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© Éd. Francis Lefebvre MALADIE (SÉCURITÉ SOCIALE)
Précisions a. En principe, le système du tiers payant s’applique obligatoirement aux bénéficiaires
de l’assurance maternité et aux patients atteints d’une affection de longue durée, pour les
soins en relation avec l’affection concernée (CSS art. L 162-1-21). Il s’applique également pour les
examens obligatoires de l’enfant jusqu’à son 18 e anniversaire (CSS art. L 162-1-22 ; CSP art. L 2132-2)
et aux mineures pour tout acte lié à leur contraception (CSS art. L 162-4-5 et L 162-8-1).
b. Sur l’obligation pour les « contrats responsables » de prévoir le tiers payant, voir n o 22990.
JUSTIFICATION DES FRAIS
Le remboursement des frais médicaux est subordonné à la production de documents (feuille
de maladie ou de soins, ordonnance, sur support papier ou électronique) dont les conditions
de transmission sont fixées par les articles R 161-39 à R 161-49 du CSS. Chaque assuré dispose
d’une carte Vitale qu’il doit présenter au professionnel de santé.
ENTENTE PRÉALABLE
La prise en charge de certains actes, produits, médicaments ou prestations peut être subordonnée
à l’accord préalable du service du contrôle médical. Il s’agit principalement des
actes prescrits en série lorsque leur nombre dépasse un certain seuil (rééducation, massokinésithérapie,
orthophonie…), de l’orthodontie, de certaines pathologies inhabituelles, de
certains actes de biologie et d’appareillage, et des transports sanitaires prescrits en série ou
pour une distance de plus de 150 km. L’assuré doit, avant l’exécution de l’acte, adresser à
sa caisse une demande à cet effet, sur un imprimé spécial fourni et signé par le praticien
réalisant l’acte. Si la demande de prise en charge spécifie l’urgence, le praticien peut dispenser
immédiatement les soins (Cass. soc. 18-7-1978 n o 77-13.854 P ; 9-7-1998 n o 96-21.096 D : RJS 8-9/98
n o 1062).
Lorsqu’elle est prévue, la formalité de l’entente préalable est impérative. À défaut de
demande ou en cas de demande tardive, l’assuré perd ses droits à remboursement (Cass.
2 e civ. 19-6-2008 n o 07-13.987 F-PB : RJS 10/08 n o 1031 ; 18-6-2015 n o 14-20.258 F-PBI : RJS 10/15 n o 670).
Précisions a. Le silence gardé pendant
plus de 15 jours par l’organisme sur la demande
de prise en charge vaut acceptation (Circ. Cnamts
17 du 17-1-2002) sauf si la demande, visant des
frais non remboursables, est inopérante (Cass.
2 e civ. 11-10-2006 n o 05-14.617 F-D : RJS 12/06
n o 1310).
b. L’appréciation de la notion d’urgence est
du seul ressort du praticien ; elle ne peut ni
faire l’objet d’un contrôle a posteriori (Cass. soc.
26-9-1991 n o 89-15.423 P : RJS 11/91 n o 1241), ni
donner lieu à une contestation justifiant la mise
en œuvre d’une expertise technique (Cass. soc.
13-3-1985 n o 83-15.229 P). La mention d’une urgence
dite « relative » est irrecevable (Cass. soc.
19-12-2002 n o 01-20.510 F-D : RJS 2/03 n o 250).
c. L’accord de la caisse n’est valable que pour
le traitement mentionné par l’accord quelle
qu’en soit sa durée. En cas de renouvellement,
une nouvelle demande doit être effectuée
(Cass. soc. 16-3-1988 n o 85-15.399 P). L’accord n’a
d’effet que si l’acte est dispensé dans les conditions
prévues par la demande (Cass. soc.
13-6-1984 n o 83-11.347 P).
d. S’il constate un trop grand nombre de prescriptions
ou des irrégularités de prescription
ou de facturation de la part de praticiens ou
de centres de soins, le directeur de la caisse
locale d’assurance maladie peut soumettre leurs
actes et prestations à l’entente préalable (CSS
art. L 162-1-15, L 162-1-17, R 148-1 à R 148-9).
MONTANT DU REMBOURSEMENT
Ticket modérateur Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé
restant à la charge de l’assuré après le remboursement de l’assurance maladie. Son taux,
qui varie selon la nature des frais exposés (soins, médicaments, appareillage, transport, etc.),
est fixé par le conseil de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie dans les limites
prévues par l’article R 160-5 du CSS. Il est majoré si l’assuré consulte un praticien hors parcours
de soins coordonnés : voir n o 50260.
Un ticket modérateur forfaitaire de 24 € est appliqué pour les actes pratiqués au cours
d’une consultation ou d’une hospitalisation de moins de 31 jours dont la tarification excède
un certain montant.
Le ticket modérateur est supprimé dans les cas prévus par les articles R 160-16 et R 160-17
du CSS (notamment frais relatifs au traitement d’une affection longue et coûteuse, frais liés
à une hospitalisation d’au moins 31 jours consécutifs, actes de radiodiagnostic, scanner et
IRM, transports d’urgence, interruption volontaire de grossesse, frais de contraception des
mineures) et pour les frais engendrés par un acte de terrorisme (CSS art. L 169-2). S’agissant
des femmes enceintes, voir n o 51517.
Précisions a. Le ticket modérateur forfaitaire
de 24 € s’applique aux actes affectés à la no- coefficient égal ou supérieur à 60 ou d’un tarif
menclature générale des actes professionnels d’un
égal
50215
CSS art.
L 161-31
L 161-33
D-I-15750 s
50220
CSS art.
L 315-2
R 322-10-4
D-I-16460 s
50225
CSS art.
L 160-13
L 160-14
R 160-5 s
D-I-17150 s
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