Journal asmac No 2 - avril 2024
Système - Société, santé, salubrité Politique - Deux initiatives à l’épreuve Psychoanaleptiques - Utilisation off-label dans les soins palliatifs Tiques - Les infections rares
Système - Société, santé, salubrité
Politique - Deux initiatives à l’épreuve
Psychoanaleptiques - Utilisation off-label dans les soins palliatifs
Tiques - Les infections rares
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<strong>Journal</strong><br />
N o 2, <strong>avril</strong> <strong>2024</strong><br />
<strong>asmac</strong><br />
Le journal de l’Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique<br />
Système<br />
Société, santé,<br />
salubrité<br />
Page 28<br />
Politique<br />
Deux initiatives<br />
à l’épreuve<br />
Page 6<br />
Psychoanaleptiques<br />
Utilisation off-label<br />
dans les soins palliatifs<br />
Page 45<br />
Tiques<br />
Les infections<br />
rares<br />
Page 48
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1/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong><br />
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Sommaire<br />
Système<br />
Société, santé, salubrité<br />
Illustration de la page de<br />
couverture: Stephan Schmitz<br />
Editorial<br />
5 Petits insectes et grandes questions<br />
Politique<br />
6 Pour un accès aux soins solidaire et<br />
performant<br />
8 Urgences et infections liées au<br />
changement climatique: des mesures<br />
concrètes s’imposent<br />
Formation postgraduée/<br />
Conditions de travail<br />
11 Autres pays, autre médecine?<br />
«J’aime découvrir différents contextes»<br />
14 Photos de plaies: l’approche correcte<br />
16 Apprendre à chercher<br />
17 L’essentiel en bref<br />
18 Next Level<br />
Le leadership au quotidien en clinique<br />
Perspectives<br />
45 Actualités sur les stimulants:<br />
Quel est l’effet des psychoanaleptiques<br />
dans les soins palliatifs?<br />
48 Aus der «Therapeutischen<br />
Umschau» – Übersichtsarbeit:<br />
Die anderen Zecken-übertragenen<br />
Infektionen in Mitteleuropa<br />
62 My Way<br />
mediservice<br />
63 Boîte aux lettres<br />
64 Protégez vos objets préférés<br />
65 Passer au mode hors ligne<br />
66 Impressum<br />
<strong>asmac</strong><br />
22 <strong>No</strong>uvelles des sections<br />
26 <strong>asmac</strong>-Inside<br />
27 Conseil juridique de l’<strong>asmac</strong><br />
Point de mire: Système<br />
28 Le système social très élaboré<br />
des fourmis<br />
31 Le déclic par l’hypnose chez<br />
les enfants et adolescents<br />
33 A la base de notre santé<br />
36 L’élevage comme source<br />
de l’inégalité sociale<br />
39 Observer les séismes par les réseaux<br />
de fibres optiques<br />
42 Les maladies auto- immunes sont-elles<br />
des troubles somatoformes?<br />
<strong>Journal</strong> <strong>asmac</strong>: nous cherchons de nouveaux membres<br />
pour la rédaction<br />
Vous avez de multiples centres d’intérêt et vous voulez marquer le <strong>Journal</strong> <strong>asmac</strong><br />
de votre empreinte?<br />
Si vous voulez vous faire une idée de notre travail, nous vous invitons cordialement à participer<br />
à une séance de la rédaction. Les principales tâches de la rédaction:<br />
• planification thématique des numéros<br />
• recherche d’auteurs<br />
• participation régulière aux séances (six séances du soir et une retraite)<br />
Cela vous intéresse? Écrivez-nous à l’adresse journal@<strong>asmac</strong>.ch.<br />
<strong>No</strong>us nous réjouissons d’accueillir de nouveaux visages.<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 3
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Editorial<br />
Petits insectes<br />
et grandes<br />
questions<br />
Regula Grünwald<br />
Rédactrice en chef<br />
du <strong>Journal</strong> <strong>asmac</strong><br />
Fermer les yeux, serrer les dents et retenir son souffle<br />
jusqu’à ce que le palet soit sorti de la zone défensive.<br />
Enfant, cela me semblait être le système infaillible<br />
pour faire gagner mon équipe de hockey préférée. Hélas,<br />
ça n’a servi à rien: j’attends toujours leur premier titre de<br />
champion suisse.<br />
A la rubrique Point de mire de ce numéro, nous découvrons des<br />
systèmes qui fonctionnent nettement mieux: grâce à une organisation<br />
sociale et un partage des tâches très élaborés, la colonie de<br />
fourmis assure la disponibilité d’un nombre suffisant d’individus<br />
chargés de s’occuper de la progéniture et de la nourriture. Quant<br />
à l’assainissement urbain, nous considérons qu’il s’agit d’une<br />
évidence, alors qu’il a contribué de manière décisive à ce que les<br />
épidémies de typhus ou de choléra ainsi que les tapis de mousse et<br />
les algues dans les rivières et les lacs appartiennent depuis longtemps<br />
au passé. Vous découvrirez dans un autre article pourquoi le<br />
réseau de fibre optique ne sert pas seulement à la transmission de<br />
données, mais présente aussi un intérêt pour la sismologie.<br />
Quelles interactions existent entre les facteurs biologiques,<br />
psychologiques et sociaux? Et comment influencent-ils la santé?<br />
Deux articles sont consacrés à ces questions et aux approches<br />
envisageables pour les aborder. Et pour finir, nous dépassons<br />
l’individu et portons un regard sur la naissance des structures<br />
sociales existantes.<br />
Grâce à notre système démocratique, la population peut s’impliquer<br />
dans le débat politique et elle ne manque pas de le faire:<br />
deux initiatives populaires touchant à la politique de la santé<br />
seront soumises au vote populaire en juin prochain. Vous lirez à la<br />
rubrique Politique pourquoi l’<strong>asmac</strong> soutient l’une et rejette l’autre.<br />
Et dans la série «Next Level», vous apprendrez ce qui caractérise<br />
un leader, ce qui aide les médecins fraîchement promus au rang de<br />
chef(fe)s de clinique à endosser leur nouveau rôle et comment l’on<br />
peut se préparer à cette transition pendant la période d’assistanat.<br />
A propos de transition: vous tenez probablement l’antépénultième<br />
numéro imprimé du <strong>Journal</strong> <strong>asmac</strong> entre vos mains. Les préparatifs<br />
pour remplacer la version imprimée du magazine battent leur<br />
plein. Vous souhaitez recevoir à l’avenir le <strong>Journal</strong> <strong>asmac</strong> dans<br />
votre boîte aux lettres virtuelle? Dans ce cas, nous vous invitons<br />
sans attendre à vous inscrire sur www.mediservice-<strong>asmac</strong>.ch/<br />
journalnewsletter à notre infolettre du <strong>Journal</strong>.<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 5
Politique<br />
Pour un accès<br />
aux soins solidaire<br />
et performant<br />
Le 9 juin, l’<strong>asmac</strong> recommande de rejeter l’initiative<br />
pour un frein aux coûts et d’accepter l’initiative d’allègement des primes.<br />
Les bons jalons sont ainsi posés en faveur de soins de santé<br />
de qualité et abordables pour tous.<br />
Philipp Thüler, responsable politique et communication / directeur adjoint de l’<strong>asmac</strong><br />
La campagne du corps médical et des autres organisations de santé contre l’initiative pour un frein aux coûts mise sur les émotions.<br />
Le 9 juin prochain, le peuple<br />
suisse votera sur deux projets<br />
de politique de la santé de portée<br />
majeure. Les deux initiatives<br />
concernent les coûts de la santé, les<br />
deux sont donc l’occasion de recentrer la<br />
discussion autour des prestations et de la<br />
valeur du système de santé suisse. Que<br />
veulent les initiatives?<br />
L’initiative d’allègement des primes<br />
lancée par le PS demande que personne en<br />
Suisse ne doive consacrer plus de 10% de<br />
son revenu pour payer les primes de l’assurance<br />
obligatoire des soins. En cas d’adoption,<br />
cette revendication serait mise en<br />
œuvre par une amélioration de la réduction<br />
des primes. La Confédération devrait y apporter<br />
une contribution financière considérable.<br />
Le texte de l’initiative précise<br />
qu’au moins deux tiers des moyens engagés<br />
pour la réduction des primes doivent être<br />
mis à disposition par la Confédération. Aujourd’hui,<br />
la part de la Confédération est<br />
environ égale à celle des cantons.<br />
Les dépenses de santé sont<br />
un fardeau<br />
Les partisans argumentent que les primes<br />
augmentent depuis des années et qu’elles<br />
représentent un fardeau de plus en plus<br />
lourd et parfois impossible à assumer pour<br />
une part croissante de la population.<br />
D’après l’Office fédéral de la statistique, les<br />
coûts de l’assurance obligatoire des soins<br />
ont effectivement plus que doublé depuis<br />
1999. Malgré l’évolution positive des salaires<br />
pendant la même période et les ré-<br />
Photo: Sujet de campagne «<strong>No</strong>n à l'initiative ‹Frein aux coûts›»<br />
6<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Politique<br />
ductions de primes, cette augmentation<br />
s’est répercutée négativement sur le revenu<br />
disponible. En 2023, cela s’est traduit<br />
par une baisse du revenu disponible de<br />
0,4%. Le fait est que ces dernières années,<br />
de nombreux cantons ont réduit leurs dépenses<br />
pour les réductions de primes et<br />
que de larges couches de la population<br />
considèrent les primes comme un fardeau.<br />
Les opposants à l’initiative critiquent<br />
que cette dernière entraînerait des coûts<br />
trop importants et qu’elle ne prévoit aucune<br />
mesure pour réduire les coûts de la<br />
santé.<br />
Le Conseil fédéral a certes reconnu<br />
que la revendication était légitime, mais le<br />
Parlement a édulcoré son contre-projet à<br />
tel point qu’il ne représentait pas une alternative<br />
valable pour les auteurs de l’initiative.<br />
Un plafonnement des coûts de<br />
l’assurance de base ...<br />
L’initiative pour un frein aux coûts a été<br />
lancée par le parti Le Centre. Elle demande<br />
un plafonnement des coûts pour les prestations<br />
de l’assurance de base. En cas<br />
d’adoption du texte, le montant total des<br />
prestations financées par l’assurance de<br />
base devrait évoluer «conformément à<br />
l’économie nationale et aux salaires<br />
moyens». Si l’augmentation des coûts est<br />
supérieure de plus d’un cinquième à l’évolution<br />
des salaires nominaux, la Confédération<br />
devrait mettre en œuvre en collaboration<br />
avec les cantons des mesures visant<br />
à faire baisser les coûts.<br />
Les partisans avancent aussi l’argument<br />
de l’augmentation des coûts de la<br />
santé et de la contrainte que cela représente<br />
pour les ménages. Ils estiment qu’il<br />
y a un potentiel d’économie important qui<br />
ne peut toutefois être exploité que si les<br />
acteurs y sont contraints par un frein aux<br />
coûts.<br />
... conduit à un rationnement<br />
et à des temps d’attente<br />
Quant aux opposants, ils craignent que le<br />
frein aux coûts n’entraîne un rationnement<br />
des prestations de santé et de longs<br />
temps d’attente. Une médecine à deux vitesses<br />
en serait la conséquence. Cela se<br />
répercuterait en premier lieu sur les personnes<br />
qui dépendent d’un financement<br />
solidaire des prestations de santé.<br />
Quelle est la position de l’<strong>asmac</strong>?<br />
Le Comité directeur de l’<strong>asmac</strong> a donné la<br />
consigne de voter OUI à l’initiative d’allègement<br />
des primes et NON à l’initiative<br />
pour un frein aux coûts. Angelo Barrile,<br />
président de l’<strong>asmac</strong> et, en tant qu’ancien<br />
conseiller national PS, membre du comité<br />
d’initiative, justifie comme suit le OUI de<br />
l’<strong>asmac</strong> à l’initiative d’allègement des<br />
primes: «En tant que médecins, nous assumons<br />
une responsabilité particulière pour<br />
la santé de nos patientes et patients. <strong>No</strong>us<br />
devons donc nous engager pour un système<br />
de qualité abordable pour tous. Je le<br />
vois régulièrement dans mon travail: les<br />
patientes et patients optent pour une franchise<br />
élevée parce que cela leur permet<br />
d’économiser de l’argent. Ensuite, ils retardent<br />
longtemps la consultation chez le<br />
médecin pour ne pas inutilement grever le<br />
budget du ménage. C’est inadmissible. La<br />
consultation chez le médecin ne doit pas<br />
devenir un luxe inabordable.»<br />
C’est pour la même raison qu’il faut<br />
rejeter l’initiative pour un frein aux coûts,<br />
explique Angelo Barrile: «Un plafonnement<br />
conduit automatiquement à un rationnement.<br />
Cela s’est produit partout où<br />
une telle mesure a été mise en œuvre. Les<br />
plus faibles dans le système sont les perdants.<br />
Si l’initiative était adoptée, cela entraînerait<br />
une médecine à deux vitesses et<br />
de longs temps d’attente pour les traitements<br />
nécessaires.»<br />
De bons arguments contre le frein<br />
aux coûts<br />
Le comité des organisations de santé qui<br />
s’oppose à l’initiative et auquel appartient<br />
l’<strong>asmac</strong> est emmené par la FMH. Il avance<br />
d’autres arguments contre l’initiative pour<br />
un frein aux coûts: la dépendance à la<br />
conjoncture imposée est absurde, étant<br />
donné que l’état de santé général de la population<br />
se détériore justement lorsque<br />
l’économie va mal. L’initiative veut donc<br />
limiter l’accès aux soins justement lorsqu’ils<br />
sont le plus nécessaires. De plus, elle<br />
implique le risque de réaliser des économies<br />
sur le dos du personnel, c’est-à-dire<br />
que la pression sur les salaires et les conditions<br />
de travail des médecins et du personnel<br />
s’accentuerait. Par ailleurs, les traitements<br />
reportés ou annulés engendrent<br />
des coûts consécutifs importants. Le véritable<br />
objectif de l’initiative, c’est-à-dire de<br />
réduire les coûts, ne pourra donc pas être<br />
atteint.<br />
Angelo Barrile souligne qu’il faut garder<br />
un œil sur les coûts de la santé, mais<br />
que l’initiative pour un frein aux coûts<br />
n’est pas la bonne réponse. «Au lieu de cela,<br />
nous devrions améliorer les soins de<br />
base et faire avancer la transformation numérique.<br />
Des études montrent que la numérisation<br />
permet à elle seule de réduire<br />
les coûts de 10%. Les caisses-maladie<br />
peuvent aussi contribuer aux économies<br />
en évitant les demandes inutiles qui engendrent<br />
un surcroît de travail pour les<br />
médecins.» Pour finir, il rappelle qu’il faut<br />
améliorer les conditions de travail du personnel<br />
hospitalier, car une fluctuation élevée<br />
occasionne aussi des coûts. Quant au<br />
corps médical, il peut contribuer à réduire<br />
les coûts en travaillant selon les principes<br />
«Smarter Medicine».<br />
Voter et mobiliser<br />
Les premiers sondages réalisés en mars<br />
montrent que les deux initiatives ont de<br />
bonnes chances d’être acceptées. En particulier,<br />
l’acceptation de l’initiative pour un<br />
frein aux coûts mettrait en péril la qualité<br />
des soins de santé, comme le souligne Angelo<br />
Barrile: «En tant que médecins, nous<br />
savons comment fonctionne le système de<br />
santé. Il nous incombe donc d’effectuer un<br />
travail d’information et de réfuter les<br />
nombreux faux arguments qui circulent. Il<br />
est essentiel de mobiliser le plus grand<br />
nombre pour un non. Un net rejet de l’initiative<br />
serait un signal fort en faveur d’un<br />
système de santé solidaire et porteur<br />
d’avenir.»<br />
– Vous trouverez d’autres informations<br />
et du matériel de campagne sur le site<br />
web du comité «<strong>No</strong>n au frein aux coûts»:<br />
www.frein-aux-couts-non.ch<br />
– Informations et arguments relatifs à<br />
l’initiative d’allègement des primes:<br />
www.primes-abordables.ch<br />
@vsao<strong>asmac</strong><br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 7
Politique<br />
Les médecins ressentent les conséquences du<br />
changement climatique au quotidien: comme le<br />
montre un sondage, un grand nombre de<br />
membres de l’<strong>asmac</strong> souhaite davantage de<br />
mesures concrètes pour mieux pouvoir les gérer.<br />
Urgences et infections<br />
liées au changement<br />
climatique: des mesures<br />
concrètes s’imposent<br />
<strong>No</strong>mbreux sont les membres de l’<strong>asmac</strong> à être sensibles<br />
aux conséquences du changement climatique. Pourtant, la mise en œuvre<br />
de mesures concrètes visant à mieux les aborder reste problématique<br />
comme le montre un sondage de l’<strong>asmac</strong>.<br />
D r méd. <strong>No</strong>ra Höger, coresponsable du groupe de travail <strong>asmac</strong> Planetary Health, et<br />
Robin Rieser, collaborateur scientifique, division Santé publique de la FMH.<br />
Les conséquences du changement<br />
climatique font désormais<br />
partie du quotidien des<br />
médecins: en particulier, les<br />
personnes âgées, les enfants et les<br />
groupes de population vulnérables atteints<br />
de maladies cardiovasculaires et<br />
autres sont davantage menacés par une<br />
augmentation des vagues de chaleur, des<br />
précipitations et l’apparition de nouvelles<br />
maladies infectieuses. Comment les médecins<br />
perçoivent-ils les répercussions du<br />
changement climatique sur la santé?<br />
Quelles mesures sont mises en œuvre sur<br />
leur lieu de travail pour gérer les conséquences<br />
du changement climatique? Et<br />
que fait-on sur leur lieu de travail pour réduire<br />
l’empreinte écologique?<br />
Pour se faire une idée de l’ambiance<br />
au sein du corps médical et de la situation<br />
dans les hôpitaux en ce qui concerne ces<br />
trois questions-clés, l’<strong>asmac</strong> a réalisé l’automne<br />
dernier un sondage en collaboration<br />
avec la division Santé publique de la<br />
Photo: Adobe Stock, généré par l’IA<br />
8<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Politique<br />
FMH. Outre le choix de réponses proposé,<br />
les participants pouvaient également faire<br />
part de leur avis dans des réponses à texte<br />
libre. Les 351 participants sont représentatifs<br />
des membres de l’<strong>asmac</strong> en ce qui<br />
concerne le genre, le lieu de travail, les disciplines<br />
et l’âge.<br />
Plus d’urgences, peu d’adaptations<br />
de la médication<br />
Les résultats montrent que les membres<br />
de l’<strong>asmac</strong> font preuve d’une sensibilité<br />
élevée concernant les répercussions du<br />
changement climatique sur la santé (graphique<br />
1). 42% des personnes interrogées<br />
indiquent observer plus d’urgences dues à<br />
la chaleur parmi leurs patientes et patients.<br />
Et un tiers conseille les patientes et<br />
patients en matière de répercussions du<br />
changement climatique. En même temps,<br />
ils sont moins de 20% à adapter la médication<br />
de leurs patientes et patients, p. ex. en<br />
raison d’une période de canicule. Compte<br />
tenu des risques concrets pour la santé, en<br />
particulier pour les patientes et patients à<br />
risque, il est urgent d’agir et de former les<br />
médecins sur le sujet.<br />
Absence de mesures concrètes<br />
Le constat est alarmant pour ce qui<br />
concerne les mesures visant à mieux gérer<br />
les conséquences du changement climatique.<br />
Plus d’un tiers des participants indiquent<br />
qu’à leur connaissance, leur employeur<br />
n’a jusqu’ici pris aucune disposition<br />
de cette nature. Seul un cinquième<br />
évoque des adaptations au niveau de l’infrastructure,<br />
en particulier pour une meilleure<br />
protection contre la chaleur, alors<br />
qu’il existe une demande manifeste de<br />
mesures concrètes telles que des offres<br />
d’information et de formation sur les<br />
conséquences médicales du changement<br />
climatique et les possibilités de traitement.<br />
Les offres de formation sur les maladies<br />
liées au climat et les mesures de prévention<br />
telles qu’un style de vie sain et<br />
respectueux de l’environnement sont particulièrement<br />
pertinentes pour les médecins.<br />
La contrainte psychique résultant de<br />
l’«écoanxiété» est également citée à plusieurs<br />
reprises.<br />
Le désir de réduire les déchets<br />
Les mesures structurelles dans l’établissement<br />
pour protéger le climat sont également<br />
importantes. Ainsi, 40% des personnes<br />
interrogées rapportent l’existence<br />
de lignes directrices concernant les économies<br />
d’énergie, la promotion des offres de<br />
transports publics et l’adaptation des menus<br />
dans les cantines (graphique 2). En<br />
Plus d’urgences dues à la chaleur<br />
(p.ex. symptômes cardiovasculaires tels<br />
que déshydratation, insuffisance rénale,<br />
crise hypertensive, migraine, etc.)<br />
Information du patient/de la patiente<br />
concernant les changements<br />
climatiques (chaleur, infections,<br />
effet des médicaments, comportement<br />
au quotidien, etc.)<br />
Utilisation adaptée des médicaments<br />
Elle ne joue aucun rôle<br />
Autres<br />
Mise à disposition de<br />
brochures d’information consacrées<br />
aux évènements dus à la chaleur<br />
même temps, le besoin de mesures supplémentaires<br />
est très élevé dans tous les domaines<br />
visés par le sondage (graphique 3).<br />
Cela se manifeste notamment dans la réduction<br />
de la consommation de ressources,<br />
p. ex. le matériel d’emballage ou<br />
les médicaments qui génèrent d’énormes<br />
émissions lors de la fabrication et de la distribution.<br />
Environ un tiers des personnes<br />
interrogées souhaitent qu’une personne<br />
chargée du développement durable soit<br />
désignée dans leur établissement.<br />
Les réponses à texte libre témoignent<br />
clairement du besoin de bénéficier de<br />
conseils pour réduire les émissions de gaz<br />
à effet de serre de la part des sociétés de<br />
Dans quelle mesure la crise climatique joue-t-elle un rôle<br />
dans la prise en charge de vos patientes et patients?<br />
8<br />
11<br />
15<br />
18<br />
0 10 20 30 40<br />
Pourcentage [%]<br />
Graphique 1: 42% des participants (n=351) ont assisté ces dernières années à une augmentation des<br />
urgences dues à la chaleur.<br />
Encouragement des offres de transports publics pour<br />
se rendre au travail (p.ex. billet de train, PubliBike)<br />
Davantage d’offres purement végétariennes à la cantine<br />
Directives relatives aux mesures d’économie d’énergie<br />
(p.ex. chauffage/aération, éclairage des couloirs,<br />
utilisation d’appareils électroniques)<br />
Mesures pour réduire les déchets<br />
(p.ex. matériel d’emballage, couverts jetables)<br />
Encouragement d’un mode de participation écologique<br />
à la formation continue (déplacement en transports<br />
publics, présence virtuelle, lieu proche du domicile)<br />
<strong>No</strong>n/pas de mesures<br />
Engagement de personnes chargées<br />
du développement durable<br />
Directives relatives à l’utilisation écologique<br />
de médicaments et dispositifs médicaux<br />
Autres<br />
Je ne sais pas<br />
Offres de conseil de ma société de discipline/mon<br />
association professionnelle pour mettre en œuvre les<br />
mesures de protection du climat<br />
A-t-on déjà pris des mesures sur votre lieu de travail<br />
pour réduire la consommation de ressources et les<br />
répercussions négatives sur le climat?<br />
1<br />
1<br />
2<br />
5<br />
6<br />
11<br />
18<br />
0 10 20 30 40<br />
Pourcentage [%]<br />
Graphique 2: De nombreux établissements ont déjà pris des mesures pour protéger le climat en<br />
encourageant les offres de transports publics, en proposant davantage de menus végétariens à la<br />
cantine et en rédigeant des lignes directrices relatives aux mesures d’économie d’énergie.<br />
23<br />
discipline et d’obtenir des réponses sur le<br />
plan politique. Plus de 80% des personnes<br />
interrogées soutiennent un engagement<br />
accru de leurs associations professionnelles.<br />
La mission est claire!<br />
Participation via un questionnaire<br />
en ligne<br />
L’invitation à participer au sondage a été<br />
diffusée par les réseaux sociaux habituels<br />
(Facebook, Instagram, LinkedIn) et via la<br />
newsletter de l’<strong>asmac</strong>. Pour réaliser l’enquête,<br />
nous avons créé un questionnaire<br />
en ligne en référence au sondage de la Stiftung<br />
Gesundheit réalisé au printemps<br />
2023 sur mandat du Centre for Planetary<br />
33<br />
30<br />
30<br />
42<br />
40<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 9
Politique<br />
Mesures pour réduire les déchets<br />
(p.ex. matériel d’emballage, couverts jetables)<br />
Directives relatives à l’utilisation écologique<br />
de médicaments et dispositifs médicaux<br />
Encouragement d’un mode de participation écologique<br />
à la formation continue (déplacement en transports<br />
publics, présence virtuelle, lieu proche du domicile)<br />
Offre purement végétarienne à la cantine<br />
Directives relatives aux mesures d’économie d’énergie<br />
(p.ex. chauffage/aération, éclairage des couloirs,<br />
utilisation d’appareils électroniques)<br />
Encouragement des offres de transports publics pour<br />
se rendre au travail (p. ex. billet de train, PubliBike)<br />
Propositions et offres de conseil de ma société de<br />
discipline/mon association professionnelle pour mettre<br />
en œuvre les mesures de protection du climat<br />
Engagement de personnes chargées du développement<br />
Autres<br />
Pas de mesures<br />
Graphique 3: Malgré les mesures déjà prises, nombreux sont ceux qui souhaitent un engagement<br />
supplémentaire pour la protection du climat: 70% des participants (n=351) souhaitent des mesures<br />
supplémentaires pour réduire les déchets..<br />
Health Policy (CPHP). Le sondage a été réalisé<br />
du 21 septembre 2023 au 30 octobre<br />
2023. A noter que la taille de l’échantillon<br />
ne représente qu’une fraction de l’effectif<br />
de membres et que ce sont sans aucun<br />
doute principalement des membres qui<br />
s’intéressent au sujet qui y ont participé.<br />
Les résultats montrent néanmoins une<br />
nette tendance.<br />
Quelles mesures souhaiteriez-vous que l’on prenne en plus<br />
de celles déjà citées?<br />
2<br />
7<br />
0 20 40 60<br />
Pourcentage [%]<br />
35<br />
41<br />
Il reste beaucoup à faire<br />
Bon nombre de médecins ont compris<br />
qu’ils avaient un rôle important à jouer<br />
dans la gestion du changement climatique<br />
et de ses conséquences: nous pouvons<br />
contribuer de façon décisive à la prévention<br />
de nombreuses maladies en promouvant<br />
la santé par le biais de «bénéfices<br />
concomitants» [1, 2]. Vis-à-vis de nos patientes<br />
et patients, nous devons effectuer<br />
un travail d’information, en particulier<br />
dans la prévention et la promotion de la<br />
santé. <strong>No</strong>us devons traiter le mieux possible<br />
les conséquences du changement climatique<br />
sur la santé. Et dans les hôpitaux<br />
et les cabinets, nous devons réduire drastiquement<br />
la consommation de ressources<br />
et l’impact sur l’environnement pour protéger<br />
ce dernier. La prise de conscience est<br />
là, mais la mise en œuvre laisse souvent à<br />
désirer.<br />
L’<strong>asmac</strong> et la FMH s’efforcent d’être à<br />
l’écoute de leurs membres et de répondre à<br />
leurs attentes par des actes. Le guide «Planetary<br />
Health» de l’<strong>asmac</strong> présente des<br />
possibilités d’action concrètes pour promouvoir<br />
la santé planétaire dans la pratique<br />
quotidienne. La FMH a élaboré une<br />
48<br />
48<br />
50<br />
49<br />
59<br />
70<br />
boîte à outils destinée aux cabinets médicaux<br />
comprenant plus de 60 mesures classées<br />
en 14 catégories pour les soutenir<br />
dans leur transformation en matière de<br />
durabilité. La FMH décerne cette année<br />
pour la première fois le Planetary Health<br />
Award pour récompenser des projets qui<br />
visent à promouvoir la durabilité dans le<br />
système de santé suisse. Le groupe de travail<br />
de l’<strong>asmac</strong> Planetary Health travaille<br />
sur une brochure d’information qui<br />
contient des conseils sur l’environnement<br />
et la santé et qui pourra être proposée dans<br />
les salles d’attente aux patientes et patients<br />
et à leurs proches.<br />
<strong>No</strong>us remercions chaleureusement tous les<br />
participants au sondage pour leurs réponses et<br />
contributions constructives! <strong>No</strong>us remercions<br />
également le Centre for Planetary Health<br />
Policy (CPHP) à Berlin d’avoir mis à disposition<br />
le 3 e sondage relatif à la mise en œuvre des<br />
décisions de la 125 e Journée des médecins<br />
concernant le changement climatique et la santé.<br />
Les graphiques avec toutes les réponses et<br />
les données démographiques relatives aux<br />
participants sont disponibles sur le site<br />
www.<strong>asmac</strong>.ch/planetary-health.<br />
@vsao<strong>asmac</strong><br />
Bibliographie<br />
[1] Co-bénéfices santéenvironnement:<br />
revue de la littérature<br />
(swisshealthweb.ch)<br />
[2 ] Co-Benefits: Gut fürs<br />
Klima – doppelt gut für den Menschen,<br />
KLUG (klimawandel-gesundheit.de)<br />
Signaler les problèmes et les violations de la loi en ligne<br />
L’<strong>asmac</strong> exploite depuis le 1er mai 2022 un bureau de notification. Par le biais de celui-ci,<br />
les (non-)membres peuvent signaler les violations de la loi sur le travail, du Règlement<br />
pour la formation postgraduée ainsi que d’autres problèmes. Depuis son entrée en service,<br />
le bureau de notification est très sollicité. Les notifications déposées concernent par exemple<br />
des services de nuit trop longs, le dépassement de la durée maximale de travail ou le temps<br />
de formation postgraduée structurée qui n’est pas accordé. Pour l’<strong>asmac</strong>, ces notifications<br />
sont très utiles pour son engagement contre les problèmes au travail. <strong>No</strong>us vous invitons<br />
à nous signaler en ligne les violations que vous constatez sur: www.<strong>asmac</strong>.ch/notification.<br />
<strong>No</strong>us traitons chaque notification de manière strictement confidentielle.<br />
10<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Formation postgraduée / Conditions de travail<br />
Autres pays, autre médecine?<br />
«J’aime<br />
découvrir différents<br />
contextes»<br />
Severin Pinilla est parti à Munich en premier lieu pour des raisons familiales.<br />
Même si les débuts ont été très pénibles, il estime que c’est un grand privilège<br />
de pouvoir aussi facilement passer d’un pays à l’autre en Europe.<br />
Philipp Thüler, responsable politique et communication / directeur adjoint de l’<strong>asmac</strong><br />
Photo: màd<br />
Severin Pinilla travaille depuis l’été 2023 à Munich. Outre de nombreux parallèles, il constate quelques différences par rapport à<br />
la Suisse, notamment en ce qui concerne l’assurance de base, le congé parental et la culture en matière de formation postgraduée.<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 11
Formation postgraduée / Conditions de travail<br />
Severin Pinilla, où travailles-tu<br />
actuellement?<br />
Je travaille depuis juillet 2023 comme responsable<br />
médical au Psychotherapeutisches<br />
Gesundheitszentrum à Munich, à<br />
temps partiel, c’est-à-dire à 60%. Parallèlement,<br />
je poursuis mon engagement<br />
scientifique à la Clinique universitaire de<br />
psychiatrie pour personnes âgées de l’Université<br />
de Berne. En outre, j’exerce un<br />
mandat de l’Institut suisse pour la formation<br />
médicale postgraduée et continue<br />
dans le cadre du projet d’introduction des<br />
Entrustable Professional Activities (EPA).<br />
Comment ce séjour à l’étranger a-t-il pu<br />
être organisé et quelles en étaient les<br />
raisons?<br />
La principale raison était d’ordre familial.<br />
<strong>No</strong>tre premier enfant est né l’année dernière.<br />
Auparavant, ma femme travaillait à<br />
Constance et moi à Berne. <strong>No</strong>us avons<br />
donc réfléchi au lieu idéal pour nous trois<br />
et avons finalement choisi Munich. Ce<br />
choix n’a pas été fortuit, mais s’explique en<br />
premier lieu par le réseau de relations de<br />
ma femme et aussi par le fait que ses parents<br />
y habitent. En automne, je vais cependant<br />
revenir à Berne pour des raisons<br />
professionnelles. <strong>No</strong>us verrons combien<br />
de temps je ferai les trajets aller-retour ou<br />
s’il vaudra mieux, à long terme, déplacer<br />
notre domicile à Berne.<br />
Ton séjour peut-il être pris en compte<br />
pour ta formation postgraduée?<br />
J’avais déjà obtenu le titre de spécialiste<br />
avant d’arriver à Munich, mais cela m’a<br />
permis de compléter ma formation approfondie<br />
en psychiatrie et psychothérapie de<br />
la personne âgée.<br />
Quels obstacles as-tu dû surmonter<br />
pour organiser ton séjour?<br />
Grâce à l’accord de reconnaissance mutuelle,<br />
il est très facile de travailler en Allemagne<br />
avec un titre de spécialiste. Les médecins-assistant(e)s<br />
