Consensus canadien sur la ménopause et l'ostéoporose

Conférence canadienne de
consensus sur la ménopause
et l’ostéoporose
2000/2001
Tiré à part du JOGC
septembre 2001, volume 23, numéro 9
octobre 2001, volume 23, numéro 10
novembre 2001, volume 23, numéro 11
décembre 2001, volume 23, numéro 12
THE SOCIETY OF
OBSTETRICIANS AND
GYNAECOLOGISTS OF
CANADA
LA SOCIÉTÉ
DES OBSTÉTRICIÉNS
ET GYNÉCOLOGUES
DU CANADA
The following companies have provided unrestricted educational grants to the SOGC for the development
of this consensus: Berlex Canada Inc., Merck Frosst Canada Inc., Novartis Pharmaceutical Canada Inc.,
Novo Nordisk Canada Inc., Pfizer Canada Inc., Schering Canada Inc., and Wyeth-Ayerst Canada Inc.
* La Conference canadienne de consensus sur la ménopause et l’osteoporose a été revue et approuvée par le
Comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.

CONSENSUS CANADIEN SUR LA
MÉNOPAUSE ET L’OSTÉOPOROSE
Les participants à la Conférence de Consensus ............................................................................1
Sommaire exécutif ..................................................................................................................................2
Périménopause ........................................................................................................................................9
Ménopause : un mode de vie sain ..................................................................................................16
Ménopause et fonction sexuelle ......................................................................................................23
Hormonthérapie substitutive et maladies cardiovasculaires ....................................................28
Ostéoporose ........................................................................................................................................35
Santé urogénitale..................................................................................................................................47
États pathologiques et cas particuliers ..........................................................................................53
Les hormones et le cerveau ............................................................................................................58
Pharmacothérapie................................................................................................................................61
Hormonthérapie substitutive et cancer ........................................................................................71
Approches complémentaires ..........................................................................................................76
Évaluation, prise de décision et suivi ..............................................................................................87

CONSENSUS CANADIEN SUR LA
MÉNOPAUSE ET L’OSTÉOPOROSE
Ce consensus a été préparé et revu par le Comité sur la ménopause et l’ostéoporose
et approuvé par le Comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues
du Canada et la Société de l’Ostéoporose du Canada.
RÉDACTEUR EN CHEF DU CONSENSUS
Timothy Rowe, MB,BS, FRCSC, Vancouver (C.-B.)
RÉDACTEURS DE LA CONFÉRENCE
Serge Bélisle, MD, M.Sc., FRCSC, Montréal (Qc)
Christine Derzko, MD, FRCSC, Toronto (Ont.)
Margo R. Fluker, MD, FRCSC, Vancouver (C.-B.)
Gillian R. Graves, MD, FRCSC, Halifax (N.-É.)
PRÉSIDENT DE LA CONFÉRENCE
Robert H. Lea, MD, FRCSC, Halifax (N.-É.)
COORDONNATRICE DE LA CONFÉRENCE
Elke Henneberg, Montréal (Qc)
COLLABORATEURS
Jennifer M. Blake, MD, FRCSC, Toronto (Ont.)
Jacques P. Brown, MD, FRCPC, Ste-Foy (Qc)
Elizabeth Contestabile, RN, B.ScN, Ottawa (Ont.)
Ema Ferreira, B.Pharm, M.Sc., Pharm.D, Montréal (Qc)
Michel Fortier, MD, FRCSC, Ste-Foy (Qc)
Shawna L. Johnston, MD, FRCSC, Kingston (Ont.)
David L. Kendler, MD, FRCPC, Vancouver (C.-B.)
Aliya Khan, MD, FRCPC, FACP, Oakville (Ont.)
Suzanne Montemuro, MD, CCFP, Vancouver (C.-B.)
June Rogers, Toronto (Ont.)
Barbara B. Sherwin, Ph.D, Montréal (Qc)
Thirza Smith, MD, FRCSC, Saskatoon (Sask.)
Michèle A. Turek, MD, FRCPC, Ottawa (Ont.)
Chui Kin Yuen, MD, FRCSC, FACOG, Winnipeg (Man.)
AUTEURS COLLABORATEURS
Thomas E.R. Brown, Pharm.D, Toronto (Ont.)
Gisèle Bourgeois-Law, MD, FRCSC, Winnipeg (Man.)
Les directives cliniques font état des percées récentes et des progrès cliniques et scientifiques à la date de publication de celles-ci et peuvent faire l’objet de
modifications. Il ne faut pas interpréter l’information qui y figure comme l’imposition d’une procédure ou d’un mode de traitement exclusifs à suivre. Un établissement
hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l’occurrence, il faut qu’il y ait documentation à l’appui de cet établissement.
Aucune partie ne peut être reproduite sans une permission écrite de la SOGC.
1
JOGC SEPTEMBRE 2001
N o 108, septembre, octobre, novembre, décembre 2001

CONSENSUS CANADIEN SUR LA MENOPAUSE ET L’OSTÉOPOROSE
SOMMAIRE EXÉCUTIF
Thirza Smith, MD, FRCSC, 1 Elizabeth Contestabile, RN, BScN 2
1 Saskatoon (Sask.)
2 Ottawa (Ont.)
Résumé
Objectif : Définir des normes de soins au Canada pour les
femmes ménopausées. Aider les femmes et leurs fournisseurs
de soins à faire des choix éclairés leur permettant d’améliorer
leur qualité de vie par la promotion de la santé et la
prévention de la maladie.
Options : Les domaines de la périménopause et de la
ménopause ont été examinés sous les rubriques suivantes : le
mode de vie ; la santé sexuelle ; l’hormonothérapie substitutive
(HTS) du point de vue des maladies cardiovasculaires, du
cancer et du cerveau ; l’ostéoporose ; la santé urogénitale ; les
états pathologiques et les cas particuliers ; la pharmacothérapie
; les approches complémentaires ; et l’évaluation, la
prise de décision et le suivi.
Résultats attendus : Un état de santé et une qualité de vie
améliorés pour les Canadiennes durant leur périménopause,
leur ménopause et leur postménopause.
Valeurs : Les références bibliographiques ont été obtenues par
une recherche sur MEDLINE et une comparaison a été faite
avec les lignes directrices et les documents consensuels déjà
existants pour assurer la cohérence nécessaire.
Évidence : Le niveau d’évidence a été établi selon les critères
énoncés par le Groupe de travail canadien sur l'examen médical
périodique.
Avantages, préjudices et coûts : L’utilisation de cette information
et de ces recommandations par les professionnels de
la santé canadiens contribuera à améliorer la santé et la qualité
de vie des Canadiennes périménopausées et ménopausées.
Recommandations : Les recommandations ont été groupées
par thèmes correspondant aux sections. Une liste détaillée de
ces recommandations est présentée dans le Sommaire exécutif.
Validation : Les recommandations ont été revues par la
Conférence canadienne de consensus sur la ménopause et
l’ostéoporose et le Conseil de la SOGC. Elles ont reçu l’approbation
de la Société d’Ostéoporose du Canada.
Parrainé par la Société des obstétriciens et gynécologues du
Canada.
INTRODUCTION
La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC)
a pour mission d’assurer aux Canadiennes des services de soins
de santé répondant aux normes les plus élevées. La prise en
charge de la santé au cours de la ménopause et des années postménopausiques
continue d’être une préoccupation majeure
des femmes et de leurs fournisseurs de soins de santé. Le domaine
de la ménopause et de l’ostéoporose évolue rapidement et le public
exige de plus en plus une information judicieuse. L’énoncé
de mission du Comité canadien de consensus sur la ménopause
de 2001 demeure inchangé depuis sa création en 1994 :
• Définir les normes canadiennes de soins pour les femmes
ménopausées.
• Aider les femmes et leurs fournisseurs de soins à faire des
choix éclairés leur permettant d’améliorer leur qualité de vie
par la promotion de la santé et la prévention de la maladie. 1
Les statistiques canadiennes indiquent une augmentation de l’espérance
de vie des femmes ménopausées. En 1922, l’espérance de
vie moyenne d’une femme de 50 ans était de 75 ans. 2 Aujourd’hui,
une femme du même âge peut s’attendre à vivre jusqu’à environ
85 ans. 3 En l’an 2000, on estimait à plus de 4,75 millions (17 %
de la population) le nombre de Canadiennes âgées de 50 ans ou
plus; 4 on prévoit qu’elles seront 5,6 millions en 2006. 5 Les femmes
de plus de 70 ans, dont le nombre est grandissant, sont particulièrement
vulnérables aux affections énumérées à la figure 1.
L’âge moyen de 51 ans au moment de la ménopause est
demeuré remarquablement constant au cours des siècles,
l’amélioration de l’alimentation et la réduction des maladies ne
l’affectant apparemment pas. Cependant, certains agents
chimiothérapeutiques, les radiations, le tabagisme et l’hystérectomie
peuvent concourir à accélérer l’apparition de la
ménopause. 6 De nombreuses jeunes femmes qui ont subi
l’ablation chirurgicale des ovaires, et d’autres, moins nombreuses,
présentant une défaillance ovarienne précoce, traversent
la ménopause avant l’âge de quarante ans. 6 Le nombre
grandissant des femmes présentant des affections liées à la
ménopause, précocement ou non (figure 2), a provoqué un
réexamen des approches traditionnelles des soins de santé aux
femmes d’âge mûr. Les symptômes ressentis et la façon d’en
parler au médecin varient de façon importante selon les individus
et les cultures. Bien que les symptômes ne soient généralement
pas d’une grande gravité, ils peuvent être préjudiciables
à la qualité de vie. Il faut cependant noter que la majorité des
femmes prennent la ménopause comme un événement normal
ne présentant pas de difficultés sérieuses.
L’approche traditionnelle au diagnostic et au traitement de
la maladie n’est plus suffisante ; les stratégies de promotion de
la santé et de prévention de la maladie doivent faire partie intégrante
de chaque pratique.
La promotion de la santé et la prévention de la maladie
établissent le fondement de la prise en charge complète de la
JOGC 2 SEPTEMBRE 2001

santé des femmes, et constituent des stratégies déterminantes
pour une attribution responsable des ressources limitées dont
disposent les soins de santé. Il est également important de se
rendre compte que les soins médicaux ne contribuent à la santé
d’une société que dans une mesure restreinte. Des initiatives
prises par les individus ou par la société doivent être mises en
œuvre afin de promouvoir la santé de manière efficace. On doit
tenir compte des déterminants de la santé, qui comprennent
le milieu social et physique ainsi que les caractéristiques génétiques
et physiologiques individuelles dans leur relation avec le
mode de vie et le comportement. En se concentrant sur la
prévention de la maladie et sur les interventions précoces, les
fournisseurs de soins de santé peuvent aider les femmes à
échapper à de nombreux problèmes médicaux. 7 Les fournisseurs
de soins de santé peuvent aussi défendre les intérêts
des femmes pour chercher à surmonter les obstacles sociaux
(pauvreté, violence, faible scolarité) et géographiques à la santé. 8
Les recommandations faites pour la pratique clinique
doivent être fondées sur des preuves scientifiques et les recherches
doivent se poursuivre afin d’établir les interventions les
plus efficaces. On doit recourir régulièrement aux stratégies
350
300
250
200
150
100
50
0
CPI (cardiopathie)
Fracture de la hanche
Fracture de la colonne
Autre
Cancer du sein
Cancer du poumon
Fracture du poignet
classiques de prévention en matière de santé, notamment le
counseling, le dépistage des maladies et l’immunisation. Certes,
une grande partie des discussions ont porté sur l’efficacité de
l’hormonothérapie substitutive et des autres traitements pour
la prévention de troubles postménopausiques précis, comme
l’ostéoporose. Toutefois, on ne peut passer sous silence l’impact
qu’ont des habitudes de vie saine sur la prévention des
maladies. Les femmes doivent être mises au courant des effets
du mode de vie sur les facteurs contrôlables de risque de maladies
et elles doivent être encouragées à adopter les changements
nécessaires. Des données scientifiques confirment la
valeur du counseling sur des questions telles que l’abandon
de la cigarette, l’exercice physique, les facteurs de risque de
chutes, l’alimentation, la consommation d’alcool, la conduite
automobile prudente et l’usage de la ceinture de sécurité. 8
La reconnaissance de la nature multidimensionnelle de l’expérience
de la ménopause est essentielle. On doit tenir compte
des facteurs physiologiques, psychologiques, développementaux
et socioculturels. La SOGC recommande que toutes les
femmes aient la possibilité de faire des choix éclairés en ce qui
concerne la promotion de leur propre santé, la prévention des
FIGURE 1
NOMBRE DE FEMMES DE 50 ANS SUR 1000 FEMMES (AXE VERTICAL) QUI SERONT AFFECTÉES PAR DES
MALADIES SPÉCIFIQUES AU COURS DES 25 ET 35 PROCHAINES ANNÉES
Source : Totalisation spéciale, POHEM, Statistiques Canada 5
Début vers 75 ans Mort vers 75 ans Début vers 85 ans Mort vers 85 ans
JOGC 3 SEPTEMBRE 2001

maladies et les questions de qualité de vie. Une approche
personnalisée et intégrée aux soins de santé, fondée sur l’identification
des avantages et des risques et appuyée sur des évaluations
régulières, permet de répondre aux besoins changeants
de la femme.
MÉTHODES
Un groupe multidisciplinaire d’experts canadiens s’est réuni
pour examiner les publications médicales jusqu’en mars 2001
et pour mettre à jour les recommandations de 1998 énoncées
par la Conférence canadienne de consensus sur la ménopause
et l’ostéoporose. La structure du rapport est inchangée, mais
chaque section a été mise à jour, certaines d’entre elles ont été
remaniées en profondeur et de nouvelles sections sur la
périménopause et un mode de vie sain ont été ajoutées. 9
Le groupe d’experts s’est réuni à trois reprises : en novembre
2000 et février 2001, à Montréal, et en avril 2001, à Toronto.
Présidé par Robert Lea, il a été divisé en plusieurs groupes
de travail qui ont fait les recherches et les analyses et ont préparé
les brouillons des treize sections du document. Quatre
réviseurs principaux ont été nommés pour présider à l’élaboration
des esquisses finales.
Chaque rubrique a été débattue en profondeur par le
groupe au complet. Lorsqu’il n’y avait pas consensus, une décision
était prise à la majorité. Certaines recommandations sont
de portée très large et ne sont destinées qu’à servir de guides à
la prise en charge. Elles ont été classées selon les critères du
Groupe de travail canadien sur l’examen médical périodique
(tableau 1). 10
FIGURE 2
Changements menstruels
Agents vasomoteurs/Bouffées de chaleur
Troubles d'humeur
Atrophie uro-génitale
Taux d'ostéopénie
Fractures
Maladies cardiovasculaires
Maladie d'Alzheimer
Cancer du sein
Cancer du côlon
ÂGE
RECOMMANDATIONS
CONDITIONS AFFECTÉES PAR LA MÉNOPAUSE
SECTION A : LA PÉRIMÉNOPAUSE
A1. La périménopause se caractérise par des fluctuations des concentrations
hormonales, l’irrégularité des cycles menstruels
et l’apparition de symptômes dont le nombre et la gravité
peuvent s’accroître à l’approche de la ménopause. (II-2)
A2. On n’a pas encore défini un marqueur biologique indépendant
permettant de prédire catégoriquement la ménopause.
Des mesures aléatoires de l’hormone folliculostimulante
(FSH), de l’hormone lutéinisante (LH) et de l’œstradiol
(E 2 ) n’ont aucune valeur de prédiction chez une femme
encore menstruée. (II-2)
A3. La périménopause est une période idéale pour des soins
préventifs axés sur une approche personnalisée, l’adoption
d’un mode de vie sain et la participation de la femme aux
décisions concernant les choix de traitement. (III)
A4. Outre leur rôle anticonceptionnel efficace, les contraceptifs
oraux à faible dose constituent un choix efficace de
traitement chez les femmes périménopausiques symptomatiques
en santé qui ne fument pas. (I)
A5. Si l’on se fie aux données provenant d’études menées auprès
de femmes ménopausées et à l’expérience clinique,
l’œstrogénothérapie substitutive (HTS) et l’hormonothérapie
substitutive (HTS) pourraient être envisagées
comme option de traitement chez la femme périménopausique
symptomatique. (III)
SECTION B :
LA MÉNOPAUSE : UN MODE DE VIE SAIN
B1. Des modifications du mode de vie, telles que l’exercice
physique, un régime alimentaire optimal et l’abandon de
Dernières règles
35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
JOGC 4 SEPTEMBRE 2001

la cigarette, peuvent réduire le risque de maladie
cardiovasculare et d’ostéoporose. (I, II-2)
B2. Les cliniciens jouent un rôle important pour motiver et
soutenir les femmes dans leurs efforts pour changer leur
mode de vie. (II-2)
B3. Toutes les femmes périménopausées et ménopausées
doivent être encouragées à poursuivre des objectifs de promotion
de la santé et de prévention de la maladie. (III)
SECTION C : LA SANTÉ SEXUELLE
C1. Tous les fournisseurs de soin de santé s’occupant des
femmes ménopausées doivent être à même de donner des
conseils pertinents sur les questions de santé sexuelle liées
à la ménopause et de les traiter adéquatement. (III)
C2. L’atrophie vaginale peut être traitée efficacement par une
œstrogénothérapie systémique ou locale. (I) Les
hydratants vaginaux constituent des solutions de rechange
efficaces. (II-1)
C3. Chez la femme dont la libido a diminué et qui a subi une
ovariectomie bilatérale, il a été démontré que l’addition d’androgènes
à l’œstrogénothérapie est efficace pour améliorer la
libido. (I) Une androgénothérapie peut également être administrée
à la femme ménopausée suivant une œstrogénothérapie
et dont la libido a diminué sans raison connue. (III)
C4. Chez la femme présentant des problèmes psychosexuels,
l’évaluation systématique des concentrations hormonales
(particulièrement celles des androgènes sériques) n’est pas
recommandée. (III)
TABLEAU I
ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE L’ÉVIDENCE 10
Les recommandations de ces lignes directrices ont été
pondérées en utilisant les critères d’évaluation de l’évidence
établis par le Rapport du groupe de travail canadien sur
l’examen médical périodique.
I : Résultats obtenus dans le cadre d’au moins un essai
comparatif convenablement randomisé.
II-1 : Résultats obtenus dans le cadre d’essais comparatifs non
randomisés bien conçus.
II-2 : Résultats obtenus dans le cadre d’études de cohortes
(prospectives ou rétrospectives) ou d’études analytiques
cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans
plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche.
II-3 : Résultats découlant de comparaisons entre différents
moments ou différents lieux, ou selon qu’on a ou non
recours à une intervention. Des résultats de première
importance obtenus dans le cadre d’études non comparatives
(par exemple, les résultats du traitement à la
pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre
figurer dans cette catégorie.
III : Opinions exprimées par des sommités dans le domaine,
fondées sur l’expérience clinique, études descriptives ou
rapports de comités d’experts.
C5. Le sildénafil ne semble pas améliorer la réponse sexuelle
chez la femme qui prend des œstrogènes (III). Cependant,
il pourrait le faire chez celle dont la baisse de libido est
liée à la prise d’inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine
(ISRS). (III)
SECTION D :
L’HTS ET LES MALADIES CARDIOVASCULAIRES
D1. Il ne faut pas commencer une hormonothérapie substitutive
(aux œstrogènes conjugués équins [ECÉ] combinés et
continus ou à l’acétate de médroxyprogestérone [MPA])
(I) ou d’autres schémas posologiques (III) chez une femme
présentant une cardiopathie ischémique avérée, dans le seul
but de prévenir de nouveaux accidents cardiovasculaires.
D2. Une femme ayant une cardiopathie ischémique avérée, qui
suit déjà une HTS depuis plus d’un an, peut la poursuivre
(ECÉ oral, continu et combiné et MPA [I] ou autres
schémas posologiques. [III])
D3. En attendant les résultats de vastes essais randomisés en
cours, on doit faire preuve de prudence lorsque l’HTS est
prescrite à une femme ménopausée en bonne santé (ne
présentant pas de cardiopathie ischémique avérée) dans le
seul but de prévenir des accidents cardiovasculaires. Les décisions
de traitement devraient tenir compte des risques et des
avantages qui ne sont pas d’ordre cardiovasculaire. (III)
D4. Toutes les femmes devraient être informées des effets bénéfiques
des changements des habitudes de vie sur la réduction
du risque de futurs accidents cardiovasculaires. Les
JOGC 5 SEPTEMBRE 2001
TABLE I
CLASSIFICATION DES RECOMMANDATIONS 10
Les recommandations de ces lignes directrices ont été adaptées
de la méthode de classification décrite dans le Rapport
du groupe de travail canadien sur l’examen médical périodique.
A : On dispose de données suffisantes pour appuyer la
recommandation selon laquelle il faudrait s’intéresser
expressément à cette affection dans le cadre d’un examen
médical périodique.
B : On dispose de données acceptables pour appuyer la
recommandation selon laquelle il faudrait s’intéresser
expressément dans le cadre d’un examen médical périodique.
C : On dispose de données insuffisantes pour appuyer l’inclusion
ou l’exclusion de cette affection dans le cadre d’un
examen médical périodique, mais les recommandations
peuvent reposer sur d’autres fondements.
D : On dispose de données acceptables pour appuyer la
recommandation de ne pas s’intéresser à cette affection
dans le cadre d’un examen médical périodique.
E : On dispose de données suffisantes pour appuyer la
recommandation de ne pas s’intéresser à cette affection
dans le cadre d’un examen médical périodique.

changements indiqués comprennent une alimentation
saine pour le cœur, l’abandon de la cigarette, l’exercice
physique modéré quotidien et le maintien d’un poids corporel
adéquat. (II)
D5. Le cas échéant, les femmes devraient suivre des traitements
sur lesquels il existe de bonnes connaissances scientifiques,
tels que les antihypertenseurs et les hypolipidémiants, les
bêtabloquants, les inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire
et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
(ECA). (I)
SECTION E : L’OSTÉOPOROSE
E1. L’objectif du traitement de l’ostéoporose est la prévention
des fractures, qu’il y ait ou non une augmentation importante
de la densité minérale osseuse. (I)
E2. L’évaluation du risque de fracture chez la femme
ménopausée devrait comprendre l’évaluation des facteurs
de risque, et une mesure de la densité minérale osseuse chez
celles qui présentent un risque particulier.
a) Les mesures de la densité minérale osseuse du squelette
central (hanche et colonne vertébrale) par absorptiométrie
biénergétique à rayons X (DEXA) sont les plus exactes et
les plus précises dont on dispose, ce qui les rend utiles, à
la fois pour l’évaluation des risques et pour le suivi. (I)
b) Les mesures de la masse osseuse périphérique (p. ex. par
échographie ou par DEXA du radius, de la phalange ou
du talon) sont utiles pour évaluer le risque de fracture,
mais ne peuvent pas être utilisées pour le suivi. (I)
E3. La présence d’une fracture de fragilité vertébrale ou non
vertébrale, augmente considérablement le risque de fracture
ultérieure. (I)
E4. Bien que les marqueurs de la résorption osseuse soient utiles
pour étudier les réponses collectives au cours de grands
essais cliniques, ils n’ont pas vraiment leur place dans
l’évaluation et le suivi de chaque patiente. (II)
E5. Un apport approprié de calcium et de vitamine D, une alimentation
saine, le fait d’éviter les habitudes de vie néfastes
(tabagisme, alcool), une présence suffisante d’œstrogènes
et l’exercice physique concourent au maintien optimum de
la masse osseuse prédéterminée génétiquement et à son
maintien. Ces recommandations s’appliquent à toutes les
femmes (II). Pour les femmes dont la ménopause est précoce,
un apport adéquat de calcium et de vitamine D n’est
pas, à lui seul, une présence suffisante pour conserver la
masse osseuse (I).
E6. La perte osseuse survenant après la ménopause peut être
prévenue efficacement par un traitement inhibiteur de la
résorption osseuse, tel que l’œstrogénothérapie substitutive,
un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes
ou un bisphosphonate. (I)
E7. Il a été démontré qu’un traitement à l’alendronate ou au risédronate
fait baisser les fractures vertébrales aussi bien que non
vertébrales, notamment les fractures de la hanche (I), et qu’un
traitement au raloxifène ou à la calcitonine diminue les fractures
vertébrales (I) ; il semble qu’un traitement à l’œstrogène
ou à l’étidronate diminue les fractures vertébrales. (II)
E8. Bien que les combinaisons de traitements inhibiteurs de la
résorption osseuse puissent avoir une action synergique sur
l’accroissement de la densité minérale osseuse, leur effet sur
les fractures n’a pas encore été démontré. On devrait réserver
les traitements combinés aux patientes qui ne répondent
pas à une thérapie utilisant un seul inhibiteur de la
résorption osseuse. (I)
SECTION F : LA SANTÉ UROGÉNITALE
F1. Le vieillissement urogénital peut conduire à la miction
impérieuse, à l’incontinence à l’effort, à l’infection répétée
des voies urinaires et au prolapsus des organes pelviens.
F2. Il faut évaluer l’urodynamique avant de traiter chirurgicalement
l’incontinence urinaire ou mixte. (II-3)
F3. L’œstrogénothérapie substitutive ne présente aucun avantage
objectif contre l’incontinence urinaire à l’effort après
la ménopause. (I) Cependant, elle pourrait jouer un rôle
subjectif. (I)
F4. L’œstrogénothérapie substitutive ne présente aucun avantage
objectif ou subjectif en cas d’incontinence impérieuse
postménopausique. (I)
F5. L’œstrogénothérapie diminue l’incidence d’infections récurrentes
des voies urinaires chez la femme ménopausée. (I)
SECTION G : LES ÉTATS PATHOLOGIQUES
ET LES CAS PARTICULIERS
Aucune recommandation spéciale.
SECTION H : LES HORMONES ET LE CERVEAU
H1. Les œstrogènes ont un effet bénéfique sur les structures et
les fonctions cérébrales connues pour leur rôle crucial au
niveau de la mémoire. (I)
H2. Chez la femme ménopausée en bonne santé, l’œstrogène
protège contre la dégradation de la mémoire à court et à
long terme qui accompagne le vieillissement normal. (I)
H3. Chez la femme ménopausée, la substitution œstrogénique
est liée à une réduction du risque de la maladie d’Alzheimer
(II-2), mais elle n’a pas d’effet sur l’évolution de la dégradation
après que la femme en est atteinte. (I)
H4. L’œstrogène améliore efficacement l’humeur chez la femme
présentant une dysphorie ou une instabilité de l’humeur
(I), mais on n’a pas la preuve que l’œstrogène seul constitue
un traitement efficace de la dépression clinique. L’ajout
d’un progestatif pourrait atténuer les effets bénéfiques des
œstrogènes sur l’humeur et sur la cognition chez certaines
femmes. (I)
H5. Actuellement, il n’existe aucune preuve d’un effet du raloxifène
sur le fonctionnement cognitif ou sur l’humeur. (I)
JOGC 6
SEPTEMBRE 2001

SECTION I : LA PHARMACOTHÉRAPIE
I1. Le choix de la voie d’administration des œstrogènes devrait
se faire principalement en fonction des préférences de la
patiente, l’objectif étant de favoriser une meilleure fidélité
au traitement. Dans des cas particuliers, des facteurs d’ordre
médical peuvent déterminer la voie préférable (comme
l’administration vaginale contre l’atrophie urogénitale ou
l’administration transdermique chez la femme présentant
une hyperlipidémie).
SECTION J :
L’HORMONOTHÉRAPIE SUBSTITUTIVE
ET LE CANCER
J1. Une œstrogénothérapie non compensée fait augmenter
considérablement le risque d’hyperplasie endométriale
atypique (I) et de cancer de l’endomètre (II-2). Un traitement
aux progestatifs, dont la posologie et la durée sont
bien adaptées, réduit ces risques liés aux œstrogènes.
J2. Aucune HTS ne protège complètement contre le cancer
de l’endomètre et il faut examiner tout saignement utérin
irrégulier. (II-2)
J3. Les femmes traitées pour un adénocarcinome de l’endomètre
au stade 1 ou 2 et de classe 1 ou 2, ne devraient
pas se voir refuser une HTS (II-3).
J4. L’utilisation de l’HTS pendant une courte période (moins
de 5 ans) n’augmente pas le risque de cancer du sein chez
la femme. (II-2)
J5. Chez la femme ménopausée, l’HTS prolongée (5 ans ou
plus) pourrait être liée à une légère augmentation du risque
de cancer du sein. Ce risque revient au niveau de départ,
cinq ans après l’arrêt de la thérapie. (II-2)
J6. L’ajout d’un progestatif à un traitement à l’œstrogène ne
réduit pas le risque de cancer du sein. (II-2)
J7. Après leur avoir donné des conseils adaptés à leur situation
personnelle, on peut offrir une HTS aux femmes qui
présentent un risque de cancer du sein ou à celles qui ont
été traitées pour un cancer du sein. (III)
SECTION K :
LA MÉNOPAUSE : APPROCHES COMPLÉMENTAIRES
K1. Une connaissance des thérapies complémentaires est utile
pour être en mesure de conseiller efficacement les femmes
dans la force de l’âge sur leurs options de traitement.
K2. Les changements des habitudes de vie, notamment les
modifications de l’alimentation, l’exercice physique (I), la
réduction du stress et l’abandon du tabac (II-1) peuvent
avoir un effet bénéfique sur la santé psychologique et
physique de la femme dans la force de l’âge.
K3. Des préparations à base de certaines plantes, telles que l’actée
en grappe (Cimifuga Racemosa) (II-1), le ginko biloba
(I), l’extrait de millepertuis (I), et la valériane (I) offrent
des solutions de rechange au traitement à court terme de
symptômes particuliers.
SECTION L :
L’ÉVALUATION, LA PRISE DE DÉCISION ET LE SUIVI
L1. L’examen et le suivi des femmes périménopausées et postménopausées
devraient inclure les évaluations recommandées
par le Groupe de travail canadien sur l'examen
médical périodique.
L2. L’échographie abdominale ou transvaginale systématique du
bassin n'est pas nécessaire chez la femme ménopausée. (II-1)
L3. Chez une femme ménopausée qui présente des saignements
anormaux, on doit procéder à une révision de l’administration
de l’HTS (le cas échéant), à un examen
pelvien et à une biopsie de l’endomètre (II-1). L’échographie
transvaginale offre une solution de rechange s’il n’est
pas possible d’effectuer un prélèvement de l’endomètre ou
si les résultats ne sont pas concluants.
L4. La plupart des femmes désirent participer au processus de
prise de décision et les fournisseurs de soins de santé
doivent les y encourager. (III)
L5. Les décisions doivent se fonder sur une évaluation personnalisée
des symptômes, une analyse des facteurs de risque
et une discussion des avantages et des risques de chacune
des options. La décision devrait être réévaluée lorsqu’une
information nouvelle se présente.
L6. Des programmes éducatifs subventionnés par l’État sont
nécessaires pour améliorer les connaissances des femmes et
de leurs fournisseurs de soins de santé sur la ménopause
et l’ostéoporose.
GLOSSAIRE
Les définitions publiées dans le Rapport technique de l’OMS 11
sont fournies ci-dessous par souci d’uniformité et dans le but
d’écarter toute confusion entourant la terminologie associée à
la ménopause. *
Ménopause naturelle :
C’est la cessation permanente des menstruations résultant de la
perte de l’activité folliculaire ovarienne. On reconnaît qu’une
ménopause naturelle s’est produite après 12 mois consécutifs
d’aménorrhée sans aucune autre cause pathologique ou physiologique
évidente. La ménopause advient au moment de la période
menstruelle finale (PMF), ce qu’on ne peut établir avec
certitude que rétrospectivement, une année ou plus après cet
* Ces définitions sont également utilisées par le Council of Affiliated Menopause
Societies (CAMS), la Société internationale sur la ménopause (IMS) et la
North American Menopause Society (NAMS, www.menopause.org).
JOGC 7 SEPTEMBRE 2001

événement. Il n’existe pas de marqueur biologique indépendant
adéquat à l’heure actuelle.
Périménopause :
Elle comprend la période précédant immédiatement la
ménopause (lorsque commencent à se manifester les caractéristiques
endocrinologiques, biologiques et cliniques de la
ménopause) et la première année après la ménopause. Le terme
« climatère » devrait être abandonné pour éviter toute confusion.
Transition ménopausique
Cette expression doit être réservée à la période précédant la PMF
durant laquelle l’irrégularité du cycle menstruel est normalement
accrue.
Préménopause :
C’est l’ensemble de la période reproductive antérieure à la
ménopause.
Ménopause provoquée :
C’est la cessation des règles qui fait suite soit à une ablation
chirurgicale des deux ovaires (avec ou sans hystérectomie) ou à
une ablation iatrogène de la fonction ovarienne (par chimiothérapie
ou radiation).
Hystérectomie simple :
C’est une hystérectomie où l’on a conservé au moins un ovaire.
Les femmes qui subissent une hystérectomie simple continuent
d’avoir une fonction ovarienne pendant une période de temps
variable après la chirurgie.
Postménopause :
C’est la période débutant après la PMF, peu importe si la
ménopause est provoquée ou spontanée.
Ménopause prématurée :
C’est la ménopause qui se produit à un âge séparé par plus de
deux écarts-types en dessous de la moyenne d’âge de la
ménopause dans la population de référence. En pratique, en
l’absence de chiffres fiables sur la distribution de l’âge de la
ménopause naturelle dans les pays en développement, on
emploie fréquemment l’âge de 40 ans comme point de coupure
arbitraire en dessous duquel on convient de dire que la
ménopause est précoce.
J Obstet Gynaecol Can 2001;23(9)855-62
RÉFÉRENCES
1. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Canadian
Menopause Consensus Conference. J Soc Obstet Gynaecol Can
1994;16:4-40.
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Canada and the Provinces. Ottawa: Statistics Canada, 1986. Cat. No. 89-
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3. Life Tables, Canada and Provinces, 1990B1992. Ottawa: Statistics Canada,
1992. Cat. No. 84-537.
4. CANSIM, Matrix 6367 Ottawa: Statistics Canada. www.statscan.ca
5. CANSIM, Matrix 6900 Ottawa: Statistics Canada. www.statscan.ca
6. McKinlay SM, Brambilla DJ, Posner JG.The normal menopause
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Med Assoc J 1997;157:1107-13.
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10. Woolf SH, Battista RN,Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task
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11. WHO Scientific Group on Research on the Menopause in the 1990s.
WHO Technical Report Series. Geneva, Switzerland, 1996:86
JOGC 8
SEPTEMBRE 2001

CONSENSUS CANADIEN SUR LA MÉNOPAUSE ET L’OSTÉOPOROSE
PÉRIMÉNOPAUSE
Elizabeth Contestabile, Inf., B.Sc.N 1 , Christine Derzko, MD, FRCSC 2
1 Ottawa (Ont.)
2 Toronto (Ont.)
INTRODUCTION
Notre population vieillissante a attiré l’attention sur les questions
de santé liées à la ménopause. Toutefois, on en sait beaucoup
moins sur la périménopause. Cette période de transition
entre la période de fécondité et la période non reproductive se
caractérise par des fluctuations des concentrations d’hormones,
par des cycles menstruels irréguliers et par de nombreux autres
signes et symptômes. Les femmes, aussi bien que les cliniciens
peuvent être perplexes parce qu’il y a trop peu de données
provenant d’essais cliniques pour que soient créées des directives
cliniques fondées sur les preuves scientifiques.
La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada
(SOGC) est d’accord avec l’Organisation mondiale de la santé
(OMS) et la North American Menopause Society (NAMS) pour
définir la périménopause comme la période de deux à huit ans
précédant la ménopause et la première année après la période
menstruelle finale. 1 Elle commence généralement au début de
la cinquantaine, alors que les premiers signes endocrinologiques,
biologiques et cliniques de la ménopause font leur
apparition. 2
CHANGEMENTS CLINIQUES ET PHYSIOLOGIQUES
ASSOCIÉS À LA PÉRIMÉNOPAUSE
On a identifié les changements cliniques, endocrinologiques
et biologiques suivants comme étant associés à la périménopause
: 2-4
• des cycles menstruels variables
• le rythme accéléré de l’épuisement folliculaire
• des variations irrégulières des concentrations d’œstrogènes en
circulation (celles-ci ne baissent de façon marquée que dans
la dernière année précédant les menstruations finales)
• des concentrations de progestérone en circulation plus
basses accompagnées de phases lutéiniques courtes ou insuffisantes,
annonciatrices de l’anovulation
• des concentrations d’hormones folliculostimulantes sériques
(FSH) augmentant progressivement alors que les concentra-
9
tions d’hormones lutéinisantes (LH) demeurent normales
• une baisse des concentrations sériques d’inhibine A et B
(responsables de la suppression de la FSH), peut-être en
raison du vieillissement folliculaire et de la diminution de la
compétence folliculaire.
VARIATIONS DU CYCLE MENSTRUEL
Des études longitudinales 4-7 ont démontré que l’âge moyen du
début de la transition périménopausique est de 45,1 ans
(39-51 ans) et que sa durée moyenne est de cinq ans (2-8 ans)
(moyenne, IC de 95 %). La majorité des femmes connaissent
une période de quatre à huit ans de changements de leurs cycles
menstruels avant la ménopause et 10 pour cent seulement
indiquent avoir eu un brusque arrêt de leurs menstruations.
L’étude, intitulée Seattle Midlife Women’s Health Study, 8
définit trois étapes distinctes de la transition vers la ménopause :
1. Le début de la transition : les cycles menstruels sont
réguliers mais on remarque des changements de la durée ou
de la quantité des pertes.
2. Le milieu de la transition: début de l’irrégularité du cycle
menstruel, mais sans absence de menstruations.
3. La fin de la transition : absence occasionnelle de pertes sanguines,
avec des règles pouvant s’espacer de deux mois ou plus.
Bien que cette étude ait constaté une évolution progressive
liée à l’âge sur ces trois périodes, l’âge ne s’est pas avéré un facteur
de prédiction cohérent quant au type de changements du cycle
menstruel. On a constaté plusieurs types de changements comme,
par exemple, une progression régulière d’une étape à l’autre, une
absence d’étapes et une alternance d’une étape à l’autre. 8
SAIGNEMENT UTÉRIN ANORMAL
Les cliniciens doivent faire la différence entre des saignements
irréguliers et le saignement utérin anormal, ce dernier étant un
problème plus sérieux qui exige une enquête plus approfondie.
Cette question est abordée dans la section L, * ainsi que dans les
directives cliniques de la SOGC sur l’Évaluation et la prise en
charge du saignement utérin anormal. 9,10
* L’évaluation, la prise de décision et le suivi, J Obstet Gynaecol Can
2001;23(12).
JOGC SEPTEMBRE 2001

FÉCONDITÉ ET GROSSESSE
Les femmes peuvent être incertaines de l’état de leurs capacités
de procréation en raison de la nature imprévisible de la production
hormonale et de l’irrégularité de leurs cycles menstruels
pendant la périménopause. La fécondité, chez les femmes
périménopausées est réduite parce que moins d’ovocytes sont
disponibles pour le recrutement ovulatoire. Un nombre important
de ces ovocytes sont anormaux du point de vue chromosomique.
Le résultat est une plus grande infécondité et des taux
de succès réduits du traitement de l’infécondité chez les femmes
de 40 ans ou plus. 11
La grossesse durant la périménopause est liée à des risques
obstétricaux et génétiques plus nombreux, comme l’avortement
spontané, les anomalies fœtales et la mortalité périnatale et
maternelle. 11
CONTRACEPTION
Durant la périménopause, les périodes d’échec ovarien sont
entremêlées avec les périodes de fonctionnement ovarien normal.
Les mesures hormonales isolées ne sont pas fiables pour
l’évaluation de l’état reproducteur. Un marqueur de laboratoire
permettant de prévoir le début de la ménopause n’a pas encore
été défini. 12 Il faut recommander la prise de mesures anticonceptionnelles
jusqu’à ce que la ménopause ait été confirmée
cliniquement, normalement en présence d’une aménorrhée
d’un an.
SYMPTÔMES DE LA PÉRIMÉNOPAUSE
Les femmes rapportent de plus en plus de symptômes pendant
la périménopause et la ménopause (Tableau 1). 13-15 Parmi les
TABLEAU 1
SYMPTÔMES DE LA PÉRIMÉNOPAUSE
SOUVENT SIGNALÉS13,14 Symptômes liés à l’état hormonal :
• Symptômes vasomoteurs : bouffées de chaleur, sueurs
nocturnes
• Sécheresse vaginale, dyspareunie
• Mastalgie
Symptômes pouvant être liés à l’état hormonal :
• Fatigue, manque d’énergie, insomnie, troubles du sommeil
• Douleurs dorsales, articulaires et musculaires
• Sautes d’humeur, dépression, irritabilité, anxiété, perte de
mémoire, modifications de la libido
• Incontinence urinaire
• Céphalées
Symptômes non liés à l’état hormonal :
• Dépression grave
• Gain pondéral
symptômes prédominants attribuables aux fluctuations de la
production hormonale, on compte les symptômes vasomoteurs,
la sensibilité mammaire, la sécheresse vaginale et les troubles du
sommeil. 3,7,13
La valeur de beaucoup de connaissances actuelles sur les
symptômes liés à la périménopause et à la ménopause est affaiblie
par le fait que les populations utilisées pour les études ont,
jusqu’ici, été composées principalement de femmes blanches
de plus de 45 ans. L’étude SWAN (Study of Women and Health
in the Nation), 15 se penche actuellement sur ces questions en
examinant l’histoire naturelle de la ménopause auprès d’une
population multiraciale et multiethnique, composée de femmes
de 40 à 55 ans.
SYMPTÔMES VASOMOTEURS
Les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes sont des termes
désignant l’instabilité vasomotrice. Jusqu’à 85 pour cent des
femmes signalent la présence de ce problème durant la
périménopause. Définies comme des épisodes temporaires périodiques
de rougeurs, de sudation et de sensations de chaleur, les
bouffées vasomotrices s’accompagnent souvent de palpitations
et de sentiments d’angoisse et elles peuvent être suivies de frissons.
Bien que, pour beaucoup de femmes, elles ne représentent
qu’un désagrément mineur, ces bouffées entraînent des
perturbations sérieuses du sommeil et des activités quotidiennes
chez environ 15 pour cent des femmes qui traversent la
périménopause. 16 Ces symptômes apparaissent souvent avant
la fin des menstruations ; leur fréquence et leur intensité augmentent
à l’approche de la ménopause et elles se poursuivent
pendant un certain temps par la suite. 7,13-15
On a eu tendance à expliquer ces symptômes vasomoteurs
comme le résultat de l’effet de faibles concentrations d’œstrogènes
au centre thermorégulateur de l’hypothalamus. Cette
théorie s’appuie sur l’efficacité démontrée de l’œstrogène pour
le soulagement des symptômes vasomoteurs. 17 Toutefois, la
plupart des femmes ménopausées ont de faibles concentrations
d’œstradiol de manière régulière, sans connaître des bouffées
vasomotrices après le début de la transition. De façon comparable,
les jeunes filles n’ont pas de bouffées de chaleur avant
leur puberté. On a donc émis une autre hypothèse selon laquelle
c’est la baisse de l’œstrogène elle-même, ou une diminution
progressive de la capacité de l’œstrogène de se lier aux
récepteurs d’œstrogène, qui précipite les bouffées vasomotrices.
3,17 Cela expliquerait l’apparition fréquente de ces bouffées
durant la périménopause alors que se produisent des fluctuations
entre des concentrations relativement élevées et des concentrations
faibles ou normales d’œstrogène.
Il existe plusieurs autres causes des bouffées vasomotrices :
l’épilepsie, l’infection, les syndromes carcinoïdes, l’affection de
la thyroïde, l’insulinome, le phéochromocytome, les tumeurs
du pancréas, les malignités hématologiques, les troubles autoimmuns
et les troubles des mastocytes. 18 Lorsque les symptômes
JOGC 10 SEPTEMBRE 2001

vasomoteurs ne répondent pas à l’hormonothérapie substitutive
(HTS), il est nécessaire de faire l’examen qui s’impose. 4 Si
la situation clinique n’est pas claire, il peut être utile de vérifier
la présence de concentrations élevées de FSH, pour être en
mesure de confirmer les transformations ménopausiques.
TROUBLES DU SOMMEIL
Les troubles du sommeil sont fréquents durant la périménopause
et ils sont souvent liés aux symptômes vasomoteurs. 7,13,19
Le schéma de ces difficultés est différent des autres symptômes
de la ménopause, ce qui indique qu’elles pourraient ne pas être
un effet direct des changements hormonaux, mais plutôt le
résultat de nombreux facteurs. 13 L’insomnie peut entraîner une
grande fatigue et une irritabilité pendant la journée ainsi que
des difficultés d’apprentissage et de cognition. Étant donné
que l’insomnie peut avoir de nombreuses causes autres que
celles directement liées à la périménopause, il est justifié d’examiner
cette situation, surtout si l’insomnie se produit chaque
nuit et dure longtemps. 19
SENSIBILITÉ MAMMAIRE
La mastalgie est un symptôme fréquemment lié à différentes
TABLEAU 2
APPROCHES NON HORMONALES
AU TRAITEMENT DES SYMPTÔMES
Symptômes vasomoteurs : *
Antidépresseurs
Clonidine
BellergaMC Exercices d’oxygénation réguliers
Exercices de respiration profonde périodiques
Phytoestrogènes alimentaires
Actée en grappe (cimicifuga racemosa)
Sécheresse vaginale : †
Lubrifiant vaginal (ReplensMC )
Gelées hydratantes
Continuation d’une activité sexuelle régulière
Troubles du sommeil :
Pharmacothérapie sous ordonnance (hypnotiques) 19
Valériane *
Traitements du comportement ‡
Dépression légère ou modérée :
Antidépresseurs sous ordonnance27 Psychothérapie27 Extrait de millepertuis *
* Approches complémentaires, J Obstet Gynaecol Can
2001;23(12)
† Ménopause et fonction sexuelle, J Obstet Gynaecol Can
2001;23(9)877-81
‡ Un mode de vie sain, J Obstet Gynaecol Can
2001;23(9)870-6
phases du cycle menstruel durant la préménopause et au début
de la périménopause. On constate une baisse de ce problème
vers la fin de la périménopause et après. 13
SYMPTÔMES UROGÉNITAUX
La sécheresse vaginale est parfois signalée par les femmes
périménopausées et il se peut qu’elle augmente avec le temps et
devienne un problème plus important après la ménopause. 13
Les premiers signes en sont souvent une lubrification réduite
durant l’excitation sexuelle. 20
D’autres symptômes liés au vieillissement urogénital,
comme, par exemple, l’incontinence urinaire, peuvent être
fréquents en fait, mais peu fréquemment signalés, à moins que
la question ne soit examinée spécifiquement au moment de
l’évaluation. La prévalence de l’incontinence à l’effort est la plus
élevée durant la périménopause alors que, après la ménopause,
la prévalence de l’incontinence impérieuse augmente. 21**
FONCTION SEXUELLE
Durant la périménopause, les femmes pourraient se faire du
souci en raison des changements affectant leur fonction sexuelle,
tels qu’une baisse des capacités et du désir sexuels. Il y a une corrélation
entre le niveau de fonction sexuelle d’une femme au
moment de sa ménopause et son état de santé et d’activité, sa
JOGC 11 SEPTEMBRE 2001
FIGURE 1
ALGORITHME POUR L’INTERRUPTION DE LA
PRISE D’UN CONTRACEPTIF ORAL CHEZ LES
FEMMES PÉRIMÉNOPAUSÉES OU MÉNOPAUSÉES30 51 ou 52 ans
FSH sérique le septième jour
de la semaine sans pilule
FSH > 30 UI/l FSH < 30 UI/l
Interrompre le CO E 2 sérique,
+/- passer à l’HTS rapport FSH:LH
le 7 e jour de la
semaine sans pilule OU Continuer
le CO x
12 mois
E 2 < 73 pmol/l
rapport FSH:LH > 1
Tiré de : Case AM, Reid RL. Diagnosis of menopause in perimenopausal
women taking oral contraceptives. J Soc Obstet
Gynaecol Can 1998;20:1159-62.
** La santé urogenital, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(10)

