RE VUE - APO Association Suisse pour les prothèses et orthèses
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Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Prothesen und Orthesen<br />
<strong>Association</strong> suisse <strong>pour</strong> l’étude scientifique <strong>et</strong> le développement des <strong>prothèses</strong> <strong>et</strong> <strong>orthèses</strong><br />
25/ 2006<br />
<strong>RE</strong><strong>VUE</strong>
<strong>Association</strong> suisse <strong>pour</strong> l’étude scientifique <strong>et</strong> le développement des <strong>prothèses</strong> <strong>et</strong> <strong>orthèses</strong><br />
25 / 2006<br />
<strong>RE</strong><strong>VUE</strong><br />
Inhaltsverzeichnis<br />
Jahresbericht 2005 2<br />
Einladung zur Generalversammlung 3<br />
Protokoll 3-4<br />
Ein Dank an Urs Feldmann 5<br />
Ein neuer <strong>APO</strong>-Vorstandsmitglieder stellt sich vor 5<br />
Wahl der Rechnungsrevisoren 6<br />
Wissenschaftspreis 7<br />
Exoproth<strong>et</strong>ische Kniemechanismen mit Umschreibung des Indikationsbereichs 8-18<br />
CAD-CAM in der Oberschenkel-Proth<strong>et</strong>ik 20-24<br />
16. IVO Weltkongress und 39. <strong>APO</strong> Jahrestagung 25<br />
40. <strong>APO</strong>-Jahrestagung 26<br />
Wanted 28<br />
Sommaire<br />
Rapport annuel 2<br />
Invitation à l’assemblée générale 3<br />
Procès-verbal 3-4<br />
Merci à Urs Feldmann 5<br />
Un nouveau membre du comité <strong>APO</strong> se présente 5<br />
Election des vérificateurs des comptes 6<br />
Prix scientifique 2006 7<br />
Les mécanismes des genoux exoprothétiques avec délimitation des indications 8-18<br />
C.F.A.O 20-24<br />
16 e Congrès mondial IVO <strong>et</strong> 39 e Journée annuelle de l’<strong>APO</strong> 25<br />
40 es Journées annuel<strong>les</strong> de l’<strong>APO</strong> 26<br />
Wanted 28<br />
Herausgeber:<br />
Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Prothesen<br />
und Orthesen<br />
Redaktion und Sekr<strong>et</strong>ariat:<br />
M.-T. Widmer-Sala<br />
Postfach 2187, CH-1911 Ovronnaz<br />
Tel. 027 306 34 12<br />
Natel 079 445 97 54<br />
Fax 027 306 67 00<br />
E-mail: widmer.mt@teltron.ch<br />
Druck:<br />
CIB SA – Centre d’impression de la Broye sa<br />
Rte de la Scie 9<br />
CH-1470 Estavayer-le-Lac<br />
Tel. 026 663 12 13<br />
Fax 026 663 46 85<br />
www.a-p-o.ch<br />
Editeur:<br />
<strong>Association</strong> suisse <strong>pour</strong> l’étude scientifique<br />
<strong>et</strong> le développement des <strong>prothèses</strong> <strong>et</strong> <strong>orthèses</strong><br />
Rédaction <strong>et</strong> secrétariat:<br />
M.-T. Widmer-Sala,<br />
C.P. 2187, CH-1911 Ovronnaz<br />
Tél. 027 306 34 12<br />
Natel 079 445 97 54<br />
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Impression:<br />
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Rte de la Scie 9<br />
CH-1470 Estavayer-le-Lac<br />
Tél. 026 663 12 13<br />
Fax 026 663 46 85
M Jahresbericht<br />
Das vergangene Jahr der <strong>APO</strong> verlief ohne wesentliche<br />
Zwischenfälle.<br />
Wir dürfen auf ein erfolgreiches Jahr zurück blicken. Die Anzahl der<br />
Mitglieder hat um 9 abgenommen, und die <strong>APO</strong> zählt j<strong>et</strong>zt 237<br />
Mitglieder. Die grösste Zahl stellen die Orthopädi<strong>et</strong>echniker und<br />
Bandagisten (139), gefolgt von den Ärzten (56) und den<br />
Schuhtechnikern (32). Leider sind in all diesen Disziplinen die<br />
Mitgliederzahlen in den l<strong>et</strong>zen Jahren leicht zurückgegangen (siehe<br />
Grafik). Die Arbeit der <strong>APO</strong> liegt weiterhin in erster Linie auf Weiterund<br />
Fortbildung.<br />
In diesem Zusammenhang wurde wieder der Erste Teil des FMH-<br />
Kurses für Kandidaten FMH-Orthopädie im Rahmen des SGO-<br />
Kongresses durchgeführt. Es hat sich dabei gezeigt, dass die<br />
Anzahl der Kandidaten mit 110 bis 120 Teilnehmern pro Jahr j<strong>et</strong>zt<br />
konstant geblieben ist. Die ad hoc-Organisation, wie sie bisher<br />
durchgeführt wurde, kann einer derart grossen Teilnehmerzahl<br />
nicht mehr gerecht werden. Der Unterricht in Form von Tutoraten<br />
mit Praktika, wie er bei den Teilnehmern gut ankommt, ist in der<br />
heutigen Organisationsstruktur in einzelnen grossen Räumen kaum<br />
mehr möglich. Zudem musste aus Gründen der rigorosen<br />
Arbeitszeitlimiten für Assistenzärzte der SGO-Kongress bereits bis<br />
zur Mitte der Woche ausgedehnt werden. Aus diesen Gründen<br />
haben wir uns entschlossen, den FMH-Kurs zukünftig g<strong>et</strong>rennt<br />
vom SGO-Kongress durchzuführen. Für dieses Jahr ist das neben<br />
dem Bahnhof gelegene Ausbildungszentrum der UBS in Basel<br />
gewählt worden, da eine ideale Infrastruktur angeboten wird. Das<br />
Kurs-Datum wurde auf den 18.08.2006 festges<strong>et</strong>zt, die<br />
Anmeldungen erfolgen entweder an das Sekr<strong>et</strong>ariat der SGO oder<br />
das Sekr<strong>et</strong>ariat der <strong>APO</strong>. Zukünftig werden wir bestrebt sein, einen<br />
zentralen Ort an einem einigermassen konstanten Datum im Jahr<br />
festzus<strong>et</strong>zen. Wir hoffen, dass wir damit bessere Bedingungen für<br />
den <strong>APO</strong>-Kurs und damit eine effizientere Ausbildung sicherstellen<br />
können.<br />
Am 4/5.11.2005 führten wir eine sehr erfolgreiche Jahrestagung in<br />
Freiburg durch. Wieder freute ich mich über die hohe Qualität der<br />
Vorträge, welche sich der Proth<strong>et</strong>ik und der Hand widm<strong>et</strong>en. Für<br />
dieses Jahr steht in Basel eine internationale Tagung über Orth<strong>et</strong>ik<br />
und Proth<strong>et</strong>ik sowie die orthopädische Medizin des Fusses und<br />
der Orthopädie Schuhtechnik zusammen mit dem IVO<br />
(International Verband für Orthopädie Schuhtechniker) bevor, wo<br />
wir uns auf Diskussionen mit Fachleuten aus dem ganzen Welt<br />
freuen.<br />
In unserem Komitee hat Frau Dyer als Physiotherapeuten erfolgreich<br />
Eins<strong>et</strong>zt genommen und ers<strong>et</strong>zt Frau Schraner welche 2005<br />
zurückg<strong>et</strong>r<strong>et</strong>en ist.<br />
L<strong>et</strong>ztes Jahr wurde an der Mitgliederversammlung ein neues Logo<br />
beschlossen. Mit diesem modernen Design möchten wir auch<br />
optisch darstellen, dass die <strong>APO</strong> eine lebendige und moderne<br />
Organisation und auch zukünftigen Änderungen gegenüber offen<br />
ist. Mit diesem Logo können wir auch das nächste Jahr in Angriff<br />
nehmen, in welchem wir das vierzigjährige Bestehen der <strong>APO</strong><br />
feiern dürfen. In diesem Zusammenhang freuen wir uns j<strong>et</strong>zt schon<br />
auf die Jahrestagung 2007 in Montreux und möchten alle auffordern,<br />
uns an dieser Jubiläums-Jahrestagung kräftig zu unterstützen<br />
und daran teilzunehmen.<br />
2<br />
R. Brunner<br />
M Rapport annuel<br />
L’année s’est déroulée sans événement particulier <strong>pour</strong> l’<strong>APO</strong> <strong>et</strong>,<br />
une fois de plus, le bilan est positif.<br />
Durant l’exercice écoulé, 9 personnes se sont r<strong>et</strong>irées de l’<strong>APO</strong>, ce<br />
qui porte le nombre de membres à 237. La majorité des membres<br />
est représentée par <strong>les</strong> techniciens-orthopédistes <strong>et</strong> bandagistes<br />
(139) Suivent <strong>les</strong> médecins (56) <strong>et</strong> <strong>les</strong> bottiers orthopédistes (32).<br />
Malheureusement <strong>les</strong> représentants de ces disciplines sont depuis<br />
quelques années en légère mais constante diminution (voir<br />
graphique).<br />
La tâche principale de l’<strong>APO</strong> reste avant tout la formation <strong>et</strong> plus<br />
particulièrement la formation continue.<br />
Dans ce contexte, la première partie du cours <strong>APO</strong> <strong>pour</strong> candidats<br />
FMH en orthopédie a été effectuée dans le cadre du congrès de la<br />
SSO. Le nombre de candidats (de 110 à 120) est depuis quelques<br />
années constant. Toutefois, étant donné ce grand nombre de participants,<br />
l’organisation ad hoc du cours, telle qu’effectuée à ce<br />
jour, n’est plus réalisable. Dans la structure actuelle, des cours<br />
sous forme de tutorat avec stages pratiques ne sont plus possib<strong>les</strong>.<br />
Si l’on veut donner satisfaction aux candidats, nous avons<br />
besoin de locaux individuels spacieux. D’autre part, étant donné<br />
la rigueur du temps de travail des médecins assistants, le Congrès<br />
SSO débute en milieu de semaine déjà. C’est <strong>pour</strong> toutes ces<br />
raisons que nous avons décidé, à l’avenir, de dissocier le cours<br />
FMH du Congrès SSO. Pour 2006, nous avons r<strong>et</strong>enu le Centre de<br />
Formation de l’UBS de Bâle (à proximité de la gare principale),<br />
centre qui offre une infrastructure optimale. Ce cours aura lieu le<br />
18.08.2006 <strong>et</strong> <strong>les</strong> inscriptions se feront par le secrétariat de la SSO<br />
ou de l’<strong>APO</strong>. A l’avenir, nous nous efforcerons, dans la mesure du<br />
possible, d’organiser ce cours toujours dans le même lieu <strong>et</strong> à la<br />
même date. Nous espérons ainsi pouvoir garantir d’excellentes<br />
conditions <strong>pour</strong> ce cours <strong>et</strong> par conséquent garantir une formation<br />
efficace.<br />
Les Journées annuel<strong>les</strong> de l’<strong>APO</strong> ont été organisées avec succès<br />
<strong>les</strong> 4 <strong>et</strong> 5 novembre 2005 à Fribourg. Et une nouvelle fois je ne puis<br />
que me réjouir de l’excellente qualité des conférences qui ont traité<br />
principalement de prothétique <strong>et</strong> de la main. C<strong>et</strong>te année, le congrès<br />
sera international <strong>et</strong> organisé en commun avec l’IVO<br />
(<strong>Association</strong> internationale des podo-orthésistes). Nous nous<br />
réjouissons d’ores <strong>et</strong> déjà de pouvoir proposer des discussions<br />
avec des spécialistes de la branche du monde entier.<br />
Au sein de notre comité, nous avons accueilli Madame Dyer, physiothérapeute<br />
en remplacement de Madame Schraner qui nous a<br />
quittés l’an dernier.<br />
Lors de la dernière Assemblée générale, un nouveau logo a été<br />
accepté à l’unanimité. Avec ce design innovateur, nous aimerions<br />
également montrer que l’<strong>APO</strong> est une organisation moderne, en<br />
mouvement, <strong>et</strong> ouverte à tous <strong>les</strong> changements. Et c’est avec ce<br />
nouveau logo que nous attaquerons l’année à venir, année du 40 e<br />
anniversaire de l’<strong>APO</strong>! Dans ce contexte, nous pouvons déjà nous<br />
réjouir des Journées annuel<strong>les</strong> 2007 qui auront lieu à Montreux <strong>et</strong><br />
aimerions vous inviter à nous soutenir activement à l’occasion de<br />
c<strong>et</strong> anniversaire.<br />
R. Brunner
M Einladung zur Generalversammlung<br />
Freitag den 3. November 2006<br />
um 17 h<br />
Congress Center Messe Basel<br />
Traktandenliste<br />
1. Begrüssung<br />
2. Protokoll der Generalversammlung 2005<br />
3. Bericht des Präsidenten<br />
4. Rechnungen 2005:<br />
• Bericht des Kassiers zur Rechnung<br />
• Revisorenbericht zur Rechnung<br />
• Dechargeerteilung an den Kassier<br />
5. Vorstandswahl<br />
6. Wahl der Rechnungsrevisoren<br />
7. Mitglieder: Ein- und Austritt<br />
8. Themen und Seminare<br />
9. Daten und Örtlichkeiten der nächsten <strong>APO</strong>-Tagungen<br />
10. <strong>APO</strong>-Wissenschaftspreis 2006<br />
11. Verschiedenes<br />
M Protokoll<br />
der Generalversammlung vom<br />
05.11.2005<br />
Forum Freiburg<br />
1. Begrüssung<br />
Der Präsident eröffn<strong>et</strong> die Versammlung um 17h00 Uhr und<br />
begrüsst die rund 40 Anwesenden.<br />
2. Protokoll der Generalversammlung 2004<br />
Das Protokoll war in der Jahresausgabe der Revue publiziert. Es<br />
werden dazu keine Kommentare gemacht. Das Protokoll wird einstimmig<br />
genehmigt und verdankt.<br />
3. Bericht des Präsidenten<br />
R. Brunner trägt eine Zusammenfassung des Jahresberichts des<br />
Präsidenten vor, der in der Jahresausgabe der Revue publiziert<br />
worden war. Darin hebt er den trotz der Abgelegenheit von Locarno<br />
gut besuchten Kongress hervor.<br />
4. Rechnung 2004<br />
Michel Ciuffi präsentiert die Rechnung des abgelaufenen Jahres.<br />