en formation postgraduée,<br />
c’est-à-dire sans titre de spécialiste,<br />
doivent pour leur part répondre à plus de<br />
12<br />
Un regard au-delà des frontières<br />
questions. Celles-ci doivent être discutées<br />
et résolues avec la chambre médicale du<br />
land en question.<br />
Y a-t-il quelque chose qui t’a surpris ou<br />
que tu avais mal évalué ou évalué<br />
différemment avant ton séjour?<br />
J’ai sous-estimé cette phase de transition<br />
lorsque je faisais les trajets entre Berne et<br />
Munich. Le fait d’être présent à deux endroits<br />
était pénible. Néanmoins, j’estime<br />
que c’est un grand privilège de pouvoir<br />
passer d’un pays à l’autre dans l’espace européen<br />
et d’être confronté à relativement<br />
peu d’obstacles formels. J’aime découvrir<br />
différents contextes et échanger des expériences.<br />
Je l’avais déjà apprécié pendant<br />
les études, ensuite pendant la formation<br />
postgraduée et maintenant dans la phase<br />
de formation continue. L’échange entre les<br />
systèmes et les cultures est une source<br />
d’inspiration, même si c’est parfois exigeant<br />
et fatigant. Il faut faire un effort.<br />
Qu’est-ce qui te plaît particulièrement<br />
à Munich?<br />
Sur le plan professionnel, c’est comparable<br />
à la Suisse. Il m’est difficile de dire ce<br />
qui est mieux ou moins bien. Sur un point<br />
toutefois, il y a une différence: les jeunes<br />
parents ont droit à un congé parental prolongé<br />
qui n’existe pas sous cette forme en<br />
Suisse. Les conditions-cadres sur le plan<br />
social y sont donc un peu plus favorables.<br />
Quant au niveau de vie à Munich, il est<br />
très proche de celui de la Suisse. L’offre<br />
culturelle est immense, tout comme en<br />
Suisse. Les montagnes sont un peu plus<br />
éloignées, mais atteignables et visibles par<br />
beau temps. La transition de la Suisse à<br />
Munich est probablement l’une des plus<br />
douces que l’on puisse imaginer.<br />
Y a-t-il néanmoins quelque chose qui<br />
te manque?<br />
Ce que j’apprécie énormément en Suisse,<br />
c’est la diversité linguistique et le fait que<br />
les gens se définissent par leur diversité.<br />
Par exemple le fait que la compétence linguistique<br />
dans deux langues nationales<br />
Dans la série «Autres pays, autre médecine?», nous nous entretenons avec des médecins qui<br />
travaillent/ont travaillé à l’étranger pendant un certain temps. Quelles sont leurs expériences<br />
dans ce contexte? Qu’est-ce qui fonctionne mieux ou moins bien qu’en Suisse?<br />
Les médecins qui souhaitent évoquer leurs expériences en la matière peuvent volontiers<br />
contacter la rédaction: journal@<strong>asmac</strong>.ch.<br />
Biographie express<br />
Severin Pinilla est spécialiste en<br />
psychiatrie et psychothérapie. Il a<br />
obtenu son habilitation en psychiatrie<br />
avec un accent sur l’enseignement<br />
médical. Il travaille depuis juillet 2023<br />
comme responsable médical au<br />
Psychotherapeutisches Gesundheitszentrum<br />
à Munich.<br />
est considérée comme donnée. Cela me<br />
manque un peu en Allemagne où les mentalités<br />
sont différentes. La situation se présente<br />
un peu autrement à Munich où sont<br />
installées de nombreuses entreprises et<br />
institutions de recherche internationales.<br />
Il arrive donc d’être en contact avec<br />
d’autres langues et cultures au travail.<br />
Quelles sont les principales différences<br />
entre le système de santé allemand et<br />
suisse?<br />
En Suisse, les patientes et les patients ainsi<br />
que les médecins doivent mieux s’informer,<br />
il y a plus d’options en matière de<br />
modèles d’assurance et l’on doit savoir<br />
quelles prestations sont couvertes et lesquelles<br />
pas. En Allemagne par contre, les<br />
patientes et patients peuvent tout au plus<br />
choisir entre assurance légale et assurance<br />
privée. Toutes les prestations autorisées<br />
sont remboursées; pas besoin donc de réfléchir<br />
longtemps à la nécessité de se<br />
rendre chez le médecin ou pas. Il n’y a pas<br />
de quote-part importante ni de franchise.<br />
Les prestations sont faciles d’accès, l’examen<br />
peut donc se faire sans détours, alors<br />
qu’en Suisse, les patientes et patients se<br />
posent parfois bien des questions avant de<br />
consulter. Il y a donc un type de pilotage<br />
différent de celui pratiqué en Suisse.<br />
Pourtant, la pénurie générale de ressources<br />
est un problème dans les deux systèmes.<br />
Les délais d’attente en psychiatrie<br />
et psychothérapie sont un sujet de préoccupation<br />
dans les deux pays. En Allemagne,<br />
la situation est probablement encore<br />
plus difficile, même s’il y a d’importantes<br />
différences régionales. Plus on est<br />
éloigné des centres, plus c’est difficile.<br />
Qu’en est-il des conditions de travail?<br />
Y a-t-il des différences entre la Suisse<br />
et l’Allemagne?<br />
En Suisse, la semaine de 50 heures s’applique<br />
en principe aux médecins en formation<br />
postgraduée. En Allemagne, la semaine<br />
compte 42 heures, mais dans les<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Formation postgraduée / Conditions de travail<br />
deux pays, la réalité est différente, c’est-àdire<br />
que l’on travaille normalement plus<br />
que la durée convenue. Je pense que les<br />
différences sont probablement plus importantes<br />
selon la discipline et le lieu de<br />
travail – hôpital universitaire, hôpital cantonal,<br />
hôpital régional ou hôpital privé –<br />
que selon les systèmes allemand et suisse.<br />
Dans les deux systèmes, on peut travailler<br />
énormément et effectuer beaucoup<br />
d’heures supplémentaires, mais on peut<br />
aussi, en choisissant la discipline et le lieu<br />
de travail approprié, travailler moins et<br />
faire moins d’heures supplémentaires<br />
pendant la formation postgraduée.<br />
Dans le domaine de la formation<br />
postgraduée, je constate cependant d’importantes<br />
différences de culture. En<br />
Suisse, une évaluation régulière de la formation<br />
postgraduée est établie depuis de<br />
nombreuses années, alors qu’elle n’existe<br />
pas sous cette forme en Allemagne. Cette<br />
mentalité, c’est-à-dire de prendre au sérieux<br />
la formation postgraduée et de faire<br />
les investissements nécessaires, est mieux<br />
ancrée en Suisse. Dans le système de formation<br />
postgraduée allemand, il y a certaines<br />
disciplines où les conditions sont<br />
bonnes et qui souhaitent se développer.<br />
Mais cette volonté n’est pas aussi largement<br />
établie qu’en Suisse. Le même<br />
constat s’impose pour les coûts de la formation<br />
postgraduée, notamment dans le<br />
domaine de la psychiatrie et psychothérapie.<br />
En Suisse, les coûts ne sont pas entièrement<br />
couverts et certains frais doivent<br />
être supportés par les médecins en formation.<br />
Comparativement à l’Allemagne ou à<br />
d’autres pays européens, les employeurs<br />
en Suisse assument toutefois une part relativement<br />
importante des coûts de la formation<br />
postgraduée.<br />
Te réjouis-tu de revenir ou préfèrerais-tu<br />
prolonger ton séjour?<br />
Je me réjouis de pouvoir approfondir mon<br />
activité scientifique à Berne dans le domaine<br />
de la psychiatrie et psychothérapie<br />
de la personne âgée. Il y a de nombreux<br />
projets et thèmes que je suis impatient<br />
d’aborder. Cette période ne sera toutefois<br />
pas de tout repos puisque les trajets seront<br />
à nouveau à l’ordre du jour, du moins pendant<br />
une phase de transition. Ma réponse<br />
à ta question est donc oui et non.<br />
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vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 13
Formation postgraduée / Conditions de travail<br />
Photos de<br />
plaies: l’approche<br />
correcte<br />
Dans le cadre de leur travail à l’hôpital, les médecins sont régulièrement<br />
en contact avec des données sensibles de santé telles que des photos de plaies.<br />
Différents facteurs déterminent les circonstances dans lesquelles<br />
de tels clichés peuvent être réalisés et transmis.<br />
Florim Loshi, BLaw, étudiant en master à l’Université de Berne, collaborateur droit, <strong>asmac</strong><br />
Les médecins peuvent-ils prendre de telles photographies et les transmettre?<br />
Il s’agit d’une question délicate à laquelle il n’est pas facile de répondre.<br />
La pratique de prendre des photos<br />
de plaies ou blessures et de<br />
les partager avec des collègues,<br />
que ce soit pour des raisons professionnelles<br />
ou par pur intérêt, est largement<br />
établie. Il se pose toutefois la question<br />
de savoir, si du point de vue de la<br />
protection des données, les médecins ont<br />
le droit de prendre de telles photos et de<br />
les transmettre à leurs collègues.<br />
Droit fédéral ou droit cantonal?<br />
Outre la loi fédérale sur la protection des<br />
données (LPD, RS 235.1), les cantons disposent<br />
également de leur propre législation<br />
en la matière. Les hôpitaux de droit<br />
public et les hôpitaux figurant sur la liste,<br />
qui fournissent des prestations dans le<br />
cadre de leur mandat de prestations, sont<br />
considérés comme des autorités cantonales<br />
et sont donc soumis au droit cantonal<br />
de la protection des données. Les<br />
fournisseurs de prestations privés sont<br />
assujettis au droit fédéral. Les explications<br />
Photo: Adobe Stock<br />
14<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Formation postgraduée / Conditions de travail<br />
suivantes se rapportent à la LPD, mais<br />
s’appliquent mutatis mutandis aux lois<br />
cantonales sur la protection des données.<br />
Qu’entend-on par données<br />
personnelles?<br />
Pour que les photographies tombent dans<br />
le champ d’application de la LPD, elles<br />
doivent constituer des données personnelles.<br />
D’après l’art. 5 let. a LPD, on entend<br />
par données personnelles «toutes les informations<br />
concernant une personne physique<br />
identifiée ou identifiable». Cela signifie<br />
qu’il doit s’agir (1) d’une donnée<br />
concernant (2) une personne et la personne<br />
doit (3) être au moins identifiable.<br />
La notion de données personnelles doit<br />
être comprise au sens large.<br />
L’identification dépend de<br />
l’observateur<br />
Une personne est identifiable lorsqu’elle<br />
peut être identifiée directement ou à partir<br />
du contexte des données. Cette identification<br />
doit toutefois être possible sans<br />
mettre en œuvre des moyens excessifs. Les<br />
moyens sont excessifs si, selon le cours ordinaire<br />
des choses, aucun intéressé ne les<br />
mettra en œuvre. L’identification dépend<br />
du point de vue du responsable du traitement.<br />
Une personne peut être identifiée<br />
compte tenu des connaissances supplémentaires<br />
dont dispose le responsable du<br />
traitement, alors que d’autres ne seront<br />
pas en mesure de l’identifier.<br />
Si des signes distinctifs sont visibles<br />
sur une photo, par exemple un tatouage,<br />
les photos constituent des données personnelles.<br />
Même en l’absence de tels<br />
signes distinctifs, le médecin traitant se<br />
trouve face à des données personnelles, vu<br />
qu’il peut, sur la base des clichés, conclure<br />
à l’identité de la personne. S’il réalise une<br />
photographie, il se souviendra de qui elle<br />
provient. La personne reste identifiable.<br />
Même si le médecin ne se souvient plus de<br />
la personne traitée, il devrait, en mettant<br />
en œuvre des moyens appropriés, être<br />
possible de l’identifier à l’aide du système<br />
interne de l’hôpital.<br />
Les photos de plaies constituent donc<br />
dans la plupart des cas des données personnelles<br />
sensibles. Dès lors, les dispositions<br />
relatives au traitement de données<br />
de la LPD s’appliquent.<br />
Conditions pour le traitement de<br />
données personnelles<br />
D’après l’art. 5 let. d LPD, on entend par<br />
traitement de données «toute opération<br />
relative à des données personnelles, [...]<br />
notamment la collecte, l’enregistrement,<br />
la conservation, l’utilisation, la modification,<br />
la communication, l’archivage, l’effacement<br />
ou la destruction de données». Il<br />
s’agit donc d’opérations de n’importe<br />
quelle nature relatives à des données. La<br />
communication signifie que des données<br />
personnelles sont rendues accessibles à<br />
une personne qui ne les a pas encore traitées.<br />
Le type ou la forme de la communication<br />
ne joue pas de rôle.<br />
Les données de patients ne peuvent<br />
être traitées que sous respect des conditions<br />
suivantes:<br />
– il existe une base légale suffisante;<br />
– le traitement est nécessaire à l’accomplissement<br />
d’une tâche légale; ou<br />
– la personne concernée a expressément<br />
donné son consentement au traitement.<br />
En outre, les données personnelles ne<br />
peuvent être collectées que pour les finalités<br />
déterminées (art. 6 al. 3 LPD). En principe,<br />
c’est le cas du traitement médical.<br />
Demander le consentement<br />
exprès<br />
Les points suivants sont donc déterminants<br />
pour la prise de photographies: la<br />
prise de photographie requiert soit une<br />
base légale ou le consentement de la personne<br />
concernée. Ce premier point n’étant<br />
pas rempli, il faut donc dans tous les cas<br />
obtenir le consentement. Comme ces photographies<br />
représentent des données personnelles<br />
sensibles, le consentement doit<br />
être exprès. Même s’il est possible d’obtenir<br />
ce consentement lors de l’admission à<br />
l’hôpital, il est conseillé, dans le cas particulier,<br />
d’obtenir le consentement exprès<br />
de la personne concernée.<br />
La question de savoir si les photographies<br />
peuvent être transmises dépend du<br />
destinataire et de la finalité de cette transmission.<br />
Les auxiliaires sont soumis à<br />
l’obligation de garder le secret au même<br />
titre que les médecins, raison pour laquelle<br />
une transmission des photographies<br />
est possible. Sont considérées<br />
comme auxiliaires les personnes qui soutiennent<br />
les détenteurs du secret et<br />
prennent, pour ce faire, connaissance des<br />
informations confidentielles. Cela comprend<br />
donc l’ensemble de l’équipe de traitement.<br />
La responsabilité du traitement<br />
incombe cependant dans tous les cas aux<br />
détenteurs du secret qui sont tenus de respecter<br />
les obligations de diligence requises.<br />
Les données doivent d’une manière<br />
générale n’être communiquées que<br />
de manière restrictive.<br />
La finalité et le but sont<br />
déterminants<br />
La transmission de photographies à<br />
d’autres médecins est en principe interdite,<br />
sauf si la personne concernée y a<br />
consenti. Ce consentement peut être présumé<br />
lorsqu’il est fait appel à un médecin<br />
de consultation. La même chose vaut<br />
pour les patients inconscients admis en<br />
urgence.<br />
Si les photographies sont envoyées à<br />
d’autres fins que le traitement médical,<br />
par exemple par curiosité ou intérêt, il faut<br />
distinguer le destinataire. S’il s’agit d’un<br />
médecin qui travaille dans le même hôpital,<br />
on peut admettre qu’il peut lui aussi<br />
identifier la personne traitée sans mettre<br />
en œuvre des moyens excessifs. Pour ce<br />
dernier, les photographies représentent<br />
aussi des données personnelles. L’utilisation<br />
contraire à la finalité n’est donc pas<br />
autorisée sans le consentement de la personne<br />
traitée.<br />
En revanche, si les photographies<br />
sont envoyées à une personne qui ne peut<br />
pas identifier la personne concernée, par<br />
exemple, un médecin d’un autre hôpital<br />
ou un tiers, les photographies ne sont pas<br />
réputées données personnelles et l’envoi<br />
est donc autorisé.<br />
Pas d’appareils privés<br />
Si des données personnelles sont transmises,<br />
il faut systématiquement assurer la<br />
sécurité des données selon l’art. 8 al. 1 LPD.<br />
On n’enverra donc pas de photographies<br />
par le biais de services de messagerie tels<br />
que WhatsApp. Il convient d’utiliser un<br />
cryptage qui correspond à l’état actuel de<br />
la technique. En outre, l’utilisation d’un<br />
appareil privé est proscrite. La prise de<br />
photographie et l’envoi de cette dernière<br />
doivent s’effectuer avec un appareil de<br />
l’employeur.<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 15
Formation postgraduée / Conditions de travail<br />
Apprendre à chercher<br />
Au commencement<br />
est la question<br />
Lorsqu’au début de ma carrière,<br />
j’ai demandé à un chercheur<br />
expérimenté quel pourrait être<br />
un sujet de recherche, il m’a<br />
donné le brillant conseil suivant: «Va<br />
regarder sur MEDLINE et cherche ce qui<br />
n’existe pas encore sur le sujet.» Je n’ai<br />
rien trouvé.<br />
Les projets scientifiques réussis se<br />
caractérisent par une bonne question de<br />
recherche. Elle doit d’une part être<br />
novatrice, mais aussi pouvoir être<br />
résolue. Comment les futurs chercheurs<br />
peuvent-ils trouver une question de<br />
recherche pertinente? Les conseils<br />
suivants, que j’ai rassemblés depuis ma<br />
première recherche sur MEDLINE, vous<br />
seront peut-être utiles.<br />
– Devez-vous ou voulez-vous faire de la<br />
recherche? Si vous devez rédiger un<br />
travail scientifique en prévision de<br />
votre titre de spécialiste, ne soyez pas<br />
trop pointilleux pour choisir un thème.<br />
Le plus simple est de vous renseigner<br />
auprès d’un institut de recherche s’il<br />
existe un projet en cours auquel vous<br />
pouvez participer. Cela garantit<br />
généralement un encadrement structuré<br />
et un calendrier contraignant, étant<br />
donné que l’institut responsable veut<br />
faire avancer le projet dans son ensemble.<br />
– En revanche, si vous voulez faire des<br />
recherches parce que cela vous intéresse<br />
et que vous visez une carrière de<br />
chercheur, vous aurez probablement<br />
déjà défini un domaine d’intérêt. Vous<br />
trouverez de l’inspiration sur des<br />
questions intéressantes dans votre<br />
réseau que vous devez établir dès le<br />
début de votre carrière.<br />
– Prenez contact avec des collègues<br />
expérimentés dans le domaine clinique<br />
qui remettent les choses en question et<br />
qui parlent volontiers de leur recherche.<br />
Discutez des problèmes<br />
actuels dans votre discipline et des<br />
thèmes qui seront importants à l’avenir.<br />
Et demandez directement à la personne<br />
si vous pourriez développer ensemble<br />
un projet de recherche.<br />
– Evitez les questions générales. Cherchez<br />
un problème clairement délimité<br />
qui exige une réponse claire.<br />
– Une revue systématique peut constituer<br />
une bonne base pour les publications<br />
futures. Vous résumez de la<br />
littérature existante sur un thème tout<br />
en faisant connaissance du domaine de<br />
recherche. De telles revues peuvent<br />
aussi être publiées.<br />
N’oubliez pas que la recherche est<br />
toujours un travail d’équipe. Pour réussir,<br />
un bon esprit d’équipe est tout aussi<br />
important que les compétences professionnelles<br />
des membres de l’équipe.<br />
Si le niveau relationnel fonctionne,<br />
toute question d’étude peut donner<br />
naissance à un projet intéressant.<br />
Lukas Staub,<br />
Spécialiste en épidémiologie<br />
clinique, membre de la<br />
rédaction du <strong>Journal</strong> <strong>asmac</strong><br />
Photo: màd<br />
16<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Formation postgraduée / Conditions de travail<br />
La communication:<br />
une compétence négligée<br />
«Je repasserai plus tard.» Cette phrase que nous,<br />
médecins hospitaliers, utilisons régulièrement<br />
fait partie du répertoire standard, que ce soit<br />
pendant les visites ou l’admission des patients.<br />
Est-ce que nous repasserons vraiment plus tard? Généralement,<br />
les heures passent et le prochain contact personnel n’aura lieu<br />
que lors de la visite du lendemain.<br />
Le fait de retarder les entretiens peut avoir différentes<br />
raisons. D’une part, les entretiens avec les<br />
patients peuvent être longs, délicats et parfois<br />
pénibles. De plus, nous n’avons souvent<br />
pas le temps à cause d’un agenda<br />
surchargé. D’autre part, nous aimerions<br />
peut-être simplement nous dégager<br />
d’une situation délicate ou reporter<br />
une décision complexe. Quoi<br />
de plus naturel donc que de faire<br />
patienter la personne concernée?<br />
Le prochain service s’annonce déjà<br />
et l’entretien promis tombe de plus<br />
en plus bas dans la liste de nos priorités.<br />
Il n’est donc pas rare de nous retrouver<br />
dans exactement la même situation<br />
le jour suivant lors de la visite.<br />
Pendant les six ans que durent les<br />
études de médecine, nous disséquons le corps<br />
humain jusque dans les moindres détails, faisons<br />
connaissance de processus biochimiques étonnants et<br />
abordons les pathologies les plus rares. Mais comment communiquons-nous<br />
correctement des informations médicales<br />
complexes et surtout de manière à ce que le profane les comprenne<br />
et soit, si possible, en mesure de prendre lui-même une<br />
décision? C’est une question qui n’est actuellement abordée de<br />
manière appropriée ni pendant les études ni ensuite, au cours<br />
de la longue formation de spécialiste.<br />
L’essentiel<br />
en bref<br />
Dans une profession comme la nôtre, la capacité de communiquer<br />
est une compétence-clé. Pourtant, cette compétence-clé<br />
n’est pas suffisamment enseignée, ni pendant les études de<br />
médecine, ni pendant la formation médicale postgraduée.<br />
Comme nous passons de moins en moins de temps avec les<br />
patientes et les patients en raison de la numérisation et bureaucratisation<br />
croissantes 1 , le peu de temps disponible gagne<br />
encore en importance.<br />
La bonne conduite d’entretiens peut<br />
s’apprendre. Elle est essentielle pour établir<br />
une relation de confiance avec les<br />
patientes et les patients. 2 Les compétences<br />
que cela implique, par<br />
exemple en matière de négociation,<br />
et les techniques d’entretien et de<br />
communication devraient être<br />
abordées le plus tôt possible dans<br />
le cadre de la formation médicale,<br />
afin que nous soyons en mesure de<br />
répondre de façon appropriée aux<br />
attentes des patientes et patients,<br />
particulièrement dans les situations<br />
difficiles sur le plan éthique. Dans ce<br />
contexte, il faudrait également enseigner<br />
des compétences sociales et émotionnelles<br />
comme cela se fait déjà à l’école dans<br />
de nombreux pays.<br />
Seule une communication irréprochable permet de<br />
mettre en œuvre, dans l’intérêt de nos patientes et patients, une<br />
médecine de pointe impliquant une approche globale. Il est<br />
donc urgent d’intégrer davantage ces compétences dans notre<br />
formation médicale pré- et postgraduée. L’élaboration et<br />
l’introduction des EPA (Entrustable Professional Activities)<br />
dans les années à venir sont, à mon avis, une opportunité à<br />
saisir pour offrir la place qui lui revient à la compétence en<br />
matière de communication.<br />
1<br />
Butler R., Monsalve M., Thomas G. W., Herman T., Segre A. M., Polgreen P. M.,<br />
Suneja M. Estimating Time Physicians and Other Health Care Workers Spend<br />
with Patients in an Intensive Care Unit Using a Sensor Network.<br />
Am J Med. 2018 Aug; 131(8): 972.e9-972.e15. doi: 10.1016/j.amjmed.2018.03.015.<br />
Epub 2018 Apr 9. PMID: 29649458.<br />
Photo: màd<br />
2<br />
Gu L., Tian B., Xin Y., Zhang S., Li J., Sun Z. Patient perception of doctor<br />
communication skills and patient trust in rural primary health care: the<br />
mediating role of health service quality. BMC Prim Care. 2022 Sep 29; 23(1):<br />
255. doi: 10.1186/s12875-022-01826-4. PMID: 36175839; PMCID: PMC9520094.<br />
Richard Mansky,<br />
responsable du ressort formation<br />
postgraduée et continue, <strong>asmac</strong><br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 17
Formation postgraduée / Conditions de travail<br />
Un leader sait utiliser à bon escient le potentiel de l’équipe, ses aptitudes et le savoir disponible.<br />
Next Level<br />
Le leadership<br />
au quotidien en<br />
clinique<br />
Garder la vue d’ensemble, communiquer de façon compréhensible,<br />
distribuer les tâches et surveiller leur exécution. Pour les jeunes chef(fe)s<br />
de clinique, endosser le nouveau rôle dirigeant ne va pas toujours de soi.<br />
Voici quelques conseils en la matière.<br />
D r méd. Christine Roten, médecin spécialiste hospitalier I, et D r méd. Martin Perrig, médecin-chef,<br />
Clinique universitaire de médecine interne générale, Hôpital de l’Ile Berne<br />
Photos: Adobe Stock, màd<br />
18<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Formation postgraduée / Conditions de travail<br />
Les leaders compétents se caractérisent<br />
par leur capacité à développer<br />
une vision, à fixer des<br />
objectifs et à les communiquer<br />
clairement. Ils sont capables d’enthousiasmer<br />
et de motiver leur équipe pour réaliser<br />
ces objectifs et visions, et ainsi de<br />
les gagner à leur cause. Ils gèrent avec habileté<br />
les défis et obstacles en faisant<br />
preuve de créativité et de clarté [1, 2, 3].<br />
Les attentes et objectifs auxquels les<br />
chef(fe)s de clinique doivent répondre figurent<br />
dans les descriptions de poste, les<br />
lignes directrices et directives de la clinique<br />
et dans les visions de l’hôpital. Les<br />
chef(fe)s de clinique peuvent aussi directement<br />
interpeller leurs supérieurs en ce<br />
qui concerne les attentes et objectifs auxquels<br />
ils doivent répondre. En accord avec<br />
ceux-ci, ils peuvent définir leur propre<br />
«orientation» et «stratégie» pour leur domaine<br />
de compétence.<br />
Même les personnes sans rôle dirigeant<br />
défini peuvent assumer un rôle de<br />
leader pour une tâche concrète. Chacun<br />
peut donc contribuer au bon fonctionnement<br />
d’un service [2, 3].<br />
Leadership signifie aussi aborder les<br />
changements dans un esprit constructif.<br />
Les chef(fe)s de clinique partagent une<br />
part de responsabilité dans la mise en<br />
œuvre des innovations et changements<br />
dans un service. Cela fait donc partie de<br />
leurs attributions d’analyser régulièrement<br />
les processus (entrées, sorties, visites,<br />
entretiens, rapports, etc.) quant à<br />
leur optimisation, leur adaptation ou leur<br />
remaniement, afin d’améliorer les déroulements<br />
en réduisant les temps morts.<br />
Avec l’expérience, ils sont en mesure de<br />
mieux anticiper les problèmes et d’intervenir<br />
à temps.<br />
Lorsque des changements sont annoncés,<br />
il y a un risque de rencontrer des<br />
résistances qui sont généralement induites<br />
par la crainte de subir des inconvénients<br />
et le manque d’informations sur les<br />
raisons du changement. Il est donc fondamental<br />
de prendre son temps pour mettre<br />
en place de nouveaux processus et de bien<br />
définir le cercle des destinataires des informations,<br />
afin de motiver le plus possible<br />
les collaboratrices et collaborateurs<br />
(par écrit ou oralement).<br />
Qu’est-ce qui caractérise un leader?<br />
Les leaders compétents maîtrisent différents<br />
styles de conduite et sont capables<br />
de les adapter au contexte. Suivant la situation<br />
et les besoins de l’équipe, ils<br />
peuvent alterner entre instruction, coaching,<br />
soutien et délégation [4]. Un leader<br />
se distingue notamment par les caractéristiques<br />
suivantes [5]:<br />
Une bonne vue d’ensemble: les leaders<br />
ont la capacité d’apprécier avec une<br />
certaine distance chaque situation ou problème<br />
qui se présente en adoptant la Balcony<br />
Perspective [6]. Pour les chef(fe)s de<br />
clinique, cela signifie adopter, outre la<br />
perspective de la relation médecin-patient,<br />
une perspective organisationnelle et interprofessionnelle<br />
en tenant compte des défis<br />
à l’échelon supérieur (service, hôpital).<br />
Exemple<br />
En début de semaine et chaque matin, les<br />
chef( fe)s de clinique discutent avec leur<br />
équipe des objectifs et tâches spécifiques<br />
de la journée. Ils parlent à la première<br />
personne du pluriel (nous) plutôt qu’à la<br />
première personne du singulier (je), ce qui<br />
accroît pour les médecins-assistant(e)s le<br />
sentiment d’appartenance à l’équipe.<br />
Fixer les priorités et déléguer: la séparation<br />
systématique entre l’essentiel et<br />
l’accessoire permet de mieux maîtriser la<br />
complexité du quotidien. Les leaders sont<br />
en mesure de fixer des priorités pour la<br />
planification, la décision et l’exécution<br />
de tâches et de les déléguer aux bonnes<br />
personnes. Les chef(fe)s de clinique<br />
connaissent très bien leur équipe. Ils savent<br />
donc à qui ils peuvent déléguer quelle<br />
tâche. Pour ce faire, ils doivent donner des<br />
instructions claires sur le moment et la<br />
manière dont la tâche doit être exécutée.<br />
Quelles sont mes tâches<br />
en tant que chef(fe) de<br />
clinique?<br />
La fonction généralement inédite<br />
de supérieur(e) devant assumer la<br />
responsabilité de toute une équipe<br />
représente un grand défi pour les<br />
jeunes chef(fe)s de clinique. Cela signifie<br />
apprendre à déléguer et contrôler<br />
des tâches. Outre le rôle dirigeant,<br />
les chef(fe)s de clinique assument<br />
aussi une responsabilité et des tâches<br />
de gestion, par exemple la planification<br />
des services. De plus, ils veillent<br />
à ce que les processus, ressources et<br />
problèmes éventuels dans leur domaine<br />
de compétence soient évalués,<br />
optimisés et résolus de manière<br />
structurée [1].<br />
Exemples<br />
La cheffe de clinique laisse au médecinassistant<br />
la compétence de choisir le type et<br />
la fréquence à laquelle l’analyse de laboratoire<br />
est effectuée. Le médecin-assistant<br />
est donc encouragé à réfléchir et apprend à<br />
prendre lui-même des décisions. Ce faisant,<br />
il doit justifier vis-à-vis de la cheffe de clinique<br />
les analyses qu’il mandate auprès du<br />
laboratoire. Les décisions sont discutées et,<br />
le cas échéant, corrigées. La cheffe de clinique<br />
n’établit pas de prescriptions, afin de<br />
rendre bien visible le domaine de compétence<br />
du médecin-assistant.<br />
Un guide pour le travail des chef(fe)s de clinique<br />
Le passage du statut d’assistant(e) à celui de chef(fe) de<br />
clinique s’accompagne de toute une série de nouvelles<br />
attributions. Outre les compétences médicales, il faut également<br />
avoir acquis davantage de compétences transversales<br />
comme les aptitudes en matière de bonne communication et<br />
les qualités didactiques et de leadership. La série «Next<br />
Level» de six articles illustre les défis qui se posent et propose<br />
des conseils pratiques et une aide pour le travail quotidien.<br />
Les textes légèrement adaptés et en partie abrégés sont<br />
tirés du guide «Die oberärztliche Tätigkeit – eine neue<br />
Herausforderung» et ont été mis à disposition par les Editions<br />
Hogrefe et les auteurs pour une réimpression. Le guide<br />
avec les textes complets et d’autres thèmes est disponible<br />
aux Editions Hogrefe ou auprès de la Société Suisse de Médecine Interne Générale<br />
(SSMIG).<br />
Roten C, Perrig M (Hrsg.): Die oberärztliche Tätigkeit – eine neue Herausforderung.<br />
Ein praktischer Leitfaden. 1. Auflage, Bern: Hogrefe Verlag, 2021.<br />
www.hogrefe.com, www.ssmig.ch<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 19
Formation postgraduée / Conditions de travail<br />
Au début de leur activité en clinique,<br />
les médecins-assistant(e)s inexpérimentés<br />
se voient prescrire la plupart des concepts<br />
thérapeutiques. Ils doivent donc discuter<br />
toutes les prescriptions avec leurs supérieurs.<br />
Avec l’expérience, ils gagnent en<br />
autonomie. Lorsque le temps presse ou en<br />
cas d’urgence, il est important de clairement<br />
définir, communiquer et déléguer les<br />
tâches.<br />
Identifier le potentiel inexploité: en<br />
écoutant, observant et communiquant activement,<br />
les chef(fe)s de clinique peuvent<br />
identifier le potentiel de l’ensemble de<br />
l’équipe, ses aptitudes, le savoir disponible<br />
et l’expérience. Cela constitue la base d’un<br />
travail interdisciplinaire et interprofessionnel<br />
efficace.<br />
«<strong>No</strong>us» plutôt que «je»: les bons messages et un échange régulier permettent de souder une équipe<br />
Annonce<br />
«Lors du choix du média,<br />
nous veillons à la qualité, au taux<br />
de pénétration et à l’impact.<br />
La certification Q nous aide<br />
dans cette démarche.»<br />
