livretDesRencontres - Générale de Santé

Mot de bienvenue
Chers Confrères, Chers Amis,
Nous renouons avec la tradition en organisant cette année les Rencontres
Multidisciplinaires de Clairval.
Les sujets ont été choisis en consultant les praticiens qui font confiance à
nos Equipes.
Nous espérons que cette matinée nous permettra de renforcer le dialogue
indispensable que nous nous devons d’assurer à nos patients.
Confraternellement Pour le Comité d’Organisation
Henri Escojido, Président de la CME
LA GÉNÉRALE DE SANTÉ PROVENCE-ALPES-CÔTE D’AZUR
Nous prenons soin de vous, chaque jour...
Fédérer les établissements pour une
qualité de soins optimale
Depuis maintenant une dizaine d’années,
la direction régionale PACA de
la Générale de Santé organise ses
établissements pour répondre, plus
effi cacement et rationnellement, aux
besoins de soins de la population.
Ainsi sont nés les pôles inter-établissements
qui fonctionnent en synergie
et proposent des fi lières de soins
complètes clairement défi nies.
C’est l’assurance, pour chacun de
nos patients, d’une qualité de prise
en charge toujours optimale due à la
qualifi cation et à la concentration des
moyens humains et techniques.
Nos équipes médicales : prendre
soin d’eux pour qu’ils prennent soin
de vous
La qualité, la coordination et la cohésion
de notre personnel médical et
para-médical sont la force de nos
fi lières de soins. La Générale de Santé
PACA attache une grande importance
à cet esprit d’équipe, dans sa dimension
la plus humaine et sociale : c’est
le socle nécessaire à la réussite de la
prise en charge de nos patients.
Ainsi, nous nous engageons par
exemple dans le développement de
crèches d’entreprises dédiées à notre
personnel et à nos médecins.
Le réseau des praticiens de ville :
des partenaires au quotidien pour la
Générale de Santé PACA
Parce que la prise en charge de nos
patients commence bien avant leur
arrivée dans nos établissements et se
poursuit bien après, la Générale de
Santé PACA travaille en étroite collaboration
avec les praticiens de ville,
généralistes ou spécialistes.
Philippe Buhl
Direction
Générale De Santé PACA
Comité d’organisation : Jean-Roch Alliez, Michel Bruzzo, Frédéric Collet,
Henri Escojido, Claude Garcia, Christian Jean, Jean-Jacques Pinot
Organisation générale : Agence ATouT.Com - Tél : 04 42 54 42 60 - www.atoutcom.com
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Nos Partenaires

Sommaire
Programme ............................................................................................................ 8
Résumés des communications orales .......................................................... 9
1ère Session
Associations d’anti-hypertenseurs ................................ 10
• DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE DES HYPERTENSIONS ARTÉRIELLES
EN UNITÉ SPÉCIALISÉE
François Silhol, Henri Escojido, Serge Cohen, Georges Le Corff
• STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DANS L’HTA
François Silhol
Cardiologie médico-chirurgicale ................................... 13
• LES VALVES AORTIQUES PERCUTANEES : QUELS PATIENTS PEUVENT
EN BENEFICIER ? AVANCEES TECHNOLOGIQUES FUTURES
Frédéric Collet, Alain Vaillant, Jacques Vicat, Olivier Wittenberg
Radiologie vasculaire interventionnelle ...................... 15
• QUELLE EXPLORATION DEMANDER POUR LE BILAN D’UNE STÉNOSE
CAROTIDIENNE : DOPPLER - IRM - SCANNER - ANGIOGRAPHIE ?
Jean-Jacques Pinot
Gastro-Entérologie ........................................................... 17
• CANCER ET ALIMENTATION
Yves Rinaldi
2 ème Session
Neurochirurgie ................................................................ 21
• LES INDICATIONS INCONTOURNABLES EN NEUROCHIRURGIE
Jean-Roch Alliez, Jean-Luc Barat, Christine Delsanti, Aimé Gomez,
Noël Graziani, Ange-François Vincentelli
ORL & Stomatologie ...................................................... 22
• ACTUALITES EN CANCEROLOGIE ORL
Jérôme Paris, Olivier Richard, Claudine Altschuler
Thérapies ciblées en oncologie .................................. 23
• PRISE EN CHARGE À DOMICILE DES COMPLICATIONS
DES CHIMIOTHÉRAPIES « CIBLÉES » ORALES
Cyril Foa, Robert Hervé
Anesthésie - Réanimation ............................................. 24
L’ANESTHÉSIE EN 2010 : LES GRANDES QUESTION
POUR LE GÉNÉRALISTE
Marc Dobosz, Marc Henckel, Philippe Rochas, Thomas Rougnon
Actualités médicales ....................................................................................... 26
• COMMENT JE PRENDS EN CHARGE UNE DISSECTION DE TYPE B ? ........................................................................................................................................................................ 27
Serge Cohen, Henri Escojido, Georges Le Corff , François Silhol
• EVALUATION CARDIAQUE PRÉ-OPÉRATOIRE EN CHIRURGIE ARTÉRIELLE .............................................................................................................................................................. 28
Serge Cohen, Henri Escojido, Georges Le Corff , François Silhol
• LE TRAITEMENT MÉDICAL OPTIMAL DES STÉNOSES CAROTIDIENNES ASYMPTOMATIQUES RÉDUIT LEUR RISQUE ISCHÉMIQUE CÉRÉBRAL ......................... 32
Serge Cohen, Henri Escojido, Georges Le Corf, François Silhol
• CICATRICES HYPERTROPHIQUES ET CHÉLOÏDES .......................................................................................................................................................................................................... 33
Anne Le Pillouer-Prost
• HIDRADENITE SUPPUREE ET LASERS ÉPILATOIRES ..................................................................................................................................................................................................... 39
Anne Le Pillouer-Prost
• INFECTION DES PLAIES CHRONIQUES : ASPECTS DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES PRATIQUES .................................................................................................. 40
Anne Le Pillouer-Prost
• PHOTOTHÉRAPIE DYNAMIQUE EN DERMATOLOGIE : PRINCIPES ET RÉSULTATS .............................................................................................................................................. 46
Anne Le Pillouer-Prost
• LA CHIRURGIE DES VERTIGES : LA NEUROTOMIE VESTIBULAIRE SÉLECTIVE PAR VOIE RÉTROSIGMÏDE ................................................................................................... 47
Michel Bruzzo
• NÉVRALGIE FACIALE ESSENTIELLE : LA RÉALITÉ DU CONFLIT VASCULO-NERVEUX ......................................................................................................................................... 48
Michel Bruzzo
• CHIRURGIE MAXILLO-MANDIBULAIRE ET RAJEUNISSEMENT FACIAL ................................................................................................................................................................... 49
Claude Garcia
• QUELLE EST LA PLACE DES VALVES PER CUTANEES EN 2010 ? .................................................................................................................................................................................... 53
Alain Vaillant, Alain Cornen, Elisabeth Leude Vaillant
• QUELLE EST LA PLACE DE L’IRM EN CANCEROLOGIE MAMMAIRE EN 2010 ? ......................................................................................................................................................... 55
Stéphanie Garçon
• CAS CLINIQUES DE TEMP/TDM .................................................................................................................................................................................................................................................. 56
Thierry Jacob, Philippe Jau
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8h30 Accueil des participants
Salle Club Médecins
Centre Médical HP Clairval
ère Session
1 9h00
Associations d’anti-hypertenseurs / Pour qui et pourquoi ? Comment s’y retrouver ?
SERGE COHEN - HENRI ESCOJIDO - GEORGES LECORFF - FRANÇOIS SILHOL
Cardiologie médico-chirurgicale / Les valves aortiques percutanées :
Quels patients peuvent en bénéficier ? Avancées technologiques futures
FRÉDÉRIC COLLET - ALAIN VAILLANT - JACQUES VICAT
Radiologie vasculaire interventionnelle / Quelle exploration demander pour le bilan
d’une sténose carotidienne (doppler, scanner, IRM, angiographie) ?
JEAN-JACQUES PINOT
Chirurgie vasculaire / Le pied diabétique : Un défit multidisciplinaire
PIERRE BERTRAND - SERGE DJURAKDJIAN - PIERRE TRANIER
Imagerie / Colo-scanner en 2010
STÉPHANIE GARÇON - CHRISTOPHE MOUGNIOT - LAURENT VIVARRAT-PERRIN
Gastro-Entérologie / Alimentation et cancer
YVES RINALDI
10h30 Pause & Visite des stands
11h00 2
Neurochirurgie / Les indications incontournables
JEAN-ROCH ALLIEZ - JEAN-LUC BARAT - CHRISTINE DELSANTI - AIMÉ GOMEZ
NOËL GRAZIANI - ANGE-FRANÇOIS VINCENTELLI
Neuroradiologie / Prise en charge de l’hémorragie méningée
OLIVIER ARNAUD - OLIVIER LEVRIER
ORL & Stomatologie / Les cancers ORL : Du dépistage à la chirurgie reconstructrice
JÉRÔME PARIS - OLIVIER RICHARD - CLAUDINE ALTSCHULER
Oncologie / Cystite et rectite radiques & Oxygène Hyperbare
ALAIN AIMARD - MICHEL BELNET - ROBERT-CHRISTIAN JEAN - JEAN-BAPTISTE PAOLI
Thérapies ciblées en oncologie / Les avancées et la prise en charge au domicile
des effets secondaires pour les thérapies orales
CYRIL FOA - ROBERT HERVÉ
Anesthésie - Réanimation / L’anesthésie en 2010 : Les grandes questions
pour le généraliste
MARC DOBOSZ - MARC HENCKEL - PHILIPPE ROCHAS - THOMAS ROUGNON
13h00 CONFÉRENCE THÉMATIQUE SUR : L’olivier fragile et éternel
ANGE-FRANÇOIS VINCENTELLI
13h15 Cocktail de clôture
Programme
ème Session

Résumés
des communications orales
9

10
Résumés des communications orales
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE DES HYPERTENSIONS
ARTÉRIELLES EN UNITÉ SPÉCIALISÉ.
François Silhol, Henri Escojido, Serge Cohen, Georges Le Corff
Unité d’hypertension artérielle et de prévention cardio-vasculaire UHPCV, CHP Clairval
Background : L’hôpital de jour d’hypertension artérielle est une structure dédiée au bilan étiologique et de retentissement des
hypertendus. Les patients sélectionnés sont soit des patients hypertendus résistants (patients sous trithérapie anti-hypertensive
- comprenant un diurétique - dont la pression artérielle clinique demeure > 140/90 mmHg, vérifi é par mesure ambulatoire) soit
nouvellement hypertendus, sévères ou pour lesquels il existe une suspicion d’HTA secondaire.
Objectif : déterminer la fréquence des HTA secondaire au sein d’une population d’hypertendus résistants.
Méthode : 119 patients 74 H (62%), 45 F (38%) hypertendus résistants ont bénéfi ciés d’un bilan d’HTA en hôpital de jour entre
septembre 2009 et septembre 2010. 62% de ces patients étaient des hypertendus connus et suivis pour lesquels aucune étiologie
n’était mise en évidence et 38% des hypertendus récents.
Résultats : Dans plus de 70% des cas une HTA secondaire a été mise en évidence (tableau 1). 17.6% présentent un hyperaldostéronisme
primaire, 13.5% une HTA secondaire à une sténose fi brodysplasique d’une ou de deux artères rénales, 8.4% une sténose
rénale athéromateuse > 70%, 8.4% un syndrome d’apnée du sommeil sévère.
Conclusion: Dans une population d’hypertendus résistants un bilan étiologique réalisé en hôpital de jour spécialisé permet de
retrouver plus de 70% d’HTA secondaires.

STATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DANS L’HTA
François Silhol, Unité d’hypertension artérielle
En 2010, l’objectif tensionnel (à moins de 140/90 mmHg) des hypertendus français est atteint chez 50% des patients traités
(USEN). Ces résultats sont parmi les meilleurs en Europe et dans le monde. Il s’agit là d’une avancée signifi cative par rapport aux
précédentes années (PHARE 1, PHARE2), à mettre au crédit des médecins traitant, sans doute plus sensibilisés aux complications
de cette maladie, notamment dans les populations à risque élevé.
Ces résultats encourageants vont nous permettre d’espérer une réduction des complications cardio-vasculaires de l’HTA, en
tout premier lieu les accidents vasculaires cérébraux (AVC) dont on sait qu’il existe un lien quasi «mécanique» entre la pression
artérielle d’une population et l’incidence des AVC (NHANES). L’ensemble des autres complications sont également en jeu, les
coronaropathies, les complications vasculaires, peut être la démence sénile et bien sûr l’insuffi sance rénale pour laquelle malheureusement
il existe d’autres facteurs de risques associés comme le diabète.
Comment mieux faire ? Nous disposons de recommandations offi cielles provenant de la Haute Autorité de Santé (HAS) et de la
Société Européenne d’Hypertension (ESH). Ces textes très complets, donnent aux médecins les grandes orientations, des indications
documentées sur la prise en charge des hypertendus basés sur de grands essais contrôlés, sur l’expérience et l’état de l’art.
Néanmoins ces recommandations restent pour le médecin traitant souvent rebutantes à décortiquer, il est ainsi parfois diffi cile
de faire un choix éclairé en première ou deuxième intention pourquoi privilégier telle classe thérapeutique plutôt qu’une autre
? Pour atteindre quel objectif ? Jusqu’où faire baisser la PA? le bénéfi ce sur les AVC continu avec la baisse tensionnel est-il compensé
par un sur-risque coronarien ? Y a t-il un risque à une attitude trop agressive ? et enfi n, devant des objectifs extrêmement
précis quels outils de mesure utiliser pour vérifi er des chiff res la plupart du temps erronés lors de nos consultations ?
LA MESURE DE LA PA LORS DU DIAGNOSTIC ET DE L’INITIATION DU TRAITEMENT
Les nouvelles recommandations de l’ESH 2009 sont très claires : l’utilisation des appareils d’automesure doit devenir quasiment
systématique. Ces recommandations offi cialisent une pratique devenue courante dans les services d’HTA. Que ce soit après la
découverte d’une pression artérielle élevée lors d’une consultation ou lors de la suspicion d’une HTA masquée, il est licite de
réaliser soit une série d’automesure en respectant la «règle des trois» (trois mesures consécutives, trois fois part jour, trois jours
d’affi lé) soit une mesure ambulatoire de la PA (MAPA) sur 24h. La fréquence de l’HTA blouse blanche (plus grande prévalence chez
la femme âgée), et de l’HTA masquée (plus grande prévalence chez l’homme jeune en surpoids et diabétique présentant une PAS
clinique entre 130 et 140 mmHg) rendent cette pratique rentable pour le patient et a probablement à un impact économique :
moins de patients traités inutilement, moins d’hypertendus ignorés. La reconnaissance du niveau tensionnel du patient est une
étape fondamentale, probablement la plus importante de toute la chaine de prise en charge d’un hypertendu.
IDENTIFICATION DE L’ATTEINTE DES ORGANES CIBLES
L’évaluation du risque cardio-vasculaire global et la recherche d’une atteinte d’un organe
cible doit se faire lors du bilan initial et également lors du suivi. La grande nouveauté
en 2009 est l’apparition de la recherche en routine de la micro et macro-albuminurie.
Cet ajout fait suite aux nombreuses études contrôlées mettant en évidence
le rôle pronostic d’une micro albuminurie dans la survenue d’une insuffi sance rénale
et également l’intérêt thérapeutique à utiliser un inhibiteur des récepteurs AT1 de l’angiotensine
2 (AA2) afi n de limiter son évolution.
LES OPTIONS THÉRAPEUTIQUES PHARMACOLOGIQUES
Les cinq grandes classes d’antihypertenseurs peuvent être utilisés indiff éremment en
première intention. Aucune recommandation de classe thérapeutique n’est indiqué.
Bloqueurs du système rénine angiotensine, inhibiteurs calciques, diurétiques thiazidiques
et bêtabloquants sans oublier les associations fi xes améliorant l’observance. En
cas de choix d’un BB il sera préférable d’utiliser une molécule de dernière génération.
Dans l’esprit les BB ont été un peu mis en retrait, réservés pour les terrains particuliers
: Giuseppe Mancia présentait ainsi l’état d’esprit lors de l’ESH 2009 « En population générale
les études ACCOMPLISH, ONTARGET, ADVANCE, HYVET, ASCOT, montrent que
les associations d’un bloqueur du SRA (IEC ou ARAII) avec un antagoniste calcique ou
un diurétique — IEC ou ARA II/antagoniste calcique, IEC ou ARA II/diurétique - autorisent
un eff et anti-hypertensif prononcé, un bénéfi ce en terme d’événements cardiovasculaires
et une tolérance optimale ».
Résumés des communications orales
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Ainsi, le plus souvent on optera en monothérapie soit pour un blocage du système rénine angiotensine, soit un diurétique soit un
inhibiteur calcique. Si le patient est à haut risque on pourra opter pour une bithérapie initiale. En cas d’échec de la monothérapie
on associera le premier traitement à un second selon les règles de synergie valables pour ces molécules, le choix se faisant en
fonction du terrain : Par exemple Diurétique + IEC pour la prévention récidive d’AVC (PROGRESS), AA2 chez les patients présentant
une micro ou une macro albuminurie (IRMA2, IDNT), ICA + IEC semblant montrer plus d’effi cacité chez les patients hypertendus
coronariens (ACCOMPLISH). Il est important d’insister sur le cas des patients diabétiques hypertendus, patients à très haut risque
et la place dans cette population des inhibiteurs de l’enzyme de conversion et des inhibiteurs des récepteurs AT1 de l’angiotensine
2. Le blocage du système rénine angiotensine intervenant positivement sur l’atteinte d’organes cibles infra cliniques en particulier
la micro albuminurie.
LA MESURE DE LA PA POUR VÉRIFIER LES CHIFFRES TENSIONNELS
Parler deux fois de la mesure dans un même article peux paraître superfl u, inutile et redondant. Il s’agit là d’insister sur la nécessité
de mesurer correctement la pression artérielle que ce soit dans la phase de diagnostic ou celle du suivi. La sensibilisation des
patients à leur PA grâce à l’auto-mesure avec la MAPA sont autant de gestes éducatifs permettant au patient de s’approprier sa
maladie, d’être plus observant et responsable sur l’ensemble des mesures hygiéno-diététiques indispensables.
Il existe également un autre facteur que le contrôle de simples chiff res de pression. L’HTA est une maladie de la microcirculation,
entraînant une raréfaction artérielle et une augmentation des résistances périphériques. La pression artérielle clinique mesure à
la fois cette donnée constante, stable, évoluant progressivement avec la maladie dont elle témoigne mais aussi d’un facteur beaucoup
plus variable, le débit cardiaque comprenant la fréquence cardiaque et le volume systolique. Les résistances périphériques
(RP) nous intéressent bien plus que le débit cardiaque. Ainsi des mesures plus spécifi ques de la maladie hypertensive se sont développées
dont la vitesse de l’onde de pouls, fi dèle refl et des RP. Ces nouvelles techniques loin d’être des gadgets destinés à publier
sont une approche beaucoup plus réaliste de l’HTA. Elle sont malheureusement réservés à des centres spécialisés mais il faudra
certainement modifi er notre curseur.
ENTRE LES LIGNES: LOWER IS NOT ALWAYS BETTER
De très récentes études randomisées montrent dans cette population toute la prudence qu’il faut garder, cet objectif « idéal » ne
devant pas être trop dépassé, une pression trop basse pouvant être délétère. Une pierre vient donc d’être jetée dans l’indétrônable
jardin du « lower is better ». Il existe très probablement un seuil tensionnel au dessous duquel le risque d’événement coronaire
s’accroit. Il est a noter que ce n’est pas le cas pour les AVC. INVEST, VALUE et ONTARGET 3 vastes études randomisés réunissant des
dizaines de milliers de patients mettent en évidence une courbe en J avec un point d’infl exion à 120 mm Hg pour la pression systolique
et 70 mm Hg pour la pression diastolique. Il n’est donc pas recommandé de descendre la PA en dessous de 120/70 mm Hg.
La doctrine Lower is better, est donc destiné probablement aux oubliettes. Les objectifs tensionnels attendus : moins de 140/90
mmHg et moins de 130/80 mmHg chez le diabétique deviendront donc probablement une fourchette. Les appareils d’auto mesure
tensionelle, la mesure ambulatoire sont autant d’outils devenant ainsi indispensables afi n de contrôler que les objectifs sont
bien atteint mais surtout pas dépassés. Peut être également cet attachement à souligner l’intérêt de la prévention nous tournera
vers une nouvelle «règle», lower is better est mort, vive sooner is better ?
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
Mieux vaut se tourner vers une prise en charge globale et homogène des facteurs de risques cardio-vasculaires. L’intervention
devant être plus précoce pour l’ensemble de ces mesures. La détection de l’atteinte infra clinique précoce des patients à plus haut
risque par le dosage de la microalbuminurie, la mesure de l’apaisseur intima/média, la recherche d’une hypertrophie ventriculaire
gauche est de pratique courante. Dans les centres spécialisés la mesure de la vitesse de l’onde de pouls est un autre exemple que
nous avons évoqués.
Dans le cas des patients à haut facteurs de risques, l’étude HYVET a mis en évidence un bénéfi ce net du traitement antihypertenseur
dans la population des hypertendus âgés. Ce gain est bien sûr de courte durée car le risque résiduel persiste et l’espérance de
vie n’est que de quelques années seulement mais il reste hautement signifi catif.
Inversement chez des patients plus jeunes chez qui le lit vasculaire n’est pas encore touché, le fait de baisser les chiff res tensionnels
aura un impact statistiquement beaucoup plus faible voire négligeable invisible dans les études mais préservera à plus long terme
le retentissement sur les vaisseaux.
Devant ces défi s de plus en plus complexes, le médecin traitant a de quoi s’emmêler les pinceaux : l’utilisation de matériels de
diagnostic d’auto-mesures indispensables sortant la mesure du cabinet de consultation, la recherche de l’atteinte des organes
cibles faisant appel à des techniques de plus en plus sophistiqués, la mise sur le marché de nouvelles classes d’antihypertenseurs,
des associations fi xes améliorant l’observance de plus en plus nombreuses associant bientôt jusqu’a trois molécules, des objectifs
tensionnels devenant très précis s’inscrivant plus dans une fourchette que sous un seuil, diff érents selon les pathologies associés,
tout cela est donc parfois diffi cile. Mais il ne faut pas oublier que toutes ces techniques ne sont que des aides, le dialogue entre le
médecin et son patient reste le moyen le plus effi cace d’obtenir un meilleur bénéfi ce.

