RC Younes - Information dentaire
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Sandrine YOUNES*<br />
Assistante Hospitalo-Universitaire<br />
Yvon ROCHE*<br />
PU-PH<br />
(*) Université Denis Diderot Paris 7<br />
MOTS CLES<br />
Antibiotique<br />
Critères de choix<br />
Infections oro-faciales<br />
KEY WORDS<br />
Antibiotics<br />
Criteria of choice<br />
Orofacial infections<br />
FACE À L’INFECTION<br />
BACTÉRIENNE :<br />
QUAND, COMMENT<br />
ET QUEL ANTIBIOTIQUE<br />
PRESCRIRE ?<br />
C et article a pour objectif de<br />
répondre aux questions qui se posent<br />
en pratique quotidienne concernant<br />
les infections bactériennes :<br />
• quand prescrire ?<br />
• que prescrire et comment prescrire<br />
un antibiotique devant une situation<br />
clinique infectieuse bucco-<strong>dentaire</strong><br />
et/ou à risque infectieux ?<br />
Les agents anti-bactériens, substances<br />
naturelles, hémisynthétiques<br />
ou synthétiques possédant une activité<br />
antibactérienne à faible concentration<br />
et n’ayant pas de toxicité pour<br />
l’hôte, sont destinés (43) :<br />
• soit à traiter les infections bactériennes<br />
avérées : on parle d’antibiothérapie,<br />
• soit à prévenir les conséquences<br />
d’une contamination bactérienne non<br />
spécifique chez un sujet à risque. On<br />
parle d’antibioprophylaxie.<br />
Le traitement d’une infection quand il<br />
a pour objectif de contrôler des maladies<br />
infectieuses bucco-<strong>dentaire</strong>s, fait<br />
appel aux antibiotiques, même si une<br />
des conséquences signalées de leur<br />
fréquente utilisation consiste en<br />
l’apparition de résistances bactériennes<br />
(23). Il est donc nécessaire,<br />
en tant que prescripteur, d’essayer<br />
d’intégrer cet écueil écologique.<br />
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 1, 2006 pp. 37-54
38<br />
D’autant plus que la décision de prescription<br />
d’un antibiotique repose sur<br />
l’interprétation de signes cliniques et<br />
les résultats des études cliniques qui<br />
sont souvent difficilement réalisables<br />
et/ou contradictoires.<br />
QUAND PRESCRIRE ?<br />
La décision de prescription repose sur<br />
la prise en considération des critères cliniques<br />
suivants (30) : diagnostic et<br />
appréciation de la sévérité de l’infection,<br />
appréciation du statut médical du<br />
patient, apport du traitement chirurgical.<br />
Diagnostic de l’infection<br />
et appréciation de sa sévérité<br />
Avant toute prescription, il est souhaitable<br />
d’établir un diagnostic de certitude<br />
ou de forte présomption d’infection<br />
bactérienne.<br />
Théoriquement, le diagnostic de certitude<br />
est donné par l’examen bactériologique<br />
d’un prélèvement (qui dans le<br />
domaine bucco-<strong>dentaire</strong> n’est pas justifié<br />
en première intention). Le diagnostic<br />
de présomption d’une infection<br />
bucco-<strong>dentaire</strong> d’origine bactérienne<br />
se fait sur les seuls signes cliniques<br />
(antibiothérapie probabiliste).<br />
L ’ i n f e c t i o n se définit par la pénétration et le développement de bactéries<br />
pathogènes au sein de l’organisme. En général, les infections bucco-<strong>dentaire</strong>s<br />
sont dues à des germes non spécifiques qui composent la flore buccale<br />
habituelle et qui constituent un écosystème complexe, comportant plus de<br />
500 espèces différentes (4). Ce caractère polymicrobien ne vérifie donc pas<br />
le postulat de Koch selon lequel «un micro-organisme correspond à une<br />
p a t h o l o g i e » . Les tissus cibles de l’infection <strong>dentaire</strong> sont soit :<br />
• localisés (infection locale) :<br />
- tissus durs <strong>dentaire</strong>s, pulpe <strong>dentaire</strong>, parodonte, os maxillaire et mandibul<br />
a i r e .<br />
• situés au voisinage (infection loco-régionale) :<br />
- tissus de remplissage cervico-faciaux, sinus maxillaires, tissu salivaire.<br />
• situés à distance (infection focale) :<br />
- autres organes à distance (endocarde, cerveau…), septicémie.<br />
En fonction de ces tissus cibles, l’organisme développera différentes pathologies<br />
: parodontales, complications du granulome radiculo-<strong>dentaire</strong> (les<br />
cellulites), ostéites, sinusites maxillaires odontogènes, infections salivaires,<br />
les infections focales.<br />
Les signes de l’infection peuvent être<br />
évidents, ce qui en facilite le diagnostic<br />
(fièvre, douleur, tuméfaction, érythème,<br />
suppuration, adénopathies, pouls<br />
augmenté, asthénie…), ou être discrets<br />
et limités à une fièvre modérée.<br />
Les critères sémiologiques déterminant<br />
la sévérité de l’infection sont tributaires<br />
de l’interrogatoire et de l’examen<br />
clinique qui doivent évaluer :<br />
• la vitesse d’apparition,<br />
• la rapidité de l’extension,<br />
• la localisation compromettant le carrefour<br />
aéro-digestif,<br />
• l’altération consécutive de l’état<br />
général et/ou de la conscience.<br />
L’appréciation du statut médical<br />
du patient<br />
Tout état médical altéré, quand il perturbe<br />
les défenses naturelles, doit<br />
être considéré comme un facteur<br />
aggravant de l’infection. Dans ces différentes<br />
situations, la prescription<br />
d’antibiotiques est indiquée en présence<br />
de (3) :<br />
• pathologies associant une dépression<br />
immune des défenses spécifiques<br />
et non spécifiques :<br />
- congénitale : agammaglobulinémie,<br />
- médicamenteuse : corticothérapie<br />
au long cours, chimiothérapie, etc …<br />
- infectieuse : VIH, neutropénie,<br />
- maligne : leucémie,<br />
- immunologique : lupus érythémateux.<br />
• désordres métaboliques :<br />
- alcoolisme,<br />
- malnutrition,<br />
- toxicomanie,<br />
- diabète,<br />
- insuffisance rénale et/ou hépatique.<br />
• médications immunosuppressives<br />
chez les transplantés : ciclosporine.<br />
La place du traitement chiru rg i c a l<br />
La conduite à tenir face à une infection<br />
odontogène requiert un traitement<br />
étiologique. L’antibiothérapie<br />
peut accompagner le geste local (inci-<br />
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 1 2006
sion drainage), en fonction de la<br />
sévérité de l’infection et de l’état<br />
général du patient, sans s’y substituer.<br />
Les antibiotiques ne devraient<br />
jamais dispenser, sauf contre-indication<br />
très particulière comme des antécédents<br />
d’irradiation, de l’acte technique<br />
principal, à savoir le drainage<br />
de l’infection, c’est-à-dire l’évacuation<br />
du foyer infectieux et la suppression<br />
rapide de l’élément causal : au clinicien<br />
de choisir parmi les thérapeutiques<br />
chirurgicales, en fonction des<br />
stades évolutifs de la maladie qu’il<br />
traite (6, 23).<br />
CRITÈRES DE CHOIX<br />
D’UN ANTIBIOTIQUE<br />
Devant une infection bucco-<strong>dentaire</strong><br />
(3, 23, 33), il n’existe pas d’antibiotique<br />
idéal pour toutes les situations<br />
cliniques infectieuses et pour tous les<br />
patients. Six critères permettent<br />
d’orienter le choix (3): bactériologique,pharmacocinétique,<br />
écologique,<br />
toxicologique, individuel, économique.<br />
Critère bactériologique<br />
A chaque antibiotique sont associées<br />
différentes souches bactériennes qui<br />
constituent le «spectre d’activité de<br />
l’antibiotique».<br />
En fonction de la flore buccale et de<br />
la connaissance de sa sensibilité aux<br />
antibiotiques, ceux à spectre étroit,<br />
adaptés au risque infectieux, doivent<br />
être privilégiés en vue de respecter la<br />
flore commensale et de limiter le<br />
développement des résistances.<br />
La flore bucco-<strong>dentaire</strong> pathogène est<br />
polymorphe, sa documentation bactériologique<br />
est inenvisageable en routine.<br />
Il ne peut donc être fait appel qu’à<br />
une antibiothérapie dite probabiliste.<br />
Le choix du prescripteur est donc de<br />
