JOURNAL ASMAC - No 4 août 2017
Identité Maladies des voies respiratoires/BPCO Plus de médecine, moins de bureaucratie!
Identité
Maladies des voies respiratoires/BPCO
Plus de médecine, moins de bureaucratie!
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<strong>No</strong> 4 <strong>août</strong> <strong>2017</strong><br />
Verband Schweizerischer Assistenz- und Oberärztinnen und -ärzte<br />
Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique<br />
Associazione svizzera dei medici assistenti e capiclinica<br />
<strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
Identité<br />
• Maladies des voies respiratoires/BPCO<br />
• Plus de médecine, moins de bureaucratie!
Une adminis tration<br />
toUte en harmonie<br />
<strong>No</strong>uvelles<br />
perspectives<br />
Saisie et facturation des prestations, dossier médical informatisé,<br />
agenda … des logiciels compatibles et des synergies optimales<br />
contribuent à une administration performante et harmonieuse au sein<br />
du cabinet. N’hésitez plus à consulter la Caisse des Médecins.<br />
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romandie@caisse-des-medecins.ch<br />
publix.ch
Verband Schweizerischer Assistenz- und Oberärztinnen und -ärzte<br />
Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique<br />
Associazione svizzera dei medici assistenti e capiclinica<br />
SOMMAIRE<br />
Page de couverture: aebi, grafik & illustration, berne<br />
EDITORIAL<br />
5 De nous à moi<br />
POLITIQUE<br />
7 Politique de la santé: Plus de médecine<br />
et moins de bureaucratie!<br />
9 L’essentiel en bref:<br />
Ce que l’on pense des médecins<br />
FORMATION POSTGRADUÉE /<br />
CONDITIONS DE TRAVAIL<br />
10 « Ne vous laissez pas décourager »<br />
12 Une Rose pour Coire<br />
<strong>ASMAC</strong><br />
14 4 e édition de l’<strong>ASMAC</strong> Alumni<br />
16 Section Berne<br />
16 Section Zurich<br />
18 Conseil juridique <strong>ASMAC</strong><br />
20 VSAO-<strong>ASMAC</strong> Inside<br />
POINT DE MIRE ▶ IDENTITÉ<br />
23 Du soi au moi<br />
26 La gestion de l’identité, une tâche<br />
essentielle<br />
29 De drôles d’oiseaux et d’autres bestioles<br />
31 Au-delà des axiomes traditionnels<br />
33 Une contrainte plutôt qu’une prise en<br />
charge<br />
35 L’identité passe par l’estomac<br />
37 Une affinité pour la technique<br />
40 A propos de la reconnaissance<br />
des visages<br />
PERSPECTIVES<br />
42 Série disciplines médicales –<br />
Actualités en ORL – Ronflements et<br />
apnée obstructive du sommeil: Plus<br />
qu’un simple bruit de fond nocturne<br />
45 Aus der «Therapeutischen Umschau»:<br />
COPD oder Asthma? Unterschiede<br />
und Gemeinsamkeiten in Abklärung<br />
und Diagnostik<br />
49 Plus d’organes pour les transplantations<br />
50 L’objet choisi: Le monde à l’envers<br />
MEDISERVICE VSAO-<strong>ASMAC</strong><br />
51 Boîte aux lettres<br />
54 Impressum<br />
Geborgenheit<br />
CH-3860 Meiringen<br />
Telefon +41 33 972 81 11<br />
www.privatklinik-meiringen.ch<br />
Ein Unternehmen der Michel Gruppe<br />
Ärztliche Leitung:<br />
Prof. Dr. med. Thomas J. Müller<br />
Wo Patienten auch Gäste sind.<br />
N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
3
STS 0292<br />
LE<br />
VIGARO<br />
262<br />
/ 07.<strong>2017</strong><br />
Plus qu’une newsletter pour la médecine de laboratoire<br />
Dr méd. Edouard H. Viollier, FMH Médecine interne<br />
Dominic Viollier, lic. oec. HSG<br />
<strong>No</strong>tifications push<br />
Pour les urgences et les résultats critiques<br />
Prémisse<br />
Il y a souvent des situations où une transmission des résultats de laboratoire dans les plus<br />
brefs délais est vitale. Lors de ces situations critiques, l’App mobile de Viollier vous informe par<br />
des notifications push anonymisées. Avec un clic sur la notification, le rapport correspondant<br />
s’ouvre immédiatement dans l’App. L’App mobile permet, en outre, l’accès à tous les résultats<br />
de laboratoire générés depuis 1997.<br />
Urgence<br />
Pour toute demande en urgence, une notification<br />
push est immédiatement envoyée au<br />
prescripteur dès qu’un premier résultat est<br />
disponible.<br />
Résultats<br />
critiques<br />
Immédiatement<br />
informé<br />
Lorsqu’un résultat d’analyse pathologique<br />
est classé comme étant critique (‘Critical<br />
value’), il y a une suspicion que le patient se<br />
trouve potentiellement dans une situation<br />
grave engageant son pronostic vital, ce qui<br />
exige une intervention clinique immédiate.<br />
C’est pourquoi, une notification push est<br />
envoyée pour tout résultat critique.<br />
Lundi 19 juin<br />
VIOLLIER<br />
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F. G., 03.11.1972,<br />
Résultat pour les demandes urgentes<br />
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VIOLLIER<br />
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R. M., 19.04.1952,<br />
Troponine I: 2’416 ng/L | Référence < 40 ng/L<br />
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Procédure<br />
Activez les notifications push dans les<br />
paramètres de l’App mobile Viollier de<br />
votre téléphone ou tablette.<br />
Disponibilité<br />
Appuyez pour déverrouiller<br />
Information<br />
Cathrin Oude Holtkamp, cheffe de projet ICT<br />
Ilan Stark, chef de projet ICT<br />
Dr rer. nat. Jürgen Carlsen, chef de projet ICT<br />
Olivier Kobel, Ingénieur dipl. ETS en informatique, responsable du département ICT<br />
Dominic Viollier, lic. oec. HSG, responsable du département Business Development<br />
Rédaction<br />
Dr méd. Maurice Redondo, FMH Hématologie, Spécialiste FAMH en médecine de laboratoire, responsable du département Production Ouest
ÉDITORIAL<br />
Photo: Severin <strong>No</strong>vacki<br />
Catherine Aeschbacher<br />
Rédactrice en chef du Journal <strong>ASMAC</strong><br />
De nous à moi<br />
Le 31 octobre 1517, Martin Luther publia ses 95 thèses, sans<br />
imaginer que cela déclencherait la Réforme protestante. Au<br />
sud des Alpes, un courant de pensée avait déjà été entamé au<br />
milieu du 14 e siècle pour atteindre son apogée à l’époque de<br />
Luther: la Renaissance. Les deux courants avaient pour point<br />
commun le nouveau regard porté sur l’individu. Au Moyen<br />
Age, l’homme se définissait en premier lieu par son appartenance<br />
à une collectivité, à une structure sociale rigide et sa<br />
soumission à une religiosité omniprésente. La transformation<br />
vers un monde anthropocentrique s’effectuait insidieusement,<br />
mais inexorablement. D’importantes personnalités du monde<br />
artistique remplacèrent des artisans sans nom, l’individu gagna<br />
progressivement en autonomie par rapport à la collectivité.<br />
Dans notre société moderne du «selfie», le moi se considère<br />
comme le centre de l’attention incontesté.<br />
<strong>No</strong>tre Point de mire aborde différentes identités, humaines,<br />
animales ou alimentaires. <strong>No</strong>us parlons de systèmes de sécurité,<br />
de pédiatrie du développement, de variance sexuelle ou<br />
de gestion de l’identité. Une seule chose est sûre: au cours des<br />
500 dernières années, nous avons non seulement évolué du<br />
nous au moi, mais parfois aussi vers le moi multiple.<br />
«Plus de médecine, moins de bureaucratie»: c’est le titre de la<br />
nouvelle campagne de l’<strong>ASMAC</strong> dont l’objectif est de rendre<br />
visibles les innombrables tâches administratives des médecins<br />
hospitaliers. Au lieu de se consacrer à leur métier, nos membres<br />
passent beaucoup trop de leur temps de travail à accomplir des<br />
tâches qui pourraient aussi être assumées par d’autres professions.<br />
Dans un premier temps, ce sont les directions et services<br />
du personnel des hôpitaux qui sont interpellés à ce sujet. Un<br />
jeu de l’échelle sert d’outil de travail. Il illustre la situation<br />
actuelle: deux pas en avant, six en arrière. Une forme simplifiée<br />
du jeu est d’ailleurs jointe à ce numéro du Journal. La<br />
campagne est présentée plus en détail dans la partie Politique.<br />
Vous y trouverez également des informations sur les développements<br />
actuels concernant le pilotage des admissions.<br />
Il faut l’avouer, il n’est pas facile, mais possible d’effectuer sa<br />
formation postgraduée à temps partiel. Anna Meister est cheffe<br />
de clinique et va prochainement terminer sa formation postgraduée.<br />
Dans notre interview, cette mère de trois enfants nous<br />
montre comment elle coordonne ses obligations professionnelles<br />
et familiales et où se situent les obstacles, mais aussi les<br />
avantages. Vous lirez son bilan et quels conseils elle donne à<br />
la rubrique Formation postgraduée/conditions de travail.<br />
N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
5
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6 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
POLITIQUE<br />
POLITIQUE DE LA SANTÉ<br />
Plus de médecine et moins<br />
de bureaucratie!<br />
Aujourd’hui, les médecins hospitaliers peuvent consacrer à peine un tiers de leur temps de travail<br />
aux malades . Ils passent une grande partie de la journée à accomplir des tâches administratives.<br />
L’<strong>ASMAC</strong> dit stop à cette tendance. Par une campagne de sensibilisation, elle veut non seulement<br />
mettre en avant le problème, mais aussi proposer des solutions concrètes.<br />
Marcel Marti, responsable politique et communication/directeur adjoint de l’<strong>ASMAC</strong><br />
La (sur-)charge des médecins à l’hôpital est<br />
hélas un sujet récurrent. D’après la récente<br />
enquête de l’<strong>ASMAC</strong> (plus de détails à ce<br />
sujet dans le Journal n° 3/<strong>2017</strong>), ses<br />
membres engagés à plein temps travaillent<br />
actuellement jusqu’à 56 heures par semaine.<br />
C’est-à-dire environ 10% de plus que<br />
la limite légale. Une étude du CHUV à Lausanne<br />
montre aussi que seul un tiers du<br />
temps de travail bénéficie directement aux<br />
patientes et patients .<br />
Organiser plutôt que<br />
soigner?<br />
Les médecins hospitaliers sont non seulement<br />
soumis à un stress considérable, mais<br />
ils le sont souvent au mauvais endroit. Les<br />
raisons à cela sont évidentes, si l’on consulte<br />
les résultats d’un autre sondage de l’association<br />
(plus de détails sur http://www2.<br />
vsao.ch/content/default.asp?txtParentID=<br />
452&txtCatID=624&news=&txtLangID=<br />
2). En effet, il en ressort que différentes<br />
tâches médicales pourraient être déléguées<br />
à d’autres services, p. ex. l’échange administratif<br />
avec les caisses-maladie/assurances<br />
ou le codage des prestations. 80%<br />
des sondés sont de cet avis. Même neuf<br />
participants sur dix étaient d’avis que<br />
d’autres professions dans l’hôpital pourraient<br />
se charger d’obtenir des informations<br />
externes (résultats de laboratoire, rapports<br />
préliminaires, etc.) ou organiser le suivi (p.<br />
ex. planification des soins à domicile, service<br />
de repas, inscription au home). Plus de<br />
60% des sondés ont estimé qu’il serait possible<br />
d’économiser quatre à six heures ou<br />
plus par semaine s’ils étaient libérés de<br />
toutes les tâches pouvant être déléguées à<br />
des tiers.<br />
Développer des idées par<br />
le jeu<br />
L’<strong>ASMAC</strong> ne pose pas seulement des questions.<br />
Elle agit aussi. Pour stopper cette<br />
tendance et l’inverser, elle lance sous le titre<br />
de «Plus de médecins et moins de bureaucratie!»<br />
la première partie d’une campagne<br />
de sensibilisation. Elle s’adresse en premier<br />
lieu aux directions et services du personnel<br />
des hôpitaux. Il s’agit d’une part du jeu de<br />
l’échelle qui est joint à ce numéro du Journal<br />
(voir au verso du magazine). Il illustre<br />
avec une pincée d’humour les obstacles<br />
bureaucratiques qu’affrontent les jeunes<br />
médecins pour arriver au chevet du malade.<br />
Le jeu peut être commandé au secrétariat<br />
central dans une vraie boîte de jeux<br />
avec des pions et dés de qualité.<br />
D’autre part, une brochure présente les solutions<br />
possibles pour réduire la part des<br />
tâches administratives des médecins, au<br />
bénéfice direct des patients.<br />
L’exemple de l’Ile<br />
L’Hôpital de l’Ile à Berne met déjà en œuvre<br />
de nouvelles idées. La clinique universitaire<br />
de médecine interne générale a réalisé un<br />
projet-pilote de février à juillet 2016. L’objectif<br />
était d’évaluer le rapport coûts/bénéfice<br />
de l’engagement de personnel non<br />
médical pour décharger les médecins-assistant(e)s.<br />
Pour ce faire, le poste de coordinatrice<br />
des soins a été créé. Le test a produit<br />
des résultats réjouissants: moins de travail<br />
administratif pour les médecins, plus d’efficacité<br />
et probablement moins de coûts. En<br />
N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
7
POLITIQUE<br />
conséquence, la clinique universitaire prévoit<br />
d’introduire des coordinatrices des<br />
soins dans tous les services et d’analyser<br />
systématiquement les répercussions sur la<br />
satisfaction au travail, les coûts et l’efficacité.<br />
Un exemple qui pourrait faire<br />
école.<br />
■<br />
1 gfs.bern, Begleituntersuchung Swiss DRG, ST<br />
Reha, TARPSY im Auftrag der FMH, Juni–August<br />
2015<br />
2 Wenger et al. (<strong>2017</strong>): Allocation of internal<br />
medicine resident time in a swiss hospital: A<br />
time and motion study of day and evening<br />
shifts. Annals of Internal Medicine<br />
3 Maria M. Wertli; Thomas Beck; Kristina<br />
Tänzler; Manuela Steinacher; Martin Perrig;<br />
Drahomir Aujesky: «Care-Koordinatorin:<br />
Resultate einer Pilotstudie». Bulletin des<br />
médecins suisses, <strong>2017</strong>; 98(20): 661–664.<br />
Pilotage des admissions: la consultation<br />
est en cours<br />
Le Conseil fédéral a mis en consultation jusqu’au 25 octobre <strong>2017</strong> sa proposition pour<br />
un pilotage des admissions définitif. Le projet s’appuie sur un concept à trois niveaux.<br />
Il veut augmenter la qualité et l’économicité pour l’admission des fournisseurs de<br />
prestations ambulatoires à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins.<br />
De plus, la Confédération veut mettre à disposition des cantons un outil efficace pour<br />
endiguer les coûts dans le secteur ambulatoire.<br />
Dans le passé, l’<strong>ASMAC</strong> et la FMH ont exigé que la procédure d’admission soit pilotée<br />
par la qualité et formulé trois propositions dans ce sens: premièrement, effectuer la<br />
formation postgraduée de trois ans pour être admis dans la discipline souhaitée.<br />
Deuxièmement, l’attestation de formation continue doit, contrairement à la réglementation<br />
actuelle, être fournie périodiquement. Et troisièmement, les médecins<br />
doivent prouver par un examen passé en Suisse qu’ils disposent des compétences<br />
linguistiques suffisantes pour exercer la profession dans leur région.<br />
L’<strong>ASMAC</strong> examine actuellement sa position sur la base de concept du Conseil fédéral.<br />
Dès qu’une réponse à la consultation aura été rédigée, elle sera publiée sur le site web<br />
de l’association par le biais d’un flash-info.<br />
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INTERNE GÉNÉRALE<br />
29 novembre – 2 décembre <strong>2017</strong>, Lausanne<br />
32 crédits SSMIG pour la formation<br />
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31 janvier – 3 février 2018, Genève<br />
32 h<br />
MÉDECINE INTERNE<br />
7 – 11 novembre <strong>2017</strong>, Lausanne<br />
40 crédits SSMIG pour la formation<br />
continue essentielle MIG<br />
Update Refresher<br />
GYNÉCOLOGIE<br />
7 – 8 novembre <strong>2017</strong>, Lausanne<br />
16 crédits SSGO pour la formation continue<br />
essentielle en gynécologie et obstétrique<br />
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PSYCHOTHÉRAPIE<br />
9 – 11 novembre <strong>2017</strong>, Lausanne<br />
21 crédits SSPP / 24 crédits ASP<br />
Localités<br />
Lausanne: Centre de Congrès Beaulieu<br />
Genève: Forum Genève<br />
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POLITIQUE<br />
L’essentiel en BREF<br />
Ce que l’on pense des médecins<br />
Simone Burkhard Schneider<br />
directrice adjointe/juriste à l’état-major <strong>ASMAC</strong><br />
Cette année aussi, l’institut de recherches<br />
gfs.bern a interrogé la population sur des<br />
sujets actuels de politique de la santé. Les<br />
résultats sont résumés dans le «Moniteur<br />
de la santé <strong>2017</strong>». L’opinion que l’on se fait<br />
des médecins me laisse songeuse. Car elle<br />
n’est pas libre de toute contradiction.<br />
Ainsi, une nette majorité déclare vouloir<br />
maintenir le libre choix du médecin et de<br />
l’hôpital. Au Parlement par contre, il y a<br />
de fortes tendances à vouloir restreindre<br />
cette liberté voire même la supprimer.<br />
Pour y parvenir, les caisses-maladie ne<br />
seraient plus contraintes de conclure des<br />
contrats avec tous les fournisseurs de prestations<br />
– une mesure qui a été ramenée<br />
sur la table dans les discussions sur la<br />
future réglementation de l’admission des<br />
médecins. Ces efforts paraissent d’autant<br />
plus choquants que l’Assemblée fédérale<br />
vient d’approuver un crédit de 100 millions<br />
de francs pour combattre la pénurie<br />
de médecins par la mise à disposition de<br />
places d’études supplémentaires en médecine.<br />
L’<strong>ASMAC</strong> s’y oppose aussi clairement<br />
que la population l’a fait par le passé par<br />
la voie des urnes.<br />
Une autre question intéressante se rapportait<br />
aux différents acteurs du système de<br />
santé. Alors que la compétence des politiciens<br />
de la santé a baissé, les médecins<br />
sont considérés comme les acteurs les plus<br />
compétents. Cette première place revient<br />
presque chaque année aux médecins. Cela<br />
me réjouit, car depuis un certain temps,<br />
leur image est mise à mal dans les médias.<br />
L’échec de la révision tarifaire lors de<br />
la votation générale de la FMH en est en<br />
grande partie responsable. Depuis lors, les<br />
médecins et leurs sociétés de discipline<br />
donnent l’image d’une profession minée<br />
par les désaccords, notamment en raison<br />
d’intérêts divergents et du peu d’esprit de<br />
compromis dont ils font preuve. On pourrait<br />
alors croire que tous les représentants<br />
de la profession touchent des salaires élevés.<br />
Cela me dérange, car les salaires des<br />
médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique<br />
n’entrent pas dans cette catégorie,<br />
notamment en raison des nombreuses<br />
violations de la loi sur le travail et des horaires<br />
interminables. De plus, je connais<br />
suffisamment de membres qui sont classés<br />
trop bas dans l’échelle de salaire de<br />
leur employeur.<br />
Malgré cela, le «Moniteur de la santé gfs»<br />
montre aussi que l’accent est mis sur la<br />
qualité dans le système de santé suisse.<br />
Près de trois quarts des sondés la considèrent<br />
comme inchangée, c’est-à-dire<br />
comme bonne à très bonne. Ils considèrent<br />
que la qualité et la quantité des<br />
prestations de santé sont plus importantes<br />
que le prix (élevé). C’est probablement la<br />
principale raison pourquoi le Suisse<br />
moyen accepte sans broncher l’augmentation<br />
des primes de caisse-maladie tant<br />
critiquée.<br />
Que puis-je en conclure pour l’<strong>ASMAC</strong>? Par<br />
notre engagement pour des horaires de<br />
travail conformes à la loi et la campagne<br />
«Plus de médecine et moins de bureaucratie!»<br />
qui va débuter, nous nous engageons<br />
directement pour la qualité et la compétence<br />
médicale dans les hôpitaux. Aujourd’hui,<br />
trop de médecins passent quotidiennement<br />
trop d’heures à régler des<br />
problèmes administratifs. Dans beaucoup<br />
de cas, cela pourrait être délégué à d’autres<br />
professions. Différents exemples réalisés<br />
avec succès dans des cliniques le montrent.<br />
Les médecins auraient ainsi davantage de<br />
temps pour se concentrer sur le travail<br />
médical au chevet du patient. Souvent, ce<br />
n’est qu’après la fin du service qu’ils<br />
trouvent le temps de rédiger des rapports.<br />
Cela entraîne des heures supplémentaires<br />
qui pourraient être évitées et réduit le<br />
temps de repos et les loisirs bien mérités<br />
après une dure journée de travail. Si l’on<br />
veut maintenir la qualité actuelle et protéger<br />
non seulement les médecins, mais<br />
aussi les patients, il est urgent d’entreprendre<br />
quelque chose contre la bureaucratie<br />
excessive dans les hôpitaux.<br />
Quoi qu’il se passe: nous restons à<br />
l’affût.<br />
■<br />
N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
9
FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL<br />
« Ne vous laissez pas décourager »<br />
La formation postgraduée à temps partiel est un défi. Mais, même avec une famille, il est possible<br />
de parcourir le chemin pour obtenir le titre de spécialiste. Cela implique une bonne organisation,<br />
le soutien de son entourage, la compréhension de son employeur et parfois de l’endurance. Anna<br />
Meister est cheffe de clinique, mère de trois enfants et va prochainement terminer sa formation<br />
postgraduée.<br />
L’interview écrite avec le D r Anna Meister a été menée par Catherine Aeschbacher, rédactrice en chef du Journal <strong>ASMAC</strong>.<br />
Dans quelle phase de votre<br />
formation postgraduée vous<br />
trouvez-vous actuellement?<br />
Anna Meister: Fin <strong>2017</strong>, je vais obtenir<br />
le titre de spécialiste en médecine interne<br />
générale.<br />
Pourquoi travaillez-vous à<br />
temps partiel?<br />
Je travaille à temps partiel depuis la naissance<br />
de mon premier enfant en 2011,<br />
pour avoir du temps à consacrer à ma<br />
famille. Mon mari et moi avions dès le<br />
début convenu de réduire chacun notre<br />
taux d’occupation à l’arrivée du premier<br />
enfant.<br />
Quel est votre taux d’occupation<br />
actuel?<br />
Actuellement, je travaille à 80% comme<br />
cheffe de clinique en médecine interne/au<br />
centre des urgences à l’Hôpital régional de<br />
Langenthal.<br />
Avez-vous travaillé à temps<br />
partiel pendant toute votre<br />
formation postgraduée accomplie<br />
jusqu’ici?<br />
<strong>No</strong>n. J’ai commencé ma formation<br />
postgraduée par un engagement à plein<br />
temps en chirurgie. Après trois ans et demi<br />
en chirurgie, j’ai accouché de mon premier<br />
enfant. Déjà avant la naissance,<br />
j’avais décidé de changer de discipline.<br />
Après sept mois à la maison, j’ai accepté<br />
un poste à 60% en anesthésie dans un<br />
hôpital régional. Grâce aux horaires de<br />
travail très réglementés et à l’absence de<br />
services de nuit et du week-end, le retour<br />
au travail a été aisé après le premier congé<br />
maternité. Mon mari a également réduit<br />
son engagement à 80%. Comme le travail<br />
était facile à organiser à côté de la vie de<br />
famille, j’ai augmenté mon taux d’occupation<br />
à 80% après six mois. J’ai pu continuer<br />
ainsi jusqu’à la naissance de notre<br />
deuxième enfant. Ensuite, je suis retournée<br />
travailler à 100% en médecine ambulatoire.<br />
Dans ce contexte, la courte distance<br />
pour me rendre au travail, la proximité<br />
de la crèche et la flexibilité de mon<br />
employeur ont été des facteurs décisifs.<br />
Après six mois, j’ai réduit mon taux d’occupation<br />
à 60% pour disposer de plus de<br />
temps avec mes enfants. Ensuite, mon<br />
mari et moi avons permuté les rôles: il est<br />
resté à plein temps à la maison et moi, j’ai<br />
repris un poste à 100% en médecine<br />
stationnaire. Ce fut un changement important<br />
pour tous, mais après quelques<br />
semaines, tout le monde s’était habitué à<br />
la nouvelle situation. Un engagement à<br />
plein temps avec des services était toutefois<br />
difficile à gérer pour la famille, même si<br />
mon mari était à la maison. Les longues<br />
journées, les nombreuses heures supplémentaires<br />
et l’absence d’espoir que la<br />
situation ne s’améliore n’étaient plus supportables<br />
pour notre famille. Après la<br />
naissance de notre troisième enfant, je<br />
suis retournée travailler à 100% à mon<br />
poste après un congé maternité de sept<br />
mois. Mon mari travaillait en même<br />
temps à 80%. Cette configuration était<br />
totalement incompatible avec la vie<br />
de famille. Après trois mois, j’étais<br />
finalment contente de passer à un engagement<br />
à 60% comme cheffe de clinique.<br />
Actuellement, je suis repassée à 80% pour<br />
obtenir plus rapidement le titre de spécialiste.<br />
