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http://portaildoc.univ-lyon1.fr<br />
Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale -<br />
Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)<br />
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
UFR de MEDECINE LYON-EST<br />
ANNEE 2016 N°<br />
ANALYSE DE LA COOPERATION ENTRE MEDECINS GENERALISTES ET<br />
PSYCHIATRES : Enquête de pratiques avant l’introduction d’une Charte de<br />
partenariat dans le 8 ème arrondissement de Lyon<br />
THESE D’EXERCICE EN MEDECINE<br />
Présentée à l’Université Claude Bernard Lyon 1<br />
Et soutenue publiquement le 25 octobre 2016<br />
En vue d’obtenir le titre de Docteur en Médecine<br />
Par :<br />
Anne-Sophie CHASTAGNER<br />
née le 10 avril 1985, à Nancy<br />
Sous la direction du Dr CASANOVA Fanny<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
« A ma fille Lucie,<br />
petite lumière qui m’a accompagnée<br />
durant une grande partie de ce projet… »<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
Faculté de Médecine Lyon Est<br />
Liste des enseignants 2016/2017<br />
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers<br />
Classe exceptionnelle Echelon 2<br />
Blay Jean-Yves Cancérologie ; radiothérapie<br />
Cochat Pierre Pédiatrie<br />
Cordier Jean-François Pneumologie ; addictologie<br />
Etienne Jérôme Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière<br />
Gouillat Christian Chirurgie digestive<br />
Guérin Jean-François Biologie et médecine du développement<br />
et de la reproduction ; gynécologie médicale<br />
Mornex Jean-François Pneumologie ; addictologie<br />
Ninet Jacques Médecine interne ; gériatrie et biologie du<br />
vieillissement ; médecine générale ; addictologie<br />
Philip Thierry Cancérologie ; radiothérapie<br />
Ponchon Thierry Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie<br />
Revel Didier Radiologie et imagerie médicale<br />
Rivoire Michel Cancérologie ; radiothérapie<br />
Rudigoz René-Charles Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale<br />
Thivolet-Bejui Françoise Anatomie et cytologie pathologiques<br />
Vandenesch François Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière<br />
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers<br />
Classe exceptionnelle Echelon 1<br />
Borson-Chazot<br />
Chassard<br />
Françoise<br />
Dominique<br />
Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ;<br />
gynécologie médicale<br />
Anesthésiologie-réanimation ; médecine<br />
d’urgence<br />
Pédiatrie<br />
Claris<br />
Olivier<br />
D’Amato Thierry Psychiatrie d’adultes ; addictologie<br />
Delahaye François Cardiologie<br />
Denis Philippe Ophtalmologie<br />
Disant François Oto-rhino-laryngologie<br />
Douek Philippe Radiologie et imagerie médicale<br />
Ducerf Christian Chirurgie digestive<br />
Finet Gérard Cardiologie<br />
Gaucherand Pascal Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale<br />
Guérin Claude Réanimation ; médecine d’urgence<br />
Herzberg Guillaume Chirurgie orthopédique et traumatologique<br />
Honnorat Jérôme Neurologie<br />
Lachaux Alain Pédiatrie<br />
Lehot Jean-Jacques Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence<br />
Lermusiaux Patrick Chirurgie thoracique et cardiovasculaire<br />
Lina Bruno Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière<br />
Martin Xavier Urologie<br />
Mellier Georges Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale<br />
Mertens Patrick Anatomie<br />
Michallet Mauricette Hématologie ; transfusion<br />
Miossec Pierre Immunologie<br />
Morel Yves Biochimie et biologie moléculaire<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
Moulin Philippe Nutrition<br />
Négrier Sylvie Cancérologie ; radiothérapie<br />
Neyret Philippe Chirurgie orthopédique et traumatologique<br />
Nighoghossian Norbert Neurologie<br />
Ninet Jean Chirurgie thoracique et cardiovasculaire<br />
Obadia Jean-François Chirurgie thoracique et cardiovasculaire<br />
Ovize Michel Physiologie<br />
Rode Gilles Médecine physique et de réadaptation<br />
Terra Jean-Louis Psychiatrie d’adultes ; addictologie<br />
Zoulim Fabien Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie<br />
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers<br />
Première classe<br />
André-Fouet Xavier Cardiologie<br />
Argaud Laurent Réanimation ; médecine d’urgence<br />
Badet Lionel Urologie<br />
Barth Xavier Chirurgie générale<br />
Bessereau Jean-Louis Biologie cellulaire<br />
Berthezene Yves Radiologie et imagerie médicale<br />
Bertrand Yves Pédiatrie<br />
Boillot Olivier Chirurgie digestive<br />
Braye Fabienne Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ;<br />
brûlologie<br />
Breton Pierre Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie<br />
Chevalier Philippe Cardiologie<br />
Colin Cyrille Epidémiologie, économie de la santé et prévention<br />
Colombel Marc Urologie<br />
Cottin Vincent Pneumologie ; addictologie<br />
Devouassoux Mojgan Anatomie et cytologie pathologiques<br />
Di Fillipo Sylvie Cardiologie<br />
Dumontet Charles Hématologie ; transfusion<br />
Durieu Isabelle Médecine interne ; gériatrie et biologie du<br />
vieillissement ; médecine générale ; addictologie<br />
Edery Charles Patrick Génétique<br />
Fauvel Jean-Pierre Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie<br />
Guenot Marc Neurochirurgie<br />
Gueyffier François Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie<br />
clinique ; addictologie<br />
Guibaud Laurent Radiologie et imagerie médicale<br />
Javouhey Etienne Pédiatrie<br />
Juillard Laurent Néphrologie<br />
Jullien Denis Dermato-vénéréologie<br />
Kodjikian Laurent Ophtalmologie<br />
Krolak Salmon Pierre Médecine interne ; gériatrie et biologie du<br />
vieillissement ; médecine générale ; addictologie<br />
Lejeune Hervé Biologie et médecine du développement et de la<br />
reproduction ; gynécologie médicale<br />
Mabrut Jean-Yves Chirurgie générale<br />
Merle Philippe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie<br />
Mion François Physiologie<br />
Morelon Emmanuel Néphrologie<br />
Mure Pierre-Yves Chirurgie infantile<br />
Négrier Claude Hématologie ; transfusion<br />
Nicolino Marc Pédiatrie<br />
Picot Stéphane Parasitologie et mycologie<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
Rouvière Olivier Radiologie et imagerie médicale<br />
Roy Pascal Biostatistiques, informatique médicale et<br />
technologies de communication<br />
Ryvlin Philippe Neurologie<br />
Saoud Mohamed Psychiatrie d’adultes<br />
Schaeffer Laurent Biologie cellulaire<br />
Scheiber Christian Biophysique et médecine nucléaire<br />
Schott-Pethelaz Anne-Marie Epidémiologie, économie de la santé et prévention<br />
Tilikete Caroline Physiologie<br />
Truy Eric Oto-rhino-laryngologie<br />
Turjman Francis Radiologie et imagerie médicale<br />
Vallée Bernard Anatomie<br />
Vanhems Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention<br />
Vukusic Sandra Neurologie<br />
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers<br />
Seconde Classe<br />
Ader Florence Maladies infectieuses ; maladies tropicales<br />
Aubrun Frédéric Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence<br />
Boussel Loïc Radiologie et imagerie médicale<br />
Calender Alain Génétique<br />
Chapurlat Roland Rhumatologie<br />
Charbotel Barbara Médecine et santé au travail<br />
Chêne Gautier Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale<br />
Cotton François Radiologie et imagerie médicale<br />
Crouzet Sébastien Urologie<br />
Dargaud Yesim Hématologie ; transfusion<br />
David Jean-Stéphane Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence<br />
Di Rocco Federico Neurochirurgie<br />
Dubernard Gil Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale<br />
Ducray François Neurologie<br />
Dumortier Jérome Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie<br />
