Carnet du Cercle LAB #26 – Fraude à l'assurance et nouvelles menaces

AVRIL
2023

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P.6
P.8
P.14
P.18
P.25
P.26
EDITO
Introduction
I. Les nouvelles technologies, le numérique, et l’essor des fraudeurs
II. La lutte contre la fraude, les nouvelles technologies, et le détective privé
III. La fraude a la santé
Conclusion
Contacts

EDITO
EDITO
EDITO
LA CROISÉE DES CHEMINS
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Fin 2019, un rapport d’information parlementaire sur l’évaluation de la lutte contre la
délinquance financière en France soulignait la forte croissance des faits déclarés ainsi
que « des pratiques frauduleuses de plus en plus sophistiquées et reposant largement
sur le numérique ». Depuis, la crise sanitaire est venue accélérer la dématérialisation
de la relation client offrant ainsi encore plus d’opportunités aux fraudeurs. Dans ce
contexte, la détection des risques de fraude à l’aide de l’IA apporte une réponse
pertinente aux contraintes induites par la dématérialisation d’importants flux de
données comme dans le domaine de la santé. Par ailleurs, elle a atteint un niveau
de maturité permettant d’envisager un passage à l’échelle. Cependant, force est de
constater que l’industrialisation rendue possible par les nouvelles technologies reste
délicate à mettre en œuvre et implique de repenser les organisations, les processus,
les compétences et plus généralement l’approche de la lutte contre la fraude.
Si le numérique constitue une menace grandissante pour les assureurs désormais
confrontés à de nouveaux vecteurs et modes opératoires de fraude, il est également
porteur d’opportunités. Les assureurs sont arrivés à la croisée des chemins. Ils
peuvent continuer à subir et rester loin derrière
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FRÉDÉRIC NGUYEN KIM
Senior advisor chez Talan Consulting

INTRODUCTION
INTRODUCTION
INTRODUCTION
Le numérique, un bien ou un mal pour l’assurance ? Un facteur de transformation de
l’industrie, ou le mal du siècle ? D’un côté le risque cyber est devenu en dix ans un
péril majeur pour les entreprises, et il a fait son entrée dans le code des assurances
en décembre 2022.
« La cyber-menace est désormais perçue comme le risque dominant par les
entreprises de sept des huit pays dans lesquels notre étude a été menée », soulignait
Hiscox dans son rapport 2022 sur la gestion des cyber-risques publié en novembre dernier.
Cette fraude a fortement évolué ces dernières années : du côté des voleurs, petits
et grands fraudeurs, la numérisation des échanges facilite certaines triches. Les
réseaux sociaux permettent de diffuser les « combines » et plus aucune entreprise ni
aucun particulier n’échappe au risque cyber. Du côté des gendarmes, les assureurs, la
donne change considérablement avec l’émergence de nouveaux outils permettant de
détecter plus facilement des documents falsifiés et des comportement atypiques, ce
qui amène à identifier davantage de dossiers suspicieux sur lesquels enquêter.
« Les outils ne sont que des outils. On a pu croire que les nouvelles technologies
Le numérique, c’est aussi un risque pour toute l’assurance, en ce qu’il permet à la
fraude d’évoluer. La fraude identifiée en 2021 reportée à l’Association de lutte contre
la fraude en assurance (Alfa) par ses membres s’est établie à 521 millions d’euros,
dont 384 millions en IARD. « Les données transmises en assurances de personnes
allaient tout changer en matière de lutte contre la fraude, alors qu’elles sont
des briques additionnelles dans un dispositif plus global. Dans certains cas, les
nouvelles technologies et les réseaux sociaux peuvent a contrario contribuer à
diffuser certaines techniques de fraude ! », résume Maxence Bizien, directeur de l’ALFA.
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ne sont pas suffisamment significatives pour évaluer les enjeux », souligne
l’association. Pour l’IARD, les compagnies se mobilisent et se concertent de longue
date pour traquer les fraudeurs puisque l’ALFA est née en 1989 de la collaboration
dans ce domaine du GEMA et de la FFSA. En assurance de personnes, le réveil a été
plus lent, la fraude a longtemps été un risque négligé, et le mouvement d’adhésion
des mutuelles à l’Alfa est encore en cours, alors qu’une convention avec la Fédération
nationale de la Mutualité Française (FNMF) dont les adhérents représentent encore
la moitié du marché de l’assurance santé, n’a été signée qu’en 2019. Un acteur de
poids comme la MGEN n’a rejoint l’ALFA qu’en 2022.
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LES NOUVELLES TECHNOLOGIES
I. LES NOUVELLES TECHNOLOGIES,
LE NUMÉRIQUE, ET L’ESSOR DES FRAUDEURS
1. DES ATTAQUES DE PLUS EN PLUS FRÉQUENTES
En une dizaine d’années, le risque cyber est passé d’un spectre brandi par les risk
managers des grandes entreprises auprès de leur direction générale afin de négocier
un budget pour s’assurer, au cauchemar le mieux partagé par les entreprises, mais
aussi les structures et administrations publiques, notamment les collectivités
territoriales et les hôpitaux, et même les particuliers. Dans une entreprise victime
d’une cyberattaque, quasiment tout le monde peut se retrouver au chômage
technique du jour au lendemain, et les dommages sont importants puisqu’il existe
le plus souvent une indemnisation de la perte d’exploitation lié à l’impact de
l’attaque et à la mise à l’arrêt. « Le plus important, c’est l’accompagnement apporté
à l’assurance et à l’accompagnement après l’attaque. L’objectif est d’assurer la
résilience de l’organisation », explique Frédéric Nguyen Kim, senior advisor chez
TalanConsulting.
Le risque cyber, c’est un nouveau terrain de jeu… « Des start-up apportent des
conseils, des tests d’intrusion… d’autres proposent des abonnements à des
tentatives de phishing. Cela permet effectivement la sensibilisation au long
cours, qu’il faut entretenir, car il ne faut pas que la vigilance retombe, mais le plus
important c’est sans doute l’accompagnement à la réparation », estime Frédéric
Nguyen Kim. Lorsque le risque survient, il faut en effet si remettre l’activité en
marche. « De toute manière le cyber criminel parviendra à ses fins un jour ou l’autre
à ses fins et le risque se réalisera. Il faut une solution à déployer quand survient
à l’entreprise. Dans le domaine de l’assurance cyber, la chaîne de valeur est très
l’attaque », poursuit-il.
8 étendue, car
elle va de la prévention du risque
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LES NOUVELLES TECHNOLOGIES

