m6sb4465

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PLEYNET
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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1
FACULTE DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE
LYON-SUD CHARLES MERIEUX
Année 2016 N°109
EVALUATION D’UN OUTIL D’AIDE
AU CONTROLE DE L’ASTHME EN
MEDECINE GENERALE
AMBULATOIRE
Thèse
Présentée à l'Université Claude Bernard -Lyon 1
et soutenue publiquement le 30 mai 2016
pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
par
Mr Ambroise PLEYNET
Né le 30 Avril 1978
A Annonay (Ardèche)
PLEYNET
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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1
___________________
2015-2016
. Président de l'Université Frédéric FLEURY
. Président du Comité de Coordination des Etudes Médicales Jérôme ETIENNE
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UFR DE MEDECINE LYON EST
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LYON SUD - CHARLES MERIEUX
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Gynécologie-Obstétrique ; gynécologie médicale
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Anatomie et Cytologie pathologiques
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Biochimie et Biologie moléculaire
Epidémiologie, Economie Santé et Prévention
Physiologie
Biochimie, Biologie moléculaire
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Cytologie – Histologie
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Urologie
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A ma Mère
Cette thèse est dédiée à ma mère,
Tu es partie beaucoup trop tôt,
Je sais que tu veilles sur moi, j’aurai voulu voir ta fierté dans tes yeux.
PLEYNET
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REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Gilles DEVOUASSOUX
Vous me faites un grand honneur en acceptant de présider le jury de ma thèse, je vous
remercie de votre disponibilité.
Veuillez agréer l’expression de ma respectueuse considération.
A Monsieur le Professeur Yves PACHECO
Vos enseignements théoriques, lors de mon externat m’ont beaucoup apporté, et
énormément appris sur la nécessité d’un bon examen clinique. Ils resteront à jamais
présents dans mon activité professionnelle.
Je vous remercie d’avoir accepté de juger ce travail. Veuillez croire en ma respectueuse
reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Pierre-Jean SOUQUET
Je vous remercie d’avoir accepté d’être membre du jury et de juger ce travail.
Veuillez trouver ici l’expression de mon profond respect et soyez assuré de toute ma
reconnaissance.
A Madame le Docteur Chantal VIART-FERBER
Pour avoir accepté de m’aider pour les statistiques et pour défaire « mon sac de nœuds », ce
travail aurait difficilement vu le jour sans votre aide. Merci d’avoir accepté de juger ce
travail. « On est pas là pour s… les diptères ».
A ma directrice de thèse, Madame le Docteur Nathalie FREYMOND
Tu as accepté de diriger mon travail ; ton implication, ton aide et ton dynamisme, m’ont
énormément apporté. Tu es une personne extraordinaire. Encore mille fois merci, pour ta
disponibilité et tes compétences.
A Monsieur le Professeur Olivier BONIN
Je sais l’intérêt que vous portez à la médecine générale et vous me faites un très grand
honneur en acceptant de juger ce travail.
Soyez assuré de mon très grand respect et de toute ma gratitude.
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A mon père, nous avons eu plusieurs moments de conflits, mais au final tu as toujours été là pour
moi. Je tiens à saluer ton courage, et si je suis là aujourd’hui tu y es pour beaucoup. Alors comme je
ne me souviens pas de te l’avoir dit, autant que ça reste gravé. : Papa je t’aime.
A Maud, ça fait 10 ans que tu me supportes maintenant, tu m’as soutenu, encouragé, ton amour est
une force pour moi, toujours présente dans l’adversité. Cette thèse en est la preuve. Je souhaite
encore partager de longues années pleines de bonheur et d’amour avec toi et notre petite famille.
A mes enfants Pauline et Hugo, ma princesse et mon petit bonhomme, vous ne m’avez pas rendu la
tâche facile, mais plus belle. Je sais que je serai fier de vous, je vous aime.
A ma grande sœur, Blandine, depuis que nous sommes enfants tu as toujours su prendre soin de
moi, merci pour tout.
A Philippe, promis on ira skier plus souvent, mais tu devras mettre des essuie-glaces sur ton masque.
A mes neveux et nièce, Timoté, Oriane, Anthony, vous êtes des cousins extraordinaires pour les
petits, continuez comme ça.
A la famille Michel PLEYNET, Claude, Michel, Sébastien, Alexandre, Audrey, vous êtes le modèle de
la famille idéale, plein de courage dans ces moments difficiles. Claude ma tatie préférée, Michel mon
tonton préféré. Sébastien, jeune papa, Elodie et Guillain sont magnifiques. Alex et à nos vacances en
Espagne, bises à Sarah, Camille et Enzo. Audrey « t’es sûre que t’es pas enceinte ?», bises à Ronan.
A mes grands-parents, Mémé une femme merveilleuse, une 2ème maman, Pépé je suis fier de
porter ton prénom, vous m’avez enseigné la simplicité et le partage. Reposez en paix.
A ma belle-famille, merci de votre accueil
Pascale, ou Mamoune, et papy Jacques, de super grands-parents. A Olivia et Antonin, on compte sur
vous pour le jardin. A Laurent, tu me feras des réduc sur les bijoux, pour enfin en offrir à ta grande
sœur.
PLEYNET
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A mes amis,
Ben nos sorties montagne me manquent, va falloir s’y remettre, à Anne (merci pour l’aide de la mise
en page finale), Léo, Cloé et Tom.
Xav et Audrey, super parrain et marraine, oubliez pas qu’il y’aura toujours de la place pour vous dans
la maison.
Cédric, c’est quand tu veux qu’on (re)refait ton placo.
A mes années lycée : Fred, Denis, Solène, Cécile… que de lointains bons souvenirs.
Aux manip sortis de la promo 2001 : Smail, Franck, Béa, Fanny… mais aussi les autres Achmi, Nabil,
Thierry… et tous les autres parce que je saurai toujours d’où je viens.
A ceux de la fac : Juliette et Olivier, les vieux paramédicaux je vous souhaite d’en terminer vite.
A ceux de ma promo : Amélie, Nano, Cam’s, Nico, Claire-lise, Arnox, Camus, Emilien, Mélo, Jésus,
Colombe… et tous ceux que j’oublie, vous m’avez vendu du rêve pendant toutes ces années.
Aux autres sudistes : Paulo, Gwen, Julia, Vincent, Steph, Nath, Julio, Amélie, Guillaume et leurs
pièces rapportées et leur progéniture.
A mes co-internes, d’Annonay, Sido, Nono, Cindy, Chloé, Julien… De Valence: Marie, Mathilde,
Typhaine, Mathias … cette magique équipe de Pédiatrie, de Vienne : Violaine, Clémence, Cyril, la
géria power et les autres.
Aux urgentistes d’Annonay et Lyon Sud, aux Pédiatres de Valence. Aaux Gériatres de Vienne qui
m’ont tant appris mais également aux infirmières, aides-soignantes de ces services. Vous êtes des
personnes indispensables à l’hôpital. Aux médecins généralistes rencontrés lors de mon 3éme cycle,
merci à tous.
A Madame Annick Meary, ancienne coordinatrice du DTS IMRT à la Martinière Duchère, vous avez
été le déclic qui m’a fait passer de gamin immature à adulte, et parce que « ce qui est fait n’est plus à
faire ».
Je tiens aussi à remercier les personnes, qui entre mon lycée, mes études supérieures, mon travail de
manip aux HCL et la faculté de médecine, n’ont jamais cru en moi ou on voulut m’empêcher
d’avancer. Grâce à vous je me suis encore plus battu, pour en être là aujourd’hui. Je vous dis bien le
fond de ma pensée.
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Le Serment d'Hippocrate
Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la
Médecine.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination.
J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou
leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les
lois de l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance.
Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma
conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne
provoquerai délibérément la mort.
Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes
compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois
couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque.
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SOMMAIRE
SOMMAIRE……………………………………………………………………………………………………………………… 1
ABREVIATIONS…………………………………………………………………………………………………………………. 4
I- INTRODUCTION………………………………………………………………………………………………………………… 6
Asthme et santé publique………………………………………………………………………………………………… 7
1.Définition………………………………………………………………………………………………………. 7
2.Epidémiologie……………………………………………………………………………………………….. 8
2-1.L’asthme dans le monde et en Europe………………………………………….. 8
2-2.L’asthme en France……………………………………………………………………….. 9
3.Coût de l’asthme……………………………………………………………………………………………10
4.Les conséquences de l’asthme……………………………………………………………………… 11
Prise en charge de l’asthme…………………………………………………………………………………………….. 12
1.Diagnostic…………………………………………………………………………………………………….. 12
2.Objectifs de la prise en charge……………………………………………………………………… 12
3.Notion de contrôle……………………………………………………………………………………….. 13
4.Principes pour un bon contrôle de l’asthme……………………………………………….. 21
4-1.Relation médecin-patient…………………………………………………………… 21
4-2.Prise en charge des facteurs environnementaux……………………….. 24
4-3.Traitement de fond……………………………………………………………………. 25
1
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II- MATERIEL et METHODE…………………………………………………………………………………………………… 29
1.Objectifs de l’étude …………………………………………………………………………………….. 29
2.Schéma d’étude………………………………………………………………………………………….. 29
2-1.Première étape : étude descriptive…………………………………………….. 29
2-1-1.Réalisation de l’enquête ………………………………….. 29
2-1-2.Etude statistique …………………………………………….. 30
2-2.Deuxième étape : Elaboration d’un outil d’aide à la prescription des
traitements de fond de l’asthme, chez l’adulte et l’adolescent de plus de
14 ans ………………………………………………………………………………………………… 31
2-3.Troisième étape : réunion de formation sur le contrôle de l’asthme
et l’utilisation de l’outil …………………………………………………………………….. 33
2-4.Quatrième étape : Evaluation de l’outil par les médecins
généralistes, dans leur pratique quotidienne......................................... 33
III- RESULTATS …………………………………………………………………………………………………………………….. 35
1.Première étape : Etude descriptive…………………………………………………………….. 35
1-1.Population médicale interrogée………………………………………………… 35
1-2.Profil des patients asthmatiques suivis ……………………………………… 36
1-3.Etat des connaissances des médecins interrogés ………………………… 37
1-3-1.Outils de mesure du contrôle ………………………….. 37
1-3-2.Dispositifs inhalés ……………………………………………. 40
1-3-3.Souhaits des médecins généralistes sur des outils
d’aide à la prise en charge ………………………………………… 42
2
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2.Deuxième étape : Etude Prospective ……………………………………………………….. 43
2-1.Profil des Médecins généralistes participants …………………….………. 43
2-2.Evaluation de l’outil ………………………………………………………………….. 44
2-2-1.Utilisation du DEP en consultation ………………….. 45
2-2-2.Utilisation du score ACT en consultation …………. 45
2-2-3.Utilisation de l’outil en consultation ……………….. 46
IV- DISCUSSION……………………………………………………………………………………………………………………. 47
V- CONCLUSIONS………………………………………………………………………………………………………………… 60
VI- BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………………………………………………………… 62
VII
ANNEXES ………………………………………………………………………..……………………………………….……….69
3
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ABREVIATIONS
ACOS :
ACQ :
ACT :
AMM :
ANAES :
AQLQ :
ARS :
BDLA :
Asthma COPD Overlap Syndrom
Asthma Control Questionnaire
Asthma Test Control
Autorisation de Mise sur le Marché
Agence Nationale d'Accréditation et d'valuation en anté
Asthma Quality of Life Questionnaire standardisé
Agences Régionales de Santé
Bronchodilatateurs Longue Durée d’Action
Béta 2 CDA : Béta 2 Courte Durée d’Action
BPCO :
BTS:
CNOM:
CSI:
CUMG:
DEP :
ECRHS:
EFR :
EPU :
ESPS :
ETP :
EUCOAST :
FMC :
GINA :
HAS :
Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive
British Thoracic Society
Conseil National de l’Ordre des Médecins
Corticostéroïdes Inhalés
Collège Universitaire des Médecins Généralistes
Débit Expiratoire de Pointe
European Community Respiratory Health Survey
Exploration Fonctionnelle Respiratoire
Enseignement Post Universitaire
Enquête Santé et Protection Sociale
Education Thérapeutique du Patient
EUropean COast of ASthma Treatment
Formation Médicale Continue
Global Initiative for Asthma
Haute Autorité de Santé
4
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IRDES :
ISAAC:
OMS:
SASPAS :
VEMS:
VEM6 :
Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé
International Study of Asthma and Allergies in Childhood
Organisation Mondiale de la Santé
Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoires Supervisé
Volume Expiratoire Maximal Seconde
Volume Expiré Maximum à la sixième seconde
5
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I- INTRODUCTION
L’asthme est une maladie très répandue dans le monde, avec 300 millions de
personnes atteintes, dont 30 millions en Europe (1).
En France, en 2006, la prévalence est estimée à 6,7 % chez l’adulte de plus de 15 ans,
et sa tendance est à l’augmentation. En 2006, 1038 décès par asthme sont survenus, dont 64
chez des personnes de moins de 45 ans (2). En 2007 le nombre de séjours hospitaliers liés à
l’asthme s’élevait à 54 130 (3).
Jusqu’en 2006, les recommandations sur la prise en charge de l’asthme se sont
basées essentiellement sur la notion de sévérité de la maladie. Toutefois, la complexité de
cette classification, rendait difficile son application par les médecins de premier recours,
avec comme possible conséquence une sous-estimation de la sévérité de l’asthme et un
traitement inadéquat. La maladie asthmatique insuffisamment prise en charge est
responsable d’absentéisme, d’altération de la qualité de vie et de surcoût pour la société (4).
Depuis 2004, les recommandations françaises (ANAES, Agence nationale
d'accréditation et d'évaluation en santé) (5) puis internationales (GINA 2006, Global
Initiative for Asthma) (1), ont intégré la notion de contrôle de l’asthme, plus facile à
appréhender. Elle supplée la notion de sévérité, et permet d’adapter au mieux la prise en
charge médicamenteuse. En effet, le niveau de contrôle est estimé par des événements
cliniques, fonctionnels et thérapeutiques, sur une période rétrospective courte (7 à 30
jours). La sévérité, qui était autrefois le critère dominant, est désormais un concept plus
général, caractérisant le phénotype de l’asthmatique sur le long terme et qui peut donc, à ce
titre, garder un certain intérêt sur le plan épidémiologique et économique (elle est
désormais définie par la pression thérapeutique nécessaire pour obtenir de manière durable
un contrôle satisfaisant ou optimal de la maladie) (6) (7).
Malgré les recommandations nationales et internationales qui permettent désormais
de bien codifier la prise en charge de l’asthme, le contrôle n’est optimal que pour 39% des
patients asthmatiques selon le GINA 2006, et 17% selon l’ANAES 2004.
6
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L’asthme est une maladie multifactorielle ce qui peut rendre difficile son contrôle(8),
et le médecin généraliste qui assure des soins continus et longitudinaux, avec une activité de
prévention, est au cœur de la prise en charge de cette pathologie. D’autant que 35% des
patients asthmatiques sont suivis uniquement par leur médecin généraliste (9) (10).
L’objectif principal de ce travail était d’établir puis d’évaluer l’utilité d’un outil d’aide
à la prescription des traitements de fond de l’asthme, destiné aux médecins généralistes ;
outil élaboré après une évaluation de leurs pratiques.
Asthme et santé publique
1.Définition
L’asthme est une maladie hétérogène, caractérisée par une inflammation chronique
des voies respiratoires. Elle est définie par l’existence de symptômes respiratoires, tel que le
wheezing, la dyspnée, l’oppression thoracique et la toux, qui varient en intensité et dans le
temps, avec une limitation expiratoire également variable, dans le temps (1).
L’asthme est une maladie polygénique (11), qui se développe chez un sujet
génétiquement prédisposé sous l’influence de facteurs environnementaux, comme
l’exposition au tabagisme, aux infections, aux allergies. La présentation clinique est très
variée, de la toux isolée à la « dyspnée continue »(1).
En fonction des caractères cliniques, fonctionnels, évolutifs ou biologiques, différents
phénotypes d’asthme sont définis : allergique /non allergique, début précoce/tardif,
inflammation à éosinophile/ à neutrophiles…(1).
7
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2.Epidémiologie
2-1. L’asthme dans le monde et en Europe
Selon le « Global Initiative for Asthma » (GINA), environ 300 millions de personnes
seraient asthmatiques dans le monde, et selon les dernières données de l’Organisation
Mondiale de la Santé (OMS) 235 millions souffraient d’asthme en 2013 (12).
La prévalence de l’asthme, ou des symptômes respiratoires liés à l’asthme, est plus
élevée chez les enfants que chez les adultes (13). L’étude ISAAC internationale et
multicentrique estime à 11,7% la prévalence de l’asthme chez les enfants du groupe 6-7 ans
et 14,1% dans le groupe 13-14 ans (14). Elle est également plus élevée dans les pays
industrialisés et serait associée à l’adoption d’un mode de vie urbain dans les pays en voie de
développement (15).
La prévalence de l’asthme continue d’augmenter dans le monde. En 2010, James et
al. ont étudié l’évolution de la prévalence de l’asthme. Elle est évaluée à 19% en 2007,
contre 8% en 1981 (16). L’asthme n’est pas un problème de santé publique uniquement des
pays riches, mais est présent dans tous les pays, quel que soit leur niveau de développement
et concerne tous les continents. L’OMS estime que la prévalence varie actuellement entre 1
et 18% selon les différents pays. Elle semble être en diminution en Amérique du Nord et en
Europe de l’Ouest alors qu’elle est en augmentation en Afrique, en Amérique latine et dans
certaines régions d'Asie (12).
La phase I de l’étude ECRHS réalisée sur des échantillons représentatifs de jeunes
adultes de 20 à 44 ans dans 25 pays (Europe essentiellement), montre également que la
prévalence de l’asthme est plus élevée dans les pays anglophones et plus basse dans les pays
de l’ex-Union soviétique ; la prévalence variant de 12 % en Australie à 2 % en Estonie, et
celle de la respiration sifflante au cours des 12 derniers mois de 32 % en Irlande à 4 % en
Inde. Alors que chez l'enfant avant 15 ans, l'asthme touche plus fréquemment les garçons,
aucune différence significative selon le sexe n’est observée dans la prévalence de l’asthme
du jeune adulte.(17)
8
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(CC BY-NC-ND 2.0)

