JOURNAL ASMAC No 5 - Octobre 2015

Verband Schweizerischer Assistenz- und Oberärztinnen und -ärzte
Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique
Associazione svizzera dei medici assistenti e capiclinica
SOMMAIRE
Page de couverture: aebi, grafik & illustration, berne
EDITORIAL
5 Homo faber, homo ludens
POLITIQUE
6 Politique de la santé:
24 198 signatures qui en disent long
FORMATION POSTGRADUÉE /
CONDITIONS DE TRAVAIL
10 Evolution de la culture d’enseignement
et d’apprentissage
13 Le principal en un clin d'œil:
Du frigo au logbook électronique
14 Apprendre à lire:
Une question de confiance
15 Une Rose pour Genève
16 Mettre de l’ordre et apporter un soutien
ASMAC
18 Section Berne
19 Conseil juridique ASMAC
21 VSAO-Inside
POINT DE MIRE ▶ JEU
22 Une théorie aux multiples facettes
25 Plus qu’un jeu d’enfant
27 C’est comme au cinéma …
30 A la fois jeu et thérapie
32 Pas d’évolution sans «jeu»
PERSPECTIVES
38 Série disciplines médicales – Actualités
en gynécologie – Le traitement hormonal
postménopausique:
Ménopause – quels sont les traitements
alternatifs?
41 Aus der «Therapeutischen Umschau»:
Der nichtkardiale Thoraxschmerz
44 L’objet choisi: Une fumée enivrante
MEDISERVICE VSAO-ASMAC
45 Comprendre les assurances:
la responsabilité civile professionnelle
47 Boîte aux lettres
48 Les dommages causés par les fouines
peuvent être évités
49 Règles d’imposition dans le domaine
de la prévoyance
50 Impressum
N o 5 Octobre 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
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ÉDITORIAL
Photo: Severin Novacki
Catherine Aeschbacher
rédactrice en chef du Journal ASMAC
Homo faber, homo ludens
24 198 personnes exigent avec leur signature que la loi sur le
travail soit respectée dans les hôpitaux et, de ce fait, de meilleures
conditions de travail pour les médecins-assistant–(e)s.
Les signataires se montrent ainsi solidaires avec les revendications
de nos membres. Il reste à espérer que cet appel ne
restera pas sans écho, mais qu’il apportera enfin les améliorations
attendues depuis longtemps. Vous trouverez plus de détails
concernant l’action et la remise des signatures à la rubrique
Politique. Nous adressons nos chaleureux remerciements
à tous les signataires et à toutes celles et ceux qui ont
récolté les signatures.
Même si eu égard aux difficultés rencontrées pour faire respecter
la loi sur le travail, cela puisse paraître ironique: jamais
encore, les gens n’ont eu autant de temps libre. Notre société
moderne nous a permis de nous libérer de nombreuses
contraintes imposées à nos ancêtres. «Modern humans may be
the only species that have some form of leisure time. We spend
large amounts of time in the pursuit of pleasure; pastimes,
games and activities that we find fun», constatent les scientifiques
britanniques Nathan J. Emery et Nicola S. Clayton. Cette
fois, nous plaçons l’un des passe-temps les plus anciens dans
notre Point de mire: le jeu. Alors que les adultes – excepté les
personnes dépendantes du jeu – jouent généralement par pur
plaisir, le jeu des enfants sert à d’autres fins. La psychologue
Carine Burkhardt Bossi nous montre la complexité des jeux
d’enfants au moyen de deux formes de jeu. Un article du sociologue
Andreas Diekmann prouve que la théorie du jeu n’a pas
grand-chose à voir avec le jeu, mais qu’elle influence considérablement
notre quotidien et permet même d’expliquer des
processus physiques. Alors que les jeux traditionnels passent
au second plan, les jeux vidéo connaissent un essor ininterrompu.
Autrefois, les premiers jeux vidéo s’inspiraient du cinéma.
Aujourd’hui, c’est Pac-Man qui fait son apparition sur
le grand écran. Même si cette «chose» a dû attendre 35 ans ses
débuts à Hollywood, la convergence des deux médias est évidente.
Le journaliste et cyberculturiste Marc Bodmer s’intéresse
à la question de savoir qui influence qui dans ce domaine.
Quant à l’archéologue Beate Maria Pomberger, elle fait un
retour dans un passé bien plus lointain à la recherche des
formes de jeu primitives et d’autres témoins d’activités de loisirs.
Pour finir, l’artiste de scène Fidelio Lippuner nous parle
d’un projet de théâtre d’un autre genre.
Les assurances n’ont rien de commun avec le jeu et le plaisir.
En effet, qui se passionne pour la lecture de dispositions
contractuelles? A la rubrique MEDISERVICE, nous lançons une
série intitulée «Comprendre les assurances» qui présente et explique
de façon simple et compréhensible les assurances les plus
importantes.
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VSAO JOURNAL ASMAC
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POLITIQUE
Manifestation silencieuse nocturne dans la bonne humeur Manifestation silencieuse nocturne
POLITIQUE DE LA SANTÉ
24 198 signatures qui en disent long
Il n’y a pas que les médecins-assistantes et -assistants qui veulent que la loi sur le travail soit
respectée. Début septembre, nous avons pu remettre plus de 24 000 signatures au Secrétariat d’Etat
à l’économie (Seco). Les signataires étaient majoritairement des hommes et femmes issus de la
population. Après dix ans d’une mise en œuvre difficile et de belles paroles, il faut enfin des actes.
Nico van der Heiden, directeur adjoint/responsable politique et communication ASMAC, Lisa Loretan, assistante de projets
politiques et communication ASMAC. Photos: Riechsteiner Fotografie
La situation de départ ne pourrait pas être
plus simple: la loi fédérale sur le travail
s’applique depuis 2005 à tous les médecins-assistant(e)s
(et à la plupart des
chef(fe)s de clinique). Pour une loi nationale,
on pourrait supposer qu’elle est respectée
dans toute la Suisse. Hélas, il n’en
est rien. Le sondage auprès des membres
réalisé par l’ASMAC a montré que la loi sur
le travail est souvent violée dans les hôpitaux
suisses. C’est pourquoi l’ASMAC s’engage
depuis plusieurs années avec encore
plus d’énergie pour que la loi sur le travail
soit respectée, par exemple en 2013 avec
une vaste campagne d’information auprès
du public.
Cartes de protestation
Que peut-on faire quand les lois ne sont
pas respectées? C’est hélas bien vrai que
moins il y a de contrôles, plus la probabilité
est grande que l’on ne respecte pas les
règles (pensons par exemple aux limitations
de vitesse sur l’autoroute). C’est pour
cette raison que l’ASMAC demande depuis
des années que les inspectorats cantonaux
du travail procèdent régulièrement à des
contrôles dans tous les hôpitaux.
Fin avril, l’ASMAC a donc lancé la campagne
consécutive «Hôpitaux hors-la-loi»
à l’occasion d’un triste jubilé: les dix ans
de la loi sur le travail pour tous les méde-
6 VSAO JOURNAL ASMAC Nr. 5 Octobre 2015

POLITIQUE
Autocollant sur les biscuits que nous avons
distribués aux collaborateurs du Seco.
cins-assistantes et -assistants, dix ans de
violations systématiques de ces dispositions.
L’ASMAC a ainsi démarré une action
avec des cartes postales de protestation
au moyen desquelles la population
pouvait souligner qu’elle souhaite aussi
que la loi sur le travail soit respectée dans
les hôpitaux. En tant que patients (potentiels),
tous ont intérêt à ce que les collaborateurs
dans les hôpitaux ne soient pas
épuisés et harassés. A notre grand plaisir,
l’action a été un succès total: plus de
24 000 personnes ont signé la carte postale
de protestation et demandent donc au
conseiller fédéral Johann Schneider-Ammann
d’agir. En tant que responsable du
Seco, il est le premier garant du respect
de la loi sur le travail en Suisse. Un
nombre impressionnant de signatures a
pu être récolté en un peu plus de trois
mois. Cela souligne que nos revendications
sont aussi largement soutenues par
la population.
Manifestation silencieuse
nocturne
Bien sûr que l’ASMAC n’a pas manqué
d’associer ce succès à une action symbolique.
Ainsi, les collaborateurs du secrétariat
central et des médecins engagés ont
entamé le 1er septembre une manifestation
silencieuse à proximité du Seco. Nous
voulions accueillir le lendemain les collaborateurs
du Seco après un «service de
nuit» fatiguant. Pendant notre service de
nuit, nous avons rencontré vers 3h00 du
matin un membre de l’ASMAC qui rentrait
justement de l’hôpital après une césarienne
d’urgence. Il est venu prendre un
café et nous a parlé de ses heures supplémentaires.
Action de remise
remarquée
Très fatigués, nous avons ensuite commencé
vers 6h30 à distribuer des biscuits
aux collaborateurs du Seco. Les pâtisseries
portaient le message clair de notre campagne
«Hôpitaux hors-la-loi», ce qui a
aussi permis d’engager spontanément
quelques discussions intéressantes.
Les signatures avaient auparavant été emballées
dans des cartons et entassées devant
le Seco sous forme d’une tourte immangeable
à l’occasion du triste jubilé des
Nr. 5 Octobre 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
7

POLITIQUE
Les contacts qui ont pu être établis nous
seront certainement utiles à l’avenir. Le
constat est d’ailleurs tout à fait juste: il
incombe aux inspectorats cantonaux du
travail, qui font preuve d’un intérêt très
variable en ce qui concerne les hôpitaux,
de s’activer.
Remise formelle des signatures (de gauche à droite: Valentin Lagger, chef de l’Inspection
fédérale du travail; Daniel Schröpfer, président de l’ASMAC; Pascal Richoz, chef du centre de
prestations Conditions de travail; Rosmarie Glauser, directrice de l’ASMAC Berne; Marianne
Streiff-Feller, conseillère nationale; Nico van der Heiden, responsable politique et communication
VSAO
Une action médiatique
Déjà dans le courant de l’après-midi,
lorsque la Radio Suisse Romande RTS
est venu chercher un médecin-assistant
pour son émission en direct du soir, nous
avons constaté que l’action de remise des
signatures allait avoir un large écho
dans les médias (qu’elle a d’ailleurs
trouvé en la personne d’Anja Zyska). Différentes
plateformes médiatiques, dont
blick.ch, ont immédiatement publié
notre communiqué de presse. Le soir,
l’émission «Rundschau» de la télévision
suisse allemande a diffusé un reportage
de 11 minutes consacré au sujet «Assistenzärzte
am Limit: Kampf gegen
illegale Überstunden» (le reportage peut
être visionné en ligne). Une émission à
laquelle l’ASMAC a collaboré et qui a
montré par quelques exemples impressionnants
que nos affirmations n’ont
rien de fantaisistes, mais que les violations
de la loi sur le travail sont une
réalité (avec des conséquences très
réelles).
Les signatures sont portées dans le Seco.
10 ans. Pour la remise qui s’est déroulée
ensuite, nous avons été rejoints par la
conseillère nationale bernoise Marianne
Streiff-Feller, qui soutient l’ASMAC déjà
depuis plusieurs années par son engagement
pour le respect de la loi sur le travail
dans les hôpitaux. Le chef du centre de
prestations Conditions de travail du Seco
ainsi que le chef de l’inspection fédérale
du travail ont eu la lourde tâche de réceptionner
notre tourte immangeable. Ils
nous ont ensuite reçus pour un entretien
constructif. L’entretien a porté sur les
moyens limités dont dispose la Confédération
pour influencer les inspectorats
cantonaux du travail. Même si cette réponse
évasive et négative ne nous satisfait
pas, il est bien que nous ayons pu mener
cet entretien avec les responsables du Seco.
Conclusion
L’ASMAC reste à l’affût sur tous les fronts:
sur le plan national, cantonal, politique
et pratique. Ce n’est que de cette façon
que nous obtiendrons que la loi sur le
travail soit enfin respectée pour tous les
médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de
clinique. Pas seulement pour protéger la
santé des médecins, mais également
celle des patients. ■
Le pilotage des admissions sur la bonne voie
Le 7 septembre, le Conseil national a décidé à une large majorité de poursuivre le
pilotage des admissions actuellement en vigueur. Cela correspondait aussi à la solution
souhaitée par la FMH et l’ASMAC. Le Conseil national a enterré sans discussion
le projet compliqué du Conseil fédéral qui prévoyait un pilotage cantonal des admissions.
La motion de l’UDC et du PLR demandant de lever l’obligation de contracter
en remplacement du pilotage des admissions n’a pas non plus trouvé grâce aux yeux
du Conseil national. Il reste maintenant au Conseil des Etats à confirmer le compromis
avant que nos membres ne sachent définitivement quel système de pilotage
des admissions s’appliquera dès juillet 2016.
8 VSAO JOURNAL ASMAC Nr. 5 Octobre 2015

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
Evolution de la culture
d’enseignement et d’apprentissage
Les évaluations en milieu de travail permettent de donner un feed-back sur la base de l’observation
ciblée de certaines activités. Les formateurs et les médecins en formation obtiennent ainsi des
informations sur l’état actuel du savoir et des aptitudes. Pour employer cet instrument avec succès,
il convient de tenir compte de certaines directives.
Reto A. Thomasin, médecin adjoint, responsable de la formation postgraduée; Hannes Rich, médecin-assistant; Michael T. Ganter,
médecin-chef, responsable de l’établissement de formation postgraduée à l’Institut d’anesthésiologie et traitement de la douleur,
Hôpital cantonal de Winterthour
Les évaluations en milieu de travail
(EMiT) sont des instruments de feed-back
structurés 1 qui sont déjà utilisés depuis
longtemps dans les pays anglo-saxons. Ils
permettent d’observer directement les médecins-assistant(e)s
dans leur travail clinique
et de leur donner une évaluation
structurée sur cette base. Les EMiT ne sont
pas des examens, mais peuvent servir de
base de discussion importante pour les
entretiens de qualification et d’évaluation
périodiques. De plus, les EMiT permettent
à plusieurs formateurs de documenter
l’état de la formation postgraduée de
chaque médecin-assistant(e) et de définir
de nouveaux objectifs de formation
postgraduée.
Différents instruments EMiT sont employés:
le «Mini Clinical Evaluation Exercise»
(Mini-CEx) ou le «Direct Observation
of Procedural Skills» (DOPS) ou le
«Direct Observation of Clinical Encounter»
(DOCE). Les Mini-CEx servent plutôt
à évaluer la communication avec le patient,
alors que les DOPS ou DOCE servent
à évaluer les aptitudes. L’Institut suisse
pour la formation médicale postgraduée
et continue ISFM prévoit au moins quatre
EMiT par année 2 .
Un récent sondage non représentatif réalisé
auprès des médecins-assistant(e)s
nouvellement engagés dans notre institut
a montré que cette directive n’était pas
encore mise en œuvre partout. Certaines
sociétés de discipline médicale et établissements
de formation postgraduée sont
plus avancés que d’autres et réalisent déjà
depuis quelque temps les EMiT. D’autres
commencent seulement à s’intéresser au
sujet. Cet article relate les expériences que
nous avons faites lors de l’introduction
dans notre établissement de formation
postgraduée. Nous aimerions présenter les
éventuelles difficultés pratiques, mais
également les avantages inestimables
qu’offrent ces outils d’évaluation.
Réalisation d’une EMiT
Pour réaliser une EMiT, le médecin-assistant
s’adresse à un médecin-cadre et lui
propose une activité à évaluer 3 . L’évaluation
peut aussi être suggérée par le médecin-cadre.
L’activité doit s’effectuer comme
à l’accoutumée. Il est recommandé que
l’observateur prenne des notes pour avoir
des exemples concrets à disposition pour
le feed-back. Au terme de l’évaluation, il
faut procéder sans attendre à la discussion
dans un lieu tranquille. Cela peut parfois
être difficile à réaliser dans le quotidien
clinique où la pression est constante. Une
possibilité est de convenir d’un entretien
au terme de la journée de travail. Il est
donc d’autant plus important de noter les
points décisifs.
La première étape consiste en une autoévaluation
par le médecin-assistant. Ensuite,
le médecin-cadre évaluateur procède
au feed-back structuré selon les
règles habituelles. Ce faisant, on peut déjà
aborder les divergences entre la perception
de soi et celle de l’évaluateur. Les deux
évaluations sont consignées sous forme de
résumé sur le formulaire.
La dernière étape consiste ensuite à fixer
les prochains objectifs de la formation
postgraduée. Il est important de fixer des
objectifs pouvant être atteints et de les
formuler le plus concrètement possible. De
plus, il faut aussi convenir d’un délai
jusqu’à l’atteinte des objectifs ou la prochaine
évaluation. Ce point est particulièrement
important pour les médecins-assistant(e)s
présentant une courbe d’apprentissage
plate («underperforming
trainees»), aussi bien pour le médecin en
formation que pour le formateur. Cela
permet de les accompagner plus étroitement.
Même si l’évaluation s’effectue par un supérieur
hiérarchique, il est recommandé
d’aborder les problèmes et leurs causes
ainsi que les possibles solutions dans le
cadre d’un dialogue. Nous sommes également
d’avis qu’il ne faut pas que se focaliser
sur les déficits. Un comportement
particulièrement positif doit aussi être
valorisé et donc consolidé.
Les EMiT dans notre
institut
Dans notre établissement de formation
postgraduée, nous utilisons le DOCE sur la
base du modèle de notre société de discipline
médicale, la Société Suisse d’Anesthésiologie
et de Réanimation SSAR 4 . Dans
l’intervalle, nous avons adapté le formulaire
dont le contenu est assez général pour
certaines activités et aptitudes cliniques.
En parallèle à l’introduction des EMiT, un
cours consacré aux thèmes «Clinical Teaching»
et feed-back structuré 5 a eu lieu
dans notre institut. Par ailleurs, deux de
nos médecins-cadres suivent chaque année
un des ateliers recommandés par
l’ISFM du «Royal College of Physicians» 6
sur les thèmes susmentionnés.
Lors de l’introduction sont apparues certaines
questions relatives aux conditions-cadres.
Qui doit initier le DOCE? Le
DOCE doit-il être annoncé? Durant la
phase initiale, il fallait régulièrement rappeler
aux médecins de procéder aux EMiT,
ce qui a conduit à une répartition inégale
dans le temps des DOCE. Entre-temps, une
certaine régularité a été établie. Comme
tous les médecins-cadres de notre institut
participent à la formation postgraduée des
médecins-assistants, tous procèdent aussi
à des EMiT.
10 VSAO JOURNAL ASMAC N o 5 Octobre 2015

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
Dans notre institut, les DOCE sont généralement
réalisés spontanément et sans
préparation dans le quotidien clinique
normal. Il ne s’agit pas d’un examen et ils
ne sont pas perçus ainsi. L’objectif est
d’établir un état des lieux réaliste des performances
cliniques du médecin-assistant.
En principe, nous voulons que les
médecins-assistant(e)s initient leur réalisation.
Ils sont tenus d’effectuer au moins
deux DOCE par semestre d’évaluation. Les
résultats des EMiT sont pris en compte
dans les entretiens d’évaluation semestriels.
Afin de pouvoir contrôler les progrès dans
la formation postgraduée et l’utilisation
correcte des différentes techniques et aptitudes
d’anesthésiologie, nous employons
encore d’autres instruments d’évaluation
en plus des DOCE: les médecins-assistant(e)s
tiennent un carnet d’attestation
dans lequel ils documentent le genre et le
nombre de mesures effectuées. Si un médecin-assistant
ou un médecin-cadre
formateur sont d’avis que le médecin-assistant
présente suffisamment d’assurance
et d’autonomie dans l’activité correspondante,
on procède à un test de validation.
Outre l’activité manuelle à proprement
parler, nous évaluons également le savoir
relatif à l’anatomie, la physiologie et la
pharmacologie ainsi que la gestion du
patient et l’interaction au sein de l’équipe.
Outre l’attestation du nombre minimal de
techniques effectuées, la réussite de l’examen
est une condition pour une activité
autonome sans supervision immédiate
par un médecin-cadre (p. ex. dans une
clinique extérieure).
d’obtenir un rapprochement progressif de
la perception de soi et de celle du formateur
(autoévaluation réaliste dans différentes
situations).
Les médecins-assistant(e)s expérimentés
aussi profitent d’une évaluation des techniques
qu’ils maîtrisent, étant donné qu’il
peut en résulter des recommandations
utiles pour l’optimisation. De plus, elle
permet un échange sur les différentes façons
de procéder. Nous voulons que les
médecins-assistant(e)s expérimentés analysent
régulièrement leurs actes d’un œil
critique.
Comme déjà indiqué plus haut, les EMiT
permettent un état des lieux et ne représentent
pas une évaluation au sens d’un
examen. C’est pourquoi elles peuvent et
doivent être réalisées sans préavis dans le
cadre du quotidien clinique normal. Cela
signifie aussi qu’elles peuvent être réalisées
par chaque formateur et qu’elles ne
requièrent aucune préparation particulière.
Elles offrent aussi au médecin-assistant
la possibilité d’obtenir une évaluation
réaliste de ses propres forces et faiblesses
et une mise en évidence des possibilités
d’amélioration.
Les évaluations ne doivent pas se limiter
à l’aptitude soumise à l’évaluation, mais
peuvent aussi servir de base pour poser
des questions sur les connaissances théoriques.
Elles permettent également d’évaluer
l’interaction avec le patient. L’évaluation
par les différents formateurs produit
une image globale des capacités et aptitudes
du médecin-assistant. La condition
à cela est l’existence d’un certain consensus
sur la manière dont une activité clinique
définie doit être effectuée correctement.
Les EMiT peuvent améliorer la collaboration
entre le médecin-cadre et le médecin-assistant
du fait que les situations d’enseignement
sont perçues plus consciemment.
Possibilités et avantages
Les EMiT offrent la possibilité de feedback
réguliers, formalisés et structurés
sur les activités observées du médecin-assistant.
Ce faisant, des objectifs d’apprentissage
concrets, élargis sont élaborés et
fixés, ce qui donne un caractère plus
contraignant à la formation postgraduée,
autant pour le médecin-assistant que
pour le médecin formateur. Pour le médecin-assistant,
cela présente l’avantage
que le formateur prend le temps nécessaire
pour une évaluation personnelle et
un feed-back détaillé.
Un point décisif concerne la possibilité de
l’autoévaluation par le médecin-assistant
et la discussion de divergences dans la
perception par l’observateur. L’objectif est
N o 5 Octobre 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
11