Comment vous organisez-vous?<br />
D’abord, nous avons organisé la prise en<br />
charge des enfants avec une crèche. <strong>No</strong>us<br />
étions très satisfaits, mais les heures d’ouverture<br />
fixes n’étaient souvent pas compatibles<br />
avec mes heures de travail. Heureusement<br />
que mon mari était plus flexible à<br />
ce niveau-là. Et parfois, ce sont mes parents<br />
qui ont été récupérer les enfants à la<br />
crèche. Après la naissance de notre troisième<br />
enfant et le début du jardin d’enfants<br />
du plus âgé, la crèche n’était plus une<br />
option valable pour nous. Pour le plus âgé,<br />
les journées auraient été trop longues avec<br />
l’école de jour avant et après le jardin d’enfants.<br />
Après une longue recherche, nous<br />
avons trouvé une très bonne nounou qui<br />
s’occupe des enfants chez nous. C’est un<br />
énorme soulagement. Comme ça, les enfants<br />
ne doivent pas aller à la crèche à 7 h<br />
du matin et le soir, on s’économise tout le<br />
stress pour récupérer les enfants. Avec trois<br />
enfants, il n’y a pas de différence du point<br />
de vue financier par rapport à une prise<br />
en charge dans une crèche.<br />
Quels sont les principaux<br />
défis?<br />
Le principal défi a été la recherche<br />
d’emploi. J’ai vécu plusieurs entretiens<br />
d’embauche où il était très clair qu’aucun<br />
temps partiel (pas non plus à 80%) n’était<br />
accordé pour un poste d’assistant. <strong>No</strong>tamment<br />
les postes en médecine stationnaire<br />
ne sont que rarement à temps partiel. La<br />
planification du curriculum devient plus<br />
difficile. Et à un moment donné, on est<br />
restreint dans son choix en raison de l’ancrage<br />
géographique de la famille.<br />
Les cliniques dans lesquelles la CCT avec<br />
la semaine de 50 heures, etc. n’est pas<br />
respectée sont particulièrement probléma-<br />
10 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL<br />
tiques, étant donné que de telles conditions<br />
de travail ne sont que difficilement<br />
compatibles avec la vie de famille ou alors<br />
seulement à un prix élevé, au détriment<br />
de la famille. Les collègues sans obligations<br />
familiales se montrent parfois peu<br />
compréhensifs, ce qui ne facilite pas les<br />
choses.<br />
Et quels sont les avantages?<br />
Pour moi, les avantages du travail à temps<br />
partiel l’emportent clairement. J’ai du<br />
temps pour ma famille et je me sens plus<br />
équilibrée. Depuis lors, j’éprouve aussi une<br />
plus grande satisfaction dans l’exercice de<br />
ma profession.<br />
Pour l’employeur aussi, cela présente de<br />
nombreux avantages:<br />
• Les personnes avec un engagement à<br />
temps partiel peuvent dépanner et remplacer<br />
quelqu’un en cas de besoin.<br />
• Les engagements à temps partiel permettent<br />
aux pères et mères de rester<br />
dans la profession après la naissance<br />
d’un enfant et de l’exercer avec satisfaction.<br />
• Différents taux d’occupation (50%,<br />
60%, 80%) augmentent finalement la<br />
flexibilité de la clinique, même si la<br />
planification est plus fastidieuse.<br />
• Une clinique qui permet à ses collaborateurs<br />
de travailler à temps partiel est<br />
un employeur attractif qui attire les<br />
bons éléments.<br />
Que conseillez-vous à<br />
quelqu’un qui souhaite également<br />
accomplir sa formation<br />
postgraduée à temps partiel?<br />
• Une bonne planification de la formation<br />
postgraduée constitue un point<br />
essentiel. Les années qui ne peuvent<br />
que difficilement être effectuées à<br />
temps partiel doivent être accomplies<br />
en priorité, afin de permettre plus de<br />
flexibilité ensuite lorsqu’on a des obligations<br />
familiales. Les années A<br />
tombent en général dans cette catégorie.<br />
• Informez-vous à temps sur vos droits,<br />
notamment concernant la maternité,<br />
la grossesse, l’allaitement, etc. Vous<br />
pouvez le faire auprès de l’<strong>ASMAC</strong>, parmi<br />
vos collègues qui se sont retrouvées<br />
dans la même situation ou au service<br />
de conseil UND.<br />
• Il faut une grande flexibilité, tant de la<br />
part de l’employeur que de sa propre<br />
famille et de l’employé.<br />
• Une bonne prise en charge des enfants<br />
avec une solution de rechange (si les<br />
enfants sont malades) est indispensable.<br />
Le chemin est parfois cahoteux et l’on doit<br />
régulièrement faire face à une certaine<br />
incompréhension. Mais ne vous laissez<br />
pas décourager: plus le nombre de celles<br />
qui emprunteront cette voie sera grand,<br />
plus elle sera aisée.<br />
■<br />
Feedback-Pool<br />
Une contribution modeste, mais<br />
utile pour une formation<br />
post-graduée et continue de<br />
bonne qualité<br />
Pour une activité ayant trait à la formation médicale postgraduée<br />
et continue, il est très utile de pouvoir sonder régulièrement<br />
l’avis des membres sur un sujet précis. C’est pour ça que<br />
le Feedback-Pool a été mis en place. Faites partie et permettez<br />
à l’<strong>ASMAC</strong> d’élargir quelque peu son horizon dans le ressort<br />
Formation postgraduée et d’appuyer plus largement ses réflexions.<br />
Plus d’informations sur www.asmac.ch et inscription par<br />
e-mail à l’adresse bertschi@asmac.ch.<br />
Ton expérience compte!<br />
Les visites sont un instrument pour vérifier et garantir la qualité<br />
de la formation postgraduée dans les établissements de<br />
formation postgraduée. Une équipe de visiteurs composée de<br />
représentants de l’ISFM, de la société de discipline médicale<br />
correspondante et de l’<strong>ASMAC</strong>, visitent une clinique; le concept<br />
et les conditions de formation postgraduée peuvent ainsi être<br />
vérifiés sur place. L’objectif est de détecter et de mettre à profit<br />
les éventuels potentiels d’amélioration, le tout dans le sens<br />
d’un feed-back constructif et positif.<br />
Les médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique qui souhaitent<br />
accompagner des visites pour l’<strong>ASMAC</strong> sont priés de<br />
s’annoncer chez Béatrice Bertschi, notre gestionnaire pour la<br />
formation postgraduée et les visites à l’<strong>ASMAC</strong> (bertschi@<br />
asmac.ch).<br />
N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
11
FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL<br />
Une Rose pour Coire<br />
L’<strong>ASMAC</strong> décerne la Rose d’hôpital 2016 à la direction de l’Hôpital cantonal des Grisons à Coire<br />
pour une initiative exceptionnelle dans le domaine des conditions de travail. Le prix récompense les<br />
solutions progressistes de l’hôpital dans les domaines de la planification de carrière, des mesures<br />
favorables à la famille, du temps partiel et du retour au travail.<br />
Lisa Loretan Krummen, assistante de projets politique et communication <strong>ASMAC</strong><br />
Photo: Hôpital cantonal des Grisons<br />
Déjà pour la quatrième fois, l’<strong>ASMAC</strong> a pu<br />
récompenser un hôpital ou une clinique<br />
pour une initiative exceptionnelle. En 2014,<br />
la première Rose d’hôpital avait été décernée<br />
à l’Hôpital cantonal de St-Gall pour son<br />
engagement dans la formation médicale<br />
postgraduée. La deuxième était allée au<br />
Service de médecine de premier recours des<br />
Hôpitaux Universitaires de Genève pour ses<br />
prestations dans le domaine des conditions<br />
de travail et l’année dernière, elle a récompensé<br />
des prestations particulières dans le<br />
domaine de l’indemnité maternité. Lors de<br />
sa séance de printemps de cette année, le<br />
Comité central de l’<strong>ASMAC</strong> a décidé d’attribuer<br />
la Rose d’hôpital à la direction de l’Hôpital<br />
cantonal des Grisons.<br />
Ce dernier veut être perçu comme un employeur<br />
attractif. Cet objectif n’est pas seulement<br />
inscrit dans la stratégie d’entreprise:<br />
depuis début 2016, l’hôpital entreprend des<br />
efforts concrets dans ce sens.<br />
Pour en arriver à cette décision stratégique,<br />
un groupe de travail hétérogène de l’Hôpital<br />
cantonal des Grisons composé de collaborateurs<br />
a préalablement analysé différents<br />
thèmes: travail à temps partiel, planification<br />
de carrière, enseignement moderne, compatibilité<br />
entre famille et profession et retour<br />
à la profession de médecin. Le groupe a<br />
ensuite élaboré des propositions d’avenir<br />
qu’il a présentées à la direction fin 2015. Les<br />
propositions ont été approuvées et sont actuellement<br />
mises en œuvre (voir encadré).<br />
<strong>No</strong>minations pour la Rose<br />
d’hôpital <strong>ASMAC</strong><br />
L’<strong>ASMAC</strong> décerne chaque année la Rose d’hôpital à un<br />
hôpital, une clinique ou un établissement de formation<br />
postgraduée. La condition est qu’une institution contribue<br />
avec un projet ou une initiative exceptionnelle à<br />
l’amélioration des conditions de travail des médecins ou<br />
de la formation médicale postgraduée. Les sections de<br />
l’<strong>ASMAC</strong> peuvent nominer les projets qu’ils considèrent<br />
comme dignes de récompense. Le Comité central<br />
décide ensuite au printemps de la remise de la Rose<br />
d’hôpital.<br />
Arnold Bachmann, président de la direction, Hôpital cantonal des Grisons<br />
Daniel Schröpfer, président de l’<strong>ASMAC</strong> Suisse<br />
Patrizia Kündig, présidente de l’<strong>ASMAC</strong> Grisons<br />
12 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL<br />
Mesure stratégique 1:<br />
Planification de carrière structurée à tous les niveaux hiérarchiques, indépendamment du taux<br />
d’occupation. Etat actuel: mise en œuvre en cours dans les services.<br />
Mesure stratégique 2:<br />
Le travail à temps partiel est encouragé dans tous les services, notamment lors de la mise au concours<br />
de postes. Des modèles de travail flexibles et adaptés à la famille sont mis en œuvre dans le cadre des<br />
possibilités locales. Etat actuel: mise en œuvre en cours dans les services avec l’aide du service du<br />
personnel.<br />
Mesure stratégique 3:<br />
Le retour à l’activité d’anciennes collaboratrices après la grossesse est une priorité et est expressément<br />
encouragé. Le plan de carrière et le retour au travail sont établis et planifiés avant le congé maternité.<br />
Etat actuel: mise en œuvre individuelle en cours dans les services.<br />
Mesure stratégique 4:<br />
Les formations continues indépendantes du lieu et de l’heure sont à la disposition de tous les collaborateurs<br />
sous forme électronique. Etat actuel: la mise en place d’une bibliothèque de formation continue<br />
électronique est activement soutenue.<br />
Mesure stratégique 5:<br />
L’hôpital met à disposition de tous les collaborateurs intéressés des possibilités de prise en charge extrafamiliale.<br />
Si nécessaire, le nombre de places de crèches est augmenté. Etat actuel: le nombre de<br />
places de crèches a été augmenté. De plus, une extension de la prise en charge des enfants est évaluée.<br />
Des travaux sont également en cours pour créer un système incitatif pour la crèche, afin d’octroyer le<br />
plus grand nombre possible de places aux collaborateurs de l’hôpital.<br />
Mesure stratégique 6:<br />
Réglementation particulière concernant les places de stationnement pour les collaborateurs avec enfants<br />
en bas âge pour faciliter la prise en charge externe des enfants. Etat actuel: mise en œuvre terminée.<br />
Mesure stratégique 7:<br />
L’Hôpital cantonal des Grisons soutient les parents avec un congé parental surobligatoire. Pour les<br />
mères, l’Hôpital cantonal des Grisons assume 90 % des frais de salaire (minimum légal 80 %) pendant<br />
le congé maternité. Il peut déjà être entamé 14 jours avant la date de naissance prévue. Pour les pères,<br />
le congé payé a été prolongé de 3 à 5 jours (= 1 semaine). Etat actuel: mise en œuvre et ancrage dans<br />
le nouveau règlement du personnel terminés.<br />
Le président de l’<strong>ASMAC</strong> Daniel Schröpfer<br />
espère que d’autres hôpitaux et cliniques<br />
suivront l’exemple: «Il reste encore beaucoup<br />
à faire dans les domaines de la mise<br />
en œuvre de la loi sur le travail et des offres<br />
novatrices pour les collaborateurs», a-t-il<br />
déclaré lors de la remise du prix début<br />
juillet à Coire.<br />
Patrizia Kündig, présidente de la section<br />
<strong>ASMAC</strong> des Grisons et membre du groupe de<br />
travail, a pour sa part souligné l’importance<br />
de la bonne collaboration et du respect<br />
mutuel à l’hôpital. Arnold Bachmann, président<br />
de la direction, s’est réjoui que l’Hôpital<br />
cantonal des Grisons ait obtenu cette<br />
récompense et puisse, grâce aux sept mesures,<br />
se positionner en tant qu’employeur<br />
attractif.<br />
■<br />
<strong>No</strong>us pouvons proposer de bons services aux médecins, parce que nous les comprenons bien.<br />
En tant que membre de MEDISERVICE <strong>ASMAC</strong>, vous appartenez à un groupe privilégié: vous avez<br />
un accès exclusif à une bourse de l‘emploi en ligne et au marché des cabinets Praxsuisse. En tant<br />
que médecin en formation, vous avez par ailleurs la possibilité de participer à des congrès de<br />
carrière et à des séminaires de très haut niveau. www.mediservice-asmac.ch<br />
N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
13
4 e édition de l’<strong>ASMAC</strong> Alumni<br />
Une fois de plus, les anciens de l’<strong>ASMAC</strong> se sont retrouvés en juin avec l’équipe dirigeante actuelle<br />
pour un échange animé dans un cadre décontracté. L’importante participation, les débats intéressants,<br />
la bonne ambiance et le plaisir de revoir l’un ou l’autre visage connu nous confortent dans<br />
notre idée d’organiser une telle manifestation.<br />
Simon Stettler, directeur de l’<strong>ASMAC</strong><br />
Avouons que l’idée n’est pas nouvelle. Sur<br />
Wikipédia, les références remontent<br />
jusqu’à l’époque romaine. Et le concept est<br />
finalement plutôt banal. «Les manifestations<br />
et organisations Alumni s’efforcent<br />
de maintenir les relations entre<br />
anciens élèves, étudiants, etc. Généralement,<br />
cela s’effectue par les réseaux<br />
Alumni qui organisent régulièrement<br />
des journées Alumni. Les réseaux<br />
gèrent leur propre marketing avec pour<br />
objectif de recruter d’anciens élèves,<br />
étudiants, etc.» 1<br />
La définition de Wikipédia est conforme à<br />
la pratique de l’<strong>ASMAC</strong>. L’intervalle régulier<br />
est d’une année, la journée Alumni est<br />
en fait une soirée et le marketing reste<br />
modeste. Mais pour le reste, la définition<br />
correspond tout à fait. En tant qu’association<br />
des médecins-assistant(e)s et chef(fe)<br />
s de clinique, nous sommes en quelque<br />
sorte une «association de passage». En<br />
général, les gens s’engagent à l’<strong>ASMAC</strong> vers<br />
la fin de leurs études ou pendant la formation<br />
postgraduée, la majorité dans les<br />
sections, certains sur le plan national.<br />
Indépendamment de l’orientation de la<br />
carrière des jeunes médecins, ils arrivent<br />
tôt ou tard au point où ils ne sont plus les<br />
représentants typiques des médecins-assistant(e)s<br />
et chef(fe)s de clinique. Leurs<br />
priorités évoluent. Ils investissent leur<br />
temps précieux différemment. Ils laissent<br />
la place à la relève, aux jeunes médecins.<br />
Beaucoup de ces anciens membres actifs<br />
de l’<strong>ASMAC</strong> restent engagés dans différentes<br />
fonctions du système de santé. Le<br />
plus souvent, leur position sur certains<br />
thèmes de l’<strong>ASMAC</strong> évolue, du moins partiellement.<br />
L’<strong>ASMAC</strong> défend des positions et idées<br />
claires dans ses sujets phare et nous nous<br />
efforçons continuellement de les étayer<br />
largement parmi nos membres actifs et<br />
nos sections. Dans ce contexte, il peut être<br />
enrichissant de se faire tendre un miroir.<br />
Et qui saurait mieux le faire que les<br />
«<strong>ASMAC</strong> Alumni»: des médecins qui<br />
connaissent l’<strong>ASMAC</strong> et ses revendications<br />
de par leur propre expérience, mais qui se<br />
trouvent maintenant à un point totalement<br />
différent de leur carrière profession-<br />
14 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
<strong>ASMAC</strong><br />
nelle. D’après mon expérience, le lien,<br />
mais également la compréhension pour<br />
les revendications des jeunes médecins<br />
restent forts chez nos Alumni.<br />
Et si cet échange se déroule par une belle<br />
soirée d’été sur la terrasse du restaurant<br />
panoramique de l’Hôpital de l’Ile avec un<br />
bon repas et quasiment «entre amis»,<br />
l’événement est d’autant plus convivial et<br />
enrichissant pour tous les participants. Je<br />
me réjouis d’ores et déjà pour la prochaine<br />
rencontre avec nos <strong>ASMAC</strong> Alumni. ■<br />
1 Wikipedia (allemand)<br />
N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
15
<strong>ASMAC</strong><br />
SECTION BERNE<br />
Service d’enregistrement<br />
en<br />
cas de violations<br />
de la loi<br />
sur le travail<br />
Des violations graves de la loi sur le travail<br />
nous sont régulièrement annoncées et<br />
décrites. Ces violations peuvent non seulement<br />
être annoncées au supérieur hiérarchique<br />
ou à l’<strong>ASMAC</strong>, mais également<br />
directement au service d’enregistrement<br />
de l’inspectorat cantonal du travail:<br />
http://www.vol.be.ch/vol/fr/index/arbeit/<br />
arbeitnehmerschutz/gesundheitsschutz.<br />
html<br />
Vous pouvez aussi atteindre le service<br />
compétent directement par e-mail:<br />
info.sga@vol.be.ch<br />
Toutes les communications sont traitées<br />
de manière strictement confidentielle.<br />
Programme<br />
d’allègement<br />
2018<br />
Le 30 juin <strong>2017</strong>, le Gouvernement bernois<br />
a présenté son programme d’allègement<br />
2018. Les mesures prévues se traduiront<br />
par des allègements annuels allant de 88<br />
millions de francs (en 2018) à 185 millions<br />
de francs (en 2021). Le gouvernement<br />
veut notamment réduire de 10 millions<br />
de francs par an les indemnités<br />
versées aux hôpitaux inscrits sur la liste<br />
des hôpitaux, de 1,8 million les contributions<br />
aux services de secours et de 10% par<br />
année les achats de prestations dans les<br />
soins psychiatriques ambulatoires, ce qui<br />
devrait s’accompagner d’économies de 5<br />
millions de francs. L’<strong>ASMAC</strong> craint une<br />
détérioration de la qualité et des prestations<br />
et critique les mesures prévues.<br />
En septembre, une manifestation se déroulera<br />
sur la place de l’Hôtel de ville à<br />
Berne avec d’autres organisations pour<br />
exprimer notre mécontentement par<br />
rapport aux mesures prévues. Vous trouverez<br />
de plus amples informations à ce<br />
sujet en temps voulu sur notre site<br />
www.vsao-bern.ch.<br />
■<br />
Janine Junker, avocate, codirectrice<br />
de la section Berne<br />
SECTION ZURICH<br />
L’<strong>ASMAC</strong> Zurich<br />
s’est soumise à<br />
un atelier<br />
consacré à la<br />
planification<br />
des services<br />
Les faits:<br />
• Les hôpitaux se plaignent que la durée<br />
hebdomadaire de travail de 50 heures<br />
ne peut souvent pas être respectée, ce<br />
qui les oblige à enfreindre la loi.<br />
• Le sondage auprès de membres de l’AS-<br />
MAC Suisse réalisé au début <strong>2017</strong> a<br />
montré que la charge de travail des<br />
médecins a même encore augmenté au<br />
cours des trois dernières années. Entretemps,<br />
plus de la moitié des sondés<br />
travaillent plus de 50 heures par semaine.<br />
• Les personnes interrogées souhaitent<br />
une semaine de 45 heures, ce qui dépasse<br />
toujours encore les 42 heures<br />
habituelles.<br />
• Un sondage en ligne de l’<strong>ASMAC</strong> Zurich<br />
réalisé en mars <strong>2017</strong> a toutefois aussi<br />
montré que malgré cela, de nombreux<br />
membres souhaitent une flexibilisation<br />
de la loi sur le travail, sans pour autant<br />
renoncer aux progrès de la loi sur le<br />
travail.<br />
L’<strong>ASMAC</strong> Zurich veut comprendre pourquoi<br />
les hôpitaux ne peuvent ou ne veulent<br />
pas respecter les dispositions de la loi sur<br />
le travail. Comme l’association considère<br />
que la planification des services et le respect<br />
de la loi sur le travail sont essentiels<br />
à de bonnes conditions de travail, il est<br />
impératif de comprendre le fonctionnement<br />
de la planification des services, difficultés<br />
et limites incluses.<br />
C’est pourquoi la direction de l’<strong>ASMAC</strong><br />
Zurich s’est retrouvée le 21 juin <strong>2017</strong> pour<br />
un atelier avec le spécialiste de la<br />
planification des services de l’<strong>ASMAC</strong><br />
Suisse, Philipp Rahm. Le comité de la<br />
société des médecins-chef(fe)s du canton<br />
de Zurich était également invité à cette<br />
rencontre.<br />
Sur la base d’une analyse concrète des<br />
horaires de service d’un médecin-chef<br />
participant à l’atelier, l’expert a pu présenter<br />
de façon claire et compréhensible que<br />
même une bonne planification des services<br />
peut être optimisée. Souvent, il ne<br />
faut que peu de choses pour obtenir une<br />
amélioration.<br />
Les médecins-chef(fe)s présents ont été<br />
très impressionnés par la compétence du<br />
conseiller en matière de planification des<br />
services de l’<strong>ASMAC</strong>. Ils envisagent d’organiser<br />
un atelier similaire pour les<br />
membres de la société des médecins-chef(fe)s.<br />
Cela permettrait de montrer<br />
aux responsables de cliniques que la<br />
planification des services demeure de<br />
leur responsabilité et qu’ils ont tout intérêt<br />
à optimiser la planification pour<br />
pouvoir se positionner comme employeur<br />
attractif. A l’heure actuelle, la réalité<br />
est hélas bien différente. La planification<br />
des services est souvent déléguée à<br />
d’autres ou parfois même imposée<br />
à des « volontaires». Et la tâche n’est hélas<br />
pas toujours attribuée à des collaborateurs<br />
disposant des compétences<br />
nécessaires.<br />
16 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
<strong>ASMAC</strong><br />
<strong>No</strong>us invitons donc nos membres à rendre<br />
les supérieurs hiérarchiques, les planificateurs<br />
des services et les services du personnel<br />
attentifs au conseil gratuit en<br />
matière de planification des services de<br />
l’<strong>ASMAC</strong> Suisse. En effet, un examen approfondi<br />
au moyen d’une analyse systématique<br />
et complète met presque toujours<br />
en évidence un potentiel d’amélioration.<br />
L’éventuelle mise en œuvre des résultats<br />
est ensuite laissée à la libre appréciation<br />
de la clinique.<br />
Pour l’<strong>ASMAC</strong> Zurich, l’atelier a une fois<br />
de plus confirmé que le désir d’une flexibilisation<br />
des dispositions de la loi sur le<br />
travail varie fortement d’une discipline à<br />
l’autre et suivant la taille d’une clinique.<br />
<strong>No</strong>us restons à l’affût et nous engageons<br />
pour vos intérêts auprès des administrateurs<br />
et directeurs de cliniques. Pour ce<br />
faire, nous avons besoin de votre soutien,<br />
qu’il soit anonyme, discret ou officiel.<br />
<strong>No</strong>us nous engageons avec plaisir pour<br />
vous revendications.<br />
■<br />
Susanne Hasse, directrice,<br />
et Jana Siroka, présidente de<br />
l’<strong>ASMAC</strong> Zurich<br />
Jusqu’à 25 %<br />
de remise pour<br />
les membres de<br />
MEDISERVICE.<br />
MÉDECIN-ASSISTANT OU CHEF DE CLINIQUE<br />
Dans tous les cas, nous vous apportons plus. Grâce au partenariat conclu entre<br />
MEDISERVICE VSAO-<strong>ASMAC</strong> et SWICA ainsi qu’au système de bonus BENEVITA, vous<br />
bénéficiez non seulement d’une grande sécurité financière, mais également d’une qualité<br />
de service hors pair et d’avantages collectifs attrayants. Contactez-nous pour WEIL examiner GESUNDHEIT<br />
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N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
17
<strong>ASMAC</strong><br />
Sandra P. Leemann,<br />
juriste des sections Argovie, Soleure,<br />
St-Gall-Appenzell, Thurgovie<br />
et Suisse centrale<br />
Je suis médecin-assistante<br />
dans un hôpital cantonal.<br />
Mon contrat de travail<br />
prévoit une durée de travail<br />
normale de 46 heures par<br />
semaine. Malgré cela, le<br />
décompte des heures et la<br />
planification s’appuient sur<br />
une semaine de 50 heures.<br />
Par conséquent, il résulte<br />
des heures manquantes sur<br />
mon compte lorsque je<br />