LES VALVES AORTIQUES PERCUTANEES
QUELS PATIENTS PEUVENT EN BENEFICIER ?
AVANCEES TECHNOLOGIQUES FUTURES
Frédéric Collet, Alain Vaillant, Jacques Vicat, Olivier Wittenberg
Résumés des communications orales
Le rétrécissement aortique calcifi é (RAC) est aujourd’hui la valvulopathie la plus fréquente du fait du vieillissement croissant
de la population. Il est admis que seul 1/3 des patients est proposé à un geste thérapeutique.
Le remplacement valvulaire chirurgical a été longtemps la solution de référence soit par bio-prothèse soit par prothèse
mécanique ; la valvuloplastie par ballonnet apparue en 1984 ayant montré une effi cacité très temporaire car suivie par un
taux de resténose de plus de 50 % à 1 an justifi ant ainsi un abandon progressif au milieu des années 90.
Au début des années 2000 est apparue une solution originale avec l’implantation, par voie per cutanée artérielle rétrograde
ou antérograde transapicale, de prothèses aortiques percutanées.
Il s’agit d’une solution thérapeutique nouvelle permettant l’implantation d’une prothèse par dessus l’appareil sigmoïdien
aortique après réalisation d’une valvuloplastie aortique par ballonnet.
La valve percutanée reprend à la fois la technologie du stent et des prothèses valvulaires Son implantation est systématiquement
précédée par une pré-dilatation par ballonnet pour améliorer l’ouverture et la fl exibilité de la valve native.
Les premières implantations chez l’homme ont été réalisées par le Pr. Alain Cribier du CHG de Rouen en Avril 2002 et ont
tout de suite confi rmé l’effi cacité de cette technique par la maintien permanent d’une surface valvulaire importante et
d’autre part d’un gradient résiduel faible. L’ancrage de la prothèse se faisant grâce aux calcifi cations de la valve et à un
surdimensionnement du diamètre du stent par rapport à celui de l’anneau aortique natif.
Il existe aujourd’hui 2 types de valves percutanées disponibles en France :
• La prothèse Edwards Sapien XT en péricarde bovin montée à l’intérieur d’un stent initialement en acier et maintenant en
chrome Cobalt. Cette valve est libérée par l’infl ation d’un ballon sur lequel elle est préalablement sertie.
Ses caractéristiques technologiques aujourd’hui sont proches des valves de Carpentier Edwards tant en ce qui concerne
le conditionnement du péricarde et son traitement anticalcaire que son système d’attache et ses propriétés hémodynamiques.
• La prothèse Core Valve constituée d’un stent auto-expansif en Nitinol à l’intérieur duquel est montée une valve en péricarde
porcin.
Le stent auto-expansible présente 3 sections étagées : 1 segment distal à haute force radiale pour s’insérer dans la valve
aortique, 1 segment intermédiaire plus étroit au site d’implantation des coronaires et 1 segment proximal plus large à faible
force radiale pour s’insérer sur l’aorte ascendante et permet l’orientation du système.
Pour ces deux types de valves, des améliorations constantes permettent de réduire de manière signifi cative les diffi cultés
techniques d’implantation en particulier en ce qui concerne la voie artérielle rétrograde avec une diminution croissante du
diamètre des introducteurs utilisés : 24F initialement pour la valve Edwards et aujourd’hui 20F extérieur; 25F puis 21F et 18F
interne aujourd’hui et 16F à venir pour les Core Valve.
QUELS PATIENTS PEUVENT EN BÉNÉFICIER ?
Le remplacement valvulaire chirurgical par bioprothèse ou prothèse mécanique reste le gold standard ; c’est l’appréciation
du risque opératoire par les scores d’opérabilité qui permet de retenir une indication de valve percutanée. Initialement
réservée aux cas compassionnels, cette technique s’est étendue progressivement aux patients ayant une autonomie et des
fonctions cognitives satisfaisantes mais à haut risque chirurgical en raison de leurs comorbidités. Seuls les rétrécissements
aortiques symptomatiques sont retenus pour une valve percutanée.
LA SÉLECTION DES PATIENTS PASSE PAR 3 ÉTAPES SUCCESSIVES :
- Evaluer le taux de risque chirurgical.
- Choisir la voie d’abord.
- Choisir le type de valve et son diamètre.
Elle est basée sur une collaboration étroite, multidisciplinaire associant les cardiologues, les chirurgiens cardiaques et vasculaires,
les anesthésistes, les radiologues et les gériatres.
• Evaluer le risque chirurgical
Les scores d’opérabilité évaluent le risque de mortalité péri-opératoire, il s’agit du Logistic Euroscore qui doit être supérieur
13

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à 20 % et du score STS qui doit être supérieur à 10 % pour retenir une indication de valve percutanée.
• Le choix de la voie d’abord
Il repose sur une évaluation de l’état vasculaire périphérique par angio-scanner iio-fémoral, de l’aorte abdominale, de la crosse
aortique et des troncs supra-aortiques. Son but est d’apprécier la possibilité ou non d’une implantation par voie rétrograde :
- lorsque les diamètres n’acceptent pas des introducteurs de 18F pour la Core Valve ou de 20F pour la valve Edwards
- lorsqu’existent des sinuosités ou des calcifi cations trop importantes de ces axes ilio-fémoraux, de l’aorte abdominale
alors une voie haute doit être retenue.
Cette voie est transapicale pour la valve Edwards et sous-clavière pour la Core Valve.
• Le type de valve et son diamètre :
Il doit être évalué par Echographie trans-thoracique (ETT) trans-oesophagienne (ETO) en calculant le diamètre de l’anneau aortique
au niveau de la zone d’insertion des sigmoïdes. Il peut également être calculé par scanner. Il détermine le choix du diamètre
de la prothèse. L’ETO est plus précise que l’ETT et le scanner est la méthode de référence sur le plan anatomique car tridimensionnel.
Ainsi, pour les valves Edwards Sapien XT, les valves de diamètre 23 mm sont implantées sur des anneaux de 19 à 21 mm et les
valves de diamètre 26 mm sur des anneaux de 21 à 25 mm.
Pour les Core Valve, 2 diamètres sont disponibles : 1 de 26 mm pour des anneaux de 20 à 23 mm et 1 de 29 mm pour des anneaux
de 24 à 27 mm. Il n’existe, aujourd’hui pas de valve disponible pour les anneaux supérieurs à 27 mm et inférieur à 18 mm. Les dimensions
de l’aorte ascendante doivent être également calculées dans le cas de prothèses auto-expansibles.
Les artères porcelaines représentent une contre-indication à la chirurgie classique (clampage impossible) et à la voie artérielle
rétrograde en percutanée et justifi ent donc de principe une voie transapicale avec une valve Edwards.
LES CONTRE-INDICATIONS POUR L’IMPLANTATION D’UNE VALVE SONT :
Anatomiques :
- Un anneau aortique inférieur à 18 mm ou supérieur à 27
- Une implantation trop basse des coronaires en raison d’un risque d’occlusion généré par l’ouverture du stent.
- Un rétrécissement peu calcifi é.
- Un bourrelet septal sous aortique trop prononcé ou une hypertrophie concentrique majeure avec chambre de chasse réduite.
- La présence de thrombi ou de végétations
- Une fonction VG très altérée pour la voie d’abord transapicale.
Liées au terrain :
- Un Euroscore < 20 % ou STS < 10 %.
- Les patients avec faible espérance de vie, autonomie et/ou fonctions cognitives limitées (Alzheimer).
De manière systématique, un entretien avec un médecin gériatre est eff ectué pour chaque patient.
- Les rétrécissements aortiques asymptomatiques : à ce stade, une indication de valve percutanée ne sera exceptionnellement
discutée que dans les rares cas de sujets âgés très actifs présentant une dysfonction ventriculaire gauche ou ayant une mauvaise
tolérance à l’épreuve d’eff ort.
- Un AVC ou un infarctus récent.
C’est donc une sélection rigoureuse, basée sur une approche multi-disciplinaire qui permet, parmi une population à haut risque
chirurgical, de sélectionner les patients candidats à un remplacement valvulaire percutané.
Les études actuelles confi rment l’effi cacité immédiate de la technique et le maintien à moyen terme de bons résultats en ce qui
concerne l’aire aortique et le gradient résiduel.
Le Bras B de l’étude PARTNER US comparant chez les patients défi nitivement contre-indiqués à un remplacement chirurgical, le
traitement médical avec valvuloplastie à ballonnet par rapport à la valve percutanée a montré récemment une supériorité signifi -
cative de la valve en terme de mortalité à 1 an (50.7 % vs 30.7 %).
Les résultats du Bras A de cette étude nord américaine comparant chez les mauvais cas chirurgicaux, la stratégie chirurgicale et la
valve percutanée seront connus au début 2011.
En France, le registre France II prospectif, non randomisé incluant tous les patients implantés pendant 2 ans sur 33 centres français
experts appréciera le taux de survie à 1 mois, 6 mois et tous les ans durant les 5 années de suivi. Cette étude a également pour but
d’évaluer, sur le plan médico-économique, l’incidence de la valve percutanée.
LES AVANCÉES TECHNOLOGIQUES :
Elles sont nombreuses et concernent :
• L’amélioration du matériel existant en terme de diamètre et donc de délivrabilité permettant aujourd’hui d’envisager la voie
percutanée stricte.
• L’utilisation des techniques d’imagerie 3D (Echo, scanner et résonnance magnétique) pour évaluer l’anatomie de la valve native.
• L’apparition de systèmes de protection vasculaire cérébraux.
• Enfi n l’élaboration de nouvelles valves
Pour conclure ce panorama, les auteurs présenteront leur expérience de la valve percutanée initiée en décembre 2008 et qui porte
sur plus de 60 patients.
Au total la bonne qualité des résultats actuels et l’amélioration constante du matériel permettent d’envisager une extension des
indications dans ce nouveau marché émergeant de la cardiologie interventionnelle.

QUELLE EXPLORATION DEMANDER
POUR LE BILAN D’UNE STÉNOSE CAROTIDIENNE :
DOPPLER - IRM - SCANNER - ANGIOGRAPHIE ?
Jean-Jacques Pinot
INTRODUCTION ET HISTORIQUE
Le sujet se limite à l’exploration des sténoses athéromateuses de la bifurcation carotidienne.
Avant les résultats des études américaines NASCET et européennes ESCT qui datent de 1991, le bénéfi ce de l’intervention, alors
seule possibilité radicale, était encore discuté.
Depuis la situation s’est clarifi ée, d’autant que :
• Les résultats chirurgicaux se sont nettement améliorés (le taux de morbi-mortalité est passé d’environ 10 % à 2 %),
• Les nouvelles techniques ont permis une approche beaucoup plus fi ne de la lésion responsable de l’AVC,
• De même, les connaissances ont largement progressé pour ce qui concerne la maladie vasculaire et ses conséquences cérébrales.
Les indications sont donc maintenant bien précisées. Sur quelle imagerie doit-on porter l’indication ?
LES EXPLORATIONS
Artériographie
Elle reste le « gold standard » mais nécessite la réalisation d’angiographies sélectives et s’avère donc potentiellement à l’origine
de complications emboliques (dans certaines études, le taux de morbi-mortalité de l’angiographie entrait pour moitié dans le
taux de morbi-mortalité de la chirurgie carotidienne).
Echo-doppler
Appareillages et opérateurs sont de plus en plus performants. Cette exploration précise l’aspect de la plaque et apporte des
notions hémodynamiques irremplaçables.
Par contre, il persiste des zones aveugles ou mal explorées (carotide interne distale, carotide primitive intra-thoracique…).
Angio-IRM et angio-scanner
Les deux techniques sont apparues pratiquement à la même époque et leurs progrès respectifs font qu’elles sont de plus en plus
compétitives.
Avantages de l’IRM
• Pas de radiation ionosante,
• Dose de constraste (GADOLINIUM) bien moindre que pour le scanner (IODE)
• Exploration complète de l’arche aortique et des vaisseaux de la gerbe
• Exploration précise du parenchyme cérébral (séquences en diff usion : découverte de micro-AVC ischémiques récents)
Inconvénients :
• Impossibilité de réaliser une angio-IRM chez les patients claustrophobes
• Porteurs de pace maker ou présentant une grave insuffi sance rénale
Avantages du scanner
• Disponibilité des machines
• Images d’excellente défi nition et reproductibles
• Bonne étude de la plaque et de ses composants
Inconvénients :
• La présence massive de calcium reste très gênante
• L’irradiation est à prendre en compte
Résumés des communications orales
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ÉTAPES DIAGNOSTIQUES EN PRATIQUE COURANTE
Deux déterminants :
• sténose symptomatique ou asymptomatique,
• degré de sténose.
Rappel :
• AIT : signes disparaissant en moins de 24 heures,
• AVC : signes persistant plus de 24 heures.
1. Sténose asymptomatique
• Sténose inférieure à Nascet 60 % (Esct 80 %) : pas de chirurgie.
• Sténose supérieure à Nascet 60 % (Esct 80 %) : chirurgie indiquée en fonction du risque opératoire.
2. Sténose symptomatique
• Sténose inférieure à Nascet 30 % (Esct 65 %) : pas d’indication chirurgicale.
• Sténose supérieure à Nascet 30 % (Esct 65 %) et inférieure à Nascet 50 % (Esct 75 %) : résultats chirurgicaux
comparables aux résultats médicaux.
• Sténose supérieure à Nascet 50 % (Esct 75 %) et inférieure à Nascet 70 % (Esct 85 %) : résultats supérieurs
de la chirurgie.
• Sténose supérieure à Nascet 70 % (Esct 85 %) : la chirurgie est largement bénéfi ciaire.
• Occlusion : pas d’indication chirurgicale.
Cas particulier :
Thrombose ou pré-thrombose : l’angio-scanner ou l’angiographie sélective précise au mieux le diagnostic de pré-thrombose,
seule situation permettant d’envisager une intervention chirurgicale au contraire de la thrombose constituée qui est une contreindication.
Rester à l’aff ût des discordances : sténose associée d’une carotide primitive, anomalie hémodynamique en rapport avec des vols
vasculaires, sténose associée des artères intra-craniennes.
Conclusion
Les connaissances acquises depuis 20 ans et l’amélioration continue des techniques d’imagerie ont profondément modifi é l’approche
de l’exploration et du traitement des sténoses carotidiennes.
Actuellement, un écho-doppler de bonne qualité en concordance avec une exploration par angio-IRM et IRM cérébrale dans le
même temps doit permettre de poser la majorité des indications thérapeutiques.

CANCER ET ALIMENTATION
Yves Rinaldi
Résumés des communications orales
L’origine des cancers découle de mécanismes multifactoriels comprenant des facteurs génétiques et environnementaux. Les
facteurs environnementaux sont multiples et souvent intriqués. Ce sont des facteurs liés à l’activité professionnelle, aux rayonnement
solaire, à la pollution, à notre mode de vie et en particulier à la consommation de tabac, de cannabis et d’alcool…et bien
sur à l’alimentation.
Avec 320 000 nouveau cas par an et 146 000 décès annuel le cancer est la première cause de mortalité en 2010. L’incidence des
cancers est en augmentation constante depuis 25 ans dans tous les pays. On estime à 63% l’augmentation de l’incidence des
cancers en France entre 1978 et 2000. Cette évolution est liée à l’essor de la démographie, au vieillissement de la population
mais aussi au développement des possibilités de dépistage et de diagnostic.
Néanmoins en tenant compte de la part du au vieillissement, l’augmentation à âge constant est de 35%. Une grand part de cette
augmentation est lié aux facteurs environnementaux et comportementaux précités. Parmi eux le rôle de la nutrition est désormais
reconnu et serait responsable de 30% des cancers.
Pouvons-nous alors avoir une action de prévention primaire, secondaire ou tertiaire sur ce que nous mangeons.
Affi rmer la responsabilité d’un aliment sur l’augmentation ou la limitation du risque de cancers, nécessite un haut niveau de
preuve.
Depuis près de 40 ans, de nombreuses études de recherche fondamentale, clinique et épidémiologique ont été menées afi n
d’identifi er et de préciser le rôle des facteurs nutritionnels dans l’initiation ou l’expression clinique des diff érents cancers. Elles
ont permis de mettre en évidence, avec des degrés de certitude variables, le rôle des facteurs nutritionnels en tant que facteurs
de risque, ou au contraire de protection.
En 2007 à l’issu d’une expertise collective internationale le rapport du WCRF/AICR > a été publié. Seules les relations des niveaux de preuve élevés donnent lieu à des
recommandations de santé publique. Ce rapport fait le point des connaissances dans le domaine des relations entre cancers et
nutrition et constitue un document de référence sur lequel s’appuient les recommandations suivantes.
PREVENTION PRIMAIRE DES CANCER PAR L’ALIMENTATION
1. FACTEURS AUGMENTANT LE RISQUE DE CANCER
• Les boissons alcoolisées : leur consommation est associée à une augmentation du risque de plusieurs cancers : bouche,
pharynx et larynx, œsophage, côlon-rectum, sein et foie (de 9 à 168 % par verre consommé par jour, selon les localisations). Le
risque augmente avec la quantité globale d’alcool absorbée et est signifi catif dès une consommation moyenne d’un verre par
jour. Toute consommation d’alcool est donc déconseillée.
• Le surpoids et l’obésité : à l’heure actuelle en France, le surpoids touche 26 à 32 % de la population et l’obésité 8 à 17 %
des adultes. 14 à 17,5 % des enfants présentent une surcharge pondérale. Or l’accroissement de la corpulence est associé à une
augmentation du risque de plusieurs cancers (de 8 à 55 % selon les localisations) : œsophage, endomètre, rein, côlon-rectum,
pancréas, sein (après la ménopause) et vésicule biliaire.
• Viandes rouges et charcuteries : il a été estimé que le risque de cancer colorectal augmentait de 29 % par portion de 100 g
de viandes rouges consommée par jour et de 21 % par portion de 50 g de charcuteries consommée par jour. En France, un quart
de la population consomme au moins 500 g de viandes rouges par semaine, et plus d’un quart de la population au moins 50 g
de charcuteries par jour.
• Sel et aliments salés : leur consommation augmente le risque de cancer de l’estomac. En France, deux tiers des hommes et
un quart des femmes ont des apports en sel supérieurs à 8 g par jour.
• Compléments alimentaires à base de bêta-carotène : les études d’intervention montrent que chez les sujets exposés à
des agents cancérogènes, tels que chez les fumeurs, la consommation au long cours de compléments à base de bêta-carotène
à doses non-nutritionnelles (20 à 30 mg/jour, alors que les apports journaliers recommandés sont de 2,1 mg) augmente signifi -
cativement le risque de cancer du poumon. Sauf cas particuliers de défi ciences, et sous contrôle médical, la consommation de
compléments alimentaires n’est donc pas recommandée. Il est conseillé de satisfaire les besoins nutritionnels par une alimentation
équilibrée et diversifi ée.
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2. FACTEURS RÉDUISANT LE RISQUE DE CANCERS
• Activité physique : elle s’associe à une diminution du risque des cancers du côlon, du sein (après la ménopause) et de l’endomètre.
Le risque de cancer du côlon diminue de 18 à 29 % selon le type d’activité ou son intensité. Il est donc recommandé de
limiter les activités sédentaires et, pour les adultes, de pratiquer au moins 5 jours par semaine au minimum 30 minutes d’activité
physique d’intensité modérée (ex. : marche rapide) ou de pratiquer 3 jours par semaine 20 minutes d’activité physique d’intensité
élevée (ex. : jogging).
• Fruits et légumes : leur consommation est associée à une réduction du risque de plusieurs cancers : bouche, pharynx, larynx,
œsophage, estomac et poumon (pour les fruits seulement). On estime qu’en France, seuls 43 % de la population adulte consomment
au moins 5 fruits et légumes par jour.
• Allaitement : en France, le pourcentage de mères qui allaitent leur enfant à la sortie de la maternité est passé de 53 % en 1998
à 63 % en 2003. Il est encore inférieur à celui d’autres pays européens : plus de 90 % dans les pays nordiques, 75 % en Italie. L’allaitement
s’associe à une baisse du risque de cancer du sein chez la mère, avant et après la ménopause.
3. RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES POUR LA PRÉVENTION PRIMAIRE DES CANCERS
Les recommandations présentées proposent des repères qu’il serait souhaitable d’atteindre tout en conciliant plaisir et santé. S’il
est recommandé de limiter la prise de certains aliments, il n’est pas question d’en interdire la consommation.
• Activité physique
- Limiter les activités sédentaires (ordinateur, télévision…).
- Chez l’adulte, pratiquer au moins 5 jours par semaine au moins 30 minutes d’activité physique d’intensité modérée comparable
à la marche rapide ou pratiquer 3 jours par semaine 20 minutes d’activité physique d’intensité élevée comparable au jogging.
- Chez l’enfant et l’adolescent, pratiquer un minimum de 60 minutes par jour d’activité physique d’intensité modérée à élevée,
sous forme de jeux, d’activités de la vie quotidienne ou de sport.
• Fruits et légumes
- Consommer chaque jour au moins 5 fruits et légumes variés (quelle que soit la forme : crus, cuits, frais, en conserve ou surgelés)
pour atteindre au minimum 400 g par jour.
- Consommer aussi chaque jour d’autres aliments contenant des fi bres tels que les aliments céréaliers peu transformés et les légumes
secs.
- Satisfaire les besoins nutritionnels par une alimentation équilibrée et diversifi ée sans recourir aux compléments alimentaires.
• Allaitement
- Pour le bénéfi ce de la mère et de l’enfant, allaiter son enfant. Allaiter si possible de façon exclusive et idéalement jusqu’à l’âge de
6 mois.
• Boissons alcoolisées
- La consommation d’alcool est déconseillée, quel que soit le type de boisson alcoolisée (vin, bière, spiritueux…).
- Ne pas inciter les personnes abstinentes à une consommation d’alcool régulière, même modérée, car toute consommation d’alcool
régulière est à risque.
- En cas de consommation d’alcool, afi n de réduire le risque de cancers, limiter la consommation autant que possible, tant en termes
de quantités consommées que de fréquence de consommation.
- En cas de diffi culté, envisager un accompagnement et éventuellement une prise en charge.
- Les enfants et les femmes enceintes ne doivent pas consommer de boissons alcoolisées.
• Surpoids et obésité
- Maintenir un poids normal (IMC entre 18,5 et 25 kg/m2).
- Pour prévenir le surpoids et l’obésité :
o pratiquer au moins 5 jours par semaine au moins 30 minutes d’activité physique d’intensité modérée comparable à la marche
rapide ou pratiquer 3 jours par semaine 20 minutes d’activité physique d’intensité élevée comparable au jogging, et limiter les
activités sédentaires (ordinateur, télévision…) ;
o consommer peu d’aliments à forte densité énergétique et privilégier les aliments à faible densité énergétique tels que les fruits
et légumes.
- Surveiller le poids de façon régulière (une fois par mois).
- Pour les sujets présentant un surpoids (IMC > 25 kg/m2), une obésité (IMC > 30 kg/m2) ou une prise de poids rapide et importante
à l’âge adulte, un accompagnement et éventuellement une prise en charge sont à envisager.
• Viandes rouges et charcuteries
- Limiter la consommation de viandes rouges à moins de 500 g par semaine. Pour compléter les apports en protéines, il est conseillé
d’alterner avec des viandes blanches, du poisson, des œufs et des légumineuses.
- Limiter la consommation de charcuteries, en particulier celle des charcuteries très grasses et/ou très salées.
- En cas de consommation de charcuteries, afi n de diminuer le risque de cancers, réduire autant que possible la taille des portions
et la fréquence de consommation.
• Sel et aliments salés
- Limiter la consommation de sel en réduisant la consommation d’aliments transformés salés (charcuteries, fromages…) et l’ajout
de sel pendant la cuisson ou dans l’assiette.