Dank des hervorragenden Ergebnisses des Kongresses in Locarno<br />
schliesst die Rechnung wiederum mit einem Gewinn von Fr.<br />
18'659.80 ab.<br />
Bericht der Rechnungsrevisoren und Décharge des Kassiers<br />
Herr Jean Vaucher, Revisor, verliest den Revisorenbericht. Die<br />
Rechnung wurde kontrolliert und in allen Punkten korrekt befunden.<br />
Er empfiehlt der Versammlung, dem Kassier Décharge zu erteilen<br />
und ihm für die vortreffliche Arbeit zu danken.<br />
Die Versammlung genehmigt einstimmig die Jahresrechnung und<br />
erteilt dem Kassier Décharge.<br />
Der Präsident dankt Frau Plihal Sumi und Herrn Jean Vaucher für<br />
M Invitation à l’Assemblée générale<br />
vendredi 3 novembre 2006<br />
à 17 h<br />
Centre des congrès de la Foire de Bâle<br />
Ordre du jour<br />
1. Salutations<br />
2. Procès-verbal de l’Assemblée générale 2005<br />
3. Rapport du président<br />
4. Comptes 2005:<br />
• Rapport du caissier<br />
• Rapport des vérificateurs des comptes<br />
• Décharge du caissier<br />
5. Nomination au comité<br />
6. Election des vérificateurs des comptes<br />
7. Membres: démissions <strong>et</strong> admissions<br />
8. Thèmes <strong>et</strong> séminaires<br />
9. Dates <strong>et</strong> lieux des prochaines Journées annuel<strong>les</strong> de l’<strong>APO</strong><br />
10. Prix scientifique <strong>APO</strong> 2006<br />
11. Divers<br />
M Procès-verbal<br />
de l’Assemblée générale du<br />
05.11.2005<br />
Forum Fribourg<br />
1. Salutations<br />
Le président ouvre la séance à 17 h <strong>et</strong> salue <strong>les</strong> quelque 40 personnes<br />
présentes.<br />
2. Procès-verbal de l’Assemblée générale 2004<br />
Celui-ci a fait l’obj<strong>et</strong> d’une parution dans la Revue annuelle. Il est<br />
accepté à l’unanimité avec remerciements.<br />
3. Rapport du président<br />
R. Brunner fait un résumé du rapport présidentiel qui été publié<br />
dans la Revue annuelle <strong>et</strong> relève la bonne fréquentation du congrès<br />
de Locarno malgré sa situation excentrée.<br />
4. Comptes 2004<br />
Michel Ciuffi présente <strong>les</strong> comptes de l’année écoulée 2004.<br />
Grâce à un excellent résultat <strong>pour</strong> le congrès de Locarno, <strong>les</strong><br />
comptes de l’exercice 2004 se soldent à nouveau avec un bénéfice.<br />
Résultat de l’exercice: Fr. 18'659.80<br />
Rapport des réviseurs des comptes <strong>et</strong> décharge au caissier.<br />
M. Jean Vaucher, vérificateur des comptes, donne lecture du rapport<br />
des réviseurs. La comptabilité a été contrôlée <strong>et</strong> jugée correcte en<br />
tous points, aussi invite-t-il l’assemblée à en donner décharge au<br />
caissier <strong>et</strong> de le remercier <strong>pour</strong> l’excellent travail réalisé.<br />
L’assemblée accepte <strong>les</strong> comptes <strong>et</strong> donne à l’unanimité décharge<br />
au caissier.<br />
M me Plihal Sumi <strong>et</strong> M. Vaucher sont remerciés <strong>pour</strong> leur travail <strong>et</strong> le<br />
président prend note de leur souhait d’abandonner leur charge. Ils<br />
devront donc être remplacés <strong>et</strong> un appel est lancé. Les deux nouveaux<br />
vérificateurs ne doivent pas être membres ni anciens membres<br />
3
die geleist<strong>et</strong>e Arbeit und nimmt von Ihrem Wunsch Kenntnis, ers<strong>et</strong>zt<br />
zu werden. Er ruft dazu auf, Nachfolger zu melden. Die neuen<br />
Rechnungsrevisoren sollen weder Mitglieder noch ehemalige<br />
Mitglieder des Vorstandes sein, noch verwandtschaftliche<br />
Beziehungen zu Vorstandsmitgliedern, insbesondere keine zum<br />
Kassier oder zum Treuhänder haben.<br />
5. Wahlen<br />
Aufnahmen - Rücktritte<br />
Frau Schraner-Schaer verlässt den Vorstand aus familiären<br />
Gründen. Frau Linda Dyer wird zur Nachfolgerin gewählt.<br />
R. Brunner gibt die 9 Eintritte und 9 Austritte bekannt. Es ergibt sich<br />
somit keine Veränderung gegenüber 2003.<br />
6. Ort und Datum der nächsten Jahrestagungen der<br />
<strong>APO</strong> – Themen<br />
3. und 4. November 2006 : Messe Basel / Der Fuss. Kongress<br />
gemeinsam mit IVO – International.<br />
9. und 10. November 2007 : CCM von Montreux : Wirbelsäule und<br />
Messm<strong>et</strong>hoden.<br />
7. <strong>APO</strong>-Wissenschaftspreis<br />
Es hat niemand eine Arbeit für den Wissenschaftspreis 2006 eingereicht.<br />
Der nächste Preis ist für 2009 ausgeschrieben. Einsendeschluss für<br />
die Arbeit ist auf Dezember 2008 festges<strong>et</strong>zt.<br />
8. Logo<br />
Der Vorstand schlägt vor, das aktuelle Logo zu ers<strong>et</strong>zen, da es<br />
veralt<strong>et</strong>, nicht ansprechend, keinen Bezug zur <strong>APO</strong> herstellt und<br />
nicht fotokopierbar ist.<br />
Tony Giglio erwähnt die Entstehungsgeschichte des Logo, erklärt<br />
die Gründe für den Änderungswunsch und macht eine kurze<br />
Präsentation des neuen Logos, das zum Ziele hat, die Orthopädie-<br />
Technik zu fördern.<br />
Der Vorstand heisst das neue Logo einstimmig gut. Das neue Logo<br />
wird auf die 40. Jahrestagung 2007 eingeführt werden.<br />
9. Verschiedenes<br />
R. Brunner sucht im Zusammenhang mit der Studienbörse in USA<br />
einen Arzt, der in der konservativen Orthopädie abgeschlossen hat<br />
und fliessend Englisch und Deutsch spricht.<br />
Nachdem niemand mehr das Wort verlangt, wird die Versammlung<br />
um 17 h 40 geschlossen.<br />
4<br />
Protokoll: Marie-Thérèse Widmer<br />
du comité, n’avoir aucun lien de parenté avec un membre du comité,<br />
le caissier en particulier, ou la fiduciaire.<br />
5. Elections<br />
Membres: Admissions - démissions<br />
M me Schraner-Schaer quitte le comité <strong>pour</strong> des raisons familia<strong>les</strong>. La<br />
candidature de M me Linda Dyer est acceptée <strong>pour</strong> la remplacer.<br />
R. Brunner présente la liste des 9 admissions <strong>et</strong> des 9 démissions.<br />
Il n’y a par conséquent pas de changement par rapport à 2003.<br />
6. Dates <strong>et</strong> lieux des prochains congrès – Thèmes<br />
Les 3 <strong>et</strong> 4 novembre 2006: Messe de Bâle / Le pied.<br />
Congrès commun avec IVO -International<br />
Les 9 <strong>et</strong> 10 novembre 2007: CCM de Montreux: colonne vertébrale<br />
<strong>et</strong> méthodes de mesure.<br />
7. Prix scientifique 2006<br />
Aucun candidat n’a présenté de travail <strong>pour</strong> le prix 2006.<br />
Le prochain prix sera remis en 2009 – date limite <strong>pour</strong> la présentation<br />
du travail décembre 2008.<br />
8. LOGO<br />
Le comité propose d’abandonner le logo actuel qui est obsolète,<br />
n’a pas de signification visuelle, ne perm<strong>et</strong> pas d’identification <strong>et</strong> ne<br />
peut pas être photocopié.<br />
Tony Giglio fait l’historique du logo, donne <strong>les</strong> raisons du désir de<br />
changement <strong>et</strong> fait une brève présentation du nouveau logo dont le<br />
but est de promouvoir la technique orthopédique.<br />
L’assemblée accepte le nouveau logo à l’unanimité. Le nouveau<br />
logo sera opérationnel <strong>pour</strong> <strong>les</strong> 40 es Journées annuel<strong>les</strong>, soit en 2007.<br />
9. Divers<br />
R. Brunner lance un appel <strong>pour</strong> la bourse d’études aux USA – un<br />
médecin, parlant couramment l’anglais <strong>et</strong> l’allemand <strong>et</strong> ayant fait<br />
ses preuves en orthopédie conservative.<br />
Plus personne ne demandant la parole, la séance est levée à 17 h 40.<br />
Tenue du PV: Marie-Thérèse Widmer
M Ein Dank an Urs Feldmann<br />
für seine Vorstandstätigkeit<br />
Wir danken Urs Feldmann der schon seit 14 Jahren dem<br />
Vorstand angehört, für seine aktives Mitwirken.<br />
Als Mitglied des Vorstandes und auch als deren Präsident<br />
im Schweizerischen Schuhmacher Verbandes hat Urs<br />
Feldmann seit 1992 dem Vorstand der <strong>APO</strong> beigewohnt. Er<br />
war der erste Orthopädie Schuhmacher Meister, der die<br />
Vertr<strong>et</strong>ung des Schuhmacherhandwerkes eingebracht hat.<br />
Er hat uns 1992 unter dem Präsidium von Dr. med. J.<br />
Vaucher die fehlenden Kenntnisse der Schuhtechnik in der<br />
<strong>APO</strong> vermittelt. Sein Mitwirken hat der <strong>APO</strong> viele Impulse<br />
gebracht. Seine Ideen konnten von Seiten der<br />
Schuhtechnik, in die Entwicklung der <strong>APO</strong> einfliessen. Auch<br />
seine aktive Mitarbeit in der Ausbildung, dem FMH-Kurs,<br />
der Orthopäden war sehr wertvoll.<br />
Wir danken Urs herzlichst für seine langjähriges Mitwirken<br />
und seiner Treue und Freundschaft dem Vorstand gegenüber.<br />
M Ein neuer <strong>APO</strong>-<br />
Vorstandsmitglieder<br />
stellt sich vor<br />
Im Namen des <strong>APO</strong> Vorstandes<br />
Thomas Ruepp<br />
Marc-André Villiger<br />
hat seine Meisterprüfung als Orthopädieschuhmachermeister<br />
im 1998 abgelegt. Die Grundausbildung durchlief er bei der<br />
Firma Härdi in Schöftland. Von 1989-99 arbeit<strong>et</strong>e er in der<br />
Klinik Balgrist, wo er auch die Ausbildungszeit als<br />
Schuhmacher-meister und Orthopädieschuhmachermeister<br />
durchlief.<br />
1995 gründ<strong>et</strong>e er in Niederlenz seine eigene Firma. Seine<br />
Partnerin und heutige Frau ist diplomierte Podologin und so lag<br />
es auf der Hand, sein Unternehmen «pro pede» zu nennen und<br />
das gesamte Spektrum der technischen Fussorthopädie und<br />
medizinischer Fusspflege anzubi<strong>et</strong>en.<br />
Marc-André ist Vater von zwei schulpflichtigen Kindern und<br />
steht beruflich und privat mitten im Leben. Er ist ein moderner<br />
Denker und beherrscht die französische Sprache, und ist<br />
zudem seit Frühjahr 2006 im Vorstand der Vereinigung OSM.<br />
Sein kurzfristiges Erscheinen und persönliches Vorstellen an<br />
der l<strong>et</strong>zten <strong>APO</strong>-Vorstandssitzung hat bei allen einen guten<br />
Eindruck hinterlassen. Wir empfehlen, ihn an der nächsten<br />
Generalversammlung herzlich zu Wahl.<br />
M Merci à Urs Feldmann <strong>pour</strong> son<br />
activité au sein du comité<br />
Un grand merci à Urs Feldmann qui se r<strong>et</strong>ire du comité<br />
après 14 années d’activité intense.<br />
Membre du comité <strong>APO</strong> depuis 1992 <strong>et</strong> également président<br />
de l’<strong>Association</strong> suisse des cordonniers. Sous la présidence<br />
du D r méd. J. Vaucher il a pu transm<strong>et</strong>tre ses<br />
connaissances en techniques de la chaussure <strong>et</strong> grâce à<br />
sa collaboration une nouvelle impulsion a été transmise à<br />
l’<strong>APO</strong>. Son engagement <strong>pour</strong> <strong>les</strong> cours FMH de technique<br />
orthopédique a été tout particulièrement appréciée.<br />
Les membres du comité <strong>APO</strong> remercient très sincèrement<br />
Urs Feldmann <strong>pour</strong> son activité, <strong>pour</strong> sa fidélité <strong>et</strong> son amitié<br />
envers notre société.<br />
M Un nouveau membre<br />
du comité <strong>APO</strong><br />
se présente<br />
Au nom du comité <strong>APO</strong><br />
Thomas Ruepp<br />
Marc-André Villiger<br />
Maître bottier orthopédiste depuis 1998, il a effectué son<br />
apprentissage auprès de l’entreprise Härdi à Schöftland.<br />
De 1989 à 1999 il a travaillé au sein de la Clinique Balgrist<br />
<strong>et</strong> c’est là qu’il a réalisé sa formation de maître bottier<br />
orthopédiste <strong>et</strong> de technicien de la chaussure.<br />
En 1995 il a fondé sa propre entreprise à Niederlenz. Son<br />
épouse étant podologue diplômée, c’est tout naturellement<br />
qu’il a donné le nom de «pro pede» à son commerce.<br />
Grâce à c<strong>et</strong>te combinaison, il peut ainsi proposer <strong>et</strong> ses<br />
connaissances de la technique orthopédique de la chaussure<br />
<strong>et</strong> <strong>les</strong> soins médicaux du pied.<br />
Marc-André est l’heureux père de 2 enfants en âge de scolarité.<br />
Il vit actuellement pleinement tant sa vie privée que sa vie<br />
professionnelle. Il maîtrise la langue française. Depuis ce printemps,<br />
il est également membre du comité OSM.<br />
Sa présentation lors de la dernière réunion du comité <strong>APO</strong> a<br />
laissé à chacun une excellente impression. Nous ne pouvons<br />
que vous recommander de soutenir sa candidature lors de la<br />
prochaine Assemblée Générale de l’<strong>APO</strong>.