Fanton Laurent Médecine légale<br />
Fellahi Jean-Luc Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence<br />
Ferry Tristan Maladie infectieuses ; maladies tropicales<br />
Fourneret Pierre Pédopsychiatrie ; addictologie<br />
Gillet Yves Pédiatrie<br />
Girard Nicolas Pneumologie<br />
Gleizal Arnaud Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie<br />
Henaine Roland Chirurgie thoracique et cardiovasculaire<br />
Hot Arnaud Médecine interne<br />
Huissoud Cyril Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale<br />
Jacquin-Courtois Sophie Médecine physique et de réadaptation<br />
Janier Marc Biophysique et médecine nucléaire<br />
Lesurtel Mickaël Chirurgie générale<br />
Michel Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention<br />
Million Antoine Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire<br />
Monneuse Olivier Chirurgie générale<br />
Nataf Serge Cytologie et histologie<br />
Peretti Noël Nutrition<br />
Pignat Jean-Christian Oto-rhino-laryngologie<br />
Poncet Gilles Chirurgie générale<br />
Raverot Gérald Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ;<br />
gynécologie médicale<br />
Ray-Coquard Isabelle Cancérologie ; radiothérapie<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
Rheims Sylvain Neurologie<br />
Richard Jean-Christophe Réanimation ; médecine d’urgence<br />
Robert Maud Chirurgie digestive<br />
Rossetti Yves Physiologie<br />
Souquet Jean-Christophe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie<br />
Thaunat Olivier Néphrologie<br />
Thibault Hélène Physiologie<br />
Wattel Eric Hématologie ; transfusion<br />
Professeur des Universités - Médecine Générale<br />
Flori<br />
Letrilliart<br />
Moreau<br />
Zerbib<br />
Marie<br />
Laurent<br />
Alain<br />
Yves<br />
Professeurs associés de Médecine Générale<br />
Lainé<br />
Xavier<br />
Professeurs émérites<br />
Baulieux Jacques Cardiologie<br />
Beziat Jean-Luc Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie<br />
Chayvialle Jean-Alain Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie<br />
Daligand Liliane Médecine légale et droit de la santé<br />
Droz Jean-Pierre Cancérologie ; radiothérapie<br />
Floret Daniel Pédiatrie<br />
Gharib Claude Physiologie<br />
Mauguière François Neurologie<br />
Neidhardt Jean-Pierre Anatomie<br />
Petit Paul Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence<br />
Sindou Marc Neurochirurgie<br />
Touraine Jean-Louis Néphrologie<br />
Trepo Christian Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie<br />
Trouillas Jacqueline Cytologie et histologie<br />
Viale Jean-Paul Réanimation ; médecine d’urgence<br />
Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers<br />
Hors classe<br />
Benchaib Mehdi Biologie et médecine du développement et de la<br />
reproduction ; gynécologie médicale<br />
Bringuier Pierre-Paul Cytologie et histologie<br />
Dubourg Laurence Physiologie<br />
Germain Michèle Physiologie<br />
Jarraud Sophie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière<br />
Le Bars Didier Biophysique et médecine nucléaire<br />
Normand Jean-Claude Médecine et santé au travail<br />
Persat Florence Parasitologie et mycologie<br />
Piaton Eric Cytologie et histologie<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
Sappey-Marinier Dominique Biophysique et médecine nucléaire<br />
Streichenberger Nathalie Anatomie et cytologie pathologiques<br />
Timour-Chah Quadiri Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie<br />
clinique ; addictologie<br />
Voiglio Eric Anatomie<br />
Maîtres de Conférence – Praticiens<br />
Hospitaliers Première classe<br />
Barnoud Raphaëlle Anatomie et cytologie pathologiques<br />
Bontemps Laurence Biophysique et médecine nucléaire<br />
Chalabreysse Lara Anatomie et cytologie pathologiques<br />
Charrière Sybil Nutrition<br />
Collardeau Frachon Sophie Anatomie et cytologie pathologiques<br />
Confavreux Cyrille Rhumatologie<br />
Cozon Grégoire Immunologie<br />
Escuret Vanessa Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière<br />
Hervieu Valérie Anatomie et cytologie pathologiques<br />
Kolopp-Sarda Marie Nathalie Immunologie<br />
Lesca Gaëtan Génétique<br />
Lukaszewicz Anne-Claire Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence<br />
Maucort Boulch Delphine Biostatistiques, informatique médicale et<br />
technologies de communication<br />
Meyronet David Anatomie et cytologie pathologiques<br />
Pina-Jomir Géraldine Biophysique et médecine nucléaire<br />
Plotton Ingrid Biochimie et biologie moléculaire<br />
Rabilloud Muriel Biostatistiques, informatique médicale et<br />
technologies de communication<br />
Rimmele Thomas Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence<br />
Ritter Jacques Epidémiologie, économie de la santé et prévention<br />
Roman Sabine Physiologie<br />
Tardy Guidollet Véronique Biochimie et biologie moléculaire<br />
Tristan Anne Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière<br />
Venet Fabienne Immunologie<br />
Vlaeminck-Guillem Virginie Biochimie et biologie moléculaire<br />
Maîtres de Conférences – Praticiens<br />
Hospitaliers Seconde classe<br />
Casalegno Jean-Sébastien Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière<br />
Curie Aurore Pédiatrie<br />
Duclos Antoine Epidémiologie, économie de la santé et prévention<br />
Lemoine Sandrine Physiologie<br />
Marignier Romain Neurologie<br />
Phan Alice Dermato-vénéréologie<br />
Schluth-Bolard Caroline Génétique<br />
Simonet Thomas Biologie cellulaire<br />
Vasiljevic Alexandre Anatomie et cytologie pathologiques<br />
Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale<br />
Farge<br />
Pigache<br />
Thierry<br />
Christophe<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
LE SERMENT D'HIPPOCRATE<br />
Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité<br />
dans l'exercice de la Médecine.<br />
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans<br />
discrimination.<br />
J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées<br />
dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai<br />
pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité.<br />
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de<br />
leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance.<br />
Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au<br />
dessus de mon travail.<br />
Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront<br />
confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs.<br />
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas<br />
abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort.<br />
Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui<br />
dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour<br />
assurer au mieux ma mission.<br />
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes<br />
promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque.<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
COMPOSITION DU JURY<br />
Président du Jury :<br />
Pr Alain MOREAU Faculté de Médecine Lyon Est<br />
Membres du Jury :<br />
Pr Nicolas FRANCK Faculté de Médecine Lyon Sud<br />
Pr Mohamed SAOUD Faculté de Médecine Lyon Est<br />
Dr Fanny CASANOVA<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
REMERCIEMENTS<br />
Au président du Jury :<br />
Au Professeur Alain MOREAU, je vous remercie pour votre écoute, votre aide et<br />
votre attention lors de nos entretiens. Grâce à votre enseignement, notamment<br />
concernant l’approche de la psychiatre en médecine générale, j’ai pu aborder cette<br />
étude avec une meilleure appréhension des attentes des médecins généralistes<br />
envers les psychiatres. La médecine est un art surtout lorsque l’on sait écouter et<br />
communiquer.<br />
Aux Membres du Jury :<br />
Au Professeur Nicolas FRANCK, je vous remercie pour votre gentillesse et pour avoir<br />
