Journal asmac No 2 - avril 2021

Journal
N o 2, avril 2021
asmac
Le journal de l’Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique
Erreur
Hallucinations,
erreurs et méprises
Page 19
Hypertension
L’hypertension
chez les enfants
Page 38
Epigénétique
Méthodes de pathologie
moléculaire actuelles
Page 41
Politique
Loi sur le travail controversée
Page 6

AS
Facturation avec la Caisse des Médecins :
des services informatiques à la carte.
Votre coopérative professionnelle vous propose de nombreux services informatiques.
Par exemple un check-up informatique annuel pour vérifier et mettre à jour tous les
éléments importants de votre système, ainsi que des mises à jour tarifaires et logicielles
régulières. Et en cas de besoin, les spécialistes du support technique sont à votre
disposition pour vous apporter une aide précieuse.
Informations et offres supplémentaires
caisse-des-medecins.ch
La Caisse des Médecins :
une coopérative professionnelle
à vos côtés
publix.ch

Sommaire
Editorial
5 La logique n’est pas humaine
Politique
6 Trop de problèmes avec la LTr
9 L’essentiel en bref
Perspectives
38 Actualités sur l’hypertension –
l’hypertension artérielle dans
l’enfance: La souris ou l’éléphant?
41 Aus der «Therapeutischen Umschau» –
Übersichtsarbeit: Aktuelle
molekular pathologische Methoden
47 Les artistes de la médecine
Erreur
Hallucinations, erreurs et
méprises
Illustration de la page
de couverture: Till Lauer
Formation postgraduée/
Conditions de travail
10 C’est le ton qui fait la musique
13 Apprendre à chercher
15 Le regard d’une sous-assistante
mediservice
49 Boîte aux lettres
51 Une structure pour sortir de la crise
53 Vivre consciemment l’instant présent
asmac
17 Nouvelles des sections
18 Conseil juridique de l’asmac
54 Impressum
Point de mire: Erreur
19 L’évolution se trompe-t-elle parfois?
22 Des machines intelligentes et saines
25 La schizophrénie et les erreurs de
prédiction
29 Tomber, se relever, continuer
32 Une erreur lourde de conséquences
35 Petit aperçu historique sur le délire
Annonce
Geborgenheit
CH-3860 Meiringen
Telefon +41 33 972 81 11
www.privatklinik-meiringen.ch
Ein Unternehmen der Michel Gruppe
Ärztliche Leitung:
Prof. Dr. med. Thomas J. Müller
Wo Patienten auch Gäste sind.
vsao /asmac Journal 2/21 3

weiter aus. Gerne erwarten wir Ihre Bewerbung per E-Mail an bewerbung@gutblick.ch
Annonces
Wir suchen Verstärkung!
Die Augenarzt-Praxisgemeinschaft Gutblick AG betreibt 10 Augenarzt-Zentren und beschäftigt in 4 Kantonen rund 110
Mitarbeitende. Gutblick ist stolz darauf, als Weiterbildungsstätte C1/C2 einen Beitrag zur Ausbildung und Förderung des
augenärztlichen Nachwuchses leisten zu dürfen.
Wir suchen für unseren Ausbildungsverbund an den Standorten Wetzikon, Bern, Aarau und St.Gallen nach Vereinbarung
jeweils eine/n
Assistenzarzt/ärztin für Augenheilkunde, 60-100%
Stellenbeschreibung
Als Weiterbildungsassistent/in nehmen Sie an internen und externen Weiterbildungsveranstaltungen teil und vertiefen dabei
Ihre Kenntnisse in der Augenheilkunde. In der Sprechstunde wenden Sie die erworbenen Fähigkeiten an und bauen diese
Dr. med. Darius Madjdpour, Ärztlicher Direktor
Augenarzt-Praxisgemeinschaft Gutblick AG
www.gutblick.ch
amétiq siMed
Praxissoftware.
Mehr Zeit für
das Wesentliche.
Jetzt kostenlose
Demo anfragen:
ametiq.com/demo
Bereits bei der Praxisgründung stellen
Sie die Weichen für die optimale digitale
Vernetzung Ihrer Praxis. amétiq siMed ist
die elektronische Krankengeschichte für
anspruchsvolle Ärztinnen und Ärzte, auf Ihr
Fachgebiet zugeschnitten, intuitiv bedienbar
und mit höchster Datensicherheit.
amétiq siMed – simple and elegant.

Editorial
La logique n’est
pas humaine
Catherine Aeschbacher
Rédactrice en chef
du Journal asmac
L’erreur est humaine. Nous le savons déjà depuis l’Antiquité.
Dans son livre «Système 1 / Système 2. Les deux vitesses de la
pensée», le lauréat du Prix Nobel Daniel Kahnemann a montré
de manière très amusante où nos faux jugements et erreurs
de raisonnement trouvent leur origine. La pensée rapide nous
permet de gérer le quotidien. Hélas, elle est souvent employée là où la
lenteur de réflexion serait mieux appropriée: dans la politique, dans
l’économie, etc. Vous voulez des exemples? L’association des traits
physiques aux traits de caractère: un menton anguleux chez les
hommes est un signe de compétence. Fausse estimation de la valeur
d’objets: dès que nous possédons quelque chose, nous surestimons sa
valeur. Même les objets improvisés nous semblent d’une qualité supérieure
à ceux que l’on achète. Pourtant le meilleur reste à venir: la
pensée lente nous convainc rétrospectivement que nos décisions ont
été prises sur la base de la logique et de solides connaissances. La
chercheuse britannique Susan Greenfield en conclut donc: «Pour notre
cerveau, la logique vient en dernier.»
Notre Point de mire va bien au-delà des erreurs humaines communes.
Nous nous demandons si l’évolution peut se tromper ou comment on
tente d’éliminer les erreurs mécaniques dans les systèmes complexes.
Pourquoi malgré tous les échecs, les enfants n’abandonnent-ils pas
l’apprentissage de la marche? Et à partir de quel âge un enfant peut-il
reconnaître une erreur comme telle? Quant à la schizophrénie, elle
constitue un thème à part: nous expliquons d’une part comment la
société et la médecine ont appris à gérer cette maladie au fil des
siècles. Dans un deuxième article, nous abordons les hallucinations et
les possibilités actuelles pour les traiter. On les trouve dans la forêt et
dans les champs, ils ont tous l’air inoffensifs. Pourtant, une erreur
peut, dans le pire des cas, être mortelle. Une experte nous explique à
quoi il faut veiller lorsque l’on récolte des champignons et ce qui ne
doit pas finir dans votre panier et en aucun cas dans votre assiette.
Tout le monde sait que la loi sur le travail s’applique aussi aux médecins-assistant(e)s
et chef(fe)s de clinique. On sait hélas aussi depuis
longtemps qu’elle fixe la durée maximale de travail à 50 heures par
semaine – et que cette limite est constamment dépassée en Suisse.
L’asmac réalise régulièrement des sondages parmi ses membres sur
leur situation de travail. Il n’est alors pas seulement question du respect
des dispositions légales, mais aussi de leur situation personnelle
et de la question de savoir quelle serait la durée de travail idéale. Vous
trouverez l’analyse des études dans la rubrique Politique. Vous y lirez
aussi quelles conclusions l’association en tire.
vsao /asmac Journal 2/21 5

Tel devrait être l’équilibre
entre profession de
médecin et vie privée.
Pourtant, le déséquilibre
reste trop fortement
marqué à gauche.
Trop de
problèmes avec
la LTr
La plupart des membres de l’asmac aimeraient travailler moins.
Pourtant, ils sont souvent obligés de travailler plus que ce que la loi sur
le travail (LTr) et le contrat prévoient. L’association envisage
d’y répondre par de nouvelles mesures. Le Comité central prendra une
décision à la fin avril.
Marcel Marti, responsable politique et communication/directeur adjoint de l’asmac
Photo: wladimir1804/Adobe Stock
6
2/21 vsao /asmac Journal

Politique
Trois fois la même question,
trois fois une réponse claire:
80 à 90% des jeunes médecins
ne sont plus disposés à porter
leur blouse blanche plus de 42 heures par
semaine pour un plein temps. C’est le résultat
de trois enquêtes réalisées l’année
dernière. Deux de l’asmac et une troisième
d’un groupe de médecins-assistant(e)s
de la région de Bâle.
Un des deux sondages de l’association
avait par ailleurs confirmé au début 2020
que les problèmes restent très répandus
dans les hôpitaux. Ainsi, le temps de travail
n’était toujours pas conforme à la loi
pour 62% des personnes interrogées. «Une
personne sur deux était en moyenne hebdomadaire
en service plus longtemps que
les 50 heures autorisées», explique Nora
Bienz, co-vice-présidente de l’asmac. Calculé
sur un plein temps, cela correspondait
en moyenne encore à près de
56 heures. «Et 69% des environ 3000 participants
au sondage travaillaient plus que
ce qui est convenu, avec une tendance à la
hausse.» En moyenne, on comptait
2,5 heures de travail accomplies chaque
semaine qui n’étaient pas saisies, notamment
celles qui dépassent la durée maximale
de travail.
«Je n’en peux plus»
Le désir de travailler moins est probablement
aussi lié à la contrainte physique et
psychique. «Entre-temps, près de sept
membres sur dix se sentent au moins parfois
harassés et/ou émotionnellement
épuisés», poursuit Nora Bienz en citant
l’étude mentionnée. 39% pensent même
parfois «je n’en peux plus». Les conditions
de travail ne sont pas sans conséquence
pour les patientes et les patients: d’après
les observations, les mises en danger par
des médecins épuisés ont augmenté de
14% depuis 2014.
Certes, de nombreuses sections de
l’asmac ont obtenu des avancées au niveau
cantonal au cours des dernières années,
comme p. ex. une réduction de la
durée hebdomadaire de travail. «Néanmoins,
nous sommes tous d’avis qu’il
faut en faire davantage», explique la
co-vice-présidente. C’est pourquoi les délégués
des sections au Comité central ont
décidé à la fin novembre de mettre en
place un groupe de travail élargi. Son
mandat: proposer des solutions montrant
comment l’asmac pourrait davantage
s’engager pour le respect de la loi sur le
travail (LTr) et une formation postgraduée
de haute qualité.
Un groupe judicieusement composé
Lors du choix des douze personnes qui
constituent le groupe de travail, le Comité
directeur de l’asmac a veillé à une représentation
appropriée des sections selon
leur taille et les régions linguistiques pour
tenir compte des différentes expériences
et attentes. Les sections Grisons, Valais,
Vaud et Tessin sont représentées par un
membre de la présidence. Quant aux sections
David, Zurich, Genève et Neuchâtel,
elles sont représentées par leur juriste.
Deux membres du groupe des médecins-assistant(e)s
de la région de Bâle qui
ont lancé un sondage pour une semaine
de 42 heures ainsi que Philipp Rahm,
principal responsable du conseil en matière
de planification des services à l’association
complètent l’équipe. La direction
incombe à Nora Bienz qui peut compter
sur le soutien administratif du secrétariat
central.
Selon les informations de Nora Bienz,
les rencontres qui ont eu lieu depuis le début
mars avaient pour but de «fixer avec les
participants les priorités concernant les
objectifs et les mesures sur la base d’une
compréhension commune du problème».
Le groupe de travail ne veut cependant pas
encore dévoiler ses plans, car: «La balle est
La campagne
La stratégie de l’asmac traite des
priorités et objectifs du travail de
l’association. Elle veut notamment que
tous les médecins-assistant(e)s et
chef(fe)s de clinique en Suisse soient
membres de l’asmac. Pour cela, il faut
disposer d’informations sur les besoins
des deux groupes cibles et sur
leur regard sur l’asmac et ses prestations.
Un sondage relatif au jubilé des 75 ans
auquel plus de 7500 personnes ont
participé a apporté des résultats
intéressants. Comme le montre l’analyse,
le potentiel inexploité parmi les
non-membres est relativement important.
Pour mieux le mobiliser, le Comité
directeur a décidé de réaliser une
campagne. Plusieurs agences publicitaires
ont été sollicitées à la mi-février.
Une présélection a eu lieu à la mi-mars
et le mandat sera octroyé dans les
jours à venir. Comme d’habitude, nous
vous tiendrons au courant des prochaines
étapes sur nos canaux (site
web, newsletter, médias sociaux).
à nouveau dans le camp du Comité central.
Il décidera de la marche à suivre le 24
avril.»
Vous trouverez plus d’informations sur
les sondages mentionnés sur asmac.ch/
médias et publications/études et sondages.
La brochure
55 ans après son entrée en vigueur, la
loi fédérale sur le travail n’a rien perdu
de son importance, pour les médecins
non plus. En effet, compte tenu des
problèmes rencontrés dans les hôpitaux,
il est impératif d’avoir des dispositions
claires concernant la durée du
travail et du repos ainsi que la protection
de la santé. L’asmac propose déjà
depuis longtemps toutes les informations
importantes dans une brochure.
Celle-ci a été mise à jour et mise en
page conformément à la nouvelle
identité visuelle de l’association. Elle
est disponible sur le site web sur
asmac.ch/médias et publications/
brochures et flyers. Vous pouvez aussi
l’obtenir par e-mail auprès du secrétariat
central de l’association faîtière
(secretariat@asmac.ch).
vsao /asmac Journal 2 /21 7

Annonces
DANS L’URGENCE,
DONNER LES
PREMIERS SOINS
WWW.MSF.CH
CCP 12-100-2
Agence matrimoniale
Service Personalisé. Compétent. Sérieux
Kathrin Grüneis se réjouira de vous rencontrer.
Löwenstrasse 25, 8001 Zürich
044 534 19 50

Politique
A propos de la vérité
Taux de reproduction, incidence, croissance exponentielle,
test PCR, aérosols – etc.
Vous médecins, savez de quoi il s’agit, même sans le
nommer. La population est par contre exposée depuis
plus d’une année à de nombreux termes techniques qui se
répercutent profondément sur son existence. Et ce n’est pas tout:
la réponse à la question de savoir quels chiffres et valeurs concernant
le virus sont encore valables ou à nouveau valables ou tout
de même mauvais ou le seront prochainement change parfois
aussi souvent que la météo. Et comme les conditions météorologiques,
les interprétations peuvent aussi varier suivant le pays.
Voire même suivant le Land ou le canton.
Cela doit-il nous surprendre?
Non. Il est compréhensible qu’une telle
pandémie nous dépasse tous. En effet,
ce n’est qu’une toute petite minorité
qui se souvient encore de la dernière
d’il y a plus de cent ans, la grippe
espagnole. L’expérience n’est pas
d’une grande utilité en ces temps,
parce que le coronavirus nous tient
constamment en haleine. Ce qui
semblait encore plus ou moins sûr
ou au moins probable s’avère
soudain faux. Et nous tous apprenons
à quel point le savoir et la vérité
résistent mal à l’épreuve du temps.
Cela nous pose-t-il problème?
Non. Et oui. Non, car personne ne le sait vraiment
mieux que nous et ne veut nous dissimuler la seule
vérité qui pourrait nous montrer le chemin pour sortir de cette
pagaille. Ce qui est aussi une vérité. Et oui, parce que personne
n’ose l’assumer. Au lieu de cela, nous assistons à la transformation
de virologues en politiciens et vice versa. Chacun(e) sait
quelque chose et le sait mieux, ce qui a pour conséquence qu’à
chaque nouvelle vague, les tensions augmentent. Mais aussi que
nous avons dû régulièrement nous habituer à de nouvelles
absurdités qui ne veulent toutes que le meilleur pour nous.
Oui, on peut en rire quand le magasin n’a pas le droit de
vendre des fleurs artificielles, mais qu’il peut vendre de vraies
fleurs. Ou que l’accès aux lampes de chevet reste interdit et qu’il
faut se contenter d’une lampe murale. Ou que le Conseil fédéral
et les cantons se crêpent le chignon à cause des terrasses de
restaurant dans la neige. Pourtant, en entravant la liberté de
mouvement et de décision de chacun avec des mesures que les
L’essentiel
en bref
citoyennes et citoyens ne comprennent pas parce qu’elles
échappent à toute logique ou que la seule chose que l’on comprend,
c’est leur caractère contradictoire, la politique joue son
principal atout: sa crédibilité.
Il faut notamment s’en plaindre parce que cela entraîne la
perte de toute légitimité pour les interventions dans les droits
fondamentaux de la population et de l’acceptabilité de toutes les
(bonnes) mesures. De plus, c’est déprimant parce qu’il est
apparemment plus important d’avoir raison que de veiller au
bien-être des gens qui sont concernés. C’est-à-dire de nous tous
et pas seulement de ceux qui sont gravement malades ou
meurent du COVID-19. Rien d’étonnant donc que la
politique ait tant de difficultés à admettre ses
erreurs dans la lutte contre la pandémie. Et
qu’elle n’ose pas porter le regard sur les
dommages collatéraux résultant de la
restriction des droits fondamentaux.
Car tout aveu n’équivaudrait-il pas à
une victoire pour la partie adverse?
Le virus nous montre pourtant
comment nous pouvons avancer.
Chacune de ses modifications
exige une falsification des théories
actuelles sur son fonctionnement.
La même chose devrait aussi
s’appliquer pour les mesures au lieu
de les ajuster constamment en
fonction de chaque variation. Cela
donnerait une nouvelle impulsion au
discours sociétal sclérosé sur ce sujet qui
concerne chacune et chacun et sur lequel chacune
et chacun peut et doit s’exprimer. Sachant qu’il n’y
a pas seulement plus d’une vérité en matière de mesures, mais
aussi en matière d’opinions et que seule la diffusion de ces
opinions peut conduire à un large consensus pour l’avenir.
Evidemment avec de nouveaux risques et de nouvelles erreurs.
Mais surtout avec de nouvelles opportunités.
Marcel Marti
Responsable
politique et communication/directeur
adjoint de l’asmac
vsao /asmac Journal 2 /21 9

Formation postgraduée / Conditions de travail
C’est le ton qui
fait la musique
Comment peut-on augmenter la satisfaction des jeunes médecins
au travail? La réponse est simple: par une communication respectueuse.
C’est ce que démontre une nouvelle étude soutenue par l’asmac.
Marcel Marti, responsable politique et communication/directeur adjoint de l’asmac
Chaque génération de médecins a des attentes différentes en ce qui concerne la communication des supérieurs hiérarchiques.
Le respect et la transparence contribuent cependant toujours fortement au bien-être.
Plus de 1500 médecins hospitaliers
ont participé à l’enquête
de la Haute Ecole Spécialisée
de la Suisse du Nord-Ouest
(FHNW). Ils peuvent être divisés en trois
groupes: les baby-boomers (nés avant
1965), la génération X (nés entre 1965 et
1980) et la génération Y (1981 à 2000).
«Nous voulions savoir comment se répercute
la communication dans l’équipe et
de la part de la hiérarchie sur la satisfaction
au travail», explique Sabina Heuss,
responsable de l’étude à l’«Institute for
Competitiveness and Communication» de
la FHNW. Le principal constat: «L’effet est
considérable. Une communication positive
de la hiérarchie mène à une satisfaction
et à un bien-être nettement supérieurs.»
Les trois points essentiels
Trois éléments qui se répercutent directement
sur la satisfaction au travail sont apparus.
«Le ton a le plus grand impact. Il
doit être respectueux, amical, transparent,
obligeant et juste», souligne Sabina Heuss.
La satisfaction au travail augmente ainsi
nettement: «Les médecins se sentent
moins stressés, peuvent plus facilement
distinguer entre le domaine privé et le travail
et craignent moins d’exprimer leur
opinion.»
Le comportement informatif et la
qualité des informations des supérieurs
produisent le même effet. «Le comportement
informatif doit être sincère, proactif
et inspirer confiance. De plus, la qualité
des informations doit être considérée
comme utile par les destinataires», explique
la responsable de l’étude. En troisième
position vient s’ajouter le style de
conduite. Il se fonde de préférence sur la
confiance mutuelle et encourage la motivation
intrinsèque. Et plus le feed-back est
fréquent, plus la satisfaction est élevée.
Photo: Iryna/Adobe Stock
10
2/21 vsao /asmac Journal

