Guide d'utilisation des formulaires médicaux de la CSST
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<strong>Gui<strong>de</strong></strong> d’utilisation<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>formu<strong>la</strong>ires</strong> <strong>médicaux</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>CSST</strong><br />
section 2<br />
1936 ............................................................Attestation médicale<br />
1937 ..................................................................... Rapport médical<br />
1938 ...........................................................................Rapport final<br />
2816 .......................... Rapport <strong>de</strong> suivi d’une lésion musculosquelettique<br />
(autre que lombalgie) 1<br />
2450 ..............................Avis motivé du mé<strong>de</strong>cin qui a charge<br />
2063 ..........................................Rapport d’évaluation médicale<br />
2064 .........................................Rapport d’évaluation médicale<br />
(Bi<strong>la</strong>n <strong><strong>de</strong>s</strong> séquelles) section<br />
2096 .......................................................... Information médicale<br />
complémentaire écrite<br />
2349 ...................................................Rapport complémentaire<br />
1166 ................................. Certificat visant le retrait préventif<br />
et l’affectation <strong>de</strong> <strong>la</strong> travailleuse enceinte<br />
ou qui al<strong>la</strong>ite<br />
2001 .................................Assignation temporaire d’un travail<br />
1966 .....................................................Deman<strong>de</strong> d’information
Ce document est réalisé par <strong>la</strong> Direction <strong><strong>de</strong>s</strong> services <strong>médicaux</strong> en col<strong>la</strong>boration<br />
avec <strong>la</strong> Direction <strong><strong>de</strong>s</strong> communications et <strong><strong>de</strong>s</strong> re<strong>la</strong>tions publiques<br />
Prépresse et impression :<br />
Division <strong>de</strong> l’imprimerie<br />
Direction <strong><strong>de</strong>s</strong> ressources matérielles<br />
Reproduction autorisée avec mention <strong>de</strong> <strong>la</strong> source.<br />
© Commission <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé et <strong>de</strong> <strong>la</strong> sécurité du travail du Québec, 2011<br />
Dépôt légal – Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2011<br />
Dépôt légal – Bibliothèque et Archives Canada, 2011<br />
ISBN 978-2-550-63599-4 (version imprimée)<br />
ISBN 978-2-550-63600-7 (PDF)<br />
Février 2012<br />
www.csst.qc.ca
TABLE DES MATIÈRES<br />
Introduction .......................................................................................................................... 3<br />
Lexique .................................................................................................................................. 5<br />
Loi sur les acci<strong>de</strong>nts du travail et les ma<strong>la</strong>dies professionnelles ......................................... 7<br />
Section 1 .............................................................................................................................. 11<br />
Formu<strong>la</strong>ires à remplir par le mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur<br />
Attestation médicale (1936) ............................................................................................................ 12<br />
Rapport médical (1937) ................................................................................................................... 14<br />
Rapport final (1938)......................................................................................................................... 16<br />
Rapport <strong>de</strong> suivi d’une lésion musculo-squelettique (autre que lombalgie) (2816) ................. 18<br />
Avis motivé du mé<strong>de</strong>cin qui a charge (2450) ................................................................................ 21<br />
Rapport d’évaluation médicale (2063 et 2064) ............................................................................ 23<br />
Section 2 .............................................................................................................................. 37<br />
Formu<strong>la</strong>ires à remplir par <strong>la</strong> <strong>CSST</strong>, par le mé<strong>de</strong>cin responsable <strong><strong>de</strong>s</strong> services <strong>de</strong> santé <strong>de</strong> l’établissement<br />
ou par l’employeur afin d’obtenir <strong><strong>de</strong>s</strong> renseignements du mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur<br />
Information médicale complémentaire écrite (2096)....................................................................... 38<br />
Rapport complémentaire (2349) ..................................................................................................... 40<br />
Certificat visant le retrait préventif et l’affectation <strong>de</strong> <strong>la</strong> travailleuse enceinte<br />
ou qui al<strong>la</strong>ite (1166) ......................................................................................................................... 42<br />
Assignation temporaire d’un travail (2001) .................................................................................. 44<br />
Deman<strong>de</strong> <strong>de</strong> renseignements (1966) ............................................................................................. 46<br />
1
INTRODUCTION<br />
Ce gui<strong>de</strong> a été conçu pour ai<strong>de</strong>r le mé<strong>de</strong>cin qui a charge d’un travailleur ayant subi une lésion professionnelle<br />
à inscrire, sur les <strong>formu<strong>la</strong>ires</strong> prescrits par <strong>la</strong> <strong>CSST</strong>, l’information médicale nécessaire au<br />
traitement efficace du dossier <strong>de</strong> ce travailleur.<br />
Afin que <strong>la</strong> <strong>CSST</strong> ait une meilleure compréhension <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion professionnelle et <strong>de</strong> ses conséquences<br />
possibles pour le travailleur, l’information médicale transmise doit être complète<br />
et appropriée. Les divers rapports <strong>médicaux</strong> doivent permettre <strong>de</strong> situer <strong>la</strong> lésion, <strong>de</strong> suivre son<br />
évolution et <strong>de</strong> prévoir sa consolidation et ses séquelles.<br />
Les mé<strong>de</strong>cins sont invités à se familiariser avec le contenu <strong>de</strong> ce gui<strong>de</strong> pour éviter toute erreur<br />
ou omission dans l’usage <strong><strong>de</strong>s</strong> divers <strong>formu<strong>la</strong>ires</strong> <strong>médicaux</strong>. Une information incomplète ou<br />
manquante risque <strong>de</strong> retar<strong>de</strong>r inutilement le traitement du dossier du travailleur. Le cas échéant,<br />
<strong>la</strong> <strong>CSST</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong>ra au mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> fournir l’information requise sur le formu<strong>la</strong>ire sans rémunération<br />
supplémentaire.<br />
3
Acci<strong>de</strong>nt du travail<br />
Un événement imprévu et soudain attribuable<br />
à toute cause, survenant à une personne par le<br />
fait ou à l’occasion <strong>de</strong> son travail et qui entraîne<br />
pour elle une lésion professionnelle.<br />
Atteinte permanente<br />
Dommage physique ou psychique qui affecte<br />
le travailleur et qui doit vraisemb<strong>la</strong>blement<br />
durer toujours.<br />
Bi<strong>la</strong>téralité<br />
Lorsqu’un travailleur subit, en raison d’un acci<strong>de</strong>nt<br />
du travail ou d’une ma<strong>la</strong>die professionnelle,<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> dommages bi<strong>la</strong>téraux résultant <strong>de</strong> déficits<br />
anatomo-physiologiques (DAP) à <strong><strong>de</strong>s</strong> organes<br />
symétriques, ou <strong><strong>de</strong>s</strong> dommages bi<strong>la</strong>téraux<br />
résultant d’un déficit anatomo-physiologique<br />
(DAP) à un organe symétrique à celui qui est<br />
déjà atteint, un pourcentage additionnel est<br />
déterminé. Ce pourcentage correspond à <strong>la</strong><br />
somme <strong><strong>de</strong>s</strong> pourcentages <strong>de</strong> déficits anatomophysiologiques<br />
(DAP) fixés pour l’organe le<br />
moins atteint.<br />
Ce principe ne s’applique pas aux pourcentages<br />
prévus pour le préjudice esthétique (PE) ou<br />
pour les douleurs et <strong>la</strong> perte <strong>de</strong> jouissance <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> vie (DPJV).<br />
Dans le cas d’une lésion préexistante à celle<br />
qui est évaluée, les séquelles <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion préexistante<br />
sont évaluées suivant le barème <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
dommages corporels adopté par règlement,<br />
mais seulement aux fins du calcul <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
dommages bi<strong>la</strong>téraux.<br />
Commission<br />
Commission <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé et <strong>de</strong> <strong>la</strong> sécurité du<br />
travail (<strong>CSST</strong>) instituée par <strong>la</strong> Loi sur <strong>la</strong> santé et<br />
<strong>la</strong> sécurité du travail.<br />
LEXIQUE<br />
5<br />
Consolidation<br />
La guérison ou <strong>la</strong> stabilisation d’une lésion<br />
professionnelle à <strong>la</strong> suite <strong>de</strong> <strong>la</strong>quelle aucune<br />
amélioration <strong>de</strong> l’état <strong>de</strong> santé du travailleur<br />
victime <strong>de</strong> cette lésion n’est prévisible.<br />
Date <strong>de</strong> l’événement<br />
Cette date correspond à celle <strong>de</strong> l’acci<strong>de</strong>nt du<br />
travail. S’il s’agit d’une ma<strong>la</strong>die professionnelle,<br />
<strong>la</strong> date <strong>de</strong> l’événement correspond à <strong>la</strong> date<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> consultation médicale où <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die a<br />
été diagnostiquée.<br />
Dans le cas d’une rechute, d’une récidive ou<br />
d’une aggravation, il s’agit <strong>de</strong> <strong>la</strong> date où celle-ci<br />
s’est manifestée.<br />
Lésion professionnelle<br />
Une blessure ou une ma<strong>la</strong>die qui survient par<br />
le fait ou à l’occasion d’un acci<strong>de</strong>nt du travail<br />
ou d’une ma<strong>la</strong>die professionnelle, y compris <strong>la</strong><br />
récidive, <strong>la</strong> rechute ou l’aggravation.<br />
Limitation fonctionnelle qui résulte <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
lésion professionnelle<br />
Toute réduction ou restriction (résultant d’une<br />
lésion professionnelle) <strong>de</strong> <strong>la</strong> capacité physique<br />
ou psychique d’accomplir certaines activités ou<br />
<strong>de</strong> subir certains effets. Une limitation fonctionnelle<br />
s’objective ou se traduit par l’incapacité du<br />
travailleur d’exécuter certains mouvements, <strong>de</strong><br />
prendre certaines positions, <strong>de</strong> gar<strong>de</strong>r certaines<br />
postures ou <strong>de</strong> subir certaines contraintes dans<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> conditions quantifiables. Une limitation<br />
fonctionnelle peut être totale ou partielle et<br />
est permanente.
Ma<strong>la</strong>die professionnelle<br />
Ma<strong>la</strong>die contractée par le fait ou à l’occasion<br />
du travail et qui est caractéristique <strong>de</strong> ce travail<br />
ou liée directement aux risques particuliers <strong>de</strong><br />
ce travail.<br />
Mé<strong>de</strong>cin qui a charge<br />
Mé<strong>de</strong>cin choisi par le travailleur et qui est<br />
responsable <strong>de</strong> poser un diagnostic à <strong>la</strong> suite<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion professionnelle, d’administrer et<br />
<strong>de</strong> prescrire les soins ou les traitements que<br />
requiert son état, <strong>de</strong> statuer sur <strong>la</strong> date ou<br />
<strong>la</strong> pério<strong>de</strong> prévisible <strong>de</strong> consolidation <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
lésion, ainsi que sur l’atteinte permanente et les<br />
limitations fonctionnelles.<br />
Mé<strong>de</strong>cin désigné <strong>de</strong> <strong>la</strong> Commission<br />
Mé<strong>de</strong>cin choisi par <strong>la</strong> Commission pour<br />
procé<strong>de</strong>r à l’examen d’un travailleur afin<br />
d’obtenir un rapport écrit sur toute question<br />
re<strong>la</strong>tive à <strong>la</strong> lésion professionnelle.<br />
6<br />
Réadaptation<br />
Ensemble <strong><strong>de</strong>s</strong> moyens et <strong><strong>de</strong>s</strong> mesures mis en<br />
œuvre par <strong>la</strong> Commission en vue d’atténuer les<br />
séquelles permanentes à <strong>la</strong> suite d’une lésion<br />
professionnelle.<br />
Les programmes prévus par <strong>la</strong> loi sont <strong>la</strong> réadaptation<br />
physique, <strong>la</strong> réadaptation sociale et <strong>la</strong><br />
réadaptation professionnelle.<br />
Séquelle permanente<br />
Atteinte permanente à l’intégrité physique<br />
ou psychique d’un travailleur et/ou limitation<br />
fonctionnelle permanente.<br />
Travailleur ou travailleuse ou toute autre<br />
personne considérée comme un travailleur<br />
au sens <strong>de</strong> <strong>la</strong> loi<br />
Personne physique qui exécute un travail pour<br />
un employeur, moyennant rémunération,<br />
en vertu d’un contrat <strong>de</strong> louage <strong>de</strong> services<br />
personnels ou d’apprentissage.
La loi sur les acci<strong>de</strong>nts du travail<br />
et les ma<strong>la</strong>dies professionnelles (LATMP)<br />
Attestation médicale<br />
Article 199<br />
Le mé<strong>de</strong>cin qui, le premier, prend charge d’un travailleur victime d’une lésion professionnelle<br />
doit remettre sans dé<strong>la</strong>i à celui-ci, sur le formu<strong>la</strong>ire prescrit par <strong>la</strong> Commission, une attestation<br />
comportant le diagnostic et :<br />
1. s’il prévoit que <strong>la</strong> lésion professionnelle du travailleur sera consolidée dans les 14 jours<br />
complets suivant <strong>la</strong> date où il est <strong>de</strong>venu incapable d’exercer son emploi en raison <strong>de</strong> sa lésion,<br />
<strong>la</strong> date prévisible <strong>de</strong> consolidation <strong>de</strong> cette lésion ; ou<br />
2. s’il prévoit que <strong>la</strong> lésion professionnelle du travailleur sera consolidée plus <strong>de</strong> 14 jours complets<br />
après <strong>la</strong> date où il est <strong>de</strong>venu incapable d’exercer son emploi en raison <strong>de</strong> sa lésion, <strong>la</strong> pério<strong>de</strong><br />
prévisible <strong>de</strong> consolidation <strong>de</strong> cette lésion.<br />
Cependant, si le travailleur n’est pas en mesure <strong>de</strong> choisir le mé<strong>de</strong>cin qui, le premier, en prend<br />
charge, il peut, aussitôt qu’il est en mesure <strong>de</strong> le faire, choisir un autre mé<strong>de</strong>cin qui en aura charge<br />
et qui doit alors, à <strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong> du travailleur, lui remettre l’attestation prévue par le premier alinéa.<br />
Rapport médical « sommaire »<br />
Article 200<br />
Dans le cas prévu par le paragraphe 2° du premier alinéa <strong>de</strong> l’article 199, le mé<strong>de</strong>cin qui a charge du<br />
travailleur doit <strong>de</strong> plus expédier à <strong>la</strong> Commission, dans les six jours <strong>de</strong> son premier examen, sur le<br />
formu<strong>la</strong>ire qu’elle prescrit, un rapport sommaire comportant notamment :<br />
1. <strong>la</strong> date <strong>de</strong> l’acci<strong>de</strong>nt du travail ;<br />
2. le diagnostic principal et les renseignements complémentaires pertinents ;<br />
3. <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> prévisible <strong>de</strong> consolidation <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion professionnelle ;<br />
4. le fait que le travailleur est en attente <strong>de</strong> traitements <strong>de</strong> physiothérapie ou d’ergothérapie ou en<br />
attente d’hospitalisation ou le fait qu’il reçoit <strong>de</strong> tels traitements ou qu’il est hospitalisé ;<br />
5. dans <strong>la</strong> mesure où il peut se prononcer à cet égard, <strong>la</strong> possibilité que <strong><strong>de</strong>s</strong> séquelles permanentes<br />
subsistent.<br />
Il en est <strong>de</strong> même pour tout mé<strong>de</strong>cin qui en aura charge subséquemment.<br />
7
Rapport médical « d’évolution »<br />
Article 201<br />
Si l’évolution <strong>de</strong> <strong>la</strong> pathologie du travailleur modifie <strong>de</strong> façon significative <strong>la</strong> nature ou <strong>la</strong> durée <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
soins ou <strong><strong>de</strong>s</strong> traitements prescrits ou administrés, le mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur en informe<br />
<strong>la</strong> Commission immédiatement, sur le formu<strong>la</strong>ire qu’elle prescrit à cette fin.<br />
Information médicale complémentaire<br />
Article 202<br />