vie sexuelle dans les années de préménopause et ses attentes personnelles
et culturelles quant à sa fonction sexuelle après la
ménopause. On n’a pas encore établi un rapport statistique entre
l’état ménopausique et une baisse de l’intérêt et de la fonction
sexuelle. 22†
EFFETS PSYCHOLOGIQUES
La dépression et l’anxiété sont plus souvent signalées durant la
périménopause. Les femmes connaissent un stress psychologique
plus intense durant la transition vers la ménopause
qu’après la ménopause. Il y a un lien entre des humeurs
déprimées passagères pendant la périménopause et une humeur
déprimée avant la ménopause, une période plus longue de transition
vers la ménopause et des symptômes ménopausiques plus
graves. 23,24 Les données accumulées jusqu’ici n’indiquent pas
l’existence d’un rapport entre les concentrations d’œstrogènes
durant la transition vers la ménopause et l’apparition d’une
dépression clinique. 13,24 Il y a de fortes chances que les femmes
atteintes de dépression sérieuse au moment de la ménopause
aient déjà connu antérieurement des incidents de dépression,
des syndromes affectifs de post-partum ou des troubles dysphoriques
prémenstruels. 25
Les femmes qui cherchent à se faire soigner pour des symptômes
apparaissant durant leur périménopause pourraient être
plus vulnérables à une détresse liée aux symptômes. Des études
ont signalé que ces femmes étaient moins en santé, avaient plus
de problèmes de nature psychosomatique et de réactions vasomotrices,
23,26 et risquaient davantage d’avoir des antécédents
de symptômes prémenstruels. 25
Les femmes qui signalent l’apparition ou l’exacerbation du
syndrome prémenstruel (SPM) ou de troubles dysphoriques
prémenstruels (TDP) pourraient prendre ces symptômes pour
des signes de la périménopause. Une surveillance de ces symptômes
permet de savoir s’ils sont limités à la phase lutéinique
du cycle et correspondent aux critères du SPM ou des TDP. 25
Certains des symptômes somatiques et psychologiques associés
à la périménopause peuvent être difficiles à distinguer des
manifestations des troubles dépressifs. Une évaluation clinique,
comprenant les antécédents détaillés, une confirmation de l’état
de périménopause ou de ménopause et l’utilisation d’échelles
normalisées de mesure de l’humeur, facilite un diagnostic clair. 27
Les symptômes dépressifs légers peuvent s’améliorer grâce
à un traitement à l’œstrogène seul, mais la dépression plus
sérieuse ou le manque de réponse au traitement à l’œstrogène
seul sont des indications claires que le recours aux thérapies
psychopharmacologiques habituelles est justifié. 27*
ÉVALUATION DE LA FEMME PÉRIMÉNOPAUSÉE
L’évaluation de la femme périménopausée doit porter sur trois
† Ménopause et fonction sexuelle, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(9)877-81
* La pharmacothérapie, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(11)
domaines : la détermination du stade ménopausique et de la gravité
des symptômes, l’évaluation de l’état de santé générale
actuel et l’identification des facteurs de risque de maladie. Des
mesures aléatoires de la FSH, de l’hormone lutéinisante (LH)
et de l’œstradiol, dans le but de vérifier le statut ménopausique,
ne sont d’aucune utilité chez la femme qui a encore ses menstruations.
Elles peuvent être utiles pour établir le statut
ménopausique de la femme qui a subi une hystérectomie,
lorsqu’on soupçonne un déficit ovarien prématuré ou si d’autres
problèmes cliniques existent. Elles peuvent aussi servir à prédire
la réserve ovarienne chez la femme qui souhaite une grossesse
alors qu’elle s’approche de la fin de sa période de fécondité. Les
résultats les plus valables sont ceux obtenus au début de la phase
folliculaire. Il ne faut pas prendre pour acquis que l’aménorrhée,
chez une femme de moins de 50 ans, est attribuable à la
ménopause. Il faut envisager la possibilité de grossesse ou
d’autres causes. Un calendrier menstruel est un outil utile pour
surveiller les schémas des saignements, pour déceler un saignement
utérin anormal et pour savoir s’il faut faire des examens
plus approfondis. La Section L ** présente les éléments d’une évaluation
approfondie.
CHOIX DE THÉRAPIES POUR
LES ANNÉES DE LA PÉRIMÉNOPAUSE
Les années de la périménopause offrent une excellente occasion
de mettre au point un plan personnel de prévention des maladies
et de promotion de la santé ayant pour objectifs le main-
JOGC 12 SEPTEMBRE 2001
TABLEAU 3
EFFETS DE L’ŒSTROGÈNE POUR LE
TRAITEMENT DES SYMPTÔMES MÉNOPAUSIQUES
Symptômes vasomoteurs
• diminution liée à la dose quant à l’incidence et à la
gravité37-40 • l’efficacité pourrait être affectée selon la préparation
d’œstrogène, la voie d’administration ou la prise
concomitante d’un progestatif4 Troubles du sommeil
• l’œstrogénothérapie améliore l’agitation, la disposition à
s’endormir et les réveils nocturnes 41
Fonction sexuelle
• l’œstrogénothérapie fait augmenter le flux sanguin dans les
organes génitaux
• elle améliore la dyspareunie et la sécheresse vaginale
lorsqu’administrée par la voie générale ou locale 42
Effets psychologiques
• l’œstrogénothérapie améliore l’humeur chez les femmes
périménopausées déprimées, indépendamment de son effet
sur les bouffées vasomotrices 43
** L’évaluation, la prise de décision et le suivi, J Obstet Gynaecol Can
2001;23(12)

tien d’une activité physique, mentale et sociale optimale, la
détection précoce des maladies chroniques et un passage sans
heurts à la ménopause. 4 Un examen approfondi, des propos rassurants
et des conseils judicieux peuvent être tout ce dont une
femme en santé a besoin en présence de la périménopause.
UN MODE DE VIE SAIN
Un mode de vie sain est la condition essentielle de tout programme
visant la promotion de la santé et la prévention de la
maladie. Les éléments fondamentaux sont l’absence de tabac,
le maintien d’un poids convenable, l’exercice physique régulier,
une alimentation saine et une consommation d’alcool
raisonnable. Ce sujet est examiné en détail dans la Section B*.
THÉRAPIES NON HORMONALES
POUR LE TRAITEMENT DES SYMPTÔMES
Le tableau 2 présente une liste de thérapies non hormonales
pour lesquelles il existe des preuves d’efficacité pour le contrôle
des symptômes.
THÉRAPIES HORMONALES POUR
LE TRAITEMENT DES SYMPTÔMES
CONTRACEPTIFS ORAUX
Les contraceptifs oraux à faible dose (CO) contenant de 20 à
35 µg d’éthinylœstradiol offrent plusieurs avantages à la femme
périménopausée (Tableau 3). Il a été démontré qu’un CO contenant
20 µg d’éthinylœstradiol fournit une contraception efficace,
réduit l’irrégularité du cycle menstruel et les saignements
et soulage les symptômes de la ménopause. 28 Un tel traitement
comporte aussi d’autres avantages, notamment une réduction
du risque de cancer de l’ovaire ou de l’endomètre, de dysménorrhée,
de ménorragie, de kystes ovariens fonctionnels et, peutêtre,
une augmentation de la densité osseuse. 4,9,29,30 La femme
qui prend un CO peut constater un retour des symptômes
durant la période sans hormone, mais un œstrogène à faible
dose additionnel pendant cette période peut apporter un
soulagement. D’autre part, elle peut aussi prendre un CO continu.
Une possibilité accrue de thromboembolie veineuse (TEV)
et d’infarctus du myocarde aigu sont des risques associés à
l’usage des CO. 31 Pour les utilisatrices de CO à faible dose qui
n’ont pas d’autres facteurs de risque, le risque d’accident
ischémique cérébral semble être faible. 32 Le risque de maladie
cardiovasculaire augmente aussi avec l’âge, le tabac, le fait
d’avoir des antécédents familiaux de maladie cardiaque précoce
ou de TEV et la présence d’autres facteurs de risque cardiaque.
31,32 Après l’âge de 35 ans, l’emploi des CO ne devrait
être envisagé que pour les femmes en santé qui ne fument pas.
On associe l’usage des contraceptifs oraux à une légère aug-
* Un mode de vie sain, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(9)870-6
mentation du risque de cancer du sein, mais ce risque revient
à celui du point de départ dix ans après la fin du traitement.
Le cancer du sein diagnostiqué chez les utilisatrices de CO tend
à être moins avancé, cliniquement, que celui des femmes qui
n’en utilisent pas. 33
Il faut remarquer que les risques liés aux CO ont été constatés
par des études et des méta-analyses relativement anciennes
qui portaient, le plus souvent, sur de jeunes femmes et
utilisaient de plus fortes doses d’œstrogène. Il faut mener
d’autres études pour évaluer les risques chez les femmes
périménopausées prenant un CO à faible dose.
Les mesures de la FSH sérique le septième jour de l’intervalle
sans pilule, pourraient ne pas être assez sensibles pour
diagnostiquer la ménopause et determiner le moment précis
pour l’interruption de la prise d’un CO et le début de l’HTS.
La figure 1 présente des directives pour aider à cette prise de
decision.
PROGESTOTHÉRAPIE
Une progestothérapie cyclique (5 à10 mg d’acétate de médroxyprogestérone
par jour, 10 à 14 jours par mois) a été utilisée pour
régulariser les saignements anovulatoires et inverser l’hyperplasie
endométriale. 4,9 Des progestatifs synthétiques, comme l’acétate
de médroxyprogestérone (20 mg par jour, oralement) 34 et l’acétate
de mégestrol (20 mg b.i.d.) 35 peuvent offrir une solution
de rechange efficace pour le traitement des symptômes vasomoteurs
chez la femme périménopausée.
Un système intra-utérin de libération de progestérone
(Mirena ® ) a été approuvé au Canada à des fins anticonceptionnelles.
Il réduit la quantité et la durée des pertes menstruelles
et pourrait offrir une option efficace pour le contrôle de
la ménorragie. 36
La pilule contraceptive au progestatif seulement (PPS) fournit
une contraception efficace aux femmes périménopausées,
sans faire augmenter le risque de maladie cardiovasculaire. Comparée
aux CO combinés (œstrogène et progestatif), la PPS est
liée à un taux plus élevé de spotting et de saignements intermenstruels
; elle pourrait être moins efficace pour le soulagement
des symptômes vasomoteurs et faire empirer l’humeur
déprimée. 29 La progestothérapie est examinée en détail dans la
Section H. **
HORMONOTHÉRAPIE SUBSTITUTIVE
L’HTS et l’œstrogénothérapie (ETS) offrent le soulagement le
plus efficace des symptômes vasomoteurs et des autres symptômes
ménopausiques (Tableau 3). Toutefois, l’HTS et l’ETS
n’ont pas encore été bien étudiées pour la période de la
périménopause. De plus, l’HTS et l’ETS ne peuvent pas être
considérées comme offrant une protection contraceptive à la
** Les hormones et le cerveau, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(11)
JOGC 13 SEPTEMBRE 2001

femme périménopausée et pourraient ne pas aider à contrôler
les cycles menstruels chez les femmes ayant encore des règles
spontanées.
RECOMMENDATIONS
A1. La périménopause se caractérise par les fluctuations des
concentrations hormonales, l’irrégularité des cycles
menstruels et l’apparition de symptômes dont le nombre
et la gravité peuvent s’accroître à l’approche de la
ménopause. (II-2)
A2.On n’a pas encore défini un marqueur biologique
indépendant permettant de prédire catégoriquement la
ménopause. Des mesures aléatoires de l’hormone folliculostimulante
(FSH), de l’hormone lutéinisante (LH)
et de l’œstradiol (E 2 ) n’ont aucune valeur de prédiction
chez une femme encore menstruée. (II-2)
A3. La périménopause est une période idéale pour des soins
préventifs axés sur une approche personnalisée, l’adoption
d’un mode de vie sain et la participation de la femme
aux décisions concernant les choix de traitement. (III)
A4. Outre leur rôle anticonceptionnel efficace, les contraceptifs
oraux à faible dose constituent un choix efficace
de traitement chez les femmes périménopausées symptomatiques
en santé qui ne fument pas. (I)
A5. Si l’on se fie aux données provenant d’études menées
auprès de femmes ménopausées et à l’expérience clinique,
l’œstrogénothérapie substitutive (ETS) et
l’hormonothérapie substitutive (HTS) pourraient être
envisagées comme option de traitement chez la femme
périménopausée symptomatique. (III)
CONCLUSION
De nouvelles données sur la périménopause fournissent des renseignements
sur les modifications cliniques, endocrinologiques
et biologiques qui y sont liées, ainsi que sur les choix de traitements
efficaces contre les symptômes pénibles. La rencontre de
la femme et de son fournisseur de soins présente une occasion
excellente d’aborder la question de la périménopause, de l’évaluation
individuelle, du counseling et du partage de la prise de
décision. Il faut poursuivre la recherche pour améliorer notre
compréhension de la périménopause et être en mesure de produire
des directives de prise en charge fondées sur des preuves
scientifiques.
RÉFÉRENCES
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JOGC 15 SEPTEMBRE 2001

CONSENSUS CANADIEN SUR LA MÉNOPAUSE ET L’OSTÉOPOROSE
MÉNOPAUSE: UN MODE DE VIE SAIN
Suzanne Montemuro, MD, CCFP, 1 Margo Fluker, MD, FRCSC, 2 June Rogers, 3 Christine Derzko, MD, FRCSC 4
1 Vancouver (C.-B.)
2 Vancouver (C.-B.)
3 Toronto (Ont.)
4 Toronto (Ont.)
INTRODUCTION
La transition de la périménopause à la ménopause fournit une
occasion idéale d’attirer l’attention de la femme sur le choix
d’habitudes de vie saines susceptibles d’améliorer sa santé
générale. À ce point tournant, la motivation est souvent forte
et les fournisseurs de soins peuvent en profiter pour encourager
leurs patientes à modifier leurs habitudes de vie en faisant de
l’exercice, en surveillant leur alimentation et leur poids, en
réduisant le stress, en cessant de fumer et en limitant leur consommation
d’alcool et de caféine. L’étude NHS (Nurses’ Health
Study) a conclu à une baisse de 83 pour cent des accidents coronaires
chez les femmes qui menaient une vie saine au niveau du
régime alimentaire, de l’exercice et du tabac. Le nombre de
femmes qui composaient cette catégorie était petit (3 %), mais
ces résultats soulignent l’influence énorme que peuvent avoir
les fournisseurs de soins à ce niveau. 1
RÉGIME ALIMENTAIRE
Le Guide alimentaire canadien 2 recommande un régime alimentaire
riche en aliments végétaux, faible en acides gras trans
et saturés, riche en fibres alimentaires et comprenant six à huit
verres d’eau par jour (Tableau 1). Ce régime assure un apport
adéquat en nutriments et en vitamines pour la majorité des
femmes ménopausées, à moins qu’elles n’aient des maladies particulières
ou des problèmes de malabsorption. Toutefois, il peut
être difficile d’assurer des quantités optimales de certains nutriments,
comme le calcium, la vitamine D et les acides foliques,
à partir de la seule alimentation (Tableau 2).
Les femmes atteintes de certaines affections médicales, telles
que l’hypertension, la dyslipidémie et le diabète sucré, devraient
consulter un diététiste pour recevoir des conseils précis sur leur
alimentation. 3-5 D’autres sources d’information sur diverses questions
liées à l’alimentation sont présentées à la fin de la présente
section. On peut aussi consulter les recommandations canadiennes
sur la prise en charge et le traitement de la dyslipidémie. 4
16
EXERCICE
La façon la plus facile et la plus efficace de rester en santé est de
faire de l’exercice régulièrement. Entre autres bienfaits de l’exercice,
notons l’amélioration des lipides sériques et du poids ainsi
que la protection contre la maladie cardiovasculaire, le diabète
et le cancer du sein. 6,7 La femme qui fait de l’exercice régulièrement
souffre moins de stress, a des règles plus légères et moins
de symptômes ménopausiques. 8 L’exercice régulier peut aussi
réduire la déperdition osseuse, améliorer le sens de l’équilibre et
la force physique et réduire les chutes et les fractures. 9-11
L’exercice doit être en fonction de l’âge, des capacités et des
préférences individuelles. Une femme qui mène une vie sédentaire
devrait commencer lentement et progressivement. Pour favoriser
la santé des os, la Société de l’Ostéoporose du Canada recommande
un minimum de 20 à 30 minutes d’exercice des articulations
portantes de façon presque quotidienne. La masse osseuse et
les douleurs du dos peuvent s’améliorer grâce à des exercices de
renforcement des muscles au niveau des membres supérieurs et
inférieurs, de l’abdomen et des muscles du dos pendant 30 à 60
minutes trois fois par semaine. 11 Les exercices d’assouplissement
(exercices d’étirement, tai chi, yoga) améliorent le sens de l’équilibre
et aident à prévenir les blessures musculaires et les chutes. 12
L’Association médicale canadienne et la Fondation des maladies
du cœur recommandent trente minutes d’exercice d’oxygénation,
à un rythme modéré (pouvant être fait en trois périodes de 10 minutes
par jour), de façon presque quotidienne, en raison de ses effets
cardioprotecteurs. Le Guide d’activité physique de Santé Canada
13 est une ressource utile.
GAIN PONDÉRAL
À l’époque de la périménopause, le gain pondéral est fréquent,
mais non pas inévitable. La moyenne de gain pondéral durant
cette période va de 2,25 à 4,19 kg. 14 Cette augmentation n’est
pas due à l’hormonothérapie substitutive ou à la ménopause
elle-même, mais à une réduction du taux métabolique liée à
l’âge, à la suite du changement du rapport des matières grasses
JOGC SEPTEMBRE 2001

et maigres dans la composition corporelle. 15
La majorité des femmes ménopausées acceptent leur image
corporelle et leur taille et elles n’entreprennent pas des régimes
de perte de poids radicaux. Cependant, plusieurs femmes sont
surprises, voire même atterrées, quand elles constatent un gain
pondéral à ce stade de leur vie et elles consultent leurs fournisseurs
de soins sur la façon d’en minimiser les conséquences
pour la santé. Récemment, un essai randomisé et contrôlé de
54 mois a indiqué que le gain pondéral durant la périménopause
et les hausses de cholestérol à lipoprotéines de basse densité
(LDL) pourraient être minimisés par un régime alimentaire faible
en graisses comprenant une réduction modérée des calories et
combinée à une légère augmentation de l’exercice physique. 16
OBÉSITÉ
L’incidence de l’obésité augmente en Amérique du Nord et
TABLEAU 1
RECOMMANDATIONS DU GUIDE ALIMENTAIRE CANADIEN2 Groupes alimentaires Portions par jour Commentaires
Fruits & légumes 5-10 - Riches sources d’antioxydants, de vitamines et de fibres
1 portion = - Choisir, de préférence, les fruits et les légumes vert foncé
1 fruit ou un légume de taille
moyenne ;
250 ml (1 tasse) de salade ;
125 ml (1/2 tasse) de jus
ou orange
Produits céréaliers 5-12 - Les aliments riches en fibres réduisent le risque
1 portion = cardiovasculaire et de cancer
1 tranche de pain ; - Choisir, de préférence, des produits de grains entiers ou
1/2 pita ou brioche ;
30 g (1/4 tasse) de céréales froides ;
250 ml (1 tasse) de riz ou de pâtes
alimentaires
enrichis
Viandes & substituts 2-3 - Choisir des viandes, de la volaille et du poisson plus maigres
1 portion = et des pois secs, des fèves, des lentilles et des produits de
50 à 100 g, (2-3,5 oz) de bœuf, soja si possible
volaille ou poisson ;
250 ml (1 tasse) de légumineuses ;
100 g (1/3 tasse) de tofu ;
30 ml (2 c. à table) de beurre
d’arachides
- Le poisson d’eau fraîche est riche en acides gras oméga 3
Produits laitiers 2-4 - Riches sources de calcium
1 portion = - Le lait est le seul produit laitier fortifié à la vitamine D
250 ml (8 oz) de lait ;
175 g (3/4 tasse) de yogourt;
50 g (2 oz) de fromage
- Choisir les produits laitiers moins gras
Autres aliments et boissons
Huiles et matières ≤10 % de l’apport total en calories - Utiliser l’huile d’olive et de canola
grasses provenant de graisses saturées - Éviter les graisses animales, les huiles hydrogénées et les
acides gras trans
Sucre - Faire un usage restreint des produits faits surtout de sucre
(confitures, sirop, miel, friandises)
Alcool 1 boisson : - Restreindre la consommation à 1 ou 2 boissons par jour
150 ml (5 oz) de vin pour des effets cardioprotecteurs
350 ml (1 bouteille) de bière - Le risque de cancer du sein est accru avec plus de
50 ml (1,5 oz) de liqueur ou
11-15 g d’alcool
2 boissons par jour
Caféine - 2-3 boissons contenant de la caféine par jour chez les personnes
qui ont suffisamment de calcium
- La caféine peut contribuer à la résorption osseuse chez les
personnes ayant une insuffisance en calcium
www.hc-sc.gc.ca/hppb/la-nutrition/pubf/guidalim/
JOGC 17 SEPTEMBRE 2001

Santé Canada estime maintenant que plus de 40 pour cent
des Canadiennes font de l’embonpoint (indice de masse corporelle
[IMC] > 25 kg/m 2 ) ou sont obèses (IMC > 30 kg/m 2 ). 17
La mesure de l’IMC (poids en kg divisé par la hauteur en m 2 )
est le meilleur indicateur clinique de l’obésité et sert de guide à
la prise en charge des patientes. D’autres indicateurs, tels que le
rapport taille-hanche plus grand que 1,18 ou une circonférence
de la taille de plus de 95 cm, sont liés à un risque accru de maladie
cardiovasculaire, 18 de diabète du type II 18 et de cancer du
sein. 19 Au Canada, on estime que les coûts directs de l’obésité,
en 1997, étaient de plus de 1,8 milliards de dollars et qu’ils
représentaient 2,4 pour cent des coûts des soins de santé. 20 De
plus, la morbidité est plus élevée chez les personnes obèses à
cause de l’hyperlipidémie, de l’hypertension, des calculs biliaires,
de l’apnée du sommeil, de l’arthrose et du stress causé par
la désapprobation et la dépréciation sociales. 20
Chez les personnes obèses, une réduction de cinq à 10 pour
cent du poids corporel suffit à réduire les complications entraînées
par ces maladies. 18 Il a été démontré que les taux d’athérosclérose
et d’accidents coronaires, importants du point de vue de l’angiographie,
s’amélioraient en l’espace d’un an et qu’ils se maintenaient
pendant cinq ans, grâce à des modifications sérieuses des
habitudes de vie : les exercices d’oxygénation, l’apprentissage de la
gestion du stress, l’abandon du tabac, l’entraide psychosociale et
un régime végétarien mettant l’accent sur les aliments entiers et un
contenu en matières grasses de moins de 10 pour cent. 6
TRAITEMENT
Beaucoup de femmes s’intéressent à prévenir les comorbidités
liées à l’obésité, mais souvent, elles ne savent combien de
poids elles doivent perdre pour améliorer leur santé. Leur information
sur les programmes d’amaigrissement est aussi parfois
insuffisante ou inexacte. Les professionnels de la santé jouent
un rôle important lorsqu’il s’agit de savoir quand une patiente
en est au point où elle doit prendre des mesures d’amaigrissement,
de la renseigner sur les approches valables et, à long terme,
de lui offrir un suivi et des encouragements.
Le premier objectif est de réduire le poids corporel d’environ
TABLEAU 2
APPORTS NUTRITIONNELS DE RÉFÉRENCES (ANREF) DE CERTAINS NUTRIMENTS2 Vitamines et minéraux ANREF Commentaires
Vitamine D Fonction : requise pour une absorption optimale de calcium
- préménopause 200 UI Sources : apport quotidien de 75 à 125 gr (3-4 oz) de poisson ou d’un litre de lait fortifié
- 50-65 ans 400 UI ou 15 à 20 minutes de présence au soleil par jour sans écran solaire.
- plus de 65 ans 800 UI Mise en garde : La carence est fréquente dans les climats nordiques (cela comprend tout
le Canada) et chez les personnes âgées ou qui doivent rester à la maison. Des suppléments
sont souvent nécessaires pour obtenir un apport suffisant dans ces circonstances.
Calcium (élémentaire) Fonction : nécessaire pour maintenir l’homéostase calcique, la fonction cellulaire et la
préménopause 1000 mg minéralisation osseuse
postménopause Sources alimentaires : surtout dans les produits laitiers
- suivant une thérapie 1000 mg Commentaire : Une teneur en calcium suffisante est essentielle pour une thérapie
d’inhibition de la
résorption osseuse
d’inhibition de la résorption osseuse efficace
- ne suivant pas une
thérapie d’inhibition
de la résorption
osseuse
1500 mg
Fer Fonction : essentiel à la formation des globules rouges (RBC)
- préménopause 18 mg Sources alimentaires : surtout dans les viandes rouges.
- postménopause 8 mg Se trouve aussi dans les fruits, les légumes et les grains.
Vitamine B6 (sérotonine) 1,5 mg Fonction : nécessaire à la production des RBC et de la sérotonine et au métabolisme des
protéines et des graisses.
Sources alimentaires : grains entiers, légumes verts, fèves, noix et viandes.
Mise en garde : des doses de > 100 mg peuvent être neurotoxiques.
Vitamine B12 2,4 µg Fonction : nécessaire à la formation des RBC et au fonctionnement neurologique.
(cyanocobalamine) Sources alimentaires : produits laitiers et aliments riches en protéines.
Mise en garde : l’absorption diminue avec l’âge et l’hypoacidité gastrique.
Acides foliques 400 µg Fonction : la vitamine B affecte la division cellulaire et la formation des RBC et abaisse
les concentrations d’homocystéïne.
Sources alimentaires : les fruits, les légumes et les grains
www.hc-sc.gc.ca/hppb/la-nutrition/pubf/guidalim/
JOGC 18 SEPTEMBRE 2001

TABLEAU 3
INDICATIONS POUR UNE INTERVENTION
SELON LA CATÉGORIE D’IMC22 Catégorie IMC Intervention
Poids sous < 18,5 Inciter à avoir un régime
la normale alimentaire et d’exercice
physique équilibrés
Poids normal 18,5 - 24,9 Inciter à avoir un régime
alimentaire et d’exercice
physique équilibrés
Embonpoint 25 - 26,9 Surveiller le mode de vie
(alimentation, exercice, thérapie
du comportement)
Embonpoint 27 - 29,9 Surveiller le mode de vie et
suggérer des médicaments
en présence de comorbidités *
Obèse, classe 1 30 - 35 Modifier le mode de vie et
suivre une thérapie médicamenteuse
Obèse, classe 2 35 - 39,9 Modifier le mode de vie, suivre
une thérapie médicamenteuse
et pratiquer une chirurgie en
présence de comorbidités *
Obèse, classe 3 40 Modifier le mode de vie, suivre
une thérapie médicamenteuse
et pratiquer une chirurgie
* Comorbidités : hypertension, diabète, hyperlipidémie
10 pour cent par rapport au point de départ, sur une période de
six à 12 mois. Jusqu’ici, le traitement le plus efficace consiste à
surveiller son alimentation pour réduire l’apport en calories de
500 à 1000 kcal par jour et l’apport en graisses alimentaires, à
moins de 30 pour cent de l’apport énergétique total, à assurer une
activité physique régulière et à modifier ses habitudes de vie. 21
19
Le soutien individuel et en groupe (provenant, p. ex., d’un
diététiste, de Weight Watchers, d’Outremangeurs anonymes, de
Take Off Pounds Sensibly [TOPS]), les médicaments et les interventions
chirurgicales jouent tous un rôle pour faciliter la perte
de poids. Le niveau d’intervention nécessaire dépend de la
catégorie d’IMC et de la présence de comorbidités (Tableau 3). 22
Les thérapies médicamenteuses (orlistat ou sibutramine) ne
devraient être utilisées que lorsque l’alimentation et l’exercice ont
échoué chez des individus ayant un IMC de plus de 30 ou de
plus de 27, s’il est accompagné de comorbidités (Tableau 4). 23
L’Institut national de la santé offre un site Web détaillé
présentant les Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation
and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. Ce site
comprend aussi les tables de l’IMC et des tableaux des preuves
utilisées pour établir ces lignes directrices.
STRESS
Les femmes font face à de nombreuses sources de stress au milieu
de leur vie et durant la transition vers la ménopause. Le stress
affecte sérieusement la qualité de la vie, il peut provoquer un certain
nombre de symptômes somatiques et il peut aggraver certains
problèmes médicaux sous-jacents. On a établi un lien
causatif avec la maladie cardiovasculaire, particulièrement chez
les femmes. Non seulement a-t-on rapporté que le stress déclenchait
l’ischémie et l’infarctus du myocarde aigu (IM), mais on a
aussi constaté que le stress marital triplait le risque de mort subite
à la suite d’un IM chez les femmes. 24 Les techniques de réduction
du stress pouvant être bénéfiques à toutes les femmes sont :
l’exercice régulier, le yoga, le tai chi, le massage, la méditation, la
respiration rythmée, le biofeedback, les techniques de relaxation
et les techniques de modification du comportement. Certaines
de ces techniques s’avèrent aussi nécessaires pour soulager les
symptômes vasomoteurs (Section K)*.
TABLEAU 4
SUBSTANCES PHARMACOLOGIQUES APPROUVÉES POUR LE TRAITEMENT DE L’OBÉSITÉ
(N.B. Doivent être combinées à des mesures touchant l’alimentation et l’exercice)
Médicament Dose Indication Mises en garde
Orlistat (Xenical) 120 mg t.i.d. IMC > 30 - réduit l’absorption des matières grasses dans les intestins
IMC > 27 avec - améliore les concentrations de lipides et de glucose
comorbidités - peut causer une diarrhée huileuse
- peut réduire l’absorption des vitamines dissoutes par la graisse,
nécessitant ainsi des suppléments de vitamines
Sibutramine HCl 10 mg/jour IMC > 30 - inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la norépinéphrine
(Meridia)* (augmenter à 15 mg/jour IMC > 27 avec - provoque une satiété plus rapide
en l’absence d’une baisse comorbidités - peut faire monter la tension sanguine et le rythme cardiaque et
importante du poids exige une surveillance avant et pendant la thérapie
après 4 semaines) - contre-indications : ACV, crises ischémiques transitoires, insuffi-
*Disponible aux É.-V. seulement
sance cardiaque globale, tension artérielle mal contrôlée
JOGC SEPTEMBRE 2001
* Approches complémentaires, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(12).

TABAGISME
En 1996, Santé Canada estimait que 1,7 millions de Canadiennes
fumaient la cigarette et que cela entraînait de nombreux effets
nocifs sur leur santé et la qualité de leur vie (Tableau 5). 25-27 Le
tabagisme est la principale cause de maladies évitables et de décès
prématurés, en grande partie à cause de ses liens avec le cancer et
la maladie cardiovasculaire. Toutes les 35 minutes, une Canadienne
meurt pour des causes liées au tabagisme, ce qui fait environ
15 000 décès par année. 25 Parmi ceux-ci, 36 pour cent sont dus
au cancer du poumon, 40 pour cent, aux maladies cardiovasculaires
et 22 pour cent, à l’insuffisance respiratoire.
Certains rapports de la NHS constatent une diminution de
24 pour cent de la mortalité dans les deux ans qui suivent l’abandon
de la cigarette, un renversement du risque cardiovasculaire en
cinq ans et un retour à un taux normal de mortalité pour toutes
les causes, après une période d’abstention de 10 à 14 ans. 28 De
1980 à 1992, 41 pour cent des participantes de cette étude ont
cessé de fumer, ce qui explique une baisse de 13 pour cent de l’incidence
globale des maladies cardiaques. 29
TABLEAU 5
CONSÉQUENCES DU TABAGISME
SUR LA SANTÉ DES FEMMES26,27 Athérosclérose
- cardiopathie ischémique
- accidents vasculaires cérébraux
- maladies vasculaires périphériques
Maladies respiratoires
- maladies pulmonaires chroniques, emphysème
- cancer du poumon
Conséquences d’une déplétion folliculaire accélérée
ou du métabolisme accéléré de l’œstrogène
- infécondité accrue
- échec accrue des contraceptifs oraux
- apparition précoce de la ménopause
- augmentation des symptômes vasomoteurs
- augmentation de l’incontinence urinaire
- pic de la masse osseuse plus bas
- déperdition osseuse accrue après la ménopause
- plus grand nombre de fractures ostéoporotiques
Effets sur le tissu conjonctif
- rides faciales plus marquées
- dégénération maculaire accélérée
- cheveux gris et perte de cheveux précoces
- perte de l’ouïe plus rapide
- changements de coloration des dents et des ongles
- voix rauque
Autres risques de cancer
- cancer du col
- cancer de l’œsophage
- cancer de la cavité buccale
- cancer du larynx
- cancer du rein
- cancer de la vessie
- leucémie
En plus des risques bien connus que représente le tabac
pour la santé, il se peut aussi que la qualité de vie soit affectée
chez les femmes ménopausées qui fument (Tableau 5). De plus
fortes doses d’œstrogène pourraient être nécessaires pour
maîtriser les symptômes vasomoteurs, en raison de l’augmentation
du catabolisme œstrogénique causé par la cigarette. 26
Malgré le fait que la pilule contraceptive orale est souvent prescrite
pour soulager les saignements irréguliers et les symptômes
vasomoteurs pendant la périménopause, elle ne devrait pas être
utilisée à cette fin par les femmes qui fument ou qui utilisent
des timbres ou de la gomme à la nicotine. 26,27
Comme plusieurs tentatives peuvent être nécessaires avant
de réussir à cesser de fumer complètement, le succès est très
étroitement lié au support moral que reçoit la personne. Il semble
que les éléments les plus utiles sont une combinaison de
modification du comportement, de groupe d’entraide et de
thérapie médicamenteuse (Tableau 6). 30-33 L’Association pulmonaire
canadienne, 30 la Société canadienne du cancer, 31 et
Santé Canada. 32,33 disposent de directives détaillées sur l’abandon
du tabac.
JOGC 20 SEPTEMBRE 2001
TABLEAU 6
ADJUVANTS PHARMACEUTIQUES POUR
L’ABANDON DU TABAC
Médication Dose
Gomme Nicorette ® 2 mg - 1 morceau chaque 1 ou 2
heures pour les fumeurs modérés.
Doivent cesser de fumer avant de
commencer.
Gomme Nicorette 4 mg - 1 morceau, chaque 1 ou 2
Plus ® heures pour les fumeurs excessifs.
Doivent cesser de fumer avant de
commencer.
Timbre Nicoderm ® 7, 14 & 21 mg - les fumeurs excessifs
commencent avec une forte dose et la
réduisent sur une période de 8 à 12
semaines. Doivent cesser de fumer
avant de commencer.
Timbre Nicotrol ® 5, 10 & 15 mg – mêmes instructions
que pour le timbre Nicoderm. Ne
porter le timbre que 16 heures par
jour.
Timbre Habitrol ® 7, 14 & 21 mg - mêmes instructions
que pour le timbre Nicoderm.
Buproprion 150 mg chaque matin x 3 jours, puis
(Zyban ® ) 150 mg b.i.d. pendant 7 à 12 semaines.
Peuvent continuer de fumer pendant
les premiers 7 à 10 jours et utiliser
une combinaison du timbre ou de la
gomme (mais surveiller la TA). Contreindiqué
pour les personnes ayant des
troubles épileptiques

ALCOOL
L’alcool aggrave des symptômes ménopausiques, comme les
bouffées de chaleur, l’insomnie et la dépression et peut
contribuer au gain pondéral en ajoutant des calories vides à
l’alimentation. 34 La consommation excessive d’alcool est souvent
liée à un risque accrue d’ostéoporose, en raison d’une
insuffisance en calcium et en certains autres éléments nutritifs,
et à une incidence accrue de chutes et de fractures dues à un
manque d’équilibre. 35 De plus, la NHS a constaté que les taux
de décès liés à l’alcool étaient 50 à 100 pour cent plus élevés
chez les femmes que chez les hommes. 36 Il est essentiel de prendre
les antécédents détaillés de l’utilisation ou de l’abus de l’alcool
ou d’autres drogues. Il n’est pas rare que les femmes
essaient de combattre leurs problèmes d’humeur au moyen de
l’alcool et d’autres drogues.
Une consommation d’alcool légère ou modérée (1 à 2 consommations
par jour, suivant le Tableau 1) peut réduire le
risque de maladie cardiaque. 35 Toutefois, ces quantités peuvent
aussi faire augmenter le risque de cancer du sein. 36 Il est donc
prudent de restreindre sa consommation d’alcool.
CAFÉINE
La consommation de caféine peut aggraver des symptômes
ménopausiques comme les bouffées de chaleur et l’insomnie. Les
boissons qui contiennent de la caféine accroissent l’élimination
du calcium par l’urine, mais un apport alimentaire en calcium
adéquat peut contrebalancer ce problème. Les données fournies
par des études d’observation indiquent que la consommation de
plus de trois tasses de boissons contenant de la caféine fait augmenter
le risque de fracture de la hanche. 37 Il est donc prudent
de limiter la consommation de boissons et d’aliments contenant
de la caféine et d’encourager les femmes à ajouter du lait à basse
teneur en matières grasses à leur café ou à leur thé, pour accroître
leur apport en calcium (Tableaux 1 et 2).
RECOMMANDATIONS
B1.Des modifications du mode de vie, telles que l’exercice
physique, un régime alimentaire optimal et l’abandon
du tabac , peuvent réduire le risque de maladie cardiovasculaire
et d’ostéoporose.(I, II-1)
B2. Les cliniciens jouent un rôle important pour motiver et
soutenir les femmes dans leurs efforts pour changer leur
mode de vie. (II-2)
B3.Toutes les femmes périménopausées et ménopausées
doivent être encouragées à poursuivre les objectifs de
promotion de la santé et de prévention de la maladie.
(III)
CONCLUSION
La science a fait des percées importantes dans le domaine de la
prolongation de la vie et du vieillissement. Cependant, le principe
de base qui sous-tend une partie importante de cette recherche
continue d’être simple : les personnes qui maintiennent un mode
de vie sain ont tendance à vivre relativement plus longtemps et
en santé. 1,6,28,29
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TABLEAU 7
CHOIX DE RESSOURCES
Sujet Organisme Site Web
Risque de cancer Institut national du cancer www.bcra.nci.nih.gov/brc/
du sein Outil d’évaluation du risque du cancer NOTE : non-disponible
Cœur et ACV Fondation des maladies du cœur du Canada (comprend de l’information www.hsf.ca
sur le cœur, l’ACV et la nutrition, en plus de directives sur l’évaluation du
risque personnel et sur l’abandon du tabac)
(1 888 HSF-INFO)
Ménopause Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (comprend des pages
d’information destinées aux consommateurs, les directives cliniques et les
rapports des Conférences de consensus).
www.sogc.org
North American Menopause Society (comprend les opinions de concertation, www.menopause.org
Alimentation
des sondages et de l’information destinée aux consommateurs
Guide alimentaire canadien www.hc-sc.gc.ca/hppb/lanutrition/pubf/guidalim/
Réseau des diététistes du Canada www.dietitians.ca/eatwell
Ostéoporose Société canadienne de l’ostéoporose (comprend de l’information sur le
diagnostic, la prévention et le traitement, plus le Calcium Calculator
www.osteoporosis.ca
MC )
National Osteoporosis Foundation
(comprend les directives de la NOF, plus de l’information professionnelle
et pour les patients sur l’ostéoporose)
www.nof.org/
Sevrage du tabac Association pulmonaire du Canada (comprend des groupes d’entraide sur le www.sk.lung.ca/smoking/
Web pour l’abandon du tabac et de l’information sur les programmes (anglais seulement) ou
provinciaux de renoncement au tabagisme) www.lung.ca/fr
Société canadienne du cancer (comprend des programmes d’entraide pour www.cancer.ca/tabagisme/
l’abandon du tabac et des liens à d’autres sites Web) (1 888 939-3333)
Santé Canada (comprend des programmes d’abandon du tabac et de www.hc-sc.gc.ca/hppb/tabac/
l’information sur le tabagisme au Canada)
Smoking Cessation Guidelines du Département de médecine familiale et Contact : Shirley Crum
communautaire de l’Université de Toronto 1 905 812-4104
Contrôle du poids National Institute of Health : Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation www.nhlb.nih.gov/guidelines/
and Treatment of Overweight and Obesity in Adults (comprend un calculateur obesity/ob_home.htm
de l’IMC, des tableaux des données et des pages de conseils) (NOTE : non-disponible)
Exercice Guide d’activité physique canadien de Santé Canada www.hc-sc.gc.ca/hppb/guideap/
JOGC 22 SEPTEMBRE 2001

CONSENSUS CANADIEN SUR LA TK MÉNOPAUSE ET L’OSTÉOPOROSE
MÉNOPAUSE ET FONCTION SEXUELLE
Gillian Graves, MD, FRCSC, 1 Robert Lea, MD, FRCSC, 2 Gisèle Bourgeois-Law, MD, FRCSC 3
1 Halifax (N.-É.)
2 Halifax (N.-É.)
3 Winnipeg (Man.)
INTRODUCTION
Les questions sexuelles sont souvent une source de préoccupations
durant les années de la périménopause et après. Les fournisseurs
de soins doivent en être conscients et ils doivent offrir,
en matière de santé sexuelle, une aide qui soit sans jugement et
fondée sur la confiance et le respect mutuel. Il faut se rappeler
que des facteurs liés aux relations personnelles 1 ou d’ordre personnel
ou social 2 jouent un rôle important en matière de sexualité
à l’heure de la ménopause. Le manque de temps ou
d’expérience du fournisseur de soins ainsi que la nature d’un
problème particulier peuvent justifier le recours au counseling.
EFFETS SUR LA SEXUALITÉ
CHANGEMENTS HORMONAUX
La carence œstrogénique entraîne l’atrophie urogénitale et la
dyspareunie, de même que la réduction du flux sanguin et des
sensations. 3 L’œstrogénothérapie substitutive (HTS) fait augmenter
le flux sanguin aux organes génitaux et réduit la sécheresse
vaginale et la dyspareunie. 3 Par ses effets sur l’humeur et
le bien-être, l’HTS peut aussi affecter la sexualité. 4
La carence en progestérone n’a pas d’effet nocif sur la fonction
sexuelle. Qu’elle soit cyclique ou continue, la progestothérapie
substitutive peut avoir une influence défavorable sur
l’humeur et le bien-être et entraîner une baisse de l’activité
sexuelle si elle est associée à des saignements intermenstruels
fréquents. Une carence en testostérone, particulièrement chez
les femmes ayant subi une ménopause chirurgicale, a été liée à
une baisse de la libido. 5 On a constaté des réductions des concentrations
de testostérone de plus de 40 pour cent chez les
femmes subissant une ovariectomie bilatérale. 6
HYSTÉRECTOMIE
L’hystérectomie ne produit aucun effet indésirable sur la fonction
sexuelle de la majorité des femmes. L’étude de deux ans
WHS (Women’s Health Study), menée au Maryland, n’a pas constaté
d’altération fonctionnelle de la fonction sexuelle chez les
23
femmes ayant subi une hystérectomie et la plupart d’entre elles
ont signalé une activité sexuelle et une libido améliorées. 7 Dans
beaucoup de cas, l’absence de saignements excessifs ou irréguliers,
de douleurs pelviennes et de dyspareunie permet une vie sexuelle
agréable pour la première fois en plusieurs années. Chez une
minorité de femmes, l’hystérectomie peut gêner les rapports
sexuels, soit parce que leur vagin est plus court ou à cause de
douleurs attribuables à la cicatrice sur la paroi vaginale. 7 L’orgasme
n’est pas affecté chez la plupart des femmes. Toutefois, la
fonction orgasmique peut être altérée si une perte des contractions
utérines entraîne une diminution des sensations ou si
l’absence de stimulation cervicale élimine le mécanisme de
déclenchement de l’orgasme. 8 Il faut discuter avec la patiente des
possibilités d’altérations de la fonction sexuelle liées à une
chirurgie gynécologique, avant de pratiquer l’intervention.
OVARIECTOMIE
Comme dans le cas de l’hystérectomie, beaucoup de femmes ne
connaissent aucun effet indésirable sur leur fonction sexuelle
après une ovariectomie. Cependant, l’ovariectomie bilatérale
entraîne une baisse de l’œstrogène sérique et de la testostérone
qui, chez certaines femmes, peut mener à une baisse de la libido
ou du sentiment de bien-être. 9 Lors des visites de suivi suivant
l’intervention chirurgicale, les médecins devraient s’informer si
la femme a connu des altérations de sa fonction sexuelle. 9
TRAITEMENTS HORMONAUX
L’œstrogénothérapie fait augmenter l’épaisseur de la muqueuse
et les crêtes vaginales 3 et elle rétablit le flux des sécrétions vaginales,
l’hydratation et le pH. Elle peut être administrée par voie
générale ou topique, au moyen de crèmes vaginales à
l’œstrogène ou d’une libération continue au moyen d’un anneau
intravaginal ou de comprimés vaginaux (pas encore distribués
au Canada). Certaines femmes connaissent des symptômes
d’atrophie urogénitale inquiétante, en dépit d’une œstrogénothérapie
systémique normale. Ces symptômes se traitent efficacement
par une œstrogénothérapie vaginale d’appoint. 3
JOGC SEPTEMBRE 2001