Formation postgraduée / Conditions de travail
Qui réagit comment?
L’étude met aussi en évidence d’autres aspects
importants. En effet, les résultats
présentent des différences suivant les personnes
interrogées. Les femmes et médecins-assistant(e)s
ainsi que les représentants
de la génération Y sont particulièrement
sensibles. «Cette génération attache
une grande importance à un ton respectueux
et une communication transparente»,
constate Sabina Heuss. «Elle apprécie
et demande une bonne communication
dans l’équipe et de la part de la hiérarchie
et apprécie le feed-back, ce qui se
répercute positivement sur la satisfaction
professionnelle et privée.»
Il est important de souligner ce point,
car la génération Y est particulièrement
mécontente, souvent résignée et nettement
plus stressée que les collègues plus
âgés. Souvent, elle se sent fortement mise
à contribution et manque de temps pour
accomplir soigneusement ses tâches. Les
sondages réalisés au cours des dernières
années par l’asmac – par exemple au printemps
2020 – auprès de ses membres l’ont
très clairement montré. La problématique
décrite concerne notamment les femmes.
Inversement, les médecins de la génération
des baby-boomers, les médecins-chef(fe)s
et les médecins qui travaillent
dans les cliniques de réadaptation
sont les plus satisfaits.
Pas destinée à dormir dans un tiroir
D’une part, l’asmac a soutenu financièrement
l’étude et, d’autre part, avec un représentant
dans le conseil scientifique. La
co-vice-présidente Patrizia Kündig se réjouit
des résultats, «parce qu’ils confirment
ce que nous pensions compte tenu
des nombreux retours de nos membres».
Elle constitue donc une bonne base pour
argumenter vis-à-vis des supérieurs hiérarchiques
dans les hôpitaux – «notamment
pour nos sections». Le document
d’environ 40 pages n’ira pas simplement
dormir dans un tiroir, rassure Patrizia
Kündig: «Nous allons aborder les résultats
auprès de l’Institut suisse pour la formation
médicale postgraduée et continue (IS-
FM) et voir quelles conclusions on peut en
tirer pour la pratique en matière de
conduite.»
Vous trouverez de plus amples informations
à ce sujet sur:
fhnw.ch/focus-healthcare
Annonce
Vos avantages
en un
coup d’œil
– Des rabais intéressants sur certaines
assurances complémentaires
– Remboursement des coûts de
prestations en l’espace d’une semaine
– Possibilité de payer les factures
en toute simplicité avec TWINT ou
par carte de crédit
– Des conseils et de l’aide en cas
d’urgence dans le monde entier
(7j/7 et 24h/24)
Demandez
une offre sans
engagement.
sanitas.com/mediservice/fr
vsao /asmac Journal 2/21 11

Vos besoins, notre
centre d’intérêt
Visites
Evaluations, salaires, horaires de
travail, crèches, offres d’emploi
et bien plus encore: Medicus
est le portail global pour votre
carrière. Vous y trouverez le
poste parfaitement adapté à vos
attentes!
Les hôpitaux et sections de
l’asmac mettent à disposition des
informations importantes relatives
aux conditions de travail.
Toutefois, c’est vous qui apportez
la contribution la plus importante:
en évaluant de manière
anonyme votre ancien employeur.
Vous aidez ainsi les autres et profitez
de leurs expériences.
Quelle est la qualité de la formation
postgraduée dans les cliniques?
Les visites se penchent en détail
sur cette question. Il y a toujours un
membre de l’asmac qui fait partie
de l’équipe d’experts. Les visites
sur place permettent d’identifier les
possibilités d’amélioration. Car en
tant que membre, nous voulons que
vous puissiez profiter d’une formation
postgraduée de qualité.
Si vous souhaitez accompagner
des visites, envoyez un e-mail
à ribeaud@asmac.ch et vous en
saurez plus!
www.asmac.ch/visites
www.medicus.ch
Feedback-
Pool
Pour vous en tant que membre,
elle est fondamentale: la formation
postgraduée. C’est pourquoi nous
réalisons régulièrement des sondages
à ce sujet auprès de notre
base. Grâce au Feedback-Pool,
nous pouvons orienter notre travail
de manière ciblée sur vos attentes.
Vous voulez y participer? Alors écrivez
un e-mail à ribeaud@asmac.ch.
www.asmac.ch/etudes-etsondages
Profession de
médecin et famille
• Comment puis-je concilier famille, loisirs et
profession?
• Comment puis-je reprendre mon travail
après mon congé maternité?
• Comment puis-je surmonter les défis
quotidiens?
En tant que membre de l’asmac, vous obtiendrez
des réponses à ces questions avec notre
coaching gratuit. Le conseil téléphonique est
assuré par le Bureau UND.
044 462 71 23
info@und-online.ch
www.asmac.ch/coaching-telephonique

Formation postgraduée / Conditions de travail
Apprendre à chercher
Au commencement
est la question
Lorsqu’au début de ma carrière,
j’ai demandé à un chercheur
expérimenté quel pourrait être
un sujet de recherche, il m’a
donné ce brillant conseil: «Va regarder sur
MEDLINE et cherche ce qui n’existe pas
encore sur le sujet.» Je n’ai rien trouvé.
Les projets scientifiques réussis se
caractérisent par une bonne question de
recherche. Elle doit d’une part être
novatrice, mais aussi pouvoir être
résolue. Comment les futurs chercheurs
peuvent-ils trouver une question de
recherche pertinente? Eventuellement
que les conseils suivants, que j’ai rassemblés
depuis ma première recherche sur
MEDLINE, vous seront utiles.
• Devez-vous ou voulez-vous faire de la
recherche? Si vous devez rédiger un
travail scientifique en prévision de votre
titre de spécialiste, ne soyez pas trop
pointilleux pour choisir un thème. Le
plus simple est de vous renseigner
auprès d’un institut de recherche si vous
pouvez participer à un projet en cours.
Cela garantit généralement un encadrement
structuré et un calendrier contraignant,
étant donné que l’institut
responsable veut faire avancer le projet
dans son ensemble.
• Si vous voulez faire des recherches parce
que cela vous intéresse et que vous visez
une carrière de chercheur, vous aurez
probablement déjà défini un domaine
d’intérêt. Vous trouverez de l’inspiration
sur des questions intéressantes dans
votre réseau que vous devez établir dès
le début de votre carrière.
• Suivez des collègues expérimentés dans
le domaine clinique qui remettent les
choses en question et qui parlent
volontiers de leur recherche. Discutez
des problèmes actuels dans votre
discipline et des thèmes qui seront
importants à l’avenir. Et demandez
directement à la personne si vous
pourriez développer ensemble un projet
de recherche.
• Evitez les questions générales. Cherchez
un problème clairement délimité qui
exige une réponse claire.
• Une revue systématique peut constituer
une bonne base pour les publications
futures. Vous publierez de la littérature
existante sur un thème tout en connaissant
bien le domaine de recherche.
Lukas Staub
spécialiste en
épidémiologie
clinique, membre
de la rédaction du
Journal asmac
vsao /asmac Journal 2/21 13

Personal
fällt aus
Wenig Zeit
für Suche
Inserat auf
Praxisstellen.ch
Personal suchen.
Personal finden.
Schnell neues
Personal,
das gut passt
Neu:
Jetzt auch
Arztpersonal
finden.
Das führende Stellenportal
für medizinisches Praxispersonal
Kooperations-Partner

Formation postgraduée / Conditions de travail
Le regard d’une sous-assistante
Celui qui sauve
des vies grossit
C’est avec impatience qu’à 6h du
matin je suis entrée dans le
pavillon bureau du service de
secours le dernier jour de la
semaine interdisciplinaire pour les
sous-assistant(e)s. Après avoir regardé au
fil des derniers jours les cardiologues, les
médecins ORL et les urologues pratiquer
des examens ultrasonographiques du
cœur et de la prostate, des nettoyages
d’oreilles et des contrôles de septoplasties,
je me réjouis d’avoir une journée
davantage orientée sur la pratique et plus
mouvementée.
Au bureau, je rencontre un ambulancier
fatigué, qui, après avoir brièvement
fait les présentations, m’envoie dans
l’arrière-chambre chercher des vêtements
de travail adaptés. La seule chose que je
trouve, ce sont des vêtements pour
hommes de taille M ou plus grande. Les
ambulanciers et leurs collègues femmes
doivent donc probablement répondre aux
exigences de la tâche, c’est-à-dire être
robustes et solidement bâtis.
«Tu fais quelle taille, jeune fille?», me
lance le nouvel arrivé qui mesure 1m85.
Je lui réponds du haut de mes 1m64: «S
ou XS normalement». Des rires éclatent
dans tous les locaux du pavillon.
L’essentiel, c’est que le pantalon ne
soit pas trop long, me dis-je. En effet, si je
trébuche sur mes propres pantalons, je ne
vais pas faire bonne impression chez les
patients. Grâce à une ceinture, le t-shirt et
le pull-over dans les pantalons, ils
tiennent finalement. Ensuite, on me
propose de mettre mon repas de midi au
frigo. «Fais attention à ne pas trop
manger, sinon tu risques d’avoir besoin
de la taille 34!» Une fois de plus, les rires
éclatent. «Tu connais le dicton ‹Celui qui
sauve des vies grossit›?»
Entre-temps, l’ambulancière de
service est aussi arrivée. S’ensuit la
procédure habituelle du matin: compléter
le matériel dans l’ambulance, tester le
défibrillateur, charger les radios, etc.
Ensuite, nous attendons la première
mission. A 9h, nous mangeons du pain et
buvons le café. A 12h, nous dînons.
Ensuite, une petite sieste, et lorsqu’à 16h,
il n’y a toujours pas de mission en
perspective, la journée mouvementée au
service de secours se termine. S’agit-il là
d’un signe qu’il vaut mieux rester en
dehors de cet univers des secours lorsqu’on
est une fille, que l’on porte la taille
S et que l’on ne mesure que 1m64? Au
moins, j’ai pu tester l’uniforme et il y a eu
de quoi rire. Et le dicton amusant, je le
connais et le comprends depuis lors.
Camille Bertossa
étudiante en médecine
de 5 e année
Lettre
de lecteur
Les expériences des
sous-assistant(e)s
En tant que médecin-chef, je lis avec grand
intérêt les retours de la part des médecins
en formation et sous-assistant(e)s dans les
canaux officiels des associations de médecins.
Je constate cependant que les retours
des sous-assistant(e)s sont souvent négatifs.
Cela concerne notamment la collaboration
dans l’équipe médicale. Les principales
plaintes sont résumées dans le
compte rendu de Mme C. Bertossa, candidat
médecin (publié dans le BMS et le
Journal asmac): accueil irrespectueux au
travail, engagement avant tout comme auxiliaire
administratif et mépris ou manque
d’implication dans le travail clinique. Ces
comptes rendus ne sont pas motivants
pour nos futurs médecins, au contraire. Je
me permets donc de rappeler que dans de
nombreux services, les choses se passent
différemment, et que les sous-assistant(e)
s y sont traités avec le plus grand respect.
Cela comprend notamment l’accueil et la
présentation lors du rapport, une attribution
claire des responsabilités et compétences,
un teaching pratique et théorique,
et surtout l’implication active lors des visites
du médecin-chef(fe), des rapports et
des discussions de cas interdisciplinaires.
Une récente étude a confirmé la pertinence
de ces facteurs. GMS | GMS Journal
for Medical Education | Wie der Einstieg
ins Wahlstudienjahr verbessert werden
kann: Qualitative Ergebnisse und Empfehlungen
aus Sicht der Studierenden
(egms.de). GMS J Med Educ 2018; 35(1):
Doc14. Les sous-assistant(e)s («juniors»)
sont notre avenir. L’objectif de chaque médecin-chef(fe)
doit donc être de motiver
les étudiant(e)s suivant l’enseignement
par bloc ou l’année d’étude à option à postuler
ensuite pour un poste de formation
postgraduée dans le service respectif.
Prof. Dr méd. Thomas J. Neuhaus
Chef de département à l’hôpital
pédiatrique
Médecin-chef du service de pédiatrie
Hôpital pédiatrique Lucerne
vsao /asmac Journal 2/21 15

Annonces
Consultation exclusive
pour médecins.
Bénéficiez de l ’assurance perte de gain d ’innova grâce à la solution associative
pour les membres de MEDISERVICE VSAO-ASMAC.
Exclusivement réservée aux membres de MEDISERVICE VSAO-ASMAC : l’assurance perte de gain
d’innova à des primes intéressantes! Protégez-vous des conséquences économiques d’une perte de
gain en cas de maladie ou d’accident et profitez d’un revenu garanti. Notre solution associative vous
propose une assurance adaptée à vos besoins tout au long de votre carrière – de votre formation
jusqu’à votre éventuelle installation à votre compte.
Cette offre vous intéresse? Demandez un conseil au 031 350 44 22 ou info@mediservice-vsao.ch.
MÉDECINE INTERNE GÉNÉRALE
Update Refresher
Présence sur place
ou ...
01. – 04.06.2021, Lausanne – SwissTech
32 heures de formation
MÉDECINE INTERNE
Update Refresher
07. – 11.12.2021, Lausanne – SwissTech (sur place)
40 heures de formation
... participation via
LIVESTREAM
DIABÈTE
Update Refresher
06. – 07.05.2021, Lausanne – Hôtel de la Paix
13 crédits SSED / 16 crédits ASDD / 13 crédits SSMIG
Information / Inscription
tél. 041 567 29 80
info@fomf.ch
www.fomf.ch

asmac
Nouvelles
des sections
Berne
Mesures salariales
au 1 er avril 2021
Conjointement avec les autres associations
du personnel ASI et SSP, nous avons durement
négocié et sommes finalement parvenus
à nous mettre d’accord sur les mesures
salariales avec tous les hôpitaux et cliniques
soumis à la CCT. Les discussions ont hélas
été fortement marquées par les défis économiques
résultant de la pandémie de coronavirus
pour les établissements. Malgré
tout, nous avons pu montrer les contraintes
subies par les collaboratrices et collaborateurs
pour lesquelles les employeurs ont finalement
fait preuve de compréhension et
d’estime sur le plan monétaire.
Le 1 er janvier 2021, le congé paternité a
été prolongé à trois semaines à plein salaire
dans tous les hôpitaux et cliniques.
De plus, le Centre hospitalier Bienne paie
depuis le 1er avril des suppléments du
week-end le samedi matin. Tant au sein de
l’Inselgruppe (0,5%) que du Centre hospitalier
Bienne (0,4%), le salaire augmente
avant tout parmi le personnel soignant.
L’Inselgruppe ainsi que les centres
hospitaliers régionaux et cliniques psychiatriques
accordent en sus des mesures
salariales individuelles. A l’Inselgruppe,
elles se montent à 0,8%, dans les centres
hospitaliers régionaux et cliniques psychiatriques
à 0,3%.
Une prime sera accordée dans tous les
établissements au début 2022, à condition
que l’exercice 2021 soit bon. Nous constatons
avec satisfaction qu’un grand nombre
d’hôpitaux ont versé à la fin de l’année une
prime spéciale en raison du coronavirus.
Assemblée générale 2021
Jeudi 22 avril 2021, 19h à 20h, en ligne (par
Zoom).
Ordre du jour
1. Procès-verbal de l’assemblée générale
ordinaire 2020
2. Rapport annuel de la présidence
3. Comptes annuels 2020
4. Budget 2021
5. Cotisations 2022
6. Elections (présidence, comité)
7. Election de l’organe de révision
8. Négociations salariales 2021
9. Formation postgraduée et continue
pendant la pandémie de coronavirus
10. Questions et discussion
L’invitation sera envoyée par courrier.
Elle est aussi disponible sur le site web,
avec le rapport annuel de la présidence. La
fenêtre de connexion (délai jusqu’au 15
avril 2021) figure également sur vsao-bern.
ch.
Fête du jubilé 2021
C’est avec regret que nous avons annulé la
fête du jubilé prévue le 12 juin 2021. Nous
nous réjouissons de faire à nouveau la fête
lorsque la situation se sera normalisée.
Janine Junker
Directrice de l’ASMAC Berne
Zurich /
Schaffhouse
La priorité du printemps:
encourager la relève!
En particulier en temps de coronavirus,
nous attachons une grande importance à
la formation postgraduée et à l’encouragement
de la relève.
Nous avons commencé cette action le
20 mars avec le grand séminaire CoachMy-
Career pour les étudiantes et étudiants.
Cette fois-ci, la manifestation sera évidemment
virtuelle.
Avec Anna Wang, notre nouvelle présidente,
la chirurgie occupe une place
de premier plan. Au sein du comité de
l’ASMAC Zurich, nous comptons également
un nombre croissant de membres
issus des disciplines chirurgicales. Cela a
même permis de créer le ressort chirurgie
l’année dernière. Son premier projet sous
forme d’un sondage pour identifier les défis
spécifiques à la discipline a été lancé en
mars. A l’heure actuelle, le ressort chirurgie
compte sept jeunes médecins motivés
qui se trouvent à différents stades de leur
formation postgraduée. «La chirurgie est
une discipline magnifique qui propose
une théorie intéressante et requiert des
aptitudes manuelles. C’est une discipline
pratique. Nous avons besoin de jeunes collègues
qui suivent ce parcours avec plaisir
sans avoir l’impression d’être usés. Pour
transmettre le plaisir et l’enthousiasme
pour les disciplines chirurgicales, nous
devons adapter notre formation postgraduée
et notre attitude», déclare Alexandra
Filips, responsable de projet du ressort
chirurgie de l’ASMAC Zurich. C’est dans
cette perspective que nous avons discuté
du thème «La chirurgie et les femmes»
avec le «Tages-Anzeiger» et saluons la sensibilisation
du public sur ce sujet.
Nous avons prévu d’initier avec l’Université
de St-Gall, l’Hôpital universitaire
de Zurich et l’Hôpital universitaire de Bâle
un programme d’encouragement pour les
médecins-assistantes. Nous vous tenons
au courant sur Instagram @vsaozh et sur
notre site web.
Et vous, que faites-vous pour encourager
et motiver votre relève?
Viktoria Stanojevic
Social Media Manager et assistante de
communication ASMAC Zurich / Schaffhouse
vsao /asmac Journal 2/21 17

asmac
Conseil juridique de l’asmac
Quarantaine et isolement:
qui paye quoi?
Je suis en quarantaine pour dix
jours suite à un contact que
j’ai eu le vendredi avec un ami
testé positif au COVID-19
durant le week-end. Le mercredi, je
commence à ressentir des symptômes
et me fais tester: je suis aussi positif.
Dès lors, je dois me mettre en isolement.
Aurai-je toujours droit à mon
salaire? Qui va me le payer?
Si vous êtes salarié, en cas d’empêchement
de travailler pour une raison
inhérente à la personne du travailleur
telle qu’une maladie, l’art. 324a CO
prévoit une obligation pour l’employeur
de payer le salaire pendant une période
déterminée, à certaines conditions.
Dans la pratique, l’employeur conclut
généralement une assurance perte de
gain maladie qui couvre le versement du
salaire à 80%. Les indemnités journalières
versées par l’assureur libèrent
l’employeur du versement du salaire. Ces
contrats peuvent prévoir un délai de
carence pendant lequel l’assurance
n’intervient pas. Pour les courtes maladies,
l’employeur assume ainsi durant
cette période le salaire de ses collaborateurs,
qu’il est autorisé à payer à 80%. Un
délai de carence d’un à trois jours sans
salaire est cependant licite.
Parfois, le contrat prévoit le versement
du salaire en plein en cas de
maladie. C’est alors l’employeur qui
assume la différence avec le montant
payé par l’assurance.
Dans la fonction publique, la réglementation
est différente, le Code des
obligations ne s’appliquant pas. Les lois
sur le personnel de l’Etat prévoient
généralement le versement de l’entier du
salaire.
S’agissant du coronavirus, toutes les
personnes testées positives sont considérées
comme malades, même si elles sont
asymptomatiques. Elles bénéficient ainsi
de ce régime et sont payées selon ce que
prévoit leur contrat ou la loi, qu’il y a lieu
de consulter en cas de doute.
La situation de la quarantaine est
différente puisque la personne n’est pas
malade mais doit rester à la maison pour
des questions sanitaires, de façon à éviter
la propagation de la maladie.
La nouvelle loi COVID-19 prévoit le
droit à une allocation pour perte de gain
en cas de coronavirus pour les personnes
mises en quarantaine qui ne peuvent
effectuer du télétravail, si elles sont
salariées ou indépendantes et qu’elles
sont assurées à l’AVS. Il faut pour cela que
la quarantaine ait été prescrite par un
service cantonal ou un médecin. Une
alerte de l’application SwissCovid ne
suffit pas. Le droit à l’allocation débute
dès le premier jour de la quarantaine et
dure au maximum dix jours. Il est aussi
garanti pour le parent dont un enfant est
en quarantaine.
Cette allocation est versée par les
caisses de compensation AVS. L’indemnité
se monte à 80% du revenu moyen
soumis à l’AVS obtenu avant le début du
droit, mais au plus à 196 francs par jour
pour les salariés.
Dans votre cas, le droit à l’allocation
est donné pour les premiers jours de
quarantaine. Par contre, dès le résultat du
test positif et votre mise en isolement, le
droit aux APG tombe et le cas relève
exclusivement de la maladie.
Les indemnités étant versées via
l’employeur, le salarié n’aura pas de
démarche à faire pour recevoir son
salaire, si ce n’est lui remettre son
certificat médical ou de quarantaine. Une
bonne connaissance de ces règles lui sera
tout de même utile pour comprendre une
éventuelle diminution de son salaire et en
vérifier la légalité.
Le médecin indépendant devra faire
une demande à sa caisse pour bénéficier
des APG. Elles sont calculées sur la base
du revenu annuel converti en gain
journalier qui a servi pour fixer sa
dernière cotisation personnelle AVS.
Ainsi, différents mécanismes et
instances entrent en œuvre pour combler,
en partie, les pertes de gain subies durant
la pandémie. Les règles du droit du travail
servent à garantir les droits des travailleurs
alors que les compléments instaurés
par les mesures et par la loi COVID-19 ont
pour but d’alléger les charges qui pèsent
sur les épaules de l’employeur ou de
l’indépendant.
Véronique Aeby
avocate, section Fribourg
18
2/21 vsao /asmac Journal