• Compléments alimentaires à base de bêta-carotène
- Ne pas consommer de compléments alimentaires à base de bêta-carotène.
- Sauf cas particuliers de défi ciences et sous le contrôle d’un médecin, la consommation de compléments alimentaires n’est pas
recommandée. Il est conseillé de satisfaire les besoins nutritionnels par une alimentation équilibrée et diversifi ée sans recourir aux
compléments alimentaires
Quel régime alimentaire quand on est atteint d’un cancer
Après le traitement, les personnes ayant eu un cancer devraient suivre l’ensemble des recommandations pour la prévention du
cancer
STOP AUX IDÉES REÇUES !
Les questions souvent basées sur des idées non fondées sont nombreuses :
Le lait et les produits laitiers augmentent-ils le risque de cancer ? Non chez les femmes/oui et non chez les hommes. Chez
l’homme et chez la femme, la consommation de lait et de produits laitiers est associée à une diminution du risque du cancer du
côlon/rectum. Cependant, chez l’homme, une consommation importante de lait et de produits laitiers, pouvant contribuer à des
apports élevés en calcium, peut être indirectement associée à une augmentation du risque de cancer de la prostate.
Certains modes de cuisson augmentent-ils le risque de cancer ? Non, dans les conditions correctes d’utilisation. A ce jour,
aucune étude n’indique une augmentation du risque de cancers liée à la consommation d’aliments préparés au four à micro-ondes.
Pour d’autres modes de cuisson, des données épidémiologiques limitées suggèrent une association entre consommation de
viandes et poissons grillés ou cuits au barbecue et le risque de cancer de l’estomac. Cette association pourrait s’expliquer par des
modes de cuisson mal contrôlés (température et/ou durée excessive, contact direct avec la fl amme).
Les additifs sont-ils responsables de cancers ? Non, dans les conditions d’utilisation spécifi ées pour les diff érentes catégories
d’aliments. Les additifs font l’objet d’une réglementation stricte ainsi qu’une surveillance régulière afi n de détecter d’éventuels effets
indésirables dus à leur consommation. En Europe, seuls les additifs qui fi gurent sur une liste positive sont autorisés. Aux doses
utilisées dans l’alimentation, ils ne présentent pas de risque vis-à-vis du cancer.
Le café peut-il donner des cancers ? Non. L’eff et de la consommation de café sur les risques de cancers a été examiné dans
de nombreuses études, en particulier pour le cancer du pancréas. Dans le cadre du rapport WCRF/AICR 2007, la relation entre
consommation de café et risques de cancers du pancréas et du rein a été évaluée. L’eff et de la consommation de café sur le risque
de ces deux cancers est considéré comme peu probable.
Existe-t-il des aliments «anticancer» ? Le terme «anticancer» est un raccourci abusif et trompeur. Aucun aliment particulier
ne peut à lui seul s’opposer au développement du cancer. Se focaliser sur un aliment donné peut conduire à des troubles digestifs
voire des eff ets toxiques en cas de consommation excessive, fait perdre de vue l’importance d’une alimentation diversifi ée et équilibrée,
ne permet pas de tirer bénéfi ce des synergies possibles entre les composants des fruits et légumes et conduit enfi n à une
alimentation plus monotone qui restreint la composante plaisir de l’alimentation.
Les folates (vit B9) réduisent-ils le risque de cancers ? Peut –être lorsqu’ils sont apportés par les aliments sur le risque de
cancer pancréatique et plus limité pour les cancers colorectaux et de l’œsophage. C’est probablement le refl et de la consommation
de fruits et légumes. En revanche aucun impact si les folates sont apporté sous forme de complément.
Les phyto-œstrogènes (soja) protègent-ils du cancer ? Non. Le niveau de preuve est insuffi sant pour conclure.
Le vin rouge protège-t-il du cancer ? Non. Les preuves scientifi ques démontrent que toutes boissons alcoolisées augmente le
risque de cancer même pour des consommations modérées sans eff et de seuil.
Les résidus de pesticides contenus dans les fruits et légumes présentent-ils un risque de cancer ? Non. Les études
démontrant l’eff et protecteur des fruits et légumes sont menées sur les consommations réelles et non jamais retrouvé de sur risque.
De plus la réglementation est stricte et les contrôles réguliers. En pratique il est recommandé de laver les fruits et légumes et
d’éplucher ceux qui s’y prêtent.
La vitamine D aurait-elle un eff et anti-cancer ? Probablement. Plusieurs études semblent démontrer qu’un taux sanguin de
vitamine D3 bas entraine un sur risque de cancer du sein et du colon. Le taux sanguin idéal 75 et 150 nmol/L (30 et 60 ng/ml) de
25-hydroxyvitamine D peut être atteint grâce à l’alimentation et à de courte exposition quotidienne de 10 à 15 minutes au soleil.
Le problème reste entier quand à la supplémentassions de 1000 à 2000UI par jour, en hiver et automne des populations vivants
dans les pays à faible ensoleillement.
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DÉNUTRITION ET CANCER
Il faut évoquer à ce stade la dénutrition du patient cancéreux dont l’incidence oscille entre 15 et 40% et peut atteindre 80% en
fonction du type de cancer et du moment du diagnostic. Or cette dénutrition est associée à une altération du pronostic indépendamment
de la maladie cancéreuse et est responsable de 5 à 25 % des décès.
Les critères de dénutrition sont :
• Chez l’adulte jeune au moins un des critères suivants :
- IMC ≤ 18,5
- Perte de poids > 5% en 1 mois ou 10% en six mois
• Chez le malade de plus de 70 ans au moins un des critères suivants :
- IMC ≤ 21
- Perte de poids > 5% en 1 mois ou 10% en six mois
- MNA < 17 (> 24 normal)
- Albuminémie < 35 g/L
Les critéres de dénutrition sévère :
• Chez l’adulte jeune au moins un des critères suivants :
- IMC ≤ 17
- Perte de poids > 10% en 1 mois ou 15% en six mois
• Chez le malade de plus de 70 ans au moins un des critères suivants :
- IMC ≤ 18
- Perte de poids > 10% en 1 mois ou 15% en six mois
- Albuminémie < 30 g/L
La dénutrition infl uence le pronostic en cancérologie en augmentant, le risque d’infection nosocomiale, de complications mineures
et majeures postopératoires, de complications de la chimiothérapie et de la radiothérapie, en diminuant la réponse à la
chimiothérapie, en diminuant la résécabilité des cancers digestifs et en altérant la qualité de vie.
Il faut envisager le problème nutritionnel dès l’annonce du diagnostic en expliquant l’importance de ce problème aux malades,
afi n qu’ils se pèsent une fois par semaine. Il est nécessaire de faire un diagnostic nutritionnel de départ en mesurant le poids, la
taille, l’IMC, la perte de poids, et l’ingesta (EVA). Réévaluer l’état nutritionnel et des ingesta à chaque visite afi n qu’une prise en
charge nutritionnelle adaptée soit déclenché pour chaque situation. Dépister la dénutrition en routine impose de peser et mesurer
le malade, de calculer son IMC, d’évaluer la perte de poids, de connaître son poids de forme et le poids par rapport au dernier
poids (courbe de poids). Enfi n évaluer les ingesta du patient. Il faut privilégier l’alimentation orale en augmentant la fréquence
des repas, tout en privilégiant les aliments riches en énergie et en protéines et éviter le jeûne de plus de 12 heures. On essayera
d’enrichir l’alimentation si nécessaire par des poudres de lait, du lait concentré sucré, des fromages râpés, crème fraîche, ou poudre
de protéines industrielles. Lorsque cela s’avère insuffi sant des compléments nutritionnels oraux seront prescris en privilégiant les
produits hyper énergétiques (≥ 1,5 kcal/mL) et/ou hyper protidiques (≥ 7g/100 mL ou g ou ≥ 20 % des AET). Au moins 400 kcal et/
ou 30 g de protéines supplémentaires (ex : Fresubin Proten, clinutren…). Ces compléments doivent être pris en collation en plus
et non à la place des repas avec réévaluation régulière.
Concernant le patient cancéreux devant subir une intervention chirurgicale programmée il est recommandé une nutrition préopératoire
de 7 jours chez tous les malades et postopératoire de 7 jours chez les malades sévèrement dénutris par Oral Impact® ,3
briquettes par jour.
En conclusion la prévention primaire des cancers passe par des programmes nationaux mis en place par l’institut national du
cancer (INCA) concernant les cancers professionnels, la limitation des radiations, et de nombreuses autres mesures du plan cancer.
A l’échelon individuel chacun d’entre nous peut par son alimentation avoir un impact fort sur la réduction de la mortalité par
cancer. Alimentation qui est responsable d’environ 30% des cancers. Cela représente un véritable acte de santé public que chacun
doit mener au quotidien sans contrainte majeure. Enfi n lorsque la maladie cancéreuse se déclare il faut considérer les problèmes
alimentaires et la dénutrition comme faisant partie intégrale de l’acte de soin.

LES INDICATIONS INCONTOURNABLES
EN NEUROCHIRURGIE
Jean-Roch Alliez, Jean-Luc Barat, Christine Delsanti,
Aime Gomez, Noël Graziani, Ange-François Vincentelli
Résumés des communications orales
Voir un patient adressé en consultation pour une pathologie neurochirurgicale est fi nalement l’essentiel de notre activité puisque
c’est la consultation qui détermine le programme opératoire..
Certaines consultations sont réputées « faciles » et la décision d’opérer ou de traiter médicalement sera prise sans aucun doute
car le tableau est franchement évident. D’autres cas nous poserons des problèmes décisionnels : le patient se présente avec un
tableau atypique ou la décision nécessite la confrontation avec des confrères et le patient sera montré reunion multidisciplinaire.
Dans de rare cas, très instructifs et qui nécessitent de l’expérience, des patients se présentent après un parcours plus ou moins
chaotique et nécessitent une prise en charge adaptée neurochirurgicale, ce sont les pièges diagnostics.
A la lumière de quelques exemples, nous vous exposerons les indications incontournables en neurochirurgie et certains pièges
diagnostiques qui nous font tous progresser.
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ACTUALITES EN CANCEROLOGIE ORL
Résumés des communications orales
Jérôme Paris, chirurgie ORL et cervico-faciale, Hôpital Privé Clairval - Marseille
Olivier Richard, chirurgie maxillo-faciale et reconstructrice, Hôpital Privé Clairval - Marseille
Claudine Altschuler, radiothérapie et oncologie, Hôpital Privé Clairval - Marseille
Les cancers des voies aéro-digestives supérieures (cavité buccale, oropharynx, hypopharynx, larynx) représentent le 6ème cancer
le plus fréquent au monde.
La France est le pays occidental le plus touché en terme d’incidence, ce qui fait de ce cancer un réel problème de santé publique.
Le pronostic de ces cancers est sombre, avec environ 50% de survie à 5 ans, tous stades confondus. Chaque localisation tumorale
présente des caractéristiques propres et un pronostic très variable. L’envahissement ganglionnaire est un élément péjoratif en
terme de survie. Ce faible taux de survie est avant tout expliqué par le retard diagnostic fréquent. En eff et, 70% des carcinomes
épidermoïdes ORL sont diagnostiqués à un stade avancé (stade 3 ou 4).
Ces cancers présentent un certain nombre de caractéristiques :
- Ils sont plus fréquents chez l’homme (85%)
- L’âge moyen de décès est de 63 ans pour les hommes.
- Le type histologique le plus fréquent est le carcinome épidermoïde
- Leur survenue est essentiellement liée à l’exposition à certains facteurs carcinogènes classiques : alcool et tabac. De découverte
plus récente, certains virus HPV (Human Papilloma Virus) sont reconnus comme des co-facteurs.
Le dépistage de symptômes évocateurs lors de toute consultation médicale permet souvent d’orienter le diagnostic. Toute dysphonie,
dysphagie, dyspnée, otalgie réfl exe... non résolutive en quelques semaines justifi e un bilan ORL.
De même un examen systématique de la cavité buccale et des aires ganglionnaires cervicales peut mettre en évidence une lésion
indurée, saignant au contact ou une adénopathie suspecte. La douleur, bien que fréquente n’est pas systématique.
Une consultation ORL permet alors la réalisation d’une nasofi broscopie, examen simple, qui permet de sélectionner les patients
nécessitant la réalisation d’investigations plus complètes (panendoscopie des voies aéro-digestives supérieures sous anesthésie
générale, échographie hépatique, FOGD, scanner oro-cervico-thoracique et/ou IRM, PETscan...)
Le traitement de ces cancers fait appel à une approche multidisciplinaire associant de façon variable selon le siège et l’extension
tumorale la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie.
La chirurgie a très largement progressé en particulier grâce à l’apport des techniques de reconstruction micro-chirurgicale qui
permettent une réhabilitation fonctionnelle et esthétique des patients. L’intervention carcinologique et la reconstruction sont
systématiquement couplées lors de la même intervention, dans une logique d’optimisation de la qualité de vie. Ainsi, les fonctions
de parole, respiration, déglutition et aspect cosmétique facial sont le plus souvent préservés.
La radiothérapie a largement bénéfi cié des progrès de l’informatique et de l’imagerie, permettant un traitement mieux ciblé, et
limitant l’irradiation des tissus de voisinage. Enfi n, l’apport des nouvelles chimiothérapie et en particulier des thérapies ciblées
ont permis une amélioration du contrôle de ces cancers.
A l’avenir, l’amélioration de la survie de ce type de cancer passe par une détection plus précoce pour un diagnostic à un stade
moins avancé.
Figure 1 : Carcinome épidermoïde de l’hémilangue gauche Figure 2 : Aspect postopératoire après reconstruction d’une
hémilangue gauche par un lambeau libre micro-vasculaire.
Fonction quasi-normale.

Résumés des communications orales
PRISE EN CHARGE
À DOMICILE DES COMPLICATIONS
DES CHIMIOTHÉRAPIES « CIBLÉES » ORALES
Cyril Foa, Robert Hervé
Service de Chimiothérapie Ambulatoire, Clinique Clairval, Marseille
foacyril@club-internet.fr
Depuis une dizaine d’année, les avancées thérapeutiques ont permis d’améliorer parfois de manière spectaculaire la survie des
patients en onco-hématologie.
L’exemple le plus marquant de thérapie ciblée orale ayant bouleversé la prise en charge des patients est l’IMATINIB (Glivec) dans
la leucémie myéloïde chronique.
Concernant les tumeurs solides, les thérapies ciblées se développent et permettent également des améliorations non négligeables
en particulier devant des tumeurs redoutables comme le cancer du rein et celui du poumon. En hémato-oncologie, la stratégie
thérapeutique procure une place de plus en plus importante à ces traitements innovants que l’on peut prescrire d’emblée
en monothérapie, ou en situation de maintenance, et ensuite leur administration sera souvent poursuivie jusqu’à progression
de la maladie.
L’observance de ces traitements oraux est capitale. Le traitement quotidien et au long cours est soumis aussi à des risques en
particulier en onco-gériatrie et il est donc nécessaire d’informer le patient de manière précise et de savoir au mieux anticiper ces
complications. De part leurs mécanismes d’action diff èrent des chimiothérapies « classiques », nous sommes confrontés à des
eff ets secondaires distincts et des interactions médicamenteuses qu’il a du être nécessaire d’appréhender.
La plupart de ces thérapies ciblent les récepteurs des tyrosine kinases, inhibent l’angiogénèse ce qui peut en partie expliquer
leurs complications. Les eff ets secondaires les plus fréquents et importuns sont cutanés à type d’éruption de type acnéiforme,
de prurit, d’aphtose, de mucite, d’atteinte des phanères. Les troubles digestifs tels des diarrhées, l’hypertension artérielle sont à
surveiller de manière étroite. Nous devons également penser à des dysthyroïdies induites par des inhibiteurs des tyrosine kinases
multicibles. Chacun de ces eff ets secondaires peut être traité sans interrompre le traitement.
Au cours de cette présentation, nous situerons la place de ces diff érentes molécules dans l’arsenal thérapeutique en décrivant
brièvement leurs mécanismes d’action, en indiquant les principales complications spécifi ques et en essayant de répondre à vos
problèmes de prise en charge au quotidien.
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L’ANESTHÉSIE EN 2010 :
LES GRANDES QUESTIONS POUR LE GÉNÉRALISTE
Marc Dobosz, Marc Henckel, Philippe Rochas, Thomas Rougnon
L’anesthésie générale représente la première inquiétude des patients face à un acte chirurgical ou exploratoire. C’est la perte de
conscience qui est le plus appréhendé bien que certains la réclame lors d’anesthésies locorégionales. Le rôle du médecin généraliste
est important face aux questions que se posent leurs patients et de leurs réponses dépendra la confi ance avec laquelle
ils aborderont celle-ci.
NOMBRE D’ACTES D’ANESTHÉSIE EN FRANCE ?
8 Millions
POUR QUELS ACTES ?
70% pour des actes de chirurgie
16% pour des actes d’endoscopie
9% pour l’obstétrique
> 3/4 sont des Anesthésies générales soit 6 200 000 par an
LE RISQUE ANESTHÉSIQUE ?
Enquête 1980 INSERM 1/12 000
Enquête 1999 : 53 décès pour 8 Millions d’anesthésie (1 /150 000)
Taux publies 1décès pour 20 000 en Australie (1994)
3 / 550 000 en Grande Bretagne (1995)
L’ALLERGIE ?
Les chocs allergiques vrais sont estimés à 1 pour 6 à 10 000 Anesthésies générales
Les chocs avec arrêt cardiaque (grade 4) : 1 pour 10 000 anesthésies générales
Les produits incriminés :les curares (62%), le latex (17%), les antibiotiques (8%)
Les curares son utilisés dans 55% des anesthésies générales
LA CONSULTATION PRÉ ANESTHÉSIQUE, QUAND ?
Plusieurs jours à l’avance (Décret du 5 décembre 1994)
LA CONSULTATION PRÉ ANESTHÉSIQUE, POURQUOI ?
Adapter les traitements, prévoir les investigations complémentaires, déterminer le type d’anesthésie, informer le patient.
Elle n’exclut pas la visite pré anesthésique, pour vérifi er l’absence d’événements nouveaux, prendre connaissance des examens
complémentaires, prescrire la prémédication et obtenir le consentement éclairé du patient.
L’ANESTHÉSIE AMBULATOIRE ?
Obéit aux mêmes règles.
Doit être adaptée à l’acte
Aptitude à la rue pour la sortie.
Accompagnement obligatoire et conduite de véhicule prohibée
QUELLE ANESTHÉSIE ? POUR QUEL ACTE ? AVEC QUELS PRODUITS ?
Résumés des communications orales
La sédation :
Utilisation, isolement ou en association, d’une benzodiazépine d’un morphinique d’un neuroleptique voire de kétamine. Patients
non intubés en VS sous O2
Examens radiologiques invasifs diagnostiques ou thérapeutique :Artériographies périphériques, digestives ou cérébrales, coronarographie,
angioplasties.