Dans les 10 jours <strong>de</strong> <strong>la</strong> réception d’une <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Commission à cet effet, le mé<strong>de</strong>cin qui a<br />
charge du travailleur doit fournir à <strong>la</strong> Commission, sur le formu<strong>la</strong>ire qu’elle prescrit, un rapport qui<br />
comporte les précisions qu’elle requiert sur un ou plusieurs <strong><strong>de</strong>s</strong> sujets mentionnés aux paragraphes<br />
1° à 5° du premier alinéa <strong>de</strong> l’article 212.<br />
Rapport final<br />
Article 203<br />
Dans le cas du paragraphe 1° du premier alinéa <strong>de</strong> l’article 199, si le travailleur a subi une atteinte<br />
permanente à son intégrité physique ou psychique, et dans le cas du paragraphe 2° du premier<br />
alinéa <strong>de</strong> cet article, le mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur expédie à <strong>la</strong> Commission, dès que <strong>la</strong> lésion<br />
professionnelle <strong>de</strong> celui-ci est consolidée, un rapport final, sur un formu<strong>la</strong>ire qu’elle prescrit à cette<br />
fin. Ce rapport indique notamment <strong>la</strong> date <strong>de</strong> consolidation <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion et, le cas échéant :<br />
1. le pourcentage d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique du travailleur d’après<br />
le barème <strong><strong>de</strong>s</strong> dommages corporels adopté par règlement ;<br />
2. <strong>la</strong> <strong><strong>de</strong>s</strong>cription <strong><strong>de</strong>s</strong> limitations fonctionnelles du travailleur résultant <strong>de</strong> sa lésion ;<br />
3. l’aggravation <strong><strong>de</strong>s</strong> limitations fonctionnelles antérieures à celles qui résultent <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion.<br />
Le mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur l’informe sans dé<strong>la</strong>i du contenu <strong>de</strong> son rapport.<br />
8
Rapport complémentaire<br />
Article 205.1<br />
Si le rapport du professionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé désigné aux fins <strong>de</strong> l’application <strong>de</strong> l’article 204 infirme les<br />
conclusions du mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur quant à l’un ou plusieurs <strong><strong>de</strong>s</strong> sujets mentionnés<br />
aux paragraphes 1 à 5 du premier alinéa <strong>de</strong> l’article 212, ce <strong>de</strong>rnier peut, dans les 30 jours <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> date <strong>de</strong> <strong>la</strong> réception <strong>de</strong> ce rapport, fournir à <strong>la</strong> Commission, sur le formu<strong>la</strong>ire qu’elle prescrit, un<br />
rapport complémentaire en vue d’étayer ses conclusions et, le cas échéant, y joindre un rapport <strong>de</strong><br />
consultation motivé. Le mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur informe celui-ci, sans dé<strong>la</strong>i, du contenu<br />
<strong>de</strong> son rapport.<br />
La Commission peut soumettre ces rapports, y compris, le cas échéant, le rapport complémentaire<br />
au Bureau d’évaluation médicale prévu à l’article 216.<br />
Article 212.1<br />
Si le rapport du professionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé obtenu en vertu <strong>de</strong> l’article 212 infirme les conclusions du<br />
mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur quant à l’un ou plusieurs <strong><strong>de</strong>s</strong> sujets mentionnés aux paragraphes<br />
1 à 5 du premier alinéa <strong>de</strong> cet article, ce <strong>de</strong>rnier peut, dans les 30 jours <strong>de</strong> <strong>la</strong> date <strong>de</strong> <strong>la</strong> réception <strong>de</strong><br />
ce rapport, fournir à <strong>la</strong> Commission, sur le formu<strong>la</strong>ire qu’elle prescrit, un rapport complémentaire<br />
en vue d’étayer ses conclusions et, le cas échéant, y joindre un rapport <strong>de</strong> consultation motivé.<br />
Le mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur informe celui-ci, sans dé<strong>la</strong>i, du contenu <strong>de</strong> son rapport.<br />
La Commission soumet ces rapports, y compris, le cas échéant, le rapport complémentaire au<br />
Bureau d’évaluation médicale prévu à l’article 216.<br />
9
Assignation temporaire d’un travail<br />
Article 179<br />
L’employeur d’un travailleur victime d’une lésion professionnelle peut assigner temporairement un<br />
travail à ce <strong>de</strong>rnier, en attendant qu’il re<strong>de</strong>vienne capable d’exercer son emploi ou <strong>de</strong>vienne capable<br />
d’exercer un emploi convenable, même si sa lésion n’est pas consolidée, si le mé<strong>de</strong>cin qui a charge<br />
du travailleur croit que :<br />
1. le travailleur est raisonnablement en mesure d’accomplir ce travail ;<br />
2. ce travail ne comporte pas <strong>de</strong> danger pour <strong>la</strong> santé, <strong>la</strong> sécurité et l’intégrité physique du<br />
travailleur compte tenu <strong>de</strong> sa lésion ; et<br />
3. ce travail est favorable à <strong>la</strong> réadaptation du travailleur.<br />
Si le travailleur n’est pas d’accord avec le mé<strong>de</strong>cin, il peut se prévaloir <strong>de</strong> <strong>la</strong> procédure prévue par les<br />
articles 37 à 37.3 <strong>de</strong> <strong>la</strong> Loi sur <strong>la</strong> santé et <strong>la</strong> sécurité du travail (chapitre S-2.1), mais dans ce cas, il<br />
n’est pas tenu <strong>de</strong> faire le travail que lui assigne son employeur tant que le rapport du mé<strong>de</strong>cin n’est<br />
pas confirmé par une décision finale.<br />
Pour toute information, n’hésitez pas à communiquer avec le mé<strong>de</strong>cin-conseil du bureau régional <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Commission <strong>de</strong> votre localité.<br />
10
SECTION 1<br />
Formu<strong>la</strong>ires à remplir par le mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur<br />
Numéro Titre<br />
1936 .......................................................................................................Attestation médicale<br />
1937...............................................................................................................Rapport médical<br />
1938 ...................................................................................................................Rapport final<br />
2816 ....................Rapport <strong>de</strong> suivi d’une lésion musculo-squelettique (autre que lombalgie)<br />
2450...............................................................................Avis motivé du mé<strong>de</strong>cin qui a charge<br />
2063 ....................................................................................... Rapport d’évaluation médicale<br />
2064 ..................................................... Rapport d’évaluation médicale (Bi<strong>la</strong>n <strong><strong>de</strong>s</strong> séquelles)<br />
11
ATTESTATION MÉDICALE<br />
1<br />
2<br />
3<br />
(formu<strong>la</strong>ire 1936, cf. LATMP, art. 199, p. 7 du gui<strong>de</strong>)<br />
DE<br />
Prénom et nom<br />
à <strong>la</strong> naissance<br />
Année Mois Jour Sexe<br />
Date <strong>de</strong> naissance<br />
Année Mois<br />
Init. Nom du mé<strong>de</strong>cin Numéro<br />
Date d’expiration<br />
Groupe<br />
Diagnostic <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion professionnelle et renseignements complémentaires<br />
(nature et durée <strong><strong>de</strong>s</strong> soins ou <strong><strong>de</strong>s</strong> traitements prescrits ou administrés).<br />
1. Renseignements sur l’i<strong>de</strong>ntité du bénéficiaire<br />
BÉNÉFICIAIRE DU QUÉBEC<br />
Inscrire les renseignements figurant sur <strong>la</strong> carte d’assurance ma<strong>la</strong>die.<br />
AUTRE BÉNÉFICIAIRE<br />
Inscrire les nom, prénom, adresse et date <strong>de</strong> naissance du travailleur.<br />
2. Renseignements sur l’i<strong>de</strong>ntité du mé<strong>de</strong>cin<br />
MÉDECIN CONVENTIONNÉ (inscrit à <strong>la</strong> RAMQ)<br />
Inscrire les renseignements apparaissant sur votre imprimante.<br />
MÉDECIN NON CONVENTIONNÉ (non inscrit à <strong>la</strong> RAMQ)<br />
Inscrire vos nom et prénom.<br />
3. Diagnostic <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion professionnelle et renseignements complémentaires<br />
Décrire <strong>la</strong> nature <strong>de</strong> <strong>la</strong> blessure ou <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die et, s’il y a lieu, le siège <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion. Pour une<br />
affection vertébrale, indiquer le segment : cervical, dorsal ou lombaire. S’il s’agit d’une lésion à<br />
un membre, indiquer le côté : droit ou gauche.<br />
Exemple : tendinite du sus-épineux probable <strong>de</strong> l’épaule gauche.<br />
Lorsqu’un diagnostic est incertain, vous <strong>de</strong>vez l’indiquer.<br />
Toujours inscrire les traitements en cours et leur durée prévue.<br />
12<br />
NAM<br />
Consolidation<br />
Si <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> consolidation est <strong>de</strong> 14 jours ou moins, à compter<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> date où le travailleur est <strong>de</strong>venu incapable d’occuper son<br />
emploi en raison <strong>de</strong> sa lésion professionnelle, inscrire <strong>la</strong> date<br />
prévisible <strong>de</strong> consolidation :<br />
A A A A M M J J<br />
Si <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> consolidation est <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 14 jours, indiquer<br />
si elle est :<br />
De 60 jours ou moins De plus <strong>de</strong> 60 jours<br />
Date <strong>de</strong> l’événement<br />
Date <strong>de</strong> récidive,<br />
rechute ou aggravation<br />
Date <strong>de</strong> <strong>la</strong> visite<br />
X<br />
Signature du mé<strong>de</strong>cin qui a<br />
charge du travailleur ou <strong>de</strong><br />
son mandataire<br />
ATTESTATION MÉDICALE<br />
Initiale ou<br />
Complémentaire<br />
A A A A M M J J<br />
A A A A M M J J<br />
A A A A M M J J<br />
A A A A M M J J<br />
1 9 3 6 (2011-04)<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8
4. Nature du présent rapport<br />
Cocher une seule <strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>de</strong>ux cases.<br />
L’attestation initiale doit être remplie par le premier mé<strong>de</strong>cin qui prend charge d’un<br />
travailleur victime d’une lésion professionnelle.<br />
L’attestation complémentaire est remplie si, lors d’une visite subséquente, le mé<strong>de</strong>cin constate<br />
que <strong>la</strong> date <strong>de</strong> consolidation dépassera celle initialement prévue, tout en <strong>de</strong>meurant à l’intérieur<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> 14 jours suivant <strong>la</strong> date où le travailleur est <strong>de</strong>venu incapable d’exercer son emploi en raison<br />
<strong>de</strong> sa lésion professionnelle.<br />
Exemple : La visite initiale est le 2 juin et le mé<strong>de</strong>cin remplit une attestation initiale avec <strong>la</strong><br />
date prévisible <strong>de</strong> consolidation fixée au 5 juin. Le 4 juin, son patient revient le<br />
consulter et le mé<strong>de</strong>cin prolonge <strong>la</strong> durée <strong>de</strong> consolidation au 7 juin. Il produit<br />
alors une attestation complémentaire.<br />
5. Consolidation<br />
Inscrire <strong>la</strong> date lorsque <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> consolidation est <strong>de</strong> 14 jours ou moins à compter <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> date où le travailleur est <strong>de</strong>venu incapable d’occuper son emploi en raison <strong>de</strong> sa lésion<br />
professionnelle.<br />
Si <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> consolidation est <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 14 jours à compter <strong>de</strong> <strong>la</strong> date où le travailleur est<br />
<strong>de</strong>venu incapable d’occuper son emploi en raison <strong>de</strong> sa lésion professionnelle, indiquer si cette<br />
pério<strong>de</strong> est <strong>de</strong> 60 jours consécutifs ou moins, ou <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 60 jours consécutifs.<br />
6. Date <strong>de</strong> l’événement<br />
Inscrire <strong>la</strong> date <strong>de</strong> l’acci<strong>de</strong>nt du travail. S’il s’agit d’une ma<strong>la</strong>die professionnelle, inscrire <strong>la</strong> date<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> consultation médicale où <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die a été diagnostiquée.<br />
Dans le cas d’une rechute, d’une récidive ou d’une aggravation, inscrire <strong>la</strong> date où celle-ci s’est<br />
manifestée.<br />
7. Date <strong>de</strong> <strong>la</strong> visite<br />
Inscrire <strong>la</strong> date où vous avez examiné le travailleur.<br />
8. Signature du mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur et date <strong>de</strong> <strong>la</strong> signature<br />
13
RAPPORT MÉDICAL<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
(formu<strong>la</strong>ire 1937, cf. LATMP art. 200 et 201, pages 7 et 8 du gui<strong>de</strong>)<br />
Prénom et nom<br />
à <strong>la</strong> naissance<br />
Date <strong>de</strong> naissance<br />
Année Mois Jour Sexe<br />
Init. Nom du mé<strong>de</strong>cin Numéro Groupe<br />
Diagnostic et évolution <strong>de</strong> <strong>la</strong> pathologie et <strong><strong>de</strong>s</strong> traitements.<br />
Cochez s’il y a lieu 1 Victime d’un acte criminel 2 Sauveteur (acte <strong>de</strong> civisme)<br />
1. Renseignements sur l’i<strong>de</strong>ntité du bénéficiaire<br />
BÉNÉFICIAIRE DU QUÉBEC<br />
Inscrire les renseignements figurant sur <strong>la</strong> carte d’assurance ma<strong>la</strong>die.<br />
AUTRE BÉNÉFICIAIRE<br />
Inscrire les nom, prénom, adresse et date <strong>de</strong> naissance du travailleur.<br />
2. Renseignements sur l’i<strong>de</strong>ntité du mé<strong>de</strong>cin<br />
MÉDECIN CONVENTIONNÉ (inscrit à <strong>la</strong> RAMQ)<br />
Inscrire les renseignements apparaissant sur votre imprimante.<br />
MÉDECIN NON CONVENTIONNÉ (non inscrit à <strong>la</strong> RAMQ)<br />
Inscrire vos nom et prénom.<br />
3. Diagnostic et évolution <strong>de</strong> <strong>la</strong> pathologie et <strong><strong>de</strong>s</strong> traitements<br />
Inscrire le diagnostic <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion professionnelle.<br />
Décrire l’évolution <strong>de</strong> <strong>la</strong> blessure ou <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die professionnelle.<br />
Un symptôme n’est pas un diagnostic.<br />
Exemple : cervicalgie, dorsalgie, lombalgie.<br />
Le diagnostic doit i<strong>de</strong>ntifier une blessure ou une ma<strong>la</strong>die ou un état pathologique appuyé par <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
éléments objectifs.<br />
Exemple : déchirure du ménisque interne du genou gauche.<br />
Le diagnostic doit être précis.<br />
Dans <strong>la</strong> mesure du possible, i<strong>de</strong>ntifier les structures ou éléments atteints.<br />
NAM<br />
Année Mois<br />
Date d’expiration<br />
14<br />
RAPPORT MÉDICAL<br />
1 Sommaire <strong>de</strong> prise en charge 2 D’évolution<br />
Consolidation<br />
Indiquer si <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> prévisible <strong>de</strong> consolidation à compter <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> présente visite est :<br />
1 De 60 jours ou moins 2 Plus <strong>de</strong> 60 jours<br />
Le travailleur 1 <strong>de</strong> physiothérapie Date <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong><br />
est-il en<br />
attente<br />
2 d’ergothérapie<br />
3 d’une hospitalisation AAAAMMJJ<br />
Nom <strong>de</strong> l’établissement vers lequel est dirigé le travailleur :<br />
Avez-vous dirigé le travailleur vers un autre mé<strong>de</strong>cin ?<br />
Nom du mé<strong>de</strong>cin<br />
Oui<br />
Non<br />
Date <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong> AAAAMMJJ<br />
Séquelles permanentes à prévoir 1 Oui 2 Non<br />
Date <strong>de</strong> l’événement Date <strong>de</strong> <strong>la</strong> visite<br />
AAAAMMJJ AAAAMMJJ<br />
Signature du mé<strong>de</strong>cin qui a charge du<br />
travailleur ou <strong>de</strong> son mandataire<br />
AAAAMMJJ<br />
1 9 3 7 (2011-09)<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12
Exemple : dans le cas d’une épaule douloureuse, s’agit-il d’une déchirure <strong>de</strong> <strong>la</strong> coiffe, d’une<br />
tendinopathie du sus-épineux ou <strong>de</strong> <strong>la</strong> longue portion du biceps, <strong>de</strong> <strong>la</strong> possibilité<br />
d’une douleur référée, etc.<br />
Les traitements en cours et leur durée prévue doivent toujours être inscrits.<br />
4. Détermination du contexte juridique<br />
Cette information est nécessaire lorsque vous traitez une victime d’acte criminel ou un sauveteur<br />
pour acte <strong>de</strong> civisme.<br />
5. Nature du présent rapport<br />
Cocher une seule <strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>de</strong>ux cases.<br />
Le Rapport médical sommaire <strong>de</strong> prise en charge doit être rempli par le mé<strong>de</strong>cin qui a charge<br />
du travailleur dès l’instant où il prévoit que <strong>la</strong> lésion professionnelle sera consolidée plus <strong>de</strong><br />
14 jours après <strong>la</strong> date à <strong>la</strong>quelle le travailleur est <strong>de</strong>venu incapable d’occuper son emploi en<br />