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
Pour le responsable de l’établissement de
formation postgraduée, la somme des observations
génère une image globale avec
différentes facettes qui présente l’avantage
que les évaluations sont effectuées par
différents formateurs. De plus, l’état de la
formation postgraduée est consigné formellement.
Le médecin-assistant voit noir
sur blanc où il en est.
Risques et faiblesses
Le manque d’acceptation de la part des
personnes concernées peut représenter un
risque. En effet, le formulaire pourrait être
considéré comme un élément supplémentaire
d’une bureaucratisation accrue de
notre profession et être traité en minimisant
la charge de travail. Les objectifs d’apprentissage
et les progrès du médecin-assistant
ne seraient alors pas abordés sérieusement.
Les médecins-assistant(e)s de
notre institut estiment que cela ne représente
qu’un faible danger, étant donné que
la charge administrative reste modeste.
Suivant l’aménagement du formulaire, les
aptitudes techniques sont surévaluées, vu
que celles-ci peuvent généralement être
plus facilement observées et évaluées. Notamment
dans des situations ou activités
complexes, l’effet d’apprentissage est souvent
plus grand.
Une EMiT représente un instantané lors
duquel la performance peut être influencée
par différents facteurs. Cela peut éventuellement
avoir pour conséquence qu’elle
ne reflète pas la performance maximale.
Comme les sujets sont choisis au hasard,
il n’existe pas de curriculum à proprement
dit avec des objectifs clairement définis
qui sont ensuite contrôlés. On ne peut
donc pas en déduire directement une
courbe d’apprentissage.
Les capacités évaluées peuvent en partie
être influencées de façon sélective par le
médecin-assistant, si ce dernier demande
à un médecin-cadre avec lequel il entretient
de bonnes relations de procéder à
l’évaluation. Cela peut être évité par le fait
que les médecins-cadres initient aussi les
EMiT.
Les EMiT par différents formateurs
peuvent produire des résultats différents
pour le même médecin-assistant, s’il n’est
pas clairement défini selon quels critères
l’évaluation doit s’effectuer, respectivement
ce que l’on peut attendre du médecin-assistant
en fonction du niveau auquel
celui-ci se trouve.
Si les formateurs manquent d’expérience
pour donner des feed-back, cela peut aussi
présenter des difficultés. Ce problème ne
se pose pas seulement pour les évaluations
en milieu de travail, mais apparaîtra plus
facilement lors de la réalisation de cellesci.
L’on répond à cette difficulté par une
formation accrue des médecins-cadres
actifs dans la formation postgraduée dans
le domaine de l’enseignement clinique.
Le fait d’être contraint de respecter un
certain horaire (p. ex. programme des
interventions chirurgicales) peut entraver
la réalisation d’une EMiT, par exemple
parce que la répétition d’une intervention
ratée s’accompagnerait de retards et
qu’elle doit donc être effectuée par le médecin-cadre
chargé de l’évaluation. La
discussion immédiatement après l’évaluation
n’est pas non plus toujours possible.
En particulier chez les médecins-assistants
expérimentés, on peut envisager
d’étendre la période d’évaluation à un
intervalle plus large (p. ex. plusieurs interventions
le même jour ou séquence de
plusieurs services de nuit). L’évaluation ne
porte alors pas seulement sur les aptitudes
techniques, mais également sur la performance
globale comprenant l’interaction
avec le patient, l’organisation du travail et
le travail d’équipe. En particulier pour les
«Non Technical Skills», cette manière de
procéder convient mieux que p. ex. l’accompagnement
d’un seul entretien d’information
au chevet du patient.
Conclusion
Pour résumer, on peut dire que les avantages
des EMiT sont incontestés, ce qui
explique l’accueil favorable dont elles bénéficient
auprès des formateurs et des
médecins en formation. Les EMiT contribuent
à établir une culture d’apprentissage
lors de laquelle on ne procède pas
seulement à l’évaluation du travail clinique
des médecins en formation, mais
où l’on fournit aussi un feed-back ciblé.
Parallèlement, la perception du médecin-assistant
est intégrée dans l’évaluation
par l’autoévaluation, et les objectifs de
formation postgraduée suivants sont définis.
Il est important de consigner par écrit
et de façon structurée, à l’aide des EMiT,
les observations (évaluation de soi et par
le formateur), le potentiel du médecin en
formation et les futurs objectifs d’apprentissage.
L’instrument conserve ainsi sa
valeur et son acceptation.
Bien que la réalisation structurée et la
documentation écrite des EMiT représente
aujourd’hui une contribution importante
pour l’évaluation des collaborateurs par le
responsable de l’établissement de formation
postgraduée, il serait souhaitable, à
long terme, que l’importance des EMiT, en
tant qu’instrument d’évaluation formel,
passe au second plan. L’objectif devrait
être de contribuer à une évolution de la
culture d’enseignement et d’apprentissage
dans les hôpitaux suisses par la mise en
place de cet échange constructif régulier
entre les médecins-cadres et les médecins-assistant(e)s.
■
1 http://www.jrcptb.org.uk/assessment/
workplace-based-assessment
2 http://www.fmh.ch/fr/formation-isfm/
formation-postgraduee/pour-candidatsspecialiste/evaluation-lieu-travail.html
3 Dans notre discipline, p. ex. pour réaliser une
anesthésie spinale, une anesthésie générale,
poser un cathéter veineux central, mais également
pour tenir un entretien d’information
ou une formation continue interne.
4 http://www.sgar-ssar.ch/fileadmin/user_
upload/Dokumente/Weiterbildung/DOCE_
V2.4.2014.pdf
5 http://sfdc.stanford.edu/clinical_teaching.
html
6 http://www.fmh.ch/files/pdf16/Workshop-
Broschuere_Apr-Sep_2015.pdf (exemple)
12 VSAO JOURNAL ASMAC N o 5 Octobre 2015

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
Le principal en un clin D'ŒIL
Du frigo au logbook électronique
La femme d’un cousin a dernièrement
entamé sa formation médicale postgraduée
à Sulawesi (Indonésie). Pour obtenir
un poste d’assistante en dermatologie, elle
a quitté Surabaya et travaille maintenant
à 800 kilomètres de chez elle à XY. En
Indonésie aussi, les postes en dermatologie
semblent être très prisés.
Voilà pour ce qui en est des points communs
entre l’Indonésie et la Suisse. Les
conditions de travail par contre ne pourraient
pas être plus différentes. Elle ne
touche pas de salaire pour son travail. Au
contraire, pour pouvoir travailler dans la
clinique, elle doit s’acquitter d’un montant
important. Ses tâches essentielles consistent
à s’assurer que le frigo soit toujours bien
rempli, que les abonnements de téléphonie
mobile des médecins plus âgés soient payés
et que les petits travaux (photocopies ou
même cadeaux pour les proches) soient
réglés. Les heures de présence sont nombreuses
et les vacances ne sont pas prévues.
Celles et ceux qui espèrent profiter dans
de telles conditions d’une activité clinique
intéressante durant leur première année
d’assistanat, de nombreux contacts avec
les patients et d’un bon enseignement seront
hélas déçus. La jeune médecin-assistante
n’a encore jamais entendu parler
d’un logbook électronique ou d’évaluations
en milieu de travail.
Une bonne formation postgraduée est un
investissement dans l’avenir et ne génère
aucun bénéfice direct. Les expériences en
Indonésie montrent que même des postes
d’assistants aussi peu attractifs sont très
prisés. Notamment les perspectives économiques
intéressantes à long terme – un
bon salaire pour les médecins, mais aussi
des prix élevés pour les patients – dépassent
les frais d’investissements du médecin.
Au final, ce sont donc les patients
qui prendront en charge les frais douteux
de ce poste de formation postgraduée – un
fait d’autant plus surprenant que la compétence
technique principalement financée
par les patients n’est pas enseignée
pendant les premières années.
Cet exemple montre de façon un peu exagérée
que la formation postgraduée doit
souvent être sacrifiée au bénéfice d’autres
intérêts. Même si de telles conditions ne
font plus partie du quotidien en Suisse,
nous n’en sommes pas encore arrivés à un
stade où la formation médicale postgraduée
de qualité va de soi.
Trop souvent, la formation postgraduée se
trouve en concurrence avec d’autres intérêts.
Même si ce n’est pas le frigo vide qui
provoque les plus fortes pressions, ce sont
malgré tout les contraintes économiques
à court terme qui empêchent de prendre
conscience de la nécessité d’investir à long
terme dans une formation postgraduée de
qualité. L’introduction, que nous espérons
prochaine, de contributions cantonales à
la formation médicale postgraduée dans
toute la Suisse permettra probablement de
désamorcer la situation.
En comparaison internationale, la formation
médicale postgraduée en Suisse peut
être considérée comme très bonne. Cela ne
nous libère cependant pas de l’obligation
d’assurer et d’améliorer la qualité de la formation
postgraduée. Un espace suffisant
doit être accordé à la formation postgraduée
dans les hôpitaux. Ce faisant, il n’y a pas
que les médecins formateurs qui doivent
contribuer au maintien de la formation
postgraduée à un bon niveau, mais également
les médecins en formation. ■
Ryan Tandjung, vice-président
de l’ASMAC, responsable du ressort
formation postgraduée
N o 5 Octobre 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
13

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
A B C D E F ...
a b c d e f ...
APPRENDRE À LIRE
Une question de confiance
Lukas Staub, membre de la rédaction du Journal ASMAC
Le principal résultat des études cliniques
est normalement l’estimation ponctuelle
de l’effet, p. ex. de l’effet thérapeutique
dans une étude clinique. Il s’agit de
la meilleure estimation possible, fondée
sur les données de l’étude, de la véritable
ampleur de l’effet. Mais comme il ne s’agit
que d’une estimation, il est peu probable
que l’estimation ponctuelle corresponde
exactement à la vraie valeur de l’effet. Si
nous pouvions nous permettre le luxe de
répéter plusieurs fois la même étude, nous
obtiendrions chaque fois un résultat un
peu différent en raison des variations aléatoires.
Vu que nous ne pouvons généralement
réaliser une étude qu’une seule fois,
nous avons besoin d’une valeur supplémentaire
nous indiquant la précision
statistique de l’estimation ponctuelle.
La précision de l’estimation ponctuelle
observée est exprimée par l’intervalle
de confiance. Généralement, il s’agit d’un
intervalle de confiance de 95% qui est interprété
comme suit: si l’étude est non
biaisée, la probabilité que l’intervalle inclue
la vraie valeur de l’effet s’élève à 95%.
Plus l’intervalle de confiance est étroit,
plus nous sommes sûrs en ce qui concerne
la vraie valeur de l’effet. La vraie valeur se
situe très probablement à proximité de
l’estimation ponctuelle. Il est moins probable
qu’elle se situe aux bords de
l’intervalle. Dans seulement 5 cas sur 100,
il faudrait s’attendre à un vrai effet en
dehors de l’intervalle de confiance. ■
14 VSAO JOURNAL ASMAC N o 5 Octobre 2015

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
Une Rose pour Genève
L’ASMAC récompense le Service de médecine de premier recours des Hôpitaux Universitaires de
Genève avec la Rose d’hôpital 2014. Les délégués du Comité central en avaient décidé ainsi le printemps
dernier. Fin août, la remise solennelle s’est déroulée en présence du Prof. Jean-Michel Gaspoz.
Lisa Loretan Krummen, assistante de projets politiques et communication ASMAC. Photos: Michel Perret, Perret Photos
en cas de temps partiel (et inscrit dans
l’horaire de service).
• Le travail à temps partiel est également
possible avant l’obtention du titre FMH,
avec garantie de formation postgraduée
pour obtenir le titre FMH.
• Les médecins peuvent faire appel à un
coaching pour éviter le burnout: cette
consultation confidentielle est proposée
par un psychiatre qui se rend régulièrement
dans le service, sur demande du
médecin-chef.
• Le calendrier des consultations prévoit
des pauses avec pour objectif de structurer
et d’alléger les journées de travail.
• Il existe un groupe de travail «esprit du
service» dont le but est de renforcer le
sentiment d’appartenance au service et
la bonne ambiance.
• Un autre groupe de travail composé de
médecins-assistant(e)s, chef(fe)s de
clinique et médecins adjoints travaille
sur les points critiqués dans le cadre de
l’évaluation de l’ISFM.
• Pour que les employés puissent participer
à des projets internes dans les domaines
de la recherche, de l’enseignement,
de la qualité, etc., des heures
additionnelles sont mises à leur disposition
et il existe un fonds interne au
service pour motiver les médecins-assistant(e)s,
chef(fe)s de clinique et médecins
adjoints à développer des projets
de recherche.
• Un groupe de travail interdisciplinaire
travaille à l’amélioration des problèmes
identifiés lors de l’enquête de satisfaction
interne, en y incluant les ressources
humaines.
(de gauche à droite) Christophe Fehlmann, président de l’ASMAC Genève,
Prof. Jean-Michel Gaspoz (Hôpitaux Universitaires de Genève), Nico van der Heiden,
directeur adjoint de l’ASMAC/responsable politique et communication
Déjà pour la deuxième fois, l’ASMAC a
pu récompenser un hôpital ou une clinique
pour des initiatives exceptionnelles.
Après la remise du prix de l’année
dernière à l’Hôpital cantonal de St-Gall
pour son engagement dans le domaine
de la formation médicale postgraduée,
le Comité central a décidé, lors de sa
séance de printemps, de récompenser le
Service de médecine de premier recours
des Hôpitaux Universitaires de Genève
avec la Rose d’hôpital pour ses initiatives
dans le domaine des conditions de travail.
La clinique a initié et mis en œuvre, sous
la conduite du Prof. Jean-Michel Gaspoz,
de nombreux projets pour améliorer les
conditions de travail des médecins-assistant(e)s
et chef(e)s de clinique.
• Un engagement à temps partiel est explicitement
soutenu, les employés choisissent
un taux d’occupation entre 50 et
100%.
• Le temps hebdomadaire réservé pour la
formation postgraduée n’est pas réduit
Christophe Fehlmann, président de l’AS-
MAC Genève, a fait l’éloge de ces points
dans son discours. L’ASMAC espère que ces
exemples feront école ailleurs. Dans son
allocution, Jean-Michel Gaspoz a chaleureusement
remercié l’ASMAC pour la récompense.
On a bien senti qu’il attache
une grande importance aux revendications
et besoins des jeunes médecins.
L’augmentation du nombre de burnouts
chez les médecins-assistant(e)s lui cause
actuellement de grands soucis. De plus, il
s’est dit convaincu qu’une bonne formation
postgraduée était aussi possible avec
un engagement à temps partiel. ■
Nomination pour
la Rose d’hôpital
ASMAC
La Rose d’hôpital est normalement
décernée une fois par année à un hôpital,
une clinique ou un établissement
de formation postgraduée qui contribue,
par un projet ou des initiatives
particulières, à l’amélioration des
conditions de travail des médecins ou
de leur formation postgraduée. Les
sections de l’ASMAC peuvent nominer
les projets qu’ils considèrent comme
dignes de récompense. Le Comité central
décide ensuite au printemps de la
remise de la Rose d’hôpital.
N o 5 Octobre 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
15

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
Mettre de l’ordre et apporter
un soutien
L’ASMAC a introduit une nouvelle prestation en 2013: le coaching. Le Bureau UND apporte des
conseils pour les questions concernant la compatibilité entre vie de famille et vie professionnelle. La
conseillère et spécialiste en ressources humaines Sandra Zurbuchen Eichenberger tente d’éclaircir
la situation avec les personnes concernées et de mobiliser des forces supposées perdues. Elle tire un
premier bilan et recommande de revoir le profil de la profession.
Simone Burkhard Schneider, juriste à l’état-major / directrice adjointe ASMAC, s’est entretenue avec Sandra Zurbuchen Eichenberger,
spécialiste en ressources humaines et conseillère du Bureau UND
Depuis environ deux ans, vous
proposez des coachings sur
mandat de l’ASMAC. Quel est le
profil moyen des personnes qui
demandent conseil?
Sandra Zurbuchen Eichenberger:
Il s’agit d’une femme, probablement âgée
entre 35 et 45 ans. Les trois quarts des
personnes qui demandent conseil sont des
femmes. Bien que l’éventail des âges
s’étende de 28 à 50 ans, la majorité est
âgée de 35 à 45 ans. Du point de vue des
fonctions exercées, on peut distinguer
deux groupes de taille similaire: une moitié
sont des médecins-assistant(e)s, l’autre
moitié des chef(fe)s de clinique ou médecins
adjoint(e)s.
Comme se déroule un coaching
dans la pratique?
Les personnes intéressées peuvent contacter
le Bureau UND par courriel ou téléphone.
Les conseillères et conseillers se
renseignent ensuite sur les problèmes
concrets et conviennent d’un rendez-vous
pour un entretien téléphonique. Les
conseillers se préparent sur la base des
premières informations récoltées. De plus,
ils répondent aux questions concernant le
déroulement du coaching.
Partant des problèmes avancés, une manière
de procéder et des solutions envisageables
sont recherchées ensemble lors de
l’entretien convenu. Si la personne demandant
conseil a choisi de poursuivre sa
démarche et que les questions ont été
éclaircies, le premier conseil gratuit est
terminé. Au besoin, les personnes intéressées
peuvent s’inscrire chez nous pour un
coaching plus poussé. Quatre à six semaines
après le conseil, nous envoyons
une demande de feed-back à la personne
qui a fait appel à notre conseil.
Quels sont les thèmes
principalement abordés
lors du coaching?
Pour les médecins qui ont des enfants ou
des proches nécessitant des soins, le travail
quotidien à l’hôpital représente un grand
défi. Les questions portent donc souvent
sur la manière de mieux accorder les obligations
privées avec la flexibilité exigée
par l’employeur concernant les horaires
de service, les remplacements pour les
vacances, les incertitudes quant à la durée
Feedback-Pool
Une contribution modeste, mais
utile pour une formation
post-graduée et continue de
bonne qualité
Pour une activité ayant trait à la formation médicale postgraduée
et continue, il est très utile de pouvoir sonder régulièrement
l’avis des membres sur un sujet précis. C’est pour ça que
le Feedback-Pool a été mis en place. Faites partie et permettez
à l’ASMAC d’élargir quelque peu son horizon dans le ressort
Formation postgraduée et d’appuyer plus largement ses réflexions.
Plus d’informations sur www.asmac.ch et inscription par
e-mail à l’adresse bertschi@asmac.ch
Ton expérience compte!
Les visites sont un instrument pour vérifier et garantir la qualité
de la formation postgraduée dans les établissements de
formation postgraduée. Une équipe de visiteurs composée de
représentants de l’ISFM, de la société de discipline médicale
correspondante et de l’ASMAC, visitent une clinique; le concept
et les conditions de formation postgraduée peuvent ainsi être
vérifiés sur place. L’objectif est de détecter et de mettre à profit
les éventuels potentiels d’amélioration, le tout dans le sens
d’un feed-back constructif et positif.
Les médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique qui souhaitent
accompagner des visites pour l’ASMAC sont priés de
s’annoncer chez Béatrice Bertschi, notre gestionnaire pour la
formation postgraduée et les visites à l’ASMAC (bertschi@
asmac.ch).
16 VSAO JOURNAL ASMAC N o 5 Octobre 2015