2-2.L’asthme en France
En France métropolitaine, selon les données de l’étude ESPS, le nombre
d’asthmatiques est passé de 3,5 millions en 1998 (prévalence de 5,8%) à 4,15 millions en
2006 (prévalence de 6,7%) (17). Comparativement la prévalence globale du diabète en
France en 2007, chez les adultes de 18 à 74 ans a été estimée à 4,9 % (3,9-6,2%) (18).
Parmi les adultes (20 à 44 ans) interrogés lors de l’enquête ECRHS de 1996, 3 à 5 %
déclaraient avoir eu des crises d’asthme au cours de l’année écoulée, et 2 à 4 % déclaraient
prendre un traitement contre l’asthme.(19)
Depuis 1998 le nombre d’hospitalisations diminue, ainsi que la mortalité liée à
l’asthme, surtout chez les adolescents et adultes jeunes (moins de 45 ans). (20)
9
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(CC BY-NC-ND 2.0)

3.Coût de l’asthme
En 2011, en Europe le coût total de l’asthme était estimé à 33 milliards d’euros. Ce
chiffre tient compte des coûts directs (thérapeutiques médicamenteuses, consultations,
hospitalisations) ; mais également des coûts indirects (absentéisme, arrêts de travail, décès
précoces), qui à eux seuls s’élèvent à 14 milliards d’euros. (21)
Chouaid et al. en 2004 ont estimé le coût annuel moyen d’un patient asthmatique
stable à 298 euros, 1052 euros annuel si celui-ci avait eu une crise dans l’année et 3811
euros en cas d’hospitalisation (22). L’étude EUCOAST menée en 2010 déterminait le prix
moyen trimestriel, par patient en France à 85,40 euros si la maladie était contrôlée. Le coût
indirect peut représenter de 25% à 35%, des coûts totaux majoritairement représentés par
les arrêts de travail (22) (23). Lorsque le contrôle est partiel le coût annuel est de 314 euros,
et 537, 90 euros si la maladie asthmatique n’est pas contrôlée, soit 6 fois plus.
Le coût total de la maladie asthmatique en France est estimé à 1,5 milliard d’euros,
en 2001, dont 38% liés aux hospitalisations et 37% liés à l’absentéisme (24). Une politique de
santé publique a été mise en place par la loi santé du 09 août 2004, avec l’élaboration du
plan Asthme (programme national de prévention et de prise en charge de l’asthme 2002
2005), dont l’objectif était de réduire la morbi-mortalité liée à l’asthme, en améliorant et en
rationnalisant les différentes composantes de sa prise en charge, dont l’amélioration de la
coordination et du partenariat entre les soignants, les patients et leurs familles (25).
10
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(CC BY-NC-ND 2.0)

4.Les conséquences de l’asthme
Le taux de mortalité lié à l’asthme en France est de 1,2 pour 100 000 habitants, en
2005, 1129 décès par asthme étaient dénombrés (26), 1038 décès pour l’année 2006 (2).
Deux tiers des décès seraient évitables en améliorant la prise en charge et l’éducation des
malades (27).
Il existe également une altération de la qualité de vie liée au non contrôle de
l’asthme (28), alors que la qualité de vie est équivalente à celle des patients nonasthmatiques
lorsque la pathologie est contrôlée (29).
De plus l’asthme est souvent associé à d’autres pathologies. Une étude norvégienne
montre que 59% des patients asthmatiques présentent une autre pathologie(30), qui peut
être une rhinite, sinusite, un reflux gastro-œsophagien, un syndrome d’apnée du sommeil,
l’obésité, la bronchite chronique ou la BPCO (chez le sujet âgé), et les troubles
psychologiques (20) (31). Cette altération de la qualité de vie associée à un asthme mal
contrôlé conduit souvent à un état anxio-dépressif (32).
Selon l’enquête sur la santé et la protection sociale en 2006 de l’IRDES, seuls 15% des
asthmatiques déclarent leur état de santé « très bon » ; 38% le déclarent « moyen »,
« mauvais » ou « très mauvais », versus 20% chez les non-asthmatiques et 28% se sentent
limités dans leurs activités quotidiennes (20).
11
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(CC BY-NC-ND 2.0)

Prise en charge de l’asthme
1.Diagnostic
Le diagnostic de la maladie asthmatique est clinique, basé sur les symptômes et les
antécédents médicaux (déterminés par l’interrogatoire) tels que des épisodes récidivants
d’essoufflement, d’oppression thoracique et de toux, accompagnés le plus souvent de
sifflements particulièrement à l’effort, la nuit et éventuellement le matin. Ces symptômes
sont généralement associés à une obstruction bronchique d’intensité variable, réversible
spontanément ou sous l’effet de la thérapeutique (1).
Les mesures de la fonction pulmonaire permettent d’évaluer la sévérité, la
réversibilité et la variabilité de la limitation du débit de l’air dans les voies aériennes et
contribuent à confirmer le diagnostic d’asthme (33).
La spirométrie constitue la méthode de référence pour mesurer les limitations du
débit de l’air et sa réversibilité et établir un diagnostic d’asthme : une augmentation du
VEMS supérieure ou égale à 12% et de 200 ml après l’administration de bronchodilatateur
indique une limitation réversible du débit de l’air, évoquant un diagnostic d’asthme (33).
2.Objectifs de la prise en charge
Selon le GINA, les objectifs à long terme de la prise en charge de l’asthme sont :
- Obtenir un bon contrôle des symptômes et maintenir un niveau d’activité normal,
par un traitement adapté.
- Réduire les risques futurs d’exacerbation.
- L’absence de recours inopiné aux soins.
- Limiter les fixations de débit expiratoire, et les effets secondaires des traitements.
- Contrôler les facteurs environnementaux.
- Le tout en tenant compte des objectifs propres au patient, selon ses préférences
et les offres de santé.
- la faible variation circadienne du débit expiratoire de pointe (

Ces objectifs sont à atteindre par le biais d’un partenariat entre le patient et les
acteurs de la santé, afin que le patient acquière les connaissances, la confiance et les
compétences pour assumer un rôle majeur dans la gestion de sa pathologie. Cette notion de
négociation des objectifs thérapeutiques améliore de manière significative l'adhésion aux
traitements de l'asthme et conduit à de meilleurs résultats cliniques (34). L’adhésion
thérapeutique s’obtient par une bonne communication des soignants comprenant
l’empathie, mais également la sympathie, l’écoute, des encouragements, des informations
adaptées à la compréhension du patient (35). Ces éléments sont les piliers des programmes
d’éducation thérapeutique.
De plus Gibson et al. ont montré que l’éducation à l’autogestion impliquant l'autosurveillance
par un débit expiratoire de pointe ou des symptômes, couplée à un examen
médical régulier et à un plan d'action écrit, améliorent les résultats de santé pour les adultes
souffrant d'asthme (36). Mais Steurer-Stay C. et al. , montraient en 2006 que cette éducation
à l’autogestion était insuffisante: alors que les médecins avaient conscience de son
importance, seulement 24% proposaient un plan d’action (37). En 2007 Diette et Rand
confirmaient qu’une mauvaise relation médecin-patient s’avérait délétère pour le contrôle
de la maladie asthmatique (38).
3.Notion de contrôle
Depuis 2004, pour l’ANAES, puis 2006 pour le GINA, les directives de gestion de
l’asthme sont basées sur son niveau de contrôle.
Le contrôle de l’asthme représente l’activité clinique de la maladie sur une période de
quelques semaines.
Il est défini comme suit : « Le contrôle de l’asthme apprécie l’activité de la maladie sur
quelques semaines (1 semaine à 3 mois). Il est évalué sur les événements respiratoires,
cliniques et fonctionnels, et sur leur retentissement »(39). Selon GINA 2015 le contrôle de
l’asthme chez l’adulte devrait être évalué selon deux axes : le contrôle des symptômes pour
la période actuelle (symptômes diurnes et nocturnes, recours aux bronchodilatateurs
13
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(CC BY-NC-ND 2.0)

d’action rapide et limitation d’activité) et l’estimation des facteurs de risque connus pour
être prédictifs d’une exacerbation ou d’une perte de contrôle (1).
Le contrôle comporte trois stades qui sont pour le GINA « contrôlé », « partiellement
contrôlé » et « non contrôlé » et pour l’ANAES « optimal», « acceptable » ou «
inacceptable».
Tableau 1 : contrôle de l’asthme selon GINA (1)
Tableau 2 : contrôle de l’asthme : critères de l’ANAES (39)
14
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(CC BY-NC-ND 2.0)

Cette nouvelle classification signifie que la sévérité de l’asthme n’est plus seulement
liée de façon intrinsèque à la maladie, mais aussi à la réponse au traitement.
L’évaluation du niveau de contrôle de l’asthme est essentielle à la mise en place d’un
traitement adapté.
La sévérité traduit l’intensité intrinsèque de l’asthme: il s’agit de l’intensité des
exacerbations et de l’importance de la dégradation de la fonction respiratoire (40). Elle tient
compte de l’histoire de la maladie sur une période plus ou moins longue de 6 à 12 mois. Elle
se définit comme le niveau de pression thérapeutique nécessaire pour obtenir un contrôle
durable de la maladie (41).
Avant 2004 cette notion de sévérité constituait le fondement de la décision
thérapeutique, en catégorisant l’asthme en forme intermittente ou persistante, mais elle ne
prenait pas en compte le traitement du patient au moment de la consultation. De plus elle
ne définissait pas la durée de la période à prendre en compte.
Tableau 3 : Stades de sévérité de l’asthme selon GINA 2013
15
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(CC BY-NC-ND 2.0)

Cette notion peut être trop complexe d’un point de vue pédagogique, ne semblait
pas être connue de tous les médecins (42). En effet, du fait de la réversibilité et de la
variabilité de cette maladie chronique il était parfois difficile de déterminer le niveau réel de
sévérité chez les patients sous traitement de fond. C’est pourquoi les médecins de soins
primaires estimaient avoir du mal à utiliser les stades de sévérité du GINA dans leur pratique
de routine, pensant qu'un tel indice statique était mal approprié à une maladie variable. La
prise en charge thérapeutique de l'asthme fondée sur le contrôle des symptômes semble
avoir une plus grande utilité pratique dans un contexte de soins primaire (43).
Même si l’évaluation du contrôle de l’asthme est désormais recommandée pour sa
prise en charge en soins primaires, la notion de sévérité reste complémentaire. En effet
Roche et Godard en 2007 définissaient bien, que la sévérité est une manière d'apprécier le
pronostic et le niveau de traitement qui sera probablement nécessaire pour obtenir le
contrôle. Mais elle permet également de choisir le traitement initial à instaurer chez un
nouveau patient (7).
16
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(CC BY-NC-ND 2.0)

Tableau 4 : Traitements recommandés selon le niveau de sévérité : adultes et enfants de
plus de 5 ans. D’après GINA 2002
17
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(CC BY-NC-ND 2.0)

Tableau 5 : Comparaison et distinction des termes « sévérité » et « contrôle » au cours de
l’asthme. D’après Begne et Devouassoux (40)
Le contrôle repose principalement sur la quantification des symptômes qui sont
recherchés par l’interrogatoire mais qui peuvent également être mesurés par des
questionnaires simples et rapides à réaliser, qui ont été développés pour être utilisés en
pratique clinique, parmi lesquels l’Asthma Control Questionnaire et l’Asthma Control Test.
Asthma Control Questionnaire (ACQ) (44) (annexe 1)
Il évalue le contrôle de l’asthme selon 3 composantes : la mesure du VEMS exprimé
en pourcentage de la valeur prédite, la fréquence d’utilisation de bronchodilatateurs de
courte durée d’action et l’activité de l’asthme, le tout au cours de la semaine précédente.
L’activité de la maladie asthmatique est évaluée par 5 questions qui se réfèrent au
réveil nocturne par des symptômes d’asthme, à la sévérité des symptômes le matin, à la
limitation dans les activités quotidiennes à cause de l’asthme, à l’essoufflement et à la
fréquence des sifflements dans la poitrine. La mesure de la capacité pulmonaire et les
réponses aux questions sont codées de 0 (bon ou jamais) à 6 (mauvais ou tout le temps).
18
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(CC BY-NC-ND 2.0)