ANJA HÄNNI<br />
Head of Print, Radio, OOH,<br />
dentsu Switzerland<br />
Exemple<br />
Les chef( fe)s de clinique demandent l’avis<br />
de leurs collaborateurs et manifestent leur<br />
intérêt pour l’opinion de l’équipe. Ils soulignent<br />
les forces et non pas les faiblesses<br />
des collaborateurs, les complimentent, témoignent<br />
leur reconnaissance pour le travail<br />
bien fait et les remercient.<br />
Faire preuve de clarté: les chef(fe)s<br />
de clinique sont aussi confrontés à des situations<br />
désagréables (p. ex. des patients<br />
ou proches mécontents, des médecinsassistant(e)s<br />
difficiles ou des conflits avec<br />
le personnel soignant, etc.). Ils sont responsables<br />
d’aborder et régler ces situations.<br />
Pour préserver la collaboration et<br />
la qualité du travail, il est nécessaire de<br />
déceler à temps les problèmes et conflits<br />
et de les aborder directement, même si<br />
cela peut s’accompagner de revendications<br />
ou questions désagréables. Le cas<br />
échéant, il faudra savoir s’imposer, tout en<br />
gardant la distance nécessaire. Avec une<br />
certaine expérience, il est possible d’aborder<br />
avec respect les situations difficiles<br />
tout comme les conséquences et décisions<br />
qu’elles impliquent. On peut ainsi élaborer<br />
des solutions durables et encourager un<br />
développement positif sur le long terme.<br />
Vos annonces avec un impact maximal<br />
Exemples<br />
Pour être un leader crédible et digne de<br />
confiance, il faut avoir une vision claire<br />
des choses et savoir dire non, car ce n’est pas<br />
en étant toujours d’accord que l’on sera<br />
respecté.<br />
En tant que chef( fe)s de clinique, il est<br />
très désagréable de devoir donner un feedback<br />
négatif à des médecins-assistant(e)s<br />
dont la performance n’est pas satisfaisante.<br />
Photo: Adobe Stock<br />
20<br />
vsao_haenni_1_4_hoch_fr.indd 1 24.03.2022 09:51:23<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Formation postgraduée / Conditions de travail<br />
C’est pourtant indispensable pour la suite<br />
de la collaboration.<br />
Comment puis-je développer<br />
mes compétences en matière de<br />
leadership?<br />
Développer le leadership est un processus.<br />
La première étape consiste à réfléchir au<br />
rôle dirigeant et aux tâches que cela implique.<br />
En effet, la personne qui se remet<br />
en question, analyse son comportement et<br />
ses décisions peut améliorer sa capacité à<br />
motiver une équipe pour ses objectifs et à<br />
la mener aux objectifs. De plus, il est très<br />
précieux d’entretenir des échanges dans<br />
son réseau sur les tâches et difficultés liées<br />
à la conduite. Si l’on souhaite recevoir un<br />
feed-back sur son comportement de<br />
conduite, on peut demander l’avis de son<br />
équipe. Cela exige toutefois d’être ouvert à<br />
la critique.<br />
L’apprentissage et l’exécution des<br />
fonctions de conduite vont de pair. Il est<br />
donc possible de se renseigner déjà pendant<br />
la période d’assistanat sur les opportunités<br />
de pratiquer le leadership, p. ex. en<br />
menant une visite, en donnant un cours à<br />
des étudiants, en animant une table ronde,<br />
etc. Les compétences en matière de leadership<br />
s’acquièrent par la pratique régulière,<br />
la réflexion et le feed-back.<br />
Bibliographie<br />
[1] Blumenthal DM, Bernard K,<br />
Bohnen J, Bohmer R. Addressing the<br />
leadership gap in medicine: residents’ need<br />
for systematic leadership development<br />
training. Acad Med. 2012;87(4):513–22.<br />
https://doi.org/10.1097/ACM.<br />
0b013e31824a0c47.<br />
[2] Collins-Nakai R. Leadership in<br />
medicine. Mcgill J Med. 2006;9(1):68–73.<br />
[3] Hackman JR. Leading Teams.<br />
Boston: Harvard Business Review Press;<br />
2002.<br />
[4] Dent J, Harden RM, Hunt D, eds.<br />
A practical Guide for Medical Teachers. 5 th<br />
ed. Amsterdam: Elsevier; 2017.<br />
[5] Kälin K, Müri P. Sich und andere<br />
führen. 16. Aufl. Bad Hersfeld: Ott-Verlag;<br />
2015.<br />
[6] Heifetz RA. Leadership without<br />
easy answers. Cambridge, Massachusetts:<br />
Harvard University Press; 1998.<br />
Bibliographie<br />
spécialisée<br />
Kim MM, Barnato AE, Angus DC,<br />
Fleisher LA, Kahn JM. The effect of<br />
multidisciplinary care teams on intensive<br />
care unit mortality. Arch Intern Med.<br />
2010;170(4):369–76. https://doi.org/10.1001/<br />
archinternmed.2009.521.<br />
Neily J, Mills PD, Young-Xu Y, Carney<br />
BT, West P, Berger DH, et al. Association<br />
between implementation of a medical team<br />
training program and surgical mortality.<br />
JAMA. 2010;304(15):1693–700. https://doi.<br />
org/10.1001/jama.2010.1506.<br />
Stoller JK, Rose M, Lee R, Dolgan C,<br />
Hoogwerf BJ. Teambuilding and Leadership<br />
Training in an Internal Medicine Residency<br />
Training Program. J Gen Intern Med.<br />
2004;19(6):692–7. https://doi.<br />
org/10.1111/j.1525-1497.2004.30247.x.<br />
Wheelan SA, Burchill CN, Tilin F.<br />
The link between teamwork and patients’<br />
outcomes in intensive care units. Am J Crit<br />
Care. 2003;12(6):527–34. https://doi.<br />
org/10.4037/ajcc2003.12.6.527.<br />
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Kathrin Grüneis<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 21
<strong>asmac</strong><br />
<strong>No</strong>uvelles<br />
des sections<br />
Bâle<br />
Save the date: assemblée<br />
générale de l’ASMAC Bâle<br />
L’ASMAC Bâle tiendra cette année son assemblée<br />
générale dans le cadre d’une exposition<br />
très intéressante. Mercredi 29<br />
mai <strong>2024</strong>, nous irons visiter ensemble l’exposition<br />
«The End of Aging». A la Fondation<br />
culturelle Bâle H. Geiger (KBH.G),<br />
Michael Schindhelm apporte un éclairage<br />
controversé et créatif sur la question du<br />
prolongement de la vie. En effet, l’immortalité<br />
a de tout temps préoccupé l’humanité.<br />
Les progrès de la médecine et de la<br />
biotechnologie ne cessent d’accroître l’espérance<br />
de vie. Mais qu’est-ce que cela signifie<br />
pour la société? Michael Schindhelm<br />
a étudié la chimie quantique. Il est<br />
un manager culturel renommé, auteur et<br />
cinéaste qui analyse ces questions dans<br />
une exposition interdisciplinaire et multimédias.<br />
Pour «The End of Aging», les locaux<br />
de la KBH.G se transforment en hôpital<br />
abandonné. Les travaux vidéo et audio<br />
confrontent les visiteuses et visiteurs avec<br />
des personnages fictifs et sans âge qui<br />
décrivent leur état. Tabitha Frehner, Urs<br />
Baur alias Black Tiger, Graham Valentine,<br />
Jürg Kienberger et l’enfant-actrice Hana<br />
Motokura jouent dans les clips. Des chercheuses<br />
et chercheurs connus comme le<br />
lauréat du prix <strong>No</strong>bel Venki Ramakrishnan<br />
ou Fiona Marshall, President of Biomedical<br />
Research chez <strong>No</strong>vartis, nous<br />
parlent de l’état actuel de la recherche sur<br />
le prolongement de la vie et décrivent<br />
comment pourrait se présenter la suite du<br />
développement dans ce domaine.<br />
L’assemblée générale se déroulera<br />
après la visite de l’exposition dans les locaux<br />
du Biocentre à Bâle. A l’occasion d’un<br />
apéritif dînatoire, les participants pourront<br />
échanger et profiter de la soirée dans<br />
un cadre décontracté.<br />
Jenny Settembrini, responsable de la communication<br />
ASMAC Bâle<br />
Berne<br />
Assemblée générale ordinaire<br />
<strong>2024</strong> de l’ASMAC Berne<br />
Invitation à l’assemblée générale<br />
ordinaire <strong>2024</strong> de l’ASMAC Berne<br />
Jeudi 25 <strong>avril</strong> <strong>2024</strong>, Progr Berne (Aula),<br />
Waisenhausplatz 30, 3011 Berne<br />
Programme<br />
Dès 18h30: petit apéro<br />
19h00: assemblée générale avec<br />
Michael Frei, Spoken Word Artist<br />
20h30: souper et tombola<br />
Ordre du jour<br />
1. Procès-verbal de l’assemblée générale<br />
ordinaire 2023<br />
2. Rétrospective 2023 de la présidence*<br />
3. Comptes annuels 2023<br />
4. Budget <strong>2024</strong><br />
5. Cotisations 2025<br />
6. Restructuration de l’ASMAC Berne<br />
et constitution de ressorts<br />
7. Elections (présidence, comité)<br />
8. Négociations salariales <strong>2024</strong><br />
9. La semaine de 42+4 heures dans<br />
le canton de Berne<br />
10. Questions et discussion<br />
Inscrivez-vous jusqu’au 18 <strong>avril</strong> <strong>2024</strong> en<br />
ligne sur www.vsao-bern.ch.<br />
* Le rapport annuel est publié sur le site web en<br />
allemand et en français.<br />
Veuillez emporter de l’argent liquide<br />
pour les billets de tombola!<br />
L’ASMAC Bâle organise son assemblée générale dans les locaux du Biozentrum à Bâle.<br />
Lors de l’assemblée générale, nous vous<br />
informerons sur la restructuration de l’AS-<br />
MAC Berne et en particulier sur la constitution<br />
de ressorts thématiques. L’année<br />
dernière, nous avons analysé en détail<br />
notre travail et les priorités que nous voulons<br />
fixer. <strong>No</strong>us souhaitons constituer des<br />
ressorts dans les domaines suivants:<br />
Photo: © Daisuke-Hirabayashi<br />
22<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
<strong>asmac</strong><br />
Photo: màd<br />
conditions de travail (notamment salaires,<br />
convention collective de travail, planification<br />
des services, semaine de 42+4 heures),<br />
commissions/faculté, égalité, politique,<br />
communication/relations publiques, santé<br />
planétaire, responsables hospitaliers et<br />
formation postgraduée. <strong>No</strong>tre objectif est<br />
d’intensifier et de préciser notre engagement.<br />
<strong>No</strong>us nous réjouissons de votre participation.<br />
Les personnes intéressées qui<br />
ne peuvent pas prendre part à l’assemblée<br />
générale peuvent s’annoncer chez Janine<br />
Junker (junker@vsao-bern.ch).<br />
Atelier de l’ASMAC Berne sur la<br />
planification des services – premier<br />
atelier d’approfondissement<br />
«Comment puis-je établir un bon horaire<br />
de service en tenant compte des demandes<br />
de congé, de la continuité et de la formation<br />
postgraduée?»<br />
2 mai <strong>2024</strong>, 18h30 à 21h00, Bollwerk 10<br />
à Berne, repas compris<br />
Avec <strong>No</strong>ëmi Allemann, conseillère en matière<br />
de planification des services de l’<strong>asmac</strong><br />
et cheffe de clinique à la Clinique universitaire<br />
de gynécologie et obstétrique à<br />
l’Hôpital de l’Ile à Berne, et Thierry Hermann,<br />
chef de clinique en médecine interne<br />
à l’Hôpital Emmental à Berthoud et<br />
responsable de la planification pour les<br />
médecins-assistant(e)s.<br />
Après un bref résumé des principaux<br />
points de la loi sur le travail, il s’agira d’élaborer<br />
un horaire de service à l’exemple de<br />
celui de Berthoud, complété par les expériences<br />
de la Clinique universitaire de gynécologie<br />
et obstétrique. L’atelier inclura<br />
un volet consacré à la présentation d’outils<br />
de planification. De plus, les participants<br />
auront le temps de poser leurs questions.<br />
Dans l’idéal, les participants auront<br />
déjà suivi l’atelier consacré aux bases,<br />
même si ce n’est pas une condition.<br />
Vous pouvez dès maintenant vous inscrire<br />
sur www.vsao-bern.ch.<br />
Négociations salariales <strong>2024</strong><br />
Les intenses et difficiles négociations salariales<br />
<strong>2024</strong> dans le cadre de la convention<br />
collective de travail hôpitaux et cliniques<br />
bernois avec tous les établissements ont<br />
été menées à terme. L’Inselgruppe AG met<br />
en œuvre une augmentation salariale de<br />
2%. Les centres hospitaliers régionaux et<br />
cliniques psychiatriques une de 1,85%.<br />
Une même part générale des adaptations<br />
salariales a été fixée avec les deux partenaires<br />
à la négociation (Inselgruppe AG/<br />
Centres hospitaliers régionaux et cliniques<br />
psychiatriques).<br />
A compter du 1 er <strong>avril</strong> <strong>2024</strong>, le personnel<br />
avec un salaire annuel jusqu’à<br />
CHF 80 000.– par année (pour un poste à<br />
Conclusion<br />
des négociations<br />
salariale<br />
L’ASMAC Berne a mené d’intenses et difficiles<br />
négociations dans le cadre de la convention<br />
collective de travail hôpitaux et cliniques<br />
bernois qui ont pu être achevées.<br />
plein temps) touche une augmentation de<br />
CHF 75.– par mois ou CHF 975.– par année.<br />
Le personnel avec un salaire annuel de<br />
CHF 80 001.– à CHF 100 000.– par année<br />
(pour un poste à plein) touche une augmentation<br />
de CHF 50.– par mois ou CHF 650.–<br />
par année. Le personnel avec un salaire annuel<br />
dépassant CHF 100 000.– n’a pas droit<br />
à une augmentation générale de salaire.<br />
Les négociations ont été longues et ardues<br />
pour toutes les parties, compte tenu<br />
de la situation financière difficile. Comme<br />
les faibles revenus sont davantage touchés<br />
par le renchérissement, nous avons finalement<br />
approuvé les limites de salaires mentionnées.<br />
<strong>No</strong>us sommes conscients que le<br />
résultat sans augmentation générale de<br />
salaire pour tous équivaut, notamment<br />
pour nos membres, à une baisse du salaire<br />
réel et que cette situation n’est pas satisfaisante.<br />
Les défis dans le secteur de la santé, en<br />
particulier les tarifs qui ne couvrent pas<br />
les coûts et le manque de soutien de la politique,<br />
restreignent fortement la marge de<br />
manœuvre dans les négociations. Les<br />
comptes annuels 2023 négatifs et les budgets<br />
<strong>2024</strong> déséquilibrés des établissements<br />
suscitent l’inquiétude. Face à la pénurie<br />
croissante de personnel qualifié, la<br />
politique doit développer des solutions<br />
pour décharger financièrement les hôpitaux.<br />
En tant qu’association du personnel,<br />
nous poursuivons notre engagement dans<br />
ce domaine, mais dépendons aussi du soutien<br />
du personnel.<br />
Vous trouverez les résultats détaillés<br />
des négociations sur notre site web.<br />
Janine Junker, Directrice de l’ASMAC Berne<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 23
<strong>asmac</strong><br />
St-Gall /<br />
Appenzell<br />
Les mesures d’économie à<br />
l’Hôpital cantonal de St-Gall<br />
continuent de nous occuper<br />
L’année vient de commencer et pourtant,<br />
nous avons déjà retroussé nos manches<br />
pour nous mettre à l’ouvrage. Suite à notre<br />
récent appel invitant nos membres à nous<br />
signaler (sous couvert de l’anonymat) les<br />
problèmes dans les hôpitaux, nous avons<br />
reçu différents comptes-rendus. <strong>No</strong>tre<br />
planificateur des services est actif à l’Hôpital<br />
de Herisau, à l’Hôpital pédiatrique de<br />
Suisse orientale et dans le service de gériatrie.<br />
Par ailleurs, les mesures d’économie<br />
de l’année dernière à l’Hôpital cantonal de<br />
St-Gall (KSSG) continuent de nous occuper,<br />
tout comme, dans ce même contexte,<br />
les incertitudes et le mécontentement du<br />
personnel. Divers échanges entre les organisations<br />
des employés de l’Hôpital cantonal<br />
de St-Gall ont eu lieu et d’autres réunions<br />
entre les organisations des employés<br />
et la direction de l’Hôpital cantonal<br />
de St-Gall sont prévues, car une communication<br />
régulière et transparente est absolument<br />
indispensable dans la situation actuelle,<br />
en particulier pour assurer le bienêtre<br />
des collaboratrices et collaborateurs.<br />
La campagne n’est pas terminée<br />
Suite aux résultats des élections du 3 mars,<br />
les médecins st-gallois et notre section entament<br />
le printemps avec une équipe renforcée.<br />
Lors des élections au Parlement<br />
cantonal, Thomas Warzineck (Centre) a<br />
obtenu un grand nombre de voix à travers<br />
tous les partis et a été réélu avec un excellent<br />
score. Avec Friedrich von Toggenburg<br />
(Centre), les médecins de Werdenberg<br />
seront également mieux représentés.<br />
Eva Lemmenmeier (PS) est la première des<br />
viennent-ensuite. <strong>No</strong>us espérons qu’elle<br />
pourra prochainement défendre les intérêts<br />
des médecins au Parlement cantonal.<br />
Severin Baerlocher (PS) figure à la quatrième<br />
place.<br />
Les élections au Conseil d’Etat ne sont<br />
pas moins passionnantes. <strong>No</strong>tre directrice,<br />
Bettina Surber, parlementaire cantonale de<br />
longue date et juriste, a réalisé un score respectable<br />
lors du premier tour. Si les médecins<br />
parviennent à porter la candidature de<br />
Bettina Surber et si elle est élue au deuxième<br />
tour, Eva Lemmenmaier prendra automatiquement<br />
sa place au parlement cantonal.<br />
A supposer qu’un député actuel du PS<br />
au Parlement cantonal se retire, Severin<br />
Baerlocher y ferait également son entrée.<br />
<strong>No</strong>us espérons qu’en attendant, Bettina<br />
Surber aura été élue. Dans ce cas de figure,<br />
nous disposerions de quatre représentants<br />
des médecins au Parlement cantonal de St-<br />
Gall et, avec Bettina Surber, d’une membre<br />
du gouvernement qui s’est toujours montrée<br />
ouverte aux revendications du personnel<br />
de la santé.<br />
Le nouveau site web est en ligne<br />
<strong>No</strong>tre site web (www.vsao-sg.ch) brille de<br />
tous ses feux depuis quelques mois. <strong>No</strong>us<br />
sommes fiers de la nouvelle mise en page<br />
et avons prévu de mettre à jour et élargir<br />
continuellement le site. <strong>No</strong>us vous invitons<br />
à nous faire part de vos suggestions.<br />
La présidence est renforcée<br />
Lors de sa dernière séance, le comité a<br />
élargi l’équipe de la présidence. En sa qualité<br />
de vice-présidente, Josephine Reichardt<br />
vient compléter la présidence, ce<br />
qui permet d’améliorer la visibilité de la<br />
section. <strong>No</strong>us la félicitons pour son élection<br />
à l’unanimité et nous réjouissons de<br />
bénéficier de son précieux soutien.<br />
Profitez du printemps!<br />
Severin Baerlocher, président du comité, Ivana<br />
Moor, Josephine Reichardt, membres du comité<br />
de la section St-Gall/Appenzell.<br />
Photos: Captures d’écran du site web www.vsao-sg.ch<br />
24<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
<strong>asmac</strong><br />
Zurich /<br />
Schaffhouse<br />
Une première réussie<br />
pour la manifestation<br />
«Research UNight»<br />
L’année dernière, l’ASMAC Zurich a créé le<br />
nouveau ressort «Recherche» et organisé<br />
en janvier la première «Research UNight»<br />
à l’Université de Zurich. Le grand nombre<br />
de participants à la première édition de la<br />
manifestation organisée par le ressort<br />
«Recherche» sous la direction de Tharshika<br />
Thavayogarajah témoigne du grand intérêt<br />
que suscite le thème de la médecine<br />
et de la recherche.<br />
Une centaine de médecins-assistant(e)s<br />
et chef(fe)s de clinique et étudiant(e)s<br />
en médecine étaient présents.<br />
Les exposés introductifs et les comptesrendus<br />
de nos expertes et experts, la Prof.<br />
Bea Latal, la Prof. Emanuela Keller, le<br />
Prof. Sascha David et le Prof. Miro Räber,<br />
leur ont permis de découvrir comment<br />
suivre avec succès une carrière dans la<br />
médecine et la recherche et les points à<br />
observer pour planifier sa carrière de<br />
chercheuse ou chercheur.<br />
Les nombreuses questions posées par<br />
le public ont témoigné de l’enthousiasme<br />
suscité par cette manifestation. Ensuite,<br />
lors de l’apéro de networking, les intervenantes<br />
et intervenants ont également été<br />
très sollicités.<br />
Avec le nouveau ressort «Recherche»,<br />
l’ASMAC Zurich s’engage pour la valorisation<br />
de la recherche en médecine. La recherche<br />
est un élément important de la<br />
médecine. Elle est à la base de toutes les<br />
mesures médicales. <strong>No</strong>us sommes d’avis<br />
que les activités de recherche doivent être<br />
encouragées dans le cadre de la carrière<br />
académique et compter comme temps de<br />
travail.<br />
La prochaine manifestation consacrée<br />
à la recherche se déroulera le 26 septembre<br />
<strong>2024</strong> à Zurich. Réserve la date<br />
sans attendre. D’autres informations seront<br />
communiquées ultérieurement.<br />
Parvenir avec créativité à la semaine<br />
de 42+4 heures: flashmob des<br />
médecins-assistant(e)s zurichois<br />
En février, les médecins-assistant(e)s zurichois<br />
ont laissé libre cours à leur mécontentement<br />
et fait connaître leur revendication<br />
pour la semaine de 42+4h dans un clip<br />
musical. Une telle initiative réalisée malgré<br />
une charge de travail très élevée est<br />
remarquable et pleinement soutenue par<br />
l’ASMAC Zurich. En tant qu’association<br />
professionnelle, nous nous engageons<br />
aussi pour cette revendication, raison<br />
pour laquelle nous avons résilié la convention<br />
collective de travail (CCT) avec les hôpitaux<br />
cantonaux pour la fin 2023.<br />
La durée réglementaire de travail de<br />
50 heures qui s’applique dans la plupart<br />
des établissements n’est tout simplement<br />
plus adaptée à notre époque. Des négociations<br />
avec les hôpitaux cantonaux sont actuellement<br />
en cours pour réduire la durée<br />
réglementaire de travail. <strong>No</strong>us voulons obtenir<br />
la semaine de 42+4 heures, même si<br />
quelques étapes intermédiaires seront<br />
éventuellement nécessaires pour y parvenir.<br />
<strong>No</strong>us avons déjà pu convenir d’une réduction<br />
de la durée de travail de 50 heures<br />
Les médecins-assistant(e)s s’engagent pour<br />
une réduction de la durée réglementaire de<br />
travail avec un clip musical.<br />
à 46 heures pour les médecins-assistant(e)s<br />
avec les services de psychiatrie de Winterthour<br />
(Integrierte Psychiatrie Winterthur<br />
– Zürcher Unterland [ipw]) à compter de<br />
janvier <strong>2024</strong>.<br />
Les médecins-assistant(e)s et l’AS-<br />
MAC Zurich sont convaincus qu’il est possible<br />
de réduire la durée de travail par une<br />
optimisation des processus, mais que la<br />
volonté et les efforts de chacun sont nécessaires<br />
pour réussir.<br />
C’est d’ailleurs l’ASMAC Zurich qui a<br />
sponsorisé les cordons orange visibles<br />
dans le clip. Les membres de l’ASMAC qui<br />
souhaitent s’engager pour la semaine de<br />
42+4 heures peuvent les commander chez<br />
nous (prière de n’effectuer que des commandes<br />
groupées).<br />
Tu trouveras le clip musical<br />
«Zweievierzig Stund» sur notre site web<br />
www.vsao-zh.ch.<br />
Save the date: assemblée générale<br />
du 13 juin <strong>2024</strong><br />
L’assemblée générale se tiendra le jeudi<br />
13 juin <strong>2024</strong> dès 18h30 à Zurich. <strong>No</strong>tez la<br />
date dans votre agenda. D’autres informations<br />
seront communiquées ultérieurement!<br />
Photos: màd, Action 42+4 h: capture d’écran, YouTube<br />
Table ronde sur le thème «Comment pouvons-nous combiner avec succès la médecine et la<br />
recherche?» lors de la première «Research UNight» de l’ASMAC Zurich.<br />
Dominique Iseppi, communication,<br />
ASMAC Zurich / Schaffhouse<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 25
<strong>asmac</strong><br />
<strong>asmac</strong>-Inside<br />
Fabian Kraxner<br />
Lieu de résidence: Hedingen<br />
Membre du CD de l’<strong>asmac</strong> depuis:<br />
novembre 2023<br />
L’<strong>asmac</strong> en trois mots:<br />
fiable, engagée, orientée sur<br />
les solutions<br />
Fabian Kraxner s’engage<br />
depuis plusieurs années au<br />
comité de l’ASMAC Zurich.<br />
Membre du Comité directeur<br />
(CD) depuis novembre 2023, il s’engage<br />
désormais aussi pour l’association<br />
faîtière.<br />
En tant que membre du CD, Fabian<br />
Kraxner attache une importance particulière<br />
au continuel développement des<br />
structures de l’organisation. Dans son<br />
rôle de co-responsable du ressort «Développement<br />
de l’association», il est donc<br />
à la bonne place. Le travail à la base et<br />
l’admission et l’intégration de nouveaux<br />
membres dans les sections et structures<br />
de l’association lui tiennent particulièrement<br />
à cœur. Pour cela, il souhaite<br />
maintenir et élargir les nombreuses<br />
possibilités offertes aux membres en<br />
matière d’engagement et de participation<br />
à la discussion.<br />
Toutefois, il n’y a pas que les affaires<br />
internes de l’<strong>asmac</strong> qui sont importantes<br />
à ses yeux. Il souhaite par exemple que<br />
l’<strong>asmac</strong>, en tant que porte-voix des jeunes<br />
médecins, continue de défendre les<br />
revendications et renforce son engagement<br />
dans ce domaine, souligne la valeur<br />
ajoutée de la profession de médecin pour<br />
la société et quelle contribution durable<br />
elle apporte à des soins de santé de<br />
qualité et abordables. Lorsqu’il entend<br />
ses collègues de tous les échelons<br />
hiérarchiques témoigner de leur<br />
gratitude pour l’engagement de l’<strong>asmac</strong><br />
en faveur de la semaine de 42+4 heures,<br />
cela le motive à s’engager davantage<br />
pour des conditions de travail modernes<br />
et accroître ainsi sur le long terme<br />
l’attractivité de la profession de médecin.<br />
Pour y parvenir, il veut un système de<br />
santé entièrement numérisé et des<br />
structures numériques et analogiques<br />
intelligentes qui réduisent la bureaucratie<br />
au quotidien.<br />
Fabian apprécie l’échange au sein<br />
de l’<strong>asmac</strong> avec les collègues qui<br />
s’engagent dans les différents organes<br />
de l’association et qui lui ouvrent de<br />
nouvelles perspectives et connaissances.<br />
Grâce à son bilinguisme, il peut le<br />
pratiquer avec aisance au-delà des<br />
frontières linguistiques.<br />
Fabian travaille actuellement comme<br />
chef de clinique en psychiatrie à l’hôpital<br />
d’Affoltern où il consolide son savoir-faire<br />
clinique. Ensuite, il veut se préparer à de<br />
futurs rôles et approfondir ses connaissances<br />
en matière de leadership, de<br />
transfert du savoir et d’enseignement.<br />
Dans ses loisirs, il aime être dans<br />
la nature, souvent en faisant du vélo<br />
ou de la randonnée. Les lieux reculés et<br />
peu fréquentés figurent parmi ses<br />
destinations préférées, ce qui a fait de<br />
lui un fan des petites remontées mécaniques<br />
en Suisse qu’il utilise comme<br />
aide à la montée ou à la descente.<br />
Photo: màd<br />
26<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
<strong>asmac</strong><br />
Conseil juridique de l’<strong>asmac</strong><br />
Vacances et travail<br />
supplémentaire:<br />
les principales questions<br />
Un solde de vacances passé<br />
peut-il être supprimé s’il<br />
n’est pas pris dans un délai<br />
fixé par l’employeur?<br />
<strong>No</strong>n. La seule limite qui existe quant au<br />
droit aux vacances, c’est le délai de<br />
prescription de cinq ans. S’il n’est pas<br />
possible de prendre par exemple les<br />
vacances 2023 d’ici à fin <strong>avril</strong> <strong>2024</strong>,<br />
celles-ci ne sont pas perdues et le droit<br />
d’en bénéficier demeure durant cinq ans;<br />
sachant qu’à chaque fois que des vacances<br />
sont prises, elles sont en réalité<br />
décomptées du solde le plus ancien.<br />
Autrement dit, s’il reste un solde 2023,<br />
toutes les vacances prises en <strong>2024</strong><br />
commenceront par déduire le droit 2023<br />
avant d’entamer celui de <strong>2024</strong>. Si à la fin<br />
du contrat il demeure un solde, celui-ci<br />
doit être payé avec un supplément avec le<br />
dernier salaire.<br />
L’employeur a-t-il le droit d’imposer<br />
les dates de vacances?<br />
En principe, l’employeur décide de la<br />
date des vacances, mais en tenant compte<br />
des désirs des employé(e)s. En pratique,<br />
c’est souvent l’inverse, mais juridiquement,<br />
c’est un droit de l’employeur.<br />
Les dates de vacances ne peuvent<br />
toutefois être imposées par l’employeur<br />
que moyennant respect d’un délai de<br />
trois mois. Il n’est donc pas possible pour<br />
l’employeur, qui se rendrait compte d’un<br />
solde important, d’obliger par exemple la<br />
prise de vacances avec effet immédiat.<br />
proches, etc. L’employé(e) doit pouvoir<br />
les organiser librement, ce qui serait<br />
impossible si un service de piquet était<br />
imposé.<br />
L’employeur peut-il unilatéralement<br />
modifier des vacances planifiées<br />
en récupération de travail supplémentaire<br />
ou l’inverse?<br />
<strong>No</strong>n. Comme indiqué ci-dessus, les<br />
vacances imposées doivent l’être dans un<br />
délai de trois mois au minimum. Par<br />
ailleurs, la compensation du travail<br />
supplémentaire ne peut se faire qu’avec<br />
l’accord de l’employé(e) et à un moment<br />
convenu entre les parties.<br />
décompte comme tels, il est possible que<br />
les heures supplémentaires ou le travail<br />
supplémentaire soient compensés durant<br />
un laps de temps donné. Cela fait même<br />
sens, dans la mesure où la loi sur le travail<br />
prévoit un délai pour la compensation<br />
du travail supplémentaire, à savoir<br />
14 semaines. Il s’agit idéalement de<br />
trouver une solution qui convienne à<br />
chacun(e). On précisera encore que la<br />
compensation en temps du travail<br />
supplémentaire ne peut se faire qu’avec<br />
l’accord de l’employé(e). A défaut, ces<br />
heures doivent être payées avec un<br />
supplément de 25%.<br />
Photos: Adobe Stock, Julie Masson<br />
Peut-on prévoir un service de piquet<br />
pendant les vacances?<br />
<strong>No</strong>n. L’employé(e) doit pouvoir bénéficier<br />
de vacances effectives. Leur but est de se<br />
reposer, de se changer les idées, de<br />
voyager, de rencontrer sa famille et ses<br />
Un délai peut-il être imposé pour la<br />
récupération d’heures ou de travail<br />
supplémentaires?<br />
Oui. Pour autant que le planning le<br />
permette et que les jours de récupération<br />
soient clairement mentionnés sur le<br />
Patrick Mangold,<br />
juriste de la section<br />
<strong>asmac</strong> Vaud<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 27
Point de mire: Système<br />
Photo 1: Les scientifiques ont enregistré les comportements individuels de près de 500 fourmis en identifiant les ouvrières avec des codes-barres.<br />
Afin de connaître leur âge, ils ont peint leur dos de couleurs différentes en fonction de leur date de naissance.<br />
Le système<br />
social très élaboré<br />
des fourmis<br />
Grâce à leur organisation sociale très sophistiquée,<br />
les fourmis n’ont cessé d’étendre leur emprise sur la planète.<br />
Se répartissant les tâches, les ouvrières veillent au bien-être<br />
et au développement des colonies. <strong>No</strong>n seulement elles<br />
défendent les fourmilières et nourrissent ses membres, mais elles<br />
les protègent aussi contre la propagation des maladies. Elles se<br />
font même soignantes pour traiter les guerrières blessées.<br />
Laurent Keller, ex-professeur du Département d’écologie et d’évolution de l’Université de Lausanne, et<br />
Elisabeth Gordon, journaliste scientifique et médicale<br />
Photo: Current Biology<br />
28<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Point de mire: Système<br />
Selon le Larousse, un système est<br />
«un ensemble de procédés, de<br />
pratiques organisées, destinées à<br />
assurer une fonction définie». Ou<br />
encore «une société considérée comme un<br />
ensemble structuré et rigide». Ces deux<br />
définitions s’appliquent à merveille au<br />
monde des fourmis – si l’on excepte le côté<br />
rigide qui ne le caractérise pas.<br />
Ces insectes vivent en effet dans des<br />
sociétés très organisées, sans être pour<br />
autant centralisées. Leurs colonies ne<br />
comptent en effet ni maître – les mâles ne<br />
survivent pas au ballet nuptial – ni maîtresse.<br />
La reine ne règne pas. Elle ne<br />
donne aucun ordre et n’a aucun pouvoir.<br />
Sa seule fonction est de se reproduire et<br />
d’assurer ainsi la croissance de la colonie.<br />
Quant à ses filles, les ouvrières pour la<br />
plupart stériles, elles assurent les tâches<br />
quotidiennes en se répartissant le travail.<br />
Les nourrices s’occupent du couvain<br />
(œufs, larves et nymphes), les fourragères<br />
se chargent de la quête de nourriture, les<br />
bâtisseuses construisent la fourmilière et<br />
les guerrières défendent la colonie.<br />
Photo: Erik T. Frank<br />
Changement de fonction<br />
On a longtemps pensé que cette division<br />
du travail était uniquement fondée sur<br />
l’âge. Il était en effet admis que les ouvrières<br />
les plus jeunes prenaient soin du<br />
couvain, puis de l’entretien du nid et que<br />
seules les plus âgées se risquaient à l’extérieur<br />
pour accomplir des tâches plus périlleuses.<br />
La réalité est différente, comme le<br />
montre une étude que nous avons menée<br />