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
d’un service, etc. Les attentes liées au profil
de la profession et la vision des supérieurs
hiérarchiques sont souvent un sujet
de discussion. D’autres questions
concernent les informations relatives aux
cliniques ou hôpitaux menant une politique
favorable à la famille. Celles-ci sont
en premier lieu posées par les personnes
à la recherche d’un emploi qui veulent se
positionner sur le marché du travail. Les
négociations et les méthodes d’entretien
avec les supérieurs hiérarchiques sont
discutées. Par exemple lorsqu’une femme
médecin veut continuer de travailler à
temps partiel après la naissance de son
deuxième enfant et qu’elle rencontre certaines
résistances auprès de son supérieur
hiérarchique. Il s’agit toujours de conflits
concrets avec les supérieurs hiérarchiques
ou dans le domaine relationnel privé.
Les médecins se distinguent-ils
des autres professions?
Nous observons une forte identification
avec leur activité et la profession à proprement
parler, une grande capacité de réflexion
ainsi que des compétences intellectuelles
et émotionnelles. Parmi cellesci
figurent la vivacité d’esprit et la capacité
d’en venir rapidement à l’essentiel. Une
autre caractéristique est une grande disposition
à s’investir. Le profil de la profession
est fortement orienté sur la performance
avec une faible considération pour
les propres limites et une capacité de résistance
très élevée.
Vous demandez des feed-back.
Comment se présentent-ils?
Les personnes qui font appel à un coaching
se trouvent généralement dans une
situation difficile. D’une part, il est important
de les encourager et de leur permettre
de regagner une certaine confiance en
elles-mêmes. D’autre part, elles apprécient
la possibilité de pouvoir réfléchir à leur
propre situation et d’obtenir une évaluation
par un spécialiste. Souvent, les personnes
concernées nous disent à quel
point il est important de pouvoir se rendre
à un entretien avec une confiance renouvelée
et de ne pas se laisser intimider, ou
de ne pas faire preuve d’une reconnaissance
exagérée lorsque le vis-à-vis tient
compte des besoins exprimés.
Dans les feed-back, les personnes conseillées
indiquent aussi qu’elles sont parvenues
à résoudre des blocages et à fixer plus
clairement des priorités. Cela leur permet
de prendre des décisions autonomes et
d’investir l’énergie libérée dans la profession
et la famille. Beaucoup de personnes
nous disent avoir redécouvert leurs ressources
et leur potentiel après le coaching.
Qu’est-ce qui doit se passer du
côté des employeurs pour que
le coaching devienne superflu?
Les directions des hôpitaux doivent développer
une nouvelle compréhension pour
les besoins des collaborateurs du XXI e
siècle. Les mesures durables et réitérées
pour encourager une culture du leadership
favorable à la famille dans l’entreprise
sont indispensables. Il est essentiel
que le plus grand nombre possible de
personnes impliquées se sentent responsables
de ce sujet. Il est indispensable de
former, de soutenir et d’engager la responsabilité
des cadres. Un contrôle spécifique
qui mesure les répercussions des dispositions
et permet de définir d’autres agencements
sur la base des résultats est également
utile. En outre, il faut revoir les
structures et déroulements. Les personnes
concernées doivent être impliquées dans
la recherche de solutions viables, p. ex.
pour la planification des services. Finalement,
il faudrait aussi remettre en question
le profil de la profession. Aujourd’hui,
il faut des «teamplayers» compétents et
non plus des demi-dieux en blanc omniprésents.
■
N o 5 Octobre 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
17

ASMAC
SECTION BERNE
Financement de
la formation
postgraduée
Une procédure de consultation est actuellement
en cours pour savoir si le canton
de Berne doit adhérer à la convention sur
le financement de la formation postgraduée
CFFP ou non. La CFFP fixe la contribution
minimale des cantons (actuellement
CHF 15 000.–) à leurs hôpitaux à
titre de participation aux coûts de la formation
médicale postgraduée structurée.
Elle règle également la compensation des
différences de charges entre les cantons.
L’ASMAC Berne approuve l’adhésion à la
CFFP, bien qu’elle ne corresponde plus au
modèle initial élaboré par le groupe thématique
«Financement de la formation
médicale postgraduée» de l’OFSP auquel
avait collaboré l’ASMAC. En effet, l’ensemble
des exigences qualitatives pour le
versement des contributions ont été supprimées.
Dans le contexte budgétaire difficile
du financement des hôpitaux en
vigueur, ce n’est pas seulement le nombre
des postes de formation postgraduée qui
est mis en péril, mais également les prestations
de formation postgraduée des hôpitaux.
Nous estimons donc que les exigences
qualitatives du modèle initial sont
essentielles pour éviter que l’on engage un
nombre de médecins-assistant(e)s plus
grand que ce que le permettrait la capacité
de formation postgraduée de l’établissement
ou le nombre de cas. Par ailleurs,
il s’agissait de garantir que les fonds soient
affectés à un but spécifique. Notre prise de
position avec les propositions correspondantes
peut être consultée sur notre site
web (www.vsao-bern.ch).
Externalisation
de la psychiatrie
Comme chacun sait, il est prévu de détacher
les trois cliniques psychiatriques
cantonales SPU, PZM (Münsingen) et
SPJBB (Bellelay) de l’administration cantonale
au 1er janvier 2017. C’est une tâche
colossale, car il s’agit de résoudre de nombreuses
questions par exemple concernant
l’utilisation des bâtiments, la capitalisation,
la caisse de pension, le droit du personnel,
l’informatique, etc. Il a déjà été
décidé que les trois cliniques rejoindront
la CCT existante (Convention collective de
travail pour le personnel des hôpitaux
bernois). Les associations du personnel
négocient actuellement
avec les cliniques et les cantons
les conditions d’affiliation et de
transition. D’après la CCT, il est garanti
que les éventuelles conditions plus favorables
de l’ancien droit du personnel continuent
de s’appliquer durant au moins
douze mois. En 2017, ce sera donc la solution
plus favorable au personnel qui s’appliquera.
En août, le Conseil-exécutif a par ailleurs
communiqué que des économies de 34
millions de francs devaient être réalisées
dans le cadre de l’autonomisation des cliniques
psychiatriques, estimant que ce
n’était que de cette façon que des comptes
équilibrés pouvaient être atteints après la
privatisation.
L’ASMAC Berne et les autres associations
du personnel concernées
s’opposent à ces économies qui se
feront avant tout au détriment du
personnel et qui mettent en péril
l’approvisionnement en soins.
Suppléments
pour travail de
nuit et du
week-end SPU,
PZM, SPJBB
D’après le droit du personnel cantonal qui
s’applique dans les cliniques psychiatriques
SPU, PZM et SPJBB, un supplément
pour le travail de nuit et du weekend
de 5 francs de l’heure doit être versé
jusqu’à la classe de traitement 23 depuis
le 1er janvier 2015 (auparavant jusqu’à la
classe de traitement 18). Ce supplément
n’est hélas pas versé aux médecins-assistant(e)s
avec pour motif qu’ils sont,
contrairement aux autres professions,
soumis à la loi sur le travail. Nous
sommes d’avis que cette argumentation
est indéfendable:
• La loi sur le travail règle la protection
des travailleurs et ne définit donc que
des normes minimales. Elle ne remplace
en aucun cas des dispositions
contractuelles ou le droit du personnel.
• L’ordonnance sur les rapports de travail
des médecins-assistants et médecins-assistantes
ainsi que les chefs et cheffes de
clinique dans les cliniques psychiatriques
cantonales (OTACP) stipule que
les rapports de travail sont régis par la loi
cantonale sur le personnel et l’ordonnance
cantonale sur le personnel, pour
autant que l’ordonnance n’en dispose
autrement. De plus, les dispositions de la
loi sur le travail ne s’appliquent clairement
qu’à titre subsidiaire, si l’on considère
la formulation de l’ordonnance.
• Lors de l’élaboration de l’OTACP, les
suppléments pour travail de nuit et du
week-end n’étaient accordés que jusqu’à
la classe de traitement 18. Il n’y avait
donc pas lieu de régler ce point dans la
législation particulière.
• Cette question est actuellement examinée
par le service juridique de la Direction
de la santé publique et de la prévoyance
sociale. Si cette procédure ne
devait pas aboutir à une solution satisfaisante,
il faudrait qu’un tribunal statue
sur cette question. Les personnes
concernées peuvent nous contacter.
CCT 18
Les négociations relatives à une nouvelle
convention collective de travail pour les
hôpitaux censée s’appliquer à tous les hôpitaux
publics du canton de Berne ont
commencé. Les désirs et suggestions de
nos membres sont les bienvenus. ■
Rosmarie Glauser,
directrice de la section Berne
Bon à savoir
Nos clips «Travailler à l’hôpital» apportent
une aide pour de nombreuses
questions relevant du droit du travail.
Vous les trouverez sur notre site web
www.vsao-bern.ch. La rubrique «Bon
à savoir» fournit également des renseignements
utiles (en allemand).
18 VSAO JOURNAL ASMAC N o 5 Octobre 2015

ASMAC
Sandra P. Leemann, juriste des sections Argovie,
Soleure, St-Gall-Appenzell, Thurgovie et Suisse
centrale
Je suis médecin-assistant
dans un hôpital cantonal
et père de deux enfants en
âge de scolarité. En raison
de mes obligations familiales,
je dois connaître
mon horaire de service le
plus tôt possible. La loi
prévoit-elle des dispositions
en ce qui concerne l’obligation
de l’employeur de
communiquer l’horaire de
service à l’avance?
Les problèmes rencontrés lors de la planification
des services et les changements
à brève échéance sont une source de
contrariétés répandue. En principe, la loi
sur le travail stipule que les travailleurs
doivent être informés suffisamment tôt,
en règle générale deux semaines au plus
tard avant une intervention prévue, du
nouvel horaire de service (art. 69 al. 1
OLT 1 en relation avec l’art. 47 al. 1 LTr).
Ce délai ne peut pas être réduit sans motif
valable. Il doit permettre aux travailleurs
de planifier leur temps en fonction
de la famille, du travail et des loisirs.
Autrement dit, plus tôt sera le mieux.
La loi va cependant encore plus loin. Ainsi,
les travailleurs doivent être entendus
lors de la planification et de la modification
des horaires de travail (art. 69 OLT 2
en relation avec l’art. 48 LTr). Certes,
l’employeur n’a pas l’obligation de tenir
compte des propositions de ses employés.
Il ne suffit cependant pas de seulement
prendre connaissance des désirs des employés
concernés. Il doit concrètement en
discuter et justifier son refus.
Les employés avec obligations familiales
sont spécialement mentionnés dans la
loi. L’employeur a des obligations particulières
envers eux concernant la fixation
de la durée du travail et du repos
(art. 46 let. d OLT 1). Parmi les obligations
familiales comptent l’éducation et
la prise en charge d’enfants mineurs
jusqu’à l’âge de 15 ans révolus ainsi que
la prise en charge de proches nécessitant
des soins ou d’autres personnes proches.
D’après la loi, les employés avec obligations
familiales ne peuvent être sollicités
pour du travail supplémentaire qu’avec
leur accord. Vous avez donc le droit de
refuser le travail supplémentaire. Si l’horaire
de service doit être modifié à brève
échéance par nécessité (p. ex. accidents,
maladies), les employés avec obligations
familiales ne peuvent être sollicités que
s’ils donnent expressément leur accord
et qu’aucune alternative valable n’est
envisageable. De plus, il faut leur accorder,
sur demande, une pause de midi
d’au moins 1½ heure.
A brève échéance, l’horaire de service ne
peut être modifié que pour des raisons
impérieuses. Il s’agit de raisons impérieuses
lorsque du travail supplémentaire
doit être ordonnée de façon imprévue
dans des cas urgents (art. 12 LTr, 25 et
26 OLT 1).
Voilà ce que l’on peut dire sur le plan légal.
La réalité quotidienne est hélas souvent
différente. Le sujet a donc été repris
par la politique: en mars de cette année,
le conseiller national Jacques-André
Maire a déposé la motion «Annonce des
horaires de travail. Relèvement du délai
à quatre semaines». Il n’a hélas pas été
entendu par ses collègues. Ils ont rejeté la
motion le 19 juin 2015.
Pour répondre aux problèmes dans le
domaine de la planification des services,
l’ASMAC met différents instruments à
disposition des hôpitaux et de leurs responsables
(forum pour la planification
des services, conseils sur place). Dans
votre cas, nous vous recommandons de
contrôler dans un premier temps si les
prescriptions légales minimales (deux
semaines à l’avance, prise en compte des
employés, prise en compte des employés
avec obligations familiales) sont respectées.
Si ce n’est pas le cas, adressez-vous
à votre planificateur des services ou à
votre supérieur hiérarchique ou au
conseil juridique de votre section. ■
Nr. 5 o Octobre 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
19

ASMAC
Conférence
«Prévoyance pour indépendant: Solution LPP (2b) ou prévoyance individuelle (3a)?»
Date: Mardi 27 octobre 2015
Horaire: 17h30 – 19h00
Lieu: CIP – Ch des Lovières 13 à 2720 Tramelan
Inscription: m.cattin@assidu.ch
Coût: CHF 80.– (réduction de 50% pour membres ASMAC)
COACHING
Profession de
médecin & famille /vie privée
Conseil téléphonique:
044 462 71 23 • info@und-online.ch
Comment puis-je concilier famille, loisirs et profession? Comment puis-je reprendre mon travail après mon congé
maternité? Comment puis-je surmonter les défis quotidiens? L’ASMAC propose à ses membres les réponses et
solutions à ces questions, et à bien d’autres encore, dans le cadre d’un coaching gratuit. Le conseil téléphonique
est assuré par le Bureau UND. Vous trouverez plus de détails au sujet de cette offre de conseil de l’ASMAC sur
notre site web www2.asmac.ch, dans la rubrique Profession de médecin & famille/vie privée.
Vous cherchez une place
de crèche – l’ASMAC vous apporte son soutien
Si vous cherchez une place de crèche pour votre enfant, n’oubliez pas que depuis 2011, votre association vous
apporte son soutien pour cette tâche importante. Une demande au moyen du formulaire en ligne auprès de l’ASMAC
suffit, et vous recevrez des informations relatives à des places disponibles dans la région de votre choix ainsi que les données
de contact correspondantes des crèches. Vous trouverez d’autres informations importantes et le formulaire dans
la nouvelle rubrique Profession de médecin et famille sur le site web de l’ASMAC www.asmac.ch.
20 VSAO JOURNAL ASMAC N o 5 Octobre 2015

ASMAC
-INSIDE
Verband Schweizerischer Assistenz- und Oberärztinnen und -ärzte
Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique
Associazione svizzera dei medici assistenti e capiclinica
Dina-Maria Jakob
Lieu de domicile: Berne
A l’ASMAC depuis: 8 juillet 2009
Au Comité directeur:
depuis avril 2015
Lieu de travail et fonction à
l’hôpital: médecin-assistante,
cardiologie pédiatrique, Hôpital
de l’Ile Berne
L’ASMAC en trois mots:
engagée, critique, passionnante
En novembre 2014, Dina-Maria avait présenté
son travail pour Médecins sans Frontières
(MSF) lors du congrès MEDIfuture
de l’ASMAC. Suite à cela, elle avait également
manifesté son intérêt à collaborer au
Comité directeur de l’ASMAC. Après un
stage, elle a finalement été élue lors du CC
de printemps en avril 2015. Depuis lors,
elle participe activement aux discussions.
A propos de sa nouvelle fonction, Dina-Maria
déclare avoir été écoutée et prise
au sérieux dès le début, chose qu’elle apprécie
grandement. Sur le plan du contenu,
elle veut principalement s’engager
dans le domaine de la compatibilité entre
vie de famille/privée et vie professionnelle
ainsi que dans le domaine de la formation.
Elle exige davantage de postes à
temps partiel pour réduire la pénurie de
médecins qui menace. «Entre-temps, il y
a plus de femmes que d’hommes qui travaillent
en médecine et les hommes non
plus ne veulent plus toujours travailler à
plein temps.» A son avis, cela a pour
conséquence «qu’un trop grand nombre
de personnes quittent cette belle profession,
parce que les conditions de travail
demeurent parfois inhumaines». Pour
elle, l’ASMAC peut jouer un rôle de relais
et médiateur entre les différentes disciplines
et d’interlocuteur entre les différentes
générations de médecins. Participer
activement à l’élaboration de ce rôle est un
autre domaine où elle souhaite s’engager
en tant que membre du Comité directeur.
«L’ASMAC essaie de trouver des solutions,
de rendre attentif aux problèmes existants,
d’être toujours à jour et de jeter un
regard derrière les coulisses. Je trouve cela
intéressant et j’aimerais y apporter ma
contribution.» Actuellement, Dina-Maria
travaille en tant que médecin-assistante à
l’Hôpital de l’Ile à Berne et suit la formation
postgraduée pour devenir spécialiste
en cardiologie pédiatrique. Dès janvier
2016, elle poursuivra sa formation
postgraduée à la clinique de cardiologie
pédiatrique à l’Hôpital pédiatrique de Zurich.
Après une année passée en chirurgie
cardio-vasculaire à l’Hôpital de l’Ile, elle
a travaillé pendant deux ans à l’Hôpital
pédiatrique de Berne et une année en pédiatrie
à Fribourg. Après l’obtention de son
titre de spécialiste en 2013, elle a effectué
deux missions pour Médecins sans Frontières.
Dans ses loisirs, elle pratique le
sport: jogging, tennis, voile et ski. En complément
à la médecine, elle aime cuisiner,
boire de préférence du bon vin et rencontrer
des amis. Pour élargir son horizon,
elle assiste à des représentations au
théâtre, à des concerts ou visite des expositions.
Au vu de tout cela, il n’est pas
étonnant que sa journée compte parfois
25 heures. Depuis son enfance, elle aime
voyager, si possible de façon originale. Car
pour elle, ce n’est que de cette façon que
l’on fait vraiment connaissance d’autres
cultures, individus et coutumes. Dina-Maria
se considère d’ailleurs comme
quelqu’un de curieux et d’ouvert. Rien
d’étonnant donc qu’elle puisse s’imaginer
effectuer une nouvelle mission pour Médecins
sans Frontières. ■
Nr. 5 o Octobre 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
21

POINT DE MIRE ▶ JEU
Une théorie aux multiples facettes
La vendeuse ne pense-t-elle qu’à son chiffre d’affaires ou trouve-t-elle vraiment que la robe
me va? L’interaction stratégique est au centre de la théorie des jeux. Pour ce faire, elle s’appuie sur
des modèles mathématiques. Mais la théorie des jeux ne permet pas seulement d’analyser des
problèmes sociaux. Plus récemment, c’est la théorie des jeux évolutionnaire qui a fait parler d’elle.
Andreas Diekmann, professeur de sociologie à l’EPFZ
Un médecin amène sa voiture à l’atelier
suite à un dégât au moteur. Après quelques
jours, il va rechercher son véhicule, mais
s’étonne de la facture astronomique qui
lui est présentée. «Eh oui», dit le mécanicien,
«il n’y avait pas que la batterie qui
était défectueuse. Nous avons été obligés
de soumettre le moteur à un contrôle. Le
démarreur était défectueux et le carburateur
a également dû être changé, sans
parler de la culasse et du train arrière.
Soyez content d’être venu à temps, sinon
vous auriez prochainement pu conduire
votre voiture à la casse.» «A propos»,
poursuit le mécanicien, «n’avez-vous pas
dernièrement traité mon frère, ne lui avezvous
pas fait subir de nombreux tests de
laboratoire, une ablation de l’appendicite
et conseillé une autre opération, alors
qu’il n’était venu vous voir que pour un
simple refroidissement?»
Le médecin et le mécanicien ont un point
commun: leurs clients sont confrontés à
un double problème de confiance. Ils
doivent d’une part avoir confiance en la
compétence professionnelle et d’autre
part avoir confiance que le médecin ou le
mécanicien choisira, en cas de conflit
d’intérêt entre l’accroissement de sa fortune
et le bien du client, le bien-être du
client. Malgré le serment d’Hippocrate,
cela ne va pas de soi. Notamment les patients
privés sont exposés à un certain
risque. Dans la théorie des jeux, on parle
d’un jeu de confiance avec une information
asymétrique. Car ni le patient, ni le
client de l’atelier de réparation ne sait
quelles «mesures thérapeutiques» sont
effectivement justifiées. Contrairement à
la roulette, la décision pour ou contre le
traitement recommandé est une décision
stratégique dont le résultat dépend du
comportement de la partie adverse. Le
patient peut faire confiance au médecin
ou lui retirer sa confiance, le médecin
peut être honnête ou ne penser qu’à son
portemonnaie. Les deux prennent une
décision stratégique; le résultat dépend de
la combinaison des décisions. Il s’agit
d’une interaction stratégique et c’est précisément
à cela que s’intéresse la théorie
des jeux. A contrario, la roulette n’est pas
un jeu au sens de la théorie des jeux. Si
l’on mise 1000 francs sur la couleur
rouge, on peut soit gagner soit perdre,
mais le résultat ne dépend pas des décisions
d’autres personnes. L’interaction
stratégique est l’essence de la théorie des
jeux. La théorie des jeux met à disposition
des modèles mathématiques pour préciser
et résoudre des interactions; la théorie
des jeux est en quelque sorte la mathématique
des interactions sociales.
22 VSAO JOURNAL ASMAC N o 5 Octobre 2015