L’anesthésie générale :
Utilisation d’un narcotique seul (propofol) ; patients non intubés en VS sous O2
Examens endoscopiques essentiellement
Association d’un narcotique, d’un morphinique éventuellement d’un curare pour le relâchement musculaire la narcose étant entretenue
soit par un narcotique en iv continue
soit par un gaz (halogéné) au travers d’un circuit de ventilation (respirateur d’anesthésie) nécessitant une intubation orotrachéale,
ou l’utilisation d’un masque laryngé.
Le choix des drogues est fonction du type de chirurgie, du patient (terrain), de leur cinétique et de leurs eff ets secondaires.
L’anesthésie loco-régionale :
Les anesthésies périmédullaires. Péridurales et rachi anesthésie
Les blocs plexiques
Les blocs péripheriques
QUEL MONITORAGE POUR LA SURVEILLANCE ?
Au minimum : ECG, TA, SAO2, PNI. Capnographie pour les patients intubés.
La salle de réveil, pourquoi ?
Pour la surveillance post interventionnelle anesthésique et chirurgicale
Pour l’évaluation de la douleur (EVA) et la mise en place de protocoles d’analgésie
QUEL RÔLE POUR L’ANESTHÉSISTE DANS LES SUITES OPÉRATOIRES ?
La surveillance, clinique et biologique, des fonctions vitales
L’adaptation des traitements antalgiques
La réanimation hydro électrolytique, l’alimentation parentérale, l’antibiothérapie
La gestion des anticoagulants, des traitements antérieurs, de leur substitution et de leur reprise
QUELLE CONCLUSION ?
L’anesthésie obéit à des règles édités sous forme de recommandations édités par la SFAR concernant la période pré anesthésique,
la surveillance des patients en cours d’anesthésie, la surveillance et les soins post anesthésiques,rendus réglementaires par le
décret du 5/12/1994
La sécurité anesthésique est la préoccupation de tous les professionnels d’anesthésie d’où la rareté des accidents imputables à
l’anesthésie.
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Actualités médicales

COMMENT JE PRENDS EN CHARGE
UNE DISSECTION DE TYPE B ?
Serge Cohen, Henri Escojido, Georges Le Corff , François Silhol
Actualités médicales
1• Les dissections de type B intéressent l’aorte descendante en aval de l’artère sous-clavière gauche
(classifi cation de Stanford)
2• Elles comprennent 3 entités :
- La dissection aortique classique
- L’hématome intra-mural
- L’ulcère athéromateux
3• La douleur thoracique transfi xiante est présente dans 95 % des cas. 75 % des patients sont hypertendus
4• L’angioscanner eff ectué en urgence fait le diagnostic de la dissection, de l’hématome intra-mural, de l’ulcère
athéromateux. Il précise l’extension de la dissection vers le haut et le bas et montre le plus souvent la porte d’entrée.
5• Il faut instaurer un traitement antihypertenseur avec comme objectif une tension artérielle < 120 / 80 et un pouls
inférieur à 60
6• Les béta-bloquants sont le traitement de choix car ils diminuent la pulsatilité.
Il sont souvent associés aux inhibiteurs calciques.
7• Le traitement endovasculaire n’est indiqué qu’en cas de :
- Complications ischémiques viscérales et rénales
- Extravasation faisant craindre une rupture
- Douleur intense évoquant un tableau de pré-rupture
- Progression de la dissection malgré le traitement médical
8• Le traitement médical fait aussi bien que le traitement endovasculaire dans les formes non compliquées (étude Instead)
9• Le traitement chirurgical en urgence donne des résultats bien plus mauvais que ceux du traitement médical seul
10• La mortalité à 30 jours avec le traitement médical est inférieure à 10 %.
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EVALUATION CARDIAQUE PRÉ-OPÉRATOIRE
EN CHIRURGIE ARTÉRIELLE
Serge Cohen, Henri Escojido, Georges Le Corff , François Silhol
Actualités médicales
Les accidents coronariens représentent la première cause de mortalité en chirurgie artérielle.
L’infarctus myocardique péri-opératoire, variable selon les séries, survient chez 2 à 15 % des opérés.
Sa gravité est constante : 1/4 à 1/3 des patients décèdent de cette complication.
La prévalence de l’ischémie myocardique asymptomatique péri-opératoire est de 15 à 25 %.
Il existe deux mécanismes physiopathologiques aux complications cardiaques péri-opératoires :
- le déséquilibre entre l’approvisionnement en O2 et la consommation très augmentée dans la période opératoire
- la rupture d’ une plaque coronaire vulnérable
Ces deux mécanismes très largement intriqués se partagent à part égale la responsabilité des accidents coronariens.
L’incidence et la gravité constante de ces accidents nécessite un dépistage minutieux du patient à haut risque.
Nous envisagerons successivement les méthodes cliniques de dépistage du patient à risque, l’apport des explorations cardiaques
non invasives et de la coronarographie et les moyens actuels mis en jeu pour réduire le risque cardiaque péri-opératoire.
1• LE DÉPISTAGE DU PATIENT À HAUT RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
Il est basé sur des scores cliniques qui permettent de stratifi er le risque.
Ainsi Eagle (1) liste six facteurs majeurs de risque d’accidents coronariens péri-opératoires, ce sont :
- un âge > 70 ans
- des antécédents coronariens : angor, infarctus myocardique, revascularisation par angioplastie ou pontage
- un diabète de type 2
- l’existence d’ondes Q sur l’ECG de surface
- les antécédents d’AVC
- l’existence d’une insuffi sance rénale chronique avec créatininémie supérieure à 150 mmol / l
L’approche clinique permet déjà d’avoir une idée relativement précise du risque d’évènements cardio-vasculaires encourus par
le patient.
Ainsi L’Italien (2) dans un travail portant sur 1081 patients soumis à un geste de chirurgie artérielle périphérique (modèle Bayésien)
prend en compte 4 facteurs de risque : âge > 70 ans, diabète de type 2, maladie coronaire au sens large, insuffi sance cardiaque.
Il défi nit ainsi 3 niveaux de risque : faible (0 -1 facteur), intermédiaire (2 facteurs), élevé
(3 et plus de 3 facteurs).
Les taux d’évènements péri-opératoires sont de 3 % dans le groupe 1, 8% dans le groupe 2, 18 % dans le groupe 3.
Poldermans dans une étude incluant 300 patients en chirurgie artérielle périphérique mo ntre qu’il existe une corrélation étroite
entre le nombre de facteurs de risque et la mortalité cardiaque péri-opératoire.
En eff et, dans le groupe sans aucun facteur de risque (n = 100) le taux d’évènements cardio-vasculaires est de 1%, la mortalité
nulle ; dans le groupe intermédiaire, 1 à 2 facteurs,
(n = 179) le taux d’évènements est de 11%, la mortalité de 6 %.
Enfi n dans le groupe de 3 et plus de 3 facteurs (n = 21), le taux d’évènements est de 28 %, la mortalité identique.
Vanzetto (3), dans une étude portant sur 517 patients soumis à une chirurgie de l’aorte abdominale, décide de la stratégie des
explorations en fonction du nombre de facteurs de risque.
Il en dénombre plusieurs : âge > 70 ans, antécédents d’IDM, angor, insuffi sance cardiaque, diabète, hypertension avec hypertrophie
ventriculaire gauche, ondes Q.
S’il existe moins de 2 facteurs de risque, le recours à une exploration complémentaire est inutile ; s’il existe plus de 2 facteurs, une
scintigraphie myocardique est pratiquée et en fonction des résultats de celle ci une coronarographie peut être indiquée.
Ainsi seulement 30 % des patients auront une scintigraphie, 12 % une coronarographie.
Bien entendu, le risque sera également stratifi é en fonction du type de chirurgie vasculaire.
On défi nit 3 types de risque chirurgical en fonction du type d’intervention :
- haut risque > 5 % d’évènements : chirurgie aortique, vasculaire majeure, sous-inguinale
- risque intermédiaire, 1à 5 % d’évènements : chirurgie carotidienne
- faible risque, < 1 % d’évènements : chirurgie veineuse superfi cielle

Les recommandations ACC / AHA (tableau ci-dessous) dans la stratifi cation du risque pré-opératoire tiennent également compte
de l’état de la fonction ventriculaire gauche, de l’existence d’une ischémie fi xe, du nombre de vaisseaux coronaire lésés.
Ainsi, 3 niveaux de risque sont défi nis : faible, intermédiaire, élevé.
Faible risque intermédiaire élevé
Nombre de critères d’EAGLE 0- 1 2 > 3
Fraction d’éjection ventriculaire gauche > 50 % < 50 % < 35 %
Imagerie cardiaque non invasive Normale Défect fi xe Ischémie
Nombre de vaisseaux coronaires atteints 0- 1 1-2 2-3
2• LES MOYENS DE RÉDUIRE LE RISQUE CARDIAQUE PÉRI-OPÉRATOIRE
Nous envisagerons successivement l’infl uence des diff érentes stratégies utilisées pour réduire le risque :
- le maintien d’une normothermie :
La température du corps va chuter dans la première heure de l’anesthésie de 1 à 2 ° C.
Cette baisse de température va activer le système sympathique conduisant à une ischémie péri-opératoire, à un risque accru
d’infarctus myocardique et de décès.
Un essai randomisé de réchauff ement péri-opératoire, réalisé chez 300 patients à risque opérés de chirurgie abdominale majeure
ou vasculaire, montre que le taux d ‘évènements cardio-vasculaires est beaucoup moins important en normothermie (1.4 % vs
6.3%).
De plus, l’hypothermie est dans cette étude un facteur de morbidité cardiaque (RR :2.2, IC 95%, 1.1 à 4.7)
- le choix de l’anesthésie :
De nombreuses méta-analyses ont examiné l’impact de l’anesthésie générale et péri-durale sur la survenue de complications
cardiaques péri-opératoires.
Une revue de 141 essais incluant 9559 patients montre que l’anesthésie péri-durale réduit d’un tiers la mortalité par rapport à
l’anesthésie générale.
Des bénéfi ces similaires sont rapportés pour la réduction des complications thrombo-emboliques et pulmonaires.
- les techniques laparoscopiques, mini-invasives et endovasculaires :
La chirurgie laparoscopique permet en général une récupération plus rapide et réduit l’incidence des complications post-opératoires
notamment pulmonaires et infectieuses au niveau du site opératoire.
La chirurgie aortique mini-invasive réduit de manière signifi cative la mortalité par rapport à la chirurgie aortique conventionnelle.
Ainsi dans un travail de notre service portant sur 140 malades porteurs d’anévrismes ou de lésions occlusives traités par mini-lombotomie
vidéo-assistée, la mortalité est de 0.7 %.
En chirurgie aortique classique, elle avoisine 3 %.
Des données récentes suggèrent également que les techniques endovasculaires réduisent le risque cardiaque péri-opératoire par
rapport à la chirurgie vasculaire conventionnelle.
Ainsi, l’angioplastie carotidienne avec stenting occasionne moins d’élévation de la troponine que l’endartériectomie à ciel ouvert
Les études récentes notamment EVAR et DREAM ont montré que traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale
réduit de manière signifi cative la mortalité hospitalière par rapport au traitement chirurgical classique, augmente de façon
moindre la troponine.
Par contre, ce traitement n’a aucun eff et bénéfi que sur réduction de la mortalité à long terme.
- les béta-bloquants :
Inhibant le système adrénergique pourvoyeur d’ischémie myocardique, ils ont théoriquement une place de choix dans la diminution
des complications cardiaques ischémiques péri-opératoires.
Poldermans (4) a montré l’effi cacité du Bisoprolol prescrit 7 jours avant l’acte opératoire en chirurgie artérielle chez 1351 patients.
Parmi eux 846 ont plus d’un facteur de risque d’Eagle ; une échographie de stress sous dobutamine se révèle positive 173 fois /
846.
Dans ce dernier groupe certains patients sont exclus de l’étude ; il reste 59 patients dans le groupe Bisoprolol et 56 dans le groupe
standard.
La morbi-mortalité opératoire est de 17 % dans le groupe standard et 3.4% dans le groupe béta-bloquant.
L’incidence des infarctus myocardiques non mortels passe de 9 à 1.
D’autres études utilisant le Metoprolol n’ont pas montré de diff érence signifi cative avec le placebo.
Une étude observationnelle de 700 000 patients montre que les béta-bloquants apportent un bénéfi ce en terme de réduction des
évènements cardiaques péri-opératoires uniquement chez les patients à haut risque. Leur bénéfi ce n’est pas démontré chez les
patients à risque intermédiaire.
D’autres études récemment publiés, suggèrent au contraire le bénéfi ce de cette classe thérapeutique chez les patients à risque
moyen et l’absence d’effi cacité chez les patients à très haut risque.
Poldermans dans une étude récente (5) portant sur 1476 patients en chirurgie artérielle montre que dans le groupe à risque intermédiaire,
la prescription de béta-bloquants dispense d’explorations complémentaires (échographie de stress) sans diff érence
dans la survenue d’évènements cardiaques péri-opératoires.
Enfi n, un travail très récent (6) montre le danger de l’arrêt des béta-bloquants une fois la période opératoire passée, avec une
augmentation de la mortalité à 1 an.
29

30
Le tableau ci-dessous fait état des recommandations ACC / AHA concernant l’utilisation des Béta-bloquants dans la période périopératoire
(7) :
Classe 1
1- Les béta - bloquants doivent être poursuivis chez les patients recevant des béta-bloquants pour traiter un angor, des
arythmies symptomatiques ou une hypertension (niveau d’évidence C)
2- Les béta-bloquants devraient être prescrits aux patients à haut risque opérés de chirurgie vasculaire avec un test non
invasif révélateur d’ischémie myocardique
Classe II a
1- Les béta-bloquants sont probablement recommandés chez les patients opérés de chirurgie artérielle pour lesquels
l’évaluation pré-opératoire identifi e une maladie coronaire (niveau d’évidence B)
2- Les béta-bloquants sont probablement recommandés chez les patients pour lesquels l’évaluation pré-opératoire
identifi e un risque cardiaque élevé défi ni par la présence de multiples facteurs de risque (niveau d’évidence B)
3- Les béta-bloquants sont probablement recommandés chez les patients pour lesquels l’évaluation cardiaque
pré-opératoire détecte une maladie coronaire ou un haut risque défi ni par la présence de multiples facteurs de risque
et qui doivent subir des procédures à risque intermédiaire ou à haut risque (niveau d’évidence B)
Classe II b
1- Les béta-bloquants peuvent être utilisés chez les patients qui doivent subir des procédures à risque intermédiaire ou
à haut risque, incluant la chirurgie vasculaire, pour lesquels l’évaluation pré-opératoire montre un risque intermédiaire
défi ni par la présence d’un seul facteur de risque (niveau d’évidence C)
2- Les béta-bloquants peuvent être utilisés en chirurgie vasculaire chez des patients à faible risque qui ne sont pas déjà
traités par béta-bloquants (niveau d’évidence C)
Classe III
1- Les béta-bloquants ne doivent pas être prescrits chez des patients opérés avec une contre-indication absolue à leur
utilisation (niveau d’évidence C)
Que penser des autres médications anti-ischémiques ?
Les agonistes adrénergiques ont fait l’objet de 2 méta-analyses et d’un essai randomisé.
Une méta-analyse montre l’effi cacité de la Clonidine dans la réduction des évènements ischémiques péri-opératoires, bénéfi ce
non confi rmé par les autres études.
Un essai récent randomisé contre placebo montre que l’utilisation de la Clonidine en patch 4 jours avant l’intervention réduisait
l’incidence des évènements ischémiques et des décès.
Les dérivés nitrés et les inhibiteurs calciques n’ont pas fait la preuve de leur effi cacité sur la diminution des complications ischémiques
péri-opératoires.
- Apport des statines :
De par leurs eff ets pleitropes, notamment anti-infl ammatoire et stabilisant de plaque, les statines s’avèrent être des médications
effi caces dans la réduction des évènements ischémiques péri-opératoires.
Poldermans (8), dans une étude rétrospective portant sur 2816 patients opérés de chirurgie artérielle, montre que la prescription
de statines concerne 8 % des malades décédés et 25 % des survivants (p < 0.001, OR 0.22, IC 95% 0.10-0.47).
O’Neil –Callahan (9) dans une cohorte de 1163 patients de chirurgie vasculaire, indique que traiter 15 patients par statines permet
d’éviter 1 événement cardiaque péri-opératoire.
Il semble clair aujourd’hui, que l’association béta-bloquants et statines soit la plus effi cace dans les réduction des évènements
ischémiques péri-opératoires chez les patients à risque.
- La revascularisation pré-opératoire :
Elle fait couler beaucoup d’encre.
Un première grande étude publiée en 2003 ne montre pas de diff érence dans la survenue d’évènements péri-opératoires que les
patients soient ou ne soient pas revascularisés, en dehors des patients à haut risque
Des éditoriaux provocateurs comme celui de Eagle « Coronary revascularization prior to elective vascular surgery : Does it reduce
cardiac risk ? « ont continué à alimenter la polémique.
Le travail de Mac Falls (10) a enterré temporairement la revascularisation pré-opératoire :
5859 patients recrutés dans 18 centres, seulement 510 d’entre eux dont éligibles (9 %).
Ces 510 patients sont divisés en 2 groupes : groupe 1, n = 258 revascularisés préalablement à l‘acte de chirurgie artérielle, groupe
2, n = 252 non revascularisés.
La quasi-totalité des patients des 2 groupes sont traités par béta-bloquants.
Les résultats de ce travail montre qu’à court terme la mortalité opératoire et le nombre d’infarctus myocardiques sont identiques
dans les 2 groupes et qu’à plus long terme (2.7 ans), il n’y a aucune diff érence de mortalité entre les 2 groupes.
Les détracteurs de cette étude lui reprochent son faible eff ectif par rapport au nombre de patients initialement inclus et d’avoir
exclus de l’étude les patients les plus graves qui auraient pu tirer bénéfi ce de la revascularisation.
Un travail de Poldermans (11), publié en avril 2007 dans le JACC (Decrease study) confi rme le travail de Mac Falls.
1880 patients prévus pour un acte de chirurgie artérielle sont étudiés ; parmi eux, 430 sont à haut risque et 101 montrent une
ischémie extensive sur la scintigraphie ou l’échographie de stress. Ces patients sont randomisés en 2 groupes : revascularisation
ou absence de revascularisation.
A 30 jours et 1 an, il n’y a aucune diff érence signifi cative dans les 2 groupes.

EN PRATIQUE la revascularisation n’est que rarement indiquée en pré-opératoire : seul les malades symptomatiques ou ceux
positifs pour un seuil ischémique très bas à l’échographie de stress pourraient en bénéfi cier.
EN CONCLUSION l’incidence et la gravité des complications cardiaques ischémiques péri-opératoires nécessitent la détection
précoce des malades à haut risque.
Les 6 critères de gravité défi nis par Eagle sont une aide précieuse dans la stratifi cation du risque et dans l’indication du recours à
la pratique d’un test non invasif.
L’arsenal thérapeutique s’est nettement enrichi de l’apport des béta-bloquants et des statines, qui diminuent de façon notable les
évènements coronariens péri-opératoires, la revascularisation ne conservant qu’un rôle confi dentiel et encore mal défi ni.
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computed tomography myocardial imaging for prediction of perioperative events in clinically suspected high risk patients having abdominal
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A clinical randomised trial to evaluate the safety of a non-invasive approach in high-risk patients undergoing major vascular surgery.
The DECREASE-V Pilot Study
J Am Coll Cardiol 2007; 49 : 1763-69.
31

32
LE TRAITEMENT MÉDICAL OPTIMAL DES
STÉNOSES CAROTIDIENNES ASYMPTOMATIQUES
RÉDUIT LEUR RISQUE ISCHÉMIQUE CÉRÉBRAL
Serge Cohen, Henri Escojido, Georges Le Corf, François Silhol
Classiquement, le risque annuel d’AVC ischémique d’une sténose carotidienne asymptomatique de plus de 60% se situe autour
entre 2% et 3% soit environ 10% à 5 ans.
Les études ACAS et ACST eff ectuées respectivement au milieu des années 1990 et au début des années 2000 ont bien montré
la supériorité du traitement chirurgical par rapport au traitement médical isolé.
Pour obtenir un bénéfi ce de la chirurgie, il fallait que le taux combiné de morbi-mortalité (TCMM) soit inférieur à 3% ce qui est
largement le cas aujourd’hui.
En eff et, grâce au quasi abandon de l’angiographie diagnostique et aux performances actuelles des chirurgiens ainsi que l’amélioration
des techniques péri-opératoires (shunt, patch de fermeture), le TCMM est actuellement largement inférieur à 2% dans
la plupart des grands centres.
Ceci-dit, le bénéfi ce de la chirurgie des sténoses carotidiennes asymptomatiques est beaucoup moins important que celui des
sténoses symptomatiques.
Il faut traiter 83 sténoses carotidiennes asymptomatiques pour éviter un évènement et seulement 8 sténoses symptomatiques.
Ce nombre 8 diminue à 3 si le sujet a plus de 75 ans.
Il est bien rare qu’un traitement puisse procurer un tel bénéfi ce.
Néanmoins, est-ce que l’histoire naturelle des sténoses carotidiennes asymptomatiques des années 1990- 2000 est transposable
à 2010 ?
En eff et, on pourrait penser que la quasi systématisation du traitement par statine et IEC chez les patients à haut risque vasculaire,
fait diminuer l’incidence des complications.
Pour répondre à cette allégation, l’équipe d’Oxford de Peter Rotwell, qui a été le coordonnateur de l’étude ECST, a étudié le
devenir des sténoses carotidiennes asymptomatiques de plus de 50% controlatérales à une sténose symptomatique qui a été
prise en charge chirurgicalement.
Les patients ont été recrutés entre 2002 et 2009 et ont bénéfi cié d’un traitement médical intensif (antiplaquettaires 86% , statines
86%, antihypertenseurs 88%)
Sur les 1153 patients consécutifs présentant un AIT ou un AVC, 101 (8.8 %) ont une sténose controlatérale asymptomatique >
50%.
Leur âge moyen est de 75 ans, 39% sont des femmes, 40% ont plus de 80 ans.
Sur un suivi moyen de 3 ans, 6 patients ont présenté un évènement ischémique : il s’agit de 5 AIT et d’un AVC mineur.
3 des 6 patients ont bénéfi cié d’un traitement chirurgical.
Sous traitement médical optimal, le taux annuel d’évènements neurologiques est de 0.34% pour les AVC homolatéraux et de
1.78 % pour les AIT homolatéraux.
Cette première étude de pronostic des sténoses carotidiennes asymptomatiques > 50 % initiée dans les dix dernières années
montre que sous traitement médical intensif,leur risque d’AVC annuel est faible (0.34% vs 2-3%).
L’étude HPS avait déjà montré que sous Simvastatine 40 mg, le nombre d’ endartériectomies chirurgicales ou de stenting était
réduit de 50%.
Dans l’étude SPARCL, sous de fortes doses d’Atorvastatine, on notait une réduction de 56% des désobstructions carotidiennes
par rapport au groupe placebo.
Bien entendu, chez les patients asymptomatiques, des études plus larges sont nécessaires pour confi rmer ces premiers résultats
très encourageants.
Marquardt L, Stroke 2010 ; 41 :e11-e17
De Weerd M, Stroke 2009 ; 40 ;1105-1113
Redgrave JN, Curr Opin Neurol. 2007 ; 20 : 58-64
* Service de chirurgie, Médecine vasculaire, Hôpital de la Timone, Marseille
Actualités médicales