M Wahl der Rechnungsrevisoren<br />
Der Vorstand der <strong>APO</strong> nimmt mit Bedauern vom Rücktritt<br />
der Rechnungsrevisoren Frau Dr. med. Eva Plihal Sumi und<br />
Herr Dr. med. Jean Vaucher Kenntnis. Wir danken ihnen<br />
herzlich für den langjährigen Einsatz.<br />
Der Vorstand schlägt folgende Herren als neue<br />
Rechnungsrevisoren vor:<br />
Yvan Arl<strong>et</strong>taz, Chefarzt Spital Chablais, Monthey<br />
Christian Wyss, Leiter Fusszentrum orthopädische Klinik,<br />
Kantonsspital Aarau.<br />
6<br />
M Election des vérificateurs des comptes<br />
C’est avec beaucoup de regr<strong>et</strong>s que le comité de l’<strong>APO</strong> prend<br />
note qu’après de nombreuses années, M me Dr méd. Eva Plihal<br />
Sumi <strong>et</strong> M. Dr méd. Jean Vaucher ont renoncé à leur mandat<br />
de vérificateur des comptes. Nous <strong>les</strong> remercions très sincèrement<br />
<strong>pour</strong> leur disponibilité.<br />
En remplacement, le comité propose d’élire Messieurs<br />
Yvan Arl<strong>et</strong>taz, médecin-chef à l’Hôpital du Chablais, Monthey<br />
Christian Wyss, médecin-adjoint à l’Hôpital cantonal orthopédique<br />
d’Aarau.<br />
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Wir freuen uns auf Ihren Besuch<br />
am IVO-<strong>APO</strong> Kongress<br />
3.-4. November 2006 in Basel,<br />
Stand Nr. 310/73<br />
Easy Walk AG<br />
Hammerstrasse 14<br />
4058 Basel<br />
Tel. 061 222 25 90<br />
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(* Orthesengewicht ohne Zubehöre)<br />
AB DEN 5. NOVEMBER 2006 / A PARTIR DU 5 NOVEMB<strong>RE</strong> 2006<br />
NEUES LOGO / NOUVEAU LOGO
M Wissenschaftspreis 2006<br />
Der Wissenschaftspreis 2006 wude vom Vorstand, unter<br />
den Kriterien der Wissenschaft und Innovation, bestimmt.<br />
Zur Auswahl stand nach dem Auswahlverfahren, die Arbeit<br />
von Clément Schneider / Jean-Louis Steiner, Travail sur <strong>les</strong><br />
genoux de désarticulation (Arbeit ber Exartikulations kniegelenke)<br />
ber die Terminierung von Mehrachsigen Kniegelenk-<br />
Bauteilen für Knieexartikulations-Prothesen. Die Arbeit umfasst<br />
die Vor und Nachteile im Vergleich zu Amputationen. Ein<br />
Vergleich von 10 verschiedenen Prothesen-kniegelenken mit<br />
unterschiedlichen Mechaniken und Schwungfasensteuerungen<br />
werden in allen Belangen die Sicherheit und<br />
Funktion beschrieben.<br />
Der Vorstand ist zum Schluss gekommen, diese Arbeit als<br />
einzigartig und innovativ zu b<strong>et</strong>rachten da sie die mechanischen<br />
Erkenntnisse im Vergleich mit den Ansprächen<br />
erläutert.<br />
Die Arbeit wird mit dem Wissenschaftspreis 2006<br />
gewürdigt und der Vorstand gratuliert den Verfassern Jean-<br />
Louis Steiner und Clément Schneider für ihre Arbeit.<br />
M Prix scientifique 2006<br />
Sur la base de critères scientifiques <strong>et</strong> innovateurs, le comité<br />
s’est déterminé <strong>pour</strong> le prix scientifique 2006. Son choix s’est<br />
porté sur le suj<strong>et</strong> «Travail sur <strong>les</strong> genoux de désarticulation»,<br />
recherche sur <strong>les</strong> modu<strong>les</strong> d’articulations <strong>pour</strong> désarticulation<br />
du genou, par Clément Schneider <strong>et</strong> Jean-Louis Steiner. C<strong>et</strong>te<br />
étude m<strong>et</strong> en exergue <strong>les</strong> avantages <strong>et</strong> inconvénients de la<br />
désarticulation du genou par rapport à l’amputation fémorale,<br />
ainsi que la terminologie <strong>et</strong> la description de dix différents<br />
modu<strong>les</strong> d'articulations en comparant <strong>les</strong> fonctions de divers<br />
mécanismes en phase d'oscillation <strong>et</strong> en phase d'appui <strong>et</strong> en<br />
tenant compte des exigences de sécurité.<br />
Le comité en a conclu que ce travail est unique <strong>et</strong> innovateur,<br />
étant donné qu’il m<strong>et</strong> en valeur <strong>les</strong> connaissances mécaniques<br />
comparées aux exigences requises.<br />
Le travail est honoré par le prix scientifique 2006 <strong>et</strong> le Comité<br />
félicite <strong>les</strong> auteurs Jean-Louis Steiner <strong>et</strong> Clément Schneider<br />
<strong>pour</strong> leur étude.<br />
7
M Exoproth<strong>et</strong>ische<br />
Kniemechanismen mit<br />
Umschreibung des<br />
Indikationsbereichs<br />
8<br />
Siegmar Blumentritt<br />
Einleitung<br />
Innovative Erfindungen bewirken in jedem Fachgebi<strong>et</strong><br />
nachhaltige Veränderungen. In der Exoproth<strong>et</strong>ik gehört<br />
sicher die Aufteilung einer Oberschenkelprothese in drei<br />
Bestandteile durch Otto Bock, wodurch die industrielle<br />
Herstellung der Passteile ermöglicht wurde, zu solchen<br />
grundlegenden Innovationen. Glabiszewskis Erfindung<br />
«Justierbares Verbindungselement zwischen Prothesenteilen»<br />
im Jahre 1969 war und ist die Basis der Modulartechnik.<br />
Diese Idee bewirkte den weltweiten Übergang von der klassischen<br />
Holzprothese zu der auch nach deren Fertigstellung<br />
justierbaren endoskel<strong>et</strong>talen Prothese. Die Kombinierbarkeit<br />
und Austauschbarkeit der Funktionsteile ist ein weiterer<br />
Vorteil dieser Entwicklung, die auch Kniepassteile mit komplexeren<br />
Funktionen zu konstruieren erlaubt.<br />
Die Anzahl der für die Versorgung von Amputierten zur<br />
Verfügung stehenden Prothesenkniegelenke entwickelte<br />
sich in den vergangenen 15 Jahren rasant. Heute werden<br />
weltweit mehr als 250 verschiedene Prothesenkniegelenke<br />
angeboten, wobei <strong>et</strong>wa 40% der polyzentrischen und 60%<br />
der einachsigen Struktur zu zuschreiben sind (Van de Veen<br />
(2001, 2002)). In Deutschland werden gegenwärtig nach<br />
dem Kniegelenkskatalog der Klinischen Prüfstelle für<br />
Orthopädische Hilfsmittel Münster von 7 Unternehmen 130<br />
Kniegelenke angeboten (Linkemeyer <strong>et</strong> al.2003).<br />
Nicht nur die Anzahl verfügbarer Kniegelenke erhöhte sich,<br />
auch ihre biomechanische Funktionalität erweiterte sich. Seit<br />
wenigen Jahren können Amputierte mit einem elektronisch den<br />
Stand- und Schwungphasenwiderstand regelnden Kniegelenk,<br />
dem C-Leg (Otto Bock HealthCare GmbH), versorgt werden.<br />
Gerade der mit dieser Kniegelenkentwicklung verbundene<br />
Technologiesprung stellt für die Rehabilitation Amputierter eine<br />
großartige Chance dar, die zu einer bisher nicht möglichen,<br />
funktionelleren Versorgung und damit schließlich bei korrekter<br />
Indikationsstellung zur weiteren Reduzierung der Behinderung<br />
des Amputierten führt.<br />
Mit dem wachsenden Passteilsortiment wird die korrekte individuelle<br />
Indikationsstellung für proth<strong>et</strong>ische Versorgungen zweifelsohne<br />
komplexer und damit schwieriger. Die Beschreibung<br />
der biomechanischen Gelenkeigenschaften, die für den<br />
Amputierten zum Erreichen des Rehabilitationsziels nötig<br />
sind, ist in der Praxis die meist genutzte und am ehesten<br />
konsensfähige Basis für die Verordnung der Passteile.<br />
Unter Berücksichtigung der<br />
• Stumpfleistungsfähigkeit - als integrativer Ausdruck der<br />
komplexen motorischen Fähigkeit des Amputierten zur<br />
Steuerung der Prothese - ,<br />
• des Lebensumfeldes und<br />
• der Rehabilitationsprognose<br />
M Les mécanismes de genoux<br />
exoprothétiques avec<br />
délimitation des indications<br />
Siegmar Blumentritt<br />
Introduction<br />
Dans chaque spécialité, des inventions innovantes amènent<br />
des changements durab<strong>les</strong>. Dans le domaine de l'exoprothétique,<br />
la division d'une prothèse fémorale en trois éléments par<br />
Otto Bock, ce qui rend possible la fabrication industrielle des<br />
pièces détachées, est sûrement une de ces innovations fondamenta<strong>les</strong>.<br />
L'invention d'un «élément de raccord ajustable<br />
entre <strong>les</strong> éléments prothétiques» par Glabiszewskis en 1969<br />
était <strong>et</strong> est toujours la base de la technique modulaire. C<strong>et</strong>te<br />
idée amenait la transition mondiale de la prothèse classique en<br />
bois vers la prothèse endo-squel<strong>et</strong>tique ajustable même après<br />
sa finition esthétique. La possibilité de combiner <strong>et</strong> d’échanger<br />
<strong>les</strong> éléments fonctionnels est un autre avantage de ce développement,<br />
il perm<strong>et</strong> aussi de construire des pièces détachées<br />
de genou ayant des fonctions plus complexes.<br />
Le nombre des articulations prothétiques de genou disponib<strong>les</strong><br />
<strong>pour</strong> l'appareillage des amputés s'est développé rapidement<br />
dans <strong>les</strong> 15 dernières années. Aujourd'hui, plus de 250 articulations<br />
de genou prothétiques sont proposées à l'échelle mondiale,<br />
dont à peu près 40% sont des articulations de genou<br />
polycentriques <strong>et</strong> 60% sont des articulations de genou monocentriques<br />
(Van de Veen (2001, 2002)). En Allemagne, actuellement<br />
130 articulations de genou sont proposées par 7 entreprises<br />
selon le catalogue d'articulations de genou édité par l'organe<br />
de vérification clinique des moyens orthopédiques à<br />
Münster (Linkemeyer <strong>et</strong> al. 2003).<br />
Non seulement le nombre des articulations disponib<strong>les</strong> a augmenté,<br />
mais aussi leur fonctionnalité biomécanique s'est élargie.<br />
Depuis quelques années, des amputés peuvent être appareillés<br />
avec le C-Leg (Otto Bock HealthCare GmbH), une articulation<br />
de genou qui commande électroniquement <strong>les</strong> résistances<br />
de la phase d'appui <strong>et</strong> de la phase pendulaire. Le saut<br />
technologique lié à ce développement d'articulation de genou<br />
représente une chance formidable <strong>pour</strong> la rééducation des<br />
amputés. Il résulte en un appareillage plus fonctionnel qui n'était<br />
pas possible jusqu’à présent <strong>et</strong> ainsi en fin de compte en<br />
une réduction du handicap de l'amputé, à condition que le profil<br />
de l'amputé corresponde aux indications.<br />
Avec la gamme croissante de pièces détachées, la bonne<br />
détermination individuelle des indications <strong>pour</strong> <strong>les</strong> appareillages<br />
prothétiques devient sans doute plus complexe <strong>et</strong><br />
ainsi plus difficile. En pratique, la description des propriétés<br />
biomécaniques des articulations nécessaires à l'amputé<br />
<strong>pour</strong> atteindre le but de rééducation est la base utilisée le<br />
plus souvent <strong>pour</strong> la prescription des pièces détachées <strong>et</strong><br />
la plus susceptible d’arriver à un consensus. Considérant<br />
• la capacité du moignon – exprimant de manière<br />
intégrative la capacité motrice complexe de l'amputé<br />
<strong>pour</strong> commander la prothèse –,
nehmen dabei die Mechanismen eine Schlüsselstellung<br />
ein, die individuell spezifiziert eine sichere, lasttragfähige<br />
Beinprothese in der Standphase (Stützphase) und ein gut<br />
g<strong>et</strong>imtes Vorbringen des Beines in der Schwungphase<br />
bewirken. Diese B<strong>et</strong>rachtungsweise liegt dem vorliegenden<br />
Beitrag zugrunde mit dem Ziel, eine nachvollziehbare, biomechanikbasierte<br />
Klassifizierung der Prothesenkniegelenke<br />
zur indikationsgerechten Versorgung anzubi<strong>et</strong>en.<br />
Leistungsfähigkeit exoproth<strong>et</strong>ischer Kniegelenke<br />
Das Kniegelenk gehört zu den großen Gelenken der unteren<br />
Extremität. Die Hauptbewegung find<strong>et</strong> in der<br />
Sagittalebene statt. Der maximale passive Beugebereich<br />
des Kniegelenkes b<strong>et</strong>rägt bis zu 160 Grad. Von Bedeutung<br />
für unsere Alltagsmotorik ist, dass die Kniestreckung wie<br />
auch die Kniebeugung nicht nur unbelast<strong>et</strong>, sondern gerade<br />
bei gleichzeitiger Belastung ausführbar ist (Abb.1). Eine<br />
Belastung erfährt das Knie in Stützphasen von<br />
Bewegungen wie in der Standphase beim Gehen oder<br />
beim Treppensteigen. In Bewegungsabschnitten ohne<br />
Bodenkontakt, wie der Schwungphase beim Gehen, wird<br />
naturgemäß von distal keine Kraft auf das Knie übertragen.<br />
Durch die Bewegung des Kniegelenkes unter Last werden<br />
so selbstverständlich erscheinende Aktivitäten wie das<br />
S<strong>et</strong>zen oder Aufstehen, das Hinauf- wie auch das<br />
Hinabgehen von Schrägen oder Stufen, auch das normale<br />
Gehen auf ebenem wie auch auf unebenem Untergrund<br />
oder die sportlichen Aktivitäten überhaupt erst möglich.<br />
Selbst beim natürlichen Gehen auf ebenem Untergrund ist<br />
die Kniebeugung unter Last wichtig. Die festzustellende<br />
Standphasenbeugung ist der wichtigste Dämpfungsbeitrag<br />
während der Lastübernahme zu Beginn der Einbeinstützphase.<br />
Während des Hins<strong>et</strong>zens oder beim natürlichen<br />
Bewegen auf Schrägen oder Stufen wird das Kniegelenk<br />
unter Last noch weiter gebeugt, als es für das ebene<br />
Gehen mit Werten zwischen 20 bis 30 Grad Beugung erforderlich<br />
ist. So erfordert beispielsweise das Abwärtsgehen<br />
auf Stufen einen Kniebeugewinkel von mindestens 80 Grad<br />
bei gleichzeitiger Belastung durch das Körpergewicht<br />
(Schmalz <strong>et</strong> al. 2002).<br />
Viele Alltagsbewegungen werden erst durch die mit der<br />
Kniebewegung verbundenen Muskelaktionen möglich. Die<br />
Bewegungsausführungen sind das Resultat des<br />
Wechselspiels zwischen den beim Gehen sehr systematisch<br />
wirkenden äußeren Beuge- und Streckmomenten, die<br />
von der Bodenreaktionskraft und Trägheitskräften verursacht<br />
werden, und den durch die Muskelkräfte erzeugten<br />
inneren Momenten. Genau durch diese Wechselwirkung<br />
entstehen die Bewegungen, l<strong>et</strong>ztlich entsteht dadurch die<br />
gesamte Fortbewegung.<br />
Die Muskeln arbeiten dabei in verschiedenen Kontraktionsformen.<br />
Interessanterweise können die gleichen Muskeln<br />
bzw. Muskelgruppen sowohl konzentrisch kontrahieren, sie<br />
verkürzen sich bei der Kraftentwicklung, als auch exzentrisch,<br />
sie verlängern sich bei der Kraftentwicklung.<br />
Bemerkenswert erscheint ferner, dass für äußerlich gleiche<br />
Bewegungen, z.B. die Kniebeugung unter Last, Situationen<br />
existieren, in denen sie mit konzentrischer Muskelaktivität<br />
einhergehen, und andererseits es Situationen gibt, in denen<br />
• l'environnement de vie <strong>et</strong><br />
• le pronostic de rééducation,<br />
Les mécanismes, qui avec une spécification individuelle amènent<br />
à une prothèse de membre inférieur fiable <strong>et</strong> capable de<br />
gérer le poids dans la phase d'appui <strong>et</strong> assurer l’extension de<br />
la jambe au bon moment dans la phase pendulaire, prennent<br />
une position clé. C<strong>et</strong>te façon de considérer <strong>les</strong> articulations de<br />
genou est la base de c<strong>et</strong> article avec le but d'offrir une classification<br />
compréhensible des articulations de genou prothétiques,<br />
basée sur des aspects biomécaniques, <strong>pour</strong> un appareillage<br />
en conformité avec <strong>les</strong> indications.<br />
La performance des articulations de<br />
genou exoprothétiques<br />
L'articulation de genou est une des grandes articulations du<br />
membre inférieur. Le mouvement principal se déroule dans le<br />
plan sagittal. L'angle de flexion passif maximal de l'articulation<br />
de genou est de 160 degrés. Ce qui est important <strong>pour</strong> notre<br />
motricité quotidienne, c'est que l'extension du genou aussi<br />
bien que la flexion du genou peuvent être réalisées non seulement<br />
non-chargé mais aussi <strong>et</strong> justement sous charge simultanée<br />
(fig. 1). Le genou subit une charge lors de mouvements<br />
tels que dans la phase d'appui quand on marche ou bien<br />
quand on monte des escaliers. Dans des phases de mouvements<br />
sans contact au sol, comme pendant la phase pendulaire,<br />
naturellement il n'y a pas de transmission de force au<br />
genou par la partie distale.<br />
Ce n'est que grâce à une maîtrise de l'articulation de genou<br />
sous charge que des activités semblant tout à fait évidentes<br />
comme s'asseoir ou se lever, monter ou descendre des pentes<br />
ou des escaliers, marcher normalement sur des terrains<br />
plats ou accidentés ou pratiquer des activités sportives,<br />
deviennent possib<strong>les</strong>. Même lors de la marche normale sur des<br />
terrains plats, la flexion du genou sous charge est importante.<br />
La flexion dans la phase d'appui contribue à l’amortissement<br />
lors de la prise de charge au début de la phase d'appui sur une<br />
jambe. Pendant que l'amputé s'assied ou descend naturellement<br />
des pentes ou des escaliers, l'articulation de genou est<br />
fléchie sous charge avec des valeurs de flexion supérieures aux<br />
valeurs de flexion nécessaires <strong>pour</strong> la marche sur terrains plats<br />
(entre 20 <strong>et</strong> 30 degrés). Descendre des escaliers, par exemple,<br />
nécessite un angle de flexion du genou d'au moins 80 degrés<br />
avec une charge simultanée du poids du corps (Schmalz <strong>et</strong> al.<br />
2002).<br />
Beaucoup de mouvements quotidiens ne deviennent possib<strong>les</strong><br />
que par <strong>les</strong> actions musculaires liées au mouvement du genou.<br />
Les réalisations des mouvements sont le résultat de l'alternance<br />
entre <strong>les</strong> moments externes de flexion <strong>et</strong> l'extension qui<br />
agissent très systématiquement pendant la marche <strong>et</strong> qui sont<br />
causés par la force de réaction du sol <strong>et</strong> par des forces d'inertie,<br />
<strong>et</strong> <strong>les</strong> moments internes générés par <strong>les</strong> forces musculaires.<br />
C'est justement c<strong>et</strong>te alternance qui produit <strong>les</strong> mouvements<br />
<strong>et</strong> finalement la locomotion tout entière.<br />
Pour cela, <strong>les</strong> musc<strong>les</strong> travaillent sous des formes différentes<br />
de contraction. Curieusement, <strong>les</strong> mêmes musc<strong>les</strong> ou<br />
groupes de musc<strong>les</strong> peuvent contracter de façon concentrique,<br />
c'est-à-dire qu'ils se raccourcissent sous le développement<br />
de la force, <strong>et</strong> aussi de façon excentrique, c'est-<br />
9
die gleiche Bewegung durch exzentrische Muskelaktivitäten<br />
realisiert wird.<br />
Mit diesen biomechanischen Überlegungen wird die<br />
Leistungsfähigkeit exoproth<strong>et</strong>ischer Kniegelenke bewertbar<br />
(Abb.1). Der derzeitige Stand der Technik erlaubt,<br />
Bewegungen technisch gut nachzuvollziehen, die natürlicherweise<br />
muskulär exzentrisch ausgeführt werden. Als<br />
Konstruktionselemente eignen sich auf fluidmechanischer<br />
Basis arbeitende Prinzipien wie Hydraulikdämpfer. Für die<br />
Nachbildung konzentrischer Muskelkontraktionen werden<br />
Aktuatoren benötigt, deren Dimensionierung gegenwärtig ein<br />
autonom arbeitendes Kniegelenk nicht realisieren lässt. Somit<br />
fehlen selbst bei den modernsten Prothesenkniegelenken<br />
noch wesentliche Funktionsei-genschaften für eine annähernd<br />
vollständige Wiederherstellung der mechanischen Leistungscharakteristik<br />
einer natürlichen Extremität. Die technischen<br />
Vorauss<strong>et</strong>zung für proth<strong>et</strong>ische Versorgungen geben keinen<br />
Anlass, von einer Überversorgung sprechen zu können.<br />
Abb.1: Bewertung der Leistungsfähigkeit von Prothesen-kniegelenken<br />
auf der Basis der Muskelaktivitäten zur Kniebewegung unter<br />
Belastung für Alltagsbewegungen<br />
Systematisierung von Kniegelenken<br />
Eine Alternative zu konstruktiv basierten Ordnungsschemen<br />
der Kniegelenke stellt eine biomechanisch orientierte<br />
Bewertung der Leistungsfähigkeit von proth<strong>et</strong>ischen<br />
Kniegelenken, gemessen am Ersatzgrad der natürlichen<br />
Kniebewegung, dar. Für die häufigste Art menschlicher<br />
Fortbewegung, dem Gehen, sind die folgenden Kriterien<br />
denkbar:<br />
• Sicherheit bei Lastübernahme<br />
• Kniebeugung unter Belastung<br />
• Schaltung zwischen Standphasen- und<br />
Schwungphasenmodus<br />
• Effektivität der Schwungphasensteuerung<br />
• funktionelle Prothesenlänge in der mittleren<br />
Schwungphase.<br />
Im Rahmen dieses Beitrages wird auf die Kniebeugung<br />
unter Last und der Schaltung zwischen Stansphasen- und<br />
Schwungphasenmodus näher eingegangen.<br />
10<br />
à-dire qu'ils se rallongent sous le développement de la<br />
force. On remarque aussi que <strong>pour</strong> des mouvements qui<br />
semblent identiques vus de l'extérieur, par exemple la<br />
flexion du genou sous charge, il y a des situations qui sont<br />
réalisées par activité musculaire concentrique <strong>et</strong> d'autre<br />
part, il y a des situations dans <strong>les</strong>quel<strong>les</strong> le même mouvement<br />
est réalisé par activité musculaire excentrique.<br />
Avec ces considérations biomécaniques, la performance des<br />
articulations de genou exoprothétiques devient évaluable (fig.<br />
1). L'état de la technique actuel perm<strong>et</strong> de bien comprendre<br />
techniquement <strong>les</strong> mouvements qui sont réalisés naturellement<br />
par activité musculaire excentrique. Comme éléments de construction,<br />
<strong>les</strong> principes travaillant sur la base fluide-mécanique,<br />
par exemple <strong>les</strong> amortisseurs hydrauliques, sont appropriés.<br />
Pour reproduire <strong>les</strong> contractions musculaires concentriques on<br />
a besoin de composants activateurs, dont <strong>les</strong> dimensions ne<br />
peuvent pas être réalisées actuellement dans une articulation<br />
de genou fonctionnant de manière autonome. Ainsi, même <strong>les</strong><br />
plus modernes articulations de genou prothétiques manquent<br />
toujours de propriétés fonctionnel<strong>les</strong> essentiel<strong>les</strong> <strong>pour</strong> une restauration<br />
pratiquement complète des caractéristiques mécaniques<br />
de performance d'un membre naturel. Les conditions<br />
techniques <strong>pour</strong> <strong>les</strong> appareillages prothétiques ne donnent pas<br />
lieu à pouvoir parler d'un sur-appareillage.<br />
Fig. 1: Evaluation de la performance d'articulations de genou prothétiques<br />
sur la base de l'activité musculaire nécessaire au mouvement<br />
du genou sous charge <strong>pour</strong> des mouvements quotidiens<br />
Systématisation des articulations de genou<br />
Une évaluation de la performance des articulations de<br />
genou prothétiques orientée vers la biomécanique, par la<br />
mesure du degré de restitution du mouvement du genou<br />
naturel, représente une alternative à des principes de classification<br />
des articulations de genou basés sur la construction.<br />
Pour la forme de locomotion humaine la plus fréquente<br />
– la marche – <strong>les</strong> critères suivants sont r<strong>et</strong>enus:<br />
• Sécurité lors de la prise de charge<br />
• Flexion du genou sous charge<br />
• Changement entre le mode de la phase d'appui <strong>et</strong> le<br />
mode de la phase pendulaire<br />
• Effectivité de la commande de la phase pendulaire<br />
• Longueur fonctionnelle de la prothèse au milieu de la<br />
phase pendulaire<br />
Dans le cadre de c<strong>et</strong> article, la flexion du genou sous charge <strong>et</strong><br />
le changement entre le mode de la phase d'appui <strong>et</strong> le mode<br />
de la phase pendulaire sont décrits de manière plus détaillée.