POINT DE MIRE ▶ JEU
Les enchères en guise
de place de jeux
Vu que les individus, les entreprises, les
organisations et les Etats interagissent
quotidiennement à des millions de reprises,
la théorie des jeux est applicable à
de nombreuses activités sociales, politiques
et économiques. Les exemples typiques
sont les cartels et les enchères, la
reprise d’entreprises, la durée des droits de
propriété intellectuelle ou l’analyse de
problèmes de l’exploitation des ressources
(problèmes des biens communs) pour ne
citer que quelques exemples.
La théorie des jeux peut aussi contribuer
à l’invention de nouvelles règles ou institutions.
Prenons un exemple de la théorie
des enchères. Les compagnies aériennes
proposent depuis peu des surclassements
de confort moyennant un supplément de
prix. Les sièges offrant plus de confort et
d’espace pour les jambes sont mis aux
enchères sur Internet de façon cachée;
l’offre la plus élevée obtient ensuite le
siège. Supposons qu’il ne s’agit que d’un
siège de confort supérieur. Un passager est
prêt à payer 150 francs pour ce confort sur
un vol long-courrier. Notre passager hypothétique
ne propose pas 150, mais seulement
120 francs, parce qu’il croit que
personne d’autre ne déposera d’offre plus
élevée et qu’il pourra ainsi engendrer une
sorte de bénéfice supplémentaire. Car la
différence entre le montant qu’il est prêt à
payer et les 150 francs équivaut, en cas de
succès, à un bénéfice. Son calcul n’aboutit
pas au résultat escompté, car un
concurrent propose 140 francs. En cas
d’enchère anglaise cachée, comme dans
notre cas, un enchérisseur sera toujours
tenté de réduire ses offres et de ne pas offrir
le montant correspondant à sa véritable
préférence.
L’économiste et théoricien du jeu William
Vickrey (1914–1996) a élaboré une proposition
à la fois simple et géniale qui oblige
l’enchérisseur rationnel de soumettre des
offres correspondant à sa véritable préférence.
Lors de l’enchère de Vickrey ou
enchère au second prix, c’est de nouveau
l’offre la plus élevée qui remporte la mise,
mais l’enchérisseur ne doit payer que le
prix de la deuxième plus haute offre. Notre
passager offre maintenant 150 francs,
obtient le siège confortable, paye 140
francs et a donc quasiment gagné 10
francs. On peut maintenant montrer que
contrairement à d’autres procédés d’enchères,
l’enchérisseur rationnel soumettra
des offres correspondant exactement à sa
véritable préférence lors de l’enchère au
second prix C’est pourquoi l’enchère de
Vickrey a également été désignée comme
étant un sérum de vérité. On peut en effet
prouver qu’indépendamment des offres
d’autres joueurs, le fait de soumettre des
offres correspondant à sa préférence est
une stratégie toujours meilleure ou au
moins aussi bonne que toute autre stratégie.
Si l’offre la plus élevée dépasse la
propre préférence de 150 francs, on aura
ni gagné ni perdu, car le confort ne valait
pas plus que 150 francs. Si par contre la
deuxième plus haute offre était inférieure
à 150 francs, notre passager gagne tou-
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POINT DE MIRE ▶ JEU
jours la différence entre son offre et la
deuxième plus haute offre et peut donc
profiter d’un confort accru pendant le vol.
La même chose vaut bien sûr aussi pour
les enchères cachées de biens immobiliers,
qui sont, malgré toutes les théories des
enchères, généralement réalisées comme
enchères au premier prix. A propos,
Goethe avait déjà eu cette idée et vendu
aux enchères au second prix son manuscrit
«Hermann et Dorothée». Du point de
vue de la théorie des jeux, cette stratégie
«offre selon ta préférence» est une stratégie
(faiblement) dominante. Elle est toujours
meilleure ou au moins aussi bonne
que toute autre stratégie, et cela indépendamment
du comportement des autres
joueurs.
Equilibre de Nash
Lorsque tous les joueurs choisissent une
stratégie dominante, on obtient un équilibre
de Nash, un terme essentiel de la
théorie des jeux. Dans un équilibre de
Nash, aucun joueur n’a intérêt à modifier
sa stratégie de façon unilatérale, aussi
longtemps que les autres joueurs ne
changent pas la leur. Le choix réciproque
d’offres correspondant à la véritable préférence
est un équilibre de Nash lors de
l’enchère au second prix.
John Nash (1928 – 2015) a non seulement
défini l’équilibre qui porte son nom, mais
également prouvé dans un travail célèbre
qu’il existait au moins un équilibre de
Nash pour chaque jeu comptant un
nombre fini de stratégies. John Nash a
reçu conjointement avec John Harsanyi et
Reinhard Selten le Prix Nobel pour ses
travaux sur la théorie des jeux. Sa théorie
comporte hélas un problème. En effet, sa
proposition ne fournit pas toujours une
solution univoque pour une décision rationnelle.
Quand une voiture se dirige vers vous du
côté droit, vous faites bien de rester également
du côté droit. L’association des stratégies
droite/droite est un équilibre de
Nash. La même chose vaut cependant
aussi pour la règle britannique de la circulation
à gauche. Sur l’île, il vaut donc
mieux rouler à gauche, sur le continent à
droite. Le «jeu» rouler à gauche ou à
droite a-t-il une stratégie dominante? Bien
sûr que non, car la préférence pour la
«gauche» ou la «droite» dépend de la
stratégie choisie par l’autre joueur. Le jeu
de la coordination avec les options gauche
et droite compte deux équilibres de Nash.
Nous constatons donc que les jeux peuvent
avoir plusieurs équilibres. Aussi attrayante
la notion de l’équilibre de Nash soit-elle,
elle implique aussi le problème qu’il
n’existe pas toujours de solution univoque
à un problème de décision interactif. Il
faut donc d’autres critères pour restreindre
la quantité des équilibres de Nash.
Paradoxes sociaux
L’équilibre de Nash présente encore un
autre problème que l’on désigne souvent
comme un paradoxe. Supposons que des
voleurs de diamants prévoient de conclure
une affaire illégale avec un receleur. Ils
conviennent de déposer un sachet contenant
des diamants à minuit sur un banc
dans un parc. Le receleur doit quant à lui
y déposer un sac avec un million de
francs. Les deux parties profitent de l’affaire.
Vont-ils coopérer? Les escrocs envisagent
de remplir le sachet avec des cailloux,
le receleur, lui, pourrait remplir le
sac avec des feuillets de papier. On peut
donc dire que les stratégies «cailloux» et
«feuillets de papier» sont dominantes et
qu’il en résulte un équilibre de Nash qui
est même univoque dans ce jeu. Deux
joueurs rationnels vont mutuellement
s’escroquer, alors qu’ils pourraient les
deux ressortir gagnants d’une coopération
mutuelle. C’est la logique paradoxale du
dilemme des prisonniers et d’autres pièges
sociaux que nous pouvons observer pour
de nombreux problèmes économiques et
politiques dans notre société. Parmi ceuxci
comptent les problèmes tels que la surpêche
des océans, le déboisement des forêts
tropicales et en particulier le problème
des émissions mondiales de gaz à effet de
serre. Ces problèmes peuvent être décrits
comme des «jeux à n personnes» et représentent
des variantes du dilemme social.
En effet, ce que l’individu veut atteindre
de façon rationnelle et dans son propre
intérêt ne doit pas obligatoirement être au
bénéfice du bien public. La main invisible
d’Adam Smith ne parvient hélas pas toujours
à concilier intérêt personnel et intérêt
général. Souvent, les différents acteurs
agissent de façon rationnelle, mais le résultat
final peut s’avérer être hautement
irrationnel et nuire à tous. La théorie des
jeux analyse ce genre de dilemmes sociaux
et peut présenter des pistes permettant
d’arriver à de meilleures solutions
collectives.
La théorie des jeux
évolutionnaire
Aujourd’hui, la théorie des jeux n’est pas
seulement appliquée aux problèmes des
décideurs rationnels et prévisionnels. La
dynamique évolutionnaire peut aussi
conduire à un équilibre de Nash, à condition
que d’autres conditions soient remplies.
La percée dans la théorie a été possible
avec l’idée de la stratégie évolutivement
stable (SES) de Maynard-Smith et
Price. La théorie des jeux évolutionnaire
joue ainsi un rôle important dans la biologie
du comportement et même en médecine.
Un groupe de chercheurs de l’Université
technique de Dresde et de la Clinique
universitaire de Bonn a pu démontrer
que l’interaction de deux types de
cellules différents avec des cellules tumorales
invasives peut être analysée par des
méthodes de la théorie des jeux (Basanta
et al., 2008, Cell Proliferation). Les «coûts
de motilité» des cellules invasives et les
cellules modifiant l’approvisionnement en
énergie à la glycolyse anaérobique y
jouent un rôle central. Si certaines valeurs
de seuil, qui peuvent être calculées avec
les équations de la théorie des jeux évolutionnaire,
sont dépassées, l’équilibre stable
est brouillé et il en résulte la croissance de
cellules tumorales invasives.
La théorie des jeux a connu un développement
rapide au cours des dernières
années. John von Neumann, un pionnier
de la théorie des jeux, n’envisageait probablement
pas ce genre d’applications en
développant la théorie des jeux dans les
années vingt du siècle passé.
Nous avons fait connaissance de l’enchère
de Vickrey qui permet d’améliorer les procédures
d’adjudication. La vente aux enchères
de fréquences de téléphonie en
Angleterre s’est déroulée avec l’aide de
théoriciens des jeux. L’Etat britannique a
réalisé des recettes record inattendues de
22,5 milliards de livres sterling. La Confédération
a par contre préféré renoncer aux
bons conseils. Elle a dû se contenter de
recettes maigres de 205 millions de francs.
La théorie des jeux peut donc s’avérer très
lucrative pour le contribuable. ■
Si vous voulez en savoir plus sur la théorie
des jeux: A. Diekmann, «Spieltheorie.
Einführung, Beispiele, Methoden.»
3. Aufl. 2013: Rowohlt Taschenbuch.
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POINT DE MIRE ▶ JEU
Plus qu’un jeu d’enfant
Les enfants se préparent à l’avenir en s’amusant. Dans des jeux de rôles, ils créent et vivent des
situations quotidiennes sous un autre angle. En construisant, ils exercent leurs capacités motrices
ainsi que la pensée spatiale ou la catégorisation des matériaux. Les préférences spécifiques au
sexe peuvent dans une certaine mesure être compensées par l’aménagement des espaces de jeu.
Carine Burkhardt Bossi, psychologue diplômée HES/SBAP
Dans la société, le jeu d’enfants est généralement
considéré comme un passetemps
se situant à l’opposé de l’école et de
l’apprentissage. Pourtant, plusieurs études
(p. ex. Einsiedler, 1999; Hughes, 2010)
mettent en évidence l’impact du jeu sur le
développement de l’enfant. Le jeu d’enfants
est haut en couleurs et nécessite des
compétences multiples. La diversité du
phénomène du jeu représente un défi pour
la recherche et reste sans définition précise
à ce jour. Dans l’article, deux formes de
jeu – le jeu de rôles et le jeu de construction
– sont associées aux domaines de
compétence respectifs et au sexe.
Comme les grands
Les jeux de rôles incluent des jeux communs
avec le ou la partenaire de jeu. Les
jeux doivent être accordés et coordonnés
avec les partenaires. Généralement, ce
sont des scènes du quotidien qui sont
jouées, comme par exemple la mère et
l’enfant faisant des achats. Les enfants qui
jouent dialoguent sur la signification des
objets et doivent se mettre d’accord sur la
répartition des rôles et les règles. Cela requiert
des compétences linguistiques et
socio-émotionnelles et permet d’exercer la
métacommunication. La reprise de rôles
et perspectives se répercute aussi positivement
sur le développement des aptitudes
empathiques (Fisher et al., 2010). Selon
Ogawa & Takahashi (2012), il existe
même un lien entre les jeux de rôles et le
développement de la cognition sociale.
Dans le jeu de rôles, les enfants gèrent
leurs émotions et doivent apprendre à les
verbaliser de façon appropriée. De plus, ils
intègrent des contenus imaginaires et
suivent leurs propres objectifs et plans, ce
qui représente une performance cognitive.
On peut donc résumer que le jeu de rôles
est très important pour le développement
linguistique et cognitif ainsi qu’en particulier
pour le développement socio-émotionnel.
Châteaux forts et tours
Les jeux de construction permettent à
l’enfant de travailler avec du matériau à
l’horizontale, à la verticale et, plus tard,
en trois dimensions. Ce travail de
construction peut se faire seul ou avec des
partenaires de jeu. Il permet d’exercer la
pensée spatiale et pourrait de ce fait se
répercuter positivement sur les performances
mathématiques (Einsiedler, 1999;
Hughes, 2010). De plus, lors de la construction,
le matériau est souvent trié et classifié,
ce qui permet à l’enfant d’acquérir des
aptitudes essentielles.
En observant le comportement de jeu au
jardin d’enfants, on constatera rapidement
que ce sont souvent les partenaires
de jeu du même sexe qui jouent ensemble
et qu’il existe des matériaux et lieux de jeu
spécifiques au sexe (Hughes, 2010). Les
garçons seront plus souvent absorbés dans
le coin réservé à la construction et les filles
se retrouveront plus fréquemment dans le
coin famille ou peinture (Einsiedler,
1999). Pellegrini & Bjorklund (2004) ont
constaté que les filles restent plus souvent
et plus longtemps dans le jeu de rôles et
développent des sujets de jeu plus complexes.
Du fait que les garçons choisissent
plus souvent des jeux de construction et
les filles des jeux de rôles, les tâches spatiales
et mathématiques sont plus souvent
exercées par les garçons, alors que les
domaines linguistiques et socio-émotionnels
sont davantage exercés dans le jeu des
filles (Hughes, 2010). Comme le comportement
de jeu des enfants se trouve en
interaction avec leur environnement social,
spatial et matériel, il faudrait donc
tenter de faciliter les interactions sociales
entre les sexes par des cadres aménagés
en conséquence. Dans l’étude exploratoire
de Mayer, Bernhard et Peters (2013), les
répercussions des environnements de jeu
sur le comportement de jeu des sexes et
leur développement ont été analysées. Les
domaines de jeu typiques ont été réamé-
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VSAO JOURNAL ASMAC
25

POINT DE MIRE ▶ JEU
nagés et regroupés selon des critères unisexes.
Après l’aménagement des locaux,
les enfants ont joué ensemble et les différences
entre les sexes n’étaient presque
plus perceptibles. Les garçons ont amélioré
leurs compétences socio-émotionnelles
et les filles leur pensée spatiale (ibidem,
2013).
Le tableau ci-après résume les différentes
formes de jeu et leurs répercussions.
Si les enfants présentent des tendances
d’évitement dans leur comportement de
jeu, se pose la question de savoir à quoi
cela pourrait être dû. Le tableau avec les
formes de jeux et leurs répercussions met
en évidence que les tendances d’évitement
en raison de difficultés, par exemple dans
la perception émotionnelle, peuvent
conduire à un déficit d’expériences sociales
et linguistiques. Cela peut ensuite se
traduire par un isolement accru. Les enfants
doivent donc bénéficier d’espaces
d’expérience dans le jeu leur permettant
d’interagir avec d’autres enfants. Beaucoup
d’enfants aiment la routine et les
rituels quotidiens (à la crèche/au jardin
d’enfants). Cela les sécurise et leur permet
de découvrir de nouvelles choses et d’aller
au contact des autres.
■
Bibliographie
Einsiedler, W. (1999). Das Spiel der Kinder. Bad
Heilbrunn: Klinkhardt, 3. Auflage.
Hughes, F. (2010). Children, Play, and Development.
SAGE Publications.
Ogawa, M. & Takahashi, N. (2012). The developmental
relationship between role play, pretend
play, and theory of mind in young
children. Japanese Journal of Developmental
Psychology, 23 (1), 85–94.
Fisher, K.; Hirsh-Pasek, K.; Golinkoff, R.; Singer,
D. & Berk, L. (2010). Playing Around in
School: Implications for Learning and Educational
Policy. The Oxford Handbook of
the Development of Play, 341–353.
Mayer, M.; Bernhard C. und Peters, A. (2013).
Spielumwelten im Kindergarten: Auswirkungen
auf Geschlechterunterschiede in
Spielverhalten und Kompetenzentwicklung.
Frühe Bildung, 2 (4), 185–195.
Stamm, M. (2014). Frühförderung als Kinderspiel.
Ein Plädoyer für das Recht der Kinder
auf das freie Spiel. Dossier 14/5. Online:
http://www.netzwerk-kinderbetreuung.
ch/files/KWPYLNA/stamm_2014_
dossier_spiel.pdf (abgefragt am 08.06.15).
Pellegrini, A. P. & Bjorklund, D. F. (2004). The
ontogeny and phylogeny of children’s object
and fantasy play. Human Nature, 15 (1),
23–43.
Formes de jeu Répercussion d’un jeu fréquent Répercussion d’une absence de jeu/ d’un jeu rare
Jeux de mouvement – Entraînement des fonctions physiques
(force, endurance, adresse, etc.)
– Contrôle de l’agressivité et construction de relations
Jeux de
fonctionnement
Jeux de
construction
Jeux de rôles
– Saisir les phénomènes
– Expériences sensomotrices et tactiles
– Acquisition de compétences techniques,
artistiques et manuelles
– Saisir et catégoriser les quantités
– Saisir les relations spatiales
– Planifier les déroulements des actions
– Acquisition de compétences linguistiques et sociales
(aussi intelligence émotionnelle)
– Contrôle des sentiments
Tableau 1: Formes de jeu et leurs répercussions (adapté selon Stamm, 2014)
– Maladresse motrice
– Tendance à l’obésité
– Isolement, peurs
– Peu voire aucune expérience liée à l’expérimentation
– Peu d’expériences motrices, tactiles, notamment dans
la coordination œil-main
– Capacités motrices fines déficientes
– Manque d’expériences dans le triage
– Compétences linguistiques et sociales déficientes
pouvant aller jusqu’à l’isolement
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POINT DE MIRE ▶ JEU
Batman Arkham Knight © Warner Bros. Interactive
C’est comme au cinéma …
Les jeux vidéo modernes ont autant de points communs avec leurs prédécesseurs Pac-Man ou
Space Invaders que le TGV n’en a avec une trottinette. Rien d’étonnant donc que les jeux ont déjà,
du moins sur le plan commercial, largement dépassé les longs métrages. Mais même si la frontière
entre film et jeu vidéo s’estompe, chaque média continuera d’exister.
Marc Bodmer, cyberculturiste et journaliste RP
Une ombre se détache dans l’obscurité
humide. Sans bruit, elle se précipite dans
le vide. Les canailles réunies remarquent
trop tard ce qui leur arrive. Vêtu d’un habit
gris-noir, Batman se lance à leur rencontre,
se baisse en évitant les coups de feu
et distribue des crochets. C’est un ballet
ininterrompu de coups. Si je réagis à
temps et j’appuie sur les bonnes touches,
car je suis Batman.
«C’est comme dans un film …», s’exclame
plus d’un amateur en apercevant
un court instant «Batman: Arkham
Knight», le chapitre final de la série de
jeux vidéo récompensée Arkham. La numérisation
croissante conduit à un rapprochement
entre Hollywood et l’industrie des
jeux vidéo. Il y a une trentaine d’années,
les cinéastes considéraient les arrivistes
interactifs d’un regard à la fois amusé et
méfiant. Ils ne voulaient pas vraiment
prendre au sérieux les personnages pixélisés
tels que Super Mario et Pac-Man qui
déambulaient sur l’écran. Ils auraient
mieux fait d’avoir un peu plus de considération
à leur égard, car entre-temps, le
petit frère de l’époque dépasse le cinéma
en termes de chiffre d’affaires et connaît
un engouement croissant. En 2015, les
spécialistes de Newzoo estiment que l’industrie
des jeux vidéo atteindra un chiffre
d’affaires de 91 milliards de dollars. A titre
de comparaison: l’ensemble de l’industrie
américaine du film – recettes des cinémas,
ventes de films, droits de diffusion,
etc. – devra se contenter d’un chiffre d’affaires
de 62 milliards de dollars.
Un langage visuel
commun
Notamment quand il s’agit d’images générées
par ordinateur, de graphiques créés
par ordinateur et d’images dans les films
d’animation, mais aussi dans les films
d’action et fantastiques, on a l’impression
que le film et le jeu vidéo se rapprochent.
En effet, dans certains domaines, les technologies
employées se ressemblent. Dans
le film d’animation, on utilise plus souvent
des instruments en temps réel grâce
à la meilleure capacité de calcul. Dans les
jeux vidéo, on fait davantage appel à un
langage visuel cinématographique. C’est
pour cette raison que les caméramans
d’Hollywood travaillent de plus en plus
souvent à titre de conseiller dans les studios
de jeux.
Alors que pour le long métrage, seule la
vision du réalisateur doit être mise en
œuvre et que celle-ci est ensuite calculée
pendant plusieurs mois par des ordinateurs
haute performance pour obtenir le
meilleur résultat possible, pour le jeu vidéo,
les perspectives de la représentation
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VSAO JOURNAL ASMAC
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POINT DE MIRE ▶ JEU
graphique dépendent du joueur. Il ne
suffit donc pas qu’un personnage fasse
bonne figure d’un côté dans un jeu. Il doit
être élaboré en trois dimensions et pouvoir
être représenté en temps réel, étant donné
que le joueur entre en quelque sorte dans
la peau du réalisateur et déplace l’avatar
selon son bon plaisir dans l’environnement
virtuel.
Une utilisation différente
Ce fait contredit aussi les fans de cinéma
qui craignent que les jeux vidéo ne supplantent
une fois les films. La pomme n’a
pas non plus été chassée du marché par la
poire. Il est donc peu probable que les jeux
cannibalisent le marché du cinéma. Depuis
que nous sommes assis autour du feu,
nous adorons raconter des histoires et en
entendre. Hollywood maîtrise toujours
encore mieux cet art que l’industrie des
jeux vidéo, même si cette dernière a réalisé
d’importants progrès au cours des
dernières années. Le film est un média
narratif classique qui convient parfaitement
pour faire naître le suspens. Mais il
définit un diktat auquel les spectateurs
doivent se plier. Ces derniers n’ont aucune
liberté de décision ou d’action, ils ne sont
pas libres d’aller à gauche ou à droite,
mais doivent suivre le mouvement. Le film
peut donc être qualifié de média «passif»
qui peut être apprécié en toute détente
dans un fauteuil, alors que les jeux vidéo
sont un média «actif» nécessitant une
participation du joueur.
Trouver un média adéquat
Malgré tout, le rêve du film interactif est
plus vivant que jamais. Ainsi, lors de l’appel
à projets: Swiss Games de la Fondation
Batman Arkham Knight © Warner Bros. Interactive
suisse pour la culture Pro Helvetia, le projet
novateur «CtrlMovie» a été déposé.
Celui-ci présente un polar avec de vrais
acteurs dont le déroulement est déterminé
par les décisions des utilisateurs. Alors que
des tentatives antérieures n’avaient pas
produit de résultats satisfaisants, «CtrlMovie»
présente un potentiel important
grâce à la technologie actuelle et à sa
narration raffinée.
Retenir son souffle jusqu’à ce que la
grande vague des films interactifs déferle
Halo 5 Guardians © Microsoft Studios
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POINT DE MIRE ▶ JEU
sur nous n’est pas une bonne idée. Autant
l’idée de participer à la création de son
propre film est tentante, autant il est
confortable de ne tout simplement rien
faire. C’est sur cette attitude que l’industrie
des jeux vidéo mise grâce à son influence
croissante. Les éditeurs renommés
comme Ubisoft, Electronic Arts et
Microsoft mettent à l’écran leurs best-sellers
tels que «Assassin’s Creed», «Need for
Speed» ou «Halo» ou en font des séries
télévisées. Il s’agit alors non seulement de
réaliser une mise en scène cinématographique
d’un contenu de jeu, mais aussi
d’éléments complémentaires qui font
partie de l’histoire. Ainsi, la série télévisée
«Halo: Nightfall» du réalisateur de «Gladiator»,
Ridley Scott, établit un pont narratif
entre la partie 4 et 5 de la série de jeu
et contribue ainsi à l’expérience de l’épopée
«Halo».
L’approche décrite ci-dessus est résumée
par le terme «transmédia», où différents
contenus médiatiques d’un grand ensemble
s’imbriquent comme les pièces
d’un puzzle, mais continuent d’exister
individuellement. Qu’il s’agisse d’un livre,
d’un film, d’un jeu ou d’une bande dessinée,
les histoires qui y sont racontées font
partie d’un univers narratif dont les frontières
deviennent de plus en plus floues.
Mais le noyau du divertissement et ses
formes d’expression demeurent intactes.
Le point décisif est de trouver le média le
mieux adapté au contenu respectif. Si
l’histoire et les personnages sont au centre
de l’attention, le livre sera le premier
choix. Alors que le long métrage se démarque
en tant que média narratif audio-visuel.
Bien sûr que lorsqu’il s’agit
d’interaction, les jeux sont gagnants. Ils
transforment une histoire en aventure et
font du joueur un héros, voire un superhéros
comme Batman.
■
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VSAO JOURNAL ASMAC
29