raison <strong>de</strong> sa lésion.<br />
Le Rapport médical d’évolution est rempli chaque fois que le mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur<br />
observe <strong><strong>de</strong>s</strong> changements significatifs dans <strong>la</strong> nature et <strong>la</strong> durée <strong><strong>de</strong>s</strong> soins ou <strong><strong>de</strong>s</strong> traitements<br />
donnés au travailleur.<br />
6. Consolidation<br />
Indiquer si <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> prévisible <strong>de</strong> consolidation est <strong>de</strong> 60 jours consécutifs ou moins, ou <strong>de</strong><br />
plus <strong>de</strong> 60 jours consécutifs.<br />
7. Précision sur le suivi<br />
Cocher <strong>la</strong> ou les cases appropriées selon que le travailleur est en attente <strong>de</strong> physiothérapie,<br />
d’ergothérapie ou d’hospitalisation et inscrire <strong>la</strong> date à <strong>la</strong>quelle vous l’y avez dirigé.<br />
8. Mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur<br />
Indiquer si « oui » ou « non » vous avez dirigé le travailleur vers un autre mé<strong>de</strong>cin.<br />
Important : Dans l’affirmative, indiquer le nom <strong>de</strong> ce mé<strong>de</strong>cin et inscrire <strong>la</strong> date à <strong>la</strong>quelle vous<br />
avez dirigé le travailleur.<br />
9. Séquelles permanentes à prévoir<br />
Cocher <strong>la</strong> case appropriée selon que vous croyez que le travailleur aura ou non <strong><strong>de</strong>s</strong> séquelles<br />
permanentes sous forme d’atteinte permanente à son intégrité physique ou psychique ou sous<br />
forme <strong>de</strong> limitations fonctionnelles. Si votre réponse est incertaine, indiquez-le.<br />
10. Date <strong>de</strong> l’événement<br />
Inscrire <strong>la</strong> date <strong>de</strong> l’acci<strong>de</strong>nt du travail. S’il s’agit d’une ma<strong>la</strong>die professionnelle, inscrire <strong>la</strong> date<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> consultation médicale où <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die a été diagnostiquée. Dans le cas d’une rechute, d’une<br />
récidive ou d’une aggravation, inscrire <strong>la</strong> date où celle-ci s’est manifestée.<br />
11. Date <strong>de</strong> <strong>la</strong> visite<br />
Inscrire <strong>la</strong> date où vous avez examiné le travailleur.<br />
12. Signature du mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur et date <strong>de</strong> <strong>la</strong> signature<br />
15
RAPPORT FINAL<br />
1<br />
2<br />
3<br />
(formu<strong>la</strong>ire 1938, cf. LATMP, art. 203, p. 8 du gui<strong>de</strong>)<br />
Prénom et nom<br />
à <strong>la</strong> naissance<br />
Date <strong>de</strong> naissance<br />
Année Mois Jour Sexe<br />
Init. Nom du mé<strong>de</strong>cin Numéro Groupe<br />
Diagnostic final <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion professionnelle.<br />
1. Renseignements sur l’i<strong>de</strong>ntité du bénéficiaire<br />
BÉNÉFICIAIRE DU QUÉBEC<br />
Inscrire les renseignements figurant sur <strong>la</strong> carte d’assurance ma<strong>la</strong>die.<br />
AUTRE BÉNÉFICIAIRE<br />
Inscrire les nom, prénom, adresse et date <strong>de</strong> naissance du travailleur.<br />
2. Renseignements sur l’i<strong>de</strong>ntité du mé<strong>de</strong>cin<br />
MÉDECIN CONVENTIONNÉ (inscrit à <strong>la</strong> RAMQ)<br />
Inscrire les renseignements apparaissant sur votre imprimante.<br />
MÉDECIN NON CONVENTIONNÉ (non inscrit à <strong>la</strong> RAMQ)<br />
Inscrire vos nom et prénom.<br />
3. Diagnostic final <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion professionnelle<br />
Préciser le diagnostic lors <strong>de</strong> <strong>la</strong> consolidation <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion professionnelle.<br />
4. Consolidation<br />
Inscrire obligatoirement <strong>la</strong> date <strong>de</strong> consolidation <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion.<br />
5. Atteinte permanente à l’intégrité physique ou<br />
psychique et limitations fonctionnelles<br />
Indiquer si <strong>la</strong> lésion professionnelle entraîne :<br />
• une atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique ;<br />
NAM<br />
Année Mois<br />
Date d’expiration<br />
• <strong><strong>de</strong>s</strong> limitations fonctionnelles et si celles-ci ont aggravé <strong><strong>de</strong>s</strong> limitations fonctionnelles antérieures.<br />
Si le mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur répond par l’affirmative à l’une <strong>de</strong> ces questions, il doit sans<br />
dé<strong>la</strong>i faire parvenir à <strong>la</strong> <strong>CSST</strong> un Rapport d’évaluation médicale.<br />
Par contre, si le mé<strong>de</strong>cin qui a charge répond négativement aux <strong>de</strong>ux questions, il n’a pas à<br />
produire <strong>de</strong> Rapport d’évaluation médicale.<br />
Si, pour une raison quelconque, cette évaluation ne peut être faite par le mé<strong>de</strong>cin qui signe le<br />
Rapport final, il doit indiquer s’il a référé le travailleur vers un autre mé<strong>de</strong>cin pour cette évaluation.<br />
16<br />
RAPPORT FINAL<br />
Consolidation Inscrire <strong>la</strong> date AAAAMMJJ<br />
Atteinte permanente à l’intégrité physique<br />
ou psychique et limitations fonctionnelles Oui Non<br />
1 La lésion professionnelle entraîne-t-elle<br />
une atteinte permanente à l’intégrité<br />
physique ou psychique ?<br />
1 2<br />
2 La lésion professionnelle entraîne-t-elle<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> limitations fonctionnelles ?<br />
Si oui, ces limitations ont-elles aggravé<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> limitations fonctionnelles antérieures ?<br />
Si vous avez répondu oui à l’une ou l’autre<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> questions 1 ou 2, répondre à <strong>la</strong> 3.<br />
1<br />
1<br />
2<br />
2<br />
3 Produirez-vous le rapport d’évaluation confor- 1 2<br />
mément au Barème <strong><strong>de</strong>s</strong> dommages corporels ?<br />
Si non, avez-vous dirigé le travailleur vers un 1 2<br />
autre mé<strong>de</strong>cin ?<br />
Nom du mé<strong>de</strong>cin<br />
Date <strong>de</strong> l’événement Date <strong>de</strong> <strong>la</strong> visite<br />
AAAAMMJJ AAAAMMJJ<br />
Signature du mé<strong>de</strong>cin qui a charge<br />
du travailleur ou <strong>de</strong> son mandataire<br />
AAAAMMJJ<br />
1 9 3 8 (2011-09)<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8
6. Date <strong>de</strong> l’événement<br />
Inscrire <strong>la</strong> date <strong>de</strong> l’acci<strong>de</strong>nt du travail. S’il s’agit d’une ma<strong>la</strong>die professionnelle, inscrire <strong>la</strong> date<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> consultation médicale où <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die a été diagnostiquée.<br />
Dans le cas d’une rechute, d’une récidive ou d’une aggravation, inscrire <strong>la</strong> date à <strong>la</strong>quelle celleci<br />
s’est manifestée.<br />
7. Date <strong>de</strong> <strong>la</strong> visite<br />
Inscrire <strong>la</strong> date à <strong>la</strong>quelle vous avez examiné le travailleur.<br />
8. Signature du mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur et date <strong>de</strong> <strong>la</strong> signature<br />
Le Rapport final n’entraîne pas <strong>la</strong> fermeture définitive du dossier du travailleur. La <strong>CSST</strong><br />
peut le rouvrir lors d’une réc<strong>la</strong>mation pour une récidive, une rechute ou une aggravation, et le<br />
processus décrit aux articles 199, 200, 201 et 203 <strong>de</strong> <strong>la</strong> Loi sur les acci<strong>de</strong>nts du travail et les<br />
ma<strong>la</strong>dies professionnelles doit être repris intégralement.<br />
17
RAPPORT DE SUIVI D’UNE LÉSION MUSCULO-SQUELETTIQUE<br />
(AUTRE QUE LOMBALGIE)<br />
Ce rapport a été conçu pour vous permettre <strong>de</strong> repérer plus rapi<strong>de</strong>ment les patients qui présentent <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
facteurs pouvant limiter ou compromettre leur retour au travail.<br />
Il pourra aussi vous ai<strong>de</strong>r à documenter l’évolution <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion <strong>de</strong> votre patient.<br />
Vous <strong>de</strong>vez rédiger ce rapport uniquement lorsque vous assurez le suivi <strong>de</strong> votre patient et que vous êtes en<br />
mesure <strong>de</strong> fournir l’ensemble <strong><strong>de</strong>s</strong> renseignements <strong>de</strong>mandés. Il ne doit être rempli qu’une seule fois par lésion<br />
et par le même mé<strong>de</strong>cin.<br />
1<br />
2<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
(formu<strong>la</strong>ire 2816)<br />
Prénom et nom<br />
à <strong>la</strong> naissance<br />
Date <strong>de</strong> naissance<br />
Année Mois Jour Sexe<br />
Année Mois<br />
À l’usage <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>CSST</strong><br />
Init. Nom du mé<strong>de</strong>cin Numéro<br />
Date d’expiration<br />
Groupe N° <strong>de</strong> dossier <strong>CSST</strong><br />
du travailleur<br />
Date <strong>de</strong> l’événement<br />
d’origine<br />
Ce formu<strong>la</strong>ire doit être rempli par le mé<strong>de</strong>cin qui a charge<br />
A • Anamnèse<br />
1. Ma<strong>la</strong>die actuelle (<strong><strong>de</strong>s</strong>cription <strong>de</strong> l’événement ou <strong><strong>de</strong>s</strong> circonstances d’apparition <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion), caractéristiques <strong>de</strong> <strong>la</strong> douleur (siège, horaire, irradiation, etc.) :<br />
2. Antécé<strong>de</strong>nts et conditions en lien avec <strong>la</strong> lésion (au site, au pourtour et systémique) :<br />
3. Médication (avec et sans ordonnance) :<br />
B • Examen clinique détaillé au siège <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion<br />
C • Diagnostic (le plus précis possible)<br />
D • Investigation (examens paracliniques)<br />
E • P<strong>la</strong>n <strong>de</strong> traitement (incluant référence en spécialité)<br />
F • Pour favoriser le maintien du lien d’emploi <strong>de</strong> votre patient (voir au verso)<br />
2 8 1 6 (2011-03)<br />
Autres facteurs Précisez :<br />
Copie b<strong>la</strong>nche : <strong>CSST</strong> Copie jaune : Mé<strong>de</strong>cin<br />
18<br />
Date <strong>de</strong> récidive, rechute<br />
ou aggravation<br />
G • I<strong>de</strong>ntifier s’il existe <strong><strong>de</strong>s</strong> facteurs pouvant limiter ou compromettre le retour au travail<br />
Indiquer le numéro correspondant (voir au verso)<br />
RAPPORT DE SUIVI D’UNE LÉSION<br />
MUSCULO-SQUELETTIQUE<br />
(AUTRE QUE LOMBALGIE)<br />
La <strong>CSST</strong> peut-elle commencer ses démarches pour rechercher une solution <strong>de</strong> retour à un emploi adapté, en attendant <strong>la</strong> consolidation <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion ?<br />
a) oui non Dans semaine(s)<br />
b) Quelles sont les contre-indications médicales à considérer ?<br />
A - Croyances et comportements B - Facteurs psycho-sociaux C - Facteurs liés au travail<br />
Aucun<br />
Date du prochain ren<strong>de</strong>z-vous<br />
A A A A M M J J<br />
NAM<br />
A A A A M M J J<br />
A A A A M M J J<br />
Co<strong>de</strong> du diagnostic<br />
Signature Co<strong>de</strong> d’acte<br />
A A A A M M J J<br />
09955<br />
3
1. Renseignements sur l’i<strong>de</strong>ntité du bénéficiaire<br />
BÉNÉFICIAIRE DU QUÉBEC<br />
Inscrire les renseignements figurant sur <strong>la</strong> carte d’assurance ma<strong>la</strong>die.<br />
AUTRE BÉNÉFICIAIRE<br />
Inscrire les nom, prénom, adresse et date <strong>de</strong> naissance du travailleur.<br />
2. Renseignements sur l’i<strong>de</strong>ntité du mé<strong>de</strong>cin<br />
MÉDECIN CONVENTIONNÉ (inscrit à <strong>la</strong> RAMQ)<br />
Inscrire les renseignements apparaissant sur votre imprimante.<br />
MÉDECIN NON CONVENTIONNÉ (non inscrit à <strong>la</strong> RAMQ)<br />
Inscrire vos nom et prénom.<br />
3. Date <strong>de</strong> l’événement d’origine<br />
Inscrire <strong>la</strong> date <strong>de</strong> l’acci<strong>de</strong>nt du travail. S’il s’agit d’une ma<strong>la</strong>die professionnelle, inscrire <strong>la</strong> date<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> consultation médicale où <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die a été diagnostiquée.<br />
Dans le cas d’une rechute, d’une récidive ou d’une aggravation, inscrire <strong>la</strong> date où celle-ci<br />
s’est manifestée.<br />
4. Anamnèse<br />
Faire l’historique <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die actuelle, c’est-à-dire <strong>la</strong> <strong><strong>de</strong>s</strong>cription <strong>de</strong> l’événement ou <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
circonstances d’apparition <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion. Noter les caractéristiques <strong>de</strong> <strong>la</strong> douleur (siège,<br />
horaire, irradiation, etc.).<br />
Inscrire les antécé<strong>de</strong>nts et les conditions en lien avec <strong>la</strong> lésion professionnelle.<br />
Noter <strong>la</strong> médication prise par le travailleur en lien avec <strong>la</strong> lésion professionnelle, qu’elle soit<br />
prescrite ou non.<br />
5. Examen clinique détaillé au siège <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion<br />
Examen qui porte sur l’état actuel du travailleur. Cet examen doit être le plus complet possible<br />
au site <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion.<br />
6. Diagnostic<br />
Un diagnostic le plus précis possible doit être noté.<br />
7. Investigation<br />
I<strong>de</strong>ntification <strong><strong>de</strong>s</strong> examens paracliniques pertinents à <strong>la</strong> lésion professionnelle. Noter les résultats<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> investigations ou y joindre les rapports correspondants.<br />
8. P<strong>la</strong>n <strong>de</strong> traitement<br />
Noter les traitements que vous recomman<strong>de</strong>z en précisant <strong>la</strong> fréquence et <strong>la</strong> durée prévue.<br />
Si vous dirigez le travailleur vers une spécialité, veuillez préciser <strong>la</strong> spécialité.<br />
9. Maintien du lien d’emploi <strong>de</strong> votre patient<br />
L’employé souffrant d’une lésion professionnelle bénéficie d’un droit <strong>de</strong> retour au travail chez<br />
le même employeur durant une pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> 1 à 2 ans, selon <strong>la</strong> taille <strong>de</strong> l’entreprise. Dans le but<br />
<strong>de</strong> protéger ce droit et <strong>de</strong> façon à favoriser un prompt et durable retour au travail, <strong>la</strong> <strong>CSST</strong> peut<br />
intervenir auprès du mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur et auprès <strong>de</strong> l’employeur afin <strong>de</strong> trouver<br />
une solution <strong>de</strong> retour au travail. Cette solution <strong>de</strong> retour au travail peut comprendre une<br />
modification du poste <strong>de</strong> travail, <strong><strong>de</strong>s</strong> tâches, <strong>de</strong> l’horaire ou un nouveau travail.<br />
19
10. Facteurs pouvant limiter ou compromettre le retour au travail<br />
Inscrire dans <strong>la</strong> case A, B ou C le numéro correspondant au facteur i<strong>de</strong>ntifié<br />
(voir verso du formu<strong>la</strong>ire).<br />
EXEMPLES DE FACTEURS POUVANT LIMITER LE RETOUR AU TRAVAIL<br />
A - Croyances et comportements du patient face à <strong>la</strong> lésion :<br />
1. Perception amplifiée <strong>de</strong> <strong>la</strong> gravité du problème (ex. : C’est terrible, je crains que ça ne<br />
s’améliore jamais.)<br />
2. Comportement passif face à <strong>la</strong> douleur (repos prolongé, diminution marquée <strong><strong>de</strong>s</strong> activités<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> vie quotidienne, absence <strong>de</strong> participation active aux traitements)<br />
3. Crainte que <strong>la</strong> douleur soit dommageable et qu’elle signale l’existence d’un processus<br />
dangereux (ex. : J’ai peur d’aggraver ma condition si je fais <strong>de</strong> l’exercice.)<br />
4. Perception d’une incapacité face aux différentes activités <strong>de</strong> <strong>la</strong> vie quotidienne et croyance<br />
que <strong>la</strong> douleur doit être disparue avant le retour au travail ou à <strong><strong>de</strong>s</strong> activités normales<br />
B - Facteurs psycho-sociaux :<br />
1. Dépression<br />
2. Anxiété<br />
3. Support inadéquat <strong>de</strong> l’entourage<br />
4. Sentiment d’inutilité<br />
5. Désintérêt pour les activités sociales<br />
C - Facteurs liés au travail :<br />
1. Perception que le travail est dommageable<br />
2. Précarité <strong>de</strong> l’emploi<br />
3. Insatisfaction au travail<br />
4. Anticipation <strong>de</strong> difficultés pour son retour au travail<br />
5. Milieu <strong>de</strong> travail difficile ou problématique<br />
11. Date du prochain ren<strong>de</strong>z-vous<br />
Inscrire <strong>la</strong> date où vous prévoyez revoir le travailleur.<br />
20
AVIS MOTIVÉ DU MÉDECIN QUI A CHARGE<br />
(formu<strong>la</strong>ire 2450)<br />
Ce formu<strong>la</strong>ire doit être rempli et signé par le mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur ou <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
