extrait-ms-2020(1)

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MALADIE (SÉCURITÉ SOCIALE)© Éd. Francis Lefebvre50230CSS art.L 160-13R 160-19R 160-20D 160-6 sD-I-17180 s5023250235D-I-17410 sou supérieur à 120 €. Ce forfait s’applique égalementsi le cumul de plusieurs actes pratiqués aucours de la même consultation ou hospitalisationatteint ce montant. Si plusieurs actes atteignantou dépassant ce montant sont pratiqués, la participationforfaitaire est appliquée une seule fois.b. La décision d’exonération du ticket modé-PAIEMENT DES PRESTATIONSModalités La caisse compétente pour régler les prestations est, en principe, celle àlaquelle l’assuré est affilié, c’est-à-dire la caisse primaire dans la circonscription de laquelleest située sa résidence (CSS art. R 312-1).Sauf application du tiers payant (n o 50210), les prestations sont payées à l’assuré, en principedans le délai de 15 jours suivant l’envoi de la feuille de soins (CSS art. R 362-1) ou de 5 joursen cas d’utilisation de la carte Vitale.L’action de l’assuré pour demander le remboursement des frais médicaux ou le paiement deprestations en espèces de l’assurance maladie se prescrit par 2 ans, à compter du premierjour du trimestre suivant celui auquel se rapportent ces prestations (CSS art. L 160-11).Précisions a. Pour les patients soignés tés journalières maladie ou maternité) sont prisdans certains établissements de soins spécialiséset les personnes âgées effectuant un séjour d’auen charge par l’organisme d’origine jusqu’à ceque la caisse nouvellement compétente se soitmoins 6 mois dans un établissement d’hébergementspécialisé, les prestations sont servies par c. La caisse paie valablement les prestations ausubstituée à lui (CSS art. L 160-18, L 161-15-2).la caisse dans la circonscription de laquelle se conjoint de l’assuré, à son concubin ou à latrouve l’établissement (CSS art. R 321-4 et Arrêté personne liée à elle par un Pacs, ou à touteSPSS9500280A du 6-3-1995).personne justifiant avoir la charge du bénéficiairedes prestations s’il est mineur (CSSb. En cas de changement de caisse de rattachement,les frais de santé (comme les indemni-art. R 362-1).rateur est notifiée à l’assuré. Cette notification alieu par tout moyen donnant date certaine à saréception s’il s’agit d’un refus. Si la demande estfaite par l’assuré, la caisse est tenue d’y répondredans le mois suivant la date de réception decette demande, le défaut de réponse valant rejet(CSS art. R 160-13).Participations forfaitaires En sus du ticket modérateur, sont à la charge de l’assuré :– un forfait égal à 1 € pour chaque acte ou consultation pris en charge et réalisé par unmédecin (en ville, à l’hôpital ou en centre de santé) et pour tout acte de biologie médicale ;– une franchise égale à 0,50 € pour chaque boîte de médicaments et pour tout acte paramédical(infirmiers, orthophonistes, masseurs-kinésithérapeutes…) et à 2 € pour tout transportsanitaire à l’exception des transports d’urgence.– une franchise pour les prestations effectuées par un pharmacien et définies par arrêté (àparaître).Ces participations sont limitées chacune à 50 € par an et par bénéficiaire. Des plafondsjournaliers s’appliquent également en cas de transports, actes ou consultations multiples :4 € pour les actes médicaux et les transports, 2 € pour les actes paramédicaux.Applicables aux accidentés du travail (CSS art. L 432-1), ces participations ne sont dues ni encas d’hospitalisation, ni par les mineurs, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidairevisée n o 50120, e (CSS art. L 160-15) et les victimes d’un acte de terrorisme pour les fraisengendrés pendant une année par cet acte (CSS art. L 169-2, 5 o et 6 o ). S’agissant des femmesenceintes, voir n o 51517.Précisions a. Les participations forfaitaires sont déduites du montant du remboursement.En cas de dispense d’avance des frais, elles sont récupérées par la caisse sur les prestationsultérieures ou directement auprès de l’assuré.b. L’assuré est informé lorsque le plafond annuel est atteint. En cas de première affiliation intervenanten cours d’année civile, le plafond annuel de 50 € est proratisé (Circ. DSS 179 du 5-6-2008).c. Les participations ne peuvent être prises en charge ni par le régime local d’assurance maladiecomplémentaire d’Alsace-Moselle (CSS art. L 325-1, I), ni par les contrats de prévoyance, sous peinede sanction : voir n o 22992.EXEMPLEUn assuré consulte son médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné exerçanten secteur 1. Le tarif de la consultation est de 25 €. Sur ce montant, l’assurance maladie luirembourse 70 %, soit 17,50 €, moins 1 € au titre de la participation forfaitaire. Le remboursementest donc de 16,50 € et le montant demeurant à la charge de l’assuré est de 8,50 €.18
