JOURNAL ASMAC No 5 - Octobre 2015

PERSPECTIVES
• von Sonographie und/oder Röntgen-
Thorax profitieren Arzt und Spital häufig
mehr als der Patient, aber unter
Druck von Patient, Arbeitgeber, Versicherung
und Jurist oft nötig
• Schmerzen dauern lange, tags meist
drei, nachts sechs Wochen (Patienten
informieren!)
Therapie: Analgesie grosszügig mit
Paracetamol 3 × 1 gr plus Ibuprofen
3 × 600 mg. Cingulum (Rippengürtel)
subjektiv oft sehr wirkungsvoll: Bei COPD
und Rauchern mehrmals täglich entfernen
und 2 Minuten gegen Widerstand
atmen und husten lassen.
CAVE! Bei zunehmender Dyspnoe/Zyanose
an Spannungspneumothorax denken
[8]! Wiederholte sorgfältige klinische Untersuchung
(vergl. unten, Abschnitt I).
C) Der Schmerz beginnt mit
einer «blöden Bewegung»
Beginn akut oft morgens (Zähneputzen,
Aufstehen aus Bett, Rasieren, Kind hochheben).
Der Schmerz ist oft, aber nicht
immer lokalisiert, er strahlt gegen vorne
und hinten aus und ist ausgesprochen
bewegungs- und atem abhängig: Kostovertebrales
Schmerzsyndrom (früher «Interkostalneuralgie»
genannt). Meist kann
der Schmerz durch lokalen Druck ausgelöst
werden («Trigger»). Um nicht einen
Herpes Zoster zu verpassen, muss die Haut
im betroffenen Segment sehr exakt auf
eventuelle Flecken und Bläschen untersucht
werden. Weiterführende Untersuchungen
sind nicht indiziert (EGK, Sono,
Röntgenthorax, Labor), hingegen können
wir dem Pa tienten mit Paracetamol, Ibuprofen
® , ev. Cingulum (siehe Abschnitt B)
helfen. Das kostovertebrale Schmerzsyndrom
ist der häufigste organische Thoraxschmerz
überhaupt!
D) Der Herpes Zoster
Der Herpes Zoster in einem thorakalen
Hautsegment äussert sich nicht selten
durch Schmerzen bereits zwei, drei Tage
bevor Rötung und Bläschen auftreten. Es
ist deshalb klug, Patienten mit einem kostovertebralen
Schmerzsyndrom (C) darauf
aufmerksam zu machen, sich bei
Auftreten von Flecken und Bläschen zu
einer Neubeurteilung zu melden. Im Alter
unter 50 Jahren sind persistierende Zoster-
Neuralgien ausgesprochen selten. Bei Patienten
über 50 sollte eine Therapie mit
Aciclovir ® diskutiert werden.
CAVE! Hat der Patient Kontakt mit Patienten
unter Immunsuppression, sollte die
Situation dringend mit einem Infektiologen
besprochen werden. Wie weit ein Herpes
Zoster Hinweis auf eine maligne Erkrankung
sein kann, und damit eine
gezielte Abklärung rechtfertigt, ist nach
wie vor nicht geklärt [9, 10, 11]. Der Herpes
Zoster geniesst bei der Bevölkerung
einen ausgesprochen schlechten Ruf
(Neuralgien, gelegentlich Vorbote eines
Lymphoms).
E) Der Thoraxschmerz bei
gastro-oesophagealem Reflux
Er tritt vor allem beim Liegen und Bücken
auf. Häufig wird der Schmerz durch «Säurelocker»
(Senf, Pfeffer, Blätterteig-Gebäck,
Rahm, tanninhaltiger Rotwein)
provoziert. Damit ist auch die wichtigste
Prävention klar: Verzicht auf die genannten
Nahrungsmittel. Oft lassen sich die
Beschwerden auch durch Vermeiden von
Arbeit in gebückter Haltung (kauern und
knien statt bücken) und durch Liegen mit
erhöhtem Oberkörper vermeiden. Wie weit
«Chemie statt Verzicht» mit einem Säureblocker
(«-prazol») gerechtfertigt ist, ist
letztlich nicht nur eine finanzielle, sondern
eine ethische Frage: Wie weit lassen
sich individuelle Wünsche und Bedürfnisse
mit einem hohem finanziellen Aufwand
rechtfertigen? «Ohne Säurelocker
braucht es keine Säureblocker».