La moyenne des réponses à ces 7 éléments constitue un score allant de 0 (asthme
totalement contrôlé) à 6 (asthme très mal contrôlé). Si l’ACQ est supérieur à 1,5 l’asthme est
non contrôlé.
Le score de l’ACQ peut être dichotomisé, le seuil étant à choisir en fonction des
propriétés discriminantes recherchées (sensibilité, spécificité, valeurs prédictives négatives
et positives) (45)(46).La version simplifiée de l’ACQ qui consiste en l’exclusion de la
composante fonctionnelle avec la mesure du VEMS montre des propriétés semblables et est
plus facilement utilisable à la fois en clinique et en épidémiologie (45)(47). La différence
minimale cliniquement importante entre deux mesures du score de l’ACQ a été estimée à
0,5 points (47).
Asthma Control Test (ACT) (48) (annexe 2)
Il est destiné aux adultes et adolescents (≥12 ans) et permet de mesurer rétrospectivement
le contrôle de l'asthme sur une période de 4 semaines. L’ACT se compose de 5 questions
correspondant chacune à une dimension du contrôle: la limitation d’activités au quotidien
du fait de l’asthme, l’essoufflement à un moment quelconque, les symptômes nocturnes de
l’asthme, l’utilisation de bronchodilatateurs d’action rapide et l’auto-évaluation (par le
patient) de son niveau de contrôle. Chaque question offre 5 choix de réponses, codées de 5
(aucun symptôme, aucune limitation, asthme totalement contrôlé) à 1 (symptômes
récurrents, limitations récurrentes, asthme non contrôlé). La somme des 5 réponses forme
un score allant de 5 (asthme totalement non contrôlé) à 25 (asthme parfaitement contrôlé).
Le score de l’ACT peut être catégorisé en 3 groupes : un score ≤15 traduit un asthme non
contrôlé, un score entre 16 et 19 désigne un asthme partiellement contrôlé et un score ≥20
correspond à un asthme contrôlé (49). Corrado et coll. ont récemment proposé de subdiviser
la catégorie ≥20 en deux: un score entre 20 et 24 représenterait un asthme bien contrôlé et
un score de 25 représenterait un contrôle total de l’asthme et des symptômes (50). L’ACT a
été validé dans des populations de patients et en population générale. Il existe un déficit
dans l’évaluation du contrôle de l’asthme, avec un risque accru d’exacerbation, dû à la
surestimation de ce contrôle par les patients. Le score ACT reflète la multi dimension de
l’asthme, c’est une méthode simple intégrable à la pratique clinique quotidienne
19
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(CC BY-NC-ND 2.0)

(48)(49)(51)(52). Une différence d’au moins 3 points entre deux mesures du score de l’ACT
représente une différence cliniquement pertinente, que ce soit pour déterminer un
changement dans le contrôle d’un même patient au cours du temps ou pour comparer les
niveaux de contrôle moyens entre deux populations (51). Le fait d’être chiffrable le rend
reproductible, soit comme auto-questionnaire, soit lors des consultations médicales de suivi.
La mesure de la qualité de vie du patient asthmatique est un outil complémentaire
permettant d’améliorer la prise en charge. Des questionnaires spécifiques se sont donc
développés.
Asthma Quality of Life Questionnaire standardisé (AQLQ) (53)(54)
Destiné aux asthmatiques, il se compose de 32 questions définissant 4 dimensions : la
limitation d’activités (12 questions), les symptômes ressentis (11 questions), la fonction
émotionnelle (5 questions) et l’environnement (4 questions). Les patients répondent pour
les 2 dernières semaines et disposent de 7 choix, de 1 (mauvais ou tout le temps) à 7 (bon ou
jamais). La moyenne des 32 réponses correspond au score total de l’AQLQ, et un score
spécifique à chaque domaine est également calculé. Plus le score est élevé, meilleure est la
qualité de vie.
Selon les recommandations internationales le contrôle est évalué par des critères
cliniques (symptômes, fréquence, qualité de vie, recours et tolérance aux traitements), mais
également sur les critères fonctionnels (DEP ou VEMS).
Selon le GINA, les critères de bon contrôle comprennent la faible (< 20 %) variation
circadienne du débit expiratoire de pointe (DEP) ou un DEP normal (voisin de la théorique)
(1). Le British Thoracic Society (BTS), retient une fonction respiratoire normale (en pratique
VEMS et ou DEP > 80 % de la théorique ou de la meilleure valeur)(55). Ce qui implique qu’en
soins de premier recours le DEP doit être déterminé. Pourtant, peu de patients disposent
d’un Peak-Flow® et encore moins l’utilisent régulièrement (56). Une étude prospective
américaine menée par Mendenhall et Tsien en 2000, montrait que seulement 44% des
20
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(CC BY-NC-ND 2.0)

patients asthmatiques interrogés possédaient un Peak-Flow®, et que 79% d’entre eux,
mesuraient leur DEP régulièrement à domicile (57). Le DEP est utile pour tous les
asthmatiques, d’autant plus s’ils sont mal contrôlés, ou atteint d’un asthme sévère ; en
particulier ceux qui ont une mauvaise perception de leurs symptômes.
4.Principes pour un bon contrôle de l’asthme
Dans l’étude réalisée en 2004 par Laforest L., le suivi médical des patients, recrutés à
partir d’ordonnances lors de leur passage en pharmacie, était observé. Cette étude rapporte
que 35% des patients étaient suivis par leur médecin généraliste seul, 11% par un spécialiste
et 53% avaient un suivi mixte (9). Ces chiffres sont confirmés par une étude similaire en
2014 du même auteur (10). Quel que soit le médecin qui suit le patient asthmatique, les
principes fondamentaux de sa prise en charge restent les mêmes : une bonne relation
médecin patient, une amélioration de l’autogestion, une prise en charge des facteurs
environnementaux, un traitement de fond si nécessaire.
4-1. Relation médecin-patient
L’éducation thérapeutique est une part intégrante de l’interaction médecin-patient
qui peut se développer selon différents axes : discussion avec le médecin ou une infirmière
spécialisée, atelier de travail (école de l’asthme) mais aussi support écrit. L’éducation
thérapeutique est l’élément déterminant de la qualité des mesures d’autogestion de la
maladie.
Plan d’autogestion
De nombreuses études ont montré l’intérêt des plans d’autogestion de la maladie
asthmatique (36)(58). Ces plans permettent au malade de modifier son traitement de façon
indépendante, en fonction du niveau de contrôle de sa maladie, authentifié par les
21
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(CC BY-NC-ND 2.0)

symptômes et la mesure du débit expiratoire de pointe (DEP). Ces mesures sont d’autant
plus efficaces si elles font partie d’un plan écrit.
Schéma 1 : Exemple de plan d’action d’autogestion pour un patient asthmatique,(59)
Selon http://www.aplca.com/IMG/PLAN_D_ACTION.bmp
Une revue de la Cochrane Library a mis en évidence l’impact favorable sur l’évolution
de l’asthme d’une prise en charge de la maladie par le patient (26 études randomisées et
contrôlées). Comparativement à une prise en charge conventionnelle, sont relevées une
réduction de 40 % des hospitalisations, de 36 % des consultations aux urgences, de 25 % de
l’absentéisme scolaire ou professionnel, ainsi qu’une diminution des symptômes nocturnes
(36). Les soins proactifs associés à un plan d’action écrit améliorent le devenir du patient
asthmatique. Il n’en reste pas moins que sa mise en œuvre peut être difficile à gérer en ville
par un manque de temps nécessaire à l’éducation thérapeutique du prescripteur pour le
patient(60). C’est pour ces raisons que seulement 11% des patients avaient des plans
d'action écrit, et la moitié des patients ayant des plans d'action ne les utilisaient pas
régulièrement. Par ailleurs, près des trois quarts des patients ont exprimés des
préoccupations concernant la prise de corticoïdes inhalés (61).
22
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(CC BY-NC-ND 2.0)

Education Thérapeutique du Patient (ETP)
L’éducation thérapeutique a été définie par l’OMS en 1998, de la façon suivante :
« L’éducation thérapeutique doit permettre aux patients d’acquérir et de conserver des
capacités et des compétences qui les aident à vivre de façon optimale leur vie avec la
maladie. Il s’agit d’un processus permanent, intégré dans les soins et centré sur le patient.
L’éducation thérapeutique comprend des activités organisées y compris un soutien psychosocial,
conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie. Elle a pour
but d’aider les patients et leur famille à comprendre leur maladie et leur traitement, et à
coopérer avec les professionnels de santé afin de maintenir ou d’améliorer leur qualité de
vie. »(62).
L’ETP concerne les patients atteints de maladies chroniques. C’est une démarche
structurée aux finalités spécifiques qui utilise des méthodes et des moyens éducatifs,
nécessitant une pluridisciplinarité des professionnels de santé et des compétences de
chacun.
L’HAS précise que tout programme d’éducation thérapeutique personnalisé doit
prendre en compte l’acquisition de compétences d’auto-soins et d’adaptation (63).
Le développement de l’éducation thérapeutique a été facilité
mesures réglementaires et législatives depuis les années 2000.
par une série de
En juillet 2009, la loi 2009 -879 portant réforme à l'hôpital et relative aux patients, à
la santé et aux territoires, précise que « l’éducation thérapeutique s’inscrit dans le parcours
de soins du patient. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son
adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie. »
23
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(CC BY-NC-ND 2.0)

4-2. Prise en charge des facteurs environnementaux
De nombreux patients asthmatiques réagissent aux facteurs environnementaux, qui
sont le plus souvent ubiquitaires et difficilement contrôlables. Parmi ceux-ci on retrouve (1) :
- le tabagisme (actif ou passif).
- certains aliments et médicaments.
- les allergènes intérieurs (blattes, acariens, poils d’animaux..), extérieurs (pollens ...) et les
polluants (particules de diesel...).
- les facteurs climatiques (froid, humidité).
- les irritants (pollution intérieure ou extérieure).
- le stress …
Des mesures simples d’hygiène de vie permettent cependant de limiter l’exposition
des asthmatiques à ces facteurs de risque, (arrêt du tabagisme actif et limitation du
tabagisme passif, lutte contre l’humidité, aération et propreté des lieux de vie).
L’identification et l’éviction de ces facteurs permettent une amélioration du contrôle
et une diminution des thérapeutiques.
24
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(CC BY-NC-ND 2.0)

4-3. Traitement de fond
La détermination du niveau de contrôle de la maladie asthmatique permet au
praticien d’adapter le schéma thérapeutique afin d’obtenir une prise en charge optimale et
de diminuer le nombre d’exacerbations.
Ce niveau de contrôle est à déterminer selon les différents scores disponibles (ACT,
ACQ…) ; permettant de simplifier les recommandations ANAES ou GINA.
Avant même de modifier la thérapeutique, il faut en premier lieu s’assurer de
l’adhésion au traitement du patient et de son observance (39). Face à la difficulté
d’apprécier l’observance objective, l’ANAES recommande :
- un interrogatoire régulier sur la consommation des différents traitements.
- informer le patient, pour son intérêt personnel, de relater fidèlement ses prises
thérapeutiques, afin d’éviter une surestimation de l’observance, pour permettre
une adaptation à ses besoins réels.
- Si l’inobservance est suspectée, rapprocher les consultations pour mieux motiver
le patient.
Le médecin doit également s’enquérir de la bonne utilisation des inhalateurs par le
patient : en effet Foster, En 2014, montrait que lorsque le prescripteur fait des rappels sur
l’utilisation des inhalateurs, il obtient 73% d’adhésion thérapeutique versus 46%. Cette
amélioration de l’utilisation des inhalateurs est associée à une diminution du nombre
d’exacerbations (11% versus 28%), et à un meilleur contrôle de l’asthme (64). Une méta
analyse de 2002 montrait, sur 21 études, que l’utilisation des inhalateurs n’était pas adaptée
dans 14 à 90% des cas (moyenne de 50%)(65), majoritairement avec un défaut d’expiration
avant l’inhalation, d’où la nécessité d’éducation par le prescripteur (66).
25
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(CC BY-NC-ND 2.0)

Le traitement de fond du patient asthmatique repose sur la notion de paliers
thérapeutiques :
Palier 1: Réservé à l’asthme contrôlé ne nécessitant pas de traitement de fond. La seule
thérapeutique à envisager est un bêta-2 mimétique d’action rapide, à réserver si présence
de symptômes.
Palier 2: En cas de perte de contrôle, la première mesure à mettre en œuvre est
l’introduction d’un corticoïde inhalé à dose moyenne (faible pour les patients plus jeunes ou
plus légers) (exemple : 200 μg de budésonide par 24h). Une alternative possible est
l’utilisation d’antileucotriènes, notamment en cas d’asthme à l’effort.
Palier 3: L’étape suivante repose sur la majoration du traitement de fond avec en première
intention la prescription d’une association d’un corticoïde inhalé avec un bêta-2 mimétique
de longue durée d’action. D’autres alternatives sont possibles comme : majorer la
corticothérapie inhalée avec des doses moyennes (400 à 800 μg /j de budésonide) à élevées
(800 à 1600 μg/j de budésonide), rester à des faibles doses de corticoïdes inhalés mais
ajouter des antileucotriènes (ou de la théophylline).
Palier 4: En cas de mauvais contrôle, malgré les thérapeutiques de palier 3, l’action
recommandée est la majoration du corticoïde inhalé (corticoïde inhalé à forte dose) associée
aux bêta-2 mimétiques de longue durée d’action ou l’introduction d’anti-leucotriènes ou de
théophylline selon l’option choisie au palier 3.
Palier 5: Le dernier palier s’adresse aux patients atteints d’un asthme sévère et non contrôlé
malgré les mesures ci-dessus. Le recours à la corticothérapie orale est alors nécessaire. Les
anticorps monoclonaux anti-IgE humanisés sont une alternative possible, dans les asthmes
allergiques.
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(CC BY-NC-ND 2.0)

Schéma 2 : Cycle de prise en charge thérapeutique selon le niveau de contrôle de l’asthme
(selon GINA 2015)
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(CC BY-NC-ND 2.0)

Schéma 3 : Adaptation du traitement de l’asthme selon le niveau de contrôle, selon GINA (1)
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(CC BY-NC-ND 2.0)