Kniebeugung unter Last<br />
Es ist unstrittig, die Kniebeugung unter Last ist für den<br />
möglichen Rehabilitationsgrad des Amputierten außerordentlich<br />
bedeutend.<br />
Die Kniegelenke lassen sich bezüglich ihrer Eigenschaft,<br />
Kniebeugung unter Belastung zu ermöglichen, in drei<br />
Gruppen einteilen (Abb. 2):<br />
• keine Kniebeugung<br />
• Kniebeugung wird limitiert<br />
• Kniebeugung wird nicht limitiert.<br />
Alle Kniegelenke, deren Standphasensicherungsprinzip die<br />
Sperre, eine Bremse, die Vier-Achs-Polyzentrik oder die<br />
reine Monozentrik ist, bi<strong>et</strong>en den Amputierten die technische<br />
Vorauss<strong>et</strong>zung, ausschließlich für das Gehen auf horizontalem<br />
Untergrund gut versorgt zu werden. Selbst so<br />
einfache Bewegung wie das S<strong>et</strong>zen werden von dieser<br />
Prothesentechnik nicht unterstützt. Die Kraft muss beim<br />
Hins<strong>et</strong>zen über die kontralaterale Extremität und die Arme<br />
aufgebracht werden.<br />
Gelenke mit einem Bouncing-Adapter und Polyzentriken<br />
mit mehr als vier Achsen können eine limitierte Kniebeugung<br />
bei Belastung zulassen. Diese Konstruktionen reduzieren<br />
den Stoß, der bei der Lastübernahme auftritt. Innerhalb<br />
dieser Gruppe von Kniegelenken sollte beacht<strong>et</strong> werden,<br />
dass ein Kniebeugewinkel größer als 5 Grad nur möglich<br />
wird, wenn eine Standphasenextensionsdämpfung eingebaut<br />
ist. Fehlt die Extensionsdämpfung, wird in der mittleren<br />
Standphase die Kniebeugung schlagartig in die gestreckte<br />
Position des Gelenkes zurückgeführt. Deshalb kann<br />
zur Zeit nur mit dem Kniegelenk 3R60 die Standphasenbeugung<br />
bis 15 Grad ausgeführt werden. Durch diesen<br />
Beugewinkel wird zusätzlich zur Standphasen-beugung das<br />
Gehen auf Schrägen mit einer geringen Neigung gut<br />
möglich. Dabei ist auch die funktionelle Verkürzung der<br />
Prothese in der Schwungphase von Vorteil.<br />
Das prothesenseitig gestützte Schrägen- und Stufenab-gehen<br />
s<strong>et</strong>zt yieldende Systeme voraus. Erst diese Technik erlaubt den<br />
Amputierten Schritt über Schritt die Abwärtsbewegung. Selbst<br />
das normale, scheinbar einfache Hins<strong>et</strong>zen erfordert genau<br />
diese Gelenkkonstruktionen. Bedacht werden sollte, dass sich<br />
die yieldenden Kniegelenke bezüglich der Anforderungen an<br />
die Stumpfleistungsfähigkeit nicht gleichwertig sind, sie unterscheiden<br />
sich erheblich.<br />
Abb 2: Technische Vorauss<strong>et</strong>zung der Rehabilitation; Prinzipien der<br />
Standphasensicherung von Prothesenknie-gelenken, die Kniebeugung<br />
unter Last nicht, limitiert oder nicht limitiert zulassen<br />
Flexion du genou sous charge<br />
Il est incontestable que la flexion du genou sous charge est<br />
extraordinairement importante <strong>pour</strong> le degré de rééducation<br />
possible de l'amputé.<br />
Concernant leur propriété de perm<strong>et</strong>tre une flexion du<br />
genou sous charge, <strong>les</strong> articulations de genou peuvent être<br />
classées en trois groupes (fig. 2):<br />
• Pas de flexion du genou<br />
• La flexion du genou est limitée.<br />
• La flexion du genou n'est pas limitée.<br />
Toutes <strong>les</strong> articulations de genou dont le principe de sécurité<br />
de la phase d'appui est assuré par verrou, par un frein,<br />
par la construction polycentrique à quatre axes ou par la<br />
construction monocentrique, offrent à l'amputé la condition<br />
technique <strong>pour</strong> un bon appareillage mais exclusivement<br />
<strong>pour</strong> la marche sur des terrains plats. Même des mouvements<br />
simp<strong>les</strong> comme par exemple s'asseoir, ne sont pas<br />
soutenus par c<strong>et</strong>te technologie prothétique. La force dont<br />
on a besoin <strong>pour</strong> s'asseoir doit être fournie à l'aide du<br />
membre controlatéral <strong>et</strong> des bras.<br />
Les articulations avec un adaptateur «bouncing» (rebondissement)<br />
<strong>et</strong> une construction polycentrique à plus de quatre<br />
axes peuvent perm<strong>et</strong>tre une flexion du genou sous<br />
charge limitée. Ces constructions réduisent le choc qui se<br />
produit lors de la prise de charge. Dans ce groupe d'articulations<br />
de genou, on doit prêter attention au fait qu'un<br />
angle de flexion du genou de plus de 5 degrés ne devient<br />
possible qu'avec un amortisseur d'extension de la phase<br />
d'appui intégré. Sans un tel amortissement d'extension, la<br />
flexion du genou serait – au milieu de la phase d'appui –<br />
soudainement ramenée à la position d'extension de l'articulation.<br />
Pour c<strong>et</strong>te raison, actuellement la flexion de la<br />
phase d'appui jusqu'à 15 degrés ne peut être effectuée<br />
qu'avec l'articulation de genou 3R60. Grâce à c<strong>et</strong> angle de<br />
flexion la marche sur des pentes à inclinaison faible devient<br />
possible. Pour cela, le raccourcissement fonctionnel de la prothèse<br />
dans la phase pendulaire est également avantageux.<br />
La marche descendante sur des pentes <strong>et</strong> escaliers soutenue<br />
par la prothèse nécessite des systèmes avec yielding.<br />
C'est seulement c<strong>et</strong>te technologie qui perm<strong>et</strong> aux amputés<br />
le mouvement descendant à pas alternés. Et même le<br />
mouvement normal de s'asseoir, qui semble être si simple,<br />
nécessite exactement ces types de construction d'articulation.<br />
Il faut considérer, cependant, que <strong>les</strong> articulations de<br />
genou avec yielding ne sont pas du tout identiques quant<br />
aux exigences envers la capacité du moignon, mais qu'el<strong>les</strong><br />
se distinguent considérablement.<br />
Changement entre le mode de la phase d'appui <strong>et</strong> le<br />
mode de la phase pendulaire<br />
Les résistances de l'articulation requises dans la phase<br />
pendulaire <strong>et</strong> dans la phase d'appui sont d’un ordre de<br />
grandeur tout à fait différent. Si l'articulation de genou<br />
garde la résistance de la phase d'appui quand la jambe est<br />
dans la phase pendulaire, l'articulation de genou se comportera<br />
comme une articulation raide. Si la résistance de la<br />
phase pendulaire reste activée dans l'articulation de genou<br />
pendant la phase d'appui, l'amputé inévitablement tombera à<br />
11
Schaltung zwischen Standphasen- und<br />
Schwungphasen-modus<br />
Die Gelenkwiderstände, die in der Schwungphase und der<br />
Standphase benötigt werden, sind in völlig differenten<br />
Größenordnungen. Behält das Kniegelenk den Widerstand<br />
der Standphase bei, wenn sich das Bein in der<br />
Schwungphase befind<strong>et</strong>, so wird das Kniegelenk sich wie<br />
ein steifes Gelenk verhalten. Bleibt im Kniegelenk während<br />
der Standphase der Schwungphasenwiderstand eingeschalt<strong>et</strong>,<br />
so wird der Amputierte unweigerlich wegen des viel<br />
zu geringen Widerstandes stürzen. Die zuverlässige<br />
Schaltung zwischen Standphasenmodus und Schwungphasenmodus<br />
ist sicherheitsrelevant.<br />
Die meisten Prothesenkniegelenke werden durch die<br />
Aktionen des Amputierten in die Standphasen- bzw.<br />
Schwungphasenfunktion gebracht. Sie sind in der Regel so<br />
konstruiert, dass sie beim Gehen auf horizontalem und<br />
ebenem Untergrund zum Bewegungsablauf des Amputierten<br />
passen, also keine außerordentlichen Aktionen erfordern.<br />
Unter diesen Bedingungen acht<strong>et</strong> der Amputierte einzig<br />
darauf, dass die Prothese bei Fersenauftritt gestreckt ist. Das<br />
Gehen auf unebenen Wegen, auf Pflaster oder Schrägen<br />
erfordert erhöhte Konzentration und motorische Stumpfleistung<br />
vom Amputierten.<br />
Bei yieldenden Kniegelenken können drei verschiedene<br />
Mode-Schaltungen unterschieden werden: situationsabhängig,<br />
lastabhängig und gangphasenabhängig (Abb.3).<br />
1. Aktivierung des Schwungphasenmodus<br />
Mauch-SNS-Hydraulik, CaTech-Zylinder<br />
Mode-Schaltung ➝ situationabhängig<br />
2. Aktivierung des Standphasenmodus<br />
Otto Bock Rotationshydraulik 3R80<br />
Mode-Schaltung ➝ lastabhängig<br />
3. Elektronische Gangphasenerkennung<br />
Otto Bock C-Leg<br />
Mode-Schaltung ➝ gangphasenabhängig<br />
Abb 3: Mode-Schaltungen bei yieldenden Kniegelenken<br />
Beim Stufenhinabgehen mit unter Last die Kniebeugung<br />
erlaubenden und nicht limitierenden Kniegelenken wird die<br />
Bedeutung der Stumpfmotorik deutlich (Abb. 4). Ist der<br />
Amputierte mit einem die Mauch SNS-Hydraulik beinhaltenden<br />
Gelenk versorgt, darf bei der Lastübernahme der<br />
Stumpf nicht gesteckt werden. Durch das sonst auf das<br />
Gelenk wirkende Extensionsmoment besteht potentiell<br />
Sturzgefahr, weil unter diesen Bedingungen das Gelenk<br />
vom Standphasen- in den Schwungphasenmodus umschalt<strong>et</strong><br />
(Umschaltbedingung: Die Zugkraft auf die<br />
Kolbenstange wirkt länger als 0,1 Sekunden bei gestrecktem<br />
Knie). Benutzt der Amputierte eine lastgesteuerte<br />
12<br />
Fig. 2: Conditions techniques nécessaires à la rééducation; <strong>les</strong><br />
principes de sécurité de la phase d'appui des articulations de<br />
genou prothétiques qui perm<strong>et</strong>tent la flexion limitée ou non-limitée<br />
du genou sous charge ou qui ne la perm<strong>et</strong>tent pas<br />
cause d'une résistance trop faible. Le changement fiable<br />
entre le mode de la phase d'appui <strong>et</strong> le mode de la phase<br />
pendulaire est un aspect de sécurité.<br />
Dans la plupart des articulations de genou prothétiques, la<br />
phase d'appui <strong>et</strong> la phase pendulaire sont activées par des<br />
actions de l'amputé. Généralement <strong>les</strong> articulations sont construites<br />
de manière à ce que ces actions conviennent aux mouvements<br />
de l'amputé quand il marche sur des terrains plats,<br />
c'est-à-dire que des actions extraordinaires ne sont pas nécessaires.<br />
Sous ces conditions, l'amputé doit seulement faire<br />
attention à ce que la prothèse soit en extension lors de la pose<br />
du talon. La marche sur des chemins accidentés ou pavés ou<br />
sur des pentes demande à l'amputé une concentration <strong>et</strong> une<br />
performance motrice du moignon plus élevée.<br />
Les articulations de genou avec yielding présentent trois types<br />
différents de changement entre <strong>les</strong> modes: en fonction de la<br />
situation, en fonction de la charge <strong>et</strong> en fonction de la phase de<br />
la marche (fig. 3).<br />
L'importance de la motricité du moignon est évidente quand<br />
on descend des escaliers avec une articulation de genou perm<strong>et</strong>tant<br />
la flexion non-limitée du genou sous charge (fig. 4). Si<br />
l'amputé a une articulation avec hydraulique Mauch SNS intégrée,<br />
il ne doit pas m<strong>et</strong>tre le moignon en extension lors de la<br />
prise de charge. Autrement il y a un risque que l'amputé<br />
tombe, parce que sous ces conditions le moment d'extension<br />
agissant sur l'articulation causerait l'articulation à changer du<br />
mode de la phase d'appui au mode de la phase pendulaire<br />
(condition nécessaire au changement: L'eff<strong>et</strong> de la force de<br />
traction sur la tige de piston dure plus de 0,1 seconde avec le<br />
genou en extension).<br />
1. Activation du mode de la phase pendulaire<br />
Hydraulique Mauch-SNS, vérin CaTech<br />
Changement de mode ➝ en fonction de la situation<br />
2. Activation du mode de la phase d’appui<br />
Otto Bock 3R80 hydraulique rotative<br />
Changement de mode ➝ en fonction de la charge<br />
3. Identification électronique de la phase de la marche<br />
Otto Bock C-Leg<br />
Changement de mode ➝ en fonction de la phase de la marche<br />
Fig. 3: Changement de mode <strong>pour</strong> <strong>les</strong> articulations de genou<br />
avec yielding
Abb 4: Stumpfmotorik während der Lastübernahme beim<br />
Hinabgehen von Stufen unter Nutzung verschiedener Prinzipien<br />
Rotationshydraulik, muss mit dem Fußaufs<strong>et</strong>zen der<br />
Standphasenwiderstand des Gelenkes aktiviert werden.<br />
Der Amputierte wird instruiert, während der<br />
Lastübernahme den Stumpf kurzzeitig zu extendieren,<br />
dabei das Gewicht auf die Prothese zu verlagern und sich<br />
danach einsinken zu lassen (Umschaltbedingung: Be- bzw.<br />
Entlasten der Prothese). Die Funktion des C-Leg wird in<br />
dieser Situation nicht von der Stumpfmotorik beeinflusst.<br />
Die Sicherheit wird dem Amputierten vom Gelenk geboten<br />
(Schaltbedingung: sensorenbasierte Phasenerkennung).<br />
Der sonst hierfür bewusst und konzentriert gesteuerte<br />
Stumpfeinsatz kann, ohne die Sicherheit zu beeinträchtigen,<br />
zur Realisierung der Bewegung wirken.<br />
Als herausragend für die Fortbewegung des Amputierten<br />
im Alltag erweist sich die Zuverlässigkeit und die Präzision,<br />
mit der die Modeschaltung bei yieldenden Kniegelenken<br />
erfolgt. Das Sicherheitspotential des einzelnen<br />
Kniegelenkes kann mit für die Ganganalyse typischen<br />
Messverfahren objektiviert werden. Dazu durchläuft der<br />
Amputierte eine Messstrecke, in der Kniewinkel, das<br />
Kniemoment und das Hüftmoment erfasst werden. Der<br />
Proband wird mit einer Sicherheitsweste an einer<br />
Deckenschiene über eine Rollenvorrichtung gesichert (Abb 5).<br />
Abb 5: Patient während der Sicherheitsexperimente<br />
Die Bewegung wird mit dem 6 Kamera VICON System 460<br />
(Vicon Motion Systems, Oxford, UK) gemessen. Die<br />
Bodenreaktionskräfte werden mit 2 Kraftmessplatten<br />
(Kistler Instrumente AG Winterthur, CH) gemessen (Abb. 6).<br />
Si l'amputé a une articulation avec hydraulique rotative commandée<br />
par la charge, la résistance de la phase d'appui de<br />
l'articulation doit être activée avec la pose du pied. L'amputé<br />
est instruit de m<strong>et</strong>tre le moignon en extension <strong>pour</strong> un moment<br />
lors de la prise de charge <strong>et</strong> de déplacer son poids sur la prothèse<br />
<strong>et</strong> après de se laisser enfoncer (condition nécessaire au<br />
changement: charger/décharger la prothèse). La fonction du<br />
C-Leg n'est pas influencée par la motricité du moignon en<br />
c<strong>et</strong>te situation. La sécurité est offerte à l'amputé par l'articulation<br />
(condition nécessaire au changement: identification de la<br />
phase sur la base de capteurs). Le moignon, autrement utilisé<br />
de manière consciente <strong>et</strong> concentrée en c<strong>et</strong>te situation, peut<br />
être utilisé ici <strong>pour</strong> réaliser le mouvement, sans que la sécurité<br />
soit compromise.<br />
Fig. 4: La motricité du moignon lors de la mise en charge quand<br />
l'amputé descend des escaliers en utilisant des principes différents<br />
La fiabilité <strong>et</strong> la précision avec <strong>les</strong>quel<strong>les</strong> le changement de<br />
mode est effectué dans <strong>les</strong> articulations de genou avec<br />
yielding sont très avantageuses <strong>pour</strong> la locomotion de<br />
l'amputé dans la vie quotidienne. Le potentiel de sécurité<br />
