RE VUE - APO Association Suisse pour les prothèses et orthèses

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Der eingeschränkte Außenbereichsgeher, Mobilitätsgrad 2, wird gut versorgbar mit Bremskniegelenken und Vier-Achs- Polyzentriken, wenn er sich im ebenen Umfeld bewegt. Nicht indiziert sind reine monozentrische Gelenke. Der eingeschränkte Außenbereichsgeher profitiert von der hohen Sicherheit und den stoßdämpfenden Eigenschaften von Kniegelenken mit limitierter Kniebeugung. Durch die Standphasenbeugung wird ein natürlicheres, sicheres Gehen möglich. Für den uneingeschränkte Außenbereichsgeher, Mobilitätsgrad 3, eignen sich Vier-Achs-Polyzentriken und bei ausreichender Stumpfleistungsfähigkeit, insbesondere bei guter Koordinations- und Reaktionsfähigkeit auch reine Monozentriken. Die Vier-Achs-Polyzentriken haben ein breites Einsatzspektrum, weil bei dieser Gruppe von Konstruktionen die Lage des momentanen Drehzentrums im Streckanschlag entsprechend der Sicherheit, die der Amputierte von Seiten des Kniegelenks benötigt, gewählt bzw. justiert werden kann (Van de Veen 2002). Bewegen sich die Amputierten auf unebenem Untergrund oder leichten Schrägen, sind alternativ gute Versorgungen mit bouncenden Kniegelenken angezeigt. Das reine monozentrische Kniegelenk erfordert eine durch die Rückverlagerung erreichbare Standphasensicherheit. Die nötige Stumpfleistungsfähigkeit und das Reaktionsvermögen in kritischen Situationen wird vom uneingeschränkten Außenbereichsgeher mit besonders hohen Ansprüchen, Mobilitätsgrad 4, erbracht. Prothesenkniegelenke mit sogenannten dynamischen Standphasensicherungen können in der Prothese weiter anterior positioniert werden, was wie bereits ausgeführt zusätzlich für die funktionelle Bodenfreiheit gewinnbringend ist. Deren Standphasenhydrauliken haben in kritischen Situationen, in denen die reine Monozentrik zum Sturz führte, sichernde Aufgaben. Die Hydrauliken werden gleichfalls zur Schwungphasensteuerungen genutzt. 16 Fig. 8: Schéma pour le choix du principe de sécurité de la phase d'appui de l'articulation de genou selon le degré de mobilité en tenant compte de la fonction du genou Les articulations polycentriques à quatre axes sont appropriées aux marcheurs illimités en extérieur, degré de mobilité 3. Dans le cas d'une capacité du moignon suffisante, en particulier si le patient possède une bonne capacité de coordination et de réaction, les articulations purement monocentriques sont également appropriées. Les articulations polycentriques à quatre axes offrent une large gamme d'application, parce que dans ce groupe de constructions la position du centre instantané de rotation en extension peut être choisie ou bien ajustée conformément à la sécurité dont l'amputé a besoin de la part de l'articulation de genou (Van de Veen 2002). Si les amputés marchent sur des terrains accidentés ou des pentes à inclinaison faible, les articulations de genou avec rebondissement sont indiquées comme une bonne alternative. L'articulation de genou purement monocentrique nécessite une sécurité de la phase d'appui, que l’on obtient par le déplacement du genou en arrière par rapport à l’emboîture. Le marcheur illimité en extérieur ayant des exigences particulièrement élevées, degré de mobilité 4, présente de bonnes capacités au niveau du moignon et une bonne capacité de réaction lors de situations critiques, ce qui est nécessaire pour ces types d'articulations.
Die Umschaltbedingungen zwischen der Funktion des Gelenkes, im Standphasenmodus oder Schwungphasenmodus zu arbeiten, differieren bei den drei verfügbaren yieldenden Prinzipien erheblich (siehe Beispiel Stufenabgehen, Abb. 4). Die situations- und lastbedingt schaltenden Gelenke werden wie auch die nicht yieldenden Gelenke durch den Stumpf gesteuert und kontrolliert. Diese Mechanismen erfordern vom Amputierten zwar keine besonderen Aktionen beim Gehen auf Ebenen, dennoch muss er konzentriert gehen, um auf Unwegsamkeiten zu achten. Beispielsweise kann ein Stein unter dem Vorfuß das Schalten einer Mauchhydraulik in den Schwungphasenwiderstand bewirken und damit potentiell eine Sturzgefahr in der Einbeinstandphase hervorbringen, was in der Praxis beobachtet und mit den oben beschriebenen Experimenten verständlich wird. Deswegen wird die Indikation der situationsbedingt schaltenden Gelenke für den Mobilitätsgrad 4 gesehen. Die lastabhängig schaltenden Gelenke sind zwar weniger anfällig auf Fehlschaltung durch Umfeldbedingungen, erfordern aber eine klare, oft konzentrierte Steuerung durch den Stumpf. Die Einzigartigkeit des C-Leg begründet sich durch die sensorisch basierte Detektion und unverzügliche Einstellung des der Situation entsprechenden Gelenkwiderstandes. Die Stumpfaktion kann ausschließlich motorisch wirken, sie ist in der Standphase entkoppelt von Standphasensicherungsaufgaben. Das ist der technische Hintergrund für die Amputierten, mit der nötigen Sicherheit freier, nicht auf das Gehen konzentriert sich bewegen zu können. Dieses Prothesenkonzept kann für sehr aktive Amputierte wie