Point de mire
L’évolution
se trompe-t-elle
parfois?
Des yeux qui ne voient pas, des jambes qui ne marchent pas – s’agit-il
d’erreurs évolutionnaires ou même d’exemples de succès?
D r Julia M. I. Barth et Prof. Walter Salzburger, Institut zoologique, Université de Bâle
Photo: màd
Le scénario est bien connu: le
diagnostic d’une appendicite
est posé chez un patient souffrant
de fortes douleurs abdominales.
S’ensuit une appendicectomie –
l’élimination chirurgicale de l’appendice
du cæcum. La même chose peut nous arriver
en cas de mal de dents: une dent de
sagesse partiellement incluse ou enflammée
est généralement immédiatement
extraite. Mais pourquoi de telles structures
apparemment inutiles, qui causent
plus de problèmes qu’elles ne sont bénéfiques
à la santé, existent-elles? L’évolution
s’est-elle trompée?
Dans le monde animal, il existe de
nombreux autres exemples de telles caractéristiques
(pour l’essentiel) sans fonction.
L’expression «myope comme une taupe»
se réfère ainsi à l’absence d’acuité visuelle
des yeux de cet insectivore. Quant à l’orvet,
il possède des restes d’os de la ceinture
scapulaire et pelvienne, même si ce reptile
qui ressemble à un serpent n’a pas de
jambes. Ces structures s’appellent «structures
vestigiales». Sont-elles donc des vestiges
de tentatives ratées de l’évolution?
Sélection et adaptation
Pour répondre à cette question, il vaut la
peine de passer en revue les principes fondamentaux
de l’évolution. D’un point de
vue biologique, le terme «évolution» désigne
la modification de caractéristiques
qui peuvent être transmises de génération
en génération sur la base de l’adaptation à
l’environnement. «Héréditaire» se réfère
ici à l’information génétique qui code en
quelque sorte le plan de construction pour
les propriétés de chaque organisme, mais
qui peut être modifié par des mutations qui
surviennent de manière aléatoire. L’«adaptation»
se produit par la sélection naturelle
des individus dont la combinaison des caractéristiques
mène à une meilleure vitalité
génétique – ces individus produisent
proportionnellement une plus grande progéniture
qui se multiplie également.
Comme l’avait déjà reconnu à juste titre
Charles Darwin (1809–1882), le fondateur
de la théorie de l’évolution, ce sont donc les
caractéristiques qui conduisent à une
meilleure vitalité génétique qui s’imposent
dans une population au fil du temps.
Cette modification progressive de caractéristiques
d’origine commune («homologues»)
peut souvent être reconstituée
sur plusieurs lignes de descendance. Traditionnellement,
ce sont les caractéristiques
extérieures qui ont été utilisées
pour déterminer les liens de parenté et
l’évolution phylogénétique. Dans les livres
de biologie, on emploie pour cela fréquemment
l’exemple des membres antérieurs
de différents animaux vertébrés qui présentent
tous le même plan de base, mais
qui est cependant adapté aux environnements
respectifs dans les différents
groupes (cf. illustration). Aujourd’hui, les
biologistes de l’évolution utilisent davantage
des données génétiques homologues,
c’est-à-dire l’information génétique, pour
reconstruire des arbres généalogiques. Ce
faisant, on tient compte de la séquence des
«lettres» de l’ADN (les bases) pour constater
les points communs et les différences
résultant des mutations (cf. illustration).
Sur la base de tels arbres généalogiques,
on peut alors documenter les modifications
des caractéristiques survenues au fil
de l’évolution.
Seulement en apparence
un inconvénient
Comment les biologistes de l’évolution
s’expliquent-ils alors l’apparition de structures
«inutiles»?
En établissant l’hypothèse, plusieurs
fois vérifiée, selon laquelle les caractéristiques
rudimentaires n’ont pas toujours
été inutiles, mais qu’elles ont rempli une
fonction («adaptative») importante à un
moment donné de l’évolution phylogénétique,
qui n’a ensuite plus constitué un
avantage, p. ex. à cause d’un changement
de l’environnement. Il s’agit donc moins
d’une «genèse», mais plutôt d’une variante
ou altération de structures autrefois importantes
qui ont conduit aux structures
vestigiales.
Dans le cas de la taupe aveugle, la
perte de l’acuité visuelle est une adapta-
vsao /asmac Journal 2/21 19

Point de mire
tion à une vie sous terre sans lumière du
jour. Les taupes aveugles avaient probablement
un avantage en termes de vitalité
par rapport à leurs congénères voyants.
Un tel avantage pourrait avoir été un besoin
en énergie réduit des taupes aveugles.
Chez les primates par exemple, près de la
moitié du cerveau sert à la vision. On suppose
donc que la perte de l’acuité visuelle
a libéré des capacités dans le cerveau de la
taupe qui pouvaient être utilisées ailleurs,
par exemple pour des sens permettant à la
taupe de trouver facilement de la nourriture,
même dans un environnement
sombre. Une autre explication serait que
la vision n’était plus nécessaire dans un
environnement sans lumière du jour, que
la perte de l’acuité visuelle ne s’est pas
traduite par un inconvénient (ou éventuellement
même par un avantage énergétique).
Il se peut donc qu’une accumulation
de mutations se soit produite au fil
du temps en raison de l’absence de pression
de sélection qui a finalement eu pour
con séquence une perte de fonction sans
inconvénients. La même chose a aussi pu
être démontrée chez le tétra aveugle
(Astyanax).
Tout comme la taupe sous la terre et
les tétras dans les grottes mexicaines qui
n’avaient plus besoin de leur acuité visuelle,
nous n’avons plus besoin, compte
tenu de changements des sources et habitudes
alimentaires, de mâchoires aussi
puissantes, puisque nous sommes capables
de réduire ou cuire les aliments au
lieu de les broyer. La réduction de la longueur
de la mâchoire a eu pour conséquence
que nos 32 dents n’avaient plus
assez de place. Les dents sont devenues
plus petites et chez de nombreuses personnes,
les dents de sagesse ne sont même
plus présentes – elles sont des structures
vestigiales inutiles qui disparaissent progressivement.
Caractéristiques homologues
Adapté
à la nage
ATAGT-AT-
AAAGT-AT-
Les structures vestigiales ne sont donc pas
des pièces expérimentales ou erreurs de
l’évolution, mais un résidu de caractéristiques
qui ont progressivement perdu leur
fonction initiale importante. La véritable
erreur ne se situe donc pas dans l’évolution,
mais dans la considération isolée de
telles structures. Si l’on remonte aux an-
ATAGT-ATT
ATTGT-ATT
Séquences d’ADN homologues
Ces arbres généalogiques montrent les liens de parenté des différents tétrapodes sur la base de
caractéristiques homologues des membres antérieurs (en haut) et des séquences d’ADN (en bas).
Toutes ces espèces possèdent quatre membres qui se sont modifiés et adaptés à leur habitat au
cours de l’évolution. L’information génétique responsable du codage de ce plan de construction a
également été modifiée en conséquence.
Adapté
à la marche
Baleine Chien Homme Oiseaux
ATTGTCATT
Ancêtre commun
cêtres phylogénétiques de ces caractéristiques,
on découvrira fréquemment que
les structures «totalement inutiles» possédaient
une fois une fonction. Ces structures
sont donc un phénomène intéressant
qui nous permet de reconstituer
l’évolution et cela même sur notre propre
corps.
20
2/21 vsao /asmac Journal

vsao /asmac Journal 2/21 21

Point de mire
Des machines
intelligentes et
saines
L’erreur humaine est humaine. Mais comment peut-on empêcher l’erreur
mécanique? Et si possible avant qu’elle ne survienne?
Et comment la médecine peut-elle profiter des réponses à ces questions?
Prof. Olga Fink, professeur en systèmes de maintenance intelligents, EPF Zurich
La notion du «patient transparent»
suscite de nombreuses
craintes dans la population.
Mais que se passerait-il si l’on
pouvait surveiller les patients en temps
réel avec des capteurs et appareils de mesure
adaptés? Et cela pas seulement
quand ils présentent des symptômes de
maladie, mais aussi lorsqu’ils sont en
bonne santé. Un grand nombre de maladies
pourraient ainsi être décelées à un
stade précoce et traitées à temps. Les médecins
établiraient alors des prescriptions
non pas pour guérir la maladie ou en combattre
les symptômes, mais plutôt des
prescriptions qui empêcheraient la maladie
de se déclencher et cela d’une manière
adaptée à chaque patient et à ses particularités.
La médecine personnalisée serait
donc seulement l’étape préliminaire d’un
tel traitement préventif individualisé.
L’historien Yuval Noah Harari n’est qu’un
visionnaire parmi de nombreux autres à
avoir prédit dans ses livres des développements
révolutionnaires grâce à la symbiose
entre la biotechnologie et l’intelligence
artificielle (IA).
Surveillance de l’état en temps réel
Ce qui n’est actuellement que de la musique
d’avenir dans la médecine est depuis
longtemps une réalité dans le domaine des
installations techniques complexes. La réduction
des coûts et l’amélioration de la
fiabilité des capteurs et systèmes de mesure,
de la transmission et de la sauvegarde
de données ont fait de la surveillance de
l’état en temps réel quasiment la norme
pour de nombreux systèmes techniques
complexes. Aujourd’hui, l’état de systèmes
complexes est généralement surveillé par
d’innombrables types de capteurs qui saisissent
p. ex. la température, la pression, le
débit, la vibration, les images ou même le
streaming vidéo de l’état des systèmes. Il
en résulte des données de surveillance de
l’état très hétérogènes dans une résolution
temporelle différente. Les centrales, les éoliennes
et les avions sont souvent étroitement
surveillés par des centaines ou des
milliers de capteurs.
Même si quelques techniciens expérimentés
sont capables de déceler des défaillances
dans certaines installations grâce à
leurs impressions sensorielles: notamment
par l’ouïe, l’odorat ou la perception
tactile, l’identification de schémas dans
des séries temporelles multidimensionnelles
des signaux de mesure ne compte
pas parmi les forces des experts humains.
C’est toutefois précisément dans ce
domaine que les forces de l’intelligence
artificielle pourraient être exploitées. La
tâche des algorithmes intelligents est alors
de déceler, sur la base des mesures hétérogènes,
à partir de quel instant un système
commence à être «malade» ou à présenter
un état défaillant. Cela serait d’ailleurs
une tâche classique de la reconnaissance
de formes, tâche à laquelle les algorithmes
de l’intelligence artificielle sont particulièrement
bien adaptés. L’une des caractéristiques
fondamentales des algorithmes
de l’apprentissage supervisé est cependant
qu’ils apprennent les modèles caractéristiques
sur la base d’exemples et qu’ils
sont souvent de très grands consommateurs
de données.
Une autre similitude entre les installations
complexes et les patients humains
vient ici entraver les algorithmes: les
pannes, c’est-à-dire les états «malsains»,
ne surviennent que rarement dans des installations
critiques. Les types de panne et
leur manifestation peuvent de plus être
très divers. Sans compter que des pannes
jusqu’ici inconnues peuvent survenir. Les
schémas de panne ne constituent donc pas
une base suffisante pour assurer aux algorithmes
un apprentissage approprié. Bien
évidemment, on pourrait aussi attendre
jusqu’à ce qu’un nombre suffisant
d’exemples représentatifs soient survenus.
Cela pourrait toutefois durer très
longtemps pour certains systèmes et ne
conviendrait donc pas à n’importe quelle
application pratique.
Reconnaître les erreurs,
diagnostiquer les causes
Dans cette situation, on peut cependant se
servir d’une astuce: au lieu d’apprendre
Photo: ©Adobe
22
2/21 vsao /asmac Journal

Point de mire
explicitement les défaillances, les algorithmes
sont entraînés à apprendre la
bonne représentation de l’état «sain». En
effet, on dispose généralement de suffisamment
de «données saines». Ensuite,
dans l’application pratique, les algorithmes
distinguent entre l’état «sain» et
les anomalies qui surviennent et déclenchent
alors l’alarme correspondante.
Nous avons ainsi p. ex. pu déceler dans le
cadre d’une étude la défaillance d’un générateur
d’une centrale environ 100 jours
avant que l’état critique ne survienne.
Même si l’alarme peut déjà être d’une
grande utilité, cette information à elle
seule ne serait pas d’un grand secours
pour le technicien, car il devrait vérifier
tous les sous-systèmes pour trouver la
cause de la défaillance. C’est ici qu’entre
en jeu le diagnostic qui cherche à distinguer
les différentes défaillances, mais aussi
à localiser la défaillance dans le système
complexe. Pour le diagnostic, l’intelligence
artificielle peut aider à faire la distinction
entre les différents types de défaillances
et cela même lorsque les modèles
caractéristiques ne peuvent pas être
acquis sur la base d’exemples. Pour
l’exemple du générateur cité plus haut,
nous avons pu identifier la cause de la défaillance
en réduisant les environ 300 signaux
de surveillance de l’état de fonctionnement
à quelques-uns. Ceux-ci ont
ensuite été présentés à l’expert qui a rapidement
pu déterminer le type de défaillance.
Le diagnostic des défaillances présente
régulièrement des parallèles avec le
travail de détective des médecins qui
tentent de trouver la cause des symptômes
en vérifiant différentes hypothèses.
Atteindre la longévité
Au final, le dernier maillon de la chaîne est
le pronostic relatif à la durée d’utilisation
restante. Il s’agit là en fait de l’information
la plus précieuse pour pouvoir planifier à
temps (ni trop tôt ni trop tard) les mesures
de maintenance. C’est aussi la tâche la
plus ardue, étant donné que la dynamique
de l’usure et le développement de la défaillance
sont souvent très complexes et insuffisamment
compris, mais qu’ils dépendent
aussi des conditions d’utilisation
et des facteurs externes. Si l’on ne dispose
pas d’un nombre suffisant de trajectoires
connues jusqu’à la défaillance, les algorithmes
de l’intelligence artificielle
échouent lamentablement. En effet,
comme déjà indiqué plus haut, il n’y a normalement
qu’un très petit nombre de ces
Même un technicien expérimenté atteint ses limites s’il doit déceler les défaillances d’installations
techniques complexes sur la seule base de son expérience. L’intelligence artificielle n’anticipe pas
seulement les défaillances, mais décèle aussi leur source.
trajectoires, vu que les installations complexes
ne sont que rarement défaillantes.
On peut remédier à cela en soutenant les
algorithmes par des modèles et lois physiques.
Ces symbioses hybrides entre les
modèles physiques et les algorithmes de
l’intelligence artificielle permettent non
seulement de réduire le volume de données,
mais délivrent également une meilleure
performance. Et ce qui compte aussi,
c’est qu’elles renforcent la confiance des
utilisateurs dans les algorithmes et améliorent
considérablement l’interprétabilité
des résultats. Nous avons pu employer
cette méthode hybride dans une étude
avec la NASA pour établir un pronostic sur
la durée d’utilisation restante des réacteurs,
et sommes parvenus à de très
bonnes prévisions.
Alors quelle est l’étape suivante? Si
nous sommes capables d’établir des prévisions
sur la manière dont évoluera l’état
du système à l’avenir, nous devons aussi
avoir appris les facteurs d’influence nécessaires
à cela. Dans ces circonstances, ça n’a
donc pas de sens de rester passif jusqu’à ce
que l’installation tombe en panne. Une démarche
proactive serait de prescrire au
système de quelle manière il doit être exploité
pour prolonger sa durée de vie. Nous
en arrivons donc à l’exploitation normative
des installations qui tient aussi
compte de l’état de l’installation. Actuellement,
nous travaillons sur le développement
de cette méthode pour les sources
d’électricité hybride. Les premiers résultats
sont très prometteurs.
Les principes d’une exploitation normative
sont comparables à une recommandation
préventive d’un médecin lorsqu’il
conseille à son patient d’adapter son
alimentation et de faire davantage d’exercice
physique pour augmenter son espérance
de vie.
Qu’est-ce que la médecine peut apprendre
de la maintenance intelligente
d’installations techniques complexes et
inversement? En premier lieu qu’il existe
énormément de parallèles et qu’il pourrait
s’avérer utile de regarder chez les autres,
de profiter des développements et expériences
et même de se laisser inspirer par
les principes, méthodes et approches. Dernièrement,
nous avons ainsi constaté avec
une collègue de l’EPF qui effectue des travaux
de recherche sur les cellules cancéreuses
à quel point nos questions et les
méthodes que nous développons sont similaires.
vsao /asmac Journal 2/21 23

Point de mire
La schizophrénie
et les erreurs
de prédiction
Comment comprendre les hallucinations et les idées délirantes que
peuvent présenter les personnes souffrant de schizophrénie? Des études
récentes ont mis en évidence que ces personnes présentaient
une difficulté à prédire les conséquences de leur actes, en raison d’une
mauvaise signalisation des erreurs de prédiction. Elles tenteraient
alors de réduire ces erreurs en construisant des représentations
délirantes du monde et en ajustant les données sensorielles. Ces
découvertes ouvrent de nouvelles voies dans l’étude de la schizophrénie.
D r Pierre Progin – médecin associé, responsable de la section «E. Minkowski»,
Service de psychiatrie générale – DP/CHUV Lausanne
Photo: Adobe
La schizophrénie est un trouble
neurodéveloppemental sévère
qui affecte environ 1% de la population.
Responsable d’une
importante souffrance, tant des patients
que de leurs proches, elle est considérée
comme la huitième cause d’invalidité
dans le monde par l’OMS. Bien que de
plus en plus de travaux scientifiques
mettent en évidence une base biologique
à ce trouble, le diagnostic repose encore à
l’heure actuelle sur la présence de symptômes
psychotiques caractéristiques, tels
que les troubles perceptifs (hallucinations),
les idées délirantes (fausses
croyances) et la désorganisation de la
pensée et du comportement. Selon le manuel
de classification diagnostique CIM-
10 [1], ces symptômes, qui sont en général
accompagnés d’une symptomatologie négative
(anhédonie, diminution de l’intensité
émotionnelle, retrait social …) et de
troubles cognitifs (attention, mémoire,
fonctions exécutives …) doivent être présents
durant une période d’au moins un
mois afin de retenir le diagnostic de schizophrénie.
Etant donné le nombre important
de symptômes qui peuvent mener à
ce diagnostic, il existe une grande hétérogénéité
dans les manifestations cliniques
entre deux personnes qui présentent ce
diagnostic et également chez un même
individu en fonction des différents stades
du trouble. Cette hétérogénéité rend difficiles
la compréhension de l’expérience
des patients et l’appréhension d’un mécanisme
physiopathologique commun.
L’expérience vécue des patients:
l’approche phénoménologique
L’approche phénoménologique, qui s’intéresse
à l’expérience vécue des patients,
propose de définir la schizophrénie
comme un trouble d’un niveau fondamental
de la conscience de soi, appelé ipséité
ou soi minimal. L’ipséité décrit la coexistence
indissociable de l’expérience et de
l’auteur de cette expérience: le sujet sait
immédiatement et de façon implicite que
l’expérience est vécue par lui-même, qu’il
est lui-même l’agent et l’auteur de son vécu,
sans avoir besoin de le thématiser. Il
est proposé qu’un défaut à ce niveau basique
de la conscience de soi s’accompagne
d’une «hyperréflexivité» (c’est-àdire
d’une prise de conscience d’aspects
normalement non conscients dans l’expérience
vécue), ainsi que d’une diminution
du sentiment basique d’être soi [2]. Du fait
d’une perte de délimitation entre soi et le
monde externe, une confusion s’installe:
le patient a par exemple l’impression que
des pensées lui sont imposées, qu’une voix
commente ses actions ou qu’une force externe
cause ses propres actions (syndrome
d’influence). Comment expliquer une telle
confusion entre le soi et le non-soi?
Le modèle prédictif
Sur le plan neurobiologique, plusieurs
modèles ont été proposés afin d’expliquer
les troubles du sens de l’agentivité, terme
qui décrit la faculté de pouvoir distinguer
si une action est produite par le sujet ou
un agent externe. Il a d’abord été proposé
vsao /asmac Journal 2/21 25