des articulations de genou individuel<strong>les</strong> peut être objectivé<br />
par des méthodes de mesure typiques <strong>pour</strong> l'analyse de la<br />
marche. Pour cela, l'amputé passe par un parcours de<br />
mesure, dans lequel l'angle de genou, le moment de genou<br />
<strong>et</strong> le moment de hanche sont mesurés. L'amputé est protégé<br />
par un gil<strong>et</strong> de sécurité qui est attaché à un rail au plafond<br />
par l'intermédiaire d'un dispositif à roul<strong>et</strong>tes (fig. 5).<br />
Le mouvement est mesuré par un système à 6 caméras<br />
VICON 460 (Vicon Motion Systems, Oxford, UK). Les forces<br />
de réaction du sol sont mesurées avec 2 plates-formes<br />
de contrainte (Kistler Instrumente AG Winterthur, CH) (Fig. 6).<br />
Dans le laboratoire de marche, <strong>les</strong> amputés font des mouvements<br />
<strong>et</strong> sont soumis à des situations qui correspondent<br />
à des situations quotidiennes critiques, comme par exemple<br />
arrêter un mouvement subitement, mouvement d'évitement<br />
vers le côté, marcher sur des obstac<strong>les</strong> ou rester<br />
accroché.<br />
Il peut être montré, par exemple, que <strong>les</strong> amputés avec le<br />
C-Leg nécessitent le moindre effort <strong>pour</strong> freiner <strong>et</strong> s’arrêter<br />
subitement. Pour ceux qui utilisent une hydraulique Mauch,<br />
il y a même le risque qu'ils tombent, parce que l’hydraulique<br />
Mauch active la résistance de la phase pendulaire<br />
déjà au début de la phase d'appui (fig. 7).<br />
13
Abb. 6: Bewegungsmessung<br />
Die Amputierten führen im Ganglabor Bewegungen aus<br />
bzw. werden Situationen ausges<strong>et</strong>zt, die kritischen<br />
Alltagsituationen nachempfunden sind wie plötzliches<br />
Abstoppen einer Bewegung, zur Seite ausweichen, auf<br />
Hindernisse tr<strong>et</strong>en oder hängen bleiben.<br />
Für das plötzliche Abstoppen lässt sich beispielsweise zeigen,<br />
dass die Amputierten mit dem C-Leg die geringste<br />
Anstrengung unternehmen müssen, um abzubremsen.<br />
Benutzen sie eine Mauch-Hydraulik begeben sie sich sogar<br />
in Sturzgefahr, weil die Mauch-Hydraulik bereits zu Beginn<br />
der Standphase den Schwungphasenwiderstand einschalt<strong>et</strong><br />
(Abb. 7).<br />
Abb.7: Kniewinkel (rot), Hüftmoment (magenta) und Kniemoment<br />
(blau) beim plötzlichen Abstoppen des Gehens mit verschiedenen<br />
Kniegelenken; Schaltschwelle der Mauch-Hydraulik (gelb)<br />
Aus den Experimenten folgt, dass sich die sicherheitsrelevanten<br />
Eigenschaften eines Kniegelenkes in alltagkritischen<br />
Situationen objektivieren lassen. Die verringerte gelenkbedingte<br />
Sturzgefahr mit elektronischen Stand- und<br />
Schwungphasensystemen im Vergleich zu mechanischen<br />
Gelenken lässt sich belegen. Diese erhöhte Sicherheit<br />
bedingt offensichtlich die bessere Integration der Prothese<br />
in das Körperschema (W<strong>et</strong>z <strong>et</strong> al. 2005).<br />
Umschreibung des Indikationsbereichs<br />
Die Entwicklungen der Kniegelenke in den vergangenen<br />
zehn Jahren brachte hinsichtlich der Funktionalität der<br />
Kniegelenke klare Fortschritte. Die Kniegelenke erlauben<br />
immer besser, die natürliche Kniefunktion zu ers<strong>et</strong>zen,<br />
sowohl durch leistungsfähigere Schwungphasensteuerungen<br />
als auch insbesondere durch die bei Belastung mögliche<br />
Bewegung des Kniegelenkes.<br />
Vor zehn Jahren kamen als die Kniebeugung unter Last<br />
zulassende Kniegelenke nahezu nur Kniegelenke in der<br />
14<br />
Fig. 5: Patient pendant des expériences de sécurité<br />
Fig. 6: Mesure des mouvements<br />
Les expériences montrent que <strong>les</strong> caractéristiques concernant<br />
la sécurité d'une articulation de genou dans des situations<br />
quotidiennes critiques peuvent être objectivées. Le<br />
risque réduit de tomber qu'on a avec des systèmes à<br />
phase d'appui <strong>et</strong> à phase pendulaire électroniques en<br />
comparaison avec des articulations mécaniques peut être<br />
prouvé. Evidemment, c<strong>et</strong>te sécurité plus élevée est la raison<br />
<strong>pour</strong> la meilleure intégration de la prothèse dans le<br />
schéma corporel (W<strong>et</strong>z <strong>et</strong> al. 2005).<br />
Fig. 7: Angle du genou (rouge), moment de la hanche (magenta)<br />
<strong>et</strong> moment du genou (bleu) au moment où l'amputé arrête la marche<br />
subitement avec des articulations de genou différentes; seuil<br />
automatique de l’hydraulique Mauch (jaune)<br />
Délimitation des indications<br />
Au cours des dix dernières années, le développement des<br />
articulations de genou a avancé à grands pas en ce qui<br />
concerne la fonctionnalité. De plus en plus, <strong>les</strong> articulations<br />
de genou perm<strong>et</strong>tent de restituer la fonction naturelle du<br />
genou par des commandes de la phase pendulaire plus
Versorgungspraxis zur Anwendung, die mit der Mauch-<br />
Hydraulik ausgestatt<strong>et</strong> waren. Diese Gelenke sind für aktive<br />
Amputierte indiziert. Hinzugekommen sind in dieser Zeit<br />
Kniegelenke, die eine limitierte Kniebeugung gestatten und<br />
weitere die Kniebeugung unter Last nicht limitierende<br />
Gelenke. Mit der Entwicklung wurden diese Kniegelenke<br />
immer sicherer, so dass sie inzwischen auch für Amputierte<br />
mit geringerer motorischer Leistungsfähigkeit in B<strong>et</strong>racht<br />
kommen.<br />
Die Abbildungen 2 und 8 verdeutlichen, dass mit der<br />
Auswahl der Kniegelenke, die zwangsläufig einer der drei<br />
Gruppen angehören, also keine Kniebeugung unter Last,<br />
die Kniebeugung limitiert oder nichtlimitiert gestatten, die<br />
Rehabilitationsqualität des Amputierten vorbestimmt ist. Es<br />
wird über die technische Vorauss<strong>et</strong>zung entschieden, ob<br />
der Amputierte versorgbar wird für das Gehen auf ebenem<br />
Untergrund, ob er die Vorteile des sicheren, stoßgedämpften<br />
ebenen Gehens, zusätzlich auch auf geringen<br />
Schrägen, bekommt oder ob für ihn die Fortbewegung im<br />
unebenen Gelände und auf Stufen normaler möglich wird.<br />
Es ist für die indikationsgerechte Verordnung eines<br />
Gelenkes unstrittig wichtig, welches motorische Leistungspotential<br />
der Amputierte besitzt und welches Rehabilitationsziel<br />
mit ihm angestrebt wird. Mit der Abbildung 8 wird eine dem<br />
derzeitigen Stand der Technik entsprechende Entscheidungshilfe<br />
geboten, in Bezug zum Mobilitätsgrad des Amputierten<br />
das für ihn geeign<strong>et</strong>e Standphasensicherungs-prinzip auszuwählen.<br />
Das wird möglich, wenn von der anzunehmenden<br />
Korrelation zwischen der motorischen Leistungsfähigkeit,<br />
l<strong>et</strong>ztlich der Stumpfleistungsfähigkeit, und dem Mobilitätsgrad<br />
ausgegangen wird.<br />
Für Amputierte des Mobilitätsgrades 1 mit geringer<br />
Stumpfleistungsfähigkeit, dem Innenbereichsgeher, stehen<br />
danach Gelenke mit den Sicherungsmechanismen Bremse<br />
oder die Polyzentrik zur Verfügung. Benötigt der Patient<br />
eine noch sicherere Stabilisierung, so bleibt nur der<br />
Feststellmechanismus. Dieser Darstellung (Abb. 8) ist auch<br />
zu entnehmen, dass gegenwärtig leider keine Gelenke existieren,<br />
die das für diese Patienten so wichtige Hins<strong>et</strong>zen<br />
oder Aufstehen unterstützen.<br />
Abb. 8: Schema zur Auswahl des Standphasensicherungsprinzips<br />
des Kniegelenkes nach dem Mobilitätsgrad unter Beachtung der<br />
Kniefunktion<br />
performantes <strong>et</strong> aussi <strong>et</strong> particulièrement par le mouvement<br />
de l'articulation de genou possible même sous charge.<br />
Il y a dix ans, pratiquement seulement <strong>les</strong> articulations de<br />
genou équipées d'une hydraulique Mauch étaient utilisées<br />
dans la pratique de l'appareillage comme articulations de<br />
genou perm<strong>et</strong>tant une flexion du genou sous charge. Ces<br />
types d'articulation sont indiqués <strong>pour</strong> <strong>les</strong> amputés actifs.<br />
Au cours de ce temps des articulations de genou se sont<br />
ajoutées qui perm<strong>et</strong>tent une flexion limitée du genou ainsi<br />
que d'autres articulations perm<strong>et</strong>tant une flexion non-limitée<br />
du genou sous charge. Au cours du développement,<br />
ces articulations de genou sont devenues de plus en plus<br />
sûres, de manière à ce qu'el<strong>les</strong> puissent entre-temps être<br />
prises en considération aussi <strong>pour</strong> <strong>les</strong> amputés à capacité<br />
motrice plus faible.<br />
Les figures 2 <strong>et</strong> 8 montrent que le choix de l'articulation de<br />
genou, qui appartient obligatoirement à un des trois groupes<br />
– c'est-à-dire <strong>les</strong> articulations sans flexion du genou<br />
sous charge, cel<strong>les</strong> qui perm<strong>et</strong>tent une flexion limitée du<br />
genou <strong>et</strong> cel<strong>les</strong> qui perm<strong>et</strong>tent une flexion non-limitée du<br />
genou –, prédétermine la qualité de la rééducation de l'amputé.<br />
Avec ce choix on décide du point de vue technique,<br />
si l'appareillage perm<strong>et</strong> à l'amputé de marcher sur des terrains<br />
plats, s'il peut profiter des avantages de l'amortissement<br />
<strong>pour</strong> la marche sécurisée même sur des pentes à<br />
inclinaison faible ou si la prothèse lui perm<strong>et</strong> de marcher<br />
plus normalement dans des terrains accidentés <strong>et</strong> dans<br />
l'escalier.<br />
Sans doute, il est important <strong>pour</strong> la prescription d'une articulation<br />
conforme aux indications de savoir, quel potentiel<br />
moteur possède l'amputé <strong>et</strong> quel est l'objectif de rééducation<br />
visé avec lui. Basé sur l'état de la technique actuel, la<br />
figure 8 présente une aide à la décision <strong>pour</strong> choisir le principe<br />
de sécurité de la phase d'appui approprié en rapport<br />
avec le degré de mobilité de l'amputé. Ceci est possible si<br />
on présuppose la corrélation probable entre la capacité<br />
motrice, c'est-à-dire finalement la capacité du moignon, <strong>et</strong><br />
le degré de mobilité.<br />
Selon ce schéma, <strong>les</strong> articulations avec frein ou à construction<br />
polycentrique comme mécanismes de sécurité<br />
sont à la disposition des amputés du degré de mobilité 1<br />
avec capacité du moignon faible, c'est-à-dire <strong>les</strong> marcheurs<br />
en intérieur. Si le patient nécessite une stabilisation<br />
encore plus sûre, il ne reste que la possibilité du mécanisme<br />
de verrouillage. Ce tableau (fig. 8) montre aussi, qu'il n'y<br />
a malheureusement pas d'articulations à présent qui <strong>pour</strong>raient<br />
soutenir <strong>les</strong> mouvements de s'asseoir ou de s'élever<br />
importants <strong>pour</strong> ces patients.<br />
Le marcheur limité en extérieur, degré de mobilité 2, reçoit un<br />
bon appareillage avec une articulation de genou à frein ou à<br />
construction à quatre axes, à condition qu'il marche sur des<br />
terrains plats. Les articulations purement monocentriques ne<br />
sont pas indiquées. Le marcheur limité en extérieur bénéficie<br />
d’une sécurité élevée <strong>et</strong> des caractéristiques amortisseurs<br />
des articulations de genou avec flexion limitée du genou.<br />
La flexion de la phase d'appui rend possible la marche<br />
naturelle <strong>et</strong> sécurisée.<br />
15
Der eingeschränkte Außenbereichsgeher, Mobilitätsgrad 2,<br />
wird gut versorgbar mit Bremskniegelenken und Vier-Achs-<br />
Polyzentriken, wenn er sich im ebenen Umfeld bewegt.<br />
Nicht indiziert sind reine monozentrische Gelenke. Der eingeschränkte<br />
Außenbereichsgeher profitiert von der hohen<br />
Sicherheit und den stoßdämpfenden Eigenschaften von<br />
Kniegelenken mit limitierter Kniebeugung. Durch die<br />
Standphasenbeugung wird ein natürlicheres, sicheres<br />
Gehen möglich.<br />
Für den uneingeschränkte Außenbereichsgeher, Mobilitätsgrad<br />
3, eignen sich Vier-Achs-Polyzentriken und bei ausreichender<br />
Stumpfleistungsfähigkeit, insbesondere bei guter<br />
Koordinations- und Reaktionsfähigkeit auch reine<br />
Monozentriken. Die Vier-Achs-Polyzentriken haben ein breites<br />
Einsatzspektrum, weil bei dieser Gruppe von<br />
Konstruktionen die Lage des momentanen Drehzentrums<br />
im Streckanschlag entsprechend der Sicherheit, die der<br />
Amputierte von Seiten des Kniegelenks benötigt, gewählt<br />
bzw. justiert werden kann (Van de Veen 2002). Bewegen<br />
sich die Amputierten auf unebenem Untergrund oder leichten<br />
Schrägen, sind alternativ gute Versorgungen mit bouncenden<br />
Kniegelenken angezeigt.<br />
Das reine monozentrische Kniegelenk erfordert eine durch<br />
die Rückverlagerung erreichbare Standphasensicherheit.<br />
Die nötige Stumpfleistungsfähigkeit und das Reaktionsvermögen<br />
in kritischen Situationen wird vom uneingeschränkten<br />
Außenbereichsgeher mit besonders hohen Ansprüchen,<br />
Mobilitätsgrad 4, erbracht.<br />
Prothesenkniegelenke mit sogenannten dynamischen<br />
Standphasensicherungen können in der Prothese weiter<br />
anterior positioniert werden, was wie bereits ausgeführt<br />
zusätzlich für die funktionelle Bodenfreiheit gewinnbringend<br />
ist. Deren Standphasenhydrauliken haben in kritischen<br />
Situationen, in denen die reine Monozentrik zum Sturz führte,<br />
sichernde Aufgaben. Die Hydrauliken werden gleichfalls<br />
zur Schwungphasensteuerungen genutzt.<br />
16<br />
Fig. 8: Schéma <strong>pour</strong> le choix du principe de sécurité de la phase<br />
d'appui de l'articulation de genou selon le degré de mobilité en<br />
tenant compte de la fonction du genou<br />
Les articulations polycentriques à quatre axes sont appropriées<br />
aux marcheurs illimités en extérieur, degré de mobilité 3. Dans<br />
le cas d'une capacité du moignon suffisante, en particulier si le<br />
patient possède une bonne capacité de coordination <strong>et</strong> de<br />
réaction, <strong>les</strong> articulations purement monocentriques sont également<br />
appropriées. Les articulations polycentriques à quatre<br />
axes offrent une large gamme d'application, parce que dans ce<br />
groupe de constructions la position du centre instantané de<br />
rotation en extension peut être choisie ou bien ajustée conformément<br />
à la sécurité dont l'amputé a besoin de la part de l'articulation<br />
de genou (Van de Veen 2002). Si <strong>les</strong> amputés marchent<br />
sur des terrains accidentés ou des pentes à inclinaison<br />
faible, <strong>les</strong> articulations de genou avec rebondissement sont<br />
indiquées comme une bonne alternative.<br />
L'articulation de genou purement monocentrique nécessite<br />
une sécurité de la phase d'appui, que l’on obtient par le<br />
déplacement du genou en arrière par rapport à l’emboîture.<br />
Le marcheur illimité en extérieur ayant des exigences<br />
particulièrement élevées, degré de mobilité 4, présente de<br />
bonnes capacités au niveau du moignon <strong>et</strong> une bonne<br />
capacité de réaction lors de situations critiques, ce qui est<br />
nécessaire <strong>pour</strong> ces types d'articulations.