II- MATERIEL ET METHODE
1.Objectifs de l’étude
Dans un premier temps, notre étude s’est attachée à décrire les pratiques
professionnelles de médecins généralistes libéraux de la région lyonnaise, concernant la
prise en charge de l’asthme.
Puis dans un second temps, une partie de ces médecins ont évalués un outil d’aide à
la prescription en fonction du contrôle de l’asthme.
2.Schéma d’étude
2-1. Première étape : étude descriptive
Un questionnaire a été élaboré, à l’aide du logiciel Google Docs® (annexe 3), pour
évaluer les pratiques professionnelles dans la prise en charge du contrôle de l’asthme, par
les médecins généralistes répondants.
Le questionnaire a été préalablement testé auprès de médecins non inclus dans
l’étude, afin d’évaluer le temps de réponse moyen et la clarté des formulations. La version
informatique permet une meilleure lisibilité du questionnaire, une facilité d’utilisation, avec
un temps de réponse inférieur à 5 minutes.
Les questionnaires non remplis correctement ont été exclus de l’analyse.
2-1-1. Réalisation de l’enquête
La collecte des données a eu lieu entre mai et juillet 2015. L’enquête a été conduite
par voie électronique, à l’aide du questionnaire créé avec le logiciel Google Docs®, adressé
par courriel aux médecins. Ce logiciel nous a permis d’obtenir les données directement sous
format Excel®, sans travail de saisie. L’anonymat est automatique et garanti, puisque nous
avons seulement la date et l’heure de réponse pour chaque participant.
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(CC BY-NC-ND 2.0)

Les listes d’adresses électroniques ont été obtenues à partir de différents secteurs de
gardes de la région lyonnaise.
Le questionnaire a été adressé à 433 médecins généralistes libéraux de la région
lyonnaise, en mai 2015, suivi de deux relances. Le temps imparti pour répondre était de 50
jours.
Le questionnaire comportait 21 questions. Les 4 premières ont évalué la
démographie des sujets répondants. Les questions 5 à 19 concernaient directement les
pratiques des médecins pour le contrôle de l’asthme. La 20ème question interrogeait sur des
outils susceptibles d’améliorer leurs pratiques
Les réponses à la 20 ème question ont orienté la suite du travail, à savoir :
Élaboration d’un algorithme décisionnel pour aider à l’adaptation thérapeutique des
traitements de fond de l’asthme, mais aussi d’un tableau récapitulatif des inhalateurs
disponibles, ainsi que l’organisation d’une réunion de formation sur le contrôle de l’asthme.
Le courriel accompagnant le questionnaire, soulignait l’intérêt de l’étude et
présentait les objectifs de ce travail. Le lien hypertexte donnait accès au questionnaire
électronique (annexe 3).
2-1-2. Etude statistique
L’ensemble des réponses à ce questionnaire, a été intégré sur un tableur Excel® par
Google Docs®, puis les analyses statistiques ont étés réalisées par le Dr Chantal VIART-
FERBER, à l’aide du logiciel STAT VIEWER®.
30
PLEYNET
(CC BY-NC-ND 2.0)

2-2.Deuxième étape : Elaboration d’un outil d’aide à la
prescription des traitements de fond de l’asthme, chez l’adulte et
l’adolescent de plus de 14 ans
Cet outil a été élaboré en collaboration avec un médecin pneumologue hospitalier,
spécialisé dans la prise en charge de l’asthme, et basé sur les souhaits des médecins
généralistes ayant préalablement répondu au questionnaire. Il est basé sur les
recommandations ANAES 2004 (39) et GINA 2006 (1).
Il se compose de deux parties :
1- Un algorithme décisionnel d’adaptation du traitement en fonction du
contrôle de l’asthme, lorsque l’asthme n’est pas contrôlé, vu par une
variabilité de plus de 20% du DEP et/ou un score ACT < 20.
31
PLEYNET
(CC BY-NC-ND 2.0)

Cette notion de non contrôle est mise en avant par l’encadré, dans la partie
supérieure, notifiant une variabilité du DEP de 20% et/ou un score ACT < 20.
L’adaptation du traitement de fond est basée sur le traitement dont bénéficie le
patient, avec les modifications thérapeutiques à mettre en œuvre, par le biais de colonnes
colorées selon la situation dans laquelle se trouve le patient.
Chaque colonne comporte la mention de réévaluation du traitement instauré, ainsi
que la conduite à tenir si le contrôle est obtenu ou non.
La partie inférieure comporte les différents dispositifs de traitement de secours à
ajouter, ainsi que les traitements adjuvants selon la situation clinique.
2- Un tableau des traitements des CSI (Corticostéroïdes Inhalés) et
associations fixes (CSI + BDLA), classés selon leurs molécules et la dose
quotidienne.
32
PLEYNET
(CC BY-NC-ND 2.0)

Le tableau est composé de quatre colonnes, la première indique les dénominations
communes internationales et leurs schémas de prise quotidienne, les trois autres indiquent
les posologies faibles, moyennes et fortes de corticoïdes.
La partie supérieure est composée des Corticostéroïdes Inhalés, la partie inférieure
des associations fixes, avec apparition des noms commerciaux des inhalateurs.
Ces 2 tableaux, imprimés en recto-verso, étaient remis au médecin sous format A5,
plastifié, pour faciliter leur utilisation. Ils étaient accompagnés des tableaux de DEP
théorique (annexe 4).
2-3.Troisième étape : réunion de formation sur le contrôle de
l’asthme et l’utilisation de l’outil
Cette réunion a été organisée en collaboration avec un médecin pneumologue
hospitalier spécialisé dans la prise en charge de l’asthme, le 09 juillet 2015, au Centre
Hospitalier Lyon Sud. Elle était destinée aux médecins généralistes qui, lors du premier
questionnaire, avaient souhaité participer à cette étape de l’étude. Son but était d’expliquer
la notion de contrôle de l’asthme et la prise en charge. La pertinence de cette réunion fut
jugée par un questionnaire de satisfaction à la fin de celle-ci.
2-4.Quatrième étape : Evaluation de l’outil par les médecins
généralistes, dans leur pratique quotidienne.
Cette réunion d’information et préparatoire, nous a permis de présenter l’étude et la
suite de son déroulement. Lors de cette réunion, un « kit » a été remis aux médecins
généralistes présents, contenant les explications pour la suite de l’étude et l’outil fourni.
Mais également :
-Des tableaux de DEP, Les valeurs théoriques moyennes sont calculées à partir des
équations de prédiction (67) (68) en tenant compte du sexe, de la taille et de l’âge. Ils
33
PLEYNET
(CC BY-NC-ND 2.0)

comprennent les valeurs 80% et 100% de la valeur théorique requise pour les hommes et les
femmes de plus de 14 ans (annexe 4).
-D’un score ACT en format papier (annexe 2), ainsi que l’adresse mail sur laquelle le
score ACT est réalisable en direct sur internet,
http://www.asthmacontroltest.com/countries/switzerland04/french/intro.asp.
Il a également été prévu, pour les médecins qui n’ont pu se rendre à cette réunion,
un envoi par voie électronique du « kit de protocole ». Il leur était également proposé de les
rencontrer à leur cabinet pour leur expliquer le déroulement de l’étude.
L’évaluation de l’outil s’est déroulée durant 6 mois, de juillet à décembre 2015. Pour
éviter de surcharger de travail les généralistes participants et ainsi éviter des réticences,
nous leurs avons demandé d’évaluer l’outil chez 1 à 3 de leurs patients asthmatiques.
En septembre 2015, devant le faible taux de personnes acceptant de participer
(n=23), deux autres modes de recrutement ont été mis en place : envoi d’un courrier
électronique à tous les internes en stage chez le praticien de niveau 2 de 6ème semestre
(SASPAS), pour qui la faculté dispose d’une liste d’adresses mail, après accord du CUMG
(Collège Universitaire des Médecins Généralistes) ; ainsi qu’a une mailing list de médecins
remplaçants de la région lyonnaise. 19 jeunes médecins se sont donc ajoutés aux 23
premiers.
A partir de mi-décembre 2015, un questionnaire d’évaluation de l’outil a été envoyé
aux 42 médecins testeurs de l’outil. Ceux qui n’ont pas répondu ont directement été joints
par téléphone pour leur demander de répondre à ce questionnaire d’évaluation.
L’ensemble des réponses de ce questionnaire, ont été colligées sur un tableur Excel®
par Google Docs®, puis les analyses statistiques ont étés réalisées par le Dr Chantal VIART-
FERBER, à l’aide du logiciel STAT VIEWER®.
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PLEYNET
(CC BY-NC-ND 2.0)

III- RESULTATS
1.Première partie : Etude descriptive
Nous avons obtenu un retour de 70 questionnaires, sur les 433 envoyés. Cinq
questionnaires n’ont pas pu être correctement intégrés par le logiciel informatique, et ont
donc été rejetés. Le taux de réponse est donc de 15%.
1-1.Population médicale interrogé
Sur les 65 questionnaires analysés, 37 médecins sont des hommes et 27 sont des
femmes, un médecin n’ayant pas répondu à cette question.
L’âge moyen est de 49,5 +/- 10,5 ans (erreur standard +/- 1,33 an).
L’âge moyen des femmes est de 42,4 +/- 8,8 ans (erreur standard +/- 1,7 an).
L’âge moyen des hommes est de 57,9 +/- 3,5 ans (erreur standard +/- 0,7 an).
Le temps d’exercice moyen est de 19,4 +/- 11,2 ans (erreur standard +/- 1,3 an).
Nombre
Graphique 1 : Répartition des médecins répondants selon l’âge et le sexe
Nombre
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
35 40 45 50 55 60 65 70
âge Age des hommes en en années années
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
25 30 35 40 45 50 55 60 65
Age des femmes
âge femmes
en années
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(CC BY-NC-ND 2.0)

Graphique 2 : Répartition des médecins répondants selon leur lieu d’exercice.
Rural (n=12, soit 19%)
Urbain (n=21, soit 33,3%)
Semi-rural (n=31, soit 47,7%)
1-2.Profil des patients asthmatiques suivis
Le nombre moyen de patients asthmatiques vu par les médecins généralistes est
estimé à 5,1+/- 4,0 par semaine, dont en moyenne 1,8 (+/- 1,4) patient en perte de contrôle
de son asthme, dans le mois venant de s’écouler.
Les graphiques suivants résument le recours aux médecins spécialistes:
Graphique 3 : Médecins généralistes adressant leurs patients asthmatiques à des spécialistes
NSPP (n=3, soit 4,62%)
Non (n=4, soit 6,15%)
Oui (n=58, soit 89,23%)
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PLEYNET
(CC BY-NC-ND 2.0)

Graphique 4: Répartition des motifs pour adresser aux médecins spécialistes
Systématiquement Souvent Parfois Jamais NSPP
Pour prise en charge complète
1
3
31
20
10
Pour avis
1
21
34
1
8
Lors d’exacerbation
2
17
33
5
8
Lors de perte de contrôle
22
19
15
2
7
Pour bilan Initial (EFR, Prick-tests)
17
28
12
3
5
10,77% (n=7) des médecins généralistes disent avoir des patients suivis en école de
l’asthme ; et tous estiment que ces patients sont mieux contrôlés.
1-3.Etat des connaissances des médecins interrogés
1-3-1. Outils de mesure du contrôle
Débit Expiratoire de Pointe (DEP)
93,85% (n= 61), des médecins généralistes disposent d’un Peak-Flow® à leur cabinet,
et 20% (n= 13) disposent d’un spiromètre.
6,15% (n=4) précisent disposer également d’un Piko 6®, spiromètre électronique
miniature, qui mesure le Volume Expiré Maximum à la première seconde (VEMS) et le
Volume Expiré Maximum à la sixième seconde (VEM6) et calcule le rapport VEMS/VEM6. Cet
outil est surtout utilisé dans le cadre du dépistage de la BPCO.
37
PLEYNET
(CC BY-NC-ND 2.0)

Graphique 5 : Mesure systématique du DEP
à chaque
consultation
de suivi de
l'asthme
(n=13, 20%)
au moins 1
fois chez 1
patient
asthmatique
(n=29,
44,61%)
lors de la
consultation
de diagnostic
(n=29,
44,61%)
Le Peak-Flow®, n’est jamais prescrit sur l’ordonnance initiale chez 53,84% (n=35) des
médecins généralistes.
Sa prescription est occasionnelle pour 32,30% (n=21), et systématique pour 4,61%
(n=3), 9,23% (n=6) ne se prononcent pas.
Graphique 6 : Education du patient au maniement de son Peak-Flow pour mesurer son DEP
Systématique (n=3) Souvent (n=12) Parfois (n=20)
Jamais (n=25)
NSPP (n=5)
8%
5%
18%
38%
31%
38
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(CC BY-NC-ND 2.0)

Asthma Control Test (ACT)
Le score ACT est connu par 9,23% (n=6) des médecins généralistes interrogés et est
utilisé par la moitié d’entre eux (n=3) pour évaluer le contrôle de l’asthme.
Graphique 7 : Questions posées par les 62 médecins généralistes n’utilisant pas le score ACT
pour évaluer le contrôle de l’asthme.
60
50
40
30
20
10
0
prise beta2 CDA
dyspnée
présente
toux,
sifflement,
réveils
nocturnes
présents
gène au travail
hospitalisations
pour
exacerbation
score ACT fait
au domicile
mesures DEP au
domicile
systématique 36 42 42 27 31 1 5
souvent 16 14 14 18 19 2 9
parfois 5 1 1 11 6 2 16
jamais 0 0 0 0 1 49 23
NSPP 5 5 5 6 5 8 9
39
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(CC BY-NC-ND 2.0)

1-3-2. Dispositifs inhalés
Graphique 8 : Niveaux de maîtrise estimés des différents systèmes inhalateurs par les
médecins prescripteurs
45
40
40
39
35
30
25
20
15
10
5
0
17
5
15
6
3
2
3
0
Aérosol doseur Aérosol doseur
préssurisé préssurisé
auto-déclenché
31
20
10
0
28 28
18
13
4 4
2
25
17
16
17
13
21
15
14
12
4
3
4
3 3 3
Diskus Turbuhaler Aérolizer Handihaler Nexthaler Novolizer
16
11
20
15
Bien Maitrisé Maitrisé partiellement maitrisé Non maitrisé NSPP
Education à l'utilisation des inhalateurs
63,08% (n=41) des médecins généralistes éduquent leurs patients asthmatiques au
maniement des inhalateurs.
41,5% (n=27) le font systématiquement par description verbale, mais également par
démonstration de leur part.
21,5% (n=14) évaluent systématiquement le maniement des dispositifs par le patient.
Le temps moyen alloué au maniement des dispositifs lors de la première formation
au est de 4,2 minutes +/- 2,8 minutes.
La réévaluation du bon usage des dispositifs d’inhalation n’est pas systématique, elle
est faite à chaque renouvellement d’ordonnance pour 29,23% (n=19) des médecins
généralistes. Par contre cette réévaluation est faite par 78,46% (n=51) des médecins en cas
de perte de contrôle et par 61,54% (n=40) des médecins en cas d’exacerbation d’asthme.
40
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(CC BY-NC-ND 2.0)

