfant, vieillard,
femme enceinte, femme qui allaite
(33).
Pour les patients dont les mécanismes
de défense sont altérés (voir
ci-dessus), il est préférable d’administrer
des antibiotiques bactéricides. En
effet, dans ces conditions, les phénomènes
inflammatoires sont retardés
ou insuffisants et la guérison dépend
essentiellement de la «puissance» de
l’antibiotique qui doit être bactéricide
et doit «tuer» les bactéries. A l’inverse,
quand les défenses de l’hôte sont
normales, elles s’associent à l’action
des antibiotiques et un agent bactériostatique
est souvent suffisant (5).
Une insuffisance rénale ou hépatique
doit être prise en considération, de
façon à éviter certains antibiotiques
ou à adapter correctement leur posologie
(36).
• Dans le cas d’une insuffisance rénale
qui correspond à la diminution de la
filtration glomérulaire en rapport avec
une réduction permanente du nombre
de néphrons fonctionnels :
- la plupart des antibiotiques étant éliminés
de façon prédominante ou
exclusive par voie rénale, il existe un
risque d’accumulation du produit avec
risques toxiques extra-rénaux ou
rénaux,
S. YOUNES et Y. ROCHE
- les posologies doivent être adaptées
à la fonction rénale et ce, au prorata
de la réduction néphronique (clairance
de la créatinine) pour les glycopeptides,
les aminosides, l’amoxicilline et
le métronidazole,
- l’évaluation se fait par la clairance
de la créatinine (ml/mn) : l’insuffisance
rénale se caractérisant par une
clairance < 60 ml/mn (la normale
étant de 120 ± 20 ml/mn) ; le seuil critique
se situe à environ 30 ml/mn. Si
la clairance de la créatinine est supérieure
à 30ml/mn, l’adaptation n’est
pas nécessaire.
A noter que le sujet âgé doit être
considéré comme insuffisant rénal.
• Dans le cas d’une insuffisance
hépatique, il faudra :
- utiliser de préférence des produits
peu ou non métabolisés,
- éviter les produits hépatotoxiques
comme la clindamycine. L’estolate
d’érythromycine est contre-indiqué,
- diminuer la posologie ou éviter l’utilisation
des antibiotiques fortement
métabolisés et ayant une élimination
biliaire importante comme les macrolides
et le métronidazole.
• Par ailleurs, la notion d’allergie à un
antibiotique impose d’écarter de tout
traitement ultérieur les antibiotiques
de la même famille. L’allergie vraie
aux antibiotiques est moins fréquente
que cela puisse paraître à l’interrogatoire
des patients car ces derniers,
confondent souvent allergie et intolérance
digestive (5).
• De plus, chez la femme enceinte, la
pharmacocinétique de l’antibiotique
est modifiée du fait de l’augmentation
du secteur extra-vasculaire, du flux
rénal et de la diffusion vers le fœtus
(23). Si une prescription antibiotique
est justifiée au cours de la grossesse,
on prescrira en toute sécurité d’abord
l’amoxicilline, puis les macrolides, le
métronidazole et enfin l’association
amoxicilline-acide clavulanique, et
ceci à tous les stades de la grossesse
(3, 11).
41

42
RECOMMANDATIONS DE L’AFSSAPS (3)
Les études cliniques réalisées sur l’efficacité des antibiotiques dans les
pathologies dentaires répondent peu aux critères méthodologiques requis
par la recherche clinique actuelle. Celles-ci ne sont pas assez nombreuses
pour étayer une stratégie thérapeutique. La stratégie générale de prescription
des antibiotiques repose donc actuellement sur un accord professionnel
proposé par l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits
de Santé (AFSSAPS) qui recommande :
• en première intention dans les infections de sévérité moyenne en odontologie
et stomatologie les pénicillines A (amoxicilline) ; les 5-nitro-imidazolés
seuls ou associés aux macrolides, et, notamment en cas d’allergie aux
β-lactamines, les macrolides, les streptogramines (pristinamycine) et les
lincosamides (ex: clindamycine),
• en deuxième intention, l’association amoxicilline-acide clavulanique pourra
être prescrite.
Les cyclines doivent être réservées au seul traitement de la parodontite
juvénile localisée, même si d’autres antibiotiques peuvent être utilisés.
L’utilisation des céphalosporines n’est pas recommandée en odontologie et
stomatologie dans les infections de sévérité moyenne, en raison d’une activité
insuffisante sur les bacilles anaérobies à Gram négatif.
Dans les infections sévères, en milieu spécialisé, on prescrira les mêmes
familles d’antibiotiques par voie parentérale avec des adaptations de posologie
selon le foyer et l’état général du patient. Les glycopeptides seront prescrits
en cas d’allergie et/ou de résistance aux β-lactamines (ex : Vancomycine,
Teicoplanine).
D’autre part, l’utilisation des céphalosporines devient possible en deuxième
intention pour ce type d’infections, après documentation microbiologique et
antibiogramme.
D’autres antibiotiques, notamment les fluoro-quinolones, n’ont pas d’indication
(AMM) en odontologie et stomatologie. Cependant, certaines pathologies
(infecyions ORL) liées à des bactéries à Gram négatif justifiant leur emploi
pourraient être traitées exceptionnellement par des fluoro-quinolones. Dans
ces infections sévères qui dépassent le cadre local, l’utilisation des fluoro-quinolones
en deuxième intention peut être indiquée mais après antibiogramme.
• Enfin, chez le sujet âgé souvent
polymédiqué, ce qui accroît le risque
d’interactions médicamenteuses, les
clairances rénales et hépatiques sont
diminuées, avec un risque d’augmentation
des concentrations de l’antibiotique.
Le ralentissement du transit
digestif, un équilibre de la flore intestinale
fragile diminuent la pharmacocinétique
et la pharmacodynamie des
antibiotiques administrés per os.