travaille moins que les 50<br />
heures planifiées et fixées<br />
dans le système de saisie<br />
des heures.<br />
Mon employeur peut-il exiger<br />
que j’effectue plus que<br />
la durée de travail normale<br />
convenue dans le contrat?<br />
Suis-je contrainte d’effectuer<br />
en permanence des<br />
heures supplémentaires?<br />
Les heures entre 46 et 50<br />
heures sont-elles effectivement<br />
considérées comme<br />
des heures manquantes?<br />
Les heures supplémentaires<br />
effectuées doiventelles<br />
être indemnisées?<br />
En principe, lorsqu’un contrat de travail<br />
prévoit une semaine de 46 heures, l’employé<br />
est en premier lieu tenu de remplir<br />
ses obligations contractuelles, c’est-à-dire<br />
d’effectuer le volume de travail convenu.<br />
Pour les heures entre 46 et 50 heures, il<br />
s’agit d’heures supplémentaires. A ne pas<br />
confondre avec le travail supplémentaire.<br />
Le travail supplémentaire comprend les<br />
heures de travail dépassant la limite légale<br />
de la durée de travail selon la loi sur le<br />
travail (50 h/semaine). D’après l’art. 321c<br />
CO, l’employé est tenu d’effectuer des<br />
heures supplémentaires par rapport à la<br />
durée de travail convenue. Pour cela, les<br />
conditions suivantes de l’art. 321c al. 1 CO<br />
doivent être remplies: nécessité, pas de<br />
surmenage physique et psychique du travailleur,<br />
exigences raisonnables, respect<br />
des dispositions de la loi sur le travail (LTr)<br />
concernant la durée du travail et du repos.<br />
Les heures supplémentaires doivent être<br />
de nature temporaire. Si elles perdurent,<br />
l’exigibilité baisse, d’une part en raison de<br />
la contrainte permanente pour l’employé,<br />
d’autre part parce qu’il faut alors prendre<br />
d’autres mesures organisationnelles telles<br />
que l’engagement de collaborateurs supplémentaires<br />
(STREIFF/VON KAENEL/<br />
RUDOLPH, Arbeitsvertrag, 7. Aufl., Art.<br />
321c N 2).<br />
Par ailleurs, le CO prévoit que l’employeur<br />
peut, avec l’accord du travailleur, compenser<br />
les heures de travail supplémentaires<br />
par un congé d’une durée au moins<br />
égale, qui doit être accordé au cours d’une<br />
période appropriée. Si les heures de travail<br />
supplémentaires ne peuvent pas être compensées<br />
par un congé et sauf clause<br />
contraire d’un accord écrit, l’employeur a<br />
l’obligation de verser le salaire normal<br />
majoré d’un quart. L’employeur et l’employé<br />
peuvent cependant déroger à cette<br />
disposition légale sur accord écrit et même<br />
convenir que les heures de travail supplémentaires<br />
sont déjà entièrement indemnisées<br />
par le salaire convenu. Un tel renoncement<br />
n’est toutefois admissible que<br />
pour des heures supplémentaires qui seront<br />
effectuées à l’avenir. Un renoncement<br />
par l’employé selon l’art. 341 CO est toutefois<br />
exclu. Dans l’ATF 4C.407/2004 du 7<br />
janvier 2005 E 3.1, le Tribunal fédéral a<br />
décidé que l’exigence de la forme écrite<br />
était remplie aussi lorsque la clause d’exclusion<br />
des heures supplémentaires est<br />
seulement contenue dans les conditions<br />
d’engagement générales non signées, à<br />
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18 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
<strong>ASMAC</strong><br />
condition que les conditions d’engagement<br />
soient déclarées applicables dans le<br />
contrat de travail signé.<br />
Il est par contre totalement exclu de renoncer<br />
à l’indemnisation du travail supplémentaire.<br />
L’art. 13 LTr prévoit que<br />
l’employeur doit verser un supplément de<br />
salaire d’au moins 25% pour le travail<br />
supplémentaire ou, si l’employé y consent,<br />
le compenser par un congé de même durée.<br />
De plus, le travail supplémentaire<br />
pour l’employé ne doit pas dépasser deux<br />
heures par jour et 140 heures par année<br />
civile.<br />
Comme déjà indiqué plus haut, les<br />
heures entre 46 et 50 heures sont des<br />
heures supplémentaires. Le contrat de<br />
travail fixe une durée de travail de 46<br />
heures par semaine. Il résulte donc des<br />
heures manquantes si la prestation de<br />
travail est inférieure à 46 heures hebdomadaires.<br />
Si par contre, les heures effectuées<br />
dépassent la limite de 46 heures<br />
hebdomadaires, il ne peut en aucun cas<br />
en résulter des heures manquantes,<br />
même si la planification des services se<br />
fonde, contrairement à la durée de travail<br />
contractuelle de 46 heures hebdomadaires,<br />
sur une semaine de 50 heures. Il<br />
est également problématique que l’employeur<br />
exige en permanence des heures<br />
supplémentaires (la planification des<br />
services et la saisie du temps de travail se<br />
fonde sur 50 heures hebdomadaires). Par<br />
conséquent, plus cet état de fait se prolonge,<br />
moins il peut exiger de l’employé<br />
qu’il effectue ses heures. Il serait dès lors<br />
plus judicieux pour l’employeur d’engager<br />
davantage de personnel afin de réduire<br />
la charge de travail de chacun et<br />
d’éviter de dépasser la durée de travail<br />
contractuelle.<br />
■<br />
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N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
19
<strong>ASMAC</strong><br />
-INSIDE<br />
Verband Schweizerischer Assistenz- und Oberärztinnen und -ärzte<br />
Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique<br />
Associazione svizzera dei medici assistenti e capiclinica<br />
Bleona Istogu<br />
Lieu de domicile: Ostermundigen<br />
A l’<strong>ASMAC</strong> depuis <strong>août</strong> 2016<br />
L’<strong>ASMAC</strong> en trois mots: flexible,<br />
engagée, orientée vers l’avenir<br />
C’est un peu par hasard que Bleona Istogu<br />
a trouvé une place d’apprentissage à<br />
l’<strong>ASMAC</strong>. Mais elle n’a jamais regretté son<br />
choix. En comparaison à d’autres dans sa<br />
classe, elle a un employeur qui offre une<br />
grande variété de tâches, raconte la future<br />
employée de commerce avec profil E. Bleona<br />
effectue son apprentissage de commerce<br />
à l’<strong>ASMAC</strong> depuis <strong>août</strong> 2016. Deux<br />
jours par semaine, elle suit les cours à<br />
l’école et apprend à s’y retrouver dans la<br />
théorie de son monde professionnel. Les<br />
thèmes principaux dans sa formation sont<br />
par exemple l’économie et la société ou<br />
l’informatique, la communication et l’administration.<br />
Bleona peut ensuite mettre<br />
en pratique ce qu’elle a appris à l’école<br />
pendant les trois jours où elle travaille au<br />
secrétariat central. Elle passe l’essentiel de<br />
son temps au service des membres. Etablir<br />
les mutations, les réductions et les bonifications<br />
pour les factures ou donner des<br />
renseignements par téléphone: tout cela<br />
est bien plus que de la simple routine pour<br />
la jeune femme, c’est un véritable service<br />
aux membres. Elle souligne que c’est précisément<br />
cet aspect du travail qui l’enthousiasme<br />
le plus.<br />
Il n’y a pas que l’<strong>ASMAC</strong> qu’elle considère<br />
comme orientée vers l’avenir, elle aussi a<br />
une idée claire de la suite du programme<br />
après son apprentissage. «Ici en Suisse, il<br />
est tout à fait normal de poursuivre son<br />
parcours avec des études ou de se perfectionner<br />
et de ne pas rester immobile»,<br />
souligne cette Suissesse de naissance<br />
d’origine kosovare. Après la réussite de son<br />
apprentissage, elle souhaite suivre l’école<br />
professionnelle supérieure pour y passer<br />
une maturité avant d’entamer des études<br />
dans le domaine de l’économie ou des<br />
services. «Je pourrai en être fière.» Ses<br />
yeux scintillent lorsqu’elle prononce ces<br />
paroles. De toute évidence, cette pensée<br />
l’accompagne quotidiennement lorsqu’elle<br />
est avec sa famille, le deuxième<br />
centre d’intérêt dans sa vie. Pour elle, le<br />
temps passé avec sa famille est précieux,<br />
car «on ne peut pas le rattraper plus<br />
tard».<br />
■<br />
Marc Oliver Eich<br />
Lieu de domicile: Berne<br />
A l’<strong>ASMAC</strong> depuis avril 2016;<br />
au Comité directeur depuis avril<br />
2016.<br />
Lieu de travail et fonction:<br />
en sixième année d’études de<br />
médecine durant laquelle il<br />
effectue différents stages en<br />
Suisse et à l’étranger.<br />
L’<strong>ASMAC</strong> en trois mots: proactive,<br />
solidaire, connectée<br />
Son attitude prudente l’aide dans sa fonction<br />
au Comité directeur auquel il appartient<br />
depuis avril 2016. Marc fait le lien<br />
entre la Swiss Medical Students’ Association<br />
(swimsa) et l’<strong>ASMAC</strong>. Ses tâches principales<br />
consistent à échanger des informations<br />
(décisions politiques, manifestations,<br />
sponsoring) entre les deux associations.<br />
A l’<strong>ASMAC</strong>, il défend le point de vue<br />
des étudiantes et étudiants en médecine et<br />
participe ainsi à la prise de décision. Il a<br />
adhéré à l’<strong>ASMAC</strong>, parce qu’il la perçoit<br />
comme une association proactive et politiquement<br />
engagée. Une association qui<br />
s’efforce en permanence d’obtenir de meilleures<br />
conditions de travail pour ses<br />
membres. Sa fonction lui permet d’être<br />
engagé à l’<strong>ASMAC</strong> en tant qu’étudiant,<br />
d’assister aux débats et processus politiques<br />
intéressants et de faire part de son<br />
avis de représentant des étudiants. Parfois,<br />
ses collègues étudiants peuvent directement<br />
en profiter et se préparer, grâce aux<br />
informations obtenues, à d’éventuelles<br />
difficultés dans le monde professionnel.<br />
Marc est membre du ressort formation<br />
postgraduée, parce que les thèmes de la<br />
swimsa liés à la formation y trouvent leur<br />
suite logique. Grâce à cette fonction charnière,<br />
il garantit un flux optimal des informations.<br />
Car tant la swimsa que<br />
l’<strong>ASMAC</strong> sont confrontées aux mêmes<br />
changements dans le domaine de la formation<br />
postgraduée, mais dans une perspective<br />
différente. Dans tous ses travaux,<br />
Marc s’engage prioritairement pour des<br />
conditions de travail convenables. Son<br />
principal souhait est d’encourager l’intégration<br />
des collègues francophones et<br />
italophones, étant donné que le Comité<br />
directeur est actuellement principalement<br />
composé de germanophones.<br />
Dans ses loisirs, Marc pratique l’escalade,<br />
la salsa et la self-défense (Ju Jutsu Do).<br />
■<br />
20 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
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POINT DE MIRE ▶ IDENTITÉ<br />
Du soi au moi<br />
Au cours des quatre à cinq premières années de vie, notre conscience de soi se développe, mais<br />
aussi notre compréhension par rapport aux autres. Lors-qu’un enfant se reconnaît dans le miroir,<br />
il prend conscience de son statut d’individu et peut se démarquer. Ensuite, le savoir concernant<br />
les idées et sen-timents des autres individus se développe progressivement et ainsi la base du<br />
comportement social.<br />
Caroline Benz, cheffe de clinique, responsable de la policlinique de pédiatrie du développement, service de pédiatrie du<br />
développement, Hôpital pédiatrique de Zurich<br />
L’homme est un être social. Différentes<br />
études ont permis de montrer que même<br />
des nourris-sons réagissent avec une certaine<br />
compétence sociale [1, 2]. Une<br />
condition importante au comportement<br />
socialement différencié d’un enfant sont<br />
ses compétences en matière de cognition<br />
sociale. On entend par là d’une part le<br />
développement de l’identité personnelle et<br />
la capacité de prendre conscience de sa<br />
propre condition mentale et motivation<br />
(développement de la personnalité). Et<br />
d’autre part la capacité d’entrer en relation<br />
avec d’autres individus (référence sociale),<br />
de saisir leur point de vue (pensées, sentiments,<br />
comportement et motivation) et<br />
de faire preuve d’empathie.<br />
Illustration 1: Le test du miroir permet de prouver<br />
que l’enfant dispose d’une connaissance de soi [4].<br />
Le développement de la<br />
personnalité<br />
L’image de soi se constitue au travers de<br />
nombreuses phases après la naissance.<br />
Déjà au cours des premiers mois, les enfants<br />
apprennent à connaître leur propre<br />
corps en le touchant et l’observant. L’enfant<br />
fait aussi l’expérience de sa capacité<br />
d’action, il réalise qu’il peut influencer les<br />
choses. Les psychologues du développement<br />
désignent cet état du développement<br />
par le terme anglais «I». Le couple Papoušek<br />
a pu démontrer de manière impressionnante<br />
avec son essai du mobile à<br />
quel point cette expérience précoce d’autoefficacité<br />
est décisive pour le développement<br />
de l’enfant [3]: un mobile est présenté<br />
à un nourrisson de 3 mois. Celui-ci peut<br />
être mis en mouvement par un observateur<br />
ou l’enfant lui-même. Si l’enfant<br />
prend l’initiative, il s’occupera pendant<br />
une durée nettement plus longue que si<br />
c’est l’observateur qui fait bouger le mobile.<br />
L’enfant réalise donc: j’agis – je provoque.<br />
Vers environ 18 mois, «I» devient «Me».<br />
L’enfant découvre maintenant que son<br />
corps consti-tue en quelque sorte un récipient<br />
dans lequel se trouve le «soi». Il réalise<br />
qu’il existe un extérieur ou une<br />
«apparence» et qu’il existe aussi encore<br />
un intérieur. L’indice que cette connaissance<br />
de soi a débuté s’illustre par le fait<br />
que l’enfant se reconnaît dans le miroir.<br />
Le test du miroir permet d’en apporter la<br />
preuve [4]. On dessine un point rouge sur<br />
le front de l’enfant sans qu’il ne le remarque.<br />
Si l’enfant le réalise dans le miroir<br />
et qu’il tente de toucher le point rouge,<br />
cela signifie qu’il s’est reconnu dans le<br />
miroir (illustration 1).<br />
Lorsque cela se produit, généralement<br />
entre 15 et 22 mois, l’enfant commence à<br />
se percevoir en tant qu’individu et à se<br />
démarquer des autres.<br />
Avec l’apparition de la conscience du moi,<br />
les enfants commencent à s’attribuer certaines<br />
caractéristiques et à évaluer leurs<br />
propres performances. Ils sont fiers lorsqu’ils<br />
réussissent quelque chose ou gênés<br />
quand ils pensent avoir échoué. Les premiers<br />
signes d’un esprit de compétition<br />
sont aussi attribués à cet âge. Un enfant<br />
qui ne se reconnaît pas encore dans le<br />
miroir et qui construit une tour avec<br />
d’autres enfants n’attache aucune importance<br />
à qui posera le dernier élément sur<br />
la tour. Mais s’il a développé une idée de<br />
son propre «moi», il voudra absolument<br />
le faire lui-même. Le fait de réaliser d’avoir<br />
une propre volonté et de pouvoir l’imposer<br />
s’illustre finalement dans le comportement<br />
d’opposition de l’enfant.<br />
Avec le début de la conscience du moi, les<br />
enfants commencent par ailleurs à réaliser<br />
qu’ils sont un enfant ou un adulte, un être<br />
humain ou un animal, un garçon ou une<br />
fille. En même temps, ils pensent toutefois<br />
pouvoir le modifier. Ils ne comprennent pas<br />
encore que l’identité d’une personne/d’une<br />
chose demeure constante, même si son<br />
aspect extérieur change. Ain-si, les parents<br />
réagissent avec étonnement et amusement<br />
lorsque le garçon de 3 ans déclare avec<br />
conviction qu’il sera une fois une maman.<br />
Ce n’est que vers 4 ou 5 ans que les enfants<br />
savent que leur sexe reste stable et qu’il ne<br />
dépend pas de l’apparence extérieure [5].<br />
La connaissance de soi et l’autonomie<br />
décrites sont d’ailleurs d’importants jalons<br />
sur le chemin menant à l’empathie.<br />
Le développement de<br />
l’empathie<br />
Déjà le nouveau-né entre en relation avec<br />
son environnement. Il a un authentique<br />
intérêt pour le visage humain et réagit à<br />
la voix humaine et au contact visuel. Vers<br />
la fin de la première année de vie, l’enfant<br />
commence à interagir par des gestes com-<br />
N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
23
POINT DE MIRE ▶ IDENTITÉ<br />
Illustration 2: Comportement prosocial: Anna aide son jeune frère.<br />
Illustration 3: Paradigme du False Belief «Sally and<br />
Anne». Lorsque l’enfant possède une théorie de l’esprit,<br />
il comprend que Sally cherchera l’ourson dans<br />
la poussette, bien qu’elle sache que l’ourson est en<br />
réalité dans la boîte où Anne l’a déposé<br />
(modèle selon Wimmer et Perner 1983, [7]).<br />
municatifs ou en tendant des objets ou des<br />
jouets à son vis-à-vis. Mais c’est encore<br />
bien plus tôt que l’enfant peut partager les<br />
émotions des autres. La contamination<br />
émotionnelle fournit une indication. En<br />
effet, les bébés se mettent généralement à<br />
pleurer lorsqu’ils entendent d’autres bébés<br />
pleurer. Il s’agit ici en quelque sorte du<br />
fondement de l’empathie, c’est-à-dire le<br />
débordement d’un sentiment d’un individu<br />
à l’autre. A cet âge, les enfants ne<br />
peuvent cependant pas faire la différence<br />
entre leurs propres émotions et celles des<br />
autres. Cela ne débute qu’avec l’éveil de la<br />
connaissance de soi, lorsque l’enfant se<br />
reconnaît dans le miroir. Contrairement<br />
à la simple contamination émotionnelle,<br />
l’enfant sait maintenant que le sentiment<br />
appartient à son vis-à-vis. Malgré cela, il<br />
ressent un malaise personnel et aimerait<br />
changer quelque chose à la situation<br />
de celui qui souffre en le consolant ou<br />
en lui donnant ce qu’il veut. On parle<br />
de comportement d’aide ou prosocial<br />
(Illustration 2).<br />
Différents facteurs déterminent dans une<br />
situation donnée si l’enfant apportera une<br />
aide concrète ou non. Cela peut dépendre de<br />
l’humeur de l’enfant, du coût personnel de<br />
l’aide, des doutes par rapport à ses propres<br />
compétences et finalement, cela dépend de<br />
la confiance que l’enfant a dans la personne<br />
nécessitant de l’aide et de l’importance qu’il<br />
lui accorde. Finalement, les expériences<br />
personnelles faites dans des contextes similaires<br />
jouent un grand rôle [5].<br />
Ces conditions émotionnelles pour l’empathie<br />
sont – à l’âge de 3 ans et demi et 4<br />
ans – complétées par la capacité cognitive<br />
de comprendre, d’évaluer des faits du point<br />
de vue de l’autre et de les prendre en<br />
compte pour une prise de décision. Les<br />
enfants développent la théorie appelée<br />
Theory of Mind (ToM). Ils réalisent qu’ils<br />
savent quelque chose que les autres ne<br />
peuvent pas savoir. La théorie de l’esprit<br />
décrit le processus de l’enfant lui permettant<br />
de reconnaître un type d’état mental<br />
pour lui-même ou pour une autre personne.<br />
Les enfants reconnaissent que<br />
d’autres individus ont leurs propres désirs<br />
et intentions. Mais aussi qu’ils croient à<br />
d’autres choses, possèdent leurs propres<br />
visions, avis et convictions. Cela a pour<br />
conséquence que les enfants peuvent<br />
alors supposer ce que d’autres personnes<br />
pensent ou ressentent [6]. En 1983,<br />
Wimmer et Perner sont parvenus à<br />
décrire par le test de Sally et Anne à quel<br />
moment les enfants atteignent ce niveau<br />
leur permettant de comprendre qu’autrui<br />
possède des états mentaux différents des<br />
siens [7] (Illustration 3).<br />
24 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
POINT DE MIRE ▶ IDENTITÉ<br />
Cette nouvelle aptitude se répercute aussi<br />
sur le comportement de l’enfant. Il reconnaît<br />
par exemple que mentir signifie dire<br />
quelque chose dont on sait que c’est faux<br />
et qu’une fausse supposition signifie dire<br />
quelque chose que l’on considère être<br />
juste, mais qui est objectivement faux.<br />
Ainsi, la base pour un comportement relationnel<br />
différencié est posée. Il s’agit<br />
ensuite de la compléter au fil des années<br />
au moyen d’expériences sociales et<br />
exemples favorables.<br />
■<br />
Bibliographie<br />
[1] Stern DH. Tagebuch eines Babys. Was ein<br />
Kind sieht, spürt, fühlt, denkt. München/<br />
Zürich: Piper; 2002.<br />
[2] Dornes M. Der kompetente Säugling. Die<br />
präverbale Entwicklung des Menschen.<br />
Frank-furt: Geist und Psyche, Fischer;<br />
2001.<br />
[3] Papoušek H, Papoušek M. Early ontogeny of<br />
human social interaction. In: von Cranach<br />
M, Foppa K, Lepenies W, Ploog D (eds). Human<br />
Ethology. Cambridge: Cambridge University<br />
Press; 1979.<br />
[4] Amsterdam BK. Mirror self image reactions<br />
before two. Developmental Psychology 1972:<br />
297–305.<br />
[5] Bischof-Köhler D. Von Natur aus anders –<br />
Die Psychologie der Geschlechtsunterschiede<br />
Stuttgart: Kohlhammer; 2011.<br />
[6] Steins G, Wicklund RA. Zum Konzept der<br />
Perspektivenübernahme: ein kritischer Ueberblick.<br />
Psychologische Rundschau 1993;<br />
44: 226–239.<br />
[7] Wimmer H, Perner J. Beliefs about beliefs:<br />
representation and constraining function of<br />
wrong beliefs in young children’s understanding<br />
of deception. Cognition 1983; 13:<br />
103–128.<br />
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N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
25
POINT DE MIRE ▶ IDENTITÉ<br />
La gestion de l’identité,<br />
une tâche essentielle<br />
A l’époque des réseaux sociaux, la question philosophique «Qui suis-je?» doit être formulée<br />
différemment: «Où suis-je qui?» Quelles informations sur ma personne suis-je disposé à partager?<br />
Qui peut savoir quoi sur moi? Une gestion irréfléchie des données personnelles peut avoir des<br />
conséquences fâcheuses. Les systèmes de gestion de l’identité ont pour but d’optimiser l’autoreprésentation.<br />
GDI-Research (Bettina Höchli, Karin Frick, Mirjam Hauser)*<br />
Le monde se diversifie. <strong>No</strong>s identités sociales<br />
aussi. Concilier les différentes identités<br />
sociales représente un énorme défi.<br />
La numérisation et la société des réseaux<br />
rendent la gestion des identités de plus en<br />
plus difficile. Pour le surmonter, le réseau<br />
propose de nouvelles options et outils techniques<br />
et sociaux.<br />
Les conflits de rôle<br />
potentiels augmentent ...<br />
Chaque identité sociale est liée à certaines<br />
normes comportementales. Eu égard aux<br />
nombreuses identités différentes, il est tout<br />
à fait possible que certaines normes comportementales<br />
soient incompatibles. Entre<br />
amis, une bière et une cigarette font partie<br />
de la fête, dans le rôle de mère par contre,<br />
le tabagisme est proscrit.<br />
Si les normes comportementales de différentes<br />
identités sont contradictoires, cela<br />
engendre un conflit de rôles. Dans ce<br />
contexte, ce n’est pas le nombre des identités<br />
sociales qui est déterminant, mais la<br />
compatibilité entre les normes comportementales<br />
qu’elles impliquent. Si un joueur<br />
de baseball veut vivre ouvertement son<br />
homosexualité dans le domaine sportif,<br />
où l’homophobie reste très marquée, il<br />
suffit de deux identités pour déclencher un<br />
conflit.<br />
Concilier les différentes identités sociales<br />
et minimiser le potentiel pour des conflits<br />
de rôles devient un défi de plus en plus<br />
grand. La situation de départ est complexe:<br />
le nombre des relations sociales<br />
augmente (voir illustration 1); les interactions<br />
avec d’autres cultures, nations et<br />
religions sont de plus en plus fréquentes.<br />
Illustration 1: Map of Identities, étude «We-Dentity» de l’Institut Gottlieb Duttweiler, 2015<br />
A cela s’ajoute une volatilité croissante de<br />
nos identités. A chaque changement, les<br />
identités interdépendantes doivent être<br />
réajustées pour réduire le potentiel de<br />
conflit éventuel. La conciliation des identités<br />
se transforme en rocher de Sisyphe<br />
au quotidien.<br />
... et sont plus difficiles<br />
à gérer<br />
La gestion des identités aussi devient plus<br />
fastidieuse: en raison de la transparence<br />
croissante, les différentes identités sociales<br />
d’une personne deviennent plus visibles<br />
pour le public. Garder une identité secrète<br />
ou ne la dévoiler qu’à un cercle de personnes<br />
déterminé devient de plus en plus<br />
difficile.<br />
La transparence accrue s’accompagne<br />
aussi d’une augmentation de la perception<br />
du contrôle social. L’exigence de conformité<br />
augmente et l’écart par rapport aux<br />
normes sociales devient donc plus coûteux<br />
au sens économique. Cela a pour conséquence<br />
que toute volonté de se libérer des<br />