Causes des pertes de contrôle de l’asthme selon les médecins
interrogés
Graphique 9 : Causes des pertes de contrôle de l’asthme selon les médecins interrogés
100%
90%
80%
5 3
1
5 3 3
1
2
0
7
16 14
15
70%
60%
50%
40%
30%
20%
25
31
41 40 42
29
25
10%
0%
2 4 5 5
Mauvais
maniement des
inhalateurs
Tabagisme Inobservance Allergènes Manque de temps
pour éducation
2
Systématiquement Souvent Parfois Jamais NSPP
41
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(CC BY-NC-ND 2.0)

1-3-3.Souhaits des médecins généralistes sur des outils d’aide à la prise en charge
Graphique 10 : Souhaits d’outils d’aide pour les médecins généralistes (MG)
Souhaits des MG
Nombre de MG
algorithme décionnel d'adaptation thérapeutique
34
Tableau des inhalateurs
Formation adaptation thérapeutique
28
29
Formation inhalateurs
15
aucun
6
42
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(CC BY-NC-ND 2.0)

2. Deuxième partie : Etude Prospective
2-1. Profil des Médecins généralistes participants
Au total 42 médecins, ont participé à l’évaluation de l’outil. 21 sont des femmes et 21
sont des hommes.
L’âge moyen est de 39,4 +/- 12,4 ans.
Graphique 11 : Type d’exercice des médecins ayant évalué les outils
type d'exercice
médecins remplaçants (n=19)
Généralistes Maitres de Stage (n=6)
Généralistes NON Maitres de Stage (n=17)
41%
45%
14%
43
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(CC BY-NC-ND 2.0)

2-2. Evaluation de l’outil
Au total, 91 patients ont permis aux 42 médecins généralistes d’évaluer les différents
outils dont ils disposaient.
Soit une moyenne de 2,16 (+/- 1,4) patients par médecin.
La totalité des outils mis à disposition (tableaux des DEP, score ACT et
Algorithme/Tableau inhalateurs), ont été utilisés pour 71 patients, pour les autres,
l'utilisation n'a été que partielle.
Graphique 12 : Nombre de patients asthmatiques inclus pour étudier les outils
Nombre de patients
100
88
91
90
80
71 71
70
60
50
40
30
20
10
0
mesure du DEP
en consultation
utilisation des
tableaux de DEP
(80%, 100%)
fournis
utilisation du
score ACT
OUTIL COMPLET
(ALGORITHME et
TABLEAU)
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(CC BY-NC-ND 2.0)

2-2-1.Utilisation du DEP en consultation
81% (n=34) des médecins généralistes utilisateurs estiment que le DEP est facilement
réalisable en consultation.
Tableaux DEP théorique (80%, 100%) (annexe 4)
Au total les 42 médecins ont mesurés le DEP chez 88 patients asthmatiques soit 2,1
(+/- 1,4) patients par médecin.
41 des 42 médecins utilisateurs ont estimé que les valeurs objectives proposées
(80%-100% de la théorique) étaient pertinentes.
2-2-2. Utilisation du score ACT en consultation
Les 42 médecins ont utilisé le score ACT fourni (annexe 2), ou celui accessible par
internet à l’adresse suivante,
http://www.asthmacontroltest.com/countries/switzerland04/french/intro.asp®, pour 71
patients asthmatiques soit une moyenne de 1,7 (+/- 1,3) patients par médecin.
78,6% (n=33) des médecins estiment que l’utilisation du score ACT durant la
consultation est facile, contre 21,4% (n=9).
45
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(CC BY-NC-ND 2.0)

2-2-3.Utilisation de l’outil en consultation
Au total les 42 médecins ont utilisé l’outil ALGORITHME/ TABLEAU des traitements,
pour 71 patients asthmatiques, soit une moyenne de 1,7 (+/- 1,3) patient par médecin.
Il est estimé facile d’utilisation pendant la consultation par 92,9% (n=39) des
médecins, et utile par 78,6% (n=33) des médecins.
46
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(CC BY-NC-ND 2.0)

IV- DISCUSSION
L’asthme est un véritable problème de santé publique en France, et sa prévalence est
en augmentation(3) (17) (19). Les médecins généralistes se trouvent donc en première ligne
de la prise en charge des patients. Le contrôle de la maladie, insuffisant en France (69), est
pourtant la pierre angulaire du traitement et donc un véritable enjeu, surtout pour les
médecins généralistes en pratique de soins primaires. Nous avons donc réalisé une étude en
deux temps, avec d’abord une évaluation des pratiques de la prise en charge de l’asthme en
médecine générale, puis la mise au point et l’évaluation d’un outil d’aide au contrôle de
l’asthme destiné aux médecins généralistes.
Cet outil a été élaboré selon les souhaits des médecins précédemment interrogés.Il
est basé sur les recommandations de l’HAS (5) et du GINA (1).
Les médecins ayant répondu à notre questionnaire sur l’évaluation des pratiques
sont une majorité d’hommes (57,8%), population conforme aux données démographiques
nationales, selon le CNOM 2014 (57% d’hommes) mais un peu plus âgée, 57,9 ans (âge
moyen des hommes généralistes en France de 54 ans). La population féminine de notre
étude est par contre plus jeune que la moyenne nationale 42,4 ans en moyenne contre 49
ans (70).
Notre taux de réponse au questionnaire initial est de 15%, chiffre supérieur aux
études habituelles interrogeant des médecins généralistes (4 à 10%) (71). Cela s’explique par
l’auto-questionnaire adressé par voie électronique, suivi de deux relances. On ne peut
cependant pas considérer notre échantillon comme représentatif, du fait de sa petite taille,
non seulement du nombre de médecins mais également du nombre de patients. Pour que
notre travail ne soit pas à l’origine d’un surcroit de travail pour les médecins généralistes,
nous leur avions demandé d’inclure un nombre limité de 3 patients chacun.
Laforest et al. (9) (10), estiment que 35% des asthmatiques adultes en France sont
uniquement suivis par leur médecin généraliste ; 11% par un spécialiste, 54% ont un suivi
mixte (généraliste et spécialiste). En 2006, en France le nombre d’asthmatiques est estimé à
47
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(CC BY-NC-ND 2.0)

4,15 millions (prévalence de 6,7%), selon les études épidémiologiques (17). En se basant sur
de tels chiffres, 1 452 500 d’asthmatiques seraient suivis par leur généraliste uniquement,
456 500 par un spécialiste et 2 241 000 par un spécialiste et leur généraliste.
Si on considère les 90 630 médecins généralistes en activité régulière recensés en
2014 (70), et en extrapolant les chiffres de Laforest, chaque médecin généraliste suit seul en
moyenne, 16 patients asthmatiques, et 25 avec un suivi commun par un spécialiste, soit une
activité comprenant 41 patients asthmatiques par médecin généraliste.
Dans notre étude, les médecins interrogés estiment consulter 2,8 patients
asthmatiques par semaine, en moyenne. Une récente étude française rapportée, une
prévalence de 1,69% de consultation ayant l’asthme pour motif en médecine générale (72).
Notre étude révèle que 89% des médecins généralistes ont fait appel à un spécialiste
à un moment ou un autre de l’histoire de la maladie de leurs patients asthmatiques.
Le plus souvent l’avis spécialisé est demandé pour un bilan complémentaire de type
EFR et/ou Prick tests, « systématiquement » pour 26% (n=17) et « souvent » pour 43%
(n=28) des médecins interrogés. Mais les généralistes interrogés adressent aussi les
asthmatiques aux pneumologues lors de perte de contrôle, « systématiquement » pour 34%
(n=22) et « souvent » pour 29% (n=19).
L’avis spécialisé n’est donc pas systématique et on peut déplorer que tous les
asthmatiques n’aient pas plus souvent d’EFR ni de bilan allergologique, malgré les
recommandations ANAES 2004 (5), qui estiment qu’un patient asthmatique n’ayant pas de
traitement par CSI doit bénéficier d’une EFR tous les 12 mois ou plus, tous les 6 à 12 mois si
le traitement de fond comporte des doses moyennes de CSI et tous les 3 à 6 mois en cas de
prise de fortes doses de CSI. Le diagnostic de l’asthme est clinique, rassemblant un ensemble
de signes cliniques compatibles, variables et réversibles, mais la spirométrie couplée au test
de réversibilité permet de confirmer le diagnostic et de savoir si le patient a ou non une
obstruction fixée (73). Pour les asthmatiques dont la fonction respiratoire est normale, le
suivi peut être assuré par les médecins généralistes, à condition de connaitre les facteurs
déclenchants, la notion de contrôle et les recommandations pour l’adaptation
thérapeutique. Les médecins généralistes doivent pouvoir soit réaliser une spirométrie si ils
sont équipés, soit adresser les patients aux laboratoires d’EFR ou aux pneumologues
initialement lors du diagnostic, ou lors d’une perte de contrôle difficilement maitrisable.
48
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(CC BY-NC-ND 2.0)

Les médecins généralistes adressent par contre moins souvent leurs patients aux
spécialistes pour exacerbation , ce qui est nécessaire dans les situations d’urgence, où la
prise en charge se fera selon les critères de gravité, en service d’urgence et/ou en
hospitalisation.
Les médecins généralistes restent peu nombreux à demander une prise en charge
complète aux pneumologues, démontrant leur intérêt pour la prise en charge de l’asthme.
Le recours au spécialiste semble donc être utilisé à bon escient lorsque les médecins
généralistes ont des difficultés à la prise en charge, mais qui reste insuffisant au moment du
diagnostic. Notons également que l'avis du spécialiste s'avère nécessaire en cas de doute
diagnostique par exemple entre un asthme ou une BPCO, ou pour diagnostiquer un patient
porteur d'ACOS (asthma COPD overlap syndrom), forme frontière entre l'asthme et la BPCO.
L’asthme étant une maladie chronique, des programmes d’éducation thérapeutique
du patient (ETP) ont été mis en place.
Les stratégies éducatives sont hétérogènes et restent peu décrites dans la littérature.
Les termes « autocontrôle, plan d’action écrit, visite régulière chez le médecin », sont
estimés par Halimi comme le « tiercé gagnant du contrôle », et nécessitent que la démarche
éducative qui les sous-tend soit explicitée au patient par le soignant (74). Les plans d’action
appartiennent à un ensemble de mesures comprenant : des séances d’éducation
thérapeutique, une évaluation médicale et la prescription. C’est un ensemble de mesures qui
prennent du temps et qui sont donc difficiles à appliquer en consultation de médecine
générale.
Des « écoles de l’asthme » regroupant des actions d’ETP ont vu le jour ces dernières
années. Mais notre étude rapporte que seuls 10,77% des médecins ont des patients suivis en
école de l’asthme et tous reconnaissent que les patients suivis dans ces structures sont
mieux contrôlés.
Au 18 février 2016, 120 écoles de l’asthme sont recensées en France métropolitaine, 40 pour
enfants et adultes, 61 pour les enfants uniquement et 19 pour les adultes (75). Le listing est
consultable et téléchargeable sur le site internet http://asthme-allergies.org/asthme/.
49
PLEYNET
(CC BY-NC-ND 2.0)

Notre travail ne concerne que les asthmatiques adultes : pour prendre l’exemple de la région
Rhône-Alpes, il existe 5 écoles de l’asthme pour adultes (hôpital de la Croix-Rousse, Centre
Hospitalier Lyon Sud, Bourg en Bresse, Chambéry et Thonon les bains). Un jeune adulte,
habitant une ville comme Valence, serait obligé de faire presque 100 km, pour avoir accès à
ce type de prise en charge. Cette offre reste encore trop restreinte pour être accessible à
une majorité de patients asthmatiques. Les ARS devraient donner les moyens à tous les
services hospitaliers universitaires ou non d’ouvrir une école de l’asthme, une telle
proximité, augmenterait l’accessibilité de cette prise en charge, et les médecins généralistes
pourraient non seulement adresser leurs patients asthmatiques aux écoles de l'asthme, mais
également participer et s'intégrer à cette prise en charge. De plus ces « écoles » devraient
être officiellement reconnues comme un acte de soins et bénéficier ainsi d’une prise en
charge par l’Assurance Maladie.
Ces programmes d’ETP ont toute leur place d’autant que notre étude rapporte que 41,5%
des médecins estiment que le manque de temps pour l’éducation est un motif de perte de
contrôle de l’asthme. La mise en place de notre outil permet une estimation correcte et
rapide du contrôle, et une adaptation conforme aux recommandations, sans perte de temps
pour les médecins généralistes qui jugent pour la majorité « réalisable » l’utilisation de
l’outil. Rappelons qu’une consultation en médecine générale dure 18 minutes en moyenne,
examen clinique compris (76).
Par ailleurs « Le patient doit s’investir dans le soin et développer des compétences à
la fois cognitives et comportementales, nécessaires à la gestion de sa maladie et donc de son
traitement pour s’autogérer et parvenir à un contrôle optimal de l’asthme ». Sovani en 2008
montre que la mauvaise adhérence du patient au traitement est un facteur de mauvais
contrôle (77). L’inobservance reste un élément du non contrôle pour 69% des médecins
interrogés. Ce problème est rappelé dans l’étude Compli’Asthme de 2004 qui affirmait que 4
patients sur 10 sont inobservants (78). Les études rappellent la nécessité d’une bonne
relation médecin-patient pour améliorer l’observance. Mais si l’inobservance reste
multifactorielle, le praticien doit s’adapter à chaque patient. D’après Buston, pour les
adolescents, l’inconscience, l’oubli et l’embarras sont fréquemment retrouvés comme
causes d'inobservance (79). Le médecin doit insister sur l’évaluation de la compréhension du
traitement par le patient pour en améliorer son adhérence, et remotiver régulièrement son
50
PLEYNET
(CC BY-NC-ND 2.0)