su me redonner confiance lorsque je doutais de mon travail. Vos conseils ont été<br />
précieux et apaisants à un moment important dans la finition de cette thèse. Merci<br />
pour votre bienveillance.<br />
Au Professeur Mohamed SAOUD, je vous remercie pour vos enseignements, pour<br />
votre écoute et votre gentillesse à mon égard. Mon apprentissage auprès de vous<br />
m’a beaucoup apporté pour ma pratique professionnelle. Ce fut un plaisir d’être un<br />
peu votre élève. Merci d’avoir accepté de m’accompagner dans ce projet.<br />
Au Docteur Fanny CASANOVA. Il y a tellement de choses pour lesquelles je te<br />
remercie. Ces deux années de recherche, d’accompagnement, de soutien, de<br />
conseils, de patience … et j’en passe, ont été riches sur tous les plans. Merci pour<br />
tout Fanny car ce travail abouti l’est surtout grâce à toi.<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
Mais aussi :<br />
Un grand merci à tous ceux qui ont fait parti de ce projet et qui ont contribué à<br />
l’aboutissement de ce travail :<br />
Mon binôme lyonnais : madame le Docteur Myriam Zago, et le monsieur Docteur<br />
Fréderic Scheffler.<br />
Les médecins généralistes du 8 ème arr. de Lyon pour leur participation, et en<br />
particulier les Docteurs Hubert Maisonneuve, Vincent Rebeillé-Borgella et Louis<br />
Rosello-Prat.<br />
L’équipe médicale et paramédicale du CMP Jean Sarrazin pour leur implication<br />
importante et leur enthousiasme dans ce projet.<br />
Madame Julie Donjon, Madame Laetitia Labonne et Madame Bernadette Rovarey<br />
pour leur contribution administrative.<br />
Enfin, à toute l’équipe du Comité de pilotage qui a monté ce projet.<br />
Merci de m’avoir fait confiance pour la construction du questionnaire et pour votre<br />
expertise dans sa finalisation.<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
Et Surtout :<br />
Je voudrais remercier mes parents pour tout ce qu’ils m’ont apporté, je leur dois<br />
tellement….<br />
Merci à mes proches et ma famille, pour m’avoir soutenue durant ces nombreuses<br />
années et de leur présence à mes côtés.<br />
Merci à mes amis, pour leur fidélité infaillible.<br />
Merci à toutes les personnes avec qui j’ai travaillé, pour tout ce qu’ils m’ont apporté<br />
tant dans le travail que sur le plan humain.<br />
Merci à mes maîtres, pour leur enseignement et leur engagement envers moi.<br />
Enfin, merci à mon mari, pour tout son amour et son dévouement, sans qui je ne<br />
serai pas celle que je suis aujourd’hui.<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
LISTE DES ABREVIATIONS<br />
Arr . : Arrondissement<br />
ARS: Agence régionale de santé<br />
ASIP: Agence des systèmes d’informations partagées<br />
ASV : Atelier santé ville<br />
CHS : Centres hospitaliers spécialisés<br />
CLS : Contrat local de santé<br />
CLSM : Conseil local de santé mentale<br />
COPIL : Comité de pilotage<br />
CMG : Collège de la médecine générale<br />
CMP : Centre médico-psychologique<br />
CNAM : Caisse nationale d’assurance maladie<br />
CPAM: Caisse primaire d’assurance maladie<br />
CNP : Conférence nationale des présidents<br />
CNQSP : Collège national pour la qualité des soins en psychiatrie<br />
CPCME : Conférence des présidents de commission médicale<br />
d’établissement<br />
CUCS : Contrat urbain de cohésion sociale<br />
DGOS: Direction générale de l’offre de soins (ministère de la santé)<br />
DGS: Direction générale de la santé<br />
DPC : Développement professionnel continu<br />
DRESS : Direction de la recherche des études de l'évaluation et des<br />
statistiques<br />
HAS : Haute autorité de santé<br />
HPST : Hôpital, patients, santé et territoires<br />
IRDES : Institut de recherche et documentation en économie de la santé<br />
MG : Médecins généralistes<br />
PRS : Projet régional de santé<br />
Psy : Psychiatres<br />
RAPP : Réseau d’alerte pluri-professionnel<br />
URPS: Union régionale des professionnels de santé<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
RESUME<br />
TITRE : ANALYSE DE LA COOPERATION ENTRE MEDECINS GENERALISTES<br />
ET PSYCHIATRES : Enquête de pratiques avant l’introduction d’une Charte de<br />
partenariat dans le 8 ème arrondissement de Lyon.<br />
Contexte : Les relations interprofessionnelles entre médecins généralistes (MG) et<br />
psychiatres sont étudiées depuis les années 80. Le manque de communication et de<br />
coopération entre médecins conduit à une sur-morbidité/mortalité des patients suivis<br />
en santé mentale. A l’échelle mondiale et française, des plans de santé ont été mis<br />
en place pour répondre à ce problème. Les instances nationales de médecine<br />
générale et de psychiatrie publique ont co-signé en avril 2014 une Charte de<br />
partenariat entre les MG et les psychiatres publics.<br />
Objectif : Analyser les pratiques de coopération interprofessionnelles des MG et<br />
des psychiatres publics du 8 ème arrondissement de Lyon, avant l’introduction de la<br />
charte en tant qu’outil de coopération.<br />
Méthode : Il s’agit d’une étude transversale descriptive monocentrique, au sein<br />
d’une étude multicentrique nationale. Les données ont été recueillies à l’aide d’un<br />
questionnaire utilisant une échelle de Lickert et une plage de commentaire libre.<br />
Résultats : Sur 66 médecins interrogés, 33% ont répondu au questionnaire (18<br />
MG et 4 psychiatres). La principale difficulté de communication était une insuffisance<br />
de transmission des informations concernant le suivi des patients. On relevait aussi<br />
une absence de coordination entre les MG et les psychiatres dans les prises en<br />
charge médico-sociales. Les médecins étaient majoritairement favorables à la mise<br />
en place d’une organisation pluridisciplinaire autour de ces patients. Les principales<br />
propositions d’amélioration étaient la mise en place de réunions de synthèse pluri<br />
annuelles, le développement d’outils de communication (hotline de psychiatrie), et un<br />
réseau de MG pouvant prendre en charge des patients psychiatriques n’ayant pas<br />
médecin traitant. Des rencontres entre ces professionnels ont été proposées pour<br />
s’approprier certains points de la charte.<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
Conclusion : La proposition d’utilisation d’outils comme la Charte de partenariat<br />
pourrait permettre la mise en place d’une organisation pluridisciplinaire, dont l’objectif<br />
serait de définir et d’améliorer le partenariat entre MG et psychiatres autour de ces<br />
patients. L’objectif commun est de pouvoir assurer un meilleur suivi médico-social,<br />
dans une approche globale centrée sur le patient.<br />
Mots clés : médecins généralistes; psychiatres; coopération; collaboration;<br />
communication<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
TABLE DES MATIERES<br />
I. INTRODUCTION ............................................................................................................ 1<br />
1. La relation entre médecins généralistes et psychiatres .................................................. 1<br />
2. Contexte de l’étude ........................................................................................................ 1<br />
3. Les propositions de coopération existantes .................................................................... 3<br />
4. Une Charte de partenariat entre médecine générale et psychiatrie ................................ 6<br />
5. Travail de recherche de thèse ........................................................................................ 8<br />
II. MATERIEL ET METHODES ........................................................................................... 9<br />
1. L’étude expérimentale .................................................................................................... 9<br />
