extrait-ms-2020(1)

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MALADIE (SÉCURITÉ SOCIALE)© Éd. Francis Lefebvre50280D-I-10270 s50290CSS art.L 160-7R 160-1 àR 160-4Règl. CE883-2004D-I-2000 sAUTRES FRAIS DE SANTÉSont pris en charge, dans certaines limites et s’ils sont prescrits médicalement et figurent surune liste établie par arrêté ministériel :– les médicaments, sur la base du prix facturé en pharmacie et après déduction éventuelledu ticket modérateur, un tarif forfaitaire étant appliqué aux spécialités figurant dans ungroupe générique (CSS art. L 162-16 s. et R 163-1 s.) ;– les soins dentaires. Certains actes sont pris en charge sous réserve de l’accord préalablede la caisse, notamment les traitements d’orthodontie, qui doivent avoir commencé avantle 16 e anniversaire de l’enfant (Cass. soc. 22-3-1990 n o 87-89.299 D ; 23-3-2000 n o 98-18.019 P :RJS 5/00 n o 579), et les appareils dentaires qui doivent présenter un caractère fonctionnel outhérapeutique, ou être nécessaires à l’exercice normal d’une profession (CSS art. L 322-6) ;– les appareillages et fournitures : matériels et traitements de maintien à domicile, appareillagesorthopédiques, prothèses, etc., le remboursement étant parfois subordonné àl’accord préalable de la caisse (CSS art. L 165-1 s. et R 165-1 s.) ;– les articles d’optique (CSS art. R 165-1 s.), le remboursement étant plus avantageux pour lesenfants de moins de 18 ans mais limité à une paire par an à partir de 6 ans ; les lentillesde contact et verres teintés ne sont pris en charge que pour certaines pathologies (ArrêtésMESH9924033A du 29-12-1999 et MESH0023458A du 10-11-2000) ;– les frais de fourniture du lait humain et des produits sanguins (CSS art. L 164-1) ;– les frais de surveillance médicale et de traitement dans le cadre d’une cure thermale (CSSart. R 160-24).Précisions Avant l’achat d’un produit ou d’une prestation d’appareillage auditif ou d’optique,l’assuré doit se voir remettre un devis comportant au moins un équipement appartenant à l’unedes classes à prise en charge renforcée s’il existe et, notamment, le prix de vente ainsi que lesmodalités de prise en charge par l’assurance maladie et, le cas échéant, les mutuelles (CSS art. L 165-9).b. Principe de territorialitéLa prise en charge des frais de santé est soumise à une condition de territorialité. Elle n’estdonc pas assurée si les soins sont dispensés à l’étranger (Cass. 2 e civ.10-4-2008 n o 07-12.982 F-PB :RJS 6/08 n o 721 ; 28-4-2011 n o 10-18.598 FP-B : RJS 8-9/11 n o 726).Toutefois, en cas de déplacement dans un État membre de l’Union européenne, del’Espace économique européen ou en Suisse, les soins inopinés reçus par un assuré durégime français et, sous certaines conditions, les soins hospitaliers programmés sont pris encharge. Avant son départ, l’assuré peut demander la carte européenne d’assurance maladie(formulaire sur www.ameli.fr), qui peut lui éviter de faire l’avance des frais sur place. Àdéfaut, il présente une demande de remboursement à la caisse française, à son retour, parformulaire disponible sur www.ameli.fr accompagné de justificatifs.En dehors de cette zone, l’assuré n’a droit aux prestations de l’assurance maladie que siune convention internationale le prévoit. En l’absence d’une telle convention, les caisses ontseulement la faculté de procéder au remboursement forfaitaire des soins inopinés reçus parl’assuré.Précisions a. En cas de changement derésidence ou de situation familiale, les personnesdoivent en informer leur caisse et restituer,le cas échéant, leur carte Vitale, dans undélai d’un mois (CSS art. L 161-15-4 et R 115-7 ;Arrêté SJSS0826534A du 21-11-2008) ; à défaut,elles peuvent encourir, au-delà du remboursementdes prestations indûment versées, des pénalitéset sanctions pour fausse déclaration oupour fraude : n o 50240, b (Circ. DSS 245 du22-7-2008).b. Dans la zone UE-EEE-Suisse, les soins inopinéssont remboursés par la caisse d’affiliationdans les conditions prévues par l’État de séjourou, avec l’accord de l’assuré, dans les conditionsprévues par la loi française et dans la limite desdépenses engagées. S’agissant des soins hospitaliersprogrammés (sauf s’ils sont dispensésdans un établissement conventionné) nécessitantune nuit au moins d’hospitalisation ou lerecours à des équipements médicaux spécialiséset coûteux figurant sur une liste fixée par arrêté(Arrêté AFSS1412362A du 27-5-2014), une autorisationpréalable est nécessaire pour le remboursement.Cette autorisation ne peut pas être refuséelorsque la prise en charge des soinsenvisagés est prévue par la réglementation française,que les soins sont appropriés à l’état desanté du patient et qu’un traitement identiqueou aussi efficace ne peut pas être obtenu enFrance dans les mêmes délais. Le remboursements’effectue comme pour les soins inopinés.Si le remboursement des frais exposés dansl’État d’accueil est inférieur à celui qui aurait étédû en France, un remboursement complémentairecorrespondant à cette différence doit êtreaccordé à l’assuré (CJCE 12-7-2001 aff. 368/98 :RJS 10/01 n o 1234). Les autres soins ne sont passoumis à autorisation préalable et sont remboursésdans les mêmes conditions que s’ilsavaient été reçus en France.22