au Département d’écologie et d’évolution<br />
de l’Université de Lausanne [1]. <strong>No</strong>us avons<br />
utilisé un système de marquage avec des<br />
codes-barres, afin de suivre pendant cinq<br />
mois le comportement et les interactions<br />
sociales de plus de 500 individus (voir photo<br />
1). Cela nous a permis de constater que<br />
toutes les ouvrières sont d’abord des nourrices<br />
avant de devenir des fourragères, la<br />
transition se faisant rapidement, c’est-àdire<br />
en une ou deux semaines. En revanche,<br />
ce n’est pas à un âge prédéterminé<br />
qu’une ouvrière passe d’une fonction à<br />
l’autre. Cette transition se fait de manière<br />
stochastique, indépendamment de l’âge<br />
des individus, ce qui permet à la colonie de<br />
ne pas être dépendante de la pyramide des<br />
âges et ainsi de disposer en permanence du<br />
nombre de nourrices et de fourragères nécessaires<br />
à ses besoins.<br />
Eviter la propagation des maladies<br />
Les ouvrières appartenant à ces différents<br />
groupes de travail ont relativement peu de<br />
Photo 2: Ouvrière Matabele nettoyant la plaie d’une consœur (marquée en vert)<br />
qui a eu une patte coupée.<br />
contacts les unes avec les autres. Elles occupent<br />
en effet des zones différentes du<br />
nid, ce qui diminue la probabilité de transfert<br />
des pathogènes.<br />
<strong>No</strong>us nous sommes demandé si elles<br />
étaient capables de modifier de manière<br />
adaptative leur réseau social lorsqu’elles<br />
sont confrontées à des maladies. Pour répondre<br />
à cette question, nous avons exposé<br />
des fourragères aux spores d’un champignon<br />
pathogène transmissible par<br />
simple contact, puis nous les avons suivies<br />
à l’aide de la technique mentionnée<br />
précédemment [2]. En comparant l’organisation<br />
de la fourmilière avant et après<br />
l’introduction de l’agent infectieux, nous<br />
avons constaté que les fourmis sont capables<br />
de détecter, sur leur organisme, la<br />
présence des spores dont elles s’efforcent<br />
de se débarrasser.<br />
En outre, elles ajustent rapidement<br />
leur comportement pour limiter l’extension<br />
de l’infection. Les fourragères qui ont<br />
été exposées aux spores s’isolent et<br />
passent plus de temps hors de la fourmilière<br />
et, quand elles sont dans le nid, elles<br />
limitent leurs interactions avec les ouvrières<br />
s’occupant d’autres tâches.<br />
Les nourrices contribuent, elles aussi,<br />
à limiter la propagation du pathogène en<br />
s’empressant de déplacer la reine et le<br />
couvain au plus profond du nid pour les<br />
mettre à l’abri.<br />
Preuve que, depuis des millions d’années,<br />
les fourmis ont adopté ces «gestes<br />
barrières» que nous n’avons découverts<br />
que très récemment, pendant l’explosion<br />
de la pandémie du COVID-19.<br />
Soigner les blessées<br />
Les fourmis ne sont pas seulement capables<br />
de prendre des mesures prophylactiques,<br />
elles peuvent aussi prendre en<br />
charge leurs congénères blessées.<br />
<strong>No</strong>us avons mis en évidence leurs talents<br />
de soignantes en observant des fourmis<br />
Matabele qui ont coutume d’attaquer<br />
des termites pour s’en nourrir. Leurs raids<br />
sont violents et souvent, plus d’une attaquante<br />
sur quatre se retrouve avec une ou<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 29
Point de mire: Système<br />
plusieurs pattes coupées par les mandibules<br />
des soldats termites.<br />
Comme nous l’avons observé [3], des<br />
congénères viennent alors au secours des<br />
guerrières blessées sur le champ de bataille.<br />
Après les avoir ramenées au nid,<br />
elles les traitent à l’aide d’un cocktail d’antibiotiques<br />
qui sont sécrétés par leur<br />
glande métapleurale (voir photo 2). Cet<br />
organe, que les fourmis sont les seules à<br />
posséder, renferme plus de 100 protéines<br />
et composés organiques qui inhibent le<br />
développement des bactéries sur la plaie<br />
et dans l’organisme des individus.<br />
<strong>No</strong>us avons aussi montré que le profil<br />
d’hydrocarbures cuticulaires (qui constitue<br />
la signature chimique de chaque insecte)<br />
des guerrières blessées différait de<br />
celui des ouvrières non estropiées. Ce qui<br />
signifie que les ouvrières peuvent modifier<br />
leur odeur corporelle pour signaler<br />
qu’elles ont besoin d’aide.<br />
Les fourmis peuplent la Terre depuis<br />
plusieurs millions d’années et elles sont<br />
actuellement présentes sur toute la surface<br />
du globe, à l’exception des régions<br />
très froides. Ce grand succès écologique,<br />
elles le doivent à leur organisation sociale<br />
sophistiquée et à leur faculté hors du commun<br />
de s’adapter à leur environnement<br />
pour assurer le développement de leurs<br />
colonies. Un système des plus efficaces.<br />
Bibliographie<br />
[1] Richardson, T. O., Kay, T.,<br />
Braunschweig, R., Journeau, O. A., Rüegg,<br />
M., McGregor, S., De Los Rios, P. & Keller, L.<br />
(2021). Ant behavioral maturation is<br />
mediated by a stochastic transition between<br />
two fundamental states. Current Biology, 31,<br />
2253–2260. https://doi.org/10.1016/j.<br />
cub.2020.05.038.<br />
[2] Stroeymeyt, N., Grasse, A. V.,<br />
Crespi, A., Mersch, D. P., Cremer, S. & Keller,<br />
L. (2018). Social network plasticity<br />
decreases disease transmission in a eusocial<br />
insect. Science, 362, 941–945. https://doi.<br />
org/10.1126/science.aat4793.<br />
[3] Frank, E. T., Kesner, L., Liberti,<br />
J., Helleu, Q., LeBoeuf, A. C., Dascalu, A.,<br />
Sponsler, D. B., Azuma, F., Economo, E. P.,<br />
Waridel, P., Engel, P., Schmitt, T. & Keller, L.<br />
(2023). Targeted treatment of injured<br />
nestmates with antimicrobial compounds<br />
in an ant society. Nature Communication,<br />
14, 8446. https://doi.org/10.1038/s41467-023-<br />
43885-w.<br />
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N o 1, février <strong>2024</strong><br />
Le journal de l’Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique<br />
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Politique<br />
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Hypertension<br />
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Maux de dos<br />
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2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Point de mire: Système<br />
Un voyage accompagné dans un monde imaginaire lors d’une intervention hypnosystémique imaginative peut aider<br />
à traiter les troubles biopsychosociaux chez les enfants.<br />
Le déclic<br />
par l’hypnose<br />
chez les enfants et<br />
adolescents<br />
Photo: Adobe Stock<br />
Les interventions hypnosystémiques imaginatives<br />
auprès d’enfants et d’adolescents souffrant de maladies biopsychosociales<br />
sont efficaces, créatives et ludiques.<br />
D r méd. Camilla Ceppi Cozzio, spécialiste en pédiatrie<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 31
Point de mire: Système<br />
Les enfants évoluent dans des environnements<br />
et des systèmes<br />
sociaux variés tels que la famille<br />
nucléaire, la crèche, l’école et les<br />
clubs de loisirs, soumis chacun à des règles<br />
différentes qui demandent une grande capacité<br />
d’adaptation de la part des enfants.<br />
Curieux et avides de connaissances, les enfants<br />
aiment explorer et s’amuser. Le potentiel<br />
de développement psychomoteur et linguistique<br />
est propre à chacun d’entre eux.<br />
Les défis renforcent la maîtrise de soi<br />
La satisfaction des besoins fondamentaux<br />
de l’enfant et un soutien adapté sont à la<br />
base d’un développement biopsychosocial<br />
sain. Les nourrissons dépendent de personnes<br />
de référence fiables et affectueuses<br />
qui soutiennent leur autorégulation. Au départ,<br />
celle-ci est guidée par des normes externes.<br />
Au cours de leur développement, les<br />
enfants apprennent à gérer de plus en plus<br />
leur capacité d’autorégulation de manière<br />
interne, et peuvent ainsi supporter un degré<br />
sain d’imprévisibilité. Ils découvrent qu’ils<br />
peuvent s’adapter à différentes circonstances<br />
et situations et s’autoréguler efficacement<br />
au sein de divers systèmes sociaux.<br />
L’expérience de défis relevés avec succès<br />
renforce la maîtrise personnelle de l’enfant.<br />
Le stress négatif, potentiel déclencheur<br />
de maladies<br />
Pour les enfants en bas âge et les écoliers,<br />
c’est d’abord le système familial qui prime.<br />
Vient ensuite l’influence de l’école, d’autres<br />
systèmes et des pairs qui se fait plus forte. Si<br />
le stress négatif se manifeste dans un ou plusieurs<br />
systèmes, des maladies biopsychosociales<br />
telles que des douleurs abdominales<br />
fonctionnelles ou des troubles du sommeil<br />
sont susceptibles d’apparaître. Les facteurs<br />
de stress potentiels peuvent être des conflits<br />
entre les parents, la pression des examens,<br />
une expérience de perte, etc. Plus l’enfant<br />
est surmené, plus sa capacité d’autorégulation<br />
diminue. Les enfants concernés ne sont<br />
plus capables de développer des stratégies<br />
d’adaptation adéquates. Ils se plaignent de<br />
douleurs récurrentes ou de difficultés d’endormissement.<br />
Et le fait de se concentrer<br />
uniquement sur les aspects négatifs empêche<br />
d’apprécier ce qui va bien et le recours<br />
aux ressources personnelles. Cela conduit<br />
parfois à de véritables états de transe. Si la<br />
souffrance est trop importante, les enfants<br />
et les parents ont souvent tendance à<br />
s’adresser en priorité aux pédiatres, car il<br />
existe avec eux une relation de confiance de<br />
longue date. Ils s’attendent alors à un soutien<br />
accessible, non psychiatrique et rapide.<br />
Les maladies biopsychosociales nécessitent<br />
une autre approche que les maladies somatiques<br />
aiguës. Les médecins spécialistes<br />
doivent en premier lieu identifier les facteurs<br />
de stress et comprendre comment<br />
ceux-ci induisent et entretiennent des schémas<br />
dysfonctionnels avec une capacité<br />
d’autorégulation limitée.<br />
Difficultés de lecture inexplicables<br />
Dans ces circonstances, une approche hypnosystémique<br />
est préconisée. Celle-ci associe<br />
l’hypnose ericksonienne à des approches<br />
thérapeutiques systémiques. Cette méthode<br />
analyse les processus d’auto-organisation<br />
systémiques et provoque un changement de<br />
perspective, du problème à la redécouverte<br />
des ressources existantes. Ces ressources<br />
sont utilisées dans la transe thérapeutique à<br />
travers la visualisation positive. Les enfants<br />
sont les champions de l’imagination. Ils<br />
donnent naissance à des univers de jeu fantastiques<br />
dans lesquels ils expérimentent<br />
des états de transe naturels. L’imagination<br />
donne des ailes, mais elle ravive parfois aussi<br />
des souvenirs d’expériences effrayantes.<br />
Elle peut renforcer les peurs des enfants<br />
jusqu’à les rendre incontrôlables. Ni les enfants<br />
ni les parents ne comprennent alors ce<br />
qui se passe. Le cas de Mindy (prénom d’emprunt),<br />
10 ans, en est un exemple: elle a commencé<br />
à se plaindre soudainement d’une<br />
vision floue et d’une diplopie, rendant la<br />
lecture difficile. Après avoir exclu la présence<br />
éventuelle d’une tumeur, l’examen<br />
ophtalmologique a révélé une hypermétropie<br />
avec astigmatisme et une exophorie de<br />
près. Mindy a eu beau tester différentes lunettes<br />
pendant neuf mois, ses compétences<br />
en lecture ne se sont pas améliorées. Malgré<br />
ces restrictions, elle est parvenue à atteindre<br />
ses objectifs scolaires. Fait intéressant toutefois:<br />
Mindy était capable de lire les petits<br />
caractères d’une règle du jeu sans aucune<br />
difficulté. Un deuxième avis médical n’a rien<br />
révélé de nouveau, laissant Mindy et ses parents<br />
désespérés et sans perspectives d’amélioration.<br />
Quand les plaintes somatiques sont<br />
un appel à l’aide<br />
La clé pour comprendre une histoire aussi<br />
insolite est de partir de l’idée que le problème<br />
présenté est une tentative de résoudre<br />
un défi insoluble. Le médecin a rassuré<br />
Mindy en lui expliquant qu’il y avait<br />
certainement de bonnes raisons à ses difficultés<br />
de lecture et l’a valorisée en soulignant<br />
son intelligence. Mindy a hoché la<br />
tête à l’évocation des «bonnes raisons».<br />
Lorsque le médecin a fait remarquer que<br />
toute situation difficile avait aussi ses avantages,<br />
Mindy a répondu qu’elle se sentait en<br />
sécurité lorsque la maîtresse était assise à<br />
côté d’elle et lisait des textes à haute voix. Il<br />
était donc clair que les peurs avaient contribué<br />
à instaurer et entretenir des méthodes<br />
défavorables pour tenter de résoudre les difficultés<br />
de lecture. Une menace de mort proférée<br />
par une camarade dans le chat de la<br />
classe, une dépression parentale et le TDAH<br />
sévère de son frère avaient été les éléments<br />
déclencheurs de son anxiété.<br />
Boisson de superhéroïne<br />
et lutin farceur<br />
Mindy et ses parents ont été invités à former<br />
une équipe pour tenter de régler le problème<br />
ensemble. Les parents se sont chargés de<br />
contacter l’enseignante et l’assistante sociale<br />
scolaire. Des règles de communication<br />
et de comportement contraignantes vis-àvis<br />
de la camarade de classe ont ainsi pu être<br />
établies. Par la suite, Mindy s’est sentie à<br />
nouveau en sécurité à l’école. De leur côté,<br />
les parents et le frère ont demandé une aide<br />
thérapeutique. Mindy s’est fixé pour objectif<br />
de lire seule. Pour y parvenir, la stratégie des<br />
«petits pas» a été adoptée, comprenant une<br />
psychoéducation adaptée aux besoins de<br />
l’enfant et plusieurs séquences de transe.<br />
Mindy s’est visualisée dans un bel endroit,<br />
en train de préparer sa boisson de superhéroïne<br />
avant de la boire pour se donner du<br />
courage. Elle a ensuite rencontré un lutin<br />
farceur et impertinent, qu’elle a remis à sa<br />
place. En faisant preuve d’une grande maîtrise<br />
de soi, elle a mis de l’ordre dans son organisation<br />
intérieure chaotique et dans ses<br />
souvenirs. Elle a été confortée dans sa démarche<br />
par des suggestions répétées de renforcement<br />
du Moi. La combinaison des stratégies<br />
choisies a provoqué un véritable déclic,<br />
car elle a permis à Mindy et sa famille de<br />
prendre conscience de leurs ressources respectives.<br />
Mindy a ainsi retrouvé une vision<br />
normale. Pour que les méthodes hypnosystémiques<br />
imaginatives soient efficaces, il<br />
faut disposer de connaissances en pédiatrie<br />
et psychologie du développement afin<br />
d’évaluer les questions présentées dans le<br />
contexte du développement de l’enfant. Il<br />
est alors possible de définir avec l’enfant des<br />
objectifs adaptés à son développement et de<br />
concevoir la structure et le déroulement des<br />
interventions hypnosystémiques imaginatives<br />
de manière adéquate.<br />
<strong>No</strong>us recommandons aux lecteurs qui souhaitent<br />
en savoir plus sur la méthode systémique imaginative<br />
de se renseigner sur le CAS correspondant<br />
proposé par l’Université de Bâle:<br />
www.wb-kjp.unibas.ch/studiengaenge/cas-isi/<br />
32<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Point de mire: Système<br />
A la fin du XIXe siècle, les eaux usées et les déchets sont déversés directement dans les cours d’eau.<br />
Sur la photo: la Birsig à Bâle vers 1880<br />
A la base<br />
de notre santé<br />
Depuis plus de 100 ans, l’assainissement urbain en Suisse veille<br />
à garantir de bonnes conditions d’hygiène dans nos agglomérations<br />
et nos maisons. Il est ainsi fondamental pour notre santé<br />
et notre réussite économique. Le système d’évacuation des<br />
eaux usées en est l’un des piliers.<br />
Stefan Hasler et Paul Sicher, Association suisse des professionnels de la protection des eaux (VSA)<br />
Photos: VSA<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 33
Point de mire: Système<br />
Sous l’Empire romain et jusqu’au<br />
XVIII e siècle, il était courant de<br />
faire ses besoins dans la rue. La<br />
population urbaine vivait dans<br />
une saleté permanente. L’absence d’évacuation<br />
des eaux usées entraînait régulièrement<br />
la contamination des puits d’eau<br />
potable situés dans les agglomérations,<br />
donnant lieu à des épidémies dévastatrices<br />
de typhus et de choléra. De ce fait, l’espérance<br />
de vie dans les villes était nettement<br />
inférieure à celle des campagnes. Ce n’est<br />
qu’au XIX e siècle que les médecins, les urbanistes<br />
et les architectes ont exigé une<br />
évacuation contrôlée des eaux usées dans<br />
le cadre de la réforme des cloaques. Grâce<br />
aux efforts d’amélioration de l’hygiène urbaine,<br />
l’espérance de vie a doublé, passant<br />
de 40 à 80 ans.<br />
Augmentation de la pollution<br />
des eaux<br />
Le gain en termes de qualité de vie s’est accompagné<br />
d’une augmentation de la pollution<br />
des eaux. En effet, les eaux usées rejetées<br />
par les agglomérations se sont déversées<br />
dans les ruisseaux, les rivières et les lacs sans<br />
être épurées. Des tapis de mousse se sont formés,<br />
et des algues et tapis d’algues nauséabonds<br />
ont proliféré dans les cours d’eau, causant<br />
la mort des poissons. Pour des raisons<br />
sanitaires, les autorités décrétèrent des interdictions<br />
de baignade en de nombreux endroits<br />
jusque dans les années 1970.<br />
34<br />
Construction de stations d’épuration<br />
A la fin des années 1950, moins de 10% de la<br />
population suisse est raccordée à une station<br />
d’épuration publique (STEP). L’utilisation<br />
croissante de tensioactifs synthétiques<br />
dans les détergents et les produits d’entretien,<br />
ainsi que l’exploitation agricole toujours<br />
plus intensive du Mittelland aggravent<br />
dramatiquement les problèmes de protection<br />
des eaux.<br />
La première loi sur la protection des<br />
eaux en Suisse entre en vigueur en 1957.<br />
Dès 1962, la Confédération soutient la<br />
construction de stations d’épuration. A<br />
peine vingt ans plus tard, environ 80% de<br />
la population et presque toutes les entreprises<br />
évacuent déjà leurs eaux usées vers<br />
une STEP. En parallèle à la construction<br />
des stations d’épuration publiques, le réseau<br />
de canalisations est étendu en un<br />
temps record pour atteindre une longueur<br />
totale de 130 000 kilomètres à l’heure actuelle.<br />
Ce système d’évacuation ramifié et<br />
robuste permet d’éviter les inondations<br />
dans les zones d’habitation, même en cas<br />
de fortes pluies.<br />
Du nettoyage mécanique<br />
à l’ozonation<br />
L’épuration des eaux usées et l’assainissement<br />
urbain se développent continuellement<br />
jusqu’à aujourd’hui. Les STEP<br />
actuelles comportent quatre étapes d’épuration:<br />
– Première étape: dans les années 1950, le<br />
traitement des eaux usées se limite souvent<br />
à l’épuration mécanique, c’est-àdire<br />
à l’exploitation d’une décantation<br />
primaire. Mais cela ne permet d’éliminer<br />
qu’une partie de la charge organique des<br />
eaux usées.<br />
Les tapis de mousse sur la Limmat en aval de Zurich au début des années 1960 n’invitaient guère<br />
à la baignade.<br />
– Deuxième étape: dans les années 1960, le<br />
traitement biologique des eaux usées<br />
s’impose, notamment le procédé à boues<br />
activées. Les micro-organismes présents<br />
dans les boues dégradent les polluants<br />
organiques à l’aide d’oxygène. Environ<br />
90% des substances biodégradables sont<br />
ainsi éliminées des eaux usées.<br />
– Troisième étape: dans les années 1970, les<br />
grandes stations d’épuration sont équipées<br />
d’une étape d’épuration chimique<br />
sous la forme d’une précipitation de<br />
phosphates. Cela permet d’éliminer des<br />
eaux usées, en plus des substances biodégradables,<br />
le phosphore qui favorise la<br />
prolifération des algues. Les phosphates<br />
sont finalement interdits en 1986 pour les<br />
détergents textiles.<br />
– Elimination de l’azote: afin d’éliminer<br />
des eaux usées l’ammonium ou le nitrite,<br />
toxiques pour les poissons, ainsi que le<br />
nitrate, utilisé comme engrais, les STEP<br />
sont agrandies et développées dans les<br />
années 1980 et 1990 (mécanismes de nitrification<br />
et dénitrification).<br />
– Depuis 1998, l’ordonnance sur la protection<br />
des eaux prescrit l’élaboration de<br />
plans généraux d’évacuation des eaux<br />
pour les communes. Cela permet de<br />
consolider la planification et la mise en<br />
œuvre systématiques d’un système d’évacuation<br />
des eaux usées fonctionnel.<br />
– Depuis 2002, on assiste à un changement<br />
de mentalité concernant la gestion des<br />
eaux urbaines par temps de pluie. Pendant<br />
des décennies, l’assainissement urbain<br />
a consisté à évacuer le plus rapidement<br />
possible toutes les eaux usées des<br />
agglomérations. Ce n’est qu’avec la loi sur<br />
la protection des eaux de 2002 qu’apparaît<br />
le principe selon lequel les «eaux non polluées»<br />
doivent être infiltrées en priorité.<br />
– Quatrième étape: à partir des années<br />
2010, l’attention se porte sur les micropolluants<br />
issus de médicaments, d’hormones<br />
ou de biocides. Dès 2014, la Confédération<br />
oblige certaines STEP à les<br />
éliminer des eaux usées. Pour ce faire,<br />
des procédés au charbon actif ou à<br />
l’ozone (ozonation) sont principalement<br />
utilisés.<br />
– De nouvelles approches élargissent l’assainissement<br />
urbain traditionnel et permettent<br />
une gestion de l’eau durable et<br />
adaptée au climat dans les agglomérations.<br />
Le principe de la ville-éponge, développé<br />
dans les années 2020, permet<br />
d’intégrer l’eau dans la conception des<br />
agglomérations et de leurs infrastructures,<br />
de la retenir, de l’évaporer, de l’évacuer<br />
sans danger et de l’utiliser comme<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Point de mire: Système<br />
Que ne doit-on pas jeter dans les égouts?<br />
De l’écume sur l’Aar près d’Aarbourg en 1962.<br />
Une situation heureusement inconcevable<br />
de nos jours.<br />
élément de conception. Cette gestion de<br />
l’eau adaptée au climat offre des opportunités<br />
à la fois pour l’homme et pour la<br />
nature et atténue les effets du changement<br />
climatique.<br />
Situation actuelle<br />
Aujourd’hui, 98% des ménages sont raccordés<br />
à une STEP, ce qui signifie que le<br />
potentiel d’extension est pratiquement<br />
épuisé. Les terrains sont drainés, les eaux<br />
polluées des ménages, de l’industrie et de<br />
l’agriculture sont acheminées vers les<br />
STEP. Près de 750 stations d’épuration publiques<br />
traitent les eaux usées dans toute la<br />
Suisse, 24 heures sur 24 et 365 jours par an.<br />
Les cours d’eau naturels ont ainsi été considérablement<br />
déchargés des nutriments,<br />
métaux lourds et autres substances problématiques.<br />
Ils ont non seulement amélioré<br />
la qualité de l’habitat des organismes<br />
aquatiques, mais offrent aussi de nouveau<br />
une eau propice à la baignade. Les épidémies<br />
et les maladies liées au manque d’hygiène<br />
appartiennent depuis longtemps au<br />
passé. L’assainissement urbain est, pour<br />
ainsi dire, fondamental pour notre santé et<br />
la protection des eaux.<br />
On trouve dans les égouts toutes sortes de produits qui n’ont rien à y faire:<br />
– Les matières solides telles que les litières pour chats, les lingettes humides, les articles<br />
d’hygiène, les chewing-gums, les préservatifs ou les textiles finissent souvent dans les<br />
toilettes. Or, ceux-ci doivent être jetés à la poubelle et non dans les canalisations, car ils<br />
les bouchent. Dans le pire des cas, cela peut occasionner une inondation de la pièce. Et<br />
si les objets sortent de la maison, ils risquent d’obstruer les pompes de la station d’épuration<br />
et doivent être enlevés à la main au prix de gros efforts.<br />
– Les déchets de cuisine sont biodégradables et doivent être mis au compost; les aliments<br />
cuits, rôtis et les restes d’animaux doivent être jetés à la poubelle. Les restes de<br />
nourriture peuvent obstruer les canalisations et, dans le pire des cas, attirer les rats et<br />
la vermine.<br />
– L’huile, les médicaments, les produits chimiques, les engrais, les peintures et les vernis<br />
contiennent des substances nocives qui ne doivent en aucun cas pénétrer dans la<br />
nappe phréatique. Les substances, médicaments et poisons doivent être rapportés aux<br />
points de vente; leur nettoyage à la STEP reste insuffisant.<br />
Plus d’informations: www.inf-eau.ch<br />
Les lingettes humides peuvent obstruer les pompes des égouts et doivent être jetées à la poubelle.<br />
Annonce<br />
Dans l’urgence,<br />
Donner les<br />
premiers soins<br />
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www.msf.ch ccP 12-100-2<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 35
Point de mire: Système<br />
L’élevage<br />
comme source<br />
de l’inégalité<br />
sociale<br />
Argent, éducation, influence: les ressources de notre système social<br />
sont réparties de manière inégale. Comment et pourquoi les structures<br />
existantes se sont-elles développées? Un aperçu.<br />
Jörg Rössel, professeur de sociologie, Université de Zurich<br />
L’appartenance à une classe<br />
n’est pas fixe: plus de la moitié<br />
des personnes dans des pays<br />
comme la Suisse appartiennent<br />
à une classe différente de celle<br />
de leurs parents.<br />
36<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Point de mire: Système<br />
Les questions relatives aux inégalités<br />
sociales, à l’exploitation<br />
et à la discrimination revêtent<br />
une grande importance dans le<br />
discours public contemporain. Mais que<br />
savons-nous réellement de ces thématiques<br />
dans les sciences sociales? Cet article<br />
tente de donner un aperçu systématique<br />
des développements, des structures<br />
et des explications fondamentaux de<br />
l’inégalité sociale. En d’autres termes, la<br />
répartition déterminée par des facteurs<br />
sociaux de ressources valorisées au sein<br />
de la population [1]. Comme nous le verrons<br />
dans la suite du texte, l’inégalité sociale<br />
est un phénomène multiforme qui<br />
ne se laisse pas facilement réduire à un<br />
dénominateur commun et qui, en outre,<br />
ne cesse d’évoluer sous l’effet de l’action<br />
humaine. C’est la raison pour laquelle les<br />
sociologues tentent certes de décrire et<br />
d’analyser systématiquement les inégalités<br />
sociales, mais hésitent généralement à<br />
les qualifier de système stable.<br />
La fortune grâce à l’agriculture<br />
et à l’élevage<br />
L’Homo sapiens a passé la majeure partie<br />
de son histoire dans des sociétés de chasseurs-cueilleurs<br />
relativement égalitaires.<br />
Avec le passage à l’horticulture, l’agriculture<br />
et l’élevage, il est devenu possible<br />
d’accumuler des richesses et de les transmettre<br />
aux générations suivantes, ce qui<br />
a conduit à une augmentation des inégalités<br />
[2, 3, 4]. Les plus grandes inégalités<br />
sont celles observées dans les sociétés<br />
agricoles à la veille de l’industrialisation.<br />
Avec l’apogée de cette dernière, les inégalités<br />
ont commencé à reculer, avant d’augmenter<br />
à nouveau depuis les années 1970<br />
dans de nombreux pays, à l’exception de la<br />
Suisse.<br />
L’industrialisation comme moteur<br />
Si l’on considère les inégalités entre les différents<br />
Etats dans le monde, celles-ci ont<br />
explosé depuis le début du XIX e siècle en<br />
raison des différents progrès de l’industrialisation,<br />
surtout entre le <strong>No</strong>rd global et le<br />
Sud global. Depuis les années 1970, l’industrialisation<br />
de rattrapage, surtout dans les<br />
pays d’Asie de l’Est et du Sud, a contribué à<br />
diminuer les inégalités entre les Etats et à<br />
réduire drastiquement la pauvreté dans le<br />
Sud global [5]. Le Bangladesh en est un<br />
exemple. Dans ce pays, le développement<br />
de l’industrie textile a entraîné une réduction<br />
de moitié du taux de pauvreté entre<br />
2000 et 2016 – malgré des conditions de travail<br />
que nous jugeons désastreuses.<br />
Annonce<br />
Structures des inégalités sociales<br />
Toutes les sociétés humaines sont structurées<br />
autour de hiérarchies sociales, mais<br />
elles n’ont généralement qu’un caractère<br />
circonstanciel: X est la meilleure chasseuse<br />
du jour, par exemple. Ce n’est qu’avec la possibilité<br />
d’accumuler et d’hériter des ressources<br />
qu’apparaissent des hiérarchies<br />
stables, fondées sur des critères socioéconomiques,<br />
qui représentent le «haut» et le<br />
«bas» des sociétés. En sociologie, on parle<br />
ici de classes sociales, caractérisées par le<br />
type de ressources dont disposent les individus,<br />
telles que le capital économique, le<br />
capital culturel et la profession. En outre,<br />
on peut également constater des inégalités<br />
entre les sexes ou les groupes ethniques (en<br />
anglais, on parle souvent de class, gender<br />
and race).<br />
L’appartenance à une classe<br />
n’est pas visible<br />
La dimension verticale du «haut» et du<br />
«bas», conditionnée par l’appartenance à<br />
des classes sociales, représente toutefois<br />
de loin la plus grande partie des inégalités<br />
sociales dans des pays comme la Suisse [1].<br />
Néanmoins, la visibilité et la prégnance de<br />
la structure de classe dans les sociétés<br />
contemporaines sont moins importantes<br />
que l’on ne pourrait s’y attendre. En effet,<br />
premièrement, si nous avons tous une idée<br />
Photo: Adobe Stock<br />
Transmettre une éducation plutôt<br />
qu’un patrimoine<br />
Quelles sont les causes de cette évolution?<br />
D’une part, l’industrialisation a augmenté<br />
les possibilités de mobilisation politique<br />
des classes ouvrières et moyennes. D’autre<br />
part, l’héritage intergénérationnel s’effectue<br />
de moins en moins par la transmission<br />
d’un capital économique, mais par la<br />
transmission d’une éducation [4], ce qui a<br />
conduit à une réduction des inégalités.<br />
Toutefois, la mondialisation économique<br />
qui s’accélère depuis les années 1970 a de<br />
nouveau fait basculer le pendule vers une<br />
augmentation des inégalités [5]. Mais cela<br />
ne vaut que pour les inégalités à l’intérieur<br />
des pays.<br />
<strong>No</strong>us pouvons proposer de bons services aux médecins, parce que<br />
nous les comprenons bien.<br />
En tant que membre de mediservice <strong>asmac</strong>, vous appartenez à un groupe<br />
privilégié: vous avez un accès exclusif à un portail de l’emploi en ligne et sur<br />
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vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 37
Point de mire: Système<br />
de ce que signifient le «haut» et le «bas»<br />
d’une société, les notions de classe utilisées<br />
en sociologie sont souvent méconnues.<br />
Deuxièmement, l’appartenance à<br />
une classe n’est pas une caractéristique<br />
fixe; plus de la moitié des individus occupent<br />
une position sociale différente de<br />
celle de leurs parents: on parle ici de mobilité<br />
sociale [6]. Et troisièmement, l’appartenance<br />
à une classe n’est pas intrinsèquement<br />
liée à un comportement ou une apparence<br />
qui la rendrait évidente aux yeux<br />
des autres. Ainsi, la classe est certes un<br />
principe structurel central de l’inégalité<br />
moderne, mais elle est toutefois moins visible<br />
au quotidien que l’appartenance<br />
sexuelle par exemple [7, 8].<br />
Comment les inégalités<br />
naissent-elles?<br />
Une explication centrale des inégalités sociales<br />
dans les sociétés méritocratiques est<br />
la répartition inégale des talents et des performances.<br />
Pour devenir un joueur de tennis<br />
professionnel bien payé, il faut à la fois<br />
l’un et l’autre. Or, les performances et les<br />
talents qui sont salués par une bonne rémunération<br />
dans une société dépendent à<br />
leur tour de conditions sociales. La comparaison<br />
entre les footballeurs suisses moyennement<br />
performants mais bien payés et les<br />
vététistes suisses très performants mais<br />
sous-payés en témoigne de manière éloquente.<br />
Une deuxième explication centrale<br />
des inégalités sociales est la transmission<br />
de différents types de capital des générations<br />
de parents à leurs enfants, qui marque<br />
aujourd’hui encore également l’acquisition<br />
de l’éducation dans les sociétés contemporaines.<br />
Les processus de numérisation<br />
actuels, en raison de leurs tendances monopolistiques,<br />
favorisent en outre les possibilités<br />
d’accumulation de richesses, qui<br />