POINT DE MIRE ▶ JEU
A la fois jeu et thérapie
La créativité sous toutes ses formes compte depuis longtemps parmi l’effectif des mesures
thérapeutiques. Ce qui est par contre inhabituel, c’est de rendre les résultats accessibles à un plus
large public. A Bâle, des personnes atteintes d’un trouble psychique ont réalisé un projet de
théâtre d’un autre genre avec des acteurs professionnels.
Fidelio Lippuner, musicien et artiste de scène
Prologue
«ELFe (11e – un processus rédactionnel)»
était un projet de théâtre consacré aux
troubles psychiques. La première s’est déroulée
le 20 novembre 2013 dans le foyer
du Théâtre de Bâle. Les acteurs étaient des
personnes souffrant de troubles psychiques
logées dans le cadre d’une offre
de l’association Mobile Basel ainsi que des
actrices et acteurs professionnels et danseurs
du Théâtre de Bâle. Les participants
se sont confrontés (ainsi que le public)
avec les normes et valeurs de la société en
posant la question: «Qu’est-ce qui est normal?»,
«Qu’est-ce qui est anormal?»
Accompagnés sur le plan agogique et artistique,
le sujet des troubles psychiques a
été travaillé dans le cadre d’ateliers, répétitions
et finalement de la représentation.
Le résultat: un projet intéressant et interdisciplinaire
pour professionnels et amateurs,
acteurs et danseurs.
1 er acte: la genèse
Une résidente de l’association Mobile Basel
écrit depuis de nombreuses années de la
prose et de la poésie. Dans ses textes, elle
parle de ses sentiments et de ses observations
dans la manière dont les troubles
psychiques sont abordés. Ses travaux
m’ont beaucoup touché. Son langage clair
et appuyé, la légèreté inattendue de ses
textes m’ont plu. L’intention de l’auteure
d’écrire une pièce de théâtre a été l’évènement
déclencheur pour le projet. Je trouvais
cette idée passionnante et j’ai participé
à son travail. En accord avec elle, j’ai
placé l’action à une autre époque et complété
la pièce avec de la poésie et de la
prose des ouvrages de l’auteure. Il en a
résulté une matière première intéressante
qui n’était plus tellement axée sur les
troubles psychiques, mais davantage sur
les conflits humains. J’étais convaincu
30 VSAO JOURNAL ASMAC N o 5 Octobre 2015

POINT DE MIRE ▶ JEU
que n’importe qui pouvait se sentir interpellé
par le contenu. L’idée pour un projet
élargi était née. Il était prévu de proposer
les rôles à des acteurs et danseurs professionnels
ainsi qu’aux résidents de Mobile
Basel.
2 e acte:
contenu de l’œuvre
La pièce commence par une fête estivale.
Parmi les invités se trouve une femme de
42 ans qui s’amuse et discute dans un
cercle de connaissances élargi. Dans le
courant de la fête, elle commence à se
sentir mal à l’aise et se retire. C’est le début
d’un processus qui la conduira finalement
à l’isolement total. Elle n’est plus socialement
acceptée. Quant à l’écriture, son
élixir de vie, elle en devient dépendante et
y trouve une échappatoire. Sa famille rejette
ce comportement et tente de l’influencer.
Les fantômes du passé, qui
trouvent leur origine dans une situation
familiale difficile restée enfouie, reviennent.
Que doit-elle faire pour que sa
situation évolue? Elle décide d’affronter les
sujets tabous du passé et commence à
briser les schémas familiaux et personnels.
Par une ouverture silencieuse, mais
explosive, de sa personnalité, elle brise ses
propres liens qui l’entravent et emprunte
un chemin nouveau.
3 e acte: la réalisation
Attribuer les rôles: les rôles étaient en premier
lieu ouverts à toutes les personnes
prises en charge par Mobile Basel qui souhaitaient
s’engager artistiquement. Certains
participants possédaient déjà une
certaine assurance et autonomie dans le
travail artistique, d’autres voulaient découvrir
leurs capacités dans ce domaine.
Le projet devait bénéficier au plus grand
nombre de malades psychiques possibles,
raison pour laquelle le projet était conçu
de façon à être facilement accessible. Une
approche agogique orientée sur la
confrontation avait pour but de permettre
d’affronter les situations problématiques
afin de les gérer de façon plus constructive
que jusqu’à présent. Par la prescription du
contenu de la pièce, les participants
étaient confrontés à une problématique
pouvant les concerner eux-mêmes. La
confrontation sur le plan théâtral et sous
une conduite agogique leur permettait de
s’approcher de nouvelles expériences au
moyen d’une voie artistique protégée. Les
développements de la personnalité, les
défis et les succès vécus ainsi que les éventuels
échecs, revers et la capacité à surmonter
des phases de résistance créatrice
ont eu un impact considérable en ce qui
concerne l’expérience et la perception de
soi. Ces expériences ont marqué durablement
tous les participants. Je pense que
certains sont ressortis du projet plus forts.
Ils ont pu acquérir davantage d’assurance
pour gérer les crises quotidiennes, ce qui
a eu un effet stabilisateur sur le cours de
leur existence.
4 e acte: la rétrospective
La confrontation avec les normes sociales
en vigueur sous nos latitudes, les termes
quotidiens «normal/anormal» me préoccupent
depuis de nombreuses années et
reviennent toujours de nouveau au premier
plan: quel chemin est le bon? Que
faut-il pour être capable de gérer sa vie de
manière responsable? Comment abordons-nous
les personnes souffrant de
troubles?
La pièce «ELFe» a abordé ces questions et
bien d’autres encore: quand sais-je qu’une
étape suivante doit être franchie, et comment
se présente-t-elle? Qui peut m’aider?
Qu’est-ce qui m’empêche de le faire? Estce
que j’ose franchir le pas?
Le fait d’avoir été personnellement
confronté à des questions semblables m’a
permis, avec l’accord de l’auteure, d’intégrer
mes propres expériences dans
l’œuvre. Il en a résulté un processus ayant
pour objectif d’emprunter de nouveaux
chemins et de montrer des alternatives.
Comment l’idée de mettre en scène la
pièce avec des acteurs amateurs de Mobile
Basel se trouvant dans une situation semblable
à celle du personnage principal
est-elle née? Cette décision a été motivée
par les réflexions suivantes: d’une part, je
voulais mettre en scène une pièce authentique
et artistiquement attrayante. Je ne
voulais ni imposer des rôles aux acteurs,
ni les exposer inutilement. D’autre part, la
pièce était pour toutes les personnes impliquées
une opportunité d’aborder leur
problématique de manière ludique et de
trouver éventuellement d’autres façons
d’aborder leur existence. Le jeu, également
transmis par les acteurs et danseurs professionnels,
avait pour but de mettre en
évidence des aptitudes pouvant renforcer
l’estime de soi. L’œuvre ne traitait pas de
la situation entre victime et agresseur,
mais du pardon et du lâcher-prise. Au final,
la pièce ne répondait pas à la question
de savoir si le chemin choisi était le bon
ou non. Mais peut-être que ce chemin
pouvait défaire des blocages et permettre
le franchissement d’une prochaine étape.
Après-coup, je suis convaincu que cela
s’est produit chez certains protagonistes.
Au début du projet, il m’importait de ne
pas connaître l’histoire personnelle de ces
individus, afin de pouvoir aborder les participants
sans préjugés. J’étais conscient
du fait que trop d’informations entraveraient
le niveau relationnel et le travail
commun. Ainsi sont nées des rencontres
très positives et enrichissantes.
Epilogue
Après la présentation d’ELFe, d’ailleurs
couronnée de succès, les participants de
l’association Mobile Basel ont exprimé le
désir de poursuivre leur travail. Ils voulaient
écrire et mettre en scène leur propre
pièce, ce que j’ai salué et volontiers soutenu.
Depuis l’été 2014, je dirige un atelier
dans lequel nous écrivons ensemble une
nouvelle version de la pièce. L’objectif est
de pouvoir présenter le résultat en automne
2016. La pièce traite de l’exclusion
ou du désir de ne plus être victime et d’être
accepté dans notre société en tant que
personne «normale». C’est avec cette philosophie
à l’esprit que nous entamons
notre route …
■
Contact et informations:
www.fideliolippuner.ch
Remerciements
J’adresse mes vifs remerciements à
Thekla Michel (assistante sociale/éducatrice
sociale) pour la collaboration
pédagogique et rédactionnelle ainsi
que le soutien quotidien dans mon
travail.
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VSAO JOURNAL ASMAC
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POINT DE MIRE ▶ JEU
Pas d’évolution sans «jeu»
Avec quoi s’amusaient les enfants il y a 40 000 ans? Et comment les adultes passaient-ils leur temps
libre? Au vu de ce qui apparaît de notre point de vue actuel comme des conditions de vie rudes et
une espérance de vie brève, on serait tenté de croire que les loisirs n’existaient pas. Des découvertes
archéologiques démontrent cependant qu’à l’âge de pierre aussi, la vie humaine était plus que
de la simple survie.
Beate Maria Pomberger, archéologue de la musique et chanteuse, Vienne
Lorsque l’on se pose la question du «jeu»
et des activités de «loisir» durant la Préhistoire,
il semble que les termes «travail» et
«temps libre» ne s’appliquent pas aux
hommes préhistoriques, ceux-ci étant
avant tout chasseurs-cueilleurs, avant de
devenir agriculteurs. Il y a certainement eu
une transition entre les activités purement
nécessaires à la survie, que nous désignons
aujourd’hui comme «travail», et les activités
non liées à la survie, que nous associons
aux loisirs, hobbies et temps libre.
Pour les époques dont témoignent des objets
et découvertes archéologiques, mais
dont nous n’avons pas de traces écrites, le
thème est difficile à cerner et requiert une
recherche minutieuse d’indices.
Ill. 1: Ours – Dolní Vˇ estonice, République tchèque
Jeu – musique –
danse – art
Si l’on considère le jeu comme un «ensemble
de comportements chez l’humain
et l’animal, caractérisé par des
activités ludiques qui suivent leurs
propres règles, délimitées de celles de
tout autre comportement, et qui se déroulent
libres de toute contrainte et
englobent donc pour l’humain un espace
de liberté et d’ouverture de l’action
individuelle» et si le jeu est perçu
«comme un principe d’organisation
créatif de la nature et de toute l’évolution»
1 , il est possible de tirer des conclusions
sur des époques préhistoriques. Le
philosophe Mircea Eliade est d’avis que:
«Si on laisse inexplorée une grande
partie de l’histoire de l’esprit humain,
on favorise la conception que pendant
ce temps, l’activité intellectuelle se limitait
au maintien et à la transmission
des technologies. Or, une telle supposition
est non seulement erronée, mais
aussi funeste en termes de connaissance
des humains. L’homo faber était
aussi un homo ludens, sapiens et religiosus.»
2 – sans oublier un homo musicus,
saltans et artifex. Dans ce sens, il est
possible de tirer quelques conclusions.
Innovation et jeu:
le Paléolithique
Il y a env. 43 500 ans, l’homme moderne
a migré vers l’Europe centrale, dans une
région de steppe froide 3 . De petits groupes
vivaient dans des cavernes, sous des abris,
des campements ouverts. Ils vivaient de la
chasse et de la cueillette. Grâce à la nouvelle
technique de lames, il leur était devenu
possible d’utiliser le silex de manière
optimale et de créer de nombreux outils
plus fins, comme des pointes, poinçons,
burins, grattoirs et racloirs. A l’aide de ces
outils, ils réalisèrent des pointes en os, des
aiguilles à coudre, des crochets en os ou
en corne, mais aussi des instruments en
bois. On chassait au javelot, au harpon et
probablement à l’arc 4 . Le propulseur permettait
au javelot d’atteindre une plus
grande distance. Lorsque l’on n’était pas
occupé à la quête de nourriture, on se
consacrait probablement à améliorer son
équipement, tresser des contenants,
coudre des vêtements, ou encore à des
activités «ludiques». C’est ainsi que naissaient
de nouvelles inventions, que les
vêtements étaient décorés, que l’on créait
et sculptait des bijoux en dents d’animaux,
en coquilles de mollusques, en
petites pierres, osselets et ivoire 5 . Les Vénus
du Gravettien 6 – p. ex. en molasse, comme
la Vénus de Willendorf en Autriche 7 , ou en
ivoire comme celle de Hohle Fels en Allemagne
8 , mais aussi en argile cuit, comme
la Vénus de Dolní Vˇ estonice en République
tchèque 9 – sont vraisemblablement des
produits issus d’activités de «loisir». La
dernière porte encore les empreintes digitales
de l’artiste, âgé d’env. 14 ans, qui a
créé l’impressionnante figurine 10 . On
pense que les statuettes étaient des poupées/figurines
utilisées entre autres à des
fins rituelles 11 . On connaît aussi les petites
figurines en argile cuites au feu et représentant
des lions, ours (ill. 1), mammouths,
rhinocéros ou bisons de Dolní
Vˇ estonice, en République tchèque, et de
Krems-Wachtberg, en Autriche, mais aussi
des figurines animales en ivoire comme
celles de la grotte de Vogelherd, Allemagne
13 . Ces figurines sont également
associées à des cultes, mais elles sont aussi
empreintes d’un certain caractère ludique.
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Ill. 2: Vénus de Stratzing, Autriche
La masse à modeler et à former est un
matériel fascinant, et probablement des
enfants talentueux s’en sont servi, laissant
libre cours à leur imagination. Il devait
aussi être passionnant de voir comment
un morceau d’ivoire peut être sculpté en
mammouth ou en homme-lion 14 . Avec des
traits vifs, les femmes dansantes de Gönnersdorf,
Allemagne, ainsi que divers
animaux ont été gravés dans des plaques
de pierre 15 . L’artiste a-t-il d’abord exercé et
essayé ses traits sur le sol, comme pour les
ébauches des peintures rupestres? Des
enfants ont-ils copié ces gestes?
Les peintures étaient fabriquées à partir
d’ocre jaune et rouge, d’hématite, de graphite,
de calcaire coquillier 16 ou de charbon
de bois. Elles étaient utilisées aussi
bien pour des peintures corporelles que
pour orner les murs de roche.
Combien de temps les artistes de ces peintures
rupestres ont-ils observé leurs modèles,
spécimens de la faune de l’époque
ou humains. Combien de temps ont-ils
passé à tenter de les représenter aussi fidèlement
que possible avant de graver ou
de peindre leurs œuvres à l’emplacement
approprié de la caverne? Les images, animées
par la lueur dansante des flammes,
ont certainement fasciné adultes et enfants.
Quelles histoires se sont-ils racontées,
quelles chansons ont-ils chanté? Le
chant et la danse constituent une unité
harmonieuse originelle. Alors que le
chant noue des liens émotionnels au sein
du groupe 17 , la danse est illustrée par la
Vénus du Galgenberg en Autriche – une
petite figurine de serpentine 18 (ill. 2) – ,
par les gravures sur pierre des femmes
élancées de Gönnersdorf en Allemagne 19 ,
par les deux «sorciers» de la grotte des
Trois-Frères, mais aussi par les traces de
pas d’enfants dans le sol argileux de
Montespan 20 , en France. Les enfants ont
sans doute participé aux chants et aux
danses.
On utilisait pour l’expression musicale des
flûtes en os de vautour, en ivoire de mammouth
et en os de rennes (ill. 3), des
racleurs en os et en bois, des phalanges
sifflantes, des percussions en os, des
rhombes, arcs musicaux, hochets en
corne et osier ainsi que des cadres de tambours
en branches souples 21 . De simples
hochets – petits morceaux de silex agités
dans le creux de la main – émettent un
son haut et cristallin. Le cri du hibou,
imité par un ocarina formé en joignant
Ill. 3: Flûte en os de Grubgraben,
Autriche
les mains, était certainement connu des
enfants du Paléolithique. Les trois tombes
de nourrissons de Krems-Wachtberg, en
Autriche, ne nous renseignent pas sur les
«jouets», néanmoins, des colliers en
perles d’ivoire ont été déposés dans la
tombe à côté des jumeaux nouveau-nés 22 .
Les jeunes enfants ont probablement joué
à l’intérieur avec des pierres, des os, des
cornes et des morceaux de bois. Les enfants
plus âgés mesuraient certainement
leur force dans des bagarres et comparaient
leur souplesse, endurance et vitesse
en courant, en se battant et en grimpant.
Ces aptitudes constituaient un avantage
certain dans un environnement qu’il fallait
partager avec des bêtes sauvages et des
animaux de proie. La chasse à la lance et
au javelot ainsi que toutes les stratégies de
survie devaient être apprises dès le plus
jeune âge, car avec une espérance de vie
moyenne de 30 ans, il fallait vite être autonome
et participer à la quête de nourriture
pour la communauté. La maturité
sexuelle, qui avait lieu entre 10 et 14 ans,
et un rite d’initiation marquaient le passage
vers l’âge adulte. Les deux garçons de
Sungir, Russie, ont été enterrés avec les
armes de chasseur 24 .
N o 5 Octobre 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
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POINT DE MIRE ▶ JEU
Ill. 4: Les garçons de Sungir, Russie
Innovation et jeu:
le Néolithique
Un climat plus doux, la sédentarisation,
l’agriculture et l’élevage ont caractérisé la
vie des hommes du Néolithique dont l’espérance
de vie était de 25 à 30 ans 25 . Ils
ont continué à développer des outils en
pierre et en os, à modeler et cuire des pots
en terre glaise. Le «jeu» de la céramique,
de ses ornements et de ses couleurs s’est
transformé tout au long de cette période.
La poterie n’était pas une activité réservée
aux adultes, les enfants aussi apprenaient
cet artisanat à un jeune âge. On reconnaît
leurs artéfacts aux formes et décorations
irrégulières 26 . On a retrouvé des contenants
miniatures de la culture chalcolithique
de Vuc ˇ edol 27 dont on estime qu’il
s’agissait de jouets d’enfants 28 . Des figurines
de glaise anthropomorphes et zoomorphes
existent dans de nombreuses
cultures du Néolithique 29 . On leur attribue
la plupart du temps une fonction liée à un
culte, mais il pourrait aussi s’agir de
jouets. Sur les figurines de cochons découvertes
dans la cité lacustre de Mondsee,
Autriche, des empreintes digitales d’enfants
ont été constatées (ill. 5) 30 . Les nombreuses
sculptures de glaise – notamment
des moutons et des chèvres, retrouvées
dans des décharges à Çatal Hüyük, en
Turquie, sont aujourd’hui considérées
comme des jouets préparant l’enfant à la
vie paysanne 31 . Les enfants s’amusaient-ils
aussi avec des figurines de paille, de
Ill.. 5: Figurine représentant un cochon; Mondsee, Autriche
branches et d’herbe tressée ou encore de
bois taillé? L’étroite cohabitation de
l’homme et de l’animal implique certainement
que les enfants jouaient avec de
jeunes animaux vivants. A Franzhausen,
Autriche, on a mis au jour la tombe d’une
fillette tenant deux objets en os dans les
bras. Il s’agissait d’un métacarpe et d’un
morceau de fémur de Caproviden. Ces
pièces sont interprétées comme «poupée»
– il est possible qu’elle ait été vêtue, car les
tissus organiques ne se conservent habituellement
pas dans le sol – et «sifflet»
(ill. 6) 32 . Comme nous le démontre la
découverte à Zurich 33 d’un petit arc de
chasse de l’époque lacustre, le maniement
de l’arc et des flèches était certainement
appris très tôt. Cependant, il n’y avait pas
beaucoup de temps consacré au jeu, car
«…les enfants sont impliqués dès que
possible dans les tâches de travail des
adultes afin d’être préparés à une vie autonome
et autarcique à la ferme. (…) Les
enfants aidaient à l’exploitation familiale
de manière très active (…)» 34 . Ils gardaient
par exemple les troupeaux, récoltaient
les fruits dans les champs, ramassaient
de la matière première, cueillaient
des fruits sauvages. Peut-être que les enfants
avaient aussi des cachettes secrètes
où ils se retrouvaient sans être dérangés?
Les activités manuelles, qui permettent de
s’entretenir merveilleusement avec
d’autres personnes, étaient légion: fila-
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POINT DE MIRE ▶ JEU
Ill. 6: Tombe de fillette Franzhausen IV, tombe 4335, Autriche et reconstitution expérimentale
Ill. 8: Peinture murale géométrique,
Dja’de, Syrie
Ill. 7: Ocarina Brunn am Gebirge/Flur Wolfholz,
Autriche
ture, tissage, taillage, poterie, fabrication
d’outils. On s’ornait de colliers de coquillages,
de perles en terre glaise ou en calcaire,
de dents de verrat ou encore de
pendentifs de céramique en forme de
clochette. Les instruments de musique
étaient des ocarinas (ill. 7), des flûtes en
os et en bois de sureau, des clochettes en
céramique, des tambours et hochets en
terre glaise, mais aussi des sifflets et flûtes
de pan en os, des cors en céramique et des
trompettes de conche 35 . On a retrouvé des
coquilles d’escargot, dont la présence en
Europe centrale est prouvée à partir du
Néolithique ancien 36 , et qui pouvaient
avoir fait office de jouets, de bijoux ou de
sifflets, tout comme les coquilles de
moules ont pu être utilisées comme instruments
de résonnance. Le plaisir de la
danse a été immortalisé sur les fresques
et parois de pierre. Une peinture murale
du sanctuaire de chasse de Çatal Hüyük 37
représente une danse extatique autour
d’un grand taureau. Un danseur bat le
rythme sur un tambour. Les silhouettes
dansantes aux bras levés sont déjà
connues des peintures rupestres
macroschématiques de Levante en Espagne
38 . Des scènes d’une ronde dansée
sont aussi représentées sur la roche n° 3
de Valcamonica, en Italie 39 . Des parois de
huttes ornées, telles que celles de la
culture de Lengyel 40 du Néolithique
moyen, les peintures murales multicolores
de Dja’de, en Syrie 41 (ill. 8) ou de Levante 42
en Espagne, témoignent d’activités de
«loisir» et de la joie de vivre des hommes
du Néolithique.
Le thème n’est que brièvement esquissé
dans cet article, mais le développement
passionnant de l’humanité repose sur le
jeu: curiosité, découverte, essais, création,
innovation. Il n’y a que des ébauches de
recherche sur le thème des jouets durant
la Préhistoire, mais la question mérite
d’être examinée et offre un champ de réflexion
pour des travaux à venir. ■
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Illustrations:
Ill. 1: Bär von Dolní Věstonice, Foto Don Hitchcock
2008, http://donsmaps.com/dolni.
html, 28.4.2015.
Ill. 2: Venusfigur von Stratzing, Alice Schumacher,
NHM Wien; nach Chr. Neugebauer-
Maresch 2008, Fig. 6.
Ill. 3: Knochenflöte von Grubgraben-Kammern;
Foto NÖ Museum für Urgeschichte, http://
insmuseum.com/post/30567819957/
knochenfloete-grubgraben-kammern.
Ill. 4: Knaben von Sungir. https://erlangenwladimir.wordpress.com/tag/walter-leitner/
29.4.2015.
Ill. 5: Schweinefigur mit Fingerabdrücken aus
Mondsee; nach Pucher, Ruttkay 2006, 231,
Ill. 1/6480.
Ill. 6: Mädchengrab von Franzhausen, Foto BDA;
nach Kern, Lobisser 2010, 25, Ill.2. und Ill. 5.
Ill. 7: Gefässflöte Brunn am Gebirge, Niederösterreich;
nach Pomberger, 2014, Ill. 39, Fototaf.
1/Ill. 1.
Ill. 8: Geometrisches Felsbild Dja’de, Syrien;
nach: Coqueugniot 2014, Fig. 14.
Notes en bas de page:
1 Brockhaus 2006, Bd. 25, 752
2 Eliade 1978, 20
3 Nigst et al. 2014, 1–6
4 Rosendahl et al. 2006, 371–382
5 Klíma 1991, 20–21
6 Antl-Weiser 2008, 135–161. Das Gravettien
ist die Kultur des mittleren Jungpaläolithikums.
7 Antl-Weiser 2008, 107–117
8 Conard 2009, 248–252
9 Klíma 1991, 22, Abb. 17
10 Králik et al. 2002, 107–113
11 Antl-Weiser 2008, 140, 148
12 Klíma 1991, 21–23, Abb. 16; Händel et al.
2009
13 Niven 2006, 36
14 Ebinger-Rist et al. 2013, 194–200
15 Bosinski 1981, 90–117
16 Händel et al. 2008, 93
17 Altenmüller 2004, 3–9
18 Neugebauer-Maresch 2008, 119–128
19 Bosinski 1981, 108–114, Abb. 114, 115, 116,
117, 118, 119, 120, 121
20 Sachs 1937, 124, 208
21 Pomberger 2014/im Druck
22 Händel et al. 2007, 91–108
23 Erste Hälfte der Phase Juvenil, 13–18/20
Jahre.
24 Bader 1970, 103–105.
25 Mitteilung Maria Teschler-Nicola, Naturhistorisches
Museum Wien, Anthropologische
Abteilung
26 Grömer, Kern 2010, 3144
27 Ausbreitung in Slowenien und Slawonien
28 Durman 1988, 84
29 Lenneis, Neugebauer-Marsch, Ruttkay 1999
30 Pucher, Ruttkay 2006, 229–250
31 http://www.dailymail.co.uk/sciencetech/
article-1212320/Ancient-figurines-toysmother-goddess-statues-say-experts-9-000-
year-old-artefacts-discovered.html,
22.4.2015
32 Kern, Lobisser 2010, 23–38
33 Von Niels Bleicher, Amt für Städtebau der
Stadt Zürich, entdeckt. Mündliche Mitteilung
der Pfahlbaukommission
34 Pucher, Ruttkay 2006, 246
35 Pomberger 2014, 40–89
36 Mitteilung Eva Lenneis, Dozentin, Institut
für Urgeschichte und historische Archäologien,
Universität Wien, Fachgebiet Frühneolithikum
37 Mellaart 1967, 166, Taf. 61, 206
38 Fernández-López de Pablo 2014, 371–404,
Fig. 4
39 Fossati, Ragazzi 2001, 47, 49, Abb. 17
40 Lenneis et al. 1999, 91, Abb. 42/3 und 4
41 Coqueugniot 2014, 91–108, Abb. Fig. 8 und 9
42 Fernández-López de Pablo 2014, 371–404
36 VSAO JOURNAL ASMAC N o 5 Octobre 2015

