extrait-ms-2020(1)

MALADIE (SÉCURITÉ SOCIALE)
© Éd. Francis Lefebvre
3. CONTRÔLE DES ASSURÉS
50400
CSS art.
L 315-1
L 315-2
L 323-6
R 323-11-1
D-I-27160 s
50405
MODALITÉS
Le service du contrôle médical de la caisse a le droit, à tout moment, de contrôler l’état de
santé de l’assuré bénéficiant d’indemnités journalières de maladie pour apprécier le bienfondé
de l’arrêt de travail.
Ce contrôle administratif est effectué au domicile de l’assuré ou sur convocation du service
du contrôle médical de la caisse. L’assuré est tenu de s’y soumettre. Il ne doit pas s’absenter
de son domicile de 9 à 11 heures et de 14 à 16 heures, sauf si le médecin ayant prescrit
l’arrêt de travail a autorisé les sorties libres justifiées pour des raisons médicales (Cass. 2 e civ.
9-3-2006 n o 04-30.460 FS-P : RJS 7/06 n o 891), s’il subit des soins ou examens médicaux urgents, ou
s’il se rend à la convocation du service du contrôle médical. Il ne peut pas non plus quitter
la circonscription de la caisse sans autorisation préalable (Cass. 2 e civ. 20-9-2012 n o 11-19.181 F-PB :
RJS 12/12 n o 986). L’assuré qui rend impossible le contrôle du service médical en y faisant volontairement
obstacle commet une faute emportant les conséquences visées n o 50405.
La caisse peut également exercer ce contrôle après réception du rapport du médecin ayant
effectué une contre-visite au domicile de l’assuré à la demande de l’employeur (n o 49830).
Le service du contrôle médical prend une décision au seul vu de ce rapport lorsque le médecin
a conclu à l’absence de justification de l’arrêt de travail. Si le médecin n’a pas pu examiner
l’assuré, la caisse prend sa décision après réexamen de la situation.
ILLUSTRATIONS
L’assuré fait volontairement obstacle au contrôle s’il débranche l’interphone pour se reposer
(Cass. soc. 27-5-1993 n o 91-14.465 P : RJS 7/93 n o 794), ou s’absente pour se rendre chez son kinésithérapeute
(Cass. 2 e civ. 17-12-2009 n o 08-19.594 F-D : RJS 4/10 n o 379) ou son médecin traitant sans
justifier d’une quelconque urgence (Cass. soc. 12-12-1996 n o 95-11.786 D : RJS 1/97 n o 96), ou d’une
force majeure (Cass. soc. 26-2-1998 n o 96-16.048 D : RJS 4/98 n o 517), alors que la visite était possible
pendant les heures de sortie autorisées (Cass. soc. 22-7-1993 n o 91-14.199 D : RJS 8-9/93 n o 915).
Tel n’est pas le cas, en revanche, si l’agent de contrôle n’a pas pu accéder au domicile du malade
parce qu’il n’était pas informé du code (Cass. soc. 16-6-1994 n o 92-14.612 P : RJS 7/94 n o 906 ; 23-5-1996
n o 94-13.326 D : RJS 7/96 n o 842).
SANCTIONS
La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période
pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible (CSS art. R 323-12). Il peut en être
ainsi, par exemple, en cas d’envoi tardif de l’arrêt de travail (voir n o 50330, c).
Si la caisse constate que l’arrêt de travail n’est pas ou plus médicalement justifié, que
l’assuré exerce une activité non autorisée par le médecin (n o 50335) ou qu’il fait volontairement
obstacle au contrôle du service médical, elle peut retenir à titre de pénalité tout ou
partie des indemnités journalières (Cass. soc. 10-2-2000 n o 98-12.770 P : RJS 4/00 n o 449 ; Cass. 2 e civ.
23-4-2003 n o 01-20.268 F-D : RJS 7/03 n o 936).
Sauf si le médecin-conseil en décide autrement, la suspension des indemnités prononcée
par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient en a été informé.
L’employeur est également informé de cette décision.
Précisions a. Si un assuré se voit prescrire
un nouvel arrêt de travail dans les 10 jours
suivant la suspension des indemnités journalières,
la reprise du versement est subordonnée
à un avis favorable du service du contrôle médical
dans les 4 jours suivant la réception de l’arrêt
de travail (CSS art. L 323-7 et D 323-4).
b. L’assuré dont les indemnités journalières
sont suspendues, à la suite d’une contre-visite,
en raison de l’absence de justification de l’arrêt
de travail peut demander un nouvel examen de
sa situation auprès du service du contrôle médical
dans un délai de 10 jours. La caisse prend
sa décision dans les 4 jours suivant la réception
de cette demande (CSS art. D 315-4).
c. L’absence de versement d’indemnités qui ne
sont pas dues ne constitue pas une sanction
à caractère de punition (Cass. 2 e civ. 20-6-2019
n o 18-19.006 F-PBI : RJS 10/19 n o 600). Ainsi, en
cas de litige relatif à la restitution d’indemnités
journalières, le juge n’a pas à contrôler l’adéquation
du montant des sommes réclamées à
la gravité des manquements de l’assuré à ses
obligations (Cass. avis 7-2-2018 n o 17-70.038 PB :
RJS 4/18 n o 288).
d. L’avis rendu par le service de contrôle médical
s’imposant à la caisse, celle-ci ne peut pas
voir sa responsabilité civile engagée en cas
d’erreur commise par ce service (Cass. 2 e civ.
7-7-2016 n o 14-13.805 F-PB : RJS 11/16 n o 724).
e. L’exercice, sans autorisation médicale, d’une
activité donnant lieu à rémunération, revenus
professionnels ou gains, pendant une période
d’arrêt de travail indemnisée est constitutif
d’une fraude (CSS art. R 147-11) et donne lieu à
la pénalité financière visée n o 50240, b.
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