concilier un spectre étroit et probabiliste.<br />
Il repose sur la sensibilité des<br />
micro-organismes prédominants les<br />
plus souvent rencontrés, pathogènes<br />
ou suspectés de l’être. La littérature<br />
S. YOUNES et Y. ROCHE<br />
LA PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES REPOSE SUR SIX CRITERES<br />
• Bactériologique : le spectre d’activité doit être adapté.<br />
• Pharmacologique : la concentration traitant le foyer infectieux doit :<br />
- être suffisante,<br />
- rester suffisamment longtemps.<br />
• Ecologique : doit respecter les flores de barrière (cutanée, digestive...).<br />
Donner la priorité aux antibiotiques à spectre<br />
étroit.<br />
• Toxicologique : doit être le mieux toléré possible et doit interférer le<br />
moins possible avec d’autres médicaments.<br />
• Individuel : doit interférer le moins possible avec : les états<br />
physiologiques : âge, grossesse, allaitement,<br />
les états pathologiques : insuffisance hépatique,<br />
insuffisance rénale.<br />
• Economique : les génériques doivent être prescrits préférentiellement.<br />
indique une plus forte représentation<br />
d’anaérobies en cas d’infection sévère<br />
(6, 23, 37).<br />
Critère pharmacocinétique<br />
Pour que l’antibiotique soit efficace, il<br />
doit :<br />
• parvenir au site de l’infection à des<br />
concentrations suffisamment élevées<br />
de sa forme active. Au niveau du<br />
foyer infectieux, sa concentration tissulaire<br />
doit être au moins égale à la<br />
concentration minimale inhibitrice<br />
(CMI) et si possible à la concentration<br />
minimale bactéricide (CMB) pour les<br />
germes identifiés ou suspectés ;<br />
• rester au site de l’infection le temps<br />
suffisant :<br />
- soit pour détruire les germes (bactéricidie),<br />
- soit pour arrêter leur multiplication<br />
(bactériostatisme).<br />
Ainsi, il convient de connaître les<br />
paramètres pharmacocinétiques principaux<br />
des antibiotiques (15, 20, 41) :<br />
• biodisponibilité (absorption),<br />
• concentration sérique maximale ou<br />
pic (concentration sanguine du médi-<br />
39
POUR RÉSUMER, en cas d’infection<br />
cament la plus élevée dans le temps<br />
obtenue après administration d’une<br />
dose d’antibiotique),<br />
• demi-vie (temps au bout duquel la<br />
moitié de la concentration maximale a<br />
été éliminée),<br />
• mode de biotransformation,<br />
• lieu d’élimination.<br />
La concentration sérique, la demi-vie<br />
d’élimination sont les critères principaux<br />
qui définissent la posologie<br />
moyenne et l’espacement des prises<br />
ou rythme d’administration.<br />
La finalité est d’obtenir au site infecté<br />
une concentration d’antibiotique dont<br />
la valeur ou le maintien à des taux<br />
supérieurs à la CMI permettent une<br />
activité antibactérienne (3). Il faut six<br />
demi-vies pour éliminer 97,5 % du<br />
médicament.<br />
L’une des nouvelles approches de<br />
l’antibiothérapie, pourrait consister à<br />
adapter le rythme d’administration<br />
des antibiotiques à leur mécanisme<br />
d’action antibactérienne.<br />
On distingue classiquement (12) :<br />
• les antibiotiques temps-dépendants<br />
comme les β-lactamines, les macrolides<br />
(sauf l’azythromycine), les glycopeptides,<br />
pour lesquels une administration<br />
continue permettrait de maintenir<br />
le taux sérique toujours supérieur<br />
à la valeur nécessaire à la bactéricidie,<br />
• les antibiotiques concentrationdépendants,<br />
comme les fluoroquinolones,<br />
dont l’effet antibactérien optimal<br />
s’exerce pleinement dès les pre-<br />
• Mineure chez un patient sain : la prescription est non justifiée.<br />
• Modérée avec drainage chirurgical possible chez un patient sain : la prescription<br />
est non justifiée.<br />
• Mineure chez un patient aux défenses immunitaires altérées : la prescription<br />
est justifiée en complément du traitement chirurgical.<br />
• Mineure avec chirurgie (incision drainage) impossible (absence de collection<br />
ou accès difficile) : la prescription est justifiée.<br />
40<br />
mières heures, du fait de leur vitesse<br />
de bactéricidie, justifiant des taux<br />
sériques initiaux élevés (tout en espaçant<br />
les administrations pour éviter<br />
une accumulation génératrice d’effets<br />
indésirables), d’où la tendance à les<br />
administrer en deux doses quotidiennes,<br />
voire une dose unique.<br />
Critère écologique ou pression<br />
de sélection<br />
Certains antibiotiques à spectre large<br />
peuvent rompre l’équilibre de l’écosystème<br />
bactérien en détruisant la<br />
flore de barrière, surtout aux niveaux<br />
cutané et digestif (diarrhée post-antibiotique,<br />
colite pseudo-membraneuse,<br />
candidose…). Ceux-ci sont dangereux<br />
pour la flore intestinale, car ils<br />
favorisent la transmission des plasmides<br />
de résistance sélectionnés par<br />
pression de sélection, d’où le risque<br />
non négligeable de prolifération de<br />
bactéries multi-résistantes à potentiel<br />
pathogène (3, 28).<br />
Chaque fois que cela est possible, il<br />
faut :<br />
• donner la priorité à l’utilisation d’un<br />
antibiotique à spectre étroit,<br />
• limiter l’utilisation des antibiotiques à<br />
spectre large, fortement inducteurs de<br />
résistances, d’autant plus que l’efficacité<br />
d’un antibiotique n’est pas proportionnelle<br />
à la largeur de son spectre.<br />
Il est à noter qu’aucune donnée spécifique<br />
de la littérature ne permet de<br />
conclure sur les problèmes de résistance<br />
bactérienne en odontologie.<br />
Autrement dit, il reste à démontrer,<br />
bien que ceci soit fort probable, que le<br />
chirurgien-dentiste, par sa prescription<br />
d’antibiotiques, participe au développement<br />
de résistances bactériennes.<br />
Critères de tolérance ou critères<br />
toxicologiques<br />
A efficacité équivalente, il convient de<br />
choisir l’antibiotique le mieux toléré,<br />
d’où l’importance de connaître la tolérance<br />
des différentes familles d’antibiotiques<br />
ainsi que les interactions<br />
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 1 2006
médicamenteuses et d’évaluer le rapport<br />
coût/bénéfice/sécurité pour prescrire<br />
une antibiothérapie à bon<br />
escient (12).<br />
L’amoxicilline est l’antibiotique qui<br />
présente le rapport bénéfice/risque le<br />
plus favorable.<br />
Critère individuel ou lié<br />
au terrain<br />
La prescription d’un antibiotique,<br />
c’est-à-dire le choix de la molécule et<br />
la posologie, doit se faire judicieusement<br />
en tenant compte du terrain,<br />
(état général altéré ou non du<br />
patient), des traitements en cours<br />
éventuels et de certains états physiologiques<br />
particuliers : enfant, vieillard,<br />
femme enceinte, femme qui allaite<br />
(33).<br />
Pour les patients dont les mécanismes<br />
de défense sont altérés (voir<br />
ci-dessus), il est préférable d’administrer<br />
des antibiotiques bactéricides. En<br />
effet, dans ces conditions, les phénomènes<br />
inflammatoires sont retardés<br />
ou insuffisants et la guérison dépend<br />
essentiellement de la «puissance» de<br />
l’antibiotique qui doit être bactéricide<br />
et doit «tuer» les bactéries. A l’inverse,<br />
quand les défenses de l’hôte sont<br />
normales, elles s’associent à l’action<br />
des antibiotiques et un agent bactériostatique<br />
est souvent suffisant (5).<br />
Une insuffisance rénale ou hépatique<br />
doit être prise en considération, de<br />
façon à éviter certains antibiotiques<br />
ou à adapter correctement leur posologie<br />
(36).<br />
• Dans le cas d’une insuffisance rénale<br />
qui correspond à la diminution de la<br />
filtration glomérulaire en rapport avec<br />
une réduction permanente du nombre<br />
de néphrons fonctionnels :<br />
- la plupart des antibiotiques étant éliminés<br />
de façon prédominante ou<br />
exclusive par voie rénale, il existe un<br />
risque d’accumulation du produit avec<br />