Point de mire
Délire ou réalité? De nouveaux biomarqueurs, mais aussi de nouvelles méthodes d’entraînement pourraient permettre de réduire les erreurs de
prédiction et donc les idées délirantes.
qu’il s’agissait d’un problème d’autocontrôle
[3]. Le sujet n’a pas conscience de
ses intentions en raison d’une défaillance,
au niveau neuronal, de la décharge corollaire
chargée d’indiquer qu’un mouvement
est sur le point de se produire. L’action
est ainsi perçue comme provoquée
par des forces externes. Cela a ensuite été
exprimé sous forme d’un modèle prédictif
appelé forward model [4, 5]. Dans ce modèle,
lors de la commande d’une action, le
sujet va en prédire les conséquences. Si
cette prédiction correspond aux conséquences
réelles de cette action, le sujet va
s’en attribuer l’origine, alors qu’il va l’attribuer
à une cause externe si les conséquences
ne correspondent pas aux résultats
attendus. De nombreuses expériences
ont montré que les patients psychotiques
présentent un déficit dans la capacité
d’établir ces prédictions, ainsi qu’un dysfonctionnement
du mécanisme chargé
d’atténuer l’activité neuronale induite par
les mouvements autogénérés [4]. Un mouvement
actif, dont les conséquences n’ont
pas été atténuées comme elles auraient dû
l’être, est ainsi ressenti comme un mouvement
passif. Actuellement, ces modèles
sont intégrés dans un modèle plus large
d’inférence bayésienne (fondé sur le théorème
de Bayes) [6]. Selon cette approche,
les représentations ne sont pas que le fruit
de perceptions sensorielles, mais plutôt
de l’intégration de ces perceptions et d’un
savoir sur le monde. C’est la combinaison
d’informations sensorielles multiples et
d’un savoir a priori (acquis lors d’expériences
passées) qui permet au cerveau
d’inférer une probabilité qu’il s’agisse de
telle ou telle représentation [7]. Si cette représentation
est incorrecte et ne correspond
pas à ce qui était prévu (erreur de
prédiction), le système va corriger le savoir
a priori pour augmenter la précision
de la prédiction, mieux l’ajuster à la réalité
et ainsi tendre à minimiser les erreurs de
prédictions. Selon P. Fletcher et C. Frith,
une altération de ce mécanisme d’inférence
serait à l’origine de fausses perceptions
et de fausses croyances (idées délirantes)
dans la schizophrénie [8]. En effet,
en cas de signalisation erronée d’erreurs
de prédiction, la révision des perceptions
et des croyances ne conduirait plus à une
représentation du monde mieux ajustée à
la réalité, mais augmenterait les divergences
et mènerait à des reconceptualisations
du monde de plus en plus radicales,
comme on peut le voir lors des épisodes
délirants.
Il a ainsi été montré que les patients
psychotiques tendent à prêter attention à
des stimuli normalement sans importance,
phénomène appelé saillance aberrante
[9], qui serait en lien avec une dysrégulation
dopaminergique. Cette attention
26
2/21 vsao /asmac Journal

Point de mire
portée sur des stimuli non pertinents induit
des erreurs de prédiction que le système
va tenter de diminuer en ajustant sa
représentation du monde. Cependant,
comme ce signal d’erreur est erroné, le système
ne pourra pas complètement les résoudre
et va réajuster son modèle jusqu’à
élaborer des représentations délirantes du
monde.
Vers de nouveaux biomarqueurs et
pistes de traitement
Cette conceptualisation neurobiologique
ouvre des portes pour expérimenter de
nouvelles techniques d’investigation des
symptômes psychotiques. L’équipe du Laboratoire
de Neurosciences Cognitives du
Prof. Blanke de l’EPFL a mis au point un
dispositif robotisé permettant de manipuler
de façon contrôlée les erreurs de
prédictions. Le participant manipule un
dispositif robotisé placé devant lui. Un
second robot, placé derrière lui, reproduit
ses mouvements en touchant le participant
dans son dos. Lorsqu’un retard de
500 ms est introduit entre les mouvements
effectués par le participant et ceux
qu’il ressent dans son dos, le participant
rapporte avoir l’impression que quelqu’un
d’autre le touche dans son dos (expérience
de passivité) et que quelqu’un d’autre se
trouve derrière lui (hallucination de
présence) [10]. Lors d’une étude avec des
patients psychotiques, nous avons montré
que cette manipulation leur induisait
également ces hallucinations de présence.
De plus, lorsqu’il leur était demandé d’effectuer
une tâche de reconnaissance de
leur voix durant la manipulation, les
patients qui avaient déjà présenté des
expériences de passivité (pensées imposées,
syndrome d’influence …) attribuaient
plus facilement leur propre voix à
quelqu’un d’autre [11]. Ces expériences
montrent qu’il est possible d’utiliser un
tel dispositif pour induire, de façon
contrôlée, des erreurs de prédiction [12].
Nous planifions de pouvoir mesurer la
sensibilité des patients à ces manipulations
et d’étudier si ces mesures peuvent
être utilisées comme biomarqueurs dans
la schizophrénie et dans le développement
de certains symptômes psychotiques
(expériences de passivité). De plus,
la mise en place d’autres tâches impliquant
un processus d’inférence bayésienne
durant la manipulation permettrait
d’investiguer les mécanismes
d’apparition de fausses croyances et des
troubles de la perception. Ceci ouvrirait
ensuite la voie à une possible utilisation
du dispositif robotisé à des fins thérapeutiques:
des manipulations permettraient-elles
de s’entraîner à réduire les
erreurs de prédiction et diminuer l’intensité
de certains symptômes psychotiques?
Bibliographie
1. World Health Organization,
W. H. Classification Internationale
des Maladies – dixième révision
– chapitre V (F): troubles mentaux
et troubles du comportement:
critères diagnostiques pour la
recherche. (OMS, 1994)
2. Sass, L. A. & Parnas, J.
Schizophrenia, Consciousness, and
the Self. Schizophr. Bull. 29,
427–444 (2003).
3. Sommer, M. A. & Wurtz, R.
H. Brain Circuits for the Internal
Monitoring of Movements. Annu.
Rev. Neurosci. 31, 317–338 (2008).
4. Shergill, S. S., Samson, G.,
Bays, P. M., Frith, C. D. & Wolpert,
D. M. Evidence for sensory
prediction deficits in schizophrenia.
Am J. Psychiatry 162,
2384–2386 (2005).
5. Blakemore, S. J., Smith, J.,
Steel, R., Johnstone, E. C. & Frith,
C. D. The perception of self-produced
sensory stimuli in patients
with auditory hallucinations and
passivity experiences: Evidence for
a breakdown in self-monitoring.
Psychol. Med. 30, 1131–1139 (2000).
6. Sterzer, P., Adams, R. A.,
Fletcher, P., Frith, C., Lawrie, S. M.,
Muckli, L., Petrovic, P., Uhlhaas, P.,
Voss, M., & Corlett, P. R. The
Predictive Coding Account of
Psychosis. Biological Psychiatry 84,
634–643 (2018).
7. Gaillard, R. & Jardri, R. Les
neurosciences computationnelles
en psychiatrie: peut-on modéliser
les symptômes psychotiques ?
Ann. Médico-psychologiques, Rev.
Psychiatr. 173, 231–235 (2015).
8. Fletcher, P. C. & Frith, C. D.
Perceiving is believing: a Bayesian
approach to explaining the positive
symptoms of schizophrenia. Nat.
Rev. Neurosci. 10, 48–58 (2009).
9. Kapur, S. Psychosis as a
State of Aberrant Salience: A
Framework Linking Biology,
Phenomenology, and Pharmacology
in Schizophrenia. Am J.
Psychiatry 160, 13–23 (2003).
10. Blanke, O., Pozeg, P., Hara,
M., Heydrich, L., Serino, A.,
Yamamoto, A., Higuchi, T.,
Salomon, R., Seeck, M., Landis, T.,
Arzy, S., Herbelin, B., Bleuler, H., &
Rognini, G. Neurological and
Robot-Controlled Induction of an
Apparition. Curr. Biol. 24,
2681–2686 (2014).
11. Salomon, R., Progin, P.,
Griffa, A., Rognini, G., Do, K. Q.,
Conus, P., Marchesotti, S.,
Bernasconi, F., Hagmann, P.,
Serino, A., & Blanke, O. Sensorimotor
Induction of Auditory
Misattribution in Early Psychosis.
Schizophr. Bull. 46, 947–954
(2020).
12. Serino A., Pozeg P.,
Bernasconi F., Solcà M., Hara M.,
Progin P., Stripeikyte G., Dhanis H.,
Salomon R., Bleuler H., Rognini G.,
Blanke O. Thought consciousness
and source monitoring depend on
robotically-controlled sensorimotor
conflicts and illusory states.
iScience 101955 (2020).
vsao /asmac Journal 2/21 27

Point de mire
Tomber, se
relever, continuer
Les erreurs et les échecs font forcément partie des processus
d’apprentissage les plus élémentaires comme l’apprentissage de la
marche ou de la parole. Sans erreurs, les améliorations sont impossibles.
Dr Lisa Wagner et Prof. Moritz Daum,
Institut de psychologie et Jacobs Center for Productive Youth Development, Université de Zurich
Pas à pas et étape par étape vers le succès: les enfants en bas âge ne se laissent pas décourager par des revers,
mais savent intuitivement que l’erreur fait partie du processus d’apprentissage.
Photo: ©Adobe
L’apprentissage de nombreuses
compétences élémentaires présuppose
de toute évidence de
constamment commettre des
erreurs. La psychologue américaine du
développement Karen Adolph montre
dans ses études que les enfants âgés de 12
à 19 mois qui commencent à marcher
tombent en moyenne toutes les trois minutes
et demie, c’est-à-dire 17 fois par
heure [Adolph et al., 2012]. Apprendre à
marcher exige beaucoup de pratique, et
commettre des erreurs – ou plus précisément
comment les enfants et leurs personnes
de référence les gèrent – joue un
rôle essentiel dans ce contexte. Si l’on observe
les petits débutants, on constate que
les chutes sont généralement sans aucune
conséquence. Dans une étude [Han &
Adolph, 2020], il a été observé en laboratoire
que 96% des petits enfants se relevaient
et poursuivaient leur occupation
en l’espace de quelques secondes. Dans
92% des cas, les personnes de référence
ne manifestaient aucune inquiétude particulière.
Le corps d’un petit enfant
semble fait pour tomber. A cause de leur
petite taille, la probabilité de se blesser est
nettement réduite par rapport aux
adultes. Les réactions que les enfants et
vsao /asmac Journal 2/21 29

Point de mire
leurs personnes de référence manifestent
soutiennent la thèse selon laquelle les erreurs
n’entravent pas la volonté d’apprendre.
On peut observer la même chose
pour l’apprentissage de la parole. Ici aussi,
on n’attache dans un premier temps
pas grande importance aux erreurs dans
le développement de la parole. Le sujet
continue de parler. Les erreurs que l’on
entend soi-même ne conduisent (généralement)
pas à un moins bon apprentissage
de la parole, étant donné que les erreurs
de langage ne sont souvent pas systématiques,
alors que la langue est systématique.
Ne pas faire grand cas des erreurs
semble être un mécanisme très fonctionnel
qui fait en sorte que les enfants
peuvent suffisamment s’exercer pour acquérir
ces compétences.
L’écart par rapport à ce qui est
attendu
Les nourrissons sont déjà capables de reconnaître
ce qui est une erreur. Un phénomène
dont la recherche s’est servie pour
comprendre ce qui se passe chez les jeunes
enfants. Les «erreurs» sont des évènements
inattendus. Si les nourrissons
montrent pour ces évènements une autre
réaction que par rapport à des évènements
attendus, on peut en conclure qu’ils ont
déjà des attentes sur la manière dont fonctionne
le monde. Chez les nourrissons
âgés de 9 mois, on a constaté la même réaction
que chez les adultes à l’EEG (composant
N400 dans l’EEG) qui est déclenchée
lorsqu’un stimulus (p. ex. un symbole)
a une signification connue que nous
associons avec l’évènement précédent
(Reid et al., 2009). L’autre possibilité pour
constater à quel moment les nourrissons
reconnaissent une «erreur» est d’observer
quand leurs pupilles se dilatent ou pendant
combien de temps ils regardent
quelque chose.
La capacité de consciemment déduire
du savoir sur la base d’erreurs et de les utiliser
pour l’apprentissage ne se développe
que plus tard. Si l’on présente à des enfants
de 3 ans d’abord la mauvaise manière et
ensuite la bonne manière d’utiliser un outil,
l’erreur qui a été corrigée leur permet
d’apprendre la bonne utilisation – alors
que chez les enfants de 2 ans, cela ne réussit
que partiellement et que les deux variantes
sèment plus le trouble [Want &
Harris, 2001]. Quant aux enfants de 5 ans,
ils sont déjà nettement mieux à même
d’anticiper le niveau de connaissance du
camarade de jeu sur la base des erreurs
qu’il commet que les enfants de 3 ans. Ils
peuvent donc aborder les erreurs de manière
plus ciblée en expliquant à leur interlocuteur
ce qui n’était pas juste dans son
comportement et ce qu’il aurait dû faire à
la place [Ronfard & Corriveay, 2016].
Le bénéfice d’une attitude
constructive
Si l’on consulte la recherche sur l’apprentissage
à partir des erreurs tout au long de
la vie [voir Metcalfe, 2017], les enfants
semblent appliquer la bonne stratégie.
Dans les expériences de laboratoire, on
constate régulièrement que l’apprentissage
est particulièrement efficace lorsqu’on
commet des erreurs et reçoit un
feed-back. Nous apprenons mieux si nous
étions auparavant convaincus que ce que
nous faisions était juste, mais s’est ensuite
avéré faux. Bien sûr, commettre des erreurs
peut provoquer des réactions émotionnelles
négatives. Il est donc judicieux
d’adopter une attitude constructive vis-àvis
des erreurs et de les considérer comme
une opportunité d’apprentissage importante.
Cette méthode s’applique aussi pour
les programmes d’entraînement, p. ex.
Bibliographie
Adolph, K. E., Cole, W. G., Komati, M.,
Garciaguirre, J. S., Badaly, D., Lingeman, J. M.,
Chan, G. L. Y., & Sotsky, R. B. (2012). How do
you learn to walk? Thousands of steps and
dozens of falls per day. Psychological Science,
23(11), 1387–1394. https://doi.
org/10.1177/0956797612446346
Han, D., & Adolph, K. E. (2020). The
impact of errors in infant development:
Falling like a baby. Developmental Science.
Advance online publication. https://doi.
org/10.1111/desc.13069
Keith, N., & Frese, M. (2008). Effectiveness
of error management training: A
meta-analysis. Journal of Applied Psychology,
93(1), 59–69. https://doi.org/10.1037/0021-
9010.93.1.59
Metcalfe, J. (2017). Learning from errors.
Annual Review of Psychology, 68(1), 465–489.
https://doi.org/10.1146/annurev-psych-010416-044022
Reid, V. M., Hoehl, S., Grigutsch, M.,
Groendahl, A., Parise, E., & Striano, T. (2009).
dans le domaine des logiciels. Les apprentis
sont même expressément priés de commettre
des erreurs et de s’en servir ensuite
pour apprendre. Ces méthodes d’apprentissage
sont particulièrement efficaces si
les aptitudes ainsi acquises doivent ensuite
être transférées sur d’autres types de
tâches, ce qui prouve alors qu’elles ont
particulièrement bien été apprises [Keith
& Frese, 2008]. Outre ce genre d’interventions
directes, la capacité d’apprendre à
partir des erreurs peut aussi être influencée
par le comportement parental: les adolescents
qui se sentaient soutenus par leur
mère dans leur autonomie, parlaient plus
souvent de leurs expériences à l’école et
montraient une attitude plutôt constructive
pour gérer les erreurs en essayant d’en
tirer profit pour la suite de leur apprentissage
[Roth et al., 2009].
Cependant, il y a certaines aptitudes
pour lesquelles l’attitude par rapport aux
erreurs ne semble pas être aussi naturelle
que lors de l’apprentissage de la marche –
mais les enfants en bas âge nous donnent
l’exemple que l’erreur fait tout simplement
partie de l’apprentissage.
The neural correlates of infant and adult goal
prediction: Evidence for semantic processing
systems. Developmental Psychology, 45(3),
620–629. https://doi.org/10.1037/a0015209
Ronfard, S., & Corriveau, K. H. (2016).
Teaching and preschoolers’ ability to infer
knowledge from mistakes. Journal of
Experimental Child Psychology, 150, 87–98.
https://doi.org/10.1016/j.jecp.2016.05.006
Roth, G., Ron, T., & Benita, M. (2009).
Mothers’ parenting practices and adolescents’
learning from their mistakes in class: The
mediating role of adolescent’s self-disclosure.
Learning and Instruction, 19(6), 506–512.
https://doi.org/10.1016/j.learninstruc.2008.10.001
Want, S. C., & Harris, P. L. (2001).
Learning from other people’s mistakes: Causal
understanding in learning to use a tool. Child
Development, 72(2), 431–443. https://doi.
org/10.1111/1467-8624.00288
30
2/21 vsao /asmac Journal

vsao /asmac Journal 2/21 31

Point de mire
Une erreur lourde
de conséquences
La cueillette des champignons est un plaisir. Mais pas tout ce
qui finit dans le panier peut être consommé. Les mauvais champignons
ou ceux qui sont mal préparés peuvent causer bien des maux.
Dans le pire de cas, l’erreur peut être mortelle.
Eva Grosjean-Sommer, présidente de l’Association suisse des organes officiels de contrôle des champignons
(VAPKO Groupement alémanique)
Chacun sait que l’on peut trouver
les champignons dans la forêt,
qu’ils poussent en automne
et que l’on peut les manger. Erreur
et cela à plus d’un titre: il existe de
nombreuses espèces de champignons qui
poussent sur les pâturages et dans l’herbe,
voire même sous l’eau. On en trouve à
toutes les saisons, certaines même en hiver.
Par contre, seule une minorité des
près de 7000 espèces connues en Suisse
sont propres à la consommation.
Les champignons figurent depuis
longtemps sur nos menus et au fil des dernières
années, la recherche et la cueillette
des espèces comestibles connaissent un
engouement croissant. La pandémie de
coronavirus a fait redécouvrir aux jeunes
et moins jeunes la forêt comme zone de
loisirs. Lors de leurs promenades en forêt,
nombreux ont été ceux qui s’adonnent à la
chasse aux champignons. Même le profane
qui ne s’intéresse qu’accessoirement
aux champignons sait qu’il y a les bonnes
sortes, mais aussi les mauvaises et même
celles qui sont toxiques. Pour savoir les
distinguer, les débutants aiment se servir
d’applications qui peuvent être installées
sur le smartphone. Ce qui fonctionne déjà
relativement bien avec les plantes reste à
l’heure actuelle encore une opération hasardeuse
pour les champignons. En effet,
c’est une particularité des champignons
de pousser sous des formes et couleurs très
différentes. Celui qui ne connaît pas les
traits distinctifs importants risque vite de
consommer le mauvais champignon, ce
qui peut être lourd de conséquences. Ac-
tuellement, il n’existe pas encore d’application
permettant d’identifier sans faute
les champignons.
Même les champignonneurs chevronnés
commettent des erreurs
Dimanche soir, quelque part en Suisse
dans un service de contrôle des champignons.
Un homme plus âgé présente fièrement
un panier de champignons bien rempli.
La contrôleuse lui demande ce qu’il
apporte de bon. «Des kuehneromyces, de
très jolis exemplaires tout frais.» Ce sont
effectivement de très beaux champignons
frais. Il ne s’agit cependant pas de pholiotes
changeantes comestibles (Kuehneromyces
mutabilis), mais de pholiotes
écailleuses (Pholiota squarrosa). L’homme
regarde incrédule la contrôleuse jeter la
totalité du contenu de son panier à la poubelle.
Il était pourtant sûr d’avoir correctement
identifié le champignon. Grâce à ce
contrôle, le champignonneur s’est évité
bien des ennuis. S’il avait mangé ces
champignons, il aurait probablement
souffert de maux de ventre, de diarrhée et
de vomissements.
Même si cet homme cueille des champignons
depuis de nombreuses années et
qu’il arrive à identifier certaines sortes, il
s’est trompé avec les pholiotes changeantes
(Kuehneromyces mutabilis). Il faut
une solide expérience pour savoir identifier
correctement les champignons. On
doit très bien observer et connaître les caractéristiques
des différentes espèces, sinon
on risque vite de se tromper avec des
conséquences désagréables à la clé.
Chaque année, il y a des cas d’intoxication
par des champignons. Tox Info Suisse tient
une statistique sur les cas d’intoxication
qui doivent être traités par les médecins de
famille ou même à l’hôpital. Dans les
bonnes années riches en champignons, les
intoxications surviennent plus fréquemment.
Suivant la récolte, Tox Info Suisse
enregistre entre 350 et 800 cas d’intoxication
par année. On craint notamment les
intoxications par des amanites phalloïdes.
Elles sont rares, mais peuvent être mortelles
si elles ne sont pas traitées à temps.
Cependant, les intoxications alimentaires
provoquées par des champignons
comestibles avariés sont plus fréquentes
que les intoxications par des champignons
vénéneux. Les champignons sont des aliments
facilement périssables qui sont vite
impropres à la consommation lorsqu’ils ne
sont pas manipulés correctement. En particulier
les débutants sont enthousiastes
au point de ramasser tous les champignons
qu’ils trouvent. Ils ne tiennent alors
pas compte de la qualité et récoltent des
spécimens vieux, pourris ou véreux. Celui
qui se préparera un plat avec ces champignons
ne s’étonnera pas s’il a mal au
ventre. Une gastroentérite sévère peut en
être la conséquence. Souvent, les champignons
sont simplement mal apprêtés, ce
qui peut avoir des conséquences fâcheuses
pour les personnes sensibles, car les champignons
sont en grande partie composés
de chitine que l’homme ne peut digérer.
C’est pourquoi il ne faut pas manger les
champignons crus, mais les cuire au moins
20 minutes.
Photos: Erich Herzig
32
2/21 vsao /asmac Journal