identités sociales existantes est associée à<br />
un énorme effort et à de nombreuses incertitudes.<br />
Un échappatoire possible souvent observé<br />
est la neutralisation des identités. Sur les<br />
réseaux sociaux, on évite les déclarations<br />
spectaculaires qui pourraient être en<br />
contradiction avec une autre identité sociale.<br />
On communique de façon à ne<br />
froisser personne et à plus ou moins éviter<br />
les conflits de rôles. L’identité d’une école<br />
ou d’une entreprise peut être formulée de<br />
manière tellement floue que les normes<br />
auxquelles elle est associée ne dérangeront<br />
ni les élèves, les enseignants ou les<br />
collaborateurs. Cette stratégie ne fonctionne<br />
cependant que jusqu’à un certain<br />
degré: pour appartenir à un groupe, il faut<br />
26 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
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POINT DE MIRE ▶ IDENTITÉ<br />
Illustration 2: Deux stratégies pour la gestion de l’identité, étude «We-Dentity» de l’Institut<br />
Gottlieb Duttweiler, 2015<br />
un minimum de dénominateurs communs.<br />
Sans cela, la frontière entre les<br />
insiders et outsiders d’un groupe s’estompe,<br />
ce qui rend l’appartenance impossible.<br />
Personne n’échappera donc à la<br />
gestion de l’identité pour concilier différentes<br />
identités avec des normes en partie<br />
contradictoires.<br />
La technologie de la<br />
gestion de l’identité<br />
Il existe deux approches pour la gestion<br />
(numérique) de l’identité (voir illustration<br />
2):<br />
1. éviter et neutraliser les traces de données<br />
pour se protéger contre une discrimination<br />
éventuelle;<br />
2. optimiser les traces de données pour se<br />
profiler et accéder à des privilèges.<br />
La transparence totale sans contrôle des<br />
propres données engendre le client ou le<br />
citoyen transparent qui est totalement livré<br />
à l’arbitraire d’une autorité centrale.<br />
Inversement, celui qui ne dévoile pas son<br />
identité et qui apparaît incognito sur les<br />
réseaux ne récoltera pas de lauriers, ne<br />
pourra pas augmenter sa valeur sur le<br />
réseau et profiter des privilèges associés<br />
à la notoriété publique et au statut plus<br />
élevé.<br />
Au croisement entre l’opacité et la transparence,<br />
une gestion de l’identité efficace<br />
doit en même temps être en mesure de<br />
protéger les données personnelles et d’optimiser<br />
le profil public. Il s’agit en quelque<br />
sorte de combiner les différentes identités<br />
suivant la situation de façon à ce que l’utilisateur<br />
n’en subisse pas les inconvénients,<br />
mais en retire un maximum d’avantages.<br />
Techniquement, cela est déjà possible aujourd’hui<br />
comme le montre l’Identity<br />
Mixer d’IBM: cela permet à chaque utilisateur<br />
de déterminer lui-même quelles<br />
données il souhaite partager avec qui. Le<br />
succès de telles solutions sur le marché<br />
dépendra d’une part de leur facilité d’utilisation<br />
et d’autre part de la pression résultant<br />
de la surveillance.<br />
Jusqu’ici, la plupart des systèmes de gestion<br />
de l’identité se fondent sur le principe<br />
de la minimisation des données, c’est-àdire<br />
que chaque prestataire n’obtient que<br />
les données dont il a impérativement besoin<br />
pour fournir sa prestation: une vidéothèque<br />
a connaissance de l’âge de la<br />
personne, mais pas de sa pointure de<br />
chaussures, de ses allergies alimentaires,<br />
de sa tension artérielle, etc. Le concept<br />
«Anonymous» représente un cas extrême.<br />
Il s’appuie sur le renoncement à une identité<br />
individuelle. Anonymous est un nom<br />
dont n’importe quelle personne peut<br />
s’affubler.<br />
La prochaine génération de systèmes de<br />
gestion de l’identité permettra aux utilisateurs<br />
de déterminer plus facilement différentes<br />
identités, de passer d’une identité à<br />
l’autre et parallèlement d’améliorer sa<br />
propre réputation (par exemple pour optimiser<br />
son profil sur un site de rencontres).<br />
Au même titre que Google ou<br />
Amazon présente à chaque utilisateur<br />
d’autres résultats, produits et prix, chaque<br />
utilisateur pourra à l’avenir présenter une<br />
identité (ou facette de son identité) différente<br />
à chaque prestataire. Le profil Facebook<br />
se présentera alors différemment<br />
pour son chef, sa mère, sa meilleure amie<br />
– en fonction de la proximité relationnelle<br />
de l’autre.<br />
La question de savoir dans quelle mesure<br />
les systèmes de gestion de l’identité seront<br />
acceptés dépendra de notre confiance envers<br />
les institutions qui établissent et<br />
contrôlent les nouvelles cartes d’identité.<br />
Qui contrôle la véracité de mes données?<br />
Qui sauvegarde les données?<br />
Les avantages des systèmes de gestion de<br />
l’identité (meilleure réputation, valeur<br />
accrue sur les réseaux, meilleure connaissance<br />
de soi) l’emporteront à long terme<br />
sur les inconvénients (discrimination,<br />
risque d’un vol de l’identité). On peut donc<br />
s’attendre à ce que dans quelques années,<br />
les systèmes de gestion de l’identité fassent<br />
partie de chaque service et appareil personnel.<br />
Cela modifiera aussi la relation entre l’entreprise<br />
et le client. Si les utilisateurs ne<br />
laissent plus aux prestataires le soin de<br />
gérer leur identité sans conditions et qu’ils<br />
emploient davantage des outils comme<br />
l’Identity-Mixer, les systèmes de gestion<br />
des relations avec la clientèle (Customer-Relationship-Management,<br />
CRM)<br />
seront obsolètes. Si Amazon, Google ou<br />
Apple ne me reconnaissent plus comme<br />
client, parce que je change d’identité à<br />
chaque achat, ils doivent développer de<br />
nouveaux concepts pour davantage<br />
s’orienter selon la situation actuelle d’une<br />
certaine personne (ou historique de la<br />
personne). Le CRM devient un SRM –<br />
le Social-Identity-Relationship-Management.<br />
■<br />
* Le texte est un extrait de l’étude «We-Dentity»<br />
(2015) de l’Institut Gottlieb Duttweiler<br />
28 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
POINT DE MIRE ▶ IDENTITÉ<br />
De drôles d’oiseaux<br />
et d’autres bestioles<br />
Les animaux possèdent un caractère individuel, comme l’être humain. Et pas seulement les<br />
mammifères. Au zoo, le caractère de l’individu se manifeste évidemment par un comportement<br />
spécifique. Les gardiens connaissent leurs protégés et savent tout de suite comment ils se portent.<br />
Certains animaux présentent d’ailleurs parfois un comportement très particulier.<br />
Robert Zingg, Senior Curator, Zoo de Zurich<br />
L’enclos réservé aux oiseaux est l’habitat<br />
d’un groupe de canards et oies, dont des<br />
oies naines. Une de ces oies naines a<br />
connu une histoire particulière. En 2008,<br />
elle est arrivée à Zurich d’un éleveur privé.<br />
Ici, cette oie très confiante a vite accordé<br />
son attention au gardien responsable,<br />
malgré la présence de congénères dans<br />
l’enclos. Libellée comme femelle à son<br />
arrivée, on découvrit rapidement qu’il<br />
s’agissait en fait d’un jars. On lui donna<br />
donc le nom de Sven. Lorsque le gardien<br />
entrait dans l’enclos, Sven lui faisait la fête<br />
et ne le lâchait pas d’une semelle, veillant<br />
bien à ce que d’autres oiseaux ne s’approchent<br />
pas trop. En été, le gardien avait<br />
l’habitude de faire une petite sieste au bord<br />
de l’enclos, toujours accompagné par Sven<br />
qui s’accordait aussi une pause à ses côtés.<br />
Plusieurs fois, des collègues de travail tentèrent<br />
de jouer un mauvais tour au gardien<br />
pendant sa sieste, mais échouèrent à<br />
chaque fois, car Sven se manifestait immédiatement.<br />
Ce «partenariat» a duré<br />
quelques années, jusqu’à l’arrivée, en<br />
2013, d’une oie naine de Cologne. Elle<br />
s’attira de plus en plus les bonnes grâces<br />
de Sven. Pendant la saison de nidification<br />
2015, il lui accorda toute son attention.<br />
Pour la première fois, ils couvèrent ensemble.<br />
En 2016, ce couple éleva à nouveau<br />
quatre petits. Cette année aussi, ils<br />
sont sur le point de couver. Tout cela pour<br />
le plus grand plaisir du gardien, qui aurait<br />
préféré que Sven accorde dès le départ son<br />
attention à une femelle. Mais Sven n’a pas<br />
complètement oublié son ami gardien, car<br />
il le reconnaît à sa voix et lui répond poliment<br />
en jacassant.<br />
Les manchots royaux<br />
La colonie des manchots royaux compte<br />
18 animaux au Zoo de Zurich. Lorsque ces<br />
oiseaux se dandinent au pas cadencé à<br />
travers le zoo, on ne penserait pas qu’ils<br />
Oies naines (les parents avec un cercle jaune autour des yeux, devant à gauche Sven,<br />
ensuite son oie de Cologne)<br />
présentent d’importantes différences de<br />
caractère. Elles se manifestent notamment<br />
lorsqu’ils reçoivent à manger.<br />
Une dame manchot du nom de Julia, mais<br />
surnommée La Sorcière, exige toute l’attention<br />
pour elle. Si d’autres manchots<br />
sont nourris, elle aime porter une attaque<br />
latérale sur la main nourrissante. Quant<br />
à Carina, elle est très timide et méfiante.<br />
A l’âge de 2 ans, alors que les autres manchots<br />
étaient depuis longtemps autonomes,<br />
elle mendiait de la nourriture<br />
auprès de ses parents. Lorsque nous nourrissons<br />
les manchots, il y a toujours<br />
quelques spectateurs présents. Elle ne<br />
s’approche en aucun cas de ces étrangers<br />
et ne veut pas non plus être nourrie par des<br />
inconnus. Nils est le dernier arrivé de la<br />
colonie. Il vient des Pays-Bas où il a vécu<br />
dans une installation fermée. Dès le début,<br />
Nils s’est montré très ouvert, confiant<br />
et curieux. Lors des promenades hivernales<br />
dans le zoo, il tenait absolument à<br />
découvrir les environs. Parfois, il partait<br />
en explorateur, grimpait sur des tas de<br />
neige ou inspectait en détail les visiteurs<br />
postés au bord du chemin. Une autre<br />
dame manchot est considérée comme<br />
paresseuse. Au lieu d’attraper les poissons<br />
que nous lui offrons, elle se laisse véritablement<br />
bourrer le bec de poissons. La<br />
même chose vaut aussi pour deux manchots<br />
de Humboldt. Alors que d’autres<br />
manchots de Humboldt vont dans l’eau<br />
pendant qu’ils reçoivent leur nourriture et<br />
se battent contre la concurrence pour attraper<br />
des poissons, les deux flemmards<br />
restent à terre et espèrent que le gardien<br />
laissera tomber un poisson ou aura pitié<br />
d’eux et leur tendra un poisson. Si leur<br />
action reste sans résultat, ils plongent<br />
dans le bassin. Car ils savent très bien<br />
nager.<br />
N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
29
POINT DE MIRE ▶ IDENTITÉ<br />
Troisième variante: lors de travaux de nettoyage<br />
en dehors des heures d’ouverture,<br />
le canard était autrefois sorti de l’enclos et<br />
placé dans la zone réservée aux visiteurs.<br />
Il était tellement fixé sur le gardien, qu’il<br />
n’aurait pas eu l’idée de s’enfuir. Ce canard<br />
s’était aussi attiré le respect des ouvriers<br />
du chantier voisin. Personne n’osait<br />
s’approcher de l’enclos ou y mettre le pied<br />
sans être accompagné par un gardien.<br />
Des colosses sensibles<br />
Les tortues semblent vivre hors du temps<br />
avec leur expression impénétrable. Mais<br />
sous cette dure carapace se cache un être<br />
sensible. <strong>No</strong>s deux tortues géantes des<br />
Galápagos, Nigrita et Jumbo, sont un<br />
couple qui a déjà plusieurs fois assuré sa<br />
descendance. Même en présence d’autres<br />
partenaires potentiels, elles sont toujours<br />
restées fidèles. Elle a plus de 80 ans, lui<br />
environ 55 ans. Ces animaux sont très<br />
attentifs à ce qui se passe dans leur installation.<br />
Ils sont très curieux et aiment tester<br />
de nouveaux objets en les mordant.<br />
Jumbo, le mâle de 200 kilogrammes,<br />
s’occupe régulièrement de la botanique<br />
dans l’installation intérieure et mange les<br />
plantes qu’il arrive tout juste à atteindre<br />
en tendant le cou. Mais il ne fait cela que<br />
si personne ne l’observe. S’il est pris en<br />
flagrant délit et que nous lui témoignons<br />
avec trop d’insistance notre mécontentement,<br />
il se retire – et nous fait probablement<br />
la tête – dans un coin et y reste<br />
longtemps immobile. Mais le jour suivant,<br />
tout est oublié. Aux gardiens qui s’occupent<br />
régulièrement d’eux, les tortues<br />
montrent leurs émotions, parfois elles sont<br />
de bonne humeur et parfois plus mitigées.<br />
A propos, les jeunes tortues ont une passion<br />
très marquée pour les souliers, leur<br />
intérêt portant notamment sur les lacets.<br />
Le Gudrun<br />
Il y a quelques années, la constitution<br />
d’un couple de grues à cou blanc s’est avérée<br />
difficile. Le zoo a importé un mâle<br />
pour la femelle qui vivait déjà au zoo. Mais<br />
peu de temps après, la femelle décéda. Le<br />
mâle se lia d’amitié avec les gardiens, restait<br />
à leur côté et les accompagnait dans<br />
leur travail dans l’enclos que la grue partageait<br />
avec d’autres espèces d’ongulés. Un<br />
gardien baptisa la grue du nom de Gudrun,<br />
parce qu’il avait l’impression qu’il<br />
présentait des traits féminins (de l’extérieur,<br />
il n’est pas possible de distinguer le<br />
sexe de ces animaux). Le Gudrun, une<br />
formule qui soulignait l’incertitude<br />
concernant le sexe de l’animal, resta un<br />
fidèle compagnon des gardiens. Son comportement<br />
ne facilitait pas le choix d’un<br />
partenaire potentiel et nécessitait une<br />
détermination du sexe génétique. Mais un<br />
matin au printemps, l’énigme fut résolue:<br />
Gudrun avait pondu un œuf! Le choix du<br />
nom était donc le bon. Gudrun vit aujourd’hui<br />
avec un mâle dans une autre<br />
institution.<br />
■<br />
Un canard plein d’élan<br />
Les brassemers cendrés sont de grands<br />
canards incapables de voler, mais dotés de<br />
beaucoup de tempérament. Un canard se<br />
démarque particulièrement. Il a grandi<br />
comme «enfant unique», ce qui explique<br />
probablement bien des choses. Il est très<br />
attentif aux gardiens vêtus de bleu. S’ils<br />
entrent dans l’enclos, il arrive immédiatement<br />
et se manifeste en essayant de<br />
mordre les visiteurs. Lorsque les gardiens<br />
sont deux, c’est plus simple: un attire l’attention<br />
de la bête pendant que l’autre<br />
accède à l’enclos sans se faire remarquer.<br />
30 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
POINT DE MIRE ▶ IDENTITÉ<br />
Au-delà des axiomes traditionnels<br />
La plupart des sociétés sont marquées par un ordre des sexes qui ne connaît que deux catégories:<br />
homme ou femme. La multitude d’expériences quotidiennes font que ce système de pensée binaire<br />
n’est guère remis en question. Malgré cela, le nombre de personnes qui sollicitent une aide médicale<br />
parce qu’elles ne s’identifient pas au sexe qui leur a été attribué à la naissance augmente.<br />
Dr méd. David Garcia, responsable du centre pour la variance du genre, Hôpital universitaire de Bâle<br />
N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
Un axiome désigne une proposition indémontrable<br />
utilisée comme fondement<br />
d’un raisonnement ou d’une théorie mathématique.<br />
Les axiomes influencent nos<br />
points de vue et notre comportement dans<br />
les différents systèmes de pensée dans lesquels<br />
nous évoluons quotidiennement.<br />
Dans les sociétés occidentales, certains<br />
axiomes sont discutés ouvertement (p. ex.<br />
l’axiome d’Euclide). Cela permet une discussion<br />
critique des limites des différentes<br />
théories et permet de les développer et/ou<br />
éventuellement de les remplacer. En<br />
même temps, il reste difficile de mener<br />
une discussion ouverte et explicite sur<br />
d’autres axiomes, même au 21e siècle. Ils<br />
possèdent un caractère normatif qui se<br />
fonde sur le fait qu’ils ne requièrent aucune<br />
explication.<br />
Les axiomes du genre appartiennent sans<br />
aucun doute à cette catégorie qui<br />
peut être déduite de la théorie de la<br />
dualité sexuelle (Alltagstheorie der<br />
Zweigeschlechtlichkeit) [1] (voir tableau).<br />
En médecine, par exemple, le fait que le<br />
sexe soit la seule valeur catégorielle et<br />
binaire (homme/femme) de tous les<br />
marqueurs biologiques (poids, tension<br />
artérielle, etc.) n’est guère remis en question.<br />
Malgré l’existence de preuves scientifiques<br />
suffisantes démontrant que la<br />
dualité sexuelle n’est un phénomène ni<br />
ubiquitaire [2], ni atemporel [3]. Le raisonnement<br />
circulaire selon lequel un<br />
homme est un homme parce qu’un pénis<br />
est visible, qui s’est développé pendant la<br />
grossesse, parce qu’un homme est un<br />
homme, n’est pas remis en question.<br />
Comme s’il n’y avait pas suffisamment<br />
de preuves que les caractéristiques extérieures<br />
(p. ex. cheveux blonds) ne corrèlent<br />
pas avec les valeurs intérieures<br />
(p. ex. l’intelligence) d’une personne, on<br />
part du principe que le vagin et le pénis<br />
révèlent toujours la vérité sur l’identité<br />
sexuelle.<br />
L’incongruence du genre<br />
Même si la plupart des gens se retrouvent<br />
dans ces représentations normatives des<br />
genres, il y a un nombre croissant de personnes<br />
qui remettent en question un ou<br />
plusieurs axiomes du genre. Cette situation<br />
se manifeste généralement par une<br />
tension biopsychosociale qui est désignée<br />
comme incongruence du genre (voir illustration).<br />
Beaucoup de ces personnes<br />
pensent ne pas appartenir au sexe qui leur<br />
a été attribué à la naissance sur la base de<br />
leurs caractéristiques physiques. D’autres<br />
remettent moins en question l’équation<br />
Tableau: Axiomes du genre<br />
Transsexualisme<br />
(CIM-10)<br />
entre genre physique et psychique, mais<br />
plutôt l’idée selon laquelle les individus ne<br />
peuvent être classés que dans deux catégories.<br />
<strong>No</strong>mbreux sont ceux qui pensent<br />
que leur identité sexuelle n’est pas<br />
constante dans le temps, mais plutôt<br />
fluide [4]. Pour finir, certains individus<br />
souhaitent une transition sociale alors que<br />
d’autres ne veulent qu’une opération de<br />
réattribution sexuelle. Un troisième<br />
groupe souhaite les deux [5].<br />
Les désignations pour ces phénomènes<br />
identitaires sont tellement individuelles et<br />
1. Il n’existe que deux sexes.<br />
2. Chaque personne n’a qu’un sexe.<br />
3. Le sexe est invariable.<br />
4. Le sexe physique correspond à l’identité sexuelle.<br />
5. Le changement de sexe n’est accepté qu’en tant que rituel temporaire.<br />
6. Les parties génitales sont les indices essentiels du sexe.<br />
7. Chaque personne doit pouvoir être attribuée à un sexe.<br />
8. La dichotomie masculin/féminin est naturelle.<br />
Dysphorie de genre<br />
Incongruence de genre<br />
(CIM-11)<br />
Illustration: Représentation des différents diagnostics trans dans<br />
les différents systèmes diagnostiques<br />
Illustration 1 Représentation des différents diagnostics trans dans les différents<br />
systèmes VSAO diagnostiques <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> 31
POINT DE MIRE ▶ IDENTITÉ<br />
multiples que la médecine s’est mise d’accord<br />
sur le terme «trans» pour désigner<br />
toutes les personnes présentant une incongruence<br />
du genre. Objectivement, les différentes<br />
attitudes des individus par rapport<br />
aux axiomes du genre n’indiquent pas un<br />
état pathologique. En effet, à ce jour, aucune<br />
étude n’a pu établir un lien direct<br />
entre une incongruence du genre existante<br />
et un état psychopathologique<br />
évident [6]. Dans ce sens, les personnes<br />
trans ne sont pas une erreur du système,<br />
mais plutôt l’expression de la variance du<br />
genre biopsychosociale humaine. C’est<br />
pourquoi dans la proposition actuelle du<br />
CIM-11 qui paraîtra probablement en<br />
2018, l’incongruence du genre n’est plus<br />
considérée comme trouble psychopathologique<br />
au sens du «transsexualisme»<br />
(voir illustration), mais comme un état<br />
influençant la santé sexuelle [7].<br />
Autant les personnes trans remettent en<br />
question les axiomes du genre traditionnels,<br />
autant elles déclenchent des réactions<br />
stigmatisantes qui touchent tous les<br />
domaines de la vie [8]. Les expériences<br />
d’exclusion que ces personnes vivent vont<br />
de leur invisibilité en passant par des injures<br />
jusqu’à une violence mortelle [8]. Il<br />
n’est donc pas surprenant que beaucoup<br />
de personnes trans peuvent – notamment<br />
au début de leur processus de réattribution<br />
sexuelle – présenter un trouble clinique<br />
selon le CIM-5, une dysphorie du genre<br />
(voir illustration) [9]. Les troubles psychiques<br />
associés à la dysphorie du genre<br />
(p. ex. troubles dépressifs, anxieux, de la<br />
dépendance et/ou somatiques [10, 11])<br />
doivent être qualifiés de troubles réactifs<br />
et liés à la stigmatisation et non pas de<br />
pathologies primaires [12].<br />
Si l’on considère les problèmes auxquels<br />
les personnes trans sont confrontées, l’urgence<br />
avec laquelle elles veulent entamer<br />
un processus de réattribution sexuelle<br />
médical et social est compréhensible.<br />
D’après des études à long terme, la transition<br />
est un moyen sûr pour réduire les<br />
états de tension décrits [13, 14]. Les<br />
concepts de traitement modernes [15, 16]<br />
s’écartent des approches paternalistes<br />
d’autrefois en évitant de pathologiser systématiquement<br />
les personnes trans ou de<br />
leur demander d’effectuer un «test du<br />
quotidien». Parallèlement, ils tiennent<br />
compte des répercussions négatives d’un<br />
environnement toujours hostile aux trans<br />
sur la santé des personnes trans et tentent<br />
d’aborder ces problèmes à temps.<br />
Un suivi est nécessaire<br />
Une transition médicale peut être réalisée<br />
par des collègues expérimentés en cabinet<br />
ou dans des centres de référence nationaux<br />
(p. ex. au centre pour la variance du<br />
genre à Bâle). En raison de la complexité<br />
des interventions médicales, de leurs<br />
conséquences psychosociales et psychosexuelles<br />
et des processus de décision<br />
qu’elles impliquent, une collaboration<br />
interdisciplinaire entre les médecins traitants<br />
est recommandée [15, 16]. Beaucoup<br />
de personnes trans profitent d’un accompagnement<br />
psychiatrique et psychothérapeutique<br />
de transition. Il y a cependant<br />
des situations où une telle prise en charge<br />
n’est pas nécessaire ou pas souhaitée.<br />
Contrairement à une opinion très répandue,<br />
les opérations de réattribution<br />
sexuelle ne constituent pas le point final<br />
d’une transition. Souvent, elles ne constituent<br />
même pas l’objectif principal. Le<br />
processus de la réattribution sexuelle reste<br />
un défi à vie. Après la destigmatisation<br />
progressive du traitement interdisciplinaire<br />
de personnes trans, le suivi reste une<br />
tâche essentielle que les systèmes de santé<br />
incluant les personnes trans devront assumer<br />
à l’avenir.<br />
■<br />
Bibliographie<br />
1. Hagemann-White, C., Die Konstrukteure des<br />
Geschlechts auf frischer Tat ertappen? Methodische<br />
Konsequenzen einer theoretischen<br />
Einsicht. Feministische Studien, 1993. 11(2):<br />
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2. Thomas, W. and S.-E. Jacobs, «… And we<br />
are still here»: From berdache to two-spirit<br />
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journal, 1999. 23(2): p. 91–107.<br />
3. Wiesner-Hanks, M. E., Gender in History:<br />
New perspectives on the past. 2001, Malden,<br />
MA: Wiley-Blackwell.<br />
4. Richards, C., W. P. Bouman, L. Seal, et al.,<br />
<strong>No</strong>n-binary or genderqueer genders. International<br />
Review of Psychiatry, 2016. 28(1):<br />
p. 95–102.<br />
5. Loos, F. K., A. Köhler, J. Eyssel, et al., Subjektive<br />
Indikatoren des Behandlungserfolges<br />
und Diskriminierungserfahrungen in der<br />
trans* Gesundheitsversorgung. Qualitative<br />
Ergebnisse einer Online-Befragung. Zeitschrift<br />
für Sexualforschung, 2016. 29(3): p.<br />
205–223.<br />
6. Robles, R., A. Fresán, M. E. Medina Mora, et<br />
al., Categories that should be removed from<br />
mental disorders classifications: Perspectives<br />
and rationales of clinicians from eight countries.<br />
Journal of clinical psychology, 2015.<br />
71(3): p. 267–281.<br />
7. Drescher, J., P. Cohen-Kettenis, and S. Winter,<br />