CAVE: Ein akutes Koronarsyndrom (AKS)
manifestiert sich oft zuerst mit «Magenbrennen».
Tritt nach Verabreichung von
40 mg Omeprazol plus Aluminiumhydroxyd
innert 30 Minuten keine Besserung
ein, muss ein AKS dringend in Betracht
gezogen werden!
F) Tietze-Syndrom
Der heute halb informierte und völlig verunsicherte
Patient ist alarmiert: Er hat
unterhalb der Klavikula links eine
schmerzhafte Schwellung, hat die halbe
Nacht gegoogelt und kommt zum Schluss,
dass es sich wohl um eine Metastase eines
Prostata- oder Bronchus- Karzinoms
handle, wegen der Eternitziegel auf dem
Haus komme sicher auch ein Pleura-Mesotheliom
in Frage. Wir beruhigen ihn,
möglichst mit Bild (im «Siegenthaler» seit
50 Jahren in jeder Ausgabe!), es ist ein
Tietze-Syndrom. Und seit 50 Jahren wissen
wir nicht, was das eigentlich ist. Sicher
eine entzündliche Schwellung, die auf
Verabreichung von Ibuprofen meist verschwindet,
wie sie gekommen ist. Lokalisiert
am Knorpel der 2., ev. 3. Rippe, häufiger
links als rechts. Entzündungsparameter
negativ, die überflüssige Bildgebung
zeigt das, was wir sehen und palpieren:
Eine Schwellung. Falls die Rippe betroffen
ist, vergl. Abschnitt L.
G) Die Lungenembolie
Die Lungenembolie (LE) gehört nach wie
vor zu den häufig «verpassten» Diagnosen
[12].
Viele Patienten mit einer LE sind schwere
Notfälle (Zeichen von Instabilität). Die LE
wird hier erwähnt, weil dem Hausarzt bei
der Beurteilung der Vortest-Wahrscheinlichkeit
eine hohe Bedeutung zukommt.
Die Lungenembolie ist selbstverständlich
kein «kleiner Notfall»!
Es gibt mehrere diagnostische Scores [13]
deren «Extrakt» etwa lautet: 1. Anamnese
(Trauma, Geburt, Operation, Bettruhe
> 24 h, lange Flug/Busreise) plus 2. Wadenschmerz
(spontan oder auf Druck)
plus 3. Tachycardie über 100/Min. bedeutet
Lungenembolie, bis das Gegenteil bewiesen
ist (in der Regel mittels Spiral-CT).
Labor: D-Dimer sehr sensitiv, aber wenig
spezifisch. Ein negativer D-Dimer-Test
macht eine LE wenig wahrscheinlich,
schliesst sie aber nicht aus [13]. Die Klinik
entscheidet!
Welcher Patient muss ins Spital? Jeder
Patient, der instabil ist. Zeichen von Instabilität
sind Dyspnoe, Cyanose, ausgeprägte
Tachycardie, BD unter 100 mHg
syst., Schock-Symptome, Bewusstseinstrübung,
Angst, ungünstige soziale Verhältnisse,
alleinstehende Menschen. Der Patient
muss auch ins Spital, wenn der Arzt
Angst hat, den Patienten mit einer potentiell
tödlichen Erkrankung zu Hause zu
betreuen! Angst ist ein schlechter Berater!
Die Therapie der LE ist anspruchsvoll,
siehe (neben [12] und [14]) prägnante
Beschreibung bei Furger [15].
H) Die Pleuritis
Die Pleuritis führt zu scharfen, lokalisierten
Schmerzen, verstärkt bei Husten, Niesen
und tiefer Inspiration. Bei Pleuraerguss
sind Stimmfremitus, Klopfschall und
Atemgeräusch vermindert. Die Differentialdiagnose
ist eine Herausforderung und
verlangt häufig eine enge Kooperation mit
dem Pneumologen und Infektiologen. Als
erste Massnahme ist Paracetamol (ev.
kombiniert mit Codein) und Ibuprofen
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