z.B. Leistungssportler im Einzelfall bewirken, dass sie sich durch die Prothese bestimmt fühlen. Die neue Technologie des C- Leg eröffnet andererseits Amputierten mit geringerem Mobilitätsgrad die Möglichkeit des sicheren Abgehens von Schrägen und Stufen in natürlicher Weise, Schritt für Schritt (Abb. 8). Natürlich sind, wie schon erwähnt, weitere Eigenschaften neben der erstrangigen Standphasensicherung bei der Indikation mit zu bewerten. Das Leistungspotential der Schwungphasensteuerungen lässt sich im allgemeinen nicht am Prinzip orientiert bewerten. Fest steht nur für die Steuerungen, bestehend aus Feder und Achsfriktion, dass sie für geringe Gehgeschwindigkeiten in Frage kommen, also für Amputierte des Mobilitätsgrades 1 und teilweise 2. Bei Fluidsteuerungen, Pneumatiken und Hydrauliken, ist die konkrete Konstruktionsausführung zu betrachten. Für die Praxis sinnvoll nutzbar sollten die maximal gut gehbare Geschwindigkeit und die geschwindigkeitsabhängigen Abweichungen vom maximalen Beugewinkel in der Schwungphase angegeben werden. Zusammenfassung Von Bedeutung für unsere Alltagsmotorik ist, dass die Kniestreckung wie auch die Kniebeugung nicht nur unbelastet, sondern insbesondere bei gleichzeitiger Belastung ausführbar ist. Mit der Auswahl und Verordnung des Prothesenkniegelenkes wird entschieden, welchen Grad der Wiederherstellung der natürlichen Kniefunktion ein Amputierter erreichen kann. Diese Entscheidung beinhaltet, ob der Prothesenträger die Les articulations de genou prothétiques avec sécurité appelée dynamique de la phase d'appui peuvent être placées plus en avant dans la prothèse, ce qui améliore l'espace fonctionnel entre la prothèse et le sol comme déjà expliqué plus tôt. L’hydraulique de la phase d'appui a des fonctions de sécurité lors de situations critiques, sans lesquelles une articulation purement monocentrique ferait tomber le patient. L’hydraulique est également utilisée pour la commande de la phase pendulaire. Les trois principes avec yielding présentent de grandes différences en ce qui concerne les conditions nécessaires au changement des fonctions de l'articulation selon qu’elle est dans le mode de la phase d'appui ou dans le mode de la phase pendulaire (voir exemple descendre des escaliers, fig. 4). Les articulations dont le changement est dépendant de la situation ou de la charge sont commandées et contrôlées par le moignon, tout comme les articulations sans yielding. Bien que ces mécanismes ne nécessitent pas d'actions particulières par l'amputé pour la marche sur des terrains plats, il doit quand même faire attention aux obstacles. Un caillou sous l'avant-pied, par exemple, peut provoquer que l'hydraulique Mauch change vers la résistance de la phase pendulaire et ainsi présente un risque pour l'amputé de tomber dans la phase d'appui sur une jambe. Cet effet peut être observé en pratique et devient compréhensible avec les expériences décrites ci-dessus. Pour cette raison, les articulations dont le changement est dépendant de la situation sont indiquées pour le degré de mobilité 4. Les articulations dont le changement est dépendant de la charge sont moins susceptibles à des changements incorrects causés par des conditions de l'environnement, mais elles nécessitent une commande claire et souvent concentrée par le moignon. L'unicité du C-Leg est fondée sur la détection par capteurs et l’ajustage immédiat des résistances de l'articulation selon la situation. L'action du moignon peut être utilisée exclusivement pour contribuer au mouvement; dans la phase d'appui elle est découplée des fonctions de sécurité. C'est la base technique pour les amputés pour pouvoir marcher avec la sécurité nécessaire et pour ne pas devoir se concentrer sur la marche. Pour les amputés très actifs comme par exemple les sportifs de compétition, cette technologie prothétique peut dans des cas isolés avoir comme résultat qu'ils se sentent guidés par la prothèse. D'autre part, la nouvelle technologie du C-Leg offre aux amputés ayant un degré de mobilité moins élevé la possibilité de descendre des pentes et des escaliers en sécurité et naturellement à pas alternés (fig. 8). Bien sûr il y a d'autres propriétés outre la sécurité de la phase d'appui qui doivent être prises en considération pour l'indication, comme déjà mentionné. En général, le potentiel de performance des commandes de la phase pendulaire ne peut pas être évalué et orienté selon un principe. Ce qui est sûr c’est que les commandes qui utilisent un ressort et une friction de l'axe sont pour des vitesses de marche faibles, c'est-à-dire pour les amputés de degrés de mobilité 1 et en partie 2. En ce qui concerne les commandes à fluide, pneumatiques et hydrauliques, la construction complète doit être prise en considération. Pour exploiter tous les bénéfices de la prothèse, en pratique on devrait indiquer la vitesse de marche maximale permettant une bonne marche ainsi que l'écart de l'angle de flexion maximal dans la phase pendulaire en fonction de la vitesse. 17
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