LES NOUVELLES TECHNOLOGIES
Le risque cyber évolue très vite et se transforme, avec la sophistication croissante,
avec les avancées technologiques, et la montée en compétence des cybercriminels.
Le phishing et la compromission de comptes, où les cybercriminels utilisent des
techniques pour tromper les utilisateurs et leur faire divulguer des informations
comme les identifiants associés aux mots de passe sont devenus monnaie courante.
Que celui qui n’a pas eu un message d’alerte sur une campagne de phishing en
se connectant à son espace bancaire, mais aussi à un site
d’une administration lève le doigt !
La fraude en risque cyber est en perpétuelle évolution et en progression constante
et il est essentiel de mettre en place des mesures de sécurité solides pour se
protéger contre ces menaces. Et à la fin, le constat est toujours le même : l’être
humain constitue le maillon faible du dispositif de défense. En 2022, 45 % des
entreprises ont subi au moins une cyberattaque réussie selon le Baromètre de la
cybersécurité des entreprises réalisé par OpinionWay pour Cesin en janvier 2023.
LES NOUVELLES TECHNOLOGIES
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Mi février, le site antai.gouv.fr alertait sur une campagne
de SMS et des sites frauduleux. « Depuis plusieurs
semaines, des SMS et/ou des courriels frauduleux
vous proposent de régulariser des amendes impayées
sur des sites pirates ». Début avril, la page d’accueil
du site impots.gouv.fr comporte un avertissement du
même genre : « Attention aux arnaques ! Campagne de
SMS frauduleux pour amende impayée : la direction
générale des Finances publiques n’envoie pas de SMS
pour défaut de paiement d’une facture, d’une amende
ou de vos impôts ».
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D’autres attaques, moins massives, sont beaucoup plus
sophistiquées que l’envoi d’un SMS avec un lien sur
lequel il ne faut pas cliquer. Les criminels font appel
à de vrais gens qui passent de vrais coups de fil, pour
envoyer de fausses demandes de paiement en se faisant
passer pour un employé ou un fournisseur légitime
d’une entreprise. Désormais, les attaques traînent en
longueur, et les hackers vont prendre le temps de saper
le système en profondeur. Les délais d’attaque s’étirent
couramment sur un ou deux mois, et la
durée d’interruption se compte en
semaines.