personne victime d’acte criminel.<br />
L’avis motivé concerne les traitements <strong>de</strong> physiothérapie et d’ergothérapie donnés en clinique<br />
privée (et non pas dans un centre hospitalier). Il témoigne d’une volonté d’éviter que <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
travailleurs et travailleuses ayant subi une lésion professionnelle et que <strong><strong>de</strong>s</strong> victimes d’acte<br />
criminel évoluent vers <strong>la</strong> chronicité, et ceci à <strong>la</strong> lumière <strong><strong>de</strong>s</strong> évi<strong>de</strong>nces scientifiques actuelles.<br />
L’avis doit être rempli pour permettre à <strong>la</strong> <strong>CSST</strong> d’apprécier l’évolution <strong>de</strong> votre patient et <strong>de</strong><br />
poursuivre les paiements si les traitements <strong>de</strong> physiothérapie ou d’ergothérapie doivent se<br />
prolonger au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong> huit semaines ou <strong>de</strong> 30 traitements (selon <strong>la</strong> première éventualité).<br />
Avant ou dès l’atteinte <strong>de</strong> <strong>la</strong> balise <strong>de</strong> huit semaines ou <strong>de</strong> 30 traitements <strong>de</strong> physiothérapie ou<br />
d’ergothérapie, le travailleur doit revoir son mé<strong>de</strong>cin afin qu’il réévalue le p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> traitement et<br />
qu’il remplisse et signe le formu<strong>la</strong>ire Avis motivé du mé<strong>de</strong>cin qui a charge.<br />
Il n’appartient pas à l’intervenant <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé <strong>de</strong> remplir cet avis. Par contre, l’intervenant <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> santé peut remettre au travailleur le formu<strong>la</strong>ire vierge Avis motivé du mé<strong>de</strong>cin qui a charge<br />
accompagné <strong>de</strong> son rapport en vue <strong>de</strong> <strong>la</strong> visite médicale.<br />
Le mé<strong>de</strong>cin doit faire parvenir sans dé<strong>la</strong>i l’avis motivé rempli et signé à l’intervenant <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
santé par un moyen qui peut être convenu avec lui (télécopieur, courrier, transmission par<br />
le travailleur).<br />
L’intervenant <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé a <strong>la</strong> responsabilité <strong>de</strong> transmettre l’avis motivé rempli à <strong>la</strong> <strong>CSST</strong>.<br />
21
1<br />
4<br />
5<br />
7<br />
(formu<strong>la</strong>ire 2450)<br />
Renseignements sur l’i<strong>de</strong>ntité du travailleur<br />
Nom du travailleur<br />
Adresse<br />
1 - Appréciation du bi<strong>la</strong>n fonctionnel<br />
2 - Recommandations du mé<strong>de</strong>cin qui a charge<br />
1. Renseignements sur l’i<strong>de</strong>ntité du travailleur<br />
Inscrire les nom, l’adresse et le numéro d’assurance ma<strong>la</strong>die du travailleur.<br />
2. Date <strong>de</strong> l’événement d’origine<br />
Inscrire <strong>la</strong> date <strong>de</strong> l’acci<strong>de</strong>nt du travail. S’il s’agit d’une ma<strong>la</strong>die professionnelle, inscrire <strong>la</strong> date<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> consultation médicale où <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die a été diagnostiquée.<br />
3. Date <strong>de</strong> récidive, rechute ou aggravation<br />
Inscrire <strong>la</strong> date où celle-ci s’est manifestée.<br />
22<br />
AVIS MOTIVÉ DU MÉDECIN QUI A CHARGE<br />
Ce formu<strong>la</strong>ire doit être rempli par le mé<strong>de</strong>cin qui a charge<br />
Date <strong>de</strong> l’événement<br />
(À titre d’exemples : gains fonctionnels constatés, amélioration dans<br />
l’exécution <strong><strong>de</strong>s</strong> AVQ, p<strong>la</strong>teau thérapeutique atteint, etc.) :<br />
A) Physiothérapie<br />
Les traitements sont commencés : Est-il pertinent <strong>de</strong> les poursuivre ? Oui Non<br />
Les traitements ne sont pas commencés : Seront-ils nécessaires ?<br />
B) Ergothérapie<br />
Oui<br />
Non<br />
Date prévisible <strong>de</strong> début A A A A M M J J<br />
Les traitements sont commencés : Est-il pertinent <strong>de</strong> les poursuivre ? Oui Non<br />
Les traitements ne sont pas commencés : Seront-ils nécessaires ?<br />
C) Objectifs visés<br />
Oui<br />
Non<br />
Date prévisible <strong>de</strong> début A A A A M M J J<br />
(À titre d’exemples : gains fonctionnels prévisibles, traitements requis en vue d’une chirurgie p<strong>la</strong>nifiée, retour au travail prévu, etc.)<br />
3 - Date prévue <strong>de</strong> <strong>la</strong> prochaine visite médicale<br />
Nom du mé<strong>de</strong>cin (en lettres majuscules)<br />
N° <strong>de</strong> permis<br />
Date <strong>de</strong> récidive, rechute<br />
ou aggravation<br />
N° <strong>de</strong> téléphone N° <strong>de</strong> télécopieur<br />
Signature Co<strong>de</strong> d’acte<br />
A A A A M M J J<br />
Copie b<strong>la</strong>nche : <strong>CSST</strong> Copie vert : Mé<strong>de</strong>cin Copie jaune : Service <strong>de</strong> physiothérapie Copie rose : Service d’ergothérapie Copie or : Travailleur<br />
2 4 5 0 (2011-08)<br />
N° <strong>de</strong> dossier <strong>CSST</strong><br />
du travailleur<br />
N° d’assurance ma<strong>la</strong>die<br />
A A A A M M J J<br />
A A A A M M J J<br />
A A A A M M J J<br />
Note : Il est important <strong>de</strong> remplir les <strong>de</strong>ux sections (physiothérapie et<br />
ergothérapie) même si le travailleur ne reçoit pas ce type <strong>de</strong> traitements.<br />
09900<br />
6<br />
2<br />
3
4. Appréciation du bi<strong>la</strong>n fonctionnel<br />
Il faut y inscrire les améliorations notées <strong>de</strong>puis le début <strong><strong>de</strong>s</strong> traitements en ce qui concerne<br />
<strong>la</strong> fonction. Par exemple : capacité à faire certains mouvements, à maintenir certaines postures<br />
ou à effectuer certaines tâches (tenir un objet, marcher, monter un escalier, etc.). Il ne faut pas<br />
simplement y décrire les symptômes résiduels (douleur, rai<strong>de</strong>ur, engourdissements, etc.).<br />
5. Recommandations du mé<strong>de</strong>cin qui a charge<br />
Vous <strong>de</strong>vez indiquer ici vos recommandations concernant les traitements <strong>de</strong> physiothérapie<br />
(section « A ») et d’ergothérapie (section « B »). Lorsque les traitements sont en cours, vous<br />
<strong>de</strong>vez indiquer si vous jugez pertinent <strong>de</strong> les poursuivre. Dans le cas où l’un <strong>de</strong> ces traitements<br />
n’est pas prescrit, nous vous <strong>de</strong>mandons d’indiquer si vous prévoyez qu’il sera éventuellement<br />
nécessaire et, si oui, dans combien <strong>de</strong> temps environ.<br />
Objectifs visés : À <strong>la</strong> section portant sur les objectifs visés, vous serez appelé à indiquer les<br />
raisons qui motivent <strong>la</strong> poursuite <strong><strong>de</strong>s</strong> traitements, lorsque vous <strong>la</strong> recomman<strong>de</strong>z. Il s’agira<br />
souvent <strong><strong>de</strong>s</strong> améliorations fonctionnelles souhaitées (en lien avec les constatations rapportées<br />
au bi<strong>la</strong>n fonctionnel). Ces objectifs <strong>de</strong>vraient témoigner du rôle <strong><strong>de</strong>s</strong> traitements en regard <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
fonction et non pas seulement <strong><strong>de</strong>s</strong> symptômes.<br />
6. Date prévue <strong>de</strong> <strong>la</strong> prochaine visite médicale<br />
Inscrire <strong>la</strong> date à <strong>la</strong>quelle vous prévoyez revoir le travailleur. Une fois rempli et signé, le formu<strong>la</strong>ire<br />
doit être transmis à l’intervenant <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé qui donne les traitements <strong>de</strong> physiothérapie ou<br />
d’ergothérapie. La transmission du formu<strong>la</strong>ire peut se faire par le moyen <strong>de</strong> votre choix ou<br />
comme convenu avec l’intervenant <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé. Toutefois, le formu<strong>la</strong>ire doit lui parvenir sans<br />
dé<strong>la</strong>i afin qu’il prenne connaissance <strong>de</strong> votre p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> traitement et qu’il achemine le formu<strong>la</strong>ire à <strong>la</strong><br />
<strong>CSST</strong>. La <strong>CSST</strong> ne pourra autoriser le paiement <strong><strong>de</strong>s</strong> traitements <strong>de</strong> physiothérapie ou d’ergo-<br />
thérapie au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong> <strong>la</strong> limite fixée qu’après avoir reçu l’avis motivé du mé<strong>de</strong>cin qui a charge.<br />
7. I<strong>de</strong>ntification du mé<strong>de</strong>cin<br />
Inscrire <strong>de</strong> façon lisible les données <strong>de</strong>mandées et signer le formu<strong>la</strong>ire.<br />
RAPPORT D’ÉVALUATION MÉDICALE<br />
(<strong>formu<strong>la</strong>ires</strong> 2063 et 2064)<br />
Le formu<strong>la</strong>ire d’évaluation médicale sert à évaluer les limitations fonctionnelles ainsi que <strong>la</strong><br />
ou les séquelles permanentes dès que <strong>la</strong> lésion professionnelle est consolidée.<br />
Il est rempli prioritairement par le mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur. Si ce mé<strong>de</strong>cin ne fait<br />
pas l’évaluation médicale, il doit, dans <strong>la</strong> mesure du possible, diriger le travailleur, avec l’accord<br />
<strong>de</strong> ce <strong>de</strong>rnier, vers un autre mé<strong>de</strong>cin qui <strong>la</strong> fera à sa p<strong>la</strong>ce. Le rapport <strong>de</strong> ce <strong>de</strong>rnier est alors<br />
considéré comme celui du mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur.<br />
En l’absence d’une telle référence, il appartient au travailleur <strong>de</strong> choisir son mé<strong>de</strong>cin pour l’évaluation.<br />
Dès que celui-ci accepte <strong>de</strong> faire l’évaluation, le travailleur prend ren<strong>de</strong>z-vous avec lui et en avise<br />
immédiatement <strong>la</strong> <strong>CSST</strong>. Celle-ci fera parvenir le dossier du travailleur à ce mé<strong>de</strong>cin.<br />
23
1<br />
2<br />
3<br />
(formu<strong>la</strong>ire 2063)<br />
1. I<strong>de</strong>ntification du travailleur<br />
Nom à <strong>la</strong> naissance<br />
Prénom<br />
2. I<strong>de</strong>ntification du mé<strong>de</strong>cin<br />
Nom<br />
Prénom<br />
3. Rapport<br />
N.B. : Ne pas oublier d’inscrire le co<strong>de</strong> d’évaluation et <strong>de</strong> complexité s’il y a lieu.<br />
2 0 6 3 (2011-08)<br />
24<br />
RAPPORT D’ÉVALUATION MÉDICALE<br />
POINTS 1 À 11 INCLUSIVEMENT<br />
Spécialiste Omnipraticien N° <strong>de</strong> permis<br />
du mé<strong>de</strong>cin<br />
Spécialité<br />
(prescripteur)<br />
N° <strong>de</strong> téléphone<br />
Adresse Co<strong>de</strong> postal<br />
S.V.P. Remplir à <strong>la</strong> dactylo<br />
Co<strong>de</strong> d’évaluation<br />
Co<strong>de</strong> <strong>de</strong> complexité<br />
s’il y a lieu<br />
N° d’assurance ma<strong>la</strong>die<br />
Date <strong>de</strong> l’événement<br />
Date <strong>de</strong> récidive, rechute<br />
ou aggravation<br />
Date <strong>de</strong> l’examen<br />
Signature du mé<strong>de</strong>cin évaluateur<br />
Page<br />
A A A A M M J J<br />
A A A A M M J J<br />
A A A A M M J J<br />
Date<br />
A A A A M M J J<br />
Suite en page<br />
(« X » si <strong>de</strong>rnière page)
1<br />
2<br />
3<br />
(formu<strong>la</strong>ire 2064)<br />
1. I<strong>de</strong>ntification du travailleur<br />
Nom à <strong>la</strong> naissance<br />
Prénom<br />
2. I<strong>de</strong>ntification du mé<strong>de</strong>cin<br />
Nom<br />
Prénom<br />
3. Bi<strong>la</strong>n (Regrouper sous le titre approprié, les séquelles qui appartiennent à l’un ou l’autre <strong><strong>de</strong>s</strong> trois groupes suivants).<br />
1. SÉQUELLES ACTUELLES :<br />
Ensemble <strong><strong>de</strong>s</strong> séquelles aux sièges <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion professionnelle.<br />
2. SÉQUELLES ANTÉRIEURES :<br />
De toute origine aux sièges <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion professionnelle avant son aggravation.<br />
3. AUTRES DÉFICIT RELIÉS À LA BILATÉRALITÉ :<br />
Autres déficits permanents <strong>de</strong> toute origine non i<strong>de</strong>ntifiés en 1 et en 2, mais entrant dans le calcul <strong>de</strong> <strong>la</strong> bi<strong>la</strong>téralité.<br />
Co<strong>de</strong> d’évaluation<br />
Co<strong>de</strong> <strong>de</strong> complexité<br />
s’il y a lieu<br />
4. Espace réservé à <strong>la</strong> <strong>CSST</strong><br />
Commentaires :<br />
2 0 6 4 (2011-08)<br />
Spécialité<br />
Signature du mé<strong>de</strong>cin évaluateur<br />
Remarque : Ne pas oublier, s’il y a lieu, d’inscrire le co<strong>de</strong> d’évaluation et <strong>de</strong> complexité.<br />
25<br />
RAPPORT D’ÉVALUATION MÉDICALE<br />
POINT 12 : BILAN DES SÉQUELLES<br />
Spécialiste Omnipraticien N° du<br />
mé<strong>de</strong>cin<br />
N° <strong>de</strong> téléphone<br />
Adresse Co<strong>de</strong> postal<br />
12. Bi<strong>la</strong>n <strong><strong>de</strong>s</strong> séquelles<br />
Nom du mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>CSST</strong><br />
Signature<br />
N° d’assurance ma<strong>la</strong>die<br />
Date <strong>de</strong> l’événement<br />
Date <strong>de</strong> récidive, rechute<br />
ou aggravation<br />
Page<br />
A A A A M M J J<br />
A A A A M M J J<br />
Date<br />
A A A A M M J J<br />
Date<br />
A A A A M M J J<br />
Suite en page<br />
(« X » si <strong>de</strong>rnière page)
LES TROIS SECTIONS DES FORMULAIRES 2063 ET 2064<br />
QUE LE MÉDECIN DOIT REMPLIR<br />
Section 1<br />
Renseignements sur l’i<strong>de</strong>ntité du travailleur<br />
Si le rapport prend plus d’une page, inscrire le numéro d’assurance ma<strong>la</strong>die et <strong>la</strong> date <strong>de</strong> l’événement<br />
sur chaque page supplémentaire.<br />
Section 2<br />
Renseignements sur l’i<strong>de</strong>ntité du mé<strong>de</strong>cin qui fait l’évaluation médicale.<br />
Section 3<br />
Rapport médical<br />
Formu<strong>la</strong>ire 2063 : Le mé<strong>de</strong>cin doit inscrire ici <strong>la</strong> partie NARRATIVE <strong>de</strong> l’évaluation, selon les points<br />
1 à 11 décrits plus loin.<br />
Formu<strong>la</strong>ire 2064 : Le mé<strong>de</strong>cin doit inscrire, dans <strong>la</strong> partie BILAN*, le co<strong>de</strong>, <strong>la</strong> nature et le pourcentage<br />
<strong>de</strong> l’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique du travailleur en re<strong>la</strong>tion avec sa lésion<br />
professionnelle, en respectant l’ordre <strong>de</strong> présentation établi au point 12 dans les pages qui suivent.<br />
Les instructions re<strong>la</strong>tives à <strong>la</strong> section 3 apparaissent sur <strong>la</strong> première page détachable <strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>formu<strong>la</strong>ires</strong><br />
2063 et 2064.<br />
* Cette étape nécessite l’utilisation du Règlement annoté sur le barème <strong><strong>de</strong>s</strong> dommages corporels.<br />
FORMULAIRE 2063, POINTS 1 À 11 INCLUSIVEMENT<br />
1. Diagnostic préévaluation<br />
Diagnostic final <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion professionnelle inscrit au dossier. Il s’agit en principe du diagnostic<br />
avant le traitement médical ou chirurgical (ex. : hernie discale L4-L5, syndrome du canal<br />
carpien droit, épicondylite cou<strong>de</strong> gauche, hernie inguinale gauche).<br />
2. P<strong>la</strong>intes et problèmes liés à <strong>la</strong> lésion professionnelle<br />
Troubles dont fait état le travailleur et qui sont en lien avec les séquelles <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion professionnelle.<br />
3. Antécé<strong>de</strong>nts pertinents à <strong>la</strong> lésion professionnelle<br />
Uniquement ceux au siège <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion professionnelle ou en lien avec celle-ci.<br />
4. Médication ou autres mesures thérapeutiques médicales ou chirurgicales en lien<br />
avec l’état actuel du travailleur (inscrire <strong>la</strong> date <strong>de</strong> l’intervention chirurgicale,<br />
s’il y a lieu)<br />
Médication ou mesures qui concernent uniquement <strong>la</strong> lésion professionnelle. Ainsi, <strong>la</strong><br />
prise d’analgésique <strong>de</strong> temps à autre pour céphalées présente peu ou pas d’intérêt dans<br />
un cas d’épicondylite.<br />
26
5. Examen physique en lien avec <strong>la</strong> lésion professionnelle, <strong><strong>de</strong>s</strong>cription <strong><strong>de</strong>s</strong> séquelles<br />
actuelles et examen <strong>de</strong> l’organe symétrique pour vérifier si le principe <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
bi<strong>la</strong>téralité s’applique<br />
Examen qui porte sur l’état actuel du travailleur par suite <strong>de</strong> sa lésion professionnelle. Il y<br />
a lieu <strong>de</strong> décrire les séquelles actuelles au(x) siège(s) <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion professionnelle et d’examiner<br />
l’organe symétrique pour vérifier si le principe <strong>de</strong> <strong>la</strong> bi<strong>la</strong>téralité s’applique. Il doit y avoir<br />
