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© Éd. Francis Lefebvre MALADIE (SÉCURITÉ SOCIALE)

Refus de paiement et récupération d'indus En cas d’irrégularité, la caisse peut

décider de ne pas prendre en charge les frais de santé (CSS art. L 314-1).

Lorsqu’une prise en charge a été effectuée à tort, les caisses peuvent en demander le remboursement

aux praticiens, notamment en cas d’inobservation des règles de tarification ou

de facturation (CSS art. L 133-4). La caisse peut récupérer auprès de l’assuré les prestations

qu’elle lui a indûment versées (CSS art. L 133-4-1).

Par ailleurs, tout comportement frauduleux en vue d’obtenir des prestations indues peut

donner lieu à une pénalité financière de la part de la caisse et à une sanction pénale.

Précisions a. L’indu est notifié à l’assuré caisse peut utiliser la procédure d’opposition à

par lettre recommandée avec accusé de réception

(Circ. DSS 73 du 21-2-2007). L’assuré peut de-

b. Lorsque le comportement de l’assuré, de

tiers détenteur (CSS art. L 133-4-9).

mander, dans un délai fixé par décret à paraître, l’employeur, du professionnel de santé ou de

la correction des informations le concernant toute personne impliquée dans une fraude en

lorsque celles-ci ont une incidence sur le montant

de l’indu. Si l’intéressé n’a pas respecté le tations indues ou fait obstacle au contrôle ou à

bande organisée aboutit au versement de pres-

délai imparti, l’indu pourra être mis en recouvrement

dès l’expiration dudit délai, ce qui ne cette dernière peut appliquer une pénalité fi-

la bonne gestion de la caisse, le directeur de

privera pas l’assuré de saisir la commission de nancière dont le montant varie, en fonction de

recours amiable par la suite (CSS art. L 133-4-1). la gravité des faits reprochés, entre un plancher

La récupération de l’indu auprès de l’assuré et un plafond déterminés (CSS art. L 114-17-1 et

peut s’effectuer par un ou plusieurs versements R 147-2 s.). Ces limites s’imposent au juge appelé

étalés sur 12 mois maximum, ou par retenues à apprécier l’adéquation de la sanction à l’importance

de l’infraction commise (Cass. 2 e civ.

sur les prestations à venir de l’assurance maladie

ou, le cas échéant, sur d’autres prestations 15-6-2017 n o 16-19.198 F-PBI : RJS 10/17 n o 703).

(prestations familiales, APL, pensions d’invalidité…),

en fonction de la situation du ménage, et de l’indû n’empêche pas le prononcé de la pénalité

Un vice de forme dans la procédure de répétition

sous réserve que l’assuré ne conteste pas le caractère

indu de la prestation (CSS art. L 133-4-1, n o 776).

(Cass. 2 e civ. 11-10-2018 n o 17-22.686 F-PB : RJS 12/18

D 133-2-2 et D 133-2-3). L’introduction d’un recours

contentieux par l’assuré aux fins d’annula-

30 000 € d’amende le fait d’obtenir ou de tenter

c. Est puni de 2 ans d’emprisonnement et de

tion de l’indu n’empêche pas la caisse de rechercher

le règlement de celui-ci pendant déclaration (C. pén. art. 441-6). En cas d’escro-

d’obtenir des prestations par fraude ou fausse

l’instruction du recours (Cass. 2 e civ. 8-11-2018 querie, ces peines sont portées à 7 ans d’emprisonnement

et 750 000 € d’amende (C. pén.

n o 17-21.281 FS-D : RJS 1/19 n o 61).

Lorsqu’elle est munie d’un titre exécutoire, la art. 313-2).

3. DÉPENSES PRISES EN CHARGE

a. Nature des dépenses

Les frais engagés par l’assuré, pour lui-même ou pour ses ayants droit, sont pris en charge

dès lors qu’ils sont référencés dans une classification des actes médicaux. En principe, ne

sont pas pris en charge les frais relatifs à des actes de prévention (excepté les examens de

prévention bucco-dentaire auxquels les jeunes sont soumis en vertu de la loi et les actes

s’inscrivant dans le cadre de programme de prévention fixé par arrêté), ni les consultations

destinées à établir des certificats d’aptitude pour l’exercice d’activités sportives (Cass. soc.

28-4-1986 n o 84-13.297 P ; Rép. Rossi : AN 27-1-1973 p. 215).

L’assurance maladie prend en charge les frais liés à certaines vaccinations (liste fixée par arrêté

SANS0423104A du 16-9-2004) ou dépistages, et les frais liés à une contraception ou une interruption

volontaire de grossesse.

Précisions a. Tout assuré a droit à un certain

nombre d’informations, notamment : frais

auxquels il peut être exposé, conditions de prise

en charge et de dispense d’avance des frais, respect

par l’établissement de santé de son obligation

d’assurance…(CSP art. L 1111-3 s.).

b. Chaque assuré peut, s’il le souhaite, disposer

d’un dossier médical partagé (DMP). Il s’ agit

d’un dossier numérique visant à favoriser la prévention,

la qualité, la continuité et la coordination

des soins entre les professionnels de santé.

Le DMP peut être ouvert et consulté par l’assu-

ré, sur www.dmp.fr, ou, avec son consentement,

par la caisse ou par un professionnel ou un

établissement de santé via un logiciel compatible

ou un site dédié. Il est destiné à contenir

l’historique des soins et traitements des 24 derniers

mois et toutes autres informations médicales

(pathologies, résultats d’examens…) ou

utiles au suivi médical du patient (allergies, personnes

à prévenir en cas d’urgence, personnes

aidées par le titulaire du dossier, qualité d’aidant

de ce dernier…) (CSP art. L 1111-14 à L 1111-22 et

R 1111-26 à R 1111-43).

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CSS art.

L 160-8

D-I-7300 s

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