CICATRICES HYPERTROPHIQUES ET CHÉLOÏDES
Anne Le Pillouer-Prost, dermatologue, HP Clairval, Marseille - doclepillouer@free.fr
On estime aujourd’hui que dans le monde environ 100 millions de personnes par an présentent de nouvelles cicatrices post-traumatiques
ou post-chirurgicales dont 15 millions vont être des cicatrices anormales, hypertrophiques ou chéloïdes. Les patients
sont hautement concernés en fréquence mais également par l’apparence de leurs cicatrices et réclament en 2010 des cicatrices
moins visibles. Les médecins aimeraient aujourd’hui leur apporter des réponses « claires » sur l’étiopathogénie et pouvoir les faire
bénéfi cier d’algorythmes « simples et consensuels » de traitement mais beaucoup d’études, de recherche et de travaux de groupe
restent à eff ectuer ou à établir pour progresser dans cette direction.
I. DONNÉES PHYSIOPATHOLOGIQUES ET AVANCÉES THÉRAPEUTIQUES RÉCENTES
Les trois phases de la cicatrisation sont bien connues
1• Infl ammation : formation du clou fi brino-plaquettaire et migration de cellules immunitaires
2• Prolifération : migration fi broblastique et formation du tissu de granulation ; migration de cellules endothéliales et
angiogenèse
3• Remodelage : transformation des fi broblastes en myofi broblastes permettant la contraction de la plaie et dépôt de collagène
puis dé-diff érenciation et apoptose des myofi broblastes
Les facteurs cliniques favorisant les cicatrisations excessives hypertrophiques ou chéloïdes sont également bien répertoriés :
1• Prédisposition génétique complexe : transmission RA et DA; HLA B 14, BW 16; groupe sanguin A (antécédents +++)
2• Ethnie : Noire ou asiatique, hispanique
3• Age : entre 10 et 30 ans, notamment avant 20 ans (période péri pubertaire, grossesse)
4• Localisation anatomique :
a) Risque très élevé : région présternale, haut du dos, face postérieure du cou, zones péri articulaires
b) Risque élevé : oreilles, régions deltoïdiennes, face antérieure du thorax, barbe
c) Risque moins élevé: paumes, plantes, OGE
5• Force mécanique de tension : excision chirurgicale avec tension (non respect des lignes de moindre tension), localisation
préférentielle et à l’inverse régression cnetrale de certaines chéloïdes
6• Type de traumatisme et présence d’infl ammation ou d’oedème : brûlures profondes, matériel de suture inapproprié, débris,
infection ou hématome…
7• Délai de ré-épithélialisation (« barrière » des 21 jours) : le risque de cicatrisation hypertrophique serait globalement
augmenté de 4 à 72 % en fonction du délai de réépithélialisation (moins de 10 jours (4%) ou plus de 21 jours (72%))
8• Profondeur de la plaie (« barrière » des 33% de l’épaisseur cutanée, en moyenne 0.56 mm)
Mais les médiateurs cellulaires et biomoléculaires de ces cicatrisations anormales qui sont pourtant autant de cibles potentielles
pour l’arsenal thérapeutique sont eux beaucoup plus complexes, intriqués et encore mal élucidés. Les synthèses de collagène et
de proteoglycans sont augmentées dans les deux types de cicatrisation excessive. La dégradation du collagène semble normale
mais les synthèses de diff érents types de collagène (I et III) sont augmentées et cette augmentation reste énigmatique. De nombreux
facteurs de croissance, cytokines et autres molécules ont été étudiés in vitro. Globalement, les fi broblastes des chéloïdes et
des cicatrices hypertrophiques semblent trop sensibles aux eff ets du TGF-β et du PDGF avec un turn-over accéléré.
II. CLASSIFICATION CLINIQUE
Actualités médicales
A - Cicatrices hypertrophiques et chéloïdes
Il est classique de distinguer les cicatrices hypertrophiques et chéloïdes selon des particularités cliniques ou histologiques mais
à terme seule l’évolution fait réellement la diff érence, une cicatrice chéloïde n’aura aucune tendance à la régression spontanée
même après plusieurs années alors qu’une cicatrice hypertrophique pourra régresser spontanément. Le diagnostic précis est donc
particulièrement diffi cile au début et en pratique clinique une « jeune » chéloïde sera souvent prise en charge comme une cicatrice
hypertrophique. Les critères classiques de distinction sont résumés dans le tableau 1 (Tableau 1)
33

34
Cicatrice Hypertrophique Chéloïde
Début Dans le premier mois A partir de 3 à 6 mois
Aspect clinique Limitée à la zone de traumatisme ou d’incision
Extensive au-delà du traumatisme initial (pinces de crabe)
Souvent rouge, infl ammatoire, prurigineuse
Parfois en masse sous-cutanée ou polypoïde
et douloureuse
Parfois spontanée
Histologie Nombreux myofi broblastes actifs
Moindre cellularité (pas ou peu de myofi broblastes,
Nombreuses structures nodulaires (fi broblastes, petits
vaisseaux, fi bres de collagène)
Phénotype des cellules endothéliales diff érent de celui
quelques macrophages, lymphocytes et éosinophiles)
Structures nodulaires plus rares
Amas de collagène plus épais, désorganisés
des cicatrices matures
Phénotype des cellules endothéliales proche de celui des
cicatrices matures
Evolution Régression spontanée de règle en 12-18 mois Extension, récurrences
Pas de régression spontanée
B. Classifi cation clinique
La classifi cation internationale la plus utilisée reste celle du groupe de travail coordonné en 2002 par T Mustoe (Mustoe)
Cicatrice mature : cicatrice plate, de couleur claire
Cicatrice immature : cicatrice rouge, parfois prurigineuse ou douloureuse, légèrement surélevée, en phase de remodelage
(nombre de ces cicatrices vont devenir matures et plates avec le temps et prendre une pigmentation comparable à celle
de la peau avoisinante)
Cicatrice hypertrophique linéaire : cicatrice rouge, surélevée, parfois prurigineuse, confi née à la limite de l’incision d’origine
(la taille de ces cicatrices peut augmenter rapidement pendant 3 à 6 mois, puis, après une phase stationnaire, commencer
à régresser mais le processus complet de maturation peut prendre jusqu’à 2 ans)
Cicatrice hypertrophique étendue : cicatrice rouge, surélevée, parfois prurigineuse qui demeure dans les limites de la blessure
d’origine
Chéloïde mineure : cicatrice prurigineuse, localement surélevée, s’étendant au-delà de la lésion d’origine dans les tissus sains
avoisinants. Elle peut commencer à se développer jusqu’à un an après la lésion d’origine et ne régresse pas spontanément
Chéloïde majeure : cicatrice volumineuse, surélevée (> 0.5 cm de hauteur) parfois douloureuse ou prurigineuse, s’étendant
au-dessus d’un tissu normal et pouvant continuer à s’étendre au fi l des ans sans tendance à la rémission
C. Echelles d’évaluation et scores
Il n’existe pas aujourd’hui de méthode universelle d’évaluation des cicatrices malgré leur fréquence élevée et leur impact important
sur la qualité de vie. Diff érents critères subjectifs et objectifs sont retenus en général:
1• Couleur
2• Epaisseur
3• Vascularité : temps de recoloration, isotopes radioactifs, thermographie, LDI (laser)
4• Texture : palpation, souplesse, pliabilité
5• Elasticité : cutomètrie
6• Retentissement fonctionnel : prurit, tension, douleurs, limitation articulaire
7• Surface
Le système de cotation le plus utilisé pour évaluer les cicatrices a longtemps était l’échelle des cicatrices de brûlures de Vancouver
associé à la mesure du temps de recoloration cutanée pour évaluer la vascularisation et l’infl ammation.
Hypertrophie
Souplesse
Rougeur
Pigmentation
Ht
S
R
P
Absente
Normale
Blanche
Normale
0 1 2 3
< 2 mm
Indurée
Rose
Hypo
Temps de recoloration Infl ammation
< 1 seconde +++
1 à 2 secondes ++
2 à 3 secondes +
>3 secondes absente
2 à 5 mm
Rétraction
Rouge
Hyper
5 mm
Rétraction
Violet

Ces dernières années une autre échelle faisant intervenir à la fois l’évaluation par le patient et par le médecin a été proposée
(Professor Middelkoop ou Van de KaR K) : le « POSAS » pour : « patient and observer scar assessment scale »
1• Items patient : douleur, prurit, couleur, rigidité, pliabilité
2• Items médecin : vascularité, pigmentation, épaisseur, relief, pliabilité
Chaque item est côté de 1 (le mieux) à 10 (le pire)
Cette échelle a été comparée avec celle de Vancouver : bonne concordance et fi abilité supérieure. Elle est de plus en plus utilisée
pour les études.
III. PRISE EN CHARGE «EN PRATIQUE EN 2010»
A - Options thérapeutiques
1• “Wait and watch” : abstention/surveillance
Parce que le temps à lui seul améliore déjà beaucoup l’apparence et les symptômes associés aux cicatrices, notamment au niveau
du visage, notamment chez l’enfant. La durée de cette période d’abstention est variable suivant les praticiens de 6 à 18 mois voire
2 ans et doit être modulée essentiellement en fonction de la localisation, de l’âge, de la taille, de la présence ou non de corps
étrangers ou d’infl ammation…
2• Traitements physiques non invasifs
a) Compression
La pression exercée doit être supérieure à la pression des capillaires (24 mmHg) et maintenue nuit et jour. La réduction de la pression
en oxygène entraîne une inhibition de la prolifération des fi broblastes et une augmentation de la dégradation du collagène.
Seuls sont autorisés 1 ou 2 retraits par jour n’excédant pas une demi-heure, par exemple pour des douches ou des repas. Des matériaux
variés sont utilisés pour obtenir une pression suffi sante : bandages compressifs (sparadraps, bandages élastiques, orthèses
tubulaires…), vêtements sur mesure, plaques adhésives ou mousses de polyuréthane, boucle d’oreilles, masques transparents
moulés...une étude récente tendrait à montrer qu’une pression supérieure pourrait être effi cace tout en étant appliquée moins
longtemps mais demande confi rmation
b) Occlusion
Gels de silicone solides en plaques ou liquides ou pansements hydrocolloïdes peuvent être utilisés pour faire occlusion. Ils agissent
en améliorant l’hydratation et ont montré une inhibition des dépôts de collagène et une régulation négative du TGF-β2. Ces produits
doivent être portés 24h sur 24h jusqu’à maturation complète de la cicatrice (obtention d’une cicatrice plate, pâle et asymptomatique)
en général 2 à 6 mois. Le bénéfi ce pourrait être majoré par l’ajout d’un fi lm de polyuréthane en pansement secondaire.
c) Contention
Les vêtements compressifs, les plaques de gel de silicone, les pansements ou le simple sparadrap micropore en long sur la cicatrice
permettent de diminuer les forces de tension qui favorisent localement la stimulation et la tendance à l’hypertrophie cicatricielle.
Pour des localisations particulières autour des articulations ou de la face antérieure du thorax des attelles ou des bandages sont
nécessaires pour minimiser ces forces de tension. L’importance fondamentale d’agir sur les récepteurs mécaniques et nocicepteurs
mécano-sensitifs des cellules impliquées dans les cicatrisations anormales a été récemment revue et soulignée par l’équipe de R.
Ogawa (Japon)
d) Massage
3• Traitements invasifs
a) Chirurgie
Le ratio bénéfi ce/risque d’une reprise chirurgicale est diffi cile à apprécier et ne peut se concevoir sans associer des mesures de
prévention des récidives (au minimum occlusion/compression +/- corticoides IL en fonction des signes cliniques : rougeurs, prurit,
élévation, palpation induration…lors du suivi qui doit être rapproché -1 mois et prolongé -1an…). On veillera à respecter :
- Lignes de moindre tension, pas de corps étranger, fi ls…
- Suture avec plan profond diminuant les forces de tension
- Tendance actuelle : reprise extrachéloïdienne complète mais de nombreux chirurgiens expérimentés continuent à préférer les
reprises intrachéloïdiennes, respectant la partie la plus externe de la chéloïde afi n de minimiser les stimulations locales et dons les
récurrences
- Application d’une solution corticoïde avant de refermer pour certains
- Plasties et greff es : les plasties sont souvent préférées car le développement d’une cicatrice anormale est toujours possible au
niveau de la prise de greff e
- Lipofi lling (cicatrices étendues notamment post brûlures)
…
b) Corticothérapie intralésionnelle
Les injections de corticoïdes font partie des recommandations standard de traitement des cicatrices hypertrophiques et chéloïdes
depuis plusieurs années. Ils semblent agir en inhibant des facteurs de croissance (fi broblastique, TGF-β1 et TGF-β2), la synthèse de
collagène et des médiateurs de l’infl ammation et en augmentant la dégradation du collagène.
Les corticoïdes en suspension sont injectés directement dans la cicatrice, strictement en « intra-cicatriciel » (ni en dessous, ni
au-dessus, ni à côté, mais dans les lésions fi breuses), avec une aiguille fi ne, jusqu’à obtenir un blanchiment complet de toute la
cicatrice. Ces injections sont douloureuses et on peut s’aider d’une anesthésie topique. La concentration en triamcinolone, qui est
l’agent le plus utilisé, variera en fonction de l’âge du patient, du sexe et de la localisation entre 2.5 mg/ml (visage/enfant) et 40
mg/ml (homme adulte/corps). Ces injections améliorent les cicatrices (aspect, prurit…) mais ne les éradiquent pas et il faut savoir
35

36
combiner les méthodes : laser, chirurgie, cryochirurgie, faible dose de 5-FU…et les répéter par exemple à 6 mois en cas de récidive.
Elles sont en général administrées à intervalle de 4 à 6 semaines pendant plusieurs mois jusqu’à ce que la cicatrice s’aff aisse. Les effets
secondaires sont bien connus mais sont certainement favorisés par des injections non strictement intra-lésionnelles : atrophie
cutanée, hypopigmentation et télangiectasies. (2)
c) Les lasers dermatologiques
Plusieurs types de lasers peuvent être utiles soit pour la révision chirurgicale (essentiellement les lasers ablatifs CO2 ou Erbium YAG
en mode continu traditionnel) ou les lasers non ablatifs pour une action de photobiomodulation afi n de modifi er le phénotype fi -
broblastique « excessif » : lasers à colorant pulsé, laser Nd-YAG, diode laser Ekkyo, lampe polychromatique pulsée, lasers fractionnés
non ablatifs ou ablatifs… La règle est alors d’utiliser des paramètres peu élevés, de débuter le jour de l’intervention pour la prévention
notamment des récurrences après révision chirurgicale ou lors du retrait des points de suture pour une chirurgie habituelle
et parfois d’associer plusieurs types de laser : révision chirurgicale laser CO2 puis traitement de la base par lasers non ablatifs... par
exemple laser à colorant pulsé. Les séances sont espacées d’environ 1 mois et sont répétées en fonction des signes cliniques précités
(rougeur, élévation, prurit…). Comme pour la chirurgie on associe en règle générale des mesures d’occlusion/compression
et parfois des injections de corticoïdes (dans la même séance). Le patient doit être suivi régulièrement au moins un an. En dehors
des séquelles de brûlure du visage les séances laser ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie et un devis est remis au
patient (45 à 65 euros/séance parfois plus en fonction de la surface).
d) Cryochirurgie
La cryochirurgie est une alternative à la chirurgie et de bons résultats ont été rapportés. Les résultats sont très nettement supérieurs
à la simple cryothérapie de contact dont les résultats sont en général modestes et transitoires. Son action passe par une
diminution de la synthèse de collagène, une destruction mécanique des tissus cicatriciels et de la néovascularisation.
e) Radiothérapie
L’’association chirurgie- radiothérapie externe fractionnée est reconnue offi ciellement comme une technique effi cace. Soit l’acte
chirurgical est suivi d’une irradiation externe, immédiate type électronthérapie soit l’irradiation peut prendre en « sandwich » l’excision
avec une irradiation la veille et le lendemain de l’intervention. Les taux de récidives avec cette stratégie avoisinent les 25%
pour des chéloïdes de l’oreille.
L’endocuriethérapie semble en fait la méthode de choix mais nécessite de mettre en place un fi l d’iridium dans un tube placé dans
la cicatrice après l’excision extrachéloïdienne dans les 12h qui suivent l’acte chirurgical. Il faut donc intervenir dans des centres
agréés pour la curiethérapie, le patient doit être hospitalisé en isolement 3 jours. Cette technique semble assurer les meilleurs
taux de guérison (23% de récurrences seulement dans les séries) mais la qualité esthétique des résultats est réputée mauvaise,
ce qui n’est pas pourtant pas la règle. De plus en plus de centres de radiothérapie sont devenus réticents pour cette indication et
récusent volontiers les patients en les prévenant des mauvais résultats cicatriciels et des risques cancérigènes à long terme. Ceuxci
ont été étudiés et paraissent minimes à condition de bien protéger les régions adjacentes et de respecter les contre-indications
classiques : enfants, femmes enceintes, régions mammaire ou thyroïdienne. Une étude récente semble juger le risque acceptable,
n’ayant retrouvé dans la littérature sur 110 ans (!) que 5 cas de cancers imputables à une radiothérapie des chéloïdes: fi brosarcome,
cancer basocellulaire, cancer du sein et cancer de la thyroïde. Les auteurs ont par ailleurs interrogé par questionnaire la plupart des
radiothérapeutes-oncologues dans le monde et il en ressort que 80% d’entre eux jugent ce traitement comme acceptable pour les
chéloïdes.
f) Autres agents pharmacologiques
Les agents anti-prolifératifs : 5-FU ou bléomycine. En deuxième ligne de traitement ou en association aux corticoïdes intralésionnels
de plus en plus d’équipes internationales utilisent du 5-FU intralésionnel dans les cas diffi ciles. Les protocoles nécessitent
l’évaluation du volume tumoral et une préparation hospitalière sous fl ux laminaire. Les séries publiées ne sont pas nombreuses et
certaines font état d’un taux de récurrence élevé mais pour d’autres, notamment chinoise, entraînée (Pr Liu Wei) il s’agit d’un agent
thérapeutique indispensable. Leur dernière série (166 chéloïdes de l’oreille, lobe ou hélix chez 83 patients) a permis à 4 ans une
effi cacité complète (47% des cas) ou quasi-complète avec un total de 92.7% d’effi cacité sans déformation de la forme de l’oreille.
Les patients bénéfi ciaient d’abord d’une réduction chirurgicale puis d’injection associant 5-FU et corticoïde à doses dégressives en
fonction de l’effi cacité toutes les 3 à 4 semaines puis tous les 2 à 3 mois
Probablement sous-employée et d’une effi cacité constatée depuis de nombreuses années, la bléomycine semble être la molécule
à utiliser dès l’échec des corticoïdes, pour certains même en 1ère intention. Le taux de réussite est élevé : 7 récidives sur 50 cicatrices
en technique de multipuncture avec un minimum d’eff ets secondaires (surtout hyperpigmentation), et avec une effi cacité
supérieure aux corticoïdes. Son utilisation en prévention des récidives après révision chirurgicale n’est pas encore réellement documentée.
Elle est très intéressante dans l’expérience du groupe dermatochirurgical dans les « acnés » chéloïdiennes de la nuque
au prix d’une alopécie défi nitive mais qui garantit l’absence de récidive.
L’immunothérapie locale : L’imiquimod en référence à l’action de l’interféron, démarré idéalement le soir de la chirurgie et prolongé
8 semaines paraissait très prometteur sans récidive sur 11 cas au prix seulement d’hyperpigmentation, d’irritations et érosions dans
20% des cas. Mais des séries plus récentes sont bien moins optimistes avec des eff ets secondaires plus fréquents et des taux de
récidives importants : 30% toutes localisations confondues et jusqu’à 90% pour le thorax.
Le vérapamil injectable, calcium-bloqueur, mériterait d’être mieux évalué. Il aurait le mérite par rapport à la triamcinolone d’être
encore moins cher, plus facile à injecter donc moins douloureux, avec moins d’eff ets secondaires pour une effi cacité peut-être un
peu plus longue à démarrer mais a priori similaire. Il a été testé en post-chirurgie avec des résultats encourageants.
Le tamoxifène topique diminuant l’expression du TGF-bêta, a été utilisé chez les brûlés avec des résultats encourageants mais pas
en post-chirurgie et bien sûr des études prospectives doivent être menées.
L’utilisation de la toxine botulique en intralésionnel semble tout à fait logique de par la responsabilité du fi broblaste dans la genèse
de la chéloïde. Là encore les résultats paraissent intéressants et méritent des études complémentaires.
Enfi n certains ont rapporté une effi cacité au moins sur les symptômes associés pour : les antihistaminiques, l’énalapril, l’etanercept,
l’interferon, les rétinoïdes. Mais il s’agit de publications isolées.