risques toxiques extra-rénaux ou<br />
rénaux,<br />
S. YOUNES et Y. ROCHE<br />
- les posologies doivent être adaptées<br />
à la fonction rénale et ce, au prorata<br />
de la réduction néphronique (clairance<br />
de la créatinine) pour les glycopeptides,<br />
les aminosides, l’amoxicilline et<br />
le métronidazole,<br />
- l’évaluation se fait par la clairance<br />
de la créatinine (ml/mn) : l’insuffisance<br />
rénale se caractérisant par une<br />
clairance < 60 ml/mn (la normale<br />
étant de 120 ± 20 ml/mn) ; le seuil critique<br />
se situe à environ 30 ml/mn. Si<br />
la clairance de la créatinine est supérieure<br />
à 30ml/mn, l’adaptation n’est<br />
pas nécessaire.<br />
A noter que le sujet âgé doit être<br />
considéré comme insuffisant rénal.<br />
• Dans le cas d’une insuffisance<br />
hépatique, il faudra :<br />
- utiliser de préférence des produits<br />
peu ou non métabolisés,<br />
- éviter les produits hépatotoxiques<br />
comme la clindamycine. L’estolate<br />
d’érythromycine est contre-indiqué,<br />
- diminuer la posologie ou éviter l’utilisation<br />
des antibiotiques fortement<br />
métabolisés et ayant une élimination<br />
biliaire importante comme les macrolides<br />
et le métronidazole.<br />
• Par ailleurs, la notion d’allergie à un<br />
antibiotique impose d’écarter de tout<br />
traitement ultérieur les antibiotiques<br />
de la même famille. L’allergie vraie<br />
aux antibiotiques est moins fréquente<br />
que cela puisse paraître à l’interrogatoire<br />
des patients car ces derniers,<br />
confondent souvent allergie et intolérance<br />
digestive (5).<br />
• De plus, chez la femme enceinte, la<br />
pharmacocinétique de l’antibiotique<br />
est modifiée du fait de l’augmentation<br />
du secteur extra-vasculaire, du flux<br />
rénal et de la diffusion vers le fœtus<br />
(23). Si une prescription antibiotique<br />
est justifiée au cours de la grossesse,<br />
on prescrira en toute sécurité d’abord<br />
l’amoxicilline, puis les macrolides, le<br />
métronidazole et enfin l’association<br />
amoxicilline-acide clavulanique, et<br />
ceci à tous les stades de la grossesse<br />
(3, 11).<br />
41
42<br />
RECOMMANDATIONS DE L’AFSSAPS (3)<br />
Les études cliniques réalisées sur l’efficacité des antibiotiques dans les<br />
pathologies <strong>dentaire</strong>s répondent peu aux critères méthodologiques requis<br />
par la recherche clinique actuelle. Celles-ci ne sont pas assez nombreuses<br />
pour étayer une stratégie thérapeutique. La stratégie générale de prescription<br />
des antibiotiques repose donc actuellement sur un accord professionnel<br />
proposé par l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits<br />
de Santé (AFSSAPS) qui recommande :<br />
• en première intention dans les infections de sévérité moyenne en odontologie<br />
et stomatologie les pénicillines A (amoxicilline) ; les 5-nitro-imidazolés<br />
seuls ou associés aux macrolides, et, notamment en cas d’allergie aux<br />
β-lactamines, les macrolides, les streptogramines (pristinamycine) et les<br />
lincosamides (ex: clindamycine),<br />
• en deuxième intention, l’association amoxicilline-acide clavulanique pourra<br />
être prescrite.<br />
Les cyclines doivent être réservées au seul traitement de la parodontite<br />
juvénile localisée, même si d’autres antibiotiques peuvent être utilisés.<br />
L’utilisation des céphalosporines n’est pas recommandée en odontologie et<br />
stomatologie dans les infections de sévérité moyenne, en raison d’une activité<br />
insuffisante sur les bacilles anaérobies à Gram négatif.<br />
Dans les infections sévères, en milieu spécialisé, on prescrira les mêmes<br />
familles d’antibiotiques par voie parentérale avec des adaptations de posologie<br />
selon le foyer et l’état général du patient. Les glycopeptides seront prescrits<br />
en cas d’allergie et/ou de résistance aux β-lactamines (ex : Vancomycine,<br />
Teicoplanine).<br />
D’autre part, l’utilisation des céphalosporines devient possible en deuxième<br />
intention pour ce type d’infections, après documentation microbiologique et<br />
antibiogramme.<br />
D’autres antibiotiques, notamment les fluoro-quinolones, n’ont pas d’indication<br />
(AMM) en odontologie et stomatologie. Cependant, certaines pathologies<br />
(infecyions ORL) liées à des bactéries à Gram négatif justifiant leur emploi<br />
pourraient être traitées exceptionnellement par des fluoro-quinolones. Dans<br />
ces infections sévères qui dépassent le cadre local, l’utilisation des fluoro-quinolones<br />
en deuxième intention peut être indiquée mais après antibiogramme.<br />
• Enfin, chez le sujet âgé souvent<br />
polymédiqué, ce qui accroît le risque<br />
d’interactions médicamenteuses, les<br />
clairances rénales et hépatiques sont<br />
diminuées, avec un risque d’augmentation<br />
des concentrations de l’antibiotique.<br />
Le ralentissement du transit<br />
digestif, un équilibre de la flore intestinale<br />
fragile diminuent la pharmacocinétique<br />
et la pharmacodynamie des<br />
antibiotiques administrés per os.<br />
Le choix portera de préférence sur un<br />
antibiotique à marge thérapeutique<br />
large, à demi-vie courte et à faible<br />
toxicité rénale. Il faut alors prendre en<br />
compte les autres prescriptions médicamenteuses<br />
du patient et réduire les<br />
posologies (5, 33).<br />
Critère économique<br />
Il importe de faire de préférence le choix<br />
d’une molécule du domaine public,<br />
c’est-à-dire opter pour un générique.<br />
COMMENT PRESCRIRE<br />
DES ANTIBIOTIQUES ?<br />
Pour répondre à cette question (21),<br />
en se limitant aux infections de sévérité<br />
moyenne, il faut reprendre les<br />
cinq critères de choix d’un antibiotique<br />
pour les appliquer aux antibiotiques<br />
préconisés par l’AFSSAPS<br />
dans cette situation qui sont les :<br />
• β-lactamines.<br />
• 5-nitro-imidazolés.<br />
• Macrolides.<br />
• Streptogramines.<br />
• Lincosamides.<br />
Les β-lactamines avec pour<br />
molécule de référence :<br />
l’Amoxicilline (9)<br />
Critère bactériologique<br />
• Mode d’action : bactéricide.<br />
• Spectre (12) : cocci Gram positif et<br />
Gram négatif, bacilles Gram positif,<br />
(anaérobies à Gram positif), fusobacterium<br />
nucleatum, des spirochètes,<br />
porphyromonas spp et prevotella spp<br />
de façon variable.<br />
L’amoxicilline présente un «trou» dans<br />
son spectre concernant les anaérobies.<br />
Critère pharmacocinétique (16)<br />
• Absorption : biodisponibilité de<br />
l’ordre de 80 %, non influencée par<br />
les aliments.<br />
• Demi-vie : 1 heure.<br />
• Diffusion dans la plupart des tissus<br />
et milieux biologiques. Elle traverse la<br />
barrière placentaire et passe dans le<br />
lait maternel.<br />
• Le taux de liaison aux protéines est<br />
de 17 %.<br />
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 1 2006
• Excrétion principalement urinaire.<br />
• Antibiotique temps-dépendant.<br />
Critère écologique<br />
L’amoxicilline sélectionne, en les respectant,<br />
les bactéries productrices de<br />
Blactamases. Ces bactéries acquièrent<br />
ainsi la capacité à résister aux βlactamines<br />
par la synthèse d’enzymes<br />
capables de dégrader par hydrolyse<br />
le noyau β- lactame.<br />
L’association d’un inhibiteur de β-lactamase<br />
permet une restauration de<br />
l’activité des pénicillines qui varie<br />
avec l’enzyme et son niveau de production<br />
(9) ; d’où l’intérêt de l’adjonction<br />
de l’acide clavulanique (amoxicilline<br />
+ acide clavulanique), sous forme<br />
de clavulanate.<br />
Les inhibiteurs de β-lactamase sont<br />
des molécules de β- l a c t a m i n e s<br />
dotées d’une très faible activité antibactérienne<br />
intrinsèque mais ayant la<br />
propriété de se lier irréversiblement à<br />
certaines β-lactamases qu’elles neutralisent.<br />
Critère toxicologique<br />
Les β-lactamines sont parmi les antibiotiques<br />
les mieux tolérés, eu égard<br />
