JOURNAL ASMAC - No 4 août 2017

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PERSPECTIVES SÉRIE DISCIPLINES MÉDICALES: ACTUALITÉS EN ORL – RONFLEMENTS ET APNÉE OBSTRUCTIVE DU SOMMEIL Plus qu’un simple bruit de fond nocturne Au cours des dernières années, le public a témoigné d’un intérêt croissant pour le phénomène du ronflement. Cette problématique constitue une contrainte majeure, tant pour les personnes touchées que pour leurs proches. Le ronflement est le principal symptôme d’une apnée obstructive du sommeil (AOS). Il est donc essentiel de bien conseiller le patient après le diagnostic et de lui proposer un traitement approprié. Christoph Knaus, médecin adjoint, ORL Hôpital cantonal de Bâle-Campagne La classification internationale des troubles du sommeil [1] distingue, outre les causes principales, le ronflement simple de l’apnée obstructive du sommeil. Selon la définition, le ronflement simple (ronchopathie) se caractérise par des bruits inspiratoires. Ils ne sont associés ni à une insomnie, ni à une hypersomnie. Les personnes concernées ne risquent donc pas de subir des conséquences sur leur santé. La fréquence dépend de l’âge. Chez les femmes (après la ménopause), jusqu’à 50% sont touchées, chez les hommes plus âgés jusqu’à 60% [2, 3]. La transition de la ronchopathie à l’apnée obstructive du sommeil (AOS) est progressive. Des ronflements intenses et irréguliers (avec pauses respiratoires) peuvent être synonymes d’une AOS. Ils sont caractérisés par des obstructions répétées des voies respiratoires supérieures pendant le sommeil qui se manifestent par des apnées ou des hypopnées et peuvent provoquer un bref réveil (arousal). Les personnes touchées souffrent de somnolence diurne et Adiposité et syndrome métabolique Diabète sucré Maladies cardiovasculaires Hypertension artérielle Insuffisance du cœur gauche Hypertonie pulmonaire Arythmies Insuffisance coronarienne, infarctus du myocarde Apoplexie Risque d’accident accru Somnolence au volant Chute de performance intellectuelle Tab. 1: Maladies associées au SAOS donc d’une entrave considérable de leur qualité de vie. A cela vient s’ajouter, par rapport aux personnes en bonne santé, un risque de morbidité et de mortalité jusqu’à quatre fois plus élevé [4–7] (Tab. 1). La prévalence du syndrome d’apnée obstructive du sommeil touche, d’après la littérature, 2 à 7% des femmes et 7 à 14% des hommes [8]. La classification de la gravité selon l’index d’apnée-hypopnée (IAH) sert à la quantification (Tab. 2). Pour l’apnée obstructive du sommeil de l’enfant, un IAH >1 par heure est déjà pathologique [3]. Ronchopathie primaire AOS légère AOS modérée AOS sévère IAH 30/h Tab. 2: Gravité des AOS selon l’IAH Diagnostic Les troubles du sommeil sont en premier lieu saisis par l’anamnèse et des questionnaires, comme par exemple l’ESS (Epworth Sleepiness Scale). L’anamnèse avec le patient et la personne qui partage son lit permet d’obtenir des informations sur le ronflement et ses répercussions [9] (Tab. 3). En cas de suspicion clinique d’une AOS, on peut procéder à un dépistage par pulsoxymétrie nocturne (idéalement par une mesure nasale du flux). La détection d’une valeur pathologique (IAH >5/h) doit être suivie d’autres démarches diagnostiques, par exemple dans le cadre d’une polygraphie respiratoire ou d’une manométrie des voies respiratoires supérieures avec pulsoxymétrie [9, 10]. La polysomnographie est un autre élément du diagnostic des troubles respiratoires du sommeil. Elle permet de distinguer les troubles du sommeil obstructifs des problèmes non obstructifs comme p. ex. les parasomnies, insomnies, hypersomnies et narcolepsies. Cet examen nocturne complet se déroule dans un centre certifié de médecine du sommeil [11]. Pour la suite du diagnostic, il est décisif de déterminer le lieu de l’obstruction dans les voies respiratoires supérieures. Il peut se situer à tous les niveaux des voies respiratoires supérieures [12, 13] et provoquer des hypopnées et/ou apnées. Une résistance accrue des voies respiratoires supérieures peut notamment résulter en cas d’adiposité, de congestion nasale, d’hyperplasie des amygdales et de végétations adénoïdes, anomalies cranio-faciales, rétrognathisme, hypothyréose et acromégalie. Ces indices peuvent être vérifiés plus en détail par une vidéoendoscopie sous sommeil induit par médicament. Cela permet de rendre l’obstruction visible, p. ex. en cas d’intolérance CPAP, on peut obtenir d’importantes informations pour des traitements alternatifs [14]. • Ronflements forts et irréguliers • Pauses respiratoires • Réveil nocturne, parfois avec détresse respiratoire • Fatigue matinale, céphalées • Somnolence diurne, tendance à l’endormissement • Facteurs déclenchants et facteurs de risque (alcool, nicotine, entrave dans la respiration nasale) Tab. 3: Anamnèse en cas d’AOS 42 VSAO JOURNAL ASMAC N o 4 Août 2017