ŒSTROGÉNOTHÉRAPIE TOPIQUE
L’œstrogène administré par voie vaginale peut être absorbé systémiquement,
mais les taux circulants ne sont que 25 pour cent
de ceux qu’on obtient avec des doses équivalentes administrées
par voie buccale. Des doses quotidiennes de 0,3 mg ou moins
d’œstrogènes conjugués ne produisent pas de changements des
concentrations d’œstrogène sérique (équivalant à 0,5 g ou
1/8 d’un applicateur de crème Premarin ® ). 11 On n’a pas encore
prouvé de façon cohérente que cette absorption liée à la dose
soulage les symptômes vasomoteurs et protège les os, mais elle
peut être suffisante pour causer une hyperplasie endométriale. 11
L’anneau intravaginal produit des concentrations plus faibles
d’œstrogène sérique que la crème vaginale à l’œstrogène, mais
son efficacité thérapeutique au niveau de l’atrophie génitale est
équivalente. 12 Bien qu’aucune donnée n’ait encore été publiée,
le fait que les concentrations d’œstradiol sérique ne soient pas
décelables 48 heures après l’insertion de l’anneau vaginal indique
la possibilité d’une utilisation pour les femmes pour qui
l’œstrogénothérapie par voie générale est contre-indiquée.
ANDROGÉNOTHÉRAPIE
Lorsqu’une femme qui a subi une ovariectomie bilatérale connaît
une baisse de la libido, il faudrait envisager la possibilité d’une
androgénothérapie si elle a suivi une œstrogénothérapie adéquate
sans éliminer le problème. 13-15 L’essai d’une androgénothérapie
pourrait aussi être indiqué à la suite d’un arrêt naturel de la fonction
ovarienne chez une femme qui suit une HTS et pour qui rien
d’autre n’explique sa perte de libido ou pour une femme qui a
d’autres symptômes d’insuffisance androgénique (Tableau 1). 16 La
discussion sur l’administration d’un androgène de substitution
doit tenir compte des facteurs cliniques plutôt que des concentrations
d’hormones sériques. Une thérapie à la testostérone n’est d’aucune
utilité pour la femme avant la ménopause.
EFFETS SECONDAIRES DE
L’ANDROGÉNOTHÉRAPIE CHEZ LA FEMME
Les femmes traitées à la testostérone peuvent connaître des symptômes
attribuables à un excès d’androgène, notamment, l’hirsutisme,
une altération de la voix et l’hypertrophie clitoridienne,
et ces symptômes pourraient être irréversibles. Chez celles qui
suivent une thérapie à faible dose, l’incidence en est de moins de
cinq pour cent. Comme les androgènes pourraient avoir des
effets indésirables sur les concentrations lipidiques sanguines, il
ne faut pas administrer une androgénothérapie sans une
œstrogénothérapie concomitante. La testostérone se métabolise
partiellement à l’œstrogène. Il est donc prudent d’employer un
progestatif pour protéger l’endomètre contre l’hyperplasie. 18
Théoriquement, il y a lieu de se préoccuper de la possibilité
d’hépatotoxicité résultant de l’administration orale de
méthyltestostérone. Mais, cela n’a pas été observé aux doses de
substitution de testostérone utilisées par les femmes. Une revue
récente des effets secondaires de la thérapie à la testostérone a
TABLEAU 1
SYMPTÔMES DU SYNDROME DE
L’INSUFFISANCE ANDROGÉNIQUE (SIA) 17
• perte du désir sexuel
• pertes de sensations au niveau du clitoris et des mamelons
• difficulté d’atteindre l’orgasme
• amincissement et pertes des poils pubiens
• perte de vitalité
• diminution du sens de bien-être
• réduction du tonus musculaire
conclu que les effets indésirables résultant des doses supraphysiologiques
utilisées pour les hommes ne se produisaient
pas, chez les femmes, à la suite des doses beaucoup plus faibles
utilisées en combinaison avec l’œstrogène pour une HTS. 18
PRÉPARATIONS D’ANDROGÈNE
Il n’existe pas de données sur les préparations, la posologie, la
longueur du traitement et l’innocuité à long terme optimales de
la thérapie substitutive à la testostérone. Le tableau 2 présente les
préparations utilisées actuellement et les posologies recommandées.
On a publié des résultats préliminaires sur l’utilisation, pour
des femmes, de l’undécanoate de testostérone (Andriol ® ). 19
Jusqu’ici, on n’a constaté aucune hépatotoxicité en rapport avec
l’utilisation de l’undécanoate de testostérone à faible dose. On
a signalé des concentrations supraphysiologiques de
testostérone à la suite d’une administration d’undécanoate de
testostérone à raison de 40 mg tous les deux jours, mais les
variations individuelles sont considérables. 19 Il faudra mener
des études pharmacocinétiques et cliniques plus étendues.
Pour réduire le risque d’effets secondaires de virilisation, les
cliniciens pourraient administrer intramusculairement des
doses réduites d’énanthate de testostérone (Climacteron ® ou
Delatestryl ® ). La dose de 1,0 ml anciennement recommandée
JOGC 24 SEPTEMBRE 2001
TABLEAU 2
PRÉPARATIONS À L’ANDROGÈNE
DISTRIBUÉES AU CANADA*
Préparation Posologie
Orale
Méthyltestostérone 1/4 ou 1/8 d’un comprimé
(Metandren ® ) de 10 mg
Undécanoate de 40 mg par jour ou tous les
testostérone (Andriol ® ) deux jours
Intramusculaire
Énanthate de testostérone 0,5 ml i.m., toutes les 4 à 6
(en combinaison avec semaines
l’œstrogène, comme
l’injection de Climacteron ® ,
ou sans œstrogène, comme
Delatestryl ® )
*Pharmacothérapie, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(ll):1124-33.

devrait être évitée puisqu’elle est liée à l’hirsutisme et à la virilisation.
20 Pour assurer un apport adéquat d’œstrogène pour
soulager les symptômes, ces préparations d’énanthate de
testostérone peuvent être administrées en combinaison avec
0,5 ml de valérianate d’œstradiol (Delestrogen ® ) dans la même
seringue. Des rapports anecdotiques ont indiqué que certaines
patientes pourraient hésiter à interrompre une androgénothérapie
à cause de son effet positif sur l’énergie et le bien-être.
Le tibolone (Livial ® ) est un stéroïde synthétique doté de
propriétés œstrogéniques, progestogéniques et androgéniques. 21
Il n’est pas vendu au Canada à l’heure actuelle. On a constaté
que le tibolone avait un effet positif plus marqué sur la libido
que la combinaison œstrogène-noréthistérone, après une année
de traitement. 21 Une comparaison d’une thérapie au tibolone
et d’une thérapie à l’œstrogène conjugué sur six mois n’a révélé
aucune différence entre ces deux traitements sur le plan du
retour de la libido. 21 Il n’y a pas eu de preuves d’effets secondaires
de virilisation non plus. 21
Chez des femmes ayant subi une ovariectomie et ayant une
faible libido, une œstrogénothérapie substitutive (ETS) à laquelle
on a ajouté de la testostérone transdermique (300 µg par jour)
a fait augmenter le désir et la fréquence de l’activité sexuelle et
a amélioré la fonction orgasmique. 22 L’administration transdermique
de la testostérone semble produire des concentrations
sériques plus stables que l’undécanoate de testostérone oral 23 ou
les implants de testostérone sous-cutanés. 23
D’autres études sont nécessaires pour définir la posologie
optimale, la composition et la durée de toutes les thérapies contenant
de l’androgène.
SURVEILLANCE DES FEMMES
SUIVANT UNE ANDROGÉNOTHÉRAPIE
Les symptômes devraient être réévalués après les deux ou trois
premiers mois d’essai de la thérapie. Si l’importance du soulagement
des symptômes justifie la continuation d’une
androgénothérapie, il est prudent de réévaluer le bilan lipidique
après trois à six mois de thérapie. Si le bilan lipidique est normal,
il faut alors suivre les directives du Consensus canadien sur
le cholestérol. * Si le bilan lipidique est anormal, il est justifié
d’interrompre l’androgénothérapie, de faire un examen plus
approfondi et d’envisager un traitement de l’anomalie lipidique.
Les résultats des tests du fonctionnement hépatique devraient
demeurer normaux.
CITRATE DE SILDANÉFIL (VIAGRA MC )
Un vaste essai randomisé et contrôlé, portant sur l’administration
du citrate de sildénafil à des femmes prenant des
œstrogènes et ayant des dysfonctions sexuelles, notamment des
troubles d’excitation sexuelle, n’a observé aucune amélioration
de la réponse sexuelle. 24 Toutefois, la thérapie au citrate de
* L’HTS et les maladies cardiovasculaires, J Obstet Gynaecol Can
2001;23(10).
sildanéfil pourrait être bénéfique pour certaines femmes qui
connaissent des orgasmes retardés alors qu’elles suivent une
thérapie aux inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine
(ISRS). 25
TRAITEMENTS NON HORMONAUX
Une activité sexuelle régulière aide à maintenir le flux sanguin
génital et à prévenir la sécheresse et l’atrophie vaginales. Un
lubrifiant peut être utilisé pendant l’activité sexuelle pour réduire
la dyspareunie. Un hydratant vaginal à base de polycarbophile
a fait preuve d’effets bénéfiques semblables à ceux de la crème
vaginale à l’œstrogène au niveau de l’hydratation, du flux de
sécrétions, de l’élasticité et du pH, après 12 semaines de traitement.
10
QUESTIONS DE NATURE NON HORMONALE
AFFECTANT LA SEXUALITÉ DURANT
LA PÉRIMÉNOPAUSE ET LA MÉNOPAUSE
De nombreuses questions, liées aux habitudes de vie et indépendantes
des hormones peuvent affecter la santé sexuelle. Il faut
considérer la contraception comme une nécessité pour la
prévention de la grossesse jusqu’à ce que le diagnostic de
ménopause ait été posé. Il ne faut pas oublier que les femmes
ménopausées prématurément peuvent, parfois, conserver leur
fonction ovarienne et leur ovulation spontanée. La femme qui
commence des rapports sexuels avec un nouveau partenaire doit
recevoir des conseils sur les pratiques sexuelles sans danger. L’incontinence
durant le coït peut être prévenue par une miction
précédant les rapports sexuels ou par l’utilisation d’un antimuscarinique
(p. ex. 4 mg d’oxybutynine), une heure avant les rapports
sexuels. 26
Il peut y avoir un lien entre la dépression et la perte de désir
sexuel. Bien que les antidépresseurs puissent améliorer la libido
en réduisant l’état dépressif, plusieurs d’entre eux ont des effets
secondaires affectant la sexualité, notamment la perte de la
libido et, dans le cas des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la
sérotonine (ISRS), la dysfonction orgasmique. Les effets secondaires
de nature sexuelle sont moins fréquents pour certains
antidépresseurs (néfazodone, moclobémide), mais d’autres facteurs
pourraient être plus importants pour déterminer le choix
d’un antidépresseur convenable. La dysfonction orgasmique,
mais non pas la baisse de la libido, provoquée par les ISRS, peut
être améliorée par l’emploi de deux à quatre milligrammes de
cyproheptadine avant les rapports sexuels. 27 Les médecins
devraient être conscients des effets indésirables, de nature
sexuelle, provoqués par les médicaments, aussi bien ceux sous
ordonnance que ceux en vente libre. 28
JOGC 25 SEPTEMBRE 2001

L’absence d’un partenaire sexuellement en santé est la raison
la plus fréquente des problèmes sexuels chez les femmes
d’âge mûr. Certains couples ne sont pas conscients des transformations
normales du fonctionnement sexuel liées au vieillissement,
notamment, le fait que les hommes plus âgés ont
besoin d’une stimulation directe du pénis pour obtenir une
érection. Comme dans la vie normale de tout couple, les difficultés
conjugales durant la ménopause peuvent avoir un effet
négatif sur le bien-être sexuel de la femme.
ÉVALUATION DES PROBLÈMES
SEXUELS DE LA FEMME MÉNOPAUSÉE
La profondeur à laquelle le médecin doit pousser ses recherches
sur les facteurs présentés au tableau 3 doit être à la mesure des
soucis que se fait la femme. Par exemple, si l’absence d’orgasme
n’est pas perçue comme un problème par une femme donnée, il
ne faut rien faire à ce sujet, si ce n’est de s’assurer qu’il ne s’agit pas
là d’un symptôme d’un problème médical sous-jacent. Inversement,
quels que soient son âge et sa santé, toute femme mérite
que ses problèmes soient évalués et traités d’une manière adéquate.
RECOURS À UN SEXOTHÉRAPEUTE
Dans la majorité des cas, un médecin de famille ou un gynécologue
1 bien informé est en mesure de parler des préoccupations
d’ordre sexuel de la femme, surtout s’il s’agit d’une patiente de
longue date. Il est indiqué de diriger la patiente vers un
sexothérapeute si certains problèmes d’ordre sexuel ne
s’améliorent pas, en dépit d’une HTS adéquate, s’il existe des
problèmes de couples sérieux ou des problèmes chroniques, tels
que la violence sexuelle ou des problèmes sexuels s’étendant sur
presque toute la vie de la patiente ou de son couple.
Si possible, le couple doit être dirigé vers un spécialiste
ensemble. Par leur nature même, les difficultés sexuelles
impliquent plus d’une personne, quelle que soit la personne
initialement responsable du problème. Le fait de diriger le cou-
TABLEAU 3
COMPOSANTES DE L’ÉVALUATION SEXUELLE
CHEZ LA FEMME PÉRIMÉNOPAUSÉE OU
MÉNOPAUSÉE
• Libido (désir) • Dépression
• Excitation (lubrification) • Problèmes d’ordre médical
• Orgasme ou médicamenteux
• Bilan hormonal • Perception du corps
• Mode de vie : - prise de poids
- fatigue - vieillissement
- distractions (travail, • Fonctionnement sexuel du
enfants, soin de parents partenaire
âgés) • Motivation (Est-elle intéressée
• Problèmes de rapports au sexe ? Pourquoi ?
de couple (violence) Pourquoi pas ?)
• Peur d’une grossesse
ple, plutôt que l’individu, vers un spécialiste évite de donner
l’impression que c’est elle qui a « un problème » et qu’elle doit
se faire traiter.
RECOMMANDATIONS
C1. Tous les fournisseurs de soin de santé s’occupant des
femmes ménopausées doivent être à même de donner
des conseils pertinents sur les questions de santé sexuelle
liées à la ménopause et de les traiter adéquatement.
(III)
C2. L’atrophie vaginale peut être traitée efficacement par
une œstrogénothérapie systémique ou locale. (I) Les
hydratants vaginaux constituent des solutions de
rechange efficaces. (II-1)
C3. Chez la femme dont la libido a diminué et qui a subi
une ovariectomie bilatérale, il a été démontré que l’addition
d’androgènes à l’œstrogénothérapie est efficace
pour améliorer la libido. (I) Une androgénothérapie
peut également être administrée à la femme
ménopausée suivant une œstrogénothérapie et dont la
libido a diminué sans raison connue. (III)
C4 Chez la femme présentant des problèmes psychosexuels,
l’évaluation systématique des concentrations hormonales
(particulièrement celles des androgènes
sériques) n’est pas recommandée (III)
C5. Le sildénafil ne semble pas améliorer la réponse sexuelle
chez la femme qui prend des œstrogènes.(III) Cependant,
il pourrait le faire chez celle dont la baisse de
libido est liée à la prise d’inhibiteurs sélectifs du recaptage
de la sérotonine (ISRS). (III)
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JOGC 27 SEPTEMBRE 2001

CONSENSUS CANADIEN SUR LA MÉNOPAUSE ET L’OSTÉOPOROSE
HORMONOTHÉRAPIE SUBSTITUTIVE ET
MALADIES CARDIOVASCULAIRES
Michele A.Turek, MD, FRCPC, 1 Christine Derzko, MD, FRCSC2 1 Ottawa (Ont.)
2 Toronto (Ont.)
INTRODUCTION
La maladie cardiovasculaire (MCV) est la principale cause de
morbidité et de mortalité chez les femmes ménopausées
(Figure 1). La moitié des femmes ménopausées se voient
atteintes d’une coronaropathie (CP) et un tiers d’entre elles en
meurent. La plupart des femmes ont au moins un facteur de
risque de CP. 1 Le risque de MCV augmente avec l’âge et il
s’élève de façon marquée après la ménopause. La ménopause
précoce ajoute à ce risque. Ces constatations ont soulevé la possibilité
que l’hormonothérapie substitutive (HTS) puisse réduire
le risque de MCV chez les femmes ménopausées.
L’œstrogène exerce une action à la fois rapide et à long
terme sur le système cardiovasculaire. 2 L’action rapide est non
génomique et elle cause la vasodilatation. L’action à long terme
est génomique, elle se fait par l’intermédiaire des récepteurs des
œstrogènes et elle affecte la réponse aux lésions vasculaires et
l’athérosclérose. Alors que certains effets de l’œstrogène peuvent
être bénéfiques (effets sur les lipoprotéines, la fibrinolyse,
les antioxydants, la fonction endothéliale), d’autres sont considérés
indésirables (pro-inflammatoires, prothrombiques).
EFFETS DE L’ŒSTROGÈNE ET DES PROGESTATIFS
MÉTABOLISME DES LIPOPROTÉINES
Chez les femmes, des taux élevés de cholestérol sérique total et
de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL) représentent
des facteurs de risque coronaire importants. De faibles concentrations
du cholestérol à lipoprotéines de haute densité
(HDL) constituent un facteur de risque indépendant important.
3 L’effet de triglycérides sériques élevés n’est pas aussi clair
puisqu’il est aussi lié à d’autres facteurs de risque, comme le diabète
et l’obésité. 4 Des changements aux autres fractions
lipidiques comme, par exemple, une augmentation des niveaux
de lipoprotéines(a) [Lp(a)], sont aussi liés au risque de CP chez
les femmes. L’œstrogène entraîne une basse des taux de Lp(a),
quelle que soit la voie d’administration. En partie, les effets
bénéfiques de l’HTS sur le risque de MCV sont attribuables aux
effets de ces lipoprotéines plasmatiques (Tableau 1).
L’effet lipidique précis dépend du type d’hormones administrées
et de la voie d’administration. Par exemple, le fait
d’ajouter de l’acétate de médroxyprogestérone (MPA) atténue
les effets bénéfiques de l’œstrogène sur l’HDL, alors que l’addition
de progestérone micronisée ne le fait pas. 5 L’œstrogénothérapie
orale a un effet plus favorable sur l’HDL et le LDL
que la thérapie transdermique, alors que l’œstrogène transdermique
a un effet plus favorable sur les taux de triglycérides
sériques (Tableau 1) 6-8 Ces effets pourraient ne pas être cliniquement
pertinents, sauf chez les femmes atteintes d’hypertriglycéridémie
ou ayant de faibles taux d’HDL. 6
EFFETS ENDOTHÉLIAUX DE L’ŒSTROGÈNE
La fonction endothéliale est atteinte chez les femmes
ménopausées. 9 L’administration de l’œstrogène produit une
régulation positive des récepteurs d’œstrogène sur la paroi des
vaisseaux. 2 À court terme, l’administration d’œstrogène améliore
la vasodilatation liée à l’endothélium par l’intermédiaire du flux
sanguin chez les femmes en santé et son médiateur en est surtout
le monoxyde d’azote (NO). 10 L’exposition de l’endothélium
artériel à l’œstrogène semble provoquer un effet antioxydant
médié par les récepteurs œstrogéniques, ce qui stimule l’activité
biologique du NO. On ne connaît pas bien l’effet de l’ajout
d’un progestatif à l’œstrogénothérapie substitutive (ETS) sur la
réactivité vasculaire. De plus, peu d’études ont examiné, au
moyen de tests normalisés de la vasodilatation, les effets à long
terme de l’œstrogène chez les femmes atteintes d’une
athérosclérose établie. 2
EFFETS ANTITHROMBIQUES ET
PRO-INFLAMMATOIRES
La protéine C-réactive (PCR), une protéine réactive de la phase
aiguë et un marqueur d’inflammation, est annonciatrice d’accidents
coronaires chez la femme ménopausée. 11 L’HTS fait augmenter
les concentrations de PCR en circulation. 12 Les marqueurs
de la thrombose sont aussi affectés de manière indésirable par les
HTS utilisées à l’heure actuelle (Tableau 2). Cependant, les concentrations
d’homocystéine sérique (un marqueur du risque cardiovasculaire)
sont plus basses chez les utilisatrices d’une HTS. 13
Les effets de doses plus faibles d’œstrogène oral et d’œstrogène
transdermique sur les marqueurs inflammatoires et procoagulants
font, en ce moment, l’objet de recherches.
JOGC 28 OCTOBRE 2001

FIGURE 1
Pourcentage
Pourcentage de décés attribuables aux maladies cardiovasculaires,
selon l'âge et le sexe. Canada, 1997.
60
50
40
30
20
10
0
ATHÉROGENÈSE
Théoriquement, l’œstrogénothérapie est anti-athérogène et les
résultats d’études antérieures sur l’ETS ont démontré des avantages
pour les animaux et pour les humains. 14,15 Toutefois, un
essai récent contrôlé contre placebo (ERA), qui a comparé les
effets de thérapies aux œstrogènes conjugués équins (ECÉ)
oraux à une thérapie combinant les ECÉ et le MPA chez des
femmes ménopausées atteintes d’une CP établie, n’a constaté
aucun effet de l’un ou de l’autre traitement sur la progression
de la coronaropathie, telle que mesurée par angiographie, sur
une période de trois ans. 16,17
Les données de multiples essais sur la réduction des lipides
révèlent que le lieu de la lésion, tel que décelé par angiographie,
n’est pas un point d’aboutissement valable pour l’évaluation de
l’évolution d’une cardiopathie. 17 Ainsi, de tels essais angiographiques
utilisant l’HTS sont d’une validité et d’une généralisabilité
limitées.
TABLEAU 1
Femme
Hommes
35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+
Catégorie d'âge
Source: Statistique Canada, 1999
EFFETS DE L’ŒSTROGÈNE ET DES MSRE SUR
LES LIPOPROTÉINES PLASMATIQUES
Œstrogène Œstrogène MSRE18 oral5,6 transdermique7 Triglycérides 15-35 % ↑ 6-18 % ↓ changement
minimal
C-LDL 8-15 % ↓ 5-8 % ↓ 12 % ↓
C-HDL 7-15 % ↑ changement changement
minimal minimal
Lp(a) 14-18 % ↓ 19-24 % ↓ 7-8 % ↓
EFFETS CARDIOVASCULAIRES DES
MODULATEURS SÉLECTIFS DES
RÉCEPTEURS D’ŒSTROGÈNES (MSRE)
Chez les femmes ménopausées en santé, le chlorhydrate de raloxifène
(Tableau 1) et le citrate de tamoxifène réduisent les taux de
LDL plasmatique. Toutefois, le raloxifène ne fait pas augmenter
les taux d’HDL total, mais, tout comme l’HTS, il abaisse les taux
de Lp(a) et d’homocystéine. 18,19 Une vaste étude sur la prévention
cardiovasculaire secondaire au moyen du raloxifène (RUTH :
Raloxifene Use for The Heart) est actuellement en cours.
Contrairement à l’HTS, le raloxifène ne produit pas une augmentation
importante des taux de PCR. 13 Une administration
prolongée de tamoxifène semble être liée à une baisse soutenue des
taux de fibrinogène circulant. 20 Une méta-analyse des essais portant
sur le tamoxifène d’appoint, chez des femmes atteintes d’un
cancer du sein à un stade précoce, n’a pas conclu à une réduction
statistiquement significative de la mortalité liée à une MCV. 21,22
ÉTUDES D’OBSERVATION
Les études d’observation sur la prévention primaire des MCV
ont régulièrement démontré que les femmes ménopausées qui
utilisent de l’œstrogène, avec ou sans progestatif, ont un taux
plus bas d’accidents coronaires que celles qui ne le font pas. Les
résultats de la Nurses’ Health Study (NHS) indiquent que, pendant
qu’elles suivent une HTS, les femmes ont un risque 40 pour
cent plus bas de MCV que celles qui n’ont jamais suivi un traitement
hormonal. 23-25 Une mise à jour de cette étude de cohortes,
portant précisément sur la dose d’œstrogène et la durée de l’utilisation
des hormones, vient d’être publiée. 26 Elle a constaté
qu’une prise quotidienne de 0,3 mg d’œstrogène conjugué (EC)
oral était liée à une réduction du risque de MCV semblable à
celle observée chez les femmes qui prenaient quotidiennement
0,625 mg d’EC (RR : 0,58 c. 0,54, respectivement). Cependant,
elle a aussi constaté une augmentation du risque d’AVC lorsque
la dose était de 0,625 mg d’EC ou plus (RR : 1,35). La durée de
JOGC 29 OCTOBRE 2001
TABLEAU 2
EFFETS DE L’ŒSTROGÈNE ORAL SUR LES
FACTEURS DE RISQUE DE MCV2,12 Effets bénéfiques Effets préjudiciables
Lipoprotéines Pro-inflammatoires
↑ C-HDL ↑ Protéine C-réactive
↓ C-LDL
↓ Lp(a) Pro-coagulant
↑ Antigène du facteur VII
Fibrinolysise ↑ peptide d’activation de la
↓ PAI-1 prothrombine F1 + F2
↓ Activité antithrombine-III
Antioxidant
Fonction endothéliale

la prise d’hormones avait peu d’effet sur les avantages globaux
bien que les auteurs aient reconnu la difficulté de surveiller les
effets précoces après le début d’une HTS.
ESSAIS RANDOMISÉS ET CONTRÔLÉS
L’étude HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study),
un essai sur la prévention secondaire au moyen d'oestrogène et
de progestatif combinés continus (ECÉ et MPA), n'a démontré
aucun réduction globale des accidents cardiovasculaires sur une
période de quatre ans de traitement. 27 Elle a constaté un risque
accru (RR : 1,57) d’un second accident cardiovasculaire durant
la première année du traitement, suivi d’une réduction non statistiquement
significative du risque au cours des deux dernières
années (RR : 0,67). La tendance à la baisse du risque était statistiquement
significative (p < 0,009). L’augmentation du risque,
au cours de la première année, comprenait l’arrêt cardiaque mortel,
l'infarctus du myocarde non mortel et un risque trois fois
plus élevé de thromboembolie veineuse. Le risque le plus élevé
d'accidents cardiaques se trouvait chez les femmes ayant de faibles
taux de Lp(a) et les avantages les plus considérables étaient
observés chez celles qui avaient les taux de Lp(a) les plus élevés. 28
Récemment, bien qu’il ne s’agisse pas d'un essai randomisé, la
NHS (Nurse’s Health Study) a présenté les résultats d’une étude
prospective de cohortes sur la prévention secondaire qui confirment
ceux de HERS. 29 Dans un sous-groupe composé de
femmes atteintes d’une coronaropathie, on a constaté une augmentation
du nombre d’AVC (RR : 1,25 [IC, 0,78-2.00]) chez
celles utilisant une hormone depuis peu de temps (défini comme
une utilisation courante depuis moins d'un an). Toutefois, il y a
eu une réduction statistiquement significative du risque (RR :
0,38 [IC,0,22-0,66]) chez celles qui suivaient une hormonothérapie
depuis longtemps (défini comme une utilisation
courante depuis plus de deux ans).
Comme l’oestrogène a déjà fait preuve d'effets bénéfiques
sur plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire et comme les
études d’observation révèlent un lien entre l’oestrogénothérapie
et la protection cardiaque, les raisons d'une absence apparente
d’avantages, constatée lors des essais randomisés sur l’HTS ne
sont pas claires. Parmi les théories proposées, on compte une
expression réduite des récepteurs des oestrogènes dans les
artères athéroscléreuses ou la création d’un milieu favorisant
les effets pro-inflammatoires et pro-coagulants de l’oestrogène.
De plus, les essais sur la prévention secondaires comprenaient
des femmes relativement âgées qui n'avaient commencé à suivre
une HTS que plusieurs années après leur ménopause. Il est
possible que la durée de HERS n'ait pas été suffisante pour
démontrer l’effet cardioprotecteur observé dans les études d’observation
de cohortes comportant une HTS à long terme. Une
prolongation du suivi des participantes de HERS est en cours
et devrait fournir davantage de renseignements à cet égard.
Jusqu’ici, aucun résultat d’essais randomisés et contrôlés
sur l’HTS et la prévention primaire de la maladie cardiovascu-
laire n’a été publié. L’étude WHI (Women’s Health Initiative) 30
sur la prévention primaire s’étend sur une période de neuf ans
et comprend environ 27 000 femmes ménopausées, réparties
de manière aléatoire, entre un traitement au placebo, à l’ECÉ
seul (pour celles qui n’ont plus leur utérus) ou à l’ECÉ avec
MPA (chez celles qui ont un utérus intact, tout comme dans
l'étude HERS). Malgré le fait que les résultats de cette étude
ne seront pas complets avant l’an 2005, le Conseil de surveillance
de la sécurité des données de l’étude a produit un communiqué
de presse, au début de l’an 2000, indiquant que, au
cours des deux premières années de l’essai, il y avait eu une
légère augmentation des taux d'infarctus du myocarde, d’AVC
et de thromboembolies veineuses chez les femmes prenant les
hormones. 31 Ces incidents (qui se sont produit chez moins de
1 % des femmes recevant un traitement actif) n’ont pas été
considérés assez nombreux pour justifier l'interruption de
l’étude et cet important essai continue.
Un autre essai sur la prévention primaire, l’étude WIS-
DOM (Women’s International Study of Long Duration of
Estrogen after Menopause) est aussi en cours.
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS CLINIQUES
POUR L’HORMONOTHÉRAPIE SUBSTITUTIVE
PRÉVENTION PRIMAIRE DE LA MALADIE
CARDIAQUE ISCHÉMIQUE (CORONAIRE)
Les stratégies de prévention primaire visent à prévenir les cardiopathies
ischémiques, notamment l’infarctus du myocarde,
l’angine ou les traces angiographiques de maladie coronaire, chez
les femmes en santé qui n’ont pas encore de signes de la maladie.
Des essais randomisés et contrôlés sont en cours et seront terminés
d’ici cinq ans. Étant donné les résultats présentés ci-dessus,
il est recommandé de faire preuve de prudence dans l’utilisation
de l’HTS comme la seule méthode de prévention primaire.
L’opinion des experts, exprimée ici, s’applique à toutes les préparations
d’HTS. La thérapie de première ligne devrait être orientée
vers les modifications du mode de vie, la prise d’AAS chez
les femmes à haut risque et l’utilisation d’agents antihypertensifs
et hypolipidémiants32 puisqu’il a été démontré que
chacune de ces approches réduisait le risque cardiovasculaire et
améliorait les issues.
PRÉVENTION SECONDAIRE DE LA MALADIE
CARDIAQUE ISCHÉMIQUE (CORONAIRE)
Les stratégies de prévention secondaire visent à réduire le risque
de nouveaux incidents chez les femmes ayant déjà manifesté la
présence d’une coronaropathie (antécédents d’infarctus du
myocarde, d’angine avec troubles constatés ou de pontage aortocoronarien
ou d’angioplastie coronaire percutanée). Étant
donné que les essais randomisés déjà complétés n’ont pas
apporté de preuves que le fait de commencer une HTS ne fournit
pas une protection efficace pour la prévention secondaire
JOGC 30 OCTOBRE 2001

TABLEAU 3
FACTEURS DE RISQUE CLINIQUE DE TEV
1. Des antécédents personnels de TVP ou d’embolie pulmonaire.
2. Des membres au premier degré de la famille ayant des
antécédents de TVP ou d’embolie pulmonaire
3. Des issues obstétricales indésirables chez la patiente ou
dans sa famille : prééclampsie grave, pertes multiples du
fœtus, accouchement inexpliqué d’un mort-né, retard inexpliqué
de croissance intra-utérine, décollement placentaire
prématuré inexpliqué.
4. Une thrombophilie connue
5. D’autres facteurs de risque, notamment l’immobilité
( > 48 à 72 heures passées continuellement au lit au cours
du dernier mois), une intervention chirurgicale importante
ou un traumatisme dans le mois précédent, une TEV
antérieure, un cancer (sous traitement, traité dans les six
mois précédents ou soins palliatifs)
6. Facteurs de risque tels que définis par HERS (voir le texte)
TABLEAU 4
EXAMENS POUR LES PATIENTES AYANT DES
ANTÉCÉDENTS DE TVP IDIOPATHIQUE
1. PTT, INR
2. Protéine C
3. Protéine S
4. Antithrombine III
5. Résistance activée par la protéine C (Facteur V Leiden)
6. Anticoagulant lupique
7. Anticorps de l’anticardiolipide
8. Défaut génétique de la prothrombine
9. Homocystéine
des MCV, il ne faut pas en commencer une dans le seul but de
réduire le risque de nouveaux accidents cardiovasculaires. Toutefois,
une femme déjà atteinte d’une maladie cardiaque et suivant
déjà une HTS peut continuer de le faire si l’HTS a été
commencée plus d’un an auparavant et si elle n’a pas eu d’infarctus
du myocarde au cours de la dernière année.
Toute décision sur le commencement ou la continuation
d’une HTS doit être prise sur une base individuelle et doit tenir
compte de la situation de chaque patiente vis-à-vis du risque
coronaire et non coronaire par rapport à l’HTS. Il se pourrait
que des analyses plus approfondies des résultats de HERS puissent
identifier des sous-groupes de femmes ayant une CP pour
qui l’HTS ne fait pas augmenter le risque au cours de la première
année de thérapie. Cependant, à l’heure actuelle, on
recommande les thérapies qui ont fait leurs preuves, comme
l’AAS, les bêtabloquants, les inhibiteurs de l’enzyme de
conversion et les hypolipidémiants. 33
ANTÉCÉDENTS DE THROMBOSE
VEINEUSE PROFONDE
Les femmes ménopausées ayant des antécédents de thrombose
veineuse profonde (TVP) doivent être averties du risque d’accidents
thromboemboliques veineux (TEV), notamment l’embolie
pulmonaire, lié à l’HTS. 34-36 En plus d’antécédents personnels de
TVP ou d’embolie pulmonaire, d’autres facteurs de risque doivent
être examinés avant le début d’une HTS (Tableau 3). Le tableau
4 présente les aspects devant être examinés lorsqu’une patiente a
des antécédents de TEV idiopathique.
Les résultats de HERS ont indiqué que, chez les femmes
ménopausées ayant une CP reconnue, l’utilisation de l’HTS
TABLEAU 5
VALEURS CIBLES DES LIPIDES SELON LE NIVEAU DE RISQUE39 Niveau de risque Cholestérol LDL Rapport cholestérol total/ Triglycérides
(définition) (mmol/L) cholestérol HDL (mmol/L)
Trés élevé *
(risque de CP sur 10 ans > 30 %, < 2,5 < 4 < 2,0
ou antécédents de maladie
cadiovasculaire ou de diabète)
Élevé *
(risque sur 10 ans de 20 %-30 %) < 3,0 < 5 < 2,0
Modéré ∗∗
(risque sur 10 ans de 10 %-20 %) < 4,0 < 6 < 2,0
Faible ***
(risque sur 10 ans < 10 %) < 5,0 < 7 < 3,0
* Commencer simultanément la médication et les changements du mode de vie si les valeurs sont au-dessus des valeurs cibles.
** Commencer la médication si les valeurs cibles ne sont pas atteintes après 3 mois de changements du mode de vie.
*** Commencer la médication si les valeurs cibles ne sont pas atteintes après 6 mois de changements du mode de vie.
Tiré du document Recommendations for the management and treatment of dyslipidemia. Rapport du Working Group on
Hypercholesterolemia and other Dyslipedemias. Can Med Assoc J 2000;162: 1441-7. Avec la permission de l'éditeur.
JOGC 31 OCTOBRE 2001

entraînait un risque trois fois plus élevé de thrombose veineuse
(quatre incidents pour 1000 femmes-années). 37 Dans HERS,
la plupart de ces incidents se sont produits chez des femmes
ayant un risque de TEV à cause d’un cancer, d’une fracture
d’un membre inférieur et d’une immobilité prolongée. De
telles femmes doivent être averties que l’HTS est accompagnée
d’un léger risque supplémentaire de TEV, bien que le taux global
de décès soit bas. De plus, on a aussi constaté que l’admission
à l’hôpital pour un traitement médical ou chirurgical dans
les 90 jours faisait aussi augmenter le risque de TEV. 9 L’HTS
doit donc être évitée pendant ce temps. 1
Des données biochimiques indiquent que l’œstrogénothérapie
transdermique, chez les femmes ayant des antécédents
de TVP, pourrait comporter un risque moindre de thrombose
que la thérapie orale, mais les données cliniques ne sont pas
encore publiées. Quelques études ont rapporté une risque trois
à cinq fois plus élevé de TEV lorsqu’on emploie le tamoxifène
et un risque trois fois plus élevé s’il s’agit d’une thérapie au
raloxifène. 13,21,22
AVC ANTÉRIEUR
La femme qui a subi un AVC ou une attaque ischémique transitoire
(AIT) pourrait par la suite se trouver immobilisée, ce qui
fait augmenter son risque de TEV. 37 Dans ce cas, il faut éviter
l’HTS. Un traitement adéquat aux anticoagulants peut réduire
le risque de TEV.
Jusqu’ici, il n’existe pas de preuves quant à l’effet de l’HTS
ou de l’œstrogène sur le risque de récurrence d’un AVC chez
les femme ménopausées ayant une maladie cérébrovasculaire.
Dans la cohorte de HERS, l’utilisation de l’HTS n’a pas eu
d’effet sur le risque d’AVC ou d’AIT chez les femmes atteintes
d’une MCV avérée. 38 Contrairement à l’effet sur les accidents
coronaires, on n’a constaté aucune augmentation précoce du
risque d’AVC.
Une fois que la patiente redevient mobile, à la suite d’un
AVC ou d’une AIT, l’HTS peut être continuée, si cela est
indiqué. Les essais randomisés en cours, qui visent précisément
la prévention des AVC, pourront nous apporter plus d’information
à ce sujet.
HTS ET DYSLIPIDÉMIE
L’HTS n’est pas recommandée comme thérapie de choix contre
la dyslipidémie bien que le choix de l’HTS, prescrite pour
des indications de nature non vasculaire, pourrait être influencé
par le bilan lipidique. Le test de dépistage lipidique devrait être
répété chaque trois à six mois après le commencement d’une
HTS, surtout si la concentration initiale de triglycérides sériques
était de 2,5 mmol/l ou plus. La femme asymptomatique (à
faible risque) devrait subir un test lipidique complet (cholestérol
sérique total, HDL, LDL, triglycérides) tous les cinq ans après
l’âge de 50 ans ou au moment de la ménopause, selon celui des
deux qui se présente le premier. Un dépistage systématique
devrait avoir lieu dès qu’une femme présente des signes cliniques
de CP, de maladie vasculaire périphérique, d’athérosclérose
carotidienne, d’AVC, de diabète sucré, de stigmates de dyslipidémie
ou plus d’un facteur de risque de CP. Les concentrations
lipidiques cibles sont déterminées selon le niveau de risque
de la patiente. La plupart des femmes atteintes de CP clinique
ou de diabète (classés comme « très haut risque ») doivent être
traitées aux hypolipidémiants. Pour les directives sur les lipides
publiées récemment, voir le tableau 5. 39
HYPERTENSION
De vastes essais contrôlés, notamment l’essai PEPI, n’ont constaté
aucun changement important de la tension artérielle en rapport
avec une HTS orale. 5 Une étude comparant l’HTS
transdermique à l’HTS orale n’a constaté aucun changement de
tension artérielle chez les femmes traitées, sur une période de
deux ans, alors que celles qui avaient pris un placebo ont connu
une hausse. 40 Dans la NHS, les femmes faisant de l’hypertension,
qui ont utilisé une HTS, ont connu un risque réduit de CP.
Ainsi donc, la présence de l’hypertension n’est pas une contreindication
à l’HTS et elle pourrait, en fait, avoir un effet favorable
sur la tension artérielle, en raison de changements
avantageux de l’activité de la thromboxane et de la prostacycline.
JOGC 32 OCTOBRE 2001
RECOMMANDATIONS
D1. Il ne faut pas commencer une hormonothérapie substitutive
(aux œstrogènes conjugués équins [ECÉ] combinés
et continus ou à l’acétate de médroxyprogestérone
[MPA]) (I) ou d’autres schémas posologiques (III) chez
une femme présentant une cardiopathie ischémique
avérée, dans le seul but de prévenir de nouveaux accidents
cardiovasculaires.
D2. Une femme ayant une cardiopathie ischémique avérée,
qui suit déjà une HTS depuis plus d’un an, peut la
poursuivre (ECÉ oral, continu et combiné et MPA [I] ;
autres schémas posologiques. [III])
D3. En attendant les résultats de vastes essais randomisés
en cours, on doit faire preuve de prudence lorsque
l’HTS est prescrite à une femme ménopausée en santé
(ne présentant pas de cardiopathie ischémique avérée)
dans le seul but de prévenir des accidents cardiovasculaires.
Les décisions de traitement devraient tenir
compte des risques et des avantages qui ne sont pas
d’ordre cardiovasculaire. (III)
D4. Toutes les femmes devraient être informées des effets
bénéfiques des changements des habitudes de vie sur la
réduction du risque de futurs accidents cardiovasculaires.
Les changements indiqués comprennent une alimentation
saine pour le cœur, l’abandon de la cigarette,
l’exercice physique modéré quotidien et le maintien
d’un poids corporel adéquat. (II)

D5. Le cas échéant, les femmes devraient suivre des traitements
sur lesquels il existe de bonnes connaissances
scientifiques, tels que les antihypertenseurs et les
hypolipidémiants, les bêtabloquants, les inhibiteurs de
l’agrégation plaquettaire et les inhibiteurs de l’enzyme
de conversion de l’angiotensine (ECA). (I)
CONCLUSION
Contrairement aux résultats obtenus par des études d’observation
à long terme antérieures, les données d’ERC publiées ne
fournissent pas des preuves claires que l’ECÉ (0,625 mg par
jour, avec ou sans MPA) réduit le nombre d’accidents cardiovasculaires
chez les femmes atteintes d’une coronaropathie connue
ou qu’il ralentit la progression de l’athérosclérose telle que
décelée par l’angiographie. Les raisons expliquant ces résultats
demeurent incertaines, nonobstant des différences de
méthodologie ou entre les populations étudiées.
À partir des données connues, l’HTS, sous quelque forme
que ce soit, n’est pas recommandée comme méthode unique
de prévention d’AVC ou de CP. D’autres méthodes de réduction
du risque ayant fait leurs preuves doivent être proposées,
notamment, le choix d’un mode de vie favorable à la santé cardiaque
(par exemple, une activité physique allant de modérée
à vigoureuse, l’absence de tabac, le maintien d’un indice de
masse corporelle normal et de bonnes habitudes alimentaires)
et des modifications apportées aux facteurs de risque cardiovasculaire.
32 Un traitement fondé sur les preuves scientifiques,
comme une thérapie hypolipidémiante, une thérapie à l’acide
acétylsalicylique (AAS), l’emploi de bêtabloquants ou d’inhibiteurs
de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA),
doit être envisagé, puisqu’il existe des preuves fiables que de tels
traitements sont efficaces. 33
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JOGC 34 OCTOBRE 2001

CONSENSUS CANADIEN SUR LA MÉNOPAUSE ET L’OSTÉOPOROSE
OSTÉOPOROSE
Chui Kin Yuen, MD, FRCSC, 1 David Kendler, MD, FRCPC, 2 Aliya Khan, MD, FRCSC, 3
Jacques Brown, MD, FRCPC, 4 Michel Fortier, MD, FRCSC 4
1 Winnipeg (Man.)
2 Vancouver (C.-B.)
3 Oakville (Ont.)
4 Québec (Qué.)
INTRODUCTION
L’ostéoporose est une maladie du squelette caractérisée par une
faible densité osseuse et une détérioration microarchitecturale
du tissu osseux, causant une plus grande fragilité des os et une
prédisposition aux fractures. 1 La perte de densité minérale osseuse
n’est souvent décelée qu’à la suite d’une fracture. La ménopause
et le vieillissement sont responsables d’environ 80 pour cent
des cas d’ostéoporose. 2 La raréfaction osseuse attribuable à des
causes identifiables, comme les maladies, les effets des médicaments
et l’immobilité, s’appelle ostéoporose secondaire.
ÉPIDÉMIOLOGIE, RISQUE DE FRACTURE
Plus de 70 pour cent de toutes les fractures chez les personnes
âgées de 45 ans ou plus sont dues à l’ostéoporose. 3 On estime que
quelque deux millions de Canadiennes en sont atteintes. 3 Le vieillissement
de la population canadienne entraînera une augmentation
rapide de ces chiffres. Avec une incidence de fractures trois
fois plus élevée que les hommes, les femmes sont tout particulièrement
exposées au risque de fractures ostéoporotiques. 4 Pour
une femme moyenne de 50 ans, les chances de subir une fracture
due à l’ostéoporose, pendant les années qu’il lui reste à vivre, sont
de 17,5 pour cent à la hanche, de 15,6 pour cent aux vertèbres,
de 16 pour cent à l’avant-bras distal et de presque 40 pour cent
pour l’ensemble du squelette. 4 Les fractures vertébrales latentes
sont fréquentes chez les femmes âgées et elles annoncent un
risque de fractures vertébrales à venir trois à cinq fois plus élevé
et un risque accru de fracture de la hanche. 5 Une fracture
vertébrale incidente chez une patiente atteinte d’ostéoporose lui
donne un risque de 20 pour cent d’avoir une fracture vertébrale
dans l’année suivante. 6
RÉPERCUSSIONS SOCIALES ET
MÉDICALES DES FRACTURES
Les conséquences médicales et sociales de ces fractures font de
l’ostéoporose un problème de santé publique majeur. Environ
20 pour cent des femmes et 40 pour cent des hommes, subissant
une fracture de la hanche, meurent dans l’année suivante. 7 On a
35
estimé que 50 pour cent des femmes qui subissent une fracture de
la hanche perdent leur autonomie fonctionnelle dans leurs activités
quotidiennes et que 19 pour cent d’entre elles doivent résider
dans un établissement de soins prolongés à la suite de leur fracture.
7 La fracture vertébrale semble entraîner un taux semblable
de mortalité sur cinq ans. 8-10 Seulement environ un tiers de toutes
les fractures vertébrales sont diagnostiquées cliniquement. 11
En plus des coûts des soins de santé qu’elles entraînent, les fractures
vertébrales provoquent des douleurs au dos, une diminution
de la hauteur de la taille, la dépression et une dévalorisation personnelle.
12 Les fractures du poignet et autres entraînent une morbidité
considérable, mais celle-ci n’est généralement pas prise en
ligne de compte dans l’estimation des coûts de l’ostéoporose.
Le coût total de l’ostéoporose est difficile à évaluer et on se
voit obligé de faire un certain nombre de suppositions. On
estime cependant qu’au Canada, le coût total des soins aigus
liés à l’ostéoporose (hospitalisation, soins externes et médicaments)
s’élevait à près de 1,3 milliard de dollars en 1993. 3 Étant
donné le vieillissement de la population, il est certain que les
cas de fractures ostéoporotiques vont augmenter, aussi bien
chez les hommes que chez les femmes. De plus, il est probable
que l’explosion de la population dans les pays en développement
changera la démographie de l’ostéoporose. L’incidence
de fractures de la hanche, par exemple, (et vraisemblablement
des autres fractures ostéoporotiques), devrait quadrupler à
l’échelle mondiale au cours des 50 prochaines années et les
coûts qui en résulteront mettront les systèmes de soins de santé
en péril dans beaucoup de pays. 13
JOGC OCTOBRE 2001
PRÉVENTION DE L’OSTÉOPOROSE
En raison de la prévalence élevée de l’ostéoporose, nous sommes
obligés d’adopter une approche économiquement responsable
à la prévention de l’ostéoporose. Au sein de la population, des
stratégies de prévention primaire de l’ostéoporose sont essentielles,
notamment les interventions visant à maximiser le pic
de la masse osseuse et à en prévenir le déclin, chez les enfants et
les jeunes adultes, jusqu’à la ménopause.

