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© Éd. Francis Lefebvre MALADIE (SÉCURITÉ SOCIALE)
En revanche, les consultations en secteur privé de l’hôpital public et, dans une clinique privée
conventionnée, les examens complémentaires et honoraires médicaux tarifés comme en
médecine de ville sont entièrement facturés à l’assuré, à charge pour lui de se faire rembourser
par la caisse.
Lorsque l’hospitalisation a lieu dans une clinique privée non conventionnée, l’assuré doit
payer la totalité des frais et ensuite se faire éventuellement rembourser.
L’admission en établissements de soins privés ou d’unités de soins spécialisées (sanatoriums,
préventoriums…) est soumise à l’entente préalable de la caisse (n o 50220).
En cas de séjour à l’étranger, voir n o 50290.
Forfait journalier Le forfait journalier est une contribution du malade aux frais
d’hébergement ou d’entretien entraînés par l’hospitalisation. Sauf cas de dispense, il
s’applique quel que soit le taux de prise en charge, pour tout séjour supérieur à 24 heures
dans les établissements hospitaliers publics ou privés.
Son montant est fixé à 20 € et 15 € pour l’hospitalisation dans un hôpital psychiatrique
(Arrêté SSAS1917447A du 20-6-2019). Il est dû pour chaque journée d’hospitalisation, y compris le
jour de sortie (Circ. SANH9302705C du 26-8-1993 : JO 9-5-1995, réputée abrogée).
Précisions a. Sont dispensés du paiement
du forfait journalier, notamment, les per-
d’accidents du travail et de maladies profession-
cation spéciale ou professionnelle, les victimes
sonnes placées dans des unités de long séjour nelles, les donneurs d’organes et les personnes
(Rép. Hage : AN 31-5-1993 p. 1510), les femmes blessées lors d’un acte de terrorisme.
prises en charge au titre du risque maternité b. Le forfait journalier s’impute à due concurrence
sur le ticket modérateur, lorsque le mon-
(Lettre min. 20-10-1985), les nouveau-nés hospitalisés
avant le 30 e tant de ce dernier est supérieur ou égal à celui
jour suivant leur naissance et
du forfait journalier ; dans le cas contraire, la
les prématurés hospitalisés dans un service spécialisé
agréé (Circ. min. CAB 4 du 7-10-1983, réputée règles d’imputation ne sont pas applicables au
participation est imputée sur le forfait. Ces
abrogée), les handicapés âgés de moins de ticket modérateur forfaitaire visé n o 50225 qui
20 ans hébergés dans des établissements d’édu- s’ajoute au forfait hospitalier.
FRAIS DE TRANSPORT
Les frais de transport des assurés ou de leurs ayants droit se trouvant dans l’obligation de se
déplacer pour recevoir des soins ou subir les examens appropriés à leur état de santé
peuvent être pris en charge sur production d’une prescription médicale (valable un an) et de
justificatifs. Peuvent ainsi être pris en charge les frais de transport :
– liés à une hospitalisation ;
– liés aux permissions de sortie des patients hospitalisés de moins de 21 ans, à partir du
14 e jour d’hospitalisation et dans la limite d’un aller-retour hebdomadaire ;
– pour subir des traitements ou examens liés à une affection de longue durée, lorsque l’état
du patient ne lui permet pas de se déplacer par ses propres moyens ;
– par ambulance justifié par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté
SANS0624760A du 23-12-2006 ;
– des enfants et adolescents handicapés se rendant dans des centres spécialisés (CAMSP et
CMPP) ;
– en un lieu distant de plus de 150 km ;
– en série lorsque le nombre de transports prescrits est égal ou supérieur à 4 au cours d’une
période de 2 mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 km ;
– pour répondre à la convocation du service médical de la caisse ou à une demande
d’expertise ;
– de la personne accompagnant un mineur de moins de 16 ans ou un malade dont l’état
nécessite l’assistance d’un tiers.
Dans certains cas, le remboursement est subordonné à l’accord préalable de la caisse : voir
n o 50220.
Précisions a. La prescription médicale
doit préciser le mode de transport le plus adapté
à l’état du patient et si cet état est incompatible
avec un transport partagé, compris comme
véhiculant ensemble au moins 2 patients.
b. Dans le respect de la prescription, les frais
de transport sont pris en charge sur la base
du trajet le moins onéreux, compte tenu des
conditions de transport et du nombre de pa-
tients transportés.
c. En dehors des cas ci-dessus, les frais de transports
ne sont pas pris en charge. Il en va ainsi,
par exemple, du transport effectué en vue d’un
examen préparatoire à une intervention chirurgicale
(Cass. 2 e civ. 29-6-2004 n o 03-30.073 F-D :
RJS 2/05 n o 205) ou pour une visite postopératoire
(Cass. 2 e civ. 15-2-2005 n o 03-30.534 F-D : RJS 5/05
n o 580).
50270
CSS art.
L 174-4
L 169-2, 1 o
D-I-13880 s
50275
CSS art.
L 322-5 à
L 322-5-4
R 322-10 à
R 322-10-8
D-I-11420 s
21