© Éd. Francis Lefebvre MALADIE (SÉCURITÉ SOCIALE)Refus de paiement et récupération d'indus En cas d’irrégularité, la caisse peutdécider de ne pas prendre en charge les frais de santé (CSS art. L 314-1).Lorsqu’une prise en charge a été effectuée à tort, les caisses peuvent en demander le remboursementaux praticiens, notamment en cas d’inobservation des règles de tarification oude facturation (CSS art. L 133-4). La caisse peut récupérer auprès de l’assuré les prestationsqu’elle lui a indûment versées (CSS art. L 133-4-1).Par ailleurs, tout comportement frauduleux en vue d’obtenir des prestations indues peutdonner lieu à une pénalité financière de la part de la caisse et à une sanction pénale.Précisions a. L’indu est notifié à l’assuré caisse peut utiliser la procédure d’opposition àpar lettre recommandée avec accusé de réception(Circ. DSS 73 du 21-2-2007). L’assuré peut de-b. Lorsque le comportement de l’assuré, detiers détenteur (CSS art. L 133-4-9).mander, dans un délai fixé par décret à paraître, l’employeur, du professionnel de santé ou dela correction des informations le concernant toute personne impliquée dans une fraude enlorsque celles-ci ont une incidence sur le montantde l’indu. Si l’intéressé n’a pas respecté le tations indues ou fait obstacle au contrôle ou àbande organisée aboutit au versement de pres-délai imparti, l’indu pourra être mis en recouvrementdès l’expiration dudit délai, ce qui ne cette dernière peut appliquer une pénalité fi-la bonne gestion de la caisse, le directeur deprivera pas l’assuré de saisir la commission de nancière dont le montant varie, en fonction derecours amiable par la suite (CSS art. L 133-4-1). la gravité des faits reprochés, entre un plancherLa récupération de l’indu auprès de l’assuré et un plafond déterminés (CSS art. L 114-17-1 etpeut s’effectuer par un ou plusieurs versements R 147-2 s.). Ces limites s’imposent au juge appeléétalés sur 12 mois maximum, ou par retenues à apprécier l’adéquation de la sanction à l’importancede l’infraction commise (Cass. 2 e civ.sur les prestations à venir de l’assurance maladieou, le cas échéant, sur d’autres prestations 15-6-2017 n o 16-19.198 F-PBI : RJS 10/17 n o 703).(prestations familiales, APL, pensions d’invalidité…),en fonction de la situation du ménage, et de l’indû n’empêche pas le prononcé de la pénalitéUn vice de forme dans la procédure de répétitionsous réserve que l’assuré ne conteste pas le caractèreindu de la prestation (CSS art. L 133-4-1, n o 776).(Cass. 2 e civ. 11-10-2018 n o 17-22.686 F-PB : RJS 12/18D 133-2-2 et D 133-2-3). L’introduction d’un recourscontentieux par l’assuré aux fins d’annula-30 000 € d’amende le fait d’obtenir ou de tenterc. Est puni de 2 ans d’emprisonnement et detion de l’indu n’empêche pas la caisse de rechercherle règlement de celui-ci pendant déclaration (C. pén. art. 441-6). En cas d’escro-d’obtenir des prestations par fraude ou faussel’instruction du recours (Cass. 2 e civ. 8-11-2018 querie, ces peines sont portées à 7 ans d’emprisonnementet 750 000 € d’amende (C. pén.n o 17-21.281 FS-D : RJS 1/19 n o 61).Lorsqu’elle est munie d’un titre exécutoire, la art. 313-2).3. DÉPENSES PRISES EN CHARGEa. Nature des dépensesLes frais engagés par l’assuré, pour lui-même ou pour ses ayants droit, sont pris en chargedès lors qu’ils sont référencés dans une classification des actes médicaux. En principe, nesont pas pris en charge les frais relatifs à des actes de prévention (excepté les examens deprévention bucco-dentaire auxquels les jeunes sont soumis en vertu de la loi et les actess’inscrivant dans le cadre de programme de prévention fixé par arrêté), ni les consultationsdestinées à établir des certificats d’aptitude pour l’exercice d’activités sportives (Cass. soc.28-4-1986 n o 84-13.297 P ; Rép. Rossi : AN 27-1-1973 p. 215).L’assurance maladie prend en charge les frais liés à certaines vaccinations (liste fixée par arrêtéSANS0423104A du 16-9-2004) ou dépistages, et les frais liés à une contraception ou une interruptionvolontaire de grossesse.Précisions a. Tout assuré a droit à un certainnombre d’informations, notamment : fraisauxquels il peut être exposé, conditions de priseen charge et de dispense d’avance des frais, respectpar l’établissement de santé de son obligationd’assurance…(CSP art. L 1111-3 s.).b. Chaque assuré peut, s’il le souhaite, disposerd’un dossier médical partagé (DMP). Il s’ agitd’un dossier numérique visant à favoriser la prévention,la qualité, la continuité et la coordinationdes soins entre les professionnels de santé.Le DMP peut être ouvert et consulté par l’assu-ré, sur www.dmp.fr, ou, avec son consentement,par la caisse ou par un professionnel ou unétablissement de santé via un logiciel compatibleou un site dédié. Il est destiné à contenirl’historique des soins et traitements des 24 derniersmois et toutes autres informations médicales(pathologies, résultats d’examens…) ouutiles au suivi médical du patient (allergies, personnesà prévenir en cas d’urgence, personnesaidées par le titulaire du dossier, qualité d’aidantde ce dernier…) (CSP art. L 1111-14 à L 1111-22 etR 1111-26 à R 1111-43).5024050250CSS art.L 160-8D-I-7300 s19
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