Le choix portera de préférence sur un
antibiotique à marge thérapeutique
large, à demi-vie courte et à faible
toxicité rénale. Il faut alors prendre en
compte les autres prescriptions médicamenteuses
du patient et réduire les
posologies (5, 33).
Critère économique
Il importe de faire de préférence le choix
d’une molécule du domaine public,
c’est-à-dire opter pour un générique.
COMMENT PRESCRIRE
DES ANTIBIOTIQUES ?
Pour répondre à cette question (21),
en se limitant aux infections de sévérité
moyenne, il faut reprendre les
cinq critères de choix d’un antibiotique
pour les appliquer aux antibiotiques
préconisés par l’AFSSAPS
dans cette situation qui sont les :
• β-lactamines.
• 5-nitro-imidazolés.
• Macrolides.
• Streptogramines.
• Lincosamides.
Les β-lactamines avec pour
molécule de référence :
l’Amoxicilline (9)
Critère bactériologique
• Mode d’action : bactéricide.
• Spectre (12) : cocci Gram positif et
Gram négatif, bacilles Gram positif,
(anaérobies à Gram positif), fusobacterium
nucleatum, des spirochètes,
porphyromonas spp et prevotella spp
de façon variable.
L’amoxicilline présente un «trou» dans
son spectre concernant les anaérobies.
Critère pharmacocinétique (16)
• Absorption : biodisponibilité de
l’ordre de 80 %, non influencée par
les aliments.
• Demi-vie : 1 heure.
• Diffusion dans la plupart des tissus
et milieux biologiques. Elle traverse la
barrière placentaire et passe dans le
lait maternel.
• Le taux de liaison aux protéines est
de 17 %.
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 1 2006

• Excrétion principalement urinaire.
• Antibiotique temps-dépendant.
Critère écologique
L’amoxicilline sélectionne, en les respectant,
les bactéries productrices de
Blactamases. Ces bactéries acquièrent
ainsi la capacité à résister aux βlactamines
par la synthèse d’enzymes
capables de dégrader par hydrolyse
le noyau β- lactame.
L’association d’un inhibiteur de β-lactamase
permet une restauration de
l’activité des pénicillines qui varie
avec l’enzyme et son niveau de production
(9) ; d’où l’intérêt de l’adjonction
de l’acide clavulanique (amoxicilline
+ acide clavulanique), sous forme
de clavulanate.
Les inhibiteurs de β-lactamase sont
des molécules de β- l a c t a m i n e s
dotées d’une très faible activité antibactérienne
intrinsèque mais ayant la
propriété de se lier irréversiblement à
certaines β-lactamases qu’elles neutralisent.
Critère toxicologique
Les β-lactamines sont parmi les antibiotiques
les mieux tolérés, eu égard
à leur large prescription. Toutefois,
l’amoxicilline, compte tenu de son
spectre large (voir ci-dessus) est susceptible
d’induire un déséquilibre de
la flore digestive (28), notamment
lorsqu’elle est associée à l’acide clavulanique.
Les principales manifestations
digestives sont des nausées,
vomissements, et surtout diarrhée e t
douleurs abdominales. L’acide clavulanique
peut être responsable de
manifestations diarrhéiques favorisées
par des posologies unitaires fortes,
d’où l’intérêt d’un nombre de prises
quotidiennes plus fréquent (28).
Ces symptômes sont en partie atténués
lors de prise avec l’alimentation.
Ils surviennent dans 5 à 10 % des cas.
Le risque majeur reste la survenue de
colite pseudo-membraneuse à Clostri -
dium difficile : maladie inflammatoire
du côlon induite par des toxines bactériennes,
dont les symptômes sont
S. YOUNES et Y. ROCHE
des diarrhées importantes avec élimination
de pseudomembranes, des
douleurs abdominales avec des
crampes, associées à une fièvre élevée.
L’association avec le méthotrexate
est déconseillée (40).
Critère individuel
• Femme enceinte ou allaitante
Les β-lactamines ont fait preuve de
leur innocuité chez la femme enceinte.
C’est la famille antibiotique la plus
prescrite pendant la grossesse, tant
dans un but thérapeutique que prophylactique.
Elles traversent le placenta et
atteignent des concentrations élevées
dans le cordon ombilical et le liquide
amniotique. Elles peuvent être utilisées
sans risque, en dehors d’antécédents
allergiques, pendant toute la
durée de la grossesse et l’allaitement.
Il n’a jamais été décrit d’effet tératogène
ou foetotoxique (11).
Concernant l’association amoxicilline
-clavulanate, il est recommandé de ne
la prescrire que si cela est véritablement
nécessaire (études peu nombreuses).
• En cas d’insuffisance rénale
La première dose de charge (D0) est
équivalente à la dose (par prise) normalement
prescrite puis, adaptée
selon le degré de sévérité de la
pathologie (16) quand la clairance de
la créatinine est :
- supérieure à 30ml/mn : il n’y a pas
d’adaptation à faire ;
- entre 10 et 30 ml/mn : la moitié de la
dose de charge est administrée
toutes les 12 heures ;
- inférieure à 10ml/mn : la moitié de la
dose de charge est administrée
toutes les 24 heures.
• Réactions allergiques (28)
On les classe en :
- réactions immédiates (urticaire,
œdème de Quincke et choc anaphylactique),
- manifestations moins bruyantes
(exanthème maculo-papuleux, cytopénie,
fièvre isolée),
43

44
MODALITÉ D’UTILISATION DE L’AMOXICILLINE
Intervalles d’administration
D’une façon générale, il faut retenir que la plupart des β-lactamines sont
temps-dépendantes, justifiant donc des administrations répétées dans la journée
(28). Le rythme des prises per os idéal est paramétré par la demi-vie
d’élimination qui est courte (1 heure) ; cette caractéristique a des conséquences
sur la fréquence des prises journalières qui devront être les plus
nombreuses possibles, dans la mesure d’une bonne observance des patients
(12). Idéalement, un fractionnement en trois prises par jour est le meilleur
compromis, donc tous les 6 à 8 heures.