Point de mire
Les experts d’urgence à la
recherche de traces
Celui qui ramasse des champignons fait
examiner sa récolte par un contrôleur de
champignons. Cela devrait aller de soi, car
d’après les informations de Tox Info
Suisse, les cas d’intoxication par des
champignons comestibles non contrôlés
ont fortement augmenté au cours des dernières
années. En Suisse, il existe plus de
300 services de contrôle des champignons
où chacun peut faire, généralement gratuitement,
contrôler les champignons récoltés.
L’Association suisse des organes
officiels de contrôle des champignons (VA-
PKO) forme chaque année une vingtaine
de contrôleurs. Les contrôleurs disposent
non seulement de bonnes connaissances
des espèces, mais aussi de larges connaissances
en mycologie. La principale tâche
d’une contrôleuse ou d’un contrôleur est
de pouvoir identifier et distinguer correctement
les champignons comestibles et
vénéneux, mais aussi de détecter et d’éliminer
d’infimes fragments dans un panier.
Seuls les champignons contrôlés
peuvent être consommés sans crainte.
Les experts d’urgence ont suivi une formation
complémentaire après celle de
contrôleur. Chaque minute compte lorsqu’on
soupçonne une intoxication par des
champignons. Il faut rapidement déterminer
l’espèce de champignon pour qu’un
traitement puisse immédiatement être entrepris.
Les experts d’urgence peuvent déterminer
à l’aide de procédés macroscopiques
et microscopiques sur la base d’épluchures,
de restes alimentaires ou même de
vomi quelle espèce de champignon a été
consommée. Les experts d’urgence assistent
et conseillent le personnel médical.
Vous trouverez de plus amples informations
sur les services de contrôle des
champignons, des conseils pour la cueillette
des champignons et encore d’autres
astuces sur le site Internet VAPKO (www.
vapko.ch). Les informations sur les intoxications
par des champignons sont aussi
disponibles chez Tox Info Suisse (www.
toxinfo.ch). Les températures printanières
vont bientôt faire apparaître les
Erreurs populaires:
Les champignons de printemps sont tous
comestibles.
Faux: L’inocybe de Patouillard (Inocybe
erubescens) est mortel. Les
jeunes spécimens peuvent facilement
être confondus avec le tricholome de
la Saint-Georges (Calocybe gambosa).
Les jeunes champignons frais sont tous
comestibles.
Faux: Les jeunes spécimens de champignons
vénéneux sont tout aussi
toxiques que leur forme adulte.
Les champignons qui présentent des
traces de rongement d’animaux ne sont
pas toxiques.
Faux: Les gastéropodes adorent manger
les amanites phalloïdes. Pour eux,
ils ne présentent aucun danger, pour
l’homme, l’amanite phalloïde est
mortelle.
Si à la cuisson des champignons, on y
ajoute une cuillère en argent et que
celle-ci ne change pas de couleur, les
champignons ne sont pas toxiques.
Faux: Ni les amanites phalloïdes ni
d’autres champignons vénéneux ne
colorent l’argent en noir.
Si on pare bien les champignons, ils ne
sont plus toxiques.
Faux: Toutes les parties d’un champignon
contiennent du poison. Parer ne
sert à rien.
premières morilles. Mais attention, la
fausse morille (Gyromitra esculenta) va
aussi bientôt sortir de terre. Elle peut facilement
se confondre avec la morille commune
et est vénéneuse. L’erreur est humaine,
mais quand il s’agit de champignons,
elle peut avoir de lourdes conséquences.
Points à observer
pour la cueillette des
champignons::
• Les champignons récoltés doivent si
possible être déposés dans un panier
bien ventilé. Il ne faut jamais les
mettre dans un sac en plastique où ils
risquent de se détériorer rapidement
et devenir impropres à la consommation.
• Ne cueillir que des champignons sans
défauts. Les champignons vieux,
véreux ou rongés ne peuvent plus
être consommés.
• Soigneusement sortir le champignon
de la terre en le tournant ou le coupant
avec un couteau.
• Conserver séparément chaque sorte
de champignon. Si l’on ne connaît
pas une espèce, emporter un ou deux
beaux spécimens et les identifier
chez soi. On peut ensuite faire vérifier
son résultat par le contrôle des
champignons.
• Toujours faire contrôler les champignons
récoltés par un contrôleur de
champignons.
• Ne manger que des champignons qui
ont été contrôlés et cuits suffisamment
longtemps.
Même si l’apparence et le nom sont similaires, la consommation peut avoir des conséquences très différentes. Par exemple pour la morille commune
(à gauche) et la fausse morille (à droite).
vsao /asmac Journal 2/21 33

Point de mire
Petit aperçu
historique sur
le délire
Des possédés aux malades psychiques:
l’histoire du délire passe par de nombreuses étapes jusqu’à
une certaine dépathologisation du symptôme.
Dominique Friard, ISP, Association Serpsy, superviseur d’équipes,
rédacteur en chef adjoint de la revue Santé Mentale
Photo: © Shutterstock
Le dictionnaire historique de la
langue française 1 nous rappelle
que le mot «délire» est emprunté
au latin impérial delirium
(transport au cerveau) dérivé de delirare
pris avec le sens figuré de «perdre la raison,
extravaguer». Au sens propre, delirare
signifie «sortir du sillon». Ce n’est
qu’à partir du XIX e siècle que le délire, introduit
en français par les médecins, est
défini comme objet d’étude scientifique.
Un phénomène surnaturel
Jusqu’à l’avènement de la médecine occidentale,
à l’exception des tentatives
grecques, romaines et arabes, la folie est
définie comme un phénomène surnaturel,
la prise de possession d’une personne par
une entité démoniaque ou divine. Le
Moyen Age considère les malades mentaux
comme des sorciers et parfois comme
des hérétiques qu’il convient de brûler.
Cette conception prévalut jusqu’à la fin du
XVII e siècle. Le Siècle des lumières et la
Révolution française, en mettant l’accent
sur la liberté individuelle, vont permettre
de redéfinir la folie en donnant un sens
psychiatrique à l’atteinte du libre arbitre.
On passe ainsi de l’insensé (dépourvu de
sens commun) à l’aliéné (autre à luimême).
G. Lantéri-Laura nous invite à garder
présent à l’esprit que l’explication médicale
présuppose une représentation so-
ciale de la folie remplaçant la vision du
possédé par celle du malade. Le discours
savant ne peut faire oublier: «Qu’il existe
des cultures sans psychiatrie, alors qu’il
n’existe guère de culture sans représentation
de la folie.» 2 Trois paradigmes lui
semblent caractériser la psychiatrie moderne:
l’aliénation mentale, les maladies
mentales et les grandes structures psychopathologiques,
toutes trois battues en
brèche aujourd’hui. Nous allons tenter de
faire histoire des idées sur les idées délirantes
à partir de ces trois temps de l’histoire
de la psychiatrie.
L’aliénation mentale
Disciple de Philippe Pinel, qui, en s’appuyant
sur le savoir-faire de l’infirmier
Pussin, fut le premier à ôter les chaînes aux
aliénés et à proposer un mode de traitement,
le traitement moral, Jean-Etienne
Esquirol, dans la 1re partie du XIX e siècle
définit le délire: «L’état de délire est celui de
l’homme dont les sensations, les sentiments,
les jugements et les déterminations sont incohérents
les uns par rapport aux autres.» Il
individualise les notions de délire global et
de délire partiel (monomanie). Cette période
de la psychiatrie coïncide avec la promulgation
de la loi du 30 juin 1838 qui garantit
les soins aux aliénés, y compris
contre leur volonté. Avant la promulgation
de l’article 64 du Code pénal de 1810, les
malades mentaux devaient être traités de
la même façon que les autres criminels,
voire plus sévèrement. L’article 64 qui dit
qu’il n’y a ni crime ni délit lorsque le prévenu
était en état de démence au moment où
il accomplit son geste, abroge sa responsabilité,
interdit toute sanction pénale et lui
substitue un internement en psychiatrie.
Les maladies mentales
Les grands cliniciens de l’époque s’attachent
à décrire des tableaux cliniques, à
construire des modèles explicatifs de la
maladie mentale selon une perspective organique
et anatomopathologique. L’évolution
de la maladie est le critère central de
la classification. Bénédict Augustin Morel
défend la «théorie de la dégénérescence»
qui reconnaît des causes exogènes
(toxiques et morales) à l’aliénation mentale
et pense que le trouble ainsi constitué
se transmet de génération en génération et
s’aggrave à chaque transmission. Valentin
Magnan oppose les troubles qui sur-
1
Rey (A), Délire, in: Dictionnaire historique de la
langue française, t. I, Paris, 2016, p. 650.
2
Lanteri-Laura (G), Essai sur les paradigmes de la
psychiatrie moderne, Editions du Temps, Paris,
1998, p. 12.
vsao /asmac Journal 2/21 35

Notre réseau de partenaires pour
la fiduciaire, les assurances et la prévoyance
Près de chez vous, dans toute la Suisse
CENTRES DE CONSEIL en assurances, prévoyance et gestion financière
Allcons AG 4153 Reinach Assidu 2363 Montfaucon, 2800 Delémont, 6903 Lugano BTAG Versicherungsbroker AG
3084 Wabern UFS Insurance Broker AG 8810 Horgen VM-F Frank insurance brokers GmbH 9300 Wittenbach
Vorsorge Wirz 4058 Basel
PARTENAIRES FIDUCIAIRES pour comptabilité financière, optimisation fiscale, conseil économique
B+A Treuhand AG 6330 Cham Brügger Treuhand AG 3097 Liebefeld/Bern contrust finance ag 6004 Luzern
GMTC Treuhand & Consulting AG 9014 St. Gallen Kontomed Treuhand AG 8807 Freienbach LLK Treuhand AG
4052 Basel Mehr-Treuhand AG 8034 Zürich Quadis Treuhand AG 3952 Susten Sprunger Partner AG 3006 Bern
W&P AG Treuhand Steuern Wirtschaftsprüfung 7001 Chur
Vous trouverez tous les partenaires de conseil en ligne ou appelez-nous sans hésiter.
Nos membres bénéficient d’un premier entretien gratuit d’une heure pour évaluer leurs besoins.
mediservice vsao-asmac
téléphone 031 350 44 22
info@mediservice-asmac.ch
www.mediservice-asmac.ch

Point de mire
Du point de vue actuel, les traitements du délire pratiqués autrefois semblent dissuasifs, comme le montre cette illustration contemporaine de
l’hydrothérapie dans l’hôpital Sainte Anne à Paris. (Jules Gaildrau 1868)
viennent chez des sujets fragilisés par un
«déséquilibre mental» et ceux qui apparaissent
en l’absence de tout terrain héréditaire
qu’il nomme «délire chronique à
évolution systématique», comportant une
phase d’incubation, une période d’idées
délirantes de persécution, puis d’idées de
grandeur et enfin une démence terminale.
J.-P. Falret individualise une des premières
entités cliniques sous le nom de
«folie circulaire» qui décrit la PMD et une
partie du trouble bipolaire.
A la fin du XIX e siècle, le délire occupe
une place centrale en psychiatrie. L’évolution
passe au second plan au profit de la
description du délire (thématiques, mécanismes
–interprétation, hallucinations,
intuition, fabulations –, degré de systématisation,
de conviction, participation thymique,
troubles du comportement).
Les grandes structures
psychopathologiques
Sur fond de revanche de la guerre de 1870,
écoles françaises et allemandes se lancent
dans une compétition stimulante pour
élaborer une classification à laquelle se réfèrent
encore nombre de psychiatres malgré
la classification américaine (DSM).
Emil Kraepelin définit le délire d’interprétation
(paranoïa). Gaëtan Gatian de Clérambault
isole les psychoses passionnelles.
Ernst Kretschmer individualise le délire
sensitif de relation. Eugen Bleuler, à partir
des avancées de Kraepelin, crée le terme
de «schizophrénie» et y inclut un critère
clinique majeur: la dissociation. Cette psychiatrie
du regard atteint vite ses limites.
L’approche psychodynamique de Sigmund
Freud, basée sur l’écoute, redéfinit le
délire comme une tentative de rendre le
monde habitable et le présente comme
une solution plus que comme un symptôme.
Cette approche permet de supprimer
les contentions. La psychiatrie de secteur
vise à soigner chacun au plus près de
son domicile, l’hospitalisation correspond
à un moment aigu marqué par des troubles
du comportement induit par l’invasion délirante.
Différents types de neuroleptiques
permettent de la réguler mais majorent
souvent la dissociation.
Aujourd’hui
Le déclin de la psychanalyse et la montée
en puissance des neurosciences entraînent
une certaine dépathologisation
du trouble et incitent à décrire le délire
comme un trouble cognitif qui peut être
rééduqué via des modules d’entraînement.
Les personnes concernées,
membres du réseau d’entendeurs de voix
(REV), proposent ainsi une lecture «profane»
des hallucinations auditives, définies
comme un message que la personne
s’adresse à elle-même et qu’elle doit décrypter
(comme un rêve éveillé). A rebours
de cette lecture compréhensive, la psychiatrie
contemporaine, en France, tend à
isoler voire à attacher le patient débordé
par son délire.
vsao /asmac Journal 2/21 37

Perspectives
Actualités sur l’hypertension – l’hypertension artérielle dans l’enfance
La souris
ou l’éléphant?
L’hypertension dans l’enfance n’est pas un phénomène hémodynamique
isolé. Pour réduire le risque d’affections cardiovasculaires
à l’âge adulte, les enfants concernés doivent faire l’objet d’un dépistage
et traitement précoces.
D r méd. Sibylle Tschumi, Unité de néphrologie pédiatrique,
Clinique universitaire pédiatrique, Hôpital de l’île Bern
La prévalence de l’hypertension
artérielle dans l’enfance a fortement
augmenté au cours des 20
à 25 dernières années dans différentes
régions du monde. Actuellement,
la prévalence est de 3 à 5%, celle-ci dépendant
toutefois fortement de l’âge. Chez les
nourrissons, elle est nettement plus basse
avec 0,2 à 0,8%. Elle augmente ensuite au
fil des années pour atteindre 11% chez les
adolescents [1, 2, 3].
Groupe d’âge
38
Principale cause

Perspectives
d’une distribution normale d’enfants en
bonne santé et pas comme chez les adultes
sur des valeurs de tension artérielle associées
à une morbidité et mortalité cardiovasculaire
[9, 10].
Le fait qu’une hypertension artérielle
dans l’enfance représente aussi un risque
pour une maladie cardiovasculaire à l’âge
adulte, et donc un risque pertinent de
mortalité, semble être une conclusion logique.
Chez les enfants, on a constaté que
l’hypertension artérielle dans l’enfance
était associée à une hypertrophie ventriculaire
gauche, une dysfonction diastolique
du ventricule gauche et une calcification
coronarienne à l’âge adulte [11, 12,
13].
L’hypertension primaire est une
maladie complexe
Pour la plupart des formes de l’hypertension
secondaire, notamment en cas d’affection
rénale chronique, le bénéfice d’un
traitement de l’hypertension dans l’enfance
a pu être clairement démontré. Pour
l’hypertension primaire, on ne dispose cependant
pas de bonnes données chez les
enfants qui montrent que le traitement
précoce réduit le risque cardiovasculaire
ou la mortalité cardiovasculaire [14, 15]. Le
traitement précoce permet toutefois de réduire
les lésions dans les organes cibles et
de normaliser les anomalies métaboliques.
Les experts de l’hypertensiologie
pédiatrique soutiennent l’approche selon
laquelle on dispose de preuves suffisantes
montrant qu’une tension artérielle trop
élevée et une hypertension primaire dans
l’enfance représentent un risque cardiovasculaire
significatif et favorisent les lésions
cardiovasculaires précoces. Les
causes résident par exemple dans le fait
que les enfants souffrant d’hypertension
artérielle présentent des modifications
vasculaires qui sont toutes caractéristiques
du vieillissement vasculaire (précoce).
P. ex. la lésion vasculaire artérielle
subclinique (mesurée par l’épaisseur intima-média),
la raideur vasculaire accrue
(mesurée par la vitesse de l’onde de pouls)
et la dysfonction endothéliale (mesurée
par la flow mediated dilatation) [16, 17].
L’hypertension dans l’enfance ne doit
donc plus être considérée comme un phénomène
hémodynamique isolé, mais
comme une maladie neuro-immunologique
et métabolique complexe. Elle se
caractérise par des modifications métaboliques
telles que l’hyperlipidémie, la résistance
à l’insuline et l’hyperuricémie [18,
19, 20]. De plus, on a constaté une maturation
biologique accélérée avec un âge osseux
avancé chez les adolescents hypertendus
comparativement aux adolescents
non hypertendus du même âge [21,
22]. Par ailleurs, une ménarche précoce est
corrélée à une tension artérielle élevée,
une adiposité viscérale et un syndrome
métabolique à l’âge adulte [23]. D’autre
part, on observe des modifications dans le
système immunitaire dans le sens d’une
activation [24, 25, 26] et il se produit une
dysrégulation du système nerveux autonome
avec une hyperactivité sympathique
[27, 28].
Pour résumer, on constate que les enfants
sont aujourd’hui exposés à un risque
cardiovasculaire plus élevé que pendant
les décennies précédentes. Il est donc important
d’anticiper le diagnostic et le traitement
de l’hypertension artérielle dans
l’enfance et, partant, d’influencer le plus
tôt possible positivement les facteurs de
risque cardiovasculaires à l’âge adulte.
Bibliographie
1. McNiece, K. L., et al. (2007).
Prevalence of hypertension and
pre-hypertension among adolescents.
J Pediatr 150(6): 640–644,
644 e641.
2. Koebnick, C., et al. (2013).
The prevalence of primary pediatric
prehypertension and hypertension
in a real-world managed care
system. J Clin Hypertens (Greenwich)
15(11): 784–792.
3. Friedman, A. L. and V. A.
Hustead (1987). Hypertension in
babies following discharge from a
neonatal intensive care unit. A
3-year follow-up. Pediatr Nephrol
1(1): 30–34.
4. Gupta-Malhotra, M., et al.
(2015). Essential hypertension vs.
secondary hypertension among
children. Am J Hypertens 28(1):
73–80.
5. Arar, M. Y., et al. (1994).
Etiology of sustained hypertension
in children in the southwestern
United States. Pediatr Nephrol 8(2):
186–189.
6. Gomes, R. S., et al. (2011).
Primary versus secondary
hypertension in children followed
up at an outpatient tertiary unit.
Pediatr Nephrol 26(3): 441–447.
7. Flynn, J., et al. (2012). Clinical
and demographic characteristics of
children with hypertension.
Hypertension 60(4): 1047–1054.
8. World Health Organization.
[Accessed 25.01.2021] Top 10 causes
of death. 2019. Available at: https://
www.who.int/news-room/
fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death
9. Lurbe, E., et al. (2009).
Management of high blood pressure
in children and adolescents:
recommendations of the European
Society of Hypertension. J
Hypertens 27(9): 1719–1742.
10. National High Blood
Pressure Education Program
Working Group on High Blood
Pressure in C. and Adolescents
(2004). The fourth report on the
diagnosis, evaluation, and
treatment of high blood pressure in
children and adolescents. Pediatrics
114(2 Suppl 4th Report): 555–576.
11. Lai, C. C., et al. (2014).
Impact of long-term burden of
excessive adiposity and elevated
blood pressure from childhood on
adulthood left ventricular
remodeling patterns: the Bogalusa
Heart Study. J Am Coll Cardiol
64(15): 1580–1587.
12. Kishi, S., et al. (2015).
Cumulative Blood Pressure in Early
Adulthood and Cardiac Dysfunction
in Middle Age: The CARDIA Study. J
Am Coll Cardiol 65(25): 2679–2687.
13. Hartiala, O., et al. (2012).
Adolescence risk factors are
predictive of coronary artery
calcification at middle age: the
cardiovascular risk in young Finns
study. J Am Coll Cardiol 60(15):
1364–1370.
14. Group, E. T., et al. (2009).
Strict blood-pressure control and
progression of renal failure in child -
ren. N Engl J Med 361(17): 1639–1650.
15. Matteucci, M. C., et al.
(2013). Change in cardiac geometry
and function in CKD children
during strict BP control: a
randomized study. Clin J Am Soc
Nephrol 8(2): 203–210.
16. Nilsson, P. M., et al. (2008).
The early life origins of vascular
ageing and cardiovascular risk: the
EVA syndrome. J Hypertens 26(6):
1049–1057.
17. Kotsis, V., et al. (2011). Early
vascular aging and the role of
central blood pressure. J Hypertens
29(10): 1847–1853.
18. Litwin, M., et al. (2016).
Primary hypertension is a disease of
premature vascular aging associated
with neuro-immuno-metabolic
abnormalities. Pediatr Nephrol
31(2): 185–194.
19. Srinivasan, S. R., et al.
(2006). Changes in metabolic
syndrome variables since childhood
in prehypertensive and hypertensive
subjects: the Bogalusa Heart
Study. Hypertension 48(1): 33–39.
vsao /asmac Journal 2/21 39

