extrait-ms-2020(1)

MALADIE (SÉCURITÉ SOCIALE)
© Éd. Francis Lefebvre
50280
D-I-10270 s
50290
CSS art.
L 160-7
R 160-1 à
R 160-4
Règl. CE
883-2004
D-I-2000 s
AUTRES FRAIS DE SANTÉ
Sont pris en charge, dans certaines limites et s’ils sont prescrits médicalement et figurent sur
une liste établie par arrêté ministériel :
– les médicaments, sur la base du prix facturé en pharmacie et après déduction éventuelle
du ticket modérateur, un tarif forfaitaire étant appliqué aux spécialités figurant dans un
groupe générique (CSS art. L 162-16 s. et R 163-1 s.) ;
– les soins dentaires. Certains actes sont pris en charge sous réserve de l’accord préalable
de la caisse, notamment les traitements d’orthodontie, qui doivent avoir commencé avant
le 16 e anniversaire de l’enfant (Cass. soc. 22-3-1990 n o 87-89.299 D ; 23-3-2000 n o 98-18.019 P :
RJS 5/00 n o 579), et les appareils dentaires qui doivent présenter un caractère fonctionnel ou
thérapeutique, ou être nécessaires à l’exercice normal d’une profession (CSS art. L 322-6) ;
– les appareillages et fournitures : matériels et traitements de maintien à domicile, appareillages
orthopédiques, prothèses, etc., le remboursement étant parfois subordonné à
l’accord préalable de la caisse (CSS art. L 165-1 s. et R 165-1 s.) ;
– les articles d’optique (CSS art. R 165-1 s.), le remboursement étant plus avantageux pour les
enfants de moins de 18 ans mais limité à une paire par an à partir de 6 ans ; les lentilles
de contact et verres teintés ne sont pris en charge que pour certaines pathologies (Arrêtés
MESH9924033A du 29-12-1999 et MESH0023458A du 10-11-2000) ;
– les frais de fourniture du lait humain et des produits sanguins (CSS art. L 164-1) ;
– les frais de surveillance médicale et de traitement dans le cadre d’une cure thermale (CSS
art. R 160-24).
Précisions Avant l’achat d’un produit ou d’une prestation d’appareillage auditif ou d’optique,
l’assuré doit se voir remettre un devis comportant au moins un équipement appartenant à l’une
des classes à prise en charge renforcée s’il existe et, notamment, le prix de vente ainsi que les
modalités de prise en charge par l’assurance maladie et, le cas échéant, les mutuelles (CSS art. L 165-9).
b. Principe de territorialité
La prise en charge des frais de santé est soumise à une condition de territorialité. Elle n’est
donc pas assurée si les soins sont dispensés à l’étranger (Cass. 2 e civ.10-4-2008 n o 07-12.982 F-PB :
RJS 6/08 n o 721 ; 28-4-2011 n o 10-18.598 FP-B : RJS 8-9/11 n o 726).
Toutefois, en cas de déplacement dans un État membre de l’Union européenne, de
l’Espace économique européen ou en Suisse, les soins inopinés reçus par un assuré du
régime français et, sous certaines conditions, les soins hospitaliers programmés sont pris en
charge. Avant son départ, l’assuré peut demander la carte européenne d’assurance maladie
(formulaire sur www.ameli.fr), qui peut lui éviter de faire l’avance des frais sur place. À
défaut, il présente une demande de remboursement à la caisse française, à son retour, par
formulaire disponible sur www.ameli.fr accompagné de justificatifs.
En dehors de cette zone, l’assuré n’a droit aux prestations de l’assurance maladie que si
une convention internationale le prévoit. En l’absence d’une telle convention, les caisses ont
seulement la faculté de procéder au remboursement forfaitaire des soins inopinés reçus par
l’assuré.
Précisions a. En cas de changement de
résidence ou de situation familiale, les personnes
doivent en informer leur caisse et restituer,
le cas échéant, leur carte Vitale, dans un
délai d’un mois (CSS art. L 161-15-4 et R 115-7 ;
Arrêté SJSS0826534A du 21-11-2008) ; à défaut,
elles peuvent encourir, au-delà du remboursement
des prestations indûment versées, des pénalités
et sanctions pour fausse déclaration ou
pour fraude : n o 50240, b (Circ. DSS 245 du
22-7-2008).
b. Dans la zone UE-EEE-Suisse, les soins inopinés
sont remboursés par la caisse d’affiliation
dans les conditions prévues par l’État de séjour
ou, avec l’accord de l’assuré, dans les conditions
prévues par la loi française et dans la limite des
dépenses engagées. S’agissant des soins hospitaliers
programmés (sauf s’ils sont dispensés
dans un établissement conventionné) nécessitant
une nuit au moins d’hospitalisation ou le
recours à des équipements médicaux spécialisés
et coûteux figurant sur une liste fixée par arrêté
(Arrêté AFSS1412362A du 27-5-2014), une autorisation
préalable est nécessaire pour le remboursement.
Cette autorisation ne peut pas être refusée
lorsque la prise en charge des soins
envisagés est prévue par la réglementation française,
que les soins sont appropriés à l’état de
santé du patient et qu’un traitement identique
ou aussi efficace ne peut pas être obtenu en
France dans les mêmes délais. Le remboursement
s’effectue comme pour les soins inopinés.
Si le remboursement des frais exposés dans
l’État d’accueil est inférieur à celui qui aurait été
dû en France, un remboursement complémentaire
correspondant à cette différence doit être
accordé à l’assuré (CJCE 12-7-2001 aff. 368/98 :
RJS 10/01 n o 1234). Les autres soins ne sont pas
soumis à autorisation préalable et sont remboursés
dans les mêmes conditions que s’ils
avaient été reçus en France.
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