Dose
Les doses thérapeutiques préconisées pour l’amoxicilline vont de 1g à
6 g /24 h par voie orale. Cependant, pour un sujet de 70 Kg et pour une
infection bucco-dentaire, la dose moyenne préconisée est de 1.5 à 2 g/ 24 h
(13). La posologie de l’Amoxicilline/acide clavulanique est exprimée par
convention en amoxicilline.
Durée de prescription
Il n’existe pas de consensus. Elle reste assez empirique (3). La remise en
cause des schémas thérapeutiques va dans le sens d’une diminution de la
durée du traitement antibiotique. Elle n’est en général pas inférieure à 5 jours.
- éruption cutanée morbiliforme ou
scarlatiniforme (vraisemblablement
d’ordre immunologique) le plus souvent
lors du traitement d’une mononucléose
infectieuse, d’une infection à
CMV et au cours d’autres viroses.
En cas de réaction cutanée, s’il s’agit
d’un simple rash peu ou pas prurigineux,
l’arrêt du traitement en fonction
de son intérêt thérapeutique est discutable
(29). L’évolution spontanée se
fait cependant vers la guérison et ne
contre-indique pas l’utilisation ultérieure
des β-lactamines. Seule un urticaire
MODALITÉ D’UTILISATION DU METRONIDAZOLE
Il est indiqué dans les infections anaérobies.
Intervalles d’administration (12)
La demi-vie de 8 heures impose 2 à 3 prises par 24h.
Dose
La posologie recommandée pour le métronidazole est de 1 g à 1,5 g par 24h
pour un sujet adulte.
Durée de prescription
Elle ne doit pas être inférieure à 7 jours.
précoce, très prurigineux, impose
l’arrêt impératif du traitement et l’arrêt
de toute prescription ultérieure de βlactamines.
Dans 10 à 15 % des cas,
les manifestations sont croisées avec
celles dues aux céphalosporines.
Les manifestations allergiques semblent
liées aux produits de dégradation
du noyau bêtalactame (28).
Les nitro-imidazolés avec
pour molécule de référence
le métronidazole
Critère bactériologique
• Mode d’action : bactéricide.
• Spectre (29) : actif sur les souches
anaérobies et les aérobies à Gram
négatif.
Critère pharmacocinétique
• Absorption : de l’ordre de 80 %, non
modifiée par l’alimentation.
• Demi-vie : 8 à 10 heures.
• Diffusion tissulaire : excellente.
• Métabolisme hépatique.
• Excrétion biliaire.
Critère écologique
Les résistances bactériennes acquises
sont rares.
Critère toxicologique
Effets indésirables (12)
• Système gastro-intestinal :
- troubles digestifs bénins : nausées,
vomissements, diarrhées,
- glossite avec sensation de sécheresse
de la bouche, goût métallique,
anorexie.
• Peau : prurit, éruption cutanée parfois
fébrile.
• Système nerveux central et périphérique
: céphalées, neuropathies sensitives
périphériques, convulsions, vertiges,
ataxie.
• Divers :
- apparition d'une coloration brun-rougeâtre
des urines,
- effet antabuse si association avec
alcool.
Interactions médicamenteuses
• Potentialisation des effets des AVK.
• Réduction de la demi-vie du métronidazole
par le Phénobarbital.
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 1 2006

• Augmentation des effets toxiques du
5FU (5 Fluoro-Uracile) par diminution
de sa clairance.
Critère individuel
Femme enceinte ou allaitante (11)
L’utilisation du métronidazole pendant
la grossesse est plus controversée (il
a été montré que ce produit était cancérigène
chez les rongeurs, mais ces
propriétés n’ont jamais été décrites
chez l’homme). Cette utilisation reste
à éviter pendant la grossesse et pendant
l’allaitement.
En cas d’insuffisance hépatique
L’espacement de l’intervalle entre
deux doses est impératif (28).
Les macrolides (1, 34)
Ils sont classés selon le nombre
d’atomes du noyau lactone :
• 14 atomes : Erythromycine,
• 15 atomes : Azithromycine,
• 16 atomes : Spiramycine.
Critère bactériologique
• Mode d’action : bactériostatique.
• Spectre :
- essentiellement Cocci et bacilles
Gram positif,
- activité inconstante sur les anaérobies
; inactifs sur les bacilles à Gram
négatif, principales bactéries impliquées
dans les pathologies parodontales.
Bacteroides spp ; Porphyromo -
nas spp, Prevotella spp, et Fusobacterium
psp. présentent une sensibilité
inconstante avec des pourcentages
de résistance pouvant varier de 20
à 60 % (34),
- l’association du métronidazole actif
sur les anaérobies permet d’élargir le
spectre antibactérien, pour obtenir un
effet synergique. C’est le cas de
l’association spiramycine et métronidazole.
Critère pharmacocinétique
• Absorption
- Erythromycine : elle est incomplète,
influencée par les aliments : donc à
prendre 1 heure avant ou 2 heures
après un repas,
S. YOUNES et Y. ROCHE
- Azithromycine : elle est incomplète,
non influencée par les aliments. Elle
résiste beaucoup mieux au pH gastrique
que les autres macrolides, ce
qui lui assure une meilleure absorption
de l’ordre de 37 %.
- Spiramycine : elle est incomplète,
non influencée par les aliments.
• Demi-vie :
- Erythromycine : 2 heures,
- Azithromycine : 10 à 40 heures,
- Spiramycine : 7 heures.