B - Stratégies thérapeutiques : Propositions
Le premier “challenge” pour choisir une stratégie commence par une évaluation, un diagnostic et une classifi cation précis de la
cicatrice excessive (immature ou mature, hypertrophique ou chéloïde, modérée ou sévère…).La couleur de la cicatrice, les symptômes
associés objectifs et subjectifs, l’existence d’éventuelles phases « d’activités » sont autant de signes à recueillir pour cette
classifi cation. L’échelle de Vancouver est longtemps restée la référence mais de nouvelles méthodes sont en train d’être évaluées :
POSAS…En pratique il est souvent diffi cile au début de distinguer une cicatrice hypertrophique d’une chéloïde « jeune » car c’est
en fait l’évolution naturelle sans rémission qui va défi nir la chéloïde. Cela a fi nalement peu d’importance car la prise en charge des
cicatrices chéloïdes « jeunes » encore « actives » rejoint celle des cicatrices hypertrophiques. Le choix thérapeutique est ensuite
relativement standardisé avec un patient bien informé de toutes les alternatives thérapeutiques, des eff ets secondaires possibles,
des risques de récurrence et bien motivé pour une prise en charge à long terme.
1• Cicatrices hypertrophiques immatures et de moins d’un an
La révision chirurgicale n’est pas recommandée durant la phase infl ammatoire de la cicatrisation et du remodelage. Une période de
12 mois d’abstention surveillance est en général recommandée pour toutes les cicatrices. Les exceptions concernent les cicatrices
avec des corps étrangers pro-infl ammatoires, des cicatrices très actives avec prurit intense au-delà de 4 mois dans des localisations
et sur des terrains à risque. Une occlusion/compression peut toujours être prescrite en première intention sans eff et délétère.
2• Cicatrices hypertrophiques de plus d’un an et chéloïdes de petite taille
a) Lésions extensives (post-brûlures ou post-acné)
Vêtements compressifs ou plaque de silicone/ hydrocolloïde et pour des localisations spécifi ques : Laser à colorant pulsé +/- cryochirurgie
+/- corticoïde IL
b) Lésions limitées
Cicatrices hypertrophiques dues à des plaies compliquées ou avec retard de cicatrisation : un parage, une excision simple peuvent
être suffi sants en rétablissant de bonnes conditions de cicatrisation
Cicatrices hypertrophiques après plaies non compliquées
- Lobe de l’oreille : Excision et utilisation quotidienne de boucles de pression +/- corticoïdes intra-lésionnels en première
intention. 5-FU intra-lésionnel, cryochirurgie…en deuxième intention
- Visage : En première intention on recommande souvent l’utilisation judicieuse de corticoides intralésionnels avec des
concentrations adaptées (2.5-20 mg/ml) et strictement en intra-lésionnel. Le laser à colorant pulsé peut également être
recommandé. On associe si possible une occlusion/compression par pansements (silicone ou autre) au moins 12h par jour.
Le 5-FU IL, la cryochirurgie… sont des traitements de 2ème intention.
- Tronc et extrémités
o La chirurgie seule pose le problème des récurrences évaluées de 50 à 100% selon les séries et il faut associer des
traitements adjuvants : compression, occlusion, contention, laser et/ou corticoïdes intra-lésionnels
o Les corticoides sont utilisés avec de plus fortes concentrations: 20 à 40 mg/ml et l’occlusion/compression réalisée 23h/24h
o Pour les cicatrices « rouges » le laser à colorant pulsé peut être recommandé en session mensuelle associé à une
occlusion/compression. Si on associe des injections de corticoides elles peuvent être réalisées dans la même séance, juste
après le laser ce qui permet un relative assouplissement des tissus et faciliterait les injections.
o Les lasers ablatifs Erbium ou CO2 en mode traditionnel ou fractionné peuvent également être proposes après réalistion
si possible de tests avec des paramètres adaptés (basses fl uences pour seulement modifi er “photo-biomoduler” le
phénotype fi broblastique). Le laser diode Ekkyo est à l’étude également dans cette indication.
o En l’absence de réponse: 5-FU IL, cryochirurgie, IFN… ou une combinaison de ces thérapeutiques seront proposés et
l’occlusion/compression toujours poursuivie
3• Chéloïdes anciennes de grand volume
Elles nécessitent des traitements plus agressifs pour éliminer les tissus fi breux et éviter les récurrences au niveau de la base et des
tissus alentours: excison « froide » ou vaporisation au laser CO2. Cette révision DOIT être immédiatement suivie de mesures de
prévention des récidives : occlusion/compression stricte, injections mensuelles répétées de corticoïdes intralésionnels (certains
chirurgiens commencent le jour de la révision et appliquent une solution de corticoïde sur les berges de la reprise) ou laser à colorant
pulsé (ou peut-être maintenant laser fractionné ou diode), radiothérapie, 5-FU IL, IFN, cryochirurgie…
Conclusion
La prise en charge des cicatrices hypertrophiques et chéloïdes est un véritable challenge pour les praticiens, dans les cas diffi ciles
la combinaison des traitements est souvent le seul moyen d’obtenir des résultats durables. L’un des principaux problèmes en 2010
reste l’absence de recommandations basées sur des preuves scientifi ques et la prise en charge reste trop souvent l’aff aire d’habitudes
de praticiens. Il est vraiment nécessaire que des études soient conduites et des consensus établis par les sociétés savantes nationales
ou internationales. Le prochain congrès international sur les cicatrices aura lieu au Japon début décembre 2010 (Tokyo :
ISMT 2010) et tous les 2 ans en France à Montpellier se réunit le « scar club » www.scar-club.com/index.php, avis aux amateurs…
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Bibliographie complète sur demande à l’auteur
Revues générales récentes
1. Atiyeh BS
Non surgical management of hypertrophic scars: evidence-based
therapies, standard practices, and emerging methods
Aesthetic Plast Surg 2007 31(5):468-92
2. Bayat A, McGrouther DA
Clinical management of skin scarring
Br J Hosp Med 2006 Oct;67(10):527-32.
3. Kelly AP
Medical and surgical therapies for keloids
Dermatologic therapy 2004, 17:212-18
4. Liu W, Wu x, Gao Z and coll
Remodeling of keloid tissue into normal-looking skin
J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008 61(12):1553-4
5. Mostinckx S, VanHooteghem O, Richert B and coll
Cheloide et cicatrice hypertrophique
Ann Dermatol venereal 2005;132:384-7
6. Slemp AE, Kirschner RE
Keloids and scars: a review of keloids and scars, their pathogenesis,
risk factors and management
Dermatology 2006
7. Urioste SS, Arndt KA, Dover JS
Keloids and hypertrophic scars:review and treatment strategies
Sem Cut Med Surg, 1999 18(2):159-171
Compte-rendu de congrès
2 nd scar meeting, Montpellier 25-27 sept, 2008
Scar management 2008: the turning point
Scar club site web: www.scar-club.com

HIDRADENITE SUPPUREE ET LASERS ÉPILATOIRES
Anne Le Pillouer-Prost, Dermatologue - doclepillouer@free.fr
Actualités médicales
L’hidradénite suppurée est une des maladies dermatologiques chroniques pour laquelle l’information du patient est primordiale.
Elle a été longtemps délaissée, honteuse pour les patients qui n’osent pas en parler et diffi cile à traiter pour les médecinsalors
qu’elle est fréquente autour de 1% de la population féminine en période d’activité génitale. On commence enfi n à plus en parler
avec des espoirs pour mieux en comprendre les causes ainsi qu’avec des projets d’essais thérapeutiques médicaux ou autres,
notamment par les lasers épilatoires pour mieux les traiter.
Les patients doivent avant tout savoir qu’il ne s’agit pas d’une maladie contagieuse, qu’elle ne se transmet pas par voie sexuelle,
qu’elle ne retentit pas sur la fertilité et qu’elle n’est pas grave au sens médical « pur » en dehors de cas historiques de cancers ou
d’amylose qui ne doivent plus se voire aujourd’hui en Europe. Elle retentit par contre de façon majeure sur la qualité de vie des
patients.
Les patients ne savent pas toujours la distinguer de simples furoncles à répétition ou poils « incarnés » qui s’infectent et n’apprennent
souvent leur diagnostic qu’avec des années de retard... Le diagnostic clinique est pourtant relativement simple dans la
plupart des cas : abcès récidivants d’une zone de plis. Il s’agit généralement des plis des aisselles ou des creux de l’aine, mais les
abcès peuvent se localiser ailleurs : pubis, face interne des cuisses, région des seins, région anale…Dans les formes mineures un
nodule ou un abcès solitaire survient avec plus ou mois de fréquence et ne dure en moyenne que 7 à 15 jours. Dans les formes
plus sévères ils sont multiples, peuvent fusionner et s’étendre à l’ensemble d’une zone. L’infl ammation douloureuse peut alors
devenir chronique et il peut apparaître des fi stules, des écoulements nauséabonds et des cicatrices hypertrophiques. Heureusement
tous les patients ne font pas ces formes sévères mais parfois les douleurs physiques et morales peuvent devenir majeures
avec des abcès en permanence, sans période de répit…
En tant que dermatologues nous sommes souvent confrontés à ce problème, car il s’agit d’une pathologie fréquente Grâce à de
gros progrès dans la compréhension des causes, nous pouvons maintenant proposer des prises en charge adaptées en fonction
du stade de la maladie :
- Lors de l’apparition d’un nodule unique, le patient doit pouvoir débuter son traitement dans les heures qui suivent l’apparition
des premiers signes : antibiotiques par voie orale selon la prescription médicale (en règle générale par augmentin 500 : 6
gélules en prise unique). Parfois il est nécessaire qu’un médecin injecte des corticoides dans la lésion.
- Un traitement préventif des rechutes sera proposé en parallèle du traitement de la poussée en fonction de la gravité de
l’atteinte : kératolytiques en application locale pour certains, zinc à fortes doses, antibiothérapie prolongée (en règle générale
double : Clindamycine + Rifampicine ou Bactrim à fortes doses en prévenant les patients des risques de diarrhée sévère, de coloration
orange des urines et …de possibilités d’allergie), voire traitement immunosuppresseur…et une nouvelle voie de recherche
actuellement par le biais des lasers épilatoires. Les lasers épilatoires vont modifi er les propriétés physicochimiques des poils
et probablement aussi moduler les anomalies de l’épithélium kératinocytaire intrafolliculaire. Ils se sont montrés régulièrement
effi caces dans toutes les séries rapportées depuis plus de 20 ans dans la littérature.
- Il faut toujours essayer d’agir sur les facteurs reconnus aggravants : arrêt du tabac, perte de poids si obésité, pas de vêtements
trop serrés, limiter la sudation…
- Lorsque les formes sont très évoluées avec de multiples fi stules, sillons, zones de fi brose et de cicatrices, la chirurgie d’exérèse
large est la seule technique capable d’off rir de réelles possibilités de rémission. En dehors de ces formes ultimes il n’est généralement
pas recommandé d’inciser les abcès qui de toutes façons récidiveront.
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INFECTION DES PLAIES CHRONIQUES :
ASPECTS DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES PRATIQUES
Anne Le Pillouer-Prost, Dermatologue, Hôpital Privé Clairval, Marseille
Actualités médicales
RÉSUMÉ
Les bactéries ont un rôle ambivalent et paradoxal dans la cicatrisation des plaies chroniques. De faibles quantités de bactéries
sont bénéfi ques et même nécessaires à la cicatrisation, pour les premiers stades de la détersion. La multiplication des germes
peut par contre devenir néfaste, avec possibilité de retard de cicatrisation voire envahissement des tissus sains. Dans le premier
cas, le thérapeute utilisera des pansements semi occlusifs pour respecter l’écosystème bactérien et dans le deuxième cas, à l’inverse,
il devra agir pour réduire le nombre des germes dans la plaie. Les écueils sont nombreux pour le praticien : en tout premier
lieu diagnostics car les signes cliniques d’infection sont souvent trompeurs ou masqués, les examens paracliniques d’interprétation
délicate et les attitudes thérapeutiques non consensuelles que ce soit pour l’utilisation des antibiotiques systémiques ou
pour celle des antibiotiques topiques et des antiseptiques. Par ailleurs lorsque celle-ci est nécessaire lors d’infections avérées
les règles de la prescription antibiotique systémique font appel à des bases de microbiologie et de pharmacocinétique trop
souvent oubliées des prescripteurs dermatologues, publiées uniquement dans les revues spécialisées d’infectiologie ou de microbiologie
auxquelles nous avons peu accès et en permanente évolution. Il nous a donc semblé utile, dans un but de pratique
quotidienne, de refaire le point dans ce domaine.
1• ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES
L’infection fait partie des facteurs de retard de cicatrisation « curables » des plaies chroniques et doit donc être recherchée
attentivement et traitée soigneusement pour accélérer la cicatrisation spontanée ou préparer le lit de la plaie en vue d’une
greff e autologue rapide. Une prise en charge optimale de l’infection des plaies est fondamentale non seulement pour raccourcir
simplement les délais de la cicatrisation mais aussi pour réduire la morbidité et la mortalité associées à ces pathologies qui représentent
des portes d’entrée pour des infections plus graves. A titre d’exemple, dans un autre domaine des plaies chroniques,
on estime à 7-8% le taux de mortalité par septicémie uniquement secondaire à la surinfection des escarres sacrées chez les
tétraplégiques (1)
2• ASPECTS BACTÉRIOLOGIQUES
Les résultats d’études suggèrent que 80 à 100 % des ulcères de jambe sont colonisés par des bactéries, les plus fréquemment
isolées étant des staphylocoques dorés et des pseudomonas aeruginosa (2). La cicatrisation peut alors être retardée en fonction
de la densité des bactéries mais aussi en fonction de leur diversité et des diff érentes interactions qu’elles établissent entre elles
(3).
2.1 Aspects qualitatifs
En pratique, toutes les plaies chroniques contiennent une grande quantité de germes de nature variée car le développement
bactérien existe dès qu’il y a une rupture de la continuité cutanée. La plupart du temps la contamination de la plaie va se faire
directement à partir d’espèces commensales de voisinage (staphylocoques épidermidis ou aureus, corynebactéries…), ou parfois
à partir de sites plus éloignés (bacilles Gram -…) du patient lui-même mais elle peut aussi se faire à partir de sites extérieurs
(matériel non stérile, mains des soignants…). Il existe une cinétique des germes au cours de l’évolution d’une plaie : au début
les plaies sont généralement contaminées par la fl ore commensale cutanée (bactéries Gram +) mais après plusieurs mois d’évolution,
notamment si la plaie est profonde on retrouve des pathogènes diff érents, de type anaérobies et aérobies Gram -. Par la
suite il est habituel que le profi l bactériologique de la plaie soit assez stable au cours de l’évolution chez un même patient. La
densité bactérienne, elle, est directement fonction de la quantité de tissus nécrosés présents, d’où l’importance de la détersion
rapide de ce type de plaie.
Qualitativement les principaux pathogènes des plaies sont le staphylocoque doré, des streptocoques (notamment des groupes A, C ou
G), certains bacilles gram négatifs, comme le bacille pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa), et des germes anaérobies.
Pourquoi sont-ils pathogènes ? Le tableau 1, constitué d’après l’article de Piémont Y, dans la dernière édition du Précis de Bactériologie
Clinique (4), résume pour les principales espèces retrouvées les endotoxines et les exotoxines lytiques qu’elles peuvent
secréter. Ces toxines favorisent au départ la détersion naturelle locale, première étape indispensable à la cicatrisation mais elles
sont également capables de détruire les tissus néoformés ou adjacents à la plaie, devenant néfastes à la cicatrisation. Elles entretiennent
localement la production de cytokines pro infl ammatoires telles que l’IL-1 et le TNF-α. Ces cytokines vont participer
aux destructions tissulaires, notamment par le biais de leurs actions sur les équilibres entre les métallo-protéases (MMPs) et leurs
inhibiteurs tissulaires (TIMPs).
2.2 Aspects quantitatifs
Un point fondamental à saisir est que ce ne sont pas seulement les germes virulents spécifi ques qui sont délétères dans une
plaie, mais possiblement des germes variés qui, chez un patient particulier, à un moment donné vont être pathogènes du fait de

leur quantité, de leur multiplicité et/ou d’une moindre défense de l’hôte aboutissant à une rupture du précaire équilibre local
entre dégradation et synthèse tissulaires. On décrit artifi ciellement quatre stades : contamination simple (présence de germes
sans réplication), colonisation simple (réplication sans invasion tissulaire), colonisation dite « critique » ou infection « locale »
(stade intermédiaire) et enfi n infection (réplication et invasion tissulaire adjacente).Ces distinctions théoriques n’ont d’intérêt
que pour l’attitude thérapeutique qui peut découler de leur distinction.
On connaît la virulence des streptocoques du groupe A qui peuvent induire des infections franches de plaies à des taux faibles,
inférieurs au classique 105 germes par gramme de tissu, et dont la seule présence est annonciatrice de retard de cicatrisation.
Mais on accorde de plus en plus d’importance aux interactions entre les micro-organismes présents et à la notion de biofi lms
(5). En présence de germes virulents, certains germes peu virulents peuvent le devenir et de manière intéressante, c’est plus le
nombre d’espèces microbiennes présentes que leur type qui va infl uer sur les retards de cicatrisation. On estime que la présence
de 4 ou plus d’espèces microbiennes diff érentes est corrélée positivement avec un retard de cicatrisation (6). Ces micro-organismes
ne survivent pas, comme on l’imagine, de façon isolée au niveau des plaies mais en communautés complexes, au sein
d’agrégats, entourés d’une matrice extracellulaire de polysaccharides qu’ils secrètent eux-mêmes. Ces communautés sont appelées
« biofi lms » et, au sein de ces biofi lms, il existe des canaux autorisant des transferts d’eau, de nutriments et de multiples
substances signalétiques intercellulaires. Les bactéries du biofi lm peuvent changer de phénotypes et notamment acquérir des
facteurs de virulence en réponse à des signaux moléculaires produits par d’autres bactéries ainsi que des facteurs de résistance
aux antibiotiques qui s’ajoutent aux diffi cultés mécaniques de pénétration de ces biofi lms par les antibiotiques et par les cellules
phagocytaires. Dans le futur une meilleure compréhension de la signifi cation de ces biofi lms dans les plaies chroniques devrait
permettre de les modifi er et de restaurer l’effi cacité des antibiotiques.
2.3 Modalités pratiques
La valeur elle-même des prélèvements bactériologiques par écouvillon dits « superfi ciels » pose problème : sont-ils représentatifs
de ce qui se passe au niveau tissulaire ? Ne vaut-il pas mieux faire une biopsie avec culture de tissu frais ? C’est ce que l’on
pensait jusqu’alors et de nombreuses équipes n’accordaient de valeur qu’aux résultats de ces biopsies. Les études les plus récentes
tendent en fait à accorder à nouveau plus de valeur aux prélèvements locaux de surface dits « superfi ciels ». La dernière de
ces études, de l’équipe de Slater (7) chez des patients diabétiques, a montré que les prélèvements par écouvillonnage étaient
fi ables dans 90% des cas, sauf s’il y avait une ostéite profonde avérée.
Toutefois pour avoir de la valeur ces prélèvements doivent être réalisés dans les règles : en portant sur des débris tissulaires et nécrotiques,
après arrêt des antiseptiques et des antibiotiques locaux et généraux et surtout répétés, si possible 3 jours consécutifs,
avec à chaque fois, identifi cation de germes, quantifi cation et antibiogramme, en « Z » et en nombre fonction de la taille de la
plaie.
2.4 Interprétation
Malgré ces précautions il existe de nombreuses limites « techniques »: si certains germes sont plus fréquemment isolés que
d’autres, peut-être est-ce simplement parce qu’ils sont plus faciles à cultiver que d’autres ? On connaît en eff et les diffi cultés de
culture pour les bactéries anaérobies qui sont pourtant beaucoup plus fréquemment impliquées qu’on ne le soupçonne dans
l’infection des plaies chroniques dès qu’elles sont profondes. Or on les recherche peu car elles nécessitent des conditions de
prélèvement et de transport bien particuliers. Par ailleurs, lorsqu’une espèce bactérienne est présente en grand nombre dans
une plaie, elle peut masquer, en culture, la présence d’une autre espèce bactérienne plus pathogène qui « n’émergera » qu’ultérieurement…
Les écueils sont multiples et l’interprétation des résultats, alors qu’il existe extrêmement souvent des pathogènes dans les résultats
des prélèvements bactériologiques au niveau des plaies chroniques est un exercice particulièrement délicat. Ce n’est qu’en
évaluant la pertinence de ces résultats avec les données de l’examen clinique et en particulier l’évolution de la plaie qu’il faudra
leur accorder de la valeur et décider ou non d’un traitement spécifi que.
3. ASPECTS CLINIQUES
3.1 Facteurs de risque
3.1.1 Liés au patient
Le risque d’infection est élevé et permanent chez les patients porteurs de plaies chroniques qui cumulent souvent des facteurs
de risque locaux et généraux : altération de l’état général, dénutrition, diabète, hypoxémie, artériopathie ou insuffi sance veineuse
avérées, traitement immunosuppresseur…
3.1.2 Extérieurs au patient (8)
Certaines mesures d’hygiène générale sont indispensables pour limiter le risque infectieux et protéger les patients porteurs de
plaie des contaminations extérieures : hygiène des mains des personnels soignants +++, en milieu hospitalier : isolement protecteur
et septique pour faire barrière à l’entrée et à la diff usion d’agents infectieux, de type « précautions contact » et certainement
« gouttelettes » puisqu’on a montré que lors de l’ouverture des pansements des clapets de germes étaient mis en suspension
avec risque de contamination nasale du personnel soignant. En pratique, cela correspondrait au mieux à un lavage des mains
avant l’entrée dans la chambre, au port de gants et masques dès l’entrée dans la chambre ou à proximité du malade, à la désinfection
ou stérilisation du matériel avant l’entrée dans la chambre et à l’utilisation d’instruments à usage unique ou réservés au
patient…Au domicile, les soignants doivent être également informés de ces recommandations et leur pratique favorisée par
la prescription de « sets médicaux » de pansements à usage unique, avec gants et masques, actuellement remboursés par la
sécurité sociale.
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3.2 Les signes cliniques d’infection
3.2.1 Subjectifs
La douleur est au premier rang et doit toujours alerter, surtout si elle est nocturne, insomnieuse. Les plaies chroniques d’origine
veineuses, même si elles sont parfois douloureuses, notamment en cas de poussées d’hypodermite dite « infl ammatoire » ne le
sont pas à un tel degré. Le seul diagnostic diff érentiel courant de ces douleurs importantes est l’artériopathie qu’il faut éliminer
par l’interrogatoire, l’examen clinique et un éventuel doppler artériel voire une artériographie. Si l’on ne trouve rien au niveau
artériel, la douleur fait, pour nous, partie des maîtres symptômes du diagnostic d’infection. Son intensité est toutefois variable
et si elle peut être extrême, elle peut également se résumer à une simple sensation de tension ou de gêne inhabituelles.
2.2.2 Objectifs locaux
• Ils peuvent être francs :
- Rougeur, chaleur et œdème qui orientent vers une infection invasive de la plaie avec hypodermite péri lésionnelle. Toutefois
il existe des réactions d’hypodermite purement infl ammatoires notamment chez les patients avec un mauvais retour veineux
qui peuvent faire penser à tort à une infection. C’est dans ces cas que l’interprétation des constantes infl ammatoires, des
prélèvements, de l’évolution sans traitement ou sous traitement d’épreuve auront toute leur importance.
- Abcès et écoulement purulent
- Contact osseux (et il faut bien savoir que si l’os est exposé le diagnostic d’infection est formel avec ostéite et nécessite alors
une antibiothérapie spécifi que à bonne diff usion osseuse et prolongée)
- Adénopathies satellites
• Mais les signes locaux d’infection sont souvent trompeurs ou masqués :
- Au premier chef : Un simple retard de cicatrisation inexpliqué peut être le signe d’une infection
- Mais d’autres signes doivent également alerter :
o Modifi cations de l’exsudat (exagéré)
o Coloration anormale
o Granulation friable saignant facilement
o Creusement
o Réouverture spontanée
o Odeur plus forte
o Macération des berges
4• ASPECTS BIOLOGIQUES
Un bilan biologique complémentaire peut être utile pour le diagnostic d’infection invasive et permet ensuite surtout de surveiller
l’effi cacité du traitement : bilan infl ammatoire à la recherche d’une polynucléose, d’une augmentation de la vitesse de sédimentation,
du fi brinogène et de la « C Reactiv Protein » (CRP)…Il doit être utilement complété par des hémocultures si il existe
des signes généraux, par un bilan d’extension osseux si la plaie est chronique (radiographies mais les signes sont très retardés,
TDM ou IRM)) et par les bilans habituels à la recherche de cause locale ou générale de retard de cicatrisation (Doppler artériel et
veineux, glycémie à jeun, hémoglobine glycosylée, bilan de coagulation, albuminémie …). La présence d’un syndrome infl ammatoire
net (en dehors d’une autre cause d’infection fréquente à l’âge des plaies chroniques…) est en faveur d’une infection
grave et invasive et doit alerter.
5• ASPECTS THÉRAPEUTIQUES
5.1 Moyens thérapeutiques locaux
5.1.1 Nettoyage
Il est classique de n’utiliser que de l’eau, du sérum physiologique et/ou du savon doux pour nettoyer les plaies. En phase d’infection
avérée ou au début pour les plaies souillées, le nettoyage peut être antiseptique, même si le temps de contact est bref,
même si il est alors caustique…et fera appel au moins à un savon du commerce, type savon de « Marseille » ou pour certains aux
formes moussantes des classes d’antiseptiques à large spectre reconnues effi caces pour le nettoyage des plaies : polyvidone
iodée, chlorhexidine ou au nitrate d’argent ou au permanganate de potassium dilué…
5.1.2 Détersion
Les détersions autolytiques par pansements occlusifs ou les curetages manuels sans antibioprophylaxie sont formellement
contre-indiquées lorsque les plaies sont infectées… On doit faire appel à des méthodes spécifi ques : techniques de mouillage
par antiseptiques (pied à perfusion, goutte à goutte…) ou à une détersion chirurgicale au bloc sous antibioprévention adaptée.
Cette étape chirurgicale, dès qu’elle est possible, est fondamentale car elle permet de diminuer directement la charge bactérienne
mais aussi les débris et tissus dévitalisés qui sont la source de nutriments de ces bactéries. La détersion biologique, par
les asticots ou « Maggot therapy » utilisée en Angleterre, aux USA et au Danemark est très peu utilisée en France, car l’inconfort
psychologique est diffi cile à surmonter pour les patients et les soignants. On utilise les larves stérilisées d’une espèce de mouche
particulière ne s’attaquant qu’aux tissus dévitalisés et ne nichant pas sous la peau. Ces larves sont laissées en place 48h puis
changées, l’effi cacité est généralement obtenue en 4 à 6 j. Cette technique est indolore et indiquées pour des plaies fi brineuses.
Il existe des contre-indications : existence de trajets fi stuleux, exposition de vaisseaux sanguins, nécroses noires et sèches.

