RCR - copie 2
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Les reconstitutions corono-‐radiculaires <br />
Professeur Ramin ATASH<br />
Chargé de cours de Prothèse et des Biomatériaux dentaires
• La partie coronaire de la dent est trop réduite pour assurer la rétention d’une couronne unitaire
• Préserver un maximum de substance dentinaire coronaire et radiculaire<br />
• Assurer la rétention du matériau de reconstitution<br />
• Assurer la stabilité du matériau de reconstitution<br />
• La préparation intéresse la partie radiculaire
Avant toute prise de décision pour la restauration d'une dent dévitalisée <br />
RX <br />
Qualité endo <br />
Niveau osseux <br />
Anatomie racine (forme et longueur) <br />
Paroi (nb, hauteur, épaisseur)
<strong>RCR</strong> foulées <br />
<strong>RCR</strong> coulées <br />
Absence de dépouille <br />
Paroi de dépouille <br />
3 parois residuelles d'une hauteur de 2 mm et épaisseur 1 mm
Construction <br />
corono-‐radiculaire <br />
Dent à pivot <br />
(en 1 pièce) <br />
Inlay core<br />
( faux moignon) <br />
Reconstitution directe
Dent à pivot <br />
(en 1 pièce) <br />
• Espace occlusal relativement faible<br />
• Moyens financiers limités du patient<br />
• Provisoire de longue durée<br />
• Difficulté de démontage : risque de fracture<br />
• Réalisation plus délicate<br />
• Existence de contraintes: fractures
Inlay core<br />
( faux moignon) <br />
• Perte partielle ou totale de la partie coronaire<br />
• Malposition importante de la dent<br />
• Ancrage de bridge: manque de parallélisme<br />
• Racine trop courte: rapport racine-couronne inversé<br />
• Diamètre canalaire trop important avec dentine résiduelle faible
Reconstitution directe <br />
• Plus rapide<br />
• Moins onéreux<br />
• Risque de fracture
Descellement <br />
Fracture <br />
radiculaire <br />
Complications <br />
endodontiques
• Tenons fibrés<br />
• Implantologie
Comportement de la dent dépulpée:<br />
<br />
La concentration en eau de la dentine <br />
•<br />
un taux d'humidité plus faible <br />
• les dents dévitalisées: 9 % d'eau en moins que les dents pulpées. Hel$ler 1972 <br />
• La dessication des tissus durs : diminution du module d'élasticité.
Comportement de la dent dépulpée:<br />
<br />
La perméabilité dentinaire <br />
•<br />
la perméabilité dentinaire aux liquides biologiques : phénomènes de corrosion <br />
qui peuvent intervenir au niveau des tenons des reconstitutions corono-‐ radiculaires.<br />
<br />
Les changements structurels dus aux manoeuvres thérapeutiques<br />
<br />
•<br />
Le risque de fracture augmente avec la quantité de<br />
<br />
substance dentinaire détruite. <br />
•<br />
Aggravation:<br />
crêtes marginales. <br />
Economie tissulaire
Comportement de la dent dépulpée:<br />
<br />
La dent dépulpée n'est donc pas plus fragile que la dent pulpée <br />
et ne doit pas être automatiquement renforcée par un tenon.
In;luence du tenon<br />
<br />
• Quel est l’intérêt d’un tenon radiculaire ? <br />
• Doit-‐il être systématique ? <br />
• Quelle forme, quel diamètre, quelle longueur ? <br />
• Quelle doit être sa composition ?
In;luence du tenon<br />
<br />
Généralement, on attribue deux rôles au tenon :<br />
<br />
•<br />
Renforcer la dent support:<br />
<br />
la répartition des forces <br />
•<br />
Moyens d’ancrage au matériau de reconstitution. <br />
•<br />
Plusieurs analyses: renforcement d’une dent par la présence d’un tenon radiculaire est impossible <br />
Mc Donald et al 1990, Sidoli et al 1997
In;luence du tenon<br />
<br />
Sidoli et al 1997
In;luence du tenon<br />
<br />
X <br />
•<br />
Renforcer la dent support:<br />
<br />
la répartition des forces <br />
•<br />
Moyens d’ancrage au matériau de reconstitution.