• Diffusion : faiblement ionisés et liposolubles,
les macrolides présentent
une très bonne diffusion tissulaire
dans la plupart des compartiments et
une accumulation intra-cellulaire
(polynucléaires, monocytes, macrophages
alvéolaires, et fibroblastes (5,
12). La spiramycine et l’azithromycine
sont les molécules présentant les
concentrations tissulaires les plus élevées
et persistantes (tant au niveau
osseux que salivaire) (12, 29).
• Métabolisme essentiellement hépatique.
• Excrétion : l’élimination est biliaire ;
la faible élimination rénale permettant
l’utilisation des macrolides en cas
d’insuffisance rénale.
MODALITÉS D’UTILISATION DES MACROLIDES
Les macrolides ont une activité moins intéressante que les β- l a c t a m i n e s .
Cependant, en cas d’allergie aux pénicillines, les macrolides sont une alternative
de choix, à condition d’être vigilant aux particularités pharmacodynamiques
de la molécule choisie et aux interactions médicamenteuses fréquentes
associées à cette famille.
• Pour la spiramycine, 6 à 9 millions d’U.I. par jour en deux ou trois prises
pendant 7 jours.
• Pour l’érythromycine, 2 à 3 g/24 h en 2 à 3 prises pendant 7 jours au minimum.
• Pour l’azithromycine, 500mg/24h en 1 prise pendant trois jours (durée de
prescription courte compte tenu de la demi-vie longue de la molécule : activité
sur plus de 7 jours).
Le respect des intervalles de prescription est d’autant plus rigoureux qu’il
s’agit d’antibiotiques bactériostatiques (de l’ordre de 4 fois la demi-vie).
• Pour l’association spiramycine et métronidazole, 3 à 4.5 millions d’U.I. de
spiramycine et 500 à 700mg de métronidazole par 24h pendant 7 jours.
45

46
• Antibiotiques temps-dépendants à
l’exception de l’azithromycine (12).
Critère toxicologique
Les macrolides présentent de nombreuses
interactions médicamenteuses.
Contre-indications
- Association macrolides (sauf spiramycine)
et dérivés de l’ergot de seigle
(ergotamine) du fait d’ergotisme aigu
(accidents ischémiques parfois mortels)
(28).
- Association érythromycine et astémizole
(Hismanal ® ) : risque de torsades
de pointe.
Associations déconseillées
Certains macrolides (dont principalement
l’érythromycine) peuvent augmenter
les taux sériques de certains
médicaments par compétition au
niveau du cytochrome P450 et réduire
leur métabolisation.
Les anti-acides contenant de l’aluminium
ou du magnésium diminuent
l’absorption de l’érythromycine.
En cas de traitement prolongé, l’augmentation
de l’effet des anticoagulants
oraux nécessite un contrôle plus
fréquent de l’INR.
Les autres associations déconseillées
sont : digoxine et érythromycine,
ciclosporine et macrolide (sauf spiramycine),
carbamazépine (Tégrétol ® )
et érythromycine, pimozide (Orap ® :
antipsychotique) et macrolides, bépridil
(Unicordium ® : inhibiteur calcique
donné en prévention d’une crise
d’angor) et macrolides. L’accumulation
de ces produits peut être à l’origine
d’effets indésirables, comme des
troubles du rythme ventriculaire avec
torsades de pointe.
Dans le cadre des indications relatives
au spectre usuel des macrolides,
il n’y a pas de choix préférentiel
d’une molécule sur l’autre en terme
d’efficacité. Le critère essentiel de
choix est la tolérance.
Effets indésirables-toxicité
• Troubles digestifs : nausées, vomissements,
diarrhées. Ces manifestations
s’observent en prédominance
pour les macrolides possédant un
cycle lactone à 14 atomes, particulièrement
l’érythromycine. La spiramycine
est mieux tolérée.
• Toxicité hépatique à type d’hépatite
cytolytique justifie la surveillance des
transaminases et phosphatases alcalines.
• Risque d’hépatite immunoallergique
(hépatite cholestatique).
• Eruption cutanée, prurit.
Les interactions médicamenteuses
sont cependant moins fréquentes
avec la spiramycine et les effets indésirables
moindres.
Pour l’association spiramycine-métronidazole,
les effets indésirables sont
ceux de la spiramycine et/ou du
métronidazole.
Critère individuel
L’administration de macrolides n’est
pas recommandée chez l’insuffisant
hépatique (toxicité hépatique et élimination
principalement biliaire).
Les réactions d’hypersensibilité sont
rares : 0,5 % pour l’érythromycine.
Les macrolides peuvent être prescrits
à tous les stades de la grossesse à
l’exception de l’azithromycine dont
l’innocuité n’a pas été établie (11). La
spiramycine n’a aucun effet tératogène
et est bien supportée (antibiotique
de première intention dans le traitement
de la toxoplasmose chez la
femme enceinte). Les macrolides passent
faiblement dans le lait maternel.
Pour l’association spiramycine-métronidazole,
il est conseillé par mesure
de prudence d’éviter son administration
pendant le premier trimestre de
grossesse, en raison de son passage
dans le placenta. L’allaitement est à
éviter (40).
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 1 2006

Les lincosamides avec pour
molécule de référence :
la clindamycine (2)
Critère bactériologique
• Mode d’action : bactériostatique.
• Spectre (5,28) :
- Aérobies à Gram positif : C o r y n e -
bacterium diphtheriae ; Staphylococ -
cus méti-S ; Staphylococcus méti-R*
(70-80%) ; Streptococcus B ; Strepto -
coccus pneumoniae (35-70 %) ;
- Aérobies à Gram négatif : Campylo -
bacter.
