extrait-ms-2020(1)

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MALADIE (SÉCURITÉ SOCIALE)© Éd. Francis Lefebvre50255D-I-7790 s50260CSS art.L 162-5-3L 162-5-4D 162-1-6SOINS MÉDICAUX ET PARAMÉDICAUXDonnent droit à remboursement sur la base de tarifs fixés par convention ou, à défaut, pararrêté ministériel, et, pour la plupart des soins :– les visites, consultations et actes pratiqués par des médecins généralistes et spécialistes,des sages-femmes et des chirurgiens-dentistes ;– les actes pratiqués par les auxiliaires médicaux (masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers,pédicures, orthophonistes) s’ils sont prescrits par une ordonnance médicale ;– les actes de biologie médicale faisant l’objet d’une prescription médicale ;– les frais de déplacement du praticien et les majorations pour actes pratiqués la nuit, ledimanche ou les jours fériés ;– les actes de télémédecine.Précisions a. Des dépassements de tarifspeuvent être pratiqués en cas de circonstancesexceptionnelles de temps ou de lieu dues à uneexigence particulière du malade ou lorsque lemédecin est titulaire d’un droit à dépassement.Un dépassement est également autorisé lorsquele praticien est consulté en dehors du parcoursde soins coordonnés : voir n o 50260.La prise en charge de certains de ces actes estsubordonnée à la procédure d’entente préalable: voir n o 50220.b. Le professionnel de santé doit afficher seshonoraires ainsi que le tarif du remboursementpar l’assurance maladie en vigueur, et complétercet affichage par une phrase expliquant sa situa-L’assuré ou l’ayant droit âgé d’au moins 16 ans doit indiquer à sa caisse primaire, par unformulaire fourni par cette dernière et disponible sur www.ameli.fr, le nom du médecin traitant(généraliste, spécialiste, médecin hospitalier ou médecin salarié d’un centre de santé)qu’il a choisi, en accord avec celui-ci. Ce médecin traitant est chargé d’assurer son suivimédical et de l’orienter si nécessaire vers le professionnel de santé le plus apte à le soigner(parcours de soins coordonnés). Le patient n’ayant pas désigné de médecin traitant ouconsultant un autre praticien sans prescription de son médecin traitant encourt une sanctionsauf pour certains spécialistes (pédiatre, gynécologue, ophtalmologiste, chirurgien-dentiste…)qui peuvent être consultés directement.Précisions a. Pour les ayants droit demoins de 16 ans, la désignation du médecintraitant est effectuée par l’un au moins des parentsou par le titulaire de l’autorité parentale.b. Sauf pour les patients de moins de 16 ans,la sanction applicable est une majoration de40 % du ticket modérateur (Décision Uncam du22-1-2009), ainsi qu’une augmentation possibledu prix de la consultation, limitée à 17,5 % dutarif conventionnel (Convention médicale du25-8-2016 art. 37.1.). La majoration est encouruepour toute visite ou consultation sollicitée parle patient dépourvu de médecin traitant, ycompris celles faites auprès de spécialistes pouvantêtre consultés directement (CE 12-2-2014n o 354505 : RJS 5/14 n o 432).La majoration n’est pas applicable notammenttion notamment au regard des dépassementsd’honoraires, sous peine de sanctions (CSPart. L 1111-3-2 et R 1111-21 à R 1111-25). S’il pratiqueun dépassement, il doit en outre remettreau patient une information écrite sur le montantde ses honoraires lorsqu’ils sont supérieursou égaux à 70 €. En cas de fourniture d’un appareillage(prothèse par exemple), le patient bénéficied’une information détaillée sur son prix,le tarif de responsabilité correspondant et, le caséchéant, le montant du dépassement facturé etle montant pris en charge par l’assurance maladieainsi que son lieu de fabrication et les matériauxutilisés (CSP art. L 1111-3-2 ; ArrêtéSJSS0822741A du 2-10-2008).en cas de consultation de génétique, consultationhospitalière en tabacologie, alcoologie oulutte contre les toxicomanies, pour les examensde prévention obligatoires des enfants de moinsde 18 ans, lorsque la visite s’effectue dans lecadre d’un protocole de soins, en cas d’urgenceou d’éloignement géographique, et en cas d’indisponibilitédu médecin traitant, consultationdu médecin remplaçant ou exerçant dans lemême centre ou cabinet.Le régime d’Alsace-Moselle ne prend pas encharge cette majoration. Sur l’incidence d’uneprise en charge de cette majoration par les organismesde prévoyance complémentaire, voirn o 22992.c. Le patient peut changer de médecin traitanten remplissant un nouveau formulaire disponiblesur www.ameli.fr.50265CSS art.L 162-20 àL 162-21-1D-I-13330 sHOSPITALISATIONTarificationLe malade peut se faire soigner dans l’établissement de son choix.En cas d’hospitalisation dans un hôpital public ou dans un établissement privé conventionné,les frais d’hospitalisation et ceux relatifs aux actes et consultations externes sont prisen charge selon la règle du tiers payant. Les assurés n’ont donc à régler que le montant duticket modérateur et des participations (n os 50225 s.), le forfait journalier (n o 50270) et d’éventuelssuppléments (chambre individuelle…).20