(9) 5.13. Pharmacopée des pansements utilisables pour la prise en charge des plaies colonisées ou infectées
Alors qu’ils sont extrêmement utiles pour diminuer le risque d’infection et respecter l’écosystème bactérien et le milieu humide
favorable à la cicatrisation des plaies, lorsque la plaie est infectée, les pansements occlusifs ou semi-occlusifs ne sont pas recommandés.
On propose donc des classes de pansements spécifi ques : Alginates, pansements au charbon, pansements à l’argent,
hydrofi bres ou, moins fréquemment et d’utilisation débattue, des antiseptiques ou antibiotiques locaux en tulles, crème, pommade
ou poudre…
Les classes utilisées sont donc (cf chapitre classe de pansements) :
- Les alginates de calcium
- Les pansements aux charbons
- Les pansements à l’argent (10)
- Les hydrofi bres
- Les tulles : Les anciens tulles doivent être proscrits, car même si ils sont peu onéreux ils contiennent de multiples substances
(24 pour l’antibiotulle…. !) allergisantes, cytotoxiques et peuvent sélectionner des germes au long cours. Les tulles ou
pansements humides à la polyvidone iodée peuvent être utiles pendant une quinzaine de jours, notamment pour les troubles
artériels distaux. Le pansement doit être biquotidien
5.1.4 Indications :
Le choix du pansement sera guidé par l’évaluation clinique de la plaie et suivi au mieux par les mesures habituelles d’évaluation
colorielle, de calques et/ou de photographies standardisées. Pour les plaies infectées si il existe une nécrose importante, un
abcès ou des lésions faisant clapet, il faut recourir à la chirurgie, avec une antibioprophylaxie adaptée (double ou triple). Si l’exsudation
est très importante il faut recourir aux pansements les plus absorbants de façon biquotidienne parfois pendant quelques
jours : Alginates surtout ou hydrofi bres si les alginates sont mal tolérés. Dans les autres cas, les pansements au charbon, à
l’argent ou les tulles bétadinés peuvent être utilisés.
Dans le cas particulier d’une infection à Pseudomonas aeruginosa, il faut savoir assécher la plaie car ce germe se développe
particulièrement en milieu humide. On préconise alors l’utilisation d’antiseptiques et des pansements absorbants biquotidiens
type alginates ou pansements au charbon ou à l’argent, associés ou non en fonction du tableau clinique à une double antibiothérapie.
5.1.5 Antibiotiques locaux
La sulfadiazine argentique, la néomycine, la polymyxine, la gentamycine, le métronidazole, la colimycine en poudre, l’acide fucidique
et la mupirocine sont utilisées par diff érentes équipes. Des essais de pansement contenant directement l’antibiotique
ont également été utilisés (éponges de collagène bovin imprégnées d’antibiotique). Pour les plaies moyennement infectées,
l’usage d’antibiotiques locaux présente en théorie de nombreux avantages : taux thérapeutique local élevé, absence d’eff ets secondaires
systémiques, utilisation de nouvelles classes non disponibles par voie générale, focalisation de l’attention du patient
et des soignants sur l’importance de soins locaux bien conduits… Mais leur utilisation reste empirique et non dénuée de risque
: sensibilisations locales, cytotoxicité, acquisition de résistances. Il ne faut jamais utiliser de classe thérapeutique qui pourrait ensuite
manquer pour la voie systémique (exemple : Fucidine®). Les recommandations de l’AFSSAPS publiées dans les annales de
dermatologie en 2004 (11) vont dans ce sens : « dans les plaies chroniques, l’intérêt d’une antibiothérapie locale n’est démontré
ni dans la prévention ni dans le traitement des complications infectieuses… ». Depuis les rares études publiées n’ont pas permis
aux experts qui les ont analysés de beaucoup progresser. Parmi tous les produits locaux antibiotiques ou antiseptiques testés,
un seul semblerait pouvoir être recommandé sur la base d’études : le cadexomer iodine (12).
5.2 Moyens physiques associés
L’oxygénothérapie hyperbare, les systèmes de traitement par pression négative…ont particulièrement leur place en association
aux soins locaux
5.3 Traitements généraux
5.3.1 Vaccination antitétanique
De principe elle doit toujours être remise à jour, les plaies étant une porte d’entrée facile pour les bacilles telluriques qui transmettent
le tétanos.
5.3.2 Antibiothérapie
Lorsque le diagnostic d’infection est établi, le choix et les modalités de l’antibiothérapie vont être guidés par la gravité de l’infection
et adaptés à l’ancienneté de la plaie. On l’a vu au chapitre précédent, la fl ore est généralement simple, monomicrobienne
à cocci Gram + dans les plaies aigues, puis elle évolue vers une fl ore polymicrobienne complexe associant des cocci Gram +
aérobies, dont des staphylocoques résistants à la méthicilline, des bacilles à Gram négatif et des anaérobies, dans les plaies plus
anciennes. Le protocole antibiotique inclut généralement une molécule active contre les staphylocoques et les streptocoques.
Si la plaie a déjà été traitée ou est plus sévèrement infectée il faut étendre le spectre aux bacilles Gram négatif les plus fréquemment
isolés et aux entérocoques. Les plaies nécrotiques, gangrénées ou malodorantes requièrent généralement un traitement
effi cace contre les anaérobies (15).
Le tableau 2 résume la sensibilité des principaux pathogènes aux antibiotiques, leur plus ou moins bonne diff usion cutanée, la
possibilité ou non de prise en monothérapie et le nombre de prises à respecter pour essayer d’avoir la meilleure disponibilité
possible du produit au niveau de la plaie.
On devra également prendre en compte des facteurs tels que les allergies du patient, l’insuffi sance rénale, la prise récente d’antibiotiques,
les antibiogrammes précédents du patient…
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Globalement on peut schématiser deux grands ordres de situation:
Infection récente, légère ou modérée
Antibiothérapie brève per os (8-10 jours), si possible à spectre étroit au départ, puis à adapter à l’antibiogramme ou à élargir en
l’absence de réponse thérapeutique.
- Staphylocoque méthi-S :
o Pénicilline M
- Staphylocoque méthi-R :
o Triméthoprime-sulfamethoxazole (TMP-SM)
o Rifampicine
o Clindamycine…
- Streptocoque : Pénicilline A
L’acide fusidique, les quinolones ne doivent JAMAIS être prescrits en monothérapie car l’émergence de résistances est extrêmement
rapide pour ces deux classes thérapeutiques. On ne peut alors plus les utiliser si l’infection récidive de façon plus sévère,
alors que ce sont de très bons antibiotiques, diff usant bien au niveau cutané et donc très utiles en association.
Infection sévère, complexe
Antibiothérapie à large spectre, généralement double, parfois parentérale, à adapter à l’antibiogramme,
- Staphylocoque méthi-S :
o Pénicilline M + acide fusidique ou TMP-SM ou quinolone ou rifampicine ou clindamycine
- Staphylocoque méthi-R
o Quinolone + rifampicine
o Acide fusidique + rifampicine ou quinolone ou TMP-SM ou clindamycine
o Glycopeptides en dernier recours (Vancocine®, Targocid®)
- Streptocoque
o Pénicilline A à très fortes doses en 4 fois par 24h (6 voire 10-12 gramme/24h)
- Flore polymicrobienne
o TMP-SM + clindamycine
o Ciprofl oxacine + clindamycine
o Pénicilline ou céphalosporine (cefoxitine ou ceftizoxime) + gentamycine + metronidazole
o Imipenem/cilastin
o Clindamycine + tobramycine
o Vancomycine + Imipenem/cilastine
Les doses sont celles recommandées pour les infections sévères, à adapter en fonction du terrain, notamment si il y une insuffi
sance rénale :
- Pénicilline M : 100 mg/kg/j, en 3 fois
- Pénicilline A : 100 à 200 mg/kg/j en 3 fois
- Cephalexin : 500 mg, 2 fois/j
- Ceftazidime : 2 g, 3 fois/j
- Amoxicilline + acide clavulanique : 875/125 mg 2 fois/j
- Clindamycine : 300 à 900 mg, 3 fois/j
- TMP-SM : 2 double dose, 2 fois/j
- Ciprofl oxacine : 750 mg, 2 fois/j
- Imipenem/cilastine : 1 g 2 fois/j
- Vancomycine : 15 mg/kg 2 fois/j
- Aztreonam : 2 g 3 fois/j
- Metronidazole : 7.5 mg/kg 4 fois/j
- Gentamicine : 3 à 5 mg/kg/j, en 3 fois
- Tobramycine : 3 à 5 mg/kg/j en 3 fois
La durée du traitement n’est jamais inférieure à 2 semaines et peut durer plusieurs mois en cas d’ostéite associée. En pratique on
arrête généralement l’antibiothérapie à disparition de tout signe clinique d’infection, même si la plaie n’est pas complètement
cicatrisée. Ces traitements peuvent parfois encore à l’heure actuelle être dépassés.
Si le traitement a été institué à l’aveugle, il est fondamental de l’évaluer rapidement : Si la lésion cicatrise et que le patient tolère
le traitement, il sera poursuivi, même si les données des examens bactériologiques sont contradictoires. A l’inverse si l’infection
ne répond pas au traitement débuté, il faudra la changer pour un protocole couvrant l’ensemble des germes isolés. En eff et,
bien que ces notions théoriques et pharmacocinétiques soient indispensables à l’optimisation de la prise en charge des plaies
infectées, la meilleure preuve de l’effi cacité ou de l’ineffi cacité thérapeutique reste clinique.

CONCLUSION
La présence « normale » de germes dans toutes les plaies rend particulièrement délicate, comme nous l’avons vu, l’interprétation
des résultats bactériologiques et le diagnostic positif d’infection est particulièrement diffi cile, reposant plus sur un faisceau
d’arguments cliniques et para cliniques dont il est parfois diffi cile de faire la synthèse que sur des critères francs d’infection.
Lorsque le diagnostic d’infection est posé la conduite à tenir est relativement stéréotypée sur le plan des soins locaux avec la
lutte contre la charge bactérienne et l’exsudat ainsi que sur les principes de l’antibiothérapie. Dès que les douleurs diminuent il
ne faut pas oublier pour accélérer la cicatrisation et diminuer le risque de récidives l’utilisation des bandages compressifs dans
le cas des ulcères veineux et le reste de la prise en charge étiologique dans les autres cas. Par contre il n’est pas recommandé
d’utiliser en routine des antibiotiques systémiques pour traiter les plaies chroniques. La seule étude comparative réellement
favorable, mais sur un faible nombre de patients, portait sur l’intérêt du lévamisole (antihelmintique) et reste donc à confi rmer.
Parfois le gain semble intéressant en rapidité de réduction de surface de la plaie à court terme mais à long terme les plaies se
sont plus vite à nouveau aggravées et des résistances émergent inéluctablement (12).
Références : sur demande à l’auteur
Tableau 1. Exotoxines bactériennes et virulence
(PQ : plaquettes ; GR : globules rouges, Lc : lymphocytes
Espèce bactérienne Nom des toxines Structure et mode d’action
Staphylococcus aureus Toxine alpha
Toxines épidermolytiques
Streptococcus pyogenes Exotoxines pyrogène A et B
Streptolysine S
Streptocoques C et G
Escherichia Coli
Proteus vulgaris
Activation/lyse kératinocytes, PQ, GR…
Activités protéasiques
Activité protéinase (codée par toutes les souches)
Lytique (membranes : GR, PQ, Lc, bactéries, mitochondries, ribosomes…)
Pseudomonas aeruginosa Exotoxine A Inhibition synthèse protéique
Clostridium Très nombreuses toxines Cytotoxines à activité enzymatique +++ (protéase, collagènase,
hyaluronidase, DNase, lipase)
Tableau 2. Sensibilté des principaux germes aux antibiotiques
Antibiotique (DCI)
Action sur
Staph aureus
Action sur
strepto coccus
Action sur
Pseudo monas
Mono thérapie
possible
Diff usion
cutanée
Nombre
de prises
Pénicilline G ou V 0 ++ 0 Oui + 3 ou 4
Penicilline M ++ + 0 Oui + 2
Aminopénicilline 0 ++ 0 Oui + 2 ou 3
Aminopénicilline + IB
+ si oxa-S /
- si oxa-R
++ + Oui + 3 ou 4
C1G, C2G
C3G
+ si oxa-S /
- si oxa-R
+ si oxa-S /
- si oxa-R
++ +/- Oui + 2 ou 3
+ ++ Oui + IV
Macrolide +/- ++ 0 Oui +/- 1 ou 2
Pristinamycine ++ ++ 0 Oui ++ 2 ou 3
Clindamycine +++ ++ 0 Oui +++ 3 ou 4
Triméthoprime SM +++ ++ 0 Oui ++ 2 ou 3
Acide fusidique +++ ++ 0 NON +++ 2 ou 3
Quinolones 2G ++ 0 ++ NON + 2
Colimycine +++ Oui Non IV
Glycopeptide +++ +++ 0 Oui ++ IV ou IM
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PHOTOTHÉRAPIE DYNAMIQUE
EN DERMATOLOGIE : PRINCIPES ET RÉSULTATS
Anne Le Pillouer-Prost, Dermatologue, Hôpital Privé Clairval, Marseille - doclepillouer@free.fr
INDICATIONS CLINIQUES ET RÉSULTATS
C’est dans le domaine de la carcinologie cutanée que ces nouvelles techniques de PDT vont pouvoir le plus nous aider pour
traiter certains de nos patients présentant des formes superfi cielles étendues de cancers ou précancers cutanés. Les indications
retenues pour l’AMM en France en 2007 sont les suivantes :
KA non hypertrophiques et non pigmentées du visage : 1 séance, contrôle à 3 mois, 2ème séance si nécessaire
Globalement, les études rapportent une effi cacité intéressante en une seule séance (68 à 75 % en moyenne vs 6 à 18 % pour l’excipient
ou la lumière seule) qui s’améliore jusqu’à 90%, en moyenne, si l’on réalise deux séances à une semaine d’intervalle. Les lésions des
extrémités (face dorsale des mains) répondent moins bien que celles du visage avec des taux de rémission de seulement 44%.
Carcinomes basocellulaires superfi ciels non récidivants du tronc, des membres et du cou. Les lésions doivent au être
préalable confi rmées par biopsie : 1 séance, contrôle à 3 mois, 1 cycle de 2 séances espacées de 8j si nécessaire.
Pour la voie topique avec l’ALA, on obtient des résultats très variables de l’ordre de 50 à 100 % de guérison pour les formes superfi cielles,
suivant les sources utilisées, les paramètres et les reculs de chaque étude… Dans la dernière étude de Horn (2004) : MAL-PDT, sur
85 sujets ayant bénéfi cié de 2 séances, les résultats ont été de 95% d’effi cacité clinique et 85% de guérison histologique contrôlée par
biopsie.
Carcinomes intra-épidermiques (maladie de Bowen) non pigmentés lorsque la chirurgie est impossible, chez les
sujets immunocompétents. Les lésions doivent être au préalable confi rmées par biopsie et le contrôle de la guérison doit être
eff ectué : 2 séances espacées de 8 j, contrôle à 3 mois, 2ème cycle de 2 séances si nécessaire.
Dans la littérature on retrouve des taux de rémission complète, après 1 à 2 séances de PDT, qui atteignent 70 à 100 % avec de bons
résultats cosmétiques.
Ces techniques peuvent également rendre de grands services dans des cas extrêmes et exceptionnels : épidermodysplasie
verruciforme, en réduction de volume tumoral préopératoire ou versus radiothérapie dans des naevomatoses basocellulaires…,
dans le cadre de traitements palliatifs (mycosis ou lymphomes dépassés), pour les chéilites actiniques…
ainsi qu’en terme de prévention (traitement des « champs de cancérisation » UV-induits notamment chez les transplantés
d’organe) mais cela reste à confi rmer.
En dehors de la carcinologie cette technique peut également être utilisée dans l’acné sévère lorsqu’il existe une contreindication
aux traitements de référence habituels (isotrétinoine), pour la « photoréjuvénation » avec « économie » par
rapport au nombre de séances nécessaires (mais il faudra rajouter le prix des tubes…). On utilise alors souvent d’autres
sources lumineuses. Des recherches sont en cours dans de vastes domaines de la dermatologie avec de nouveaux protocoles
et photosensibilisants. Des résultats sont surtout attendus dans le psoriasis, les infections virales, bactériennes ou fongiques, la
décolonisation des plaies chroniques, la cicatrisation, les malformations vasculaires…
PRINCIPES
Actualités médicales
Le principe de la photothérapie dynamique (PDT) est relativement simple: « Sous irradiation lumineuse, un agent chimique exogène
(le photosensibilisant), peu ou non toxique à l’obscurité, induit des processus photochimiques létaux ayant pour conséquence
l’inactivation de la lésion ». L’action photodynamique nécessite l’interaction de trois composants : le photosensibilisant
(PS), des photons énergétiques lumineux et de l’oxygène. La formation d’oxygène singulet,1O2, semble la plus importante pour
l’eff et recherché par les techniques de PDT, en raison de la grande capacité de cette molécule à interagir avec de multiples biomolécules
du milieu pour former des composés radicalaires cytotoxiques. La molécule qui est utilisée en France actuellement,
sous forme topique en dermatologie, est un dérivé méthyl-ester de l’acide 5 alpha aminolévulinique (ALA), précurseur endogène
de protoporphyrine IX (PP IX): le méthylester d’ALA commercialisé par Galderma International sous le nom de Metvixia® en
tube de 2 g (AMM début 2007). Le Metvixia® est appliqué en couche épaisse, en débordant d’1cm des lésions, sous pansement
occlusif opaque pendant 3 heures, sur des lésions confi rmées par histologie et préalablement décapées. Un tube de 2g permet
de traiter environ 20 cm2.Les longueurs d’onde utilisées pour l’irradiation lumineuse, qui suit l’application, se situent autour de
630 nm (compromis entre la courbe d’absorption de la PP IX et les profondeurs de pénétration) : lumières rouges de type lampes
continues (CW) ou diodes électroluminescentes (LEDs). L’eff et photochimique nécessite des puissances faibles et de longs
temps d’exposition pour se produire : autour de 10 à 20 minutes par zone selon les appareils. Durant l’exposition lumineuse les
sensations douloureuses sont d’autant plus importantes que le volume de la cible est important et variables selon les patients.
On utilise en général de l’air froid pulsé, des ventilateurs…Après la séance les lésions sont oedématiées et érythémateuses («
end-point »). Un pansement est réalisé, les sensations douloureuses peuvent durer plusieurs heures et le patient doit éviter
toute exposition solaire pendant 36h. Localement il va présenter une réaction phototoxique et des croûtes pendant 8 à 15 jours.
Les résultats cosmétiques sont excellents, sans cicatrice visible avec seulement des hyperpigmentations transitoires.