- Les Anaérobies constituent l’une
des cibles bactériennes principales de
la clindamycine : Actinomyces ; Bac -
t e r o i d e s (5-30%) ; Capnocytophaga ;
Eubacterium ; Fusobacterium ; Gard -
nerella vaginalis ; Mobiluncus ; Pep -
tostreptococcus (20-30%) ; Porphyro -
monas ; Prevotella ; Propionibacte -
rium acnes (5-15%) ; Veillonella.
- Autres : Chlamydia trachomatis ;
Mycoplasma pneumoniae
Le spectre antibactérien couvre donc
essentiellement les cocci à gram positif,
les bactéries anaérobies et certaines
bactéries atypiques. Elles sont
inactives sur les entérobactéries.
Critère pharmacocinétique
• Absorption : de l’ordre de 90 %.
• Demi-vie : 2,5 à 4 heures.
• Liaison aux protéines : 80 à 94 % (à
l’α-1-glycoprotéine).
• Distribution tissulaire : la clindamycine
atteint des concentrations élevées
dans la salive et l’os.
• Métabolisme hépatique.
• Élimination principalement biliaire (l’élimination
urinaire est de l’ordre de 27 %).
Critère écologique
Les anaérobies sont peu touchées
par la résistance aux lincosamides à
l’exception de B. fragilis dont 10 à 20 %
des souches, selon les pays, résistent
à la clindamycine (5).
Critère toxicologique
Effets indésirables
Il s’agit principalement d’intolérance
S. YOUNES et Y. ROCHE
digestive (douleurs abdominales, nausées,
vomissements).
La clindamycine a pour effet indésirable
majeur les colites pseudomembraneuses
dues à Clostridium difficile,
apparaissant pendant ou après un traitement
par la clindamycine. Celles-ci
sont graves si elles ne sont pas traitées
par un antibiotique actif contre C l o s t r i -
dium difficile comme la vancomycine
ou le métronidazole (5). Dans ces cas,
l’arrêt immédiat de la clindamycine
s’impose. Des troubles hématologiques
peuvent se manifester à type de leucopénie,
neutropénie, purpura thrombopénique
et d’agranulocytose (28).
Critère individuel
Grossesse
Par mesure de précaution, la clindamycine
ne doit pas être utilisée au
cours de la grossesse (40). En effet,
bien que les données cliniques soient
rassurantes, elles sont en nombre
limité et les données animales sont
insuffisantes. La clindamycine traverse
rapidement la barrière fœto-placentaire
et se concentre dans le foie,
le rein et le poumon du fœtus.
Contre-indications
La clindamycine est contre-indiquée
chez la femme allaitant et le patient
colitique.
MODALITÉS D’UTILISATION DE LA CLINDAMYCINE
La gravité de certains troubles digestifs induits par les lincosamides (colite
pseudo-membraneuse) a fortement limité l’usage de cette famille, bien que
son efficacité soit incontestable.
En moyenne, la posologie est de 600 -1200 mg/24h en 3 à 4 prises.
MODALITÉS D’UTILISATION DE LA PRISTINAMYCINE
La pristinamycine (spreptogramines) est indiquée en cas d’allergie aux β-lactamines,
dans la prophylaxie de l’endocardite bactérienne lors de soins dentaires
invasifs chez des sujets à risque ou dans le cadre d’un traitement
curatif.
La posologie préconisée est de 2g/j en 2 ou 3 prises chez un sujet adulte de
70 Kg. Il n’existe pas de formes pédiatriques.
47

48
Les synergistines
ou streptogramines avec pour
molécule de référence :
la pristinamycine
Critère bactériologique
• Mode d’action : bactéricides.
• Spectre (5,28) :
- Aérobies à Gram positif : Staphylo -
coccus aureus ; Staphylococcus non
aureus ; Streptococcus ; Streptococ -
cus pneumoniae.
- Aérobies à Gram négatif : B r a n h a -
mella catarrhalis ; Legionella ; Neisse -
ria.
- Anaérobies : Actinomyces ; Bacte -
roides fragilis ; Clostridium perfrin -
gens ; Eubacterium ; Fusobacterium ;
Mobiluncus ; Peptostreptococcus ;
Porphyromonas ; Prevotella ; Propio -
nibacterium acnes.
- Autres : Chlamydia ; Mycoplasma
pneumoniae.
Le spectre antibactérien recouvre
donc les cocci à gram positif, les
cocci à gram négatif et les anaérobies.
Critère pharmacocinétique
La complexité de structure des synergistines
a considérablement limité
l’exploration de la cinétique in vivo et
du métabolisme de ces agents antibactériens,
très difficiles à doser. Il
n’existe pas de cinétiques publiées
chez l’enfant, le sujet âgé, et chez les
patients insuffisants rénaux ou hépatiques
(5).
Après administration de 500mg de
pristinamycine, la concentration plasmatique
est d’environ 1mg/l à la
deuxième heure. Les concentrations
plasmatiques sont faibles ou nulles
dès la 4e-6e heure selon les sujets.
• Liaison aux protéines : 40 à 45 %.
• Demi-vie : 5 heures (12).
• Distribution tissulaire : elle n’a pas
été étudiée chez l’Homme.
• Métabolisme hépatique.
• Élimination principalement biliaire
(l’élimination urinaire est de l’ordre de
10 %).
Critère écologique
Les bacilles à Gram négatif (entérobactéries,
Pseudomonas spp) ont une
résistance naturelle aux streptogramines
par imperméabilité de la paroi
(5).
Critère toxicologique
Troubles digestifs
• Diarrhée (colite pseudomembraneuse,
colite aiguë hémorragique).
• Pesanteur gastrique : la prise à la fin
des repas améliore la tolérance
digestive (12).
Troubles cutanés
• Eruption bulleuse.
• Pustulose exanthématique aiguë
généralisée.
Critère individuel
Grossesse
En raison du bénéfice attendu, l’utilisation
de la pristinamycine peut être
envisagée au cours de la grossesse
si besoin, malgré des données expérimentales
et cliniques insuffisantes.