à leur large prescription. Toutefois,<br />
l’amoxicilline, compte tenu de son<br />
spectre large (voir ci-dessus) est susceptible<br />
d’induire un déséquilibre de<br />
la flore digestive (28), notamment<br />
lorsqu’elle est associée à l’acide clavulanique.<br />
Les principales manifestations<br />
digestives sont des nausées,<br />
vomissements, et surtout diarrhée e t<br />
douleurs abdominales. L’acide clavulanique<br />
peut être responsable de<br />
manifestations diarrhéiques favorisées<br />
par des posologies unitaires fortes,<br />
d’où l’intérêt d’un nombre de prises<br />
quotidiennes plus fréquent (28).<br />
Ces symptômes sont en partie atténués<br />
lors de prise avec l’alimentation.<br />
Ils surviennent dans 5 à 10 % des cas.<br />
Le risque majeur reste la survenue de<br />
colite pseudo-membraneuse à Clostri -<br />
dium difficile : maladie inflammatoire<br />
du côlon induite par des toxines bactériennes,<br />
dont les symptômes sont<br />
S. YOUNES et Y. ROCHE<br />
des diarrhées importantes avec élimination<br />
de pseudomembranes, des<br />
douleurs abdominales avec des<br />
crampes, associées à une fièvre élevée.<br />
L’association avec le méthotrexate<br />
est déconseillée (40).<br />
Critère individuel<br />
• Femme enceinte ou allaitante<br />
Les β-lactamines ont fait preuve de<br />
leur innocuité chez la femme enceinte.<br />
C’est la famille antibiotique la plus<br />
prescrite pendant la grossesse, tant<br />
dans un but thérapeutique que prophylactique.<br />
Elles traversent le placenta et<br />
atteignent des concentrations élevées<br />
dans le cordon ombilical et le liquide<br />
amniotique. Elles peuvent être utilisées<br />
sans risque, en dehors d’antécédents<br />
allergiques, pendant toute la<br />
durée de la grossesse et l’allaitement.<br />
Il n’a jamais été décrit d’effet tératogène<br />
ou foetotoxique (11).<br />
Concernant l’association amoxicilline<br />
-clavulanate, il est recommandé de ne<br />
la prescrire que si cela est véritablement<br />
nécessaire (études peu nombreuses).<br />
• En cas d’insuffisance rénale<br />
La première dose de charge (D0) est<br />
équivalente à la dose (par prise) normalement<br />
prescrite puis, adaptée<br />
selon le degré de sévérité de la<br />
pathologie (16) quand la clairance de<br />
la créatinine est :<br />
- supérieure à 30ml/mn : il n’y a pas<br />
d’adaptation à faire ;<br />
- entre 10 et 30 ml/mn : la moitié de la<br />
dose de charge est administrée<br />
toutes les 12 heures ;<br />
- inférieure à 10ml/mn : la moitié de la<br />
dose de charge est administrée<br />
toutes les 24 heures.<br />
• Réactions allergiques (28)<br />
On les classe en :<br />
- réactions immédiates (urticaire,<br />
œdème de Quincke et choc anaphylactique),<br />
- manifestations moins bruyantes<br />
(exanthème maculo-papuleux, cytopénie,<br />
fièvre isolée),<br />
43
44<br />
MODALITÉ D’UTILISATION DE L’AMOXICILLINE<br />
Intervalles d’administration<br />
D’une façon générale, il faut retenir que la plupart des β-lactamines sont<br />
temps-dépendantes, justifiant donc des administrations répétées dans la journée<br />
(28). Le rythme des prises per os idéal est paramétré par la demi-vie<br />
d’élimination qui est courte (1 heure) ; cette caractéristique a des conséquences<br />
sur la fréquence des prises journalières qui devront être les plus<br />
nombreuses possibles, dans la mesure d’une bonne observance des patients<br />
(12). Idéalement, un fractionnement en trois prises par jour est le meilleur<br />
compromis, donc tous les 6 à 8 heures.<br />
Dose<br />
Les doses thérapeutiques préconisées pour l’amoxicilline vont de 1g à<br />
6 g /24 h par voie orale. Cependant, pour un sujet de 70 Kg et pour une<br />
infection bucco-<strong>dentaire</strong>, la dose moyenne préconisée est de 1.5 à 2 g/ 24 h<br />
(13). La posologie de l’Amoxicilline/acide clavulanique est exprimée par<br />
convention en amoxicilline.<br />
Durée de prescription<br />
Il n’existe pas de consensus. Elle reste assez empirique (3). La remise en<br />
cause des schémas thérapeutiques va dans le sens d’une diminution de la<br />
durée du traitement antibiotique. Elle n’est en général pas inférieure à 5 jours.<br />
- éruption cutanée morbiliforme ou<br />
scarlatiniforme (vraisemblablement<br />
d’ordre immunologique) le plus souvent<br />
lors du traitement d’une mononucléose<br />
infectieuse, d’une infection à<br />
CMV et au cours d’autres viroses.<br />
En cas de réaction cutanée, s’il s’agit<br />
d’un simple rash peu ou pas prurigineux,<br />
l’arrêt du traitement en fonction<br />
de son intérêt thérapeutique est discutable<br />
(29). L’évolution spontanée se<br />
fait cependant vers la guérison et ne<br />
contre-indique pas l’utilisation ultérieure<br />
des β-lactamines. Seule un urticaire<br />
MODALITÉ D’UTILISATION DU METRONIDAZOLE<br />
Il est indiqué dans les infections anaérobies.<br />
Intervalles d’administration (12)<br />
La demi-vie de 8 heures impose 2 à 3 prises par 24h.<br />
Dose<br />
La posologie recommandée pour le métronidazole est de 1 g à 1,5 g par 24h<br />
pour un sujet adulte.<br />
Durée de prescription<br />
Elle ne doit pas être inférieure à 7 jours.<br />
précoce, très prurigineux, impose<br />
l’arrêt impératif du traitement et l’arrêt<br />
de toute prescription ultérieure de βlactamines.<br />
Dans 10 à 15 % des cas,<br />
les manifestations sont croisées avec<br />
celles dues aux céphalosporines.<br />
Les manifestations allergiques semblent<br />
liées aux produits de dégradation<br />
du noyau bêtalactame (28).<br />
Les nitro-imidazolés avec<br />
pour molécule de référence<br />
le métronidazole<br />
Critère bactériologique<br />
• Mode d’action : bactéricide.<br />
• Spectre (29) : actif sur les souches<br />
anaérobies et les aérobies à Gram<br />
négatif.<br />
Critère pharmacocinétique<br />
• Absorption : de l’ordre de 80 %, non<br />
modifiée par l’alimentation.<br />
• Demi-vie : 8 à 10 heures.<br />
• Diffusion tissulaire : excellente.<br />
• Métabolisme hépatique.<br />
• Excrétion biliaire.<br />
Critère écologique<br />
Les résistances bactériennes acquises<br />
sont rares.<br />
Critère toxicologique<br />
Effets indésirables (12)<br />
• Système gastro-intestinal :<br />
- troubles digestifs bénins : nausées,<br />
vomissements, diarrhées,<br />
- glossite avec sensation de sécheresse<br />
de la bouche, goût métallique,<br />
anorexie.<br />
• Peau : prurit, éruption cutanée parfois<br />
fébrile.<br />
• Système nerveux central et périphérique<br />
: céphalées, neuropathies sensitives<br />
périphériques, convulsions, vertiges,<br />
ataxie.<br />
• Divers :<br />
- apparition d'une coloration brun-rougeâtre<br />
des urines,<br />
- effet antabuse si association avec<br />
alcool.<br />
Interactions médicamenteuses<br />
• Potentialisation des effets des AVK.<br />
• Réduction de la demi-vie du métronidazole<br />
par le Phénobarbital.<br />
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 1 2006
• Augmentation des effets toxiques du<br />
5FU (5 Fluoro-Uracile) par diminution<br />
de sa clairance.<br />
Critère individuel<br />
Femme enceinte ou allaitante (11)<br />
L’utilisation du métronidazole pendant<br />
la grossesse est plus controversée (il<br />
a été montré que ce produit était cancérigène<br />
chez les rongeurs, mais ces<br />
propriétés n’ont jamais été décrites<br />
chez l’homme). Cette utilisation reste<br />
à éviter pendant la grossesse et pendant<br />
l’allaitement.<br />
En cas d’insuffisance hépatique<br />
L’espacement de l’intervalle entre<br />
deux doses est impératif (28).<br />
Les macrolides (1, 34)<br />
Ils sont classés selon le nombre<br />
d’atomes du noyau lactone :<br />
• 14 atomes : Erythromycine,<br />
• 15 atomes : Azithromycine,<br />
• 16 atomes : Spiramycine.<br />
Critère bactériologique<br />
• Mode d’action : bactériostatique.<br />
• Spectre :<br />
- essentiellement Cocci et bacilles<br />
Gram positif,<br />