Critères de choix<br />
<br />
Forme Longueur Diamètre Composition <br />
Etat de <br />
surface <br />
Localisation <br />
Scellement <br />
ou collage
Critères de choix<br />
<br />
la forme <br />
Deux grandes formes de tenons : <br />
•<br />
Les tenons dits « préfabriqués ». <br />
•<br />
Les tenons anatomiques.
Critères de choix<br />
<br />
Les tenons dits « préfabriqués »<br />
<br />
•<br />
Cylindrique<br />
<br />
• Rétentif mais attention à la perforation de la racine et des Micro-‐fêlure
Critères de choix<br />
<br />
Les tenons dits « préfabriqués »<br />
<br />
•<br />
Cônique<br />
<br />
• Plus économe en tissu dentaire, <br />
• La rétention est bien inférieure à celles des tenons cylindriques,
Critères de choix<br />
<br />
Les tenons dits « préfabriqués »<br />
<br />
•<br />
Cylindro-‐Cônique<br />
<br />
• Partie cylindrique: rétention et stabilité du tenon dans son logement <br />
• Partie cônique: respectueuse de la morphologie radiculaire.
Critères de choix<br />
<br />
Forme Longueur Diamètre Composition <br />
Etat de <br />
surface <br />
Localisation <br />
Scellement <br />
ou collage
Critères de choix<br />
<br />
La longueur <br />
•<br />
Une grande profondeur du tenon produit une meilleure distribution des charges. <br />
•<br />
Les tenons longs répartissent mieux les contraintes sur toute la racine.<br />
<br />
Effet de coin est plus fort pour des tenons courts<br />
<br />
Pierrisnard<br />
et al 1994
Critères de choix<br />
<br />
La longueur <br />
Contraintes de traction diminuent en intensité, mais surtout en <br />
volume avec l’augmentation de la longueur<br />
<br />
Pierrisnard<br />
et al 1994
Critères de choix<br />
<br />
La longueur <br />
Pierrisnard<br />
et al 1994 <br />
Contraintes de compression diminuent en intensité, mais surtout <br />
en volume avec l’augmentation de la longueur
Critères de choix<br />
<br />
La longueur <br />
• 2/3 de la racine <br />
• 4 à 5 mm de l’apex <br />
• ½ du tenon sous le niveau osseux <br />
• 2 mm en extra-‐radiculaire
Critères de choix<br />
<br />
Le diamètre <br />
•<br />
Plus le diamètre est élevé, moins la dent est résistante.<br />
<br />
Incisive mandibulaire <br />
Incisive –canine-‐ <br />
Racine palatine <br />
molaire sup et <br />
distale inf <br />
Prémolaires <br />
maxillaires <br />
0.6 mm 1,2 mm 0,7 mm <br />
il faut conserver 1.2 mm d’épaisseur dentinaire radiculaire<br />
<br />
GOODACRE CJ. 2004
Critères de choix<br />
<br />
La <br />
composition <br />
• Or <br />
• Ag <br />
• Ni-‐Cr <br />
• Alliages <br />
précieux <br />
• Laiton <br />
• Acier <br />
• Titane <br />
Carbone <br />
Quartz <br />
Silice <br />
Verre: Photoconducteurs <br />
Oxyde alumine, <br />
zircone <br />
Biomécanique <br />
Biocompatibilité <br />
Adhésion <br />
Esthétique
La <br />
composition <br />
<br />
Critères de choix<br />
<br />
Empêche une diffusion des forces sur l’ensemble de la dentine<br />
radiculaire, mais les concentre à l’extrémité apicale du tenon, <br />
augmentant le risque de fracture au niveau de cette zone
La <br />
composition <br />
<br />
Critères de choix<br />
<br />
Résistances aux <br />
cisaillements élevées <br />
• Environ 40 % de résine et 60 % de iibres <br />
Tenons <br />
iibrés<br />
<br />
Matériau <br />
anisotrope <br />
Résistances aux <br />
compressions <br />
élévees <br />
Réduction du risque de fracture et le risque de descellement
La <br />
composition <br />
<br />
Critères de choix<br />
<br />
• Noirs <br />
• carbone <br />
• Blancs <br />
• Carbone <br />
• Silice <br />
• Quartz <br />
• Photoconducteurs <br />
• verre
La <br />
composition <br />
<br />
Critères de choix<br />
<br />
Tenons Fibrés Tenon Céramique <br />
Résistance + ++ <br />
Esthétique + + <br />
Rigidité + ++ <br />