LES NOUVELLES TECHNOLOGIES
2. UNE ASSURANCE QUI ÉVOLUE, MAIS QUI PEINE À SE VENDRE
Dans l’assurance cyber il y a désormais une double logique : la prévention et
l’indemnisation. « L’assurance a un rôle à jouer car elle est prescriptrice comme
dans tous les risques techniques. « Elle a une logique de prévention : un assureur
ne veut plus assurer un risque trop dégradé et celui-ci va donc avoir un rôle capital
dans l’acculturation des entreprises au risque cyber, selon Frédéric Nguyen Kim.
En cas de crise cyber, il y a trois objectifs : gérer la crise et communiquer. Il faut
préparer les êtres humains à un processus de gestion de crise comme pourrait
être le cas pour un incendie. Il s’agit ensuite de préserver autant que possible la
continuité des opérations, avec des données protégées mais accessibles et qui
peuvent fonctionner en mode dégradé sous le meilleur délai. Enfin, il faut savoir
sortir rapidement de la crise », détaille Frédéric Nguyen Kim.
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LES NOUVELLES TECHNOLOGIES
Pour le marché français, les primes qui se sont établies à 327 millions d’euros en
2022 selon le récent bilan de France Assureurs, ont explosé de 53 % en un an, et
les taux de progression sont exponentiels. Mais si l’assurance cyber se développe,
la prévention demeure une priorité, en particulier pour les TPE et PME, dont le
taux de couverture très faible, était en 2021 à 0,2 %, contre 84% pour les grandes
entreprises, selon l’étude LUCY (LUmière sur la CYberassurance) publiée en juin
2022 par l’AMRAE.
L’assurance du risque cyber, donc un nouveau terrain de jeu. Des start-up apportent
des conseils, proposent des tests d’intrusion, d’autres proposent des abonnements
à des tentative de phishing… Cela permet effectivement une sensibilisation au long
cours, qu’il faut entretenir, car il ne faut pas que la vigilance retombe, partant du
postulat que le maillon faible reste l’humain.
Le champ qui reste à explorer reste celui en aval de l’attaque.

LA LUTTE CONTRE LA FRAUDE
II. LA LUTTE CONTRE LA FRAUDE,
LES NOUVELLES TECHNOLOGIES,
ET LE DÉTECTIVE PRIVÉ
1. LA LUTTE CONTRE LA FRAUDE 2.0
Le numérique a multiplié les possibilités d’attaques, mais il a aussi transfiguré la lutte
Les outils d’analyse pour vérifier l’authenticité des documents
présentent effectivement l’avantage d’identifier dès le départ un
dossier d’assuré constitué avec des documents falsifié, pour prévoir
une possibilité de fraude bien en amont.
LA LUTTE CONTRE LA FRAUDE
contre la fraude, entre la possibilité d’analyser systématiquement certaines données,
de vérifier en masse que des documents ne sont pas falsifiés… . Au nombre des
nouvelles méthodes rendues possibles, le « clustering ». Cette technique d’analyse de
données consiste à regrouper des données similaires en groupes, les «clusters». Ainsi,
on va pouvoir détecter des schémas de comportement supposément frauduleux
en regroupant des données sur les demandes d’indemnisation qui présentent des
caractéristiques similaires.
Un nombre anormalement élevé de demandes d’indemnisation provenant d’une
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même région géographique, avec des types de sinistres similaires va pousser une
équipe antifraude à se pencher sur les dossiers afin de voir s’il s’agît d’une fraude
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avérée.
« Nous récupérons quotidiennement les données de nos clients assureurs, nous les
enrichissons avec des données externes, et nous appliquons dessus nos algorithmes
d’intelligence artificielle, ce qui permet d’identifier les cas suspects : par exemple
le fait qu’une personne en arrêt de travail crée dans le même temps une entreprise
selon les données extraites du greffe, peut renforcer la suspicion des équipes antifraude
de l’assureur », explique ainsi Benoît Legros, VP Customer Success de Shift
Technology. Cette entreprise cherche aussi à travailler de plus en plus sur la fraude
documentaire, pour se rapprocher du moment de la souscription, en détectant par
exemple pour l’assurance automobile des relevés d’information « trafiqués ».