Minding the body: Situating gender identity<br />
diagnoses in the ICD-11. International Review<br />
of Psychiatry, 2012. 24(6): p. 568–577.<br />
8. Fundamental Rights Agency, Being Trans in<br />
the EU. Comparative analysis of EU LGBT<br />
survey data. 2014, Publications Of ce of the<br />
European Union: Luxembourg.<br />
9. American Psychiatric Association, Diagnostic<br />
and statistical manual of mental disorders<br />
(DSM 5). 2013: American Psychiatric<br />
Association.<br />
10. Flentje, A., N. C. Heck, and J. L. Sorensen,<br />
Characteristics of transgender individuals<br />
entering substance abuse treatment. Addictive<br />
behaviors, 2014. 39(5): p. 969–975.<br />
11. Bockting, W.O., M.H. Miner, R.E. Swinburne<br />
Romine, et al., Stigma, mental health, and<br />
resilience in an online sample of the US<br />
transgender population. Am J Public Health,<br />
2013. 103(5): p. 943–51.<br />
12. Hendricks, M. L. and R. J. Testa, A conceptual<br />
framework for clinical work with transgender<br />
and gender nonconforming clients: An<br />
adaptation of the Minority Stress Model.<br />
Professional Psychology: Research and Practice,<br />
2012. 43(5): p. 460–467.<br />
13. Sutcliffe, P. A., S. Dixon, R. L. Akehurst, et<br />
al., Evaluation of surgical procedures for sex<br />
reassignment: a systematic review. Journal<br />
of plastic, reconstructive & aesthetic surgery,<br />
2009. 62(3): p. 294–306.<br />
14. White Hughto, J. M. and S. L. Reisner, A Systematic<br />
Review of the Effects of Hormone<br />
Therapy on Psychological Functioning and<br />
Quality of Life in Transgender Individuals.<br />
Transgender Health, 2016. 1(1): p. 21–31.<br />
15. Garcia Nuñez, D., P. Gross, M. Baeriswyl, et<br />
al., Von der Transsexualität zur Gender-<br />
Dysphorie – Beratungs- und Behandlungsempfehlungen<br />
bei TransPersonen. Swiss<br />
Medical Forum, 2014. 14(19): p. 382–387.<br />
16. Garcia Nuñez, D. and T.O. Nieder, Geschlechtsinkongruenz<br />
und-dysphorie. Gynäkologische<br />
Endokrinologie, <strong>2017</strong>. 15(1): p.<br />
5–13.<br />
32 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
POINT DE MIRE ▶ IDENTITÉ<br />
Une contrainte plutôt qu’une prise<br />
en charge<br />
Les relations des personnes transsexuelles avec le système de santé sont très difficiles. Pendant la<br />
transition, les institutions médico-psychiatriques sont souvent un facteur de stress plutôt qu’une<br />
aide. Qu’il s’agisse de l’accompagnement psychothérapeutique, de prestations de soins ou séjours<br />
hospitaliers, le système de santé n’est toujours pas préparé aux personnes transsexuelles.<br />
Myshelle Baeriswyl, D r ès lettres, psychologue et sexopédagogue<br />
L’alliance contre nature du droit, de la<br />
médecine, de la psychothérapie, de la psychiatrie<br />
et des personnes transsexuelles<br />
trouve son origine au plus tard dans les<br />
recommandations de soins (Standards of<br />
Care, SOC) publiées en 1979 par l’International<br />
Gender Dysphoria Association. Un<br />
des principaux soucis à l’époque était (et<br />
l’est encore aujourd’hui) de distinguer les<br />
«vrais transsexuels» de ceux qui ne devaient<br />
pas bénéficier de mesures médicales<br />
de ce genre.<br />
Les standards pour le traitement et l’évaluation<br />
de transsexuels («Standards der<br />
Behandlung und Begutachtung von<br />
Transsexuellen», Becker et al., 1997) publiés<br />
par un groupe d’experts allemands<br />
n’y ont rien changé. Ils n’étaient pas orientés<br />
selon les besoins des personnes transsexuelles,<br />
mais servaient en premier lieu<br />
à satisfaire la soif de pouvoir et de contrôle<br />
de la psychiatrie et de la médecine (Hamm<br />
und Sauer, 2014). Dans la septième édition<br />
des SOC, on parle certes d’une approche<br />
flexible pour satisfaire «aux différents<br />
besoins sanitaires des personnes transsexuelles,<br />
transgenres et au sexe non<br />
conforme» (Coleman et al., 2012, p. 2). Les<br />
directives de traitement linéaires habituelles<br />
restent cependant valables, aussi<br />
en Suisse. C’est-à-dire d’abord le diagnostic,<br />
la psychiatrie et l’expérience quotidienne,<br />
ensuite le traitement hormonal et<br />
le changement de prénom (petite solution)<br />
et dans un second temps seulement,<br />
les traitements chirurgicaux et changements<br />
d’état civil (grande solution) (Richter-Appelt<br />
& Nieder, 2014, p. 16).<br />
Les préjugés l’emportent<br />
sur le savoir<br />
Certes, la Suisse n’a pas de loi sur les<br />
transsexuels, ce qui rend l’application de<br />
ces directives moins contraignante, mais<br />
malgré cela, sans diagnostic psychiatrique,<br />
pas de prestations des caisses-maladie,<br />
pas de transition médicale. Le chemin<br />
des personnes transsexuelles dans le<br />
système de santé passe toujours encore par<br />
leur (psycho-)pathologisation. Dans le<br />
système de santé, elles butent sur des compétences<br />
insuffisantes ou inexistantes, des<br />
directives discriminatoires ou des craintes<br />
et incertitudes du personnel médical et<br />
soignant. Quelques exemples:<br />
D’après une étude américaine de 2016,<br />
63% des endocrinologues seraient prêts à<br />
effectuer une thérapie hormonale avec<br />
leurs patient(e)s, mais la moitié d’entre<br />
eux ne connaissent pas les directives de<br />
l’Endocrines Society de 2009. Et seulement<br />
20% se sentent «très à l’aise en discutant<br />
de l’identité sexuelle et/ou de<br />
l’orientation sexuelle» (Irwig, 2016). Seulement<br />
30% des 176 facultés de médecine<br />
américaines et canadiennes abordent le<br />
thème de la transition dans leur cursus,<br />
alors que l’American Medical Association<br />
soutient depuis 2008 le «transition-related<br />
health care» (Obedin-Maliver et al., 2011).<br />
En Suisse, les thèmes ayant trait à la<br />
transsexualité sont inexistants dans les<br />
cursus des institutions de formation médicales,<br />
psychologiques et psychothérapeutiques.<br />
Un grand sondage mené par la Fédération<br />
suisse des gays Pink Cross en collaboration<br />
avec le Centre interdisciplinaire de<br />
compétence de l’âge de la HES Saint-Gall<br />
sur la question «Les structures de soins et<br />
de vieillesse en Suisse sont-elles préparées<br />
à la prise en charge de personnes LGBTI?»<br />
a produit des résultats décevants: autant<br />
dans les établissements médico-sociaux,<br />
les organisations de soins à domicile que<br />
dans la formation infirmière, les thèmes<br />
liés à la transsexualité sont pour ainsi dire<br />
inexistants. A ce jour, les thèmes LGBTI<br />
sont plus ou moins, voire totalement absents<br />
des lignes directrices des établissements<br />
de soins suisses. Le guide «Diversité<br />
dans les établissements médico-sociaux»<br />
de la Croix-Rouge Suisse (CRS) (titre original:<br />
«Diversität in Alters- und Pflegeheimen»)<br />
reste méconnu. Dans les organisations<br />
de soins à domicile, les thèmes<br />
LGBTI sont pris en compte dans les lignes<br />
directrices de la moitié des organisations<br />
ayant répondu sous le titre «Gestion de<br />
la diversité et des différentes formes de<br />
vie». Mais une ligne directrice spécifique<br />
LGBTI fait défaut et il n’y a que quelques<br />
institutions qui disposent d’un code de<br />
conduite correspondant. Dans la formation<br />
infirmière, 21 sur 28 institutions de<br />
formation ont ancré les thèmes LGBTI<br />
sous une forme ou une autre dans l’enseignement,<br />
cela varie toutefois fortement<br />
suivant le niveau de formation. Cette thématique<br />
n’est guère enseignée dans les<br />
formations de courte durée et de base.<br />
Loin de la normalité<br />
Si l’on demande aux personnes transsexuelles<br />
de relater leurs expériences dans<br />
le système de santé, le tableau n’est pas<br />
plus réjouissant. Beaucoup parlent d’attitudes<br />
ou de réactions négatives voire hostiles<br />
du personnel (hospitalier). Souvent,<br />
on leur refuse un titre correct correspondant<br />
à leur identité sexuelle. Souvent, ils<br />
sont appelés par leur ancien nom et de<br />
faux pronoms personnels. Il n’est pas rare<br />
que ces patients soient attribués au faux<br />
service, c’est-à-dire des femmes transsexuelles<br />
chez les hommes et inversement.<br />
Lors de la visite du médecin-chef, il est<br />
souvent indiqué, en présence d’autres patients,<br />
que la personne est transsexuelle,<br />
ce qui équivaut à un outing forcé. Parfois,<br />
il peut aussi se produire, comme l’auteur<br />
l’a personnellement vécu, un véritable<br />
spectacle: le jour de mon entrée à l’hôpital,<br />
N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
33
POINT DE MIRE ▶ IDENTITÉ<br />
la quasi-totalité du personnel soignant et<br />
de nettoyage du service a brièvement rendu<br />
visite à la nouvelle patiente. L’auteur a<br />
même vécu le principe de l’intervention<br />
chirurgicale normative: en 2012, malgré<br />
l’assignation par le médecin traitant, on<br />
lui a refusé une augmentation mammaire<br />
dans un grand hôpital zurichois<br />
avec pour motif: «<strong>No</strong>us ne réalisons pas<br />
d’opération des seins sans opération génitale<br />
simultanée ou préalable.»<br />
Conclusion: les thèmes pertinents de la<br />
transsexualité restent quasi inexistants<br />
dans les cursus de formation médico-psychologiques<br />
et infirmiers en Suisse. Dans<br />
les institutions médicales stationnaires et<br />
ambulatoires, les lignes directrices correspondantes<br />
relatives à la diversité font défaut<br />
et le personnel médical et infirmier<br />
doit encore apprendre à faire preuve de<br />
plus de sensibilité dans sa façon d’aborder<br />
les minorités sexuelles. En Suisse, nous<br />
restons très éloignés de l’objectif d’apporter<br />
un soutien aux personnes transsexuelles<br />
dans leur odyssée à travers le<br />
système de santé plutôt que de les stigmatiser<br />
et discriminer. Et pourtant, après un<br />
séjour prolongé à l’Hôpital Waid à Zurich<br />
pour une perforation de l’appendice, l’auteur<br />
a remercié la médecin responsable du<br />
service pour le traitement exemplaire à<br />
tous points de vue. Cette dernière s’est<br />
montrée très heureuse de ce compliment<br />
et a simplement répondu: «Cela devrait<br />
être la norme!»<br />
■<br />
Bibliographie:<br />
Becker, S., Bosinski, H. G. A., Clement, U., Eicher,<br />
W., Goerlich, T. M., Hartmann, U., Kockott,<br />
G., Langer, D., Preuss, W., F., Schmidt, G.,<br />
Springer, A., & Wille, R. (1997). Standards<br />
der Behand-lung und Begutachtung von<br />
Transsexuellen der Deutschen Gesellschaft<br />
für Sexualforschung, der Akademie für<br />
Sexualmedizin und der Gesellschaft für<br />
Sexualwissenschaft. Zeitschrift für Sexualforschung,<br />
10, 147–156.<br />
Coleman, E., Bockting, W., Botzer, M., Cohen-<br />
Kettenis, P., DeCuypere, G., et al. (2012).<br />
Standards of Care: Versorgungsempfehlungen<br />
für die Gesundheit von transsexuellen,<br />
transgender und geschlechtsnichtkonformen<br />
Personen. Elgin, Ill.: World Professional<br />
Association for Transgender Health.<br />
Hamm, J. A., & Sauer, A. T. (2014). Perspektivenwechsel:<br />
Vorschläge für eine menschenrechts-<br />
und bedürfnisorientierte Trans*-Gesundheitsversorgung.<br />
Zeitschrift für Sexualforschung,<br />
27, 4–30.<br />
Irwig, M. S. (2016) TRANSGENDER CARE BY<br />
ENDOCRINOLOGISTS IN THE UNITED<br />
STATES. Endocrine Practice: July 2016, Vol.<br />
22, <strong>No</strong>. 7, 832–836.<br />
Obedin-Maliver, J., MD, MPH; Goldsmith, E.S.,<br />
BA; Stewart,L., MD (2011). Lesbian, Gay,<br />
Bisexual, and Transgender–Related Content<br />
in Undergraduate Medical Education. JAMA.<br />
2011; 306(9): 971–977. doi:10.1001/<br />
jama.2011.1255<br />
Richter-Appelt, H., & Nieder,Timo. O. (Hrsg.)<br />
(2014). Transgender-Gesundheitsversorgung:<br />
eine kommentierte Herausgabe der<br />
Standards of Care der World Professional<br />
Association for Transgender Health. Gießen:<br />
Psychosozial-Verlag.<br />
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34 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAOJournal_86x133_CH-F-D.indd 2 11.04.17 16:20
POINT DE MIRE ▶ IDENTITÉ<br />
L’identité passe par l’estomac<br />
Les générations précédentes consacraient un tiers de leur revenu à l’alimentation et craignaient<br />
pour leur approvisionnement. Aujourd’hui, on dispose de quasiment tout en quantité et qualité<br />
suffisantes pour un prix relativement avantageux. Manger fait donc de plus en plus partie du style<br />
de vie individuel et devient une forme d’expression sociale.<br />
Thierry Fuchs, food-stylist et cuisinier international (www.fuchsundcorra.ch)<br />
Aujourd’hui, manger est devenu une question<br />
de style de vie: outre l’aspect pratique<br />
de l’alimentation qui nous maintient en<br />
vie, nous exprimons aussi ce à quoi nous<br />
attachons de l’importance, nous nous<br />
identifions à ce qui reste dans nos assiettes.<br />
La publicité nous apprend l’identité<br />
de nos aliments et mets. Le food-stylist<br />
entre alors en jeu: par son choix des aliments<br />
et sa mise en scène, il crée une<br />
image pour un aliment et même pour des<br />
mets complets.<br />
«Dis-moi ce que tu<br />
manges, je te dirai qui<br />
tu es»<br />
Quand il s’agit de commenter l’alimentation<br />
d’une personne avec diplomatie, on<br />
peut se servir d’un dicton: «L’être humain<br />
est ce qu’il mange.» Une fois exprimé, la<br />
convention veut que l’on passe sans s’attarder<br />
au sujet suivant. En effet, comment<br />
quelque chose d’aussi profane que la<br />
nourriture pourrait-elle nous faire avancer<br />
sur la question de qui nous sommes.<br />
Lorsque le philosophe allemand Ludwig<br />
Feuerbach marqua à l’époque ce dicton,<br />
il le fit dans une dissertation sur la diététique<br />
d’alors. <strong>No</strong>us nous en servons jusqu’à<br />
ce jour lorsqu’il s’agit de questions portant<br />
sur l’alimentation et le bien-être ou la<br />
santé. Car l’interaction de l’alimentation<br />
et de la santé est très simple: la qualité de<br />
ce que nous avalons détermine notre qualité<br />
de vie – voilà.<br />
Du point de vue de l’industrie alimentaire,<br />
les conséquences de cette logique vont<br />
encore bien plus loin. En effet, le choix de<br />
notre alimentation en dit long sur notre<br />
identité, c’est-à-dire sur notre attitude et<br />
position dans notre environnement. Etre<br />
végane n’est pas seulement une décision<br />
privée, mais aussi une invitation adressée<br />
à la société de revoir ses habitudes alimentaires.<br />
Se nourrir avec des produits régionaux<br />
et selon les saisons est un plaidoyer<br />
en faveur de l’environnement et de la<br />
nature. Et le besoin de communication<br />
permet de gagner bien plus d’argent que<br />
la simple sensation de faim.<br />
Aujourd’hui, on nous vend des «superaliments»<br />
sous forme de graines miraculeuses,<br />
pousses exotiques et autres pour<br />
soi-disant renforcer notre vitalité et agilité.<br />
L’alimentation n’est plus seulement un<br />
approvisionnement en énergie pour l’organisme,<br />
mais un style de vie par lequel<br />
nous signalons à notre environnement<br />
quelle attitude alimentaire nous considérons<br />
comme juste, importante et géniale.<br />
L’importance des ingrédients et de la pré-<br />
N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
35
POINT DE MIRE ▶ IDENTITÉ<br />
paration marquée par la publicité se répercute<br />
sur notre manière de cuisiner et<br />
d’apprécier la nourriture. Mais au lieu de<br />
nous orienter exclusivement selon la disponibilité<br />
régionale et de saison, nous<br />
voulons notamment manger ce qui souligne<br />
et marque notre individualité.<br />
«On mange avec les<br />
yeux»<br />
Malgré tout l’individualisme, une chose<br />
nous rassemble quand il est question de<br />
manger: personne ne refuse de manger<br />
une assiette pleine de couleurs intenses et<br />
de formes appétissantes. Les superaliments<br />
de la publicité ne sont peut-être pas<br />
ce qu’il y a de meilleur sur le plan de la<br />
valeur nutritionnelle, ni de plus durable,<br />
mais ils sont sans aucun doute superbien<br />
préparés. Qui peut résister à un tel appel?<br />
<strong>No</strong>s mères le savent aussi lorsqu’elles nous<br />
sermonnent: «On mange avec les yeux!»<br />
A la recherche quotidienne du prochain<br />
menu sain et/ou délicieux, les images<br />
opulentes sur les emballages, dans les<br />
revues culinaires ou sur les affiches nous<br />
inspirent. Au regard de ces arrangements<br />
qui nous font saliver, nous constatons que<br />
toute une profession s’est inspirée de la<br />
sagesse de nos mères: le food-stylist compose<br />
avec virtuosité les arrangements qui<br />
suscitent notre intérêt pour le manioc ou<br />
nous font réviser notre refus à vie de manger<br />
des choux de Bruxelles. La publicité<br />
est donc un ingrédient indispensable dans<br />
notre répertoire culinaire. Après l’ère des<br />
plats précuisinés, notre société développe<br />
lentement un goût pour le naturel: les<br />
ingrédients doivent être régionaux, de<br />
saison et si possible non raffinés. L’individualité<br />
signifie aussi dans une certaine<br />
mesure prendre conscience de sa responsabilité<br />
pour l’ensemble, c’est-à-dire pour<br />
la santé du système comme facteur du<br />
bien-être personnel. On constate une prise<br />
de conscience grandissante face aux dangers<br />
liés à la surexploitation de notre planète<br />
et donc à la mise en péril de notre<br />
propre existence, si nous n’observons pas<br />
les particularités régio nales.<br />
La nouvelle identité des aliments dans les<br />
mets est la prise de conscience pour les<br />
particularités de chaque ingrédient sur<br />
une assiette saine et appétissante. Autrefois,<br />
une lasagne n’était pas plus qu’une<br />
lasagne. Aujourd’hui, nous apprécions les<br />
légumes de saison, les pâtes bio et le fromage<br />
de la région qui la composent. <strong>No</strong>us<br />
voulons consommer les saveurs avec<br />
bonne conscience en sachant que nous<br />
rendons service à notre organisme et que<br />
nous sommes en harmonie avec la nature.<br />
«Vive les produits<br />
régionaux»<br />
L’identité de ce que l’on mange est indissociable<br />
de l’identité de ceux qui mangent.<br />
<strong>No</strong>us ne pouvons pas faire autrement que<br />
devenir dans une certaine mesure ce que<br />
nous mâchons et digérons. La tâche<br />
éthique de la publicité est de représenter<br />
le régionalisme et les produits de saison<br />
de façon attirante. Là se situe le principal<br />
défi pour le food-stylist: faire de la modération<br />
la liberté absolue, vêtir la durabilité<br />
de couleurs chatoyantes et rendre sa<br />
saveur attrayante au public. Les superaliments<br />
modernes ne doivent pas nous<br />
transformer en surhommes, mais mobiliser<br />
notre potentiel naturel.<br />
Si nous nous nourrissons de ce qui pousse<br />
dans nos environs, nous ménageons l’environnement,<br />
calmons nos estomacs qui<br />
crient famine avec une alimentation variée<br />
et n’avons même pas besoin de déambuler<br />
pendant des heures devant les étals<br />
de marché pour préparer le menu. Même<br />
sans superforce, il est possible de créer un<br />
menu à trois plats plein de durabilité et de<br />
produits régionaux! <br />
■<br />
Lasagne Caprese<br />
avec mozzarella<br />
di bufala<br />
Préparation environ 50 minutes<br />
Ingrédients:<br />
500 g tomates en grappe<br />
250 g mozzarella di bufala<br />
200 g feuilles de lasagne, faites maison<br />
60 g Sbrinz râpé<br />
20 g purée de tomate<br />
1 gousse d’ail<br />
1 échalote<br />
½ bq. basilic<br />
30 g farine d’épeautre<br />
½ dl eau<br />
4 dl lait cru<br />
30 g beurre de montagne<br />
0,5 l bouillon de légumes<br />
huile de colza<br />
sel et poivre<br />
Préparation:<br />
1. Préchauffer le four à 200 °C (air chaud). Pour<br />
préparer la sauce béchamel, faire fondre le<br />
beurre dans une petite casserole, ajouter la<br />
farine, brièvement faire dorer sans qu’elle<br />
brunisse et ajouter le lait. Faire mijoter à petit<br />
feu pendant 5 minutes en remuant, assaisonner<br />
avec du poivre et du sel. Mélanger le<br />
basilic directement dans la sauce béchamel<br />
refroidie. Bien laver les tomates, en couper<br />
deux en tranches minces. Couper le reste en<br />
quatre et épépiner. Eplucher l’ail et l’échalote,<br />
les couper en morceaux grossiers.<br />
2. Chauffer un peu d’huile d’olive et y faire suer les tomates, l’ail et l’échalote. Ajouter<br />
la purée de tomate, brièvement faire dorer, ajouter le bouillon et faire réduire<br />
3 minutes. Réduire en purée, assaisonner avec sel et poivre.<br />
3. Répartir un peu de sauce tomate et de béchamel sur le fond d’un plat à gratin.<br />
Déposer une première couche de feuilles de lasagne. Ajouter une nouvelle couche<br />
de sauce tomate, une couche de tomates coupées en tranches fines, des feuilles de<br />
basilic, la mozzarella di bufala, la sauce béchamel et ensuite couvrir avec des<br />
feuilles de lasagne. Pour terminer, répartir le reste de la sauce tomate et de béchamel<br />
et saupoudrer avec le Sbrinz râpé. Faire cuire au milieu du four à 200 °C<br />
pendant 30 minutes.<br />
36 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
POINT DE MIRE ▶ IDENTITÉ<br />
Une affinité pour la technique<br />
Les contrôles d’accès biométriques tels que la reconnaissance par empreinte digitale, de l’iris,<br />
du visage ou vocale n’ont rien de nouveau. Ils se basent essentiellement sur des caractéristiques<br />
audibles et visibles extérieurement. Toutes ces techniques présentent un certain potentiel de<br />
falsification par imitation. Dans le contrôle d’accès biométrique par lecteur des veines de la main,<br />
en revanche, le réseau veineux et le flux sanguin sont les caractéristiques univoques d’identité.<br />
N’étant pas perceptibles par des systèmes optiques, ils sont donc plus difficilement falsifiables.<br />
Christoph Meyer, Marketing Frank Türen AG<br />
Lorsqu’en 1983, le film «James Bond 007<br />
– Jamais plus jamais» passait dans les<br />
cinémas, dans lequel une copie exacte de<br />
l’œil droit du président des Etats-Unis était<br />
fabriquée au moyen d’une simple<br />
transplantation de la cornée pour accéder<br />
à la base de l’OTAN, aucun des spectateurs<br />
ne pouvait imaginer que ce scénario de<br />
science-fiction allait bientôt devenir une<br />
réalité. Les technologies novatrices permettent<br />
aujourd’hui d’identifier les personnes<br />
au moyen de caractéristiques<br />
physiques individuelles – par exemple<br />
pour entrer par une porte dans un bâtiment.<br />
Bien sûr, la porte compte depuis des<br />
siècles parmi les constantes dans la<br />
construction. Et elle a un partenaire fidèle,<br />
la clé, qui nous fait croire que nous<br />
sommes en sécurité – prétendument. Mais<br />
les clés présentent un grand inconvénient:<br />
on peut facilement les perdre, les copier ou<br />
se les faire voler.<br />
Les portes de sécurité à l’épreuve du feu avec scanner du<br />
réseau veineux ont été développées par Frank Türen AG,<br />
Buochs (NW), en collaboration avec BWO Systems AG,<br />
Schenkon (LU). Frank Türen AG compte parmi les développeurs<br />
et producteurs les plus actifs de portes pare-feu.<br />
Avec 120 ans d’expérience dans le travail du bois, Frank<br />
Türen AG s’est spécialisée depuis 1970 sur la fabrication<br />
de portes de sécurité pour les bâtiments privés et publics.<br />
Les mains comme clé<br />
Frank Türen AG a développé en collaboration<br />
avec l’entreprise BWO Systems AG<br />
les premières portes d’accès qui peuvent<br />
être déverrouillées en tendant la main. Le<br />
contrôle d’accès s’effectue en quelques<br />
millisecondes et avec une précision sans<br />
précédent au moyen du capteur intégré<br />
dans la porte ou dans le mur à côté de la<br />
porte. Il reconnaît le motif et le flux veineux<br />
dans la main. Celui qui pense que<br />
n’importe qui peut tendre la main se<br />
trompe. Le secret? Le motif veineux de la<br />
main se distingue chez chaque individu<br />
– des études cliniques l’ont prouvé. Même<br />
des jumeaux monozygotes présentent des<br />
motifs différents. Comme le motif veineux<br />
de la main est caché à l’intérieur du corps,<br />
il ne peut ni être falsifié, ni volé. Certes,<br />
d’autres caractéristiques humaines sont<br />
aussi univoques, mais même l’empreinte<br />
digitale n’est pas à 100% sûre. Une empreinte<br />
digitale sur un verre et un mode<br />
d’emploi pour bricoler une fausse empreinte<br />
digitale trouvé sur Internet suffisent<br />
pour tromper la technique. Le scanner<br />