2. La cartographie et le recrutement de la population ......................................................... 9<br />
a) Analyse de l’échantillon de l’étude .............................................................................. 9<br />
b) Le binôme médical référent .......................................................................................10<br />
c) Les critères d’inclusion / exclusion .............................................................................11<br />
d) Recrutement de la population ....................................................................................11<br />
4. La construction du questionnaire ..................................................................................12<br />
5. La diffusion du questionnaire ........................................................................................14<br />
6. L’analyse des données .................................................................................................15<br />
7. Le financement du projet ...............................................................................................15<br />
III. RESULTATS .................................................................................................................16<br />
1. Echantillonnage lyonnais ..............................................................................................16<br />
a) Mode de recrutement et taux de réponses ................................................................16<br />
b) Typologie de l’échantillon ..........................................................................................17<br />
c) Taux de réponses au questionnaire ...........................................................................17<br />
2. Evaluation des pratiques professionnelles selon les critères de la Charte de partenariat<br />
et avant son introduction ...................................................................................................19<br />
a) Evaluation de la qualité de la coopération interprofessionnelle ..................................19<br />
b) Moyens de communication utilisés ............................................................................20<br />
c) Accès téléphonique entre professionnels ..................................................................20<br />
d) Délais de retour d’informations médicales .................................................................21<br />
e) Qualité des informations partagées ...........................................................................22<br />
f) Identification des médecins référents dans les dossiers médicaux .............................23<br />
g) Participation à différents points de gestion médicale dans le suivi des patients .........24<br />
h) Propositions de gestion médicale en coopération interprofessionnelle ......................25<br />
i) Qualification du suivi médical conjoint médecin généraliste /psychiatre ......................26<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
j) Coordination des interventions au domicile des patients ............................................27<br />
k) Formation universitaire des internes en médecine générale et en psychiatrie ...........28<br />
l) Mise en place de rencontres pluri-professionnelles ....................................................29<br />
IV. DISCUSSION .................................................................................................................30<br />
1. Principaux résultats de l’étude ......................................................................................30<br />
a) Des difficultés relationnelles ......................................................................................30<br />
b) Des moyens mal adaptés ..........................................................................................31<br />
c) Des attentes spécifiques ...........................................................................................32<br />
2. Forces et limites de l’étude ...........................................................................................33<br />
a) Forces de l’étude .......................................................................................................33<br />
b) Limites de l’étude ......................................................................................................34<br />
3. Perspectives de l’introduction de la charte dans l’amélioration de la prise en charge des<br />
patients en santé mentale sur le terrain ............................................................................35<br />
a) Sur le territoire local ..................................................................................................35<br />
b) Sur le territoire national .............................................................................................37<br />
c) Les pistes internationales ..........................................................................................38<br />
V. CONCLUSION ..............................................................................................................40<br />
ANNEXE 1 ...........................................................................................................................41<br />
ANNEXE 2 ...........................................................................................................................42<br />
ANNEXE 3 ...........................................................................................................................46<br />
ANNEXE 4 ...........................................................................................................................47<br />
ANNEXE 5 ...........................................................................................................................48<br />
ANNEXE 6 ...........................................................................................................................50<br />
BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................52<br />
CONCLUSION du JURY……………………………………………………………………………54<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
I. INTRODUCTION<br />
1. La relation entre médecins généralistes et psychiatres<br />
La relation entre les médecins généralistes et les médecins psychiatres est un vaste sujet<br />
d’étude depuis les années 80. La présente analyse est consécutive à une réflexion sur la<br />
prise en charge des patients en santé mentale avec un constat commun : le suivi efficace de<br />
ces patients nécessite une communication et une action conjointe entre les acteurs de santé<br />
qui les prennent en charge. Or, plusieurs études montrent que la relation existant entre les<br />
généralistes et les psychiatres n’est pas satisfaisante pour tous.<br />
Des analyses de facteurs freinant la communication entre ces deux spécialités [1], des<br />
analyses sociales [13-17] et des thèses de médecine [18-27] ont été publiées ces vingt<br />
dernières années, pour essayer de comprendre cette relation particulière. Dans la majorité<br />
des cas, cette relation est décrite comme conflictuelle avec une incompréhension<br />
professionnelle réciproque, un manque de communication flagrant et une méconnaissance<br />
des rôles de chacun [2].<br />
Ce contexte est pénalisant dans la prise en charge des patients concernés par des troubles<br />
de santé mentale. En résultent des conséquences néfastes tant pour les patients et leur<br />
entourage, que sur le plan social et économique. En effet, il a été constaté que l’absence<br />
d’une bonne communication entre les professionnels de santé provoque une insuffisance de<br />
prise en charge, engendrant une surmorbidité somatique, avec une surmortalité de ces<br />
patients (espérance de vie écourtée d’au moins 10 ans chez un patient atteint de<br />