Perspectives
Bibliographie (suite)
20. Feig, D. I. and R. J. Johnson
(2003). Hyperuricemia in childhood
primary hypertension. Hypertension
42(3): 247–252.
21. Katz, S. H., et al. (1980).
Blood pressure, growth and
maturation from childhood through
adolescence. Mixed longitudinal
analyses of the Philadelphia Blood
Pressure Project. Hypertension 2(4
Pt 2): 55–69.
22. Cho, S. D., et al. (2001).
Blood pressure and sexual maturity
in adolescents: the Heartfelt Study.
Am J Hum Biol 13(2): 227–234.
23. Kivimaki, M., et al. (2008).
Association of age at menarche with
cardiovascular risk factors, vascular
structure, and function in
adulthood: the Cardiovascular Risk
in Young Finns study. Am J Clin
Nutr 87(6): 1876–1882.
24. Svendsen, U. G. (1976). The
role of thymus for the development
and prognosis of hypertension and
hypertensive vascular disease in
mice following renal infarction.
Acta Pathol Microbiol Scand A
84(3): 235–243.
25. Lande, M. B., et al. (2008).
Elevated blood pressure, race/
ethnicity, and C-reactive protein
levels in children and adolescents.
Pediatrics 122(6): 1252–1257.
26. Coppo, M., et al. (2011). Ang
II Upregulation of the T-lymphocyte
renin-angiotensin system is
amplified by low-grade inflammation
in human hypertension. Am J
Hypertens 24(6): 716–723.
27. Greenfield, J. R., et al. (2009).
Modulation of blood pressure by
central melanocortinergic pathways.
N Engl J Med 360(1): 44–52.
28. Litwin, M., et al. (2010).
Altered cardiovascular rhythmicity
in children with white coat and
ambulatory hypertension. Pediatr
Res 67(4): 419–423.
Annonce
CERTIFIÉ
HAUTE QUALITÉ:
Journal
asmac
N o 1, février 2021
Le journal de l’Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique
Réserve
Du stock obligatoire
à la réserve de globules
rouges
Page 22
Publication2021
COMPÉTENT
TRANSPARENT
Le label de qualité
• Etabli et reconnu pour son lectorat
• Réputé pour son contenu indépendant
• Pour une publicité sans perte de diffusion
Pneumologie
Fibrose pulmonaire – diagnostic et
nouveaux traitements
Page 45
Gériatrie
Le patient âgé «récalcitrant»
Page 49
Politique
L’admission – un labyrinthe
Page 6
www.journal-asmac.ch
A_210487_ASMAC_1_Edito-Politik_#FR_(01-09).indd 1 09.02.21 11:42
WWW.Q-PUBLIKATIONEN.CH
40
Q_Titel_Inserat_180x133mm_fr.indd 1 07.02.18 14:47
2/21 vsao /asmac Journal

Perspectives
Aus der «Therapeutischen Umschau» *
Übersichtsarbeit
Aktuelle
molekularpathologische
Methoden
Jürgen Hench, Philip M. Jermann, Ilaria Alborelli, Ivana Bratic Hench und Matthias S. Matter,
Institut für Pathologie, Universitätsspital Basel, Basel
Photos: màd
* Dies ist eine aktualisierte Version eines Artikels,
der ursprünglich in der «Therapeutischen
Umschau» erschien (2019), 76(4), 173–178.
mediservice vsao-Mitglieder können die
«Therapeutischen Umschau» zu äusserst
günstigen Konditionen abonnieren.
Details s. unter www.hogrefe.ch/downloads/vsao.
Makroskopie und Histologie
waren über viele Jahre die
zentralen Elemente der
Beurteilung von Tumoren
in der Pathologie. Dank technischem
Fortschritt erlangten wir in den letzten
Jahren jedoch einen enormen Wissenszuwachs
in genetischen und epigenetischen
Veränderungen von Tumoren. Diese
Kenntnisse fliessen nun zunehmend in
die Beurteilung von Tumoren ein, und
der Nachweis von Veränderungen im Tumorgewebe
mittels molekularpathologischer
Methoden erlangt einen
immer höheren Stellenwert. Die Methoden
dienen insbesondere dem Nachweis
von Nukleinsäure-Veränderungen auf genomischer
Sequenzebene und erfassen
Mutationen, Genamp lifikationen, Deletionen
und Translokationen. Weitere Anwendungen
sind die Messung von
DNA-Methylierung und Veränderungen
auf RNA-Expressionsebene. Der Übergang
zur Immunhistochemie, welche die
Proteinexpression visualisiert, ist fliessend.
Der Nachweis molekularer Veränderungen
in Tumoren kann vielfältig genutzt
werden:
1. Diagnostik: Hirntumor-Entitäten können
zum Beispiel mittlerweile genauer
anhand des Methylierungsprofils als mit
konventioneller Histologie bestimmt
werden.
2. Therapie: Spezifische molekulare Veränderungen
können die Therapiewahl
beeinflussen, wie zum Beispiel eine
BRAF-Mutation, die als prädiktiver Marker
für die Anwendung von BRAF-Inhibitoren
[beim Melanom] entscheidet
oder eine RAS-Mutation, die eine Resistenz
gegenüber EGFR-Inhibitoren beim
metastasierten Kolonkarzinom vorhersagt.
Immer wichtiger wird auch die Bestimmung
der Tumormutationslast,
Mikrosatelliteninstabilität oder PD-L1
Expression als Voraussage für ein Ansprechen
auf eine Immuncheckpoint-
Inhibitor-Therapie.
3. Prognose: Beispielsweise ist der Nachweis
einer MYC-, BCL2- oder BCL6-
Translokation mit einer schlechten Prognose
beim diffus grosszelligen B-Zell
Lymphom assoziiert.
4. Früherkennung / Prävention: Zum Beispiel
der Nachweis einer BRCA1 / 2-
Mutation oder einer Mikrosatelliteninsta
bi lität. Diese können mit hereditären
Tumorsyndromen assoziiert sein,
die ein Risiko für die Entstehung von
Tumoren darstellen und entsprechende
Vorsorge untersuchungen oder prophylaktische
Massnahmen erfordern.
Neben der Beantwortung der soeben
genannten klinischen Fragestellungen ist
entscheidend, dass die entsprechenden
molekularpathologischen Methoden gut
in den Ablauf der pathologischen Gewebeuntersuchung
integriert werden können.
Nachfolgend werden aktuelle molekularpathologische
Methoden vorgestellt
und diskutiert. Wir erheben keinen Anspruch
auf Vollständigkeit und gehen ferner
nicht näher auf die Bestimmung von
Biomarkern mittels Immunhistochemie
ein.
Nachweis von Mutationen
Sanger-Sequenzierung
Die Sanger-Sequenzierung mag vielleicht
als veraltet gelten, ist aber nach wie vor
das Richtmass zur Bestimmung von
vsao /asmac Journal 2/21 41

Perspectives
DNA-Sequenzveränderungen. Sie bildet
den Grundstein der molekularpathologischen
Diagnostik, und praktisch jedes molekularpathologische
Labor verfügt auch
heute noch über eine entsprechende Ausrüstung.
Bei der Sanger-Sequenzierung
wird ein fest definierter Genomabschnitt
untersucht. Dieser Abschnitt wird zunächst
mittels einer Polymerase-Kettenreaktion
(PCR) vervielfältigt und anschliessend
nach dem Strangabbruch-Prinzip
analysiert. Durch den Einbau Synthese-terminierender
farbkodierter Basen
(Nukleotide) in die neu erstellte DNA, liest
man mittels Laser-Optik die Abfolge der
Basen (Sequenz) und kann so Veränderungen
wie z. B. Mutationen oder Deletionen
nachweisen.
Eine Limitation der Sanger-Methode
bei der Unter suchung von Patientengewebe
ist die Tatsache, dass neben den Tumorzellen
typischerweise reichlich nicht-tumo
rale Zellen vorhanden sind, die keine
patholo gischen Genveränderungen tragen.
Liegt der Gehalt an Tumorzellen unter
ca. 15 %, ist die unmodifizierte Sanger-Methode
unzuverlässig. Zur Suche bekannter,
spezifischer Sequenzalterationen, kann jedoch
z. B. das genetische Material gesunder
Zellen mittels bakterieller Restriktionsendonukleasen
verdaut und somit quantitativ
herausgefiltert werden, was die Sensitivität
erhöht. Weiter limitierend ist, dass
man mittels Sanger-Sequenzierung jeweils
lediglich einen Genomabschnitt pro Reaktion
ablesen kann. Aufgrund der starken
Zunahme der Anzahl genetischer Biomarker
in den letzten Jahren bedeutet dies,
dass pro Probe jeweils mehrere separate
Reaktionen laufen müssen, was zu erhöhtem
Arbeitsaufwand führt.
Massive Parallelsequenzierung
(next-generation sequencing, NGS)
Im Unterschied zur Sanger-Sequenzierung,
bei der ein einzelner DNA-Abschnitt
pro Reaktion analysiert wird, können bei
den diversen Formen der Parallelsequenzierung
zahlreiche Genomabschnitte
gleichzeitig qualitativ und quantitativ erfasst
werden. Dafür werden in der
molekularpathologischen Diagnostik derzeit
vorrangig Sequenziergeräte von Illumina
oder Thermo Fisher verwendet, welche
für die Bestimmung der Gen-Sequenz
unterschiedliche Prinzipien verwenden.
Bei Illumina werden Fluoreszenz-Signale
generiert, während bei Thermo Fisher ein
Halbleiterchip die Freisetzung von Protonen
registriert. Die Anreicherung der zu
untersuchenden Genom-Abschnitte ge-
schieht dabei entweder durch Einfangen
der Sequenzen mittels spezifischer Sonden
oder mittels PCR [1].
Es werden verschiedene NGS-Strategien
unterschieden: Die Analyse des gesamten
Genoms wird als whole genome sequencing
(WGS) bezeichnet, diejenige aller
kodierenden Regionen als whole exome
sequencing (WES) und das gezielte Ablesen
vordefinierter, kleiner z. B. onkologisch
relevanter Abschnitte des Genoms,
als targeted sequencing. Die Durchführung
genomweiter Untersuchungen (WGS oder
WES) an Tumorgewebe wird zurzeit nur in
seltensten Fällen zu diagnostischen Zwecken
durchgeführt. Diese Untersuchung
erfordert eine komplexe Auswertung, die
durch Formalinfixierungs-Artefakte zusätzlich
erschwert wird. Idealerweise untersucht
man auch eine Referenzprobe
aus nicht- tumoralem Gewebe vom Patient
/-in, was den ohnehin schon hohen
Ressourcenbedarf verdoppelt. Schliesslich
werden dabei viele Gene untersucht,
welche für die Tumorerkrankung nicht
relevant sind, was nicht kosten effektiv ist.
Aus diesen Gründen bevorzugt man in der
molekularpathologischen Routinediagnostik
eine ziel gerichtete Sequenzierung
definierter Gene. Hierfür sind kommerzielle
«Panels» erhältlich, welche Gene von
diag nostischem, prädiktivem oder prognostischem
Wert untersuchen wie Onkogene
und Protoonkogene. Diese angereicherten
Gene, auch als Library bezeichnet,
werden in sogenannten flow cells geladen.
Anschliessend werden in mehreren
hundert Zyklen die vier verschie denen
Basen (Nukleo tide) der DNA durch die
flow cells gepumpt; vierfarbig markiert
und gemischt bei Illumina, jeweils einzeln
nacheinander bei Thermo Fisher. Da
Nukleotide nur komplementär an einen
bestehenden DNA-Strang ansetzen können
– hier die Kopie des zu untersuchenden
Tumor-DNA-Abschnitts – wird nur
dann ein Signal erzeugt, wenn gerade das
passende Nukleotid eingesetzt wird. Der
Vorgang resultiert in einer sequenzspezifischen
Lichtsignal- bzw. Protonenfluss-
Signal folge, die von einem Computersystem
registriert wird. So entstehen typischerweise
mehrere Millionen Sequenz-Datensätze
parallel.
Die Analyse von NGS-Daten erfolgt
mithilfe von Computerprogrammen und
Abgleich mit Referenz-Sequenzen. Dabei
werden die genetischen Veränderungen
detektiert und aufgrund bestimmter Qualitätskriterien
selektioniert. Eine manuelle
Verifizierung der detektierten Mutationen
ist jedoch oft notwendig. Ebenso sind
regelmässige Kontrollen unerlässlich, wie
z. B. die Teilnahme an Ringver suchen zur
Qualitätssicherung. Ein zentraler Vorteil
der Parallelsequenzierung gegenüber der
Sanger-Sequenzierung ist die Quantifizierung
der entdeckten Veränderungen. So
ergibt sich aus dem Verhältnis mutierter
zu nicht-mutierter DNA die Allelfrequenz:
Eine heterozygote Punktmutation hat
eine Allelfrequenz von 50 % wenn das Gewebe
ausschliesslich aus Tumorzellen besteht.
Eine Biopsie mit einem Tumorzellgehalt
von 60 % und einer heterozygot in
den Tumorzellen vorhandenen BRAF-
Punktmutation hat demnach eine erwartete
Allelfrequenz von 30 %. Somit ist im
Rahmen der Befundung eine Plausibilitätsprüfung
möglich. Für fixierte Gewebeproben
liegt das Detektionslimit bei ca.
5 % Allelfrequenz.
Andere Methoden zum Nachweis
von Mutationen
Neben der Sanger-Sequenzierung und
NGS stehen zum Nachweis von Mutationen
noch weitere Methoden zur Verfügung.
Dazu zählen Tests von cobas® (Roche
Diagnostics) und Idylla®, mit denen sich
die gängigsten Mutationen z. B. im BRAF,
EGFR oder KRAS Gen nachweisen lassen.
Insbesondere Idylla zeigt eine einfache
Hand habung. Diesen meist vollautomatischen
Systemen liegt typischerweise eine
quantitative, allelspezifische PCR zugrunde.
Flüssigkeits-Biopsie, liquid biopsy und
digital droplet PCR
Unter Flüssigkeits-Biopsie, auch liquid
biopsy genannt, versteht man den Nachweis
von pathologischen Veränderungen
in Körperflüssigkeiten. Die wohl am besten
etablierte Form einer liquid biopsy ist
der Nachweis des Protein-Biomarkers PSA
(prostate-specific antigen) im peripheren
Blut zur Vorhersage oder Verlaufskontrolle
eines Prostatakarzinoms. Mit der Einführung
von NGS und anderer Methoden
ist es inzwischen möglich, Spuren von veränderter,
z. B. mutierter, DNA im Blut zu
detektieren. Diese kann bei Tumorpatienten
als zellfreie DNA (cell-free DNA, cfD-
NA) vorliegen oder in zirkulierenden Tumorzellen
(circulating tumor cells, CTCs)
vorhanden sein. Da die Isolation zirkulierender
Tumorzellen zusätzliche Geräte
benötigt und oft nur wenige Tumorzellen
isoliert werden können, wird zurzeit routinemässig
häufiger die zellfreie DNA untersucht.
42
2/21 vsao /asmac Journal

Perspectives
Die liquid biopsy hat den Vorteil, dass keine
invasive Biopsie entnommen werden
muss. Mittels Blutentnahme verfolgt man
die Tumorerkrankung und je nach Resultat
kann die Therapie angepasst werden.
Ein Anwendungsbeispiel ist die Detektion
der EGFR-Resistenzmutation p.T790M bei
Patienten mit einem Lungenkarzinom.
Für die liquid biopsy kommt oft das sogenannte
tag sequencing zum Einsatz, bei
dem die vorhandenen DNA-Moleküle mit
Identifikations-Sequenzen (sogenannten
tags) einzeln markiert werden. So können
niedrige Allelfrequenzen präziser ermittelt
werden. Entsprechende kommerziell
erhältliche NGS-Panels stehen für die
Durchführung einer liquid biopsy zur Verfügung.
Noch sensitiver ist die ebenfalls als
gebrauchsfertiges Produkt verfügbare digitale
Polymerase-Kettenreaktion (z. B. digital
droplet PCR, ddPCR; BioRad). Bei der
ddPCR wird die DNA-Probe in viele (bis
20 000) Tropfen (droplets) aufgeteilt. Anschliessend
wird in jedem dieser einzelnen
Tropfen eine unabhängige PCR
durchgeführt und alle Tropfen werden auf
das Vorhandensein einer Mutation untersucht.
Dabei beginnen jene zu leuchten, in
denen eine Reaktion stattgefunden hat.
Die digitale Auszählung findet in einem
modifizierten Durchflusszytometer statt.
Meistens werden zwei verschiedene
Farbstoffe verwendet, um mutierte Genabschnitte
von nicht-mutierten Genabschnitten
zu unterscheiden. Das Verhältnis
der beiden Farbsignale entspricht wiederum
der Allelfrequenz der Mutation
(Anzahl mutierte Moleküle innerhalb der
totalen Anzahl). Zwar ist die Sensitivität
und Handhabung dem NGS-Verfahren
überlegen, allerdings kann pro ddPCR-Ansatz
nur nach einer bestimmten Anzahl an
Veränderungen gesucht werden. Ein ähnliches
Verfahren wird bei der digitalen
PCR nach der BEAMing Methode (Sysmex)
verwendet. Diese Technik kommt momentan
etwas weniger häufig zur Anwendung.
Die ddPCR kann selbstverständlich
auch an Gewebeproben angewandt werden.
Die hohe Sensitivität wird interessant,
wenn der Gehalt läsionaler Zellen
unter 10 % liegt und man mit konventioneller
NGS in den nicht mehr auswertbaren
Bereich von Allelfrequenzen < 5 % gerät.
Zur Suche nach Einzelgen-Veränderungen
ist die ddPCR eine sehr robuste
und wirtschaftlich interessante Methode,
da sie im Gegensatz zur Sanger-Sequenzierung
die Allelfrequenz ermittelt und so
die Befundinterpretation vereinfacht.
Aufgrund der quantitativen Resultate
kann die ddPCR unter anderem auch zur
Bestimmung von Genamplifikationen,
Deletionen und DNA-Methylierung eingesetzt
werden.
Tests für molekulare Signaturen:
Tumormutationslast (TMB), Mikro -
satelliteninstabilität (MSI) und
Homologe Rekombination (HR)
Tests, welche zahlreiche molekulare Veränderungen
auf einmal untersuchen, halten
ebenfalls Einzug in die Praxis. Die Tumormutationslast
(engl. tumor mutational
burden, TMB) wurde mit dem Ansprechen
auf eine Immuncheckpoint
Inhibitor -Therapie korreliert. Allerdings
konnten in einer kürzlich durchgeführten
prospektiven Studie (KEYNOTE-158), die
ursprünglichen Hoffnungen in diesen prädiktiven
Marker nur teilweise erfüllt werden.
Die Tumormutationslast wird meistens
durch die Verwendung eines zielgerichteten
NGS-Panels bestimmt, welches
mehrere hundert Gene untersucht und
anschliessend die Anzahl der Mutationen
pro Megabasenpaar (Mbp) berechnet. Patienten
mit hoher Tumor mutationslast
sprechen eher auf eine Immuncheckpoint-
Inhibitor Therapie an, als solche mit
niedriger Tumormuta tionslast. Ebenfalls
zeigen Tumoren mit einer Mikrosatelliteninstabilität
eine hohe Ansprechrate bei
Immuncheckpoint -Inhibitor-Therapie, da
diese Tumoren automatisch eine hohe Tumormutationslast
aufweisen. Aus diesem
Grund wird bei vielen Tumoren die Bestimmung
der Mikrosatelliteninstabilität
nicht nur als Hinweis für das Vorliegen
eines Lynch-Syndroms durchgeführt, sondern
auch als prädiktiver Marker. Dies
kann immunhistochemisch oder mittels
einer PCR (z.B. Bethesda Panel) erfolgen.
In Zukunft wird es wohl auch möglich sein
die Mikrosatelliteninstabilität mittels eines
zielgerichteten NGS-Panels zu bestimmen.
Erwähnt sei ebenfalls die immunhistochemische
Messung der PD- L1 Expression
als weite ren Biomarker für die
Vorhersage auf ein Ansprechen auf eine
Immuncheckpoint-Inhibitor-Therapie.
Ebenfalls an Aktualität gewonnen haben
Untersuchungen bezüglich des Status
der homologen Rekombinations-Reparatur
(HRR). Zellen mit einer fehlerhaften
HRR sind empfindlich auf DNA-schädigende
Medikamente, wie PARP-Inhibitoren.
Diese Untersuchung wird insbesondere
beim Ovarialkarzinom angefordert und
zunehmend auch beim Brust-, Pankreas-
und Prostatakrebs. Eine prädiktive Aussage
auf ein mögliches Ansprechen auf
PARP-Inhibitoren erhält man durch den
Nachweis von Mutationen in den BRCA1/2
Genen, welche mittels NGS untersucht
werden können. Möglicherweise werden
als prädiktive Marker für das Ansprechen
auf PARP-Inhibitoren in Zukunft zusätzliche
Gene untersucht, die in der HRR eine
Rolle spielen, sogenannte BRCAness Gene
wie z.B. RAD51, RAD51C oder ATM. Dafür
sind aber weitere bestätigende Studien
notwendig. Patienten können aber auch
auf PARP-Inhibitoren ansprechen ohne
Mutationen in den BRCA1/2 oder BRCAness
Genen. Es wird deshalb nach Biomarkern
für das Ansprechen auf PARP-Inhibitoren
gesucht, welche die sogenannte homologe
Rekombinationsdefizienz (HRD)
messen. Es gibt bereits kommerzielle Anbieter,
deren Tests die HRD-bedingte genomische
Instabilität bestimmen. Es laufen
ausserdem mehrere Untersuchungen
und Entwicklungen zur Bestimmung eines
HRD-Score mittels z.B. NGS oder eines
Array-Verfahrens.
Nachweis von Genamplifikationen,
Gendeletionen und Translokationen
Zur Bestimmung von Genamplifikationen,
Gendeletionen und Translokationen
wird ein immunhistochemisches Verfahren
bevorzugt, wenn immer dies möglich
ist. Eine Immunhistochemie wird z.B. bei
der Bestimmung der HER2-Amplifikation
im Mammakarzinom oder der ALK-Translokation
beim Lungenkarzinom durchgeführt.
Ein zuverlässiger Antikörper ist jedoch
in vielen Fällen nicht verfügbar und
man verwendet daher Methoden wie die
Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH),
NGS oder Multiplex ligation-dependent
probe amplification (MLPA).
Fluoreszenz in situ
Hybridisierung (FISH)
Das Prinzip dieser Methode basiert auf einer
Bindung (Hybridisierung) von Sonden
an bestimmten Genabschnitten. Die Sonden
sind mit Fluoreszenzfarbstoffen markiert
und können mittels Fluoreszenz-Mikroskop
sichtbar gemacht werden. Liegt
eine Vermehrung (Amplifikation) eines
Genabschnitts vor, führt dies zu einer
Zunahme an Signalen einer Sonde. Ein typisches
Beispiel ist die HER-2 Gen-Amplifikation.
Dabei zeigt sich eine Vermehrung
des HER-2 Signals im Verhältnis zum Kontrollsignal
des Zentromers auf dem gleichen
Chromosom (Abbildung 1 links).
Ähnlich verhält es sich mit Deletionen, bei
vsao /asmac Journal 2/21 43