concordance entre <strong>la</strong> <strong><strong>de</strong>s</strong>cription <strong><strong>de</strong>s</strong> déficits et le bi<strong>la</strong>n <strong><strong>de</strong>s</strong> séquelles.<br />
Cas particuliers<br />
Audition<br />
Dans tous les cas d’évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> fonction auditive, inscrire, pour chaque oreille, les seuils<br />
en dB ayant servi à établir le seuil auditif moyen qui détermine le pourcentage <strong>de</strong> déficit<br />
anatomo-physiologique (DAP).<br />
Indiquer le temps <strong>de</strong> repos auditif précédant l’examen audiométrique.<br />
Joindre une copie <strong>de</strong> l’audiogramme et autres rapports d’examens audiométriques.<br />
Peau<br />
Pour chaque segment atteint, inscrire <strong>la</strong> valeur <strong>de</strong> chaque élément (perte <strong>de</strong> souplesse,<br />
épaississement, déshydratation) servant à déterminer le coefficient d’atteinte anatomo-<br />
physiologique. Inscrire aussi <strong>la</strong> valeur <strong>de</strong> chaque élément (coefficient d’atteinte anatomo-<br />
physiologique, aire anatomique, pourcentage maximal) nécessaire au calcul du déficit<br />
anatomo-physiologique (DAP).<br />
Vision<br />
Dans tous les cas d’évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> fonction visuelle, inscrire, pour chaque œil, les valeurs<br />
re<strong>la</strong>tives à l’évaluation du champ visuel, <strong>de</strong> <strong>la</strong> motilité ocu<strong>la</strong>ire et <strong>de</strong> l’acuité visuelle ainsi que<br />
les calculs qui ont servi à déterminer l’efficacité visuelle. Inscrire aussi les calculs qui ont servi<br />
à déterminer le pourcentage d’efficacité visuelle binocu<strong>la</strong>ire et le pourcentage <strong>de</strong> déficit anatomo-<br />
physiologique (DAP) pour l’appareil visuel dans son ensemble.<br />
Joindre une copie <strong><strong>de</strong>s</strong> résultats d’examens jugés pertinents à l’évaluation, notamment le test<br />
du champ visuel selon Goldmann.<br />
Ces renseignements particuliers à l’audition, à <strong>la</strong> vision et à <strong>la</strong> peau sont nécessaires à <strong>la</strong> vérification<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> calculs <strong><strong>de</strong>s</strong> pourcentages pour fournir une information complémentaire satisfaisante au<br />
travailleur ou au mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> l’employeur qui en fait <strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong>. Ils sont aussi très utiles dans les<br />
cas d’aggravation ou <strong>de</strong> contestation.<br />
Il est important que <strong>la</strong> <strong>CSST</strong> puisse reproduire entièrement les étapes du calcul du<br />
déficit anatomophysiologique (DAP), comme le prévoit le barème.<br />
27
6. Examens <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratoire, radiographies ou autres examens utiles à l’évaluation<br />
Bien i<strong>de</strong>ntifier chacun <strong><strong>de</strong>s</strong> examens et faire état <strong><strong>de</strong>s</strong> résultats, s’il y a lieu.<br />
7. Indiquer s’il y a aggravation ou non : dans le cas <strong>de</strong> déficit anatomophysiologique<br />
(DAP) ou <strong>de</strong> préjudice esthétique (PE)<br />
Dans l’affirmative, fournir les renseignements requis dans le « bi<strong>la</strong>n » pour chaque déficit<br />
ou préjudice, tels qu’ils apparaissaient avant leur aggravation, et ce, pour chaque aggravation<br />
s’il y en a plus d’une (cf. cas n° 4 annexé au formu<strong>la</strong>ire d’évaluation médicale).<br />
8. Indiquer s’il y a bi<strong>la</strong>téralité ou non : dans le cas <strong>de</strong> déficit anatomophysiologique<br />
(DAP) seulement<br />
Dans l’affirmative, fournir les renseignements requis dans le « bi<strong>la</strong>n » pour chaque déficit<br />
supplémentaire. Répondre à cette question après avoir terminé l’examen complet <strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>de</strong>ux<br />
organes symétriques et i<strong>de</strong>ntifier les autres déficits liés à <strong>la</strong> bi<strong>la</strong>téralité, le cas échéant,<br />
i.e. ceux qui ne sont pas mentionnés dans les déficits actuels ni dans les déficits antérieurs.<br />
9. Décrire les limitations fonctionnelles du travailleur résultant <strong>de</strong> sa lésion<br />
professionnelle, en tenant compte <strong>de</strong> ses capacités fonctionnelles biologiques<br />
ou mécaniques<br />
Toute réduction ou restriction (résultant d’une lésion professionnelle) <strong>de</strong> <strong>la</strong> capacité physique<br />
ou psychique d’accomplir certaines activités ou <strong>de</strong> subir certains effets. Une limitation<br />
fonctionnelle s’objective ou se traduit par l’incapacité du travailleur d’exécuter certains<br />
mouvements, <strong>de</strong> prendre certaines positions, <strong>de</strong> gar<strong>de</strong>r certaines postures ou <strong>de</strong> subir<br />
certaines contraintes dans <strong><strong>de</strong>s</strong> conditions quantifiables. Une limitation fonctionnelle est<br />
considérée comme permanente.<br />
Afin <strong>de</strong> rendre plus homogène le contenu <strong><strong>de</strong>s</strong> rapports d’évaluation sur ce point et d’en faciliter<br />
<strong>la</strong> compréhension et l’interprétation aux fins <strong>de</strong> <strong>la</strong> réadaptation du travailleur, nous vous<br />
<strong>de</strong>mandons <strong>de</strong> procé<strong>de</strong>r comme suit :<br />
Déterminer <strong>la</strong> ou les actions que le travailleur peut accomplir, mais avec <strong><strong>de</strong>s</strong> restrictions,<br />
et celle(s) qu’il doit éviter complètement. Vous référer à l’ai<strong>de</strong>-mémoire <strong><strong>de</strong>s</strong> pages 29 et 30<br />
pour les lésions musculo-squelettiques et pour les lésions psychiques. N’hésitez pas à recourir<br />
à <strong><strong>de</strong>s</strong> exemples puisés dans <strong>la</strong> vie courante pour exprimer un mouvement, une position<br />
ou une posture.<br />
28
AIDE-MÉMOIRE<br />
Lésions musculo-squelettiques<br />
a) Lésions professionneLLes à La coLonne ou aux membres inférieurs<br />
• exécuter <strong><strong>de</strong>s</strong> mouvements <strong>de</strong> flexion, d’extension ou <strong>de</strong> torsion (segment articu<strong>la</strong>ire<br />
touché, amplitu<strong>de</strong> et fréquence du mouvement à ne pas dépasser)<br />
• soulever, porter, pousser ou tirer <strong><strong>de</strong>s</strong> charges en position confortable (<strong><strong>de</strong>s</strong>cription <strong>de</strong><br />
l’action, poids maximal <strong>de</strong> <strong>la</strong> charge, fréquence à ne pas dépasser)<br />
• exercer <strong><strong>de</strong>s</strong> activités en position penchée, accroupie ou instable (précision sur <strong>la</strong><br />
position et <strong>la</strong> durée à ne pas dépasser)<br />
• gar<strong>de</strong>r <strong>la</strong> même posture (<strong><strong>de</strong>s</strong>cription <strong>de</strong> <strong>la</strong> posture et durée à ne pas dépasser)<br />
• monter, <strong><strong>de</strong>s</strong>cendre <strong><strong>de</strong>s</strong> escaliers (nombre <strong>de</strong> marches, rythme, fréquence à ne pas dépasser)<br />
• marcher sur un terrain acci<strong>de</strong>nté ou glissant<br />
• ramper, grimper<br />
• subir <strong><strong>de</strong>s</strong> vibrations ou <strong><strong>de</strong>s</strong> contrecoups à <strong>la</strong> colonne (<strong><strong>de</strong>s</strong>cription <strong><strong>de</strong>s</strong> vibrations<br />
et <strong><strong>de</strong>s</strong> contrecoups)<br />
• autres<br />
b) Lésions professionneLLes aux membres supérieurs<br />
• exécuter <strong><strong>de</strong>s</strong> mouvements <strong>de</strong> flexion, d’extension, <strong>de</strong> <strong>la</strong>téralité ou <strong>de</strong> rotation<br />
(articu<strong>la</strong>tion touchée, amplitu<strong>de</strong> et fréquence du mouvement à ne pas dépasser)<br />
• gar<strong>de</strong>r le bras en position statique d’élévation ou d’abduction ou dans une<br />
autre position (<strong><strong>de</strong>s</strong>cription <strong>de</strong> <strong>la</strong> position, durée à ne pas dépasser)<br />
• soulever, porter <strong><strong>de</strong>s</strong> charges en position confortable (<strong><strong>de</strong>s</strong>cription <strong>de</strong> l’action, poids<br />
maximal <strong>de</strong> <strong>la</strong> charge, fréquence du mouvement à ne pas dépasser)<br />
• lever le bras plus haut que les épaules (fréquence du mouvement à ne pas dépasser)<br />
• exécuter <strong><strong>de</strong>s</strong> mouvements répétitifs (articu<strong>la</strong>tion touchée, fréquence du mouvement à ne<br />
pas dépasser)<br />
• prendre, tenir, serrer (amplitu<strong>de</strong> et puissance <strong>de</strong> <strong>la</strong> préhension, durée ou fréquence<br />
du mouvement à ne pas dépasser)<br />
• pousser, presser, appuyer (intensité et fréquence du mouvement à ne pas dépasser)<br />
• tirer ou <strong>la</strong>ncer (poids <strong>de</strong> <strong>la</strong> charge et fréquence du mouvement à ne pas dépasser)<br />
• s’accrocher, s’agripper (durée ou fréquence du mouvement à ne pas dépasser)<br />
• exécuter <strong><strong>de</strong>s</strong> activités qui <strong>de</strong>man<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> <strong>la</strong> précision ou <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>xtérité manuelle<br />
• autres Lésions psychiques<br />
29
Lésions psychiques<br />
Les limitations fonctionnelles doivent être en lien avec <strong>la</strong> lésion professionnelle diagnostiquée<br />
(ex. : incapacité à travailler dans une institution bancaire en raison du trouble phobique résiduel<br />
à <strong>la</strong> suite d’un vol à main armée) ou avec les effets secondaires <strong>de</strong> <strong>la</strong> médication (ex. : incapacité<br />
à effectuer un travail en hauteur, tel que grimper dans <strong><strong>de</strong>s</strong> pylônes, en raison <strong><strong>de</strong>s</strong> étourdissements<br />
occasionnés par <strong>la</strong> médication).<br />
• Limitation aux activités <strong>de</strong> <strong>la</strong> vie quotidienne : Décrire les difficultés observées et évaluer<br />
le <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> limitations fonctionnelles quant à <strong>la</strong> fréquence<br />
(ex. : incapacité occasionnelle < 25 % <strong><strong>de</strong>s</strong> activités ou du temps).<br />
• Difficulté à maintenir un bon fonctionnement social :<br />
Évaluer le niveau <strong>de</strong> fonctionnement social<br />
(ex. : retrait social, comportement inapproprié ou agressivité).<br />
• Difficulté à effectuer certaines tâches ou activités en milieu <strong>de</strong> travail :<br />
Décrire les tâches ou activités où une incapacité permanente est observée<br />
(ex. : difficulté à effectuer un travail exigeant <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>xtérité fine en raison <strong>de</strong> tremblements<br />
occasionnés par <strong>la</strong> médication).<br />
10. Suggestion d’une évaluation pour une atteinte dans un autre système, en lien<br />
avec le même événement<br />
II s’agit <strong>de</strong> préciser si d’autres systèmes, appareils ou organes peuvent présenter une atteinte<br />
permanente causée par <strong>la</strong> lésion professionnelle. C’est le cas, par exemple, d’un traumatisme<br />
crânien qui aurait aussi causé <strong><strong>de</strong>s</strong> séquelles ophtalmologiques, neurologiques ou otologiques.<br />
11. Conclusion<br />
À <strong>la</strong> discrétion du mé<strong>de</strong>cin<br />
30
FORMULAIRE 2064, POINT 12<br />
12. Dresser le bi<strong>la</strong>n <strong><strong>de</strong>s</strong> séquelles et commenter, s’il y a lieu<br />
Pour chaque séquelle, inscrire, dans <strong>la</strong> section 3, le co<strong>de</strong>, <strong>la</strong> nature et le pourcentage que<br />
vous avez fixé. Pour ce faire, veuillez vous référer au Règlement annoté sur le barème<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> dommages corporels*.<br />
Regrouper, sous le titre approprié, les séquelles qui appartiennent à l’un ou à l’autre <strong><strong>de</strong>s</strong> trois<br />
groupes suivants :<br />
1. Séquelles actuelles (ensemble <strong><strong>de</strong>s</strong> séquelles aux sièges <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion professionnelle)<br />
co<strong>de</strong> .............................. nature .................................... %<br />
2. Séquelles antérieures (<strong>de</strong> toute origine aux sièges <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion professionnelle avant<br />
son aggravation)<br />
co<strong>de</strong> .............................. nature .................................... %<br />
3. Autres déficits liés à <strong>la</strong> bi<strong>la</strong>téralité (autres déficits permanents, <strong>de</strong> toute origine,<br />
non i<strong>de</strong>ntifiés en 1 et en 2, mais <strong>de</strong>vant être considérés dans le calcul <strong>de</strong> <strong>la</strong> bi<strong>la</strong>téralité)<br />
co<strong>de</strong> .............................. nature .................................... %<br />
La date apparaissant au bas <strong>de</strong> cette section est celle <strong>de</strong> votre signature.<br />
* Vous pouvez vous procurer sans frais le Règlement annoté sur le barème <strong><strong>de</strong>s</strong> dommages corporels, ainsi que tous les <strong>formu<strong>la</strong>ires</strong> décrits dans cette<br />
première section en composant le 1 866-302-<strong>CSST</strong> (2778) ou en consultant le site Web <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>CSST</strong> : www.csst.qc.ca. Pour toute information sur<br />
l’utilisation du barème, n’hésitez pas à communiquer avec le mé<strong>de</strong>cin-conseil du bureau régional <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>CSST</strong> <strong>de</strong> votre localité.<br />
À <strong>la</strong> fin <strong>de</strong> chacun <strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>formu<strong>la</strong>ires</strong> 2063 et 2064, le mé<strong>de</strong>cin évaluateur doit inscrire le<br />
co<strong>de</strong> d’évaluation et, s’il y a lieu, le co<strong>de</strong> <strong>de</strong> complexité préa<strong>la</strong>blement autorisé par le<br />
mé<strong>de</strong>cin-conseil <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>CSST</strong>. Veuillez vous référer, pour les omnipraticiens, à l’onglet B,<br />
Consultation et examen, à <strong>la</strong> section « Rémunération <strong><strong>de</strong>s</strong> services médico-administratifs<br />
visés par <strong>la</strong> Loi sur les acci<strong>de</strong>nts du travail et les ma<strong>la</strong>dies professionnelles » <strong>de</strong> votre<br />
Manuel <strong><strong>de</strong>s</strong> mé<strong>de</strong>cins publié par <strong>la</strong> Régie <strong>de</strong> l’assurance ma<strong>la</strong>die du Québec.<br />
Pour les spécialistes, veuillez vous référer à l’onglet B, Tarification <strong><strong>de</strong>s</strong> visites à <strong>la</strong> section<br />
Annexe 24, rémunération <strong><strong>de</strong>s</strong> services médico-administratifs.<br />
31
1. I<strong>de</strong>ntification du travailleur<br />
Nom à <strong>la</strong> naissance<br />
Jones<br />
Prénom<br />
Yvonne<br />
2. I<strong>de</strong>ntification du mé<strong>de</strong>cin<br />
Nom<br />
Prénom<br />
3. Rapport<br />
N.B. : Ne pas oublier d’inscrire le co<strong>de</strong> d’évaluation et <strong>de</strong> complexité s’il y a lieu.<br />
2 0 6 3 (2011-08)<br />
32<br />
RAPPORT D’ÉVALUATION MÉDICALE<br />
POINTS 1 À 11 INCLUSIVEMENT<br />
Spécialiste Omnipraticien N° <strong>de</strong> permis<br />
du mé<strong>de</strong>cin<br />
Spécialité<br />
(prescripteur)<br />
N° <strong>de</strong> téléphone<br />
Adresse Co<strong>de</strong> postal<br />
S.V.P. Remplir à <strong>la</strong> dactylo<br />
Co<strong>de</strong> d’évaluation<br />
Co<strong>de</strong> <strong>de</strong> complexité<br />
s’il y a lieu<br />
N° d’assurance ma<strong>la</strong>die<br />
Date <strong>de</strong> l’événement<br />
Date <strong>de</strong> récidive, rechute<br />
ou aggravation<br />
Date <strong>de</strong> l’examen<br />
Signature du mé<strong>de</strong>cin évaluateur<br />
Page<br />
J O N Y 6 0 5 4 0 4 1 0<br />
2 A 0 A 0 A 7 A M0 2 M 1 J 3J<br />
A A A A M M J J<br />
Turner<br />
8 2 0 0 0<br />
Charles Orthopédiste 8 0 7 4 4 4 3 3 3 3<br />
130e avenue du Fleuve J 0 H 0 H 0<br />
2 A 0 A 0 A 8 A 0 M 1 M 1 J 0J<br />
1. DIAGNOSTIC PRÉÉVALUATION<br />
Fracture du majeur <strong>de</strong> <strong>la</strong> main droite<br />
2. PLAINTES ET PROBLÈMES LIÉS À LA LÉSION PROFESSIONNELLE<br />
Le 13 février 2007, cette travailleuse âgée <strong>de</strong> 31 ans, monteuse d’alternateur, a subi une fracture <strong>de</strong> <strong>la</strong> pha<strong>la</strong>nge moyenne du majeur droit après<br />
s’être coincé le doigt dans un tournevis pneumatique. Un traitement conservateur fut institué. Malgré un programme <strong>de</strong> physiothérapie adéquat,<br />
une rai<strong>de</strong>ur <strong>de</strong> l’articu<strong>la</strong>tion interpha<strong>la</strong>ngienne proximale a persisté. Pour cette raison, le 30 mai 2007, <strong>la</strong> patiente fut opérée à ce doigt. À <strong>la</strong> suite<br />
<strong>de</strong> l’intervention chirurgicale, il y a eu une amélioration temporaire, bientôt suivie <strong>de</strong> <strong>la</strong> réapparition d’une rai<strong>de</strong>ur qui persiste <strong>de</strong>puis, malgré <strong>de</strong><br />