schizophrènie) [3]. Il a été estimé que les pathologies en santé mentale représentaient la<br />
troisième pathologie la plus fréquente après le cancer et les maladies cardio-vasculaires [5],<br />
faisant ainsi l’objet de plusieurs plans d’action nationaux comme internationaux [5,6]. Ces<br />
pathologies concernent en moyenne un quart de la patientèle des médecins généralistes [4].<br />
2. Contexte de l’étude<br />
Les troubles en santé mentale représentent 15 à 20 % des pathologies touchant la<br />
population générale. La dépression sévère et la schizophrénie ont 40 à 60% plus de risque<br />
de décès, et le suicide représente la 2 ème cause de mortalité chez les jeunes à l’échelle<br />
mondiale. L’OMS situe les troubles mentaux au troisième rang des maladies les plus<br />
fréquentes et a développé un plan d’action mondial 2013-2020 pour y remédier [5].<br />
1<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
Les pathologies relevant de la psychiatrie arrivent en France, comme au niveau mondial, au<br />
troisième rang des maladies les plus fréquentes [6]. Les troubles psychiatriques sont<br />
généralement associés à une forte mortalité. Ils sont responsables de la majeure partie de la<br />
mortalité par suicide (10 500 morts en France par an en 2006), de handicaps et d’incapacités<br />
lourds, ainsi que d’une qualité de vie détériorée pour les personnes atteintes et leurs<br />
proches. Les troubles mentaux génèrent de l’exclusion. Un tiers des personnes sans abri<br />
souffre de troubles psychiques graves (Enquête Samenta, Observatoire du Samu Social,<br />
2011) [10].<br />
Les troubles mentaux génèrent aussi des coûts économiques importants. Plus d'un million<br />
de prises en charge sont assurées chaque année pour un coût à la charge du seul régime<br />
général d’assurance maladie de l’ordre de 13 milliards d’euros par an, soit environ 7 % de<br />
ses dépenses. S'y ajoute un montant indéterminé à la charge d'autres régimes sociaux, et,<br />
au titre notamment de la prise en charge sociale et médico-sociale, de l’État et des<br />
collectivités territoriales. Le coût économique et social de ces pathologies est au total évalué<br />
à quelques 107 milliards d’euros par an en France [12].<br />
Ces pathologies psychiatriques représentent un enjeu sanitaire et social non négligeable,<br />
ayant conduit à plusieurs plans d’action :<br />
- plan d’action de l’OMS 2013-2020 [5] : «promouvoir le bien-être mental, prévenir les<br />
troubles mentaux, dispenser des soins, améliorer les chances de guérison, promouvoir les<br />
droits de l'homme et réduire la mortalité, la morbidité et le handicap chez les personnes<br />
atteintes de troubles mentaux »<br />
- plan d’action ministériel français 2011-2015 [10] : « repérage de pathologies<br />
psychiatriques; réponse à une demande de soins programmés (ou programmable),<br />
permettant notamment un accueil adapté rapide des personnes (malades et aidants) au<br />
moment des premières manifestations des troubles; réponse aux appels et situations<br />
d’urgence; réponse aux besoins de soins somatiques »<br />
- recommandations d’HAS [6,7]<br />
En France, depuis le milieu des années 90, de nombreux articles relatent des difficultés de<br />
coopération entre médecins généralistes et psychiatres [13-17]. Pour tenter de répondre à ce<br />
problème, la proposition d’outils d’aide à la coopération comme la Charte de partenariat<br />
pourrait être une solution pour permettre de faire évoluer les relations interdisciplinaires.<br />
2<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
3. Les propositions de coopération existantes<br />
Devant les difficultés rencontrées dans la relation entre médecins généralistes et<br />
psychiatres, différents champs d’action ont été proposés en France:<br />
- Recommandations de bonnes pratiques proposées en 2010 par le collège<br />
national pour la qualité de soins en psychiatrie (CNQSP) [1] :<br />
Ce document est un guide de bonnes pratiques concernant la rédaction des courriers<br />
entre professionnels. Il référence une liste d’informations à l’usage des<br />
professionnels pour améliorer les échanges d’informations, se basant sur une vaste<br />
étude détaillant des facteurs freinant la relation interprofessionnelle et des<br />
propositions d’actions selon le modèle décrit par Golberg et Huxley en 1983. Ce<br />
document a été co-écrit par le Pr M.C. Hardy-Bayle (Chef du service de Psychiatrie<br />
du Centre Hospitalier de Versailles, Directeur de l'unité de Recherche Mixte Inserm),<br />
auteur de nombreux articles sur ce sujet [31-32].<br />
- Recommandations de la haute autorité de santé (HAS) [6,7] :<br />
Une note d’orientation a été publiée en 2013 dans le cadre d’un programme d’action<br />
relatif à la psychiatrie et à la santé mentale [6]. Ce programme tente de répondre à<br />
plusieurs exigences déterminées après un travail de recherche réalisé par un groupe<br />
d’experts:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
sortir du mythe de l’exhaustivité et retenir un nombre limité d’objectifs faisant<br />
sens pour les professionnels et correspondant aux principaux leviers pour<br />
améliorer la qualité des soins<br />
privilégier les supports et les démarches concrètes, facilement appropriables<br />
dans le cadre de l’exercice quotidien des professionnels<br />
envisager des coproductions avec les professionnels<br />
valoriser les initiatives existantes<br />
s’inscrire dans une logique de parcours des patients et une approche pluriprofessionnelle<br />
organiser la production de manière séquencée<br />
associer les usagers et les représentants de l’entourage des patients à cette<br />
démarche<br />
3<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
Et propose de 3 thèmes d’actions pour répondre à ces exigences :<br />
<br />
<br />
<br />
prise en charge des troubles dépressifs<br />
parcours des personnes en situation de handicap psychique<br />
droit et sécurité en psychiatrie<br />
Puis, la HAS a publié en 2015 une note de cadrage afin d’ « améliorer la coordination<br />
entre le médecin généraliste et les différents acteurs de soins dans la prise en charge<br />
des troubles mentaux » [7]. Ce document définit plusieurs enjeux de coordination<br />
interprofessionnelle qui se décline en deux projets :<br />
<br />
<br />
Projet 1 : production d’un rapport, type « Socle de connaissances » établissant la<br />
synthèse des données scientifiques et l’état des lieux des pratiques de<br />
coordination entre les médecins généralistes et les autres acteurs de soins dans<br />
la prise en charge des personnes présentant des troubles mentaux (référence au<br />
projet présenté dans cette thèse)<br />
Projet 2 : formulation de « préconisations pour améliorer la coordination et les<br />
échanges d’informations entre professionnels dans la prise en charge des<br />
personnes présentant des troubles mentaux »<br />
- Ateliers Santé Ville (ASV) proposés par les communes [8]:<br />
L’ASV est « une démarche locale et un dispositif public à la croisée de la politique de<br />
la ville et des politiques de santé, dont l'objectif est de contribuer à la réduction des<br />
inégalités sociales et territoriales de santé ». C’est une plateforme nationale de<br />
ressources qui a pour mission de conduire des programmes d’actions de santé de<br />
proximité dans les quartiers de la politique de la ville. La démarche ASV s’inscrit dans<br />
la loi du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions, qui a pour objectif<br />
d’améliorer la santé de la population et en particulier des plus démunis. Elle s’inscrit<br />
aussi dans la Loi de Santé publique du 9 août 2004 relative à la lutte contre la<br />
violence, les comportements à risques et les pratiques addictives. C’est un outil de<br />