Allaitement
Compte tenu du profil de tolérance de
ce médicament, il est contre-indiqué.
APPLICATIONS
AUX INFECTIONS
BUCCO-DENTAIRES
La maladie carieuse
Les phénomènes complexes faisant
intervenir l'hôte (surfaces dentaires),
ses défenses, l'alimentation et la présence
de bactéries cariogènes, sont à
l’origine de cette maladie infectieuse
qu’est la carie dentaire, transmissible
et multifactorielle. Son traitement ne
relève évidemment pas d’un traitement
ni systémique ni local à base
d’antibiotique.
Les infections parodontales (24, 35)
Le traitement principal et le plus souvent
unique des gingivites, est mécanique
associé à une antisepsie locale.
La gingivite ulcéro-nécrotique corres-
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 1 2006

pond à une entité clinique bien précise
(12). La flore bactérienne causale
est particulièrement virulente, riche en
bacilles à Gram négatif anaérobie
strict (Prevotella intermedia et Fuso -
bacterium nucleatum) et en spirochètes
(Treponema spp). Elle impose
une antibiothérapie à base d’association
amoxicilline/métronidazole à des
posologies respectives de 1,5 à 2g et
de 1 à 1,5g pendant 7 à 10 jours.
En cas de parodontite, la flore de la
poche parodontale contient une plus
grande proportion de bacilles à Gram
négatif. Parmi ces bacilles, Actinoba -
cillus actinomycetemcomitans, P o r -
phyromonas gingivalis et P r e v o t e l l a
i n t e r m e d i a sont considérés comme
les trois principales bactéries responsables
des principales affections
infectieuses des gencives.
L’antibiothérapie n’est cependant pas
systématique : la preuve de l’efficacité
des traitements locaux (détartrage,
surfaçage, chirurgie parodontale)
étant faite. Elle est cependant obligatoire,
comme pour les gingivites, avec
une autre visée, chez les patients à
risque oslérien.
Rappelons ici les recommandations
de prescription en terme de prévention
du risque oslérien avant des
gestes dentaires licites (3) :
• prophylaxie standard : 3g d’amoxicilline
1 h avant le geste per os ; 2g
d’amoxicilline 1 h avant le geste per
os chez le patient ayant un poids
inférieur à 60 kg ;
• allergie aux bêta-lactamines : clindamycine
: 600 mg 1 h avant le geste
per os ; pristinamycine : 1g 1 h avant
le geste per os.
Pour les parodontites sévères ou
agressives, une antibiothérapie est
préconisée par beaucoup d’auteurs ;
en complément des traitements
locaux, en particulier pendant la
phase initiale du traitement afin de
réduire la charge bactérienne.
S. YOUNES et Y. ROCHE
Selon le résultat d’une étude réalisée
dans la région Nord Pas-de-Calais,
l’abcès parodontal serait à l’origine de
près de la moitié des prescriptions
non justifiées (3).
En ce qui concerne l’abcès parodontal,
les recommandations de
l’AFSSAPS confirmant celles de
l’Agence Nationale pour le Développement
de l’Evaluation Médicale
(ANDEM (1996)), ne préconisent pas
la prescription d’antibiotiques dans
cette pathologie.
Les cellulites (13-38)
L’infection endodontique est une
infection elle aussi polymicrobienne
qui résulte soit d’une nécrose septique
de la pulpe, par passage de bactéries
vers l’endodonte, soit de l’infection
d’une pulpe nécrosée par colonisation
secondaire de l’endodonte.
On peut observer un déséquilibre de
la flore en faveur des anaérobies à
Gram négatif : au cours des infections
endodontiques, une sélection des
espèces bactériennes s'opère au sein
du canal radiculaire : ce sont essentiellement
:
• des cocci à Gram positif (P e p t o s -
treptococcus spp, Streptococcus spp,
Enterococcus spp)
• et des bacilles anaérobies stricts à
Gram négatif (Porphyromonas spp,
Prevotella spp, Fusobacterium spp).
• On trouve de même majoritairement
des micro-organismes anaérobies
dans les abcès péri-apicaux, mais
aussi très fréquemment des genres
bactériens tels que les streptocoques,
les staphylocoques, les entérocoques
et des entérobactéries.
Les formes cliniques de l’infection
endodontique dépendent de l’équilibre
qui s’opère entre les défenses de
l’organisme hôte et les bactéries présentes.
La symptomatologie sera
fonction du stade aigu ou chronique
de la pathologie endodontique. La
conduite à tenir comportera nécessai-
49

EN PRAT I Q U E
rement un traitement canalaire, si on
a jugé la dent conservable. Hormis
les rares cas de patients à risque
oslérien modéré justifiant d'une antibioprophylaxie
(associée à des conditions
opératoires particulières), une
mono-antibiothérapie ne sera instaurée
que si le patient présente une
adénopathie ou des signes d’abcès
dento-alvéolaire.
Comme évoqué précédemment, la
flore endodontique dominante étant
principalement composée de bactéries
à Gram positif et à Gram négatif
anaérobie strict, les pénicillines et
principalement l'amoxicilline doivent
être données en première intention.
Si un échec est constaté au bout de
48 à 72 heures (aggravation des
symptômes), une alternative peut être
l'association de l'acide clavulanique
ou du métronidazole à l'amoxicilline.
Lors d'une prescription antibiotique, le
rapport bénéfice/risque pour le patient
doit toujours être évalué.
Complication entre autres de l’abcès
dento-alvéolaire, la cellulite est une
inflammation exsudative à tendance
suppurative des tissus cellulo-adipeux
de la face (tissu de remplissage).