Perspectives
Abbildung 1. Links: Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH) für HER-2 zeigt eine Vermehrung des HER-2-Gens mit zahlreichen roten Signalen im
Unterschied zur Zentromer 17 Sonde (grünes Signal). Rechts: Translokation für BCL6. Nachweis eines fusionierten Signals (Doppelpfeile) und eines
getrennten Signals (Einzelpfeil) mittels break apart probe. Die break apart probe besteht aus zwei verschiedenfarbigen Sonden, die um den Translokations-Bruchpunkt
arrangiert sind. Nach stattgehabter Translokation erscheinen die Sonden als räumlich getrennte Signale.
denen sich ein Verlust eines Signals im
Verhältnis zum Kontrollsignal findet.
Häufige Anwendung findet die
FISH-Untersuchung auch beim Nachweis
von Verschiebungen von Genen, sogenannten
Translokationen. Dabei können
die translozierten Genabschnitte ebenfalls
mit einer fluoreszenzmarkierten Sonde
sichtbar gemacht werden (Abbildung 1,
rechts). Der Nachweis von Translokationen
hilft in der Diagnostik, der Therapie
und der Prognose von Tumoren. So sind
beispielsweise Ewing-Sarkome durch eine
Translokation des EWS-Gens gekennzeichnet,
während eine ALK-Translokation
beim Lungenkarzinom die Therapie
mit ALK-Inhibitoren ermöglicht. Weiter
lässt sich die Prognose von diffus grosszelligen
B-Zell Lymphomen anhand einer
MYC-, BCL2- und BCL6-Translokationen
einschätzen.
NGS- und Microarray-basierte
Messung von Genamplifikationen
und -deletionen
Genamplifikationen können ebenfalls
mittels NGS-Untersuchung und einem
entsprechenden Panel nachgewiesen werden.
Das vermehrte Vorhandensein einer
bestimmten Zielsequenz im Vergleich zu
den übrigen Sequenzen führt zu mehr Sequenzierungsprodukten.
Dabei gelingt
der Nachweis vor allem bei starken
Genamplifikationen zuverlässig (z. B.
HER-2, EGFR, MYC), während kleinere Abweichungen
schwieriger zu detektieren
sind. Gleiches gilt für den Nachweis eines
Verlustes einer Kopie (loss of heterozygosity,
LOH), die derzeit mittels NGS noch
nicht mit optimaler Sensitivität und Spezifität
detektiert werden kann. Alternativ
zur FISH kommt oft auch die Multiplex
ligation-dependent probe amplification
(MLPA) oder eine Microarray-Technik
zum Einsatz. Beide Methoden können im
Bereich von ca. + 3 bzw. -1 Kopien sehr exakte
Bestimmungen liefern.
Messungen von Translokationen
Für Translokationen kommen neben der
Immunhistochemie und FISH-Untersuchung
auch DNA- und RNA-basierte
NGS-Verfahren zum Einsatz, oder auch
die «multiplex digitale color-coded barcode»
Technologie. Alle diese Methoden
haben ihre Vor- und Nachteile, welche bei
der Interpretation der Befunde in Betracht
gezogen werden müssen.
DNA-Methylierung
DNA-Methylierung ist ein wesentlicher
Bestandteil der epigenetischen Regulation
von Genen. Ein klassischer prädiktiver
Marker bei höhergradigen Gliomen ist der
Methylierungsstatus des MGMT-Gens,
welches für ein DNA-Reparaturenzym kodiert.
Ist der MGMT-Promotor hypermethyliert,
wird das Gen herunterreguliert
und das Ansprechen auf eine Temozolomid-Therapie
ist verbessert. Dieser
Marker wird klassischerweise durch Bisulfit-Sequenzierung,
alternativ durch
quantitative Bisulfit-PCR oder methylierungsspezifische
MLPA (MS-MLPA) bestimmt.
Genomweite DNA-Methylierungsprofile
können mittels Microarrays (z. B. Illumina
Infinium Methylation Array) erfasst
werden. Interessanterweise haben unterschiedliche
Zelltypen des Körpers ein jeweils
für sie spezifisches Methylierungsprofil.
Dies ermöglicht einen direkten
Rückschluss auf die Art des Gewebes auch
ohne Kenntnis der Morphologie. Dies gilt
auch für verschiedene Tumor typen, die
entitätsspezifische DNA-Methylierungsprofile
aufweisen. Mittels grosser Referenzkollektive
und maschinellem Lernen
ist es daher möglich, die Tumorklassifikation
und damit die primäre Entitätsdiagnostik
direkt anhand des DNA-Methylierungsprofils
zu bestimmen. Dies wird routinemässig
bereits für die Hirntumore
angewendet und ist in die aktuelle Hirntumorklassifikation
der WHO eingeflossen
[2] (Abbildung 2). Weiter erlaubte dies die
Definition sehr seltener Hirntumorentitäten
und die Präzisierung diagnostisch unscharfer
Kategorien. Möglicherweise wird
44
2/21 vsao /asmac Journal

Perspectives
Ähnliches auch für Tumoren anderer Organsysteme
stattfinden. Beispielsweise
wird momentan eine auf DNA-Methylierung
basierte Klassifikation von Weichteil-
und peripheren Nervenscheidentumoren
entwickelt (neue Referenz: PMID:
33479225 DOI: 10.1038/s41467-020-20603-
4), und ein internationales Konsortium
hat mit der Erstellung einer methylierungsbasierten
Lymphom-Klassifikation
begonnen. Analog dazu gibt es vielversprechende
Resultate für die Zuordnung
von Tumoren mit unbekannter Primärlokalisation,
dem sogenannten CUP (cancer
of unknown primary) Syndrom (neue Referenz:
www.epidip.org). Da die zugrundeliegende
Technik für die Bestimmung
des Methylierungsprofils ein DNA-Microarray
ist, lässt sich aus den Rohdaten neben
der DNA-Methylierung ein Genom-weites
Kopienzahlprofil errechnen,
das Amplifikationen, LOH, Deletionen
und auch Surrogat-Parameter für Translokationen
liefert. Im Vergleich zur NGSoder
Sanger-Sequenzierung werden jedoch
höhere Mengen an DNA benötigt;
pro Probe sind es ca. 500 ng DNA. Nach
Möglichkeit ist Frischgewebe zu bevorzugen.
Beispielsweise kann solches direkt
im Rahmen der intraoperativen Schnellschnittuntersuchung
asserviert werden.
Für zeitkritische Diagnosen, z.B. von
Hirntumoren, kann direkt innerhalb des
Tages der Entnahme (

Perspectives
Zusammenfassung
PCR mit anschliessender Fragmentlängenanalyse
Multiple Polymerase-Kettenreaktionen
(PCR) werden eingesetzt, um Rearrangements
von Immunglobulin-Genen und
T-Zell-Rezeptoren zu quantifizieren. Diese
Methode kommt in der Diagnostik von
Lymphomen zum Zug, insbesondere auch
in der Abgrenzung zu nicht-neoplastischen
lymphatischen Entzündungsinfiltraten.
Dabei werden PCR-Primers so gewählt,
dass verschiedene Rearrangements
jeweils zu unterschiedlich langen Produkten
führen. Diese werden nach der PCR
mittels Kapillarelektrophorese aufgetrennt,
so dass sich Fragmentlängenprofile
ergeben. Im Falle neoplastischer Zellen
dominiert meist eine einzelne Variante
eines solchen Rearrangements, da es sich
um ein klonales Ereignis handelt. Demzufolge
erscheint ein sehr starkes singuläres
Produkt auf dem Gel, während ein
nicht-neoplastisches Entzündungsinfiltrat
zu einem Gemisch verschiedener unterschiedlich
grosser Produkte führt.
Ein ähnlicher Ansatz wird verwendet,
um Mikrosatelliteninstabilität in Tumoren
nachzuweisen. Karzinome mit defektem
DNA-Reparatursystem haben multiple
Muta tionen in DNA-Regionen mit
repetitiven Nukleotid- Regionen, den sogenannten
Mikrosatelliten. Anhand von
Längenunterschieden dieser Mikrosatelliten
zwischen Tumorgewebe und Normalgewebe
lässt sich voraussagen, ob ein Gendefekt
im DNA-Reparatursystem vorliegt.
Folglich haben die mikrosatelliteninstabilen
Tumoren eine erhöhte Anzahl an
Mutationen und sprechen besser auf eine
Immuncheckpoint-Inhibitor-Therapie an.
Weiter kann ein Gendefekt im DNA-Reparatursystem
mit einem hereditären Syndrom
assoziiert sein, wie dem Lynch-
Syndrom. Diese Patienten haben ein generell
erhöhtes Risiko für eine Reihe verschiedener
Tumoren, so dass hier eine
genetische Beratung und allenfalls Untersuchung
der Familienangehörigen zu
empfehlen ist.
Ausblick
Unser Wissen über genetische und epigenetische
Veränderungen in Tumoren wird
auch in den kommenden Jahren zunehmen.
Gleichzeitig werden uns immer
mehr zielgerichtete Krebsmedikamente
zur Verfügung stehen, welche nur bei bestimmten
genomischen Veränderungen
wirksam sind. Molekularpathologische
Untersuchungen werden demzufolge immer
häufiger an Tumoren durchgeführt.
Ziel bleibt es, über entsprechende Methoden
zu verfügen, mit denen diese Veränderungen
zuverlässig, einfach in der
Handhabung und kosteneffektiv nachgewiesen
werden können.
Die Pathologie beurteilte Tumoren während vieler Jahre fast ausschliesslich mittels
makroskopischer und mikroskopischer Untersuchungen. In den letzten Jahren erlebten
wir allerdings einen enormen Wissenszuwachs über genetische und epigenetische
Veränderungen in Tumoren wie zum Beispiel Mutationen, Translokationen oder dem
Methylierungsprofil. Der Nachweis dieser Veränderungen im Rahmen der pathologischen
Untersuchung gewinnt stetig an Bedeutung und hat Auswirkungen auf Diagnose,
Prognose, Therapie, und Prävention von Tumorleiden. Es ist daher entscheidend, dass
wir über geeignete Methoden verfügen, zum Nachweis dieser Veränderungen. In der
folgenden Übersichtsarbeit stellen wir daher aktuelle Methoden vor, die in der Molekularpathologie
eingesetzt werden, zum Nachweis genetischer und epigenetischer
Veränderungen.
Dr. med. Jürgen Hench
Facharzt für Neuropathologie SSNPath.
Institut für Pathologie
Universitätsspital Basel
Schönbeinstrasse 40
4031 Basel
juergen.hench@usb.ch
PD Dr. med. et Dr. phil. nat.
Matthias S. Matter
Facharzt für Pathologie
und Molekularpathologie FMH
Institut für Pathologie
Universitätsspital Basel
Schönbeinstrasse 40
4031 Basel
matthias.matter@usb.ch
Literatur
1. Jennings LJ, Arcila ME, Corless C,
Kamel-Reid S, Lubin IM, Pfeifer J, et al. Guidelines
for Validation of Next-Generation
Sequencing-Based Oncology Panels: A Joint
Consensus Recommendation of the
Association for Molecular Pathology and
College of American Pathologists. The
Journal of molecular diagnostics : JMD.
2017; 19: 341 – 65.
2. Capper D, Jones DTW, Sill M,
Hovestadt V, Schrimpf D, Sturm D, et al.
DNA methylation-based classification of
central nervous system tumours. Nature.
2018; 555: 469 – 74.
3. Sestak I, Buus R, Cuzick J, Dubsky P,
Kronenwett R, Denkert C, et al. Comparison
of the Performance of 6 Prognostic
Signatures for Estrogen Receptor-Positive
Breast Cancer: A Secondary Analysis of a
Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol.
2018; 4: 545 – 53.
Current methods in molecular pathology
Abstract: Macroscopy and microscopy were the cornerstones of tumor analysis in
pathology for many years. Recently, we have witnessed an enormous increase in
knowledge of genetic and epigenetic alterations occurring in tumors. The detection of
these alterations is becoming increasingly important during pathological work-up
because they have an important impact on the diagnosis, prognosis, therapy, and
prevention of tumors. It is therefore crucial to have appropriate methods available to
detect these genetic alterations, such as mutations, translocations or changes in the
methylation profile. In the following review article, we will present current methods
that are being applied in molecular pathology.
46
2/21 vsao /asmac Journal

Perspectives
Les artistes de la médecine
Prof. D r méd.
Nicole Lindenblatt
Nicole Lindenblatt me fascine.
Elle ne me fascine pas parce
qu’elle est professeure mais
parce qu’elle a fait son chemin
jusqu’à devenir directrice suppléante de
la clinique. Tout cela n’est pas le fruit du
hasard. En effet, tous les matins à 7h00,
elle est à la clinique et le soir à 21h00 ou
même plus tard, elle est encore assise à
son bureau avec trois bouteilles de coca
sur la table. Ce n’est pas cela qui me
fascine, car il n’y a rien de particulier au
fait que le capitaine quitte le bateau en
dernier. On n’a rien sans rien.
Ce qui me fascine, c’est son humanité.
Dans l’environnement exigeant et
empreint de professionnalisme d’un
hôpital universitaire, elle prend le temps
d’écouter les autres, pour l’entretien de
planification de carrière des sous-assistants.
Elle prend le temps de rendre
chaque jour visite à ses patients. Même si
ceux-ci ne relèvent plus de sa responsabilité
depuis des mois. Se renseigne sur
leurs plaies et procède elle-même au
changement de pansement dans un autre
service. Elle est là et colle à une vitesse
incroyable et avec une grande précision
20 à 25 rubans stériles, jusqu’à ce qu’elle
soit satisfaite du résultat. Elle découpe,
colle – comme un maître.
Même après avoir passé huit heures
au bloc opératoire, Nicole Lindenblatt
longe silencieusement le couloir comme
une fée, elle plane. Elle plane même si
après de fatigantes discussions dans les
organes dirigeants, elle devrait s’effondrer
auprès des collaborateurs et patients.
Elle ne le fait pas, elle reste
impassible. Si elle était un mot, son mot
serait «allure».
«Lindenblatt» (feuille de tilleul) est
un joli nom. La feuille du tilleul a la
forme d’un cœur, l’écorce est lisse, le bois
est tendre et résistant, la structure est
claire, fine et dense et le tilleul se tient
droit. C’est très caractéristique. Autrefois,
sa famille élevait des chevaux en Prusse
orientale. Elle a gagné ses galons à Zurich
et vit comme une artiste qui reconstruit
des ailes du nez symétriques sur la base
du cartilage de l’oreille pour des patients
brûlés, un peu comme une magicienne.
Elle reste toujours humble. Les sous-assistant(e)s
appellent M me la Professeure
Lindenblatt par son prénom, Nicole, et la
prennent pour une médecin-assistante,
comme ils pensent qu’elle a tout juste la
trentaine. Sa ressemblance avec un elfe
s’illustre aussi par le fait que personne ne
se sent mal à l’aise en sa présence, elle
qui a une personnalité à la fois équilibrée
et douce.
J’ai peint l’impression qu’elle m’a laissée.
J’ai aussi utilisé beaucoup de couleur,
comme je le fais toujours, tout en veillant
à trouver la bonne tonalité. Sa couleur est
or. C’est ainsi, tout simplement. De plus,
j’ai révélé sa tendresse et son caractère
féerique par du rose dans un bleu clair. Le
portrait paraît ainsi à la fois très léger et
fin. Je trouve que je l’ai bien réussi. Je la
perçois comme je l’ai peinte, c’est-à-dire
comme être humain et artiste. Tendre et
féerique.
Bettina Reichl, peintre et gestionnaire des
hospitalisations à la clinique de chirurgie
plastique de l’Hôpital universitaire de Zurich
(La version intégrale du texte [en allemand] est
disponible sur www.bettinareichl.com)
vsao /asmac Journal 2/21 47

Du rire et du rêve pour nos
enfants hospitalisés
Photo: Pierre-Yves Massot. Espace publicitaire offert.
Grâce à vos dons, les enfants hospitalisés reçoivent
chaque semaine la visite des docteurs Rêves.
Merci pour votre soutien.
CCP 10-61645-5
theodora.org
48
2/20 vsao /asmac Journal

mediservice
Boîte aux lettres
Armé contre les
cyberattaques
Nous entendons sans cesse
parler de cyberattaques et
de cas d'utilisation abusive
de données. Justement, en
tant que cabinet médical, nous avons
notamment stocké des données sensibles
sur les patients. Comment
puis-je protéger les données numériques
des patients contre les abus?
Les cyberattaques sont en effet en
augmentation – surtout à l’époque
actuelle. Si la numérisation augmente
Assurance Cyber
Helvetia
Vous êtes intéressé(e) par une solution
d'assurance? Avec l’assurance Cyber
Helvetia, les cyberrisques peuvent
être couverts et grâce au réseau d’experts
Helvetia, vous bénéficiez de
conseils complets en cas de sinistre et
êtes soutenus par une sensibilisation
à la sécurité et des conseils sur les
stratégies de sauvegarde des données.
L’assurance commerce PME offre des
solutions d’assurance individuelles
supplémentaires avec différents
modules.
mediservice vsao-asmac et Helvetia
travaillent ensemble avec succès
depuis de nombreuses années. Les
membres de mediservice bénéficient
de conditions avantageuses.
Adressez-vous à votre personne de
contact auprès de mediservice: par
téléphone au 031 350 44 22 ou par
e-mail: info@mediservice-vsao.ch.
l’efficacité du travail et facilite l’établissement
de contacts, elle offre également
une plus grande plate-forme pour les
cyberattaques. Il est donc important de
reconnaître les pièges potentiels et de
prendre des mesures de précaution.
Les astuces des arnaqueurs
Les criminels utilisent souvent de fausses
identités en piratant des comptes de
courrier électronique. Les entreprises
reçoivent alors des instructions de
paiement de partenaires supposés dignes
de confiance tels que les clients, les
fournisseurs ou même «leur» directeur
financier. Cependant, l’argent atterrit sur
des comptes frauduleux.
Les courriers électroniques contenant
des pièces jointes douteuses ou des
liens vers de faux sites web sont également
très répandus. Le malware actuellement
très souvent utilisé, appelé «ransomware»,
accède aux systèmes
informatiques internes via des liens ou
des fichiers téléchargés et peut crypter ou
détruire les données sensibles des
patients ou des cartes de crédit.
Des données sensibles en échange
d’argent
Les cybercriminels utilisent de plus en
plus les logiciels de rançon pour extorquer
de l’argent. Les attaques les plus
modernes copient les données sensibles
et cryptent les données de base, puis
exigent une rançon pour le décryptage.
En outre, des menaces sont proférées
pour la publication des données copiées.
De plus en plus, les données sont vendues
aux enchères sur le Darknet – une
nouvelle source de profit pour les
criminels.
Comment protéger votre cabinet?
1. Mettez à jour votre système d’exploitation
avec des mises à jour et des patchs
de sécurité.
2. Créez des sauvegardes régulières qui
sont conservées séparément du
système du réseau.
3. Installez des mesures de protection
techniques telles que des scanners de
virus, des pare-feu, etc.
4. Modifiez les mots de passe par défaut
de vos appareils.
5. Segmentez le réseau (réseaux distincts
de clients/serveurs/contrôleurs de
domaine et dispositifs de diagnostic
connectés au réseau, chacun ayant une
administration isolée).
6. N’accordez l’accès aux données que si
les utilisateurs en ont réellement
besoin.
Il est très important de sensibiliser et
de former vos employés. Car lorsque les
cyberattaques réussissent, c’est généralement
grâce à l’erreur humaine. Inversement,
ce sont vos employés qui, en fin de
compte, décèlent les agresseurs et
protègent l’entreprise.
Si des cyberattaques devaient
néanmoins se produire, l’assurance cyber
prévoit une indemnisation pour les pertes
financières résultant de la perte de
données, de la manipulation de données
ou de violations de la protection des
données.
Tobias Seitz
Helvetia Assurances,
expert Assurances
Cyber
vsao /asmac Journal 2/21 49