- activité inconstante sur les anaérobies<br />
; inactifs sur les bacilles à Gram<br />
négatif, principales bactéries impliquées<br />
dans les pathologies parodontales.<br />
Bacteroides spp ; Porphyromo -<br />
nas spp, Prevotella spp, et Fusobacterium<br />
psp. présentent une sensibilité<br />
inconstante avec des pourcentages<br />
de résistance pouvant varier de 20<br />
à 60 % (34),<br />
- l’association du métronidazole actif<br />
sur les anaérobies permet d’élargir le<br />
spectre antibactérien, pour obtenir un<br />
effet synergique. C’est le cas de<br />
l’association spiramycine et métronidazole.<br />
Critère pharmacocinétique<br />
• Absorption<br />
- Erythromycine : elle est incomplète,<br />
influencée par les aliments : donc à<br />
prendre 1 heure avant ou 2 heures<br />
après un repas,<br />
S. YOUNES et Y. ROCHE<br />
- Azithromycine : elle est incomplète,<br />
non influencée par les aliments. Elle<br />
résiste beaucoup mieux au pH gastrique<br />
que les autres macrolides, ce<br />
qui lui assure une meilleure absorption<br />
de l’ordre de 37 %.<br />
- Spiramycine : elle est incomplète,<br />
non influencée par les aliments.<br />
• Demi-vie :<br />
- Erythromycine : 2 heures,<br />
- Azithromycine : 10 à 40 heures,<br />
- Spiramycine : 7 heures.<br />
• Diffusion : faiblement ionisés et liposolubles,<br />
les macrolides présentent<br />
une très bonne diffusion tissulaire<br />
dans la plupart des compartiments et<br />
une accumulation intra-cellulaire<br />
(polynucléaires, monocytes, macrophages<br />
alvéolaires, et fibroblastes (5,<br />
12). La spiramycine et l’azithromycine<br />
sont les molécules présentant les<br />
concentrations tissulaires les plus élevées<br />
et persistantes (tant au niveau<br />
osseux que salivaire) (12, 29).<br />
• Métabolisme essentiellement hépatique.<br />
• Excrétion : l’élimination est biliaire ;<br />
la faible élimination rénale permettant<br />
l’utilisation des macrolides en cas<br />
d’insuffisance rénale.<br />
MODALITÉS D’UTILISATION DES MACROLIDES<br />
Les macrolides ont une activité moins intéressante que les β- l a c t a m i n e s .<br />
Cependant, en cas d’allergie aux pénicillines, les macrolides sont une alternative<br />
de choix, à condition d’être vigilant aux particularités pharmacodynamiques<br />
de la molécule choisie et aux interactions médicamenteuses fréquentes<br />
associées à cette famille.<br />
• Pour la spiramycine, 6 à 9 millions d’U.I. par jour en deux ou trois prises<br />
pendant 7 jours.<br />
• Pour l’érythromycine, 2 à 3 g/24 h en 2 à 3 prises pendant 7 jours au minimum.<br />
• Pour l’azithromycine, 500mg/24h en 1 prise pendant trois jours (durée de<br />
prescription courte compte tenu de la demi-vie longue de la molécule : activité<br />
sur plus de 7 jours).<br />
Le respect des intervalles de prescription est d’autant plus rigoureux qu’il<br />
s’agit d’antibiotiques bactériostatiques (de l’ordre de 4 fois la demi-vie).<br />
• Pour l’association spiramycine et métronidazole, 3 à 4.5 millions d’U.I. de<br />
spiramycine et 500 à 700mg de métronidazole par 24h pendant 7 jours.<br />
45
46<br />
• Antibiotiques temps-dépendants à<br />
l’exception de l’azithromycine (12).<br />
Critère toxicologique<br />
Les macrolides présentent de nombreuses<br />
interactions médicamenteuses.<br />
Contre-indications<br />
- Association macrolides (sauf spiramycine)<br />
et dérivés de l’ergot de seigle<br />
(ergotamine) du fait d’ergotisme aigu<br />
(accidents ischémiques parfois mortels)<br />
(28).<br />
- Association érythromycine et astémizole<br />
(Hismanal ® ) : risque de torsades<br />
de pointe.<br />
Associations déconseillées<br />
Certains macrolides (dont principalement<br />
l’érythromycine) peuvent augmenter<br />
les taux sériques de certains<br />
médicaments par compétition au<br />
niveau du cytochrome P450 et réduire<br />
leur métabolisation.<br />
Les anti-acides contenant de l’aluminium<br />
ou du magnésium diminuent<br />
l’absorption de l’érythromycine.<br />
En cas de traitement prolongé, l’augmentation<br />
de l’effet des anticoagulants<br />
oraux nécessite un contrôle plus<br />
fréquent de l’INR.<br />
Les autres associations déconseillées<br />
sont : digoxine et érythromycine,<br />
ciclosporine et macrolide (sauf spiramycine),<br />
carbamazépine (Tégrétol ® )<br />
et érythromycine, pimozide (Orap ® :<br />
antipsychotique) et macrolides, bépridil<br />
(Unicordium ® : inhibiteur calcique<br />
donné en prévention d’une crise<br />
d’angor) et macrolides. L’accumulation<br />
de ces produits peut être à l’origine<br />
d’effets indésirables, comme des<br />
troubles du rythme ventriculaire avec<br />
torsades de pointe.<br />
Dans le cadre des indications relatives<br />
au spectre usuel des macrolides,<br />
il n’y a pas de choix préférentiel<br />
d’une molécule sur l’autre en terme<br />
d’efficacité. Le critère essentiel de<br />
choix est la tolérance.<br />
Effets indésirables-toxicité<br />
• Troubles digestifs : nausées, vomissements,<br />
diarrhées. Ces manifestations<br />
s’observent en prédominance<br />
pour les macrolides possédant un<br />
cycle lactone à 14 atomes, particulièrement<br />
l’érythromycine. La spiramycine<br />
est mieux tolérée.<br />
• Toxicité hépatique à type d’hépatite<br />
cytolytique justifie la surveillance des<br />
transaminases et phosphatases alcalines.<br />
• Risque d’hépatite immunoallergique<br />
(hépatite cholestatique).<br />
• Eruption cutanée, prurit.<br />
Les interactions médicamenteuses<br />
sont cependant moins fréquentes<br />
avec la spiramycine et les effets indésirables<br />
moindres.<br />
Pour l’association spiramycine-métronidazole,<br />
les effets indésirables sont<br />
ceux de la spiramycine et/ou du<br />
métronidazole.<br />
Critère individuel<br />
L’administration de macrolides n’est<br />
pas recommandée chez l’insuffisant<br />
hépatique (toxicité hépatique et élimination<br />
principalement biliaire).<br />
Les réactions d’hypersensibilité sont<br />
rares : 0,5 % pour l’érythromycine.<br />
Les macrolides peuvent être prescrits<br />
à tous les stades de la grossesse à<br />
l’exception de l’azithromycine dont<br />
l’innocuité n’a pas été établie (11). La<br />
spiramycine n’a aucun effet tératogène<br />
et est bien supportée (antibiotique<br />
de première intention dans le traitement<br />
de la toxoplasmose chez la<br />
femme enceinte). Les macrolides passent<br />
faiblement dans le lait maternel.<br />
Pour l’association spiramycine-métronidazole,<br />
il est conseillé par mesure<br />
de prudence d’éviter son administration<br />
pendant le premier trimestre de<br />
grossesse, en raison de son passage<br />
dans le placenta. L’allaitement est à<br />
éviter (40).<br />
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 1 2006
Les lincosamides avec pour<br />
molécule de référence :<br />
la clindamycine (2)<br />
Critère bactériologique<br />
• Mode d’action : bactériostatique.<br />
• Spectre (5,28) :<br />
- Aérobies à Gram positif : C o r y n e -<br />
bacterium diphtheriae ; Staphylococ -<br />
cus méti-S ; Staphylococcus méti-R*<br />
(70-80%) ; Streptococcus B ; Strepto -<br />
coccus pneumoniae (35-70 %) ;<br />
- Aérobies à Gram négatif : Campylo -<br />
bacter.<br />
- Les Anaérobies constituent l’une<br />
des cibles bactériennes principales de<br />
la clindamycine : Actinomyces ; Bac -<br />
t e r o i d e s (5-30%) ; Capnocytophaga ;<br />
Eubacterium ; Fusobacterium ; Gard -<br />
nerella vaginalis ; Mobiluncus ; Pep -<br />
tostreptococcus (20-30%) ; Porphyro -<br />
monas ; Prevotella ; Propionibacte -<br />
rium acnes (5-15%) ; Veillonella.<br />
- Autres : Chlamydia trachomatis ;<br />
Mycoplasma pneumoniae<br />
Le spectre antibactérien couvre donc<br />
essentiellement les cocci à gram positif,<br />
les bactéries anaérobies et certaines<br />
bactéries atypiques. Elles sont<br />
inactives sur les entérobactéries.<br />
Critère pharmacocinétique<br />
• Absorption : de l’ordre de 90 %.<br />