PERSPECTIVES
SÉRIE DISCIPLINES MÉDICALES – ACTUALITÉS EN GYNÉCOLOGIE:
LE TRAITEMENT HORMONAL POSTMÉNOPAUSIQUE
Ménopause: quels sont
les traitements alternatifs?
La ménopause est une transition qui s’étend sur plusieurs années. Jusqu’à trois quarts des femmes
souffrent pendant des années de bouffées de chaleur, de troubles du sommeil ainsi que d’autres
entraves physiques et psychiques. Le traitement hormonal s’est retrouvé sous le feu de critiques en
raison des risques cardio-vasculaires et de carcinome. Que peut-on dire au sujet des risques et
bénéfices? Existe- t-il des alternatives?
Prof. Jürgen M. Weiss, chef de l’unité de médecine de reproduction et d’endocrinologie gynécologique, Hôpital cantonal de Lucerne
La ménopause correspond à la fin de la
période de reproduction de la femme.
L’âge moyen de la ménopause se situe autour
de 51 ans en Europe. Jusqu’à trois
quarts des femmes postménopausiques se
plaignent de symptômes climatériques.
D’après les derniers critères du Stages of
Reproductive Aging Workshop (STRAW), la
durée de la période de reproduction de la
femme est divisée en dix stades, des premières
règles jusqu’à la ménopause tardive
qui débute sept ans après les dernières
règles (Harlow et al. 2012). Après la dernière
menstruation, on distingue encore quatre
phases différentes. Cela illustre que la péri/
postménopause n’est pas un évènement
uniforme survenant de façon abrupte, mais
plutôt une transition en plusieurs phases.
Les cycles deviennent d’abord plus irréguliers
et généralement plus courts. La FSH
augmente, l’œstrogène chute. Dans certaines
phases, on atteint aussi des taux
d’œstrogènes élevés associés généralement
à une persistance des follicules. On constate
souvent aussi un déficit en progestérone.
Les femmes présentant des symptômes
vasomoteurs souffrent en moyenne pendant
7,4 ans de troubles climatériques.
C’est ce qui est ressorti de l’étude d’observation
américaine «Study of Women’s
Health Across the Nation (SWAN)» réalisée
auprès de 1449 femmes. Chez les femmes
qui présentent déjà des troubles avant la
ménopause, les symptômes durent plus
longtemps que chez celles qui ne rencontrent
des problèmes qu’après la ménopause
(12 ans vs 3,4 ans) (Avis et al. 2015).
Ces données et d’autres montrent que les
troubles climatériques représentent un
problème plus persistant et pertinent que
ce que l’on pense généralement.
Notons que d’autres risques et
conclusions s’appliquent aux
femmes qui souffrent d’une insuffisance
ovarienne prématurée
(5
ans) entraîne une augmentation du nombre
de cancers du sein. En 1997 déjà, le Collaborative
Group avait publié ce constat dans
la revue «Lancet». Au début des années
2000, les résultats de l’étude WHI ont été
publiés (Rossouw et al. 2002; (Anderson et
al. 2004). La nouveauté de l’étude WHI résidait
dans le fait qu’il s’agissait d’une étude
randomisée, contrôlée par placebo réalisée
sur 16 000 femmes dans le bras œstrogène-gestagène
et plus de 10 000 femmes
dans le bras œstrogène. Le public avait aussi
été sensibilisé au sujet de l’étude parce que
les deux groupes expérimentaux avaient été
interrompus prématurément: dans le
groupe œstrogène-gestagène en 2002, dans
le groupe œstrogène en 2004. Le risque
global dépassait les bénéfices escomptés.
L’administration d’hormones avait conduit
à une augmentation des évènements cardio-vasculaires.
C’était surprenant, car
l’étude avait pour objectif de prouver l’effet
positif sur le système cardio-vasculaire
connu d’études d’observation antérieures.
Contrairement au traitement combiné œstrogène-gestagène,
le traitement à l’œstrogène
s’accompagnait d’un risque accru de
cancer du sein. Le traitement combiné
conduit aussi à une mortalité accrue. Cela
ne vaut cependant que pour les substances
testées, notamment l’estradiol conjugué
équin (CEE) et l’acétate de médroxyprogestérone
(MPA). Malgré l’engouement pour
l’étude WHI, il est important de connaître
certains faits pour son interprétation:
• Les risques absolus sont faibles. Ainsi,
le risque d’être atteint d’un carcinome
mammaire augmente de 8 cas sur
10 000 personnes/années.
• L’étude WHI n’a testé que deux médicaments:
CEE et MPA. Il n’a pas été établi
si les résultats pouvaient être reportés
sur d’autres régimes thérapeutiques et
médicaments.
• Les patientes testées étaient en moyenne
âgées de 63 ans.
Carcinome ovarien: Un traitement hormonal
postménopausique augmente le
risque du carcinome ovarien. En particulier
pour les tumeurs endométroïdes et séreuses.
Une grande analyse des données disponibles
à ce jour, réalisée par le Collaborative
Group on Epidemiological Studies on Ovarian
Cancer en 2015, montre un risque relatif
de 1,25 (traitement œstrogène) à 1,32
(traitement œstrogène/gestagène) (Collaborative
Groupe 2015). L’augmentation
absolue du risque se situe à 10 sur 10 000.
Le risque n’augmente plus si le traitement
hormonal a duré moins de cinq ans et que
la dernière prise remonte à plus de cinq ans.
Pour tous les autres scénarios, on constate
une augmentation du risque. Il n’a pas été
opéré de distinction entre les régimes thérapeutiques
ou médicaments.
Carcinome endométrial: Une analyse
récente montre une augmentation du carcinome
endométrial sous traitement par
œstrogène/gestagène (Fournier et al.
2014). Dans cette analyse, on a effectué la
distinction entre différents gestagènes. Une
prise prolongée (>5 ans) montre pour la
progestérone micronisée et la dydrogestérone
une augmentation des carcinomes
38 VSAO JOURNAL ASMAC N o 5 Octobre 2015

PERSPECTIVES
endométriaux, alors que d’autres gestagènes
n’ont montré aucune augmentation.
C’est en contradiction avec les données de
la même étude de cohorte française (EN3)
relative au carcinome mammaire. Ici, la
dydrogestérone et la progestérone présentent
un profil plus favorable que les
gestagènes synthétiques.
Choix du gestagène par rapport au
risque de cancer
Actuellement, les données concernant les
différents carcinomes et gestagènes sont
contradictoires. Globalement, il n’est donc
pas possible de déterminer un avantage
pour un gestagène plutôt qu’un autre.
Conclusion
Le traitement hormonal postménopausique
augmente le risque de carcinome
ovarien et, dans certaines combinaisons,
également celui du carcinome endométrial.
Un traitement conjugué œstrogène/
MPA augmente le risque de carcinome
mammaire, alors que l’œstrogène conjugué
isolé n’entraîne pas d’augmentation
du risque de carcinome mammaire. La
plupart de ces effets varient en fonction du
temps. Si le traitement dure plus de cinq
ans, le risque augmente.
Alternatives au traitement
hormonal
Changement du style de vie et sport
Il n’existe aucune preuve indiquant qu’un
changement du style de vie ou une activité
sportive accrue conduise à une amélioration
des troubles climatériques (Daley
et al. Cochrane 2014 et Daley et al. 2015).
Produits phytothérapeutiques
Les phyto-œstrogène dans le soja (isoflavones),
le houblon (humulus lupulus), le
black cohosh (cimicifuga), le millepertuis,
le ginseng, le ginkgo biloba, le trèfle
rouge et le dong quai ont fait l’objet de
nombreuses analyses. Une preuve suffisante
n’a pu être établie pour aucune de
ces substances (Lethaby et al. Cochrane
2013; Leach et Moore Cochrane 2012).
ISRN/gabapentine
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de
la noradrénaline (ISRN) tels que la venlafaxine
et la desvenlafaxine peuvent être
utilisés pour traiter les symptômes de la
ménopause. Généralement lorsqu’un traitement
hormonal est contre-indiqué.
D’autres données montrent que la
gabapentine, un acide gamma-amino-butyrique
(GABA), peut également
améliorer les troubles climatériques.
Récemment, un ERC (essai randomisé
contrôlé) relatif à la venlafaxine est paru.
Il portait sur la comparaison de la venlafaxine
(75 mg/jour) avec de l’estradiol
faiblement dosé (0,5 mg/jour) et un placebo.
Le placebo a réduit la fréquence des
troubles vasomoteurs de 28,6%, la venlafaxine
de 47,4% et l’estradiol de 52,9%. La
venlafaxine a donc présenté un effet
presque équivalent à celui de l’estradiol
(Joffe et al. 2014).
N o 5 Octobre 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
39

PERSPECTIVES
Une autre étude sur 339 femmes postménopausiques
relative à la qualité de vie,
aux symptômes vasomoteurs et au sommeil
a montré, comme pour l’étude susmentionnée,
des effets positifs similaires
pour un dosage équivalent (Caan et al.
2014 et Ensrud et al. 2015).
Dans une étude croisée, les patientes après
un cancer du sein ont préféré la venlafaxine
par rapport à la gabapentine. Les
deux substances ont réduit d’un tiers la
fréquence des évènements vasomoteurs. Le
profil d’effets indésirables de la venlafaxine
était toutefois plus favorable que celui de la
gabapentine, raison pour laquelle 68%
donneraient la préférence à la venlafaxine
par rapport à la gabapentine (Bordeleau et
al. 2010). La venlafaxine a provoqué des
malaises, de la constipation et une perte
d’appétit, alors que la gabapentine était
plus souvent associée à des vertiges et à une
augmentation de l’appétit.
ISRS
Parmi les alternatives au traitement hormonal,
les inhibiteurs de la recapture de
la sérotonine (ISRS) ont été le mieux étudiés.
Paroxétine, escitalopram, citalopram
et sertraline réduisent la fréquence et
l’ampleur des bouffées de chaleur.
Dans un ERC, un traitement sur huit semaines
avec 10–20 mg d’escitalopram a
entraîné une réduction significative des
bouffées de chaleur et une amélioration
de la qualité de vie par rapport au placebo
(Carpenter et al. 2012). La paroxétine à la
faible dose de 7,5 mg/jour a été autorisée
en 2013 par la FDA pour le traitement des
troubles vasomoteurs. Les effets indésirables
étaient: céphalées, épuisement et
malaise. L’étude d’autorisation a été réalisée
sur près de 1200 femmes (Simon et
al. 2013). Par rapport au placebo, la paroxétine
était significativement plus efficace
pour réduire la fréquence et l’ampleur
des bouffées de chaleur.
Clonidine
Les agonistes alpha-2, principalement la
clonidine, peuvent aussi être employés pour
traiter les bouffées de chaleur. La clonidine
est admise pour ce traitement dans certains
pays. Elle permet de réduire la survenance
de bouffées de chaleur après une prise de
trois mois. Ainsi, Boekhout et al. (2011) ont
montré que les bouffées de chaleur avaient
baissé de manière significative par rapport
au placebo après douze semaines de traitement
avec 0,1 mg de clonidine.
Conclusion
Avec les ISRS et ISRN, on dispose de
groupes de substance qui ont démontré
dans plusieurs ERC leur efficacité par
rapport au placebo pour réduire les bouffées
de chaleur. La FDA a également autorisé
la paroxétine à faible dose pour
cette indication. Ils représentent donc des
alternatives par rapport au traitement
hormonal.
■
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40 VSAO JOURNAL ASMAC N o 5 Octobre 2015