PERSPECTIVES 1. Enregistrement de la position du corps 2. Ronflement (dB) 3. Pléthysmographie respiratoire par inductance 4. Flux nasal 5. Mouvement thoracique 6. Mouvement abdominal 7. Saturation O 2 8. Pouls Illustration 1: Polygraphie respiratoire Déviation du Hyperplasie septum nasal des amygdales Illustration 2: Rétrécissements anatomiques Traitement Une stratégie thérapeutique individuelle doit être établie pour chaque patient. Quant à savoir si un traitement est nécessaire et lequel, cela dépend de la gravité des troubles du sommeil et d’éventuelles maladies concomitantes et des souffrances du patient. Le traitement par CPAP, l’utilisation de gouttières d’avancement mandibulaire et les mesures chirurgicales se sont établis comme les principales options thérapeutiques. Pour améliorer les résultats, il faut obtenir une réduction du poids, éviter l’alcool, les somnifères et les repas tardifs et l’associer à des exercices de posture [15]. Le traitement par une ventilation nasale CPAP nocturne est le traitement standard, Hyperplasie de la base de la langue notamment en cas de syndrome d’apnée obstructive du sommeil grave. Si le patient ne tolère pas le traitement, ne s’y conforme pas et/ou présente des obstacles anatomiques, il est possible de trouver des stratégies thérapeutiques et diagnostiques alternatives. Comme les pathologies des voies respiratoires supérieures augmentent les pressions de ventilation nécessaires et provoquent des arrêts du traitement, il faut qu’un confrère de l’ORL procède à une appréciation dans ce sens. Si possible déjà avant la mise en place du traitement nécessaire. Les gouttières d’avancement mandibulaire permettent d’avancer la mâchoire inférieure pendant le sommeil, ce qui élargit l’espace oro-pharyngien. Mon expérience personnelle suggère que l’efficacité du traitement peut être évaluée par l’imitation de l’effet de la gouttière en effectuant la manœuvre d’Esmarch pendant une vidéoendoscopie sous sommeil induit par médicament [16]. Si le lieu principal de l’obstruction se situe au niveau du palais mou, on peut utiliser un appareil Velumount ® [17]. L’efficacité des deux méthodes se fonde sur l’élargissement du lumen oro-pharyngien et entraîne une réduction des apnées et hypopnées ainsi que de la ronchopathie. Si la polygraphie respiratoire montre une AOS associée à la position couchée sur le dos, on peut envisager, comme traitement alternatif, un entraînement pour ne pas se trouver en position couchée sur le dos pendant le sommeil. Pour ce faire, on dispose de vestes spéciales pour empêcher la position couchée sur le dos [18] ou comme nouvelle méthode de traitement NightBalance ® . Un didgeridoo médical est un moyen pour renforcer la musculature des voies respiratoires [19]. Outre ces options thérapeutiques conservatrices, on dispose aussi de diverses mesures chirurgicales. Elles peuvent permettre, d’une part, d’augmenter l’acceptation d’un traitement par CPAP et, d’autre part, un traitement causal pour les rétrécissements d’origine anatomique. En présence d’une déviation du septum nasal associée à une hyperplasie des cornets ou d’une polypose naso-sinusienne, Conservatrices Chirurgicales Réduction du poids Plastie du septum nasal/plastie des cornets Hygiène du sommeil Chirurgie des sinus paranasaux CPAP Amygdalectomie Gouttière d’avancement mandibulaire Chirurgie du palais mou Velumount ® Résection de la base de la langue Exercices de positionnement Ostéotomie de déplacement de la mâchoire Didgeridoo médical Stimulation du nerf hypoglosse Tab. 4: Options thérapeutiques de l’AOS N o 4 Août 2017 VSAO JOURNAL ASMAC 43
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