Die Umschaltbedingungen zwischen der Funktion des<br />
Gelenkes, im Standphasenmodus oder Schwungphasenmodus<br />
zu arbeiten, differieren bei den drei verfügbaren yieldenden<br />
Prinzipien erheblich (siehe Beispiel Stufenabgehen, Abb. 4).<br />
Die situations- und lastbedingt schaltenden Gelenke werden<br />
wie auch die nicht yieldenden Gelenke durch den<br />
Stumpf gesteuert und kontrolliert. Diese Mechanismen<br />
erfordern vom Amputierten zwar keine besonderen<br />
Aktionen beim Gehen auf Ebenen, dennoch muss er konzentriert<br />
gehen, um auf Unwegsamkeiten zu achten.<br />
Beispielsweise kann ein Stein unter dem Vorfuß das<br />
Schalten einer Mauchhydraulik in den Schwungphasenwiderstand<br />
bewirken und damit potentiell eine Sturzgefahr<br />
in der Einbeinstandphase hervorbringen, was in der Praxis<br />
beobacht<strong>et</strong> und mit den oben beschriebenen Experimenten<br />
verständlich wird. Deswegen wird die Indikation der<br />
situationsbedingt schaltenden Gelenke für den Mobilitätsgrad 4<br />
gesehen. Die lastabhängig schaltenden Gelenke sind zwar<br />
weniger anfällig auf Fehlschaltung durch Umfeldbedingungen,<br />
erfordern aber eine klare, oft konzentrierte Steuerung durch<br />
den Stumpf.<br />
Die Einzigartigkeit des C-Leg begründ<strong>et</strong> sich durch die sensorisch<br />
basierte D<strong>et</strong>ektion und unverzügliche Einstellung<br />
des der Situation entsprechenden Gelenkwiderstandes.<br />
Die Stumpfaktion kann ausschließlich motorisch wirken, sie<br />
ist in der Standphase entkoppelt von Standphasensicherungsaufgaben.<br />
Das ist der technische Hintergrund für die<br />
Amputierten, mit der nötigen Sicherheit freier, nicht auf das<br />
Gehen konzentriert sich bewegen zu können. Dieses<br />
Prothesenkonzept kann für sehr aktive Amputierte wie z.B.<br />
Leistungssportler im Einzelfall bewirken, dass sie sich durch<br />
die Prothese bestimmt fühlen. Die neue Technologie des C-<br />
Leg eröffn<strong>et</strong> andererseits Amputierten mit geringerem<br />
Mobilitätsgrad die Möglichkeit des sicheren Abgehens von<br />
Schrägen und Stufen in natürlicher Weise, Schritt für Schritt<br />
(Abb. 8).<br />
Natürlich sind, wie schon erwähnt, weitere Eigenschaften<br />
neben der erstrangigen Standphasensicherung bei der<br />
Indikation mit zu bewerten. Das Leistungspotential der<br />
Schwungphasensteuerungen lässt sich im allgemeinen<br />
nicht am Prinzip orientiert bewerten. Fest steht nur für die<br />
Steuerungen, bestehend aus Feder und Achsfriktion, dass<br />
sie für geringe Gehgeschwindigkeiten in Frage kommen,<br />
also für Amputierte des Mobilitätsgrades 1 und teilweise 2.<br />
Bei Fluidsteuerungen, Pneumatiken und Hydrauliken, ist die<br />
konkr<strong>et</strong>e Konstruktionsausführung zu b<strong>et</strong>rachten. Für die<br />
Praxis sinnvoll nutzbar sollten die maximal gut gehbare<br />
Geschwindigkeit und die geschwindigkeitsabhängigen<br />
Abweichungen vom maximalen Beugewinkel in der<br />
Schwungphase angegeben werden.<br />
Zusammenfassung<br />
Von Bedeutung für unsere Alltagsmotorik ist, dass die<br />
Kniestreckung wie auch die Kniebeugung nicht nur unbelast<strong>et</strong>,<br />
sondern insbesondere bei gleichzeitiger Belastung<br />
ausführbar ist.<br />
Mit der Auswahl und Verordnung des Prothesenkniegelenkes<br />
wird entschieden, welchen Grad der Wiederherstellung der<br />
natürlichen Kniefunktion ein Amputierter erreichen kann.<br />
Diese Entscheidung beinhalt<strong>et</strong>, ob der Prothesenträger die<br />
Les articulations de genou prothétiques avec sécurité appelée<br />
dynamique de la phase d'appui peuvent être placées plus en<br />
avant dans la prothèse, ce qui améliore l'espace fonctionnel<br />
entre la prothèse <strong>et</strong> le sol comme déjà expliqué plus tôt.<br />
L’hydraulique de la phase d'appui a des fonctions de sécurité<br />
lors de situations critiques, sans <strong>les</strong>quel<strong>les</strong> une articulation purement<br />
monocentrique ferait tomber le patient. L’hydraulique est<br />
également utilisée <strong>pour</strong> la commande de la phase pendulaire.<br />
Les trois principes avec yielding présentent de grandes différences<br />
en ce qui concerne <strong>les</strong> conditions nécessaires au changement<br />
des fonctions de l'articulation selon qu’elle est dans le<br />
mode de la phase d'appui ou dans le mode de la phase pendulaire<br />
(voir exemple descendre des escaliers, fig. 4). Les articulations<br />
dont le changement est dépendant de la situation ou<br />
de la charge sont commandées <strong>et</strong> contrôlées par le moignon,<br />
tout comme <strong>les</strong> articulations sans yielding. Bien que ces mécanismes<br />
ne nécessitent pas d'actions particulières par l'amputé<br />
<strong>pour</strong> la marche sur des terrains plats, il doit quand même faire<br />
attention aux obstac<strong>les</strong>. Un caillou sous l'avant-pied, par<br />
exemple, peut provoquer que l'hydraulique Mauch change<br />
vers la résistance de la phase pendulaire <strong>et</strong> ainsi présente un<br />
risque <strong>pour</strong> l'amputé de tomber dans la phase d'appui sur une<br />
jambe. C<strong>et</strong> eff<strong>et</strong> peut être observé en pratique <strong>et</strong> devient compréhensible<br />
avec <strong>les</strong> expériences décrites ci-dessus. Pour<br />
c<strong>et</strong>te raison, <strong>les</strong> articulations dont le changement est dépendant<br />
de la situation sont indiquées <strong>pour</strong> le degré de mobilité 4. Les<br />
articulations dont le changement est dépendant de la charge<br />
sont moins susceptib<strong>les</strong> à des changements incorrects causés<br />
par des conditions de l'environnement, mais el<strong>les</strong> nécessitent<br />
une commande claire <strong>et</strong> souvent concentrée par le moignon.<br />
L'unicité du C-Leg est fondée sur la détection par capteurs <strong>et</strong><br />
l’ajustage immédiat des résistances de l'articulation selon la<br />
situation.<br />
L'action du moignon peut être utilisée exclusivement <strong>pour</strong><br />
contribuer au mouvement; dans la phase d'appui elle est<br />
découplée des fonctions de sécurité. C'est la base technique<br />
<strong>pour</strong> <strong>les</strong> amputés <strong>pour</strong> pouvoir marcher avec la sécurité nécessaire<br />
<strong>et</strong> <strong>pour</strong> ne pas devoir se concentrer sur la marche. Pour<br />
<strong>les</strong> amputés très actifs comme par exemple <strong>les</strong> sportifs de<br />
compétition, c<strong>et</strong>te technologie prothétique peut dans des cas<br />
isolés avoir comme résultat qu'ils se sentent guidés par la prothèse.<br />
D'autre part, la nouvelle technologie du C-Leg offre aux<br />
amputés ayant un degré de mobilité moins élevé la possibilité<br />
de descendre des pentes <strong>et</strong> des escaliers en sécurité <strong>et</strong> naturellement<br />
à pas alternés (fig. 8).<br />
Bien sûr il y a d'autres propriétés outre la sécurité de la phase<br />
d'appui qui doivent être prises en considération <strong>pour</strong> l'indication,<br />
comme déjà mentionné. En général, le potentiel de performance<br />
des commandes de la phase pendulaire ne peut pas<br />
être évalué <strong>et</strong> orienté selon un principe. Ce qui est sûr c’est que<br />
<strong>les</strong> commandes qui utilisent un ressort <strong>et</strong> une friction de l'axe<br />
sont <strong>pour</strong> des vitesses de marche faib<strong>les</strong>, c'est-à-dire <strong>pour</strong> <strong>les</strong><br />
amputés de degrés de mobilité 1 <strong>et</strong> en partie 2. En ce qui<br />
concerne <strong>les</strong> commandes à fluide, pneumatiques <strong>et</strong> hydrauliques,<br />
la construction complète doit être prise en considération.<br />
Pour exploiter tous <strong>les</strong> bénéfices de la prothèse, en pratique on<br />
devrait indiquer la vitesse de marche maximale perm<strong>et</strong>tant une<br />
bonne marche ainsi que l'écart de l'angle de flexion maximal<br />
dans la phase pendulaire en fonction de la vitesse.<br />
17
technische Vorauss<strong>et</strong>zung limitiert für das Gehen auf ebenem<br />
Untergrund erhält oder ob er mit einem Kniegelenk<br />
versorgt wird, das eine Kniebeugung unter Last ermöglicht.<br />
Die Funktion, Kniebeugung unter Last, beeinflusst nachhaltig<br />
die Rehabilitation Amputierter und sollte deshalb<br />
wesentlich bei der Indikation von Kniegelenken beacht<strong>et</strong><br />
werden. Bisherige Einteilungen der Prothesengelenke<br />
berücksichtigen diesen Aspekt zu wenig.<br />
Eine Systematik zur Auswahl des geeign<strong>et</strong>en<br />
Standphasensicherungsprinzips unter Berücksichtigung<br />
der Kniebewegung auf Basis des Mobilitätsgrades wird<br />
vorgeschlagen.<br />
Literatur<br />
Baumgartner R. und P. Botta: Amputation und Prothesenversorgung<br />
der unteren Extremität. Enke Verlag Stuttgart 1995<br />
Blumentritt S: Biomechanische Aspekte zur Indikation von<br />
Prothesenkniegelenken. Orthopädie-Technik 55(2004)508-521<br />
Greitemann B., H. Bork, L. Brückner (Hrsg.): Rehabilitation<br />
Amputierter. Gentner Verlag Stuttgart 2002<br />
Hartmann S. und G. Ebenhöh: Erfolgsprädiktoren zur<br />
Rehabilitation amputierter Patienten. Orthopädische Praxis<br />
33(1997)424-428<br />
Linkemeyer L., T. Kr<strong>et</strong>schmer, A. Ridder, A. Guttmann:<br />
Mitteilung der Klinischen Prüfstelle für orthopädische<br />
Hilfsmittel 4/2003. Kniegelenkskatalog der Klinischen<br />
Prüfstelle. Klinik und Poliklinik für Technische Orthopädie<br />
und Rehabilitation. Münster 2003<br />
Schmalz T., Blumentritt S., Jarasch R.: Leistungsfähigkeit verschiedener<br />
Prothesenkniegelenke beim Treppabgehen von<br />
Oberschenkelamputierten. Orthopädie-Technik 53(2002)586-592<br />
Veen P.G. van de: Funktionelle Eigenschaften von polyzentrischen<br />
Kniegelenken. Med.Orth.Tech. 122(2002)125-134<br />
Veen P.G. van de: Above-knee Prosthesis Technology. P.G.<br />
van de Veen Consultancy. Enschede 2001<br />
H.H.W<strong>et</strong>z, U. Hafkemeyer, J.Wühr, B.Drerup: Einfluss des<br />
C-Leg-Kniegelenk-Passtei<strong>les</strong> der Fa. Otto Bock auf die<br />
Versorgungsqualität Oberschenkelamputierter. Orthopäde<br />
34(2005)298-319<br />
Anschrift des Verfassers<br />
PD Dr. Siegmar Blumentritt<br />
Otto Bock HealthCare GmbH<br />
Forschung<br />
Max-Näder-Straße 15<br />
D-37115 Duderstadt<br />
E-mail: blumentritt@ottobock.de<br />
18<br />
Résumé<br />
Ce qui est important <strong>pour</strong> notre motricité quotidienne, c'est<br />
que l'extension du genou tout comme sa flexion, puissent être<br />
réalisées non seulement non-chargé mais aussi <strong>et</strong> notamment<br />
sous charge simultanée.<br />
Avec le choix <strong>et</strong> la prescription de l'articulation de genou on<br />
décide, quel degré de restauration de la fonction naturelle du<br />
genou peut être atteint par l'amputé. C<strong>et</strong>te décision implique<br />
de savoir si l'amputé a besoin de la technique nécessaire <strong>pour</strong><br />
la marche sur des terrains plats ou s'il a besoin d’une articulation<br />
de genou qui lui perm<strong>et</strong> la flexion du genou sous charge.<br />
La fonction de la flexion du genou sous charge a une influence<br />
durable sur la rééducation de l'amputé <strong>et</strong> devrait <strong>pour</strong> c<strong>et</strong>te raison<br />
être prise en considération essentielle lors de l'indication<br />
des articulations de genou. Les classifications d'articulations<br />
prothétiques qu'on utilise jusqu'à présent ne tiennent compte<br />
de c<strong>et</strong> aspect que de manière insuffisante.<br />
Pour le choix du principe de sécurité de la phase d'appui on<br />
propose de systématiquement tenir compte du mouvement du<br />
genou sur la base du degré de mobilité.<br />
Littérature<br />
Baumgartner R. und P. Botta: Amputation und Prothesenversorgung<br />
der unteren Extremität. Enke Verlag Stuttgart 1995<br />
Blumentritt S: Biomechanische Aspekte zur Indikation von<br />
Prothesenkniegelenken. Orthopädie-Technik 55(2004)508-521<br />
Greitemann B., H. Bork, L. Brückner (Hrsg.): Rehabilitation<br />
Amputierter. Gentner Verlag Stuttgart 2002<br />
Hartmann S. und G. Ebenhöh: Erfolgsprädiktoren zur<br />
Rehabilitation amputierter Patienten. Orthopädische Praxis<br />
33(1997)424-428<br />
Linkemeyer L., T. Kr<strong>et</strong>schmer, A. Ridder, A. Guttmann:<br />
Mitteilung der Klinischen Prüfstelle für orthopädische<br />
Hilfsmittel 4/2003. Kniegelenkskatalog der Klinischen<br />
Prüfstelle. Klinik und Poliklinik für Technische Orthopädie<br />
und Rehabilitation. Münster 2003<br />
Schmalz T., Blumentritt S., Jarasch R.: Leistungsfähigkeit verschiedener<br />
Prothesenkniegelenke beim Treppabgehen von<br />
Oberschenkelamputierten. Orthopädie-Technik 53(2002)586-592<br />
Veen P.G. van de: Funktionelle Eigenschaften von polyzentrischen<br />
Kniegelenken. Med.Orth.Tech. 122(2002)125-134<br />
Veen P.G. van de: Above-knee Prosthesis Technology. P.G.<br />
van de Veen Consultancy. Enschede 2001<br />
H.H.W<strong>et</strong>z, U. Hafkemeyer, J.Wühr, B.Drerup: Einfluss des<br />
C-Leg-Kniegelenk-Passtei<strong>les</strong> der Fa. Otto Bock auf die<br />