nouveaux traitements <strong>de</strong> physiothérapie.<br />
La patiente a repris le travail en septembre 2007, mais, à toutes fins utiles, son doigt n’est pas fonctionnel (il crochit dans les <strong>de</strong>ux sens). Elle se<br />
p<strong>la</strong>int que <strong>la</strong> flexion est très limitée et que l’extrémité <strong>de</strong> son doigt est très sensible, surtout si elle le frappe.<br />
3. ANTÉCÉDENTS PERTINENTS À LA LÉSION PROFESSIONNELLE<br />
Rien à noter<br />
4. MÉDICATION OU AUTRES MESURES THÉRAPEUTIQUES<br />
Le 30 mai 2007, ténolyse <strong>de</strong> l’extenseur et capsulotomie dorsale au niveau <strong>de</strong> l’articu<strong>la</strong>tion interpha<strong>la</strong>ngienne proximale du majeur droit.<br />
5. EXAMEN PHYSIQUE<br />
L’amplitu<strong>de</strong> articu<strong>la</strong>ire dans tous les arcs est complète et symétrique au niveau <strong><strong>de</strong>s</strong> épaules, <strong><strong>de</strong>s</strong> cou<strong><strong>de</strong>s</strong> et <strong><strong>de</strong>s</strong> poignets.<br />
Au majeur <strong>de</strong> <strong>la</strong> main droite, il existe 4 cm linéaire <strong>de</strong> cicatrices qui sont re<strong>la</strong>tivement belles, presque inapparentes à <strong>la</strong> face dorsale <strong>de</strong> <strong>la</strong> pha<strong>la</strong>nge<br />
proximale et <strong>de</strong> <strong>la</strong> pha<strong>la</strong>nge moyenne. À l’articu<strong>la</strong>tion interpha<strong>la</strong>ngienne distale du majeur droit, les mouvements sont limités : il y a un flexum<br />
<strong>de</strong> 20 <strong>de</strong>grés et <strong>la</strong> flexion atteint à peine <strong>de</strong> 30 à 40 <strong>de</strong>grés. À toutes fins utiles, <strong>la</strong> pha<strong>la</strong>nge distale est considérée comme ankylosée en position<br />
<strong>de</strong> flexum. Il y a, <strong>de</strong> plus, une déviation radiale <strong>de</strong> cette pha<strong>la</strong>nge.<br />
À l’articu<strong>la</strong>tion interpha<strong>la</strong>ngienne proximale, on note une hyperextension possible <strong>de</strong> quelques <strong>de</strong>grés, tandis que <strong>la</strong> flexion se fait à 70 <strong>de</strong>grés, alors<br />
qu’aux 1er et 3e doigts, <strong>la</strong> flexion s’effectue à 110 <strong>de</strong>grés.<br />
Exemple 1<br />
La sensibilité superficielle est dans les limites <strong>de</strong> <strong>la</strong> normale. L’examen <strong>de</strong> <strong>la</strong> main gauche est normal.<br />
6. EXAMEN SPÉCIFIQUE<br />
L’investigation radiologique a démontré une fracture avec arrachement à <strong>la</strong> face dorsale <strong>de</strong> <strong>la</strong> base <strong>de</strong> <strong>la</strong> pha<strong>la</strong>nge moyenne du majeur droit.<br />
7. AGGRAVATION<br />
Non<br />
8. BILATÉRALITÉ<br />
Non<br />
9. LIMITATIONS FONCTIONNELLES<br />
Ne peut exécuter un travail <strong>de</strong> précision ou nécessitant <strong><strong>de</strong>s</strong> mouvements répétitifs <strong>de</strong> flexion – extensions avec le majeur droit.<br />
10. AUTRE ÉVALUATION<br />
Non<br />
11. CONCLUSION<br />
Aucun commentaire à ajouter<br />
Date<br />
A A A A M M J J<br />
9 9 4 4 2 0 0 8 0 1 1 5<br />
Suite en page<br />
(« X » si <strong>de</strong>rnière page)
1. I<strong>de</strong>ntification du travailleur<br />
Nom à <strong>la</strong> naissance<br />
Jones<br />
Prénom<br />
Yvonne<br />
2. I<strong>de</strong>ntification du mé<strong>de</strong>cin<br />
Nom<br />
Prénom<br />
3. Bi<strong>la</strong>n (Regrouper sous le titre approprié, les séquelles qui appartiennent à l’un ou l’autre <strong><strong>de</strong>s</strong> trois groupes suivants).<br />
1. SÉQUELLES ACTUELLES :<br />
Ensemble <strong><strong>de</strong>s</strong> séquelles aux sièges <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion professionnelle.<br />
2. SÉQUELLES ANTÉRIEURES :<br />
De toute origine aux sièges <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion professionnelle avant son aggravation.<br />
3. AUTRES DÉFICIT RELIÉS À LA BILATÉRALITÉ :<br />
Autres déficits permanents <strong>de</strong> toute origine non i<strong>de</strong>ntifiés en 1 et en 2, mais entrant dans le calcul <strong>de</strong> <strong>la</strong> bi<strong>la</strong>téralité.<br />
Co<strong>de</strong> d’évaluation<br />
Co<strong>de</strong> <strong>de</strong> complexité<br />
s’il y a lieu<br />
4. Espace réservé à <strong>la</strong> <strong>CSST</strong><br />
Commentaires :<br />
2 0 6 4 (2011-08)<br />
Exemple 1<br />
Signature du mé<strong>de</strong>cin évaluateur<br />
Remarque : Ne pas oublier, s’il y a lieu, d’inscrire le co<strong>de</strong> d’évaluation et <strong>de</strong> complexité.<br />
33<br />
RAPPORT D’ÉVALUATION MÉDICALE<br />
POINT 12 : BILAN DES SÉQUELLES<br />
Spécialiste Omnipraticien N° du<br />
mé<strong>de</strong>cin<br />
Adresse Co<strong>de</strong> postal<br />
12. Bi<strong>la</strong>n <strong><strong>de</strong>s</strong> séquelles<br />
1. SÉQUELLES ACTUELLES :<br />
MAJEUR DROIT<br />
DAP<br />
Nom du mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>CSST</strong><br />
Signature<br />
N° d’assurance ma<strong>la</strong>die<br />
Date <strong>de</strong> l’événement<br />
Date <strong>de</strong> récidive, rechute<br />
ou aggravation<br />
102 294 Ankylose complète <strong>de</strong><br />
l’interpha<strong>la</strong>ngienne distale<br />
en position vicieuse 1,6 %<br />
101 981 Ankylose incomplète <strong>de</strong><br />
l’interpha<strong>la</strong>ngienne proximale<br />
en position <strong>de</strong> fonction 0,4 %<br />
Préjudices esthétiques<br />
224 359 Cicatrice non apparente 0 %<br />
224 466 Préjudice esthétique d’amputation<br />
pour position vicieuse (par analogie) 0,5 %<br />
2. SÉQUELLES ANTÉRIEURES :<br />
Ne s’applique pas<br />
3. AUTRES DÉFICITS LIÉS À LA BILATÉRALITÉ<br />
Ne s’applique pas<br />
Page<br />
J O N Y 6 0 5 4 0 4 1 0<br />
2 A 0 A 0 A 7 A 0 M 2 M 1 J 3J<br />
A A A A M M J J<br />
Turner<br />
Spécialité<br />
8 2 0 0 0<br />
N° <strong>de</strong> téléphone<br />
Charles Orthopédiste 8 0 7 4 4 4 3 3 3 3<br />
130e avenue du Fleuve J 0 H 0 H 0<br />
9 9 4 4<br />
Date<br />
2 A 0 A 0 A 8 A 0 M M1 1 J 5J<br />
Date<br />
A A A A M M J J<br />
Suite en page<br />
(« X » si <strong>de</strong>rnière page)
1. I<strong>de</strong>ntification du travailleur<br />
Nom à <strong>la</strong> naissance<br />
Sylvestre<br />
Prénom<br />
Sylvain<br />
2. I<strong>de</strong>ntification du mé<strong>de</strong>cin<br />
Nom<br />
Bessette<br />
Prénom<br />
3. Rapport<br />
Non<br />
N.B. : Ne pas oublier d’inscrire le co<strong>de</strong> d’évaluation et <strong>de</strong> complexité s’il y a lieu.<br />
2 0 6 3 (2011-08)<br />
34<br />
RAPPORT D’ÉVALUATION MÉDICALE<br />
POINTS 1 À 11 INCLUSIVEMENT<br />
Spécialiste Omnipraticien N° <strong>de</strong> permis<br />
du mé<strong>de</strong>cin<br />
Spécialité<br />
(prescripteur)<br />
N° <strong>de</strong> téléphone<br />
Adresse Co<strong>de</strong> postal<br />
S.V.P. Remplir à <strong>la</strong> dactylo<br />
Co<strong>de</strong> d’évaluation<br />
Co<strong>de</strong> <strong>de</strong> complexité<br />
s’il y a lieu<br />
N° d’assurance ma<strong>la</strong>die<br />
Date <strong>de</strong> l’événement<br />
Date <strong>de</strong> récidive, rechute<br />
ou aggravation<br />
Date <strong>de</strong> l’examen<br />
Signature du mé<strong>de</strong>cin évaluateur<br />
Page<br />
A A A A M M J J<br />
1. DIAGNOSTIC PRÉÉVALUATION<br />
Séquelles <strong>de</strong> luxation récidivante réopérée à l’épaule droite<br />
2. PLAINTES ET PROBLÈMES LIÉS À LA LÉSION PROFESSIONNELLE<br />
Il s’agit d’un travailleur âgé <strong>de</strong> 36 ans qui, le 7 novembre 2007, a subi une récidive <strong>de</strong> luxation à l’épaule droite en vou<strong>la</strong>nt retenir <strong>la</strong> porte <strong>de</strong> son<br />
camion contre un coup <strong>de</strong> vent. Il se p<strong>la</strong>int <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>ise à l’épaule droite lorsqu’il lève son bras droit au-<strong><strong>de</strong>s</strong>sus <strong>de</strong> l’horizontale, en plus <strong>de</strong> ressentir<br />
une certaine rai<strong>de</strong>ur à ce moment.<br />
3. ANTÉCÉDENTS PERTINENTS À LA LÉSION PROFESSIONNELLE<br />
a) Acci<strong>de</strong>nt du travail le 16 décembre 1998. Luxation antérieure à l’épaule droite. Réduction fermée.<br />
b) Nouvel acci<strong>de</strong>nt du travail le 10 septembre 2003. Luxation récidivante. Réparation type Putti P<strong>la</strong>tt le 10 octobre 2003.<br />
Examen pour évaluation du DAP le 11 novembre 2004.<br />
À l’épaule gauche, les mouvements sont normaux.<br />
À l’épaule droite, l’abduction est limitée à 170 o et <strong>la</strong> rotation externe à 75 o .<br />
Un DAP <strong>de</strong> 2 % est attribué.<br />
4. MÉDICATION OU AUTRES MESURES THÉRAPEUTIQUES<br />
Le 15 novembre 2007, réparation <strong>de</strong> type Magnuson.<br />
5. EXAMEN PHYSIQUE<br />
Épaule droite : aucune atrophie déce<strong>la</strong>ble par rapport à l’épaule gauche. Cicatrice <strong>de</strong> 5 cm non vicieuse à <strong>la</strong> partie supérieure mais chéloïdienne sur<br />
une longueur <strong>de</strong> 2 cm X 1 cm à <strong>la</strong> partie inférieure.<br />
Mouvements :<br />
Épaules Droite Gauche<br />
Abduction 160 o 180 o<br />
Flexion avant 160 o 180 o<br />
Rotation externe 60 o 90 o<br />
Rotation interne 30 o 40 o<br />
Extension et adduction normales normales<br />
Bras et avant-bras droits et gauches : mensurations circonférencielles i<strong>de</strong>ntiques.<br />
L’amplitu<strong>de</strong> articu<strong>la</strong>ire dans tous les arcs est complète et symétrique au niveau <strong><strong>de</strong>s</strong> cou<strong><strong>de</strong>s</strong>, <strong><strong>de</strong>s</strong> poignets et <strong><strong>de</strong>s</strong> mains.<br />
6. EXAMEN SPÉCIFIQUE<br />
Radiographie <strong>de</strong> l’épaule droite – contours articu<strong>la</strong>ires normaux – présence d’un crampon métallique à l’humérus supérieur droit.<br />
7. AGGRAVATION<br />
Oui<br />
8. BILATÉRALITÉ<br />
Exemple 2<br />
Date<br />
A A A A M M J J<br />
Suite en page<br />
(« X » si <strong>de</strong>rnière page)<br />
1/2<br />
S Y L S 5 9 0 1 0 1 1 0<br />
2 A 0 A 0 A 7 A M1 1 M 0 J 7J<br />
8 2 0 0 0<br />
Alphonse Orthopédiste 5 0 1 6 6 6 2 5 4 3<br />
10 rue Rive J 2 A A 2 J<br />
2 A 0 A 0 A 9 A 0 M 2 M 0 J 1J<br />
9 9 4 4 2 0 0 9 0 2 0 1
1. I<strong>de</strong>ntification du travailleur<br />
Nom à <strong>la</strong> naissance<br />
Sylvestre<br />
Prénom<br />
Sylvain<br />
2. I<strong>de</strong>ntification du mé<strong>de</strong>cin<br />
Nom<br />
Bessette<br />
Prénom<br />
3. Rapport<br />
N.B. : Ne pas oublier d’inscrire le co<strong>de</strong> d’évaluation et <strong>de</strong> complexité s’il y a lieu.<br />
2 0 6 3 (2011-08)<br />
35<br />
RAPPORT D’ÉVALUATION MÉDICALE<br />
POINTS 1 À 11 INCLUSIVEMENT<br />
Spécialiste Omnipraticien N° <strong>de</strong> permis<br />
du mé<strong>de</strong>cin<br />
Spécialité<br />
(prescripteur)<br />
N° <strong>de</strong> téléphone<br />
Adresse Co<strong>de</strong> postal<br />
S.V.P. Remplir à <strong>la</strong> dactylo<br />
Co<strong>de</strong> d’évaluation<br />
Co<strong>de</strong> <strong>de</strong> complexité<br />
s’il y a lieu<br />
N° d’assurance ma<strong>la</strong>die<br />
Date <strong>de</strong> l’événement<br />
Date <strong>de</strong> récidive, rechute<br />
ou aggravation<br />
Date <strong>de</strong> l’examen<br />
9. LIMITATIONS FONCTIONNELLES<br />
Ne peut effectuer un travail nécessitant <strong><strong>de</strong>s</strong> mouvements répétitifs (plus <strong>de</strong> 7 à 10 fois par journée <strong>de</strong> travail) :<br />
a) <strong>de</strong> rotation externe<br />
b) <strong>de</strong> flexion avant ou d’abduction <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 100 <strong>de</strong>grés au niveau <strong>de</strong> l’épaule droite.<br />
10. AUTRE ÉVALUATION<br />
Non nécessaire<br />
11. CONCLUSION<br />
Aucun commentaire<br />
Signature du mé<strong>de</strong>cin évaluateur<br />
Page<br />
A A A A M M J J<br />
Exemple 2<br />
Date<br />
A A A A M M J J<br />
Suite en page<br />
(« X » si <strong>de</strong>rnière page)<br />
2/2<br />
S Y L S 5 9 0 1 0 1 1 0<br />
2 A 0 A 0 A 7 A M1 M1 0 J 7J<br />
8 2 0 0 0<br />
Alphonse Orthopédiste 5 0 1 6 6 6 2 5 4 3<br />
10 rue Rive J 2 A A 2 J<br />
2 A A0 A0 9 A M0 M2 0 J 1J<br />
9 9 4 4 2 0 0 9 0 2 0 1
1. I<strong>de</strong>ntification du travailleur<br />
Nom à <strong>la</strong> naissance<br />
Sylvestre<br />
Prénom<br />
Sylvain<br />
2. I<strong>de</strong>ntification du mé<strong>de</strong>cin<br />
Nom<br />
Bessette<br />
Prénom<br />
3. Bi<strong>la</strong>n (Regrouper sous le titre approprié, les séquelles qui appartiennent à l’un ou l’autre <strong><strong>de</strong>s</strong> trois groupes suivants).<br />
1. SÉQUELLES ACTUELLES :<br />
Ensemble <strong><strong>de</strong>s</strong> séquelles aux sièges <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion professionnelle.<br />
2. SÉQUELLES ANTÉRIEURES :<br />
De toute origine aux sièges <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion professionnelle avant son aggravation.<br />
3. AUTRES DÉFICIT RELIÉS À LA BILATÉRALITÉ :<br />
Autres déficits permanents <strong>de</strong> toute origine non i<strong>de</strong>ntifiés en 1 et en 2, mais entrant dans le calcul <strong>de</strong> <strong>la</strong> bi<strong>la</strong>téralité.<br />
3. Co<strong>de</strong> d’évaluation<br />
AUTRES DÉFICITS LIÉS<br />
À LA BILATÉRALITÉ :<br />
Co<strong>de</strong> <strong>de</strong> complexité<br />
s’il y a lieu<br />
4. Espace réservé à <strong>la</strong> <strong>CSST</strong><br />
Commentaires :<br />
2 0 6 4 (2011-08)<br />
Spécialité<br />
Signature du mé<strong>de</strong>cin évaluateur<br />
Remarque : Ne pas oublier, s’il y a lieu, d’inscrire le co<strong>de</strong> d’évaluation et <strong>de</strong> complexité.<br />
36<br />
RAPPORT D’ÉVALUATION MÉDICALE<br />
POINT 12 : BILAN DES SÉQUELLES<br />
Spécialiste Omnipraticien N° du<br />
mé<strong>de</strong>cin<br />
N° <strong>de</strong> téléphone<br />
Adresse Co<strong>de</strong> postal<br />
12. Bi<strong>la</strong>n <strong><strong>de</strong>s</strong> séquelles<br />
1. SÉQUELLES ACTUELLES :<br />
DAP<br />
Nom du mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>CSST</strong><br />
104 808 Abduction 160 o 1 %<br />
104 906 Élévation antérieure 160 o 1 %<br />
105 013 Rotation externe 60 o 2 %<br />
105 059 Rotation interne 30 o 1 %<br />
Préjudice esthétique<br />
224 233 Cicatrice chéloï<strong>de</strong> 1 %<br />
2. SÉQUELLES ANTÉRIEURES :<br />
(selon examen du 11 novembre 2004)<br />
DAP<br />
104 808 Abduction 170 o 1 %<br />
105 004 Rotation externe 75 o 1 %<br />
Préjudice esthétique<br />
224 224 Aucune mention<br />
Signature<br />
N° d’assurance ma<strong>la</strong>die<br />
Date <strong>de</strong> l’événement<br />
Date <strong>de</strong> récidive, rechute<br />
ou aggravation<br />
Page<br />
A A A A M M J J<br />
Exemple 2<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrice à l’examen 0 %<br />
Ne s’applique pas<br />
S Y L S 5 9 0 1 0 1 1 0<br />
2 A 0 A 0 A 7 A M1 M1 0 J 7J<br />
Date<br />
A A A A M M J J<br />
Date<br />
A A A A M M J J<br />
Suite en page<br />
(« X » si <strong>de</strong>rnière page)<br />
8 2 0 0 0<br />
Alphonse Orthopédiste 5 0 1 6 6 6 2 5 4 3<br />
10 rue Rive J 2 A A 2 J<br />
9 9 4 4 2 0 0 9 0 2 0 1
SECTION 2<br />
Formu<strong>la</strong>ires à remplir par <strong>la</strong> <strong>CSST</strong>, par le mé<strong>de</strong>cin responsable <strong><strong>de</strong>s</strong> services <strong>de</strong> santé<br />
<strong>de</strong> l’établissement ou par l’employeur afin d’obtenir <strong><strong>de</strong>s</strong> renseignements du mé<strong>de</strong>cin<br />
qui a charge du travailleur.<br />
Numéro Titre<br />
2096 ................................................................ Information médicale complémentaire écrite<br />
2349 ................................................................................................ Rapport complémentaire<br />
1166 ................................................................................Certificat visant le retrait préventif<br />
.........................................................et l’affectation <strong>de</strong> <strong>la</strong> travailleuse enceinte ou qui al<strong>la</strong>ite<br />
2001 ...............................................................................Assignation temporaire d’un travail<br />
1966 ..................................................................................................Deman<strong>de</strong> d’information<br />
37
INFORMATION MÉDICALE COMPLÉMENTAIRE ÉCRITE<br />
(formu<strong>la</strong>ire 2096, cf. LATMP, art. 202, p. 8 du gui<strong>de</strong>)<br />
4<br />
1. I<strong>de</strong>ntification du bénéficiaire<br />
Nom à <strong>la</strong> naissance<br />
Adresse<br />
Ville<br />
2. Nature <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong><br />
3. I<strong>de</strong>ntification du mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur<br />
Nom Prénom<br />
4. Rapport du mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur<br />
Prénom<br />
Province<br />
38<br />
Direction régionale Date <strong>de</strong> réception<br />
Appartement, Suite<br />
N° du<br />
formu<strong>la</strong>ire :<br />
N° d’assurance ma<strong>la</strong>die<br />
Date <strong>de</strong> l’événement<br />
Mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong>man<strong>de</strong>ur (Lettres moulées) Signature N o du mé<strong>de</strong>cin Date <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong> N° <strong>de</strong> téléphone<br />
Adresse<br />
Ville<br />
Co<strong>de</strong> RAMQ : 9929<br />
Province<br />
Signature du mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur<br />
Appartement, Suite<br />
A A A A | M M | J J<br />
N° <strong>de</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> prestations<br />
N° du mé<strong>de</strong>cin<br />
N° <strong>de</strong> téléphone<br />
Copie b<strong>la</strong>nche : <strong>CSST</strong> Copie jaune : Mé<strong>de</strong>cin Copie rose : Mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong>man<strong>de</strong>ur Copie or : Travailleur<br />
2 0 9 6 (2009-11)<br />
INFORMATION MÉDICALE<br />
COMPLÉMENTAIRE ÉCRITE<br />
Co<strong>de</strong> postal<br />
A A A A | M M | J J<br />
Co<strong>de</strong> postal<br />
Date<br />
A A A A | M M | J J
Seule <strong>la</strong> section 4 doit être remplie par le mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur. Il s’agit d’une<br />
<strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> précisions formulée par le mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>CSST</strong> auprès du mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur<br />
victime d’une lésion professionnelle. Ces précisions peuvent porter notamment sur un ou<br />
plusieurs <strong><strong>de</strong>s</strong> sujets suivants :<br />
• le diagnostic en lien avec <strong>la</strong> physiopathologie <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion ;<br />
• <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tion entre le diagnostic et les traitements ;<br />
• <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> prévisible <strong>de</strong> consolidation <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion ;<br />
• l’existence ou <strong>la</strong> nature <strong><strong>de</strong>s</strong> limitations fonctionnelles ;<br />
• l’aspect médical d’une rechute, d’une récidive ou d’une aggravation ;<br />
• l’existence ou <strong>la</strong> nature d’une atteinte permanente objective à l’intégrité physique ou psychique ;<br />
• l’i<strong>de</strong>ntification ou l’aggravation d’une condition personnelle préexistante.<br />
Au vu du dossier, le mé<strong>de</strong>cin fournit, sur ce formu<strong>la</strong>ire, les précisions <strong>de</strong>mandées par le mé<strong>de</strong>cinconseil<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>CSST</strong> dans les 10 jours <strong>de</strong> <strong>la</strong> réception <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong>, tel qu’édicté par <strong>la</strong><br />
Loi sur les acci<strong>de</strong>nts du travail et les ma<strong>la</strong>dies professionnelles.<br />
39
RAPPORT COMPLÉMENTAIRE<br />
4<br />
(formu<strong>la</strong>ire 2349, cf. LATMP, art. 205.1 et 212.1, p. 9 du gui<strong>de</strong>)<br />
1. I<strong>de</strong>ntification du travailleur ou <strong>de</strong> <strong>la</strong> travailleuse<br />
Nom à <strong>la</strong> naissance<br />
Ville<br />
A A A A | M M | J J<br />
40<br />
Prénom<br />
Adresse N° Boulevard, Rue Appartement<br />
2. I<strong>de</strong>ntification <strong><strong>de</strong>s</strong> professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
RAPPORT COMPLÉMENTAIRE<br />
Mé<strong>de</strong>cin qui a charge Professionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé désigné par Employeur <strong>CSST</strong><br />
Nom<br />
Spécialité<br />
Prénom<br />
N° <strong>de</strong> téléphone N° du mé<strong>de</strong>cin<br />
Date du rapport infirmé N° du rapport infirmé<br />
3. Sujets infirmés par le professionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé désigné<br />
Diagnostic<br />
Date ou pério<strong>de</strong> prévisible <strong>de</strong> consolidation <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion<br />
Omnipraticien<br />
Nature, nécessité, suffisance ou durée <strong><strong>de</strong>s</strong> soins ou <strong><strong>de</strong>s</strong> traitements administrés ou prescrits<br />
Nom<br />
Spécialité<br />
4. Conclusions étayées<br />
Expliquez les raisons pour lesquelles vous maintenez ou vous modifiez votre opinion.<br />
Si vous avez consulté un collègue, n’oubliez pas <strong>de</strong> joindre le rapport <strong>de</strong> consultation motivé.<br />
Signature du mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur<br />
(Je reconnais avoir informé le travailleur du contenu <strong>de</strong> ce rapport)<br />
2 3 4 9 (2010-11)<br />
N° <strong>de</strong> dossier <strong>CSST</strong> du travailleur<br />
Copie b<strong>la</strong>nche :<br />
<strong>CSST</strong><br />
N° d’assurance ma<strong>la</strong>die<br />
Province<br />
Prénom<br />
N° <strong>de</strong> téléphone N° du mé<strong>de</strong>cin<br />
Date du rapport<br />
Existence ou pourcentage d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique du travailleur<br />
Existence ou évaluation <strong><strong>de</strong>s</strong> limitations fonctionnelles du travailleur<br />
Copie jaune :<br />
Mé<strong>de</strong>cin<br />
Co<strong>de</strong> RAMQ<br />
9909<br />
Date <strong>de</strong><br />
l’événement<br />
A A A A | M M | J J<br />
Omnipraticien<br />
Ce rapport doit être transmis à <strong>la</strong> <strong>CSST</strong> dans les<br />
30 jours <strong>de</strong> <strong>la</strong> réception du rapport du professionnel<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> santé qui infirme vos conclusions.<br />
Copie rose :<br />
Professionnel désigné<br />
A A A A | M M | J J<br />
Co<strong>de</strong> postal<br />
Copie or :<br />
Travailleur
Le rapport complémentaire est envoyé par <strong>la</strong> <strong>CSST</strong> ou par l’employeur au mé<strong>de</strong>cin qui a charge du<br />
travailleur afin <strong>de</strong> lui permettre d’étayer ses conclusions si l’un ou plusieurs <strong><strong>de</strong>s</strong> sujets mentionnés<br />
ci-<strong><strong>de</strong>s</strong>sous ont été infirmés par un professionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé désigné par <strong>la</strong> <strong>CSST</strong> ou choisi par<br />
l’employeur.<br />
Les trois premières sections sont remplies par <strong>la</strong> <strong>CSST</strong> ou par l’employeur. La section 4 est réservée<br />
au mé<strong>de</strong>cin qui a charge afin qu’il étaye ses conclusions sur l’un ou l’autre <strong><strong>de</strong>s</strong> sujets suivants :<br />
• le diagnostic ;<br />
• <strong>la</strong> date ou <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> prévisible <strong>de</strong> consolidation <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion ;<br />
• <strong>la</strong> nature, <strong>la</strong> nécessité, <strong>la</strong> suffisance ou <strong>la</strong> durée <strong><strong>de</strong>s</strong> soins ou <strong><strong>de</strong>s</strong> traitements administrés<br />
ou prescrits ;<br />
• l’existence ou le pourcentage d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique du travailleur ;<br />
• l’existence ou l’évaluation <strong><strong>de</strong>s</strong> limitations fonctionnelles du travailleur.<br />
Ce rapport doit être transmis à <strong>la</strong> <strong>CSST</strong> dans les 30 jours <strong>de</strong> <strong>la</strong> réception du rapport du<br />
professionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé désigné. Le mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur informe celui-ci, sans<br />
dé<strong>la</strong>i, du contenu <strong>de</strong> son rapport.<br />
RAPPORT DE CONSULTATION MOTIVÉ<br />
(aucun formu<strong>la</strong>ire prescrit, cf. LATMP, art. 205.1 et 212.1, p. 9 du gui<strong>de</strong>)<br />
Le rapport <strong>de</strong> consultation motivé consiste en une <strong>de</strong>man<strong>de</strong> d’opinion requise par le mé<strong>de</strong>cin<br />
qui a charge du travailleur auprès d’un collègue afin d’appuyer les conclusions <strong>de</strong> son<br />
Rapport complémentaire.<br />
Cette <strong>de</strong>man<strong>de</strong> porte sur l’un ou plusieurs <strong><strong>de</strong>s</strong> sujets suivants :<br />
• le diagnostic ;<br />
• <strong>la</strong> date ou <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> prévisible <strong>de</strong> consolidation <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion ;<br />
• <strong>la</strong> nature, <strong>la</strong> nécessité, <strong>la</strong> suffisance ou <strong>la</strong> durée <strong><strong>de</strong>s</strong> soins ou <strong><strong>de</strong>s</strong> traitements administrés<br />
ou prescrits ;<br />
• l’existence ou le pourcentage d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique du travailleur ;<br />
• l’existence ou l’évaluation <strong><strong>de</strong>s</strong> limitations fonctionnelles du travailleur.<br />
C’est le mé<strong>de</strong>cin qui a charge qui a <strong>la</strong> responsabilité <strong>de</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r un rapport <strong>de</strong> consultation<br />
motivé s’il le juge nécessaire et <strong>de</strong> l’annexer à son rapport complémentaire qu’il doit transmettre<br />
à <strong>la</strong> <strong>CSST</strong> dans les 30 jours <strong>de</strong> <strong>la</strong> réception du rapport du professionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé désigné.<br />
41
CERTIFICAT VISANT LE RETRAIT PRÉVENTIF ET L’AFFECTATION<br />
DE LA TRAVAILLEUSE ENCEINTE OU QUI ALLAITE<br />
(formu<strong>la</strong>ire 1166)<br />
A - I<strong>de</strong>ntification <strong>de</strong> <strong>la</strong> travailleuse et objet <strong>de</strong> <strong>la</strong> consultation<br />
Nom et prénom à <strong>la</strong> naissance<br />
Adresse<br />
N° <strong>de</strong> téléphone<br />
42<br />
N° <strong>de</strong> dossier <strong>CSST</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> travailleuse<br />
N° d’assurance ma<strong>la</strong>die<br />
N° d’assurance sociale<br />
Catégorie <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong><br />
Grossesse<br />
Date prévue <strong>de</strong><br />
l’accouchement A A A A M M J J Al<strong>la</strong>itement<br />
Date <strong>de</strong> naissance<br />
<strong>de</strong> l’enfant al<strong>la</strong>ité A A A A M M J J<br />
Nature <strong><strong>de</strong>s</strong> dangers appréhendés par <strong>la</strong> travailleuse<br />
Décrire :<br />
Signature <strong>de</strong> <strong>la</strong> travailleuse<br />
B - I<strong>de</strong>ntification du lieu <strong>de</strong> travail et <strong><strong>de</strong>s</strong>cription <strong>de</strong> l’emploi <strong>de</strong> <strong>la</strong> travailleuse<br />
Raison sociale <strong>de</strong> l’employeur<br />
Adresse du lieu <strong>de</strong> travail<br />
Poste <strong>de</strong> travail et service où <strong>la</strong> travailleuse exécute ses tâches<br />
Nom et fonction <strong>de</strong> <strong>la</strong> personne avec qui l’on peut communiquer dans l’entreprise<br />
Titre <strong>de</strong> l’emploi<br />
C - Consultation obligatoire en vertu <strong>de</strong> <strong>la</strong> loi<br />
(Le mé<strong>de</strong>cin responsable <strong><strong>de</strong>s</strong> services <strong>de</strong> santé <strong>de</strong> l’établissement n’a pas à remplir cette section s’il émet le certificat)<br />
Nom du mé<strong>de</strong>cin consulté<br />
Nom <strong>de</strong> <strong>la</strong> direction <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé publique<br />
Réception du Rapport<br />
<strong>de</strong> consultation<br />
par téléphone ou par écrit<br />
En qualité <strong>de</strong> :<br />
Date<br />
mé<strong>de</strong>cin responsable<br />
<strong>de</strong> l’établissement<br />
Co<strong>de</strong> postal<br />
N° <strong>de</strong> téléphone<br />
directeur <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
santé publique<br />
mé<strong>de</strong>cin désigné<br />
D - Rapport médical<br />
Selon vous, quelles sont les conditions <strong>de</strong> travail comportant <strong><strong>de</strong>s</strong> dangers physiques pour l’enfant à naître ou al<strong>la</strong>ité ou pour <strong>la</strong> travailleuse à cause <strong>de</strong> son état <strong>de</strong> grossesse ?<br />
Indiquer, s’il y a lieu, les problèmes <strong>de</strong> santé pouvant être aggravés par ces conditions <strong>de</strong> travail.<br />
Est-ce que <strong>la</strong> travailleuse est apte médicalement à faire un travail ?<br />
E - Attestation<br />
J’atteste que les conditions <strong>de</strong> travail <strong>de</strong> <strong>la</strong> travailleuse comportent <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
dangers physiques pour elle-même, à cause <strong>de</strong> son état <strong>de</strong> grossesse,<br />
ou pour l’enfant à naître ou al<strong>la</strong>ité.<br />
Mé<strong>de</strong>cin<br />
traitant<br />
Signature<br />
Mé<strong>de</strong>cin responsable<br />
<strong>de</strong> l’établissement<br />
Oui Non<br />
IMPORTANT<br />
Pour les cas <strong>de</strong> grossesse seulement<br />
Indiquer le nombre <strong>de</strong> semaines <strong>de</strong><br />
grossesse à <strong>la</strong> date du retrait préventif<br />
ou <strong>de</strong> l’affectation.<br />
Nom du mé<strong>de</strong>cin (en lettres moulées)<br />
N° <strong>de</strong> corporation<br />
Suggestion(s) à l’employeur pour faciliter l’affectation (conditions <strong>de</strong> travail et tâches à modifier).<br />
Pour bénéficier d’un retrait préventif ou d’une<br />
affectation, <strong>la</strong> travailleuse doit être apte à un travail.<br />
Date <strong>de</strong> remise du<br />
certificat à <strong>la</strong> travailleuse<br />
Date du retrait préventif<br />
ou <strong>de</strong> l’affectation<br />
La travailleuse doit remettre ce certificat dûment rempli à son employeur. Toutefois, l’absence <strong>de</strong> suggestions faites à l’employeur n’invali<strong>de</strong> pas le certificat.<br />
1 1 6 6 (2011-03)<br />
CERTIFICAT VISANT LE RETRAIT PRÉVENTIF ET L’AFFECTATION DE<br />
LA TRAVAILLEUSE ENCEINTE OU QUI ALLAITE<br />
Remplir à l’ai<strong>de</strong> d’un crayon ou d’un stylo à pointe dure en appuyant fortement<br />
N° <strong>de</strong> téléphone<br />
Co<strong>de</strong> postal<br />
A A A A M M J J<br />
A A A A M M J J<br />
A A A A M M J J<br />
N° <strong>de</strong> téléphone<br />
A A A A M M J J<br />
Partie 2
Le programme « Pour une maternité sans danger » s’adresse à toutes les travailleuses qui estiment<br />
que leurs conditions <strong>de</strong> travail comportent <strong><strong>de</strong>s</strong> dangers pour elles ou pour l’enfant qu’elles portent<br />
ou al<strong>la</strong>itent. Ces travailleuses bénéficient du droit d’être affectées à <strong><strong>de</strong>s</strong> tâches ne comportant pas <strong>de</strong><br />
danger et qu’elles sont raisonnablement en mesure d’accomplir. Si aucune affectation n’est proposée,<br />
elles ont le droit <strong>de</strong> cesser temporairement <strong>de</strong> travailler et, par conséquent, <strong>de</strong> recevoir <strong><strong>de</strong>s</strong> in<strong>de</strong>mnités.<br />
Il ne s’agit donc pas d’un congé <strong>de</strong> maternité, mais bien d’un programme <strong>de</strong> nature préventive<br />
visant d’abord le maintien en emploi sans danger.<br />
• Si c’est le mé<strong>de</strong>cin responsable <strong><strong>de</strong>s</strong> services <strong>de</strong> santé <strong>de</strong> l’établissement qui emploie <strong>la</strong><br />
travailleuse qui émet le certificat :<br />
Il doit remplir toutes les sections du formu<strong>la</strong>ire, sauf <strong>la</strong> section C.<br />
• Si c’est le mé<strong>de</strong>cin traitant qui émet le certificat :<br />
Il doit remplir toutes les sections du formu<strong>la</strong>ire.<br />
Le mé<strong>de</strong>cin traitant doit obligatoirement, en vertu <strong>de</strong> <strong>la</strong> loi, consulter le mé<strong>de</strong>cin responsable<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> services <strong>de</strong> santé <strong>de</strong> l’établissement qui emploie <strong>la</strong> travailleuse, ou le mé<strong>de</strong>cin désigné par<br />
le directeur <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé publique, afin d’être informé <strong><strong>de</strong>s</strong> dangers que peuvent comporter les<br />
conditions <strong>de</strong> travail <strong>de</strong> sa patiente pour l’issue <strong>de</strong> sa grossesse ou <strong>de</strong> l’al<strong>la</strong>itement <strong>de</strong> son<br />
enfant. Cette consultation se fait <strong>de</strong> préférence par téléphone pour accélérer <strong>la</strong> démarche, car<br />
tout retard pourrait s’avérer préjudiciable à <strong>la</strong> santé <strong>de</strong> <strong>la</strong> travailleuse enceinte ou qui al<strong>la</strong>ite.<br />
Important : Le mé<strong>de</strong>cin traitant doit par <strong>la</strong> suite obtenir ces recommandations par écrit (Rapport <strong>de</strong><br />
consultation médico-environnementale).<br />
Après cette consultation, le mé<strong>de</strong>cin traitant répond aux trois questions suivantes <strong>de</strong> <strong>la</strong> section D :<br />
Question 1 : Indiquer, par ordre d’importance, quelles sont les conditions <strong>de</strong> travail qu’il estime<br />
dangereuses pour l’issue d’une grossesse ou d’un al<strong>la</strong>itement ainsi que les principales<br />
conséquences associées à ces conditions <strong>de</strong> travail.<br />
Question 2 : Indiquer, s’il y a lieu, les problèmes <strong>de</strong> santé pouvant être aggravés par ces conditions<br />