• Demi-vie : 2,5 à 4 heures.<br />
• Liaison aux protéines : 80 à 94 % (à<br />
l’α-1-glycoprotéine).<br />
• Distribution tissulaire : la clindamycine<br />
atteint des concentrations élevées<br />
dans la salive et l’os.<br />
• Métabolisme hépatique.<br />
• Élimination principalement biliaire (l’élimination<br />
urinaire est de l’ordre de 27 %).<br />
Critère écologique<br />
Les anaérobies sont peu touchées<br />
par la résistance aux lincosamides à<br />
l’exception de B. fragilis dont 10 à 20 %<br />
des souches, selon les pays, résistent<br />
à la clindamycine (5).<br />
Critère toxicologique<br />
Effets indésirables<br />
Il s’agit principalement d’intolérance<br />
S. YOUNES et Y. ROCHE<br />
digestive (douleurs abdominales, nausées,<br />
vomissements).<br />
La clindamycine a pour effet indésirable<br />
majeur les colites pseudomembraneuses<br />
dues à Clostridium difficile,<br />
apparaissant pendant ou après un traitement<br />
par la clindamycine. Celles-ci<br />
sont graves si elles ne sont pas traitées<br />
par un antibiotique actif contre C l o s t r i -<br />
dium difficile comme la vancomycine<br />
ou le métronidazole (5). Dans ces cas,<br />
l’arrêt immédiat de la clindamycine<br />
s’impose. Des troubles hématologiques<br />
peuvent se manifester à type de leucopénie,<br />
neutropénie, purpura thrombopénique<br />
et d’agranulocytose (28).<br />
Critère individuel<br />
Grossesse<br />
Par mesure de précaution, la clindamycine<br />
ne doit pas être utilisée au<br />
cours de la grossesse (40). En effet,<br />
bien que les données cliniques soient<br />
rassurantes, elles sont en nombre<br />
limité et les données animales sont<br />
insuffisantes. La clindamycine traverse<br />
rapidement la barrière fœto-placentaire<br />
et se concentre dans le foie,<br />
le rein et le poumon du fœtus.<br />
Contre-indications<br />
La clindamycine est contre-indiquée<br />
chez la femme allaitant et le patient<br />
colitique.<br />
MODALITÉS D’UTILISATION DE LA CLINDAMYCINE<br />
La gravité de certains troubles digestifs induits par les lincosamides (colite<br />
pseudo-membraneuse) a fortement limité l’usage de cette famille, bien que<br />
son efficacité soit incontestable.<br />
En moyenne, la posologie est de 600 -1200 mg/24h en 3 à 4 prises.<br />
MODALITÉS D’UTILISATION DE LA PRISTINAMYCINE<br />
La pristinamycine (spreptogramines) est indiquée en cas d’allergie aux β-lactamines,<br />
dans la prophylaxie de l’endocardite bactérienne lors de soins <strong>dentaire</strong>s<br />
invasifs chez des sujets à risque ou dans le cadre d’un traitement<br />
curatif.<br />
La posologie préconisée est de 2g/j en 2 ou 3 prises chez un sujet adulte de<br />
70 Kg. Il n’existe pas de formes pédiatriques.<br />
47
48<br />
Les synergistines<br />
ou streptogramines avec pour<br />
molécule de référence :<br />
la pristinamycine<br />
Critère bactériologique<br />
• Mode d’action : bactéricides.<br />
• Spectre (5,28) :<br />
- Aérobies à Gram positif : Staphylo -<br />
coccus aureus ; Staphylococcus non<br />
aureus ; Streptococcus ; Streptococ -<br />
cus pneumoniae.<br />
- Aérobies à Gram négatif : B r a n h a -<br />
mella catarrhalis ; Legionella ; Neisse -<br />
ria.<br />
- Anaérobies : Actinomyces ; Bacte -<br />
roides fragilis ; Clostridium perfrin -<br />
gens ; Eubacterium ; Fusobacterium ;<br />
Mobiluncus ; Peptostreptococcus ;<br />
Porphyromonas ; Prevotella ; Propio -<br />
nibacterium acnes.<br />
- Autres : Chlamydia ; Mycoplasma<br />
pneumoniae.<br />
Le spectre antibactérien recouvre<br />
donc les cocci à gram positif, les<br />
cocci à gram négatif et les anaérobies.<br />
Critère pharmacocinétique<br />
La complexité de structure des synergistines<br />
a considérablement limité<br />
l’exploration de la cinétique in vivo et<br />
du métabolisme de ces agents antibactériens,<br />
très difficiles à doser. Il<br />
n’existe pas de cinétiques publiées<br />
chez l’enfant, le sujet âgé, et chez les<br />
patients insuffisants rénaux ou hépatiques<br />
(5).<br />
Après administration de 500mg de<br />
pristinamycine, la concentration plasmatique<br />
est d’environ 1mg/l à la<br />
deuxième heure. Les concentrations<br />
plasmatiques sont faibles ou nulles<br />
dès la 4e-6e heure selon les sujets.<br />
• Liaison aux protéines : 40 à 45 %.<br />
• Demi-vie : 5 heures (12).<br />
• Distribution tissulaire : elle n’a pas<br />
été étudiée chez l’Homme.<br />
• Métabolisme hépatique.<br />
• Élimination principalement biliaire<br />
(l’élimination urinaire est de l’ordre de<br />
10 %).<br />
Critère écologique<br />
Les bacilles à Gram négatif (entérobactéries,<br />
Pseudomonas spp) ont une<br />
résistance naturelle aux streptogramines<br />
par imperméabilité de la paroi<br />
(5).<br />
Critère toxicologique<br />
Troubles digestifs<br />
• Diarrhée (colite pseudomembraneuse,<br />
colite aiguë hémorragique).<br />
• Pesanteur gastrique : la prise à la fin<br />
des repas améliore la tolérance<br />
digestive (12).<br />
Troubles cutanés<br />
• Eruption bulleuse.<br />
• Pustulose exanthématique aiguë<br />
généralisée.<br />
Critère individuel<br />
Grossesse<br />
En raison du bénéfice attendu, l’utilisation<br />
de la pristinamycine peut être<br />
envisagée au cours de la grossesse<br />
si besoin, malgré des données expérimentales<br />
et cliniques insuffisantes.<br />
Allaitement<br />
Compte tenu du profil de tolérance de<br />
ce médicament, il est contre-indiqué.<br />
APPLICATIONS<br />
AUX INFECTIONS<br />
BUCCO-DENTAIRES<br />
La maladie carieuse<br />
Les phénomènes complexes faisant<br />
intervenir l'hôte (surfaces <strong>dentaire</strong>s),<br />
ses défenses, l'alimentation et la présence<br />
de bactéries cariogènes, sont à<br />
l’origine de cette maladie infectieuse<br />
qu’est la carie <strong>dentaire</strong>, transmissible<br />
et multifactorielle. Son traitement ne<br />
relève évidemment pas d’un traitement<br />
ni systémique ni local à base<br />
d’antibiotique.<br />
Les infections parodontales (24, 35)<br />
Le traitement principal et le plus souvent<br />
unique des gingivites, est mécanique<br />
associé à une antisepsie locale.<br />
La gingivite ulcéro-nécrotique corres-<br />
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 1 2006
pond à une entité clinique bien précise<br />
(12). La flore bactérienne causale<br />
est particulièrement virulente, riche en<br />
bacilles à Gram négatif anaérobie<br />
strict (Prevotella intermedia et Fuso -<br />
bacterium nucleatum) et en spirochètes<br />
(Treponema spp). Elle impose<br />
une antibiothérapie à base d’association<br />
amoxicilline/métronidazole à des<br />
posologies respectives de 1,5 à 2g et<br />
de 1 à 1,5g pendant 7 à 10 jours.<br />
En cas de parodontite, la flore de la<br />
poche parodontale contient une plus<br />
grande proportion de bacilles à Gram<br />
négatif. Parmi ces bacilles, Actinoba -<br />
cillus actinomycetemcomitans, P o r -<br />
phyromonas gingivalis et P r e v o t e l l a<br />
i n t e r m e d i a sont considérés comme<br />
les trois principales bactéries responsables<br />
des principales affections<br />
infectieuses des gencives.<br />
L’antibiothérapie n’est cependant pas<br />
systématique : la preuve de l’efficacité<br />
des traitements locaux (détartrage,<br />
surfaçage, chirurgie parodontale)<br />
étant faite. Elle est cependant obligatoire,<br />
comme pour les gingivites, avec<br />
une autre visée, chez les patients à<br />
risque oslérien.<br />
Rappelons ici les recommandations<br />
de prescription en terme de prévention<br />
du risque oslérien avant des<br />
gestes <strong>dentaire</strong>s licites (3) :<br />
• prophylaxie standard : 3g d’amoxicilline<br />
1 h avant le geste per os ; 2g<br />
d’amoxicilline 1 h avant le geste per<br />
os chez le patient ayant un poids<br />
inférieur à 60 kg ;<br />
• allergie aux bêta-lactamines : clindamycine<br />
: 600 mg 1 h avant le geste<br />
per os ; pristinamycine : 1g 1 h avant<br />