Versorgungsqualität Oberschenkelamputierter. Orthopäde<br />
34(2005)298-319<br />
Adresse de l'auteur<br />
Prof. Dr. Siegmar Blumentritt<br />
Otto Bock HealthCare GmbH<br />
Forschung<br />
Max-Näder-Straße 15<br />
D-37115 Duderstadt<br />
E-mail: blumentritt@ottobock.de
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M CAD-CAM in der<br />
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Oberschenkelschäften<br />
Es existieren zwei Hauptfamilien von Oberschenkelschafttypen<br />
❏ Die querovale, Muskel-und Gefäss komprimierende<br />
Schaftform, erschienen in den 50-iger Jahren.<br />
❏ Die physiologische, längsovale Schaftform, Typ CAT-<br />
CAM, erschienen in den 70-er Jahren<br />
Neben diesen beiden Schafttypen existiert eine grosse<br />
Vielfalt an Schaftformen in der ganzen Welt. Jeder<br />
Orthopädi<strong>et</strong>echniker wend<strong>et</strong> seine eigenen Formen an, in<br />
dem er sein theor<strong>et</strong>isches Wissen und Erfahrungen durch<br />
Modellierungen am Gipsmodell anbringt.<br />
Wir wollen in diesem Artikel auch darauf hinweisen, dass<br />
die querovale Schaftform, welche nach dem zweiten<br />
Weltkrieg im kalifornischen Spital Rancho entwickelt<br />
wurde, darauf hinzielte, grosse Mengen an Prothesen auf<br />
einfache Weise schnell herstellen zu können.<br />
Diese querovale Schaftform sollte industriell fabriziert werden<br />
können um die enorme Nachfrage an künstlichen<br />
Beinen zu befriedigen.<br />
Ziel dieses Schaftes ist, ihn nur mit gemessenen Massen<br />
herstellen zu können, ohne dass ein Gipsnegativ- oder<br />
positiv erstellt werden muss.<br />
Mit Hilfe von Schablonen wird direkt aus dem vollen<br />
Material (Holz) gearbeit<strong>et</strong>.<br />
Diese Technik ist kostengünstig und einfach.<br />
Die Produktionsweise des querovalen Schaftes kann deshalb<br />
als Urtechnik der heutigen CAD-CAM-Technik angeschaut<br />
werden.(Computer Aided/Assisted Design Computer<br />
Aided/Assisted Manufacturing<br />
Heutzutage werden für beide Techniken Gipsmodelle erstellt.<br />
Gemessen und auf einem Massblatt notiert, werden auch die<br />
für die Modellierung notwendigen Masse wie z.B. Umfangsmasse,<br />
Breiten, Tiefen, Höhen, skel<strong>et</strong>täres und muskuläres M-<br />
L Mass, Ramuswinkel, sowie Becken-Femurwinkel.<br />
Die Gipstechnik erlaubt uns die physiologische Form des<br />
Stumpfes so genau wie möglich abzuformen.<br />
Die anzubringenden Modellierungen am Gipspositiv erfordern<br />
eines jeden Technikers ein Maximum an Beobachtung und<br />
Wissen, um das Volumen und die Form des zukünftigen<br />
Schaftes genau bestimmen zu können.<br />
Nur durch das persönliche Wissen, welches man sich durch<br />
<strong>et</strong>liche Versorgungen angeeign<strong>et</strong> hat, kann eine optimale<br />
Schaftform zustande kommen.<br />
Diese traditionelle Gipsm<strong>et</strong>hode ist sehr erfolgreich, benötigt<br />
jedoch ein enormes Wissen.<br />
In den 90-er Jahren begann, die in der Mechanik gut <strong>et</strong>ablierte<br />
Technologie CAD-CAM auch in der Orthopädi<strong>et</strong>echnik<br />
Fuss zu fassen. (Computer Aided Design-Computer<br />
Aided Manufacturing).<br />
20<br />
M C.F.A.O<br />
Quelle meilleure technique <strong>pour</strong> <strong>les</strong><br />
emboîtures fémora<strong>les</strong> ?<br />
Il existe deux principa<strong>les</strong> famil<strong>les</strong> de formes d’emboîtures<br />
fémora<strong>les</strong><br />
❏ <strong>les</strong> quadrangulaires apparues dans <strong>les</strong> années 50<br />
représentant la forme de moignon muscle bandé<br />
❏ <strong>les</strong> ovoïdes ou CAD-CAM interprétant la forme<br />
physiologique du moignon apparues dans <strong>les</strong><br />
années 70.<br />
De ces deux famil<strong>les</strong>, un grand nombre de formes <strong>et</strong> d’emboîtures<br />
existent de part le monde. On peut dire que chaque<br />
technicien interprète une forme à sa manière en appliquant<br />
<strong>les</strong> bases théoriques du modelage.<br />
Dans c<strong>et</strong> article, il est bon de rappeler que la forme quadrangulaire<br />
inventée après la guerre 39-45 en Californie au Rancho<br />
Hospital est issue de la nécessité de fabriquer un grand nombre<br />
de <strong>prothèses</strong>. L’emboîture devait être réalisée de manière<br />
industrielle <strong>pour</strong> répondre à la forte demande d’appareillages.<br />
Le but de c<strong>et</strong>te forme est de réaliser, d’après des mesures<br />
périmètriques inscrites sur une fiche technique, une emboîture<br />
en bois par enlèvement de matière sans prendre de<br />
mesure plâtrée qui engendrerait des coûts supplémentaires<br />
<strong>et</strong> un allongement de la fabrication.<br />
On peut dire que c<strong>et</strong>te technique est l’ancêtre de la<br />
conception par programme informatique.<br />
A l’heure actuelle, il est nécessaire de réaliser <strong>pour</strong> ces<br />
deux techniques une empreinte plâtrée du moignon,<br />
accompagnée d’une fiche de mesures sur laquelle sont<br />
inscrites <strong>les</strong> périmètres, <strong>les</strong> largeurs ainsi que <strong>les</strong> profondeurs,<br />
la technique plâtrée reproduit au mieux la forme<br />
physiologique du membre amputé.<br />
Les modifications du plâtre demandent au technicien une<br />
grande maîtrise des volumes, un savoir-faire issu de l’expérience,<br />
<strong>pour</strong> obtenir de bons résultats lors de l’essayage.<br />
Nous pouvons dire que c<strong>et</strong>te méthode est performante<br />
mais nécessite un grand savoir-faire.<br />
Une nouvelle technique est apparue dans <strong>les</strong> années 90<br />
issue de programmes informatiques conçus <strong>pour</strong> la réalisation<br />
de volumes de modelage <strong>pour</strong> l’aéronautique, elle<br />
se nomme C.F.A.O. (Conception-Fabrication-Assistées-<br />
Ordinateur).<br />
Le but de c<strong>et</strong> article est d’exposer <strong>les</strong> avantages <strong>et</strong> <strong>les</strong><br />
inconvénients des deux méthodes de fabrication d’un fût<br />
fémoral.<br />
Pour <strong>les</strong> deux techniques, il n’y a pas de différence quant<br />
à l’examen du moignon. On tient compte des mêmes<br />
mesures <strong>pour</strong> la réalisation du positif.
Ihren Ursprung find<strong>et</strong> man in der Luftfahrt wo sie zur<br />
Herstellung und Berechnung von virtuellen Modellen benötigt<br />
wird.<br />
Dieser Artikel gibt Ihnen Aufschluss über die Unterschiede<br />
zwischen der traditionellen Gipstechnik und der modernen<br />
Computertechnik.<br />
Das Stumpfexamen ist bei beiden Herstellungsarten identisch.<br />
Ebenfalls werden auch dieselben Masse am Stumpf<br />
gemessen.<br />
Die gemessenen Masse (Umfangsmasse, Breiten, Tiefen,<br />
Höhen, skel<strong>et</strong>täres- und muskuläres M-L-Mass, Ramuswinkel,<br />
Becken-Femurwinkel) können auf einem identischen Massblatt<br />
notiert werden.<br />
• Zur Herstellung des Gipsnegativs können wiederum zwei<br />
Techniken angewend<strong>et</strong> werden Erstere ist die stehende<br />
Position, welche vor allem bei jüngeren, kräftigen Patienten<br />
angewend<strong>et</strong> wird.<br />
Vorteil der vertikalen Position ist, dass sich die Weichteile<br />
distalisieren und der Stumpf die angestrebte längsovale<br />
Form besitzt.<br />
Nachteil der vertikalen Position ist, dass selbst kräftige<br />
Patienten ermüden und es zur Beckenabsenkung kommt.<br />
Daraus resultiert die unter allen Umständen zu vermeidende<br />
Flexions-Abduktions- und Aussenrotationsstellung des<br />
Stumpfes.<br />
Diese Position wird von den Patienten oft gemieden, da sie<br />
befürchten während der Gipsabnahme zu kollabieren.<br />
• Die zweite Technik wird bei älteren, gebrechlichen oder<br />
doppelamputierten Personen angewend<strong>et</strong>.<br />
Der Patient befind<strong>et</strong> sich in liegender, auf die gesunde<br />
Seite gedrehter Position.<br />
Vorteil dieser Position ist, dass die Beckenabsenkung<br />
und die FlektionsAbduktions Aussen-rotationsstellung<br />
des Stumpfes vermi den werden kann. Ebenfalls fühlen<br />
sich die Patienten in dieser Position sicher und<br />
entspannt.<br />
Nachteil der liegenden Position ist, dass sich die<br />
Weichteile nach medial verschieben und wir eine querovale<br />
Form erhalten.<br />
Das in liegender Position stark hervorstehende, knöcherne<br />
Trochantermassiv ist Ursprung von den oftersichtlichen<br />
und starken Inkongruenzen zwischen Schaft<br />
und Stumpf.<br />
Um den Stumpf exakt zu messen, werden bei beiden<br />
Techniken grafische Anhaltspunkte mit F<strong>et</strong>tstift auf der<br />
Hautoberfläche aufgezeichn<strong>et</strong>.<br />
Markiert werden Trochanter major, EIAS und das distale<br />
Femurende.<br />
Durch den zirkulären Zug der Gipsbinden verschieben sich<br />
die Markierungen.<br />
Die Basis der anschliessend exakt anzubringenden<br />
Modellierungen wird zerstört und die Schaftform entsteht<br />
auf einem Fundament der Ungewissheit. Im Wissen, dass<br />
Form und Sitz des Schaftes das Gelingen der<br />
Prothesenversorgung bilden, ist dies eine schlechte<br />
Ausgangslage.<br />
Dans <strong>les</strong> deux cas, il est nécessaire de remplir une fiche de<br />
mesure sur laquelle sont inscrites <strong>les</strong> circonférences<br />
physiologiques, <strong>les</strong> longueurs, l’angle d’abduction, l’angle<br />
du fémur-pelvis, l’angle de l’ischion, la largueur médio-latérale<br />
osseuse <strong>et</strong> la largueur médio-latérale musculaire.<br />
Pour la prise d’empreinte plâtrée deux techniques, la première<br />
employée avec des personnes ayant suffisamment<br />
de force musculaire <strong>pour</strong> se tenir en station verticale a<br />
l’avantage de positionner <strong>les</strong> chairs dans une forme d’emblée<br />
ovoïde. L’inconvénient de c<strong>et</strong>te technique est la bascule<br />
du bassin du côté du membre amputé, le moignon à<br />
tendance à se m<strong>et</strong>tre en abduction <strong>et</strong> en flexion dorsale.<br />
D’autre part, lors de ces opérations, le patient aura tendance<br />
à se fatiguer <strong>et</strong> à être angoissé.<br />
La deuxième technique est utilisée lorsqu’on a des personnes<br />
âgées avec un faible tonus musculaire. Elle est<br />
réalisée le patient couché sur le côté contre-latéral de l’amputation.<br />
Les désavantages de c<strong>et</strong>te technique sont le<br />
déplacement des tissus soup<strong>les</strong> du côté médian, le trochanter<br />
devient trop proéminant <strong>et</strong> la forme obtenue est<br />
quadrangulaire.<br />
Pour <strong>les</strong> deux procédés, la préparation du moignon<br />
nécessite l’inscription, sur le moignon des repaires osseux,<br />
des mesures tel<strong>les</strong> que le traçage du grand trochanter, de<br />
l’épine ilio-antéreure <strong>et</strong> de la partie distale du fémur. Toutes<br />
ces mesures seront déformées lorsque nous appliquerons<br />
sur le moignon <strong>les</strong> bandes plâtrées élastiques <strong>et</strong> <strong>les</strong> repaires<br />
ne seront pas exactement là où on souhaiterait <strong>les</strong><br />
avoir.<br />
Pour effectuer la prise d’empreinte plâtrée, quatre mains<br />
expérimentées seront nécessaires, deux techniciens orthopédistes<br />
travaillant en parfaite harmonie <strong>et</strong> maîtrisant la<br />
prise d’empreinte obtiendront un résultat en adéquation<br />
avec leurs espérances.<br />
Les deux professionnels veilleront à respecter l’angle du<br />
fémur-bassin, l’angle d’abduction, l’angle fémur-pelvien,<br />
l’angle de l’ischion, leurs opérations doivent être parfaitement<br />
coordonnées <strong>et</strong> subordonnées à la rapidité de polymérisation<br />
du plâtre. Une fois ces différentes opérations effectuées,<br />
le négatif est enlevé, il faut contrôler à l’intérieur de celui-ci <strong>les</strong><br />
mesures tel<strong>les</strong> que la distance entre la tabelle ischio-pubienne<br />
<strong>et</strong> le grand trochanter, ceci dans la mesure osseuse de même<br />
que dans la mesure de la masse musculaire.<br />
Dans la logique, si ces deux mesures ne sont pas exactes<br />
il faudrait recommencer le négatif plâtré ou effectuer des<br />
modifications avec du plastiligne <strong>pour</strong> obtenir <strong>les</strong> distances<br />
souhaitées.<br />
On constate lors de c<strong>et</strong>te opération que <strong>les</strong> repaires tracés<br />
précédemment sur le moignon auront légèrement bougé, il<br />
va falloir <strong>les</strong> positionner avec exactitude avant de couler le<br />
positif plâtré.<br />
Le négatif coulé, il faut r<strong>et</strong>racer sur celui-ci <strong>les</strong> points de<br />
repaires, <strong>les</strong> contrôler avec la fiche de mesures, effectuer<br />
<strong>les</strong> modifications en fonction d’une diminution du plâtre.<br />
21
Das Erstellen eines Gipsnegativs erfordert Geschick und<br />
ein genaues Handling von zwei Paar Händen.<br />
Nur eine eingeübte harmonische Zusammenarbeit der beiden<br />
Techniker erlaubt eine genaue Negativerstellung, welche<br />
die anatomischen Gegebenheiten respektiert und der<br />
Vorstellung der Techniker entspricht.<br />
Nur die kurze Abbindezeit (Polymerisation) der Gipsbinden<br />