veineux rend la vie vraiment plus<br />
difficile aux criminels: parmi les systèmes<br />
de reconnaissance biométrique, il s’agit<br />
du système d’accès le plus sûr.<br />
Le scanner veineux intégré dans les portes<br />
n’accorde l’accès qu’aux personnes autorisées<br />
dont le motif veineux a préalablement<br />
été consigné sous forme cryptée.<br />
Cela évite en même temps le problème de<br />
la protection des données, puisque le logiciel<br />
de cryptage est directement intégré<br />
dans le capteur. Il est par ailleurs possible<br />
de piloter certaines portes ou locaux au<br />
moyen d’une gestion horaire avec une<br />
matrice de sécurité supplémentaire.<br />
Motifs veineux univoques<br />
La reconnaissance des veines de la main<br />
s’appuie sur l’effet que les rayons infrarouges<br />
d’une longueur d’onde de 760 nm<br />
sont plus fortement absorbés dans le sang<br />
moins oxygéné des veines que dans les<br />
autres tissus. Le capteur est ensuite capable<br />
de reconnaître la structure veineuse.<br />
Etant donné qu’elle ne change pas au<br />
cours de la vie, le procédé est hautement<br />
fiable. Dix fois plus précis que la reconnaissance<br />
de l’empreinte digitale, même<br />
si la main est sale ou blessée. Autre point<br />
réconfortant: seule la main irriguée passe<br />
le test avec succès.<br />
Pas d’imposition des<br />
mains<br />
La reconnaissance veineuse fonctionne<br />
sans contact au moyen d’un scanner in-<br />
N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
37
POINT DE MIRE ▶ IDENTITÉ<br />
frarouge et d’une caméra grand-angle<br />
intégrée. Le scanner reconnaît la main<br />
présentée à une distance de 5 centimètres<br />
en l’espace de quelques millisecondes. La<br />
reconnaissance veineuse se distingue<br />
donc d’autres systèmes d’accès biométriques<br />
également en ce qui concerne<br />
l’hygiène, le confort et l’acceptation des<br />
utilisateurs. Le capteur est tellement petit<br />
qu’il peut être discrètement installé dans<br />
la porte. Il convient donc tant pour des<br />
logements que des locaux commerciaux.<br />
Le lecteur du réseau veineux ne convient<br />
pas seulement pour des portes. Il peut<br />
aussi être installé dans une armoire, un<br />
coffre-fort, une porte de garage ou un<br />
ascenseur. Même dans des ordinateurs<br />
portables, imprimantes, machines à café,<br />
armoires, voitures, bancomat. Le scanner<br />
veineux a déjà été installé partout où la<br />
sécurité joue un rôle décisif. En consignant<br />
des horaires liés à des personnes ou<br />
des groupes, le dispositif de sécurité peut<br />
être affiné à volonté.<br />
Le scanner du réseau<br />
veineux – le principe<br />
1. Motif veineux<br />
DIdentification sans équivoque au moyen<br />
du motif et du flux veineux de la paume<br />
de la main.<br />
Au cœur du système: le capteur<br />
3. Reconnaissance<br />
Vérification et reconnaissance du motif<br />
veineux crypté de la main en l’espace de<br />
quelques millisecondes à l’aide d’un scanner<br />
opérant dans le proche infrarouge.■<br />
2. Capture<br />
Capture initiale unique, au moyen d’un<br />
scanner spécial de la station de base, des<br />
modèles de motif veineux des personnes<br />
autorisées.<br />
Capteur<br />
Reconnaissance veineuse au<br />
moyen d’un scanner infrarouge<br />
proche<br />
Dimensions: 35 × 35 × 27 mm<br />
Caméra grand-angle intégrée<br />
pour la capture du motif veineux<br />
de la main<br />
Logiciel de cryptage intégré dans<br />
le capteur<br />
Communication avec la commande<br />
du capteur via USB<br />
Commande du capteur<br />
Connexion pour lecteur du réseau<br />
veineux<br />
Interfaces pour commandes de<br />
serrures avec contact sec<br />
Interfaces pour entrée/sortie numérique,<br />
Wiegand, RS-485, RS 232<br />
Commande de la réponse optique<br />
et acoustique sur le capteur<br />
Transmission du signal aux<br />
systèmes d’alarme<br />
Possibilités de connexion pour<br />
caméra, contact de sabotage,<br />
haut-parleur, microphone et autres<br />
38 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
POINT DE MIRE ▶ IDENTITÉ<br />
Comparaison des technologies biométriques<br />
Facteurs de décision<br />
Veines de<br />
la main<br />
Iris Visage Empreinte<br />
digitale<br />
Sécurité ✓ ✓<br />
Précision<br />
✓<br />
Convivialité ✓ ✓<br />
Applicabilité ✓ ✓<br />
Hygiène ✓ ✓ ✓<br />
Acceptation sociale<br />
✓<br />
Coût avantageux<br />
✓<br />
Résistance à la fraude<br />
Taux de fausses<br />
acceptations<br />
1 : 1 250 000 1 : 1 000 000 1 : 77 1 : 100 000<br />
Taux de faux rejets 1 : 10 000 1 : 10 000 1 : 38 1 : 1 000<br />
Sauerstoff-Nasenbrillen aus Silikon -<br />
lunette à oxygène en silicone<br />
• Komfortabel, kein PVC-Geruch -<br />
confortable, pas d’odeur de plastique<br />
• frei von allergenen- und krebserregenden Stoffen -<br />
exempt de tout produit allergène ou cancérigène<br />
• bleibt weich, auch bei Kälte -<br />
reste souple, même à des températures basses<br />
• Länge 1.2m o. 1.8m, mit geradem o. gebogenem Nasensteg<br />
- longueur 1.2m ou 1.8m avec embout droit ou courbé<br />
Distribution:<br />
JEM Medical GmbH, POB, 4502 Solothurn<br />
Tel 032 623 43 55 Fax 032 622 17 92<br />
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N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
39
POINT DE MIRE ▶ IDENTITÉ<br />
A propos de la reconnaissance<br />
des visages<br />
L’histoire d’Oliver Sacks de l’homme qui prenait sa femme pour un chapeau peut paraître amusante<br />
au premier abord. Pourtant, les troubles neuropsychologiques représentent une grande contrainte<br />
pour la personne concernée et son entourage. Celui qui ne reconnaît plus les visages et donc son<br />
vis-à-vis risque de finir isolé. La même chose vaut pour tous les autres troubles de la perception.<br />
Veit Mylius, chef de clinique du service de neurologie;<br />
Jürg Kesselring, médecin-chef du service de neurologie et neuroréhabilitation des Cliniques Valens<br />
De quelles connaissances devons-nous<br />
disposer d’une chose pour la reconnaître?<br />
La prise de connaissance comprend<br />
d’abord la perception des informations<br />
sensorielles de différentes modalités auxquelles<br />
une signification est ajoutée par la<br />
suite de leur traitement. L’absence de la<br />
première est appelée agnosie visuelle aperceptive,<br />
alors que l’absence de la deuxième<br />
est appelée agnosie visuelle associative, si<br />
les fonctions perceptives élémentaires sont<br />
intactes. Pour ce qui est du système visuel,<br />
nous reconnaissons un objet dans son<br />
environnement avant que le cerveau ne<br />
puisse lui attribuer une signification. Cela<br />
peut par exemple être examiné au moyen<br />
d’un texte difficilement reconnaissable<br />
(test des lettres fragmentées).<br />
Une forme particulière de l’agnosie est le<br />
trouble de la reconnaissance des visages<br />
(prosopagnosie). Oliver Sacks, qui n’arrivait<br />
lui-même plus à reconnaître les visages,<br />
décrivait comment il se reconnaissait<br />
dans le miroir par des caractéristiques<br />
particulières (la barbe grise ou les grandes<br />
oreilles). Une autre forme de l’agnosie qui<br />
est associée à des lésions de l’hémisphère<br />
droit et une négligence, mais qui n’est pas<br />
due à celle-ci, est la perception réduite de<br />
ses propres troubles (anosognosie). Cela<br />
<strong>No</strong>us pouvons proposer de bons services aux médecins, parce que nous les comprenons bien.<br />
En tant que membre de MEDISERVICE <strong>ASMAC</strong>, vous appartenez à un groupe privilégié: vous avez<br />
un accès exclusif à une bourse de l‘emploi en ligne et au marché des cabinets Praxsuisse. En tant<br />
que médecin en formation, vous avez par ailleurs la possibilité de participer à des congrès de<br />
carrière et à des séminaires de très haut niveau. www.mediservice-asmac.ch<br />
40 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
POINT DE MIRE ▶ IDENTITÉ<br />
peut entraver le rétablissement des fonctions<br />
de l’hémisphère gauche. Une prosopagnosie<br />
peut être distinguée des autres<br />
troubles de la perception, généralement<br />
aussi localisés dans l’hémisphère droit, et<br />
d’un trouble de la mémoire. Le traitement<br />
spatial (visuoconstruction, test: figure de<br />
Rey) peut être localisé dans le lobe temporal<br />
droit, l’hémiattention (une négligence<br />
du propre corps ou de l’environnement,<br />
p. ex. perception du dessert du voisin<br />
de table ou d’un côté de la route) dans<br />
le lobe temporo-pariétal droit et l’hémianopsie<br />
au niveau occipital. Les troubles de<br />
la mémoire déclarative et procédurale<br />
peuvent également entraver la reconnaissance<br />
des visages. Un autre phénomène se<br />
manifeste aussi souvent pour des troubles<br />
de l’hémisphère droit. La désinhibition de<br />
l’hémisphère gauche peut entraîner une<br />
production verbale accrue voire un comportement<br />
maniaque, ce qui illustre les<br />
connexions interhémisphériques des<br />
deux hémisphères.<br />
<strong>No</strong>rmalement, notre cerveau peut automatiquement<br />
ajouter des caractéristiques<br />
et informations associées. Si les patients<br />
souffrent d’un trouble de la reconnaissance<br />
des visages, ils tentent de s’orienter<br />
sur la base d’autres informations (p. ex.<br />
voix caractéristique). Il se peut même<br />
qu’un patient ne soit plus en mesure d’estimer<br />
l’âge d’une personne. Oliver Sacks<br />
constata par ailleurs la perte des liens<br />
émotionnels de son patient, le Dr P., avec<br />
ses proches et la compensation impressionnante<br />
de sa situation par les odeurs<br />
(p. ex. la rose) ou une représentation musicale<br />
de la situation par une chanson (en<br />
plus de la prosopagnosie, son patient souffrait<br />
d’une agnosie des objets et d’une<br />
négligence). Les troubles de la reconnaissance<br />
des visages jouent aussi un rôle<br />
éminent pour les maladies caractérisées<br />
par un dérangement de l’interaction sociale<br />
telles que l’autisme.<br />
Reconnaître la<br />
prosopagnosie<br />
La prosopagnosie peut également s’accompagner<br />
d’une agnosie topographique<br />
(difficultés d’orientation dans des locaux<br />
connus) aussi localisée au niveau temporo-occipital.<br />
On observe parfois dans ce<br />
contexte également une alexie (agnosie<br />
visuelle pour les lettres) ou l’agnosie des<br />
objets, une alexie isolée pouvant toutefois<br />
aussi être le résidu d’un trouble du langage<br />
résultant d’une lésion dans l’hémisphère<br />
gauche. Lors de l’examen, il s’agit<br />
en premier lieu de contrôler que les fonctions<br />
visuelles sont intactes (pour p. ex.<br />
exclure une hémianopsie) et d’observer et<br />
examiner la perception spatiale (p. ex. lors<br />
de l’habillement) (le phénomène d’extinction<br />
sensitive est p. ex. souvent associé à<br />
une négligence). Le test spécifique de la<br />
prosopagnosie peut s’effectuer à l’aide<br />
d’images de personnalités connues ne<br />
présentant si possible pas de caractéristiques<br />
propres trop marquées. Les lésions<br />
chez les patients souffrant d’une prosopagnosie<br />
sont souvent découvertes dans le<br />
gyrus temporo-occipital à droite. Le gyrus<br />
fusiforme est une région du cerveau essentielle,<br />
mais pas la seule à être impliquée<br />
dans le traitement d’informations<br />
visuelles sur les visages. Ce n’est que par<br />
la contribution de différents modules d’un<br />
réseau que l’analyse d’un visage peut s’effectuer.<br />
Chez les droitiers, les deux hémisphères<br />
peuvent être impliqués. Pour ce qui<br />
concerne la négligence, la dominante<br />
droite peut être expliquée par le fait que le<br />
côté droit assure la perception des deux<br />
côtés, alors que le côté gauche n’est responsable<br />
que de la perception du côté<br />
droit.<br />
Traitement<br />
Au quotidien, on remarque peut-être<br />
qu’une personne rencontre des difficultés<br />
à s’orienter dans un environnement inconnu<br />
ou qu’elle ne reconnaît pas une<br />
personne qu’elle connaît. Récemment, j’ai<br />
rencontré un patient qui cherchait toujours<br />
de nouveau les salles de consultation<br />
(agnosie topographique ou trouble de la<br />
mémoire?). J’ai alors remarqué qu’il ne<br />
me reconnaissait pas, même après m’avoir<br />
demandé plusieurs fois mon nom (prosopagnosie?).<br />
Bien entendu, il peut s’avérer<br />
difficile de reconnaître quelqu’un que l’on<br />
ne connaît pas très bien ou que l’on n’attend<br />
pas dans ce contexte, dans un environnement<br />
différent, portant d’autres vêtements<br />
ou avec une coupe de cheveux<br />
différente. Pour prendre en charge les<br />
patients, nous devons non seulement<br />
connaître leur pathologie, mais aussi<br />
avoir des informations sur leur personnalité<br />
et leur environnement. Ces éléments<br />
sont très importants pour le traitement.<br />
Peut-être que cette possibilité du contact<br />
personnel avec nos patients est l’un des<br />
plus beaux côtés du travail de médecin.<br />
Elle nous permet de faire connaissance<br />
d’individus dans différentes cultures et<br />
contextes sociaux.<br />
Comme introduction à la neuropsychologie,<br />
je recommanderais l’ouvrage «Neurologie<br />
du comportement» d’Armin Schnider<br />
et pour approfondir le sujet, le livre<br />
d’Oliver Sacks «L’homme qui prenait sa<br />
femme pour un chapeau», dans lequel il<br />
décrit au travers de ses patients les troubles<br />
neuropsychologiques tels que la prosopagnosie<br />
à partir d’observations du quotidien.<br />
Dans la pratique, les subtiles différenciations<br />
neuropsychologiques n’aboutissent<br />
souvent que par des contacts de<br />
longue durée avec le patient et les proches<br />
qui sont éventuellement en mesure de<br />
rapporter des anomalies au quotidien ou<br />
des particularités du caractère. Conjointement<br />
avec nos neuropsychologues et<br />
thérapeutes, nous pouvons tenter d’enseigner<br />
aux patients comment compenser et<br />
tenir compte de ces déficits neuropsychologiques,<br />
par exemple dans le cadre de la<br />
réadaptation après un AVC (p. ex. réadaptation<br />
spécifique en cas de négligence ou<br />
d’hémianopsie), pour influencer positivement,<br />
par la prise de conscience de ces<br />
changements, le rapport avec le patient et<br />
le déroulement de la réadaptation. ■<br />
N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
41
PERSPECTIVES<br />
SÉRIE DISCIPLINES MÉDICALES:<br />
ACTUALITÉS EN ORL – RONFLEMENTS ET APNÉE OBSTRUCTIVE DU SOMMEIL<br />
Plus qu’un simple bruit<br />
de fond nocturne<br />
Au cours des dernières années, le public a témoigné d’un intérêt croissant pour le phénomène du<br />
ronflement. Cette problématique constitue une contrainte majeure, tant pour les personnes<br />
touchées que pour leurs proches. Le ronflement est le principal symptôme d’une apnée obstructive<br />
du sommeil (AOS). Il est donc essentiel de bien conseiller le patient après le diagnostic et de lui<br />
proposer un traitement approprié.<br />
Christoph Knaus, médecin adjoint, ORL Hôpital cantonal de Bâle-Campagne<br />
La classification internationale des<br />
troubles du sommeil [1] distingue, outre<br />
les causes principales, le ronflement<br />
simple de l’apnée obstructive du sommeil.<br />
Selon la définition, le ronflement simple<br />
(ronchopathie) se caractérise par des<br />
bruits inspiratoires. Ils ne sont associés ni<br />
à une insomnie, ni à une hypersomnie.<br />
Les personnes concernées ne risquent<br />
donc pas de subir des conséquences sur<br />
leur santé. La fréquence dépend de l’âge.<br />
Chez les femmes (après la ménopause),<br />
jusqu’à 50% sont touchées, chez les<br />
hommes plus âgés jusqu’à 60% [2, 3].<br />
La transition de la ronchopathie à l’apnée<br />
obstructive du sommeil (AOS) est progressive.<br />
Des ronflements intenses et irréguliers<br />
(avec pauses respiratoires) peuvent<br />
être synonymes d’une AOS. Ils sont caractérisés<br />
par des obstructions répétées des<br />
voies respiratoires supérieures pendant le<br />
sommeil qui se manifestent par des apnées<br />
ou des hypopnées et peuvent provoquer un<br />
bref réveil (arousal). Les personnes touchées<br />
souffrent de somnolence diurne et<br />
Adiposité et syndrome métabolique<br />
Diabète sucré<br />
Maladies cardiovasculaires<br />
Hypertension artérielle<br />
Insuffisance du cœur gauche<br />
Hypertonie pulmonaire<br />
Arythmies<br />
Insuffisance coronarienne, infarctus<br />
du myocarde<br />
Apoplexie<br />
Risque d’accident accru<br />
Somnolence au volant<br />
Chute de performance intellectuelle<br />
Tab. 1: Maladies associées au SAOS<br />
donc d’une entrave considérable de leur<br />
qualité de vie. A cela vient s’ajouter, par<br />
rapport aux personnes en bonne santé, un<br />
risque de morbidité et de mortalité jusqu’à<br />
quatre fois plus élevé [4–7] (Tab. 1).<br />
La prévalence du syndrome d’apnée obstructive<br />
du sommeil touche, d’après la<br />
littérature, 2 à 7% des femmes et 7 à 14%<br />
des hommes [8]. La classification de la<br />
gravité selon l’index d’apnée-hypopnée<br />
(IAH) sert à la quantification (Tab. 2).<br />
Pour l’apnée obstructive du sommeil de<br />
l’enfant, un IAH >1 par heure est déjà<br />
pathologique [3].<br />
Ronchopathie primaire<br />
AOS légère<br />
AOS modérée<br />
AOS sévère<br />
IAH 30/h<br />
Tab. 2: Gravité des AOS selon l’IAH<br />
Diagnostic<br />
Les troubles du sommeil sont en premier<br />
lieu saisis par l’anamnèse et des questionnaires,<br />
comme par exemple l’ESS (Epworth<br />
Sleepiness Scale). L’anamnèse avec le patient<br />
et la personne qui partage son lit permet<br />
d’obtenir des informations sur le ronflement<br />
et ses répercussions [9] (Tab. 3).<br />
En cas de suspicion clinique d’une AOS,<br />
on peut procéder à un dépistage par pulsoxymétrie<br />
nocturne (idéalement par une<br />
mesure nasale du flux). La détection d’une<br />
valeur pathologique (IAH >5/h) doit être<br />
suivie d’autres démarches diagnostiques,<br />
par exemple dans le cadre d’une polygraphie<br />
respiratoire ou d’une manométrie des<br />
voies respiratoires supérieures avec pulsoxymétrie<br />
[9, 10].<br />
La polysomnographie est un autre élément<br />
du diagnostic des troubles respiratoires<br />
du sommeil. Elle permet de distinguer<br />
les troubles du sommeil obstructifs<br />
des problèmes non obstructifs comme p.<br />
ex. les parasomnies, insomnies, hypersomnies<br />
et narcolepsies. Cet examen nocturne<br />
complet se déroule dans un centre<br />
certifié de médecine du sommeil [11].<br />
Pour la suite du diagnostic, il est décisif<br />
de déterminer le lieu de l’obstruction dans<br />
les voies respiratoires supérieures. Il peut<br />
se situer à tous les niveaux des voies respiratoires<br />
supérieures [12, 13] et provoquer<br />
des hypopnées et/ou apnées. Une<br />
résistance accrue des voies respiratoires<br />
supérieures peut notamment résulter en<br />
cas d’adiposité, de congestion nasale, d’hyperplasie<br />
des amygdales et de végétations<br />
adénoïdes, anomalies cranio-faciales,<br />
rétrognathisme, hypothyréose et acromégalie.<br />
Ces indices peuvent être vérifiés plus<br />
en détail par une vidéoendoscopie sous<br />
sommeil induit par médicament. Cela<br />
permet de rendre l’obstruction visible, p.<br />
ex. en cas d’intolérance CPAP, on peut<br />
obtenir d’importantes informations pour<br />
des traitements alternatifs [14].<br />
• Ronflements forts et irréguliers<br />
• Pauses respiratoires<br />
• Réveil nocturne, parfois avec détresse<br />
respiratoire<br />
• Fatigue matinale, céphalées<br />
• Somnolence diurne, tendance à<br />
l’endormissement<br />
• Facteurs déclenchants et facteurs de<br />
risque (alcool, nicotine, entrave dans<br />
la respiration nasale)<br />
Tab. 3: Anamnèse en cas d’AOS<br />
42 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
PERSPECTIVES<br />
1. Enregistrement de la position du corps<br />
2. Ronflement (dB)<br />
3. Pléthysmographie respiratoire par inductance<br />
4. Flux nasal<br />
5. Mouvement thoracique<br />
6. Mouvement abdominal<br />
7. Saturation O 2<br />
8. Pouls<br />
Illustration 1: Polygraphie respiratoire<br />
Déviation du<br />
Hyperplasie<br />
septum nasal<br />
des amygdales<br />
Illustration 2: Rétrécissements anatomiques<br />
Traitement<br />
Une stratégie thérapeutique individuelle<br />
doit être établie pour chaque patient.<br />
Quant à savoir si un traitement est nécessaire<br />
et lequel, cela dépend de la gravité<br />
des troubles du sommeil et d’éventuelles<br />
maladies concomitantes et des souffrances<br />
du patient. Le traitement par<br />
CPAP, l’utilisation de gouttières d’avancement<br />
mandibulaire et les mesures chirurgicales<br />
se sont établis comme les principales<br />
options thérapeutiques. Pour améliorer<br />
les résultats, il faut obtenir une réduction<br />
du poids, éviter l’alcool, les<br />
somnifères et les repas tardifs et l’associer<br />
à des exercices de posture [15].<br />
Le traitement par une ventilation nasale<br />
CPAP nocturne est le traitement standard,<br />
Hyperplasie<br />
de la base de la langue<br />
notamment en cas de syndrome d’apnée<br />
obstructive du sommeil grave. Si le patient<br />
ne tolère pas le traitement, ne s’y conforme<br />
pas et/ou présente des obstacles anatomiques,<br />
il est possible de trouver des stratégies<br />
thérapeutiques et diagnostiques<br />
alternatives. Comme les pathologies des<br />
voies respiratoires supérieures augmentent<br />
les pressions de ventilation nécessaires<br />
et provoquent des arrêts du traitement,<br />
il faut qu’un confrère de l’ORL<br />
procède à une appréciation dans ce sens.<br />
Si possible déjà avant la mise en place du<br />
traitement nécessaire.<br />
Les gouttières d’avancement mandibulaire<br />
permettent d’avancer la mâchoire<br />
inférieure pendant le sommeil, ce qui<br />
élargit l’espace oro-pharyngien. Mon expérience<br />
personnelle suggère que l’efficacité<br />
du traitement peut être évaluée par<br />
l’imitation de l’effet de la gouttière en effectuant<br />
la manœuvre d’Esmarch pendant<br />
une vidéoendoscopie sous sommeil<br />
induit par médicament [16]. Si le lieu<br />
principal de l’obstruction se situe au niveau<br />
du palais mou, on peut utiliser un<br />
appareil Velumount ® [17]. L’efficacité des<br />
deux méthodes se fonde sur l’élargissement<br />
du lumen oro-pharyngien et entraîne<br />
une réduction des apnées et hypopnées<br />
ainsi que de la ronchopathie.<br />
Si la polygraphie respiratoire montre une<br />
AOS associée à la position couchée sur le<br />
dos, on peut envisager, comme traitement<br />
alternatif, un entraînement pour ne pas<br />
se trouver en position couchée sur le dos<br />
pendant le sommeil. Pour ce faire, on dispose<br />
de vestes spéciales pour empêcher la<br />
position couchée sur le dos [18] ou comme<br />
nouvelle méthode de traitement NightBalance<br />
® . Un didgeridoo médical est un<br />
moyen pour renforcer la musculature des<br />
voies respiratoires [19].<br />
Outre ces options thérapeutiques conservatrices,<br />
on dispose aussi de diverses mesures<br />
chirurgicales. Elles peuvent permettre,<br />
d’une part, d’augmenter l’acceptation<br />
d’un traitement par CPAP et, d’autre<br />
part, un traitement causal pour les rétrécissements<br />
d’origine anatomique.<br />
En présence d’une déviation du septum<br />
nasal associée à une hyperplasie des cornets<br />
ou d’une polypose naso-sinusienne,<br />
Conservatrices<br />
Chirurgicales<br />
Réduction du poids<br />
Plastie du septum nasal/plastie des cornets<br />
Hygiène du sommeil<br />
Chirurgie des sinus paranasaux<br />
CPAP<br />
Amygdalectomie<br />
Gouttière d’avancement mandibulaire Chirurgie du palais mou<br />
Velumount ®<br />
Résection de la base de la langue<br />
Exercices de positionnement<br />
Ostéotomie de déplacement de la mâchoire<br />
Didgeridoo médical<br />
Stimulation du nerf hypoglosse<br />
Tab. 4: Options thérapeutiques de l’AOS<br />
N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
43
PERSPECTIVES<br />
Illustration 3: Le stimulateur du nerf hypoglosse<br />
l’objectif est d’obtenir une amélioration de<br />
la ventilation nasale. Cela permet de réduire<br />
les pressions de ventilation nécessaires<br />
pour le traitement par CPAP [20].<br />
De plus, le traitement se répercute positivement<br />
sur une ronchopathie sans apnées<br />
ou hypopnées. En cas de rétrécissement de<br />
l’oropharynge par une hyperplasie des<br />
amygdales, il est possible de raffermir le<br />
palais mou par une UPPP (Uvulopalatopharyngoplastie)<br />
en combinaison avec<br />
une amygdalectomie. Des études avec un<br />
topodiagnostique du site de l’obstruction<br />