<strong>de</strong> travail.<br />
Question 3 : Attester que <strong>la</strong> travailleuse est apte médicalement à faire un travail. Si toute forme<br />
<strong>de</strong> travail est contre-indiquée à cause <strong>de</strong> problèmes <strong>de</strong> santé particuliers, elle n’a pas<br />
droit au retrait préventif puisque ce programme vise d’abord le maintien en emploi<br />
sans danger.<br />
43
ASSIGNATION TEMPORAIRE D’UN TRAVAIL<br />
D<br />
(formu<strong>la</strong>ire 2001, cf. LATMP, art. 179, p. 10 du gui<strong>de</strong>)<br />
Employeur<br />
A - I<strong>de</strong>ntification du travailleur ou <strong>de</strong> <strong>la</strong> travailleuse<br />
Nom et prénom N° <strong>de</strong> dossier <strong>CSST</strong><br />
du travailleur<br />
Adresse<br />
N° <strong>de</strong> téléphone<br />
Emploi occupé au moment <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion<br />
B - I<strong>de</strong>ntification <strong>de</strong> l’employeur<br />
Nom et adresse<br />
Nom et adresse <strong>de</strong> l’établissement où est prévue l’assignation temporaire<br />
C - Nature <strong>de</strong> l’assignation temporaire<br />
Travail proposé<br />
Copie b<strong>la</strong>nche :<br />
<strong>CSST</strong><br />
Copie verte :<br />
Employeur<br />
44<br />
Nom <strong>de</strong> <strong>la</strong> personne qui peut fournir <strong><strong>de</strong>s</strong> renseignements<br />
N° <strong>de</strong> dossier d’expérience<br />
Durée prévue <strong>de</strong> l’assignation<br />
Description (positions et mouvements, objets à manipuler, conditions environnantes, horaire <strong>de</strong> travail : voir le <strong>Gui<strong>de</strong></strong> au verso)<br />
Nom <strong>de</strong> <strong>la</strong> personne qui a rédigé <strong>la</strong> <strong><strong>de</strong>s</strong>cription (en lettres majuscules)<br />
2 0 0 1 (2011-06 )<br />
Co<strong>de</strong> postal<br />
Mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur ou <strong>de</strong> <strong>la</strong> travailleuse<br />
ASSIGNATION TEMPORAIRE D’UN TRAVAIL<br />
N° d’assurance ma<strong>la</strong>die<br />
N° d’assurance sociale<br />
Date <strong>de</strong> l’événement A A A A M M J J<br />
Date <strong>de</strong> récidive, rechute<br />
ou aggravation A A A A M M J J<br />
Du A A A A M M J J Au A A A A M M J J<br />
D - Le mé<strong>de</strong>cin qui a charge du travailleur ou <strong>de</strong> <strong>la</strong> travailleuse se prononce sur les trois points <strong>de</strong> l’article 179 <strong>de</strong> <strong>la</strong> LATMP (voir au verso).<br />
Une réponse positive aux trois questions suivantes permet <strong>de</strong> procé<strong>de</strong>r à l’assignation temporaire.<br />
1. Est-ce que le travailleur ou <strong>la</strong> travailleuse est raisonnablement en mesure d’accomplir ce travail ?<br />
2. Ce travail est-il sans danger pour sa santé, sa sécurité et son intégrité physique compte tenu <strong>de</strong> sa lésion ?<br />
3. Ce travail est-il favorable à sa réadaptation ?<br />
Commentaires<br />
Oui Non<br />
Oui Non<br />
Oui Non<br />
Nom du mé<strong>de</strong>cin (en lettres majuscules) N° <strong>de</strong> corporation Signature Date<br />
Copie jaune :<br />
Mé<strong>de</strong>cin qui a charge<br />
N° <strong>de</strong> téléphone<br />
Les sections A, B, C et D du formu<strong>la</strong>ire doivent être remplies avant <strong>de</strong> détacher les exemp<strong>la</strong>ires.<br />
A A A A M M J J<br />
Copie rose :<br />
Travailleur/Travailleuse
L’employeur d’un travailleur victime d’une lésion professionnelle peut lui assigner temporairement<br />
un travail en attendant qu’il re<strong>de</strong>vienne capable d’exercer son emploi ou un emploi convenable,<br />
même si sa lésion n’est pas consolidée. Pour procé<strong>de</strong>r à l’assignation temporaire, l’employeur a<br />
besoin <strong>de</strong> l’accord du mé<strong>de</strong>cin qui a charge. C’est donc l’employeur qui va faire <strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong> auprès<br />
du mé<strong>de</strong>cin qui a charge.<br />
Les sections A, B et C sont remplies par l’employeur.<br />
La section D est remplie par le mé<strong>de</strong>cin qui a charge. Ce <strong>de</strong>rnier doit répondre à chacune <strong><strong>de</strong>s</strong> trois<br />
questions suivantes :<br />
Question 1 : Est-ce que le travailleur ou <strong>la</strong> travailleuse est raisonnablement en mesure d’accomplir<br />
ce travail ?<br />
Question 2 : Ce travail est-il sans danger pour sa santé, sa sécurité et son intégrité physique<br />
compte tenu <strong>de</strong> sa lésion ?<br />
Question 3 : Ce travail est-il favorable à sa réadaptation ?<br />
Seule une réponse positive aux trois questions permet <strong>de</strong> procé<strong>de</strong>r à l’assignation temporaire.<br />
L’employeur n’est pas obligé d’utiliser le formu<strong>la</strong>ire suggéré par <strong>la</strong> Commission. Il peut utiliser tout<br />
autre formu<strong>la</strong>ire, pourvu qu’il répon<strong>de</strong> aux exigences <strong>de</strong> l’article 179 <strong>de</strong> <strong>la</strong> LATMP. Vous avez donc droit<br />
à <strong>la</strong> rémunération prévue par l’entente sur <strong>la</strong> rémunération <strong><strong>de</strong>s</strong> services médico-administratifs, même<br />
si l’employeur n’utilise pas le formu<strong>la</strong>ire 2001 <strong>de</strong> <strong>la</strong> Commission.<br />
NOTE<br />
Pour les omnipraticiens, veuillez vous référer à l’onglet B, Consultation et examen, à <strong>la</strong> section<br />
« Rémunération <strong><strong>de</strong>s</strong> services médico-administratifs visés par <strong>la</strong> Loi sur les acci<strong>de</strong>nts du travail et les<br />
ma<strong>la</strong>dies professionnelles » <strong>de</strong> votre Manuel <strong><strong>de</strong>s</strong> mé<strong>de</strong>cins publié par <strong>la</strong> Régie <strong>de</strong> l’assurance ma<strong>la</strong>die<br />
du Québec. Pour les spécialistes, veuillez vous référer à l’Onglet B, Tarification <strong><strong>de</strong>s</strong> visites à <strong>la</strong> section<br />
Annexe 24, rémunération <strong><strong>de</strong>s</strong> services médico-administratifs.<br />
45
DEMANDE D’INFORMATION<br />
(formu<strong>la</strong>ire 1966)<br />
Nom et adresse du <strong><strong>de</strong>s</strong>tinataire<br />
Section 1<br />
46<br />
Nom du travailleur<br />
N° <strong>de</strong> téléphone<br />
Nous ne pouvons procé<strong>de</strong>r à l’ouverture d’un dossier parce qu’il nous manque <strong><strong>de</strong>s</strong> informations.<br />
Nous ne pouvons poursuivre le traitement <strong>de</strong> ce dossier parce qu’il nous manque <strong><strong>de</strong>s</strong> informations.<br />
Nous ne pouvons poursuivre le traitement <strong>de</strong> ce dossier parce que certaines informations sont illisibles.<br />
Section 2<br />
Auriez-vous l’obligeance <strong>de</strong> nous retourner les informations Remplir (ou faire remplir) et retourner le(s) formu<strong>la</strong>ire(s) précédé(s) d’un « X » à <strong>la</strong> section 3 ou 4.<br />
<strong>de</strong>mandées, en utilisant l’enveloppe pré-adressée ci-jointe.<br />
Section 3 • Formu<strong>la</strong>ires<br />
Compléter les informations précédées d’un « X » à <strong>la</strong> section 5.<br />
Annexe à <strong>la</strong> réc<strong>la</strong>mation du travailleur – Ma<strong>la</strong>die professionnelle – Surdité<br />
Annexe à <strong>la</strong> réc<strong>la</strong>mation du travailleur – Ma<strong>la</strong>die professionnelle pulmonaire<br />
Autorisation <strong>de</strong> communication <strong>de</strong> renseignements – Régie <strong><strong>de</strong>s</strong> rentes du Québec (RRQ)<br />
Autorisation <strong>de</strong> communication <strong>de</strong> renseignements – Commission <strong>de</strong> <strong>la</strong> construction du Québec (CCQ)<br />
Avis <strong>de</strong> l’employeur et <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> remboursement<br />
Certificat visant le retrait préventif <strong>de</strong> <strong>la</strong> travailleuse enceinte ou qui al<strong>la</strong>ite<br />
Compte <strong>de</strong> l’établissement <strong>de</strong> santé<br />
Deman<strong>de</strong> <strong>de</strong> remboursement pour un retrait préventif ou une affectation <strong>de</strong> <strong>la</strong> travailleuse enceinte ou qui al<strong>la</strong>ite<br />
Rapport <strong>de</strong> prise en charge et d’étape<br />
Réc<strong>la</strong>mation du travailleur<br />
Autres ______________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
Section 4 • Formu<strong>la</strong>ires <strong>médicaux</strong><br />
Attestation médicale (1936)<br />
Audiogramme<br />
Rapport médical – d’évolution / sommaire <strong>de</strong> prise charge (1937)<br />
Section 5 • Compléter les informations suivantes<br />
I<strong>de</strong>ntification du travailleur<br />
I<strong>de</strong>ntification <strong>de</strong> l’employeur<br />
I<strong>de</strong>ntification du mé<strong>de</strong>cin<br />
I<strong>de</strong>ntification <strong>de</strong> l’établissement <strong>de</strong> santé<br />
Date <strong>de</strong> l’événement initial<br />
Date <strong>de</strong> récidive, rechute, ou aggravation<br />
Date du début <strong>de</strong> l’incapacité <strong>de</strong> travailler<br />
Date <strong>de</strong> retour au travail<br />
Date <strong>de</strong> décès<br />
Date <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong> d’affectation<br />
Date prévue d’affectation<br />
No d’assurance sociale<br />
No d’assurance ma<strong>la</strong>die<br />
No <strong>de</strong> l’employeur (<strong>CSST</strong>)<br />
No <strong>de</strong> l’établissement<br />
No <strong>de</strong> téléphone <strong>de</strong> l’employeur<br />
No du mé<strong>de</strong>cin<br />
No Rapport d’évaluation médicale (2063)<br />
Rapport d’évaluation médicale (Bi<strong>la</strong>n <strong><strong>de</strong>s</strong> séquelles) (2064)<br />
Rapport final (1938)<br />
Description plus détaillée <strong>de</strong> l’événement Nom du mé<strong>de</strong>cin à qui vous avez référé le travailleur<br />
Raison <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> remboursement Séquelles permanentes à prévoir<br />
Statut du travailleur<br />
Date <strong>de</strong> consolidation<br />
Situation familiale déc<strong>la</strong>rée à l’employeur La lésion professionnelle entraîne-t-elle une atteinte permanente à l’intégrité<br />
aux fins <strong>de</strong> l’impôt<br />
physique ou psychique ?<br />
Sa<strong>la</strong>ire annuel brut<br />
La lésion professionnelle entraîne-t-elle <strong><strong>de</strong>s</strong> limitations fonctionnelles ?<br />
Nombre <strong>de</strong> jours payés correspondant<br />
au montant<br />
Données <strong>de</strong> remboursement<br />
Sa<strong>la</strong>ire versé au travailleur durant <strong>la</strong> pério<strong>de</strong><br />
d’incapacité <strong>de</strong> retour au travail<br />
Votre signature<br />
Diagnostic<br />
Date prévisible <strong>de</strong> consolidation<br />
Pério<strong>de</strong> prévisible <strong>de</strong> consolidation<br />
Ces limitations ont-elles aggravé <strong><strong>de</strong>s</strong> limitations fonctionnelles antérieures ?<br />
Produirez-vous le rapport d’évaluation en conformité avec le barême<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> dommages corporels ?<br />
Type <strong>de</strong> séquelles : Actuelles Antérieures<br />
Bi<strong>la</strong>téralité Pourcentages<br />
Co<strong>de</strong>(s) <strong>de</strong> séquelle(s)<br />
Date <strong>de</strong> <strong>la</strong> visite<br />
Autre :<br />
Le travailleur est-il en attente <strong>de</strong> physiothérapie,<br />
ergothérapie, hospitalisation ?<br />
Nom <strong>de</strong> l’établissement où est dirigé le<br />
du thérapeute<br />
Section 6 • Commentaires<br />
travailleur<br />
Section 7<br />
Nom du <strong>de</strong>man<strong>de</strong>ur (en lettres moulées)<br />
Signature<br />
N° <strong>de</strong> téléphone Poste<br />
1 9 6 6 (2011-12)<br />
Copie b<strong>la</strong>nche :<br />
<strong>CSST</strong><br />
N° <strong>de</strong> dossier <strong>CSST</strong><br />
du travailleur<br />
N° d’assurance ma<strong>la</strong>die<br />
Copie jaune :<br />
Mé<strong>de</strong>cin<br />
DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS<br />
Date <strong>de</strong> naissance A A A A M M J J<br />
Date <strong>de</strong> l’événement A A A A M M J J<br />
Date <strong>de</strong> récidive, rechute<br />
ou aggravation A A A A M M J J<br />
Copie rose :<br />
Travailleur<br />
Date A A A A M M J J<br />
Nous comptons sur votre promptitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> façon à pouvoir traiter <strong>la</strong> réc<strong>la</strong>mation le plus tôt possible.<br />
Copie or :<br />
Employeur<br />
Poste
Ce formu<strong>la</strong>ire ne donne droit à aucune rémunération supplémentaire. Il pourrait cependant vous<br />
être acheminé dans les cas suivants :<br />
• La <strong>CSST</strong> vous <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> remplir un formu<strong>la</strong>ire médical qu’elle n’a pas obtenu pour faciliter<br />
le traitement du dossier du travailleur.<br />
• La <strong>CSST</strong> a constaté l’absence <strong>de</strong> certaines informations sur un formu<strong>la</strong>ire que vous avez déjà<br />
acheminé et pour lequel vous avez déjà été rémunéré.<br />
La négligence ou le refus du mé<strong>de</strong>cin qui a charge <strong>de</strong> fournir le rapport ou l’information<br />
<strong>de</strong>mandée peut créer <strong><strong>de</strong>s</strong> dé<strong>la</strong>is préjudiciables au travailleur et obliger <strong>la</strong> <strong>CSST</strong> à<br />
le diriger vers un mé<strong>de</strong>cin désigné en vertu <strong>de</strong> l’article 204 <strong>de</strong> <strong>la</strong> Loi sur les acci<strong>de</strong>nts du travail et<br />
les ma<strong>la</strong>dies professionnelles.<br />
47
Pour joindre <strong>la</strong> <strong>CSST</strong>, un seul numéro : 1 866 302-<strong>CSST</strong> (2778)<br />
abitibi-<br />
témiscamingue<br />
33, rue Gamble O.<br />
Rouyn-Noranda<br />
(Québec) j9x 2r3<br />
Téléc. : 819 762-9325<br />
2e étage<br />
1185, rue Germain<br />
Val-d’Or<br />
(Québec) j9p 6b1<br />
Téléc. : 819 874-2522<br />
bas-saint-<strong>la</strong>urent<br />
180, rue <strong><strong>de</strong>s</strong> Gouverneurs<br />
Case postale 2180<br />
Rimouski<br />
(Québec) g5l 7p3<br />
Téléc. : 418 725-6237<br />
capitale-nationale<br />
425, rue du Pont<br />
Case postale 4900<br />
Succ. Terminus<br />
Québec<br />
(Québec) g1k 7s6<br />
Téléc. : 418 266-4015<br />
chaudière-<br />
appa<strong>la</strong>ches<br />
835, rue <strong>de</strong> <strong>la</strong> Concor<strong>de</strong><br />
Saint-Romuald<br />
(Québec) g6w 7p7<br />
Téléc. : 418 839-2498<br />
côte-nord<br />
Bureau 236<br />
700, boul. Laure<br />
Sept-Îles<br />
(Québec) g4r 1y1<br />
Téléc. : 418 964-3959<br />
235, boul. La Salle<br />
Baie-Comeau<br />
(Québec) g4z 2z4<br />
Téléc. : 418 294-7325<br />
Parce que le Québec a besoin<br />
<strong>de</strong> tous ses travailleurs<br />
www.csst.qc.ca<br />
estrie<br />
P<strong>la</strong>ce-Jacques-Cartier<br />
Bureau 204<br />
1650, rue King O.<br />
Sherbrooke<br />
(Québec) j1j 2C3<br />
Téléc. : 819 821-6116<br />
gaspésie–îles-<br />
<strong>de</strong>-<strong>la</strong>-ma<strong>de</strong>leine<br />
163, boul. <strong>de</strong> Gaspé<br />
Gaspé<br />
(Québec) g4x 2v1<br />
Téléc. : 418 368-7855<br />
200, boul. Perron O.<br />
New Richmond<br />
(Québec) g0C 2b0<br />
Téléc. : 418 392-5406<br />
île-<strong>de</strong>-montréal<br />
1, complexe Desjardins<br />
Tour Sud, 31 e étage<br />
Case postale 3<br />
Succ. P<strong>la</strong>ce-Desjardins<br />
Montréal<br />
(Québec) h5b 1h1<br />
Téléc. : 514 906-3200<br />
<strong>la</strong>naudière<br />
432, rue <strong>de</strong> Lanaudière<br />
Case postale 550<br />
Joliette<br />
(Québec) j6e 7n2<br />
Téléc. : 450 756-6832<br />
<strong>la</strong>urenti<strong><strong>de</strong>s</strong><br />
6 e étage<br />
85, rue <strong>de</strong> Martigny O.<br />
Saint-Jérôme<br />
(Québec) j7y 3r8<br />
Téléc. : 450 432-1765<br />
<strong>la</strong>val<br />
1700, boul. Laval<br />
Laval<br />
(Québec) h7s 2g6<br />
Téléc. : 450 668-1174<br />
longueuil<br />
25, boul. La Fayette<br />
Longueuil<br />
(Québec) j4k 5b7<br />
Téléc. : 450 442-6373<br />
mauricie et<br />
centre-du-québec<br />
Bureau 200<br />
1055, boul. <strong><strong>de</strong>s</strong> Forges<br />
Trois-Rivières<br />
(Québec) g8z 4j9<br />
Téléc. : 819 372-3286<br />
outaouais<br />
15, rue Gamelin<br />
Case postale 1454<br />
Gatineau<br />
(Québec) j8x 3y3<br />
Téléc. : 819 778-8699<br />
saguenay–<br />
<strong>la</strong>c-saint-jean<br />
P<strong>la</strong>ce-du-Fjord<br />
901, boul. Talbot<br />
Case postale 5400<br />
Chicoutimi<br />
(Québec) g7h 6p8<br />
Téléc. : 418 545-3543<br />
Complexe du Parc<br />
6e étage<br />
1209, boul. du Sacré-Cœur<br />
Case postale 47<br />
Saint-Félicien<br />
(Québec) g8k 2p8<br />
Téléc. : 418 679-5931<br />
saint-jean-<br />
sur-richelieu<br />
145, boul. Saint-Joseph<br />
Case postale 100<br />
Saint-Jean-sur-Richelieu<br />
(Québec) j3b 6z1<br />
Téléc. : 450 359-1307<br />
valleyf ield<br />
9, rue Nicholson<br />
Sa<strong>la</strong>berry-<strong>de</strong>-Valleyfield<br />
(Québec) j6t 4m4<br />
Téléc. : 450 377-8228<br />
yamaska<br />
2710, rue Bachand<br />
Saint-Hyacinthe<br />
(Québec) j2s 8b6<br />
Téléc. : 450 773-8126<br />
Bureau 102<br />
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