mise en œuvre du volet santé du Contrat urbain de cohésion sociale (CUCS). La<br />
mise en place des Agences régionales de santé (ARS) et l’élaboration des Contrats<br />
locaux de santé (CLS) ont conduit à l’actualisation de cet outil à travers l’élaboration<br />
du référentiel national des ASV destiné aux services de l’Etat, aux collectivités<br />
territoriales et aux ARS.<br />
4<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
- Contrats locaux de mission de santé par le Conseil Local de Santé Mentale<br />
(CLSM) [9]:<br />
Le Contrat local de santé est un outil proposé par la loi HPST (Hôpital, Patients,<br />
Santé, et Territoires) du 5 juillet 2011. Il a pour objectif de soutenir des dynamiques<br />
locales de santé sur des territoires de proximité urbains ou ruraux qui constituent des<br />
infra-territoires de santé. Les CLS visent à réduire les inégalités sociales et<br />
territoriales de santé. Ils identifient les territoires vulnérables et améliorent les<br />
contextes environnementaux et sociaux qui déterminent l’état de santé des<br />
populations. En coordonnant l’action des différents intervenants locaux, les CLS<br />
cherchent à développer l’efficacité des actions définies dans le cadre des Projets<br />
Régionaux de Santé (PRS) et des projets locaux de santé portés par les collectivités<br />
territoriales, à destination des publics les plus fragiles.<br />
Le Conseil local de santé mentale est une entité du CLS, impliquant les<br />
professionnels médicaux et paramédicaux en psychiatrie, les médecins généralistes,<br />
et les différents acteurs sociaux comme associatifs impliqués dans la prise en charge<br />
et les suivis des patients suivis en psychiatrie<br />
- Propositions de rencontres pluri-professionnelles par différents centres de<br />
formation. Des conférences ont été présentées, avec des débats ouverts à tous<br />
(médecins, sociologues, philosophes, patients), pour tenter de proposer des solutions<br />
(congrès de la société de psychologie médicale en septembre 1994, séminaire du<br />
Collège de la médecine générale sur le thème de la santé mentale fin 2014…). Ces<br />
conférences entrent dans le cadre de programmes de développement professionnel<br />
continu (DPC), valorisés par l’OMS et le plan d’action ministériel.<br />
- Enfin un décret ministériel a été publié le 20 juillet 2016, relatif aux conditions<br />
d’échange et de partage d’informations entre professionnels de santé et autres<br />
professionnels des champs social et médico-social et à l’accès aux informations de<br />
santé à caractère personnel. Il est destiné à assouplir et élargir les conditions de<br />
partage d’informations médicales nécessaires à la prise en charge des patients.<br />
La plupart des médecins hospitaliers, notamment dans les structures universitaires, sont<br />
sensibilisés et informés de ces dispositions réglementaires. Ce qui n’est pas toujours le cas<br />
pour les médecins libéraux: ces informations ne sont pas toujours diffusées ou peu<br />
communiquées, ce qui provoque un déséquilibre en matière d’implication de la part de<br />
chacun.<br />
5<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
4. Une Charte de partenariat entre médecine générale et psychiatrie<br />
En 2014, la Conférence des présidents de commission médicale d’établissement (CME) et<br />
le Collège de la Médecine Générale (CMG) ont co-écrit une Charte de partenariat entre les<br />
médecins généralistes et les psychiatres, publiée en mars 2014 (Annexe 1). L’écriture de la<br />
charte est issue d’un consensus d’experts entre les membres du CMG et de la Conférence<br />
des présidents de CME. Elle s’est appuyée sur de nombreux rapports de l’Institut de<br />
recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) [11] et de la Cour des comptes<br />
[12], dressant le constat d’une coopération interprofessionnelle largement améliorable. La<br />
charte a été publiée et diffusée aux différentes institutions (Direction générale de l’offre de<br />
soins (DGOS), Direction générale de la santé (DGS), HAS, Caisse nationale d’assurance<br />
maladie (CNAM), Agence régionale de santé (ARS), Union régionale des professionnels de<br />
santé (URPS) …).<br />
Elle fait mention de huit points regroupant des recommandations de bonne pratique clinique,<br />
concernant les interactions entre les médecins généralistes et les psychiatres du secteur<br />
public :<br />
1. S’assurer de l’existence et de l’identification d’un médecin généraliste traitant pour chaque<br />
patient dans le dossier médical<br />
2. S’assurer de la prévention et de la surveillance des effets secondaires des traitements en<br />
particulier lors de comorbidités somatiques et psychiatriques<br />
3. Assurer un accès téléphonique direct avec une disponibilité réciproque<br />
4. Assurer la transmission d'informations interprofessionnelles dès l'adressage du patient<br />
aux structures de soins, ainsi que des modalités en cours et/ou envisagées quant à la<br />
prise en charge ponctuelle ou durable<br />
5. Assurer une information systématique et dans les meilleurs délais, des hospitalisations<br />
programmées ou urgentes en milieu spécialisé des patients, tant à l’entrée qu'à la sortie<br />
(traitement de sortie, conditions du retour à domicile, interventions dans le champ<br />
sanitaire ou social dans le lieu de vie)<br />
6<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
6. Faciliter l’action du médecin généraliste traitant pour mobiliser des ressources locales et<br />
des interventions communes au domicile par l’équipe du secteur psychiatrique<br />
(notamment en cas de mesure d'hospitalisation sans consentement)<br />
7. Assurer la coordination des interventions au domicile concernant les équipes pluriprofessionnelles<br />
impliquées dans les soins, l’aide et l’accompagnement du patient et de<br />
sa famille<br />
8. Favoriser la connaissance mutuelle des dispositifs de soins et des pratiques<br />
professionnelles par la formation des internes (psychiatrie et médecine générale)<br />
Ces propositions sont le fruit d’une réflexion conjointe entre les instances de la médecine<br />
générale et de la psychiatrie, à destination des médecins généralistes et des psychiatres du<br />
secteur public et libéraux. Le but est d’améliorer la qualité des interactions professionnelles<br />
afin de permettre une meilleure prise en charge des patients suivis en santé mentale.<br />
Le CMG a organisé en octobre 2014 un séminaire de deux jours sur le thème de la santé<br />
mentale, regroupant des médecins généralistes, des médecins somaticiens exerçant en<br />
centre hospitalier public psychiatrique, des psychiatres libéraux et du secteur public, ainsi<br />
que des représentants des institutions de santé (HAS, ARS). A l’issue du séminaire, une<br />
expérimentation sur des sites pilotes a été décidée, avec la constitution d’un comité de<br />
pilotage composé de trois médecins généralistes membres du CMG et de deux psychiatres<br />
membres ou délégués de la Conférence des présidents de CME.<br />
Ce comité a pour objectif d’expérimenter l’introduction de cette charte sur le terrain et d’en<br />
analyser l’apport dans les pratiques professionnelles, via une étude pilote sur plusieurs sites<br />
en France. Sensibiliser les praticiens (médecins généralistes et psychiatres publics) et leur<br />
permettre d’avoir un outil d’amélioration de coopération professionnelle, font partie du<br />
programme d’action en santé mentale mis en place par le ministère de la santé en 2011 [10].<br />
La HAS en fait mention dans sa note de cadrage d’avril 2015 [7].<br />
7<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
5. Travail de recherche de thèse<br />
Cette thèse s’inscrit dans le cadre d’une étude pilote d’expérimentation de la Charte de<br />
partenariat, multicentrique de type recherche action. Le projet porte sur six sites pilotes en<br />
