RE VUE - APO Association Suisse pour les prothèses et orthèses

More documents

Recommendations

Info

M Exoprothetische Kniemechanismen mit Umschreibung des Indikationsbereichs 8 Siegmar Blumentritt Einleitung Innovative Erfindungen bewirken in jedem Fachgebiet nachhaltige Veränderungen. In der Exoprothetik gehört sicher die Aufteilung einer Oberschenkelprothese in drei Bestandteile durch Otto Bock, wodurch die industrielle Herstellung der Passteile ermöglicht wurde, zu solchen grundlegenden Innovationen. Glabiszewskis Erfindung «Justierbares Verbindungselement zwischen Prothesenteilen» im Jahre 1969 war und ist die Basis der Modulartechnik. Diese Idee bewirkte den weltweiten Übergang von der klassischen Holzprothese zu der auch nach deren Fertigstellung justierbaren endoskelettalen Prothese. Die Kombinierbarkeit und Austauschbarkeit der Funktionsteile ist ein weiterer Vorteil dieser Entwicklung, die auch Kniepassteile mit komplexeren Funktionen zu konstruieren erlaubt. Die Anzahl der für die Versorgung von Amputierten zur Verfügung stehenden Prothesenkniegelenke entwickelte sich in den vergangenen 15 Jahren rasant. Heute werden weltweit mehr als 250 verschiedene Prothesenkniegelenke angeboten, wobei etwa 40% der polyzentrischen und 60% der einachsigen Struktur zu zuschreiben sind (Van de Veen (2001, 2002)). In Deutschland werden gegenwärtig nach dem Kniegelenkskatalog der Klinischen Prüfstelle für Orthopädische Hilfsmittel Münster von 7 Unternehmen 130 Kniegelenke angeboten (Linkemeyer et al.2003). Nicht nur die Anzahl verfügbarer Kniegelenke erhöhte sich, auch ihre biomechanische Funktionalität erweiterte sich. Seit wenigen Jahren können Amputierte mit einem elektronisch den Stand- und Schwungphasenwiderstand regelnden Kniegelenk, dem C-Leg (Otto Bock HealthCare GmbH), versorgt werden. Gerade der mit dieser Kniegelenkentwicklung verbundene Technologiesprung stellt für die Rehabilitation Amputierter eine großartige Chance dar, die zu einer bisher nicht möglichen, funktionelleren Versorgung und damit schließlich bei korrekter Indikationsstellung zur weiteren Reduzierung der Behinderung des Amputierten führt. Mit dem wachsenden Passteilsortiment wird die korrekte individuelle Indikationsstellung für prothetische Versorgungen zweifelsohne komplexer und damit schwieriger. Die Beschreibung der biomechanischen Gelenkeigenschaften, die für den Amputierten zum Erreichen des Rehabilitationsziels nötig sind, ist in der Praxis die meist genutzte und am ehesten konsensfähige Basis für die Verordnung der Passteile. Unter Berücksichtigung der • Stumpfleistungsfähigkeit - als integrativer Ausdruck der komplexen motorischen Fähigkeit des Amputierten zur Steuerung der Prothese - , • des Lebensumfeldes und • der Rehabilitationsprognose M Les mécanismes de genoux exoprothétiques avec délimitation des indications Siegmar Blumentritt Introduction Dans chaque spécialité, des inventions innovantes amènent des changements durables. Dans le domaine de l'exoprothétique, la division d'une prothèse fémorale en trois éléments par Otto Bock, ce qui rend possible la fabrication industrielle des pièces détachées, est sûrement une de ces innovations fondamentales. L'invention d'un «élément de raccord ajustable entre les éléments prothétiques» par Glabiszewskis en 1969 était et est toujours la base de la technique modulaire. Cette idée amenait la transition mondiale de la prothèse classique en bois vers la prothèse endo-squelettique ajustable même après sa finition esthétique. La possibilité de combiner et d’échanger les éléments fonctionnels est un autre avantage de ce développement, il permet aussi de construire des pièces détachées de genou ayant des fonctions plus complexes. Le nombre des articulations prothétiques de genou disponibles pour l'appareillage des amputés s'est développé rapidement dans les 15 dernières années. Aujourd'hui, plus de 250 articulations de genou prothétiques sont proposées à l'échelle mondiale, dont à peu près 40% sont des articulations de genou polycentriques et 60% sont des articulations de genou monocentriques (Van de Veen (2001, 2002)). En Allemagne, actuellement 130 articulations de genou sont proposées par 7 entreprises selon le catalogue d'articulations de genou édité