peuvent à leur tour être héritées.<br />
Discrimination sur le marché<br />
du travail<br />
Le rôle de la discrimination, c’est-à-dire<br />
l’inégalité de traitement des personnes en<br />
raison de leur appartenance à certains<br />
groupes, fait également l’objet d’un débat<br />
important. Alors qu’il existe peu de<br />
preuves d’une telle discrimination dans le<br />
système éducatif, celle-ci peut être clairement<br />
démontrée sur le marché du travail,<br />
où, pour reprendre l’exemple de la discrimination<br />
ethnique, une hiérarchie claire<br />
peut être établie selon la distance socioculturelle<br />
entre le pays d’origine et la<br />
Suisse. Dans l’ensemble, la pertinence explicative<br />
de la discrimination reste nettement<br />
en deçà des deux autres mécanismes<br />
responsables, mais en même temps, elle<br />
enfreint de manière flagrante le principe<br />
méritocratique de l’égalité des chances [1].<br />
Bibliographie<br />
[1] Rössel, Jörg, 2009: Sozialstrukturanalyse.<br />
Eine kompakte Einführung.<br />
Wiesbaden: Springer.<br />
[2] Kohler, Timothy, Smith, Michael,<br />
Bogaard, Amy et al., 2017: Greater<br />
post-Neolithic wealth disparities in Eurasia<br />
than in <strong>No</strong>rth America and Mesoamerica.<br />
Nature 551: 619–622.<br />
[3] Milanovic, Branko, Lindert,<br />
Peter H., Williamson, Jeffrey G., 2011:<br />
Pre-Industrial Inequality. The Economic<br />
<strong>Journal</strong> 121: 255–272.<br />
[4] Lenski, Gerhart, 1966: Macht<br />
und Privileg. Eine Theorie der sozialen<br />
Schichtung. Frankfurt: Suhrkamp.<br />
[5] Firebaugh, Glenn, 2015:<br />
Global Income Inequality. Emerging Trends<br />
in the Social and Behavioral Sciences.<br />
Herausgegeben von Robert Scott, Stephen<br />
M. Kosslyn und Marlis Buchmann:<br />
John Wiley.<br />
[6] Falcon, Julie, 2016: Soziale<br />
Mobilität in der Schweiz im 20. Jahrhundert:<br />
zwischen Demokratisierung der<br />
Bildung und Fortbestand der Klassenungleichheiten.<br />
Social Change in Switzerland,<br />
N°5. doi:10.22019/SC-2016-00004.<br />
[7] Pape, Simone, Rössel, Jörg,<br />
Solga, Heike, 2012: Do We See Class<br />
Membership and How? Poetics 40: 317–336.<br />
[8] Rössel, Jörg, 2012: Gibt es in der<br />
Schweiz soziale Schichten?, Schweizerische<br />
Zeitschrift für Soziologie 38: 99–124.<br />
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38<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Point de mire: Système<br />
Observer<br />
les séismes par les<br />
réseaux de fibres<br />
optiques<br />
Des chercheurs de l’EPF Zurich et de l’Institut fédéral<br />
de métrologie METAS ont découvert que les systèmes de suppression du bruit<br />
des réseaux de fibres optiques sont capables de mesurer les mouvements de sol.<br />
A l’avenir, cette technologie permettra de mettre en place à peu de frais<br />
des systèmes d’alerte précoce aux séismes et aux tsunamis.<br />
Sebastian <strong>No</strong>e, doctorant en sismologie et physique des ondes, EPF Zurich<br />
Photo: Adobe Stock<br />
Les câbles à fibres optiques servent<br />
en premier lieu à transmettre des signaux.<br />
Des chercheurs ont montré qu’ils peuvent<br />
aussi être utilisés pour mesurer des<br />
mouvements de sol.<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 39
Point de mire: Système<br />
Les séismes peuvent avoir des<br />
conséquences désastreuses pour<br />
l’homme, l’infrastructure et l’environnement.<br />
Et il est impossible<br />
de les prévoir avec précision. Pourtant,<br />
grâce à l’étude des séismes, les sismologues<br />
sont en mesure de développer des systèmes<br />
d’alerte précoce, par exemple en mesurant<br />
les mouvements de sol. Ces systèmes permettent<br />
d’alerter des zones éloignées du<br />
foyer sismique pour que la population<br />
puisse se mettre à l’abri et les trains ralentir<br />
ou s’arrêter à temps. Dans un pays développé<br />
comme la Suisse, il va de soi que l’on entretient<br />
un réseau dense de stations de mesure<br />
sismiques. Pourtant, dans les pays<br />
moins développés, il n’est souvent pas possible<br />
d’assurer l’entretien coûteux de telles<br />
infrastructures. Sans oublier la collecte de<br />
données au fond des océans, dont la surface<br />
couvre les deux tiers de la surface terrestre,<br />
qui s’avère également très complexe<br />
et onéreuse en ce qui concerne l’installation,<br />
l’entretien et la transmission de données.<br />
La mesure des séismes, un produit<br />
dérivé surprenant<br />
En collaboration avec l’Institut fédéral de<br />
métrologie METAS, des chercheurs de<br />
l’EPFZ ont trouvé une nouvelle méthode<br />
qui produit des résultats surprenants: lors<br />
de la réalisation d’un procédé dont le principal<br />
objectif consiste à transmettre avec<br />
précision des timbres temporels entre deux<br />
laboratoires par une fibre optique [1], un résultat<br />
collatéral inattendu a été découvert.<br />
Le réseau de fibres optiques permet aussi de<br />
saisir les mouvements de sol. La transmission<br />
optique des données s’effectue au<br />
moyen d’une technologie de suppression<br />
active du bruit. Le bruit peut provenir de<br />
différentes sources: outre l’activité humaine<br />
(voitures, trains ou chantiers), il peut<br />
aussi venir d’une source naturelle comme<br />
les séismes. L’information sur le moment et<br />
l’intensité de la suppression automatique<br />
du bruit contient donc des données relatives<br />
à la déformation microscopique de la<br />
fibre optique qu’il suffit d’enregistrer et<br />
d’analyser. Les installations existantes du<br />
METAS le permettent sans investissements<br />
supplémentaires.<br />
Comment les fibres optiques<br />
peuvent-elles saisir des mouvements<br />
de sol?<br />
La technologie dite «Active Phase <strong>No</strong>ise<br />
Cancellation» (PNC) dans les réseaux de<br />
fibres optiques est comparable aux systèmes<br />
de réduction du bruit des écouteurs haut de<br />
gamme. Dans ce cas, des microphones enregistrent<br />
les bruits extérieurs. Pratiquement<br />
en temps réel, un signal opposé est produit<br />
qui se superpose à ces bruits extérieurs et les<br />
supprime. Le résultat est une musique dont<br />
la qualité est inaltérée.<br />
La mesure du bruit ambiant dans la<br />
fibre optique ne s’effectue évidemment<br />
pas avec un microphone, mais se fonde sur<br />
la comparaison avec un signal partiel réfléchi<br />
par le récepteur [2]. S’il n’y a pas de<br />
bruit ambiant, le signal initialement émis<br />
est identique au signal réfléchi à l’autre<br />
bout de la fibre. Les différences entre les<br />
deux signaux sont le résultat de petites déformations<br />
de la fibre que le signal lumineux<br />
a «perçu» au cours de son trajet. Tout<br />
comme pour la réduction du bruit dans les<br />
écouteurs, le bruit ambiant peut être annulé<br />
en temps réel par un contre-signal.<br />
Sans appareil supplémentaire<br />
L’influence des mouvements de sol sur les<br />
impulsions laser dans une fibre optique est<br />
un phénomène connu depuis quelques années.<br />
Les déformations le long d’une fibre<br />
optique peuvent être mesurées avec des interféromètres<br />
laser développés à cet effet.<br />
Cette technologie a été utilisée avec succès<br />
pour mesurer des séismes dans différents<br />
environnements: dans des villes [3], sur des<br />
glaciers [4] et sur des volcans [5]. Dans le cas<br />
de la suppression du bruit de la communication<br />
par fibre optique de l’infrastructure<br />
des horloges atomiques suisses étudiée par<br />
les scientifiques de l’EPFZ et du METAS, un<br />
tel instrument de mesure supplémentaire<br />
n’est pas nécessaire. Les déformations résultant<br />
des mouvements de sol le long des<br />
123 kilomètres du câble à fibre optique<br />
peuvent être lues à partir du bruit ambiant<br />
de la transmission de données.<br />
Les modèles numériques confirment<br />
les observations<br />
Bien que les changements de la longueur<br />
des fibres optiques ne soient généralement<br />
que de quelques micromètres, les<br />
signaux sismiques dans le système PNC<br />
sont clairement identifiables. Un câble de<br />
télécommunication entre les laboratoires<br />
à Bâle et Berne a saisi les ondes sismiques<br />
d’un séisme de magnitude 3,9 à Mulhouse<br />
en Alsace. Les mesures PNC correspondent<br />
à la modélisation numérique du séisme et<br />
également de manière extrêmement précise<br />
aux mesures du Service sismologique<br />
suisse [1].<br />
Comme les mesures dans les modèles<br />
numériques sont reproduisibles, les données<br />
PNC permettent de déterminer avec<br />
une grande précision aussi bien le lieu que<br />
la profondeur et la force d’un séisme. Il<br />
s’agit de paramètres essentiels pour l’alerte<br />
précoce. A l’avenir, les données PNC pourraient<br />
en particulier être collectées dans<br />
des pays moins développés et dans les<br />
fonds marins pour soutenir les systèmes<br />
d’alerte précoce aux séismes et tsunamis.<br />
La tomographie de la Terre<br />
La méthode s’avère aussi prometteuse<br />
dans d’autres domaines. L’analyse des données<br />
PNC peut être utilisée pour «scanner»<br />
la Terre, comme la tomographie en médecine.<br />
C’est particulièrement utile. En effet,<br />
les échantillons de projets de forage ne proviennent<br />
souvent que de quelques kilomètres<br />
de profondeur. Leur pertinence est<br />
donc limitée compte tenu du rayon de la<br />
Terre de 6371 kilomètres, et ils ne peuvent<br />
pas être utilisés pour en apprendre davantage<br />
sur l’intérieur de notre planète. Une<br />
Photo: Adobe Stock<br />
40<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Point de mire: Système<br />
Encore actuellement, il est impossible de prédire avec précision quand et où un séisme se produira. Les stations sismiques, et peut-être bientôt<br />
le réseau de fibres optiques, peuvent aider à déceler les mouvements de sol et à mettre en garde la population.<br />
tomographie de la Terre avec des ondes sismiques<br />
s’appuie sur les mêmes principes<br />
physiques qu’un CT-scan, simplement sur<br />
une échelle différente [6]. <strong>No</strong>tamment<br />
l’utilisation de données PNC dans les profondeurs<br />
du plancher océanique recèle le<br />
potentiel pour approfondir notre compréhension<br />
de l’intérieur de la Terre, étant<br />
donné que cela permet d’intégrer les données<br />
relatives aux mouvements de sol de<br />
zones inaccessibles pour compléter le tableau.<br />
Vous trouverez un clip sur la mesure des mouvements<br />
de sol avec le réseau de fibres optiques sur:<br />
www.youtube.com/watch?v=vFkPJ-SBe9s<br />
Bibliographie<br />
[1] <strong>No</strong>e, S., Husmann, D., Müller, N.,<br />
Morel, J., and Fichtner, A. (2023). Long-range<br />
fiber-optic earthquake sensing by active phase<br />
noise cancellation. Sci Rep 13, 13983. https://doi.<br />
org/10.1038/s41598-023-41161-x.<br />
[2] Ma, L. S., Jungner, P., Ye, J., and<br />
Hall, J. L. (1994). Delivering the same optical<br />
frequency at two places: accurate cancellation<br />
of phase noise introduced by an optical fiber or<br />
other time-varying path. Optics letters, 19(21),<br />
1777–1779.<br />
[3] Smolinski, K., Paitz, P., Bowden, D.,<br />
Edme, P., Kugler, F., and Fichtner, A.: Urban<br />
Distributed Acoustic Sensing Using In-Situ<br />
Fibre Beneath Bern, Switzerland, EGU General<br />
Assembly 2020, Online, 4–8 May 2020,<br />
EGU2020-8225, https://doi.org/10.5194/<br />
egusphere-egu2020-8225.<br />
[4] Klaasen, S., Paitz, P., Lindner, N.,<br />
Dettmer, J., and Fichtner, A. (2021). Distributed<br />
acoustic sensing in volcano- glacial environments<br />
– Mount Meager, British Columbia.<br />
<strong>Journal</strong> of Geophysical Research: Solid Earth,<br />
126(11), e2021JB022358.<br />
[5] Klaasen, S., Thrastarson, S.,<br />
Çubuk-Sabuncu, Y., Jónsdóttir, K., Gebraad, L.,<br />
Paitz, P., and Fichtner, A. (2023). Subglacial<br />
volcano monitoring with fibre-optic sensing:<br />
Grímsvötn, Iceland. Volcanica, 6(2), 301–311.<br />
[6] Marty, P., Boehm, C., and Fichtner,<br />
A. (2021, February). Acoustoelastic full-waveform<br />
inversion for transcranial ultrasound<br />
computed tomography. In Medical Imaging<br />
2021: Ultrasonic Imaging and Tomography<br />
(Vol. 11602, pp. 210–229). SPIE.<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 41
Point de mire: Système<br />
Les maladies autoimmunes<br />
sont-elles des<br />
troubles somatoformes?<br />
L’étude empirique de la théorie des systèmes complexes,<br />
de la biosémiotique, de la psychologie profonde ainsi que de la psychanalyse<br />
pourrait être un moyen efficace de réaliser à l’avenir de réels progrès<br />
dans la recherche médicale et la thérapie, en particulier pour les maladies<br />
chroniques. C’est ce que suggèrent des études de cas intégratives.<br />
Christian Schubert, psychoneuroimmunologue et professeur à la clinique de psychiatrie, psychothérapie,<br />
psychosomatique et psychologie médicale de l’Université de médecine d’Innsbruck<br />
Le départ de son fils dans un contexte conflictuel a déclenché une légère poussée chez une femme de 40 ans atteinte de lupus érythémateux systémique.<br />
L’Université de médecine d’Innsbruck étudie cette interaction entre le psychisme et le corps au moyen d’études de cas intégratives.<br />
Actuellement, l’idée systémique<br />
d’une vision médicale élargie<br />
de l’être humain se lit le plus<br />
clairement dans la conception<br />
biopsychosociale de la médecine de George<br />
Engel [1]. Le modèle biopsychosocial repose<br />
sur l’hypothèse d’un agencement hiérarchique<br />
en couches des différentes entités<br />
de vie (notamment biologiques, psychologiques,<br />
sociales) qui, selon la théorie<br />
des systèmes complexes, se différencient<br />
par des formations d’émergence et sont<br />
interconnectées dans des causalités circulaires<br />
top-down-bottom-up. Les maladies<br />
physiques et les modifications biochi miques<br />
qui y sont liées sont donc le résultat<br />
de troubles de l’adaptation à des stimuli environnementaux<br />
complexes et excessifs.<br />
Analyse empirique par des études<br />
de cas intégratives<br />
Afin d’étudier empiriquement ces relations<br />
complexes dans des conditions vécues<br />
au quotidien («life as it is lived») et en<br />
tenant compte des hypothèses biosémiotiques<br />
et psychodynamiques, l’Université<br />
de médecine d’Innsbruck a développé le<br />
design de l’étude de cas intégrative [2, 3].<br />
Il s’appuie sur la collecte de données de<br />
séries temporelles biochimiques, psychologiques<br />
et sociales et sur leur évaluation<br />
intégrative au moyen de méthodes quantitatives<br />
(analyse de séries temporelles)<br />
et qualitatives (analyses d’entretiens). Ce<br />
modèle a permis d’étudier de manière répétée<br />
des sujets sains [3] et des patients<br />
atteints de lupus érythémateux systémique<br />
(LES) [4] et de maladies tumorales<br />
(p. ex. cancer du sein) [5]. Il a été démontré<br />
Photo: Adobe Stock<br />
42<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Point de mire: Système<br />
que le système de stress réagit de manière<br />
cyclique et avec retard à des événements<br />
quotidiens importants sur le plan émotionnel.<br />
Sur le plan fonctionnel, ces réactions<br />
longues et cycliques du système de<br />
stress sont probablement des phénomènes<br />
de régulation (feed-back, feedforward)<br />
qui se produisent dans le cadre<br />
d’attributions de sens conscientes et inconscientes.<br />
Un cas avec LES: le stress psychique<br />
a déclenché une poussée<br />
Compte tenu de la théorie des systèmes<br />
complexes [6], on suppose que les réactions<br />
cycliques du système de stress renvoient<br />
à des phénomènes de régulation et<br />
que, dans les situations où les conditions<br />
environnementales et les troubles associés<br />
sont exigeants sur le plan émotionnel,<br />
l’être humain tend à passer de l’état sain à<br />
l’état malade ou, dans le cas de maladies<br />
chroniques comme le LES, de l’état de rémission<br />
à l’état de poussée. Cela peut également<br />
être étudié empiriquement avec le<br />
design intégratif portant sur un cas,<br />
comme le montre de manière exemplaire<br />
le cas d’une patiente de 40 ans atteinte de<br />
LES. Cette patiente a recueilli toutes ses<br />
urines pendant 63 jours (de 20h à 8h), a<br />
rempli chaque soir à 20h un questionnaire<br />
sur les 24 heures précédentes et a été interviewée<br />
une fois par semaine sur les<br />
contraintes ressenties au quotidien durant<br />
la semaine précédente [2]. Au moyen<br />
de la complexité dynamique (une mesure<br />
pour déterminer la complexité dans une<br />
série de données [7]) et des interviews,<br />
nous avons pu identifier une telle transition<br />
de phase sous la forme d’une poussée<br />
de la maladie [8] dans les séries temporelles<br />
psychoneuroimmunologiques de la<br />
patiente. Sa légère poussée de LES (douleurs<br />
lombaires avec engourdissement des<br />
pieds, gonflement des petites articulations<br />
des doigts, fièvre, frissons, baisse des performances,<br />
fatigue) a été déclenchée par<br />
un événement de la vie quotidienne que la<br />
patiente a ressenti comme une contrainte<br />
émotionnelle considérable: le départ de<br />
son fils le 25e jour de l’étude. Avec l’apparition<br />
du facteur de stress, on a observé des<br />
augmentations critiques de la complexité<br />
dans les valeurs inflammatoires (néoptérine<br />
dans l’urine) et dans l’humeur de la<br />
patiente. Parallèlement, on a observé des<br />
diminutions critiques de la complexité<br />
dans l’irritabilité ressentie par la patiente<br />
et dans l’intensité de l’activité de la maladie<br />
auto-immune évaluée de façon subjective<br />
(figure 1).<br />
Ces augmentations et diminutions<br />
synchronisées et critiques de la complexité<br />
des variables psychoneuroimmunologiques<br />
associées à la maladie chez cette<br />
patiente nous ont permis de formuler<br />
d’autres pistes de réflexion pertinentes<br />
concernant la pathogenèse du LES. Ce faisant,<br />
nous avons associé, comme nous le<br />
verrons plus loin, la théorie des systèmes<br />
complexes aux réflexions psychanalytiques<br />
de C. G. Jung, qui avait déclaré: «Les<br />
phénomènes de synchronicité vont, me<br />
semble-t-il, dans cette direction, en ce sens<br />
que, sans lien causal, le non-psychique<br />
peut se comporter comme le psychique et<br />
vice versa.» [9]<br />
Pendant l’intervalle de l’étude de deux<br />
mois, la patiente a identifié avec l’intervieweuse,<br />
à un rythme hebdomadaire, des<br />
aspects de sa vie quotidienne significatifs<br />
sur le plan émotionnel. <strong>No</strong>tamment lors de<br />
l’événement du départ de son fils, l’intervieweuse<br />
a régulièrement ressenti une<br />
colère dans le contre-transfert, accompagnée<br />
d’une agitation visible de la patiente.<br />
Comme la psychanalyse moderne considère<br />
que les sentiments du thérapeute à<br />
l’égard du patient sont une «caisse de résonance»<br />
à travers laquelle le thérapeute obtient<br />
des informations sur le patient, cette<br />
colère peut être considérée, en plus des<br />
anomalies dans les processus de complexité<br />
psychoneuroimmunologique, comme<br />
un autre élément de diagnostic qui a<br />
contribué à la compréhension de la maladie<br />
de la patiente.<br />
Les réactions auto-immunes<br />
sont-elles la conséquence d’une<br />
colère refoulée?<br />
<strong>No</strong>us interprétons nos résultats de la manière<br />
suivante: dans le contexte du départ<br />
de son fils, qui est pertinent du point de<br />
vue de la dynamique conflictuelle (conflit<br />
relationnel central selon le Diagnostic<br />
Psychodynamique Opérationnalisé [DPO]<br />
[10]: œdipe-sexuel, mode passif), la patiente<br />
atteinte de LES ne pouvait plus percevoir<br />
sa colère et sa rage de manière<br />
flexible (baisse de la complexité de l’irritabilité<br />
et de l’activité de la maladie perçue<br />
subjectivement) et devait les exclure de<br />
sa conscience dans le sens d’un isolement<br />
des affects. En outre, nous supposons que<br />
la patiente a déplacé ses problèmes psychiques<br />
sur le corps (somatisation) ou,<br />
plus précisément, qu’elle a retourné sa<br />
colère refoulée contre elle-même (retournement<br />
contre soi) dans une réaction<br />
auto-immune (augmentation de la complexité<br />
de l’humeur et de la néoptérine).<br />
Complexité de la concentration<br />
de néoptérine dans l’urine<br />
Complexité de l’humeur<br />
Complexité de l’irritabilité<br />
Complexité de l’activité subjective<br />
du LES<br />
Complexité de l’activité mentale<br />
,3<br />
,25<br />
,2<br />
,15<br />
,1<br />
,05<br />
0<br />
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61<br />
,3<br />
,25<br />
,2<br />
,15<br />
,1<br />
,05<br />
,3<br />
,25<br />
,2<br />
,15<br />
,1<br />
,05<br />
Unités de 7 jours<br />
0<br />
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61<br />
Unités de 7 jours<br />
,3<br />
,25<br />
,2<br />
,15<br />
,1<br />
,05<br />
Unités de 7 jours<br />
0<br />
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61<br />
,3<br />
,25<br />
,2<br />
,15<br />
,1<br />
,05<br />
Départ du fils<br />
Unités de 7 jours<br />
0<br />
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61<br />
0<br />
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61<br />
Unités de 7 jours<br />
Figure 1: Séries temporelles de la complexité<br />
dynamique de la concentration de néoptérine<br />
dans l’urine et des états émotionnels que sont<br />
l’humeur, l’irritabilité et l’activité mentale ainsi<br />
que de l’activité subjective de la maladie du cas<br />
1 atteint de LES au cours de la période d’étude<br />
de 63 jours.<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 43
Fokus: System<br />
L’autoagression de la patiente s’est donc<br />
probablement accompagnée d’une réaction<br />
auto-immune. Autrement dit, la<br />
colère liée au conflit psychique, mais refoulée,<br />
a probablement été transférée<br />
symboliquement sur le corps (conversion)<br />
[11, 12]. Le système nerveux central est interconnecté<br />
avec le système immunitaire<br />
[13]. Il est donc tout à fait envisageable<br />
qu’une activité inflammatoire au sens décrit<br />
ci-dessus puisse être «instrumentalisée»<br />
de manière inconsciente et symbolique<br />
par une activité psychique.<br />
<strong>No</strong>uvelles approches thérapeutiques<br />
pour les maladies chroniques?<br />
Si nos observations sur la synchronisation<br />
entre les paramètres émotionnels (autoagressifs)<br />
et immunologiques (autoimmuns)<br />
étaient confirmées par d’autres<br />
études, cela signifierait qu’il faudrait à<br />
l’avenir traiter les patients atteints de<br />
LES d’une manière totalement différente<br />
comparativement à la pratique actuelle<br />
en médecine (e.a. le traitement médicamenteux).<br />
Par exemple, en rendant possible<br />
des transitions de phase (bénéfiques)<br />
sur le plan psychique impliquant ensuite<br />
des restructurations top-down sur le plan<br />
physique.<br />
L’intégration d’hypothèses théoriques<br />
issues de la psychanalyse (p. ex. processus<br />
inconscients, défense) et des sciences systémiques<br />
(p. ex. transition de phase, émergence)<br />
présente donc une pertinence essentielle,<br />
en particulier pour les maladies<br />
chroniques que la médecine qualifie souvent<br />
de «purement physiques» [14, 15]. Il<br />
faudra probablement encore du temps<br />
jusqu’à ce que la vision biosémiotique et<br />
systémique de la médecine remplace le<br />
paradigme matérialiste réducteur. <strong>No</strong>us<br />
assistons cependant déjà à un changement<br />
positif de l’acceptation des approches<br />
scientifiques globales et pluridisciplinaires<br />
dans la société, ce qui est essentiel,<br />
notamment pour les malades.<br />
Bibliographie<br />
[1] Engel GL (1980): The<br />
clinical application of the<br />
biopsychosocial model. Am. J.<br />
Psychiatry 137, 535–544.<br />
[2] Schubert C, Lampe A,<br />
Rumpold G, Fuchs D, König P,<br />
Chamson E, Schüssler G (1999):<br />
Daily psychosocial stressors<br />
interfere with the dynamics of<br />
urine neopterin in a patient with<br />
systemic lupus erythematosus: an<br />
integrative single-case study.<br />
Psychosom. Med. 61, 876–882.<br />
[3] Schubert C, Geser W,<br />
<strong>No</strong>isternig B, Fuchs D, Welzenbach<br />
N, König P, Schüssler G, Ocaña-Peinado<br />
FM, Lampe A (2012):<br />
Stress system dynamics during<br />
“life as it is lived”: an integrative<br />
single-case study on a healthy<br />
woman. PLoS One 7, e29415. doi:<br />
10.1371/journal.pone.0029415.<br />
[4] Schubert C, Geser W,<br />
<strong>No</strong>isternig B, König P, Rumpold G,<br />
Lampe A (2002): Stressful life<br />
events and skin diseases: an<br />
additional perspective from<br />
research on psychosomatic<br />
dynamics in systemic lupus<br />
erythematosus. Psychother.<br />
Psychosom. 71, 123–124.<br />
[5] Schubert C, Ott M,<br />
Hannemann J, Singer M, Bliem<br />
HR, Fritzsche K, Burbaum C,<br />
Chamson E, Fuchs D (2021):<br />
Dynamic Effects of CAM<br />
Techniques on Inflammation and<br />
Emotional States: An Integrative<br />
Single-Case Study on a Breast<br />
Cancer Survivor. Integr. Cancer<br />
Ther. 20:1534735420977697. doi:<br />
10.1177/1534735420977697.<br />
[6] Haken H (1982):<br />
Synergetik. Berlin, Heidelberg,<br />
New York: Springer.<br />
[7] Schiepek G, Strunk G<br />
(2010): The identification of<br />
critical fluctuations and phase<br />
transitions in short term and<br />
coarse-grained time series-a<br />
method for the real-time<br />
monitoring of human change<br />
processes. Biol. Cybern. 102,<br />
197–207. doi: 10.1007/s00422-009-<br />
0362-1.<br />
[8] Schubert C, Schiepek G<br />
(2003): Psychoneuroimmunologie<br />
und Psychotherapie: Psychosozial<br />
induzierte Veränderungen der<br />
dynamischen Komplexität von<br />
Immunprozessen bei einer<br />
Patientin mit systemischem Lupus<br />
erythematodes. In: Schiepek G<br />
(Hrsg.), Neurobiologie der<br />
Psychotherapie. Stuttgart:<br />
Schattauer. S. 485–508.<br />
[9] Ribi A (2011):<br />
Neurose – an der Grenze zwischen<br />
krank und gesund. Berlin,<br />
Heidelberg: Springer. S. 415.<br />
[10] Arbeitskreis OPD<br />
(1998): Operationalisierte<br />
Psychodynamische Diagnostik:<br />
Grundlagen und Manual.<br />
2. korrigierte Auflage Bern: Huber.<br />
[11] Freud A (1980): Die<br />
Schriften der Anna Freud. Band I.<br />
München: Kindler Verlag.<br />
S. 233–243.<br />
[12] Otto R, Mackay IR.<br />
Psycho-social and emotional<br />
disturbance in systemic lupus<br />
erythematosus. Med J Aust 1967;<br />
2: 488–493.<br />
[13] Schubert C (2015):<br />
Psychoneuroimmunologie<br />
körperlicher Erkrankungen. In:<br />
Schubert C (Hrsg.), Psychoneuroimmunologie<br />
und Psychotherapie.<br />
2. Auflage. Stuttgart: Schattauer. S.<br />
68–116.<br />
[14] Reiber H (2008): Von<br />
Lichtenbergs «Gespenst» zur<br />
Emergenz der Qualität. Die<br />
neurobiologische Hirn-Geist-Diskussion<br />
im Licht der Komplexitätswissenschaft.<br />
In: Joost U,<br />
Neumann A, Achenbach B, Tuitje<br />
H (Hrsg.), Lichtenberg-Jahrbuch<br />
2008. Heidelberg: Universitätsverlag<br />
Winter. S. 42–65.<br />
[15] Schubert C (2023): Die<br />
Geometrie der Seele. Wie<br />
unbewusste Muster das Drehbuch<br />
unseres Lebens bestimmen.<br />
München: Gräfe & Unzer.<br />
44<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Perspectives<br />
Participer à la fête de famille tant attendue malgré la fatigue ou les troubles de la<br />
concentration? Pour les personnes en soins palliatifs, différents psychoanaleptiques,<br />
le plus souvent prescrits off-label, peuvent apporter un soulagement.<br />
Actualités sur les stimulants: Utilisation off-label dans le contexte palliatif<br />
Quel est l’effet<br />
des psychoanaleptiques<br />
dans les<br />
soins palliatifs?<br />
Photo: Adobe Stock<br />
Les psychoanaleptiques sont régulièrement utilisés<br />
chez des personnes atteintes de maladies incurables, mais généralement<br />
en dehors de l’indication approuvée. Certains effets secondaires<br />
que cela peut impliquer sont même voulus. Un aperçu.<br />
Sandra Curschellas et Eva Voser, cheffes de clinique au Centre de gériatrie / soins palliatifs, Hôpital d’Affoltern<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 45
Perspectives<br />
Lors d’un symposium de l’OMS<br />
en 1969, il a été décidé de classer<br />
les médicaments selon une<br />
norme internationale. Cela a<br />
donné naissance à la classification ATC<br />
(Anatomical Therapeutic Chemical [ATC]<br />
Classification) de l’OMS publiée en 1976.<br />
Les psychoanaleptiques figurent dans le<br />
groupe N qui correspond au système nerveux<br />
central (SNC). Ces substances ont un<br />
effet stimulant et augmentent, accélèrent<br />
ou améliorent l’activité des nerfs. Ce<br />
groupe comprend les antidépresseurs, les<br />
psychostimulants, les médicaments pour<br />
traiter le TDAH, les nootropes, les préparations<br />
combinées de psychoanaleptiques<br />
et psycholeptiques ou les médicaments<br />
procognitifs. Le fait que les antidépresseurs<br />
sédatifs soient également attribués<br />
aux psychoanaleptiques est quelque peu<br />
contradictoire. En revanche, on trouve<br />
dans le groupe des psycholeptiques les<br />
substances à action dépressive sur le système<br />
nerveux central auquel appartiennent<br />
les antipsychotiques, les anxiolytiques,<br />
les hypnotiques et les sédatifs [1].<br />
L’effet des psychoanaleptiques<br />
Sur le plan clinique, les psychoanaleptiques<br />
augmentent la vigilance, améliorent<br />
la concentration et réduisent la fatigue. En<br />
médecine, ils sont en premier lieu utilisés<br />
pour traiter le TDAH, certains troubles du<br />
sommeil tels que la somnolence diurne excessive,<br />
l’apnée obstructive du sommeil et<br />
la narcolepsie ou, compte tenu de leur effet<br />
inhibiteur sur l’appétit, pour réduire le<br />
poids en cas d’obésité. Les substances<br />
comme la caféine et la nicotine font aussi<br />
partie de ce groupe, la caféine étant le psychoanaleptique<br />
le plus fréquemment utilisé<br />
dans le monde.<br />
D’une manière générale, les psychoanaleptiques<br />
agissent par une augmentation<br />
de la concentration de la sérotonine,<br />
des catécholamines et comme antagoniste<br />
du récepteur de l’adénosine.<br />
<strong>No</strong>us aimerions ci-après donner un<br />
aperçu des psychoanaleptiques les plus<br />
fréquemment utilisés en soins palliatifs.<br />
On notera toutefois que ce groupe de substances<br />
est généralement utilisé en dehors<br />
de l’indication approuvée et qu’il n’existe<br />
qu’un petit nombre d’études portant sur<br />
de petites populations. Il en résulte donc<br />
un faible niveau de preuve.<br />
Les antidépresseurs en cas de<br />
troubles du sommeil et de douleurs<br />
neuropathiques<br />
La trazodone est un inhibiteur de la recapture<br />
de la sérotonine ainsi qu’un antagoniste<br />
des récepteurs 5-HT 2 . La trazodone<br />
est utilisée comme antidépresseur avec<br />
composante anxiolytique. Les effets secondaires<br />
cliniquement significatifs sont<br />
les cauchemars, la dysfonction sexuelle et<br />
le syndrome de sécrétion inappropriée<br />
d’ADH (SIADH) [2]. Dans les soins palliatifs,<br />
la trazodone est utilisée off-label pour<br />
l’induction du sommeil à des doses de 25 à<br />
150 mg/jour ou parfois sous forme retard<br />
lorsqu’une anxiolyse supplémentaire est<br />
souhaitée [3].<br />
La mirtazapine est un antagoniste α 2<br />
d’action centrale qui augmente la transmission<br />
noradrénergique et sérotoninergique.<br />
La mirtazapine a des propriétés<br />
sédatives en raison de son effet antagoniste<br />
de l’histamine H1. La mirtazapine a<br />
peu d’activité anticholinergique et n’a, à<br />
dose thérapeutique, que des effets limités<br />
sur le système cardiovasculaire (p. ex. hypotension<br />
orthostatique). Les principaux<br />
effets secondaires sont les cauchemars et<br />
le syndrome des jambes sans repos [2].<br />
L’effet stimulant sur l’appétit avec prise de<br />
poids que l’on observe régulièrement (pas<br />
d’amélioration de la sarcopénie, pas d’effet<br />
anabolisant) est souvent un effet secondaire<br />
recherché dans les soins palliatifs,<br />
étant donné que le manque d’appétit<br />
est un symptôme fréquent. En usage<br />
off-label, les doses allant jusqu’à 15 mg/<br />
jour sont les plus efficaces en tant que médicament<br />
somnifère. L’effet antidépresseur<br />
se manifeste à des doses plus élevées,<br />
jusqu’à 45 mg/jour au maximum [3].<br />
L’escitalopram est un inhibiteur sélectif<br />
de la recapture de la sérotonine.<br />
L’escitalopram est utilisé pour traiter la<br />
dépression, les troubles anxieux/obsessionnels<br />
et les phobies sociales [2]. Parmi<br />