© Éd. Francis Lefebvre MALADIE (SÉCURITÉ SOCIALE)B. Indemnités journalièresLes salariés relevant du régime général contraints d’interrompre leur activité professionnelleen raison d’une incapacité physique peuvent prétendre, s’ils remplissent les conditionsrequises, au versement d’indemnités journalières compensant partiellement leur perte desalaire. Ils bénéficient dans certains cas d’un complément de salaire versé par l’employeur(n os 49760 s.), qui peut être subrogé dans leurs droits aux indemnités journalières (n o 49810).Précisions a. Le principe de territorialité (n o 50290) s’applique également aux indemnitésjournalières maladie (de même qu’aux indemnités journalières maternité). Dès lors, l’assuréeffectuant un séjour à l’étranger sans autorisation de la caisse (n o 50400) perd le bénéfice decelles-ci (Cass. 2 e civ. 10-4-2008 n o 07-12.982 F-PB : RJS 6/08 n o 721 ; 4-5-2016 n o 15-18.476 F-D : RJS 7/16n o 523).b. Des sanctions sont prévues en cas de fraude ou fausse déclaration : voir n o 50240, b.c. L’assuré ne peut prétendre à aucune prestation si sa maladie ou ses blessures résultent d’unefaute intentionnelle (CSS art. L 375-1).50300CSS art.L 321-1D-I-19500 s1. CONDITIONS D’ATTRIBUTIONACTIVITÉ PROFESSIONNELLE PRÉALABLEL’assuré doit justifier, au jour où il interrompt son travail, qu’il remplit les conditions suivantes:Indemnisation des Perception de rémunérations ou Au moins 150 heures de travail6 premiers mois soumises à cotisations au moins salarié ou assimilé (2) dans leségales à 1 015 fois le Smic 3 mois civils ou 90 jours précéhoraire(1) dans les 6 mois civils dentsprécédentsIndemnisation après – Immatriculation depuis au ou – Immatriculation depuis au6 mois moins 12 mois moins 12 mois– Perception de rémunérations – Au moins 600 heures de trasoumisesà cotisations au moins vail salarié ou assimilé (2) danségales à 2 030 fois le Smic les 12 mois civils ou 365 jourshoraire (3) dans les 12 mois civils précédentsprécédents50310CSS art.L 313-1R 313-1, 2 oR 313-3D-I-19620 s(1) Valeur au premier jour de la période de référence.(2) Au sens indiqué n o 50320. Les personnes exerçant des professions à caractère saisonnier ou discontinu qui ne remplissentpas les conditions de droit commun doivent, pour avoir droit aux indemnités journalières, justifier avoir cotisé, pendant les12 mois civils précédents, sur une rémunération au moins égale à 2 030 Smic horaires ou avoir effectué au moins 600 heuresde travail salarié ou assimilé (CSS art. R 313-7). Peuvent notamment être rattachés à cette catégorie par la caisse lesjournalistes pigistes, artistes du spectacle, VRP, concierges, nourrices, travailleurs à domicile et personnes rémunérées enchèque emploi-service universel (Circ. DSS 163 du 16-4-2013 et Circ. DSS 179 du 26-5-2015).(3) Valeur au 1 er janvier précédant immédiatement le début de la période de référence.Précisions a. Ces conditions s’apprécient àla date de la dernière cessation d’activité(Cass. soc. 2-3-2000 n o 98-16.086 P : RJS 4/00n o 445 ; Cass. 2 e civ. 9-3-2017 n o 16-10.111 F-D :RJS 5/17 n o 375).b. Pour apprécier la condition de rémunérationsoumise à cotisations, il est tenu compte du salairemaintenu lors d’un arrêt maladie pendantla période de référence (Cass. 2 e civ.5-11-2015 n o 14-24.057 F-D : RJS 1/16 n o 65), maispas de l’indemnité accordée à un salarié licenciéen réparation du préjudice subi pour violationde son statut protecteur (Cass. 2 e civ. 20-9-2018n o 17-23.725 F-D : RJS 12/18 n o 777).c. Les conditions d’ouverture du droit auxprestations en espèces ne sont pas exigées despersonnes blessées lors d’un acte de terrorismepour les indemnités rendues nécessaires par cetacte (CSS art. L 169-2, 2 o ).d. Sur les conditions applicables en cas derisques sanitaires graves, voir n o 50100, a.EXEMPLEL’assuré se trouvant en arrêt de travail à compter du 1‐7‐2020 peut prétendre aux indemnitésjournalières si, entre le 1‐1‐2020 et le 30‐6‐2020, il a perçu une rémunération soumise à cotisationsau moins égale à 10 302,25 € [1 015 × 10,15 € (valeur du Smic au 1‐1‐2020, premier jour de lapériode de référence)].5031523
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Page 31: © Éd. Francis Lefebvre MALADIE (S
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