par l'organe de vérification clinique des moyens orthopédiques à Münster (Linkemeyer et al. 2003). Non seulement le nombre des articulations disponibles a augmenté, mais aussi leur fonctionnalité biomécanique s'est élargie. Depuis quelques années, des amputés peuvent être appareillés avec le C-Leg (Otto Bock HealthCare GmbH), une articulation de genou qui commande électroniquement les résistances de la phase d'appui et de la phase pendulaire. Le saut technologique lié à ce développement d'articulation de genou représente une chance formidable pour la rééducation des amputés. Il résulte en un appareillage plus fonctionnel qui n'était pas possible jusqu’à présent et ainsi en fin de compte en une réduction du handicap de l'amputé, à condition que le profil de l'amputé corresponde aux indications. Avec la gamme croissante de pièces détachées, la bonne détermination individuelle des indications pour les appareillages prothétiques devient sans doute plus complexe et ainsi plus difficile. En pratique, la description des propriétés biomécaniques des articulations nécessaires à l'amputé pour atteindre le but de rééducation est la base utilisée le plus souvent pour la prescription des pièces détachées et la plus susceptible d’arriver à un consensus. Considérant • la capacité du moignon – exprimant de manière intégrative la capacité motrice complexe de l'amputé pour commander la prothèse –,
nehmen dabei die Mechanismen eine Schlüsselstellung ein, die individuell spezifiziert eine sichere, lasttragfähige Beinprothese in der Standphase (Stützphase) und ein gut getimtes Vorbringen des Beines in der Schwungphase bewirken. Diese Betrachtungsweise liegt dem vorliegenden Beitrag zugrunde mit dem Ziel, eine nachvollziehbare, biomechanikbasierte Klassifizierung der Prothesenkniegelenke zur indikationsgerechten Versorgung anzubieten. Leistungsfähigkeit exoprothetischer Kniegelenke Das Kniegelenk gehört zu den großen Gelenken der unteren Extremität. Die Hauptbewegung findet in der Sagittalebene statt. Der maximale passive Beugebereich des Kniegelenkes beträgt bis zu 160 Grad. Von Bedeutung für unsere Alltagsmotorik ist, dass die Kniestreckung wie auch die Kniebeugung nicht nur unbelastet, sondern gerade bei gleichzeitiger Belastung ausführbar ist (Abb.1). Eine Belastung erfährt das Knie in Stützphasen von Bewegungen wie in der Standphase beim Gehen oder beim Treppensteigen. In Bewegungsabschnitten ohne Bodenkontakt, wie der Schwungphase beim Gehen, wird naturgemäß von distal keine Kraft auf das Knie übertragen. Durch die Bewegung des Kniegelenkes unter Last werden so selbstverständlich erscheinende Aktivitäten wie das Setzen oder Aufstehen, das Hinauf- wie auch das Hinabgehen von Schrägen oder Stufen, auch das normale Gehen auf ebenem wie auch auf unebenem Untergrund oder die sportlichen Aktivitäten überhaupt erst möglich. Selbst beim natürlichen Gehen auf ebenem Untergrund ist die Kniebeugung unter Last wichtig. Die festzustellende Standphasenbeugung ist der wichtigste Dämpfungsbeitrag während der Lastübernahme zu Beginn der Einbeinstützphase. Während des Hinsetzens oder beim natürlichen Bewegen auf Schrägen oder Stufen wird das Kniegelenk unter Last noch weiter gebeugt, als es für das ebene Gehen mit Werten zwischen 20 bis 30 Grad Beugung erforderlich ist. So erfordert beispielsweise das Abwärtsgehen auf Stufen einen Kniebeugewinkel von mindestens 80 Grad bei gleichzeitiger Belastung durch das Körpergewicht (Schmalz et al. 2002). Viele Alltagsbewegungen werden erst durch die mit der Kniebewegung verbundenen Muskelaktionen möglich. Die Bewegungsausführungen sind das Resultat des Wechselspiels zwischen den beim Gehen sehr systematisch wirkenden äußeren Beuge- und Streckmomenten, die von der Bodenreaktionskraft und Trägheitskräften verursacht werden, und den durch die Muskelkräfte erzeugten inneren Momenten. Genau durch diese Wechselwirkung entstehen die Bewegungen, letztlich entsteht dadurch die gesamte Fortbewegung. Die Muskeln arbeiten dabei in verschiedenen Kontraktionsformen. Interessanterweise können die gleichen Muskeln bzw. Muskelgruppen sowohl konzentrisch kontrahieren, sie verkürzen sich bei der Kraftentwicklung, als auch exzentrisch, sie verlängern sich bei der Kraftentwicklung. Bemerkenswert