ses principaux effets secondaires figurent<br />
les nausées au début du traitement, le<br />
SIADH, l’insomnie, une tendance accrue<br />
aux saignements, surtout en combinaison<br />
avec l’aspirine, les AINS et les anticoagulants.<br />
La question de savoir dans quelle<br />
mesure les antidépresseurs sont utiles en<br />
soins palliatifs pour traiter la tristesse et<br />
le stress dans le cadre de la maladie sousjacente<br />
reste controversée. On peut éventuellement<br />
mettre à profit l’effet stimulant<br />
et anxiolytique [3]. La dose initiale est<br />
de 5 à 10 mg/jour et peut être augmentée<br />
progressivement jusqu’à 20 mg/jour au<br />
maximum.<br />
La venlafaxine fait partie des inhibiteurs<br />
de la recapture de la sérotonine et de<br />
la noradrénaline (IRSN) et se distingue<br />
chimiquement des autres antidépresseurs.<br />
La venlafaxine inhibe la recapture<br />
de la sérotonine et de la noradrénaline et<br />
dans une faible mesure celle de la dopamine.<br />
Les effets secondaires sont similaires<br />
à ceux de l’escitalopram. Avec en<br />
plus une légère augmentation de la pression<br />
artérielle. La venlafaxine est utilisée<br />
pour traiter la dépression. En soins palliatifs,<br />
elle est utilisée off-label en premier<br />
lieu pour traiter les douleurs neuropathiques<br />
compte tenu de son effet modulateur<br />
sur la douleur. Comparativement au<br />
traitement de la dépression qui se fait avec<br />
des doses de 75 à 150 mg, ce sont des doses<br />
plus élevées de 150 à 225 mg/jour qui sont<br />
utilisées [4].<br />
La duloxétine est aussi un IRSN. Elle<br />
est comparable à la venlafaxine pour ce<br />
qui concerne le mécanisme d’action et le<br />
profil d’effets secondaires. Elle est utilisée<br />
pour traiter la dépression, les troubles<br />
anxieux et la polyneuropathie diabétique<br />
à des doses de 60 à 120 mg/jour. Compte<br />
tenu de son effet modulateur sur la douleur,<br />
la duloxétine est également souvent<br />
utilisée off-label en soins palliatifs [4].<br />
Psychostimulants en cas de<br />
somnolence et de troubles de la<br />
concentration<br />
Le méthylphénidate est un stimulant du<br />
système nerveux central proche des amphétamines.<br />
Il est principalement utilisé<br />
dans le traitement du TDAH chez les enfants<br />
et les adultes. Son effet repose sur<br />
l’inhibition de la recapture de la dopamine<br />
et de la noradrénaline dans les neurones<br />
présynaptiques. La concentration de ces<br />
messagers dans la fente présynaptique<br />
augmente alors, ce qui entraîne une transmission<br />
accrue des signaux dopaminergiques<br />
et noradrénergiques. L’objectif est<br />
d’augmenter l’attention, la vigilance et les<br />
performances cognitives. En soins palliatifs,<br />
le méthylphénidate est souvent prescrit<br />
en cas de fatigue, pour améliorer les<br />
troubles de la concentration et pour augmenter<br />
les performances cognitives. Par<br />
exemple lorsqu’il s’agit de terminer des<br />
tâches importantes («unfinished business»).<br />
La dose initiale est de 5 mg/jour<br />
et peut être augmentée progressivement<br />
jusqu’à 40 mg/jour au maximum. Généra-<br />
46<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Perspectives<br />
lement, il est administré en deux doses,<br />
le matin et à midi, en raison de la courte<br />
demi-vie d’une à quatre heures. Les effets<br />
secondaires les plus fréquents sont la<br />
perte d’appétit, l’insomnie, les maux de<br />
tête, les nausées, la transpiration, l’augmentation<br />
de la pression artérielle, la tachycardie<br />
et les tremblements. Des<br />
troubles du comportement peuvent aussi<br />
apparaître. Ils se manifestent par une irritabilité<br />
et instabilité émotionnelle accrues<br />
et des symptômes dépressifs [3, 5].<br />
Le modafinil augmente la vigilance,<br />
l’attention et l’activité motrice. Le mécanisme<br />
précis de l’effet psychotrope n’a pas<br />
encore été entièrement élucidé. Le modafinil<br />
inhibe la recapture de la dopamine,<br />
alors que la recapture de la noradrénaline<br />
et de la sérotonine n’est guère influencée.<br />
Le modafinil est principalement utilisé<br />
pour traiter la somnolence en cas d’apnée<br />
obstructive du sommeil, de narcolepsie ou<br />
chez les personnes travaillant par équipe.<br />
La nervosité, les maux de tête, les palpitations,<br />
les nausées, la sécheresse de la<br />
bouche et une vision floue comptent parmi<br />
les effets secondaires. Dans les soins<br />
palliatifs, on dispose d’indices montrant<br />
une amélioration de la fatigue, mais les<br />
données disponibles ne permettent pas<br />
une appréciation définitive [3].<br />
Autres classes de substances: les<br />
corticostéroïdes pour la fête de<br />
famille<br />
D’après la directive S3 sur les soins palliatifs,<br />
il convient, chez les patients souffrant<br />
de fatigue, d’identifier et de traiter en priorité<br />
les causes secondaires telles que l’anémie,<br />
la dépression, les infections, la déshydratation,<br />
la malnutrition, l’hypercalcémie,<br />
l’hypomagnésémie ou l’effet sédatif<br />
des opioïdes [7]. Si la fatigue persiste, on<br />
peut utiliser des corticostéroïdes en plus du<br />
méthylphénidate ou du modafinil. Bien<br />
qu’ils ne fassent pas partie des psychoanaleptiques,<br />
les corticostéroïdes ont<br />
permis d’obtenir une amélioration significative<br />
de la fatigue. Dans les études disponibles,<br />
des doses de méthylprednisolone<br />
allant jusqu’à 500 mg/jour, de prednisone<br />
et de prednisolone allant jusqu’à 20 mg/jour<br />
et de dexaméthasone allant jusqu’à 20 mg/<br />
jour ont été utilisées. Des effets secondaires<br />
indésirables peuvent apparaître en<br />
cas d’utilisation prolongée: résistance à<br />
l’insuline, myopathie proximale et risque<br />
accru d’infection en raison de l’immunosuppression.<br />
Les stéroïdes peuvent provoquer<br />
des troubles du sommeil, en particulier<br />
lorsqu’ils sont pris le soir, il est donc<br />
préférable de les prendre le matin. Les<br />
stéroïdes sont souvent utilisés dans des<br />
situations où la fatigue doit être améliorée<br />
pendant une durée limitée, par exemple<br />
pour permettre à la personne d’assister à<br />
la fête de famille. Dans la pratique, la pre-<br />
Bibliographie<br />
[1] Markus Antonius Wirtz (2021).<br />
Dorsch – Lexikon der Psychologie. Hogrefe.<br />
Psychopharmakologie – Dorsch – Lexikon<br />
der Psychologie (hogrefe.com).<br />
[2] HCI Solutions AG. (21.4 2023).<br />
Compendium.ch. www.compendium.ch.<br />
[3] Martin Mücke, M. M. (2015).<br />
Pharmacological treatments for fatigue<br />
associated with palliative care. Cochrane<br />
Database of Systematic Reviews 2015,<br />
Issue 5. Art. <strong>No</strong>.: CD006788. https://doi.org/<br />
DOI: 10.1002/14651858.CD006788.pub3.<br />
[4] Ian Gilron, R. B. (April 2015).<br />
Neuropathic Pain: Principles of Diagnosis<br />
and Treatment. Mayo Clinic Proceedings.<br />
https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2015.01.018.<br />
[5] Shun Gong, P. S. (2014). Effect<br />
of Methylphenidate in Patients with<br />
Cancer-Related Fatigue: A Systematic<br />
Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 9(1):<br />
e84391. https://doi.org/ doi:10.1371/journal.<br />
pone.0084391.<br />
[6] Deutsche Krebsgesellschaft,<br />
Deutsche Krebshilfe, AWMF. (2020).<br />
Erweiterte S3-Leitlinie Palliativmedizin<br />
für Patienten mit einer nicht heilbaren<br />
Krebserkrankung (Langversion 2.2).<br />
[7] Hans Neuenschwander, C. C.<br />
(2015). Handbuch Palliativmedizin. In:<br />
Hans Neuenschwander, C. C., Handbuch<br />
Palliativmedizin (S. 101 ff). Hans Huber.<br />
Bibliographie<br />
spécialisée<br />
Otto Benkert, H. H. (2011). Kompendium<br />
der Psychiatrischen Pharmakotherapie.<br />
Heidelberg: Springer Medizin Verlag.<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 47
Perspectives<br />
Aus der «Therapeutischen Umschau»* – Übersichtsarbeit<br />
Die anderen<br />
Zecken-übertragenen<br />
Infektionen in<br />
Mitteleuropa<br />
Rainer Weber, mediX Praxis Altstetten, Schweiz, sowie Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene,<br />
Universitätsspital Zürich, Schweiz<br />
Einleitung<br />
Zunehmend werden in Europa – neben<br />
der Lyme-Borreliose und der Frühsommer-Meningoenzephalitis<br />
(FSME) – auch<br />
andere, seltenere, durch Zecken übertragene<br />
Infektionen erkannt, welche in dieser<br />
Übersichtsarbeit dis kutiert werden.<br />
Weiterhin sind aufgrund der Reisetätigkeit<br />
und der Migration auch Zecken-assoziierte<br />
Infektionen aus anderen geografischen<br />
Regionen differenzialdiagnostisch<br />
zu erwägen.<br />
Zecken-übertragene Infektionen<br />
in Europa<br />
Zecken-übertragene Infektionen kommen<br />
entsprechend der Ausbreitungsgebiete<br />
der Vektoren und der Pathogene in geografisch<br />
lokalisierten Gebieten vor (Tabelle<br />
1) [1, 2]. Dazu gehören:<br />
– Lyme-Borreliose<br />
– Zeckenenzephalitis: europäische und<br />
russische FSME<br />
– andere Virusinfektionen, die Enzephalitis<br />
und hämorrhagische Fieber verursachen<br />
– Rickettsiosen<br />
– Anaplasmose und Ehrlichiose<br />
– Babesiose<br />
* Der Artikel wurde erstmalig in der «Therapeutischen<br />
Umschau» (2022), 79(9), 426–440 publiziert<br />
und erscheint hier in einer aktualisierten Fassung.<br />
– Zecken-assoziierte Rückfallfieber und<br />
die neu entdeckte Borrelia miyamotoi-Infektion<br />
– seltene Infektionen, die vor allem immunsupprimierte<br />
betreffen: Neoehrlichiose,<br />
Spiroplasmose<br />
– Infektionen, die üblicherweise andere<br />
Transmissionswege haben, aber auch<br />
durch Zecken übertragen werden können:<br />
Tularämie, Q-Fieber, möglicherweise<br />
Bartonellosen.<br />
Zecken<br />
Zecken kommen weltweit vor. Die Verbreitung<br />
der verschiedenen Arten hängt vom<br />
Vorkommen ihrer jeweiligen Wirte und<br />
von Umweltfaktoren wie Temperatur und<br />
Luftfeuchtigkeit ab. Viele Zeckenarten haben<br />
bevorzugte Wirtstiere, andere haben<br />
eine geringe Wirtsspezifität, wie die Ixodes<br />
ricinus-Zecke, die auf über 300 Wirbeltierarten<br />
(darunter Säugetieren, Reptilien und<br />
Vögeln) nachgewiesen wurde.<br />
Zecken sind Arthropoden mit mehrjährigem<br />
Entwicklungszyklus, die ab einer<br />
Temperatur von etwa 7 bis 8 Grad Celsius<br />
aktiv werden. Sie durchlaufen nach<br />
dem Schlüpfen drei Entwicklungsstadien<br />
und zwei Häutungsprozesse: Larve (sechs<br />
Beine, Ixodes: 0.5 × 0.4 mm gross), Nymphe<br />
(acht Beine, 1.2 × 0.8 mm) und Adulte (acht<br />
Beine, 3.8 × 2.6 mm; vollgesogen bis 13 ×<br />
10 mm).<br />
Unterschiedliche Zeckenarten übertragen<br />
unterschiedliche Mikroorganismen<br />
(Tabelle 2). Eine Zeckenart kann mit mehreren<br />
Pathogenen infiziert sein und somit<br />
einen oder gleichzeitig mehrere Erreger<br />
übertragen. Zecken sind meist infektiös<br />
via Saliva, selten via Fäzes (Q-Fieber).<br />
Die Verbreitungsgebiete der Zeckenarten<br />
in Europa sind in Tabelle 2 zusammengestellt<br />
(siehe auch Landkarten der European<br />
Centres for Disease Control [3]). Am<br />
häufigsten kommt in Europa die Schildzecke<br />
(Ixodes sp.) vor, welche verschiedene Bakterien,<br />
Viren und Protozoen übertragen kann.<br />
Die Schildzecken kommen praktisch<br />
überall vor, wo es Pflanzen gibt (bis auf eine<br />
Höhe von zirka 2000 Metern über<br />
Meer), somit auch in Gärten sowie in städtischen<br />
und vorstädtischen Gebieten. Die<br />
Zecken klettern auf Grashalme, Gebüsche<br />
oder herumliegendes Holz und halten sich<br />
meist in einer Höhe von weniger als einem<br />
Meter, häufig sogar nur zwischen 10 und<br />
50 cm über dem Boden auf. Zecken fallen<br />
nicht von Bäumen und können nicht<br />
springen. Ixodes-Zecken warten auf den<br />
Pflanzen und halten sich an Tieren oder<br />
Menschen fest, sobald sie durch Kontakt<br />
von den Pflanzen abgestreift werden.<br />
Demgegenüber krabbeln Dermacentor-,<br />
Haemaphysalis- und Hyalomma-Zecken,<br />
die auch in Europa heimisch sind, aktiv<br />
auf den Menschen zu.<br />
48<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Perspectives<br />
Der Gemeine Holzbock aus der Familie der Schildzecken ist die häufigste Zeckenart in der Schweiz. Neben Lyme-Borreliose und der Frühsommer-<br />
Meningo enzephalitis (FSME) kann er – ebenso wie andere Zeckenarten – auch seltenere Krankheiten übertragen.<br />
Bild: Adobe Stock<br />
Determinanten von Zeckenübertragenen<br />
Infektionen<br />
Zecken-übertragene Infektionen werden<br />
in den letzten Jahren häufiger [4]. Die Ursachen<br />
für die Zunahme sind vielfältig und<br />
aufgrund multipler und komplexer Interaktionen<br />
zwischen Pathogenen, deren<br />
Tierreservoire, der Vektoren, Mensch und<br />
Umwelt schwierig zu erforschen. Faktoren<br />
wie Landnutzung, Fragmentierung und<br />
andere Veränderungen von Ökosystemen,<br />
Klimaänderungen, Veränderungen der<br />
Epidemiologie der Tierreservoire oder der<br />
Zecken sowie menschliche Verhaltensweisen<br />
können zur erhöhten Wahrscheinlichkeit<br />
einer Exposition der Menschen gegenüber<br />
infizierten Zecken beitragen [5].<br />
Infektionsrisiko<br />
Ixodes sp. ist in 30 – 50 % mit Borrelia burgdorferi,<br />
in Endemiegebieten in 0.1 – 5 % mit<br />
FSME-Viren und in wenigen Prozent auch<br />
mit weiteren Pathogenen infiziert. Das Risiko<br />
für eine Antikörperbildung (Serokonversion)<br />
gegenüber B. burgdorferi nach einem<br />
Zeckenstich beträgt 2.6 – 5.6 %, aber<br />
nur ein kleiner Teil der Infizierten erkrankt.<br />
Insgesamt ist bei 0.3 – 1.4 % der Zeckenstiche<br />
mit einer Lyme-Borreliose zu<br />
rechnen [6 – 8]. Das Risiko für eine Infektion<br />
mit dem FSME-Virus nach Zeckenstich<br />
ist nicht zu beziffern, da viele Infektionen<br />
asymptomatisch oder wenig symptomatisch<br />
verlaufen, ist es aber aufgrund der<br />
tiefen Rate infizierter Zecken in den Endemiegebieten<br />
klein.<br />
Prävention<br />
Eine vollständige Expositionsprophylaxe<br />
ist keine lebens- oder realitätsnahe Strategie.<br />
Verschiedene Massnahmen können<br />
aber das Risiko von Zeckenstichen reduzieren:<br />
Das Tragen geschlossener Kleidung<br />
(feste Schuhe, lange Hosen, lange Ärmel)<br />
erschwert es einer Zecke, eine geeignete<br />
Hautstelle für eine Blutmahlzeit zu finden.<br />
Nach einem Aufenthalt im Freien sollte<br />
der Körper nach Zecken abgesucht und<br />
diese sollten sofort entfernt werden.<br />
Zecken stechen nicht sofort, wenn sie<br />
auf einen Wirt gelangt sind, sondern suchen<br />
zuerst nach einer geeigneten für sie<br />
«geschützten» Stichstelle und saugen in<br />
der Folge über mehrere Tage (Larven: 2 – 4,<br />
Nymphen: 3 – 5, Adulte: 6 – 8 Tage). Häufige<br />
«bevorzugte» Stichstellen umfassen<br />
Haaransatz, Ohren, Hals, Achseln, Ellenbeuge,<br />
Bauchnabel, Genitalbereich, Kniekehle<br />
oder Stellen unter enganliegender<br />
Kleidung. Es dauert ein bis zwei Tage, bis<br />
Borrelien nach dem Stich übertragen werden.<br />
Somit kann durch Absuchen nach<br />
umherlaufenden oder saugenden Zecken<br />
und durch eine möglichst rasche Entfernung<br />
eine mög liche Infektion verhindert<br />
werden. Die Übertragung von FSME-Viren<br />
kann demgegenüber innert Stunden nach<br />
einem Stich erfolgen.<br />
Zur Entfernung von Zecken werden<br />
diese mit einer Pinzette oder einem Zecken<br />
entfernungsinstrument – und falls<br />
nicht vorhanden mit dem Fingernagel –<br />
nahe der Hautoberfläche gefasst und gerade<br />
herausgezogen. Die Haut wird in der<br />
Folge desinfiziert. Falls Teile der Zecken<br />
nicht entfernt werden können, können<br />
diese belassen werden und sollen nicht<br />
chirurgisch entfernt werden.<br />
Die Anwendung von Repellentien (Akarizide)<br />
auf der Haut oder der Kleidung kann<br />
ebenfalls schützen, z. B. Diethyltoluamid<br />
(DEET), welches von schwangeren Frauen,<br />
in der Stillzeit und bei Kindern unter zwei<br />
Jahren nicht angewendet werden soll und<br />
selten auch Allergien hervorrufen kann.<br />
Die aktive Immunisierung gegen FSME<br />
ist erfolgreich. Impfungen gegen die Borreliose<br />
oder andere Zecken-übertragene Infektionen<br />
sind bisher nicht verfügbar.<br />
Eine Untersuchung von entfernten<br />
Zecken auf Infek tionserreger, um Prophylaxe-<br />
oder Therapieempfehlungen abzuleiten,<br />
wird nicht als sinnvoll angesehen.<br />
Ein positiver Nachweis von Pathogenen<br />
in der Zecke lässt nicht darauf schliessen,<br />
dass es zu einer Infektion gekommen<br />
ist und umgekehrt schliesst ein negatives<br />
Ergebnis aufgrund der limitierten Testsensitivität<br />
eine Infektion nicht aus.<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 49
Perspectives<br />
Tabelle 1. Zecken-übertragene Infektionen<br />
Erkrankung Mikroorganismus Vektoren * Endemiegebiete<br />
BAKTERIEN<br />
Borrelia<br />
Lyme-Borreliose Borrelia burgdorferi I. scapularis, I. pacificus, I. ricinus,<br />
I. hexagonus, I. trianguliceps<br />
CH**, Eurasien, <strong>No</strong>rdamerika<br />
B. afzelii I. ricinus, I. persulcatus CH, Eurasien<br />
B. garinii I. ricinus, I. persulcatus, I. uriae CH, Eurasien<br />
B. valaisiana, B. bavariensis,<br />
B. spielmanii, B. lusitaniae<br />
I. ricinus CH, Eurasien<br />
B. mayonii I. scapularis <strong>No</strong>rdamerika<br />
Zecken-Rückfallfieber B. miyamotoi I. scapularis, I. pacificus, I. ricinus,<br />
I. persulcatus<br />
CH, Eurasien, Japan, <strong>No</strong>rdamerika<br />
B. hispanica O. erraticus Spanien, <strong>No</strong>rdafrika<br />
B. duttonii Ornithodoros sp. Afrika<br />
Anaplasmataceae<br />
Humane granulozytäre<br />
Anaplasmose (HGA)<br />
Anaplasma phagocytophilum<br />
I. ricinus, I. scapularis, I. pacificus,<br />
I. trianguliceps, R. sanguineus<br />
CH, Eurasien, China, <strong>No</strong>rdamerika<br />
Humane monozytäre<br />
Ehrlichiose (HME)<br />
Ehrlichia chaffeensis A. americanum, D. variabilis <strong>No</strong>rdamerika<br />
Neoehrlichiose Candidatus Neoehrlichia mikurensis Ixodes sp. CH, Europa, China, Japan<br />
Rickettsia<br />
Mittelmeer-Fleckfieber<br />
( Boutonneuse Fieber)<br />
Rickettsia conorii<br />
(R. conorii subsp. conorii, subsp.<br />
israelensis, subsp. caspia, subsp.<br />
indica)<br />
R. sanguineus Mittelmeerländer<br />
Zeckenbissfieber R. helvetica I. ricinus CH, Europa<br />
Zeckenbissfieber R. massiliae Rhipicephalus sp. Europa, Afrika, Amerika<br />
Zeckenbissfieber R. monacensis Ixodes sp. Europa, Afrika<br />
Afrikanisches<br />
Zeckenbissfieber<br />
R. africae Amblyomma sp. Afrika<br />
Diverse Zeckenbissfieber<br />
(global)<br />
R. japonica, R. australis,<br />
R. sibirica, etc.<br />
Diverse<br />
Asien, Australien, Südamerika,<br />
<strong>No</strong>rdamerika<br />
Rocky-Mountain-Fleckfieber<br />
(Spotted Fever)<br />
TIBOLA, DEBONEL,<br />
SENLAT ***<br />
Mollicutes<br />
R. rickettsii D. variabilis, D. andersoni,<br />
R. sanguineus)<br />
R. slovaca, R. raoulti I. ricinus, D. marginatus,<br />
D. reticulatus, H. inermis<br />
<strong>No</strong>rdamerika<br />
CH, Europa<br />
Spiroplasmose Spiroplasma sp. I. ricinus und andere CH, Eurasien, weltweit?<br />
Andere Bakterien<br />
Bartonellose Bartonella henselae Unklar, ob auch durch Zecken übertragen<br />
Q-Fieber Coxiella burnetii Übertragung durch Zecken nicht<br />
bewiesen, aber möglich<br />
Tularämie Francisella tularensis I. ricinus, D. marginatus,<br />
D. reticulatus<br />
CH, weltweit<br />
CH, weltweit<br />
CH, <strong>No</strong>rdhalbkugel<br />
50<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Perspectives<br />
Tabelle 1. Zecken-übertragene Infektionen (Fortsetzung)<br />
Erkrankung Mikroorganismus Vektoren * Endemiegebiete<br />
PROTOZOEN<br />
Borrelia<br />
Babesiose Babesia microti I. scapularis, I. pacificus, H. inermis CH, Europa, <strong>No</strong>rdamerika<br />
B. divergens I. ricinus CH, Europa, <strong>No</strong>rdamerika<br />
B. venatorum (früher: Babesia sp.<br />
EU1)<br />
I. ricinus CH, Europa, China<br />
VIREN<br />
Virale Zecken-Enzephalitis<br />
Frühsommer-Meningoenzephalitis-Virus<br />
(FSME)<br />
FSME Virus (Tick-Borne<br />
Encephalitis Virus; Flaviviridae)<br />
I. ricinus, I. persulcatus CH, Eurasien<br />
Louping-ill Louping-ill-Virus (Flaviviridae) I. ricinus Schottland, Irland<br />
Zecken-Enzephalitis Deer Tick Virus (Flaviviridae) I. scapularis <strong>No</strong>rdamerika<br />
Powassan Virus (Flaviviridae) I. scapularis, I. cookei Ost-Russland, <strong>No</strong>rdamerika<br />
Bhanjavirus (und Subtyp<br />
« Palma Virus») (Bunyaviridae)<br />
Thogotovirus (Orthomyxoviridae)<br />
Haemaphysalis sp., Dermacentor sp.,<br />
Rhipicephalus sp., Boophilus sp.,<br />
Amblyomma sp.<br />
Amblyomma sp., Ixodes sp.,<br />
Boophilus sp., Hyalomma sp.,<br />
Rhipicephalus sp.<br />
Osteuropa, Italien, Portugal<br />
Portugal, Sizilien, Iran,<br />
Zentralafrika<br />
Tribec Virus (Synonym:<br />
Lipovnikvirus) (Reoviridae)<br />
I. ricinus Osteuropa, Russland, Italien<br />
Virale hämorrhagische Zeckenbissfieber<br />
Eyachvirus (Reoviridae) I. ricinus, I. ventalloi Deutschland, Frankreich,<br />
Niederlande, Tschechien<br />
Alkhurma Hämorrhagisches<br />
Fieber<br />
Alkhurma Hämorrhagisches Fieber<br />
Virus (Flaviviridae)<br />
Ornithodoros sp.<br />
Saudi-Arabien<br />
Kyasanur Forest<br />
Hämorrhagisches Fieber<br />
Kyasanur Forest Virus (Flaviviridae) Haemaphysalis sp. Indien<br />
Omsker Hämorrhagisches<br />
Fieber<br />
Heartland Hämorrhagisches<br />
Fieber<br />
Omsker Hämorrhagisches Fieber<br />
Virus (Flaviviridae)<br />
Heartland Virus<br />
(Bunyaviridae, Phlebovirus)<br />
D. reticulatus Russland<br />
A. americanum <strong>No</strong>rdamerika<br />
Krim-Kongo-<br />
Hämorrhagisches- Fieber<br />
Krim-Kongo Hämorrhagisches<br />
Fieber Nairovirus (Bunyaviridae)<br />
Hyalomma sp., R. sanguineus, und<br />
andere<br />
Ost-, Südeuropa, Mittelmeerländer,<br />
Mittlerer Osten, Afrika, Asien<br />
Severe Fever with<br />
Thrombocytopenia<br />
Severe Fever with Thrombocytopenia<br />
Syndrome Virus (SFTSV)<br />
(Hualyangshan Virus, Bunyaviridae,<br />
Phlebovirus)<br />
H. longicornis China, Japan, Südkorea<br />
Bourbon Hämorrhagisches<br />
Fieber<br />
Bourbon Virus (Orthomyxoviridae) A. americanum <strong>No</strong>rdamerika<br />
Virale Zeckenbissfieber<br />
Colorado Zeckenbissfieber<br />
Colorado Tick Fever Virus<br />
( Reoviridae)<br />
D. andersoni <strong>No</strong>rdamerika<br />
Alongshan Zeckenbissfieber<br />
Alongshan Virus (ALSV)<br />
(Flaviviridae)<br />
Ixodes sp.<br />
CH, <strong>No</strong>rdchina, Finnland, Russland,<br />
Frankreich, Deutschland<br />
Anmerkungen: * A. (Amblyomma), D. (Dermacentor), H. (Haemaphysalis), I. (Ixodes), O. (Ornithodoros oder Ornithodorus), R. (Rhipizephalus);<br />
** CH, Schweiz; *** Syndrome mit Eschar und Lymphadenopathie wurden unter folgenden Akronymen beschrieben: TIBOLA (TIck-BOrne<br />
LymphAdenopathy); DEBONEL (DErmacentor-BOrne Necrosis Erythema and Lymphadenopathy); SENLAT (Scalp Eschar and Neck LymphAdenopathy<br />
after Tick bite»).<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 51
Perspectives<br />
In den USA wird in Hochendemiegebieten<br />
von B. burgdorferi nach einem<br />
Zeckenbiss eine Sekundärprophylaxe mit<br />
200 mg Doxycyclin als Einzeldosis empfohlen.<br />
In Europa wird keine derartige<br />
Antibiotikaprophylaxe durchgeführt, weil<br />
der mögliche Nutzen die Nachteile (Schädigung<br />
des Mikrobioms, Resistenzentwicklung,<br />
Toxizität) nicht aufwiegt.<br />
Zecken-assoziierte<br />
Krankheitsbilder<br />
Die Lyme-Borreliose und die FSME werden<br />
in anderen Artikeln besprochen.<br />
Anaplasmose und Ehrlichiose<br />
Anaplasma phagocytophilum sind Zecken-übertragene<br />
Bakterien, die Granulozyten<br />
infizieren und die humane granulozytäre<br />
Anaplasmose (HGA) verursachen<br />
(früher humane granulozytäre Ehrlichiose<br />
[HGE] genannt); Ehr lichia chaffeensis infiziert<br />
Monozyten und ist Ursache der humanen<br />
monozytären Ehrlichiose (HME).<br />
Epidemiologie<br />
A. phagocytophilum kommt in <strong>No</strong>rdamerika<br />
und Eurasien vor und wurde in<br />
1.4 – 11.9 % von Ixodes-Zecken in der<br />
Schweiz [9, 10] sowie in zahlreichen<br />
Wirtstieren nachgewiesen. Koinfektionen<br />
mit mehr als einem potentiell humanpathogenen<br />
Erreger finden sich in rund 5 %<br />
der untersuchten Zecken [11]. Seroepidemiologische<br />
Studien in Europa und der<br />
Schweiz zeigen eine durchschnittliche<br />
Prävalenz von rund 8 % seropositiven Personen<br />
[12, 13]. Trotz dieses ubiquitären<br />
Vorkommens des Erregers in Zecken und<br />
Tierreservoiren wurden demgegenüber<br />
erst ein paar hundert Fälle von klinisch<br />
manifester HGA in Europa publiziert. Es<br />
bleibt unklar, ob die Erkrankung nicht erfasst<br />
oder unterdiagnostiziert wird, ob die<br />
Europäischen Anaplasmen weniger pathogen<br />
sind oder ob die Infektion fast immer<br />
so milde verläuft, dass sie diagnostisch<br />
nicht gesucht wird. Falls die Erkrankung<br />
zusammen mit einer Lyme-Borreliose auftritt,<br />
wird sie möglicherweise nicht entdeckt,<br />
da sie auf Tetrazykline anspricht,<br />
die für die Behandlung der Lyme-Borreliose<br />
eingesetzt werden. In einer Studie in der<br />
Schweiz, die 75 Personen mit Fieber nach<br />
einem dokumentierten Zeckenstich untersuchte,<br />
wurde eine HGA bei 7 (10 %) Patienten<br />
diagnostiziert [14]. E. chaffeensis ist nur<br />
in <strong>No</strong>rdamerika prävalent.<br />
Klinik<br />
Die HGA-Infektion verläuft oftmals asymptomatisch<br />
oder wenig symptomatisch.<br />
Die HGA manifestiert sich – nach einer<br />
Inkubationszeit von 5 – 14 Tagen – als<br />
unspezifische fieberhafte Erkrankung mit<br />
Allgemeinsymptomen (Kopfschmerzen,<br />
Myalgien, Arthralgien, Übelkeit), seltener<br />
mit einem makulopapulösen oder petechialen<br />
Exanthem und sehr selten mit<br />
Meningitis. Infektionen mit Toxic- Shockähnlichen<br />
Verläufen und Todesfälle (in<br />
USA 0.6 %) sind vor allem bei immundefizienten<br />
Personen beschrieben. Klassischerweise<br />
zeigt sich im Labor eine transiente<br />
Leukozytopenie, Thrombozytopenie<br />
und eine leichte Transaminasenerhöhung.<br />
Bisher sind keine chronischen Verläufe<br />
oder Spätmanifestationen bekannt.<br />
Koinfektionen mit anderen gleichzeitig<br />
Zecken-übertragenen Erregern wurden<br />
beschrieben [15].<br />
Diagnostik<br />
Mittels Mikroskopie eines nach Wright-<br />
Giemsa gefärbten Blutausstrichs können<br />
in der akuten Phase einer HGA sogenannte<br />
Morulae im Zytoplasma von Granulozyten<br />
visualisiert werden (Sensitivität 25 – 75 %).<br />
In Vollblut kann Erreger-DNA mittels Polymerasekettenreaktion<br />
(PCR; Sensitivität<br />
60 – 90 %) nachgewiesen werden. Die Kultivierung<br />
gelingt nicht in Routinekulturen,<br />
sondern nur in speziellen Zellkultursystemen.<br />
Im Verlauf einer Infektion kann mittels<br />
Serologie (Immunfluoreszenz, Sensitivität<br />
90 %, ab 2. Krankheitswoche) eine<br />
Serokonversion oder ein vierfacher Antikörpertiteranstieg<br />
diagnostisch sein.<br />
Therapie<br />
Therapie der Wahl ist Doxycyclin 2 ×<br />
100 mg peroral für 10 – 14 Tage; bei Kindern<br />
fünf bis sieben Tage. Bei schwerer Erkrankung<br />
von Kindern ist Doxycyclin die<br />
Therapie der Wahl. Schwangere und Kinder<br />
wurden vereinzelt erfolgreich mit Rifampicin<br />
behandelt (20 mg / kg / Tag, maximal<br />
600 mg in zwei Dosen; Erwachsene 2 ×<br />
300 mg peroral für fünf bis sieben Tage).<br />
Rickettsiosen<br />
Rickettsien sind gramnegative Bakterien<br />
mit einem ausschliesslich intrazellulären<br />
Vermehrungszyklus, welche vor allem die<br />
vaskulären Endothelzellen von verschiedenen<br />
Zielorganen infizieren. Rund 30 humanpathogene<br />
Arten kommen weltweit in<br />
je unterschiedlichen geogra fischen Gebieten<br />
vor, entsprechend den Verbreitungsgebieten<br />
der Vektoren. Die Klassifizierung<br />
der Rickettsiosen umfasst vier Biogruppen:<br />
«Spotted Fever Biogroup» (Zeckenbissfieber-Gruppe;<br />
Transmission durch<br />
verschiedenste Zeckenarten), «Typhus<br />
Group» (Fleckfiebergruppe, Transmission<br />
durch Läuse und Flöhe), «Transitional<br />
Group» und «Scrub Typhus Biogroup»<br />
(Tsutsugamushi-Fiebergruppe).<br />
Epidemiologie<br />
Autochthone Zecken-assoziierte Infektionen<br />
durch Rickettsien sind in Mitteleuropa<br />
selten. Die überwiegende Anzahl<br />
von Rickettsiosen betrifft Reisende in den<br />
Mittelmeerraum (R. conorii, «Mittelmeer-<br />
Fleckfieber», «Mittelmeer-Zeckenbissfieber»,<br />
«Boutonneuse-Fieber») oder in andere<br />
Kontinente (R. africae und zahlreiche<br />
andere Arten in verschiedenen geografischen<br />
Orten). R. helvetica wird in Mitteleuropa<br />
sehr häufig in Ixodes-Zecken nachgewiesen;<br />
in der Schweiz in bis zu 25 % [10,<br />
11]. Die klinische Relevanz einer Infektion<br />
mit R. helvetica ist nicht geklärt, dürfte<br />
aber möglicherweise zum Teil für fieberhafte<br />
Erkrankungen nach Zeckenstich ursächlich<br />
sein [14]. Im Kanton Tessin<br />
(Schweiz) wurden mit R. slovaca infizierte<br />
Dermacentor marginatus-Zecken identifiziert<br />
[16]; R. monacensis wurde in Ixodes-Nymphen<br />
[11, 17] und R. massiliae<br />
in Rhipicephalus-Zecken entdeckt [2, 16],<br />
wobei in der Schweiz bisher nie über<br />
solche Infektionen berichtet wurde. R. rickettsii<br />
als Ursache des Rocky-Mountain-<br />
Fleckfiebers (engl. Rocky Mountain Spotted<br />
Fever) ist in <strong>No</strong>rdamerika endemisch.<br />
Klinik<br />
Rickettsiosen manifestieren sich häufig<br />
mit Fieber und unterschiedlichen Exanthemen.<br />
Folgende Symptomenkomplexe<br />
werden beobachtet [2]:<br />
– asymptomatische oder sehr milde Infektionen<br />
– Fieber mit Kopfschmerzen und zum<br />
Teil starken Myalgien plus meist ein<br />
Exanthem, aber nicht immer<br />
– Fieber mit Allgemeinbeschwerden plus<br />
Primärläsion nach Stich der Zecke<br />
(Eschar, Tâche noire) plus makulopapulöses<br />
Exanthem (z. B. Mittelmeer-Fleckfieber<br />
/Boutonneuse-Fieber, Afrikanisches<br />
Zeckenbissfieber)<br />
– Fieber mit petechialem Exanthem (z. B.<br />
Rocky Mountain Spotted Fever)<br />
– Syndrome mit Eschar und Lymphadenopathie,<br />
welche «Tick-borne Lymphadenopathy»<br />
(TIBOLA), «Dermacentorborne<br />
Necrosis Erythema and Lymphadenopathy»<br />
(DEBONEL) oder «Scalp<br />
52<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Perspectives<br />
Eschar and Neck LymphAdenopathy after<br />
Tick bite» (SENLAT) genannt und<br />
durch R. slovaca oder R. raoultii verursacht<br />
werden [18].<br />
Das Mittelmeer-Fleckfieber (R. conorii)<br />
manifestiert sich nach einer Inkubationszeit<br />
von ungefähr sechs Tagen mit abrupt<br />
beginnendem hohem Fieber und Allgemeinsymptomen<br />
wie Müdigkeit, Muskelund<br />
Gelenkschmerzen. An der Stichstelle<br />
der Zecke entsteht ein Eschar (sichtbar in<br />
bis zu 70 % der Erkrankten), der zusammen<br />
mit der Reiseanamnese und dem<br />
Exanthem auf die Diagnose hinweist. Das<br />
generalisierte makulopapulöse Exanthem<br />
tritt etwa vier Tage nach Fieberbeginn<br />
auf, kann seltenerweise auch petechial erscheinen,<br />
wird bei über 95 % der Erkrankten<br />
manifest und kann auch Handflächen<br />
und Fusssohlen involvieren, spart aber<br />
das Gesicht aus. Die meisten Erkrankten<br />
bessern sich ohne Therapie nach etwa<br />
zehn Tagen, während aber das Exanthem<br />
dann oft noch 10 – 20 Tage sichtbar bleiben<br />
kann. Schwere Formen – vor allem bei<br />
Vorliegen von Grunderkrankungen wie<br />
Glucose- 6-Phosphat-Dehydro ge nase-<br />
Mangel, Alkoholismus, Immunsuppression,<br />
Diabetes mellitus, chronische Nierenerkrankungen<br />
– kommen etwa bei<br />
5 – 6 % der Erkrankten vor und die Mortalität<br />
beträgt 2 %.<br />
Die Ansteckung mit dem Afrikanischen<br />
Zeckenbissfieber (R. africae) geschieht oft<br />
in verschiedenen Nationalparks Südafrikas.<br />
Reisende streifen die aggressiv nach<br />
Wirten suchenden Amblyomma-Zecken<br />
von Gräsern ab und es sind zum Teil<br />
mehrere Eschar gleichzeitig zu sehen,<br />
da es oft zu mehreren Zeckenstichen<br />
(durch mehrere Zecken) kommt. Regional<br />
tritt eine Lymphadenopathie auf. Die<br />
Er krankung verläuft ansonsten ähnlich<br />
wie das Mittelmeer-Fleckfieber, meist jedoch<br />
etwas milder.<br />
Die Symptomatik des Rocky Mountain<br />
Spotted Fever umfasst Fieber, Kopfweh,<br />
Myalgien, Nausea, Erbrechen und Abdominalschmerzen.<br />
Ein petechiales Exanthem<br />
ist häufig, kann aber oft erst verzögert<br />
sichtbar werden. Das Exanthem<br />
beginnt an Handgelenken und Sprunggelenken<br />
bevor es zu einer proximalen<br />
Ausbreitung kommt; Hand- und Fussflächen<br />
können im späteren Verlauf involviert<br />
werden. Hautnekrosen, Fingergangrän,<br />
neurologische Komplikationen<br />
und Lungenödem mit ARDS (Acute Respiratory<br />
Distress Syndrome) sind Zeichen einer<br />
schweren Infektion.<br />