patient. L’inobservance est également liée au traitement, du fait de l’action tardive des
traitements de fond sur des schémas posologiques long. Lors des pertes de contrôle les
consultations doivent être plus rapprochées pour améliorer le partenariat patient-médecin,
afin de permettre toute cette éducation. Mais dans un contexte de défaut de temps en
médecine générale, le généraliste ne doit pas hésiter à multiplier les professionnels
intervenants et solliciter les spécialistes ou les pharmaciens.
Dans la seconde partie de notre travail nous avons proposé aux médecins
généralistes, l’utilisation d’un outil d’aide à l’évaluation du contrôle de l’asthme (mesure du
DEP et score ACT) et un outil d’aide à la prescription.
42 médecins généralistes ont utilisés l’outil pour un total de 91 patients, sur une
durée de 4 à 6 mois.
Les études en soins primaires se heurtent à des difficultés de recrutement de
médecins généralistes investigateurs, et cela a été notre cas. Selon la littérature seulement 4
à 10% de médecins sollicités pour participer à une étude de soins primaires répondent
positivement (71). La difficulté de recrutement de médecins généralistes investigateurs est à
l’origine d’une sous-représentation d’une certaine proportion de la population médicale. Cet
obstacle diminue la validité des recherches en soins primaires.
Du fait d’un faible nombre de médecins prospecteurs, nous avons donc complété notre
recrutement pour cette seconde partie avec l'inclusion de 19 jeunes médecins remplaçants,
ce qui fait que notre étude prospective est composée d’une population médicale plus jeune
que celle de l’étude descriptive. Cet état de fait est donc responsable d’un biais de
recrutement, car cette population plus jeune est plus habituée aux outils informatiques et à
leur utilisation quotidienne, dans le cadre de leur travail et en est également plus
demandeuse. Les exemples en médecine générale d’outils d’aide à la prise en charge ou à la
prescription, sont nombreux (Antibioclic®, RESUVAL-RESCUE®, Thyroclic®, Aporose®…), ce
qui montre l’intérêt que la population médicale « jeune » porte à ces outils.
En effet, devant la multitude de recommandations de bonnes pratiques et la difficulté de
toutes les connaitre, ces outils sont une aide précieuse ; même si ils ne pourront jamais
remplacer la réflexion, le sens clinique du médecin, ni ses connaissances.
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Conscients des multiples sollicitations des médecins généralistes pour des études,
nous avions décidé de leur proposer de limiter l’évaluation des outils à 3 patients maximum
par médecin : ceci permettait théoriquement une évaluation sur 126 patients au maximum.
Seuls 91 patients ont permis aux 42 médecins investigateurs de tester les outils proposés,
soit 72% de ce qui était attendu.
Notre étude nécessitait la mesure du DEP, et de ce fait l'apprentissage par le patient
de cette mesure:
L’évaluation de l’activité de la maladie sur une période brève (1 semaine à 3 mois), et de sa
variabilité se fait par la mesure du DEP au Peak-Flow®. Seulement 20% des médecins
interrogés initialement utilisent cette mesure à chaque consultation de suivi du patient
asthmatique, alors que la quasi-totalité des médecins interrogés disposent d’un Peak-Flow®
à leur cabinet. Il s’agit d’un élément essentiel de la prise en charge, tant pour évaluer le
contrôle que pour réaliser des plans d’autogestion, mais également pour mesurer la sévérité
d’une crise. Les recommandations GINA précisent que l’un des éléments qui définit le
contrôle de l’asthme est « la faible variation circadienne du DEP (

Dans la seconde partie de l’étude, le Peak-Flow® a été utilisé chez 88 des 91 patients,
et 19% des médecins généralistes estiment « difficilement réalisable » cette mesure durant
la consultation, opposant le manque de temps. Dans la littérature nous n’avons pas retrouvé
d’étude indiquant le temps nécessaire à sa réalisation, comprenant son explication, son
temps de réalisation et correction si besoin. Une étude parisienne sur la réalisation de la
spirométrie en soin primaire par les médecins généralistes rapporte que la spirométrie a un
temps de réalisation de 15,2 (+/- 5,9) min (80). Sa variabilité est principalement marquée par
son temps d’explication et de compréhension de la part du patient. De telles variabilités
peuvent être retrouvées aussi pour la mesure du DEP. Si la spirométrie peut prendre du
temps en soin primaire, la mesure du DEP en prend bien moins, et reste compatible avec le
temps de consultation moyen en médecine générale (18 minutes) (76).
Les médecins généralistes peuvent s'équiper d'un spiromètre, et se former à son utilisation,
acte médical côté par l’assurance maladie GLQP012 (40,28 euros). Ce qui leur permet de
diagnostiquer les patients porteurs d'une BPCO mais également de suivre leurs patients
asthmatiques pour s'assurer de l'absence d'installation d'un trouble ventilatoire obstructif
fixé. Lorsqu'un patient sera en perte de contrôle, les valeurs mesurées seront également
moins bonnes, mais le temps de réalisation est supérieur à celui de la mesure du DEP; qui ne
reflète en revanche que l'obstruction proximale. Par ailleurs, la réalisation d'une spirométrie
ne remplace pas la mesure régulière du DEP par le patient: par cette mesure, il peut adapter
lui-même son traitement en fonction d'un plan d'action. Cette auto-mesure du DEP reste
indispensable dans le cadre de l’éducation thérapeutique.
Une fois la mesure du DEP réalisée, les médecins se reportaient aux tableaux fournis,
permettant de comparer les valeurs obtenues aux normes théoriques (80% et 100%). Ce
tableau est estimé « pertinent » par tous les médecins testeurs. La ligne 80% apparait
particulièrement utile, permettant de déterminer rapidement le contrôle ou non de l’asthme
(19% (n=8) des médecins prospecteurs, ont précisé cet élément).
L’adhésion à l’utilisation du score ACT, pour évaluer le contrôle de l’asthme semble
être moins bonne, car ce test est jugé moins facile à utiliser pendant la consultation. En effet
21% des médecins ne trouvaient pas son utilisation aisée.
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En 2013 Vermeulen et al. ont démontré l’avantage du score ACT, simple, clinique sans
nécessité d’une mesure du VEMS, et qui obtenait des bons résultats d’utilisation (81). Notre
étude a permis aux médecins généralistes d’utiliser un score dont ils n’avaient pas encore
l’habitude, puisque 91% ne le connaissaient pas. Cette difficulté peut être accentuée par la
méconnaissance des questions par le patient mais également le praticien dans notre cas,
donc un temps d’assimilation et de compréhension lors de la première utilisation. Seuls 2
médecins rapportent un temps de réalisation trop long. Notre étude aurait dû interroger les
médecins sur l’amélioration (ou non) de réalisation du score au fur et à mesure de son
utilisation.
En 2005 Giraud V. a analysé de façon descriptive, les pratiques des généralistes et
des pneumologues. Les questionnaires d’évaluation de contrôle étaient bien connus des
généralistes mais rarement utilisés. Les généralistes évaluaient le contrôle de
l’asthme, systématiquement par : la consommation des beta 2 CDA pour 50% d’entre eux; la
dyspnée pour 38% ; les réveils nocturnes pour 30% et la gêne diurne pour 18% (82).
Notre étude, elle montre que systématiquement les généralistes qui n’utilisent pas le
score ACT évaluent : la dyspnée et la gêne nocturne pour 68% d’entre eux, la consommation
de béta 2 CDA pour 58% et la gêne diurne dans 44%.
Seule la moitié des médecins de notre étude qui connaissent le score ACT l’utilisent
pour évaluer le contrôle. La question ne précisait pas si ils utilisaient ou non un autre score.
Notre étude rapporte que malgré la faible utilisation d’outils validés, les médecins
généralistes évaluent donc le contrôle de la maladie avec des questions pertinentes.
Le score ACT structure l’interrogatoire, le rend reproductible et chiffrable, apportant
un élément objectif au patient mais également au médecin, du niveau de contrôle. Sa
réalisation reste simple pour 78,5% des médecins investigateurs. S’agissant d’un autoquestionnaire,
une fois éduqué, le patient peut le remplir seul, soit au domicile, soit en salle
d’attente, par exemple avant la consultation de renouvellement. Ainsi, le médecin pourra
plus centrer sa consultation sur les autres éléments nécessaires à la prise en charge de
l’asthme, pour optimiser le contrôle. Ceci permet finalement un gain de temps lors de la
consultation.
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Une étude japonaise de 2014, montrait que les jeunes asthmatiques avaient un score
ACT plus élevé (donc un meilleur contrôle) lorsqu’ils sont suivis par un spécialiste
pneumologue que par un médecin généraliste : tous les patients asthmatiques de cette
étude suivis par les médecins généralistes étaient sous-traités (83). Il est donc nécessaire
que les médecins généralistes prennent conscience de tels chiffres et adaptent leurs
pratiques, soit en utilisant les scores validés, soit en interrogeant plus précisément leurs
patients.
Notre travail rapporte que les généralistes connaissent certains des facteurs de
mauvais contrôle, comme le tabagisme, l’inobservance et le mauvais maniement des
inhalateurs ; ou les allergènes. En effet 72% des médecins estiment que les allergies font
partie des facteurs de mauvais contrôle. Rappelons que cette partie descriptive de l’étude
s’est déroulée de mai à juillet 2015, période printanière où les pics polliniques peuvent
atteindre leurs paroxysmes. Cette problématique peut être anticipée, par la connaissance
des allergènes susceptibles de provoquer des pertes de contrôle (et la réalisation de pricktests
permettant de savoir si le patient est sensibilisé), et donc éduquer le patient à la
connaissance des calendriers polliniques et à la prise de mesures et de traitements adaptés.
Notre outil a ensuite été évalué sur la période de fin d’été, avec les pics allergéniques à
l’ambroisie, pouvant être responsable de perte de contrôle de l’asthme. La période d'étude
comporte également le début d’hiver 2015-2016, période propice aux viroses ORL et
respiratoires pouvant faire décompenser des patients asthmatiques. L’outil ainsi utilisé peut
permettre au médecin d’adapter les posologies des traitements de fond de l’asthme, soit en
prévision d’une déstabilisation, soit lorsque la perte de contrôle a débuté. Pour être plus
complet une partie de notre outil comporte des rappels concernant la nécessité de
prescription d’anti histaminiques pour les patients allergiques. Un rappel concerne aussi
l’ajout d’anti leucotriène pour les asthmes d’effort et rhinites allergiques.
Une fois l’évaluation du contrôle réalisée par la mesure du DEP et du questionnaire
ACT, les médecins généralistes pouvaient s’aider de l’algorithme d’adaptation du traitement
avec notamment la majoration de la posologie des corticostéroïdes inhalés.
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Le tableau des différents dispositifs se voulait exhaustif afin que le médecin puisse
prescrire le dispositif, sans obligation systématique d’éduquer le patient au dispositif, s’il le
connaissait déjà.
Le choix du dispositif d’inhalation doit être rationnel, alors qu’il semble plutôt
empirique, du fait d’une connaissance insuffisante du mode d’emploi des inhalateurs par les
médecins prescripteurs (84). Trop souvent le choix du dispositif est guidé par l’expérience du
médecin, qui préfère utiliser ceux qu’il connait et il n’intègre que lentement les nouveautés
(84). Dans son étude, Virchow (84) insiste bien aussi sur la nécessité pour un inhalateur, d’
être simple, déclenché par l’inspiration, d’avoir de faibles résistances intrinsèques et un
dépôt de médicament indépendant du débit inspiratoire. Il doit également contenir
plusieurs systèmes de vérification de l’inhalation. Virchow prend l’exemple du Novolizer®,
qui comprend toute ces qualités. Notre étude descriptive montre que cet inhalateur est
globalement peu maitrisé par les médecins interrogés.
En 2015 Devillier et al. précisent que « le médecin prescripteur doit s’assurer de la bonne
utilisation des dispositifs d’inhalation » (85), ce qui dans notre étude n’est fait que pour 29%
des médecins à chaque consultation. Cette éducation du patient nécessite une première
étape : le prescripteur doit lui-même savoir utiliser les différents dispositifs qu’il prescrit.
Notre étude montre que les dispositifs Diskus® sont moins bien maitrisés par les médecins
que les aérosols pressurisés. Alors qu'il est admis que les aérosols pressurisés sont moins
bien utilisés par les patients comme par exemple dans l'étude de Melani AS, qui montrait la
facilité d’utilisation par les patients des systèmes poudres par l’absence de nécessité de
coordination main-poumon (86). Le manque de maitrise des praticiens a comme
conséquence une moins bonne éducation au maniement des dispositifs d’inhalation par le
patient et donc une mauvaise utilisation, de ce fait un mauvais contrôle de l’asthme.
L’éducation des médecins à l’utilisation des inhalateurs est donc nécessaire, celle-ci
peut se faire de différentes façons, par les FMC et EPU, ou l’accueil des représentants de
laboratoire. Les nouvelles technologies utilisées à bon escient sont également utiles : le
Professeur M. Molimard, présente des vidéos de démonstration de 6 inhalateurs sur le site
http://asthme-allergies.org/asthme/ (75).
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Les médecins n’étant pas formés, il leur est évidemment difficile de transmettre à
leurs patients, les principes d’utilisation des dispositifs.
Dans un autre travail Giraud V. montrait que 2/3 des patients asthmatiques dont 90%
avec une nouvelle prescription n’avaient pas eu de formation à l’utilisation du dispositif par
le médecin prescripteur (87). Ceci s’explique toujours par la composante « temps » de la
consultation de médecine générale et la méconnaissance des inhalateurs de la part du
prescripteur.
Notre étude rapporte néanmoins que 63% des médecins généralistes éduquent leurs
patients asthmatiques au maniement des inhalateurs, Alors qu’ils sont la moitié à estimer
que le mauvais maniement des inhalateurs par les patients est responsable des pertes de
contrôle, ils sont seulement un tiers à le réévaluer à chaque renouvellement d’ordonnance,
même si les ¾ le font lors des pertes de contrôle. Si le patient est bien contrôlé, la
manipulation n’est pas vérifiée par le généraliste. Cette vérification peut être réalisée en
dehors du cabinet comme par exemple en officine par le pharmacien lors de la délivrance du
traitement.
La démonstration à l’aide d’un dispositif placebo, fournit par les laboratoires, semble
l’action la plus pertinente. En 2011, Giraud V. a mené une étude auprès d’officines
françaises : une formation de 2h auprès des pharmaciens au maniement des dispositifs
d’inhalation permettait une amélioration de l’adhésion au traitement et une meilleure
technique d’inhalation. Le temps de formation moyen du patient par le pharmacien était de
6 minutes (87). Dans notre étude, le temps moyen alloué, à la 1 ère formation au maniement
des dispositifs, par le médecin prescripteur est de 4 minutes, ce qui semble être trop court. Il
est possible par ailleurs que les médecins généralistes ne disposent pas non plus des
dispositifs placebo, pour permettre une démonstration au patient.
Cette difficulté d’éducation par le médecin peut être palliée par la convention
nationale pharmaceutique parue au journal officiel le 02/12/2014, avec l’avenant n°4 qui
fixe les modalités de mise en œuvre du dispositif d'accompagnement des patients
asthmatiques par le pharmacien avec rémunération annuelle de 40 € par an et par patient :
le pharmacien s’engage à donner les informations nécessaires au traitement, et donc parmi
elles le maniement de ses inhalateurs. Cette convention définit également les principes de
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l’entretien pharmaceutique et les modalités de mise en œuvre à l’aide de guides
d’accompagnement et de fiches de suivi (88). Kamps et al. avaient montré que les
instructions données par le médecin, aux enfants asthmatiques et leurs parents, n’étaient
suivies que par 29% de ceux qui utilisent un spray et par 67% de ceux traités avec un
inhalateur poudre ; alors qu’après éducation par un pharmacien ces chiffres sont
respectivement de 60 et 81% (89).
La technique d'inhalation doit donc être systématiquement toujours enseignée et
évaluée par des professionnels de la santé(90)(91).
La dernière étape de la prise en charge dans notre étude, après l’évaluation du
contrôle et le choix du dispositif, est donc celle de la prescription.
La partie tableau des « traitements », avait pour objectif de lister les molécules
disponibles sur le marché français et ayant l’AMM dans le traitement de fond de l’asthme.
Mais cette liste est en constante évolution du fait de nouveaux dispositifs, de nouvelles
molécules et des génériques qui régulièrement arrivent sur le marché. Il est impossible,
malgré le travail de formation continue des généralistes, de connaitre tous les inhalateurs
disponibles. L’outil qui se veut pédagogique, sera donc à adapter au fur et à mesure, par des
mises à jour régulières.
Notre tableau semble facile d’utilisation pour 39 des 42 médecins testeurs.
La visualisation codifiée par des couleurs, semble avoir beaucoup aidé à son usage,
ainsi que la nosographie des inhalateurs disponibles, permettant au médecin de facilement
choisir la molécule et le dispositif adapté au patient. Le choix se fait rapidement sans
nécessité de consulter le Vidal®.
L’ensemble de ces éléments améliore l’intérêt et la connaissance des professionnels vis-à-vis
de la maladie et des traitements, facteurs à prendre en compte pour choisir l’inhalateur le
plus adapté au patient (92).
Tout au long de l'étude, les médecins généralistes interrogés rapportent souvent la
problématique du manque de temps lors des consultations, tant pour l’évaluation du
contrôle de l’asthme, que pour l’adaptation thérapeutique et l’éducation du patient.
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En effet comme nous l’avons déjà vu, le temps d’une consultation en médecine
générale est de 18 minutes en moyenne (76), pendant lesquelles certains patients
consultent pour plusieurs motifs.
L’étude ECOGEN, étude transversale française multicentrique réalisée en patientèle de
médecine générale, pour la revue Exercer menée en 2014, rapportait une moyenne de 2,6
motifs de consultation par patient (93). Un travail de thèse confirme une moyenne de 2,1
motifs par consultation pour les patients étudiants, allant de 1 à 6 motifs (94).
Ces chiffres expliquent la difficulté des médecins généralistes à orienter la consultation sur
une seule problématique, même lorsqu’il s’agit de patient jeune, ceci contrairement aux
médecins spécialistes, où le patient vient la plupart du temps pour une seule pathologie.
Le généraliste doit donc être capable durant le temps de consultation, de hiérarchiser les
motifs de consultation, mais il devra également éduquer son patient à ne pas reproduire une
telle situation qui complexifie la consultation, au risque d’une moins bonne prise en charge.
Notre outil a pour principal objectif de permettre une adaptation thérapeutique
rationnelle en soins primaires, d'après les recommandations des sociétés savantes françaises
et internationales concernant la prise en charge des patients asthmatiques.
Au vue de notre étude, son utilisation semble possible, avec des contraintes minimes au
décours d'une consultation. Même si initialement son utilisation peut paraitre chronophage,
une fois les patients éduqués au maniement du DEP, au score ACT, et les médecins aguerris
à son utilisation, à terme, le praticien gagnera en temps et le patient en contrôle de sa
maladie asthmatique. Après cette première validation, il serait souhaitable de réaliser un
second travail qui confirmerait que la généralisation de l'utilisation de cet outil par les
médecins généralistes permet de mieux contrôler les patients asthmatiques.
Pour que notre outil soit disponible, pour un plus grand nombre de médecins
généralistes de soins primaires, son accessibilité pourrait par exemple se faire via internet
et/ ou une application pour smartphone et Android®.
Cette application, nécessiterait alors une certification de type HONcode®, applicable
à tous les sites Web médicaux destinés aux professionnels de santé. Il s’agit d’un code de
déontologie guidant les responsables de sites Web dans la mise en place de mécanismes
fondamentaux permettant de mettre à disposition une information médicale de qualité,
objective et transparente adaptée à la mission et à l'audience du site (95).
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V- CONCLUSIONS
L’asthme est une maladie fréquente, pour laquelle le médecin généraliste, en
première ligne, doit connaitre et appliquer les recommandations codifiées.
Notre étude a comporté une première phase d’analyses des pratiques
professionnelles des médecins généralistes concernant la prise en charge des asthmatiques
en soins primaires. Malgré un faible taux de réponse, des lacunes apparaissent avec
notamment la faible utilisation de la mesure du débit expiratoire de pointe, la
méconnaissance des questionnaires de contrôle et des dispositifs inhalés.
Malgré cela, les médecins généralistes évaluent correctement le contrôle de la maladie en
interrogeant leurs patients, identifient la plupart des facteurs de mauvais contrôle et tentent
de les éduquer au maniement des inhalateurs; même si eux-mêmes ne semblent pas tous les
maitriser.
Afin de les aider à prendre en charge leurs patients asthmatiques, nous avons élaboré
un outil permettant une évaluation objective du contrôle (mesure du DEP comparé aux
normes, associée au score de contrôle ACT), et l’adaptation du traitement, à l’aide d’un
algorithme, et d’un tableau comprenant les différents traitements inhalés, permettant un
choix rapide du traitement adapté.
42 médecins ont testés notre outil sur 91 patients, et la majorité ont jugé l’outil facile
d’utilisation et utile en consultation, même si certains l’ont jugé chronophage.
Notre étude met en lumière la nécessité de créer des outils simples, adaptés à des
consultations dispensées pendant un temps restreint, comprenant souvent plusieurs
demandes du patient.
Notre outil est utilisable lors d’une consultation, et si sa validation par des experts
semble nécessaire, une seconde étude prouvant l'amélioration du contrôle des patients est
la prochaine étape qui permettra la généralisation de son utilisation via les nouvelles
technologies connectées.
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Notons enfin que de tels outils n’ont pas vocation à remplacer ou à modifier la
relation médecin-patient, mais bien à aider le médecin généraliste à une meilleure prise en
charge des malades.
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VI- BIBLIOGRAPHIE
1. GINA [Internet]. [cited 2015 Oct 6]. Available from: http://www.ginasthma.org/
2. DELMAS M-C, LEYNAERT B, COM-RUELLE L, ANNESI-MAESANO I, FUHRMAN C, =Institut national
de veille sanitaire. (I.N.V.S.). Saint-Maurice. FRA. Asthme : prévalence et impact sur la vie
quotidienne. Analyse des données de l’enquête décennale santé 2003 de l’Insee. Saint-Maurice:
Institut de Veille Sanitaire; 2008. (Maladies chroniques et traumatismes.).
3. Delmas M-C, Fuhrman C, pour le groupe épidémiologie et recherche clinique de la SPLF. [Asthma
in France: a review of descriptive epidemiological data]. Rev Mal Respir. 2010 Feb;27(2):151–9.
4. Van Ganse E, Antonicelli L, Zhang Q, Laforest L, Yin DD, Nocea G, et al. Asthma-related resource
use and cost by GINA classification of severity in three European countries. Respir Med. 2006
Jan;100(1):140–7.
5. recommandations Asthme - recommandations_asthme.pdf [Internet]. [cited 2016 Apr 18].
Available from: http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/recommandations_asthme.pdf
6. Gadenne S, Pribil C, Chouaid C, Vergnenegre A, Detournay B. Le coût de l’asthme en France et les
implications économiques du niveau de contrôle. Rev Mal Respir. 2011 avril;28(4):419–26.
7. Roche N, Godard P. Control and severity: complementary approaches to asthma management.
Allergy. 2007 février;62(2):116–9.
8. INVS |Asthme : prévalence et impact sur la vie quotidienne [Internet]. [cited 2015 Oct 7].
Available from: http://www.invs.sante.fr/publications/2008/asthme/
9. Laforest L, Van Ganse E, Devouassoux G, Bousquet J, Chretin S, Bauguil G, et al. Influence of
patients’ characteristics and disease management on asthma control. J Allergy Clin Immunol.
2006 Jun;117(6):1404–10.
10. Laforest L, Licaj I, Devouassoux G, Chatté G, Belhassen M, Van Ganse E, et al. Relative exposure
to controller therapy and asthma exacerbations: a validation study in community pharmacies.
Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014 Sep;23(9):958–64.
11. Louis R, Schleich F, Corhay J-L, Louis E. [Asthma: a complex disease determined by genetic and
environmental factors]. Rev Médicale Liège. 2012 Jun;67(5-6):286–91.
12. OMS | Asthme [Internet]. WHO. [cited 2015 Oct 31]. Available from:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/fr/
13. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R, Global Initiative for Asthma (GINA) Program. The global
burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy.
2004 May;59(5):469–78.
14. Mallol J, Crane J, von Mutius E, Odhiambo J, Keil U, Stewart A. The International Study of Asthma
and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three: A global synthesis. Allergol Immunopathol
(Madr). 2013 Mar;41(2):73–85.
62
PLEYNET
(CC BY-NC-ND 2.0)

