extrait-ms-2020(1)
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MALADIE (SÉCURITÉ SOCIALE)
© Éd. Francis Lefebvre
50230
CSS art.
L 160-13
R 160-19
R 160-20
D 160-6 s
D-I-17180 s
50232
50235
D-I-17410 s
ou supérieur à 120 €. Ce forfait s’applique également
si le cumul de plusieurs actes pratiqués au
cours de la même consultation ou hospitalisation
atteint ce montant. Si plusieurs actes atteignant
ou dépassant ce montant sont pratiqués, la participation
forfaitaire est appliquée une seule fois.
b. La décision d’exonération du ticket modé-
PAIEMENT DES PRESTATIONS
Modalités La caisse compétente pour régler les prestations est, en principe, celle à
laquelle l’assuré est affilié, c’est-à-dire la caisse primaire dans la circonscription de laquelle
est située sa résidence (CSS art. R 312-1).
Sauf application du tiers payant (n o 50210), les prestations sont payées à l’assuré, en principe
dans le délai de 15 jours suivant l’envoi de la feuille de soins (CSS art. R 362-1) ou de 5 jours
en cas d’utilisation de la carte Vitale.
L’action de l’assuré pour demander le remboursement des frais médicaux ou le paiement de
prestations en espèces de l’assurance maladie se prescrit par 2 ans, à compter du premier
jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent ces prestations (CSS art. L 160-11).
Précisions a. Pour les patients soignés tés journalières maladie ou maternité) sont pris
dans certains établissements de soins spécialisés
et les personnes âgées effectuant un séjour d’au
en charge par l’organisme d’origine jusqu’à ce
que la caisse nouvellement compétente se soit
moins 6 mois dans un établissement d’hébergement
spécialisé, les prestations sont servies par c. La caisse paie valablement les prestations au
substituée à lui (CSS art. L 160-18, L 161-15-2).
la caisse dans la circonscription de laquelle se conjoint de l’assuré, à son concubin ou à la
trouve l’établissement (CSS art. R 321-4 et Arrêté personne liée à elle par un Pacs, ou à toute
SPSS9500280A du 6-3-1995).
personne justifiant avoir la charge du bénéficiaire
des prestations s’il est mineur (CSS
b. En cas de changement de caisse de rattachement,
les frais de santé (comme les indemni-
art. R 362-1).
rateur est notifiée à l’assuré. Cette notification a
lieu par tout moyen donnant date certaine à sa
réception s’il s’agit d’un refus. Si la demande est
faite par l’assuré, la caisse est tenue d’y répondre
dans le mois suivant la date de réception de
cette demande, le défaut de réponse valant rejet
(CSS art. R 160-13).
Participations forfaitaires En sus du ticket modérateur, sont à la charge de l’assuré :
– un forfait égal à 1 € pour chaque acte ou consultation pris en charge et réalisé par un
médecin (en ville, à l’hôpital ou en centre de santé) et pour tout acte de biologie médicale ;
– une franchise égale à 0,50 € pour chaque boîte de médicaments et pour tout acte paramédical
(infirmiers, orthophonistes, masseurs-kinésithérapeutes…) et à 2 € pour tout transport
sanitaire à l’exception des transports d’urgence.
– une franchise pour les prestations effectuées par un pharmacien et définies par arrêté (à
paraître).
Ces participations sont limitées chacune à 50 € par an et par bénéficiaire. Des plafonds
journaliers s’appliquent également en cas de transports, actes ou consultations multiples :
4 € pour les actes médicaux et les transports, 2 € pour les actes paramédicaux.
Applicables aux accidentés du travail (CSS art. L 432-1), ces participations ne sont dues ni en
cas d’hospitalisation, ni par les mineurs, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire
visée n o 50120, e (CSS art. L 160-15) et les victimes d’un acte de terrorisme pour les frais
engendrés pendant une année par cet acte (CSS art. L 169-2, 5 o et 6 o ). S’agissant des femmes
enceintes, voir n o 51517.
Précisions a. Les participations forfaitaires sont déduites du montant du remboursement.
En cas de dispense d’avance des frais, elles sont récupérées par la caisse sur les prestations
ultérieures ou directement auprès de l’assuré.
b. L’assuré est informé lorsque le plafond annuel est atteint. En cas de première affiliation intervenant
en cours d’année civile, le plafond annuel de 50 € est proratisé (Circ. DSS 179 du 5-6-2008).
c. Les participations ne peuvent être prises en charge ni par le régime local d’assurance maladie
complémentaire d’Alsace-Moselle (CSS art. L 325-1, I), ni par les contrats de prévoyance, sous peine
de sanction : voir n o 22992.
EXEMPLE
Un assuré consulte son médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné exerçant
en secteur 1. Le tarif de la consultation est de 25 €. Sur ce montant, l’assurance maladie lui
rembourse 70 %, soit 17,50 €, moins 1 € au titre de la participation forfaitaire. Le remboursement
est donc de 16,50 € et le montant demeurant à la charge de l’assuré est de 8,50 €.
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