JOURNAL ASMAC - No 4 août 2017

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PERSPECTIVES Ich huste nie Skala (bitte ankreuzen) Ich huste immer Punkte Ich habe keinerlei Schleim in meiner Brust Ich spüre keinerlei Engegefühl im Brustbereich Wenn ich einen flachen Hügel oder eine Treppe hinauf gehe, gerate ich nicht ausser Atem Meine Aktivitäten zuhause sind nicht eingeschränkt Ich habe keine Bedenken, trotz meiner Lungenerkrankung das Haus zu verlassen Ich schlafe gut Ich habe viel Energie Meine Brust ist vollkommen mit Schleim gefüllt Ich spüre ein sehr starkes Engegefühl im Brustbereich Wenn ich einen flachen Hügel oder eine Treppe hinaufgehe, gerate ich sehr ausser Atem. Meine Aktivitäten zuhause sind sehr eingeschränkt Ich habe wegen meiner Lungenerkrankung grosse Bedenken, das Haus zu verlassen Wegen meiner Lungenerkrankung schlafe ich schlecht Ich habe überhaupt keine Energie Gesamtpunktzahl CAT TM (10 und mehr Punkte im CAT TM deuten auf vermehrte Symptombelastung des Patienten hin) Der CAT-Test ist eine Marke von GlaxoSmithKline UK Ltd. Abbildung 1: COPD Assessment Test (CATTM) 0 Atemnot bei starker Anstrengung 1 Atemnot beim schnellen Gehen oder beim Bergaufgehen mit leichter Steigung 2 Gehen in der Ebene wegen Atemnot langsamer als Gleichaltrige oder benötigt bei selbst gewählter Geschwindigkeit Pausen 3 Benötigt eine Pause wegen Atemnot beim Gehen in der Ebene nach ca. 100 m oder nach einigen Minuten 4 Zu kurzatmig, um das Haus zu verlassen oder sich an- und auszuziehen Abbildung 2: mMRC-Dyspnoeskala tivitäten, die Häufigkeit der Anwendung kurzwirksamer Beta-2-Sympathomimetika, sowie Einschränkungen des Peak- Flows oder der Einsekundenkapazität (FEV1). Die Erfassung der klinischen Asthma-Kontrolle kann auch leicht mit Hilfe des Asthma-Kontroll-Tests (www. asthmacontroltest.com) erfolgen (Abb. 3), dessen Anwendung in den GINA-Leitlinien empfohlen wird. Basisdiagnostik Lungenfunktion Zur Basisdiagnostik von COPD und Asthma gehört in erster Linie die Spirometrie. Hierbei zeigt eine verminderte Einsekundenkapazität (FEV1) in Relation zur forcierten Vitalkapazität (FEV1/FVC < 0.7) eine obstruktive Ventilationsstörung an. Die potentielle Reversibilität der obstruktiven Ventilationsstörung kann mit Hilfe kurz wirksamer, inhalativer Beta-2-Sympathomimetika (z. B. Salbutamol) getestet werden. Die Diagnose der COPD basiert auf dem Nachweis einer spirometrisch nicht reversiblen obstruktiven Ventilationsstörung (Abb. 4). Hingegen ist eine signifikante Reversibilität der obstruktiven Ventilationsstörung (definiert als eine Verbesserung des FEV1 ≥ 12 % und 200 ml gegenüber dem Ausgangswert (Abb. 5) diagnostisch für ein Asthma (GINA-guidelines, www.ginasthma.org). Es ist jedoch zu beachten, dass beim Asthma Phasen der Symptomfreiheit mit einer vollständig normalen Spirometrie einhergehen können. Für diese Fälle ist eine erweiterte Diagnostik mittels Peak-Flow-Protokoll oder bronchialer Hyperreagibilitätstestung (meist Metacholin-Test) geeignet. Die Unterscheidung zwischen Asthma und COPD anhand der Spirometrie ist nicht immer eindeutig. So kann auch der Patient mit schwerem Asthma eine irreversible obstruktive Ventilationsstörung aufweisen und nicht wenige Patienten mit COPD haben eine teilreversible ob struktive Ventilationsstörung. Erweiterte Diagnostik Asthma Peak-Flow-Test Mit der Peak-Expiratory-Flow-(PEF-)Messung wird beim Asthma die höchste Strömungsgeschwindigkeit während einer forcierten Ausatmung gemessen, wobei diese abhängig ist vom Atemwegswiderstand. Aufgrund der sehr variablen Obstruktion beim Asthma bronchiale ist die Schwankung des PEF gross. Diese Variabilität des PEF bietet die Möglichkeit einer einfachen Diagnostik oder Therapieüberwachung auch beim Patienten daheim oder am Arbeitsplatz. Eine PEF-Tagesvariabilität von > 20 % ist dabei hinweisend für ein Asthma bronchiale, auch eine Verbesserung des PEF um > 60 l/min. (oder um ≥ 20 % des Ausgangswerts) nach Inhalation mit einem kurz wirksamen 46 VSAO JOURNAL ASMAC N o 4 Août 2017
