JOURNAL ASMAC No 5 - Octobre 2015

PERSPECTIVES
SÉRIE DISCIPLINES MÉDICALES – ACTUALITÉS EN GYNÉCOLOGIE:
LE TRAITEMENT HORMONAL POSTMÉNOPAUSIQUE
Ménopause: quels sont
les traitements alternatifs?
La ménopause est une transition qui s’étend sur plusieurs années. Jusqu’à trois quarts des femmes
souffrent pendant des années de bouffées de chaleur, de troubles du sommeil ainsi que d’autres
entraves physiques et psychiques. Le traitement hormonal s’est retrouvé sous le feu de critiques en
raison des risques cardio-vasculaires et de carcinome. Que peut-on dire au sujet des risques et
bénéfices? Existe- t-il des alternatives?
Prof. Jürgen M. Weiss, chef de l’unité de médecine de reproduction et d’endocrinologie gynécologique, Hôpital cantonal de Lucerne
La ménopause correspond à la fin de la
période de reproduction de la femme.
L’âge moyen de la ménopause se situe autour
de 51 ans en Europe. Jusqu’à trois
quarts des femmes postménopausiques se
plaignent de symptômes climatériques.
D’après les derniers critères du Stages of
Reproductive Aging Workshop (STRAW), la
durée de la période de reproduction de la
femme est divisée en dix stades, des premières
règles jusqu’à la ménopause tardive
qui débute sept ans après les dernières
règles (Harlow et al. 2012). Après la dernière
menstruation, on distingue encore quatre
phases différentes. Cela illustre que la péri/
postménopause n’est pas un évènement
uniforme survenant de façon abrupte, mais
plutôt une transition en plusieurs phases.
Les cycles deviennent d’abord plus irréguliers
et généralement plus courts. La FSH
augmente, l’œstrogène chute. Dans certaines
phases, on atteint aussi des taux
d’œstrogènes élevés associés généralement
à une persistance des follicules. On constate
souvent aussi un déficit en progestérone.
Les femmes présentant des symptômes
vasomoteurs souffrent en moyenne pendant
7,4 ans de troubles climatériques.
C’est ce qui est ressorti de l’étude d’observation
américaine «Study of Women’s
Health Across the Nation (SWAN)» réalisée
auprès de 1449 femmes. Chez les femmes
qui présentent déjà des troubles avant la
ménopause, les symptômes durent plus
longtemps que chez celles qui ne rencontrent
des problèmes qu’après la ménopause
(12 ans vs 3,4 ans) (Avis et al. 2015).
Ces données et d’autres montrent que les
troubles climatériques représentent un
problème plus persistant et pertinent que
ce que l’on pense généralement.
Notons que d’autres risques et
conclusions s’appliquent aux
femmes qui souffrent d’une insuffisance
ovarienne prématurée
(5
ans) entraîne une augmentation du nombre
de cancers du sein. En 1997 déjà, le Collaborative
Group avait publié ce constat dans
la revue «Lancet». Au début des années
2000, les résultats de l’étude WHI ont été
publiés (Rossouw et al. 2002; (Anderson et
al. 2004). La nouveauté de l’étude WHI résidait
dans le fait qu’il s’agissait d’une étude
randomisée, contrôlée par placebo réalisée
sur 16 000 femmes dans le bras œstrogène-gestagène
et plus de 10 000 femmes
dans le bras œstrogène. Le public avait aussi
été sensibilisé au sujet de l’étude parce que
les deux groupes expérimentaux avaient été
interrompus prématurément: dans le
groupe œstrogène-gestagène en 2002, dans
le groupe œstrogène en 2004. Le risque
global dépassait les bénéfices escomptés.
L’administration d’hormones avait conduit
à une augmentation des évènements cardio-vasculaires.
C’était surprenant, car
l’étude avait pour objectif de prouver l’effet
positif sur le système cardio-vasculaire
connu d’études d’observation antérieures.
Contrairement au traitement combiné œstrogène-gestagène,
le traitement à l’œstrogène
s’accompagnait d’un risque accru de
cancer du sein. Le traitement combiné
conduit aussi à une mortalité accrue. Cela
ne vaut cependant que pour les substances
testées, notamment l’estradiol conjugué
équin (CEE) et l’acétate de médroxyprogestérone
(MPA). Malgré l’engouement pour
l’étude WHI, il est important de connaître
certains faits pour son interprétation:
• Les risques absolus sont faibles. Ainsi,
le risque d’être atteint d’un carcinome
mammaire augmente de 8 cas sur
10 000 personnes/années.
• L’étude WHI n’a testé que deux médicaments:
CEE et MPA. Il n’a pas été établi
si les résultats pouvaient être reportés
sur d’autres régimes thérapeutiques et
médicaments.
• Les patientes testées étaient en moyenne
âgées de 63 ans.
Carcinome ovarien: Un traitement hormonal
postménopausique augmente le
risque du carcinome ovarien. En particulier
pour les tumeurs endométroïdes et séreuses.
Une grande analyse des données disponibles
à ce jour, réalisée par le Collaborative
Group on Epidemiological Studies on Ovarian
Cancer en 2015, montre un risque relatif
de 1,25 (traitement œstrogène) à 1,32
(traitement œstrogène/gestagène) (Collaborative
Groupe 2015). L’augmentation
absolue du risque se situe à 10 sur 10 000.
Le risque n’augmente plus si le traitement
hormonal a duré moins de cinq ans et que
la dernière prise remonte à plus de cinq ans.
Pour tous les autres scénarios, on constate
une augmentation du risque. Il n’a pas été
opéré de distinction entre les régimes thérapeutiques
ou médicaments.
Carcinome endométrial: Une analyse
récente montre une augmentation du carcinome
endométrial sous traitement par
œstrogène/gestagène (Fournier et al.
2014). Dans cette analyse, on a effectué la
distinction entre différents gestagènes. Une
prise prolongée (>5 ans) montre pour la
progestérone micronisée et la dydrogestérone
une augmentation des carcinomes
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