extrait-ms-2020(1)

MALADIE (SÉCURITÉ SOCIALE)
© Éd. Francis Lefebvre
Précisions a. Sont considérées comme
travailleurs les personnes exerçant sur le territoire
français une activité pour le compte d’un
ou plusieurs employeurs, ayant ou non un établissement
en France, ou une activité non salariée
ou qui exercent une activité professionnelle
à l’étranger et sont soumises à la législation
française de sécurité sociale en application des
règlements européens ou des conventions internationales
(CSS art. L 111-2-2).
b. Sont considérées comme résidant en
France de manière stable les personnes qui
ont leur foyer (c’est‐à-dire résidence habituelle)
ou le lieu de leur séjour principal (c’est‐à-dire
au moins 3 mois à l’ouverture des droits puis
au moins 6 mois par an) sur le territoire métropolitain,
en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique,
à La Réunion, à Saint-Barthélemy ou à
Saint-Martin. Cette disposition n’est pas applicable
aux ayants droit mineurs dans les cas prévus
par les conventions internationales et les règlements
européens (CSS art. L 111-2-3 et R 111-2).
c. Les étrangers non ressortissants de l’UE, de
l’EEE ou de la Suisse justifier de la régularité de
leur séjour en France, (voir n o 36020, b). Si cette
condition n’est plus remplie, les intéressés
peuvent continuer à bénéficier de la prise en
charge des frais de santé et, le cas échéant
d’une complémentaire santé pendant 6 mois
maximum (CSS art. R 111-4).
d. La prise en charge des frais de santé est financée
notamment par les cotisations calculées
sur les rémunérations versées aux salariés
(n os 22200 s.). Les personnes ne percevant pas
de revenus d’activité ou dont les revenus tirés,
au cours d’une année, d’activités professionnelles
exercées en France sont inférieurs à
20 % du plafond annuel de sécurité sociale
(8 217,60 € en 2020) sont redevables d’une
cotisation subsidiaire maladie annuelle dont
le taux dégressif est égal au maximum à 6,5 %
de leurs revenus non professionnels dépassant
50 % de ce plafond (20 544 € en 2020)
et dans la limite de 8 fois ce plafond
(328 704 € en 2020) (CSS art. L 380-2 et
art. D 380-1). Les bénéficiaires d’un revenu de
remplacement n’en sont pas redevables.
e. Les personnes dont les ressources sont inférieures
aux plafonds donnés n o 90055, variant
en fonction de la composition de la famille,
bénéficient, gratuitement ou moyennant une
faible participation financière, d’une complémentaire
santé solidaire (CSS), laquelle remplace
la CMUC depuis le 1‐11‐2019 (CSS
art. L 861-1 à L 861-10).
f. Sous certaines conditions, les titulaires
d’une pension ou rente de vieillesse (exceptés
ceux bénéficiant du remboursement de cotisations
visé n o 67720), de réversion ou d’invalidité
servie par un régime de base français ou
d’une rente ou allocation d’accidents du travail
ou de maladies professionnelles qui ne
travaillent pas et ne résident pas en France
bénéficient de la prise en charge de leurs frais
de santé lors de séjours temporaires en
France (CSS art. L 160-3).
50130
CSS art.
L 160-2
L 161-15-3
R 161-8
D 160-1
D-I-800 s
AYANTS DROIT
Bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé en tant qu’ayants droit d’un assuré
social les enfants mineurs n’exerçant pas d’activité professionnelle qui sont à sa charge à
condition que la filiation, y compris adoptive, soit légalement établie ou que les enfants
soient recueillis ou pupilles de la Nation.
Toutefois, l’enfant qui atteint 16 ans peut demander à bénéficier du remboursement de ses
frais de santé à titre personnel.
Le statut d’ayant droit prend fin au jour où l’enfant atteint 18 ans.
Précisions Les enfants peuvent être rattachés à l’un ou l’autre de leurs parents assurés sociaux.
À défaut de demande de rattachement exprimée par les parents, la prise en charge des frais de
santé est assurée au titre du parent qui effectue la première demande de remboursement. Lorsque
l’un des parents cesse de bénéficier de la prise en charge des frais de santé, celle-ci est assurée au
titre du parent continuant à remplir les conditions requises.
50210
D-I-15700 s
2. CONDITIONS DU REMBOURSEMENT
En principe, l’assuré paie directement les soins reçus puis se fait rembourser par sa caisse
primaire d’assurance maladie, sur présentation de justificatifs, à hauteur de tarifs dits de responsabilité
qui constituent les limites maximales de prise en charge. Ces tarifs sont établis,
selon le cas, par convention médicale ou par arrêté ministériel.
Si, toutefois, il bénéficie du tiers payant, l’assuré est dispensé de faire l’avance des frais remboursables,
et la caisse paie directement le praticien ou l’établissement de soins.
Les dépenses de santé ne sont pas remboursées en totalité : une part de celles-ci, appelée
ticket modérateur, et deux participations forfaitaires restent à la charge de l’assuré. Le
montant du remboursement est en outre conditionné au respect du parcours de soins coordonnés
(n o 50260). Enfin, la prise en charge de certains frais est subordonnée à un accord
préalable de la caisse.
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