PERSPECTIVES
AUS DER «THERAPEUTISCHEN UMSCHAU» *
Der nichtkardiale Thoraxschmerz
Ziel der Arbeit ist eine kurzgefasste Übersicht der klinischen Symptome, Befunde und
Differentialdiagnose von nichtkardialen Thoraxschmerzen. Gezielte Anamnese und klinische
Untersuchung erlauben meist mit hoher Treffsicherheit eine Wahrscheinlichkeitsdiagnose,
die in der Folge gezielt mit EKG, Laboruntersuchungen und allenfalls einem bildgebenden
Verfahren bestätigt werden kann. Der Text über nichtkardiale Thoraxschmerzen wäre
unvollständig ohne kurze Rekapitulation kardialer Thoraxschmerzen.
Benedikt Horn, Hausarzt i. R., Interlaken
Die Medizin war, ist und bleibt eine aufregende
Herausforderung. Wer sich langweilt,
macht etwas falsch! (Siehe Faustregel
von G. Engel am Schluss der Arbeit).
Der Thoraxschmerz beim
akuten Koronarsyndrom
(AKS)
Der Thoraxschmerz beim akuten Koronarsyndrom
(AKS) manifestiert sich meist
• retrosternal, zu Beginn häufig im Epigastrium,
oft ausstrahlend in Schultern
oder Nacken
• drückend, würgend, oft als vernichtend
empfunden, «jetzt ist gleich Schluss»,
Todesangst
• «stärker als der Patient»: Der Schmerz
zwingt zu körperlicher Ruhe
• abhängig von oder ausgelöst durch körperliche
oder auch psychische Belastung
• vom Patienten nicht mit einem Finger
(punktförmig) sondern mit der Faust
gezeigt
Ätiologisch sind oft mehrere Risikofaktoren
kombiniert (familiäre Belastung,
Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie,
Stress, aktivierte Gerinnung).
Das EKG zeigt eine ST-Hebung (STEMI),
eine ST-Senkung oder es ist (noch) normal.
Die Labor-Parameter (Troponin,
CPK) sind zu Beginn oft noch nicht erhöht!
Da tödliche Komplikationen (Arrhythmien)
zu Beginn am häufigsten
* Der Artikel erschien ursprünglich in der «Therapeutischen
Umschau» (Therapeutische Umschau 2015;
72 (1): 62–65). VSAO-Mitglieder können die «Therapeutische
Umschau» zu äusserst günstigen Konditionen
abonnieren.
Details siehe unter www.verlag-hanshuber.com/vsao.
sind, ist eine notfallmässige Spitaleinweisung
sinnvoll, sofern ein AKS klinisch
wahrscheinlich ist [1].
Perikarditis
Stechende Schmerzen, verstärkt bei Inspiration,
bessern im Sitzen. Retrosternal,
oft ausstrahlend in Rücken, Hals, Schultern.
Ein Perikardreiben muss man «suchen»,
d. h. den Patienten täglich mehrmals
sorgfältig liegend und sitzend auskultieren.
Es beweist die Perikarditis, sagt
aber über die Ursache nichts aus: Dressler-
Syndrom (2 – 5 Tage nach Infarkt oder
Herz-Opera tion), Virusinfekt (inkl. HIV!),
selten bakterielle Infektionen (Borrelliose,
Tbc), Urämie, Neoplasien, Autoimmun,
Bestrahlung.
CAVE! Das Perikard ist nicht dehnbar.
Eine grössere Flüssigkeitsansammlung
führt zur Kompression des Myokards und
zu rasch auftretender und lebensbedrohlicher
Reduktion der Herzleistung (Perikardtamponade).
Transthorakale Echokardiographie!
[3]. Interessant ist die
Therapie der akut-rezidivierenden Perikarditis
mit Colchizin [4].
Bei ambulanten Patienten
ist der nichtkardiale
Thoraxschmerz viel
häufiger als der kardiale
Abklärung im Rahmen einer Kurzhospitalisation
(6 bis 8 Std.) mit Anamnese,
klinischer Untersuchung, EKG, Sonografie,
Röntgen-Thorax und wenigen gezielten
Laboruntersuchungen kostet gerechnet
aktuell über CHF 1000.–, Fallkostenpauschalen
geben ein verzerrtes Bild effektiver
Kosten! Es gilt somit, anhand
einiger aussagekräftiger Kriterien rasch
zu beurteilen, ob eine Hospitalisation
zwingend ist oder nicht. Im Vordergrund
steht (einmal mehr) die Anamnese:
• frühere gleiche oder ähnliche Schmerzepisoden?
Häufigkeit, Dauer, Verlauf?
• Auslösende Faktoren (Bewegung, Essen,
Trauma, psychische Belastung,
Infekt)
Nach wie vor eine der besten Übersichten
findet sich bei [5]. Weist der Patient Zeichen
von Instabilität auf (vergl. unten,
Abschnitt G), muss er notfallmässig hospitalisiert
werden.
A) Die wichtigste Differentialdiagnose
zum AKS stellt die
Aorten-Dissektion dar
An diese muss immer gedacht werden, sie
zu übersehen, kann tödliche Folgen haben.
Es handelt sich um ein schweres, oft
dramatisches Krankheitsbild. Am Beginn
steht ähnlich wie beim akuten Koronarsyndrom
ein heftiger («reissender») Thoraxschmerz,
mit zunehmender Dissektion
wandert der Schmerz gegen Rücken und
Abdomen. AZ schlecht, Patient mit kaltem
Schweiss. BD initial häufig erhöht, später
Radialispuls bei tiefem BD (unter 100) und
wegen Dissektion oft nicht palpabel. 144
alarmieren, Sauerstoff, Venflon, Mo 5 mg
iv, dann «titrieren» (2,5 mg-weise). Ein
gutes Merkblatt gibt es von der Kardiologie
des Kantonsspitals St.Gallen [6].
B) Der Patient erwähnt ein
Trauma: Meist Rippenkontusion
oder Fraktur
CAVE! Meldet sich der Patient trotz heftiger
Schmerzen erst am folgenden Tag, besteht
Verdacht auf ein Alkoholproblem! Es gibt
aber auch «harte Burschen», die nicht
trinken.
• meist Sturz, gelegentlich direkte Gewaltanwendung
(Faust, Fusstritt, Kickboxen
[7])
• Schmerz meist streng lokalisiert, bewegungs-
und atemabhängig
N o 5 Octobre 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
41

PERSPECTIVES
• von Sonographie und/oder Röntgen-
Thorax profitieren Arzt und Spital häufig
mehr als der Patient, aber unter
Druck von Patient, Arbeitgeber, Versicherung
und Jurist oft nötig
• Schmerzen dauern lange, tags meist
drei, nachts sechs Wochen (Patienten
informieren!)
Therapie: Analgesie grosszügig mit
Paracetamol 3 × 1 gr plus Ibuprofen
3 × 600 mg. Cingulum (Rippengürtel)
subjektiv oft sehr wirkungsvoll: Bei COPD
und Rauchern mehrmals täglich entfernen
und 2 Minuten gegen Widerstand
atmen und husten lassen.
CAVE! Bei zunehmender Dyspnoe/Zyanose
an Spannungspneumothorax denken
[8]! Wiederholte sorgfältige klinische Untersuchung
(vergl. unten, Abschnitt I).
C) Der Schmerz beginnt mit
einer «blöden Bewegung»
Beginn akut oft morgens (Zähneputzen,
Aufstehen aus Bett, Rasieren, Kind hochheben).
Der Schmerz ist oft, aber nicht
immer lokalisiert, er strahlt gegen vorne
und hinten aus und ist ausgesprochen
bewegungs- und atem abhängig: Kostovertebrales
Schmerzsyndrom (früher «Interkostalneuralgie»
genannt). Meist kann
der Schmerz durch lokalen Druck ausgelöst
werden («Trigger»). Um nicht einen
Herpes Zoster zu verpassen, muss die Haut
im betroffenen Segment sehr exakt auf
eventuelle Flecken und Bläschen untersucht
werden. Weiterführende Untersuchungen
sind nicht indiziert (EGK, Sono,
Röntgenthorax, Labor), hingegen können
wir dem Pa tienten mit Paracetamol, Ibuprofen
® , ev. Cingulum (siehe Abschnitt B)
helfen. Das kostovertebrale Schmerzsyndrom
ist der häufigste organische Thoraxschmerz
überhaupt!
D) Der Herpes Zoster
Der Herpes Zoster in einem thorakalen
Hautsegment äussert sich nicht selten
durch Schmerzen bereits zwei, drei Tage
bevor Rötung und Bläschen auftreten. Es
ist deshalb klug, Patienten mit einem kostovertebralen
Schmerzsyndrom (C) darauf
aufmerksam zu machen, sich bei
Auftreten von Flecken und Bläschen zu
einer Neubeurteilung zu melden. Im Alter
unter 50 Jahren sind persistierende Zoster-
Neuralgien ausgesprochen selten. Bei Patienten
über 50 sollte eine Therapie mit
Aciclovir ® diskutiert werden.
CAVE! Hat der Patient Kontakt mit Patienten
unter Immunsuppression, sollte die
Situation dringend mit einem Infektiologen
besprochen werden. Wie weit ein Herpes
Zoster Hinweis auf eine maligne Erkrankung
sein kann, und damit eine
gezielte Abklärung rechtfertigt, ist nach
wie vor nicht geklärt [9, 10, 11]. Der Herpes
Zoster geniesst bei der Bevölkerung
einen ausgesprochen schlechten Ruf
(Neuralgien, gelegentlich Vorbote eines
Lymphoms).
E) Der Thoraxschmerz bei
gastro-oesophagealem Reflux
Er tritt vor allem beim Liegen und Bücken
auf. Häufig wird der Schmerz durch «Säurelocker»
(Senf, Pfeffer, Blätterteig-Gebäck,
Rahm, tanninhaltiger Rotwein)
provoziert. Damit ist auch die wichtigste
Prävention klar: Verzicht auf die genannten
Nahrungsmittel. Oft lassen sich die
Beschwerden auch durch Vermeiden von
Arbeit in gebückter Haltung (kauern und
knien statt bücken) und durch Liegen mit
erhöhtem Oberkörper vermeiden. Wie weit
«Chemie statt Verzicht» mit einem Säureblocker
(«-prazol») gerechtfertigt ist, ist
letztlich nicht nur eine finanzielle, sondern
eine ethische Frage: Wie weit lassen
sich individuelle Wünsche und Bedürfnisse
mit einem hohem finanziellen Aufwand
rechtfertigen? «Ohne Säurelocker
braucht es keine Säureblocker».
CAVE: Ein akutes Koronarsyndrom (AKS)
manifestiert sich oft zuerst mit «Magenbrennen».
Tritt nach Verabreichung von
40 mg Omeprazol plus Aluminiumhydroxyd
innert 30 Minuten keine Besserung
ein, muss ein AKS dringend in Betracht
gezogen werden!
F) Tietze-Syndrom
Der heute halb informierte und völlig verunsicherte
Patient ist alarmiert: Er hat
unterhalb der Klavikula links eine
schmerzhafte Schwellung, hat die halbe
Nacht gegoogelt und kommt zum Schluss,
dass es sich wohl um eine Metastase eines
Prostata- oder Bronchus- Karzinoms
handle, wegen der Eternitziegel auf dem
Haus komme sicher auch ein Pleura-Mesotheliom
in Frage. Wir beruhigen ihn,
möglichst mit Bild (im «Siegenthaler» seit
50 Jahren in jeder Ausgabe!), es ist ein
Tietze-Syndrom. Und seit 50 Jahren wissen
wir nicht, was das eigentlich ist. Sicher
eine entzündliche Schwellung, die auf
Verabreichung von Ibuprofen meist verschwindet,
wie sie gekommen ist. Lokalisiert
am Knorpel der 2., ev. 3. Rippe, häufiger
links als rechts. Entzündungsparameter
negativ, die überflüssige Bildgebung
zeigt das, was wir sehen und palpieren:
Eine Schwellung. Falls die Rippe betroffen
ist, vergl. Abschnitt L.
G) Die Lungenembolie
Die Lungenembolie (LE) gehört nach wie
vor zu den häufig «verpassten» Diagnosen
[12].
Viele Patienten mit einer LE sind schwere
Notfälle (Zeichen von Instabilität). Die LE
wird hier erwähnt, weil dem Hausarzt bei
der Beurteilung der Vortest-Wahrscheinlichkeit
eine hohe Bedeutung zukommt.
Die Lungenembolie ist selbstverständlich
kein «kleiner Notfall»!
Es gibt mehrere diagnostische Scores [13]
deren «Extrakt» etwa lautet: 1. Anamnese
(Trauma, Geburt, Operation, Bettruhe
> 24 h, lange Flug/Busreise) plus 2. Wadenschmerz
(spontan oder auf Druck)
plus 3. Tachycardie über 100/Min. bedeutet
Lungenembolie, bis das Gegenteil bewiesen
ist (in der Regel mittels Spiral-CT).
Labor: D-Dimer sehr sensitiv, aber wenig
spezifisch. Ein negativer D-Dimer-Test
macht eine LE wenig wahrscheinlich,
schliesst sie aber nicht aus [13]. Die Klinik
entscheidet!
Welcher Patient muss ins Spital? Jeder
Patient, der instabil ist. Zeichen von Instabilität
sind Dyspnoe, Cyanose, ausgeprägte
Tachycardie, BD unter 100 mHg
syst., Schock-Symptome, Bewusstseinstrübung,
Angst, ungünstige soziale Verhältnisse,
alleinstehende Menschen. Der Patient
muss auch ins Spital, wenn der Arzt
Angst hat, den Patienten mit einer potentiell
tödlichen Erkrankung zu Hause zu
betreuen! Angst ist ein schlechter Berater!
Die Therapie der LE ist anspruchsvoll,
siehe (neben [12] und [14]) prägnante
Beschreibung bei Furger [15].
H) Die Pleuritis
Die Pleuritis führt zu scharfen, lokalisierten
Schmerzen, verstärkt bei Husten, Niesen
und tiefer Inspiration. Bei Pleuraerguss
sind Stimmfremitus, Klopfschall und
Atemgeräusch vermindert. Die Differentialdiagnose
ist eine Herausforderung und
verlangt häufig eine enge Kooperation mit
dem Pneumologen und Infektiologen. Als
erste Massnahme ist Paracetamol (ev.
kombiniert mit Codein) und Ibuprofen
42 VSAO JOURNAL ASMAC N o 5 Octobre 2015

PERSPECTIVES
sinnvoll. Die Abklärung des Pleuraergusses
ist bei [16] ausführlich und praxisnah
beschrieben.
I) Pneumothorax
Die Diagnose erfolgt auch hier primär
klinisch: Akut einsetzende unilaterale
Thoraxschmerzen, leichte Dyspnoe. Atemgeräusch
und Stimmfremitus vermindert,
Klopfschall erhöht. Der primäre Pneumothorax
tritt in erster Linie bei jungen,
schlanken Männern auf, der Sekundäre
bei Patienten mit COPD, Asthma und
zahlreichen weiteren (chronischen) Lungenerkrankungen.
CAVE! Nimmt die Dyspnoe zu, begleitet
von schlechter O 2 -Sättigung und Oppressionsgefühl,
liegt ein Spannungs-Pneumothorax
vor. Kann der Patient nicht
innert Minuten im Spital sein, ist die
Punktion mit der grösstmöglichen Venflon-Kanüle
lebensrettend (2. ICR in der
Medioclavicular linie, senkrecht zur Haut).
J) Morbus Bornholm
(Epidemische Pleurodynie). Es handelt
sich nicht um eine Pleuritis, sondern um
einen interkostalen Schmerz bei einer
viralen Infektion (oft Coxsackie B). Dauer
eine Woche, Prognose gut. Therapie mit
NSAR.
K) Rippenmetastasen
CAVE! Ist die Schwellung beim «Tietze-
Syndrom» (s. Abschnitt F) nicht streng auf
den Rippenknorpel lokalisiert, hat der
Patient möglicherweise recht! CT, ev. MRI,
usw.
L) Funktionelle Probleme
Last but not least: Zu den häufigsten Thoraxschmerzen
gehören funktionelle Probleme
(Effort Syndrom, «soldiers heart»,
psychogene Schmerzen). Während Standardwerke
der Inneren Medizin [17] immerhin
in vier Zeilen auf psychische Ursachen
von Thoraxschmerzen hinweisen
(Depression, Angst, Panikstörung), widmet
der Orthopäde A. M. Debrunner [18]
Themen wie Zuhören, Gespräch, Betreuung
und Beratung gar mehrere Seiten.
Erschöpfend Auskunft über funktionelle
Schmerz-Syndrome gibt das Standardwerk
von Uexküll [19], unter anderem in
einer Tabelle über «Merkmale vorwiegend
organischer und vorwiegend nichtorganischer
Schmerzen».
Die Faustregel von G. Engel [20] gilt nach
50 Jahren unverändert: Patienten mit
organischem Hintergrund für die
Schmerzen ziehen als Ursache psychische
Gründe heran, und solche mit
psychogen bedingten Schmerzen betonen,
dass hinter ihrem Schmerz eine
nur noch nicht erfasste organische Störung
liege.
■
Korrespondenzadresse
Prof. em. Dr. med. Benedikt Horn
FMH Allgemeine Medizin
Marktgasse 66
3800 Interlaken
dr.horn@tcnet.ch
Manuskript gegengelesen von:
Dr. med. Hans U. Marty
Ehem. Chefarzt Spital Zweisimmen
Ehem. Leiter Medizin am
Universitären Notfall-Zentrum
Inselspital Bern
Literatur
1. Neuner-Jehle S. Diagnose-Scores für das
ACS. PrimaryCare 2012, 12: 383.
2. Schneider T et al. Myokarditis – eine wichtige
Differentialdiagnose. SMF 2012,12:
812 – 816.
3. Horn R, Krähenbühl G. Notfallsonografie
des Thorax für internistische und traumatologische
Patienten. PRAXIS 2014, 103:
689 – 695.
4. de Torrenté A. Akute Pericarditis, eine wirksame
Behandlung. SMF 2014, 14: 167.
5. Raetzo MA, Restellini A. (Hrsg): Alltagsbeschwerden
Verlag Huber 1998.
6. Kardiovaskuläres Manual Kt.-Spital St. Gallen
2011. www. kv_manual_2011.pdf
7. Extremer k.o. beim Kickboxen. www. youtube.com:
kickbox k.o.
8. Petke S. Der Spannungspneumothorax
(2011). www.Petke_Spannungspneu.pdf.
9. Egli A. Herpes Zoster. Pharma-Kritik 12,04
www.infomed.ch (pdf).
10. Wareham DW, J. Breuer: Herpes Zoster. BMJ
2007, 334: 1211 – 1215.
11. CME Herpes Zoster. PRAXIS 2013, 102:
185 – 194.
12. Benz R et al. Akute Lungenembolie, aktuelle
Diagnostik und Therapie. SMF 2014, 14,
195 – 201.
13. Neuner-Jehle S. Diagnose von tiefer Venenthrombose
& Lungenembolien PrimaryCare
2013, 13: 294 – 295.
14. Kucher N et al. Behandlung der venösen
Thromboembolie. SMF 2013, 13: 715 – 718.
15. Furger Ph et al. TURBO Notfallmedizin,
Guidelines 2010, update www.investimed.ch.
16. CME Pleuraerguss. PRAXIS 2014, 103,
739 – 752.
17. Papadakis MA et al. Current medical Diagnosis
and treatment 2014.
18. Debrunner AM. Orthopädische Chirurgie. 4.
Aufl. 2005, 261 – 274.
19. Uexküll Th. (Hrsg. R. Adler) Psychosomatische
Medizin. Urban und Schwarzenberg
1990.
20. Engel G. signs and symptoms. Lipincott 1970,
5. Aufl., Kap. 30.
Chest pain
Chest pain in ambulatory setting is predominantly not
heart-associated. Most patients suffer from muskuloskeletal
or functional (psychogenic) chest pain. Differential
diagnosis covers aortic dissection, rib-fracture, shingles,
GERD, Tietze-Syndrome, pul monary embolism, pleuritis,
pneumothorax, pleurodynia and metastatic disease.
In most cases history, symptoms and signs allow a
clinical diagnosis of high pretest-probability.
N o 5 Octobre 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
43