TABLEAU 1
FACTEURS DE RISQUE D’OSTÉOPOROSE
Modifiables Non modifiables
Tabagisme
Faible poids corporel (< 57,8 kg)
Carence œstrogénique
attribuable à :
- Une ménopause précoce (< 45 ans)
- Une ovariectomie bilatérale
- Une aménorrhée préménopausique
prolongée
Faible apport en calcium
Glucocorticoïdes
(prednisone > 7,5 mg / j pendant
> 3 mois ou hypercortisolisme
endogène)
Consommation excessive
d’alcool
Consommation excessive
de café
Troubles de la vue
Chutes fréquentes
Manque d’activité physique
Mauvaise santé / fragilité
Antécédents de fracture
après l’âge de 40 ans
Âge avancé
Antécédents de
fracture de la hanche,
du poignet ou vertébrale
chez un parent au
premier degré
Femme blanche ou
asiatique
Le fait d’être une femme
Démence
accompagnée d’un risque
accru de chutes
Mauvaise santé
générale
TABLEAU 2
INDICATIONS POUR UNE DENSITOMÉTRIE
OSSEUSE, SELON LA SOCIÉTÉ DE
L’OSTÉOPOROSE DU CANADA (1999) 40
En présence de l’un des facteurs de risque suivants :
1. Antécédents personnels de fracture ostéoporotique non
traumatique après 40 ans : poignet, épaule, vertèbres, hanche.
2. Antécédents d’ostéoporose chez un parent au premier degré.
3. Petite stature : IMC < 20/kg/m 2 ou poids < 57,8 kg.
4. Ménopause précoce (< 45 ans) ou hypogonadisme chronique
avant la ménopause.
5. Thérapie aux glucocorticoïdes (≥ 7,5 mg de prednisone par
jour ou équivalent, pendant plus de 3 mois, ou présence du
syndrome de Cushing).
6. Hyperparathyroïdisme primaire.
7. Utilisation prolongée d’anticonvulsivants, sans supplément de
vitamine D (> 10 ans).
8. Malabsorption ou malnutrition chroniques (> 5 ans).
9. Chimiothérapie, si on s’attend à une longue survie.
10. Diminution de la taille constatée.
11. Apparition d’une cyphose après la ménopause.
En présence de deux ou plus des facteurs de risque
suivants :
1. Tabagisme
2. Antécédents d’hyperthyroïdie
3. Faible apport en calcium
4. Alcoolisme
36
POUR FORTIFIER LE SQUELETTE ET LE MAINTENIR
EN SANTÉ PENDANT TOUTE LA VIE
La grosseur des os, leur force et la minéralisation augmentent
pendant la période de croissance et leur pic est atteint dans la
trentaine. 14 Les personnes qui ont les plus hauts pics de masse
osseuse ont un avantage quant à la protection contre la réduction
de la densité osseuse résultant du vieillissement, de la maladie
et de l’activité réduite des stéroïdes sexuels. Les facteurs
génétiques sont les principaux prédicteurs du pic de la masse
osseuse, 14 mais les facteurs physiologiques, environnementaux
et liés au mode de vie jouent aussi un rôle important. 14
Une alimentation adéquate est importante pour tout le
monde, mais le régime alimentaire, à lui seul, ne suffit pas à
prévenir la déperdition osseuse chez les femmes qui connaissent
une ménopause précoce. 15,16 Des suppléments de calcium
et de vitamine D pourraient s’avérer nécessaires, surtout chez
celles qui consomment peu de produits laitiers. Le calcium est
l’élément nutritif spécifique le plus important pour atteindre
le pic de la masse osseuse de même que pour la prévention et
le traitement de l’ostéoporose. Chez les adultes âgés, l’apport
en calcium élémentaire par le régime alimentaire et les suppléments
devrait être de 1000 à 1500 mg par jour. 15,16 La vitamine
D est essentielle à l’absorption optimale du calcium. Un
apport en vitamine D de 400 à 800 UI par jour est recommandé
pour les adultes et de 800 UI par jour pour les personnes
de plus de 65 ans ou ayant une ostéoporose avérée. 15,16
L’activité physique, pendant la jeunesse, contribue à un pic
de la masse osseuse plus élevé. 17,18 Les exercices de résistance et à
impact sont les plus bénéfiques. 19,20 Au milieu de la vie, l’exercice
a de nombreux effets bénéfiques pour la santé, mais, au niveau
de la DMO, son effet n’a pas encore été bien étudié. Les interventions
de promotion de l’exercice physique n’affectent pas la
réduction des fractures comme aboutissement. 21,22 À un âge plus
avancé, l’exercice peut ralentir la perte osseuse et faire accroître la
masse musculaire et la force physique chez les individus
frêles. 17,21,23
Ces recommandations sur le calcium, la vitamine D et l’exercice
constituent des conditions essentielles pour obtenir un effet
d’inhibition optimal de la résorption osseuse, à la fois dans la pratique
clinique et dans les essais cliniques sur l’incidence de fractures.
PRÉVENTION PHARMACOLOGIQUE
L’œstrogène, 24 l’étidronate cyclique, 25-27 l’alendronate (5 mg
q.d.), 28 le risédronate (5 mg q.d.) 29 et le raloxifène (60 mg q.d.) 30
fournissent tous des moyens efficaces de prévenir la déperdition
osseuse après la ménopause. * Les bisphosphonates pourraient avoir
un effet prolongé puisque la déperdition osseuse va de 0,5 à deux
pour cent par année après l’interruption de la thérapie. 31 Les essais
sur la prévention ne fournissent pas de données sur les fractures en
raison du faible taux de fractures chez les patientes jeunes. Le choix
JOGC OCTOBRE OCTOBRE 2001
2001
* Pharmacothérapie, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(11):1124-33.

d’une thérapie doit dépendre des effets secondaires et extra-squelettiques,
des coûts et des préférences de la patiente.
ÉVALUATION DU RISQUE
D’OSTÉOPOROSE D’UNE PATIENTE
Les soins de santé offerts à toutes les femmes ménopausées doivent
comprendre systématiquement une évaluation de la masse osseuse.
Une connaissance des antécédents médicaux, un examen physique
et certains tests diagnostiques peuvent s’avérer nécessaires.
Cliniquement, l’ostéoporose devrait être évaluée en identifiant
les facteurs de risque. 32 Parmi ceux qu’on a identifiés
comme des causes majeures d’une faible masse osseuse, on
compte des antécédents familiaux d’ostéoporose, 22 l’usage des
corticostéroïdes 22 et les états de carence œstrogénique 22
(Tableau 1). Malheureusement, même lorsqu’on les combine,
les facteurs de risque cliniques suggérant une faible densité
osseuse manquent de sensibilité et de spécificité. 33-36 L’évaluation
des facteurs de risque ne permet d’identifier qu’environ
30 pour cent des femmes ayant une faible masse osseuse au
moment de leur ménopause. Cependant, ces facteurs peuvent
être utilisés comme un premier pas vers l’identification des
femmes à risque élevé susceptibles de faire l’objet d’évaluations
plus approfondies. 22,37 Un examen physique devrait permettre
de noter l’habitus corporel et toute indication de la diminution
de la taille ou de cyphose et aider à exclure les causes
secondaires d’ostéoporose. Les facteurs associés à un risque
accru de chutes, notamment des atteintes sensorielles, la faiblesse
musculaire et le manque d’équilibre, doivent être notés.
INDICATIONS POUR LE RECOURS À
L’ABSORPTIOMÉTRIE BIÉNERGÉTIQUE À RAYONS X
La DMO n’est qu’un des nombreux déterminants du risque de
fracture, ce qui explique pourquoi on observe un chevauchement
dans la distribution de la DMO pour les personnes qui
ont subi des fractures et celles qui n’en ont pas subi. Cependant,
c’est le test de prédiction le plus utile pour l’identification des
individus à risque et on l’utilise comme critère d’admission aux
37
essais cliniques sur les agents pharmacologiques. Une fracture
de fragilité est, par elle-même, suffisante pour poser un diagnostic
d’ostéoporose, sans égard à la DMO.
Le test de DMO n’est indiqué que chez les patientes pour
qui l’information obtenue pourrait entraîner un changement
de traitement. Un test dont le coût est raisonnable, tel que l’absorptiométrie
biénergétique à rayons X (ABEX) de la hanche
et de la colonne, est indiqué chez la femme de plus de 65 ans
ou chez celle de plus de 55 ans ayant un ou plusieurs facteurs
additionnels de risque de fracture ostéoporotique, en plus du
facteur que représente la ménopause. 38,39
La Société de l’Ostéoporose du Canada(SOC) a récemment
mis à jour les indications pour le test de densitométrie
osseuse et celles-ci sont résumées au tableau 2. 40
RÔLE DU TEST DE LA DENSITÉ
OSSEUSE PÉRIPHÉRIQUE
Au moyen de l’ABEX, de l’échographie ou de l’absorptiométrie
à rayons X simples, on peut mesurer la DMO périphérique à
plusieurs endroits du squelette (radius, phalange, calcanéum,
tibia, métatarse). Ces techniques sont presque aussi précises que
l’ABEX de la hanche et de la colonne pour la prédiction du
risque de fracture, 41,42 mais elles ne peuvent pas être utilisées, à
l’heure actuelle, pour le suivi. Le test périphérique pourrait jouer
un rôle important chez les femmes vivant dans des régions où
il y a peu de services et pour aider à sensibiliser la population à
l’ostéoporose. Cependant, ces services peuvent être offerts par
des praticiens non certifiés, ce qui soulève des questions quant
au contrôle de la qualité.
INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DU TEST DE DMO
Un groupe d’étude de l’Organisation mondiale de la santé
(OMS) a proposé des directives pour l’interprétation des mesures
de la DMO, prélevée par ABEX, à la hanche et à la colonne, chez
les femmes blanches ménopausées (Tableau 3). 43,44 Ces directives
se fondent sur la prévalence de fractures au sein de cette
population. Leur pertinence pour d’autres populations, pour
d’autres techniques de mesure de la DMO (p. ex. l’échographie)
TABLEAU 3
DIRECTIVES DE L’ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ (OMS) POUR L’INTERPRÉTATION
DES MESURES DE LA DMO43,44 Score T de la DMO * Écart-type Changement de risque de fracture Catégorie de l’OMS
> -1 — Normal
-1 à -2,5 4 x plus Ostéopénie
< - 2,5 8 x plus Ostéoporose
Avec une ou plusieurs fractures de fragilité, 20 x plus Ostéoporose grave
avec ou sans une faible DMO
* Les résultats (score T) sont comparés à la moyenne pour le groupe-témoin de jeunes femmes adultes en bonne santé.
Tiré d’un rapport du Groupe d’étude de l’OMS. WHO Tech Rep Ser 1994;843:1-129.
JOGC OCTOBRE OCTOBRE 2001
2001

TABLEAU 4
TESTS DE LABORATOIRE RECOMMANDÉS POUR L’EXCLUSION DES
CAUSES SECONDAIRES DE L’OSTÉOPOROSE15 Examen Résultats attendus chez les patientes Suivi suggéré pour les résultats
atteintes d’ostéoporose anormaux *
Numération globulaire Normaux Enquête approfondie
Mesure du calcium sérique Normaux Si élevé, possibilité d’hyperparathyroïdie primaire,
cancer métastatique, cancers multiples,
myélome ou autres causes de calcification non
structurelle ; si bas, possibilité d’ostéomalacie
Mesure de la phosphatase alcaline Normaux, mais le taux augmente légèrement Si élevée de manière persistante, en
et temporairement à la suite d’une fracture l’absence de fracture, possibilité d’autres
récente maladies des os ou du foie
Mesure de créatininémie Normaux Si élevée, vérifier la possibilité d’une atteinte
rénale
Électrophorèse des protéines Normaux En présence de bandes monoclonales,
sériques examiner la possibilité de myélomes multiples
* Un soupçon clinique d’autres causes secondaires indique le besoin d’une enquête plus approfondie.
Adapté des Directives de la pratique clinique pour le diagnostic et la gestion de l’ostéoporose. J Assoc Méd Can 1996;155(8 suppl).
1113-33 © Association médicale canadiene. Avec la permission de l’éditeur.
ou pour des endroits autres que la hanche et la colonne n’est pas
précisée. 45 On utilise un score T pour comparer la DMO de la
patiente à la DMO d’une jeune femme normale.
Dans 30 pour cent des cas, il existe une corrélation imparfaite
entre les mesures de la DMO obtenues à différents
endroits. 46 Quand il y a des disparités entre les différents
endroits, il faut utiliser la valeur la plus faible pour le diagnostic.
Habituellement, la DMO de la colonne lombaire peut se
mesurer avec plus de précision et on peut y détecter les transformations
postménopausiques précoces plus facilement
qu’ailleurs. 16 Chez les femmes âgées, les transformations
dégénératives de la colonne lombaire peuvent élever la DMO
rachidienne d’une façon artéfactuelle. 47 Pour cette raison, la
mesure de la DMO de la hanche entière pourrait être le
meilleur test pour évaluer la DMO chez les femmes de plus de
65 ans. Même si leur taux d’erreur de fidélité n’est que d’environ
un pour cent, les mesures séquentielles de la DMO exigent
un suivi à un intervalle minimal d’un à deux ans, de façon
à déceler une raréfaction osseuse de deux à trois pour cent (la
raréfaction annuelle moyenne pour une femme en bonne santé
au moment de la ménopause). Un intervalle plus long (5 ans)
est nécessaire avant de répéter le test de DMO lorsque les
valeurs obtenues sont normales.
ANALYSES DE SANG ET D’URINE
Chez les patientes ayant une ostéoporose avérée, les tests sanguins
sont essentiels pour exclure la possibilité d’une ostéoporose
secondaire. Ces tests sont présentés au tableau 4. 15
Bien que les tests de sang et d’urine puissent être utiles dans
38
le contexte de vastes essais cliniques afin de déterminer le
taux de renouvellement des cellules osseuses, ils sont d’une utilité
très limitée à l’heure actuelle. Les résultats de ces tests varient
considérablement d’une patiente à l’autre et d’un jour à
l’autre. 48 Les marqueurs de la formation osseuse (comme la
phosphatase alcaline spécifique aux os) et de la résorption
osseuse (N-télopeptide urinaire ou désoxypyridinoline, Ctélopeptide
urinaire ou sérique) peuvent révéler des taux élevés
chez les femmes ménopausées. 49 On peut réduire les taux de
marqueurs chez les femmes ménopausées suivant une thérapie
d’inhibition de la résorption. 50 Des taux de marqueurs élevés
ne peuvent pas être utilisés pour identifier les patientes devant
suivre un traitement et, au niveau individuel, ils ne sont pas
utiles pour la surveillance de la réponse à la thérapie.
RADIOGRAPHIES
Poser un diagnostic d’ostéoporose au moyen de simples radiographies
n’est possible que si la déperdition de la masse
osseuse est grave. 51 Les rayons X de la colonne peuvent identifier
les fractures vertébrales par compression, la maladie
osseuse de Paget et les métastases osseuses. Toutefois, cela n’est
généralement pas utile puisque, même si les films ordinaires
permettent de déceler les fractures par compression, la détection
des changements de la densité osseuse apparente n’est pas
fiable avant d’avoir atteint au moins 30 pour cent de déperdition
osseuse. 51
JOGC OCTOBRE 2001

QUAND FAUT-IL DIRIGER LA
PATIENTE VERS UN SPÉCIALISTE ?
En général, les patientes atteintes d’ostéoporose postménopausique
peuvent être traitées de façon efficace sans être dirigées vers un spécialiste.
Les patientes atteintes de problèmes médicaux complexes
et de nature générale s’ajoutant à l’ostéoporose ou ayant une ostéoporose
secondaire, et les patientes qui ne peuvent pas recevoir un
counseling adéquat de leur médecin de famille peuvent devoir être
dirigées vers un spécialiste ou un service spécialisé. De plus, les
patientes qui n’ont pas une réponse adéquate à la thérapie doivent
l’être aussi. Dans différentes localités, différents spécialistes possèdent
une expertise en matière d’ostéoporose : les endocrinologues,
les néphrologues, les rhumatologues, les gériatres, les gynécologues
et les spécialistes de la médecine interne.
ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ DE LA THÉRAPIE
Les organismes de réglementation exigent que les nouveaux
traitements contre l’ostéoporose fassent la preuve de leur capacité
de prévenir les fractures avant de donner leur approbation.
On évalue la capacité de prévention des fractures selon la proportion
de patients qui subissent une nouvelle fracture ou par le
temps écoulé depuis la première fracture. L’efficacité de plusieurs
médicaments en circulation depuis longtemps ne peut pas être
évaluée à partir de rapports publiés puisque les essais portant sur
ces médicaments étaient souvent petits et n’avaient que la DMO
comme mesure finale. Comme nous l’avons vu pour la thérapie
au fluorure, l’augmentation de la DMO n’est pas, à elle seule,
suffisante pour prédire la réduction du risque de fracture.
INHIBITEURS DE
LA RÉSORPTION OSSEUSE
Une thérapie commencée de façon précoce a l’avantage de
prévenir la détérioration des os, mais son inconvénient est que
la thérapie doit durer plus longtemps. Du point de vue du coût,
il revient moins cher de ne traiter que les personnes âgées chez
qui les fractures sont plus fréquentes, mais certaines patientes
âgées subiront ainsi des fractures avant le commencement de la
thérapie. D’autre part, ne traiter que les femmes qui ont un
score T de la hanche de moins de –2 ou de moins de –1,5 si elles
ont aussi un ou plusieurs facteurs de risque (Tableau 1),
coûterait aussi moins cher. 38 De plus, les patientes ayant surtout
des fractures de fragilité et suivant une thérapie aux corticostéroïdes
à forte dose et à long terme devraient probablement
avoir un inhibiteur de la résorption osseuse. 37,52 Les décisions
cliniques doivent être prises sur une base individuelle, en tenant
compte d’autres facteurs possibles.
MÉDICAMENTS
Les essais randomisés et contrôlés contre placebo (ERC) portant
sur l’étidronate cyclique, 53-55 l’alendronate, 56 le risédronate 57 et
le raloxifène 58 ont constaté des augmentations de la DMO au
niveau de la colonne et de la hanche, à la suite de l’utilisation de
chacun de ces médicaments. L’alendronate, le risédronate et le
raloxifène ont réduit le risque de fractures vertébrales de façon
statistiquement significative. 56-60 En dépit du fait qu’elle n’a produit
qu’une faible augmentation de la DMO, la calcitonine
nasale a entraîné une réduction importante du nombre de fractures
vertébrales. 61 L’effet de l’étidronate cyclique sur la réduction
des fractures vertébrales est moins bien connu. L’alendronate
et le risédronate réduisent le risque de fractures non vertébrales
ultérieures chez les femmes atteintes d’ostéoporose après la
ménopause. 56,62 L’alendronate, le risédronate et l’étidronate
maintiennent la masse osseuse chez les adultes atteints d’une
ostéoporose provoquée par les glucocorticoïdes. 63-65 Aucun essai
n’a encore démontré la prévention des fractures non vertébrales
au moyen des bisphosphonates chez les femmes ayant une masse
osseuse normale. Dans les ERC portant sur les bisphosphonates,
les taux d’abandon dus à des effets indésirables ont été semblables
dans le groupe traité et le groupe prenant un placebo. 56,57 L’innocuité
et l’efficacité de cette thérapie chez les enfants et les jeunes
adultes n’a pas encore été évaluée. Les patients participant à des
essais cliniques peuvent ne pas toujours constituer un groupe
représentatif d’une autre population.
JOGC 39 OCTOBRE 2001
HORMONOTHÉRAPIE SUBSTITUTIVE
L’hormonothérapie substitutive (HTS) est l’approche traditionnelle
à la prévention de l’ostéoporose et son efficacité est
confirmée par de nombreuses études utilisant la DMO comme
mesure principale. 66-68 L’œstrogène oral et l’œstrogène transdermique
réduisent tous deux la raréfaction osseuse. 66-68 Commencée
après l’âge de 60 ans et poursuivie par la suite,
l’œstrogénothérapie offre aussi un effet de conservation
osseuse. 69,70 Des doses plus faibles d’œstrogène prises en combinaison
avec du calcium pourraient offrir une protection
égale. 71 La DMO augmente chez les femmes qui entreprennent
une œstrogénothérapie dans les cinq années qui suivent leur
ménopause. 66-68 Une stabilisation de la DMO est attendue chez
les femmes plus âgées commençant une thérapie dix ans ou plus
après leur ménopause. 70
Les études d’observation indiquent une réduction du taux
de fractures de la hanche chez les femmes qui choisissent de
suivre une HTS à long terme et persévèrent. 69,70 Toutefois, il
n’y a pas eu assez d’ERC ayant la fracture comme mesure finale.
Les avantages et les risques supplémentaires de l’HTS sont
importants pour la femme qui doit faire un choix de thérapie.
L’HTS ne coûte pas cher et la posologie en est commode.
BISPHOSPHONATES
Il existe deux catégories principales de bisphosphonates approuvés
pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose au Canada
: les bisphosphonates sans azote, comme l’étidronate cyclique,

TABLEAU 5
ESSAIS RANDOMISÉS ET CONTRÔLÉS SUR LES INHIBITEURS DE LA RÉSORPTION OSSEUSE :
PATIENTES AYANT DÉJÀ EU UNE OU PLUSIEURS FRACTURES VERTÉBRALES *
Médication Estradiol17 β NS-calcitonine Raloxifène Alendronate Risédronate Risédronate Étidronate
(EstradermMD ) (MiacalcinMD ) (EvistaMD ) monosodique (ActonelMD ) (ActonelMD ) cyclique
(FosamaxMD ) (DidrocalMD )
Nom de l’ERC Lufkin 68 PROOF 61 MORE 58 FIT 56,f VERT-NA 57j HIP 62 Harris 54
Durée (années) 1 5 3 3 3 3 3
Nbre de patientes 75 627 (1255) d 1539 (7705) e 2027 1641 (2458) g 9331 423
Âge des sujets de 65 (47–75) 68 68 (31-80) 71 (55–81) 68 74 (>70) 68,5
l'étude (gamme) 100 % ≥ 1 fx 80 % ≥ 1 fx 89 % ≥ 1 fx 100 % 1 fx 100 % ≥ 1 fx n.d. 100 % 1 fx
Dose 100 µg 200 UI 60 mg 5 / 10 mg 5 mg 2,5 et 5 mg 400 mg
2 sem/15 sem
ABEX : colonne
lombaire c. placebo
↑ 5,1 % NSS ↑ 2,6 % ↑ 6,2% ↑ 4,3 % n.d. ↑ 4,0 %
a
[c. valeur de départ] [↑ 5,3 %] [↑ 1,2%] [↑ 3,1%] [↑ 6,2 %] [↑ 5,4 %] [↑ 4,9 %]
ABEX : col du NSS NSS ↑ 2,1 % ↑ 4,1 % ↑ 2,8 % ↑ 2,1 % et NSS
fémur c. placebo 3,4 % h
[c. valeur de départ] [↑ 2,6 %] [↑ 0,8 %] [↑ 4,1%] [↑ 1,6 %] [↑ 1,1 %]
Fractures vertébrales ↓ 61% ↓ 33% ↓ 30% ↓ 46 % ↓ 41 % n.d. ↓ 18 %
c. placebo (58 / 23) (26 / 18) (10,1 / 6,6) (15 / 8) (16 / 11) (17,4 / 14,3)
(%placebo/thérapie) b NSS
Fractures de la hanche NSS NSS NSS ↓ 51 % NSS ↓ 30 % k NSS
c. placebo
Groupe entier
(% placebo/thérapie)
(2,2 / 1,1) (3,9 / 2,8)
Fractures de la ↓ 53 % de 70 à 79 ans NSS
hanche c. placebo DMO Col du fémur T

et les bisphosphonates contenant de l’azote, comme l’alendronate
et le risédronate. Ces catégories ont des modes d’action moléculaire
différents et les essais cliniques révèlent des différences au
niveau des fractures et de la protection de la densité osseuse
quand ils sont comparés à un placebo. Il n’y a pas encore eu d’essais
comparant ces deux médicaments l’un à l’autre directement.
BISPHOSPHONATES SANS AZOTE :
ÉTIDRONATE CYCLIQUE
Les essais portant sur l’étidronate cyclique (400 mg d’étidronate
par jour pendant 2 semaines, chaque 3 mois) ne visaient que la
DMO comme mesure finale. 53,54,72 Des augmentations perceptibles
de la DMO ont été constatées à la colonne et, à un moindre
degré, à la hanche. L’absence de réponse au traitement est
fréquente. La réduction du risque de fracture vertébrale n’a été
observée que dans les groupes à risque élevé participant aux essais
cliniques sur l’étidronate. Les données sur la prévention des fractures
non vertébrales n’ont été rapportées que dans des études
d’observation. 73 Le traitement est aussi approuvé pour la prévention
de l’ostéoporose provoquée par les corticostéroïdes. 65
L’étidronate cyclique ne coûte pas cher et est bien
toléré. 54,72 On rapporte de rares effets secondaires de troubles
gastro-intestinaux et de douleurs dans les os. Il est pris soit deux
heures avant le repas, soit deux heures après le repas. La thérapie
cyclique à faible dose est nécessaire parce qu’une thérapie continue
nuit à la minéralisation. 74
L’étidronate agit en formant des métabolites toxiques
d’adénosine triphosphate (ATP) et, par la suite, en bloquant la
résorption osseuse ostéoclastique. 75 Ce mode d’action diffère
de celui des bisphosphonates contenant de l’azote qui, eux,
agissent au niveau des voies d’accès de l’acide mévalonique. 76
BISPHOSPHONATES CONTENANT DE L’AZOTE :
ALENDRONATE
L’alendronate, administré en doses de 10 mg par jour, 77 ou de
70 mg une fois par semaine, 78 entraîne des augmentations perceptibles
de la DMO au niveau de la colonne ainsi que de la
hanche. Une réduction du risque de fracture vertébrale s’observe
lorsqu’on utilise l’alendronate à raison de 10 mg par jour,
aussi bien chez les patientes ayant déjà eu des fractures
vertébrales56 que chez celles qui n’en ont jamais eu. 59 Des
réductions importantes des taux de fractures non vertébrales et
de la hanche peuvent être observées à peine 12 à 18 mois après le
début de la thérapie. L’alendronate est approuvé pour la prévention
et le traitement de l’ostéoporose provoquée par les corticostéroïdes.
Les effets secondaires de la thérapie sont souvent
TABLEAU 6
ESSAIS RANDOMISÉS ET CONTRÔLÉS SUR LES INHIBITEURS DE LA RÉSORPTION OSSEUSE:
PATIENTES N’AYANT JAMAIS EU DE FRACTURES VERTÉBRALES
Médication Raloxifène Alendronate monosodique Alendronate monosodique
(EvistaMD ) (FosamaxMD ) (FosamaxMD )
Nom de l’ERC MORE 58 FIT 56 FOSIT 50
Durée (années) 3 4,2 1
Nbre de patientes 3012 (7705) a 4432 1908
Âge moyen des sujets de l'étude 65 ans (31-85) 68 ans (54 - 81) 63 ans (39 - 84)
Score T T < -2,5 T < - 1,8 T < -2,0
Dose 60 mg 5/10 mg 10 mg
ABEX : colonne lombaire c. placebob ↑ 2,6 % ↑ 6,8 % ↑ 5 %
[↑ 3,1 %] [↑ 8,3 %] [↑ 5,0 %]
ABEX : col du fémur c. placebo ↑ 2,1 % ↑ 4,6 % ↑ 2,4 %
[↑ 0,8 %] [↑ 3,8 %]
Fractures vertébrales c. placebo ↓ 50 % ↓ 44 % n.d.
(% placebo/thérapie) c (4,5 / 2,3) (3,8 / 2,1)
Fractures de la hanche c. placebo
(% placebo/thérapie)
NSS NSS NSS
Fractures non vertébrales c. placebo NSS NSS ↓ 47 %
(Valeur absolue : placebo/thérapie) (4,4 / 2,4)
a Groupe n’ayant pas de fracture prédominante et prenant des doses de 60 mg.
b Les réponses de la DMO de chaque patiente varient. Précision de l’ABEX : colonne lombaire ± 3 %. Précision de l’ABEX :
hanche totale ±4%.
c Fracture (fx) c. placebo : données rapportées en tant que réduction du risque relatif ([incidence dans le groupe placebo] /
[incidence dans le groupe de traitement]).
JOGC 41 OCTOBRE 2001

attribuables à des doses incorrectes. Il arrive, mais rarement, que
des troubles gastro-intestinaux et des douleurs des os se produisent,
mais il n’y a pas d’atteinte à la minéralisation. 79 Les études
confirment son efficacité et son innocuité à long terme et l’augmentation
continue de la densité osseuse jusqu’à la fin de la septième
année. L’alendronate doit être pris avec de l’eau, 30 minutes
avant le repas du matin, après quoi la patiente doit rester debout
pendant 30 minutes.
Des études ont démontré qu’une posologie de 70 mg
d’alendronate une fois par semaine offre aux patientes une
solution de rechange plus pratique et thérapeutiquement équivalente
à la dose quotidienne. 78 Cette posologie pourrait
améliorer l’observance et la persévérance à long terme. Elle est
équivalente à 10 mg par jour au niveau de l’innocuité et de l’efficacité
de son effet sur la DMO, mais nous ne disposons d’aucune
donnée sur les fractures. 78
BISPHOSPHONATES CONTENANT DE L’AZOTE :
RISÉDRONATE
L’administration de 5 mg par jour de risédronate entraîne des augmentations
importantes de la DMO au niveau de la colonne et
de la hanche. 60 On constate une réduction du taux de fractures
vertébrales chez les patientes chez qui les fractures vertébrales prédominent.
60 On a constaté une réduction morphométrique des
fractures vertébrales après un an de thérapie. 57,60 Des réductions
importantes des fractures non vertébrales et de la hanche ont été
rapportées dans une étude récente. 62 C’est la seule étude ayant la
fracture de la hanche comme mesure finale principale. Le risédronate
cause rarement des troubles gastro-intestinaux et des
douleurs aux os. Aucune atteinte de la minéralisation n’a été constatée.
60 Il faut aussi le prendre à jeun, avec de l’eau seulement,
soit 30 minutes avant le repas du matin, soit au moins deux heures
avant ou après un repas et la patiente doit ensuite rester debout
pendant 30 minutes.
MODULATEURS SÉLECTIFS
DES RÉCEPTEURS DE L’ŒSTROGÈNE
Les modulateurs sélectifs des récepteurs de l’œstrogène (MSRE)
représentent une avance importante dans le traitement de
l’ostéoporose. L’objectif de ce médicament est de maximiser l’effet
bénéfique de l’œstrogène sur l’os et de réduire ou de bloquer
les effets de l’œstrogène sur le sein et l’endomètre. On constate
de modestes augmentations de la DMO au niveau de la colonne
lombaire et de la hanche. 58 Il a été démontré que le traitement
au tamoxifène ou au raloxifène, à raison de 60 mg par jour, 58
réduisait le risque de fracture vertébrale chez les patientes chez
qui la fracture vertébrale prédomine comme chez celles où elle
ne prédomine pas. 58 Aucune réduction des taux de fractures
non vertébrales ou de la hanche n’a été constatée. Parmi les effets
secondaires, on compte les crampes aux jambes, les symptômes
vasomoteurs et un risque accru de thrombose veineuse. 58 Le
raloxifène peut être pris à jeun ou avec de la nourriture.
CALCITONINE
La calcitonine est une hormone produite par la thyroïde et qui
inhibe efficacement et spécifiquement la résorption osseuse
ostéoclastique. Si l’absorption orale n’est pas adéquate, il faut
l’administrer soit par injection sous-cutanée ou par voie
intranasale.
La pulvérisation nasale de 200 UI de calcitonine est approuvée
pour le traitement de l’ostéoporose postménopausique. 61 Elle
stabilise la DMO au niveau de la colonne lombaire et de la hanche,
de manière semblable à l’effet du calcium et de la vitamine D. 61
On constate une réduction du taux de fractures vertébrales chez
les patientes qui ont déjà eu une fracture vertébrale, comme chez
celles qui n’en ont pas eu. 61 Les doses de 100 UI ou de 400 UI
n’ont pas d’effet anti-fracture et il n’y a aucune réduction importante
des taux de fracture non vertébrale ou de la hanche. Quelques
femmes disent connaître un effet secondaire de rhinorrhée. La pulvérisation
nasale de la calcitonine pourrait avoir un effet analgésique
utile pour le soulagement de la douleur liée aux fractures
par compression vertébrale. Une posologie basée sur la pulvérisation
nasale est commode et flexible.
AUTRES MÉDICAMENTS
Des médicaments appartenant à d’autres catégories thérapeutiques
font l’objet d’essais cliniques ou ont déjà fait l’objet de
recherches comme thérapies contre l’ostéoporose. Il a été
démontré que l’hormone parathyroïdienne (PTH) faisait augmenter
la masse osseuse et réduisait les fractures quand elle était
administrée par injection sous-cutanée. 80 Le fluorure est efficace
pour l’augmentation de la DMO, mais, paradoxalement,
il fait augmenter le risque de fractures dues à des anomalies de
l’architecture osseuse. 81 Les statines hypocholestérolémiantes
affectent la même voie métabolique que les bisphosphonates
contenant de l’azote. 76 Les études d’observation de cohortes
n’ont obtenu, jusqu’ici, aucun résultat cohérent sur l’efficacité
des statines pour prévenir les fractures et des essais contrôlés
n’ont pas encore été entrepris.
THÉRAPIES COMBINÉES
Il a été démontré que la combinaison d’une thérapie au bisphosphonate
(alendronate ou étidronate cyclique) à une
œstrogéno-thérapie à long terme améliorait la densité osseuse.
Quand on ajoute de l’alendronate à l’œstrogénothérapie, la
DMO s’accroît de trois pour cent après deux ans. 82-84 Parmi les
autres indications pour l’ajout d’un bisphosphonate à une HTS,
notons : une perte importante de masse osseuse en dépit de
l’HTS, une thérapie aux glucocorticoïdes (au moins 7,5 mg de
prednisone par jour, ou l’équivalent, pendant au moins trois
mois), et une fracture ostéoporotique chez une patiente suivant
une œstrogénothérapie. Il n’y a pas eu de recherches sur d’autres
combinaisons d’inhibiteurs de la résorption osseuse.
JOGC 42
OCTOBRE 2001

ÂGE INDIQUÉ POUR COMMENCER UNE
THÉRAPIE CONTRE LA RÉSORPTION OSSEUSE
Bien que la prise en charge de l’ostéoporose doive mettre l’accent
sur la prévention de la première fracture, le traitement d’un grand
nombre de femmes récemment ménopausées n’est pas
économiquement raisonnable, étant donnée la faible incidence,
à court terme, des fractures dans cette population. Toutes les
femmes peuvent tirer partie d’un apport en calcium et en vitamine
D adéquat et de conseils appropriés sur leur mode de vie. *
Il est raisonnable de parler des risques et avantages de
l’œstrogénothérapie avec les femmes récemment ménopausées et
de réserver l’évaluation de l’ostéoporose par la mesure de la DMO
aux femmes de 55 ans et plus ayant un facteur de risque ou de 65
ans et plus sans facteur particulier de risque (Tableau 2).
SURVEILLANCE DU TRAITEMENT CONTRE
L’OSTÉOPOROSE POSTMÉNOPAUSIQUE ÉTABLIE
La meilleure façon de faire le suivi des résultats cliniques d’un
traitement médical est fournie par l’ABEX qui permet une évaluation
de la densité osseuse à des intervalles de 1,5 à deux ans. 47
Une fois qu’on a réussi à stabiliser l’état clinique, il n’est pas
nécessaire de répéter les tests d’ABEX pour le reste de la vie.
Quand on fait le suivi de l’état du squelette au moyen d’une
ABEX séquentielle, il est important de comprendre
l’étendue des changements biologiques auxquels on peut s’attendre
à l’endroit mesuré, ainsi que la précision de l’instrument
à cet endroit. La colonne est la partie qui change le plus rapidement
après la ménopause et, si la femme suit une thérapie au
bisphosphonate contenant de l’azote, l’importance des changements
pourrait être de trois à cinq pour cent après la première
année de traitement (précision ± 3 %). 56 Toutefois, les changements
au niveau de la hanche sont plus faibles (2 % après un
an) et la précision de l’appareil est moins bonne (4 %), 47 ce qui
exige un intervalle plus long entre les tests. La mesure totale de
la hanche est plus précise que celle des autres endroits de la
hanche pour le suivi séquentiel des patientes. Le but du suivi
des patientes prenant un médicament qui risque peu de produire
des effets remarquables sur la DMO (calcitonine, raloxifène)
est d’identifier les patientes qui ont une déperdition
osseuse pendant qu’elles suivent un traitement.
UTILISATION DES CHANGEMENTS
DE DMO POUR MODIFIER LA THÉRAPIE
Les augmentations de la DMO, pendant une thérapie visant à
combattre la résorption osseuse, peuvent être plus marquées avec
un certain médicament qu’avec un autre. La prévention des fractures
peut être ou ne pas être liée à des augmentations appréciables
de la densité osseuse et une réduction du risque de fracture
peut avoir des effets bénéfiques sur l’architecture des os. Il faudrait
* Ménopause : Mode de vie sain, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(9):870-81.
réitérer les instructions de dosage et examiner la possibilité de
causes secondaires pour l’ostéoporose chez les patientes dont la
densité osseuse baisse pendant qu’elles suivent une thérapie (de
façon plus marqué que le degré d’imprécision de l’instrument à
un endroit donné). La possibilité d’apporter des changements à
la thérapie ou d’ajouter une thérapie devrait être envisagée. Les
patientes ayant une densité osseuse stable ou en hausse, pendant
une thérapie, devraient continuer de suivre cette thérapie jusqu’à
ce que le risque clinique de fracture ait diminué.
DURÉE DE LA THÉRAPIE CONTRE L’OSTÉOPOROSE
Nous n’avons pas d’expérience à long terme dans l’utilisation de
la plupart des thérapies approuvées pour combattre l’ostéoporose.
Par conséquent, nous ne disposons toujours pas de réponse aux
questions portant sur le risque de fracture chez les patientes qui
abandonnent la thérapie. Nous pouvons toutefois les aviser du
fait que l’efficacité au niveau de la protection contre les fractures
se prolonge pendant trois à sept ans (la durée des suivis dans les
essais cliniques) 85 et que les changements de densité osseuse peuvent
connaître un plateau ou augmenter lentement après les deux
ou trois premières années de thérapie. 85 Les décisions sur la durée
de la thérapie doivent cependant continuer de dépendre de jugements
cliniques qui tiennent compte des facteurs particuliers à
chaque patiente.
JOGC 43 OCTOBRE 2001
RECOMMANDATIONS
E1. L’objectif du traitement de l’ostéoporose est la prévention
des fractures, qu’il y ait ou non une augmentation
importante de la densité minérale osseuse. (I)
E2. L’évaluation du risque de fracture chez la femme
ménopausée devrait comprendre l’évaluation des facteurs
de risque, et une mesure de la densité minérale
osseuse chez celles qui présentent un risque particulier.
a)Les mesures de la densité minérale osseuse du
squelette central (hanche et colonne vertébrale) par
absorptiométrie biénergétique à rayons X (ABEX)
sont les plus exactes et les plus précises dont on dispose,
ce qui les rend utiles, à la fois pour l’évaluation
des risques et pour le suivi. (I)
b) Les mesures de la masse osseuse périphérique (p. ex.
par échographie ou par ABEX du radius, de la phalange
ou du talon) sont utiles pour évaluer le risque
de fracture, mais ne peuvent pas être utilisées pour
le suivi. (I)
E3. La présence d’une fracture de fragilité vertébrale ou non
vertébrale, augmente considérablement le risque de
fracture ultérieure. (I)
E4. Bien que les marqueurs de la résorption osseuse soient
utiles pour étudier les réponses collectives au cours de
grands essais cliniques, ils n’ont pas vraiment leur place

dans l’évaluation et le suivi de chaque patiente. (II)
E5. Un apport approprié en calcium et en vitamine D, une
alimentation saine, le fait d’éviter les habitudes de vie
néfastes (tabagisme, alcool), une présence suffisance
d’œstrogènes et l’exercice physique concourent au
maintien optimum de la masse osseuse prédéterminée
génétiquement et à son maintien. Ces recommandations
s’appliquent à toutes les femmes (II). Pour les
femmes dont la ménopause est précoce, un apport
adéquat en calcium et en vitamine D n’est pas, à lui
seul, suffisant pour conserver la masse osseuse (I).
E6. La perte osseuse survenant après la ménopause peut être
prévenue efficacement par un traitement inhibiteur de
la résorption osseuse, tel que l’œstrogénothérapie
substitutive, un modulateur sélectif des récepteurs des
œstrogènes ou un bisphosphonate. (I)
E7. Il a été démontré qu’un traitement à l’alendronate ou
au risédronate fait baisser la fréquence des fractures
vertébrales aussi bien que non vertébrales, notamment
les fractures de la hanche (I), et qu’un traitement au
raloxifène ou à la calcitonine diminue les fractures
vertébrales (I) ; il semble qu’un traitement à l’œstrogène
ou à l’étidronate diminue les fractures vertébrales. (II)
E8. Bien que les combinaisons de traitements inhibiteurs
de la résorption osseuse puissent avoir une action
synergique sur l’accroissement de la densité minérale
osseuse, leur effet sur les fractures n’a pas encore été
démontré. On devrait réserver les traitements combinés
aux patientes qui ne répondent pas à une thérapie utilisant
un seul inhibiteur de la résorption osseuse. (I)
CONCLUSION
Il ne faut offrir aucun traitement aux femmes ayant des concentrations
d’œstrogène normales pendant leur préménopause,
si ce n’est du calcium et de la vitamine D. Les tests de la densité
minérale osseuse ne devraient être offerts qu’après la ménopause.
Les patientes suivant une thérapie aux glucocorticoïdes sont dans
une situation clinique différente * et elles doivent être examinées
et traitées adéquatement contre l’ostéoporose. 31-36,40-53
La meilleure thérapie est celle qui tient compte des avantages
globaux pour la patiente. Quand on se penche sur les
besoins pharmacothérapeutiques d’une patiente et qu’on essaie
de choisir une option thérapeutique adéquate, il faut adopter
une approche basée sur les situations individuelles. Si la patiente
a besoin de quelque chose de plus que des effets sur son
squelette, comme un soulagement à ses bouffées de chaleur, les
préparations à base d’œstrogène pourraient être le meilleur
choix. Si elle a surtout un risque à court terme de fracture de
la hanche ou non vertébrale, un bisphosphonate est probablement
le meilleur choix. Si elle a une intolérance à certains
* Pharmacothérapie. J Obstet Gynaecol Can 2001;11:1124-33.
médicaments précis, ou d’autres problèmes, tels que des antécédents
de thrombose veineuse ou une sténose de l’œsophage, le
clinicien pourrait préférer un médicament à un autre. Les
patientes sont aussi influencées par des facteurs de coût, d’accès
par des formulaires et de simplicité de la posologie.
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JOGC 46
OCTOBRE 2001

CONSENSUS CANADIEN SUR LA MÉNOPAUSE ET L’OSTÉOPOROSE
SANTÉ UROGÉNITALE
Shawna Johnston, MD, FRCSC 1
1 Kingston (Ont.)
INTRODUCTION
Les femmes ménopausées se plaignent régulièrement de problèmes
urinaires, notamment, d’incontinence à l’effort, d’incontinence
impérieuse et d’infections récurrentes de l’appareil
urinaire. Ces problèmes sont, au moins en partie, la conséquence
du vieillissement uro-génital, une manifestation évolutive
et variable qui résulte à la fois d’une carence en œstrogène
et du vieillissement des tissus. 1
Chez la femme, l’orifice vaginal, le vagin, la vessie et l’urètre
sont tous dérivés du sinus urogénital primitif. On sait que des
récepteurs d’œstrogène sont présents dans toutes ces structures.
2 Il est même possible qu’ils soient aussi présents dans
la musculature du plancher pelvien 1 ainsi que dans l’anorectum.
3 Le fait que ces organes partagent une embryologie
commune explique leur réactivité hormonale comparable.
L’état marqué de carence œstrogénique, caractéristique de
la ménopause, produit un amincissement et un aplatissement
des tissus urogénitaux épithéliaux et sub-épithéliaux. L’épaisseur
des muqueuses urétrales et l’engorgement des vaisseaux
sanguins diminuent, produisant une réduction de la pression
de fermeture moyenne. 4 La teneur en collagène urétral et l’élasticité
diminuent aussi, 5 ce qui compromet davantage le fonctionnement
et entraîne une insuffisance du sphincter de
l’urètre. Dans la vessie, l’amincissement muqueux, accompagné
d’une perte d’œstrogène, abaisse le seuil sensoriel pour les
contractions des muscles vésicaux, produisant des symptômes
irritatifs, tels que le besoin d’uriner fréquemment, la nycturie
et l’incontinence impérieuse. 6 Il semble que les altérations de
la flore naturelle du vagin et de l’urètre et une hausse du pH
vaginal entraînent une incidence accrue d’infections du bas
appareil urinaire. 7 Enfin, la carence en œstrogène pourrait contribuer
à la baisse de tonus du plancher pelvien 8 et du contenu
en collagène, 9 affaiblissant le support de l’aponévrose musculaire
des organes du pelvis et les parois vaginales. Le prolapsus
des organes pelviens peut donc être vu comme une conséquence
du vieillissement urogénital, bien qu’il s’agisse ici d’un
problème à facteurs multiples qui ne peut être lié exclusivement
à l’hypo-œstrogénisme.
Les études sur les tissus humains n’ont pu établir, de façon
cohérente, la présence de récepteurs de la progestérone dans la
vessie ou dans l’urètre. 2 S’il y a, en fait, des récepteurs de la progestérone
dans l’appareil urinaire humain, leur nombre est faible. Pour
cette raison, on ne peut s’attendre à ce que des progestatifs substi-
47
tutifs, à des doses fortes ou faibles, puissent avoir quelque effet que
ce soit sur la fonction urétrale ou vésicale.
L’incontinence urinaire, sous toutes ses formes, à été constatée
chez 10 à 30 pour cent des femmes ménopausées. 10,11 La
prévalence de l’incontinence impérieuse semble augmenter avec
les années qui suivent la ménopause. Par contre, la prévalence
de l’incontinence à l’effort est plus élevée durant la période de
la périménopause et ne connaît pas d’augmentation marquée
par la suite (Figures 1 et 2). 12 Dix à 15 pour cent des femmes
ménopausées souffrent d’infections récurrentes des voies urinaires.
7
JOGC OCTOBRE 2001
VIEILLISSEMENT UROGÉNITAL
SYMPTÔMES
Il existe peu d’études sur la prévalence des symptômes urogénitaux
chez les femmes ménopausées. Il arrive souvent que les personnes
affectées ne fassent pas état de leurs symptômes ou que
leurs plaintes soient déférées ou encore méconnues. Pour ces
raisons, il est difficile d’évaluer l’étendue réelle du problème de
vieillissement urogénital.
Les symptômes du vieillissement urogénital peuvent
précéder les constatations physiques (Tableau 1). Le premier
symptôme signalé est souvent une lubrification diminuée au
moment de l’excitation sexuelle. 13 La dyspareunie superficielle
est fréquente et des saignements postcoïtaux peuvent se produire.
13 D’autres symptômes comprennent le prurit, la dysurie
et les pertes vaginales dues à une inflammation ou à une infection.
13 Les symptômes urinaires comprennent l’incontinence,
le besoin impérieux, la fréquence du besoin d’uriner, la nycturie
et la dysurie. 1,13 L’incontinence peut être liée à l’effort physique
(incontinence à l’effort) ou à un besoin impérieux, mais elle est
souvent mixte. L’incontinence pendant le coït peut se produire
et contribuer davantage à la dysfonction sexuelle. 13 Les symptômes
du prolapsus des organes pelviens comprennent la pesanteur
du pelvis et le gonflement de l’orifice du vagin. 14 Le
prolapsus peut aussi causer des difficultés d’évacuation dues à
des coudures urétrales 15 ou à l’incontinence fécale. 16
OBSERVATIONS PHYSIQUES
À cause de l’amoindrissement des crêtes, le vagin hypoœstrogénique
de la femme ménopausée est raccourci, lisse et
plus étroit. L’épithélium vulvovaginal est relativement pâle,