La prescription d’un antibiotique doit être faite après avoir considéré :
• le tableau clinique, en particulier les signes de gravité de l’infection,
• la résolution éventuelle par le traitement local,
• l’état général du patient, et le risque d’infection focale,
• le risque allergique.
Les molécules les plus prescrites sont l’amoxicilline, le métronidazole, et
les macrolides.
Mais toutes les infections ne justifient pas l’emploi d’un antibiotique :
certaines peuvent se résoudre spontanément ou après traitement local.
D’autres infections doivent être appréhendées avec un traitement antibiotique
de première intention, qui en cas d’échec devra être relayé par
le choix de molécules plus récentes, ou ciblées au moyen d’un antibiogramme.
Enfin, certaines infections justifient l’emploi de molécules antibiotiques
spécifiques, comme les ostéites et les sialites bactériennes persistantes.
50
La conduite à tenir est fonction du
stade évolutif de la cellulite circonscrite.
Elle passe avant tout par un traitement
étiologique et symptomatique
local.
En terme de prescription, l'antibiothérapie
doit tenir compte de la présence
accrue d'anaérobies.
Les molécules recommandées
regroupent l'amoxicilline, le métronidazole
seul ou associé aux macrolides
ou à l'amoxicilline, et, notamment
en cas d'allergie aux béta-lactamines,
les macrolides, les streptogramines
(pristinamycine) et les lincosamides
(clindamycine). L'association
amoxicilline-acide clavulanique est
intéressante. L'identification du ou
des germes responsables n’est pas
justifiée devant une cellulite circonscrite
(infection non spécifique).
L’antibiothérapie accompagne le
geste local, en fonction de la sévérité
de l'infection et du statut médical du
patient, sans s'y substituer. Certaines
situations cliniques imposent une
prise en charge hospitalière (cellulites
diffuses ou diffusées...).
Pour ces infections sévères, en milieu
spécialisé, la prescription antibiotique
concerne les mêmes familles, par
voie parentérale, avec adaptation
posologique selon le foyer et l'état
fonctionnel. L'utilisation des céphalosporines
est possible en seconde
intention, après prélèvement microbiologique
et antibiogramme.
La péricoronarite
Accident localisé, la péricoronarite
mérite une place à part en terme de
prescription. Quand elle est congestive
elle est inhérente à la dentition ; l'évolution
de cette péricoronarite est fonction
des possibilités évolutives de la
dent. Elle peut régresser spontanément
ou après un traitement local antiseptique.
Mais elle peut exister sous
forme suppurée qui peut encore évoluer
vers les complications infectieuses
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 1 2006

mentionnées ci-dessus. La microbiologie
des péricoronarites est caractérisée
par la prédominance des bactéries
anaérobies (Prevotella spp., Veillonella
spp, et Bacteroides spp, Actinomyces
s p p . . .) dont certaines sont productrices
de bêta-lactamases. Si la péricoronarite
congestive ne nécessite pas, en
principe, d'antibiothérapie pour les
formes suppurée et chronique, une
antibiothérapie, à base d'amoxicilline +
acide clavulanique ou de macrolide +
métronidazole est prescrite.
Les ostéites (19, 26)
L'infection osseuse peut être circonscrite
au site alvéolaire. II s'agit des
alvéolites ou ostéites alvéolaires. Elle
peut déborder le cadre alvéolaire et
diffuser pour donner des ostéites centrales
et/ou corticales. Une forme particulière
est l'ostéite post-radique ou
ostéoradionécrose.
L'alvéolite sèche nécessite une irrigation
et un lavage avec un antiseptique,
généralement la chlorhexidine ou
l’alcool iodé et l'application intra-alvéolaire
d'un pansement anesthésique sous
forme de pâte ou de mèche à renouveler
toutes les 24 à 48 heures. La guérison
survient généralement après 10 à
15 jours sans antibiothérapie associée.
L'alvéolite suppurée nécessite une
révision du site alvéolaire sous anesthésie
locale, avec curetage alvéolaire
et élimination d'un éventuel reste
radiculaire, granulome inflammatoire,
séquestre osseux ; on associera une
prescription antibiotique habituelle.
L'ostéite circonscrite concerne surtout
l'os mandibulaire, plus rarement l'os
maxillaire.
L'identification du ou des germes responsables
est fortement recommandée ;
lorsqu'il n'est pas possible d'établir un
antibiogramme, l'antibiothérapie probabiliste
peut faire préférer des molécules
ayant une bonne diffusion osseuse
(pristinamycine, clindamycine...). Il
s'agit toujours d'une antibiothérapie au
S. YOUNES et Y. ROCHE
long cours. L’identification du germe
dirigera une antibiothérapie adaptée.
Les sinusites maxillaires
odontogènes (16)
Les sinusites maxillaires d'origine dentaire
peuvent se présenter sous une
forme aiguë ou chronique. Les sinusites
odontogènes sont unilatérales
contrairement aux sinusites rhinogènes
(bilatérales, terrain allergique).
Le tableau clinique associe alors douleurs
sinusiennes et infra-orbitaire,
odontalgies, oedème jugal, rhinorrhée
fétide et obstruction nasale. Le passage
à la chronicité est fréquent.
En plus du traitement étiologique (traitement
conservateur ou avulsion
après évaluation, exérèse kystique,
fermeture des communications et
ablation des corps étrangers), il faut
également instaurer une antibiothérapie
pendant une dizaine de jours, qui
tient compte de la présence des anaérobies
de la flore buccale ainsi que de
la flore naso-sinusienne : amoxicilline
+ acide clavulanique, pristinamycine
ou association de métronidazole à
une céphalosporine orale de 2 e ( c é f uroxime)
ou de 3 e génération (cefpodoxime,
céfotiam).