LA CHIRURGIE DES VERTIGES :
LA NEUROTOMIE VESTIBULAIRE SÉLECTIVE
PAR VOIE RÉTROSIGMÏDE
Michel Bruzzo
Actualités médicales
La pathologie vestibulaire peut dans certaines circonstances revêtir un caractère invalidant avec perte d’autonomie, limitation
d’activités comme la conduite automobile et arrêts de travail très prolongés.
La situation la plus fréquente est représentée par la maladie de Ménière dont le diagnostic est clinique avec la triade classique
qui comporte en fait quatre signes : hypoacousie unilatérale, acouphène homolatéral, vertiges à répétition et pression auriculaire,
d’évolution cyclique.
La maladie de Ménière devient invalidante dans environ 10% des cas, ce qui correspond environ à 1 % des vertiges d’origine
vestibulaire.
Dans ces cas de vertiges itératifs avec invalidité importante, une intervention peut être proposée pour arrêter complètement et
défi nitivement les crises vertigineuses et rendre une vie normale aux patients.
Le principe de l’intervention est de déaff érenter le vestibule pathologique pour permettre au cerveau de réaliser la compensation
centrale et rétablir un système de l’équilibre fonctionnel.
La méthode consiste à sectionner la seule branche vestibulaire de la 8eme paire crânienne en conservant la branche cochléaire
et donc l’audition.
L’intervention se pratique par une mini-craniotomie de 2 cm de localisation rétrosigmoïde pour permettre de progresser dans
l’espace ponto cérébelleux entre cervelet et face postérieure du rocher.
Le pédicule acoustico-facial droit est montré sur l’image après réalisation de la neurotomie vestibulaire sélective et l’on peut
voir à droite de ce pédicule le nerf cochléaire intact, en avant et à gauche le nerf facial conservé bien sûr, alors que le contingent
vestibulaire a été sectionné.
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NÉVRALGIE FACIALE ESSENTIELLE :
LA RÉALITÉ DU CONFLIT VASCULO-NERVEUX
Michel Bruzzo
Actualités médicales
La névralgie faciale essentielle ou névralgie du trijumeau est un tableau douloureux d’une hémiface, dont certains critères cliniques
permettent de poser le diagnostic.
La douleur est strictement unilatérale, elle intéresse une ou plusieurs branches du trijumeau et suit donc leur trajet. Le type de
douleur est une décharge électrique, une sensation de striction, de pression ou de brûlure. La douleur évolue par crises pouvant
devenir subintrantes. Il n’y a pas d’eff et des antalgiques habituels. Il existe souvent une zone gachette ou trigger zone qui peut
être un contact avec une zone du visage ou la déglutition, la phonation, le brossage dentaire.
La douleur est absente la nuit.
La prise en charge est initialement médicale avec l’utilisation du Tégrétol, véritable test thérapeutique. Le traitement doit être
introduit par paliers rapidement progressifs jusqu’à déterminer la dose active puis minimale effi cace pour en limiter les eff ets
secondaires.
Longtemps considérée comme essentielle ou idiopathique, la névralgie du trijumeau est en fait dans la quasi-totalité des cas en
rapport avec un confl it vasculo-nerveux le long du trajet du nerf trijumeau dans l’angle ponto cérébelleux.
L’image montre un confl it typique le long du trajet du trijumeau droit qui est barré par une branche de l’artère cérébelleuse
supérieure.
Dans certains cas où le Tégrétol entraîne des eff ets secondaires trop importants ou en cas d’échappement une chirurgie de décompression
de ce confl it vasculo-nerveux peut être proposée pour séparer l’artère responsable du confl it du nerf trijumeau et
interposer un isolant comme par exemple une plaque de Téfl on avec un arrêt total des crises douloureuses. Cette intervention
correspond au traitement étiologique avec de très bons résultats sur la douleur sans séquelles.

CHIRURGIE MAXILLO-MANDIBULAIRE
ET RAJEUNISSEMENT FACIAL
Claude Garcia
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Actualités médicales
Il n’est pas habituel de décrire la chirurgie des dysmorphoses maxillo-mandibulaires parmi les techniques du rajeunissement de
la face.
L’élément épidermique en vieillissant perd de son élasticité, se distend. Tout se passe comme si l’emballage, l’enveloppe cutanée
recouvrant le massif osseux facial, était devenu trop grand.
La graisse, les muscles et les os de la face vieillissent également mais de façon diff érenciée. La graisse fond et disparaît, le muscle
s’atrophie, l’os se résorbe. Le vieillissement quel que soit l’élément considéré aboutit à une perte de volume. Ceci accentue le
fl ottement de la couverture cutanée.
Un visage gras sera moins marqué par ce processus qu’un sujet maigre, car il conserve plus longtemps un certain volume.
L’édentation totale provoque un recul des deux lèvres et une perte du sens vertical. L’aspect vieillissant de la face est alors aggravé
de façon très nette. L’eff et inverse de rajeunissement par le port des prothèses dentaires est souvent spectaculaire, et immédiat.
Les ostéotomies faciales ont également un eff et de rajeunissement lorsque le mouvement imprimé à la pièce osseuse entraîne
une mise en tension du revêtement cutané.
A l’inverse tout mouvement de recul a un eff et négatif, particulièrement au niveau mentonnier et au niveau maxillaire.
RAJEUNISSEMENT FACIAL ET MENTOPLASTIE
L’ostéotomie basilaire en déplaçant une partie de la symphyse mentonnière vers l’avant met en tension le revêtement cutané du
menton.
Chez cet homme jeune on remarque à la fois l’excès de hauteur du menton et l’insuffi sance de projection de l’éminence mentonnière.
La longueur sous mandibulaire est faible. L’asymétrie faciale aux dépens du seul menton est nette avec une déviation
à gauche.
La mentoplastie a complété la rhinoplastie corrigeant un nez dévié avec une mini-bosse.
La projection de la partie basse de la symphyse est maintenue par l’utilisation d’une plaque d’ostéosynthèse en escalier de 8
mm.
Le résultat post opératoire est en faveur d’un rajeunissement par une mise en tension des tissus mous du tiers inférieur. L’angle
cervico-mentonnier est bien dessiné. La longueur sous mandibulaire plus importante donne de l’élégance au profi l.
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RAJEUNISSEMENT FACIAL ET CHIRURGIE MAXILLAIRE
La chirurgie du maxillaire rajeunit beaucoup la face car elle agit à la fois sur la lèvre supérieure et sur le nez.
Le visage de cette patiente de 48 ans accuse une position reculée de son arcade dentaire. De face il y a un creusement des aires
paralatéronasales et la chute de la pointe nasale empiète sur la lèvre supérieure. De profi l le recul de la lèvre supérieure est manifeste.
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Lors du sourire la mise en tension du revêtement cutané accentue la perte du volume maxillaire en creusant davantage le visage
et en faisant chuter la pointe nasale. Le caractère dysharmonieux est accentué.
Son occlusion est en classe III.
L’ostéotomie d’avancée du maxillaire, de moins d’un centimètre, a procuré au tiers moyen un volume satisfaisant.
La pointe nasale s’est relevée. L’angle naso-labial est plus ouvert.
La lèvre supérieure est non seulement projetée mais est plus charnue. Quatre mois se sont écoulés depuis l’intervention et l’activité
musculaire péri labiale plus satisfaisante a étoff é les lèvres. Les aires paralatéronasales sont remplies. L’eff et rajeunissant est net.
Le sourire est plus agréable, avec une exposition dentaire correcte. Le changement est encore plus évident de profi l.

RAJEUNISSEMENT FACIAL ET CHIRURGIE MANDIBULAIRE
L’ostéotomie d’avancée mandibulaire propulse lèvre inférieure et menton vers l’avant. Dans les cas où il existe une supraclusion
la mise en occlusion abaisse d’autant le menton augmentant de façon signifi cative le sens vertical. La mise en tension des tissus
mous du tiers inférieur est souvent majorée par la réalisation d’une mentoplastie si nécessaire.
Cette patiente présente un visage typique d’une classe II face courte. L’ostéotomie d’avancée mandibulaire a grandement amélioré
la face et le profi l
L’occlusion de classe II s’accompagnait d’une forte supraclusion.
L’augmentation du sens vertical redonne à ce visage un équilibre.
La projection vers l’avant de la mandibule et l’abaissement du menton mettent en tension les tissus mous accentuant l’eff et de
rajeunissement.
La comparaison des sourires de face comme de profi l est éloquente.
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RAJEUNISSEMENT FACIAL ET OSTÉOTOMIES COMBINÉES
Devant le vieillissement tous les sujets ne sont pas égaux. Un visage équilibré et harmonieux se ride moins vite que celui ayant un
schéma facial plus perturbé.
Les sujets ayant les deux arcades dentaires en position reculée vieillissent plus rapidement.
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Cette jeune femme a un aspect prématurément vieilli de
son visage. Il existe de face une asymétrie avec déport de la
mandibule du côté gauche. Les aires para-latéro-nasales
sont creusées.
De profi l la rétrusion de la lèvre supérieure est nette. L’angle
cervico-mentonnier est bien dessiné avec une longueur
sous mandibulaire correcte. Sa classe III est due en grande
partie à la rétrusion du maxillaire.
Lors du sourire on constate une accentuation de la
dysmorphose.
L’occlusion de classe III met en évidence l’asymétrie faciale
avec une absence de concordance des points milieux.
Il n’y a pas eu de recul dans ce cas pour ne pas diminuer la
longueur sous mandibulaire. L’ostéotomie d’avancée du
maxillaire s’est accompagnée d’une simple dérotation
mandibulaire.
L’eff et rajeunissant est particulièrement net un an après
l’intervention.
L’occlusion de classe I est stable.
L’eff et rajeunissant des ostéotomies de projection du massif
facial est évident. Le repositionnement des structures squelettiques
agit par une mise en tension de l’enveloppe
cutanée mais a aussi une action favorable sur les muscles
environnants.
La restauration de l’équilibre et de l’harmonie faciale procure
un meilleur jeu musculaire garant d’un vieillissement naturel.

QUELLE EST LA PLACE DES VALVES
PER CUTANEES EN 2010 ?
Alain Vaillant, Alain Cornen, Elisabeth Leude Vaillant
Hôpital Privé Clairval
Actualités médicales
Le Rétrécissement Aortique Calcifi é se retrouve aujourd’hui chez 25 % des sujets de plus de 65 ans et il s’accompagne de 30 %
de décès dans les trois mois qui suivent le diagnostic chez les patients de plus de 80 ans. Cette dernière catégorie représente
aujourd’hui 6 % de la population française et avec un accroissement par trois d’ici 30 ans.
Autrement dit, la chirurgie cardiaque conventionnelle (Remplacement Valvulaire Aortique sous circulation extra-corporelle ou
RVAO sous CEC) se trouve aujourd’hui confrontée à une augmentation signifi cative du nombre des patients de 80 à 90 ans.
Ces patients posent le problème d’un risque opératoire accru ce qui va imposer de redéfi nir les cas “limites” à contre indiquer.
Ces cas “limites” pourraient alors faire partie des indications de valves implantées en per-cutané (Trans-cathéter Aortique Valve
Implantation ou TAVI). Deux fi rmes aujourd’hui sont en position prédominante dans ce domaine Edwards (Valve Edwards Sapien)
et Medtronic (Core Valve), prothèses qui s’implantent par voie fémorale ou par la pointe du ventricule gauche.
L’implantation de ce type de prothèse qui était hier “compassionnelle” c’est-à-dire qu’elle s’adressait aux patients dont l’espérance
de vie était inférieure à 8 jours, est réalisée aujourd’hui chez des patients présentant un très haut risque chirurgical (score
de mortalité supérieur à 20 %) mais, devant l’évolution des techniques, on peut envisager qu’elle soit réalisée dans l’avenir de
manière réglée chez des patients moins “lourds”.
Les patients dont le risque opératoire est inférieur à 20 % sont clairement dévolus à la chirurgie cardiaque conventionnelle qui
reste donc le Gold Standard, ceci en raison :
- du faible risque opératoire (entre 2.5 et 4 %),
- du recul sur le long terme puisque la durabilité des bioprothèses a été bien suivie sur 20 ans et on sait que les résultats sont
excellents,
- du retour à une espérance de vie normale après l’opération,
mais il est certain que le risque opératoire augmente avec l’âge (4.9 à 9.6 % chez les sujets de plus de 80 ans) et en fonction des
comorbidités associées c’est-à-dire essentiellement la dysfonction ventriculaire gauche, l’insuffi sance rénale et l’insuffi sance
respiratoire.
En dehors de la comorbidité, il existe aussi des facteurs de risque pour la chirurgie conventionnelle qui sont représentés par
ce que l’on appelle le thorax “hostile” c’est-à-dire la chirurgie Redux, les séquelles de radiothérapie, une éventuelle péricardite
chronique constrictive et surtout l’aorte dite “porcelaine” qui est une aorte calcifi ée inclampable.
Nous avons montré avec les Drs Cornen et Leude sur les patients opérés à l’Hôpital Privé Clairval entre 1997 et 2010 que la mortalité
opératoire était de 2.5 % et de 3.6 % en cas de pontages aorto coronariens associés.
Cette étude rétrospective qui porte sur 1409 patients ayant bénéfi cié d’un R.V.A.O rapporte essentiellement des patients à risque
élevé.
Elle montre une activité qui est exponentielle sur toute cette période en représentant jusqu’à 100 remplacements valvulaires
aortiques dans l’année. Le nombre par tranche d’âge présente un pic entre 70 et 80 ans (313 patients) avec un deuxième pic
entre 80 et 90 ans (197).
La mortalité par tranche d’âge montre une très faible mortalité jusqu’à 80 ans (1 %) pour arriver à 3.6 % chez les sujets âgés de
80 à 90 ans.
Ce qui est le plus marquant dans ces résultats, c’est leur évolution en fonction de l’utilisation depuis 10 ans d’un procédé d’extubation
originale qui est l’extubation systématique sur table d’opération.
Une étude que nous avons réalisé sur plus de 3000 patients montre, que par rapport au schéma classique, (extubation à H + 6
ou H + 12), on retrouve une diminution signifi cative de la mortalité chez les sujets âgés, chez les mitraux, sur les rétrécissements
aortiques calcifi és passés à droite et sur les mauvaises fonctions ventriculaires gauches.
Nous avons gardé des contre indications opératoires défi nitives qui sont respiratoires (insuffi sance respiratoire chronique non
améliorée par la kinésithérapie), techniques (aorte inclampable), cardiaques (dysfonction ventriculaire gauche à 20 % sans ré-
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serve contractile). Il existe également des contres indications extra-cardiaques représentées par un âge supérieur à 100, par un
état grabataire, par une altération importante de l’état général ou des complications neurologiques sévères (type insuffi sance
circulatoire cérébrale et Alzheimer).
Nos résultats immédiats sont confortés par les résultats à distance de la chirurgie du RAO en général puisqu’il a été montré qu’à
partir de 10 ans, les résultats sont comparables à ceux des prothèses mécaniques dans les mêmes tranches d’âges.
En eff et, des études récentes ont montré l’absence de détérioration structurelle de la valve dans 80 % des cas à 20 ans chez les
patients de plus de 65 ans et l’absence de détérioration structurelle de la valve à 10 ans chez les patients de moins de 65 ans.
Enfi n il faut noter le développement rapide des procédures mini invasives avec un abord limité de l’aorte par une courte sternotomie,
et sous CEC, la mise en place de valves qui s’expandent spontanément et ne nécessitent pas de sutures (Edwards, St Jude,
Sorin), avec comme bénéfi ce un temps de clampage très court (30 minutes).
Il faut souligner le grand intérêt du TAVI avec 20 000 valves implantées en Europe jusqu’en 2010. En France, on estime qu’environ
2 500 valves per cutanées seront implantées en 2012 versus 15 000 valves implantées de manière conventionnelle.
L’étude PARTNER présentée aux USA en septembre 2010 a montré la supériorité du TAVI par rapport au traitement médical seul
et va montrer, la non infériorité du TAVI par rapport à la chirurgie conventionnelle dans les malades à très haut risque (patient
dont le score de gravité est supérieur à 20 %).
Si les résultats globaux des diff érents registres européens présentés à l’EURO PCR en mai 2010 à Paris montre un succès d’implantation
de la prothèse dans 98 % des cas, la mortalité hospitalière immédiate reste notable (6 % avec une mortalité à 1 mois
entre 12 et 20 % et une mortalité à 1 an entre 20 et 25 % ce qui peut paraître élevée.
Un pace maker a par ailleurs été implanté dans 18 à 38 % des cas.
Ces chiff res montrent bien la faisabilité de la méthode mais aussi un taux de survie à 1 an modéré ce qui s’explique facilement
par l’utilisation de cette technique sur les cas compassionnels mais qui pose le problème des indications du TAVI et de la sélection
des patients.
On a vu auparavant la qualité du péricarde utilisé sur les valves chirurgicales. Ici dans le cadre des valves TAVI le tissu péricardique
est implanté dans un stent en Cobalt Chrome, ce qui nécessite une plicature du matériel avant son introduction (CRIM-
PAGE). C’est un des facteurs limitants de la technique puisque que le recul de l’étude de référence PARTNER n’est que de deux
ans. L’évolution du péricarde ainsi “Crimpé” est donc une inconnue.
Les autres complications de ces valves per cutanées sont par ailleurs représentées par des fuites paravalvulaires liées à la non
adéquation de la valve et de l’anneau aortique et des troubles de la conduction.
Le Rétrécissement Aortique Chirurgical reste le Gold Standard en 2010.
Les techniques mini invasives vont prendre leur place entre le rétrécissement aortique classique et les valves per cutanées. En ce
qui concerne le développement des valves per cutanée il faudra bien sûr des études au long terme avant de valider défi nitivement
les indications, tout ceci faisant le lit d’une impérative et étroite collaboration médico-chirurgicale.
Néanmoins la conclusion en 2010 de ce débat est proposée par le père du TAVI le Pr. A. Cribier : “Quand vous pouvez faire opérer
un Rétrécissement Aortique Calcifi é serré, faites le”.

QUELLE EST LA PLACE DE L’IRM
EN CANCEROLOGIE MAMMAIRE EN 2010 ?
Stéphanie Garçon - stephaniegarcon@orange.fr
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent de la femme en France avec 42000 nouveaux cas diagnostiqués annuellement.
L’examen clinique, la mammographie et l’échographie restent les pivots de l’exploration mammaire.
L’IRM complète cette étude morphologique par une analyse fonctionnelle de la vascularisation tumorale, indépendamment
de la densité mammaire.
L’IRM du sein existe depuis 1985 avec dès cette époque d’excellents résultats rapportés quant à sa haute sensibilité : 90 à 100%
pour les lésions invasives. Malgré l’amélioration constante de la qualité des images et une séméiologie bien établie, sa spécifi cité
reste faible : 50 à 70%.
Ses contre-indications sont celles de l’IRM conventionnelle : stimulateur cardiaque, corps étranger ferromagnétique, certaines
valves…
Compte tenu de la faiblesse relative du nombre de machines disponibles en France et du coût de cet examen, ses indications
doivent être particulièrement ciblées :
Dans le cadre du dépistage :
- Au suivi des femmes à risque génétiquement prouvé : mutations BRCA1 ou BRCA2.
- A la recherche d’un cancer mammaire primitif en cas d’adénopathie axillaire positive avec un bilan sénologique standard
non contributif.
- Aux seins denses avec des facteurs de risque.
- Aux prothèses mammaires avec des facteurs de risque.
- A la maladie de Paget du mamelon.
Dans le cadre de la caractérisation lésionnelle :
- Aux distorsions architecturales mammographiques vues sur une seule incidence.
- Aux suspicions de récidive dans un sein déjà traité (examen le plus performant).
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Dans le bilan préopératoire des cancers volumineux, profonds ou lobulaires.
Dans le monitorage d’une chimiothérapie néo-adjuvante.
L’IRM mammaire est inutile pour la détection des microcalcifi cations et pour la caractérisation de microcalcifi cations classées
ACR4 où la macro- biopsie est l’examen de première intention. De même elle n‘est pas nécessaire pour le bilan d’une lésion
suspecte vue en mammographie ou en échographie et facilement biopsiable.
Ses développements récents concernent la possibilité de réaliser des biopsies du sein sous contrôle IRM avec un matériel dédié
pour des lésions uniquement visualisées par ce mode d’imagerie. En eff et, 15 à 47 % des cancers ne seraient vus qu’en IRM.
Néanmoins cette technique demeure pour l’instant assez longue et contraignante.
L’IRM est en voie de révolutionner l’investigation du cancer du sein en permettant de détecter des atteintes multifocales
ou bilatérales synchrones insoupçonnées. Elle est devenue un outil incontournable en cancérologie mammaire en
permettant d’optimiser la prise en charge thérapeutique et d’assurer la surveillance effi cace de ces patientes de façon
reproductible.
Photo 1 : surveillance après mastectomie
Photo 2 : cancer typique
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Actualités médicales
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CAS CLINIQUES DE TEMP/TDM
TEMP = TOMOGRAPHIE D’ÉMISSION MONOPHOTONIQUE (TOMOSCINTIGRAPHIE)
IMAGEUR TEMP/TDM = COUPLAGE D’UNE GAMMA CAMÉRA ET D’UN SCANNER
Thierry Jacob, Philippe Jau
Anneau du scanner Détecteur de la gamma caméra
Détecteur de la gamma caméra
Actualités médicales

Mr L agé de 45 ans
. Masse mésentérique et nodules de carcinose opérés en mars
2007. L’histologie est en faveur d’une tumeur carcinoïde.
. Le patient est adressé dans le service pour réaliser une scintigraphie
des récepteurs de la somatostatine (Octréoscan®) afi n
de compléter le bilan d’extension.
Découverte d’adénopathies métastatiques au niveau de la
racine du mésentère.
Avantages du couplage des images scintigraphiques et TDM
-> Amélioration de la localisation anatomique des foyers
scintigraphiques
-> Amélioration de la spécifi cité de l’examen
Lymphoscintigraphie mammaire
Patiente âgée de 45 ans adressée pour identifi cation du ganglion sentinelle dans le cadre
du bilan pré opératoire d’un carcinome canalaire du sein gauche sous aréolaire T1 N0
clinique
Injection de 30 MBq X2 d’un nanocolloïde marqué au Technétium 99m au niveau péritumoral
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Mr A âgé de 57 ans
. Bilan d’extension d’un ADK de prostate (score de gleason 3+4)
. PSA 5,2
. Lombalgies
. Découverte d’un foyer hyperfi xant de forte intensité au niveau du rachis lombaire
au niveau L2-L3 : foyer d’arthrose ? Métastase ?
EMP/TDM fusionnés
Le bilan d’extension osseux est donc négatif. Le couplage des
images TEMP/ TDM permet de réduire le nombre de scintigraphies
indéterminésLe foyer hyperfi xant lombaire correspond
à un foyer de discarthrose sur les images t
Mr G 41 ans
. Kyste sébacé de l’aile du nez surinfecté en janvier 07
. Compliqué d’une pleuropneumopathie staphyloccique en fev 07 avec séjour en
réanimation de 48 H
. Lombalgies et contracture paravertébrale gauche depuis avril 07 dans un contexte
subfébrile
. Suspicion de spondylodiscite lombaire
. Scintigraphie osseuse demandée en mai 2007
Scintigraphie planaire peu informative
Examen TEMP/TDM très en faveur du diagnostic de spondylodiscite
lombaire. Hémocultures positives à Staphylococcus
aureus. Evolution favorable sous antibiothérapie adaptée
Fuseau para vertébral

CAS CLINIQUE DE TEP/TDM
TEP = TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITONS
Mr G Alain 57 ans
Découverte d’une localisation secondaire hépatique droite
occulte….
. Bilan d‘ extension d’une tumeur pulmonaire LSG
. Mise en évidence d’une polyADP mediastinale sur la TDM
. Réalisation d’un examen TEP/TDM au F18-Fluoro-déoxyglucose dans le cadre du bilan d’extension
…Et d’une localisation secondaire osseuse
La TEP/TDM modifi e la stadifi cation initiale de la maladie par
rapport à l’imagerie conventionnelle et entraine une modifi cation
de l’attitude thérapeutique chez ce patient
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