FIGURE 1
PRÉVALENCE DE L’INCONTINENCE
IMPÉRIEUSE SELON L’ÂGE * 12
% des femmes
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80
0
35-39 40-44 45-49 50-54 55-59
Âge (années) Âge (années)
Âge
Âge
(annes)
(années)
* Drutz H, Bachmann G, Bouchard C, Morris B. Towards a
better recognition of urogenital aging. J Soc Obstet
Gynaecol Can 1996;18:1017-31. Avec permission.
mince et friable. La réduction de l’élasticité des tissus peut causer
un rétrécissement de l’orifice du vagin et une mobilité vaginale
limitée. On constate souvent un affaiblissement du plancher
pelvien avec prolapsus des parois du vagin ou de l’utérus.
La carence œstrogénique produit un certain degré de rétrécissement
et une rétraction du méat de l’urètre vers l’orifice vaginal.
13 Il peut se produire un prolapsus urétral. Comme dans le
vagin, la muqueuse urétrale et la muqueuse vésicale apparaissent
pâles et minces lors d’une cystoscopie, particulièrement
dans la région du diaphragme urogénital.
EXAMEN POUR INCONTINENCE URINAIRE
L’incontinence urinaire affecte la qualité de vie de toutes les femmes
à divers degrés. La décision de faire un examen et de procéder au
traitement doit correspondre aux attentes de la patiente. Après
avoir bien établi les antécédents de la femme et avoir mené un examen
physique complet, la première étape vers l’évaluation des
problèmes d’incontinence doit être une uroculture de dépistage et
48
% des femmes
50
45
40
35
30
25
20
15
10
une mesure du volume d’urine résiduelle. La cytologie de l’urine
et la cystoscopie doivent être réservées aux patientes qui souffrent
de symptômes irritatifs, d’infections récurrentes ou d’hématurie.
Les tests urodynamiques doivent être pratiqués quand les symptômes
urinaires sont mixtes (par exemple, l’incontinence à l’effort
ainsi que le besoin impérieux), quand il y a eu une chirurgie du
col de la vessie antérieure ou quand il existe des symptômes ou des
observations neurologiques. Quand on prévoit une intervention
chirurgicale pour le traitement de l’incontinence à l’effort, des tests
urodynamiques sont indiqués, pour confirmer le diagnostic et pour
permettre un suivi postopératoire objectif. Si le médecin ne connaît
pas bien ce genre de tests spécialisés, il est à conseiller de référer
la patiente à un médecin expert en la matière.
ÉVALUATIONS URODYNAMIQUES
L’évaluation urodynamique repose sur le rapport entre la pression
intravésicale (la vessie) et le volume. Un capteur de pression
est placé dans la vessie et celle-ci est remplie d’eau ou de
JOGC OCTOBRE 2001
FIGURE 2
PRÉVALENCE DE L’INCONTINENCE
À L’ EFFORT SELON L’ÂGE * 12
TABLEAU 1
SYMPTÔMES DU VIEILLISSEMENT URO-GÉNITAL
Vulvovaginaux Urinaires Intestinaux Liés au prolapsus
sécheresse dysurie constipation gonflement de l’orifice du vagin
prurit fréquence des mictions/nycturie vidange incomplet pesanteur du pelvis
écoulements incontinence à l’effort incontinence impérieuse fécale douleurs du bas du dos
dyspareunie besoin impérieux / incontinence fécale
incontinence impérieuse
saignements postcoïtaux incontinence coïtale
5
* Drutz H, Bachmann G, Bouchard C, Morris B. Towards a
better recognition of urogenital aging. J Soc Obstet
Gynaecol Can 1996;18:1017-31. Avec permission.

gaz. La pression est enregistrée au point maximal de la capacité
vésicale. On exécute des manœuvres de provocation, par
exemple, la toux ou la manœuvre de Valsalva. La présence ou
l’absence de fuites et, le cas échéant, la pression abdominale à
laquelle ces fuites ont eu lieu (la pression du point de fuite) sont
notées. Un diagnostic d’incontinence est posé s’il y a eu fuite
sans augmentation de pression dans la vessie. Le diagnostic d’instabilité
du muscle vésical est posé quand des contractions
involontaires de la vessie (augmentation de la pression) se
produisent. L’incontinence impérieuse sensorielle constitue un
diagnostic d’exclusion : le besoin impérieux ou l’incontinence
impérieuse sont présents en tant que symptômes, mais les tests
urodynamiques sont normaux. Les évaluations urodynamiques
comprennent aussi parfois un test pondéré du coussinet périnéal
pendant une heure pour mesurer le volume de l’urine perdue.
CHOIX DE TRAITEMENTS POUR
L’INCONTINENCE À L’EFFORT
TRAITEMENTS CONSERVATEURS
On peut traiter avec succès l’incontinence à l’effort par la physiothérapie,
notamment les exercices du plancher pelvien (Kegel)
avec ou sans biorétroaction, les cônes vaginaux pondérés et la
stimulation électrique fonctionnelle. Les taux objectifs de réponse
varient, mais on a rapporté des pourcentages de patientes qui ont
connu des améliorations ou la guérison, trois mois après la
thérapie, s’élevant jusqu’à 60 pour cent. 17,18 La motivation de la
patiente et le dévouement d’un personnel expert sont des conditions
essentielles de succès.
Les preuves cliniques d’un effet bienfaisant marqué de
l’œstrogène sur l’incontinence urinaire à l’effort sont faibles.
Les données récentes tendent à montrer une absence d’avantage
thérapeutique objectif. 19,20 Une revue de 66 articles publiés,
21 n’a trouvé que 23 essais pouvant faire l’objet d’une
méta-analyse. Parmi ceux-ci, seulement six étaient à l’insu et
contrôlés. Ces derniers rapportent une amélioration globale
subjective statistiquement significative liée à l’œstrogénothérapie
pour les patientes souffrant d’incontinence à l’effort,
mais aucun effet objectif important quant à la perte quantitative
d’urine. Plus récemment, dans un vaste essai randomisé, à
double insu et contrôlé contre placebo, Jackson et coll. 20 n’ont
même pas pu constater une amélioration subjective après un
traitement œstrogénique de six mois. Les données actuelles laissent
donc croire qu’un rôle important de l’œstrogénothérapie
substitutive est peu probable pour le traitement de l’incontinence
urinaire à l’effort.
D’autres options de nature pharmacologique pour le traitement
de l’incontinence à l’effort authentique visent à améliorer
le tonus intrinsèque du sphincter urétral par stimulation
α-adrénergique (Tableau 2). Les taux de succès varient 22 et les
effets indésirables graves peuvent être l’hypertension et l’arythmie
cardiaque. 22 En Europe, il existe une variété de dispositifs
anti-incontinence, tels que les pessaires vaginaux de support et
les bouchons urétraux. Très peu de ces dispositifs sont offerts au
Canada (Tableau 3). Ils sont les plus efficaces pour traiter les cas
bénins ou l’incontinence à l’effort peu fréquente.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Quand le traitement conservateur a échoué, la chirurgie offre
une autre option. Les interventions chirurgicales préférées pour
l’incontinence à l’effort sont la suspension rétropubienne du col
de la vessie (Burch, Marshall-Marchetti-Krantz) ou la fronde
sub-urétrale, notamment la nouvelle technique du ruban vaginal
sans tension (RVT) 23 qui offre une approche très peu effractive
et sous anesthésie locale. Des essais contrôlés, menés par des
chirurgiens très adroits dans l’utilisation de ces techniques,
ont constaté des taux objectifs de guérison à long terme allant
jusqu’à 80 et 90 pour cent pour toutes ces techniques. 23-25 La
technique de suspension à l’aiguille, comme celle de Pereyra, et,
en particulier, la colporraphie antérieure avec plicature de Kelly
ne sont pas recommandées parce que, par comparaison, leur
succès à long terme est inférieur (Tableau 4). 25
CHOIX DE TRAITEMENTS POUR
L’INCONTINENCE IMPÉRIEUSE
L’instabilité vésicale et l’incontinence impérieuse sensorielle peuvent
être traitées avec succès par une combinaison d’exercices
de la vessie (vidange de la vessie à intervalles réguliers) et de
médicaments anticholinergiques, en particulier, la toltérodine 26
et l’oxybutynine (Tableau 5). L’imipramine, un antidépresseur
JOGC 49 OCTOBRE 2001
TABLEAU 2
THÉRAPIE PHARMACOLOGIQUE POUR LE
TRAITEMENT DE L’INCONTINENCE À L’EFFORT
AUTHENTIQUE
Médication Posologie
Pseudoéphédrine 30 à 80 mg p.o., 3 ou 4 fois par jour
Éphédrine 30 mg p.o., 3 ou 4 fois par jour
Phénylpropanolamine 25 à 75 mg, 2 ou 3 fois par jour
Imipramine 10 à 20 mg, 2 fois par jour
TABLEAU 3
DISPOSITIFS ANTI-INCONTINENCE
Vaginaux Urétraux
(support du col de la vessie) (bouchon)
Pessaire à anneau * FemAssistMC* Prothèse du col de la vessie RelianceMC ContiRingMC* Prothèse du col de la vessie IntrolMC Impress Soft PatchMC * Actuellement distribué au Canada

TABLEAU 4
RÉSULTATS DES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
POUR L’INCONTINENCE À L’EFFORT
AUTHENTIQUE23,25 Intervention Pourcentage de succès
Un an Cinq ans
Suspension du col de Burch 89 82
Technique RVT 90 n.d.
Suspension à l’aiguille modifiée 65 43
de Pereyra
Plicature de Kelly 63 37
ayant des effets anticholinergiques, a aussi des propriétés
α-adrénergiques susceptibles d’améliorer le tonus du sphincter
urétral. Elle pourrait donc être le médicament de choix pour
l’incontinence urinaire mixte. La stimulation électrique fonctionnelle
et, plus récemment, la modulation de la racine du nerf
sacré, 27 ont été employées avec un certain succès pour traiter
l’instabilité vésicale récalcitrante. On n’a pas encore attribué un
rôle certain à l’œstrogène. Les résultats des essais randomisés et
contrôlés menés jusqu’ici 28,29 et des méta-analyses 21 n’ont pas
démontré d’avantages importants attribuables à l’œstrogène, ni
pour le traitement de l’instabilité vésicale, ni pour l’incontinence
impérieuse sensorielle. Il se peut qu’il existe un groupe de
patientes qui pourraient bénéficier d’une œstrogénothérapie
d’un certain type ou d’une posologie donnée. Cela n’est pas
encore connu.
CHOIX DE TRAITEMENTS POUR LES INFECTIONS
RÉCURRENTES DE L’APPAREIL URINAIRE
L’œstrogénothérapie joue un rôle important pour la prévention
des infections récurrentes de l’appareil urinaire (IAU) durant la
ménopause. Dans un essai randomisé et à double insu, on a
conclu que l’œstrogène intravaginal, comparativement à un
placebo, produisait, chez les femmes ménopausées, une réduction
statistiquement significative des IAU récurrentes qui sont
passées de 5,9 épisodes à 0,5 par patiente-année. 7 D’autre part,
TABLEAU 5
TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DE
L’INCONTINENCE IMPÉRIEUSE
Médication Posologie
Toltérodine 2 mg p.o., 2 fois par jour
Hydrochlorure 2,5 mg p.o., 2 ou 3 fois par jour
d’oxybutynine
Imipramine 10 à 20 mg p.o., 2 fois par jour
Propanthéline 15 mg p.o., 3 ou 4 fois par jour
Dicyclomine 20 mg p.o., 3 ou 4 fois par jour
Flavoxate 200 à 400 mg p.o., 4 fois par jour
on peut donner des antibiotiques prophylactiques à faible dose
comme thérapie suppressive, une fois par jour, pour une période
de trois à six mois. On peut aussi les administrer par dose
unique, après le coït, pour les cas d’infections postcoïtales récurrentes.
Les médicaments fréquemment employés sont la nitrofurantoïne,
le triméthoprime-sulfaméthoxazole ou la
norfloxacine.
RÔLE DE L’ŒSTROGÈNE POUR
LE TRAITEMENT D’UN PROLAPSUS
Le prolapsus des organes pelviens se traite au moyen d’un pessaire
ou par intervention chirurgicale. Lorsqu’on utilise un pessaire
pour traiter une patiente ménopausée, une œstrogénothérapie
d’entretien (locale ou systémique) peut aider à prévenir
l’ulcération et l’infection vaginales. La valeur de l’œstrogène luimême
dans le maintien ou même l’amélioration du support
pelvien continue d’être mal définie. Cependant, la présence de
récepteurs d’œstrogène dans l’aponévrose endopelvienne et la
musculature du plancher pelvien suggère un effet bénéfique possible.
L’épaisseur de la peau et le contenu dermique du collagène
diminuent après la ménopause, 30 et ces changements sont en
partie inversés par la substitution œstrogénique. Une situation
semblable pourrait exister pour le collagène du plancher pelvien
et l’aponévrose vaginale. 31 Dans ce cas, l’œstrogénothérapie
pourrait aider à maintenir ou à inverser ces altérations du collagène
pouvant contribuer à l’apparition du prolapsus. Des
résultats préliminaires indiquent qu’une dose d’œstrogène,
administrée à la femme ménopausée, entraîne une réduction
de la descente de la base de la vessie, comme le révèle la
vidéourodynamique. 8
La possibilité d’améliorer les tissus et de faciliter la guérison
des muqueuses grâce à une administration d’œstrogène
avant une chirurgie vaginale demeure l’une des questions attendant
encore une réponse. Mikklesen et coll. 32 ont rapporté que
les taux de prolapsus récurrent après chirurgie étaient semblables
chez les femmes ayant reçu un œstradiol intravaginal
ou un placebo avant l’intervention chirurgicale.
UTILISATION DE L’ŒSTROGÈNE POUR LE
TRAITEMENT DE L’INCONTINENCE FÉCALE
On signale l’incontinence fécale chez 15 à 26 pour cent des
femmes atteintes d’incontinence urinaire, 33 probablement parce
que ces deux affections proviennent d’une dysfonction neuromusculaire
du plancher pelvien. Comme c’est le cas pour l’incontinence
urinaire, l’incontinence fécale pourrait être attribuable
en partie aux altérations des facteurs hormonaux, notamment la
baisse de l’œstrogène, à la suite de la ménopause. Les récepteurs
œstrogéniques sont présents en grand nombre dans l’ano-rectum,
3 ce qui suggère que ces tissus pourraient aussi être la cible
d’une action œstrogénique. Jusqu’ici, des données d’observation
JOGC 50 OCTOBRE 2001

indiquent une amélioration subjective de l’incontinence fécale
après un traitement à l’œstrogène, ainsi qu’une amélioration
objective du repos anal et de la pression de serrement. 16 D’autres
études sont nécessaires pour permettre de définir le rôle thérapeutique
de l’œstrogène pour le traitement de l’incontinence fécale
postménopausique.
RECOMMANDATIONS
F1. Le vieillissement urogénital peut mener à la miction
impérieuse, à l’incontinence à l’effort, à l’infection
répétée des voies urinaires et au prolapsus des organes
pelviens.
F2. Il faut évaluer l’urodynamique avant de traiter chirurgicalement
l’incontinence urinaire ou mixte. (II-3)
F3. L’œstrogénothérapie substitutive ne présente aucun
avantage objectif contre l’incontinence urinaire à l’effort
après la ménopause. (I) Cependant, elle pourrait
jouer un rôle subjectif. (I)
F4. L’œstrogénothérapie substitutive ne présente aucun
avantage objectif ou subjectif pour le traitement de l’incontinence
impérieuse. (I)
F5. L’œstrogénothérapie diminue l’incidence d’infections
récurrentes des voies urinaires chez la femme ménopausée.
(I)
CONCLUSION
L’incontinence urinaire de tous types est fréquente chez les
femmes ménopausées. En partie, du moins, elle est la conséquence
du vieillissement urogénital. Plusieurs choix de traitements
efficaces sont possibles, aussi bien conservateurs (non
chirurgicaux) que chirurgicaux. Selon les connaissances
actuelles, toutefois, rien ne prouve que l’oestrogénothérapie substitutive
offre un avantage quelconque pour le traitement de
l’incontinence urinaire. L’oestrogénothérapie substitutive joue
un rôle reconnu comme agent prophylactique pour l’infection
récurrente des voies urinaires chez les femmes ménopausées.
Son rôle pour la prévention ou le traitement du prolapsus des
organes du bassin ou de l’incontinence fécale a très peu été
étudié et demeure donc inconnu.
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JOGC 52
OCTOBRE 2001

CONSENSUS CANADIEN SUR LA MÉNOPAUSE ET L’OSTÉOPOROSE
ÉTATS PATHOLOGIQUES ET CAS PARTICULIERS
Shawna L. Johnston, MD, FRCSC, 1 Gillian R. Graves, MD, FRCSC, 2 David L. Kendler, MD, FRCPC3 1 Kingston (Ont.)
2 Halifax (N.-É.)
3 Vancouver (C.-B.)
DIABÈTE SUCRÉ
Il faut discuter la question d’hormonothérapie substitutive
(HTS) avec les femmes ménopausées atteintes de diabète sucré,
particulièrement dans la mesure où le diabète lui-même
représente un facteur de risque de maladies cardio-vasculaires. 1
Une étude récente a constaté une maîtrise améliorée de la glycémie
et des lipoprotéines sériques chez les femmes
ménopausées atteintes de diabète du type II, après huit semaines
de thérapie à l’œstrogène conjugué (ECÉ). 2 Les œstrogènes
modifient le métabolisme du glucose et de l’insuline de façons
différentes selon le composé utilisé et la voie d’administration. 3
Le 17β-œstradiol réduit l’insulino-résistance en améliorant la
sensibilité à l’insuline et son élimination. Chez certaines femmes
diabétiques, une hypertriglycéridémie peut se produire. Dans
ce cas, une administration transdermique de l’œstrogène est
préférable parce que cette affection peut être aggravée par une
œstrogénothérapie orale.
À l’heure actuelle aucune donnée n’indique que l’HTS
modifie le risque qu’une femme soit atteinte du diabète sucré.
MIGRAINE
Différents facteurs internes et externes peuvent déclencher la
migraine. Une prédisposition génétique pourrait être responsable
de seuils de déclenchement plus bas. 4 Chez les femmes,
les fluctuations ou les baisses des concentrations d’œstrogène
semblent agir comme déclencheurs : 5 certaines femmes ont des
antécédents de migraines menstruelles et l’incidence de
migraines pourrait augmenter une fois franchi le cap de la
ménopause. 6 Bien que l’influence de l’HTS sur la migraine varie
d’une femme à l’autre, la plupart des résultats d’études indiquent
que les céphalées empirent si la femme suit une HTS. 7 Il se
pourrait donc que des doses constantes d’hormone prises sous
forme combinée et continue, soient mieux tolérées que celles
d’un traitement cyclique. Les femmes prédisposées aux
céphalées, qui envisagent la possibilité d’une HTS, risquent de
mieux tolérer les doses hormonales constantes d’une thérapie
combinée continue plutôt que cyclique. De façon semblable,
l’œstrogène transdermique permettrait un apport équilibré
provoquant moins de migraines.
Les femmes ayant des antécédents de migraines atypiques
provoquées par les contraceptifs oraux ont peur que l’HTS ne
provoque des céphalées ou qu’elle cause une anomalie neurologique
permanente. Peu d’études pertinentes peuvent nous
guider sur cette question. Si des symptômes neurologiques ou
des signes apparaissent ou empirent à la suite d’une HTS, il est
à conseiller de cesser le traitement et de consulter un neurologue
pour une évaluation de toute anomalie. S’il est établi qu’il
s’agit d’une migraine atypique, on peut reprendre l’HTS, mais
avec une dose plus faible si les avantages attendus le justifient. 7
Un consentement éclairé de la patiente s’avère essentiel.
LUPUS ÉRYTHÉMATEUX AIGU DISSÉMINÉ
Des résultats de l’étude NHS (Nurses’ Health Study) indiquent
que l’HTS postménopausique double le risque d’apparition du
lupus érythémateux aigu disséminé (LÉD). 8 Jusqu’ici, on ne sait
pas clairement si l’œstrogène peut provoquer une poussée d’un
LÉD préexistant, mais l’essai SELENA, une vaste étude randomisée
et contrôlée contre placebo, examine actuellement l’innocuité
de l’HTS chez les patientes atteintes de LÉD. 9 L’HTS
pourrait aussi exacerber la tendance prothrombotique existant
chez les patientes atteintes du syndrome des anticorps des
antiphospholipides. 9 À l’heure actuelle, la plupart des chercheurs
recommandent d’utiliser l’HTS avec prudence chez les patientes
chez qui la maladie est active.
ARTHRITE
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
Il n’a pas été démontré que l’HTS prévienne l’apparition de la
polyarthrite rhumatoïde chez les femmes ménopausées. 10,11 De
façon semblable, les résultats d’essais randomisés, contrôlés et à
double insu n’ont pas démontré d’effet évident de l’HTS sur
l’évolution clinique ou sur les marqueurs de la polyarthrite rhumatoïde.
12,13 Les femmes qui en sont atteintes ont une masse
osseuse diminuée pour plusieurs raisons, notamment, l’utilisation
de corticostéroïdes et l’immobilité, et elles ont un risque
accru de fracture. 13 L’ostéoporose postménopausique aggrave
ces situations. Ces patientes doivent examiner sérieusement les
possibilités de traitement contre l’ostéoporose.
JOGC 53 NOVEMBRE 2001

ARTHROSE
On ne sait pas encore si la carence œstrogénique joue un rôle
dans l’apparition ou l’évolution clinique de l’arthrose chez les
femmes. Toutefois, la plupart des études prospectives indiquent
que l’HTS pourrait aider à prévenir l’arthrose de la hanche et
du genou 14 et avoir un effet modulateur sur l’évolution clinique
et radiologique de la maladie. 15 Il continue cependant d’y avoir
une absence de résultats d’essais randomisés et contrôlés sur la
question, malgré le fait que l’évidence épidémiologique suggère
fortement que l’HTS joue un rôle préventif et thérapeutique.
CARENCE OVARIENNE PRÉCOCE
La carence ovarienne précoce (COP) affecte un pour cent des
femmes âgées de moins de 40 ans. 16 En l’absence de causes évidentes,
telles que des anomalies chromosomiques, les effets de la
chimiothérapie ou des radiations sur les ovaires, ou un traumatisme
ovarien chirurgical, une incidence élevée d’affections autoimmunes
d’origine biochimique, clinique ou familiale entraîne
un diagnostic présomptif de COP auto-immune. 16,17 Si les conditions
cliniques le justifient, il est recommandé d’effectuer des
tests de dépistage d’autres maladies auto-immunes, notamment,
des affections thyroïdiennes, parathyroïdiennes et surrénales, du
lupus érythémateux aigu disséminé et du diabète sucré. 18
Dans cinq à 25 pour cent des cas, les femmes affectées d’une
COP idiopathique ou présumée auto-immune connaîtront au
moins une rémission spontanée. 16,17 En l’absence de celle-ci, le
don d’ovocytes offre les meilleures chances de conception. Étant
donné le risque d’ostéoporose précoce, il est recommandé d’offrir
une HTS de longue durée à toutes les femmes atteintes de
COP. À la différence des femmes ménopausées plus âgées, les
femmes encore jeunes peuvent requérir des doses d’œstrogènes
plus fortes pour réduire les symptômes. Une femme affectée de
COP sera le plus souvent exposée à des niveaux plus bas
d’œstrogènes mensuellement, mais elle suivra une HTS pour
une durée beaucoup plus longue que les autres femmes qui ne
sont pas atteintes de COP. Pour cette raison, dans la mesure où
les effets à long terme de cette thérapie sur des troubles comme
le cancer du sein continuent d’être mal connus, il semble prudent
de réévaluer le rapport avantages/risques de l’HTS sur une
base individuelle lorsqu’une femme affectée de COP s’approche
du stade habituel de la ménopause, d’ici à ce que d’autres résultats
soient publiés.
MALADIES THYROÏDIENNES
L’hypothyroïdie auto-immune est environ dix fois plus répandue
chez les femmes que chez les hommes et, après la ménopause,
sa fréquence suit une courbe exponentielle. 19 On ne sait
pas encore si cette augmentation a un rapport avec la diminution
de l’œstrogène circulant à partir de la ménopause ou si l’incidence
en est plus basse chez les femmes qui suivent une
œstrogénothérapie. Comme l’hypothyroïdie chez la femme
demeure souvent non diagnostiquée, on a proposé diverses
stratégies de dépistage pour celles qui ont un risque élevé. Des
résultats récents d’études transversales indiquent que les symptômes
sont plus fréquents et les taux de cholestérol plus élevés,
chez les femmes ayant une hypothyroïdie subclinique. 20 Les
résultats d’études longitudinales indiquent qu’il pourrait y avoir
un risque important de morbidité cardiovasculaire si l’hypothyroïdie
n’est pas traitée. 21
Étant donné que l’hypothyroïdie se traite au moyen de suppléments
de thyroxine, il est aussi raisonnable d’examiner les
effets de l’apport complémentaire en thyroxine sur la densité
osseuse et les fractures. En plus des rapports d’études transversales
sur la diminution de la densité osseuse chez les femmes
traitées à la thyroxine, 22 des résultats récents indiquent que le
risque de fracture augmente aussi. 23 Lors d’une vaste étude de
cohorte composée de femmes de plus de 65 ans, on a constaté
que le risque de fracture augmentait aussi chez les femmes déjà
atteintes de goitre exophtalmique (RR 1,8). 24
Les femmes qui prennent des suppléments de thyroxine
devraient être surveillées par titrage des concentrations sériques
de l’hormone thyréotrope. 25 Les taux de thyroxine libre peuvent
donner une indication moins précise de la justesse de l’apport
complémentaire en thyroxine. 25 Les concentrations
sériques totales de thyroxine ne sont pas fiables chez les femmes
prenant de l’œstrogène oral parce que la hausse des concentrations
sériques de la globuline se liant à la thyroïde entraîne des
hausses trompeuses des taux de thyroxine totale, mais non pas
de la thyroxine libre normale et des taux normaux d’hormone
thyréotrope. 25
La thyroïde nodulaire est plus fréquente chez les femmes
ménopausées que chez les hommes du même âge. 19 On ne
connaît pas encore bien le lien entre la thyroïde nodulaire et
l’œstrogène. La plupart des nodules sont bénins et, s’ils sont
palpables, il suffit d’en faire un examen, au besoin, au moyen
d’une biopsie faite par aspiration à l’aiguille fine.
ENDOMÉTRIOSE
Une thérapie substitutive combinant l’œstrogène et un progestatif
à des doses normales, ne semble causer une repousse de l’endométriose
ni chez les femmes ménopausées, ni chez les femmes
plus jeunes qui reçoivent une thérapie compensatoire après une
ovariectomie médicale utilisant des analogues de la GnRH. 26 Un
petit groupe de femmes peuvent souffrir de douleurs récurrentes
et d’autres symptômes, au cours d’une œstrogénothérapie non
compensée, surtout s’il y a des résidus après une opération chirurgicale
définitive. En l’absence de conclusions d’études randomisées,
cela semble être l’une des rares indications en faveur d’une
progestothérapie à la suite d’une hystérectomie, tant sous forme
de traitement continu combiné que de thérapie avec progestatif
seulement. Aucune donnée convaincante ne justifie l’utilisation
JOGC 54 NOVEMBRE 2001

prophylactique d’une thérapie avec progestatif seul ou le retrait de
l’œstrogène pendant six mois, à la suite d’une chirurgie définitive,
dans le but de permettre la régression des séquelles.
D’une manière anecdotique, on rapporte des cancers de
l’endomètre apparus dans l’endométriose résiduelle chez des
femmes qui suivaient une œstrogénothérapie sans progestatif,
à la suite d’une hystérectomie abdominale et d’une salpingoovariectomie
bilatérale pour endométriose. 27,28 Les connaissances
actuelles ne nous permettent pas de savoir si les femmes
ayant une endométriose résiduelle devraient être traitées au
moyen d’une thérapie œstro-progestative.
FIBROMES
Les fibromes utérins ne constituent pas une contre-indication à
l’HTS. Toutefois, dans le cas d’une femme qu’on sait atteinte d’un
fibrome, il faut procéder avec prudence. Quoique l’œstrogène et
les progestatifs puissent, tous deux, influencer la croissance de
fibromes, les doses normalement employées dans les HTS ne sont
généralement pas suffisantes pour en stimuler le développement.
Cependant, toute croissance rapide et tout saignement anormal
d’un fibrome sous-muqueux doivent être examinés * et il faut envisager
la possibilité d’une intervention chirurgicale.
MALADIES DU FOIE ET DE LA VÉSICULE BILIAIRE
Pris oralement, l’œstrogène peut faire augmenter le risque de
maladie de la vésicule biliaire de 1,5 à deux fois. 29 Un titrage de
la dose et de la durée de la thérapie semble faire augmenter le
risque de cholécystectomie pendant cinq ans ou plus, après l’arrêt
du traitement. 29 Jusqu’ici, on croyait que l’administration
transdermique de l’œstrogène n’exerçait aucun effet sur la maladie
de la vésicule biliaire. Mais, une étude récente a constaté
des changements semblables au niveau des lipides biliaires et du
cholestérol à la suite de thérapies orales ou transdermiques à
l’œstradiol, ce qui indique que les deux voies d’administration
peuvent faire augmenter la formation de calculs biliaires. 30
Administrée en doses normales, l’HTS n’est ni liée à des
atteintes hépatiques importantes, ni contre-indiquée, chez les
patientes souffrant d’une maladie du foie chronique, mais dont
les tests de la fonction hépatique sont normaux. 31 Il peut être
préférable de faire prendre l’œstrogène par des voies non orales
à la femme déjà atteinte d’une hépatite, de façon à éviter de
provoquer des altérations du métabolisme hépatique.
CONDITION PRÉOPÉRATOIRE
Le comité de pratiques cliniques de la SOGC a énoncé des directives
pour la prévention et le traitement des thromboembolies
lors d’une intervention chirurgicale gynécologique. 32 Elles
* L’Evaluation, la prise de décision et le suivi, J Obstet Gynaecol Can
2001;23(12).
précisent qu’en l’absence de résultats d’études randomisées
fiables, on doit considérer l’HTS comme représentant un risque
de thromboembolie veineuse postopératoire. Lorsqu’une femme
subit une opération suivie d’une immobilisation postopératoire,
sans avoir interrompu son HTS, on devrait lui administrer une
prophylaxie anticoagulante spécifique même si le risque supplémentaire
est probablement faible. Dans certains cas, ces femmes
ont des facteurs de risque supplémentaires de thromboembolie
veineuse, tels que l’âge ou une tumeur maligne, et elles ont vraiment
besoin de suivre une prophylaxie.
CICATRISATION
Des ulcères veineux, des escarres de décubitus et des brûlures se
produisent souvent chez des femmes âgées vivant en institution.
Les études, portant sur les animaux et un nombre limité d’humains,
indiquent que la cicatrisation peut s’accélérer grâce à
l’ETS, améliorant la phase inflammatoire et proliférante du
processus de réparation et d’angiogenèse tissulaires. 33 Les facteurs
de croissance jouent un rôle intégral pour la modulation
de la réparation des tissus. Une étude préliminaire sur des
humains révèle que les niveaux de facteurs de croissance transformants
β1 (TGF- β1) augmentent, à la suite d’une HTS. 34 Il
faut poursuivre les recherches dans ce domaine.
MASTALGIE
Une mastalgie existante n’est pas une contre-indication à
l’HTS. Dans ce cas, il est cependant prudent d’utiliser la plus
faible dose efficace d’œstrogène et de progestatif possible. Une
réduction de la dose d’œstrogène ou de progestatif ou des deux,
ou encore, un traitement cyclique comportant des jours sans
œstrogène chaque mois, peuvent réduire les symptômes d’une
mastalgie apparaissant après le début d’une HTS.
GAIN PONDÉRAL
Avec le vieillissement, le taux métabolique au repos baisse graduellement
et le poids corporel tend à augmenter. 35 Plusieurs études
ont démontré que le gain pondéral est le plus marqué durant la
périménopause. † Bien que la cause de ce gain pondéral soit souvent
attribuée à l’HTS, il a, en fait, été démontré que l’HTS
combinée prévenait l’augmentation de la masse grasse centrale
de l’organisme et sa redistribution, après la ménopause. 36 Dans
l’essai PEPI (Postmenopausal Estrogen/ Progestin Interventions), 37
la prise de poids moyenne était plus élevée dans le groupe placebo
que dans tous les autres groupes suivant une HTS. Il est
important de bien informer les femmes puisqu’on estime que
jusqu’à 20 pour cent d’entre elles abandonnent leur HTS parce
qu’elles croient que celle-ci les fait engraisser. 36
† Périménopause, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(9):863-9.
JOGC 55 NOVEMBRE 2001

LA PEAU
Peu après la ménopause, le collagène contenu dans la peau et
l’épaisseur de la peau diminuent, 38 ce qui produit l’accélération
abrupte du relâchement et du plissement de la peau. 39 L’élasticité
de la peau diminue. 40 L’œstrogénothérapie substitutive
réduit la perte de collagène cutané et aide à maintenir l’épaisseur
de la peau. 39 Des augmentations appréciables du collagène
cutané et de l’épaisseur de la peau ont été constatées chez les
femmes traitées à l’œstrogène oral en comparaison à celles ayant
pris un placebo. 41 On a aussi noté des améliorations des fines
rides faciales 42,43 et de l’extensibilité cutanée chez les femmes
ménopausées traitées à l’œstrogène par rapport aux femmes non
traitées. Cependant, aucun changement des propriétés viscoélastiques
n’a été constaté dans les différents groupes. 39
La question de savoir si les fibres élastiques peuvent être
réparées par une HTS demeure controversée. 40 Des résultats
préliminaires suggèrent que l’œstrogène a un effet favorable sur
au moins quelques-unes des propriétés mécaniques de la peau.
Cela peut donc ralentir les progrès du vieillissement cutané intrinsèque.
34 Bien que les connaissances actuelles ne permettent pas
d’encourager le recours à l’œstrogénothérapie substitutive seulement
au nom de ses effets favorables potentiels sur la peau, il est
possible que des avantages d’ordre cosmétique contribuent à
encourager les femmes à poursuivre leur hormonothérapie.
LES YEUX
Des études sur les animaux ont prouvé que l’œstrogène offre
une protection contre la formation de cataractes. 44 Chez les
humains, des rapports préliminaires suggèrent un effet protecteur
semblable pour les femmes ménopausées qui prennent
de l’œstrogène. 45,46 Les données épidémiologiques actuelles
indiquent la possibilité d’un rôle préventif de l’œstrogène au
niveau de la dégénérescence maculaire précoce liée à l’âge. 47
Le symptôme des yeux secs (kérato-conjonctivite sèche) pourrait
aussi s’améliorer grâce à l’œstrogène. 48 On a observé une
baisse de la pression intra-oculaire dans une cohorte de 25
femmes ménopausées, après 12 semaines d’HTS. 49
LA SANTÉ BUCCALE
La perte osseuse alvéolaire buccale est en forte corrélation avec
une mauvaise hygiène de la bouche 50 et avec l’ostéoporose. 50
Les effets favorables sur la masse osseuse du squelette attribués
à l’œstrogène se manifestent aussi sur les os de la bouche (maxillaire
et mandibulaire) et sur les dents. La perte des dents et le
besoin de prothèses dentaires sont réduits chez les patientes
ménopausées qui suivent une œstrogénothérapie lorsqu’on les
compare à celles qui n’en suivent pas. Cet avantage est en cor-
rélation positive avec la durée du traitement à l’œstrogène. 51,52
Il se peut aussi que les femmes qui suivent une œstrogénothérapie
substitutive bénéficient d’une réduction des inflammations
et des saignements de gencives. 53
LES FEMMES ÂGÉES DE SOIXANTE ANS ET PLUS
L’HTS pourrait être particulièrement bénéfique pour la prévention
d’affections liées à l’âge, comme l’ostéoporose, le déclin cognitif
et la maladie d’Alzheimer. Le traitement préféré pour les
femmes âgées ayant encore leur utérus est la thérapie continue
combinée. On évite ainsi le problème du retour des menstruations
cycliques, difficilement tolérées, et qui mène à une mauvaise
observance du traitement. Les saignements intermenstruels
sont rares chez les femmes âgées hypoœstrogéniques qui ont
recours à cette thérapie. Pour minimiser la mastalgie et d’autres
effets indésirables de l’œstrogène, il est recommandé de commencer
la thérapie avec la plus petite dose possible d’œstrogène,
prise quotidiennement ou tous les deux jours. On augmente
ensuite lentement la dose jusqu’à ce qu’on atteigne la dose efficace
minimale.
AUTRES OBSERVATIONS PARTICULIÈRES
La question des AVC, de l’hypertension, de l’embolie pulmonaire
et de l’état d’hypercoagulation est examinée dans la section
D. *
RECOMMANDATIONS
Aucune recommandation spéciale.
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JOGC 57 NOVEMBRE 2001

CONSENSUS CANADIEN SUR LA MÉNOPAUSE ET L’OSTEOPOROSE
LES HORMONES ET LE CERVEAU
Barbara B. Sherwin, PhD1 1 Montréal (Qc)
INTRODUCTION
Bien qu’il semble que le vieillissement s’accompagne d’une
baisse du rendement cognitif, les résultats de recherche publiés
indiquent que les insuffisances liées à l’âge ne se manifestent que
pour certaines aptitudes. Alors qu’on ne remarque, chez les personnes
âgées, aucun changement au niveau des tâches dépendant
de la mémoire à très court terme ou de la mémoire des
événements éloignés, certaines baisses se produisent quant à leur
capacité d’acquérir, d’encoder et d’utiliser de nouvelles informations.
1 Ainsi donc, l’aptitude à former de nouvelles associations
ou de se souvenir de faits nouveaux se voit réduite à cause
de l’âge, quel que soit le sexe ou l’état hormonal.
ŒSTROGÈNE ET FONCTION CÉRÉBRALE
Plusieurs effets différents de l’œstrogène sur la structure et la fonction
cérébrales pourraient expliquer sa capacité de conserver certains
aspects de la mémoire. L’œstrogène, par exemple, renforce
l’excroissance des neurites, la formation de l’épine dendritique
et des synapses. 2 Les régions du cerveau responsables de l’apprentissage
et de la mémoire, notamment le cerveau antérieur
basal (l’origine des voies cholinergiques ascendantes) et l’hippocampe
(une structure cérébrale jouant un rôle primordial),
contiennent des récepteurs nucléaires pour l’œstrogène. 3
L’œstrogène fait aussi augmenter le flux sanguin cérébral, 4 il
module l’utilisation du glucose par le cerveau 5 et il possède des
propriétés antioxydantes. 6 Chez les rates adultes, l’ovariectomie
entraîne une baisse importante du nombre d’épines dendritiques
dans la région CA1 de l’hippocampe et la densité des épines est
rétablie par l’administration d’œstrogène. 2 Ainsi donc,
l’œstrogène fait augmenter le nombre de synapses dans cette
région du cerveau, ce qui favorise la communication neuronale
et, vraisemblablement, les fonctions de la mémoire.
LA SUBSTITUTION ŒSTROGÉNIQUE COMME
PROTECTION CONTRE LE DÉCLIN COGNITIF
CHEZ LA FEMME EN SANTÉ
La plupart7-10 des études épidémiologiques à grande échelle —
mais non pas toutes11 — portant sur les femmes âgées
ménopausées (d’environ 65 ans et plus) ont constaté que celles
qui avaient suivi une œstrogénothérapie substitutive (ETS)
avaient des scores plus élevés aux tests du fonctionnement cognitif
que les femmes d’un âge comparable qui n’en avaient pas
suivi. Il se peut que ces résultats aient été influencés par des
biais attribuables aux médecins et aux patientes, en raison du
manque de répartition aléatoire. Toutefois, la majorité des
essais randomisés, prospectifs, à double insu et contrôlés contre
placebo (ERC) 12-15 ont confirmé les résultats des études
d’observation 7-10 selon lesquels les femmes ménopausées qui
avaient reçu un traitement à l’œstrogène ont eu de bien
meilleurs résultats aux tests de fonction cognitive, particulièrement
à ceux portant sur la mémoire verbale à court et
à long terme. Cela revêt une importance clinique parce que la
mémoire verbale, qui semble être maintenue de manière
préférentielle par l’ETS, 13-15 est la fonction cognitive qui connaît
le déclin le plus marqué en rapport avec le vieillissement
naturel. 16 Le fait que les résultats des ERC sur l’utilisation de
l’œstrogène soient si constants indique que l’ETS protège la
mémoire à court et à long terme chez la femme ménopausée,
âgée et en santé.
LA SUBSTITUTION OSTROGÉNIQUE COMME
PROTECTION CONTRE LA MALADIE D’ALZHEIMER
La maladie d’Alzheimer (MA), la cause la plus fréquente de
démence, touche de 1,5 à trois fois plus de femmes que
d’hommes, même en tenant compte de la longévité supérieure
des femmes. 17 Étant donné que les résultats de la recherche
fondamentale en neuroscience et des ERC menés auprès de
femmes ménopausées en santé fournissent de fortes preuves
que l’œstrogène aide à protéger la mémoire chez les femmes
âgées, on accorde beaucoup d’attention, depuis quelque temps,
à la recherche visant à déterminer si l’ETS pourrait réduire le
risque de MA. Des études de cohortes assez considérables ont
conclu régulièrement que la prise d’œstrogène est beaucoup
moins fréquente chez les femmes atteintes de la MA que chez
les femmes qui n’en sont pas atteintes, les variables de l’âge et
de l’éducation étant égales, 18 ce qui indique que les femmes
qui suivent une ETS ont un risque considérablement plus bas
de MA.
Dans une étude de cohorte récente, portant sur des femmes
vivant en institution, les utilisatrices ménopausées d’œstrogène
ont connu une réduction de 50 pour cent de l’incidence de
MA, comparativement à celles qui n’en ont pas pris (RR
approché 0,5; IC de 95 % = 0,2-0,9). 19 Ces études de cohortes
et de cas témoins indiquent que l’ETS pourrait réduire
de 40 à 60 pour cent le risque que courent les femmes d’être
atteintes de la MA à un âge avancé.
JOGC 58 NOVEMBRE 2001

LA SUBSTITUTION OSTROGÉNIQUE COMME MOYEN
EFFICACE DE TRAITER LA MALADIE D’ALZHEIMER
Plusieurs essais cliniques ouverts ont rapporté des améliorations
cognitives spécifiques, chez des femmes atteintes de démence,
traitées à l’ETS. 20-22 Il faut cependant interpréter les résultats
de ces études sur le traitement précoce avec prudence puisque
ces études étaient sans groupes témoins, à court terme et relativement
petites. Récemment, deux ERC ont examiné les avantages
possibles de l’ETS pour les femmes atteintes d’une MA
légère ou modérée. 23-24 Les femmes souffrant de MA, qui ont
été traitées à l’œstrogène pendant 16 semaines, n’ont manifesté
aucun changement aux tests de la fonction cognitive, comparativement
à celles qui avaient pris un placebo. 23 L’œstrogène
n’a eu aucun effet pour ralentir l’avance de la maladie ou pour
améliorer les issues cognitives chez les femmes atteintes d’une
MA légère ou modérée quand le traitement durait un an. 24
Bien que des résultats préliminaires indiquent que
l’œstrogène renforce l’effet de la tacrine, un bloqueur de la
cholinestérase utilisé pour traiter les femmes ayant une MA
légère ou modérée, 25 ces résultats doivent encore être confirmés
par des études contrôlées.
L’ŒSTROGÈNE ET L’INSTABILITÉ DE L’HUMEUR
L’œstrogène exerce un effet de régulation positive du système sérotoninergique
dont le dérèglement joue un rôle dans les troubles
de l’humeur. 26 Dans des études prospectives contrôlées, portant
sur des femmes ménopausées, on a constaté une efficacité régulière
de l’ETS pour le soulagement de l’humeur dysphorique, 27-29 mais
non pas pour les troubles correspondant aux critères pour le diagnostic
de la dépression clinique. 30 Dans un ERC récent, portant
sur des femmes périménopausées qui avaient déjà un diagnostic
de dépression profonde ou mineure, on a constaté une réponse
thérapeutique complète ou partielle chez 80 pour cent des femmes
traitées à l’œstradiol et chez 22 pour cent de celles qui avaient pris
un placebo. 31 Cependant, les résultats montraient que les sentiments
de tristesse s’étaient améliorés alors que d’autres symptômes,
comme le sommeil perturbé, le sentiment de vivre dans un monde
irréel, un sentiment d’étrangeté et des préoccupations somatiques,
n’étaient pas affectés. Cela suggère que l’œstrogène, à lui seul, n’est
pas efficace pour réduire tous les symptômes contribuant au syndrome
dépressif. Ainsi donc, la labilité émotionnelle, la dysphorie
et l’irritabilité, que signalent précisément plusieurs femmes pendant
la transition vers la ménopause, peuvent être stabilisées ou
réduites si la femme commence à suivre une HTS.
LES PROGESTATIFS, LA TESTOSTÉRONE,
LES MODULATEURS SÉLECTIFS DES
RÉCEPTEURS DE L’ŒSTROGÈNE (MSRE)
ET LA FONCTION COGNITIVE ET L’HUMEUR
Plusieurs études d’observation et une étude randomisée ont
démontré que l’addition d’un progestatif à une œstrogénothérapie
substitutive réduisait l’effet bienfaisant de l’œstrogène sur
l’humeur. 32 Cet effet indésirable du progestatif sur l’humeur pourrait
être mitigé en augmentant le rapport entre la dose d’œstrogène
et de progestatif. Dans une étude récente, le lien favorable de
l’œstrogène non compensé et le taux de changement de la fonction
cognitive chez des femmes âgées a été opposé par l’ajout d’un
progestatif, 33 ce qui suggère que la thérapie combinée pourrait
abolir l’effet bénéfique de l’œstrogène sur la cognition. Bien qu’une
étude ait constaté un effet favorable d’un médicament combinant
l’œstrogène et l’androgène sur divers aspects de la cognition, 13 on
ne sait pas encore s’il s’agissait d’un effet direct de l’androgène ou
s’il était dû à l’aromatisation de la testostérone à l’œstrogène. La
seule étude randomisée portant sur le raloxifène, un modulateur
sélectif des récepteurs de l’œstrogène, a montré que le traitement
des femmes ménopausées, pendant un an, n’a pas été lié à des
changements de leurs scores aux tests de fonctionnement cognitif
ou de l’humeur. 34
RECOMMANDATIONS
H1. Les œstrogènes ont un effet bénéfique sur les structures
et les fonctions cérébrales connues pour leur rôle crucial
au niveau de la mémoire. (I)
H2. Chez la femme ménopausée en bonne santé, l’œstrogène
protège contre la dégradation de la mémoire à
court et à long terme qui accompagne le vieillissement
normal. (I)
H3. Chez la femme ménopausée, la substitution œstrogénique
est liée à une réduction du risque de la maladie
d’Alzheimer (II-2), mais elle n’a pas d’effet sur l’évolution
de la dégradation après que la femme en est
atteinte. (I)
H4. L’œstrogène améliore efficacement l’humeur chez la
femme présentant une dysphorie ou une instabilité de
l’humeur (I), mais on n’a pas la preuve que l’œstrogène
seul constitue un traitement efficace de la dépression
clinique. L’ajout d’un progestatif pourrait atténuer les
effets bénéfiques des œstrogènes sur l’humeur et sur la
cognition chez certaines femmes. (I)
H5. Actuellement, il n’existe aucune preuve d’un effet du
raloxifène sur le fonctionnement cognitif ou sur
l’humeur. (I)
CONCLUSION
La substitution œstrogénique prévient la détérioration de certains
aspects de la cognition qui se produisent naturellement
avec le vieillissement. Il existe aussi des preuves convaincantes
que l’ETS prévient ou retarde l’apparition de la maladie
d’Alzheimer chez les femmes à risque pour des raisons génétiques
ou environnementales. Toutefois, une fois qu’une femme
est diagnostiquée comme atteinte de la maladie d’Alzheimer, il
JOGC 59
NOVEMBRE 2001

n’y a pas de preuves que l’ETS, administrée à des doses normalement
utilisées pour traiter les femmes ménopausées, puissent
influencer l’évolution de la maladie. Des données plus
catégoriques sur l’œstrogène et la cognition chez les femmes
ménopausées seront disponibles en 2005 quand les résultats des
essais multicentres et randomisés WHIMS (Women’s Health Initiative
Memory Study) et WHISCA (Women’s Health Initiative
Study on Cognitive Aging) seront publiés.
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JOGC 60 NOVEMBRE 2001