15. Bousquet J, Ndiaye M, Aït-Khaled N, Annesi-Maesano I, Vignola A-M. Management of chronic
respiratory and allergic diseases in developing countries. Focus on sub-Saharan Africa. Allergy.
2003 Apr;58(4):265–83.
16. James AL, Knuiman MW, Divitini ML, Hui J, Hunter M, Palmer LJ, et al. Changes in the prevalence
of asthma in adults since 1966: the Busselton health study. Eur Respir J. 2010 Feb;35(2):273–8.
17. ANNESI-MAESANO I. épidémiologie de l’asthme dans le monde et en France : ASTHME DE
L’ADULTE. Rev Prat. 2011;61(3):329–35.
18. Bonaldi C, Vernay M, Roudier C, Salanave B, Castetbon K, Fagot-Campagna A. O68 Prévalence du
diabète chez les adultes âgés de 18 à 74 ans résidant en France métropolitaine. Étude nationale
nutrition santé, 2006-2007. Diabetes Metab. 2009 Mar;35:A18.
19. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use of
asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J.
1996 Apr;9(4):687–95.
20. AFRITE A, ALLONIER C, COM-RUELLE L, LE GUEN N, =Institut de Recherche et de Documentation
en Economie de la Santé. (I.R.D.E.S.). Paris. FRA. L’asthme en France en 2006 : prévalence,
contrôle et déterminants. Paris: IRDES; 2011 Jan p. 117p. Report No.: 978-2-87812-368-5.
21. Gibson GJ, Loddenkemper R, Sibille Y, Lundback B. The European Lung White Book: Respiratory
Health and Disease in Europe. European Respiratory Society; 2013. 486 p.
22. Chouaid C, Vergnenègre A, Vandewalle V, Liebaert F, Khelifa A, Galipon null, et al. [The costs of
asthma in France: an economic analysis by a Markov model]. Rev Mal Respir. 2004 Jun;21(3 Pt
1):493–9.
23. Cisternas MG, Blanc PD, Yen IH, Katz PP, Earnest G, Eisner MD, et al. A comprehensive study of
the direct and indirect costs of adult asthma. J Allergy Clin Immunol. 2003 Jun;111(6):1212–8.
24. Com-Ruelle L, Grandfils N, Midy F, Sitta R. Les déterminants du coût de l’asthme persistant en
Île-de-France. Quest Déconomie Santé. 2002;(58):1–4.
25. Roche N, Godard P. Le colloque : « Prise en charge de l’asthme : quel bilan à la fin du plan
asthme ? » : introduction et points clés. Rev Mal Respir. 2005 avril;22(2, Part 3):7–12.
26. Tual S, Godard P, Bousquet J, Annesi-Maesano I. The decrease in asthma-related mortality in
France. Rev Mal Respir. 2010 Sep;27(7):e1–5.
27. Torjesen I. Two thirds of deaths from asthma are preventable, confidential inquiry finds. BMJ.
2014;348:g3108.
28. Doz M, Chouaid C, Com-Ruelle L, Calvo E, Brosa M, Robert J, et al. The association between
asthma control, health care costs, and quality of life in France and Spain. BMC Pulm Med.
2013;13:15.
29. Siroux V, Boudier A, Bousquet J, Vignoud L, Gormand F, Just J, et al. Asthma control assessed in
the EGEA epidemiological survey and health-related quality of life. Respir Med. 2012
Jun;106(6):820–8.
63
PLEYNET
(CC BY-NC-ND 2.0)

30. Karlstad Ø, Nafstad P, Tverdal A, Skurtveit S, Furu K. Comorbidities in an asthma population 8-
29 years old: a study from the Norwegian Prescription Database. Pharmacoepidemiol Drug Saf.
2012 Oct;21(10):1045–52.
31. Boulet L-P, Boulay M-È. Asthma-related comorbidities. Expert Rev Respir Med. 2011
Jun;5(3):377–93.
32. Boudreau M, Bacon SL, Ouellet K, Jacob A, Lavoie KL. Mediator effect of depressive symptoms on
the association between BMI and asthma control in adults. Chest. 2014 Aug;146(2):348–54.
33. GINA_AtAGlance_French_2011_1_.pdf [Internet]. [cited 2016 Apr 19]. Available from:
http://splf.fr/wp-content/uploads/2014/12/GINA_AtAGlance_French_2011_1_.pdf
34. Wilson SR, Strub P, Buist AS, Knowles SB, Lavori PW, Lapidus J, et al. Shared treatment decision
making improves adherence and outcomes in poorly controlled asthma. Am J Respir Crit Care
Med. 2010 Mar 15;181(6):566–77.
35. Maguire P, Pitceathly C. Key communication skills and how to acquire them. BMJ. 2002 Sep
28;325(7366):697–700.
36. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, et al. Self-management
education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev.
2003;(1):CD001117.
37. Steurer-Stey C, Fletcher M, Vetter W, Steurer J. Patient education in asthma: a survey of
physicians’ knowledge of the principles and implementation of self management in practice.
Swiss Med Wkly. 2006 Sep 2;136(35-36):561–5.
38. Diette GB, Rand C. The contributing role of health-care communication to health disparities for
minority patients with asthma. Chest. 2007 Nov;132(5 Suppl):802S – 809S.
39. Anaes. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et
adolescents. Presse Médicale. 2005 février;34(4):319–26.
40. Begne C, Devouassoux G. Contrôle de l’asthme : quels objectifs réalistes? Rev Mal Respir Actual.
2015 mai;7(2):164–7.
41. Comment définir le contrôle de l’asthme et sur quels éléments l’évaluer ? Rev Mal Respir. 2005
avril;22(2, Part 2):23–44.
42. Godard P., Chanez P., Proudhon H., Aubier M. Le contrôle de l’asthme : un objectif majeur du
traitement [Internet]. [cited 2016 May 10]. Available from:
http://www.edimark.fr/Front/frontpost/getfiles/1642.pdf
43. Yawn BP, van der Molen T, Humbert M. Asthma management: are GINA guidelines appropriate
for daily clinical practice? Prim Care Respir J J Gen Pract Airw Group. 2005 Dec;14(6):294–302.
44. Juniper EF, O’Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a
questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J. 1999 Oct;14(4):902–7.
45. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED, GOAL Committee. Identifying “well-controlled” and
“not well-controlled” asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med. 2006
Apr;100(4):616–21.
64
PLEYNET
(CC BY-NC-ND 2.0)