le geste per os.<br />
Pour les parodontites sévères ou<br />
agressives, une antibiothérapie est<br />
préconisée par beaucoup d’auteurs ;<br />
en complément des traitements<br />
locaux, en particulier pendant la<br />
phase initiale du traitement afin de<br />
réduire la charge bactérienne.<br />
S. YOUNES et Y. ROCHE<br />
Selon le résultat d’une étude réalisée<br />
dans la région Nord Pas-de-Calais,<br />
l’abcès parodontal serait à l’origine de<br />
près de la moitié des prescriptions<br />
non justifiées (3).<br />
En ce qui concerne l’abcès parodontal,<br />
les recommandations de<br />
l’AFSSAPS confirmant celles de<br />
l’Agence Nationale pour le Développement<br />
de l’Evaluation Médicale<br />
(ANDEM (1996)), ne préconisent pas<br />
la prescription d’antibiotiques dans<br />
cette pathologie.<br />
Les cellulites (13-38)<br />
L’infection endodontique est une<br />
infection elle aussi polymicrobienne<br />
qui résulte soit d’une nécrose septique<br />
de la pulpe, par passage de bactéries<br />
vers l’endodonte, soit de l’infection<br />
d’une pulpe nécrosée par colonisation<br />
secondaire de l’endodonte.<br />
On peut observer un déséquilibre de<br />
la flore en faveur des anaérobies à<br />
Gram négatif : au cours des infections<br />
endodontiques, une sélection des<br />
espèces bactériennes s'opère au sein<br />
du canal radiculaire : ce sont essentiellement<br />
:<br />
• des cocci à Gram positif (P e p t o s -<br />
treptococcus spp, Streptococcus spp,<br />
Enterococcus spp)<br />
• et des bacilles anaérobies stricts à<br />
Gram négatif (Porphyromonas spp,<br />
Prevotella spp, Fusobacterium spp).<br />
• On trouve de même majoritairement<br />
des micro-organismes anaérobies<br />
dans les abcès péri-apicaux, mais<br />
aussi très fréquemment des genres<br />
bactériens tels que les streptocoques,<br />
les staphylocoques, les entérocoques<br />
et des entérobactéries.<br />
Les formes cliniques de l’infection<br />
endodontique dépendent de l’équilibre<br />
qui s’opère entre les défenses de<br />
l’organisme hôte et les bactéries présentes.<br />
La symptomatologie sera<br />
fonction du stade aigu ou chronique<br />
de la pathologie endodontique. La<br />
conduite à tenir comportera nécessai-<br />
49
EN PRAT I Q U E<br />
rement un traitement canalaire, si on<br />
a jugé la dent conservable. Hormis<br />
les rares cas de patients à risque<br />
oslérien modéré justifiant d'une antibioprophylaxie<br />
(associée à des conditions<br />
opératoires particulières), une<br />
mono-antibiothérapie ne sera instaurée<br />
que si le patient présente une<br />
adénopathie ou des signes d’abcès<br />
dento-alvéolaire.<br />
Comme évoqué précédemment, la<br />
flore endodontique dominante étant<br />
principalement composée de bactéries<br />
à Gram positif et à Gram négatif<br />
anaérobie strict, les pénicillines et<br />
principalement l'amoxicilline doivent<br />
être données en première intention.<br />
Si un échec est constaté au bout de<br />
48 à 72 heures (aggravation des<br />
symptômes), une alternative peut être<br />
l'association de l'acide clavulanique<br />
ou du métronidazole à l'amoxicilline.<br />
Lors d'une prescription antibiotique, le<br />
rapport bénéfice/risque pour le patient<br />
doit toujours être évalué.<br />
Complication entre autres de l’abcès<br />
dento-alvéolaire, la cellulite est une<br />
inflammation exsudative à tendance<br />
suppurative des tissus cellulo-adipeux<br />
de la face (tissu de remplissage).<br />
La prescription d’un antibiotique doit être faite après avoir considéré :<br />
• le tableau clinique, en particulier les signes de gravité de l’infection,<br />
• la résolution éventuelle par le traitement local,<br />
• l’état général du patient, et le risque d’infection focale,<br />
• le risque allergique.<br />
Les molécules les plus prescrites sont l’amoxicilline, le métronidazole, et<br />
les macrolides.<br />
Mais toutes les infections ne justifient pas l’emploi d’un antibiotique :<br />
certaines peuvent se résoudre spontanément ou après traitement local.<br />
D’autres infections doivent être appréhendées avec un traitement antibiotique<br />
de première intention, qui en cas d’échec devra être relayé par<br />
le choix de molécules plus récentes, ou ciblées au moyen d’un antibiogramme.<br />
Enfin, certaines infections justifient l’emploi de molécules antibiotiques<br />
spécifiques, comme les ostéites et les sialites bactériennes persistantes.<br />
50<br />
La conduite à tenir est fonction du<br />
stade évolutif de la cellulite circonscrite.<br />
Elle passe avant tout par un traitement<br />
étiologique et symptomatique<br />
local.<br />
En terme de prescription, l'antibiothérapie<br />
doit tenir compte de la présence<br />
accrue d'anaérobies.<br />
Les molécules recommandées<br />
regroupent l'amoxicilline, le métronidazole<br />
seul ou associé aux macrolides<br />
ou à l'amoxicilline, et, notamment<br />
en cas d'allergie aux béta-lactamines,<br />
les macrolides, les streptogramines<br />
(pristinamycine) et les lincosamides<br />
(clindamycine). L'association<br />
amoxicilline-acide clavulanique est<br />
intéressante. L'identification du ou<br />
des germes responsables n’est pas<br />
justifiée devant une cellulite circonscrite<br />
(infection non spécifique).<br />
L’antibiothérapie accompagne le<br />
geste local, en fonction de la sévérité<br />
de l'infection et du statut médical du<br />
patient, sans s'y substituer. Certaines<br />
situations cliniques imposent une<br />
prise en charge hospitalière (cellulites<br />
diffuses ou diffusées...).<br />
Pour ces infections sévères, en milieu<br />
spécialisé, la prescription antibiotique<br />
concerne les mêmes familles, par<br />
voie parentérale, avec adaptation<br />
posologique selon le foyer et l'état<br />
fonctionnel. L'utilisation des céphalosporines<br />
est possible en seconde<br />
intention, après prélèvement microbiologique<br />
et antibiogramme.<br />
La péricoronarite<br />
Accident localisé, la péricoronarite<br />
mérite une place à part en terme de<br />
prescription. Quand elle est congestive<br />
elle est inhérente à la dentition ; l'évolution<br />
de cette péricoronarite est fonction<br />
des possibilités évolutives de la<br />
dent. Elle peut régresser spontanément<br />
ou après un traitement local antiseptique.<br />
Mais elle peut exister sous<br />
forme suppurée qui peut encore évoluer<br />
vers les complications infectieuses<br />
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 1 2006
mentionnées ci-dessus. La microbiologie<br />
des péricoronarites est caractérisée<br />
par la prédominance des bactéries<br />
anaérobies (Prevotella spp., Veillonella<br />
spp, et Bacteroides spp, Actinomyces<br />
s p p . . .) dont certaines sont productrices<br />
de bêta-lactamases. Si la péricoronarite<br />
congestive ne nécessite pas, en<br />
principe, d'antibiothérapie pour les<br />
formes suppurée et chronique, une<br />
antibiothérapie, à base d'amoxicilline +<br />
acide clavulanique ou de macrolide +<br />
métronidazole est prescrite.<br />
Les ostéites (19, 26)<br />
L'infection osseuse peut être circonscrite<br />
au site alvéolaire. II s'agit des<br />
alvéolites ou ostéites alvéolaires. Elle<br />
peut déborder le cadre alvéolaire et<br />
diffuser pour donner des ostéites centrales<br />
et/ou corticales. Une forme particulière<br />
est l'ostéite post-radique ou<br />
ostéoradionécrose.<br />
L'alvéolite sèche nécessite une irrigation<br />
et un lavage avec un antiseptique,<br />
généralement la chlorhexidine ou<br />
l’alcool iodé et l'application intra-alvéolaire<br />
d'un pansement anesthésique sous<br />
forme de pâte ou de mèche à renouveler<br />
toutes les 24 à 48 heures. La guérison<br />
survient généralement après 10 à<br />
15 jours sans antibiothérapie associée.<br />
L'alvéolite suppurée nécessite une<br />
révision du site alvéolaire sous anesthésie<br />
locale, avec curetage alvéolaire<br />