erscheint ferner, dass für äußerlich gleiche Bewegungen, z.B. die Kniebeugung unter Last, Situationen existieren, in denen sie mit konzentrischer Muskelaktivität einhergehen, und andererseits es Situationen gibt, in denen • l'environnement de vie et • le pronostic de rééducation, Les mécanismes, qui avec une spécification individuelle amènent à une prothèse de membre inférieur fiable et capable de gérer le poids dans la phase d'appui et assurer l’extension de la jambe au bon moment dans la phase pendulaire, prennent une position clé. Cette façon de considérer les articulations de genou est la base de cet article avec le but d'offrir une classification compréhensible des articulations de genou prothétiques, basée sur des aspects biomécaniques, pour un appareillage en conformité avec les indications. La performance des articulations de genou exoprothétiques L'articulation de genou est une des grandes articulations du membre inférieur. Le mouvement principal se déroule dans le plan sagittal. L'angle de flexion passif maximal de l'articulation de genou est de 160 degrés. Ce qui est important pour notre motricité quotidienne, c'est que l'extension du genou aussi bien que la flexion du genou peuvent être réalisées non seulement non-chargé mais aussi et justement sous charge simultanée (fig. 1). Le genou subit une charge lors de mouvements tels que dans la phase d'appui quand on marche ou bien quand on monte des escaliers. Dans des phases de mouvements sans contact au sol, comme pendant la phase pendulaire, naturellement il n'y a pas de transmission de force au genou par la partie distale. Ce n'est que grâce à une maîtrise de l'articulation de genou sous charge que des activités semblant tout à fait évidentes comme s'asseoir ou se lever, monter ou descendre des pentes ou des escaliers, marcher normalement sur des terrains plats ou accidentés ou pratiquer des activités sportives, deviennent possibles. Même lors de la marche normale sur des terrains plats, la flexion du genou sous charge est importante. La flexion dans la phase d'appui contribue à l’amortissement lors de la prise de charge au début de la phase d'appui sur une jambe. Pendant que l'amputé s'assied ou descend naturellement des pentes ou des escaliers, l'articulation de genou est fléchie sous charge avec des valeurs de flexion supérieures aux valeurs de flexion nécessaires pour la marche sur terrains plats (entre 20 et 30 degrés). Descendre des escaliers, par exemple, nécessite un angle de flexion du genou d'au moins 80 degrés avec une charge simultanée du poids du corps (Schmalz et al. 2002). Beaucoup de mouvements quotidiens ne deviennent possibles que par les actions musculaires liées au mouvement du genou. Les réalisations des mouvements sont le résultat de l'alternance entre les moments externes de flexion et l'extension qui agissent très systématiquement pendant la marche et qui sont causés par la force de réaction du sol et par des forces d'inertie, et les moments internes générés par les forces musculaires. C'est justement cette alternance qui produit les mouvements et finalement la locomotion tout entière. Pour cela, les muscles travaillent sous des formes différentes de contraction. Curieusement, les mêmes muscles ou groupes de muscles peuvent contracter de façon concentrique, c'est-à-dire qu'ils se raccourcissent sous le développement de la force, et aussi de façon excentrique, c'est- 9
Page 1: Schweizerische Arbeitsgemeinschaft
Page 4 and 5: M Jahresbericht Das vergangene Jahr
Page 6 and 7: die geleistete Arbeit und nimmt von
Page 8 and 9: M Wahl der Rechnungsrevisoren Der V
Page 12 and 13: die gleiche Bewegung durch exzentri
Page 14 and 15: Schaltung zwischen Standphasen- und
Page 16 and 17: Abb. 6: Bewegungsmessung Die Amputi
Page 18 and 19: Der eingeschränkte Außenbereichsg
Page 20 and 21: technische Voraussetzung limitiert
Page 22 and 23: M CAD-CAM in der Oberschenkel-Proth
Page 24 and 25: Das Erstellen eines Gipsnegativs er
Page 26 and 27: Das mühsame durch andauerndes Mess
Page 28: 40. APO-Jahrestagung 9. und 10 Nove
Page 31 and 32: Alles für die Schuhtechnik - Mater

RE VUE - APO Association Suisse pour les prothèses et orthèses

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?