46. Sastre J, Olaguibel J, Vega JM, Del Pozo V, Picado C, Lopez Viña A. Cut-off points for defining
asthma control in three versions of the Asthma Control Questionnaire. J Asthma Off J Assoc Care
Asthma. 2010 Oct;47(8):865–70.
47. Juniper EF, Svensson K, Mörk A-C, Ståhl E. Measurement properties and interpretation of three
shortened versions of the asthma control questionnaire. Respir Med. 2005 May;99(5):553–8.
48. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT, Marcus P, et al. Development of the asthma
control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol. 2004 Jan;113(1):59–
65.
49. Schatz M, Sorkness CA, Li JT, Marcus P, Murray JJ, Nathan RA, et al. Asthma Control Test:
reliability, validity, and responsiveness in patients not previously followed by asthma specialists.
J Allergy Clin Immunol. 2006 Mar;117(3):549–56.
50. Corrado A, Renda T, Polese G, Rossi A, SERENA (Studio ossERvazionalE per il monitoraggio
dell’asma non coNtrollAto)/AIPO Study Group. Assessment of asthma control: the SERENA study.
Respir Med. 2013 Nov;107(11):1659–66.
51. Schatz M, Kosinski M, Yarlas AS, Hanlon J, Watson ME, Jhingran P. The minimally important
difference of the Asthma Control Test. J Allergy Clin Immunol. 2009 Oct;124(4):719–23.e1.
52. Uysal MA, Mungan D, Yorgancioglu A, Yildiz F, Akgun M, Gemicioglu B, et al. The validation of the
Turkish version of Asthma Control Test. Qual Life Res Int J Qual Life Asp Treat Care Rehabil. 2013
Sep;22(7):1773–9.
53. Juniper EF, Guyatt GH, Ferrie PJ, Griffith LE. Measuring quality of life in asthma. Am Rev Respir
Dis. 1993 Apr;147(4):832–8.
54. Juniper EF, Buist AS, Cox FM, Ferrie PJ, King DR. Validation of a standardized version of the
Asthma Quality of Life Questionnaire. Chest. 1999 May;115(5):1265–70.
55. British guideline on the management of asthma. Thorax. 2014 Nov;69 Suppl 1:1–192.
56. Godard P, Chanez P, Siraudin L, Nicoloyannis N, Duru G. Costs of asthma are correlated with
severity: a 1-yr prospective study. Eur Respir J. 2002 Jan;19(1):61–7.
57. Mendenhall AB, Tsien AY. Evaluation of physician and patient compliance with the use of peak
flow meters in commercial insurance and Oregon health plan asthmatic populations. Ann Allergy
Asthma Immunol Off Publ Am Coll Allergy Asthma Immunol. 2000 May;84(5):523–7.
58. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key
components. Thorax. 2004 Feb;59(2):94–9.
59. Association des Pneumologues de la Côte d’Azur > Plan d’action de l’asthme [Internet]. [cited
2016 Mar 14]. Available from: http://www.aplca.com/article142.html
60. Zwar NA, Comino EJ, Hasan I, Harris MF, Primary Health Care Research Network. General
practitioner views on barriers and facilitators to implementation of the Asthma 3+ Visit Plan.
Med J Aust. 2005 Jul 18;183(2):64–7.
65
PLEYNET
(CC BY-NC-ND 2.0)

61. FitzGerald JM, Boulet L-P, McIvor RA, Zimmerman S, Chapman KR. Asthma control in Canada
remains suboptimal: the Reality of Asthma Control (TRAC) study. Can Respir J J Can Thorac Soc.
2006 Aug;13(5):253–9.
62. Therapeutic patient education : continuing education programmes for health care providers in
the field of prevention of chronic diseases : report of a WHO working group - E63674.pdf
[Internet]. [cited 2016 Apr 3]. Available from:
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/145294/E63674.pdf
63. Version finale guide méthodo-octobre 2007- ADSP - etp_-_guide_version_finale_2_pdf.pdf
[Internet]. [cited 2016 Apr 3]. Available from: http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/etp_-_guide_version_finale_2_pdf.pdf
64. Foster JM, Usherwood T, Smith L, Sawyer SM, Xuan W, Rand CS, et al. Inhaler reminders improve
adherence with controller treatment in primary care patients with asthma. J Allergy Clin
Immunol. 2014 Dec;134(6):1260–8.e3.
65. Giraud V, Roche N. Misuse of corticosteroid metered-dose inhaler is associated with decreased
asthma stability. Eur Respir J. 2002 Feb;19(2):246–51.
66. Yildiz F, Asthma Inhaler Treatment Study Group. Importance of inhaler device use status in the
control of asthma in adults: the asthma inhaler treatment study. Respir Care. 2014
Feb;59(2):223–30.
67. Valeurs prédites DEP / VEMS – Normes - Mediflux [Internet]. [cited 2016 Apr 2]. Available from:
http://www.mediflux.fr/valeurs-predites-DEP-VEMS-normes.html
68. Nunn AJ, Gregg I. New regression equations for predicting peak expiratory flow in adults. BMJ.
1989 Apr 22;298(6680):1068–70.
69. Godard P, Huas D, Sohier B, Pribil C, Boucot I. ER’Asthme, contrôle de l’asthme chez 16580
patients suivis en médecine générale. Presse Médicale. 2005 Nov;34(19, Part 1):1351–7.
70. Microsoft Word - Atlas de la Démographie Médicale 2014 - atlas_2014.pdf [Internet]. [cited 2016
Feb 28]. Available from: https://www.conseilnational.medecin.fr/sites/default/files/atlas_2014.pdf
71. Williamson K.M., Pirkis J., Pfaff J., Tyson O., Sim M., Kerse N., Lautenschlager N., Stocks N. and
Almeida O. Recruting and retaining GPs and patients in intervention studies: the DEPS-GP project
as a case study. BMC Medical Research Methodology 2007; 7:42 : 10.1186/1471-2288-7-42.
72. Schuers M, Chopinaud P-A, Guihard H, Mercier A. Prévalence des consultations pour asthme en
médecine générale. Rev Mal Respir [Internet]. [cited 2016 Apr 10]; Available from:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0761842516000516
73. Godard P, Grillet Y, Clavel R. Quelle est la place du pneumologue dans la prise en charge de
l’asthme ? Rev Mal Respir. 2005 avril;22(2, Part 3):51–3.
74. Halimi L, Bourdin A, Mahjoub BA-E, Godard P. [Treatment education for patients with asthma].
Presse Médicale Paris Fr 1983. 2009 Dec;38(12):1788–96.
75. Asthme [Internet]. Asthme et Allergies et Urticaire. [cited 2016 Apr 8]. Available from:
http://asthme-allergies.org/asthme/
66
PLEYNET
(CC BY-NC-ND 2.0)

76. Les emplois du temps des médecins généralistes - emploidu tempsgeneraliste_etudedrees.pdf
[Internet]. [cited 2016 Feb 29]. Available from:
http://178.33.43.154/sites/default/files/emploidu%20tempsgeneraliste_etudedrees.pdf
77. Sovani MP, Whale CI, Oborne J, Cooper S, Mortimer K, Ekström T, et al. Poor adherence with
inhaled corticosteroids for asthma: can using a single inhaler containing budesonide and
formoterol help? Br J Gen Pr. 2008 Jan 1;58(546):37–43.
78. Megas F, Benmedjahed K, Lefrançois G, Mueser M, Dusser D. Enquête « Compli’Asthme » :
observance thérapeutique et bonne utilisation des médicaments inhalés dans l’asthme perçues
par les médecins praticiens. Rev Pneumol Clin. 2004 juin;60(3):158–65.
79. Buston KM, Wood SF. Non-compliance amongst adolescents with asthma: listening to what they
tell us about self-management. Fam Pract. 2000 Apr;17(2):134–8.
80. Giraud V, Beauchet A, Gomis T, Chinet T. Feasibility of spirometry in primary care to screen for
COPD: a pilot study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;11:335–40.
81. Vermeulen F, de Meulder I, Paesmans M, Muylle I, Bruyneel M, Ninane V. Asthma control
measurement using five different questionnaires: a prospective study. Respir Med. 2013
Sep;107(9):1314–21.
82. Giraud V. Évaluation du contrôle de l’asthme : audit de pratique clinique. Rev Mal Respir. 2005
avril;22(2, Part 1):219–26.
83. Tada M, Kuraki T, Taooka Y, Fuchita H, Karino F, Miura K, et al. Comparison of clinical
management of young and elderly asthmatics by respiratory specialists and general
practitioners. J Asthma Off J Assoc Care Asthma. 2015 Mar;52(2):162–9.
84. Christian Virchow J. Comment se fait le choix d’un inhalateur dans le traitement de l’asthme ?
Rev Pneumol Clin. 2005 Sep;61, Supplement 2:15–9.
85. Devillier P, Salvator H, Roche N. [The choice of inhalation device: A medical act]. Rev Mal Respir.
2015 Jun;32(6):599–607.
86. Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, Cinti C, Lodi M, Martucci P, et al. Inhaler mishandling remains
common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011
Jun;105(6):930–8.
87. Giraud V, Allaert F-A, Roche N. Inhaler technique and asthma: Feasability and acceptability of
training by pharmacists. Respir Med. 2011 décembre;105(12):1815–22.
88. ameli.fr - [Internet]. [cited 2016 Apr 3]. Available from: http://www.ameli.fr/professionnels-desante/pharmaciens/votre-convention/convention-nationale-titulaires-d-officine/avenant-n-4-ala-convention-nationale.php
89. Kamps AWA, van Ewijk B, Roorda RJ, Brand PLP. Poor inhalation technique, even after inhalation
instructions, in children with asthma. Pediatr Pulmonol. 2000 Jan 1;29(1):39–42.
90. Laube BL, Janssens HM, Jongh FHC de, Devadason SG, Dhand R, Diot P, et al. What the
pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J. 2011 Jun
1;37(6):1308–417.
67
PLEYNET
(CC BY-NC-ND 2.0)

91. Crompton GK, Barnes PJ, Broeders M, Corrigan C, Corbetta L, Dekhuijzen R, et al. The need to
improve inhalation technique in Europe: A report from the Aerosol Drug Management
Improvement Team. Respir Med. 2006 Sep;100(9):1479–94.
92. Dekhuijzen PNR, Vincken W, Virchow JC, Roche N, Agusti A, Lavorini F, et al. Prescription of
inhalers in asthma and COPD: Towards a rational, rapid and effective approach. Respir Med.
2013 décembre;107(12):1817–21.
93. Letrilliart L, Supper I, Schuers M, Darmon D, Boulet P, Favre M, Guerin MH, Mercier A. ECOGEN :
étude des Éléments de la COnsultation en médecine GENérale. exercer 2014;114:148-57.
94. Quels sont, en médecine générale, les motifs de consultations des étudiants ? Secondairement,
évaluation de la part psychologique des motifs - document [Internet]. [cited 2016 Apr 10].
Available from: http://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-00877401/document
95. Vers une transparence du contenu éditorial [Internet]. [cited 2016 Apr 8]. Available from:
http://www.hon.ch/HONcode/Patients/Visitor/visitor_f.html
68
PLEYNET
(CC BY-NC-ND 2.0)

VII- Annexes
Annexe 1 : Score ACQ (Asthma Control Questionnaire)
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Annexe 2: Score ACT (Asthma Control Test), fourni aux médecins généralistes
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Annexe 3 : questionnaire d’évaluation descriptive des pratiques
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Annexe 4 : tableaux de DEP théorique (80%, 100%) fourni, pour l’étude
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PLEYNET Ambroise
EVALUATION D'UN OUTIL D'AIDE AU CONTROLE DEL' ASTHME EN MEDECINE
GENERALE AMBULATOIRE
nbr f.79, ill.21, tabl. 5 Th. Méd. : Lyon 2016; n°109
Introduction: L'asthme est une maladie fréquente, dont la prévalence augmente, et les médecins
généralistes sont en première ligne pour la prise en charge des patients. La notion de « contrôle » est
la pierre angulaire de cette prise en charge, seul 17 à 39% des asthmatiques seraient contrôlés, avec
des conséquences pour les patients et la société. La détermination du contrôle est donc nécessaire, et
nécessite l'utilisation de questionnaires validés et la mesure du DEP. Une bonne relation médecinpatient,
la prise en charge des facteurs environnementaux et le traitement de fond sont nécessaires à
l'obtention d'un contrôle optimal.
Matériel et Méthode : Dans une première partie, l'analyse des pratiques des médecins généralistes a
été réalisée par un questionnaire en ligne adressé par mail. Dans un second temps, 42 médecins
généralistes ont testés pendant 4 à 6 mois, notre outil comprenant un algorithme d'aide à la
prescription des traitements de fond de l'asthme en fonction du contrôle (évalué par la mesure du
DEP et le calcul du score ACT), et un tableau des inhalateurs disponibles.
Résultats : 15% des généralistes sur 433 interrogés, ont répondus à l'étude descriptive : si 94%
disposent d'un appareil de mesure du DEP, seul 20% le mesurent à chaque consultation et 38%
n'éduquent jamais les asthmatiques à son utilisation. Le score ACT n'est connu que par 9%, mais
l'évaluation du contrôle est réalisée par l'interrogatoire par la recherche de symptômes (dyspnée et
symptômes nocturnes pour 68%, prise de beta2 CDA pour 58%, gène diurne pour 44%). 63% des
médecins éduquent les patients au maniement des inhalateurs, en 4,2 minutes en moyenne; 78%
réévaluent la technique d'utilisation en cas de perte de contrôle. La coordination avec les médecins
spécialistes semble fréquente, mais non systématique.
91 patients ont permis à 42 médecins d'évaluer l'outil, en consultation il est facile de mesurer le DEP
pour 81 % d'entre eux, d'utiliser l' ACT pour 78%. Notre outil est considéré comme «facilement
utilisable» pour 93% et « utile »pour 78%. Les médecins réticents opposent essentiellement leur
manque de temps.
Conclusion : Des lacunes subsistent dans la prise en charge de l'asthme, par les médecins généralistes,
notamment l'absence de mesure systématique du DEP, la méconnaissance des questionnaires de
contrôle et des inhalateurs. Notre outil facile et utile, et si il peut prendre du temps initialement, le
médecin et son patient pourraient s'habituer peu à peu à son utilisation pour, à terme, gagner en temps
et en contrôle.
MOTS CLES
-Asthme
-Contrôle
-Débit de pointe
-Soins primaires
-Médecine générale
Président : Pr Gilles DEVOUASSOUX
Membres : Pr Yves PACHECO
Pr Pierre-Jean SOUQUET
Dr Chantal VIAR T-FERBER
Dr Nathalie FREYMOND
Membre invité : Pr Olivier BONIN
DATE DE SOUTENANCE
30 mai 2016
ADRESSE DE L'AUTEUR
6 chemin de Putet,
69230 Saint Genis Laval