Bei den auch in Mitteleuropa vorkommenden<br />
Syndromen mit Eschar und<br />
Lymphadenopathie befindet sich der<br />
Eschar oft im Haarboden und zervikal tritt<br />
eine Lymphadenopatie auf.<br />
Diagnostik<br />
Der direkte molekulare Erregernachweis<br />
aus EDTA-Blut oder Hautbiopsien kann<br />
mittels gattungsspezifischer oder speziesspezifischer<br />
PCR-Verfahren in der akuten<br />
Phase in rund 70 % gelingen. Bei den serologischen<br />
Untersuchungsverfahren ab der<br />
zweiten Erkrankungswoche ist die Immunfluoreszenz<br />
sensitiv und spezifisch,<br />
währenddem die ELISA-Systeme weniger<br />
verlässlich sind. Zur Differenzierung der<br />
Antikörper zwischen einzelnen Mitgliedern<br />
innerhalb einer Fleckfieber-Gruppe<br />
müssen spezielle Westernblot-Verfahren<br />
angewandt werden, die nur in wenigen<br />
Laboratorien verfügbar sind. Rickettsien<br />
können in verschiedenen Zellkulturen angezüchtet<br />
werden; die Kultur ist jedoch<br />
schwierig und spezialisierten Laboratorien<br />
vorbehalten.<br />
Therapie<br />
Die Therapie aller Formen der Rickettsiosen<br />
erfolgt mit Doxycyclin 2 × 100 mg täglich<br />
für 3 bis 14 Tage, je nach Schweregrad<br />
der Erkrankung. Das Antibiotikum kann<br />
drei Tage nach klinischer Besserung gestoppt<br />
werden. Bei Kontraindikationen,<br />
Schwangeren oder bei Kindern kann bei<br />
leichten Verlaufsformen auch Azithromycin<br />
500 mg für fünf bis sieben Tage eingesetzt<br />
werden. Bei schweren Formen soll<br />
auch bei Schwangeren und Kindern Doxycyclin<br />
vorgezogen werden, das zunehmend<br />
bei diesen Patientengruppen als sicher<br />
angesehen wird [19]. Chinolone sollen<br />
nicht eingesetzt werden, da Therapieversagen<br />
häufig sind und Resistenzen<br />
gegen die Substanzklasse vorkommen.<br />
Zecken-Rückfallfieber und<br />
B. miyamotoi-Infektion<br />
Es werden zwei Formen des Rückfallfiebers<br />
unterschieden: 1) das Läuse-Rückfallfieber<br />
(epidemisches Rück fallfieber) und<br />
2) das Zecken-übertragene (endemische)<br />
Rückfallfieber, welches durch über 20 bekannte<br />
humanpathogene Spirochäten<br />
(Borrelia sp.) verursacht wird, die in Mitteleuropa<br />
aber nicht vorkommen. Kürzlich<br />
wurde die vorher unbekannte B. miyamotoi-Infektion<br />
beschrieben, welche in den<br />
Verbreitungsgebieten der Lyme-Borreliose<br />
endemisch ist.<br />
Epidemiologie<br />
Die durch Ornithodoros-Lederzecken («Soft<br />
Ticks») übertragenen Rückfallfieber-Borrelia<br />
sp. werden in «Alte Welt»- (B. hispanica,<br />
B. duttonii, B. crocidurae u. a.) und «Neue<br />
Welt»-Arten (B. hermsii, B. turicatae u. a.)<br />
eingeteilt. B. hispanica ist auf der Iberischen<br />
Halbinsel und in Marokko endemisch.<br />
Infektionen durch B. miyamotoi, die<br />
phylogenetisch mit den Rückfallfieber-Borrelien<br />
verwandt ist und durch Ixodes-Zecken<br />
übertragen wird, wurden erstmals<br />
2011 in Russland und in der Folge in<br />
<strong>No</strong>rdamerika, Europa und Japan beschrieben<br />
[20]. In der Schweiz wurde der Erreger<br />
in 2.5 % (städtische Gebiet und Agglomerationen)<br />
und in 4.2 % (Westschweiz) von gesammelten<br />
Zecken nachgewiesen [10, 11].<br />
Klinik<br />
Abhängig von der Borrelien-Art und Komorbiditäten<br />
verläuft das Lederzecken-assoziierte<br />
Rückfallfieber mild bis schwer<br />
und das Spektrum klinischer Manifestationen<br />
ist breit. Das Rückfallfieber manifestiert<br />
sich nach einer Inkubationszeit von<br />
4 – 18 Tagen mit einem plötzlichen Krankheitsbeginn<br />
und schwerem Krankheitsgefühl.<br />
Mit den wiederkehrenden Fieberschüben<br />
mit Schüttelfrost und starken<br />
Kopfschmerzen werden häufig Arthralgien,<br />
Myalgien, trockener Husten und<br />
abdominelle Schmerzen beobachtet. Die<br />
Fieberattacken dauern drei bis sieben<br />
Tage und werden gefolgt von fieberfreien<br />
Intervallen von einigen Tagen bis Wochen,<br />
durchschnittlich 4 – 14 Tage. Beim Läuse-<br />
Rückfallfieber ist das Krankheitsbild in<br />
der Regel schwerer als beim Zecken-Rückfallfieber;<br />
bei Letzterem kommen auch<br />
weniger Organmanifestationen wie Splenomegalie,<br />
Hepatomegalie, respiratorische<br />
Symptome oder eine Beteiligung des<br />
Zentralnervensystems vor [21].<br />
Die häufigsten Symptome bei der B.<br />
miyamotoi-Infek tion («Hard Tick-borne Relapsing<br />
Fever») – nach einer Inkubationsperiode<br />
von 12 – 16 Tagen – sind Fieber, Fatigue,<br />
Kopfschmerzen, Frösteln, Myalgien,<br />
Arthralgien und Nausea. Schwere Verläufe<br />
einschliesslich Meningoenzephalitis wurden<br />
beobachtet. Das Krankheitsbild manifestiert<br />
sich unspezifisch und soll differenzialdiagnostisch<br />
bei fieberhaften Erkrankungen<br />
in geografischen Gebieten erwogen<br />
werden, wo auch die Lyme-Borreliose endemisch<br />
ist [22]. Ein Rückfallfiebermuster<br />
wurde in den USA bei 4 % [23] und in der<br />
initialen Publikation aus Russland bei 11 %<br />
[24] der Erkrankten beobachtet; möglicherweise<br />
wäre ein wiederkehrendes Fieber<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 53
Perspectives<br />
häufiger, wenn bei den beschriebenen Fallserien<br />
nicht (frühzeitig) antibiotisch behandelt<br />
worden wäre. Leukozytopenie,<br />
Thrombozytopenie und erhöhte Transaminasen<br />
wurden beschrieben.<br />
Diagnostik<br />
Der mikroskopische Direktnachweis von<br />
Borrelien im Blutausstrich ist die verfügbare<br />
Diagnostik der Wahl, bedingt aber<br />
erfahrene Mikroskopierende. Serologische<br />
Tests sind nicht verfügbar. Molekulare<br />
Methoden oder die Kultur in Spezialmedien<br />
werden nur in wenigen Labors durchgeführt.<br />
Therapie<br />
Bei schwerem Rückfallfieber sind intravenöses<br />
Penicillin G oder Ceftriaxon die<br />
Therapie der Wahl. Amoxicillin ist weniger<br />
wirksam. Im Verlauf oder bei milderen<br />
Erkrankungen wird Doxycyclin, bei Kontraindikationen<br />
Azith romycin, eingesetzt.<br />
Innerhalb von Stunden nach Beginn einer<br />
antibiotischen Therapie kann eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion<br />
mit Fieber<br />
und mit akuter schwerer Exazerbation der<br />
Symptomatik auftreten [21].<br />
Bei der B. miyamotoi-Infektion scheinen<br />
Doxycyclin, Amoxicillin und Ceftriaxon<br />
effektive Therapieoptionen [22].<br />
Babesiose<br />
Die Babesiose wird durch die Protozoen<br />
Babesia microti, B. divergens und andere<br />
Babesienarten verursacht, welche die Erythrozyten<br />
infizieren und meist durch Zecken,<br />
aber selten auch durch Bluttransfusionen<br />
oder transplazentar übertragen<br />
werden. In den Oststaaten der USA ist das<br />
Risiko relevant, dass eine mit B. microti<br />
infizierte Person Blut spendet, da diese Infektion<br />
über Monate im Blut persistieren<br />
und asymptomatisch verlaufen kann.<br />
Epidemiologie<br />
Die häufigste humanpathogene Art, B. microti,<br />
kommt vor allem in den nordöstlichen<br />
und mittelwestlichen Staaten der<br />
USA und sporadisch in anderen Ländern<br />
der nördlichen Hemisphäre vor. Obwohl<br />
der Erreger auch in Zecken und Tierreservoire<br />
in Europa und der Schweiz nachgewiesen<br />
wurde [25, 26], wurden in Europa<br />
erst anekdotische Fallbeschreibungen von<br />
humanen B. microti-Infektionen publiziert<br />
[27]. In Europa wurden bisher weniger als<br />
100 Kasuistiken von Babesiosen publiziert,<br />
die vor allem durch B. divergens, Babesia<br />
venatorum (auch Babesia sp. EU1 genannt)<br />
sowie vereinzelt durch eine neuartige Babesia<br />
crassa-like Babesienart verursacht<br />
wurden [28 – 30].<br />
Klinik<br />
Die Infektion verläuft bei Immungesunden<br />
oft asymptomatisch, kann aber auch<br />
zu schweren Erkrankungen und zum Tod<br />
führen. Die klinische Präsentation ist –<br />
nach einer Inkubationszeit von einer bis<br />
vier Wochen – meist ein unspezifisches<br />
febriles Krankheitsbild [31]. Die Erkrankung<br />
beginnt mit Prodromi wie Müdigkeit<br />
und Malaise, gefolgt von Fieber mit unterschiedlichen<br />
Allgemein beschwerden<br />
wie Frösteln, Schwitzen, Kopfschmerzen,<br />
Myalgien und Arthralgien, Nausea, trockener<br />
Husten und zum Teil Abdominalbeschwerden.<br />
Labormässig steht eine hämolytische<br />
Anämie im Vordergrund; die<br />
Leberenzyme sind oft etwas erhöht und<br />
zum Teil wird eine Thrombozytopenie beobachtet.<br />
Bei splenektomierten, immundefizienten<br />
oder älteren Personen kann es<br />
zu schwersten Infektionen mit pulmonalen<br />
Komplikationen, disseminierter intravasaler<br />
Gerinnung, Herzinsuffizienz, Milzruptur<br />
und Koma kommen, die zum Tod<br />
führen können. Koinfektionen mit gleichzeitig<br />
anderen Zecken-übertragenen Infektionen<br />
wurden beobachtet.<br />
Diagnostik<br />
Die Diagnose erfolgt mittels Mikroskopie<br />
eines nach Wright- Giemsa gefärbten<br />
Blutausstrichs. Die Parasiten finden sich<br />
intraerythrozytär und können mit Malariaparasiten<br />
verwechselt werden. Der molekulare<br />
DNA- Nachweis oder Serologien<br />
(Immunfluoreszenz) werden in Speziallabors<br />
angeboten. Eine Serokonversion oder<br />
ein vierfacher Titeranstieg sind diagnostisch,<br />
was aber erst im Verlaufe der Infektion<br />
nach Antikörperbildung beobachtet<br />
werden kann. Bei schweren Krankheitsbildern<br />
ist somit die schnelle Mikroskopie<br />
des Blutbildes entscheidend.<br />
Therapie<br />
Bei leichten bis mittelschweren Infektionen<br />
werden Atovaquon 2 × 750 mg plus<br />
Azithromycin 500 bis 1000 mg peroral für<br />
sieben bis zehn Tage oder Clindamycin<br />
plus Chinin eingesetzt. Bei schweren Erkrankungen<br />
werden intensivmedizinische<br />
Massnahmen, Austauschtransfusionen<br />
und verschiedene Medikamentenkombinationen<br />
eingesetzt [32].<br />
Zecken-übertragene virale Infektionen<br />
Die virologische Taxonomie der Zeckenübertragenen<br />
Viren umfasst ein diverses<br />
Spektrum von Viren aus sechs Familien:<br />
Flaviviridae, Bunyaviridae, Orthomyxoviridae,<br />
Rhabdoviridae, Reoviridae und Asfarviridae<br />
(kein humanpathogener Vertreter:<br />
Afrikanisches Schweinepestvirus). Klinisch<br />
verursachen die Viren fieberhafte Erkrankungen,<br />
Meningoenzephalitis oder hämorrhagische<br />
Fieber [33 – 36].<br />
Virale Zecken-Enzephalitis<br />
Epidemiologie<br />
In Tabelle 1 sind eine Auswahl von Zeckenenzephalitis-Viren,<br />
deren Vektoren und<br />
ihre Verbreitungsgebiete dargestellt. Abgesehen<br />
von der in Europa häufigen FSME<br />
treten die anderen viralen Infektionen<br />
sporadisch in lokalisierten Endemiegebieten<br />
auf und werden wohl aufgrund einer<br />
nicht zugänglichen Erreger-spezifischen<br />
Diagnostik oft nicht virologisch klassifiziert.<br />
Klinik<br />
Viele Infektionen verlaufen asymptomatisch<br />
oder mild oder klingen nach einer<br />
Fieberphase ab; andere verlaufen zweiphasig,<br />
mit einer initialen Fieberphase, gefolgt<br />
– nach einer afebrilen Periode – von<br />
einer meningoenzephalitischen Phase.<br />
Akute meningitische oder enzephalitische<br />
Erkrankungen sind ebenfalls möglich.<br />
Die meningoenzephalitischen Erkrankungen<br />
manifestieren sich als lymphozytäre<br />
Meningitis oder Enzephalitis<br />
mit Bewusstseinseinschränkungen und<br />
manchmal neurologischen Ausfällen. Zur<br />
Differenzialdiagnostik gehört eine exakte<br />
Reiseanamnese.<br />
Die Klinik einer menschlichen Louping-ill-Infektion<br />
ähnelt der zentraleuropäischen<br />
FSME, verläuft ebenfalls in zwei<br />
Phasen, aber milder. Die Eyach-Virus-Infektion<br />
manifestiert sich mit Fieber, Kopfund<br />
Gliederschmerzen. Bei etwa der Hälfte<br />
der Erkrankten kommt es zu einer zweiten<br />
Phase mit Meningitis, Orchitis, Myokarditis<br />
und Magen-Darmblutungen. Die<br />
Bhanjavirus-Infektion ist eine fieberhafte<br />
Erkrankung mit Meningoenzephalitis und<br />
Paresen. Tribecvirus und Lipovnikvirus<br />
verursachen eine fieberhafte Erkrankung<br />
mit aseptischer Meningoenzephalitis. Das<br />
Alongshan-Virus als Ursache einer fieberhaften<br />
Erkrankung wurde kürzlich erstmals<br />
in China beschrieben [37]. Inzwischen<br />
wurde das Virus auch in der Schweiz<br />
[38, 39] und anderen europäischen Ländern<br />
in Ixodes-Zecken gefunden. Ob und<br />
wie häufig das Virus auch in Europa zu febrilen<br />
Erkrankungen führt, ist zurzeit unbekannt.<br />
54<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Perspectives<br />
Diagnostik<br />
Eine Erreger-spezifische molekulare Diagnostik<br />
erfolgt aus Blut oder Liquor, die aber<br />
meist nur in Speziallabors durchgeführt<br />
wird. In der Phase der Enzephalitis oder<br />
Meningitis sind die molekularen Tests<br />
zum Teil negativ, da es sich um eine immunologische<br />
Reaktion handelt und die Viren<br />
nicht mehr nachweisbar sind. Verschiedene<br />
Viren können in Zellkultursystemen<br />
isoliert werden. Spezifische serologische<br />
Tests sind – ausser zum Nachweis einer<br />
FSME – nicht breit verfügbar.<br />
Therapie<br />
Eine kausale antivirale Therapie ist nicht<br />
bekannt.<br />
Krim-Kongo und andere virale<br />
hämorrhagische Zeckenbissfieber<br />
Die Zecken-übertragenen hämorrhagischen<br />
Fieber werden in Tabelle 1 aufgelistet.<br />
Die Differenzialdiagnose erfordert eine<br />
präzise Reise- und Berufsanamnese.<br />
Das Krim-Kongo-Hämorrhagische-Fiebervirus<br />
(KKHFV) wird durch Zecken, nosokomial<br />
durch Sekrete von Erkrankten oder<br />
kontaminierte Gegenstände sowie durch<br />
Blut und Sekrete von Tieren (nicht aber<br />
Fleisch) übertragen. Ziel zellen des Virus<br />
sind mononukleäre Phagozyten, Endothelzellen<br />
und Hepatozyten.<br />
Epidemiologie<br />
Das im Mittelmeerraum, in Osteuropa, Afrika<br />
und Asien endemische KKHFV ist zwar<br />
in Europa selten, aber differenzialdiagnostisch<br />
relevant, da es eine erhebliche Sterblichkeit<br />
verursacht und auch von erkrankten<br />
Personen oder infizierten Tieren auf<br />
andere Menschen übertragen werden kann.<br />
Der Zecken-Vektor ist Hyalomma sp. [40,<br />
41]. Beruflich exponierte Personen arbeiten<br />
in der Tierzucht, im Schlachthof oder der<br />
Veterinärmedizin. Folgende Länder Eurasiens<br />
haben KKHF gemeldet: Albanien, Armenien,<br />
Bulgarien, Griechenland, Kazakhstan,<br />
Kosovo, Russland, Serbien, Spanien,<br />
Tajikistan, Türkei, Turkmenistan, Ukraine,<br />
Usbekistan. Zwischen 2008 und 2020 wurden<br />
von den Europäischen Centres for Disease<br />
Control in Europa jährlich zwischen<br />
2 und 14 Erkrankungen erfasst [42].<br />
Klinik<br />
Die KKHFV-Infektion kann asymptomatisch<br />
oder subklinisch verlaufen. Nach einer<br />
Inkubationsperiode von ein bis neun<br />
Tagen (bis über 50 Tage sind berichtet)<br />
präsen tieren sich symptomatische Personen<br />
vorerst mit einer unspezifischen fieberhaften<br />
Erkrankung mit Myalgien,<br />
Schwindel, Lichtempfindlichkeit, Nausea<br />
und Abdominalschmerzen. Nach dieser<br />
prähämorrhagischen Phase können Petechien,<br />
Ekchymosen, Schleimhautblutungen,<br />
Nasenbluten, Blutungen im Gastrointestinaltrakt,<br />
in den Harnwegen, Atemwegen<br />
und dem Zentralnervensystem, eine<br />
nekrotisierende Hepatitis und konsekutiv<br />
ein Multiorganversagen auftreten, mit einer<br />
Sterblichkeit von 5 % (und höher). Die<br />
lange Genesungsphase ist charakterisiert<br />
durch Leistungsintoleranz, Kopfschmerzen,<br />
Schwindel, Gemütsschwankungen,<br />
zum Teil Aggressivität, Tachykardie, Polyneuropathie,<br />
Hör- und Visusverminderung<br />
oder kognitiven Funktionseinbussen.<br />
Diagnostik<br />
Das Virus kann bis 10 – 15 Tage nach Infektion<br />
mittels molekularer Methoden direkt<br />
nachgewiesen werden. Eine spezifische<br />
IgM-Antikörperantwort beginnt ab Tag<br />
fünf. Die Serokonversion oder ein vierfacher<br />
IgG-Titeranstieg unterstützen die Diagnose,<br />
kommen aber für die zeitnahe Patientenbetreuung<br />
zu spät. Probenmaterial<br />
muss unter Biosicherheitsmassnahmen<br />
entnommen und verarbeitet werden.<br />
Therapie<br />
Die Therapie ist primär eine supportive.<br />
Oral oder intravenös verabreichtes Ribavirin<br />
wurde als antivirale Behandlung verwendet,<br />
aber ohne klare Evidenz. Der Stellenwert<br />
von Rekonvaleszentenserum wird<br />
reevaluiert.<br />
Tularämie<br />
Die im Volksmund «Hasenpest» genannte<br />
bakterielle Infektion durch Francisella tularensis<br />
ist eine Zoonose, die verschiedene<br />
Übertragungswege hat: Zecken- oder Insektenstich;<br />
direkter Kontakt mit infizierten<br />
Tieren oder Kadavern; oder Inhalation<br />
oder Kontakt mit kontaminiertem Staub<br />
oder Wasser.<br />
Epidemiologie<br />
In der Schweiz untersteht die Tularämie<br />
der Meldepflicht. Bei rund 45 % der gemeldeten<br />
Fälle wird ein Zecken- oder «Insektenstich»<br />
als Übertragungsweg gemeldet;<br />
bei einem Drittel eine Exposition gegenüber<br />
Tieren, einer Quelle mit nicht trinkbarem<br />
Wasser oder dem Einatmen von<br />
Staub oder Aerosolen in landwirtschaftlicher<br />
Umgebung. In rund 20 % bleibt die<br />
Exposition unbekannt. Währenddem vor<br />
20 Jahren nur wenige Infektionen gemeldet<br />
wurden, beträgt die durchschnittliche<br />
Zahl von in der Schweiz Zecken-übertragener<br />
Tularämie in den letzten Jahren<br />
rund 60 pro Jahr (2018: 71 Fälle) [43]. F.<br />
tularensis wurde in der Schweiz in 0.12 %<br />
und in Süddeutschland in 8 % von untersuchten<br />
Zecken nachgewiesen [44, 45].<br />
Klinik<br />
Generell kann die Tularämie klinisch<br />
sechs Verlaufsformen zeigen: die (1) ulzeroglanduläre,<br />
(2) glanduläre, (3) okuloglanduläre,<br />
(4) oropharyngeale, (5) pneumonische<br />
und (6) typhoidale Form. Abhängig<br />
vom Ansteckungsweg entwickeln<br />
sich unterschiedliche Krankheitsbilder,<br />
die von Allgemeinsymptomen wie Fieber,<br />
Muskel- und Gelenkschmerzen begleitet<br />
werden. Nach einem Zeckenstich kommt<br />
es an der Stichstelle meist zu einem kleinen<br />
Ulkus (Eschar) und in der Folge zu einer<br />
Anschwellung der regionalen Lymphknoten<br />
(glanduläre Tularämie).<br />
Diagnostik<br />
Die Bakterien können aus Blut oder Biopsiematerial<br />
unter Biosicherheitsmassnahmen<br />
kultiviert werden. Kulturen nach Beginn<br />
von Antibiotika sind oft negativ. Im<br />
Verlauf der Erkrankung können serologisch<br />
spezifische Antikörper nachgewiesen<br />
werden, was aber für die Diagnostik in<br />
der Akutphase zu Verzögerungen führt.<br />
Der molekulare Nachweis von F. tularensis<br />
DNA kann aus Biopsiematerial (Eschar,<br />
Lymphknoten) gelingen.<br />
Therapie<br />
Bei mildem bis moderatem Verlauf (ambulant)<br />
ist die Therapie der Wahl Ciprofloxacin<br />
2 × 500 mg für 10 – 14 Tage. Mit<br />
einer erhöhten Rezidivrate ist beim Einsatz<br />
von Doxycyclin 2 × 100 mg für<br />
14 – 21 Tage zu rechnen. Bei schwerem Verlauf<br />
ist eine intravenöse Therapie mit<br />
Gentamicin 5 mg / kg Körpergewicht 1×<br />
täglich nötig plus Ciprofloxacin 2 × 500 mg<br />
peroral oder 2 × 400 mg intravenös für<br />
10 – 14 Tage.<br />
Seltene Zecken-übertragene<br />
Infektionen<br />
Weitere Pathogene wurden in Zecken<br />
nachgewiesen: Candidatus Neoehrlichia<br />
mikurensis wurde in der Schweiz in<br />
6.2 – 6.4 % von untersuchten Zecken gefunden<br />
[10, 11]; Coxiella als Erreger des Q-Fiebers<br />
in Europa durchschnittlich in 4.8 %<br />
[46] (in der Schweiz in 0 % [9]), wobei unklar<br />
bleibt, ob es tatsächlich zu Zeckenübertragenen<br />
Infek tionen durch C. burnetii<br />
beim Menschen kommen kann. Die<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 55
Perspectives<br />
Tabelle 2. Verbreitung von Zecken in Europa und in der Schweiz<br />
Zecke Geografische Verbreitung* Zecken-übertragene Mikroorganismen<br />
Amblyomma sp. • Nicht vorkommend in Europa<br />
• Diverse Amblyomma sp. in <strong>No</strong>rd-, Südamerika,<br />
Afrika, Asien<br />
Dermacentor marginatus<br />
(«Schafzecke», oder «Frühjahrswaldzecke»):<br />
sonnige<br />
Waldränder, Trockenwiesen<br />
Dermacentor reticulatus<br />
(«Auwaldzecke»): Feuchtgebiete<br />
(Moore, Auwälder),<br />
Laubwälder<br />
Haemaphysalis inermis<br />
(«Winterzecke»)<br />
Hyalomma lusitanicum<br />
(«Hyalomma- Zecke»):<br />
Trocken- und Halbtrockengebiete<br />
Hyalomma marginatum<br />
(«Hyalomma- Zecke»):<br />
Trocken- und Halbtrockengebiete<br />
Ixodes persulcatus<br />
(«Taigazecke»)<br />
Ixodes ricinus («Gemeiner<br />
Holzbock»): dichtes Unterholz,<br />
Wälder, angrenzende<br />
Lichtungen, Gärten, Stadtpärke<br />
Ornithodorus (oder Carios)<br />
erraticus (« Lederzecke»)<br />
Rhipicephalus sanguineus<br />
(« Braune Hundezecke»):<br />
trockene Gebiete<br />
• Mittelmeergebiete<br />
• Verschiedene Orte in Deutschland<br />
• Asien<br />
• Schweiz<br />
• <strong>No</strong>rdspanien, Frankreich, Mitteleuropa, Osteuropa<br />
• Südeuropa, Frankreich, Balkan, Osteuropa, Türkei<br />
• Georgien, Armenien, Aserbaidschan, Naher Osten,<br />
Iran<br />
• Iberische Halbinsel, Sardinien, Sizilien<br />
• <strong>No</strong>rdafrika<br />
• Schweiz: Tessin<br />
• Mittelmeerraum, Osteuropa<br />
• z. T. neu auch in Zentral-, <strong>No</strong>rdeuropa<br />
• <strong>No</strong>rdafrika<br />
• Asien, Süden Russlands, Pakistan, Turkmenistan<br />
• Finnland, baltische Staaten, Polen<br />
• Asien<br />
• Schweiz<br />
• ganz Europa inkl. Süden und <strong>No</strong>rden<br />
• Anaplasma sp., Ehrlichia sp.<br />
• Borrelia sp.<br />
• Coxiella burnetii<br />
• Francisella tularensis<br />
• KKHFV**<br />
• Rickettsia sp.<br />
• Omsker Hämorrhagisches Fiebervirus<br />
• R. conorii<br />
• R. slovaca<br />
• Babesia sp.<br />
• C. burnetii<br />
• F. tularensis<br />
• FSME Virus**<br />
• Omsker Hämorrhagisches Fiebervirus<br />
• Rickettsia slovaca<br />
• FSME Virus**<br />
• R. slovaca<br />
• Babesia bovis<br />
• KKHFV**<br />
• Dhorivirus<br />
• FSME Virus**<br />
• KKHFV**<br />
• R. aeschlimanni<br />
• Rickettia sp.<br />
• Spanien • Borrelia hispanica<br />
• Schweiz: Süden, Ostschweiz<br />
• <strong>No</strong>rddeutschland<br />
• Südeuropa, Frankreich, Balkan, Türkei<br />
• <strong>No</strong>rdafrika<br />
• A. phagocytophilum<br />
• B. afzelii<br />
• B. garinii<br />
• FSME Virus**<br />
• R. helvetica<br />
• Viren, diverse (Negishivirus, Uukuniemivirus)<br />
• A. phagocytophilum<br />
• B. afzelii<br />
• B. burgdorferi sensu stricto<br />
• B. garinii<br />
• B. valaisianaa<br />
• Babesia divergens<br />
• C. burnetii<br />
• F. tularensis<br />
• FSME Virus**<br />
• KKHFV**<br />
• R. helvetica<br />
• R. slovaca<br />
• Viren, diverse (Louping-ill-Virus, Negishivirus,<br />
Uukuniemivirus, Ervevirus, Eyachvirus, Tribecvirus,<br />
Lipovnikvirus, Bhanjavirus)<br />
• A. phagocytophilum<br />
• B. burgdorferi sensu lato<br />
• C. burnetii<br />
• KKHFV**<br />
• R. conorii<br />
• R. massiliae<br />
• Viren, diverse (Liponvnikvirus)<br />
Anmerkungen: * Landkarten: https://www.ecdc.europa.eu/en/disease-vectors/surveillance-and-disease-data/tick-maps; ** FSME, Frühsommer-<br />
Meningoenzephalitis Virus; KKHFV, Krim-Kongo-hämorrhagisches Fieber Virus.<br />
56<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Perspectives<br />
Transmission der Katzenkratzkrankheit<br />
via Zecken wird kontrovers beurteilt und<br />
ist nicht etabliert [47, 48]. Weitere potentiell<br />
humanpathogene Erreger wie Spiroplasma<br />
sp. wurden in Europa in Zecken<br />
entdeckt [49].<br />
Kasuistiken von Infektionen mit Candidatus<br />
N. mikurensis werden zunehmend<br />
in der Schweiz, Europa und Asien beschrieben.<br />
Das intrazelluläre Bakterium<br />
wird durch Ixodes übertragen, wobei bei<br />
vielen Fallbeschreibungen ein Zeckenstich<br />
nicht eruierbar war. Die Neoehrlichiose<br />
scheint vor allem bei immundefizienten<br />
Personen zu langandauernden<br />
fieberhaften Erkrankungen mit zum Teil<br />
vaskulären und thromboembolischen<br />
Komplikationen zu führen. Da das Bakterium<br />
in Blutkulturen nicht wächst, wird die<br />
Infektion wohl oft verpasst. Der Nachweis<br />
erfolgt mit molekularen Methoden aus<br />
Blutproben, zum Beispiel mittels der bakteriellen<br />
breitspektrum-16S-rRNA-Gen-<br />
PCR. Mit Doxycyclin kann eine Heilung<br />
erzielt werden [50, 51].<br />
Infektionen durch Spiroplasma sp.<br />
wurden vereinzelt bei immundefizienten<br />
Personen (mit Agammaglobulinämie oder<br />
nach Organtransplantation) diagnostiziert,<br />
wobei der Übertragungsweg der Infektion<br />
meist unklar blieb [52]. Die klinischen Manifestationen<br />
waren fieberhafte Zustände,<br />
zum Teil mit Hepatitis. Die Therapie mit<br />
Doxycyclin und Azithromycin scheint erfolgreich.<br />
S. ixodetis wurde in okulären Proben<br />
von Neugeborenen mit kongenitalem<br />
Katarakt und Uveitis nachgewiesen [49],<br />
wobei hier eine direkte Transmission via<br />
Zecken unwahrscheinlich erscheint.<br />
Differenzialdiagnostische<br />
Überlegungen<br />
Daran denken …<br />
Die Differenzialdiagnose, ob die klinische<br />
Präsentation auf eine Zecken-übertragene<br />
Infektion hinweisen könnte, beginnt mit<br />
dem Darandenken, einer gezielten Anamnese<br />
und einer sorgfältigen körperlichen<br />
Untersuchung, da – abgesehen vom<br />
Erythema migrans – die einzelnen Leitsymptome<br />
von Zecken-assoziierten Infektionen<br />
unspezifisch sind (Tabelle 3). Die<br />
Patienten selber berichten oftmals nicht<br />
über eine mögliche Exposition gegenüber<br />
Zecken; weniger als 50 % der Infizierten haben<br />
einen Zeckenstich wahrgenommen.<br />
Die folgenden Hinweise initiieren die<br />
differenzialdiagnostischen Überlegungen:<br />
1. Eine Zecken-übertragene Infektion<br />
überhaupt in Betracht ziehen!<br />
2. Aufenthalt in Endemiegebieten von<br />
Vektoren und Pathogenen (inkl. präzise<br />
Reiseanamnese)?<br />
3. Mögliche Exposition gegenüber Zecken?<br />
– Anamnestische Fragen zu Beruf,<br />
Sport, Freizeitaktivitäten, Mobilität<br />
und Reisen können auf eine Exposition<br />
hindeuten.<br />
4. Leitsymptome, insbesondere Symptomenkomplexe<br />
beziehungsweise «Muster»<br />
von Leitsymptomen und Befunden?<br />
– zum Beispiel Fieber plus Hautbefunde<br />
(Rickettsiosen); Fieber plus<br />
Konstellationen von Laborbefunden<br />
(Transaminasenerhöhung und Thrombozytopenie<br />
bei Anaplasmose und Ehrlichiose);<br />
siehe Tabelle 3.<br />
5. Dynamik von klinischen Manifestationen<br />
im Krankheitsverlauf? – zum Beispiel<br />
«zweigipfliger» Verlauf der FMSE;<br />
Fiebermuster bei Zecken-Rückfallfieber.<br />
6. Befunde einer sorgfältigen klinischen<br />
Untersuchung, inklusive vollständiges<br />
Absuchen der Haut (Suche nach Eschar,<br />
Exanthemen, Lymphadenopathie etc.).<br />
7. Immundefizienz oder Grundkrankheit?<br />
– Wachsamkeit betreffend atypischen<br />
oder schweren, gegebenenfalls foudroyanten<br />
und lebensbedrohlichen klinischen<br />
Verläufen.<br />
8. Impfstatus? – Impfung gegen FSME.<br />
Immundefizienz?<br />
Wie bei jeder Differenzialdiagose muss<br />
rasch erfasst werden, ob eine Immunsuppression,<br />
eine Splenektomie oder eine<br />
Grundkrankheit vorliegt, da Zecken-übertragene<br />
Infektionen in solchen Situationen<br />
schwerer und gar (akut) lebensbedrohlich<br />
verlaufen können. In solchen Situationen<br />
ist eine schnelle Diagnostik besonders<br />
wichtig.<br />
Leitsymptome und Krankheitsverläufe<br />
im Kontext<br />
Die verschiedenen Leitsymptome wie<br />
Fieber, Allgemeinsymptome, Haut- oder<br />
Organsymptome (Arthritis, Me ningo enzephalitis<br />
etc.) und Laborbefunde sind isoliert<br />
betrachtet meist unspezifisch. Der<br />
Kontext mit der Anamnese, das Auftreten<br />
von Symptom- oder Laborkonstellationen<br />
oder die Dynamik von Symptomen und<br />
Befunden im Krankheitsverlauf ergeben<br />
aber oftmals deutliche Hinweise auf eine<br />
mögliche Ursache (Tabelle 1).<br />
Kenntnisse unterschiedlicher Krankheitsverläufe<br />
und klinischer Manifestationen<br />
entlang der Zeitachse unterstützen<br />
die differenzialdiagnostischen Überlegungen:<br />
– Zecken-übertragene Infektionen verlaufen<br />
oft wenig symptomatisch oder<br />
unspezifisch, zum Beispiel mit Fieber<br />
und Allgemeinsymptomen ohne organbezogene<br />
Beschwerden oder Befunde<br />
(Anaplasmose, Babesiose, Rickettsiosen,<br />
virale Infektionen)<br />
– Leitsymptome treten aufgrund des<br />
zeitlichen Verlaufs einer Erkrankung<br />
oftmals nicht in der Saison der Zeckenaktivität<br />
auf, wie zum Beispiel die<br />
Lyme-Arthritis, die durchschnittlich<br />
sechs Monate nach Infektion und somit<br />
auch im Winter auftreten kann<br />
– der Verlauf ist oft nicht «lehrbuchmässig»:<br />
die FSME verläuft nicht immer<br />
«zweigipflig», das heisst die meningitische<br />
Phase bei FSME kann fehlen oder<br />
sie kann unmittelbar – ohne asymptomatische<br />
Periode – unmittelbar nach<br />
einer initialen Fieberphase auftreten<br />
– Manifestationen eines Stadium II oder<br />
III der Lyme-Borreliose können ohne<br />
vorherige Wahrnehmung früherer Stadien<br />
auftreten<br />
– zum Zeitpunkt eines Erythema migrans<br />
können Fieber und Allgemeinsymptome<br />
auftreten: dies kann allein durch<br />
eine akute Lyme-Borreliose verursacht<br />
sein, aber auch differenzialdiagnostisch<br />
auf Zecken-übertragene Koinfektionen<br />
hinweisen<br />
– Leitsymptome können zum Zeitpunkt<br />
der Erstunter suchung bereits wieder<br />
verschwunden sein und sollen erfragt<br />
werden, wie zum Beispiel flüchtige Exantheme.<br />
Der Leitbefund eines Eschar<br />
(Rickettsiosen, Tularämie) wird möglicherweise<br />
von Patienten nicht berichtet<br />
(oder nicht wahrgenommen) und<br />
kann nur durch eine sorgfältige und<br />
vollständige klinische Untersuchung<br />
erfasst werden<br />
– Fieber bei Reiserückkehrenden kann<br />
auf Zecken-übertragene Rickettsiosen<br />
oder Spirochäten-Rückfallfieber hinweisen,<br />
welche sich zum Teil als langdauerndes<br />
Fieber oder als «fever of<br />
unknown origin» präsentieren können<br />
– Erkrankungen, die üblicherweise via<br />
andere Transmissionswege zur Infektion<br />
führen, sollen differenzialdiagnostisch<br />
in Betracht gezogen werden:<br />
Tularämie, möglicherweise Q-Fieber<br />
– hämorrhagische Fieber verursachende<br />
Virusinfektionen können mild und ohne<br />
Petechien oder Blutungskomplikationen<br />
verlaufen.<br />
Krankheitsverläufe und klinische Manifestationen<br />
von spezifischen Infektionen<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 57
Perspectives<br />
Tabelle 3. Klinische Präsentation und Differenzialdiagnose der Zecken-übertragenen Infektionen (modifiziert nach [59])<br />
Leitsymptome oder Symptomenkomplex<br />
Differenzialdiagnosen<br />
Arthritis • Lyme-Borreliose<br />
Fazialislähmung oder andere kraniale Neuritis • Lyme-Borreliose<br />
Fieber • Anaplasmose, Ehrlichiose<br />
• Babesiose<br />
• FSME*<br />
• Neoehrlichiose<br />
• Rickettsiosen<br />
• Zecken-Rückfallfieber<br />
• Zecken-übertragene Viren, andere<br />
Fieber + /- Erythema migrans • Lyme-Borreliose<br />
Fieber + Allgemeinsymptome (Kopfschmerzen, Myalgie, gastointestinale<br />
Symptome) + ein / mehrere pathologische Laborbefunde (Leukozytopenia,<br />
Thrombozytopenie, Hyponatriämie, erhöhte Transaminsaen)<br />
Fieber + Allgemeinsymptome (Malaise, Frösteln, gastrointestinale<br />
Symptome) + Anämie und Thrombozytopenie<br />
• Anaplasmose, Ehrlichiose<br />
• Rickettsiosen, RMSF*<br />
• Babesiose<br />
Fieber + Exanthem (makulopapulös, petechial oder hämorrhagisch)<br />
+ /- Kopfschmerzen oder neurologische Befunde<br />
• Anaplasmose, Ehrlichiose<br />
• Rickettsiosen, RMSF*<br />
• Zecken-Rückfallfieber<br />
Fieber + Exanthem + Eschar • Rickettsiosen<br />
• Tularämie<br />
Fieber + hämorrhagische Hautveränderungen + /- hämorrhagische<br />
Organmanifestationen<br />
• KKHF*<br />
• Diverse Zecken-übertragene hämorrhagische Fieber<br />
Fieber + Sepsis Syndrom oder Hypotension + /- Exanthem • Anaplasmose, Ehrlichiose<br />
• Rickettsiosen, RMSF*<br />
• Tularämie<br />
Fieber, rezidivierend + Allgemeinsymptome • Zecken-Rückfallfieber<br />
Hauteffloreszenz: Erythem, Dermatitis, Hautatrophie, (tumoröse)<br />
Infiltration<br />
Hautulkus (Eschar) + Lymphadenopathie • Tularämie<br />
• Rickettsia-africae-Infektion<br />
• Rickettsia-slovaca-Infektion<br />
Kardiale Überleitungsstörungen • Lyme-Borreliose<br />
• Lyme-Borreliose (Erythema migrans, Acrodermatitis chronica<br />
atrophicans, Borrelien Lymphozytom)<br />
Meningitis oder Meningoenzephalitis • Anaplasmose<br />
• Borrelia-miyamotoi-Infektion<br />
• Ehrlichiose<br />
• FSME*<br />
• RMSF*<br />
• Zecken-Rückfallfieber<br />
• Zecken-übertragene Virusinfektionen, andere<br />
Radikulitis • Lyme-Borreliose<br />
Anmerkungen: * FSME, Frühsommer-Meningoenzephalitis; KKHF, Krim-Kongo-Hämorrhagisches-Fieber; RMSF, Rocky Mountain Spotted Fever.<br />
können in verschiedenen geografischen<br />
Gebieten unterschiedlich verlaufen. So<br />
sind die klinischen Manifestationen von B.<br />