PERSPECTIVES
L’objet choisi
Une fumée enivrante
Prof. Iris Ritzmann, historienne de la médecine, Zurich
Pipe à opium richement décorée du Viêtnam, XX e siècle
© MKB; photographe: Derek Li Wan Po
«Fumée interdite!» Les panneaux
d’interdiction de plus en plus nombreux
visent le tabac. Le tabac, autrefois mâché
et sniffé, est aujourd’hui le plus souvent
fumé ou, pour s’en désaccoutumer, la nicotine
est prise sous forme de patch ou
autres. Pourtant, la pipe ornée d’une décoration
en argent n’est pas une pipe à
tabac. Elle servait à la consommation
d’opium.
L’opium aussi peut être consommé de différentes
manières. L’injection de la morphine
n’est apparue qu’après l’isolement
de cet alcaloïde et la propagation des seringues.
Comment utilisait-on cet antidouleur
auparavant? Au XVIIIe siècle, le
célèbre médecin et érudit universel Albrecht
von Haller s’administrait régulièrement
des lavements à l’opium. Cela lui
permettait de mieux supporter les douleurs
invalidantes provoquées par son
calcul urinaire. Souvent, les personnes
atteintes de douleurs prenaient l’opium
sous forme de pilules, plaquettes ou sous
sa forme dissoute: le laudanum.
En tant que produit de consommation,
l’opium était mâché et fumé, notamment
en Chine. Malgré les interdictions strictes,
il se répandit toujours plus, en particulier
aussi en raison de sa capacité à réduire la
sensation de faim. Or, l’opium n’était pas
seulement fumé dans les célèbres fumeries
d’opium de la Chine lointaine, mais
également dans le Nouveau-Monde. Même
des artistes européens ou des citoyens
aisés aimaient fumer leur pipe à opium
pour ressentir l’ivresse.
Voulez-vous aussi vivre l’ivresse de
l’opium, sans le fumer ni l’avaler? Alors
visitez le Musée des cultures à Bâle et
laissez-vous surprendre! ■
Opium.
Une exposition du
Musée des cultures
de Bâle
20 mars 2015 – 24 janvier 2016
Ma–di: 10h00–17h00
Münsterplatz 20
CH–4051 Basel
www.mkb.ch
44 VSAO JOURNAL ASMAC N o 5 Octobre 2015

MEDISERVICE VSAO-ASMAC
Comprendre les assurances: la
responsabilité civile professionnelle
Pour quels médecins l’assurance responsabilité civile professionnelle est-elle indispensable?
De quoi faut-il tenir compte lors de la conclusion d’une telle assurance? MEDISERVICE VSAO-ASMAC
répond à ces questions avec le modèle des phases de vie.
Christoph Bohn, collaborateur indépendant MEDISERVICE VSAO-ASMAC
Celui qui s’engage quotidiennement pour
ses patients doit aussi réfléchir aux propres
risques qu’il encourt. En particulier les
médecins sont exposés à des risques considérables
dans leur vie professionnelle. Les
expectatives vis-à-vis des médecins indépendants
de toutes les disciplines sont de
plus en plus grandes. Aujourd’hui, les
patients s’attendent à ce que leur traitement
soit réalisé avec succès. A cela
s’ajoute que les patients sont généralement
bien informés et peu disposés à accepter
sans commentaire les résultats d’un traitement
qui n’a pas rempli leurs attentes.
A cela viennent s’ajouter les propositions
politiques visant à améliorer les droits des
patients (p. ex. inversement du fardeau de
la preuve). Les risques de responsabilité
des médecins s’accroissent donc continuellement.
Ainsi, l’Office fédéral des assurances
sociales précise: «Les médecins,
les dentistes, les architectes, les ingénieurs
et les avocats sont particulièrement exposés
à des risques professionnels spéciaux,
car, en règle générale, le produit de leur
activité est étroitement lié aux personnes.
(…) On co nstate un accroissement certain
du nombre de plaintes contre des
médecins et des dentistes accusés de
n’avoir pas respecté les règles de leur art.»
Dans ses explications relatives à la responsabilité
civile du médecin, Christian Brückner
souligne que cette évolution n’est pas toujours
à l’avantage des patients. «D’une manière
générale, on peut dire qu’une médecine
soucieuse d’éviter les risques de responsabilité
civile pénalise les patients. Dans un environnement
toujours plus intolérant en
matière de responsabilité civile, cela équivaut
à des médecins craignant de plus en plus les
risques et conduit donc globalement à une
qualité réduite de l’approvisionnement en
soins de la population.» 1
Bien que nous soyons encore loin d’une
situation à l’américaine avec ses sommes
de réparation exorbitantes, il vaut la peine
d’analyser à temps et en détail sa propre
situation et d’entreprendre les démarches
nécessaires.
Un must pour les médecins
exerçant à titre indépendant
Même si les besoins en matière d’assurance
sont très individuels, pour les médecins
exerçant à titre indépendant, la conclusion
d’une assurance responsabilité professionnelle
est un must absolu. Elle offre d’une
part une protection en cas de dommages
matériels ou de lésions corporelles. D’autre
part, elle permet de répondre à d’éventuelles
demandes de dommages-intérêts de
la part des patients et de protéger sa fortune
personnelle. Les assistantes médicales sont
automatiquement couvertes par la police
de leur employeur.
Suivant la discipline et l’activité exercée, il
existe des solutions de responsabilité civile
professionnelle sur mesure ou standard.
Dans ce contexte, c’est la liste complète des
activités professionnelles exercées par la
personne qui est déterminante. La mention
d’un titre de spécialiste ne suffit donc
pas. La société d’assurance doit connaître
exactement les traitements effectués par le
médecin, respectivement ceux qu’il n’effectue
pas. Celui qui déclare travailler en
tant que spécialiste en «médecine interne»
ne peut pas assumer que le risque gastroentérologie,
endoscopie ou angiologie
sera aussi inclus. De plus en plus souvent,
les médecins proposent des prestations
médicales spécifiques telles les traitements
de botox ou au laser. La société d’assurance
doit être au courant de toutes ces activités,
faute de quoi un dommage résultant sur
une personne ne sera éventuellement pas
couvert. Les répercussions d’un tel cas
peuvent alors avoir de lourdes conséquences
pour le médecin traitant. Par
ailleurs, il est important que l’assurance
responsabilité civile professionnelle soit
valable également en dehors du cabinet et
si possible dans le monde entier (en raison
de l’obligation du médecin de secourir des
personnes en danger).
Conseil compétent pour
des cas complexes
D’une manière générale, on peut dire que
plus un médecin pratique des interven-
N o 5 Octobre 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
45

MEDISERVICE VSAO-ASMAC
tions invasives, plus son risque et par
conséquent sa prime d’assurance seront
élevés. «Les sommes d’assurance se situent
généralement entre 5 et 10 millions
de francs, et les primes s’élèvent souvent à
plusieurs milliers ou dizaines de milliers
de francs. En effectuant une comparaison
des offres de la concurrence, on peut facilement
économiser jusqu’à 30% de ces
montants», constate Reto Spring, président
du Finanzplaner Verband Schweiz.
En ce qui concerne l’aménagement individuel
d’une solution de responsabilité
civile professionnelle adéquate et axée sur
le long terme, il faut également tenir
compte de nombreux facteurs et conditions
parfois très complexes. L’analyse
personnelle et le conseil est donc essentiel
pour chaque médecin. MEDISERVICE est
le partenaire idéal pour tous les médecins
indépendants de toutes les disciplines,
grâce à son savoir-faire et à son réseau.
Attention: les médecins employés sont couverts
de par la loi par leur employeur (hôpital,
clinique, cabinet, etc.) et peuvent
donc se passer d’une assurance responsabilité
civile professionnelle.
La responsabilité civile professionnelle en un clin d’œil:
• un must pour les médecins indépendants de toutes les disciplines pendant leur période active et
durant la phase de retraite/règlement de la succession;
• les médecins et le personnel médical employés sont assurés par leur employeur;
• assurance responsabilité civile pour les dommages corporels, matériels et pécuniaires résultant de
l’activité médicale (selon les dispositions légales);
• assurance contre les dommages aux locaux loués, etc.;
• primes et prestations de service particulièrement attractives pour les membres de MEDISERVICE;
pour d’autres renseignements et conseils: MEDISERVICE, 031 350 44 22 ou info@mediservice-asmac.ch.
MEDISERVICE se tient à disposition de ses
membres pour répondre à leurs questions
dans ce domaine. En tant qu’organisation
de prestations de service de l’ASMAC, ME-
DISERVICE connaît très bien les profils de
risque des médecins dans les différentes
disciplines médicales. Le modèle des phases
de vie spécialement développé (www.mediservice-vsao.ch/fr)
montre quelles personnes
doivent se pencher de plus près sur
le thème de la responsabilité civile professionnelle
et d’autres sujets d’assurance. Il
s’agit ainsi d’éviter des surprises qui peuvent
s’avérer très coûteuses et mettre en péril la
carrière du médecin.
■
A ne pas manquer: dans le prochain
numéro du Journal ASMAC de décembre
2015 (n° 6/15), nous aborderons
plus en détail l’assurance responsabilité
civile privée.
1 Arzthaftpflicht, Juristischer Ratgeber für
Ärzte und Kliniken. Prof. Dr. iur. Christian
Brückner. 1. Mai 2011.
46 VSAO JOURNAL ASMAC N o 5 Octobre 2015

MEDISERVICE VSAO-ASMAC
BOÎTE
AUX LETTRES
Contribution au courrier des assurés
Dans une lettre, santésuisse me reproche d’avoir fait des erreurs dans
l’application de tarifs et de pratiquer la surmédicalisation. Qu’est-ce
que cela signifie au juste? Que dois-je faire?
L’objectif de santésuisse/tarifsuisse est d’obtenir, dans la mesure du possible, un tarif
homogène à l’échelle de la Suisse pour une même prestation. Pour ce faire, elle contrôle
systématiquement les pratiques en matière de décompte des prestataires quant à leur
caractère économique.
Ce contrôle passe d’une part par l’analyse de factures isolées, au cours de laquelle l’on
vérifie si des positions tarifaires ou des prix facturés figurant sur la facture d’un prestataire
sont erronés ou injustifiés. Ce contrôle est effectué par l’assureur-maladie. D’autre
part, santésuisse applique l’examen du caractère économique des prestations, conformément
à l’art. 56, al. 1 LAMal afin d’identifier les prestataires dont les coûts sont significativement
supérieurs à la moyenne.
Depuis peu, santésuisse procède également à un contrôle tarifaire dans le cadre d’une
procédure d’économicité. Cela signifie qu’elle contrôle les pratiques de facturation du
médecin. Ainsi, en plus d’être soupçonné de surmédicalisation, le médecin se voit accusé
d’application «erronée» de tarifs. L’attention est alors portée sur les positions tarifaires
mises en facture, ce qui conduit à une analyse de l’application tarifaire. Si les tarifs
appliqués par le prestataire paraissent suspects, une analyse de tous les prestataires ayant
la même spécialisation est effectuée. Il ne s’agit pas là de rechercher une anomalie
statistique, mais plutôt les pratiques dans l’application des tarifs ainsi que la présence
de certificats de capacité et de valeurs intrinsèques. En cas d’application abusive d’un
tarif, une demande de remboursement est établie.
lic. iur. Patrick Boschi, AXA-ARAG Protection
juridique, Droit de la responsabilité civile et des
assurances sociales (tél. 0848 11 11 00,
http://www.mediservice-vsao.ch/fr/assurances/
protection-juridique/)
Si, en tant que prestataire, vous recevez une lettre de santésuisse vous reprochant des
valeurs moyennes trop élevées et vous demandant de vous justifier à ce propos, vous
devez vous attendre à un travail de clarification fastidieux et onéreux. En plus de la
rédaction d’une prise de position et de la participation à un entretien avec santésuisse,
vous devez tenir compte de l’éventualité d’une procédure judiciaire si un accord ne peut
être trouvé. Nous vous recommandons donc de vous adresser à votre assurance de protection
juridique le plus tôt possible pour bénéficier de l’assistance juridique nécessaire
et éviter les écueils d’une telle procédure. Les experts de l’assurance de protection juridique
vous apportent leur soutien tout au long de la procédure. Ils vous aident dans
l’analyse des risques basée sur la statistique des factureurs, dans l’évaluation des statistiques,
dans la rédaction de la prise de position destinée à santésuisse et vous accompagnent
lors de l’entretien avec santésuisse. De plus, ils peuvent vous représenter en cas
de procédure judiciaire.
AXA-ARAG propose une assurance de protection juridique à des conditions très
avantageuses aux membres de MEDISERVICE. N’hésitez pas à vous adresser à votre
interlocuteur MEDISERVICE VSAO-ASMAC si vous avez d’autres questions. ■
N o 5 Octobre 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
47

MEDISERVICE VSAO-ASMAC
Les dommages causés par les
fouines peuvent être évités
Quelle que soit la marque de votre voiture – les fouines les trouvent toutes à croquer.
Un câble sectionné par une morsure entraîne bien souvent des réparations onéreuses.
Mais si vous êtes bien assuré, vous pouvez appeler le service de dépannage.
Vous avez préparé votre équipement de
randonnée, les enfants s’agitent et la famille
se prépare à partir en week-end pour
l’excursion de la semaine tant attendue.
Seulement, l’ennui, c’est que la voiture ne
démarre pas – dommage causé par les
fouines! Lorsque la fouine a fait son œuvre
et qu’elle a sectionné câbles et tuyaux avec
ses dents pointues, souvent plus rien ne va.
Les câbles de démarrage, les tuyaux en
plastique ou les manchettes de direction
sont tout particulièrement appréciés de ces
rongeurs à fourrure. Mais qui paye les
réparations et le service de dépannage?
La casco partielle couvre
même les voitures de remplacement
Les frais de réparation entraînés par les
dommages causés par les fouines sont
généralement pris en charge par l’assurance,
sans franchise à condition d’avoir
une assurance casco partielle. La plupart
des dommages consécutifs aux morsures
de fouines sur le véhicule sont assurés
ainsi que le remorquage du véhicule endommagé
jusqu’au garage le plus proche.
Dans les régions abritant de nombreuses
populations de fouines, la souscription
d’une assurance casco partielle est vraiment
à envisager.
Au printemps, elles ont
plus d’appétit encore
Les fouines sont comme de jeunes enfants
ou de jeunes chiens: elles découvrent leur
environnement en mordillant. A cela
s’ajoute leur instinct du jeu. En particulier
au moment des amours, au printemps, les
fouines réagissent de manière agressive
aux odeurs de leur espèce. Mais même
lorsque les températures chutent, le compartiment
moteur n’est pas à l’abri des
petites dents incisives de ces petites bêtes
car la fouine n’hiberne pas.
Jeter un œil sous le capot
peut s’avérer payant
Pour pouvoir agir en temps voulu, il peut
être utile de discuter avec les voisins. Car
s’il y a eu des dommages causés par les
fouines dans les parages, il est prudent d’y
regarder à deux fois. En particulier, les
voitures garées à différents emplacements
la nuit sont particulièrement victimes de
morsures de fouines. Pour vous prémunir,
lavez régulièrement votre moteur afin
d’enlever les odeurs laissées par les fouines.
La seule véritable protection contre les
morsures de fouine est un dispositif à décharges
électriques qui fait fuir les fouines
affamées.
■
Zurich Connect –
souscription facile
en ligne!
Vous trouverez toutes les informations
sur les offres de Zurich Connect à
l’adresse www.zurichconnect.ch/
partnerfirmen. Vous pourrez y calculer
votre prime individuelle et établir votre
offre personnalisée. Pour ce faire, vous
aurez besoin des données de connexion
suivantes:
ID: asmac Mot de passe: docteur
Vous pouvez aussi demander une offre
sans engagement au 0848 890 190. Ce
numéro est exclusivement réservé aux
membres de MEDISERVICE ASMAC. Le
centre clientèle de Zurich Connect est
ouvert en continu du lundi au vendredi
de 8h00 à 17h30.
48 VSAO JOURNAL ASMAC N o 5 Octobre 2015

MEDISERVICE VSAO-ASMAC
Règles d’imposition dans
le domaine de la prévoyance
Notre système de prévoyance est constitué de trois piliers. Toutefois, le troisième pilier opère
une distinction entre le pilier 3a (prévoyance liée) et 3b (prévoyance libre). Ci-après, une tentative
d’explication des différentes modalités d’imposition dans les différents piliers.
Werner A. Räber, associé gérant de la Dr. Thomas Fischer & Partner AG, Baar (werner.raeber@xantrium.ch)
1 er pilier (AVS/AI)
Toutes les cotisations à l’AVS sont déductibles.
Cela vaut également pour les contributions
dont les personnes n’exerçant pas
d’activité lucrative ou au bénéfice d’une
retraite anticipée jusqu’à l’atteinte de l’âge
de la retraite ordinaire doivent s’acquitter
sur la base de leur fortune. En contrepartie,
les rentes AVS et AI sont imposées au
même titre qu’un revenu normal et additionnées
aux autres revenus. Si une personne
touche des prestations complémentaires
ou des allocations pour impotents,
elle n’a pas besoin de les déclarer. Les
montants versés au titre de mesures de
réinsertion de l’AI sont également exonérés
de l’impôt, étant donné qu’il s’agit d’un
remboursement de frais.
2 e pilier (LPP)
Les cotisations pour la caisse de pension
sont également entièrement déductibles.
Cela vaut sans restriction pour les cotisations
ordinaires sur le salaire. Les rachats
dépassant ces montants sont déductibles
lorsque la personne assurée présente une
lacune de cotisations correspondante. Par
ailleurs, il faut également tenir compte du
fait que pour une période de trois ans à
compter du dernier versement complémentaire,
aucun retrait sous forme de
capital n’est autorisé. Un retrait entraînant
la perte de l’avantage fiscal.
Depuis le 1 er janvier 2002, les versements
de rente sont considérés comme revenu
imposable. Les rentes versées selon l’ancien
droit restent, suivant le cas, imposable
à seulement 60 ou 80%. Les versements
sous forme de capital sont soumis
à un impôt spécial perçu séparément du
revenu restant au lieu de domicile au moment
du versement. Le barème d’imposition
est fortement progressif et dépend
donc du montant du versement sous forme
de capital. Au niveau fédéral, l’impôt correspond
à un cinquième de l’impôt sur le
revenu ordinaire. Le taux maximal s’élève
donc à 2,3%. Les différences entre cantons
sont considérables. L’imposition maximale
par la Confédération et le canton
peut varier de 7 à 28% suivant le lieu de
domicile.
Les règles d’imposition susmentionnées ne
s’appliquent pas seulement à la prévoyance
vieillesse, mais également à
d’éventuelles prestations d’invalidité. Les
rentes de la SUVA et les indemnités journalières
de l’assurance-maladie ou -militaire
comptent comme revenu normal et
sont imposées à 100%. Concernant l’imposition
des prestations de l’assurance-accidents,
vous trouverez un article dans le
Journal ASMAC 3/2014.
Pilier 3a (prévoyance liée)
Pour le pilier 3a, ce sont les mêmes principes
que ceux du 2 e pilier qui s’appliquent.
Les versements annuels sont déductibles,
toutefois seulement jusqu’à concurrence
du montant maximal autorisé d’actuellement
CHF 6768 (salariés) et CHF 33 840
(indépendants). Les versements sous
forme de capital sont imposés comme les
retraits en capital de la caisse de pension.
Si un retrait en capital est effectué la
même année dans la caisse de pension et
le 3 e pilier, les montants sont additionnés,
ce qui conduit à une plus forte progression.
Il est donc recommandé de procéder
à des versements échelonnés. Le pilier 3a
peut être vidé tous les cinq ans, si le montant
retiré est utilisé pour amortir une
hypothèque ou acheter un bien immobilier
à usage personnel.
Pilier 3b
(prévoyance libre)
L’épargne privée dans le pilier 3b est également
encouragée par certains privilèges
fiscaux. En principe, les cotisations
ne peuvent être déduites fiscalement que
dans le cadre de la déduction générale
pour les assurances et l’épargne. En
contrepartie, les versements sont dans la
plupart des cas exonérés de l’impôt. La
multitude de produits d’assurance proposés
ne facilite cependant pas les
choses:
• assurances de capitaux susceptibles de
rachat avec primes périodiques: versement
exonéré
• assurances susceptibles de rachat à
prime unique: versement exonéré, à
certaines conditions
• assurances risque décès: impôt spécial
sur le versement selon le tarif applicable
à la prévoyance
• rente viagère: rente, rachat ou restitution
imposable respectivement à 40%
• assurance à terme: part d’intérêt imposable
à 100%.
Vous trouverez de plus amples informations
dans les notices correspondantes sur
les sites web de votre intendance des impôts.
Versements à l’étranger
Concernant les modalités d’imposition
pour les versements à des destinataires
résidant à l’étranger, vous trouverez un
article dans le Journal ASMAC 6/2013. ■
N o 5 Octobre 2015
VSAO JOURNAL ASMAC
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N o 5 • 34 e année • Octobre 2015
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Comité directeur
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Ryan Tandjung, vice-président
Christoph Bosshard, Cyrill Bühlmann, Karin Etter,
Lars Frauchiger, Dina-Maria Jakob, Gert Printzen,
Miodrag Savic, Hervé Spechbach, Raphael Stolz,
Marino Urbinelli, Felix Widmer (swimsa)
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GE Associations des Médecins d’Institutions de Genève, case postale 23,
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GR
JU
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Graubünden, 7000 Chur, Samuel B. Nadig, lic. iur. HSG, RA Geschäftsführer/
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NE ASMAC section neuchâteloise, Joël Vuilleumier, avocat, Rue du Musée 6,
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Exemplaires imprimés: 22 155
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21 009 exemplaires
Fréquence de parution: 6 numéros par année
L’abonnement est inclus dans la contribution
annuelle pour les membres de l’ASMAC
ISSN 1422-2086
L’édition n o 6/2015 paraîtra en décembre 2015.
Sujet: Visions
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