steht den beiden Technikern zur Verfügung, um den Becken-<br />
Femurwinkel, den Ramuswinkel, den Adduktionswinkel sowie<br />
das skel<strong>et</strong>täre M-L-Mass abzuformen.<br />
Deshalb müssen die Arbeitschritte nicht nur beherrscht,<br />
sondern auch bestens koordiniert sein.<br />
Nach der Polymerisation wird der Gips entfernt und die<br />
Masse werden am Modell kontrolliert.<br />
Das skel<strong>et</strong>t<strong>et</strong>äre, wie auch die andern oben genannten<br />
Masse sollten korrekt sein, ansonsten muss ein neues<br />
Negativ erstellt werden.<br />
Es besteht die Alternative, das Gipsnegativ vor dem<br />
Ausgiessen mit Plastilin oder Gips zu korrigieren.<br />
Wir sind jedoch der Meinung, dass das Negativ den<br />
gemessenen Massen entsprechen soll.<br />
Kleine Abweichungen werden akzeptiert.<br />
Beim B<strong>et</strong>rachten der Innenseite des Negativs stellen wir<br />
fest, dass eine genaue Übertragung der Markierungspunkte<br />
kaum möglich ist.<br />
Die markierten Zonen entsprechen nicht den anatomischen<br />
Gegebenheiten.<br />
Die Marker müssen erneut korrekt angezeichn<strong>et</strong> werden.<br />
Diese Arbeit wiederholt sich um eine weiteres, da die Übertragung<br />
der Marker vom Negativ auf das Positiv oft nicht<br />
gut gelingt.<br />
Weitere Linien müssen angezeichn<strong>et</strong> werden, um die<br />
Umfangsmasse auf den richtigen Höhen zu repräsentieren,<br />
(z.B alle 50mm oder 30mm unterhalb des Trochanters).<br />
Die nun auf dem Gipspositiv gemessenen Masse werden<br />
mit denen auf dem Stumpf gemessenen verglichen. Die<br />
Zielmasse werden daraus errechn<strong>et</strong>.<br />
Um zu diesen Zielmassen zu gelangen muss Volumen,<br />
sprich Gips entfernt werden.<br />
22<br />
N° 1 Anneau d’assise féminin<br />
Nr. 1 Schafteintrittsebene weiblich<br />
N° 2 Anneau d’assise masculin<br />
Nr. 2 Schafteintrittsebene männlich<br />
Cel<strong>les</strong>-ci sont à l’appréciation du technicien orthopédiste<br />
qui <strong>les</strong> effectuera en fonction de son expérience. Les traçages<br />
qu’il aura effectués sur le positif vont disparaître lors<br />
des opérations d’abrasion du positif <strong>et</strong> tomberont dans <strong>les</strong><br />
déch<strong>et</strong>s.<br />
Le technicien ne <strong>pour</strong>ra plus jamais revenir aux mesures<br />
initia<strong>les</strong>. On peut donc dire que <strong>pour</strong> réaliser une bonne<br />
emboîture, avec la technique du plâtre, il faut de l’expérience,<br />
du savoir-faire <strong>et</strong> de la chance. C<strong>et</strong>te technique est<br />
une méthode empirique.<br />
La technique par C.F.A.O.<br />
Nous prenons <strong>les</strong> mesures sur une fiche <strong>et</strong> notons <strong>les</strong><br />
mêmes indications que <strong>pour</strong> la technique plâtrée. Ces<br />
mesures seront rentrées dans un programme informatique<br />
réalisé spécialement à c<strong>et</strong> eff<strong>et</strong>.<br />
Dans ce programme existent différentes bibliothèques de<br />
formes en fonction des désirs de l’utilisateur qui aura préalablement<br />
programmé <strong>les</strong> formes qu’il souhaite. L’avantage<br />
de la C.F.A.O. est de reproduire d’après des repaires<br />
osseux le modèle souhaité individuellement par le technicien<br />
orthopédiste. Cel<strong>les</strong>-ci sont personnalisées <strong>pour</strong><br />
chaque technicien orthopédiste <strong>et</strong> automatiquement reproduites<br />
en fonction des mesures du patient.<br />
Les mesures sont donc inscrites dans le programme, le<br />
choix de l’emboîture est défini, le sexe (Image N° 1 + 2) de<br />
la personne est choisi <strong>et</strong> on voit automatiquement apparaître<br />
un modèle extérieur que nous <strong>pour</strong>rons aussi visualiser<br />
avec la forme intérieure de l’emboîture.<br />
Les mesures tel<strong>les</strong> que circonférences, largeurs, profondeurs,<br />
hauteurs sont automatiquement inscrites sur l’écran.<br />
Les modifications que l’on peut apporter sur le positif<br />
virtuel sont <strong>les</strong> mêmes que nous effectuons avec une<br />
empreinte plâtrée.<br />
Nous pouvons soustraire du matériel ou en rajouter à la différence<br />
par rapport aux modifications sur un plâtre ces opérations<br />
s’effectuent de manière scientifique avec des résultats<br />
quantifiab<strong>les</strong> <strong>et</strong> la possibilité de revenir à la forme initiale.<br />
L’angle d’adduction-abduction peut se modifier ainsi que l’angle<br />
fémur-pelvien <strong>et</strong> ceci sans effectuer de gypsotomie. Les circonférences<br />
peuvent être diminuées ou augmentées de<br />
manières uniformes ou sélectives.<br />
N° 3 Mesures du départ avec <strong>les</strong> mesures<br />
fina<strong>les</strong>, calculées dégressivement<br />
Nr. 3 Ist-und Zielmasse mit degressiver<br />
Reduzierung
Da es den meisten Technikern nicht gelingt, in einem<br />
Modellierungsschritt die Zielmasse zu erreichen, müssen<br />
die durch Raspeln entfernten grafischen Anhalspunkte,<br />
sprich Marker, immer erneut in mühsamer Arbeit angezeichn<strong>et</strong><br />
werden.<br />
Mit den ersten Modellierungen verliert der Techniker die<br />
Möglichkeit zur initialen Form zurück zu gelangen.<br />
Wir behaupten, dass mit der traditionellen Gipstechnik nur<br />
ein optimaler Prothesenschaft zu Stande kommt, wenn der<br />
Techniker über ein grosses Wissens-und Erfahrungspotential<br />
verfügt.<br />
Dazu kommt eine gute Portion an Glück.<br />
Es handelt sich also um eine empirische M<strong>et</strong>hode, basiert<br />
auf individuellen Erfahrungswerten.<br />
Die CAD-CAM Technik:<br />
Die gemessenen und auf einem Datenblatt festgehaltenen<br />
Masse, es handelt sich um dieselben der Gipstechnik, werden<br />
in einer dafür speziell erstellten Software eingegeben.<br />
In diesem Programm existieren Bibliotheken, in welchen<br />
man die verschiedensten Schaftformen wie z.B. queroval,<br />
längsoval, ischial containement, soft aber auch zwischen<br />
weiblichen und männlichen Formen auswählen kann.<br />
Der Anwender hat auch die Möglichkeit, seine persönlichen<br />
Formen in diesen Bibliotheken zu hinterlegen.<br />
Firmen mit mehreren in der Proth<strong>et</strong>ik tätigen Technikern<br />
profitieren, da von allen die gleiche Form angewend<strong>et</strong> werden<br />
kann.<br />
Ein einheitlicher und hoher Qualitätsstandard ist gegeben.<br />
Die Prothesenschäfte entsprechen nicht länger den mehr<br />
oder weniger gut entwickelten Kapazitäten der jeweiligen<br />
Techniker.<br />
Nach Eingabe der Masse und Bestimmung der jeweiligen<br />
Bibliotheken kann der Techniker sein Modell auf dem<br />
Bildschirm visualisieren.<br />
Das virtuelle Modell entspricht genau den Konstruktionsvorgaben<br />
(quer- oder längsoval, weiblich oder männlich.<br />
Das Modell kann von aussen wie auch von innen visualisiert<br />
werden.<br />
Der Einblick ins Innere ermöglicht ein exakteres und einfacheres<br />
Arbeiten.<br />
Auf dem Bildschirm sind die eingegebenen Ausgangsmasse<br />
mit blauer Schrift zu erkennen.<br />
Sobald Volumen- oder Stellungs-änderungen vorgenommen<br />
werden, erscheinen auf dem Bildschirm neben den<br />
Ausgangsmassen die Istmasse in roter Schrift.<br />
Die Art des virtuellen Modellierens entspricht zu hundert<br />
Prozent der traditionellen Modelliertechnik, jedoch mit<br />
enormen Vorteilen<br />
Ein grosser Vorteil der Computertechnik ist, dass alle<br />
Modellierungen vorerst simuliert, anschliessend akzeptiert, und<br />
dann geändert oder rückgängig gemacht werden können.<br />
Modellierungen werden uniform oder individuell angebracht.<br />
Ein Zugriff auf das Ausgangsmodell ist zu jeder Zeit möglich.<br />
Es besteht auch die Möglichkeit errechn<strong>et</strong>e Zielmasse<br />
direkt im Programm einzugeben.<br />
Ces opérations terminées, on n’a plus besoin de recontrôler<br />
toutes <strong>les</strong> circonférences <strong>et</strong> <strong>les</strong> hauteurs qui s’inscrivent<br />
automatiquement sur l’écran (Image N°3). L’emboîture<br />
peut être positionnée sur une photo du moignon <strong>et</strong> alignée<br />
sur l’axe frontal <strong>et</strong> l’axe latéral de l’emboîture.<br />
Le programme perm<strong>et</strong> aussi d’aligner la forme réalisée par<br />
C.F.A.O. sur une radiographie <strong>et</strong> ainsi superposer <strong>les</strong> 2<br />
visions, l’emboîture <strong>et</strong> la forme anatomique (Image N°4) Le<br />
contrôle de la distance entre la tabelle ischio-pubienne <strong>et</strong> le<br />
grand-trochanter se vérifie facilement. On tient aussi compte<br />
de la masse musculaire <strong>et</strong> de la masse osseuse.<br />
N° 4 superposition<br />
Nr. 4 superposition<br />
On voit que c<strong>et</strong>te technique apporte de grands avantages<br />
à l’orthopédie. Elle enlève tous <strong>les</strong> inconvénients du plâtre<br />
en gardant tous ses avantages. C<strong>et</strong>te technique nouvelle<br />
va perm<strong>et</strong>tre à la technique orthopédique une grande<br />
avancée.<br />
Fabian Santschi, Orthopédiste diplômé<br />
Giglio Partenaire Orthopédie<br />
23
Das mühsame durch andauerndes Messen unterbrochene<br />
Wegraspeln von Gips entfällt.<br />
Im Gegensatz zum Gipsmodell bleiben die anatomischen<br />
Anhaltspunkte auf dem virtuellen Modell erhalten.<br />
Das virtuelle Modellieren ist quantifizierbar.<br />
Der Computer errechn<strong>et</strong> andauernd die die neuen Istmasse.<br />
Ebenfalls wird das Volumen des Modells errechn<strong>et</strong>.<br />
Der Adduktionswinkel, wichtig für den Prothesenaufbau,<br />
sowie der Gesässmuskel vorspannende Becken-Femur-<br />
Winkel können durch einfaches Vorgehen geändert werden.<br />
Änderungen dieser Winkel mit der Gipstechnik benötigen<br />
eine komplizierte ungenaue «Gipsotomie».<br />
Eingeblend<strong>et</strong>e digitale Bilder erleichtern die Arbeit mit dem<br />
Computer um ein Weiteres.<br />
Einerseits erlauben uns Aufnahmen der topografischen<br />
Stumpfverhältnisse, Grösse und Länge des Modells zu<br />
bestimmen, andererseits können auch radiologische Bilder<br />
des Beckens eingeblend<strong>et</strong> werden um den Sitz des<br />
Beckens (knöchernes M-L Mass) zu kontrollieren. Diese<br />
Aufnahmen werden auf den richtigen Massstab errechn<strong>et</strong>,<br />
indem auf dem digitalen Bild und dem virtuellen Modell<br />
zwei identische Punkte aktiviert werden.<br />
Adduktions- und Flexionswinkel bilden zusammen mit dem<br />
ebenfalls leicht errechn<strong>et</strong>en Mittelpunkt der Schafteintrittsebene,<br />
das Zentrum des anzubringenden Schaftadapters.<br />
Ein perfekter Prothesenaufbau kann einfach zu Stande<br />
kommen.<br />
Diese in der Orthopädi<strong>et</strong>echnik neue, jedoch noch in den<br />
Kinderschuhen steckende Technologie bringt eine enorme<br />
Vielfalt an Verbesserungen und Vereinfachungen.<br />
Eine Technik welche die Nachteile der momentan existierenden<br />
Produktionsarten eliminiert und der Orthopädi<strong>et</strong>echnik frischen<br />
Wind und grosse Vorschritte bringen wird.<br />
24<br />
Schnitt in der Sagittalebene<br />
Schnitt in der Frontalebene<br />
Fabian Santschi, dipl. Orthopädist<br />
Giglio Partenaire
16. IVO WELTKONG<strong>RE</strong>SS<br />
UND 39. <strong>APO</strong> JAH<strong>RE</strong>STAGUNG<br />
16 E CONGRÈS MONDIAL IVO<br />
ET 39 E JOURNÉE ANNUELLE DE L’<strong>APO</strong><br />
3. und 4. November 2006<br />
3 <strong>et</strong> 4 novembre 2006<br />
Congress Center, Messeplatz 21 - 4021 Basel<br />
Programm<br />
Hauptthema 1 Orth<strong>et</strong>ik und Proth<strong>et</strong>ik des Fusses<br />
Hauptthema 2 Orthopädie und medizin rund um<br />
den Fuss<br />
Hauptthema 3 Orthopädie-Schuhtechnik im<br />
heutigen Umfedll<br />
Programme<br />
Thème 1 Orthétique <strong>et</strong> prothétique du pied<br />
Thème 2 Médecine orthopédique du pied<br />
Thème 3 Orthopédie technique de la<br />
chaussure dans le contexte<br />
actuel<br />
25
40. <strong>APO</strong>-Jahrestagung<br />
9. und 10 November 2007<br />
40 es Journées annuel<strong>les</strong> de l’<strong>APO</strong><br />
<strong>les</strong> 9 <strong>et</strong> 10 novembre 2007<br />
Centre de congrès Montreux<br />
WIRBELSÄULE<br />
UND MESSMETHODEN<br />
COLONNE VERTÉBRALE<br />
ET MÉTHODES DE MESU<strong>RE</strong><br />
Zum 40. jährigen Jubiläum, ausserordentlichen<br />
Fach-Programm und Festlichkeiten.<br />
Halten Sie sich schon j<strong>et</strong>z diese Daten frei!<br />
Pour ce 40e anniversaire, programme scientifique<br />
particulier <strong>et</strong> festivités.<br />
R<strong>et</strong>enez déjà ces dates!
28<br />
WANTED<br />
Gesucht für das <strong>APO</strong>-Archiv die<br />
Programme der 2., 3. und 8. <strong>APO</strong> Jahrestagung.<br />
Falls Sie im Besitze dieser Dokumente sind,<br />
bitten wir Sie sich mit dem<br />
<strong>APO</strong>-Sekr<strong>et</strong>ariat in Verbindung zu s<strong>et</strong>zen.<br />
Recherchons, <strong>pour</strong> <strong>les</strong> archives de l’<strong>APO</strong>,<br />
<strong>les</strong> programmes des cours n° 2, 3 <strong>et</strong> 8.<br />
Si vous possédez ces documents,<br />
merci de prendre contact<br />
avec le secrétariat <strong>APO</strong>.
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