CONSENSUS CANADIEN SUR LA MÉNOPAUSE ET L’OSTEOPOROSE
PHARMACOTHÉRAPIE
Ema Ferreira, MSc, PharmD, 1 Thomas E. R. Brown, PharmD 2
1 Montréal (Qc)
2 Toronto (Ont.)
INTRODUCTION
Le premier médicament utilisé pour répondre aux plaintes des
femmes ménopausées fut créé à la fin des années 1920. Depuis
lors, de nombreuses découvertes ont mené à la création de préparations
visant à améliorer la santé et la qualité de vie des
femmes ménopausées. Il n’existe pas encore de traitement
thérapeutique normalisé. Cependant, on peut recourir à une
variété de préparations, de voies d’administration et de posologies
pour aider les femmes qui souhaitent un traitement.
Chaque femme devrait être au courant des bienfaits possibles
et des effets indésirables liés à chaque type de traitement
qu’elle envisage. Il incombe aux professionnels de la santé de
leur fournir l’information la plus à jour.
ŒSTROGÈNES
Pour distinguer entre différents œstrogènes, on oppose souvent
le terme naturel à synthétique. Cette distinction peut pourtant
embrouiller les choses et induire en erreur. Alors que certains
emploient le terme « naturel » pour se référer à la source
de la préparation (plantes ou animaux), d’autres emploient ce
mot pour se référer à la structure chimique (identique aux
œstrogènes humains). Pourtant, les seuls œstrogènes véritablement
« naturels » sont ceux que produit et secrète le corps de la
femme : l’estrone (E 1 ) et l’œstradiol (E 2 ). Le facteur primordial
qui détermine l’utilité d’une préparation d’œstrogène n’est pas
son origine, mais bien plutôt son efficacité biologique.
L’œstrogène le plus puissant produit naturellement est l’œstradiol-17β,
suivi par l’estrone et l’estriol. 1
Les équivalents biologiques approximatifs des œstrogènes
actuellement offerts pour l’hormonothérapie substitutive (HTS)
sont présentés au tableau 1. 2,3 Ces doses normalisées sont plus
faibles que les doses d’œstrogène trouvées dans les pilules contraceptives
orales à faible dose, dans une proportion allant d’un
quart à un sixième. Le tableau 2 présente la liste des préparations
à base d’œstrogène utilisées au Canada pour l’HTS.
ABSORPTION
L’estrone et l’œstradiol ne sont pas facilement absorbés par le
tractus gastro-intestinal. La conversion rapide de E 2 à E 1 se
fait dans la muqueuse intestinale. 1 Le métabolisme et la conjugaison
se poursuivent dans le foie : une glycuronidation de la
dose orale initiale s’élevant jusqu’à 30 pour cent se produit lors
du « premier passage » dans le foie et est suivie d’une élimination
rapide par l’urine ou la bile. 1 Pour accroître la biodisponibilité
orale et prévenir la dégradation, les œstrogènes peuvent
être conjugués et présentés comme sulfates de sodium ou être
stabilisés par l’ajout de pipérazine ou d’un groupe d’ester. 1 Les
œstrogènes peuvent aussi être micronisés pour créer de très
petites particules permettant une augmentation des surfaces et
une absorption rapide. 1
Les œstrogènes pris par voie buccale produisent plus de
substances biologiquement actives dans le foie que les
œstrogènes transdermiques, à cause de l’effet de « premier passage
». 1 L’administration orale est liée à des augmentations rapides
des concentrations du cholestérol HDL et des triglycérides
alors que l’œstrogénothérapie transdermique a moins d’effet
sur le bilan lipoprotéique et pourrait avoir un effet favorable
sur les triglycérides. * L’administration transdermique n’entraîne
pas de fortes concentrations du médicament dans la circulation
porte, ce qui pourrait expliquer pourquoi les voies buccales
et transdermiques sont liées à différents effets sur le bilan
lipoprotéique. 1 En théorie, l’œstrogénothérapie transdermique
devrait avoir moins d’effets sur les facteurs de coagulation et la
maladie de la vésicule biliaire, 4 mais la démonstration n’en a
pas encore été faite cliniquement.
LE TABAC
Le tabac fait augmenter la clairance de l’œstrogène dans le foie.
On a constaté des concentrations sériques beaucoup plus
basses d’estrone et d’œstradiol chez les fumeuses que chez les
non-fumeuses, après une administration orale d’œstrogène, et
la conséquence en est une réduction de l’effet de l’œstrogène sur
les taux lipidiques et sur le contenu minéral osseux. 5 Aucune
différence de concentrations d’œstrogènes sériques n’a été
observée après une thérapie transdermique chez les fumeuses et
les non-fumeuses. 5
* L’Hormonothérapie substitutive et les maladies cardiovasculaires, J Obstet Gynaecol
Can 2001;23(10):990-97.
JOGC 61 NOVEMBRE 2001

TABLEAU 1
ÉQUIVALENTS APPROXIMATIFS DES
ŒSTROGÈNES ORAUX ET TRANSDERMIQUES3 Oraux Dose équivalente (mg)
Œstrogènes conjugués équins 0,625
Sulfate d’estrogène conjugué 0,625
Estropipate (0.75) 0,625
17β-œstradiol 1,0
Éthinylœstradiol 5,0 µg
Transdermiques Dose équivalente
17β-œstradiol 50 µg (timbres)
17β-œstradiol 1,5 mg pour 2 pompes
dosées (2,5 g de gel)
62
Œstrogènes conjugués
Les œstrogènes conjugués sont un mélange d’œstrogènes produits
par des procédés chimiques ou dérivés de sources animales
ou botaniques. Les règlements canadiens en vigueur
exigent que les comprimés d’œstrogène conjugué contiennent
des proportions déterminées d’estrosulfate de sodium, de sulfate
de sodium équilin et de sulfate 17α-dihydroéquilin.
L’œstrogène conjugué équin (ECÉ) contient des œstrogènes
bioactifs additionnels, tels que le sulfate delta 8-9-dihydroestrone.
D’autres œstrogènes conjugués peuvent ne pas être
identiques, sur le plan pharmacologique, aux œstrogènes conjugués
équins et leur usage pourrait en affecter l’efficacité
thérapeutique. 3
TABLEAU 2
PRÉPARATIONS À BASE D’ŒSTROGÈNE1 Œstrogène Marque de commerce Forces Coûts* (30 jours)
Oral (mg)
Œstrogènes conjugués équins Premarin ® 0,3 0,625 0,9 1,25 2,5 3,65 $ (0,625 mg)
Œstrogènes conjugués CES 0,3 0,625 0,9 1,25 2,32 $ (0,625 mg)
Congest ® 0,3 0,625 0,9 1,25 2,5 2,25 $ (0,625 mg)
PMS-conjugated 0,3 0,625 0,9 1,2 2,25 $ (0,625 mg)
Estropipate Ogen ® 0,625 1,25 2,5 4,71 $ (0,625 mg)
17 β-œstradiol (micronisé) Estrace ® 0,5 1,0 2,0 5,94 $ (1 mg)
Œstrogènes estérifiés Néo-Estrone ® 0,3 0,625 1,25 3,30 $ (0,625 mg)
Transdermique deux applications par semaine (µg)
17 β-œstradiol Estraderm ® (timbre réservoir) 25, 50, 100 19,50 $ (50 µg)
Œsclim ® (timbre matrice) 25, 50 19,50 $ (50 µg)
Vivelle ® (timbre matrice) 37,5, 50, 75, 100 19,50 $ (50 µg)
Estradot ® (timbre matrice) 37,5, 50, 75, 100 attend l’approbation
Transdermique une application par semaine (µg)
17 β-œstradiol Climara ® (timbre matrice) 25, 50, 75, 100 µg 19,50 $ (50 µg)
Transdermique application quotidienne (mg)
17 β-œstradiol Estrogel ® (gel topique) 1,5 / g 17,95 $ (2,5 g/jour)
Vaginal
Œstrogènes conjugués équins Premarin ® (crème) 0,625 mg / g 0,34 $ / g
(1 g = 1/4 applicateur)
17β-œstradiol Vagifem ® (comprimé vaginal) 25 µg attend l’approbation
Estring ® (anneau silastique) 2,0 mg / anneau 60,00 $ (1 anneau = 3 mois)
Estrone Néo-Estrone (crème) 1,0 mg / g 0,33 $ (1 g)
Œstrilin ® 1,0 mg / g 0,33 $ (1 g)
0,25 mg / g 1,56 $
suppositoire vaginal (suppositoire vaginal)
Injectable (mg)
Œstradiol valérate Delestrogen ® (injection retard) 10 / ml (5 ml) 15,40 $ (5 ml)
Œstrogènes conjugués Premarin ® 25 / ml 35,62 $ (1 ml)
* Calculé à partir du prix de gros de base, avril 2001.
JOGC NOVEMBRE 2001

Estropipate
L’estropipate contient de l’estrone, rendue soluble par le sulfate
et stable par la pipérazine. Un comprimé contenant 0,75 mg
d’estropipate contient 0,625 mg d’estrosulfate de sodium.
Œstradiol
L’œstradiol peut s’administrer par voie buccale, transdermique,
parentérale ou vaginale. Pour être absorbé par voie buccale, il doit
être lié au groupe éthynyl ou micronisé. Une fois absorbé, l’œstradiol
micronisé se convertit en estrone dans le foie. 1 Par opposition,
l’administration transdermique évite le métabolisme de
« premier passage » hépatique, ce qui permet de maintenir les concentrations
d’œstradiol. 1,2 L’un des systèmes d’administration consiste
en un timbre-réservoir muni d’une pochette dans laquelle
l’œstradiol est dissout dans l’alcool. Un autre système consiste en
timbres à matrice contenant une matrice adhésive dans laquelle
l’œstradiol est dissout. Selon le dispositif, les timbres peuvent être
changés une fois ou deux fois par semaine. L’œstradiol est aussi
présenté sous forme de gel qu’on peut étendre sur la peau quotidiennement.
En l’espace d’une ou deux minutes, cette préparation
est absorbée par la peau, où elle forme ses propres réservoirs
après trois ou quatre jours d’usage. 6
PROGESTATIFS
Addition d’un progestatif à une œstrogénothérapie
Il est prouvé que l’addition d’un progestatif à une œstrogénothérapie
réduit, sans toutefois l’éliminer, le risque d’hyperplasie
de l’endomètre ou de cancer attribué à l’œstrogène. Cet effet
dépend de la dose et de la durée du traitement. 7* Les effets
protecteurs maximums sont atteints après 12 à 14 jours de
traitement au progestatif par mois. 1
TABLEAU 3
PRÉPARATIONS À BASE DE PROGESTATIFS1 Progestatif oral Marque de commerce Forces (mg) Coûts *
Médroxyprogestérone acétate Gen-Medroxy ® 2,5 5,0 10 1,94 $ (5 mg x 12 jours)
2,45 $ (2,5 mg x 30 jours)
Alti-MPA ® 2,5 5,0 10 1,94 $ (5 mg x 12 jours)
2,45 $ (2,5 mg x 30 jours)
Novo-Medrone ® 2,5 5,0 10 1,94 $ (5 mg x 12 jours)
2,45 $ (2,5 mg x 30 jours)
Provera ® 2,5 5,0 10 3,49 $ (5 mg x 12 jours)
4,41 $ (2,5 mg x 30 jours)
Médrogestérone (métrogestone) Colprone ® 5,0 2,94 $ (5 mg x 12 jours)
Mégestrol Apo-Megestrol ® 40, 160 5,43 $ (20 mg x 12 jours)
Megestrol-40 ® , Megestrol-160 ® 40, 160 5,43 $ (20 mg x 12 jours)
Nu-Megestrol ® 40, 160 5,43 $ (20 mg x 12 jours)
Linmegestrol ® 40, 160 5,43 $ (20 mg x 12 jours)
Megace ® 40, 160
40 / ml (liquide)
8,06 $ (20 mg x 12 jours)
Progestérone micronisée Prometrium ® 100 11,95 $ (200 mg x 12 jours)
14,94 $ (100 mg x 30 jours)
Noréthindrone Micronor ® 0,35 5,49 $ (x 12 jours)
13,73 $ (x 30 jours)
Noréthindrone acétate Norlutate ® Progestatifs injectables
5,0 4,23 $ (2,5 mg x 12 jours)
Lévonorgestrel Norplant ® 36 / implant 450,00 $ (implant : 5 ans)
Médroxyprogestérone acétate Depo-Provera ® 50 / ml (5 ml) 22,79 $
150 / ml (1 ml) 24,95 $
Progestérone Progestérone (Cytex ® Progestatifs intra-utérins
) 50 /ml (1 ml) 59,00 $ (10 ml)
Lévonorgestrel Mirena ® SIU = système intra-utérin
52 /SIU 304,50 $ (5 ans)
* calculé à partir du prix de gros, avril 2001
* L’Hormonothérapie substitutive et le cancer, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(12).
JOGC 63 NOVEMBRE 2001

TABLEAU 4
ANDROGÈNES
Androgène Marque de commerce Forces (mg) Coûts *
Oral
Méthyltestostérone Metandren ® 10,25 0,37 $ (10 mg)
Testostérone undécanoate Andriol ® 40 14,10 $ (tous les deux jours x 30 jours)
Transdermique
Testostérone Androderm ® 12,2 /timbre Attend l’approbation
Injectionable
Cypionate de testostérone Depo-Testostérone Cypionate 100 /ml (10 ml) 23,21 $ (10 ml)
Énanthate de testostérone Delatestryl ® 200 /ml (5 ml) 22,85 $ (5 ml)
PMS-Testostérone énanthate 200 /ml (10 ml) 18,90 $ (10 ml)
* Calculé à partir du prix du gros de base, avril 2001.
Deux catégories différentes de progestatifs sont employés en HTS:
a) les dérivés du 17α-hydroxyprogestérone, y compris l’acétate
de médroxyprogestérone (MPA), la médrogestérone (métrogestone),
le mégestrol et la progestérone)
b) les dérivatifs 19-nortestostérone (noréthindrone et acétate de
noréthindrone).
Le premier groupe de progestatifs manifeste surtout une activité
progestative, bien qu’il existe des différences notables entre ces
agents. La progestérone micronisée orale ne semble pas antagoniser
les effets de l’ECÉ sur le cholestérol HDL alors que le MPA
64
atténue les effets des lipides provoqués par l’œstrogène. 8 De plus,
il peut se produire des différences de saignements. L’usage du
MPA produit une transformation complète des sécrétions alors
que les doses de moins de 300 mg de progestérone micronisée
ont des effets antimitotiques, ce qui peut entraîner des saignements
menstruels moindres. 9
Les dérivatifs 19-nortestostérone sont dotés de propriétés
œstrogéniques, antiœstrogéniques et androgéniques variables.
Un peu comme dans le cas du MPA, ces agents produisent une
transformation complète des sécrétions. 10 Le tableau 3 présente
la liste des progestatifs distribués au Canada.
TABLEAU 5
PRÉPARATIONS COMBINÉES
Combinaison Marque de Dosages Coûts *
Oral
commerce
Éhinylœstradiol (EE) et FemHRT ® acétate de noréthindrone (NETA)
5 µg EE + 1 mg NETA (1 comprimé) 20,72 $ / 28 jours
Œstrogènes équines conjugués (ECÉ) et Premplus ® acétate de médroxyprogestérone (MPA)
0,625 mg ECÉ + 2,5 mg MPA (2 comprimés) 7,00 $ / 28 jours
17β-œstradiol (E2 ) et Activelle ® acétate de noréthindrone (NETA)
2 mg E2 + 1 mg NETA
1 mg E2 + 0,5 mg NETA (1 comprimé)
Attend l’approbation
Transdermique
17β-œstradiol (E2 ) et Estracomb ® acétate de noréthindrone (NETA) Estalis
50 µg E2 + 250 µg NETA 20,65 $
® Estalis Sequi
50 µg E2 + 250 µg NETA
50 µg E2 + 140 µg NETA
21,80 $
® 50 µg E2 + 250 µg NETA
50 µg E2 + 140 µg NETA
20,65 $
Injectionable
Diénanthate d’œstradiol (DO) et Climacteron ® benzoate d’œstradiol (BO) et
énanthate de testostérone (ET)
7,5 DO + 1 BO + 150 ET mg / ml 7,50 $ / ml
Œstradiol et énanthate de testostérone Neo-Pause ® 6,5 + 100 mg / ml 4,20 $/ ml
* Calculé à partir du prix de gros de base, avril 2001
JOGC NOVEMBRE 2001

TABLEAU 6
SCHÉMAS POSOLOGIQUES DE L’ŒSTROGÈNE
ET DES PROGESTATIFS
Traitement Nombre de jours par mois
Œstrogène cyclique
Progestatif cyclique
1 à 25
1 à 12–14
Œstrogène continu
Progestatif cyclique
quotidiennement
1 à 12–14
Œstrogène continu
Progestatif continu
quotidiennement
quotidiennement
Œstrogène cyclique sans
progestatif
1 à 25
Œstrogène continu sans
progestatif
quotidiennement
Œstrogène continu quotidiennement
Progestatif sur un cycle
prolongé
1 à 14 (tous les trois mois)
SCHÉMAS POSOLOGIQUES HORMONAUX
Le tableau 6 présente les schémas posologiques d’HTS en usage
dans la pratique clinique. Il faut offrir un traitement œstroprogestatif
à toutes les femmes, sauf à celles qui ont subi une
hystérectomie, auquel cas les effets protecteurs du progestatif
sur l’endomètre ne sont plus nécessaires.
TRAITEMENTS ŒSTROPROGESTATIFS CYCLIQUES
On avait l’habitude de prescrire les œstrogènes et les progestatifs
de manière cyclique. En Amérique du Nord, une thérapie
cyclique consistait à prendre l’œstrogène du 1 er au 25 e jour de
chaque mois, en ajoutant un progestatif des 10 e au 14 e jours, ce
qui permettait un intervalle de cinq jours sans pilule. Toutefois,
la justification fournie pour cet intervalle sans pilule demeure
obscure. Bien que certaines femmes remarquent une réduction
générale de la mastalgie, beaucoup de femmes disent connaître
le retour de symptômes pénibles pendant la semaine où elles ne
prennent pas d’hormones. 7 Théoriquement, il semble prudent
d’éliminer l’intervalle sans pilule, de façon à maintenir des
concentrations adéquates d’œstrogène dans le sang et à permettre
un allègement maximum des symptômes.
Selon nos connaissances actuelles, 0,625 mg par jour
d’œstrogènes conjugués équins (ou l’équivalent) constituent la
dose minimale efficace normale pour la prophylaxie contre l’ostéoporose
bien que des doses plus faibles (0,5 mg d’œstradiol oral
micronisé, 0,3 mg d’ECÉ) pourraient aussi être efficaces. 11,12
Une thérapie cyclique d’œstrogènes et de progestatifs combinés
comprend généralement la prise du progestatif pendant
12 à 14 jours par mois. Whitehead et coll. ont fourni la preuve
de l’importance capitale de la durée de la progestothérapie pour
stabiliser l’endomètre et réduire le risque d’hyperplasie. 13
Le tableau 7 présente les posologies de progestatifs généralement
utilisées pour les traitements cycliques. Quand des doses
quotidiennes supérieures à 0,625 mg d’ECÉ ou leur équivalent
sont utilisées, il se pourrait qu’il faille augmenter les doses de
progestatifs (10 mg de MPA quotidiennement ou l’équivalent).
On a examiné les effets de l’administration de l’acétate de
médroxyprogestérone pendant 14 jours tous les trois mois :
après un tel traitement, on a constaté que les taux d’hyperplasie
de l’endomètre allaient de zéro à 12 pour cent. Lorsqu’on utilise
ce traitement, il est recommandé de faire une évaluation
régulière de l’endomètre en quête de saignements irréguliers. 2*
TRAITEMENTS COMBINÉS CONTINUS
Une autre méthode d’administration de l’HTS cyclique consiste
à prescrire un traitement quotidien comprenant à la fois
TABLEAU 7
PROGESTATIFS - DOSES NÉCESSAIRES POUR LA PROTECTION DE L’ENDOMÈTRE *
ORAUX CYCLIQUES CONTINUS
quotidiennement, au moins 12 jours/mois (mg) quotidiennement (mg)
Acétate de médroxyprogestérone 5 à 10 2,5
Médrogestérone (métrogestone) 5 à 10
Mégestrol 20
Progestérone micronisée 200 à 300 ** 100
Noréthindrone 0,35 à 0,7 0,35
Acétate de noréthindrone 2,5 0,5–1
TRANSDERMIQUES
Acétate de noréthindrone (NETA) *** 250 µg 140 ou 250 µg
* De plus fortes doses d’œstrogène peuvent exiger de plus fortes doses de progestatifs
** Peut être administré par voie vaginale
*** Offert sous forme combinée avec les timbres 17β-œstradiol
* L’Hormonothérapie substitutive et le cancer, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(12).
JOGC 65 NOVEMBRE 2001

un œstrogène et un progestatif. Cette méthode a été créée de
façon à éviter les saignements de retrait associés aux HTS
cycliques. La plupart des données proviennent d’études employant
0,625 mg d’ECÉ avec 2,5 mg de MPA par jour. 14,15
D’autres progestatifs peuvent aussi s’utiliser : leurs doses équivalentes
théoriques sont présentées au tableau 7.
Quarante pour cent des femmes suivant cette thérapie ont des
saignements utérins intermenstruels au cours des trois à six premiers
mois. La majorité des patientes qui continuent à suivre leur
thérapie (75 â 87 %) deviennent aménorrhéiques en l’espace de
12 mois, mais certaines femmes continuent d’avoir des saignements
intermenstruels après un an. 16 Une récente étude comparative
a révélé que, du point de vue statistique, beaucoup plus de
femmes ont atteint l’aménorrhée selon divers paramètres
lorsqu’elles recevaient l’EE/NETA combinée sur une base continue.
17 Un système de libération intra-utérine de lévonorgestrel est
actuellement utilisé pour la contraception. Ce dispositif peut être
laissé in situ pendant cinq ans et, comme c’est le cas pour les autres
progestatifs continus, des saignements intermenstruels peuvent se
produire pendant les premiers mois d’utilisation. 2 La recherche
actuelle indique qu’un tel dispositif pourrait être utilisé chez les
femmes ménopausées, en combinaison avec une administration
d’œstrogène par voie générale. 18
THÉRAPIE INDIVIDUALISÉE
La prise d’œstrogènes peut produire des effets indésirables chez
cinq à 10 pour cent des femmes utilisant quotidiennement
0,625 mg d’ECÉ ou l’équivalent. 19 Parmi les plaintes souvent
entendues, on compte la mastalgie, la nausée, les maux de tête
et le ballonnement. Ces effets indésirables sont souvent liés à la
dose et peuvent disparaître avec le temps ou en diminuant la
dose. Comme les effets secondaires pourraient varier selon les
préparations d’œstrogènes actuellement offertes, on peut changer
de produit si celui qu’on utilise n’est pas bien toléré.
On peut augmenter les doses d’œstrogène pour mieux enrayer
les symptômes. Les symptômes résiduels vasomoteurs ou
la sécheresse vaginale peuvent indiquer qu’il faille augmenter la
dose ou changer la préparation ou la voie d’administration. La
sensibilité des seins ou la leucorrhée peuvent signaler le besoin
d’une réduction de la dose. Les effets indésirables des progestatifs
se manifestent par une instabilité de l’humeur, la mastalgie
et le ballonnement. Ces effets peuvent être réduits en changeant
la préparation. 2 Ils sont plus fréquents quand les progestatifs
sont pris en combinaison avec une œstrogénothérapie. 20
Les effets secondaires liés aux progestatifs cycliques peuvent
être réduits ou éliminés en changeant le traitement pour une
thérapie combinée continue. Comme c’est le cas pour les
œstrogènes, chaque préparation à base de progestatif a un bilan
d’effets secondaires différents. Par exemple, la progestérone micronisée
peut provoquer un effet sédatif 21 et devrait donc être prise
au coucher. La préparation de progestérone micronisée Prometrium
® contient de l’huile d’arachide et est contre-indiquée pour les
femmes qui y sont allergiques.
Les avantages possibles d’une androgénothérapie ont été constatés
lors de l’administration de doses relativement fortes d’androgènes.
Mais, cette thérapie est liée à des effets de virilisation
(acné, alopécie et hirsutisme) et à un effet nocif sur le bilan
lipoprotéique du cholestérol. Il faut donc évaluer les avantages
possibles de cette thérapie par rapport à ces effets indésirables. 2
THÉRAPIE À L’ŒSTROGÈNE SEUL
Dépourvue de l’effet protecteur de l’endomètre fourni par un progestatif,
l’œstrogénothérapie non compensée n’est recommandée que
pour les femmes qui n’ont plus leur utérus. Le rôle que joue
l’œstrogène dans le développement de la néoplasie de l’endomètre
lorsqu’il n’est pas compensé par un progestatif est bien connu. 8* Il
peut arriver parfois qu’une femme qui a encore son utérus choisisse
de suivre une œstrogénothérapie sans progestatif, généralement parce
qu’elle a déjà eu des problèmes de saignements ou des effets indésirables
attribuables à un progestatif. Cependant, ces femmes doivent
être suivies et évaluées de très près. † Un examen de l’endomètre
devrait être fait chaque année. Il se peut qu’il soit prudent de le faire
aussi pour établir un point de repère initial pour les femmes qui ont
d’autres facteurs de risque du cancer de l’endomètre.
THÉRAPIE AU PROGESTATIF SEUL
On peut utiliser les progestatifs pour maîtriser les symptômes vasomoteurs
chez les femmes pour qui l’œstrogène est contre-indiqué.
Schiff et coll. 22 ont prouvé l’efficacité de 20 mg par jour de MPA
pour réduire les symptômes vasomoteurs. Pour leur part, Loprinzi
et coll. 23 ont utilisé 20 mg de mégestrol deux fois par jour pour
réduire les bouffées de chaleur. Les patientes obèses sont en mesure
de produire des œstrogènes endogènes par conversion périphérique
de l’androstènedione en estrone dans les tissus adipeux. 24 En outre,
ces femmes ont de faibles concentrations sériques de protéines porteuses
des stéroïdes sexuels (PPSS), ce qui accroît davantage les
œstrogènes libres en circulation. 24 Celles-ci présentent des concentrations
élevées d’œstrogènes libres non compensés et elles sont
exposées au risque de néoplasie endométriale. *
HORMONOTHÉRAPIE SUBSTITUTIVE
COMBINANT L’ŒSTROGÈNE ET L’ANDROGÈNE
À la suite de la ménopause, la production totale d’œstrogène
chez la femme est réduite de 80 pour cent et la production d’androgène
baisse de jusqu’à 50 pour cent. 2 Après une ovariectomie
bilatérale, les concentrations d’œstrogène et d’androgène
sériques baissent de façon accélérée. Les indications possibles
pour une œstro-androgénothérapie sont présentées à la Section
C. ‡ La liste des préparations à l’androgène utilisées pour une
HTS se trouve au tableau 4.
* L’Hormonothérapie substitutive et le cancer, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(12).
† Évaluation, prise de décision et suivi, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(12).
‡ Ménopause et fonction sexuelle, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(9):877-81.
JOGC 66 NOVEMBRE 2001

CONTRE-INDICATIONS À LA PRISE D’ŒSTROGÈNES
Au fur et à mesure que l’œstrogénothérapie substitutive (ETS)
fait l’objet de meilleures connaissances et d’une utilisation plus
étendue, le nombre de contre-indications diminue. La section
G * examine les considérations spéciales sur l’utilisation de l’ETS.
Les affections suivantes sont normalement considérées des
contre-indications absolues à l’ETS :
1. des saignements vaginaux inexpliqués avant une enquête
approfondie
2. une hépatite aiguë
3. une thromboembolie active
4. cancer du sein connu ou soupçonné ‡
Le risque que représente la prise d’œstrogène par une patiente
ayant des antécédents de thrombose est variable. † On ne connaît
pas non plus le risque de récurrence du cancer du sein après
une œstrogénothérapie. ‡ La patience est recommandée pour les
patientes ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire et
d’hypertriglycéridémie. 11 Pour toutes les patientes, la gravité des
symptômes ménopausiques doit être considérée à la lumière des
risques connus et des avantages possibles de la thérapie.
CONTRE-INDICATIONS
À LA PRISE D’UN PROGESTATIF
Les contre-indications à l’utilisation des progestatifs sont :
1. un carcinome du sein, connu ou soupçonné
2. un saignement vaginal non diagnostiqué
3. la grossesse
Il n’y a pas assez de preuves pour confirmer que des antécédents
de troubles thromboemboliques constituent une contreindication
pour l’utilisation des progestatifs.
CONTRE-INDICATIONS À
LA PRISE D’UN ANDROGÈNE
L’utilisation de l’androgène est contre-indiquée chez les femmes
atteintes de maladies cardiaques, hépatiques ou rénales importantes.
25
MODULATEURS SÉLECTIFS DES
RÉCEPTEURS D’ŒSTROGÈNES (MSRE)
Les œstrogènes traversent les membranes cellulaires où elles
adhèrent à un récepteur d’œstrogène. À son tour, ce groupe de
récepteurs d’œstrogènes adhère à l’ADN et active les gènes
cibles. Différents sous-types de récepteurs d’estrogène dans différents
tissus ont permis la création des modulateurs sélectifs
des récepteurs d’œstrogènes (MSRE), qui peuvent agir comme
agonistes de l’œstrogène dans certains tissus et comme antagonistes
dans d’autres. Idéalement, les MSRE auraient des effets
favorables sur le squelette et le foie, tout en jouant un rôle antagoniste
dans l’utérus et le sein.
TABLEAU 8
EFFETS SECONDAIRES FRÉQUENTS ET CONTRE-INDICATIONS
DES MÉDICAMENTS UTILISÉS CONTRE L’OSTÉOPOROSE25,29 Médicament Effets secondaires fréquents Contre-indications
Alendronate • Douleurs abdominales • Anomalies de l’œsophage
• Nausée • Incapacité de rester assise ou debout pendant 30 minutes
• Diarrhée • Hypersensibilité au médicament
• Femmes pouvant encore procréer
• Insuffisance rénale (< 30 ml/min)
Étidronate • Diarrhée • Ostéomalacie cliniquement manifeste
• Nausée • Hypersensibilité au médicament
• Constipation • Femmes pouvant encore procréer
• Insuffisance rénale (< 30 ml/min)
Calcitonine nasale • Rhinite • Hypersensibilité au médicament
• Sécheresse nasale
• Épistaxis
• Femmes pouvant encore procréer
Raloxifène • Vasodilatation (bouffées) • Antécédents d’accidents de thromboembolie veineuse
• Crampes aux jambes • Hypersensibilité au médicament
• Femmes pouvant encore procréer
Risédronate • Douleurs abdominales • Anomalies de l’œsophage
• Nausée • Incapacité de rester assise ou debout pendant 30 minutes
• Diarrhée • Hypersensibilité au médicament
• Femmes pouvant encore procréer
• Insuffisance rénale (< 30 ml/min)
* Les états pathologiques et les cas particuliers, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(11):
1115-20.
† L’Hormonothérapie substitutive et les maladies cardiovasculaires, J Obstet Gynaecol
Can 2001;23(10):990-97.
‡ L’Hormonothérapie substitutive et le cancer, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(12).
JOGC 67 NOVEMBRE 2001

Tamoxifène
Le tamoxifène a été le synthésisé pour la première fois en 1966.
Il a été démontré qu’au niveau des œstrogènes, il a un effet agoniste
dans l’endomètre et un effet antagoniste dans les seins. 26
Ce médicament est utile comme thérapie adjuvante chez les
patientes atteintes d’un cancer du sein positif aux récepteurs de
l’œstrogène 27 et pour la prévention primaire chez les patientes
qui ont un risque très élevé de cancer du sein. 28 L’effet de stimulation
qu’il exerce sur l’endomètre et le risque accru à long
terme de carcinome de l’endomètre qu’il entraîne continuent
d’être des obstacles importants à son utilisation.
Raloxifène
Le raloxifène réduit le risque de nouvelles fractures vertébrales
de 30 à 50 pour cent. 29-31 Dans une très vaste étude, on n’a
constaté aucune réduction importante des fractures non
68
vertébrales ou de la hanche. 30 Malgré sa capacité de réduire le
taux de cholestérol LDL et de ne pas faire augmenter les taux
de triglycérides, la thérapie au raloxifène ne fait pas augmenter
les taux de cholestérol HDL, contrairement à l’effet de orale
l’œstrogénothérapie. 29 Jusqu’ici, il n’existe pas de données prouvant
une réduction quelconque des maladies cardiovasculaires
attribuable au raloxifène. Les effets secondaires des MSRE
comprennent une aggravation des symptômes vasomoteurs et
de la sécheresse vaginale, des crampes dans les jambes et une
augmentation du risque de thromboembolie veineuse comparable
à celle observée à la suite de l’œstrogénothérapie. 29
CONTRE-INDICATIONS AUX MSRE
Le tableau 8 présente les contre-indications au tamoxifène et au
raloxifène.
TABLEAU 9
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES25 Médicament
interagissant
Mécanisme Effet Conduite à tenir
Œstrogènes Rifampine Métabolisme Activité œstrogénique réduite Informer la patiente de
œstrogénique l’interaction et des
hépatique facilité effets secondaires possibles
Warfarine Non connu Baisse de l’action Surveiller l’INR quand
anticoagulante l’œstrogène est ajouté ou
interrompu.
Progestatifs Rifampine Progestatif stimulé Activité progestative réduite Informer la patiente de
• MPA Métabolisme hépatique des effets l’interaction et
• Lévonorgestrel
• Noréthindrone
• Progestérone
facilité secondaires possibles
Testostérone Warfarine Non connu Augmentation de l’effet Utiliser avec prudence. Surveiller
anticoagulant l’INR si une combinaison est
utilisée.
Raloxifène Œstrogènes Compétition de Les effets des deux médicaments L’administration concomitante
récepteur sont contrariés n’est pas recommandée
Cholestyramine Liaison du raloxifène L’absorption du raloxifène et Prendre le raloxifène une heure
à la cholestyramine le cycle entérohépatique sont avant ou trois heures après la
réduits de 60 % chorestyramine
Rifampine Métabolisme hépatique Activité du raloxifène réduite Traitement à court terme
du raloxifène stimulé seulement
Tamoxifène Warfarine Non connu Augmentation de l’effet Utiliser avec prudence. Surveiller
anticoagulant l’INR si une combinaison est
utilisée
Bisphosphonates Warfarine Non connu Hausses variables de l’INR ; Surveiller l’INR quand le
augmentation de l’effet bisphosphonate est ajouté ou
anticoagulant interrompu
Cations Bivalents Chélation Baisse de la biodisponibilité Prendre le bisphosphonate au
des bisphosphonates moins 30 minutes avant tout
comprimé de calcium, tout
aliment riche en calcium ou tout
médicament contenant du
calcium (antiacides)
JOGC NOVEMBRE 2001

MÉDICAMENTS NON HORMONAUX
BISPHOSPHONATES
Les bisphosphonates sont des inhibiteurs physiologiques de la
cristallisation. Leur structure de base, phosphore-carbone-phosphore,
ne peut pas se dégrader chez les humains. Ainsi, les
molécules sont excrétées intactes dans l’urine et elles ont une
demi-vie dans l’organisme proportionnelle à leur affinité avec
les os. 29,32 Les molécules ayant une très haute affinité avec les
os, comme l’étidronate et l’alendronate, peuvent avoir des
demi-vies dans le squelette allant jusqu’à 15 ans. 25
Trois bisphosphonates sont approuvés pour la prévention
et le traitement de l’ostéoporose : l’étidronate, l’alendronate et
le risédronate. Il faut distinguer entre les bisphosphonates contenant
de l’azote (alendronate, risédronate) et les bisphosphonates
sans azote (étidronate), dans la mesure où le mécanisme
d’action moléculaire et les effets cliniques de ces deux catégories
sont différents de façon marquée.
Les bisphosphonates sans azote bloquent les ostéoclastes en
formant des métabolites de l’adénosine triphosphate (ATP). En
raison de leur affinité pour les os, ils bloquent l’action ostéoclaste
de manière sélective. L’étidronate est le seul bisphosphonate pouvant
bloquer la minéralisation lorsqu’il est administré de façon
continue. Il ne faut donc l’administrer que de manière cyclique. 25
Les bisphosphonates contenant de l’azote bloquent la
prénylation des protéines, ce qui constitue une étape vers la
voie de l’acide mévalonique. C’est la même voie que celle bloquée
par les hypocholestérolémiants à la statine. 25
L’alendronate et le risédronate oraux ont une très faible
biodisponibilité et ils devraient êtres pris à jeun pour éviter de
lier le contenu gastrique, réduisant ainsi considérablement l’absorption.
Idéalement, ces molécules devraient être prises avant
le petit déjeuner et avec un grand verre d’eau, et il faudrait
ensuite attendre au moins une demi-heure avant de manger.
Pour minimiser le risque de reflux dans l’œsophage et une irritation
possible, il faut mieux rester debout.
L’etidronate se vend en emballages combinés : 400 mg
d’étidronate, pris tous au coucher pendant 14 jours, suivis par
500 mg par jour de carbonate de calcium pendant 76 jours. Le
calcium est destiné à aider les patients à se rappeler quand
recommencer leur thérapie à l’étidronate cyclique. Il ont peut
prendre du calcium les jours de l’administration de l’étidronate,
mais à un moment différent. Il se pourrait qu’il faille ajouter
plus de calcium les jours où le patient ne prend pas d’étidronate,
pour répondre à des besoins individuels. 30,33
Des bisphosphonates tels que l’étidronate, le clodronate, le
pamidronate et le zolédronate sont conçus pour une administration
intraveineuse. Aucun d’entre eux n’a encore été approuvé
pour le traitement de l’ostéoporose.
Les effets secondaires des bisphosphonates sont rares et,
dans les essais cliniques à grande échelle, ils sont essentiellement
équivalents chez les patients traités aux bisphosphonates
et chez ceux ayant pris un placebo. 34,35 Néanmoins, le reflux
de l’acide bisphosphonate peut causer une irritation de l’œsophage,
surtout si les patients sont prédisposés au reflux gastrique.
Il se peut qu’il y ait des différences entre les
bisphosphonates quant à la possibilité d’irriter le tractus gastro-intestinal.
Parmi les effets secondaires signalés, on compte
aussi les altérations du goût, les douleurs osseuses et l’hypersensibilité
(Tableau 8). 29
CONTRE-INDICATIONS
Le tableau 8 présente les contre-indications aux bisphosphonates.
CALCITONINE
La calcitonine est une hormone peptidique qui réduit la résorption
osseuse en bloquant la fonction ostéoclastique. Elle a aussi
un effet analgésique. 25 Dans un vaste essai de cinq ans, le traitement
avec 200 UI de calcitonine nasale par jour (combinés à
1000 mg de calcium et 400 UI de vitamine D par jour) a
entraîné une réduction importante du risque de fractures
vertébrales chez des femmes ménopausées atteintes d’ostéoporose.
36 L’effet sur d’autres types de fractures est incertain. 36 Les
effets secondaires les plus fréquents, lorsqu’on utilise la calcitonine
nasale, sont la sécheresse nasale, l’épistaxis et la rhinite. 29
NOUVELLES THÉRAPIES
Le tibolone est un stéroïde doté d’une activité œstrogénique,
progestative et androgénique. On l’utilise en Europe pour le
traitement des symptômes de la ménopause et du fonctionnement
sexuel. Il n’est pas encore distribué au Canada.
En plus des nouveaux composés, différentes préparations
d’œstrogènes et de progestatifs sont en voie de développement.
Parmi celles-ci, on compte des systèmes d’administration transdermique,
des gels, des pellets pour implantation sous-cutanée
et des comprimés vaginaux. On crée aussi de nouveaux MSRE
qui pourront avoir des effets différents sur les tissus cibles selon
leur sélectivité et leur force.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
L’HTS pourrait avoir une interaction avec plusieurs médicaments.
Le tableau 9 présente les plus importantes de celles-ci.
Comme d’autres interactions sont aussi possibles, il est conseillé
de consulter un pharmacien ou une source fiable de référence
quand une nouvelle thérapie est ajoutée à l’HTS ou aux médicaments
contre l’ostéoporose.
RECOMMANDATION
I1.Le choix de la voie d’administration des œstrogènes
JOGC 69 NOVEMBRE 2001

devrait se faire principalement en fonction des préférences
de la patiente, l’objectif étant de favoriser une
meilleure fidélité au traitement. Dans des cas particuliers,
des facteurs d’ordre médical peuvent déterminer la voie
préférable (comme l’administration vaginale contre
l’atrophie urogénitale ou l’administration transdermique
chez la femme présentant une hyperlipidémie).
CONCLUSION
Il existe plusieurs produits pour le traitement des problèmes liés
à la ménopause. Toutes les femmes doivent être informées des
bienfaits et des effets indésirables possibles pour toute thérapie
envisagée. Les professionnels de la santé jouent un rôle crucial
pour transmettre l’information la plus courante à chacune de
leurs patientes.
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JOGC 70
NOVEMBRE 2001

CONSENSUS CANADIEN SUR LA MÉNOPAUSE ET L’OSTÉOPOROSE
HORMONOTHÉRAPIE SUBSTITUTIVE ET CANCER
Serge Bélisle, MSc, MD, FRCSC, 1 Christine Derzko, MD, FRCSC 2
1 Montréal (Qc)
2 Toronto (Ont.)
INTRODUCTION
Le fait que plusieurs facteurs de risque de cancer du sein et de
l’endomètre soient liés à la prise d’œstrogènes endogènes 1-4
porte à croire que l’œstrogène exogène est aussi susceptible de
faire augmenter l’incidence de ces cancers. 4 La stimulation
répétée des gonadotrophines peut aussi présenter un facteur de
risque de cancer de l’ovaire. 5 Alors que les œstrogènes sont
généralement vus comme stimulant la prolifération des cellules
épithéliales mammaires et endométriales, leurs actions à l’intérieur
des ovaires sont moins bien connues.
Le lien entre la progestérone, les progestatifs et le cancer
demeure controversé. Dans l’endomètre, la progestérone agit
surtout comme un anti-œstrogène en réduisant le nombre de
récepteurs nucléaires d’œstrogène et en déclenchant la
17β-hydroxystéroïde déshydrogénase. 7 La majorité des études
in vitro sur les lignées cellulaires cancéreuses et sur les cellules
normales cultivées démontrent que la progestérone joue un rôle
inhibiteur dans la prolifération mammaire. Cependant, les
expériences in vivo sur les tissus mammaires normaux révèlent
un indice mitotique élevé pendant la phase lutéinique. 8 De
façon analogue, on a aussi constaté des effets synergiques des
progestatifs combinés à l’œstrogène. 9
CANCER DE L’ENDOMÈTRE
ŒSTROGÈNE NON COMPENSÉ
Plusieurs types de preuves démontrent que l’œstrogénothérapie
substitutive non compensée (ETS) augmente le risque de cancer
de l’endomètre. 1,2 Les études épidémiologiques ont constaté
une hausse du risque de cancer de l’endomètre de cinq à dix fois,
chez les femmes suivant une ETS 9 et ce risque est en rapport
avec la dose et la durée de la thérapie. 10 De plus, ce risque accru
de voir apparaître un carcinome endométrial demeure présent
pendant au moins cinq ans après l’interruption de l’ETS non
compensée. 10 L’essai PEPI a constaté que l’ETS non compensée
avait causé une hyperplasie endométriale atypique chez
jusqu’à 30 pour cent des sujets étudiés. 11
Alors que le risque de cancer de l’endomètre augmente de
façon marquée après au moins cinq ans de thérapie, 10 l’incertitude
persiste quant au risque de cancer invasif ou de décès à
la suite d’un cancer de l’endomètre survenu pendant une ETS.
La plupart des études n’indiquent aucune surmortalité due au
cancer de l’endomètre chez les femmes suivant une HTS. 10
Cependant, une méta-analyse a révélé un risque accru de
tumeurs invasives de classe élevée et de stade tardif. 12
COMBINAISON D’UN PROGESTATIF À
L’ŒSTROGÉNOTHÉRAPIE SUBSTITUTIVE
La combinaison d’un progestatif ou de progestérone à une ETS
réduit considérablement le risque de voir apparaître une hyperplasie
endométriale11 aussi bien qu’un cancer de l’endomètre. 10
Cependant, aucune hormonothérapie substitutive (HTS) n’a
encore fait preuve d’une protection complète. On a proposé différentes
formules utilisant différentes doses de progestatifs pendant
un minimum de douze à quatorze jours par mois. 13 La
dose du progestatif doit être adaptée à chaque patiente, mais,
en règle générale, les doses de progestatif devraient cependant
augmenter si celles de l’œstrogène sont plus fortes. Conformément
à la position selon laquelle la durée de la progestothérapie
est plus importante que la dose elle-même, 14 la progestothérapie
continue à faible dose pourrait offrir une protection endométriale
équivalente ou même supérieure à celle obtenue par une
thérapie cyclique.
Une expérience limitée fait croire qu’une progestothérapie
de 14 jours, tous les trois mois, pourrait ne pas offrir une protection
complète contre l’hyperplasie endométriale atypique. 15
En outre, quelques données permettent de croire qu’une progestérone
micronisée, administrée quotidiennement pendant 25
à 30 jours, pourrait offrir une protection contre l’hyperplasie. 16
Aucun résultat d’études longitudinales sur le cancer de l’endomètre
n’est encore disponible en rapport avec ces traitements.
HTS POUR LES FEMMES DÉJÀ TRAITÉES
POUR UN CANCER DE L’ENDOMÈTRE
Par le passé, on n’offrait pas d’HTS aux femmes qui avaient été
traitées pour le cancer de l’endomètre parce qu’on croyait que
cela pourrait accroître le risque de récurrence. Cependant, cette
croyance n’a jamais été confirmée d’une façon concluante et
deux études rétrospectives récentes l’ont remise en question. 17,18
À partir de ces études limitées, une déclaration d’opinion de
comité de l’American College of Obstetricians and Gynecologists a
conclu que l’HTS pouvait être utilisée par des patientes déjà
traitées pour un cancer de l’endomètre et appartenant à un
JOGC 71 DÉCEMBRE 2001

groupe à faible risque, c’est-à-dire, les femmes au stade I et ayant
une histologie de classe 1 ou 2 et un envahissement du
myomètre d’une profondeur de moins de 50 pour cent. 19 L’administration
d’œstrogène est habituellement commencée après
une intervention chirurgicale quand la patiente est de nouveau
ambulatoire. On ne sait pas encore si un progestatif devrait être
combiné au traitement chez ces patientes. L’utilisation d’androgénes
chez ces patients est controversée, parce que ces
androgénes risquent de subir une aromatisation aux strogénes. 20
MODULATEURS SÉLECTIFS DES
RÉCEPTEURS DE L’ŒSTROGÈNE (MSRE)
Les utilisatrices à long terme du tamoxifène connaissent un risque
accru de cancer de l’endomètre21 et certaines patientes à risque
élevé pourraient voir apparaître des cancers ayant un pronostic
plus grave. 21 Cependant, les nouveaux MSRE, par exemple, le
raloxifène, n’ont pas d’effets de stimulation sur l’endomètre. 22
Il n’y a pas de preuves suffisantes sur la valeur d’une échographie
transvaginale ou du prélèvement d’échantillons de l’endomètre
pour la détection précoce du cancer de l’endomètre chez
les femmes prenant du tamoxifène. 23 L’American College of Obstetricians
and Gynecologists a émis la recommandation que les femmes
traitées au tamoxifène devraient passer un examen gynécologique
annuel et que l’indication pour une biopsie de l’endomètre devrait
se fonder sur la présence de saignements. 24
CANCER DU SEIN
La liste des facteurs qui influencent le cancer du sein se trouve
au tableau 1. Selon une nouvelle analyse récente de plus de 90
pour cent des études épidémiologiques publiées sur ce sujet, les
femmes qui étaient en train de suivre une HTS ou qui avaient
cessé d’en suivre une, un à quatre ans avant l’étude, avaient
connu une faible augmentation du risque relatif de cancer du
sein, comparable à l’effet d’une ménopause tardive. 26 L’analyse
combinée n’indique aucun risque si l’HTS a été suivie pendant
moins de cinq ans. 26 Chez les femmes ayant suivi une HTS pendant
cinq ans ou plus, le risque relatif moyen de cancer du sein
avait augmenté d’environ deux pour cent par année de
thérapie. 26 En estimés réels, ce risque relatif de cancer du sein lié
à l’HTS pourrait expliquer deux, six ou 12 cas additionnels par
1 000 utilisatrices d’une HTS après cinq, 10 ou 15 ans d’utilisation,
respectivement. Ce risque relatif accru disparaît presque
entièrement dans les cinq ans qui suivent l’interruption de la
thérapie. 26
Selon certains experts, il y a lieu de se demander si le rapport
entre l’HTS et le cancer du sein est réel ou s’il n’est pas le
simple résultat de biais de surveillance. 27 L’importance de ce
risque présumé se voit mieux si on le compare à d’autres facteurs
de risque du cancer du sein connus. Comme le fait voir
le tableau 1, 25 il semble que la consommation excessive d’alcool
28 ou le manque d’exercice physique régulier 29 entraînent
un plus grand risque de cancer du sein que l’HTS. Les résultats
de la Nurses’ Health Study laissent croire que les variables
suivantes font augmenter le risque de cancer du sein : des concentrations
élevées de testostérone sérique, un IMC ou un rapport
taille/hanche élevé, une forte consommation d’alcool, une
densité accrue des tissus mammaires lors de la mammographie,
une maladie du sein bénigne antérieure et des antécédents
familiaux de cancer du sein. 30
TABLEAU 1
FACTEURS DE RISQUE DE CANCER DU SEIN25 Facteur Point de référence du
cancer du sein
Cancers Total des cancers
* supplémentaires par 1000 femmes
par 1000 femmes par 1000 femmes
Sans HTS (point de référence) * 45 0 45
5 ans d’utilisation d’une HTS 2 47
10 ans d’utilisation d’une HTS 6 51
15 ans d’utilisation d’une HTS 12 57
Consommation d’alcool
(2 consommations par jour)
27 72
Manque d’exercice régulier
(moins de 4 heures par sem.)
27 72
Ménopause tardive (10 ans de retard) 13 58
Indice de la masse corporelle
(10 kg / m
14 59
2 d’augmentation)
Gain pondéral après la ménopause (≥ 20 kg) 45 90
* Le point de référence ou risque de base s’applique à toutes les femmes et est attribuable à des facteurs qui ne peuvent être
modifiés (p. ex. le vieillissement et le sexe).
Tiré de Reid Rl. Progestins in hormone replacement therapy: impact on endometrial and breast cancer. J Soc Obstet Gynaecol
Can 2000;22:679. Avec permission.
JOGC 72 DÉCEMBRE 2001