Les infections salivaires
bactériennes (7, 27)
Les sialites bactériennes sont le plus
souvent non spécifiques. Le Staphylo -
coccus aureus est la bactérie aérobie
la plus souvent rencontrée dans les
parotidites aiguës suppuratives (50 à
90 % des cas). Mais différentes
espèces de Streprococques aérobies
(Streptococcus pneumoniae, bêtahemolytic
streptococcus), ou encore
Haemophilus influenzae, ont pu être
également trouvées dans les sialadénites
pyogènes. Les bactéries anaérobies
Gram négatif comme P e p t o s -
treptococcus sp., Prevotella et P o r -
phyromonas spp., sont fortement
représentées.
A noter que les Caisses Primaires
d’Assurance Maladie
(CPAM) ont engagé une
action auprès du grand
public dont les items peuvent
aussi concerner les
prescripteurs.
• Les antibiotiques sont «précieux»
• Beaucoup de pathologies
infectieuses bénignes n’en
justifient pas
• Le bénéfice ressenti n’est
souvent pas prouvé
• Un bénéfice mineur n’est
pas suffisant pour justifier
une prescription
• Les effets indésirables sont
nombreux, immédiats et
individuels, secondaires et
collectifs (résistances)
• Toute fièvre n’est pas infectieuse,
toute infection n’est
pas bactérienne, toute infection
bactérienne ne justifie
pas obligatoirement un traitement
antibiotique et dans
beaucoup de cas, le traitement
antibiotique n’est pas
une urgence
• Les antibiotiques ne sont
pas le traitement symptomatique
et systématique de la
fièvre
L’utilisation raisonnable et
raisonnée fondée sur la
preuve des antibiotiques
est la seule manière de préserver
leur efficacité.
51

52
Le traitement antimicrobien de la sialadénite
aiguë est en première intention
dirigé contre les bactéries Gram
positif et anérobies les plus communément
rencontrées. La plupart de
ces bactéries produisant des β-lactamases
(rendant inefficace l’amoxicilline
seule), l’utilisation de l’association
amoxicilline-acide clavulanique est
recommandée en première intention.
Devant une infection sévère et persistante,
la vancomycine ou la téicoplanine
est recommandée en deuxième
intention, agissant contre les staphylococques
dorés résistants à la
pénicilline (Staphylococcus méti-R).
Lorsque l'identification est possible,
cela permet, outre l'adaptation du
traitement antibiotique, l'élimination
d'une éventuelle sialite tuberculeuse.
CONCLUSION
L’antibiothérapie, si précieuse dans
beaucoup de traitements odontologiques,
est encore parfois abusive-
1. ADDY LD. et MARTIN MV. - Azithromycin
and dentistry-a useful agent ? Br Dent J. 2004 ;
197(3) : 141-3.
2 . ADDY LD. et MARTIN MV. - Clindamycin
and dentistry. Br Dent J. 2005 ; 199(1) : 23-6.
3. AFSSAPS. - Prescription des antibiotiques en
odontologie et stomatologie. R e c o m m a n d ations
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6. BRATTON TA., JACKSON DC., NKUNGU-
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BENNETT CR. - Management of complex
BIBLIOGRAPHIE
ment utilisée ou mal adaptée. Le
choix des antibiotiques doit être fait :
• en fonction des bactéries pathogènes
supposées présentes au cours
d’une pathologie donnée,
• en fonction du spectre d’activité
antibactérienne.
Selon l’AFSSAPS, les règles de
prescription suivantes doivent impérativement
être respectées :
• ne prescrire un antibiotique que s’il
existe une indication,
• ne pas substituer un antibiotique à
un drainage,
• choisir l’antibiotique de rapport
bénéfice/risque le plus favorable,
• choisir l’antibiotique efficace avec
un spectre le plus étroit possible,
• prescrire une posologie adéquate
(dose et durée),
• choisir l’antibiotique avec le moins
d’effets indésirables possibles,
• choisir le médicament le moins
cher, à efficacité égale.
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53

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Correspondance
Sandrine Younes
5 rue Garancière
75006 Paris
FRANCE
email : davidentaire@yahoo.fr
RÉSUMÉ
ABSTRACT
WHEN FACED WITH BACTERIAL INFECTION: WHEN, HOW, AND WHICH ANTI-
BIOTIC TO PRESCRIBE?
Antibiotics are drugs whose aim is to combat bacterial infection. In view of the specificity of these drugs, the present
study seeks to propose criteria for the choice of antibiotics and to apply them to antibiotics specifically adapted to the
treatment of dental/oral infections. The respect for these criteria will permit a rational approach to the prescription of
this class of drugs, so that we can avoid the appearance of resistant bacteria and deal with their pharmaco-economic
limitations.
RESUMEN
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Les antibiotiques sont des médicaments à visée étiologique destinés à combattre les infections bactériennes. Devant
la spécificité de ces médicaments, le présent travail se propose de présenter les critères de choix des antibiotiques et
de les appliquer aux antibiotiques adaptés au traitement des infections odonto-stomatologiques. Le respect de ces
critères doit permettre une rationalisation de la prescription de cette classe médicamenteuse afin d’éviter l’apparition
des résistances bactériennes et de tenir compte des contraintes pharmaco-économiques.
FRENTE A LA INFECCIÓN BACTÉRIANA : ¿CUANDO, CÓMO Y QUÉ ANTIBIÓTICOS
PRESCRIBIR ?
Los antibióticos son medicamentos con fines etiológicos destinados a combatir las infecciones bacterianas. Ante la
especificidad de estos medicamentos, el presente trabajo se propone presentar los criterios de elección de los
antibióticos y aplicarlos a aquéllos adaptados al tratamiento de las infecciones odontoestomatológicas. El respeto de
estos criterios debe permitir una racionalización de la prescripción de esta clase medicamentosa, para evitar la
aparición de resistencias bacterianas y tomar en cuenta las condiciones fármaco-económicas.
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 1 2006