présentent un taux de réussite après six<br />
mois de 50 à 60%. Toutefois, les résultats<br />
à long terme sont inférieurs et varient de<br />
40 à 50 % [9]. En cas d’obstruction rétrolinguale<br />
à cause d’une hypertrophie de la<br />
base de la langue, différents procédés de<br />
réduction, par exemple l’ablation par radiofréquence<br />
ou la résection chirurgicale<br />
des amygdales linguales, ont fait leurs<br />
preuves [21]. Si le site de l’obstruction est<br />
détecté au niveau rétropalatal et rétrolingual,<br />
une procédure associant les méthodes<br />
susmentionnées dans le cadre<br />
d’une chirurgie multiniveaux s’est avérée<br />
efficace [22]. Dans certains cas, une ostéotomie<br />
de déplacement de la mâchoire<br />
supérieure et inférieure par le chirurgien<br />
maxillo-facial a son importance.<br />
La stimulation du nerf hypoglosse est une<br />
nouvelle alternative prometteuse en cas<br />
d’échec de toutes les thérapies présentées<br />
jusqu’ici. En Suisse, les premières implantations<br />
de ce stimulateur ont été réalisées<br />
en collaboration avec le Centre de médecine<br />
du sommeil Barmelweid en 2014<br />
dans notre hôpital. Le principe est présenté<br />
dans l’illustration 3 [24]. Un capteur<br />
positionné dans l’espace intercostal transmet<br />
les changements de pression mesurés<br />
Avec l’aimable autorisation d’Inspire<br />
Medical Systems.<br />
pendant l’inspiration au générateur d’impulsion.<br />
Celui-ci transforme le signal en<br />
impulsion et le transmet à l’électrode<br />
implantée sur le nerf hypoglosse. On obtient<br />
ainsi une protrusion de la musculature<br />
de la langue et du fond de la bouche<br />
en fonction de la respiration (pilotée par<br />
le déclencheur) qui engendre l’ouverture<br />
des voies respiratoires supérieures. ■<br />
Bibliographie<br />
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international classification of sleep disorders.<br />
Diagnostic and coding manual. Westchester/IL,<br />
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12 Ryan CM, Bradley TD: Pathogenesis of obstructive<br />
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Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde,<br />
Kopf- und Hals- Chirurgie.<br />
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für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde,<br />
Kopf- und Hals-Chirurgie e.V. Mannheim,<br />
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20 Hörmann K, Verse T: The surgical treatment<br />
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DOI: 10.3238/arztebl.2010.0216<br />
21 Verse T, Dreher A et al.: Leitlinie: «HNO-spezifische<br />
Therapie der obstruktiven Schlafapnoe<br />
bei Erwachsenen». AWMF online, <strong>No</strong>vember<br />
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22 Tschopp K, Thomaser E, Köhler E: Gibt es<br />
eine operative Alternative zur Maskenbeatmung<br />
beim obstruktiven Schlafapnoesyndrom?<br />
Schweiz Med Forum 2007; 7: 713–717<br />
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auf die Funktion<br />
der oberen Atemwege bei Patienten mit obstruktiver<br />
Schlafapnoe. http://archiv.ub.<br />
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24 Tschopp K, Kathami R: Eine Alternative zur<br />
Behandlung des Schlafapnoesyndromes.<br />
Swiss Medical Forum 2015; 15 (37): 817–821<br />
44 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
PERSPECTIVES<br />
AUS DER «THERAPEUTISCHEN UMSCHAU» *<br />
COPD oder Asthma?<br />
Unterschiede und Gemeinsamkeiten<br />
in Abklärung und Diagnostik<br />
Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) und das Asthma bronchiale wei sen Gemeinsamkeiten<br />
in der Symptomatik auf wie z. B. Husten und Atemnot. Die klinische Unterscheidung ist<br />
daher nicht immer leicht, jedoch helfen sowohl die weiterführende Anamnese als auch diagnostische<br />
Tests erheblich bei der Differenzierung. Diese ist überaus wichtig, da sich die therapeutischen<br />
Ansätze der beiden Erkrankungen unterscheiden. Die Spirometrie inklusive Bronchodilatation ist<br />
in vielen Fällen der geeignete Test für die Unterscheidung zwischen Asthma und COPD und kann<br />
auch in der Hausarztpraxis einfach durchgeführt werden. Neben der Spirometrie werden im<br />
folgenden Artikel weitere diagnostische Tests vorgestellt, mit deren Hilfe Merkmale der jeweiligen<br />
Erkrankung objektiviert werden können, die die Unterscheidung erleichtern.<br />
Christian F. Clarenbach, Malcolm Kohler, Klinik für Pneumologie, Universitätsspital Zürich<br />
Einführung<br />
Sowohl die chronisch obstruktive Lungenerkrankung<br />
(COPD) als auch das<br />
Asthma bronchiale können zu Husten und<br />
Dyspnoe führen. Trotz dieser Gemeinsamkeit<br />
in der Symptomatik weisen die<br />
Pathogenese, die Diagnostik und schlussendlich<br />
die Therapie der Erkrankungen<br />
zahlreiche Unterschiede auf. Deshalb ist<br />
es wichtig, zwischen beiden Erkrankungen<br />
differenzieren zu können. Nicht immer<br />
ist dies zweifelsfrei möglich, jedoch<br />
hilft die Anamnese und gezielte weitere<br />
Abklärung bei der Unterscheidung. Diese<br />
wird zunehmend schwieriger. Dies liegt<br />
zum einen daran, dass das Alter in dem<br />
Jugendliche zu rauchen beginnen stetig<br />
gesunken ist, zum anderen wächst die<br />
Anzahl an Allergikern in den westlichen<br />
Ländern, sodass eine Überlappung beider<br />
Krankheitsbilder immer häufiger wird.<br />
Im Folgenden werden die wesentlichen<br />
Punkte in der Abklärung und Diagnostik<br />
von Patienten mit Asthma oder COPD zusammengefasst.<br />
* Der Artikel erschien ursprünglich in der «Therapeutischen<br />
Umschau» (2014; 71 (5): S. 262-266). MEDI-<br />
SERVICE-VSAO-Mitglieder können die «Therapeutische<br />
Umschau» zu äus serst günstigen Konditionen abonnieren.<br />
Details s. unter www.hogrefe.ch/downloads/vsao.<br />
Anamnese<br />
COPD<br />
Der häufigste Risikofaktor in der Pathogenese<br />
der COPD in der Schweiz ist der<br />
Tabakrauch.<br />
Die COPD ist daher in der Regel eine erworbene<br />
Erkrankung und allfällige<br />
Rauchgewohnheiten sollten bei jedem<br />
Patienten erfragt werden. Jedoch können<br />
auch Nieraucher eine für die COPD typische,<br />
irreversible Atemwegsobstruktion<br />
aufweisen. Weltweit beträgt der geschätzte<br />
Anteil der COPD- Patienten, die nie geraucht<br />
haben, mindestens 25 % [1]; hier<br />
spielen weitere Risikofaktoren, wie beispielsweise<br />
die Verbrennung von Biomasse<br />
zum Heizen oder Kochen in geschlossenen<br />
Räumen, eine wesentliche Rolle.<br />
Dyspnoe tritt bei der COPD schleichend im<br />
mittleren und höheren Alter auf (sehr<br />
selten vor dem 40. Lebensjahr) und wird<br />
oft erst als Symptom wahrgenommen,<br />
wenn lungenfunktionell bereits eine weit<br />
fortgeschrittene Einschränkung besteht.<br />
Der typische Husten bei der COPD ist besonders<br />
morgens akzentuiert und häufig<br />
produktiv.<br />
Die Anzahl an Exazerbationen pro Jahr ist<br />
eine wichtige Kenngrösse, die auch in den<br />
2011 aktualisierten COPD-Leitlinien der<br />
Global Initiative on Obstructive Lung Disease,<br />
(GOLD-guidelines, online verfügbar<br />
unter www.goldcopd.org) berücksichtigt<br />
wird, da ein wesentlicher Effekt von Exazerbationen<br />
auf den Krankheitsverlauf<br />
wiederholt gezeigt werden konnte [2].<br />
Die GOLD-guidelines empfehlen zur Erfassung<br />
der Symptome den COPD-Assessment-(CAT)-Test<br />
(Abb. 1). Dieser umfasst<br />
8 Fragen zum Beschwerdebild des Patienten<br />
und steht online in mehreren Sprachen<br />
zur Verfügung (www.CATestonline.<br />
org). Alternativ kann das Ausmass der<br />
Dyspnoe mit der mMRC-Skala [3] (modifizierte<br />
Medical Research Council Dyspnoeskala)<br />
bestimmt werden (Abb. 2).<br />
Asthma<br />
Im Gegensatz zur COPD treten die Symptome<br />
beim Asthma meist intermittierend<br />
oder anfallsartig auf. Die Symptome können<br />
spontan oder durch die Wirkung von<br />
Medikamenten vollständig abklingen.<br />
Das Alter bei Krankheitsbeginn ist in der<br />
Regel deutlich niedriger und betrifft häufig<br />
das Kindes- und Jugendalter. Beim<br />
Patienten mit Asthma ist der Husten seltener<br />
produktiv und wird oft als nächtlicher<br />
und morgendlicher Reizhusten geschildert.<br />
Personen mit allergischen Erkrankungen<br />
neigen besonders zur Entwicklung<br />
eines Asthmas. Allergische<br />
Rhinitis/Rhinokonjunktivitis und Asthma<br />
treten häufig gemeinsam auf.<br />
Gemäss den GINA-Leitlinien (Global Initiative<br />
for Asthma, www.ginasthma.org)<br />
werden die Symptome anhand von Fragen<br />
erfasst. Diese helfen objektiv festzulegen,<br />
ob ein kontrolliertes, partiell kontrolliertes<br />
oder unkontrolliertes Asthma vorliegt.<br />
Erfragt wird die Häufigkeit der Asthma-<br />
Symptome am Tag, in der Nacht, bei Ak-<br />
N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
45
PERSPECTIVES<br />
Ich huste nie<br />
Skala (bitte ankreuzen)<br />
Ich huste immer<br />
Punkte<br />
Ich habe keinerlei Schleim in meiner Brust<br />
Ich spüre keinerlei Engegefühl im Brustbereich<br />
Wenn ich einen flachen Hügel oder eine<br />
Treppe hinauf gehe, gerate ich nicht ausser<br />
Atem<br />
Meine Aktivitäten zuhause sind nicht<br />
eingeschränkt<br />
Ich habe keine Bedenken, trotz meiner<br />
Lungenerkrankung das Haus zu verlassen<br />
Ich schlafe gut<br />
Ich habe viel Energie<br />
Meine Brust ist vollkommen mit<br />
Schleim gefüllt<br />
Ich spüre ein sehr starkes Engegefühl<br />
im Brustbereich<br />
Wenn ich einen flachen Hügel oder<br />
eine Treppe hinaufgehe, gerate ich sehr<br />
ausser Atem.<br />
Meine Aktivitäten zuhause sind sehr<br />
eingeschränkt<br />
Ich habe wegen meiner Lungenerkrankung<br />
grosse Bedenken, das Haus<br />
zu verlassen<br />
Wegen meiner Lungenerkrankung<br />
schlafe ich schlecht<br />
Ich habe überhaupt keine Energie<br />
Gesamtpunktzahl CAT TM (10 und mehr Punkte im CAT TM deuten auf vermehrte Symptombelastung des Patienten hin)<br />
Der CAT-Test ist eine Marke von GlaxoSmithKline UK Ltd.<br />
Abbildung 1: COPD Assessment Test (CATTM)<br />
0 Atemnot bei starker Anstrengung<br />
1 Atemnot beim schnellen Gehen oder beim Bergaufgehen mit leichter Steigung<br />
2 Gehen in der Ebene wegen Atemnot langsamer als Gleichaltrige oder benötigt<br />
bei selbst gewählter Geschwindigkeit Pausen<br />
3 Benötigt eine Pause wegen Atemnot beim Gehen in der Ebene nach ca. 100 m<br />
oder nach einigen Minuten<br />
4 Zu kurzatmig, um das Haus zu verlassen oder sich an- und auszuziehen<br />
Abbildung 2: mMRC-Dyspnoeskala<br />
tivitäten, die Häufigkeit der Anwendung<br />
kurzwirksamer Beta-2-Sympathomimetika,<br />
sowie Einschränkungen des Peak-<br />
Flows oder der Einsekundenkapazität<br />
(FEV1). Die Erfassung der klinischen<br />
Asthma-Kontrolle kann auch leicht mit<br />
Hilfe des Asthma-Kontroll-Tests (www.<br />
asthmacontroltest.com) erfolgen (Abb. 3),<br />
dessen Anwendung in den GINA-Leitlinien<br />
empfohlen wird.<br />
Basisdiagnostik<br />
Lungenfunktion<br />
Zur Basisdiagnostik von COPD und Asthma<br />
gehört in erster Linie die Spirometrie.<br />
Hierbei zeigt eine verminderte Einsekundenkapazität<br />
(FEV1) in Relation zur forcierten<br />
Vitalkapazität (FEV1/FVC < 0.7)<br />
eine obstruktive Ventilationsstörung an.<br />
Die potentielle Reversibilität der obstruktiven<br />
Ventilationsstörung kann mit Hilfe<br />
kurz wirksamer, inhalativer Beta-2-Sympathomimetika<br />
(z. B. Salbutamol) getestet<br />
werden.<br />
Die Diagnose der COPD basiert auf dem<br />
Nachweis einer spirometrisch nicht reversiblen<br />
obstruktiven Ventilationsstörung<br />
(Abb. 4). Hingegen ist eine signifikante<br />
Reversibilität der obstruktiven Ventilationsstörung<br />
(definiert als eine Verbesserung<br />
des FEV1 ≥ 12 % und 200 ml gegenüber<br />
dem Ausgangswert (Abb. 5) diagnostisch<br />
für ein Asthma (GINA-guidelines,<br />
www.ginasthma.org). Es ist jedoch zu<br />
beachten, dass beim Asthma Phasen der<br />
Symptomfreiheit mit einer vollständig<br />
normalen Spirometrie einhergehen können.<br />
Für diese Fälle ist eine erweiterte<br />
Diagnostik mittels Peak-Flow-Protokoll<br />
oder bronchialer Hyperreagibilitätstestung<br />
(meist Metacholin-Test) geeignet.<br />
Die Unterscheidung zwischen Asthma und<br />
COPD anhand der Spirometrie ist nicht<br />
immer eindeutig. So kann auch der Patient<br />
mit schwerem Asthma eine irreversible<br />
obstruktive Ventilationsstörung aufweisen<br />
und nicht wenige Patienten mit<br />
COPD haben eine teilreversible ob struktive<br />
Ventilationsstörung.<br />
Erweiterte Diagnostik<br />
Asthma<br />
Peak-Flow-Test<br />
Mit der Peak-Expiratory-Flow-(PEF-)Messung<br />
wird beim Asthma die höchste Strömungsgeschwindigkeit<br />
während einer<br />
forcierten Ausatmung gemessen, wobei<br />
diese abhängig ist vom Atemwegswiderstand.<br />
Aufgrund der sehr variablen Obstruktion<br />
beim Asthma bronchiale ist die<br />
Schwankung des PEF gross. Diese Variabilität<br />
des PEF bietet die Möglichkeit einer<br />
einfachen Diagnostik oder Therapieüberwachung<br />
auch beim Patienten daheim<br />
oder am Arbeitsplatz. Eine PEF-Tagesvariabilität<br />
von > 20 % ist dabei hinweisend<br />
für ein Asthma bronchiale, auch eine<br />
Verbesserung des PEF um > 60 l/min.<br />
(oder um ≥ 20 % des Ausgangswerts) nach<br />
Inhalation mit einem kurz wirksamen<br />
46 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
PERSPECTIVES<br />
Asthma-Kontroll-Test (ACTTM)<br />
1. Wie oft hat Ihr Asthma Sie in den letzten 4 Wochen daran gehindert, bei der Arbeit, in der Schule/im Studium<br />
oder zu Hause so viel zu erledigen wie sonst?<br />
Immer Meistens Manchmal Selten Nie<br />
Punkte<br />
2. Wie oft haben Sie in den letzten 4 Wochen unter Kurzatmigkeit gelitten?<br />
Mehr als 1 Mal<br />
am Tag<br />
1 Mal am Tag 3 bis 6 Mal<br />
pro Woche<br />
1 oder 2 Mal<br />
pro Woche<br />
überhaupt nicht<br />
3. Wie oft sind Sie in den letzten 4 Wochen wegen Ihrer Asthmabeschwerden (pfeifendes Atemgeräusch, Husten,<br />
Kurz atmigkeit, Engegefühl oder Schmerzen in der Brust) nachts wach geworden oder morgens früher als<br />
gewöhnlich aufgewacht?<br />
4 oder mehr Nächte<br />
pro Woche<br />
2 oder 3 Nächte pro<br />
Woche<br />
1 Mal pro Woche 1 oder 2 Mal überhaupt nicht<br />
4. Wie oft haben Sie in den letzten 4 Wochen Ihr <strong>No</strong>tfallmedikament zur Inhalation eingesetzt(z. B. Salbutamol)?<br />
3 Mal am Tag<br />
oder öfter<br />
1 oder 2 Mal<br />
am Tag<br />
2 oder 3 Mal<br />
pro Woche<br />
1 Mal pro Woche<br />
oder weniger<br />
überhaupt nicht<br />
5. Wie gut hatten Sie in den letzten 4 Wochen Ihr Asthma unter Kontrolle?<br />
überhaupt nicht Schlecht Einigermassen Gut Völlig<br />
5 – 19 Punkte: unzureichende Athma-Kontrolle; 20 – 24 Punkte: ausreichende Asthma-Kontrolle; 25 Punkte: vollständige<br />
Asthma-Kontrolle. Der Asthma Control Test ist eine Marke von GlaxoSmithKline UK Ltd.<br />
Abbildung 3: Asthma-Kontroll-Test (ACTTM)<br />
Beta- 2-Sympathomimetikum ist mit der<br />
Diagnose eines Asthmas vereinbar.<br />
Bronchoprovokations-Test<br />
Liegt in der Spirometrie ein <strong>No</strong>rmalbefund<br />
vor, kann der Nachweis einer bronchialen<br />
Hyperreagibilität als typisches Asthma-<br />
Merkmal mit Hilfe eines Bronchoprovokations-Tests<br />
nachgewiesen werden. Meist<br />
wird hierfür Metacholin in stufenweise<br />
steigender Dosierung inhaliert. Kommt es<br />
bereits in geringer Dosierung zur Bronchokonstriktion<br />
(definiert als ein Abfall des<br />
FEV1 > 20 % vom Ausgangswert) liegt ein<br />
hyperreagibles Bronchialsystem vor. Dies<br />
ist typisch bei Patienten mit Asthma bronchiale<br />
und erlaubt bei entsprechenden<br />
Symptomen die Diagnose zu etablieren.<br />
Abbildung 4: Spirometrie bei COPD<br />
Jedoch ist der Test häufig unspezifisch und<br />
bei ca. 1/3 der Personen ohne Asthma<br />
falsch-positiv; im Gegenzug ist bei einem<br />
negativen Bronchoprovokations-Test das<br />
Vorliegen eines Asthma bronchiale höchst<br />
unwahrscheinlich (negativer Vorhersagewert<br />
> 95 %). Das heisst, der Metacholin-<br />
Test ist eine sehr gute Methode Asthma<br />
bronchiale auszuschliessen.<br />
Allergologische Untersuchung<br />
Beim Asthma bronchiale ist die Erkennung<br />
von Allergien ein wesentlicher Bestandteil<br />
der Diagnostik. Erhärtet sich im<br />
Rahmen der Anamnese der Verdacht auf<br />
eine Allergie, sollten ein Prick-Test (Hauttestung)<br />
und gegebenenfalls auch eine<br />
Serologie mit Nachweis spezifischer IgE-<br />
Antikörper erfolgen. Nur im Kontext einer<br />
positiven Anamnese und Testung wird von<br />
einer Allergie gesprochen. Der Prick-Test<br />
zur Identifizierung eines Allergens ist sensitiv<br />
aber wenig spezifisch, d. h. es gibt<br />
häufig falsch-positive Ergebnisse. Wird ein<br />
Antigen durch spezifische IgE erkannt<br />
führt dies zu einer Freisetzung von verschiedenen<br />
Mediatoren aus Mastzellen<br />
und schliesslich zur Bildung einer Quaddel.<br />
Bei nicht konklusiven Hauttests oder<br />
speziellen Fragestellungen kommen serologische<br />
Tests zur Anwendung.<br />
Asthmakontrolle durch die<br />
Bestimmung nichtinvasiver Marker<br />
der asthmatischen Entzündung<br />
Sowohl eine Erhöhung der eosinophilen<br />
Granulozyten im Sputum, als auch eine<br />
erhöhte Stickoxid-(NO-) Konzentration in<br />
der Ausatemluft sind Marker der Atemwegsentzündung<br />
beim Pa tienten mit<br />
Asthma bronchiale. Beide Parameter können<br />
zur Beurteilung der Asthmakontrolle<br />
genutzt werden. So zeigten Therapie-Algorithmen,<br />
die auf eine Verringerung der<br />
Eosinophilen im Sputum oder des NO in<br />
der Aus atmungsluft abzielten, gute Ergebnisse.<br />
Diese nichtinvasiven Marker können<br />
daher als Ergänzung der Lungenfunktionsprüfung<br />
für die Verlaufskontrolle<br />
und zur Beurteilung des Therapieansprechens<br />
eingesetzt werden.<br />
Erweiterte Diagnostik<br />
COPD<br />
Arterielle Blutgasanalyse<br />
Mit Hilfe der arteriellen Blutgasanalyse<br />
können Störungen des Gasaustausches in<br />
N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
47
PERSPECTIVES<br />
Klinische Merkmale Asthma bronchiale COPD<br />
Abbildung 5: Spirometrie bei Asthma mit Lungenfunktionswerten<br />
vor und nach Inhalation mit Salbutamol<br />
Atopie/Allergie häufig selten<br />
Alter bei Erstmanifestation Kinder/Jugend < 40 Lj. > 40 Lj. oft > 60 Lj.<br />
Atemnot Anfallsartig Bei Belastung<br />
Atemwegsobstruktion Reversibel Irreversibel<br />
Hyperreagibilität der Atemwege Stark vorhanden Kaum vorhanden<br />
Ansprechen auf Kortikosteroide Regelhaft Gelegentlich<br />
Verlauf Variabel/episodisch Progredient<br />
Abbildung 6: Unterscheidungsmerkmale Asthma und COPD<br />
Zusammenfassung<br />
Neben Unterschieden in der Anamnese ermöglichen in<br />
den meisten Fällen einfache Lungenfunktionstests zwischen<br />
Patienten mit Asthma bronchiale und COPD zu<br />
differenzieren. Klassische Unterscheidungsmerkmale<br />
sind in Abbildung 6 zusammengefasst. Der Grundversorger<br />
kann in der Regel eine obstruktive Ventilationsstörung<br />
nachweisen und die Nachkontrollen (gegebenenfalls<br />
unter Therapie) von Patienten mit COPD oder<br />
Asthma durchführen. Diagnostische Probleme bereiten<br />
Fälle, bei denen die Symptome und die Ergebnisse der<br />
Lungenfunktion nicht in Einklang zu bringen sind. Dies<br />
können Pa tienten mit schwerem Asthma sein, aber auch<br />
langjährige Raucher mit typischer Allergieanamnese.<br />
Bei diagnostischen Unklarheiten und schweren Verläufen<br />
sollten Patienten für weiterführende Untersuchungen<br />
dem Pneumologen überwiesen werden.<br />
Differences and similarities in<br />
the evaluation and diagnostic<br />
workup<br />
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and<br />
asthma share common clinical characteristics such as<br />
cough and dyspnea. Therefore both diseases are sometimes<br />
difficult to distinguish clinically but extended medical<br />
history and diagnostic tests usually allow their<br />
differentiation. This is important because the therapeutic<br />
approach differs between the two diseases. In many<br />
cases spirometric testing including bronchodilatation is<br />
useful to differentiate between COPD and Asthma and<br />
can also be performed by the general practitioner. Apart<br />
from spirometry, additional diagnostic tests are presented<br />
that facilitate differentiation between COPD and Asthma.<br />
Ruhe und unter Belastung erfasst werden.<br />
Es wird differenziert zwischen respiratorischer<br />
Partialinsuffizienz (Hypoxämie bei<br />
normalem pCO2) und Globalinsuffizienz<br />
(Hypoxämie mit einem erhöhten pCO2).<br />
Anhand der Messwerte wird beim Patienten<br />
mit schwerer COPD die Indikation für<br />
eine Sauerstofftherapie gestellt (Richtlinien<br />
der Schweizerischen Gesellschaft für<br />
Pneumologie, www.pneumo.ch).<br />
6-Minuten Gehtest<br />
Der 6-Minuten Gehtest erfasst standardisiert<br />
die Gehstrecke des Patienten in 6<br />
Minuten und dient als einfach durchzuführender,<br />
semi-quantitativer Test der<br />
Leistungsfähigkeit. Der Test wird ebenerdig<br />
absolviert und der Pa tient ist angehalten<br />
eine möglichst grosse Strecke in dieser<br />
Zeit zurückzulegen, wobei Pausen und<br />
Tempowechsel erlaubt sind, Joggen hingegen<br />
nicht. Mit dies-er einfachen Messtechnik<br />
können Effekte der Krankheitsprogression<br />
auf die Leistungsfähigkeit und<br />
Therapieerfolge gut erfasst werden.<br />
Bodyplethysmographie und Messung<br />
der Diffusionskapazität für CO<br />
Mittels Spirometrie kann die totale Lungenkapazität<br />
nicht gemessen werden, da<br />
das bei maximaler Expiration in der Lunge<br />
verbleibende Residual volumen nicht<br />
erfasst wird. Die Body plethysmographie<br />
bietet jedoch die Möglichkeit das Residualvolumen,<br />
den Atemwegswiderstand und<br />
das Ausmass der Überblähung (Anteil des<br />
Residualvolumens in Bezug auf die totale<br />
Lungenkapazität) zu erfassen. Die Messung<br />
der Diffusionskapazität für CO, ein<br />
Mass für den Gasaustausch durch die alveolo-kapilläre<br />
Membran kann auch hilfreich<br />
sein bei der Differenzierung zwischen<br />
Asthma und COPD. Die Diffusionskapazität<br />
ist in der Regel beim Asthma bronchiale<br />
normal und reduziert beim Patienten<br />
mit COPD und Lungenemphysem. Sowohl<br />
die Bodyplethysmographie als auch die<br />
Messung der Diffusionskapazität helfen die<br />
funktionellen Auswirkungen der COPD,<br />
insbesondere beim Lungenemphysem,<br />
besser abschätzen zu können. ■<br />
Korrespondenzadresse<br />
Dr. med. Christian Clarenbach<br />
Klinik für Pneumologie<br />
UniversitätsSpital Zürich<br />
Rämistrasse 100<br />
8091 Zürich<br />
christian.clarenbach@usz.ch<br />
Literatur<br />
1. Salvi SS, Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary<br />
disease in non-smokers. Lancet<br />
2009; 374: 733 – 43.<br />
2. Suissa S, Dell'Aniello S, Ernst P. Long-term<br />
natural history of chronic obstructive pulmonary<br />
disease: severe exacerbations and mortality.<br />
Thorax 2012; 67: 957 – 63.<br />
3. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garn ham R,<br />
Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical<br />
Research Council (MRC) dyspnoea<br />
scale as a measure of disability in patients<br />
with chronic obstructive pulmonary disease.<br />
Thorax 1999; 54: 581 – 6.<br />
48 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
PERSPECTIVES<br />
Plus d’organes pour les<br />
transplantations<br />
Dans le monde entier, le nombre de dons d’organe baisse, en Suisse aussi. Il s’agira de l’un des<br />
principaux sujets de discussion lors du «European Day for Organ Donation and Transplantation»<br />
(EODD), qui se déroulera le 9 septembre <strong>2017</strong> sur la place Fédérale à Berne. De quels concepts<br />
disposons-nous pour générer davantage d’organes pour les transplantations?<br />
D r méd. Franz F. Immer, privat-docent, spécialiste en chirurgie cardiaque et vasculaire thoracique FMH et CEO Swisstransplant<br />
La question de savoir comment générer un<br />
plus grand nombre d’organes pour les<br />
transplantations est hautement complexe<br />
et personne n’a de solution toute faite. A<br />
l’instar d’autres domaines du socio-marketing,<br />
qui ne veut pas vendre des produits,<br />
mais obtenir des changements de<br />
comportement, les campagnes d’information<br />
sur le don d’organe tentent d’agir sur<br />
des facteurs sociaux difficilement influençables.<br />
On peut se demander si Internet et<br />
les réseaux sociaux rendent les gens plus<br />
égoïstes et donc moins disposés au don<br />