Collage + _ <br />
Corrosion -‐ _ <br />
Dépose +/-‐ _ <br />
Exemple Dentsply® Cosmpopost Ivoclar®)
Etat de <br />
surface <br />
<br />
Critères de choix<br />
<br />
Actif <br />
Vis <br />
Etat de <br />
surface <br />
Passif <br />
Lisse<br />
Cannelé
Critères de choix<br />
<br />
Localisation <br />
Il faut sélectionner les racines les plus résistantes<br />
<br />
•<br />
les racines palatines des molaires maxillaires<br />
<br />
•<br />
les racines distales des molaires mandibulaires
Critères de choix<br />
<br />
Localisation <br />
•<br />
Lorsque le délabrement dentaire est important:<br />
<br />
il ne reste plus de parois coronaires: clavette
Localisation <br />
Critères de choix
Critères de choix<br />
<br />
Scellement <br />
ou collage <br />
Assurer un lien entre les différents éléments prothétiques et les structures dentaires<br />
<br />
• Rétention <br />
• Etanchéité <br />
• Amortisseur <br />
• Prévention fracture
Gonthier et al 2001
Gonthier et al 2001 <br />
Type de <br />
ciment<br />
Rétention Prévention fracture Etanchéité<br />
Simplicité du <br />
protocole<br />
Phospahate <br />
de Zinc<br />
-‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ + +<br />
CVI + + -‐ + +<br />
CVIM + + + +/ -‐ + + +<br />
Résine <br />
adhésive<br />
+ + + + + + + + -‐
Principes de préparation<br />
<br />
1. Gates<br />
2. Forêts pré-calibreurs (contre-angle à basse vitesse)<br />
3. Forêts calibreurs<br />
4. Elimination des débris<br />
5. Mordançage et rinçage<br />
6. Séchage: mèches en papier
Réalisé par: W. Andries <br />
Cas clinique 1
Après avoir placé un fil de rétraction neutre, un chanfrein ou congé est réalisé sur le pourtour de la dent
Empreintes<br />
<br />
• Problème technique particulier : enregistrement du logement canalaire . <br />
• Faire pénétrer le matériau d'empreinte: homogène et complète. <br />
1. Technique directe <br />
2. Technique indirecte
Technique directe <br />
• le praticien : Montage de la maquette de l'inlay-‐core en résine calcinable <br />
• Directement en bouche <br />
• Maquette : coulée en alliage métallique au laboratoire de prothèses
Essayage du tenon calcinable
• Une première goutte de résine est obtenue sur le pinceau par saturation de la poudre avec le liquide. Elle est placée au milieu du tenon <br />
• Mise en place du tenon dans le logement canalaire
• La partie coronaire de l'inlay-‐core est montée goutte <br />
goutte, <br />
• Après polymérisation de la résine, la préparation <br />
coronaire est réalisée sous spray abondant . <br />
• La maquette est déposée à la pince de Furrer.
Cas clinique 2<br />
Réalisé par: R. Atash
Placement du pivot ou faux-moignon<br />
• Enlever le ciment aux ultrasons: être sûr qu’il ne subsiste pas de débris dans le<br />
canal<br />
• Essai EN DOUCEUR du tenon<br />
• S’il ne rentre pas à fond vérifier s’il n’y a pas de zones de contre dépouille<br />
• Correction avec une fraise<br />
• Nettoyage du canal à l’hypochlorite<br />
• Séchage<br />
• Ciment
Placement de la supra-structure<br />
• Lorsque le faux moignon est cimenté, retouche avec une<br />
fraise à tailler pour éliminer les débordements<br />
• Empreinte cf couronne unitaire<br />
• Scellement de la couronne
Facteurs de risques des <strong>RCR</strong><br />
Hatziikyriakos 1992, Mentrink 1993, Torbjörner 1995<br />
Antérieur <br />
15% <br />
10% <br />
15% <br />
5% <br />
3% <br />
1% <br />
4% <br />
PM <br />
Molaire <br />
15% <br />
24%>60 ans, 8%
Cerclage<br />
Réduit les contraintes <br />
transmises aux tenons <br />
Augmenta la résistance<br />
aux forces latérales <br />
Minimum 2 mm
Réalisé par: Simon PERELMUTER et al <br />
Cas clinique 3: reconstitution directe
Simon PERELMUTER et al
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