PERSPECTIVES Asthma-Kontroll-Test (ACTTM) 1. Wie oft hat Ihr Asthma Sie in den letzten 4 Wochen daran gehindert, bei der Arbeit, in der Schule/im Studium oder zu Hause so viel zu erledigen wie sonst? Immer Meistens Manchmal Selten Nie Punkte 2. Wie oft haben Sie in den letzten 4 Wochen unter Kurzatmigkeit gelitten? Mehr als 1 Mal am Tag 1 Mal am Tag 3 bis 6 Mal pro Woche 1 oder 2 Mal pro Woche überhaupt nicht 3. Wie oft sind Sie in den letzten 4 Wochen wegen Ihrer Asthmabeschwerden (pfeifendes Atemgeräusch, Husten, Kurz atmigkeit, Engegefühl oder Schmerzen in der Brust) nachts wach geworden oder morgens früher als gewöhnlich aufgewacht? 4 oder mehr Nächte pro Woche 2 oder 3 Nächte pro Woche 1 Mal pro Woche 1 oder 2 Mal überhaupt nicht 4. Wie oft haben Sie in den letzten 4 Wochen Ihr Notfallmedikament zur Inhalation eingesetzt(z. B. Salbutamol)? 3 Mal am Tag oder öfter 1 oder 2 Mal am Tag 2 oder 3 Mal pro Woche 1 Mal pro Woche oder weniger überhaupt nicht 5. Wie gut hatten Sie in den letzten 4 Wochen Ihr Asthma unter Kontrolle? überhaupt nicht Schlecht Einigermassen Gut Völlig 5 – 19 Punkte: unzureichende Athma-Kontrolle; 20 – 24 Punkte: ausreichende Asthma-Kontrolle; 25 Punkte: vollständige Asthma-Kontrolle. Der Asthma Control Test ist eine Marke von GlaxoSmithKline UK Ltd. Abbildung 3: Asthma-Kontroll-Test (ACTTM) Beta- 2-Sympathomimetikum ist mit der Diagnose eines Asthmas vereinbar. Bronchoprovokations-Test Liegt in der Spirometrie ein Normalbefund vor, kann der Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität als typisches Asthma- Merkmal mit Hilfe eines Bronchoprovokations-Tests nachgewiesen werden. Meist wird hierfür Metacholin in stufenweise steigender Dosierung inhaliert. Kommt es bereits in geringer Dosierung zur Bronchokonstriktion (definiert als ein Abfall des FEV1 > 20 % vom Ausgangswert) liegt ein hyperreagibles Bronchialsystem vor. Dies ist typisch bei Patienten mit Asthma bronchiale und erlaubt bei entsprechenden Symptomen die Diagnose zu etablieren. Abbildung 4: Spirometrie bei COPD Jedoch ist der Test häufig unspezifisch und bei ca. 1/3 der Personen ohne Asthma falsch-positiv; im Gegenzug ist bei einem negativen Bronchoprovokations-Test das Vorliegen eines Asthma bronchiale höchst unwahrscheinlich (negativer Vorhersagewert > 95 %). Das heisst, der Metacholin- Test ist eine sehr gute Methode Asthma bronchiale auszuschliessen. Allergologische Untersuchung Beim Asthma bronchiale ist die Erkennung von Allergien ein wesentlicher Bestandteil der Diagnostik. Erhärtet sich im Rahmen der Anamnese der Verdacht auf eine Allergie, sollten ein Prick-Test (Hauttestung) und gegebenenfalls auch eine Serologie mit Nachweis spezifischer IgE- Antikörper erfolgen. Nur im Kontext einer positiven Anamnese und Testung wird von einer Allergie gesprochen. Der Prick-Test zur Identifizierung eines Allergens ist sensitiv aber wenig spezifisch, d. h. es gibt häufig falsch-positive Ergebnisse. Wird ein Antigen durch spezifische IgE erkannt führt dies zu einer Freisetzung von verschiedenen Mediatoren aus Mastzellen und schliesslich zur Bildung einer Quaddel. Bei nicht konklusiven Hauttests oder speziellen Fragestellungen kommen serologische Tests zur Anwendung. Asthmakontrolle durch die Bestimmung nichtinvasiver Marker der asthmatischen Entzündung Sowohl eine Erhöhung der eosinophilen Granulozyten im Sputum, als auch eine erhöhte Stickoxid-(NO-) Konzentration in der Ausatemluft sind Marker der Atemwegsentzündung beim Pa tienten mit Asthma bronchiale. Beide Parameter können zur Beurteilung der Asthmakontrolle genutzt werden. So zeigten Therapie-Algorithmen, die auf eine Verringerung der Eosinophilen im Sputum oder des NO in der Aus atmungsluft abzielten, gute Ergebnisse. Diese nichtinvasiven Marker können daher als Ergänzung der Lungenfunktionsprüfung für die Verlaufskontrolle und zur Beurteilung des Therapieansprechens eingesetzt werden. Erweiterte Diagnostik COPD Arterielle Blutgasanalyse Mit Hilfe der arteriellen Blutgasanalyse können Störungen des Gasaustausches in N o 4 Août 2017 VSAO JOURNAL ASMAC 47
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