d’organe. Cela peut être une explication.<br />
Hélas, elle ne nous permet pas d’avancer.<br />
Swisstransplant a donc décidé de ne pas<br />
spéculer, mais de propager cette année son<br />
message sur les réseaux sociaux.<br />
Trois étapes vers le succès<br />
Pour que l’individu puisse se faire une<br />
opinion sur le don d’organe, il faut d’abord<br />
qu’il puisse prendre conscience du<br />
sujet: les campagnes de l’OFSP et de<br />
Swisstransplant consacrées au don d’organe,<br />
les reportages à la télévision et les<br />
articles dans les médias imprimés s’en<br />
chargent. L’objectif est d’inciter la population<br />
à débattre du sujet et à prendre une<br />
décision pour faciliter la tâche aux<br />
proches au moment critique. Pour répondre<br />
aux questions que la population<br />
se pose, Swisstransplant propose des informations<br />
plus détaillées pour approfondir<br />
le sujet. Par exemple avec notre projet<br />
«On se décide» pour les écoles: nous mettons<br />
du matériel d’information à disposition<br />
et avons élaboré des supports de cours<br />
pour les enseignants de biologie, d’allemand,<br />
de philosophie, de psychologie et<br />
de sociologie. Par ailleurs, nous mettons<br />
en relation les écoles avec des personnes<br />
concernées pour des visites et organisons<br />
des manifestations d’information. Par ces<br />
efforts, nous voulons que davantage d’individus<br />
prennent une décision quant au<br />
don d’organe. Cela augmente également<br />
le nombre de donneurs. Pour que ces personnes<br />
ne passent pas inaperçues dans les<br />
hôpitaux et que leur volonté se transforme<br />
en don d’organe, Swisstransplant<br />
a développé le Blended Learning, notre<br />
plate-forme d’apprentissage en trois langues<br />
pour le personnel médical que de<br />
nombreuses sociétés de discipline récompensent<br />
par des crédits. La formation<br />
spécifique n’a pas seulement pour objectif<br />
d’identifier tous les donneurs potentiels en<br />
Suisse dans les services de médecine intensive<br />
et d’urgence. <strong>No</strong>us voulons aussi<br />
que le processus de don puisse dans son<br />
ensemble se dérouler et être accompagné<br />
de façon uniforme et selon des standards<br />
de qualité définis.<br />
Aborder les réticences<br />
de manière ciblée<br />
Grâce à notre travail proche de la pratique,<br />
nous avons directement connaissance des<br />
réticences qui sont encore exprimées par<br />
rapport au don d’organe. <strong>No</strong>us connaissons<br />
aussi les préjugés et opinions erronées<br />
qui demeurent hélas vivaces. Les dissiper<br />
représente une partie importante de notre<br />
travail de communication, un travail de<br />
Sisyphe, car il faut toujours recommencer.<br />
C’est pourquoi nous avons développé un<br />
concept pour les réseaux sociaux nous<br />
permettant de virtualiser notre présence et<br />
nos manifestations d’information: des documentaires<br />
de deux à trois minutes<br />
dressent le portrait de personnalités du don<br />
d’organe: receveurs d’organes, proches de<br />
donneurs, personnes souhaitant donner<br />
leurs organes, responsables médicaux des<br />
réseaux de don suisses, spécialistes en médecine<br />
intensive ainsi qu’une chirurgienne<br />
spécialisée dans la transplantation. Par<br />
exemple les amis Matthias et Gianni qui<br />
se sont rencontrés au travers de leur destin<br />
commun de receveur d’organe. Aujourd’hui,<br />
ils jouent à la pétanque et se<br />
préparent au championnat pour transplantés.<br />
Il y a aussi Michelle, qui est pleine<br />
d’énergie et d’initiative. Personne ne penserait<br />
qu’elle est transplantée du cœur. Ou<br />
Baavalan, qui a été transplantée comme<br />
enfant, qui étudie aujourd’hui la médecine<br />
et qui va se présenter pour un stage chez le<br />
médecin qu’il l’avait suivie à l’époque. Et<br />
Sébastien, moniteur d’auto-école et pilote<br />
de course. Son hobby dangereux et un cas<br />
de maladie dans la famille l’ont motivé à<br />
devenir donneur. Quant à Barbara, elle a<br />
perdu son mari et été contrainte de prendre<br />
elle-même la décision du don d’organe<br />
dans cette situation difficile, parce que la<br />
famille n’avait pas discuté de cette question<br />
du vivant de son mari. Ces histoires émouvantes<br />
montrent qu’il est important de<br />
discuter du don d’organe, de prendre une<br />
décision et ainsi de soulager les proches.<br />
Vous trouverez ces documentaires et toutes<br />
les informations concernant l’EODD sur<br />
www.eodd<strong>2017</strong>.ch. <strong>No</strong>us nous réjouissons<br />
de votre visite.<br />
■<br />
N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
49
PERSPECTIVES<br />
L’objet choisi<br />
Le monde à l’envers<br />
Prof. Iris Ritzmann, historienne de la médecine, Zurich<br />
Lorsque la jeune Anna Barbara Erbar se<br />
maria en 1819, le monde devint fou: un<br />
choc provoqué par sa dot, une armoire en<br />
bois massif ornée d’une peinture traditionnelle.<br />
Dans les contes et les histoires, ce sont<br />
généralement les armoires qui permettent<br />
d’accéder à un autre monde. L’armoire<br />
paysanne d’Anna Barbara Erbar aussi<br />
nous donne accès à un univers particulier,<br />
celui de l’humour à l’époque du Biedermeier.<br />
Douze images l’illustrent, toutefois<br />
comme monde à l’envers, comme «mundus<br />
inversus». Ces illustrations s’inscrivent<br />
dans la tradition d’une plainte<br />
morale à propos d’une prétendue dégradation<br />
des mœurs. Il semble très logique<br />
que ce monde à l’envers ait été précisément<br />
placé sur cette armoire: le nouveau<br />
couple doit vivre selon l’ordre établi et le<br />
maintenir dans la prochaine génération.<br />
Comment interpréter de telles illustrations?<br />
Dans ce monde inversé, il s’agit de<br />
pouvoir. Ce monde permet aux faibles et<br />
impuissants d’endosser le rôle des puissants<br />
et régnants. Le monde devient fou si<br />
les valeurs morales ne s’appliquent plus:<br />
la femme laisse son mari filer la laine,<br />
l’enfant berce le grand-père, le paysan cite<br />
le gentilhomme et le patient explique au<br />
médecin quel est le bon remède.<br />
Le malade est drapé dans le lit. D’une<br />
main, il prend le pouls de Monsieur le<br />
docteur, dans l’autre, il tient une matula<br />
et procède à une uroscopie. Il s’agit des<br />
deux actes diagnostiques que l’on retrouve<br />
généralement sur les portraits classiques<br />
de médecins. Le dicton dit «Oui, le malade<br />
prétendit être plus intelligent que le médecin».<br />
Il souligne le message de l’illustration:<br />
le médecin doit statuer sur le patient,<br />
et non l’inverse.<br />
L’humour trouve son fondement à un certain<br />
moment et représente des idées que<br />
les contemporains trouvent absurdes ou<br />
même choquantes, mais très certainement<br />
amusantes. Mais déjà quelques générations<br />
plus tard, ces blagues provoquent<br />
l’incompréhension et parfois<br />
même la honte ou l’indignation. Elles<br />
peuvent cependant aussi servir de porte<br />
magique nous menant dans des époques<br />
et systèmes de valeurs passés. Et qui sait,<br />
peut-être que le monde à l’envers d’autrefois<br />
présente des traces menant à des<br />
confrontations actuelles? ■<br />
Kulturhistorisches<br />
Museum Appenzell<br />
Ausserrhoden<br />
Dans l’ancien hôtel de ville d’Herisau<br />
Heures d’ouverture<br />
Mai à décembre<br />
Mercredi à dimanche, 13h00–17h00<br />
www.museumherisau.ch<br />
Image de la barre latérale droite de<br />
l’armoire paysanne d’Anna Barbara<br />
Erbar, 1819<br />
50 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
MEDISERVICE VSAO-<strong>ASMAC</strong><br />
BOÎTE<br />
AUX LETTRES<br />
Un collaborateur de mon cabinet a, involontairement et sans s’en<br />
rendre compte, infecté le système IT de l’entreprise lors d’une recherche<br />
sur Internet. Malgré toutes les précautions de sécurité technique,<br />
les données nécessaires au travail ainsi que le système de gestion<br />
des données des patients ont été cryptés et rendus inutilisables.<br />
Quelles sont les prestations fournies par l’assurance?<br />
Dans beaucoup de cabinets, les dossiers «papier» des patients ont été remplacés par un<br />
système de gestion informatisé. C’est extrêmement pratique pour le travail de tous les<br />
jours, mais les effets d’un virus sur ce type de système de gestion peuvent être désastreux.<br />
Ainsi, le cabinet «virtuel» d’aujourd’hui peut être totalement neutralisé par une cyberattaque.<br />
Le traitement des patients devient impossible et les dommages en lien avec<br />
l’atteinte à la protection des données présentent un gros risque.<br />
Les cyberattaques peuvent avoir plusieurs conséquences, par exemple des dommages en<br />
lien avec l’utilisation abusive des données piratées, la perte de données ou des litiges<br />
consécutifs à l’utilisation abusive des cartes de crédit piratées. Il devient essentiel pour<br />
un entrepreneur de protéger ses données digitales ainsi que ses softwares d’une intention<br />
criminelle. Même la meilleure protection n’offre malheureusement pas un taux de sécurité<br />
de 100%. Par conséquent, les cabinets médicaux doivent se prémunir pour les cas<br />
en lien avec une cyberattaque via une assurance spécifique.<br />
Nicole Villiger, personne de contact chez<br />
Helvetia pour MEDISERVICE VSAO-<strong>ASMAC</strong><br />
Pour l’exemple mentionné plus haut, une assurance spécifique interviendrait pour les<br />
frais en lien avec les charges du personnel engagé pour reconstituer les données depuis<br />
le dernier backup. Sont également assurés, les frais résultant du sauvetage partiel des<br />
données et le décryptage ainsi que la saisie manuelle des données par les collaborateurs,<br />
pour autant que l’existence de ces données puisse être prouvée et qu’elles ne puissent<br />
plus être décryptées.<br />
De surcroît, des prétentions en responsabilité civile peuvent être émises suite à une cyberattaque,<br />
par exemple en cas d’infraction à la protection des données ou d’atteinte à<br />
la personnalité. Celui qui conclut une couverture d’assurance Cyber risks doit également<br />
porter son attention sur la présence de ces couvertures ainsi que sur la couverture des<br />
dommages immatériels en lien avec les droits fondamentaux des personnes.<br />
Parallèlement aux frais de reconstitution des données et prétentions en responsabilité<br />
civile, la couverture d’assurance en matière de protection juridique doit également faire<br />
l’objet d’une analyse. Il en va ici de la couverture des frais consécutifs à un litige juridique<br />
avec des victimes d’abus de données piratées sur des cartes (phishing, hacking, skimming),<br />
les frais juridiques résultant du Cybermobbing ou encore les litiges consécutifs à une<br />
infraction aux droits d’auteurs, des noms ou des marques par des tiers sur Internet.<br />
Conseils: A l’aide de mesures de sécurités techniques et organisationnelles, le risque de<br />
dommages «Cyber» peut être considérablement limité. La Centrale d’enregistrement et<br />
d’analyse pour la sûreté de l’information de la confédération MELANI édite des recommandations<br />
pour les PME parmi lesquelles figurent notamment: sauvegarde régulière<br />
des données, installations techniques de protection (firewall, antivirus, filtre SPAM,<br />
programme de protection des accès et codification des réseaux) et règle de comportement<br />
pour le choix de mot de passe. ■<br />
Chez Helvetia, l’assurance Cyber peut être incluse dans la partie assurance technique<br />
de l’assurance commerce PME. Elle offre une protection complète et optimale pour<br />
les domaines de la médecine et de la santé. Les membres de MEDISERVICE profitent<br />
de conditions très avantageuses. Vous êtes intéressé à une solution d’assurance?<br />
Contactez sans attendre votre personne de contact chez MEDISERVICE VSAO-<strong>ASMAC</strong><br />
par téléphone au numéro 031 350 44 22 ou par courrier électronique à l’adresse:<br />
info@mediservice-asmac.ch.<br />
N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
51
PUBLIREPORTAGE<br />
Les Flashlights pour une meilleure<br />
santé en entreprise<br />
Les employés/es en bonne santé sont plus satisfaits, plus performants et génèrent moins de coûts<br />
relatifs aux absences. Les entreprises devraient donc créer les meilleures conditions de travail<br />
possibles pour leur personnel. Avec les Flashlights de Visana, les employeurs disposent de douze<br />
dossiers numériques, visant à soutenir leurs collaboratrices et collaborateurs en relation avec le<br />
thème de la santé psychique.<br />
Une coopération qui a fait ses preuves<br />
Le groupe Visana, un des plus grands<br />
assureurs-maladie et accidents, fait partie<br />
des leaders parmi les fournisseurs du<br />
domaine de l’assurance des indemnités<br />
journalières en cas de maladie et des<br />
assurances-accidents. Il entretient de<br />
longue date une bonne collaboration<br />
avec son partenaire MEDISERVICE VSAO<br />
et présente à ses membres des offres (indemnités<br />
journalières en cas de maladie<br />
et d’accident, assurance-accidents complémentaire,<br />
Case Management, prestations<br />
de service de la Gestion de la santé<br />
en entreprise) à des conditions avantageuses.<br />
www.visana.ch/clientele_entreprises.<br />
Petit investissement en temps – grande utilité. Les Flashlights,<br />
la nouvelle offre pour soutenir les employeurs dans le domaine<br />
de la gestion de la santé en entreprise, satisfont à cette exigence<br />
ambitieuse. Les Flashlights sont de brefs dossiers d’information<br />
numériques, qui aident les collaborateurs/trices à mieux veiller<br />
à leur santé. Temps à investir: de cinq à dix minutes par mois.<br />
Thématiser la santé<br />
Dans de nombreuses entreprises, les maladies psychiques<br />
restent un thème tabou. Et cela malgré leur augmentation<br />
marquante au cours des dernières années, due à des exigences<br />
nettement plus élevées dans le processus du travail: stress, sollicitation<br />
excessive, burn-out (épuisement). Avec les Flashlights,<br />
Visana offre en exclusivité une série de douze dossiers d’information<br />
numériques, avec laquelle les employeurs peuvent thématiser<br />
régulièrement la «santé psychique» au travail.<br />
Ces derniers choisissent les Flashlights adéquats pour leur entreprise<br />
et les mettent à disposition de leurs personnes en<br />
charge de conduite et de leurs autres collaborateurs et collaboratrices,<br />
à intervalles réguliers. Les informations sont préparées<br />
selon des groupes spécifiques et peuvent être diffusées<br />
simplement, par exemple par courriel ou par Intranet, sous des<br />
formes diverses (présentations, documents à imprimer, courts<br />
métrages). Chaque Flashlight contient de brefs conseils indiquant<br />
aux collaborateurs/trices comment aménager leur quotidien<br />
professionnel, de manière à le rendre plus sain.<br />
Offre thématique des Flashlights<br />
Stress<br />
Changements<br />
Résilience<br />
Dépression<br />
Soutien social<br />
Estime<br />
Dire non<br />
Conflits<br />
Santé mentale<br />
Evolution démographique<br />
Respect de soi<br />
Micropauses<br />
Choisissez quels thèmes (3, 6 ou 12) vous voulez mettre à disposition de vos<br />
collaborateurs/trices.<br />
<strong>No</strong>us vous conseillons<br />
Le MEDISERVICE VSAO-<strong>ASMAC</strong> se tient volontiers à votre disposition.<br />
Contactez-nous par téléphone au numéro 031 350 44 22<br />
ou par courrier électronique à l’adresse: info@mediservice- asmac.<br />
ch. Pour en apprendre plus, rendez-vous sur www.mediserviceasmac.ch.<br />
52 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
PUBLIREPORTAGE<br />
Le sommeil en point de mire<br />
<strong>No</strong>us dormons près d’un tiers de notre vie. <strong>No</strong>us passons la plupart de notre temps à dormir, et non<br />
pas au travail ou avec notre famille. Pendant cette phase, notre corps n’est pas au repos, il est très<br />
actif et accomplit différents processus importants afin que nous puissions passer sans encombre la<br />
journée suivante.<br />
Pendant notre sommeil, notre corps passe en<br />
quelque sort en mode veille. Le système cardiovasculaire<br />
réduit son régime, l’activité musculaire<br />
et la respiration ralentissent. Grâce à la<br />
recherche moderne sur le sommeil, nous savons<br />
qu’il ne s’agit pas d’un état de repos, mais<br />
d’une phase active de notre vie. Certaines parties<br />
de l’organisme tournent même à plein régime:<br />
le système immunitaire combat les<br />
agents pathogènes et endigue les inflammations,<br />
les muscles sont régénérés et renforcés.<br />
Les conséquences d’un manque de sommeil<br />
Souvent, ce n’est que lorsque l’on souffre de<br />
troubles du sommeil que l’on réalise à quel<br />
point celui-ci est important. En effet, notre<br />
organisme réagit de façon très sensible aux<br />
troubles de son rythme du sommeil «normal».<br />
Capacité de concentration réduite, mauvaise<br />
humeur, maux de tête: un manque de sommeil<br />
ou un sommeil de mauvaise qualité influencent<br />
donc fortement notre quotidien. Le manque<br />
de sommeil se répercute aussi sur le métabolisme.<br />
L’équilibre naturel entre les hormones<br />
qui commandent la sensation de faim et de<br />
satiété est troublé. Celui qui dort moins à plus<br />
la fringale. De plus, le manque de sommeil réduit<br />
fortement la réaction du corps à l’excrétion<br />
d’insuline, ce qui peut à long terme provoquer<br />
une résistance à l’insuline ou, dans le<br />
pire des cas, un diabète de type 2. D’après<br />
l’Office fédéral de la statistique, une personne<br />
sur quatre en Suisse souffre de troubles du<br />
sommeil ou d’un manque de sommeil.<br />
La sieste fait des miracles<br />
Le travail quotidien peut être fatiguant et<br />
stressant – notamment l’après-midi, beaucoup<br />
ressentent une baisse des performances. Une<br />
courte sieste peut contribuer à améliorer la<br />
situation. Le Bureau de prévention des accidents<br />
(bpa) recommande d’effectuer une<br />
sieste en cas de fatigue. Pendant la sieste, on<br />
dort au maximum 15 à 30 minutes. On se<br />
trouve dans un sommeil léger – ce n’est<br />
qu’après une durée prolongée que le corps<br />
passe dans des stades du sommeil plus profonds<br />
qui rendent le réveil plus difficile. Le<br />
mieux est donc de faire sonner son réveil. Le<br />
sommeil de courte durée augmente les performances,<br />
réduit le stress et met de bonne humeur.<br />
L’attention augmente et la mémoire<br />
travaille mieux. La microsieste se répercute<br />
aussi positivement sur la santé et protège notamment<br />
le système cardiovasculaire. Attention:<br />
la sieste ne remplace pas le sommeil nocturne.<br />
Il ne faut donc pas réduire la durée du<br />
sommeil pendant la nuit.<br />
Plate-forme de santé en ligne<br />
Vous trouverez de plus amples informations<br />
sur le thème du sommeil sur la plate-forme de<br />
santé BENEVITA. La plate-forme en ligne gratuite<br />
propose des contenus personnalisés et<br />
intéressants sur l’alimentation, l’activité physique<br />
et le bien-être. Elle encourage les participants<br />
à adopter un style de vie sain.<br />
www.benevita.ch<br />
Rabais de primes exclusifs<br />
En tant que membre de MEDISERVICE, vous<br />
profitez doublement chez SWICA: le rabais<br />
du contrat collectif augmente si vous participez<br />
au programme de bonus BENEVITA.<br />
Grâce à cette combinaison, vous bénéficiez<br />
de remises allant jusqu’à 30% sur les assurances<br />
hospitalisation. SWICA encourage<br />
aussi vos activités dans les domaines du<br />
sport, de l’alimentation et de la détente<br />
avec jusqu’à 800 francs par année. www.<br />
swica.ch/fr/mediservice<br />
N o 4 Août <strong>2017</strong><br />
VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong><br />
53
IMPRESSUM<br />
ADRESSES DE CONTACT DES SECTIONS<br />
N o 4 • 36 e année • Août <strong>2017</strong><br />
Editeur<br />
AG<br />
VSAO Sektion Aargau, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier,<br />
Auf der Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch,<br />
téléphone 044 250 43 23, fax 044 250 43 20<br />
MEDISERVICE VSAO-<strong>ASMAC</strong><br />
Bahnhofplatz 10A, case postale, 3001 Berne<br />
Téléphone 031 350 44 88, fax 031 350 44 89<br />
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www.asmac.ch, www.vsao.ch<br />
Sur mandat de l’<strong>ASMAC</strong><br />
Rédaction<br />
Catherine Aeschbacher (rédactrice en chef),<br />
Franziska Holzner-Arnold, Kerstin Jost, Lukas Staub,<br />
Denis Uffer, Anna Wang, Sophie Yammine<br />
Comité directeur<br />
Daniel Schröpfer (président), Anja Zyska Cherix<br />
(vice-présidente), Angelo Barrile (vice-président),<br />
<strong>No</strong>ra Bienz, Christoph Bosshard, Michel Clément,<br />
Marc Oliver Eich (swimsa), Karin Etter, Lars<br />
Frauchiger, Marius Grädel-Suter, Dina-Maria Jakob,<br />
Gert Printzen, Miodrag Savic, Hervé Spechbach<br />
Impression et expédition<br />
Stämpfli AG, Wölflistrasse 1, CH-3001 Bern<br />
Téléphone +41 31 300 66 66, info@staempfli.com<br />
www.staempfli.com<br />
Maquette<br />
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Annonces<br />
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Laubisrütistrasse 44, 8712 Stäfa<br />
Telefon 044 928 56 53<br />
E-Mail vsao@fachmedien.ch<br />
Tirage<br />
Exemplaires imprimés: 22 342<br />
Certification des tirages par la REMP/FRP 2016:<br />
21 702 exemplaires<br />
Fréquence de parution: 6 numéros par année<br />
L’abonnement est inclus dans la contribution<br />
annuelle pour les membres de l’<strong>ASMAC</strong><br />
ISSN 1422-2086<br />
L’édition n o 5/<strong>2017</strong> paraîtra en octobre <strong>2017</strong>.<br />
Sujet: Propreté<br />
© <strong>2017</strong> by <strong>ASMAC</strong>, 3001 Berne<br />
Printed in Switzerland<br />
Label de qualité Q-publication<br />
de l’association média suisses<br />
BL/BS<br />
BE<br />
VSAO Sektion beider Basel,<br />
Geschäftsleiterin und Sekretariat: lic. iur. Claudia von Wartburg, Advokatin,<br />
Hauptstrasse 104, 4102 Binningen, téléphone 061 421 05 95,<br />
Fax 061 421 25 60, sekretariat@vsao-basel.ch, www.vsao-basel.ch<br />
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Schwarztorstrasse 7, 3007 Berne, téléphone 031 381 39 39,<br />
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GR<br />
JU<br />
VSAO Sektion Graubünden, 7000 Chur, Samuel B. Nadig, lic. iur. HSG,<br />
RA Geschäftsführer/Sektionsjurist, Tel. 078 880 81 64, info@vsao-gr.ch,<br />
www.vsao-gr.ch<br />
<strong>ASMAC</strong> Jura c/o Jonathan Garessus, 6, chemin des Fontaines, 2800 Delémont,<br />
jonathan.garessus@gmail.com<br />
NE <strong>ASMAC</strong> section neuchâteloise, Joël Vuilleumier, avocat, Rue du Musée 6,<br />
Case postale 2247, 2001 Neuchâtel, tél. 032 725 10 11, vuilleumier@valegal.ch<br />
SG/AI/AR VSAO Sektion St.Gallen-Appenzell, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier,<br />
Auf der Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch,<br />
téléphone 044 250 43 23, fax 044 250 43 20<br />
SO<br />
TI<br />
TG<br />
VD<br />
VS<br />
VSAO Sektion Solothurn, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier,<br />
Auf der Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch,<br />
téléphone 044 250 43 23, fax 044 250 43 20<br />
<strong>ASMAC</strong>T, Associazione Medici Assistenti e Capiclinica Ticinesi,<br />
Avv. Lorenza Pedrazzini, c/o Ordine dei Medici del Cantone Ticino,<br />
Via Cantonale-Stabile Qi, 6805 Mezzovico-Vira,<br />
tél. 091 930 63 00, fax 091 930 63 01, lorenza.pedrazzini@gmail.com<br />
VSAO Sektion Thurgau, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier,<br />
Auf der Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch,<br />
téléphone 044 250 43 23, fax 044 250 43 20<br />
ASMAV, case postale 9, 1011 Lausanne-CHUV,<br />
asmav@asmav.ch, www.asmav.ch<br />
ASMAVal, p.a. Maître Valentine Gétaz Kunz,<br />
Ruelle du Temple 4, CP 20, 1096 Cully, contact@asmaval.ch<br />
Suisse centrale (LU, ZG, SZ, GL, OW, NW, UR)<br />
VSAO Sektion Zentralschweiz, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier,<br />
Auf der Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch,<br />
téléphone 044 250 43 23, fax 044 250 43 20<br />
ZH VSAO ZURICH, avocate Susanne Hasse, Rämistrasse 31,<br />
case postale 160, 8024 Zurich, téléphone 044 941 46 78, info@vsao-zh.ch<br />
54 VSAO <strong>JOURNAL</strong> <strong>ASMAC</strong> N o 4 Août <strong>2017</strong>
Jusqu’ici,<br />
nous passions<br />
la majeure<br />
partie de nos<br />
weekends<br />
sur le canapé.<br />
Il est temps de changer ses habitudes<br />
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