France :<br />
- Lyon 8 ème arrondissement (69)<br />
- Strasbourg (67)<br />
- Saint Martin d’Hères (38)<br />
- Saint Denis (93)<br />
- Bobigny/ Pantin (93)<br />
- Gencay/ Civray (86)<br />
La cartographie de l’étude a été réalisée selon les forces dynamiques disponibles sur le<br />
terrain : les sites étaient volontaires et motivés pour participer à l’étude. Le recrutement des<br />
professionnels ciblés s’est fait autour du Centre médico-psychologique (CMP) du secteur<br />
concerné. Sur chaque site, un interne de médecine générale était recruté pour répertorier la<br />
population étudiée et faire un travail de thèse avec une analyse de terrain.<br />
L’expérimentation se fait en trois étapes, la première étant une étude préalable à<br />
l’introduction de la charte, analysant les pratiques professionnelles et les interactions entre<br />
psychiatres publics et généralistes sur un site donné. La deuxième étape consiste, lors<br />
d’une rencontre entre les professionnels de ces deux spécialités, à la remise et à l’analyse<br />
de la charte. Ces professionnels sont invités à sélectionner un ou plusieurs points de la<br />
charte qu’ils souhaitent améliorer. Ils déterminent ensemble les actions à mettre en place sur<br />
le plan local. La troisième étape est une analyse de l’évolution des pratiques<br />
professionnelles « post-charte » évaluée par un questionnaire, identique au premier.<br />
Le travail de cette thèse se situe dans la première étape. L’objectif est de décrire l’état de la<br />
coopération entre généralistes et psychiatres publics dans le 8 ème arrondissement (arr.) de<br />
Lyon, et d’explorer leurs pratiques cliniques dans la prise en charge coordonnée des patients<br />
en santé mentale avant l’introduction de la charte.<br />
8<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
II. MATERIEL ET METHODES<br />
1. L’étude expérimentale<br />
Le travail de thèse est une enquête transversale descriptive des pratiques professionnelles<br />
de terrain, avant l’introduction d’une Charte de partenariat, dans le cadre d’une étude de type<br />
avant-après.<br />
2. La cartographie et le recrutement de la population<br />
A Lyon, le choix s’est porté sur le 8 ème arrondissement de Lyon grâce aux personnes<br />
ressources y exerçant: des médecins membres du syndicat MG France (structure adhérente<br />
du CMG) et une interne de médecine générale en stage dans leur cabinet (situation ayant<br />
motivé la participation de sa directrice de thèse au séminaire d’octobre 2014).<br />
a) Analyse de l’échantillon de l’étude<br />
Le territoire lyonnais du 8 ème arr. était composé de 62 médecins généralistes (sources Pages<br />
Jaunes et ameli.fr en février 2015). Un recensement réalisé par les sources du Centre<br />
hospitalier Le Vinatier en 2014 dénombrait 53 généralistes pour 209 patients adressés par<br />
ces derniers auprès du service psychiatrique (CMP et milieu hospitalier). La sectorisation<br />
psychiatrique était considérée comme compliquée par les psychiatres de par la taille<br />
importante de l’arrondissement, et de par la concentration importante de la population<br />
(82 000 personnes recensées en 2014, source mairie du 8 ème arr.).<br />
Figure 1: Répartition des médecins généralistes dans le 8ème arr. de Lyon<br />
9<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
La répartition des médecins généralistes était principalement concentrée dans trois quartiers<br />
(Figure 1: Mermoz nord, Langlet-Santy et Moulin-à-vent-Etats-Unis). Dix médecins<br />
exerçaient dans une zone urbaine classée sensible, avec une population défavorisée et un<br />
grand nombre d’immigrés en situation sociale et familiale difficile. Le CMP se composait<br />
d’une unité de psychiatrie pour les personnes âgées (un psychiatre non inclus dans l’étude),<br />
et une unité de psychiatrie adulte avec un psychologue (un équivalent temps plein), trois<br />
psychiatres (affiliés au service hospitalier Le Vinatier) pour 20 demi-journées de<br />
consultations spécialisées par semaine. La file active de patient sur ce secteur psychiatrique<br />
était estimée à 951 patients en 2014 (adressés par des cabinets médicaux de 34<br />
communes).<br />
b) Le binôme médical référent<br />
Le comité de pilotage national a souhaité un référent généraliste et un référent psychiatre sur<br />
chaque site pilote, avec plusieurs objectifs :<br />
- ancrer l’expérimentation dans la réalité du terrain et renforcer la proximité ainsi que<br />
l’implication des acteurs du site concerné<br />
- assurer la pérennité du projet sur le long terme (estimation entre un et deux ans)<br />
- une coordination centralisée au niveau local (envoi du questionnaire, recueil des<br />
résultats, transmission des difficultés rencontrées ….)<br />
- un appui local auprès des médecins inclus dans l’étude<br />
- favoriser un premier travail conjoint à l’échelle locale (médecine générale, psychiatrie)<br />
- développer les liens interprofessionnels avec l’appropriation de certains points de la<br />
charte<br />
Les référents sur Lyon étaient une généraliste, exerçant dans un cabinet de groupe libéral, et<br />
un psychiatre du secteur du 8 ème arr. Ils ont été contactés par téléphone et mail par l’interne<br />
en charge du projet sur ce site, ainsi que par les psychiatres du comité de pilotage pour le<br />
psychiatre. Une première rencontre sur leur lieu de travail avec l’interne a permis de leur<br />
expliquer le projet et leur rôle dans l’étude. Le trinôme (médecin généraliste, psychiatre,<br />
interne) a participé à une réunion d’information à Paris en juin 2015 avec les membres du<br />
comité de pilotage, ainsi que les trinômes des cinq autres sites pilotes, afin de leur présenter<br />
le projet et leur rôle sur le terrain.<br />
10<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
c) Les critères d’inclusion / exclusion<br />
Les critères d’inclusion de l’étude étaient les suivants :<br />
- médecin généraliste thésé inscrit au tableau de l’ordre des médecins du Rhône<br />
- installé dans le 8 ème arr. de Lyon dans un cabinet de médecine générale (seul,<br />
associé, collaborateur), avec ou sans activité complémentaire (homéopathie,<br />
acupuncture, ostéopathie, médecine du sport, psychothérapie …)<br />
- médecin psychiatre dépendant du secteur public du 8 ème arr. de Lyon<br />
- exerçant à l’hôpital ou dans une structure attachée au service de référence, en<br />
psychiatrie adulte (Centre hospitalier Le Vinatier)<br />
Les critères d’exclusion de l’étude étaient :<br />
- médecin généraliste exerçant une activité autre à temps plein (urgentiste,<br />
échographiste, …)<br />
- médecin psychiatre installé en libéral, médecin psychiatre public spécialisé auprès<br />
des personnes âgées<br />
d) Recrutement de la population<br />
Concernant les généralistes, les coordonnées des médecins ont été répertoriées par l’interne<br />
en charge du projet, à partir du site internet des Pages Jaunes et par le site améli.fr.<br />
L’obtention des mailing lists a été réalisée grâce à la participation du syndicat local de MG<br />
France et de la maison médicale de garde de l’arrondissement (via le Conseil départemental<br />
de l’ordre des médecins). Dans un premier temps, les généralistes ont été contactés par mail<br />
par l’intermédiaire de la maison médicale de garde du 8 ème arr. de Lyon.<br />
Pour la psychiatrie, un premier contact avec le CMP local a permis de connaitre les référents<br />
médicaux, notamment les noms des psychiatres. Le chef de service de psychiatrie<br />
dépendant du 8 ème arr. de Lyon a été contacté par l’interne de médecine générale, par<br />
téléphone et par mail. Une rencontre au Centre hospitalier Le Vinatier a permis son<br />
recrutement, et par lui le recrutement des autres psychiatres du service. Les coordonnées<br />