LA LUTTE CONTRE LA FRAUDE
2. « LES NOUVELLES TECHNOLOGIES
ET L’INTELLIGENCE ARTIFICIELLE N’ONT PAS ENCORE CHANGÉ
GRAND-CHOSE AU TRAVAIL DE L’ENQUÊTEUR »
technologies et l’intelligence artificielle n’ont pas encore changé grandchose
au travail de l’enquêteur où la vérification et le facteur humain restent
Je suis devenu enquêteur privé il y a cinq ans. Installé dans la région de
Bordeaux, je travaille sur la fraude à l’assurance depuis environ cinq ans, avec
essentiels. Au sein des compagnies, je sais effectivement que de nouveaux
seulement quatre ou cinq compagnies. D’abord, je ne veux pas me consacrer
outils issus de l’intelligence artificielle permettent d’identifier davantage
seulement à l’assurance : je travaille aussi sur des sujets liés à la prévention et
de cas litigieux. Mais justement, il faut derrière des moyens humains pour
16 à la détection des addictions (alcool et drogues) dans le monde de l’entreprise,
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continuer d’instruire les dossiers avant qu’ils ne nous soient transmis à nous,
et je souhaite continuer à partager mon temps entre les deux. J’ai abandonné
enquêteurs. Il y a semble-t-il plus de dossiers douteux identifiés, mais cela
l’activité d’enquêteur pour les particuliers et les conjoints jaloux !
allonge les délais de traitement et de délivrance des missions d’enquêtes.
Par ailleurs, je souhaite continuer travailler en indépendant, en gardant une
certaine liberté, sans recruter d’autres enquêteurs, prenant en charge quatre
ou cinq dossiers par mois.
Pascal Burgueyre
Enquêteur privé APIS 33
Enquêteur assurances certifié ALFA/AFNOR
Il ne faut pas oublier que derrière un dossier de suspicion de fraude, il y a
peut-être une victime qui attend son indemnisation. De mon expérience, sur
dix dossiers, il y a de l’ordre de sept cas de fraude, mais aussi trois dossiers
où la suspicion est due à un document apparemment falsifié qui est en fait
authentique, à une erreur de déclaration faite de bonne foi, à un cas de figure
atypique mais justifié… et où l’indemnisation ne doit pas traîner. La règle que
je me suis fixé est donc de traiter un dossier sous un délai d’un mois environ.
Je travaille davantage sur des dossiers d’assurance dommages, comme des
incendies et des cambriolages… La proximité de mon lieu de résidence avec
le siège d’un site de vente en ligne fait qu’au nombre de mes missions, on
me demande quelquefois d’aller vérifier sur place l’authenticité de factures.
Lorsqu’il s’agit d’assurance dommages, c’est en fait un travail assez solitaire
et indépendant où je me rends sur place pour comprendre la configuration
des lieux, interroger l’assuré pour lever – ou pas – des doutes, et vérifier
des documents et des factures. Pour les dossiers de dommages corporels,
je travaille avec d’autres collègues, car il s’agit de filatures et de surveillance,
pour voir si le mode de la vie de la victime est conforme à ce qu’on peut
attendre par rapport au préjudice subi.
J’ai bien sûr connaissance des combines et nouvelles fraudes diffusées grâce
aux réseaux sociaux, mais de mon point de vue, le numérique, les nouvelles
. La détection d’un risque de fraude n’a de valeur que si l’assureur est en
mesure de le traiter. Si le déploiement d’outils et démarches de détection à
l’aide de l’IA a rendu possible l’industrialisation de la détection, la question de
l’industrialisation du traitement reste entière. A ce jour, la réponse apportée
par les assureurs procède d’une approche capacitaire
(la capacité humaine de traitement allouée à cette
activité détermine et finalement limite le volume
d’alertes traitées).
LA LUTTE CONTRE LA FRAUDE