Nous conseillons les médecins, parce que nous les comprenons bien.
Laissez-nous vous prescrire un check-up des assurances gratuit. Ensuite, nous
parlerons de vos assurances de personnes, de chose et de patrimoine et accidents.
www.mediservice-asmac.ch

mediservice
Une structure
pour sortir de la
crise
Personne n’est invulnérable, pas même les médecins. Un Case Management
structuré permet de surmonter une crise et de se réinsérer.
Silvia Läderach, communication marketing d’innova Versicherungen AG
cle, et le Dr A. ne parvenait pas à quitter
son domicile.
La psychiatre a pu s’ouvrir à la Case
Manager et exprimer librement ses pensées.
Grâce aux entretiens, elle a accepté
d’être mise en contact avec l’organisation
de soins psychiatriques à domicile. Rapidement,
elle a également pu entamer une thérapie
spécialisée. Grâce à l’intervention de
la Case Manager d’innova, l’assurance-invalidité
lui a permis de profiter des prestations
de l’intervention rapide (maintien du
poste de travail) au sein d’un espace sécurisé.
Par la suite, les entretiens réguliers avec
la Case Manager ont permis de discuter de
la possibilité d’une reprise progressive du
travail. Dans une première phase, le Dr A. a
traité les aspects administratifs de son cabinet
en télétravail, dans le cadre d’un taux
d’occupation limité. Elle s’est occupée de
sa correspondance et s’est progressivement
consacrée à la correction de rapports médicaux.
Le taux d’occupation et les tâches à
effectuer ont été régulièrement réévalués
dans le cadre du Case Management. La
bienveillance et la compréhension de
l’équipe du cabinet ont redonné de la force
au Dr A., au point qu’au bout de quelques
semaines, elle a pu à nouveau reprendre de
petits entretiens thérapeutiques par Skype.
Ce faisant, le Dr A. a pu replonger dans son
rôle de psychiatre et s’est sentie à nouveau
perçue comme une professionnelle. Cette
expérience a traduit le besoin de solutions
de ce type. L’offre de séances de thérapie en
ligne a ensuite été développée, ce qui a permis
de soutenir l’activité, en particulier durant
la deuxième vague.
Pendant près de six mois, la psychiatre a
exercé à 70% en télétravail. Elle a conservé
les rendez-vous avec sa propre psychiatre
et a à nouveau fait ses courses elle-même.
Retrouver son autonomie, c’est aussi retrouver
l’espoir. Bien que le quotidien ne
soit pas à 100% le même qu’il ne l’était, le
Dr A. se sent bien mieux et parvient à nouveau
à gérer elle-même ses journées.
Le personnel de santé est particulièrement
éprouvé par la pandémie
actuelle. Le Case Management
d’innova permet de
soulager celles et ceux qui se trouvent
dans une situation devenue insupportable.
Sous la forme d’un accompagnement
psychosocial, un espace est proposé
afin d’aborder des thèmes difficiles et de
trouver ensemble des solutions flexibles
pour surmonter les défis personnels. Un
exemple concret montre l’aide que nous
pouvons apporter dans le cadre de la sévère
crise actuelle.
Depuis plusieurs années, le Dr A. est à
la tête d’un cabinet de psychiatrie renommé.
Malheureusement, elle a subi une dépression
nerveuse lors du premier confinement.
Sa phobie spécifique se traduisait
par des états d’anxiété face à une contamination
possible par le coronavirus. Cette
crainte s’est exprimée par un isolement
social complet. Lorsque le Case Management
d’innova a été informé au printemps
2020 de l’incapacité de travail qui en a résulté,
nous avons contacté le Dr A. et lui
avons proposé notre aide. Cependant,
étant donné qu’à ce stade, le Dr A. n’avait
pas quitté sa maison depuis deux mois, la
visite d’une Case Manager à son domicile
n’était pas envisageable. C’est pourquoi
nous avons progressivement instauré une
relation de confiance au travers d’entretiens
téléphoniques. Au fil de ces derniers,
il s’est avéré que le Dr A. n’avait pas eu recours
à un accompagnement professionnel.
Contacter un confrère ou une consœur
constituait pour elle un immense obstainnova
mediservice vsao-asmac et innova Versicherungen
collaborent avec succès
depuis de nombreuses années. La
valeur ajoutée dont vous bénéficiez en
tant que membre de mediservice
vsao-asmac: des primes attrayantes
pour l’assurance perte de gain et une
couverture d’assurance optimale tout
au long de votre carrière, que vous
soyez médecin salarié ou propriétaire
d’un cabinet médical indépendant!
Avec innova, mediservice vsao-asmac
a développé une assurance perte de
gain unique en son genre, qui s’adapte
au maintien du salaire de l’employeur/l’hôpital
et garantit le versement
du salaire durant les deux premières
années d’une incapacité de
travail. Cette solution d’assurance
innovante vous intéresse? Contactez
mediservice vsao-asmac par téléphone
au 031 350 44 22 ou par e-mail
info@mediservice-asmac.ch.
vsao /asmac Journal 2/21 51

Nous mettons le cap sur
les meilleurs résultats pour nos clients.
Même si le vent souffle où bon lui semble,
nous pouvons choisir un cap. Toutes voiles
dehors, Medpension élabore une offre de
prévoyance qui tient ses promesses. Il nous
tient à cœur d’assurer l’avenir financier
des prestataires médicaux.
Nos compétences élevées en matière de
prévoyance sont mises à l’honneur dans
notre nouvelle identité. Depuis 1986,
nous nous sommes engagés sous le nom
« ASMAC Fondation pour indépendants »
à fournir des plans de prévoyance sur
mesure aux médecins, propriétaires de
cabinet et employeurs du secteur médical.
De l’ouverture du cabinet à la retraite.
Taux d’intérêt supérieurs à la moyenne,
participation aux résultats et degré de
couverture idéal : les avantages sont nombreux
avec Medpension. Nos excellents
chiffres-clés en témoignent année après
année. Chaque cabinet se distinguant par
des attentes particulières, Medpension
propose des solutions variées et un
suivi personnalisé. Votre prévoyance en
bonnes mains.
Découvrez votre prévoyance professionnelle
sur www.medpension.ch
Rémunération supérieure à la moyenne
Moyenne 5 ans
Medpension 3.15%
Taux minimal LPP 1.05%
Excellent degré de couverture
Moyenne 5 ans
Medpension 115.2%
Fondations de droit privé
(source: Swisscanto)
112.5%
Rendement attrayant
Moyenne 5 ans
Medpension 5.20%
Baromètre UBS des CP 4.78%
Indice CS des CP 4.75%
Medpension est une organisation partenaire
de l’Association suisse des médecins assistant(e)s
et chef(fe)s de clinique (asmac).

mediservice
Vivre
consciemment
l’instant présent
Comment être plus léger et serein au quotidien? Angelika von der
Assen, instructrice de pleine conscience, est convaincue que la
méditation et la présence attentive sont les clés d’une vie épanouie.
Julie Freudiger
Lorsque l’on recherche des
moyens pour faire face au
stress, les mots-clés «méditation»
et «pleine conscience» apparaissent
de plus en plus souvent. La
pleine conscience a même fait son entrée
au sein des entreprises. L’un des premiers
coachs en Suisse à avoir appliqué la pleine
conscience au monde du travail est Angelika
von der Assen. Psychologue d’entreprise
et organisationnelle, formatrice de
pleine conscience, elle sait comment gérer
le stress au quotidien.
Madame von der Assen, quelles
sont les principales sources de stress
dans notre quotidien?
Nous en voulons trop: un travail épanouissant,
une forme éblouissante, des vacances
inoubliables. Pour répondre à ces
exigences, nous devons dépenser des
quantités d’énergie. Force est de constater
que nous sommes les artisans de notre
propre stress. Il naît toujours de la manière
dont je réagis à une situation, de ma façon
de penser. A titre d’exemple: au lieu de
m’inquiéter de la réorganisation à venir, je
peux la considérer comme une chance qui
se traduira par une nouvelle évolution.
Comment sortir de cet actionnisme?
Nous devons rétablir l’équilibre entre le
fait d’agir et d’être, utiliser les phases de
repos et de farniente pour entrer en
contact avec nous-mêmes. Beaucoup de
gens ne savent pas comment fonctionne
leur cerveau, d’où viennent les pensées
qui les mettent sous pression et les privent
de sommeil. Pour le savoir, il faut marquer
un temps d’arrêt et observer ses pensées et
sa respiration. C’est là que la pratique de la
pleine conscience peut aider.
La pleine conscience permet d’accroître
la concentration et l’efficacité. Est-ce
pour cela que de plus en plus d’entreprises
misent sur cette pratique?
Les cours de pleine conscience voient le
jour pour plusieurs raisons. La principale
en est l’envie de vouloir restreindre son niveau
de stress. Des situations stressantes
et des tensions bien gérées permettent de
réduire considérablement l’absentéisme
et même d’éviter les burn-out. De nombreux
employés sont aujourd’hui surmenés.
Ils n’arrivent pas à lever le pied. Nous
avons besoin de nouveaux outils pour faire
face à ce mal du siècle.
Comment surmonter le stress
par la pleine conscience?
La pleine conscience nous rend plus résistants
aux situations stressantes. Peu importe
que la tempête fasse rage, nous restons
calmes intérieurement, car nous savons
que rien ne dure éternellement. Toute
crise s’achève à un moment donné. La méditation
nous apprend aussi à gérer les émotions
fortes et à les accepter. La troisième
étape consiste à devenir plus optimiste.
Quels exercices de pleine conscience
pouvez-vous recommander pour mieux
venir à bout du stress quotidien?
Par exemple, respirez trois fois profondément
avant de passer d’une chose à l’autre.
Cela détend et aide à y voir plus clair. Si le
repas avec les enfants est turbulent, faites
une petite pause, prenez trois longues inspirations,
acceptez la situation et réfléchissez
à ce que vous allez faire pour calmer
le jeu. Le principe est toujours le
même: percevoir le stimulus, faire une
pause, décider consciemment. Cela demande
de la pratique, mais reste à la portée
de tous. Comprendre les mécanismes
aide déjà beaucoup.
La méditation ne signifie donc pas
nécessairement rester assis pendant
des heures?
Le fait de s’asseoir et de méditer régulièrement
favorise l’entraînement mental. Mais
il existe aussi de nombreuses méditations
intégrées. Par exemple, se concentrer complètement
sur la vaisselle, comme si vous
vous concentriez sur votre respiration. Ou
encore se brosser les dents de manière méditative,
écouter attentivement les autres,
écrire des e-mails avec attention. Comme
si vous faisiez ces choses pour la première
fois. Il s’agit d’observer et d’apprendre à
connaître son propre mental.
Sanitas est un partenaire de coopération
de mediservice vsao-asmac. Vous
trouverez d’autres articles et informations
intéressants sur le thème de la
santé numérique à l’adresse suivante:
www.sanitas.com/onlinemagazin/fr.
vsao /asmac Journal 2/21 53

Impressum
Adresses de contact des sections
N o 2 • 40 e année • Avril 2021
Editeur
AG
VSAO Sektion Aargau, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier, Auf der
Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch, tél. 044 250 43 23,
fax 044 250 43 20
mediservice vsao-asmac
Bollwerk 10, case postale, 3001 Berne
Téléphone 031 350 44 88
journal@asmac.ch, journal@vsao.ch
www.asmac.ch, www.vsao.ch
Sur mandat de l’asmac
Rédaction
Catherine Aeschbacher (rédactrice en chef),
Giacomo Branger, Franziska Holzner- Arnold,
Kerstin Jost, Fabian Kraxner, Léo Pavlopoulos,
Lukas Staub, Anna Wang, Sophie Yammine
Comité directeur asmac
Angelo Barrile ( président), Nora Bienz
(co-vice- présidente), Patrizia Kündig
(co-vice- présidente), Christoph Bosshard
(invité permanent), Marius Grädel, Dina-
Maria Jakob (invitée permanente), Helen
Manser, Gert Printzen, Svenja Ravioli,
Patrizia Rölli, Martin Sailer, Miodrag Savic
(invité permanent), Jana Siroka, Michael
Burkhardt (swimsa)
Impression et expédition
Stämpfli AG, Wölflistrasse 1, CH-3001 Bern
Téléphone +41 31 300 66 66,
info@staempfli.com, www.staempfli.com
Maquette
Tom Wegner
Illustration de la page de couverture
Till Lauer
Annonces
Zürichsee Werbe AG, Fachmedien,
Markus Haas, Laubisrütistrasse 44, 8712 Stäfa
Telefon 044 928 56 53
E-Mail vsao@fachmedien.ch
Tirage
Exemplaires imprimés: 22 200
Certification des tirages par la REMP/FRP
2020: 21 829 exemplaires
Fréquence de parution: 6 numéros par année
L’abonnement est inclus dans la contribution
annuelle pour les membres de l’asmac
ISSN 1422-2086
L’édition n o 3/2021 paraîtra en juin 2021.
Sujet: Ennui
© 2021 by asmac, 3001 Berne
Printed in Switzerland
BL/BS
VSAO Sektion beider Basel, Geschäftsleiterin und Sekretariat:
lic. iur. Claudia von Wartburg, Advokatin, Hauptstrasse 104,
4102 Binningen, tél. 061 421 05 95, fax 061 421 25 60,
sekretariat@vsao-basel.ch, www.vsao-basel.ch
BE VSAO Sektion Bern, Schwarztorstrasse 7, 3007 Berne, tél. 031 381 39 39,
info@vsao-bern.ch, www.vsao-bern.ch
FR
ASMAC section fribourgeoise, Gabriela Kaufmann-Hostettler,
Wattenwylweg 21, 3006 Berne, tél. 031 332 41 10, fax 031 332 41 12,
info@gkaufmann.ch
GE Associations des Médecins d’Institutions de Genève, case postale 23,
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, 1211 Genève 14, amig@amig.ch, www.amig.ch
GR
JU
NE
VSAO Sektion Graubünden, 7000 Chur, Samuel B. Nadig, lic. iur. HSG,
RA Geschäftsführer/Sektionsjurist, tél. 078 880 81 64, info@vsao-gr.ch,
www.vsao-gr.ch
ASMAC Jura, 6, chemin des Fontaines, 2800 Delémont,
marie.maulini@h-ju.ch
ASMAC section neuchâteloise, Joël Vuilleumier,
avocat, Rue du Musée 6, case postale 2247, 2001 Neuchâtel,
tél. 032 725 10 11, vuilleumier@valegal.ch
SG/AI/AR VSAO Sektion St. Gallen-Appenzell, Bettina Surber, Oberer Graben 44,
9000 St. Gallen, tél. 071 228 41 11, fax 071 228 41 12,
Surber@anwaelte44.ch
SO
TI
TG
VD
VS
VSAO Sektion Solothurn, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier, Auf der
Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch, tél. 044 250 43 23,
fax 044 250 43 20
ASMAC Ticino, Via Cantonale 8-Stabile Qi, 6805 Mezzovico-Vira,
segretariato@asmact.ch
VSAO Sektion Thurgau, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier, Auf der
Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch, tél. 044 250 43 23,
fax 044 250 43 20
ASMAV, case postale 9, 1011 Lausanne-CHUV,
asmav@asmav.ch, www.asmav.ch
ASMAVal, p.a. Maître Valentine Gétaz Kunz,
Ruelle du Temple 4, CP 20, 1096 Cully, contact@asmaval.ch
Suisse centrale (LU, ZG, SZ, GL, OW, NW, UR)
VSAO Sektion Zentralschweiz, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier,
Auf der Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch,
tél. 044 250 43 23, fax 044 250 43 20
ZH/SH
VSAO ZH/SH, RA lic. iur. Susanne Hasse,
Geschäftsführerin, Nordstrasse 15, 8006 Zurich, tél. 044 941 46 78,
susanne.hasse@vsao-zh.ch, www.vsao.zh.ch
Label de qualité Q-publication
de l’association média suisses
54
2/21 vsao /asmac Journal

Polymed – depuis 1968.
Votre fournisseur leader pour
un cabinet médical prospère.
Pour la fondation et le fonctionnement quotidien de votre cabinet :
Conseils personnalisés
Vaste choix de produits
Votre interlocuteur unique
Experts en prestations de
service et support-laboratoire
Polymed est au service des médecins depuis plus de 50 ans.
Profitez de notre expérience et de notre savoir-faire : plus de
6 000 cabinets aménagés et desservis par nos soins parlent
d’eux-mêmes. Nous savons ce qui est important et sommes
à votre disposition pour vous conseiller. Nous prenons le
temps de répondre à vos demandes, veillons au respect des
dispositions légales pour garantir le bon fonctionnement et
assurons le bon déroulement de votre projet.
Polymed est le fournisseur leader en technique médicale,
en fournitures consommables et de laboratoire. Un très large
assortiment vous attend : matériel de pansement, produits
désinfectants et instruments à usage unique aux solutions
de diagnostic cardiovasculaires de pointe en passant par des
systèmes de radiographie et des appareils de laboratoire aux
technologies avancées. Nous nous chargeons de l’installation,
de la configuration et de la formation. Ainsi, vous maîtrisez
à tout moment le temps, les coûts et les ressources.
Polymed se tient à vos côtés comme partenaire, même après
le lancement de votre activité. Notre équipe d’experts vous
assiste au quotidien. Par téléphone ou directement sur place.
Dans toute la Suisse. De plus, la livraison rapide et professionnelle
de vos commandes est effectuée par notre propre service
de livraison ; les commandes passées dans la journée vous
parviennent dès le lendemain.
Polymed dispose de la plus grande équipe de service aprèsvente
composée de techniciens de service, de spécialistes de
radiologie et de personnel qualifié pour le support-laboratoire.
La vaste offre d’appareils d’analyse et de réactifs pour le
labo ratoire est complétée par les services d’une équipe de
professionnels qualifiés et expérimentés ; pour répondre à vos
questions, vous assister en cas de problèmes ou pour effectuer
la maintenance et la réparation des appareils. Au service des
cabinets et centres médicaux établis – dans toute la Suisse.
Avez-vous des questions ?
Nous vous renseignons avec plaisir !
Contactez-nous dès maintenant par
téléphone au : 021 643 13 00
© Polymed Medical Center 2019
2020-03 | v 2.1
www.polymed.ch
Plus de 30 000 articles
livrables du stock !
Polymed Medical Center
En Budron B2, CH-1052 Le Mont-sur-Lausanne
Téléphone 021 643 13 00, Téléfax 021 643 13 04
info@polymed.ch, www.polymed.ch

Quoi de mieux
que d‘arriver au
bon moment?
Nos 28 Zurich Help Points et
250 garages partenaires vous
permettent d‘atteindre votre
destination de manière sûre
et rapide.
En plus du rabais partenaire, les membres de
mediservice vsao-asmac bénéficient jusqu‘au
16 mai 2021 de 20% de rabais en ligne*.
Calculez votre prime:
zurich.ch/partenaire
Votre code d’accès: TqYy4Ucx
ZH32441-2103
*Offre valable uniquement pour les nouvelles souscriptions entre
le 1 avril et le 16 mai 2021 via notre calculateur de prime en ligne et
pour la première année d’assurance auto seulement.