© Éd. Francis Lefebvre MALADIE (SÉCURITÉ SOCIALE)En revanche, les consultations en secteur privé de l’hôpital public et, dans une clinique privéeconventionnée, les examens complémentaires et honoraires médicaux tarifés comme enmédecine de ville sont entièrement facturés à l’assuré, à charge pour lui de se faire rembourserpar la caisse.Lorsque l’hospitalisation a lieu dans une clinique privée non conventionnée, l’assuré doitpayer la totalité des frais et ensuite se faire éventuellement rembourser.L’admission en établissements de soins privés ou d’unités de soins spécialisées (sanatoriums,préventoriums…) est soumise à l’entente préalable de la caisse (n o 50220).En cas de séjour à l’étranger, voir n o 50290.Forfait journalier Le forfait journalier est une contribution du malade aux fraisd’hébergement ou d’entretien entraînés par l’hospitalisation. Sauf cas de dispense, ils’applique quel que soit le taux de prise en charge, pour tout séjour supérieur à 24 heuresdans les établissements hospitaliers publics ou privés.Son montant est fixé à 20 € et 15 € pour l’hospitalisation dans un hôpital psychiatrique(Arrêté SSAS1917447A du 20-6-2019). Il est dû pour chaque journée d’hospitalisation, y compris lejour de sortie (Circ. SANH9302705C du 26-8-1993 : JO 9-5-1995, réputée abrogée).Précisions a. Sont dispensés du paiementdu forfait journalier, notamment, les per-d’accidents du travail et de maladies profession-cation spéciale ou professionnelle, les victimessonnes placées dans des unités de long séjour nelles, les donneurs d’organes et les personnes(Rép. Hage : AN 31-5-1993 p. 1510), les femmes blessées lors d’un acte de terrorisme.prises en charge au titre du risque maternité b. Le forfait journalier s’impute à due concurrencesur le ticket modérateur, lorsque le mon-(Lettre min. 20-10-1985), les nouveau-nés hospitalisésavant le 30 e tant de ce dernier est supérieur ou égal à celuijour suivant leur naissance etdu forfait journalier ; dans le cas contraire, lales prématurés hospitalisés dans un service spécialiséagréé (Circ. min. CAB 4 du 7-10-1983, réputée règles d’imputation ne sont pas applicables auparticipation est imputée sur le forfait. Cesabrogée), les handicapés âgés de moins de ticket modérateur forfaitaire visé n o 50225 qui20 ans hébergés dans des établissements d’édu- s’ajoute au forfait hospitalier.FRAIS DE TRANSPORTLes frais de transport des assurés ou de leurs ayants droit se trouvant dans l’obligation de sedéplacer pour recevoir des soins ou subir les examens appropriés à leur état de santépeuvent être pris en charge sur production d’une prescription médicale (valable un an) et dejustificatifs. Peuvent ainsi être pris en charge les frais de transport :– liés à une hospitalisation ;– liés aux permissions de sortie des patients hospitalisés de moins de 21 ans, à partir du14 e jour d’hospitalisation et dans la limite d’un aller-retour hebdomadaire ;– pour subir des traitements ou examens liés à une affection de longue durée, lorsque l’étatdu patient ne lui permet pas de se déplacer par ses propres moyens ;– par ambulance justifié par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêtéSANS0624760A du 23-12-2006 ;– des enfants et adolescents handicapés se rendant dans des centres spécialisés (CAMSP etCMPP) ;– en un lieu distant de plus de 150 km ;– en série lorsque le nombre de transports prescrits est égal ou supérieur à 4 au cours d’unepériode de 2 mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 km ;– pour répondre à la convocation du service médical de la caisse ou à une demanded’expertise ;– de la personne accompagnant un mineur de moins de 16 ans ou un malade dont l’étatnécessite l’assistance d’un tiers.Dans certains cas, le remboursement est subordonné à l’accord préalable de la caisse : voirn o 50220.Précisions a. La prescription médicaledoit préciser le mode de transport le plus adaptéà l’état du patient et si cet état est incompatibleavec un transport partagé, compris commevéhiculant ensemble au moins 2 patients.b. Dans le respect de la prescription, les fraisde transport sont pris en charge sur la basedu trajet le moins onéreux, compte tenu desconditions de transport et du nombre de pa-tients transportés.c. En dehors des cas ci-dessus, les frais de transportsne sont pas pris en charge. Il en va ainsi,par exemple, du transport effectué en vue d’unexamen préparatoire à une intervention chirurgicale(Cass. 2 e civ. 29-6-2004 n o 03-30.073 F-D :RJS 2/05 n o 205) ou pour une visite postopératoire(Cass. 2 e civ. 15-2-2005 n o 03-30.534 F-D : RJS 5/05n o 580).50270CSS art.L 174-4L 169-2, 1 oD-I-13880 s50275CSS art.L 322-5 àL 322-5-4R 322-10 àR 322-10-8D-I-11420 s21
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