LA FRAUDE À LA SANTÉ
III. LA FRAUDE À LA SANTÉ
1. LA LUTTE DOPÉE AU NUMÉRIQUE
LA FRAUDE À LA SANTÉ
18
L’assurance santé est un terrain de jeu propice à la fraude, à cause de la fréquence
des remboursements, qui rend le volume de données à analyser exorbitant, alors
que le tiers-payant, qui rend le paiement rapide et automatique, accentue aussi le
risque de fraude. « Ces dernières années, un des grands enjeux des assureurs santé
a justement été d’industrialiser et d’automatiser les processus de règlement. Les
outils de détection industriels apparaissent, mais avec retard. Une difficulté en
assurance santé vient des délais de règlements qui doivent être brefs. Souvent, la
détection se fait après le règlement et le recouvrement n’est pas toujours possible.
L’enjeu actuel est donc de détecter la fraude avant de déclencher le règlement,
tout en gardant un niveau d’expérience client élevé », explique Frédéric Nguyen
Kim.
L’analyse des données permet de détecter des incohérences ou des cas suspicieux.
En optique, les exemples foisonnent : une famille dont tous les membres, y compris
les jeunes enfants, repart de chez l’opticien avec lunettes et lentilles, un assuré qui se
voir prescrire des lunettes avec une correction constante, alors qu’il a été opéré de la
myopie, une personne opérée de la myopie, alors qu’elle n’était pas myope.
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Depuis environ cinq ans, le marché s’est donc mis à utiliser les nouvelles technologies,
qui permettent d’industrialiser le traitement de millions de paiements de prestations.
Mais la technologie ne fait pas tout, car il faut en amont identifier les scénarios de
fraude et les modèles de détection et en aval vérifier que la fraude est avérée. Mais
une fausse facture bien réalisée nécessite de multiples points de contrôle pour être
identifiée et on ne peut matériellement pas contrôler toutes les factures. D’où l’intérêt
des outils/démarches de détection de la fraude documentaire qui ont manifestement
du mal à se développer au sein des entreprises d’assurances.

LA FRAUDE À LA SANTÉ
2. LA FRAUDE SHOOTÉE AUX RÉSEAUX SOCIAUX
LA FRAUDE À LA SANTÉ
C’est peut-être en assurance santé voire en prévoyance que les réseaux sociaux
recrutent le plus de complices sur les réseaux sociaux, en s’adaptant en temps réel
aux stratégies de détection des assureurs… Les escrocs ne s’y sont pas trompés. Les
années 2021 et 2022 ont vu fleurir les « Bon plan mutuelle » sur Snapchat ou TikTok,
proposant à qui le souhaite de transmettre ses identifiant et code de complémentaire
d’euros pour gagner très vite quelques centaines voire quelques milliers d’euros. . Il
existe également la fourniture de fausses factures via ces réseaux sociaux.
20
C’est le fait de petits arnaqueurs où l’assuré n’a même
pas toujours conscience de participer à une fraude à
l’assurance. Cela peut aussi être une ingénierie sociale
avec une organisation comparable à celle des mules pour le
trafic de drogue. Des gens vont prêter leurs numéros de
sécurité sociale et d’assuré ainsi que leurs identifiants
et rétrocéder la plus grosse part des remboursements
perçus. Au sein de l’équipe de lutte contre la fraude de
Malakoff Humanis, certains collaborateurs ont dans leur
fiche de poste la tâche de scruter les réseaux sociaux
pour débusquer les nouvelles combines.
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LA FRAUDE À LA SANTÉ
3. LE 100% SANTÉ ÉLARGIT L’ACCÈS AUX SOINS, ET À LA FRAUDE
Car en santé, si les combines diffusées sur les réseaux sociaux sont scrutées de
près, il demeure que l’Alfa estime que 80 % du volume des fraudes impliquent des
LA FRAUDE À LA SANTÉ
professionnels de santé. « En matière de lutte contre la fraude en assurance santé,
Ces derniers temps, les assureurs s’émeuvent aussi de l’explosion de la triche
le dialogue avec l’assurance maladie obligatoire commence à s’instaurer. En effet,
survenue avec la réforme du 100% santé. « C’est une simple histoire de volumes et
complémentaires santé et Sécurité sociale avaient tendance à concentrer leurs
d’opportunités ! La mise en place a induit un risque de fraude plus important parce
efforts contre la fraude au remboursement de frais de santé selon leur niveau de
que les opportunités de fraude augmentent notamment avec le volume d’actes
prise en charge qui peut être assez différent d’une dépense santé à l’autre. Par
et du fait du règlement automatisé en lien avec le caractère obligatoire et donc
exemple, si le montant des remboursements en optique est scruté attentivement par
systématisé du tiers-payant », indique Christian Acknin, directeur général délégué
les organismes complémentaires, c’est un enjeu moins fort pour le régime obligatoire
adjoint de Santéclair.
qui ne finance qu’une faible part de ces dépenses », ajoute Maxence Bizien.
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A tel point que Santéclair propose depuis le début de l’année un service antifraude.
C’est une prestation en plus, qui concerne les professionnels de santé en-dehors du
réseau. Ensuite, Santéclair a développé ses propres algorithmes qui permettent de
détecter des atypies
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« La fraude au sein des réseaux de soins, en particulier lorsqu’ils sont fermés comme
celui de Santéclair, est un risque plutôt maîtrisé et limité. « Une des premières mesures
est de vérifier systématiquement que le professionnel de santé en est bien un, avant
toute mise en place de conventionnement », rappelle Christophe Acknin. En face, le
professionnel de santé sait que s’il triche, la sanction sera directe et immédiate, et
que l’exclusion du réseau le privera du flux d’affaires pour lequel il a justement choisi
d’adhérer au réseau.