On ne sait pas clairement si l’addition d’un progestatif à
une ETS change le risque de cancer du sein. Cinq études seulement
ont examiné spécifiquement l’effet à long terme de l’HTS
avec ou sans progestatif sur le risque de cancer du sein. Parmi
elles, deux études avec cas témoins ont donné des résultats contradictoires,
31,32 alors que trois études de cohortes prospectives
ont rapporté que les progestatifs n’avaient pas changé le risque
de cancer du sein lié à l’œstrogène. 33-35 De plus, les deux études
les plus récentes font penser qu’un traitement combinant
l’œstrogène et un progestatif pourrait faire augmenter le risque
de cancer du sein dans une plus grande mesure que
l’œstrogénothérapie seule. 34,35 Dans l’une de ces études, 34 cet
effet se limitait surtout aux femmes minces alors que l’autre 35
indiquait qu’une combinaison d’œstrogène et de progestatif
cyclique était liée à un plus grand risque de cancer du sein que
celui lié à un traitement combiné continu. Toutefois, ces conclusions
se fondaient sur de très petits nombres de sujets.
HTS ET PRÉSENCE D’UNE
MALADIE DU SEIN BÉNIGNE
Les femmes atteintes d’une maladie du sein bénigne peuvent
suivre une HTS. Si une femme a des antécédents personnels
d’une maladie du sein prémaligne, elle a un risque accru de cancer
du sein. 36 Le risque relatif de voir apparaître un cancer du
sein est de 1,8 chez les femmes qui ont des antécédents d’une
maladie du sein proliférante, sans hyperplasie atypique, et de
3,6 chez celles ayant une hyperplasie atypique, 37 comparé aux
femmes qui ont une histologie non proliférante bénigne. Ces
risques ne sont pas affectés par le fait de suivre une HTS. 38
RISQUE DE CANCER DU SEIN CHEZ LA FEMME
VOULANT SUIVRE UNE HTS ET AYANT DES
ANTÉCÉDENTS D’UTILISATION DES
CONTRACEPTIFS ORAUX
Le fait d’avoir déjà utilisé des contraceptifs oraux (CO) ne fait
pas augmenter le risque de cancer du sein lié à l’HTS. Ni un
usage prolongé antérieur, ni une utilisation avant la ménopause
n’entraînent une augmentation appréciable du risque de cancer
du sein lié à l’HTS. 39
HTS ET PRÉSENCE DE FACTEURS
DE RISQUE DE CANCER DU SEIN
Après un counseling adéquat, l’HTS peut être prescrite à une
femme qui a des antécédents de cancer du sein. Les femmes qui
ont des antécédents familiaux de cancer du sein chez une parente
du premier degré ont un risque de deux à quatre fois plus élevé
d’être touchées. 40 Ce risque augmente encore si deux parentes du
premier degré ont été atteintes ou si le cancer est apparu avant la
ménopause. 40 Les données actuelles laissent croire que l’addition
d’une HTS ne fait pas augmenter ce risque davantage. 40
L’HTS peut aussi être prescrite aux femmes qui ont une
prédisposition génétique pour le cancer du sein ou de l’ovaire,
après une ovariectomie prophylactique bilatérale (OPB) et
après un counseling adéquat. Trois à cinq pour cent de ces
femmes sont porteuses d’une mutation génétique spécifique
(BRCA 1 ou BRCA 2) qui leur donne un risque à vie de cancer
du sein de 60 à 80 pour cent. 41 Certaines d’entre elles pourraient
choisir d’avoir une OPB, ce qui soulève des questions
quant à l’utilisation de l’HTS après une ménopause chirurgicale.
Les effets de l’HTS sur les femmes porteuses des gènes
BRCA 1 ou 2 n’ont pas encore été bien étudiés. Rebbeck et
coll. 42 ont rapporté que le fait d’avoir déjà ou de n’avoir jamais
utilisé une HTS ne constituait pas un prédicteur indépendant
important de l’issue du cancer du sein, dans un modèle comprenant
l’OPB. L’exclusion des femmes qui avaient suivi une
HTS après une OPB 42 n’a pas affecté la réduction du risque
dû à l’OPB de manière statistiquement significative. L’utilisation
des nouveaux anti-œstrogènes synthétiques, par exemple,
le raloxifène, offre une possibilité qu’on peut aussi envisager
pour la prévention de l’ostéoporose.
HTS ET PRÉSENCE D’UN CANCER DU SEIN
L’incertitude continue quant à la possibilité de prescrire une HTS
à une femme qui a déjà été traitée pour un cancer du sein. Toutes
les femmes devraient rencontrer un expert pour une consultation
personnalisée permettant d’examiner le pronostic des facteurs de
cancer du sein (c.-à-d. le stade de la maladie, l’état des récepteurs
d’œstrogènes de la tumeur et le temps écoulé depuis le diagnostic
de cancer du sein), les questions de qualité de vie immédiate liées
à la carence en œstrogène, les facteurs de risque de fractures ostéoporotiques
à venir, ainsi que les traitements susceptibles d’enrayer
les symptômes et prévenir les maladies. À l’heure actuelle, il existe
peu de connaissances permettant de définir les risques et les avantages
de l’HTS chez les femmes ayant survécu à un cancer du
sein. 43,44 Le biais de recrutement représente un facteur majeur
affectant l’interprétation des rapports sur les issues et la majorité
des sujets observés jusqu’ici avaient des facteurs de pronostic favorables.
Une moyenne de 7,4 pour cent (champ de 0 à 9 %) des
femmes ayant un cancer du sein localisé ont connu une récurrence
de la maladie équivalente au taux de récurrence prévu. 45 Le National
Cancer Institute des États-Unis a commencé un essai prospectif
randomisé sur l’HTS, faisant suite à un traitement pour le cancer
du sein, chez des femmes aux stades I et II de la maladie, dans le
but de trouver réponse à quelques-unes des questions soulevées.
Il n’existe pas de données fiables concernant l’influence de
l’HTS sur l’évolution du cancer chez les femmes chez qui on
découvre un cancer du sein pendant qu’elles suivent une HTS.
En général, la pratique actuelle est d’interrompre l’HTS jusqu’à
ce qu’on ait déterminé le stade de la maladie et que la thérapie
soit terminée.
Les patientes qui survivent à un cancer du sein déclarent souvent
souffrir de symptômes tels que les bouffées de chaleur, la
sécheresse vaginale et la baisse de la libido, surtout si le cancer est
apparu avant la ménopause et a été suivi d’une chimiothérapie.
JOGC 73 DÉCEMBRE 2001

Pour de telles patientes, il est prouvé que les médicaments non hormonaux
sont plus efficaces qu’un placebo pour réduire les bouffées
de chaleur. 46* D’une façon semblable, de fortes doses de
progestatifs soulagent les symptômes vasomoteurs bien que leur
innocuité n’ait pas encore été établie chez les femmes déjà traitées
pour un cancer du sein. † Certaines formes d’œstrogénothérapie à
action locale, par exemple, l’anneau vaginal d’œstradiol à libération
prolongée ou une crème vaginale à faible dose (équivalant à
0,5 g ou à un huitième d’un applicateur de crème d’EEC par jour)
pourront enrayer les symptômes vaginaux hypoestrogéniques, tout
en assurant un minimum d’absorption systémique. Le mucus vaginal
pourra facilement absorber des doses plus fortes de crème vaginale
à l’œstrogène. ‡ Le recours à d’autres substances, telles que les
lubrifiants ou les gels, peut aussi être envisagé.
Pour la baisse de la libido, l’androgénothérapie offre une
possibilité, bien que cela soulève les mêmes questions que pour
l’HTS : les androgènes pourraient être aromatisés en
œstrogènes. 20 Il n’y a actuellement aucune preuve qui permette
de confirmer ou de réfuter le bien fondé de la combinaison
d’androgènes à une HTS pour les femmes qui ont survécu à
un cancer du sein.
AUTRES CANCERS
HTS ET CANCER COLORECTAL
La plupart des études cas témoins de cohortes auprès d’utilisatrices
d’une HTS ont constaté une baisse importante de l’incidence
des cas de cancer colorectal. 47,48 De plus, deux
méta-analyses récentes, résumant les résultats de ces études, révèlent
que le risque est réduit d’un tiers chez les femmes qui
utilisent ou ont récemment utilisé (moins d’un an avant l’évaluation)
une HTS. 47,48
HTS ET AUTRES CANCERS DE
L’APPAREIL DE LA REPRODUCTION
Il n’y a pas encore assez de connaissances pour pouvoir établir un
rapport quelconque entre l’utilisation d’une HTS et les cancers du
col, du vagin ou de la vulve. 49 Une étude épidémiologique récente
a conclu qu’une utilisation prolongée d’œstrogènes non compensés
était liée à un risque accru de cancer ovarien, mais on ne sait
pas quels traitements hormonaux ont été utilisés. 50
AUTRES CANCERS EXCLUANT L’HTS
Le mélanome, particuliérement sous sa forme cutanée, est considére
comme hormono-sensible. Il n’est pas possible de définir
une relation quelconque entre le mélanome et l’HTS, en raison
du manque de données et de l’existence du facteur confusionnel
LIÉ la quantité d’exposition aux rayons ultraviolets. 49
Bien que les CO soient liés à un risque accru de cancer
* Approches complémentaires, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(12):1213-42.
† Pharmacothérapie, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(11):1124-33.
‡ Santé urogénitale , J Obstet Gynaecol Can 2001;23(10):998-1003.
hépatocellulaire, aucune donnée ne confirme ce lien. Le carcinome
thyroïdien est très fréquent chez les femmes ménopausées,
mais, encore une fois, les données ne révèlent aucun
lien entre l’utilisation antérieure d’une HTS et cette malignité. 51
RECOMMANDATIONS
J1. Une œstrogénothérapie non compensée fait augmenter
considérablement le risque d’hyperplasie endométriale
atypique (I) et de cancer de l’endomètre (II-2). Un
traitement aux progestatifs, dont la dose et la durée sont
bien adaptées, réduit ces risques liés aux œstrogènes.
J2. Aucune HTS ne protège complètement contre le cancer
de l’endomètre et il faut examiner tout saignement
utérin irrégulier. (II-2)
J3. Les femmes traitées pour un adénocarcinome de l’endomètre
au stade 1 ou 2 et de classe 1 ou 2, ne devraient
pas se voir refuser une HTS (II-3).
J4. L’utilisation de l’HTS pendant une courte période
(moins de cinq ans) n’augmente pas le risque de cancer
du sein chez la femme. (II-2)
J5. Chez la femme ménopausée, l’HTS prolongée (cinq ans
ou plus) pourrait être liée à une légère augmentation du
risque de cancer du sein. Ce risque revient au niveau de
départ, cinq ans après l’arrêt de la thérapie. (II-2)
J6. L’ajout d’un progestatif à un traitement à l’œstrogène
ne réduit pas le risque de cancer du sein. (II-2)
J7. Après leur avoir donné des conseils adaptés à leur situation
personnelle, on peut offrir une HTS aux femmes
qui présentent un risque de cancer du sein ou à celles
qui ont été traitées pour un cancer du sein. (III)
RÉFÉRENCES
JOGC 74 DÉCEMBRE 2001
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JOGC 75 DÉCEMBRE 2001

CONSENSUS CANADIEN SUR LA MÉNOPAUSE ET L’OSTÉOPOROSE
APPROCHES COMPLÉMENTAIRES
Margo R. Fluker, MD, FRCSC, Suzanne Montemuro, MD, CCFP
Vancouver, C.-B.
INTRODUCTION
De plus en plus, les consommateurs exigent que les fournisseurs
de soins de santé connaissent les traitements complémentaires
contre les symptômes de la ménopause. Malgré le fait que l’hormonothérapie
substitutive classique a prouvé son efficacité pour
le traitement des symptômes ménopausiques et la prévention
de certaines maladies, notamment de l’ostéoporose, les taux de
fidélité à l’HTS sont faibles. Les données du Massachusetts
Women’s Health Survey, portant sur 2 500 femmes ménopausées,
ont indiqué que 20 pour cent de ces femmes avaient cessé de
suivre leur HTS en l’espace de neuf mois, principalement à
cause de leur peur du cancer et de leur mécontentement devant
les saignements utérins. 1 Un autre 10 pour cent de ces femmes
avaient suivi leur HTS d’une façon sporadique et de 20 à 30
pour cent n’avaient jamais rempli leur ordonnance. Beaucoup
de ces femmes avaient combiné HTS et plantes médicinales.
Cependant, 60 à 70 pour cent d’entre elles avaient négligé d’en
faire part à leur médecin. 1,2
On estime qu’en 1997, 46 pour cent des Américains ont
consulté un praticien de médecine non conventionnelle, pour
un total de plus de 600 millions de consultations, un chiffre
qui dépasse celui de toutes les consultations à des médecins de
soins primaires. 2 Un sondage, mené en 1997, au Canada et aux
États-Unis, par la North American Menopause Society, a révélé
que 80 pour cent des personnes interrogées avaient eu recours
à des interventions autres qu’un médicament d’ordonnance
(Tableau 1). 3
Dans le plus vaste sondage mené jusqu’ici, plus de 46 000
abonnés au Consumers Reports ont évalué les thérapies conventionnelles
et non conventionnelles, en rapport avec des problèmes
médicaux fréquents. 4 Parmi les thérapies non
conventionnelles, on comptait les mégavitamines, les suppléments
aux plantes médicinales ou nutritionnels, des massages
profonds, des manipulations de chiropraxie, l’acupressure, la
méditation et la thérapie de relaxation. Presque 35 pour cent
(sur plus de 16 000 lecteurs) avaient eu recours à des thérapies
parallèles ; neuf pour cent les avaient utilisées seules alors que
25 pour cent l’avaient fait en combinaison avec des thérapies
traditionnelles. Les thérapies non conventionnelles avaient
surtout été utilisées pour soulager des symptômes incommodants
qui n’avaient pas répondu aux thérapies habituelles.
Contrairement aux sondages précédents, 2 plus de 60 pour cent
des personnes qui avaient eu recours à des thérapies non conventionnelles
en avaient informé leur médecin et tendaient à
déclarer avoir eu de bons résultats avec ces traitements (particulièrement
les plantes médicinales) lorsqu’ils l’avaient fait suivant
les conseils de leurs professionnels de la santé ou d’un
praticien de médecine parallèle plutôt qu’en se traitant euxmêmes.
Il est rassurant de noter que, pour presque chacun des
43 problèmes médicaux signalés, les participants avaient obtenu
les meilleurs résultats en prenant des médicaments d’ordonnance
(50 % s’étaient beaucoup améliorés) ou en subissant une
intervention chirurgicale lorsqu’elle avait été recommandée
(75 % s’étaient beaucoup améliorés).
Plus les revues médicales commencent à publier des résultats
de recherche sur les thérapies non conventionnelles, plus
les fournisseurs de soins de santé font face au défi et à la possibilité
d’incorporer à leur pratique des thérapies non conventionnelles
qui s’appuient sur des preuves scientifiques. En dépit
des avantages évidents des thérapies portant sur les modifications
des habitudes alimentaires et du mode de vie, il est regrettable
de constater que les taux de fidélité restent bas.
INFLUENCE DU RÉGIME ALIMENTAIRE ET DU
MODE DE VIE SUR LA SANTÉ AU MILIEU DE LA VIE
Une grande partie des principales causes de décès sont liées à
des facteurs modifiables tels que l’usage du tabac, le régime alimentaire,
l’exercice et l’obésité. La cigarette constitue un important
facteur de risque indépendant pour les maladies
cardio-vasculaires, les accidents cardiovasculaires, les maladies
vasculaires périphériques, l’ostéoporose et certaines formes de
cancer. 5-8 On ne saurait trop insister sur les effets cardioprotecteurs
et anticarcinogènes d’un régime faible en graisses saturées
et insaturées de forme trans et riche en fibres. 5-8 Les
exercices des articulations portantes améliorent le bien-être,
l’équilibre et l’agilité, tout en exerçant des effets cardio- et ostéoprotecteurs
bienfaisants. 5-8 *
JOGC 76 DÉCEMBER 2001
* Ménopause : une mode de vie sain, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(9):870-6;
Hormonothérapie substitutive et maladies cardiovasculaires,
J Obstet Gynaecol Can 2001;23(10):990-7;
Ostéoporose, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(10):1004-15.

LES PHYTOESTROGÈNES ALIMENTAIRES
Les phytoestrogènes sont des composés non stéroïdiens, extraits
de plantes, qui ont une activité biologique et une structure
chimique comparables à l’œstrogène. 9 Ils exercent une action
œstrogénique agoniste et antagoniste mixte sur différents tissus
cibles, grâce à leur faible liaison compétitive aux récepteurs
d’œstrogène. 9
Les phytoestrogènes peuvent aussi activer des récepteurs
« orphelins », distincts des récepteurs d’œstrogène (RE-α et REβ)
et manifester des effets sur l’activité des enzymes, l’action des
facteurs de croissance, l’angiogenèse et la croissance cellulaire,
sans l’intermédiaire des récepteurs. 9 Les trois principales variétés
de phytoestrogènes sont les isoflavones (génistein et daidzein),
les coumestans et les lignanes. Les phytoestrogènes pourraient
avoir des propriétés anticarcinogènes, s’apparentant probablement
aux propriétés antioxydantes du génistein et au blocage,
par l’intermédiaire du génistein, de l’enzyme tyrosine kinase qui
joue un rôle dans la croissance et la régulation des cellules. 9-11
Les plus fortes concentrations de phytoestrogènes se trouvent
dans la fève de soja et les produits du lin (graine de lin).
En plus des aliments à base de soja les plus connus (tofu,
tempeh, miso, lait de soja), de nouveaux produits, plus conformes
aux habitudes alimentaires occidentales, sont maintenant
offerts sur le marché. Les fruits, les légumes, les céréales
et les graines contiennent des quantités comparativement très
faibles de phytoestrogènes. Cependant, on peut en faire une
absorption cumulative appréciable en combinant plusieurs
sources différentes (Tableau 2).
Il existe peu de recommandations précises sur les doses et
les préparations. Cependant, les connaissances épidémiologiques
sur les phytoestrogènes proviennent d’un régime alimentaire
asiatique typique contenant de 20 à 150 mg
d’isoflavones ou de 20 à 50 g de protéine de soja par jour
(Tableau 2). 9-11 Aux Etats-Unis, les dernières directives de la
Food and Drug Administration indiquent que la consommation
d’environ 50 mg d’isoflavones ou de 25 g de protéine de soja
par jour constitue un avantage pour la santé. 12 Les bienfaits
attribuables aux phytoestrogènes peuvent être dérivés, du moins
partiellement, du fait qu’ils font partie d’un régime alimentaire
asiatique faible en graisses et riche en fibres. Nous ne savons
pas si le fait d’augmenter le contenu en phytoestrogènes, dans
un régime alimentaire occidental relativement fort en graisses
et riche en aliments industriels, ou si les suppléments de phytoestrogènes
ou d’isoflavones en vente libre peuvent avoir des
effets bénéfiques quelconques. À l’heure actuelle, la production
de ces suppléments n’est sujette à aucun règlement et à
aucune norme.
Le contenu en phytoestrogènes ou en isoflavones des aliments
varie de façon importante, en raison de différentes conditions
de culture et de fabrication industrielle. Il se peut qu’il
y ait des différences marquées dans le degré d’absorption de
divers phytoestrogènes selon l’individu et le sexe et on ne sait
pas non plus clairement si les interactions avec d’autres aliments
ou la compétition avec des œstrogènes, exogènes ou endogènes,
pour les mêmes récepteurs peuvent modifier les effets potentiels
des phytoestrogènes. 9
Une déclaration de consensus d’opinion, émise récemment
par la North American Menopause Society, a passé en revue le
rôle des isoflavones en rapport avec la santé des femmes
ménopausées. 12
LES LIPIDES ET LES MALADIES CARDIOVASCULAIRES
Des études sur les primates et in vitro ont démontré que des
extraits de protéine de soja ou d’isoflavones ralentissaient l’évolution
de la plaque athéroscléreuse. Pour leur part, des essais sur
les humains ont constaté une augmentation de la compliance
artérielle à la suite d’un traitement aux isoflavones, comparable
à celle observée dans d’autres études sur l’utilisation à long terme
de l’œstrogène. 12
Une méta-analyse de 38 essais cliniques contrôlés 13 a signalé
une réduction variable, mais marquée, du cholestérol
total, du cholestérol LDL et des triglycérides, à la suite d’un
TABLEAU 1
USAGE ACTUEL OU ANTÉRIEUR DE SUPPLÉMENTS OU DE SOLUTIONS NON CONVENTIONNELLES
À L’HORMONOTHÉRAPIE PAR ORDONNANCE.
RÉSULTATS DU SONDAGE DE 1997 DE LA NORTH AMERICAN MENOPAUSE SOCIETY (NAMS) (N = 605) 3
Alimentation saine 85 %
Poids sain 77 %
Exercice assidu 75 %
Vitamines 70 %
Suppléments de calcium 58 %
Abandon du tabac 28 %
Thérapies aux plantes médicinales 27 %
Relaxation / Yoga 25 %
Menopause: Complementary approaches. Canadian Consensus Conference on Menopause and Osteoporosis. J Soc Obstet Gynaecol
Can 1998;20(13):55-63. Table 1. Avec permission.
JOGC 77 DÉCEMBRE 2001

apport alimentaire élevé de protéine de soja. Les mécanismes
proposés impliquent une régulation positive des récepteurs du
cholestérol LDL, une clairance accrue du cholestérol et un
blocage de la synthèse du cholestérol.
Les meilleures preuves des effets bénéfiques pour la santé,
TABLEAU 2
SOURCES ALIMENTAIRES DES ISOFLAVONES
(DAIDZEIN ET GENISTEIN)
Description Contenu moyen
(mg d’isoflavones
par 100 g
d’aliment)
Fèves de soja, légumes verts, crus 151,17
Farine de soja 148,61
Concentré de protéine de soja
(traité à l’eau) 102,07
Isolat de protéine de soja 97,43
Miso séché 60,39
Tempeh 43,52
Fèves de soja, germées, crues 40,71
Caillé de soja (fermenté) 39,00
Fromage de soja (non défini) 31,32
Tofu (Mori-Nu) à texture fine, ferme 27,91
Tofu (Asumaya) extra ferme, étuvé 22,70
Yogourt de tofu 16,30
Hot dog de soja, non préparé 15,00
Concentré de protéine de soja 12,47
(extrait d’alcool)
Boisson de soja 9,65
Nouilles de soja plates 8,50
Burger de légumes, préparé 8,22
(Green Giant Harvest Burger)
Saucisses de soja 3,75
(Morning Star Breakfast)
Saucisses, en conserve, sans viande 3,35
(Worthington Foods, Loma Linda,
Big Franks)
Pois cassés, crus 2,42
Sauce de soja 1,64
(shoyu, fait de soja et de blé)
Haricots Pinto, crus 0,27
Arachides, tous types, crues 0,26
Granola, casse-croûte 0,13
Pois chiches (garbanzos) 0,10
Sauce de soja (faite de protéine 0,10
de légumes hydrolysés)
Thé vert japonais 0,05
Haricots rouges, crus 0,01
Lentilles, mûres, crues 0,01
Haricots rouges, bouillis 0,00
Haricots vert mange-tout, 0,00
crus ou bouillis
Haricots de Lima, bouillis 0,00
Source : United States Department of Agriculture, Iowa State
University (Menopause 2000;7:217). Tableau 2. Avec permission.
attribuables aux phytoestrogènes, sont fournies par les effets
lipidiques. Toutefois, il n’est pas impossible que ces effets ne
soient obtenus qu’à partir d’aliments entiers et de protéines de
soja parce que les extraits purifiés d’isoflavones semblent
avoir des effets imprévisibles ou inexistants sur les lipides. 12
DENSITÉ OSSEUSE
Une revue des essais cliniques randomisés, portant sur un puissant
dérivé synthétique des phytoestrogènes (ipriflavone), a conclu
à un effet favorable sur la densité osseuse. Il faut cependant
préciser que les doses utilisées étaient beaucoup plus fortes que
celles qu’on peut absorber par un apport alimentaire de phytoestrogènes.
14 Plus récemment, un vaste essai randomisé n’a
constaté aucune amélioration de la densité osseuse et aucun
changement du risque de fracture vertébrale après 36 mois de
traitement comportant 600 mg d’ipriflavone par jour, comparativement
à un placebo. 15 Les études sur les protéines de soja alimentaires
et les extraits d’isoflavones étaient de forces inégales
sur le plan méthodologique, et ont produit des résultats variables.
12 Il n’y a pas de données sur les fractures et il faut attendre
que d’autres études soient menées.
CANCER DU SEIN
Les phytoestrogènes semblent avoir des propriétés antiangiogéniques,
anti-œstrogéniques et anti-proliférantes chez les
modèles animaux et dans les lignées cellulaires du cancer du sein
humain. 10,12,16 Les résultats épidémiologiques confirment un
lien entre les phytoestrogènes et la réduction du risque de cancer
du sein et l’augmentation des chances de survie après un
cancer du sein, bien qu’il soit possible que la consommation des
phytoestrogènes ait dû précéder la puberté. Les études de castémoins
ont constaté une réduction du risque de cancer du sein
liée à la protéine de soja, particulièrement chez les femmes asiatiques
et les femmes préménopausées, mais ce n’est pas nécessairement
le cas chez les femmes ménopausées. L’utilisation de
suppléments de phytoestrogènes, chez les femmes ayant reçu
un diagnostic de cancer du sein, fait l’objet de controverses, à
cause de la possibilité que de tels composés se lient aux récepteurs
des œstrogènes. 12 Des essais prospectifs sont actuellement
menés dans ce domaine. 12
CANCER DE L’ENDOMÈTRE
Dans une étude cas témoins, on rapporte un risque réduit de
cancer de l’endomètre attribuable à une augmentation de la consommation
de produits à base de soja. 17
SYMPTÔMES MÉNOPAUSIQUES
Des données épidémiologiques indiquent que les femmes asiatiques
qui ont une alimentation riche en produits à base de soja
connaissent moins de symptômes vasomoteurs. Plusieurs petits
essais cliniques ont signalé une légère amélioration des bouffées
de chaleur et de la sécheresse vaginale à la suite d’un supplément
JOGC 78 DÉCEMBRE 2001

alimentaire de phytoestrogènes. 12 Cependant, ces résultats n’étaient
souvent pas statistiquement significatifs et ils différaient
quant à la réaction, à la préparation utilisée, à la durée de l’effet
du traitement et à la présence d’un groupe témoin. Une revue
systématique de la banque de données Cochrane est actuellement
en cours sur cette question. 18
SUPPLÉMENTS VITAMINIQUES ET MINÉRAUX
CALCIUM ET VITAMINE D
Le calcium et la vitamine D alimentaires réduisent la perte
osseuse postménopausique, sans toutefois la prévenir. * Ils sont
tous les deux des éléments nutritifs seuils, ce qui veut dire qu’on
ne peut généralement constater un effet favorable que dans le
cas de populations qui souffraient d’une insuffisance en calcium
et en vitamine D avant de prendre des suppléments.
Les femmes ménopausées nécessitent de 1 000 à 1 500 mg de
calcium élémentaire par jour. Des résultats de recherche récents
indiquent que tous les adultes peuvent profiter d’un supplément
d’au moins 400 UI de vitamine D par jour et d’une augmentation
de la dose à 800 à partir de 65 ans. 19 Il n’est pas
nécessaire d’ajouter du magnésium aux suppléments de calcium,
mais cela peut aider à contrebalancer les effets constipants
du carbonate de calcium. Les suppléments de calcium
pourraient aussi être utiles pour le traitement des symptômes
prémenstruels comme l’altération de l’humeur, la rétention des
liquides et les douleurs. 20
ANTIOXYDANTS
Les antioxydants sont des substances qui protègent contre les
effets des radicaux libres, ces résidus formés par l’oxygène utilisé
comme carburant. 21 Les antioxydants alimentaires pourraient
protéger contre la maladie cardiovasculaire en modifiant
l’oxydation du cholestérol LDL et le processus de l’athérosclérose.
21 Leur capacité de protéger l’ADN et les membranes
cellulaires contre les dommages de l’oxydation pourrait aussi
offrir des effets anticarcinogènes. Les antioxydants courants sont
le sélénium, les flavinoïdes, la bêta-carotène et les vitamines C
et E. Les fruits, les légumes et les noix sont des sources alimentaires
riches en antioxydants. 21
Des études épidémiologiques ont constaté un rapport
inverse entre l’apport en antioxydants (alimentaires ou sous
forme de suppléments) et le risque de certains cancers et d’accidents
cardiovasculaires. 22,23 Toutefois, les conclusions des essais
randomisés et contrôlés sont contradictoires ou négatifs. Une
méta-analyse de quatre vastes essais randomisés et contrôlés contre
placebo, portant sur la vitamine E, ont révélé que des doses
quotidiennes de 50 à 400 mg, sur des intervalles de 1,3 à cinq
ans, n’avaient eu aucun effet sur le risque de décès dû à des accidents
cardiovasculaires. 24 De même, d’autres antioxydants,
comme la vitamine C et la bêta-carotène, n’ont fait preuve d’aucun
effet cardioprotecteur ou anticancérino-génique. 22,23
Toutefois, quelques-uns des essais existants ont été critiqués
en raison d’un faible nombre d’accidents, de la durée du suivi,
des doses d’antioxydants utilisées ou de la possibilité que certains
antioxydants exigent des cofacteurs et ne soient donc pas
TABLEAU 3
CHOIX DE RÉFÉRENCES GÉNÉRALES POUR LA RECHERCHE SUR LES PLANTES MÉDICINALES
Organisme Référence
American Herbal Pharmacopoeia American Herbal Pharmacopoeia and therapeutic compendium.
Quality control, analytical and therapeutic monographs.
Association pharmaceutique canadienne Herbs: Everyday reference for health professionals.
et Association médicale canadienne Chandler, F (ed). Ottawa; 2000.
www.cma.ca or www.cdnpharm.ca
European Scientific Cooperative on ESCOP monographs on the medicinal uses of plant drugs.
Phytotherapy (ESCOP) Fascicules 1-5. Exeter, UK ; ESCOP ; 1996-7.
European Phytojournal (Bulletin officiel de l’ESCOP)
www.escop.com
Organisation mondiale de la santé WHO monographs on selected medicinal plants.
Vol 1. Geneva : the World Health Organization; 1999.
American Botanical Council, Austin, TX. HerbalGram
www.herbalgram.org
National Center for Complementary and www.nccam.nih.gov/
Alternative Medicine, Bethesda, MD
Office of Dietary Supplements, National www.odp.od.nih.gov/ods/
Institutes of Health, Bethesda, MD
* Ostéoporose, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(10):1004-15.
JOGC 79 DÉCEMBRE 2001

efficaces quand ils sont employés seuls. Les résultats de vastes
essais cliniques actuellement en cours donneront des résultats
plus concluants.
VITAMINE B 6
La question de savoir si la vitamine B 6 a une efficacité quelconque
pour le traitement des symptômes périménopausiques
apparentés au syndrome prémenstruel (SPM) demeure controversée.
Une revue systématique de neuf essais, comprenant 940
patientes, ont fourni des conclusions d’intérêt limité en raison
du manque de qualité de la majorité de ces essais, mais il y avait
des indications que des doses de vitamine B 6 allant jusqu’à 100
mg par jour pourraient avoir des effets favorables sur le SPM et
la dépression prémenstruelle. 25 Une revue systématique de la
banque de données Cochrane sur cette question est en cours. 26
Il faut calculer soigneusement la quantité totale de vitamine B 6
qu’une femme absorbe de diverses sources puisque des doses de
plus de 100 mg par jour peuvent être neurotoxiques.
LES PLANTES MÉDICINALES
CONTRÔLE DE LA QUALITÉ
Au Canada et aux États-Unis, on assiste à une croissance rapide de
l’usage des plantes médicinales comme traitement des symptômes
de la ménopause ou comme traitement d’appoint à une HTS. 2-4
Beaucoup de médicaments d’ordonnance proviennent de plantes
telles que la digitaline (digitale pourprée), l’aspirine (saule blanc),
la vincristine (pervenche) et les préparations œstroprogestatives
(fèves de soja et igname sauvage mexicaine). Comme aucune allégation
n’est faite quant à la valeur thérapeutique de la plupart des
produits de santé naturels et des plantes médicinales, ils sont classés
comme des aliments ou des suppléments alimentaires, et non
pas comme des médicaments. Ainsi, ils peuvent être pris à volonté
parce qu’on présume qu’ils n’ont aucune propriété pharmacologique.
Les consommateurs les considèrent comme
fondamentalement sûres, même s’ils contiennent parfois des composés
biologiquement actifs pouvant entraîner des effets indésirables
et des interactions médicamenteuses.
Le 26 mars 1999, la Division des produits naturels de Santé
Canada a été créée pour prendre la responsabilité des questions
de réglementation, d’étiquetage, de la création de normes, d’octroi
de licences, de surveillance du produit après son approbation
et de recherche sur les produits de santé naturels. *
Cependant, il n’y a toujours pas de surveillance systématique de
la qualité de ces produits par Santé Canada. 27 Plusieurs centaines
de ces produits ont été évalués soigneusement par le Programme
des produits thérapeutiques de Santé Canada et ont
reçu des numéros d’identification du médicament (DIN) ou de
Grand public (GP). Ces numéros indiquent que leur préparation,
leur étiquetage et leur mode d’emploi ont été soumis à une
vérification. Ils ne confirment pas, cependant, leur bioactivité
* www.hc-sc.gc.ca/hpb/onhp
ou leur efficacité clinique. Dans la mesure où le DIN ou le GP
ne porte pas sur l’usage général d’une plante médicinale particulière,
mais bien plutôt sur la préparation précise d’un certain
fabricant, les consommateurs devraient n’acheter que des
marques qui ont un numéro DIN ou GP officiel sur l’étiquette.
SOURCES D’INFORMATION FIABLE
L’Association médicale canadienne et l’Association pharmaceutique
canadienne viennent de publier, sur les produits aux
plantes médicinales, un guide bien documenté, pratique et
fondé sur les connaissances scientifiques (Tableau 3). 27 En
annexe, il présente des références générales complètes ainsi
qu’une revue détaillée des publications sur 57 produits différents.
Ce livre fournit aussi des renseignements sur la façon
de rapporter les effets indésirables des médicaments (EMI) à des
médicaments ou à des plantes médicinales, par l’intermédiaire
de centres EMI, du site Web de Santé Canada * ou du formulaire
compris dans la section Information clinique du Compendium
des produits et spécialités pharmaceutiques (CPS).
EFFICACITÉ DES HERBES MÉDICINALES
Le Tableau 4 présente les diverses plantes médicinales proposées
pour le soulagement des symptômes de la ménopause. Bien que
beaucoup de ces remèdes aient fourni un soulagement à court
terme des symptômes, nous ne disposons pas encore de données
établissant leur efficacité à long terme pour le soulagement
des symptômes (p. ex. le vieillissement urogénital) ou pour la
prévention des maladies (ostéoporose, MCV). De plus, plusieurs
produits aux plantes médicinales sont des combinaisons faites
de plusieurs composantes, comportant des effets possibles variables
et soumis à divers contrôles de qualité. Par souci de clarté,
la revue qui suit n’examinera que les effets des préparations à
base d’un seul agent.
ACTÉE EN GRAPPES
Le Remifemin ® , un extrait d’actée en grappes (cimicifuga racemosa)
fabriqué en Allemagne, est la solution de rechange ou le remède
d’appoint à l’HTS le plus utilisé pour le traitement des symptômes
ménopausiques. 27,28 C’est un remède traditionnel des Amérindiens,
utilisé pour traiter les problèmes ménopausiques. 27,28 C’était
aussi l’un des principaux ingrédients dans la préparation d’un autre
remède pour la ménopause précoce, connu sous le nom de « Composé
de Lydia Pinkham». 27,28 Plus récemment, les résultats de six
petits essais cliniques publiés en allemand ont conclu à des améliorations
marquées des bouffées de chaleur et des sautes d’humeur
à la suite de son utilisation. 27,29 Le Remifemin ® a semblé donner
des résultats supérieurs au placebo pour le soulagement des symptômes
vasomoteurs. Cependant, chaque groupe de traitement était
petit. 29 Pendant la durée des études, allant jusqu’à six mois, on n’a
signalé aucun saignement vaginal et les échographies n’ont révélé
aucun épaississement de l’endomètre après douze semaines de
* www.hc-sc.gc.ca/hpb-dgps/therapeut/zfiles/english/forms/advers_e.pdf
JOGC 80 DÉCEMBRE 2001

traitement. 29 On n’a pas prélevé de biopsies endométriales et
aucune donnée de suivi à long terme n’est disponible. On n’a constaté
aucun effet œstrogénique dans l’utérus de souris immatures
ou de rates ayant subi une ovariectomie. 30 Le composé se lie aux
récepteurs d’œstrogène d’une façon compétitive 31 et deux petites
études signalent un blocage de la prolifération des lignées cellulaires
du cancer du sein. 16,32
Bien qu’on ne connaisse pas bien le mécanisme complet de
son action, l’actée en grappes semble agir d’une manière semblable
à l’œstrogène sur certains tissus et avoir une action antiœstrogénique
sur d’autres. 16,27-32
Effets indésirables : On a signalé de légers malaises gastrointestinaux
et une légère baisse de la pression sanguine. 27
Produits : L’actée en grappes est en vente au Canada sous la
marque Remifemin ® . Sa formule normalisée contient 1 mg
TABLEAU 4
CHOIX DE PLANTES MÉDICINALES
Nom Indication Dose Commentaires
de triterpènes (27-déoxyactéine) par comprimé de 20 mg. La
posologie normale est de deux comprimés par jour. Le début de
son action semble être de deux à quatre semaines.
Impression : Le Remifemin ® peut s’employer comme solution
de rechange utile pour le soulagement à court terme des symptômes
ménopausiques. De plus amples recherches sont justifiées, surtout
pour déterminer son effet sur l’endomètre humain, les os, les bilans
lipidiques et le tissu mammaire.
EXTRAIT DE MILLEPERTUIS
Les extraits de millepertuis (hypericum perforatum) sont
employés, traditionnellement, pour traiter les cas de dépression
légère ou modérée depuis l’époque d’Hippocrate. Une revue de
29 essais, à partir de la banque de données Cochrane, comprenant
2 291 patientes, et deux essais contrôlés et randomisés
Actée en grappes Symptômes vasomoteurs Comprimés de 20 mg, Effets secondaires : troubles gastro-intestinaux (GI)
(Cimicifuga racemosa, 2 fois par jour légers ou hypotension. Précautions: peut être en
Remiferin ® ) 27-32 compétition avec les récepteurs d’œstrogènes,
réduisant l’effet des deux thérapies.
Extrait de millepertuis Dépression allant de 300 mg, trois fois par jour Effets secondaires : rares troubles gastro-intestinaux
(Hypericum légère à modérée (1-2 %) et photosensibilité
perforatum) 27,33-36 (DIN attribué) Précautions : les effets peuvent s’ajouter à ceux
d’autres antidépresseurs surtout des catégories ISRS
et IMAO. Ils peuvent réduire l’activité ou les concentrations
sériques des médicaments faisant appel
au métabolisme P450, notamment la warfarine, la
digoxine, l’indinavir, la théophylline, la cyclosporine
et les contraceptifs oraux.
Ginkgo biloba Troubles de mémoire 120-160 mg par jour Effets secondaires : troubles gastro-intestinaux,
(EGb 761) 27-28,37-39 en doses divisées céphalées, réaction cutanée
(DIN attribué) Précautions : peut prolonger le temps de saignement
et renforcer l’action des médicaments antiplaquettaires
ou anticoagulants
Valériane (Valériane Troubles de sommeil 400-900 mg avant le Effets secondaires : céphalées, surexcitation,
officianalis L) 27, 41-45 coucher troubles cardiaques
(DIN attribué) Précautions : ses effets peuvent s’ajouter à ceux
d’autres sédatifs ou hypnotiques
Ginseng Les données actuelles Pas de contrôle fiable de la qualité. Pas de recom-
(Panax ginseng) 27,47-49 n’en justifient pas l’usage mandations fiables sur la dose et la préparation.
Précautions : peut renforcer l’action des médicaments
antiplaquettaires ou anticoagulants. Peut
provoquer l’hypoglycémie, en combinaison avec
l’insuline ou des agents hypoglycémiques.
Dong quai 27,50 Les données actuelles Aucun soulagement des symptômes vasomoteurs et
n’en justifient pas l’usage aucun effet prouvé sur le vagin et l’endomètre
Huile d’onagre 58 Les données actuelles Aucun avantage quant aux symptômes vasomoteurs
n’en justifient pas l’usage par comparaison au placebo
JOGC 81 DÉCEMBRE 2001

ultérieurs, ainsi que des données de surveillance après la mise
en marché, portant sur 3 250 patientes, ont tous conclu à la
supériorité de l’extrait de millepertuis sur le placebo et à une
efficacité égale à celle des antidépresseurs habituels, à la suite
d’un traitement à court terme (2 à 8 semaines) pour dépression
légère ou modérée. 33-36 Un vaste essai multicentrique portant
sur l’extrait de millepertuis, parrainé par le National Institute of
Mental Health des Etats-Unis, est actuellement en cours.
Son mode d’action demeure encore incertain, mais ce composé
pourrait comprendre une interaction avec l’acide aminobutyrique,
les récepteurs de sigma et de la sérotonine. 33-36
Effets secondaires : Il ne faut pas utiliser l’extrait de millepertuis
en même temps que des doses complètes d’antidépresseurs
sous ordonnance, en raison de la possibilité du syndrome de la
sérotonine, d’hypomanie ou d’autres interactions graves, en particulier
avec les médicaments appartenant à la catégorie des inhibiteurs
de la monoamine-oxydase (IMAO) et des inhibiteurs sélectifs
du recaptage de la sérotonine (ISRS). On a signalé une activité
réduite ou des taux sanguins réduits de warfarine, dixogine, théophylline,
indinavir, cyclosporine et phenprocoumone, ainsi que
des saignements intermenstruels pendant la prise de contraceptifs
oraux. 27,36 Ces effets sont probablement attribuables au déclenchement
d’une activité du cytochrome P450 hépatique et ils semblent
comparables en importance à ceux du jus de pamplemousse. Les
effets les plus fréquents sont des troubles gastro-intestinaux, des
étourdissements et de l’agitation, et ces effets se produisent chez
un à deux pour cent des patientes, un taux comparable à celui du
placebo. On a signalé, mais rarement, une photosensibilité chez
des femmes à peau très blanche qui en prenaient plus de 1 800 mg
par jour. 27,36 Le médicament ne cause pas d’effet sédatif et ne gêne
pas la concentration ou la capacité de conduire. Il n’affecte pas non
plus la libido ou les effets de l’alcool. 27,35
Produits : Le millepertuis se vend au Canada sous forme d’extrait
aqueux phénolique en gélules de 300 mg, normalisées pour
contenir cinq pour cent d’hyperforine et 0,3 pour cent d’
hypericine ou les deux. La dose habituelle est de 900 mg par
jour, en trois doses divisées, bien que celles-ci puissent être
augmentées à 1 800 mg, si nécessaire, et réduites à 300 à 600
mg par jour pour une thérapie de maintien. Son action se
manifeste après deux à quatre semaines. 27
Impression : L’extrait de millepertuis peut offrir une solution
de rechange utile pour le traitement à court terme de la
dépression légère ou modérée. Il nous faut attendre les
résultats d’autres études pour être en mesure de préciser
le mécanisme précis de son action et ses effets à long terme.
GINGKO BILOBA
Un extrait de ginkgo biloba (EGb 761) semble efficace pour le
traitement de la démence, des désordres de l’humeur associés à
une mémoire défaillante et de la claudication intermittente. 37
Trois essais randomisés et contrôlés récents 38-40 ont conclu à des
améliorations modestes, mais statistiquement significatives, du
rendement cognitif et du fonctionnement social chez des patientes
atteintes de troubles de la mémoire, de la maladie d’Alzheimer ou
de démence plurilacunaire. Cependant, l’effet du traitement était
faible et il se peut qu’il soit sans importance clinique.
Le mode d’action du ginkgo biloba comprend l’antagonisme
du facteur d’activation plaquettaire qui s’ajoute aux
propriétés antioxydantes et vasorégulatrices, ce qui semble
améliorer la tolérance à l’hypoxie cérébrale. 40
Effets secondaires : On a signalé des troubles gastro-intestinaux,
des céphalées et des réactions cutanées allergiques. La prudence
s’impose, dans le cas des patientes qui prennent de l’aspirine, des
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et des anticoagulants,
parce que le ginkgo biloba peut prolonger le temps de
saignement. 27,28
Produits : Le ginkgo biloba se vend au Canada sous forme d’extrait,
normalisé pour contenir 40 mg de ginkgo (24 % ginkgohétérosides)
par gélule. La dose recommandée est de 120 à
160 mg par jour en doses divisées.
Impression : Plus de recherches sont nécessaires pour déterminer
le mécanisme complet de l’action du ginkgo biloba et son
potentiel thérapeutique. Jusqu’ici, les données obtenues suggèrent
qu’il pourrait offrir une solution de rechange utile aux
troubles de mémoire que connaissent certaines femmes
ménopausées.
VALÉRIANE
La valériane (valeriana officianalis L) est utilisée depuis plus de
1000 ans comme tranquillisant et sédatif. 41-45 Trois essais contrôlés
contre placebo ont conclu à une réduction variable des
scores de latence du sommeil, à une amélioration de la qualité du
sommeil ou à une augmentation du sommeil à ondes lentes. 41-45
Effets secondaires : Le médicament est généralement bien
toléré bien qu’on ait signalé des cas de céphalées, de surexcitation
et d’irrégularités cardiaques, probablement à cause de la
présence d’autres ingrédients actifs non identifiés ou de doses
incorrectes. 28 La valériane ne semble pas produire un effet de
gueule de bois. 27 Elle ne devrait pas être mélangée à d’autres
sédatifs parce que ses effets peuvent s’ajouter aux autres.
Produits : La valériane est vendue sous forme d’extrait normalisé
de 0,8 pour cent d’acide valérique. On a étudié des doses
allant de 400 à 900 mg, pris par voie buccale au coucher.
Impression : La valériane semble exercer un léger effet hypnotique
lié à la dose et elle pourrait être utile comme thérapie à
court terme pour les troubles du sommeil après la ménopause.
JOGC 82 DÉCEMBRE 2001