burgdorferi sensu stricto in <strong>No</strong>rdamerika<br />
unterschiedlich im Vergleich mit B. afzeliiund<br />
B. garinii-Infektionen in Europa [53].<br />
Laborbefunde<br />
Anamnestische und klinische Informationen<br />
führen zur Verordnung von gezielten<br />
mikrobiologischen Untersuch ungen: Anzustreben<br />
ist der direkte mikroskopische,<br />
kulturelle oder molekulare Erregernachweis,<br />
der aber für wichtige Erkrankungen<br />
(Lyme-Borreliose, Q-Fieber) meist nicht<br />
möglich ist. Hier werden klinische Symptomenkomplexe<br />
zusammen mit der Serologie<br />
interpretiert, die aber erst im Verlaufe<br />
der Infektion – frühestens nach 10 – 14 Tagen<br />
– positiv wird.<br />
Serologische Resultate ohne klinisches<br />
Korrelat sind nicht diagnostisch. Die<br />
Symptomatik von Zecken-assoziierten Erkrankungen<br />
ist zwar oftmals unspezifisch,<br />
zeigt aber im Verlauf und in der Gesamtschau<br />
mit Laborresul taten doch oftmals<br />
klare und bekannte Muster.<br />
Aufgrund von Müdigkeit als alleiniges<br />
Symptom und ohne klinische Befunde sollen<br />
keine serologischen oder andere mikrobiologische<br />
Untersuchungen durchgeführt<br />
werden.<br />
Koinfektionen<br />
Bei bis zu 20 % von untersuchten Zecken<br />
finden sich in der Schweiz mindestens<br />
zwei oder mehr Pathogene [10, 11]. Somit<br />
ist auch mit klinischen Doppel- oder<br />
Mehrfachinfektionen zu rechnen. An<br />
Koinfektionen ist vor allem bei fieberhaften<br />
Erkrankungen nach Zeckenstich oder<br />
bei einem Erythema migrans und gleichzeitigem<br />
Fieber zu denken [14]. Bei einer<br />
Lyme-Borreliose plus einer zweiten Infektion<br />
verläuft letztere, wie zum Beispiel eine<br />
Anaplasmose oder Rickettsiose, allerdings<br />
oftmals unentdeckt oder heilt spontan.<br />
Diese Infektionen verlaufen bekanntermassen<br />
häufig asymptomatisch oder<br />
58<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
Perspectives<br />
wenig symptomatisch und heilen bei immungesunden<br />
Personen ohne Antibiotika.<br />
Es ist noch unklar, ob die häufig in Zecken<br />
nachgewiesenen R. helvetica von<br />
klinischer Relevanz sind.<br />
Bild: Adobe Stock<br />
Chronische Beschwerden<br />
und Postinfektionssyndrome<br />
Das Post-Treatment-Lyme-Disease-Syndrom<br />
wird anderswo dargestellt [54]. Bekannt<br />
sind mögliche neurologische Folgeerkrankungen<br />
sowie lange Rekonvaleszenzphasen<br />
nach Infektionen mit FSME und<br />
KKHFV. Nach anderen Zecken-übertragene<br />
viralen Erkrankungen des Zentralnervensystems<br />
können wohl ähnliche verzögerte<br />
Heilungsphasen und neurologische Folgen<br />
vorkommen. Die Anaplasmose, Ehrlichiose<br />
oder Babesiose führen – nach Behandlung –<br />
nicht zu chronischer Fatigue, Leistungsintoleranz<br />
oder Erschöpfung, auch nicht bei<br />
einer Koinfektion mit B. burgdorferi [55].<br />
Schwangerschaft und Stillen<br />
Ein Screening auf Zecken-übertragene Infektionen<br />
in der Schwangerschaft ist nicht<br />
sinnvoll. Demgegenüber soll bei symptomatischen<br />
Schwangeren die Differenzialdiagnose<br />
von Zecken-übertragenen Infektionen<br />
erwogen und gegebenenfalls lege<br />
artis behandelt werden.<br />
Aufgrund der Analogie mit Treponema<br />
pallidum-Infektionen wurde befürchtet,<br />
dass B. burgdorferi-Spirochäten fötale Erkrankungen<br />
zur Folge haben könnten. Bisher<br />
gibt es keine fundierte und klare Evidenz<br />
auf vertikale Transmissionen, kongenitale<br />
Infektionen oder Schwangerschaftskomplikationen<br />
durch B. burdorferi. Da<br />
Komplikationen einer Lyme-Borreliose<br />
aber nicht vollständig ausgeschlossen werden<br />
können, ist es wichtig, eine Infektion<br />
bei der Mutter rechtzeitig zu diagnostizieren<br />
und zu behandeln [56, 57]. B. burgdorferi<br />
wird weder sexuell noch über die Brustmilch<br />
übertragen.<br />
Eine Lyme-Borreliose wird in der<br />
Schwangerschaft mit Penicillinen oder<br />
Cephalosporinen behandelt. Bei anderen<br />
schweren Zecken-assoziierten Infektionen,<br />
die üb licherweise mit Tetrazyklinen behandelt<br />
werden, wird Doxycyclin zunehmend<br />
als mögliche Option erwogen [19].<br />
Eine FSME scheint den Föten nicht zu<br />
schädigen. Obwohl Flaviviren gelegentlich<br />
in der Brustmilch ausgeschieden werden,<br />
scheint das Risiko einer Übertragung auf<br />
das gestillte Neugeborene vernachlässigbar<br />
zu sein [58]. Möglicherweise kann das<br />
KKHFV sexuell, intrauterin und perinatal<br />
übertragen werden [40].<br />
Die auch in Europa heimischen Dermacentor-Zecken krabbeln – im Gegensatz zu den häufigeren<br />
Ixodes-Zecken – aktiv auf Menschen zu.<br />
Über kongenitale Infektion durch Babesien<br />
wurde berichtet. Da die Babesiose<br />
über lange Zeit im Blut von asymptomatischen<br />
Infizierten persistieren kann, wird<br />
die Gefahr einer kongenitalen Infektion in<br />
Endemiegebieten möglicherweise unterschätzt.<br />
Neugeborene entwickeln 2.5 – 7<br />
Wochen nach der Geburt eine hämolytische<br />
Anämie.<br />
Iatrogene und nosokomiale Zeckenübertragene<br />
Infektionen<br />
Einige Zecken-assoziierte Infektionen wie<br />
die Babesiose oder Rückfallfieber verursachende<br />
Spirochäten können auch durch<br />
Bluttransfusionen übertragen werden<br />
und zu Infektionen führen.<br />
Zusammenfassung<br />
Das KKHFV kann durch Sekrete von<br />
Erkrankten oder durch kontaminierte Gegenstände<br />
übertragen werden und zu nosokomialen<br />
Infektionen – auch Infektionen<br />
bei Medizinalpersonen – führen [40].<br />
Konklusionen und Ausblick<br />
Die Häufigkeit verschiedener Zecken-übertragener<br />
Infektionen hat in den letzten<br />
Jahren zugenommen und neue Zecken-assoziierte<br />
Infektionen wurden entdeckt [1].<br />
Neben der Lyme-Borreliose und FSME<br />
sind in Europa auch andere Zecken-übertragene<br />
Infektionen differenzialdiagnostisch<br />
zu erwägen, wie die Anaplasmose,<br />
Ehrlichiose, Babesiose, Rickettsiosen, Zecken-Rückfallfieber<br />
sowie zahlreiche vira-<br />
Die Häufigkeit Zecken-übertragener Infektionen nimmt zu, die Verbreitungsgebiete von<br />
Zecken dehnen sich aus, bisher unbekannte Pathogene werden neu entdeckt und anderswo<br />
bekannte Pathogene treten an neuen geografischen Orten auf. Mit Fokus auf die Epidemiologie<br />
in Mitteleuropa, aber auch unter Berücksichtigung reisemedizinischer Aspekte,<br />
werden in der vorliegenden Übersichtsarbeit die selteneren Zecken-assoziierten Mikroorganismen<br />
diskutiert: Anaplasmen, Babesien, Borrelia miyamotoi, Candidatus Neoehrlichia<br />
mikurensis, Ehrlichien, Francisella tularensis, Rickettsien, Rückfallfieber-Spirochäten<br />
sowie Zecken-assoziierte Viren. Neben den häufigen Schildzecken (Ixodes sp.) kommen in<br />
Europa zahlreiche anderen Zeckenarten vor, die Pathogene übertragen können. Zeckenübertragene<br />
Infektionen sollten bei fieberhaften Erkrankungen unklarer Ätiologie,<br />
bei neu aufgetretenen Exanthemen oder bei fieberhaften neurologischen Manifestationen<br />
differenzialdiagnostisch erwogen werden. Die Differenzialdiagnose beginnt mit dem<br />
«daran denken», da – abgesehen vom Erythema migrans – die einzelnen Leitsymptome<br />
von Zecken-assoziierten Infektionen unspezifisch sind. Die Patienten selbst berichten<br />
oftmals nicht über eine mögliche Exposition gegenüber Zecken und weniger als 50 % der<br />
Infizierten haben einen Zeckenstich wahrgenommen. Die Anamnese soll Beruf, Freizeitaktivitäten,<br />
Reisen und Immunstatus umfassen. Bei splenektomierten und immundefizienten<br />
Personen können Zecken-übertragene Infektionen schwer und lebensbedrohlich<br />
verlaufen.<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 59
Perspectives<br />
le Fiebererkrankungen, die zu Enzephalitis<br />
oder hämorrhagischen Fiebern führen<br />
können. Zudem können Infektionskrankheiten,<br />
die üblicherweise andere Transmissionswege<br />
haben, auch durch Zecken<br />
übertragen werden, wie die Tularämie und<br />
wahrscheinlich das Q-Fieber. Diese «Anderen»<br />
sind zwar seltener und verlaufen<br />
oftmals wenig symptomatisch oder gutartig,<br />
können aber bei immunsupprimierten<br />
oder splenektomierten Personen zu foudroyant<br />
verlaufenden und lebensbedrohlichen<br />
Krankheiten führen. Zecken-assoziierte<br />
Infektionen sind auch bei Reiserückkehrenden<br />
zu erwägen. Bei zahlreichen<br />
nach Zeckenstich Erkrankten kann keine<br />
Diagnose gestellt werden [14]. Somit ist zu<br />
vermuten, dass künftig weitere und neuartige<br />
Zecken-assoziierte Infektionserreger<br />
entdeckt werden. Zudem verändern sich<br />
die Ausbreitungsgebiete von Wirtstieren,<br />
Vektoren und Pathogenen, sodass andernorts<br />
bekannte Infektionskrankheiten<br />
plötzlich in bisher nicht als Endemiegebiete<br />
bekannten geografischen Gebieten neu<br />
auftreten können.<br />
Prof. em. Dr. med. Rainer Weber<br />
mediX Praxis Altstetten<br />
Hohlstrasse 556<br />
8048 Zürich<br />
Schweiz<br />
rainer.weber@uzh.ch<br />
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Res. 2012;111(1):9 – 36.<br />
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with Human Febrile Illness<br />
in China. N Engl J Med.<br />
2019;380(22):2116-25.<br />
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2023;12(3):e0128722.<br />
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and presence of selected bacterial<br />
and protozoan pathogens. PLoS<br />
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Travel Med Infect Dis.<br />
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from endemic regions. Curr Opin<br />
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from: https://www.ecdc.europa.eu/<br />
en/crimean-con<br />
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of Francisella tularensis,<br />
members of the Ehrlichia phagocytophila<br />
genogroup, Borrelia burgdorferi<br />
sensu lato, and tick-borne<br />
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Clin Microbiol Infect Dis.<br />
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Front Vet Sci. 2021;8:655715.<br />
[47] Wormser GP, Pritt B.<br />
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Ehrlichia muris-like Agent, Borrelia<br />
miyamotoi, Deer Tick Virus,<br />
Heartland Virus, and Whether<br />
Ticks Play a Role in Transmission<br />
of Bartonella henselae. Infect Dis<br />
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and potentially pathogenic tickborne<br />
microorganisms from European<br />
ixodid ticks using tick cell<br />
lines. Ticks Tick Borne Dis.<br />
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Emerg Infect Dis.<br />
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[51] Wenneras C. Infections<br />
with the tick-borne bacterium Candidatus<br />
Neoehrlichia mikurensis.<br />
Clin Microbiol Infect. 2015;<br />
21(7):621 – 30.<br />
[52] Mueller NJ, Tini GM,<br />
Weber A, Gaspert A, Husmann L,<br />
Bloemberg G, et al. Hepatitis From<br />
Spiroplasma sp. in an Immunocompromised<br />
Patient. Am J Transplant.<br />
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[53] Marques AR, Strle F,<br />
Wormser GP. Comparison of Lyme<br />
Disease in the United States and<br />
Europe. Emerg Infect Dis.<br />
2021;27(8): 2017 – 24.<br />
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Heininger U, Abbas M, Nadal D,<br />
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Aguero-Rosenfeld ME, Auwaerter<br />
PG, et al. Clinical Practice Guidelines<br />
by the Infectious Diseases<br />
Society of America (IDSA), American<br />
Academy of Neurology (AAN),<br />
and American College of Rheumatology<br />
(ACR): 2020 Guidelines for<br />
the Prevention, Diagnosis and<br />
Treatment of Lyme Disease. Clin<br />
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Hatchette TF, Nicholson J, Bowie<br />
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Williams TR, Hills SL, Read JS, Dee<br />
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of flaviviruses in the context of<br />
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[59] Shah RG, Sood SK.<br />
Clinical approach to known and<br />
emerging tick-borne infections<br />
other than Lyme disease. Curr<br />
Opin Pediatr. 2013;25(3):407 – 18.<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 61
Perspectives<br />
My Way<br />
Assistanat à l’étranger:<br />
une riche expérience<br />
Lors de mon dernier semestre<br />
avant l’examen fédéral, j’ai<br />
découvert l’ophtalmologie dans<br />
le cadre d’un cours d’ophtalmologie<br />
pratique. Une vraie révélation.<br />
Déterminée à devenir ophtalmologue,<br />
j’ai donc postulé pour un emploi à Zurich.<br />
Comme un tel poste était très convoité,<br />
j’ai profité de ce temps d’attente pour<br />
acquérir de l’expérience en anesthésie,<br />
en médecine légale et en neurochirurgie.<br />
Pendant ces trois ans et demi, j’ai régulièrement<br />
rendu visite au directeur de<br />
l’époque, le professeur Rudolf Witmer,<br />
afin de manifester mon intérêt constant<br />
pour le poste au sein de sa clinique<br />
ophtalmologique. Si quelqu’un m’avait<br />
prédit que vingt ans plus tard, je deviendrais<br />
à mon tour directrice de cette<br />
clinique ophtalmologique, jamais je ne<br />
l’aurais cru ...<br />
Ma persévérance a porté ses fruits:<br />
j’ai reçu une réponse positive et j’ai<br />
commencé ma formation en ophtalmologie<br />
le 1er mai 1982. Si j’ai démissionné<br />
au bout de quatre mois seulement, c’est<br />
parce que mon compagnon et moi-même<br />
– tout juste mariés – sommes partis nous<br />
installer en Israël, son pays natal. Bien<br />
qu’un peu surpris, le professeur Witmer<br />
s’est montré compréhensif et m’a remis<br />
une belle lettre de recommandation.<br />
Klara Landau<br />
Professeur émérite<br />
d’ophtalmologie,<br />
Klara Landau a été la<br />
première femme à<br />
diriger une clinique de<br />
l’Hôpital universitaire<br />
de Zurich. Elle raconte<br />
son parcours en six<br />
étapes.<br />
En septembre, je me suis donc<br />
retrouvée catapultée dans un pays qui<br />
m’était étranger, dont je ne connaissais<br />
pas la langue et où les candidats à une<br />
formation en ophtalmologie étaient<br />
suffisamment nombreux. De plus, j’étais<br />
enceinte et, pour la seule fois de ma vie<br />
professionnelle, j’ai décidé de prendre<br />
une année sabbatique pour m’adapter à<br />
mon nouvel environnement, apprendre<br />
l’hébreu et passer du temps avec mon fils.<br />
A l’hôpital Kaplan de la ville de<br />
Rehovot, où j’ai finalement pu prendre<br />
un poste de médecin-assistante à la<br />
clinique ophtalmologique, il était tout<br />
à fait normal pour une jeune maman<br />
de continuer à travailler, d’apprendre à<br />
opérer et de suivre sa formation postgraduée.<br />
Avec les collègues, nous avions<br />
en outre pour habitude de nous remplacer<br />
mutuellement pour pouvoir assister<br />
aux fêtes d’anniversaire de nos enfants<br />
dans leur jardin d’enfants respectif.<br />
Durant cette période, les deux examens<br />
de spécialiste et l’examen américain<br />
«Foreign Medical Graduate Examination<br />
in the Medical Sciences» (FMGEMS) ont<br />
été pour moi un véritable défi, tant sur<br />
le plan professionnel qu’en termes<br />
d’organisation. En effet, les besoins de<br />
notre famille, qu’une petite fille était<br />
venue agrandir, n’avaient pas diminué<br />
après sa naissance en 1985.<br />
Pendant les cinq années que j’ai<br />
passées à la clinique ophtalmologique<br />
en Israël, j’ai remarqué des différences<br />
importantes par rapport à la culture<br />
vécue dans les hôpitaux suisses: les<br />
hiérarchies étaient plus horizontales et<br />
l’engagement pour la formation médicale<br />
postgraduée était très élevé. Lorsque,<br />
peu après mon entrée en fonction, le<br />
médecin-chef m’a demandé en séance<br />
plénière, alors que je n’avais aucune<br />
expérience, comment on traitait un<br />
Klara Landau (à droite) en 1987 avec sa<br />
famille en Israël, où elle a suivi sa formation<br />
d’ophtalmologue.<br />
tableau clinique complexe en ophtalmologie<br />
à Zurich, je suis restée sans voix.<br />
D’une part parce que je ne le savais tout<br />
simplement pas, d’autre part parce que<br />
je ne m’attendais pas à une telle question.<br />
Cet épisode m’a appris que mon opinion<br />
comptait – et c’était très motivant.<br />
Une fois mon diplôme d’ophtalmologue<br />
en poche et le doctorat en chimie<br />
obtenu par mon mari, nous avions pour<br />
objectif de poursuivre notre spécialisation<br />
aux Etats-Unis. A l’époque, on ne<br />
pouvait postuler que par lettre, et en tant<br />
que duo, c’était tout sauf facile. Je me<br />
souviens aujourd’hui encore de l’excitation<br />
que j’ai ressentie lorsque nous avons<br />
reçu une lettre avec le logo de l’UCSF<br />
Medical School: le très réputé professeur<br />
William F. Hoyt m’avait-il acceptée<br />
comme fellow en neuro-ophtalmologie?<br />
La suite dans le prochain numéro ...<br />
Photos: màd<br />
62<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
mediservice<br />
Boîte aux lettres<br />
Collision avec<br />
un chevreuil:<br />
qui paie les dégâts?<br />
Les chevreuils sont des animaux sauvages qui vivent en liberté. En cas de collision, personne ne peut donc être rendu responsable du dommage.<br />
Photo: Adobe Stock<br />
Un chevreuil a sauté devant<br />
ma voiture alors que je<br />
roulais sur une route traversant<br />
une forêt. Malgré<br />
un freinage d’urgence, impossible<br />
d’éviter la collision. La voiture a subi<br />
d’importants dégâts. Qui prend en<br />
charge les frais de réparation?<br />
Le risque de collision avec un chevreuil,<br />
un cerf, un sanglier ou un autre animal<br />
sur une route est très élevé, en particulier<br />
sur les routes traversant les forêts.<br />
Un chevreuil est un animal sauvage.<br />
Personne ne peut donc être rendu<br />
res ponsable du dommage à votre véhicule.<br />
L’Etat et les chasseurs non plus.<br />
Pour les animaux en propriété, la responsabilité<br />
de la ou du propriétaire de<br />
l’animal doit être examinée, pour autant<br />
qu’elle ou il soit connu. Le meilleur<br />
moyen pour se prémunir contre les<br />
conséquences financières d’une collision<br />
avec des animaux est de conclure une<br />
assurance casco partielle ou complète.<br />
L’assurance casco partielle couvre en<br />
principe les collisions avec des animaux<br />
sur les routes publiques, sans franchise.<br />
Procès-verbal pour l’assurance<br />
Pour tous les accidents impliquant des<br />
animaux, qu’ils soient sauvages ou non,<br />
il est important que la police ou le<br />
garde-faune établisse un procès-verbal<br />
d’accident ou que la ou le propriétaire<br />
de l’animal ou un témoin en atteste<br />
par écrit. Tout accident avec un animal<br />
doit obligatoirement être annoncé<br />
à la police ou au garde-faune. Le procèsverbal<br />
rempli par le service compétent<br />
ou l’attestation vous servira de preuve<br />
pour déclarer le sinistre à l’assurance.<br />
Si ce document fait défaut, vous risquez<br />
que l’assureur refuse la couverture par<br />
l’assurance casco partielle. Sans procèsverbal<br />
ou attestation et pour les dommages<br />
à la suite d’une manœuvre d’évitement<br />
qui ne sont pas couverts par la<br />
casco partielle, seule l’assurance casco<br />
complète (collision) offre une couverture.<br />
A noter que la personne assurée devra<br />
assumer la franchise applicable en cas de<br />
collision et une éventuelle rétrogradation<br />
dans le système de bonus.<br />
Association Suisse d’Assurances (ASA)<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 63
mediservice<br />
Protégez vos<br />
objets préférés<br />
Certains objets ont une valeur personnelle et sont uniques<br />
pour leurs propriétaires. Souvent, ils ont aussi une valeur financière.<br />
Il vaut donc la peine de protéger spécialement ces objets.<br />
Quelques réponses aux principales questions.<br />
Philipp Heer, Product Manager Assurance habitation, Zurich<br />
Les biens de luxe sont-ils les seuls à<br />
être considérés comme des objets de<br />
valeur?<br />
<strong>No</strong>n! Le nouvel équipement cinématographique,<br />
un instrument de musique, un<br />
vélo de valeur ou le collier dont on a hérité<br />
méritent également une protection particulière.<br />
En principe, tout ce qui vous est<br />
cher peut être assuré.<br />
Quelle assurance dois-je souscrire et<br />
quels sont les dommages couverts?<br />
Une assurance objets de valeur offre une<br />
couverture tous risques. Autrement dit:<br />
Tous les événements qui ne sont pas explicitement<br />
exclus sont assurés, notamment la<br />
chute, vol ou la perte d’objets assurés.<br />
Et si je casse quelque chose moi-même?<br />
Une assurance tous risques intervient également<br />
dans les cas suivants: si, par<br />
exemple, une boisson fuit dans votre sac à<br />
dos et endommage votre équipement cinématographique,<br />
si vos lunettes en écaille<br />
glissent et tombent par terre lorsque vous<br />
dansez ou si vous renversez et endommagez<br />
un objet d’art en passant l’aspirateur,<br />
vous recevrez une indemnisation correspondante.<br />
Certains objets, comme un<br />
appareil photo, ont souvent<br />
une valeur particulière<br />
pour leur propriétaire.<br />
Une assurance objets de<br />
valeur offre une couverture<br />
complète.<br />
Adhésion à mediservice vsao-<strong>asmac</strong><br />
Grâce à votre adhésion à mediservice vsao-<strong>asmac</strong>, vous<br />
bénéficiez d’avantages de premier ordre chez Zurich.<br />
Visitez en ligne l’espace réservé aux membres et<br />
découvrez les possibilités qui s’offrent à vous:<br />
www.zurich.ch/fr/partenaire/login<br />
Votre code d’accès: TqYy4Ucx<br />
Si vous avez des questions, vous pouvez nous joindre<br />
par téléphone du lundi au vendredi de 8h à 18h au<br />
0848 89 01 90.<br />
Lorsque vous contactez Zurich, veuillez toujours<br />
mentionner votre affiliation à mediservice<br />
Si j’ai une assurance inventaire du<br />
ménage, je n’ai pas besoin d’une assurance<br />
objets de valeur, n’est-ce pas?<br />
Si, elle a son intérêt. En effet, avec une couverture<br />
tous risques, la couverture d’assurance<br />
est beaucoup plus complète qu’avec<br />
une assurance inventaire du ménage classique.<br />
D’ailleurs, vous pouvez économiser<br />
des primes dans l’assurance inventaire du<br />
ménage si vous souscrivez une assurance<br />
objets de valeur. En effet, vous pouvez y réduire<br />
la somme d’assurance de la valeur<br />
des objets assurés individuellement.<br />
Assurance objets de valeur chez Zurich – voici<br />
les prestations<br />
– L’assurance objets de valeur de Zurich permet d’assurer des objets de valeur spécifiques.<br />
L’assurance indemnise si l’objet assuré est perdu, endommagé ou détruit. Il en va de<br />
même si le preneur d’assurance a lui-même causé le dommage par une maladresse.<br />
– Il n’y a pas que les objets de valeur classiques comme les montres, les bijoux ou les pièces<br />
de designer qui peuvent être assurés, mais aussi, par exemple, les équipements sportifs,<br />
les moyens auxiliaires médicaux, les armes, les objets d’art ou les équipements de cinéma.<br />
– Les objets de valeur sont protégés non seulement au domicile de la personne assurée,<br />
mais aussi dans le monde entier, donc y compris en voyage.<br />
Photo: màd<br />
64<br />
2/24 vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong>
mediservice<br />
Passer au mode<br />
hors ligne<br />
Le premier coup d’œil du matin et le dernier du soir: pour beaucoup sur<br />
le téléphone portable. Mais à partir de quand le comportement d’utilisation<br />
pose-t-il problème et comment retrouver l’équilibre numérique?<br />
Daniela Gerber, spécialiste senior en communication d’entreprise SWICA<br />
Photo: màd<br />
Tablette, ordinateur portable ou<br />
téléphone mobile: les appareils<br />
mobiles sont omniprésents.<br />
Le smartphone en particulier<br />
nous simplifie la vie et est, pour<br />
beaucoup, indispensable. Revers de la<br />
médaille: un potentiel d’addiction élevé,<br />
surtout chez les personnes utilisant les<br />
médias sociaux.<br />
Se connecter pour éviter la solitude,<br />
vraiment?<br />
Des études montrent qu’une surconsommation<br />
peut avoir des liens avec la dépression<br />
ou des sentiments d’angoisse et renforce<br />
le sentiment de solitude. En effet, la<br />
comparaison avec les autres dans les médias<br />
sociaux entraîne souvent une estime<br />
de soi négative car la bulle des médias sociaux<br />
est dominée par des posts qui<br />
évoquent les beaux côtés de la vie.<br />
Face à l’avalanche d’expériences formidables<br />
qui défilent sans fin sur le petit<br />
écran du smartphone, on a vite l’impression<br />
de mener une vie moins palpitante que<br />
celle des autres. A cet égard, citons un motclé<br />
important: la FOMO («Fear of missing<br />
out») ou la peur de rater quelque chose. Elle<br />
suscite un sentiment d’infériorité et accentue<br />
le stress, pas seulement chez les jeunes,<br />
qui subissent déjà une énorme pression à<br />
l’adaptation.<br />
Un comportement d’utilisation<br />
problématique?<br />
Il n’existe pas de réponse universelle à la<br />
question de savoir à partir de quand l’utilisation<br />
du smartphone pose problème. En<br />
effet, le comportement d’utilisation et le<br />
traitement des contenus diffusés sur les<br />
médias sociaux varient d’un individu à<br />
l’autre. Il est évident que plus l’utilisation<br />
du smartphone est élevée, moins il reste<br />
Lire est un plaisir. C’est pourquoi il vaut la<br />
peine de laisser parfois délibérément son<br />
téléphone portable de côté pour avoir le temps<br />
de pratiquer de telles activités hors ligne.<br />
de temps pour les échanges sociaux, pour<br />
suffisamment de sommeil et d’exercice<br />
physique. Il convient de tirer la sonnette<br />
d’alarme lorsque la reconnaissance, les<br />
succès ou les contacts sociaux proviennent<br />
essentiellement du monde numérique. De<br />
même, des problèmes de sommeil, de<br />
concentration, une baisse de la forme physique<br />
ou des migraines sont de possibles<br />
signes avant-coureurs.<br />
Digital Balance plutôt que<br />
Digital Detox<br />
Une personne qui se surprend régulièrement<br />
à faire inconsciemment défiler<br />
l’écran devrait réagir suffisamment tôt.<br />
Une option simple consiste à réduire l’attrait<br />
du smartphone. On peut par exemple<br />
désactiver complètement les notifications<br />
push, ou seulement pour certaines applications.<br />
De même, les limitations dans le<br />
temps pour les applis empêchent d’utiliser<br />
trop longtemps son smartphone. On<br />
Bénéficier de multiples<br />
remises sur les primes<br />
et des offres de SWICA<br />
en matière de santé<br />
Il est important de veiller à l’équilibre<br />
et de recharger régulièrement ses<br />
batteries. SWICA soutient les efforts<br />
réguliers visant à renforcer la santé et le<br />
bien-être, avec de généreuses contributions<br />
à plus de 100 cours et traitements.<br />
www.swica.ch/relaxation<br />
En tant que membre de mediservice<br />
vsao-<strong>asmac</strong>, vous bénéficiez en outre,<br />
grâce au contrat collectif et au système<br />
de bonus BENEVITA, d’une remise<br />
jusqu’à 30%* sur les primes des assurances<br />
hospitalisation et complémentaires<br />
de SWICA. Vers les avantages<br />
SWICA:<br />
www.swica.ch/fr/mediservice<br />
peut aussi tester la Digital Detox. Cette<br />
tendance venue des Etats-Unis consiste à<br />
ne plus utiliser du tout son smartphone ou<br />
uniquement pour le strict minimum.<br />
Sur la durée, il est irréaliste de renoncer<br />
entièrement au smartphone, à la tablette,<br />
etc. C’est pourquoi l’objectif à long<br />
terme ne s’appelle pas Digital Detox, mais<br />
Digital Balance. De nos jours, il n’est pas judicieux<br />
de diaboliser le smartphone en général,<br />
car ce n’est pas l’appareil qui est nuisible,<br />
mais l’usage qu’on en fait – et cet<br />
usage, nous en sommes nous-mêmes les<br />
maîtres. Un équilibre sain entre le mode<br />
online et offline permet de continuer à bénéficier<br />
des avantages du smartphone,<br />
mais en l’utilisant de manière autonome et<br />
réfléchie.<br />
vsao /<strong>asmac</strong> <strong>Journal</strong> 2/24 65
Impressum<br />
Adresses de contact des sections<br />
N o 2 • 43 e année • Avril <strong>2024</strong><br />
Editeur<br />
AG<br />
VSAO Sektion Aargau, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier,<br />
Auf der Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch,<br />
tél. 044 250 43 23, fax 044 250 43 20<br />
mediservice vsao-<strong>asmac</strong><br />
Bollwerk 10, case postale, 3001 Berne<br />
Tél. 031 350 44 88<br />
journal@<strong>asmac</strong>.ch, journal@vsao.ch<br />
www.<strong>asmac</strong>.ch, www.vsao.ch<br />
Sur mandat de l’<strong>asmac</strong><br />
Rédaction<br />
Regula Grünwald (rédactrice en chef),<br />
Patrick Cernoch, Maya Cosentino, Kerstin Jost,<br />
Fabian Kraxner, Bianca Molnar, Patricia<br />
Palten, Léo Pavlopoulos, Lukas Staub,<br />
Tharshika Thavayogarajah, Anna Wang,<br />
Marc Schällebaum (représentant mediservice<br />
vsao-<strong>asmac</strong>), Philipp Thüler (représentant<br />
<strong>asmac</strong>)<br />
Impression et expédition<br />
Stämpfli SA, entreprise de communication,<br />
Wölflistrasse 1, 3001 Berne, tél. 031 300 66 66,<br />
info@staempfli.com, www.staempfli.com<br />
Maquette<br />
Oliver Graf<br />
Traductions<br />
Translation Management, François Egli,<br />
3073 Gümligen<br />
Illustration de la page de couverture<br />
Stephan Schmitz<br />
Annonces<br />
Zürichsee Werbe AG, Fachmedien,<br />
Markus Haas, Tiefenaustrasse 2,<br />
8640 Rapperswil, Tél. 044 928 56 53,<br />
vsao@fachmedien.ch<br />
Tirage<br />
Exemplaires imprimés: 22 700<br />
Certification des tirages par la REMP/FRP<br />
2023: 21 648 exemplaires<br />
Fréquence de parution: 6 numéros par année<br />
L’abonnement est inclus dans la contribution<br />
annuelle pour les membres de l’<strong>asmac</strong><br />
ISSN 1422-2086<br />
L’édition n o 3/<strong>2024</strong> paraîtra en<br />
juin <strong>2024</strong>. Sujet: Plan.<br />
© <strong>2024</strong> by <strong>asmac</strong>, 3001 Berne<br />
Printed in Switzerland<br />
BL/BS<br />
VSAO Sektion beider Basel, Geschäftsleiterin und Sekretariat:<br />
lic. iur. Claudia von Wartburg, Advokatin, Hauptstrasse 104,<br />
4102 Binningen, tél. 061 421 05 95, fax 061 421 25 60,<br />
sekretariat@vsao-basel.ch, www.vsao-basel.ch<br />
BE VSAO Sektion Bern, Schwarztorstrasse 7, 3007 Berne, tél. 031 381 39 39,<br />
info@vsao-bern.ch, www.vsao-bern.ch<br />
FR<br />
ASMAC section fribourgeoise, Rue du Marché 36, 1630 Bulle,<br />
presidence@asmaf.ch<br />
GE Associations des Médecins d’Institutions de Genève, case postale 23,<br />
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, 1211 Genève 14, info@amig.ch, www.amig.ch<br />
GR<br />
JU<br />
NE<br />
VSAO Sektion Graubünden, 7000 Coire, Samuel B. Nadig,<br />
lic. iur. HSG, RA Geschäftsführer/Sektionsjurist, tél. 081 256 55 55,<br />
info@vsao-gr.ch, www.vsao-gr.ch<br />
ASMAC section Jura, 6, Bollwerk 10, 3001 Berne, secretariat@<strong>asmac</strong>.ch,<br />
tél. 031 350 44 88<br />
ASMAC section neuchâteloise, Joël Vuilleumier, avocat,<br />
Rue du Musée 6, case postale 2247, 2001 Neuchâtel,<br />
tél. 032 725 10 11, vuilleumier@valegal.ch<br />
SG/AI/AR VSAO Sektion St. Gallen-Appenzell, Bettina Surber, Oberer Graben 44,<br />
9000 St-Gall, tél. 071 228 41 11, fax 071 228 41 12,<br />
Surber@anwaelte44.ch<br />
SO<br />
TI<br />
TG<br />
VD<br />
VS<br />
VSAO Sektion Solothurn, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier,<br />
Auf der Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch,<br />
tél. 044 250 43 23, fax 044 250 43 20<br />
ASMAC Ticino, Via Cantonale 8-Stabile Qi, 6805 Mezzovico-Vira,<br />
segretariato@<strong>asmac</strong>t.ch<br />
VSAO Sektion Thurgau, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier,<br />
Auf der Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch,<br />
tél. 044 250 43 23, fax 044 250 43 20<br />
ASMAV, case postale 9, 1011 Lausanne-CHUV,<br />
asmav@asmav.ch, www.asmav.ch<br />
ASMAVal, p.a. Maître Valentine Gétaz Kunz,<br />
Ruelle du Temple 4, CP 20, 1096 Cully, contact@asmaval.ch<br />
Suisse centrale (LU, ZG, SZ, GL, OW, NW, UR)<br />
VSAO Sektion Zentralschweiz, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier,<br />
Schwanenplatz 7, 6004 Luzern, sekretariat@vsao-zentralschweiz.ch,<br />
vultier@schai-vultier.ch, tél. 044 250 43 23<br />
ZH/SH<br />
VSAO ZH/SH, RA lic. iur. Susanne Hasse,<br />
Geschäftsführerin, <strong>No</strong>rdstrasse 15, 8006 Zurich, tél. 044 941 46 78,<br />
susanne.hasse@vsao-zh.ch, www.vsao-zh.ch<br />
Publication<strong>2024</strong><br />
CIBLÉ<br />
COMPÉTENT<br />
TRANSPARENT<br />
Label de qualité Q-publication<br />
de l’association médias suisses<br />
66<br />
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