CONCLUSION
CONCLUSION
CONCLUSION
S’il est indéniable que le numérique fait évoluer la fraude et
les outils de lutte anti-fraude à pas de géant, il est impossible
de dire si le bilan est plutôt positif, ou négatif pour les
assureurs. Oui, le volume de fraude détectée progresse. Mais
comment savoir si cela est dû à un nombre de fraudes en
hausse, ou si la détection s’améliore, mais le montant global
de la fraude progresse ?
24
La seule certitude est que la fraude évolue aussi vite que
les usages, et que le numérique donne autant de nouvelles
25
possibilités aux fraudeurs de frauder qu’aux assureurs pour
leur faire la chasse.
Mais dans tous les cas, la collaboration est une arme. Comme
l’Alfa et son partage de données et d’information a permis
aux assureurs de progresser en assurance dommages, les
autres secteurs de l’assurance doivent aussi amener chacun à
collaborer, en dehors de son propre champ.

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À PROPOS DU CERCLE LAB
Talan Consultng est un cabinet de conseil en management disposant d’une forte
expertse en assurances. Notre approche du conseil est résolument pragmatque et
sur mesure : pas d’ofre préfabriquée mais nos expériences et expertses adaptées à
vos problématques. Nous écoutons avant de penser à des solutons.
Le Cercle Lab a pour ambition de nourrir le secteur de nouvelles idées. Il s’organise
pour cela autour de 11 clubs thématiques résolument orientés métiers dont les
réflexions menées tout au long de l’année se concrétisent par la publication de 11
publications annuelles.
La complémentarité entre nos expertses méters et transverses, et les synergies
avec le savoir-faire du groupe Talan nous permet d’accompagner les transformatons
Véritables outils d’analyse prospectifs, ces 11 publications annuelles ont pour objectif
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et l’innovaton à 360° pour nos clients : méter, managériale, méthodologique et
de déceler les signaux, sonder les phénomènes et témoigner des mouvements qui
technologique.
annoncent les évolutions futures de l’assurance. La co-production de ces cahiers
27
Nous sommes enfn les promoteurs d’un conseil durable en management tant
en termes d’impact de nos interventons que de prise en considératon de leur
dimension RSE.
de tendance permettent, par conséquent, de disposer d’une vision structurée et
inspirante du secteur. Le Cercle LAB est ainsi un formidable lieu de networking et de
confrontation d’idées pour toutes les familles du secteur.
CONTACTS
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CARNET# 26
ÉTUDE
FRAUDE À L’ASSURANCE
ET NOUVELLES MENACES
Avec une accélération de la digitalisation, la simplification des parcours client
mais également un contexte général vecteur de risque, de nouvelles menaces
en matière de fraude se développent rapidement et pèsent sur le secteur de
l’assurance. Ce carnet s’inscrit dans le cadre des assises de la lutte contre la
fraude à l’assurance 2023 organisées conjointement par Talan Consulting et le
Cercle LAB. Elles sont l’occasion d’en dresser le panorama et d’envisager quelles
contre-mesures mettre en œuvre afin de réduire les risques.
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