GINSENG
Le ginseng est peut-être la plante le plus généralement reconnue
par la médecine traditionnelle chinoise. Il joue un rôle
majeur sur le marché des plantes médicinales malgré le fait qu’il
a été soumis à peu d’études bien contrôlées chez les humains. 28
Un vaste essai contrôlé contre placebo, portant sur 384
femmes ménopausées atteintes de symptômes et évaluant l’extrait
de ginseng normalisé (Ginsana ® ) n’a conclu à aucun effet
global sur les symptômes vasomoteurs, les concentrations
d’œstradiol sérique ou d’hormones folliculaires stimulantes, l’épaisseur
de l’endomètre ou l’indice de maturation vaginale. De
plus, aucune différence globale ne s’est manifestée dans trois
questionnaires normalisés sur la qualité de vie, bien qu’on ait
remarqué des améliorations importantes dans des sous-catégories
évaluant la dépression, la santé en général et le bienêtre.
46 Une revue systématique récente d’essais contrôlés et
randomisés, portant sur des préparations à base de ginseng seul,
a constaté des preuves variables, mais non concluantes, en
faveur de l’utilisation du ginseng, pour améliorer le rendement
physique, psychomoteur et la fonction cognitive. 47
Effets secondaires : Bien qu’on considère le ginseng comme un
médicament sûr, il y a quelques indications d’effets indésirables
comme la nervosité, l’insomnie, les étourdissements et l’hypertension.
27,28 Les préparations au ginseng pourraient prolonger
le temps de saignement par l’intermédiaire des activités antiplaquettaires
et l’inhibition de la formation de la thromboxane. 27
Pour cette raison, le ginseng ne devrait pas être employé au
moment d’une intervention chirurgicale ou par des patients qui
prennent des anticoagulants, de l’aspirine, des AINS ou d’autres
composés, comme le ginkgo biloba, qui pourraient affecter les
paramètres des saignements. Le ginseng américain peut provoquer
des réactions hypoglycémiques quand il est utilisé en combinaison
avec l’insuline ou les agents hypoglycémiques pris par
voie buccale. 48 Le ginseng sibérien pourrait causer une hausse
trompeuse des concentrations de digoxine sérique, sans doute
en faisant une interférence avec le dosage biologique. 27
Produits : Le ginseng se vend sous une très large gamme de
produits qui laisse perplexe. Au moins six espèces et variétés de
panax sont employées dans la médecine traditionnelle (ginseng
américain, coréen, sanchi, shuzishen, chikusetsu, himalayen ou
nain). Le ginseng sibérien est extrait d’une plante différente
(eleutherococcus senticosus). On a découvert que quelques produits
ne contenaient aucun ginsenosides. Il n’existe pas de
recommandations constantes quant à la dose.
Impression : On emploie communément le ginseng pour traiter
divers problèmes. Cependant, les données existantes ne prouvent
l’utilité du ginseng pour aucun des symptômes
ménopausiques. D’autres essais doivent être menés pour vérifi-
83
er si le ginseng a vraiment la possibilité d’améliorer la santé
générale et le bien-être. L’absence de contrôle de la qualité continue
de présenter un problème sérieux pour les consommateurs.
DONG QUAI
Le Dong quai (Angelica sinensis) est une racine contenant de la
coumarine, très utilisée parmi les plantes médicinales chinoises
pour le traitement d’un certain nombre de problèmes de nature
gynécologique : symptômes de la ménopause, syndrome prémenstruel,
menstruations irrégulières, dysménorrhée et infécondité.
Le seul essai randomisé, contrôlé et à double insu
jusqu’ici, n’a constaté aucune différence entre le dong quai et le
placebo pour le soulagement des symptômes vasomoteurs, chez
73 femmes ménopausées, et aucun effet œstrogénique tangible
attribuable au dong quai sur l’endomètre et le vagin. 49 Les connaissances
actuelles n’appuient pas l’utilisation du dong quai
pour le traitement des symptômes de la ménopause. Il demeure
possible qu’il ait des effets bénéfiques quand il est combiné à
d’autres mélanges traditionnels de plantes médicinales, plutôt
qu’utilisé seul. 27,49
SOLUTIONS DE RECHANGE À L’ŒSTROGÉNOTHÉRAPIE
POUR LE TRAITEMENT DES BOUFFÉES DE CHALEUR
On s’intéresse maintenant beaucoup à des solutions de rechange
à l’œstrogénothérapie (ETS) pour le soulagement des symptômes
vasomoteurs chez les femmes pour qui l’ETS n’est pas
indiquée ou acceptable. *
CLONIDINE
La clonidine bloque le flux sympathique par une action agoniste
α-2 présynaptique au niveau du SNC. Elle peut réduire
les bouffées de chaleur. 5 La dose initiale est de 0,05 mg deux
fois par jour, mais beaucoup de femmes ont besoin d’au moins
0,1 mg deux fois par jour. Elle peut aussi être administrée sous
forme de timbre transdermique hebdomadaire (contenant
2,5 mg de clonidine). Plusieurs effets indésirables fréquents en
limitent cependant l’utilité : bouche sèche, palpitations, somnolence,
étourdissements et hypotension.
PROGESTATIFS
Les progestatifs pourraient offrir une solution de rechange efficace
pour le traitement des symptômes vasomoteurs. On peut
utiliser l’acétate de médroxyprogestérone (150 mg i.m., en préparation
retard, tous les 3 mois, ou 10 à 20 mg par jour par voie
buccale) et l’acétate de mégestrol (de 20 à 40 mg par jour). 5
ANTIDÉPRESSEURS
Un essai randomisé et contrôlé a constaté une réduction importante
des symptômes vasomoteurs lors d’un traitement au
chlorhydrate de venlafaxine (Effexor ® ) comparé à un placebo. 50
* Périménopause, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(9): 863-9.Tableau 2.
JOGC DÉCEMBRE 2001

Les études sur la réponse selon la dose, comparant des doses de
37,5 mg à 150 mg par jour, ont démontré que la dose la plus
efficace était de 75 mg par jour. Des études sans groupes
témoins ont aussi indiqué une amélioration des symptômes
vasomoteurs, par rapport au point de départ, attribuable au
chlorhydrate de paroxétine (Paxil ® ), 51 à la fluoxétine (Prozac ® ) 52
et à la sertraline (Zoloft ® ). 53 Parmi les effets secondaires, surtout
pendant les premières semaines de traitement, on compte la
sécheresse buccale, un appétit réduit, la nausée et la constipation.
51 Il y a aussi un risque de hausse de la tension artérielle lié
à la dose lorsqu’on emploie la venlafaxine. Ce risque affecte environ
trois pour cent des patientes utilisant des doses quotidiennes
de moins de 100 mg.
ACTÉE EN GRAPPES
Six petits essais cliniques, publiés en allemand, ont rapporté une
amélioration importante des symptômes vasomoteurs et de
l’humeur, attribuable à l’utilisation de l’actée en grappes
(Tableau 4). 27,28 Ces rapports doivent être confirmés par des
essais randomisés et contrôlés plus importants.
MODE DE VIE
Des exercices d’oxygénation 54,55 et de respiration profonde peuvent
tous deux réduire les bouffées de chaleur de 40 à 50 pour
cent. L’exercice des articulations portantes améliore aussi le sentiment
de bien-être, favorise l’équilibre et l’agilité et a des effets
protecteurs sur le système cardiovasculaire et le squelette. Malheureusement,
peu de patientes continuent de suivre un programme
régulier d’exercice.
BELLERGAL
Des rapports de nature anecdotique indiquent que le Bellergal ®
(une combinaison de phénobarbital, d’ergotamine et de belladone)
pourrait aider à soulager, à court terme, les symptômes
vasomoteurs, mais il peut avoir un effet sédatif et donner lieu
à une accoutumance. 5
PHYTOESTROGÈNES
Plusieurs petits essais cliniques ont constaté une légère amélioration
des symptômes vasomoteurs et de la sécheresse vaginale
en réponse à la prise de suppléments alimentaires de phytoestrogènes.
12 Toutefois, les résultats n’ont souvent pas atteint
des niveaux statistiquement significatifs et ces essais différaient
les uns des autres par la réponse obtenue, les préparations utilisées
et la durée de l’effet du traitement. Une revue systématique
de la banque de données Cochrane est en cours sur ce sujet. 18
VITAMINE E
Bien que des suppléments de vitamine E s’emploient, de
manière empirique, pour soulager les bouffées de chaleur, un
essai randomisé et contrôlé contre placebo a conclu qu’aucune
amélioration statistiquement significative des bouffées de
chaleur ne s’était produite chez des patientes ayant survécu au
cancer du sein et prenant 800 UI de vitamine E par jour pendant
quatre semaines. 56 Des rapports anecdotiques indiquent
qu’une huile vaginale à base de vitamine E pourrait soulager la
sécheresse vaginale, les démangeaisons et l’irritation.
HUILE D’ONAGRE
Un essai randomisé et contrôlé a conclu que l’huile d’onagre
avait la même efficacité qu’un placebo pour le traitement des
symptômes vasomoteurs de la ménopause. 57 Bien que ce produit
soit vendu régulièrement pour répondre à une variété de
« problèmes féminins », les données disponibles ne permettent
pas de recommander l’usage de l’huile d’onagre pour le traitement
des symptômes de la ménopause.
ŒSTRIOL
L’œstriol est un métabolite de l’œstradiol proposé pour soulager
les symptômes vasomoteurs, s’il est pris en doses suffisantes. 59
Toutefois, une vaste étude suédoise contrôlée 58 a constaté que
l’œstriol pris par voie buccale, à des doses d’un à 2 mg par jour,
entraînait une augmentation du risque relatif de néoplasie
endométriale, ce qui indique qu’un progestatif devrait être ajouté
à une thérapie à l’œstriol afin de protéger l’endomètre. Par contre,
il semble y avoir peu de risques de prolifération endométriale
à la suite d’une administration vaginale d’œstriol à faible dose. 58
Il n’y a pas de preuves que l’œstriol fournit une protection
quelconque contre le cancer du sein, l’ostéoporose, les maladies
cardiovasculaires et le cancer du côlon après la ménopause. 59
Le Tri-est (80 % d’œstriol, 10 % d’œstrone et 10 % d’œstradiol)
et le Bi-est (70 % d’œstriol et 30 % d’œstradiol) sont distribués
en comprimés ou en crèmes par des pharmacies de
fabrication au Canada. Il se peut qu’une bonne partie de leur
activité biologique soit attribuable à la présence des composantes
plus puissantes que sont l’œstrone et l’œstradiol. La
biodisponibilité de l’œstrogène, après application locale de la
crème, est incertaine et aucun essai clinique portant sur l’efficacité
de ces composés n’a encore été mené à terme. Ces préparations
coûtent cher et semblent n’offrir aucun avantage par
rapport à l’HTS habituelle.
CRÈMES PROGESTATIVES
De nombreuses crèmes progestatives différentes sont en vente
libre aux États-Unis et plusieurs sont distribuées, au Canada,
par des pharmacies de fabrication ou, subrepticement, dans les
magasins d’aliments de santé. La plupart de ces produits ne sont
pas soumis à des normes cohérentes ou à un contrôle de la qualité.
Ces produits peuvent se diviser en deux catégories :
1) Ceux qui ne contiennent pas de progestérone, mais des quantités
variables de précurseurs de la progestérone, et qui sont
généralement obtenus de l’igname velue mexicaine (Dioscorea
barbasco), un fruit immangeable. Il n’y a pas de processus
JOGC 84 DÉCEMBRE 2001

enzymatique dans l’organisme humain pouvant convertir ces
précurseurs en progestérone.
2) Ceux qui contiennent de la progestérone synthétisée en laboratoire,
souvent à partir de précurseurs extraits de l’igname
velue mexicaine ou du soja. Bien que ces produits contiennent
des quantités variables de progestérone, telle que définie
chimiquement, son absorption à travers la peau est inégale
et, généralement, faible. 60-62
Dans un essai randomisé de 12 semaines, on n’a constaté
aucun effet progestatif sur l’endomètre, chez 21 femmes, sensibilisées
à l’œstrogène à des doses normalisées allant de 16 à
64 mg de crème de progestérone micronisée. 63 Dans un essai
randomisé et contrôlé d’une durée d’un an, une dose quotidienne
de 20 mg de crème de progestérone n’a produit aucun
effet protecteur sur la densité osseuse, mais elle a produit une
amélioration, petite mais statistiquement significative, des
symptômes vasomoteurs, par rapport à un placebo. 64
Ces produits prétendent traiter les symptômes ménopausiques,
le syndrome prémenstruel et l’ostéoporose. Cependant,
la quantité de progestérone absorbée à partir des
différentes préparations varie grandement et doit être considérée
insuffisante pour protéger l’endomètre et le squelette. 63,64
Alors que les préparations de progestérone et de progestatifs
administrées par ordonnance sont absorbées à travers la peau
(timbres à base de noréthindrone) ou le mucus vaginal (comprimés
de progestérone micronisée administrés vaginalement,
suppositoires vaginaux à base de progestérone ou gelée vaginale
à base de progestérone), il n’y a pas assez de preuves pour
conclure que l’absorption transdermique des crèmes à base de
progestérone, en vente libre, ait une efficacité semblable. *
RECOMMANDATIONS
K1. Une connaissance des thérapies complémentaires est
utile pour être en mesure de conseiller efficacement les
femmes dans la force de l’âge sur leurs options de traitement.
K2. Les changements des habitudes de vie, notamment les
modifications de l’alimentation, l’exercice physique (I),
la réduction du stress et l’abandon du tabac (II-I) peuvent
avoir un effet bénéfique sur la santé psychologique
et physique de la femme dans la force de l’âge.
K3. Des préparations à base de certaines plantes, telles l’actée
en grappes (II-1), le ginkgo biloba (I), l’extrait de
millepertuis (I), et la valériane (I) offrent des solutions
de rechange au traitement à court terme de symptômes
particuliers.
* Pharmacothérapie, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(11):1124-33.
85
CONCLUSION
Différentes thérapies complémentaires peuvent contribuer à la
santé et au bien-être de la femme au milieu de sa vie. Des
preuves, de qualité moyenne ou supérieure, confirment les bienfaits
des modifications des habitudes de vie et de la prise de certaines
préparations à base de plantes. Par contre, des preuves se
sont aussi accumulées pour réfuter les avantages supposés d’autres
thérapies de rechange. Une conscience de cette information permet
d’offrir aux femmes, à ce point tournant de leur vie, un
counseling plus adéquat et favorise une prise de décision éclairée.
Les fournisseurs de soins de santé font maintenant face au double
défi et à la possibilité d’incorporer dans leur pratique et dans
leurs habitudes de vie, des thérapies non conventionnelles.
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JOGC 86 DÉCEMBRE 2001

CONSENSUS CANADIEN SUR LA MÉNOPAUSE L’OSTEOPOROSE
ÉVALUATION, PRISE DE DÉCISION ET SUIVI
Jennifer M. Blake, MD, FRCSC, 1 Elizabeth Contestabile, RN, BScN, 2 Michel Fortier, MD, FRCSC3 1 Toronto (Ont.)
2 Ottawa (Ont.)
3 Ste-Foy (Que.)
INTRODUCTION
L’évaluation des femmes péri- et postménopausées doit se faire
dans le contexte global de la promotion de la santé globale. Des
recommandations générales sur l’évaluation de la santé se trouvent
dans le Guide canadien des soins de prévention médicale clinique
1 rédigé et adopté par le Groupe de travail canadien sur
l’examen médical périodique.
La section B a décrit, dans une perspective générale, la question
des choix à faire pour promouvoir la santé dans le contexte
de la ménopause. * Les problèmes médicaux que peuvent
avoir certaines femmes sont traités dans les parties portant sur
ces sujets précis. Les deux premières parties de la présente section
traitent des considérations particulières qui entrent en ligne
de compte dans l’évaluation des femmes ménopausées. L’évaluation
sert de guide aux décisions à prendre en rapport avec
divers problèmes et diverses options. Une évaluation approfondie
et un processus soigneux de prise de décisions sont susceptibles
de permettre à la femme de faire des choix de longue
portée ou destinés à être revus périodiquement.
ÉVALUATION
En plus d’une évaluation clinique conventionnelle, l’examen
des antécédents devrait inclure des questions liées à la qualité de
vie et à l’évaluation des facteurs de risque. L’objectif de l’évaluation
du risque est de préciser le risque de certaines maladies
qu’a une patiente particulière, de définir des stratégies adéquates
de dépistage et de réduction du risque et de prendre des mesures
pour assurer l’observance des traitements recommandés. 2,3
L’évaluation approfondie d’une femme lors de la périménopause
ou après la ménopause comprend à la fois les facteurs
de risque pour les maladies en général 4 (Tableau 1) et les
facteurs de risques spécifiques aux maladies les plus fréquentes
se présentant au cours des années de la ménopause, plus précisément,
les maladies cardiovasculaires, l’ostéoporose et le cancer.
† Ces renseignements sont recueillis lors de l’examen des
* Ménopause : pour un mode de vie sain, J Obstet Gynaecol Can
2001;23(9):870-6.
† Hormonothérapie substitutive et maladies cardiovasculaires, J Obstet
Gynaecol Can 2001;23(10):990-7; Ostéoporose, J Obstet Gynaecol Can
2001;23(10):1004-15; Hormonothérapie substitutive et cancer, J Obstet
Gynaecol Can 2001;23(12):1225-30.
87
antécédents, de l’examen physique et à partir des résultats des
test de dépistage. Plusieurs examens de dépistage et test précis
sont utiles pour les femmes de plus de 50 ans. Ils devraient être
offerts aux patientes et celles-ci devraient être encouragées à en
parler avec leur fournisseur de soins primaires.
L’exactitude de l’évaluation du risque dépend de la précision
de l’information que donne la patiente, de la capacité du
médecin de déterminer ses facteurs de risque de maladies
importantes et d’une réévaluation de ces facteurs à des intervalles
réguliers. L’utilisation d’une documentation, conçue à
des fins spécifiques, peut assurer une évaluation du risque complète,
facilement accessible et mise à jour et facile à transmettre
à la patiente. 2 La préparation d’un profil individuel des
facteurs de risque identifiés permet de se concentrer sur les
stratégies susceptibles de réduire ces risques.
EXAMEN DES SEINS
ÉVALUATION DU RISQUE DE CANCER DU SEIN
L’objectif de l’évaluation du risque est d’identifier les femmes
ayant un risque élevé d’être atteinte d’un cancer du sein. Malheureusement,
76 pour cent des cas de cancer du sein se produisent
chez des femmes qui n’ont aucun risque identifiable. 5
Les femmes qui ont une forte prédisposition génétique au cancer
du sein et celles qu’on identifie comme ayant un risque élevé
peuvent avoir intérêt à être dirigées vers des cliniques spécialisées,
de façon à être suivies de près ou à avoir la possibilité de
recevoir une chimioprophylaxie. 5
L’indice Gail6 est un outil d’évaluation du risque qui permet
à la femme de prédire ses chances d’être atteinte d’un cancer du
sein, sur une période de cinq ans ou à vie, comparativement aux
femmes du même âge ayant de faibles facteurs de risque. Ce
modèle mathématique tient compte de six facteurs (Tableau 2),
mais il ne comprend pas le BrCa ou le fait de prendre des hormones
de substitution. 7
Les outils d’évaluation du risque peuvent être utiles pour les
femmes qui se font beaucoup de soucis à propos du cancer du
sein, à condition qu’elles comprennent les limites de l’indice. Il
JOGC DÉCEMBRE 2001

TABLEAU 1
ÉVALUATION GÉNÉRALE DU RISQUE
DE MALADIES
1. Facteurs personnels Àge
Race / ethnicité
Antécédents médicaux familiaux
Antécédents médicaux personnels
Taille, poids, indice de la masse
corporelle, rapport taille /
hanche
2. Facteurs sociaux Niveau de scolarisation
État civil
Emploi
Situation financière
Appartenance à un régime
d’assurance-santé
Accès aux soins médicaux
3. Habitudes de vie et Usage du tabac
comportements Consommation d’alcool
affectant la santé Usage de drogues
Habitudes alimentaires
Exercice physique
Exposition au soleil
Pratiques sexuelles
Respect des lois visant la prévention
(p. ex. port de la ceinture
de sécurité, respect des limites
de vitesse)
4. Facteurs Polluants (air et eau)
environnementaux Exposition aux toxines, aux substances
pathogènes ou aux radiations
ionisantes
5. Régularité des Antécédents de grossesses et
menstruations et d’accouchements
du cycle menstruel Troubles d’anovulation, primaires
ou secondaires
Infécondité
Ménopause prématurée
(< 40 ans)
Ovariectomie bilatérale
Utilisation d’une méthode anticonceptionnelle
et durée de
cette utilisation
6. Santé mentale Attitude vis-à-vis de la
ménopause et du vieillissement
Sources récentes de facteurs de
stress, de nature personnelle ou
sociale
Antécédents personnels ou familiaux
de graves troubles de
dépression ou d’autres troubles
mentaux
7. Fonction cognitive Antécédents familiaux de maladie
d’Alzheimer ou d’autres formes
de démence
existe des logiciels informatisés, des calculatrices manuelles et des
sites Internet conviviaux permettant de calculer le risque. *
EXAMEN DES SEINS
L’examen des seins fait par un clinicien devrait être pratiqué
chaque année. Dans certaines études, on a constaté qu’il était
aussi efficace que la mammographie pour déceler les anomalies. 8,9
De plus, il fournit l’occasion d’insister sur l’importance de
l’auto-examen des seins et de revoir la technique pour ce faire.
MAMMOGRAPHIE
Les recommandations sur la fréquence des examens mammographiques
dépendent de l’âge de la femme et de son risque de
cancer du sein. 10 Le débat continue sur l’efficacité du dépistage
par mammographie pour réduire la mortalité des femmes de 40
à 49 ans ayant un risque moyen de cancer du sein. 10 Lorsqu’elles
atteignent l’âge de 40 ans, les Canadiennes devraient être informées
des avantages et des risques possibles de la mammographie
pour leur permettre de décider quand elles souhaitent
commencer à faire cet examen de dépistage. 10 Entre 50 et 69
ans, les femmes devraient avoir la possibilité de passer un test
de dépistage tous les deux ans. 10 Après l’âge de 69 ans, elles
devraient passer des tests de dépistage selon les indications cliniques
qui se manifestent. Les recommandations des associations
sur le cancer peuvent varier d’une province à l’autre. Nous conseillons
donc aux médecins de consulter leur société provinciale
du cancer pour obtenir les directives locales. Les femmes dont
le risque est élevé pourraient avoir intérêt à faire l’objet de
recommandations basées sur leurs besoins personnels.
ÉVALUATION CARDIOVASCULAIRE
ÉVALUATION DU RISQUE
Le rapport entre les principaux facteurs de risque cardiovasculaire
et l’incidence de maladies cardiovasculaires (MCV) a été
définie par l’étude coronarienne de Framingham. 11 Une telle
information est utile, au niveau clinique, si elle identifie les
patients ayant un risque élevé qui doivent faire l’objet d’une
attention et d’une intervention immédiate et si elle permet de
motiver les patientes à adopter des stratégies de réduction du
risque. Mais, elle comporte aussi des limites qu’il faut reconnaître.
Le système de cotation Framingham permet de calculer
JOGC 88 DÉCEMBRE 2001
TABLEAU 2
FACTEURS ÉVALUÉS PAR L’INDICE GAIL
Àge
Àge au moment des premières règles
Àge au moment du premier accouchement
Nombre de parents affectés
Biopsie des seins
Race
* http://brca.nci.nih.gov/brc/

FIGURE 1
ALGORITHME POUR LA PRISE EN CHARGE DES SAIGNEMENTS VAGINAUX ANORMAUX
Abnormal Anormale Unsatisfactory Non satisfaisante or ou
impossible unable to à faire do
Prise Appropriate en charge Faible Low risk risque
management
adéquate
for de cancer
Follow Suivre
Transvaginal
Échographie
transvaginale
ultrasound
Negative Négative Positive
le risque de MCV à partir de logiciels informatisés, de calculatrices
manuelles et de sites Internet. *
Le Groupe de travail sur l’hypercholestérolémie et autres
dyslipidémies recommande que les femmes asymptomatiques
de plus de 50 ans passent, au départ, des tests pour mesurer
leur bilan lipidique à jeun (cholestérol sérique total, cholestérol
HDL, triglycérides et cholestérol LDL), ainsi qu’une mesure
du glucose à jeun, de façon à éliminer la possibilité de diabète
sucré. Par la suite, les femmes asymptomatiques devraient passer
un test tous les cinq ans après l’âge de 50 ans. 12 La Section
D examine ces questions plus en détail. †
EXAMEN DE LA THYROÏDE
Le plus récent Groupe de travail canadien sur l’examen médical
périodique recommande pas l’administration d’un test de
dépistage des maladies thyroïdiennes chez les adultes asymptomatiques.
1 Cependant, la haute incidence d’hypothyroïdie
parmi les femmes ménopausées justifie le recours à un test sen-
Abnormal Saignement Vaginal vaginal Bleeding anormal
Biopsie Office de Endometrial l’endomètre en Biopsy cabinet
Risque High risk élevé
de cancer
for cancer
D&C(± DC (± Hysteroscopy)
hystéroscopie)
• http://www.chd-taskforce.de/index.htm
† Hormonothérapie substitutive et maladies cardiovasculaires, J Obstet
Gynaecol Can 2001;23(10):990-7.
Négative, Negative mais continua- but
continued tion des symptômes symptoms
sible des hormones thyréotropes (TSH) en présence de symptômes
s’apparentant à une maladie thyroïdienne (V. Section H). *
ÉVALUATION DE L’INTESTIN
Chez les patientes asymptomatiques de plus de 40 ans, la valeur
du test du sang occulte fécal ou la visualisation sigmoïdoscopique
ou colonoscopique pour le dépistage du cancer de l’intestin
demeure incertaine. Toutefois, les patientes qui ont des antécédents
personnels ou de forts antécédents familiaux de maladie
de Crohn, de colite ulcéreuse, de polypose colique ou de cancer
de l’intestin devraient subir une colonoscopie. 12,13 L’examen rectal
devrait systématiquement faire partie de l’examen physique.
OSTÉODENSITOMÉTRIE
Ce sujet est examiné dans la Section E. * Les facteurs de risque
d’ostéoporose non modifiables doivent être identifiés (p. ex. des
antécédents de fractures, des antécédents familiaux d’ostéoporose,
une utilisation antérieure de corticostéroïdes) et il faut parler avec
JOGC 89 DÉCEMBRE 2001
Répéter Repeat la biopsy biopsie
ou or pratiquer performune
échographie
transvaginal
transvaginale
ultrasound
(If
(Si
negative
négative et
and
si les
if
symptômes persistent)
symptoms persist)
Negative, Négative, sans no
symptoms
symptômes
Follow Suivre
Réimprimé de Brand A, et al. Diagnosis of endometrial cancer in women with abnormal vaginal bleeding. J Obstet Gynaecol Can
2000;22(1):102-4. Avec permission.
* États pathologiques et cas particuliers, J Obstet Gynaecol Can
2001;23(11):1115-20.
† Ostéoporose, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(10):1004-15.

la patiente des facteurs modifiables, liés aux habitudes de vie (alimentation,
exercice, tabac). Après la ménopause, le taux de
déperdition osseuse varie d’une femme à l’autre et l’ostéodensitométrie
peut s’avérer utile pour quantifier la masse osseuse.
L’ostéodensitométrie devrait être pratiquée suivant les directives
publiées par la SOGC et la Société de l’ostéoporose du Canada. *
ÉVALUATION GYNÉCOLOGIQUE GÉNÉRALE
L’évaluation gynécologique doit comporter l’évaluation des maladies
de la vulve et des manifestations de vieillissement urogénital.
Lorsque les circonstances le justifient, il faut offrir un test de
dépistage des maladies transmissibles sexuellement et, notamment,
de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
ÉVALUATION DU COL
Le dépistage du cancer du col (frottis vaginaux) devrait suivre
les directives du Réseau de prévention du cancer du col de Santé
Canada, 15 adoptées par la SOGC. † Toutes les femmes de 18 ans
ou plus, qui ont déjà eu des rapports sexuels, devraient d’abord
passer deux tests de Papanicolaou, à un an d’intervalle. Si les
résultats de ces frottis sont satisfaisants, il est conseillé de faire
de nouveaux tests de dépistage tous les trois ans, jusqu’à l’âge de
69 ans, s’il n’y a eu aucune anomalie importante détectée auparavant.
15 Mais, cette recommandation présume l’existence d’un
système de rappel et de garantie de qualité dont ne disposent
pas la plupart des provinces du Canada, à l’heure actuelle. Pour
cette raison, un test de dépistage annuel est prudent. †
Pour les femmes de 67 ans ou plus qui n’ont jamais passé
de test de dépistage, on recommande deux frottis vaginaux à
six mois d’intervalle. Si les résultats sont normaux, il n’est pas
nécessaire de passer d’autres tests de Pap. 16 Les frottis contenant
des cellules atrophiques pourraient être interprétées de façon
incorrecte par le cytologiste. La prise d’un œstrogène vaginal
avant de répéter le test pourrait en améliorer la précision. 15
ÉVALUATION DE L’ENDOMÈTRE
PENDANT LA PÉRIODE DE TRANSITION MÉNOPOSIQUE
Une femme qui, durant sa périménopause, a des saignements
vaginaux anormaux doit subir l’examen qui s’impose (Figure 1).
En présence de facteurs de risque de cancer de l’endomètre, elle
pourrait avoir avantage à obtenir une biopsie qui fournira une
valeur de référence ou de dépistage de l’endomètre. Ces facteurs
de risque sont l’obésité, le diabète, l’hypertension, la consommation
excessive d’alcool, l’absence d’ovulation, une oligoménorrhée
prolongée ou une aménorrhée en présence d’un état
œstrogénisé (p. ex. le syndrome de Stein-Leventhal).
CHEZ LES FEMMES MÉNOPAUSÉES NE SUIVANT PAS UNE HTS
Tout saignement se produisant après 12 mois d’aménorrhée justifie
un examen approfondi.
* Ostéoporose, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(10):1004-15.
† http://www.hc-sc.gc.ca/hppb/ahi/cervicalcancer/index.html
CHEZ LES FEMMES MÉNOPAUSÉES QUI SUIVANT UNE HTS
Lorsqu’une femme ménopausée qui suit une HTS a des saignements
anormaux, il lui faut un examen et une prise en charge
correspondant à ses besoins individuels. Les saignements vaginaux
peuvent être attribuables aux effets des hormones exogènes
ou à la présence d’une autre maladie.
Œstro-progestatif cyclique
Tout saignement irrégulier ou accidentel devrait être évalué, après
s’être assuré de l’observance du traitement et de la pertinence de
la posologie. Généralement, on considère les saignements sans
danger s’ils se produisent pendant les derniers jours d’un cycle
progestatif de 12 à 14 jours ou pendant la semaine qui suit le
sevrage du progestatif. Par contre, l’absence de saignements de
sevrage ne suscite pas, normalement, d’inquiétude à moins qu’on
ne soupçonne la présence d’une sténose cervicale.
Œstrogène et progestatif combinés continus
Les saignements irréguliers se produisent fréquemment pendant
les six premiers mois de traitement, surtout à un stade précoce
de la ménopause. Les saignements qui se prolongent au-delà des
six premiers mois de la thérapie exigent généralement une évaluation,
de façon à exclure la possibilité de néoplasie ou de lésions
anatomiques, telles que les polypes et les fibromes. Chez les
femmes qui continuent d’avoir des saignements irréguliers après
un an de thérapie, une augmentation de la dose du progestatif
ou d’un changement de traitement pourraient s’avérer utiles.
Œstrogène non compensé
Les femmes qui ont encore leur utérus ne devraient suivre une
œstrogénothérapie non compensée qu’après avoir été informées
du risque de néoplasie endométriale et de l’importance d’une
évaluation annuelle de l’endomètre. L’étude PEPI (Postmenopausal
Estrogen/Progestin Interventions) a démontré que 10
pour cent des femmes suivant une œstrogénothérapie non compensée
sont atteintes d’une hyperplasie endométriale complexe
ou atypique dans l’année qui suit le début du traitement. 17
TAMOXIFÈNE
On n’a pas encore précisé le rôle de l’échographie transvaginale
ou du prélèvement endométrial dans la détection précoce du
cancer de l’endomètre chez les femmes qui prennent du tamoxifène.
18 L’American College of Obstetricians and Gynecologists
recommande que les femmes qui suivent un traitement au
tamoxifène passent un examen gynécologique annuel et que,
par la suite, les examens aient lieu en fonction des symptômes. 19
JOGC 90 DÉCEMBRE 2001

TABLEAU 3
RAISONS POUR L’INTERRUPTION DE L’HTS
Peur du cancer (particulièrement du sein)
Saignements
Manque d’information sur les avantages et les risques
Croyance qu’il n’est pas naturel de prendre des hormones
Présence de symptômes semblables à ceux du SPM
Gain pondéral
Thérapies trop compliquées
MÉTHODES D’ÉVALUATION DE L’ENDOMÈTRE
LA BIOPSIE DE L’ENDOMÈTRE
L’évaluation histologique de l’endomètre demeure l’étalon or pour
exclure la possibilité de néoplasie endométriale. 20 Une biopsie
endométriale peut normalement se pratiquer en cabinet bien qu’il
faille parfois avoir recours à une anesthésie paracervicale. Un
dilatateur cervical en plastique semi-rigide peut être employé en
cabinet. Il est rare qu’une anesthésie générale soit nécessaire pour
faire un prélèvement endométrial.
L’ÉCHOGRAPHIE TRANSVAGINALE ET LA
SONOGRAPHIE À PERFUSION SALINE
Une évaluation de l’épaisseur de l’endomètre par échographie
transvaginale (ÉTV) offre un instrument de dépistage de rechange
quand une biopsie n’est pas acceptable ou possible. Elle peut aussi
permettre le dépistage ou révéler la présence de lésions focales,
comme les myomes sous-muqueux ou les polypes endométriaux.
21-23 Alors qu’un endomètre d’une épaisseur de plus de 5 mm
de diamètre17,24 justifie une évaluation approfondie pour exclure
la possibilité d’une néoplasie endométriale, la faible valeur de prédiction
positive du test signifie que les résultats des tests subséquents
sont généralement normaux. Il n’existe pas de données
comparables utilisant le dépistage par échographie abdominale
TABLEAU 4
RESSOURCES UTILES POUR LA PRISE DE
DÉCISION
Arbre décisionnel sur l’ETS et l’HTS : recommandations pour les
professionnels de la santé. Publié par la North American
Menopause Society29 Decision Making: Choices: Hormones After Menopause, créé par
l’Ottawa Health Decision Centre en 1996 30,31
Brochures de la SOGC :
La ménopause : tout le monde en parle !
L’ostéoporose : Parlons-en !
Les thérapies médicamenteuses pour la ménopause et
l’ostéoporose : Parlons-en !
Les maladies du cœur : Parlons-en!
Hormones et cancer du sein : Parlons-en!
Votre guide sur la ménopause
pour les anomalies de l’endomètre. Il n’y a pas lieu non plus de
soumettre les femmes ménopausées à des échographies régulières
du pelvis. L’infusion d’un salin dans la cavité utérine pendant l’échographie
pourrait produire une meilleure évaluation de la cavité
endométriale et permettre une différenciation des lésions focales
et des épaisseurs diffuses de l’endomètre. 25
HYSTÉROSCOPIE AVEC OU SANS DC
Lorsque les résultats sont insatisfaisants ou que les saignements
inexpliqués persistent après une biopsie de l’endomètre ou une
ÉTV, on doit pousser l’enquête plus loin et pratiquer une hystéroscopie,
accompagnée d’une biopsie dirigée ou même, le cas
échéant, d’un curetage utérin avec dilatation (DC). L’hystéroscopie
est particulièrement utile pour identifier et enlever les
polypes endométriaux et les fibromes sous-muqueux qui peuvent
facilement ne pas être dépistés lors d’une biopsie de l’endomètre
non dirigée ou d’un curetage utérin avec dilatation.
INTÉGRATION DES ÉLÉMENTS :
ÉVALUATION + ÉVALUATION DU
RISQUE + INTERPRÉTATION CLINIQUE
Malgré l’existence de preuves que l’HTS a des effets bienfaisants
sur la santé des femmes ménopausées, seulement un petit pourcentage
de Canadiennes font une utilisation prolongée de l’HTS.
Le tableau 3 présente les raisons citées pour l’abandon de l’HTS.
Pour améliorer la fidélité à une thérapie quelconque, la
femme ménopausée a besoin de counseling et de suivi. Les
avantages maximum d’une thérapie comme, par exemple, pour
la prévention de l’ostéoporose, dépendent de la fidélité au
traitement. 26 Les différentes possibilités existantes pour l’administration
des hormones permettent d’ajuster le traitement
aux besoins individuels afin d’obtenir les résultats désirés.
L’ostéodensitométrie peut servir d’outil dans la prise de
décision menant la femme aussi bien à commencer une
thérapie qu’à y rester fidèle. 27
La connaissance du risque est l’un des facteurs susceptibles
d’encourager la fidélité à une décision. La difficulté que présente
l’évaluation de la patiente est d’arriver à combiner les divers
risques individuels, d’une manière cliniquement utile pour la
prise de décision. Il existe un modèle de prise de décision pour
comparer les effets d’une thérapie à l’alendronate à ceux d’une
thérapie au raloxifène ou d’une HTS sur le risque de fracture
de la hanche, de maladie coronaire, de cancer du sein et sur
l’espérance de vie, à partir des facteurs de risque individuels. 28
RESSOURCES UTILES POUR LA PRISE DE DÉCISION
Peu de médecins disposent du temps nécessaire pour leur permettre
de renseigner pleinement chacune de leurs patientes sur
les options de prise en charge de la ménopause. Pourtant, cette
information est une condition essentielle à la prise de décision
en matière de ménopause. Il existe de nombreuses brochures et
JOGC 91 DÉCEMBRE 2001

diverses autres ressources pour seconder les efforts des cliniciens.
Les patientes peuvent étudier ces documents à loisir avant de
revenir voir leur médecin pour mettre au point un plan personnel
(Tableau 4).
LA PRISE DE DÉCISION PARTAGÉE
En matière d’HTS, c’est avant tout la femme qui doit décider.
Cependant, des facteurs autres que le risque et les avantages semblent
influencer ce processus. En matière de prescription des
HTS, les pratiques des médecins varient d’une région à l’autre.
Parmi les médecins, les femmes sont plus portées à prescrire une
HTS que les hommes. 32 Les facteurs de risque que présente la
femme pourraient jouer un rôle moins important que les opinions
personnelles du médecin sur les avantages de l’HTS en
général. Le tableau 5 présente des conseils cliniques susceptibles
d’assurer un système adéquat de prise de décision.
DÉCISIONS SUR LA PRÉVENTION
ET LE TRAITEMENT
La décision de suivre une HTS pour soulager certains symptômes
est généralement assez simple et comporte, à court terme,
la prise d’un médicament. Par contre, au niveau de la prévention,
les avantages ne se mesurent qu’après une utilisation prolongée
et par leurs effets sur une population donnée, plutôt que
sur base individuelle.
La prise de décision en matière de prévention comporte
quatre aspects :
1. La perception du degré de vulnérabilité de la patiente à une
maladie évitable particulière
2. La perception de la gravité de cette maladie évitable
3. La perception des chances que l’intervention soit utile
4. Les risques que comporte l’intervention.
TABLEAU 5
CONSEILS CLINIQUES POUR LA PRATIQUE
• Établir avec la patiente un processus de prise de décision
et lui faire comprendre que ce processus pourrait exiger
plusieurs consultations
• Suggérer des ressources écrites et sur Internet pouvant
faciliter la prise de décision
• Suggérer à la patiente de consulter d’autres professionnels
de la santé ayant des connaissances spécialisées (p. ex. infirmières,
physiothérapeutes, diététistes et pharmaciens)
• Faire participer la patiente au choix, de manière à améliorer
sa fidélité au traitement choisi.
• Prévoir certains critères que chaque patiente peut appliquer
(p. ex. la fréquence des bouffées de chaleur, la densité
osseuse).
• Mettre au point un programme de surveillance (p. ex. des
visites de suivi, la fréquence et la date des mammographies)
La perception est le moteur de la prise de décision. Elle est
le résultat de l’interaction complexe des connaissances objectives,
de l’expérience personnelle, des histoires entendues et des attitudes
et croyances sociales. L’Internet offre un nouveau véhicule
pour l’expression d’opinions qui influencent la perception. Pour
chaque femme, différents facteurs auront un poids différent dans
la prise de décision, selon son contexte personnel et un certain
nombre de facteurs sociaux. 33,34 La mise en place d’un processus
d’exploration de chaque aspect, permettant de corriger les
idées erronées, a de meilleures chances d’être accompagnée d’un
sentiment de confiance à l’égard de la décision.
OBJECTIFS NON RÉVÉLÉS
Les femmes peuvent hésiter à révéler certains avantages qu’elles
espèrent tirer de l’HTS et qui ne sont peut-être pas sur la liste
du médecin, comme par exemple, le vieillissement de la peau.
La décision d’accepter des risques par rapport à de tels objectifs
doit se fonder sur la documentation écrite sur la question et sur
les résultats attendus.
SUIVI
La participation de la femme à la prise de décision, la prévision
des problèmes au stade initial et la mise en place d’un plan de
suivi approprié sont des facteurs susceptibles d’améliorer la fidélité
au traitement et son observance. Le calendrier normal de
suivi devrait comprendre, au minimum, une visite dans les premiers
trois à six mois après le commencement de la thérapie,
puis, des visites annuelles.
RECOMMANDATIONS
L1. L’examen et le suivi des femmes périménopausées et
postménopausées devraient inclure les évaluations
recommandées par le Groupe de travail canadien sur
l'examen médical périodique.
L2. L’échographie abdominale ou transvaginale systématique
du bassin n'est pas nécessaire chez la femme ménopausée.
(II-1)
L3. Chez une femme ménopausée qui présente des saignements
anormaux, on doit procéder à une révision de
l’administration de l’HTS (le cas échéant), à un examen
pelvien et à une biopsie de l’endomètre (II). L’échographie
transvaginale offre une solution de rechange s’il
n’est pas possible d’effectuer un prélèvement de l’endomètre
ou si les résultats ne sont pas concluants.
L4. La plupart des femmes désirent participer au processus
de prise de décision et les fournisseurs de soins de santé
doivent les y encourager. (III)
L5. Les décisions doivent se fonder sur une évaluation personnalisée
des symptômes, une analyse des facteurs de
risque et une discussion des avantages et des risques de
JOGC 92 DÉCEMBRE 2001

chacune des options. La décision devrait être réévaluée
lorsqu’une information nouvelle se présente.
L6. Des programmes éducatifs subventionnés par l’État
sont nécessaires pour améliorer les connaissances des
femmes et de leurs fournisseurs de soins de santé sur la
ménopause et l’ostéoporose.
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JOGC 93 DÉCEMBRE 2001

Veuillez prendre note que nous avons apporté quelques corrections à cette réimpression du document
“Consensus canadien sur la ménopause et l’ostéoporose”. Ceux-ci résultent d’un retrait de produit de la part de
Santé Canada et d’une révision de la part des rédacteurs et ils apparaissent aux chapitres “Approches complémentaires”
et “Pharmacothérapie”. La version française du chapitre sur l’ “Ostéoporose” a également été révisé du point de vue grammatical.
Ces corrections sont indiquées en détail dans une “Lettre à la rédaction” dans l’édition du mois de juin du JOGC.

Reprinted from the JOGC,
September 2001,Volume 23, Number 9
October 2001,Volume 23, Numer 10
November 2001,Volume 23, Number 11
December 2001,Volume 23, Number 12
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