et élimination d'un éventuel reste<br />
radiculaire, granulome inflammatoire,<br />
séquestre osseux ; on associera une<br />
prescription antibiotique habituelle.<br />
L'ostéite circonscrite concerne surtout<br />
l'os mandibulaire, plus rarement l'os<br />
maxillaire.<br />
L'identification du ou des germes responsables<br />
est fortement recommandée ;<br />
lorsqu'il n'est pas possible d'établir un<br />
antibiogramme, l'antibiothérapie probabiliste<br />
peut faire préférer des molécules<br />
ayant une bonne diffusion osseuse<br />
(pristinamycine, clindamycine...). Il<br />
s'agit toujours d'une antibiothérapie au<br />
S. YOUNES et Y. ROCHE<br />
long cours. L’identification du germe<br />
dirigera une antibiothérapie adaptée.<br />
Les sinusites maxillaires<br />
odontogènes (16)<br />
Les sinusites maxillaires d'origine <strong>dentaire</strong><br />
peuvent se présenter sous une<br />
forme aiguë ou chronique. Les sinusites<br />
odontogènes sont unilatérales<br />
contrairement aux sinusites rhinogènes<br />
(bilatérales, terrain allergique).<br />
Le tableau clinique associe alors douleurs<br />
sinusiennes et infra-orbitaire,<br />
odontalgies, oedème jugal, rhinorrhée<br />
fétide et obstruction nasale. Le passage<br />
à la chronicité est fréquent.<br />
En plus du traitement étiologique (traitement<br />
conservateur ou avulsion<br />
après évaluation, exérèse kystique,<br />
fermeture des communications et<br />
ablation des corps étrangers), il faut<br />
également instaurer une antibiothérapie<br />
pendant une dizaine de jours, qui<br />
tient compte de la présence des anaérobies<br />
de la flore buccale ainsi que de<br />
la flore naso-sinusienne : amoxicilline<br />
+ acide clavulanique, pristinamycine<br />
ou association de métronidazole à<br />
une céphalosporine orale de 2 e ( c é f uroxime)<br />
ou de 3 e génération (cefpodoxime,<br />
céfotiam).<br />
Les infections salivaires<br />
bactériennes (7, 27)<br />
Les sialites bactériennes sont le plus<br />
souvent non spécifiques. Le Staphylo -<br />
coccus aureus est la bactérie aérobie<br />
la plus souvent rencontrée dans les<br />
parotidites aiguës suppuratives (50 à<br />
90 % des cas). Mais différentes<br />
espèces de Streprococques aérobies<br />
(Streptococcus pneumoniae, bêtahemolytic<br />
streptococcus), ou encore<br />
Haemophilus influenzae, ont pu être<br />
également trouvées dans les sialadénites<br />
pyogènes. Les bactéries anaérobies<br />
Gram négatif comme P e p t o s -<br />
treptococcus sp., Prevotella et P o r -<br />
phyromonas spp., sont fortement<br />
représentées.<br />
A noter que les Caisses Primaires<br />
d’Assurance Maladie<br />
(CPAM) ont engagé une<br />
action auprès du grand<br />
public dont les items peuvent<br />
aussi concerner les<br />
prescripteurs.<br />
• Les antibiotiques sont «précieux»<br />
• Beaucoup de pathologies<br />
infectieuses bénignes n’en<br />
justifient pas<br />
• Le bénéfice ressenti n’est<br />
souvent pas prouvé<br />
• Un bénéfice mineur n’est<br />
pas suffisant pour justifier<br />
une prescription<br />
• Les effets indésirables sont<br />
nombreux, immédiats et<br />
individuels, secondaires et<br />
collectifs (résistances)<br />
• Toute fièvre n’est pas infectieuse,<br />
toute infection n’est<br />
pas bactérienne, toute infection<br />
bactérienne ne justifie<br />
pas obligatoirement un traitement<br />
antibiotique et dans<br />
beaucoup de cas, le traitement<br />
antibiotique n’est pas<br />
une urgence<br />
• Les antibiotiques ne sont<br />
pas le traitement symptomatique<br />
et systématique de la<br />
fièvre<br />
L’utilisation raisonnable et<br />
raisonnée fondée sur la<br />
preuve des antibiotiques<br />
est la seule manière de préserver<br />
leur efficacité.<br />
51
52<br />
Le traitement antimicrobien de la sialadénite<br />
aiguë est en première intention<br />
dirigé contre les bactéries Gram<br />
positif et anérobies les plus communément<br />
rencontrées. La plupart de<br />
ces bactéries produisant des β-lactamases<br />
(rendant inefficace l’amoxicilline<br />
seule), l’utilisation de l’association<br />
amoxicilline-acide clavulanique est<br />
recommandée en première intention.<br />
Devant une infection sévère et persistante,<br />
la vancomycine ou la téicoplanine<br />
est recommandée en deuxième<br />
intention, agissant contre les staphylococques<br />
dorés résistants à la<br />
pénicilline (Staphylococcus méti-R).<br />
Lorsque l'identification est possible,<br />
cela permet, outre l'adaptation du<br />
traitement antibiotique, l'élimination<br />
d'une éventuelle sialite tuberculeuse.<br />
CONCLUSION<br />
L’antibiothérapie, si précieuse dans<br />
beaucoup de traitements odontologiques,<br />
est encore parfois abusive-<br />
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BIBLIOGRAPHIE<br />
ment utilisée ou mal adaptée. Le<br />
choix des antibiotiques doit être fait :<br />
• en fonction des bactéries pathogènes<br />
supposées présentes au cours<br />
d’une pathologie donnée,<br />
• en fonction du spectre d’activité<br />
antibactérienne.<br />
Selon l’AFSSAPS, les règles de<br />
prescription suivantes doivent impérativement<br />
être respectées :<br />
• ne prescrire un antibiotique que s’il<br />
existe une indication,<br />
• ne pas substituer un antibiotique à<br />
un drainage,<br />
• choisir l’antibiotique de rapport<br />
bénéfice/risque le plus favorable,<br />
• choisir l’antibiotique efficace avec<br />
un spectre le plus étroit possible,<br />
• prescrire une posologie adéquate<br />
(dose et durée),<br />
• choisir l’antibiotique avec le moins<br />
d’effets indésirables possibles,<br />
• choisir le médicament le moins<br />
cher, à efficacité égale.<br />
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210.<br />
53
54<br />
Correspondance<br />
Sandrine <strong>Younes</strong><br />
5 rue Garancière<br />
75006 Paris<br />
FRANCE<br />
email : davi<strong>dentaire</strong>@yahoo.fr<br />
RÉSUMÉ<br />
ABSTRACT<br />
WHEN FACED WITH BACTERIAL INFECTION: WHEN, HOW, AND WHICH ANTI-<br />
BIOTIC TO PRESCRIBE?<br />
Antibiotics are drugs whose aim is to combat bacterial infection. In view of the specificity of these drugs, the present<br />
study seeks to propose criteria for the choice of antibiotics and to apply them to antibiotics specifically adapted to the<br />
treatment of dental/oral infections. The respect for these criteria will permit a rational approach to the prescription of<br />
this class of drugs, so that we can avoid the appearance of resistant bacteria and deal with their pharmaco-economic<br />
limitations.<br />
RESUMEN<br />
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Les antibiotiques sont des médicaments à visée étiologique destinés à combattre les infections bactériennes. Devant<br />
la spécificité de ces médicaments, le présent travail se propose de présenter les critères de choix des antibiotiques et<br />
de les appliquer aux antibiotiques adaptés au traitement des infections odonto-stomatologiques. Le respect de ces<br />
critères doit permettre une rationalisation de la prescription de cette classe médicamenteuse afin d’éviter l’apparition<br />
des résistances bactériennes et de tenir compte des contraintes pharmaco-économiques.<br />
FRENTE A LA INFECCIÓN BACTÉRIANA : ¿CUANDO, CÓMO Y QUÉ ANTIBIÓTICOS<br />
PRESCRIBIR ?<br />
Los antibióticos son medicamentos con fines etiológicos destinados a combatir las infecciones bacterianas. Ante la<br />
especificidad de estos medicamentos, el presente trabajo se propone presentar los criterios de elección de los<br />
antibióticos y aplicarlos a aquéllos adaptados al tratamiento de las infecciones odontoestomatológicas. El respeto de<br />
estos criterios debe permitir una racionalización de la prescripción de esta clase medicamentosa, para evitar la<br />
aparición de resistencias bacterianas y tomar en cuenta las condiciones fármaco-económicas.<br />
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 1 2006