des psychiatres ont été trouvées sur le site internet du Centre hospitalier Le Vinatier.<br />
11<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
4. La construction du questionnaire<br />
L’évaluation des pratiques professionnelles a été fondée sur un questionnaire réalisé à partir<br />
de la Charte de partenariat. Un unique questionnaire était proposé pour les médecins<br />
généralistes et les psychiatres, le but étant d’avoir un langage commun pour tous et d’éviter<br />
les erreurs d’interprétation selon les spécialités (Annexe 2).<br />
Le questionnaire pour l’ensemble des sites a été élaboré par l’interne de Lyon (recrutée dès<br />
le début de la phase d’expérimentation). Il a été soumis et retravaillé à plusieurs reprises par<br />
les membres du comité de pilotage. Une participation a également été apportée par l’un des<br />
rédacteurs principaux de la charte, le Dr J.L Gallais (également membre du comité de<br />
pilotage).<br />
Une première version a été réalisée directement en fonction de l’agencement et du contenu<br />
des points de la Charte de partenariat. Mais l’ordre et la pertinence des questions selon la<br />
charte ne convenaient pas pour la lisibilité et la compréhension du questionnaire. Les<br />
questions ont été finalement choisies pour définir la typographie, l’opinion, les pratiques et<br />
les attentes des médecins dans une collaboration conjointe.<br />
Le questionnaire était constitué d’une première partie recueillant les données<br />
démographiques des médecins concernés:<br />
- Nom, prénom<br />
- Sexe<br />
- Fonction (généraliste / psychiatre /<br />
somaticien hospitalier)<br />
- Lieu d’exercice<br />
- Année d’installation<br />
- Mode d’exercice (libéral / public)<br />
- Coordonnées professionnelles<br />
La deuxième partie du questionnaire était composée de 12 questions, selon le modèle d’une<br />
échelle de Lieckert, majoritairement ouvertes avec une plage de commentaires libres<br />
permettant de recueillir les avis et remarques des répondants. Le choix d’un nombre pair de<br />
possibilités de réponses a été retenu pour que les médecins se positionnent face aux<br />
questions. Il a été considéré qu’une réponse neutre n’apporterait pas de précisions à notre<br />
étude.<br />
Chaque question correspondait à une analyse des pratiques de terrain selon les critères de<br />
la charte, permettant de comparer l’avant et l’après introduction de la charte dans les<br />
comportements professionnels et de cibler les actions à mettre en place pour l’amélioration<br />
de la coopération médicale.<br />
12<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
Construction du questionnaire : (Annexe 1)<br />
Les deux premières questions exploraient la qualité de la coopération entre les<br />
médecins généralistes et les psychiatres. L’objectif était d’avoir un aperçu de l’état<br />
des relations professionnelles avant l’introduction de la charte sur le terrain.<br />
La troisième question concernait le 3 ème point de la charte. Il s’agissait de déterminer<br />
si l’outil téléphonique était utilisé par les médecins et dans quelles conditions.<br />
La quatrième question faisait référence au point n° 5 de la charte. Les délais de<br />
transmission d’informations étaient un frein connu dans la coopération entre les<br />
médecins [1]. L’objectif était de connaître le point de vue des spécialistes en l’état<br />
avant l’introduction de la charte.<br />
La cinquième question concernait les points n° 4 et 5 de la charte. La qualité de la<br />
transmission d’informations était aussi un critère essentiel pour une coopération inter<br />
professionnelle efficace.<br />
La sixième question faisait référence au 1 er point de la charte sur la mention des<br />
coordonnées d’un médecin généraliste dans les dossiers patients. Il a été choisi de<br />
formuler la question de façon neutre, impliquant les psychiatres et les généralistes.<br />
La septième question concernait le point n° 2 de la charte, permettant de sonder les<br />
médecins sur leur implication dans le suivi des patients (champ d’action de chaque<br />
spécialiste afin de définir le rôle de chacun).<br />
Les huitième et neuvième questions tentaient de répondre au point n° 9, par<br />
l’analyse des champs d’action médicale pour lesquelles une collaboration étroite<br />
semblait nécessaire.<br />
La dixième question était relative au point n° 7 de la charte. Elle avait pour but<br />
d’évaluer l’existence et la répartition d’une coordination conjointe d’intervention<br />
médicale au domicile des patients.<br />
La onzième question cherchait à répondre au dernier point de la charte. Elle a permis<br />
de sonder l’avis des médecins sur l’intérêt d’une formation réciproque pour les<br />
étudiants du 3ème cycle dans ces deux disciplines.<br />
La dernière question était une ouverture permettant de proposer à tous les médecins<br />
au moins une rencontre, afin de développer un travail de groupe autour de leur<br />
coopération et de trouver des moyens à leur disposition pour l’améliorer (deuxième<br />
étape du projet).<br />
13<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
La version papier du questionnaire était soumise pour validation au comité de pilotage, lors<br />
d’une réunion téléphonique mensuelle. Après corrections, le questionnaire a été mis en<br />
forme en version numérique, grâce à l’application de sondage Google Forms. Il a d’abord été<br />
testé auprès d’une dizaine de médecins généralistes et psychiatres exerçant sur d’autres<br />
territoires que les sites de l’expérimentation. Le choix d’une version dématérialisée a été<br />
décidé afin de simplifier le recueil des résultats et la retranscription des données; ainsi que<br />
d’obtenir une réduction des coûts (papier, impression, envoi postal) et une gestion locale par<br />
les trinômes. Une déclaration à la CNIL a été effectuée et acceptée en juillet 2015 (N°<br />
1874474 v 0, mentionnée dans le questionnaire). Enfin, le questionnaire a été présenté lors<br />
de la réunion d’information à Paris en juin 2015, regroupant tous les binômes référents,<br />
internes et membres du comité de pilotage. Ceci a permis de réaliser une dernière<br />
correction, notamment concernant la précision des mots employés et la formulation de<br />
certaines questions, afin d’obtenir une meilleure compréhension générale pour tous.<br />
5. La diffusion du questionnaire<br />
Le questionnaire a été diffusé sur les différents sites pendant une même période (de juin à<br />
octobre 2015).<br />
L’envoi du questionnaire à Lyon a été fait par mail, par l’intermédiaire de la maison médicale<br />
de garde du 8 ème arr. qui possédait une mailing list des généralistes, et par courrier via le<br />
secrétariat du CMG pour les généralistes non référencés sur la mailing list. Les référents du<br />
binôme étaient en charge de s’assurer que tous les médecins concernés (généralistes et<br />
psychiatres) recevraient le questionnaire et y répondraient. L’interne était chargé de vérifier<br />
l’adressage à tous les médecins concernés et de faire les relances nécessaires.<br />
Ce mail était accompagné d’une lettre explicative adressée aux médecins recrutés, et qui<br />
renvoyait ces médecins sur le site internet du CMG pour accéder au questionnaire en ligne.<br />
Cette lettre a été rédigée par les membres du comité de pilotage, avec les logos de la<br />
Conférence des présidents de CME et du CMG, et co-signée par le trinôme (Annexe 3). Elle<br />
a été validée par l’ensemble des binômes référents lors de la réunion de juin 2015 avant<br />
envoi.<br />
Les mails et lettres de relance ont été écrits par l’interne en charge du projet. Ils ont été<br />
envoyés de façon individuelle pour préserver les coordonnées des médecins (Annexe 4), via<br />
l’adresse mail personnelle de l’interne, ou par courrier postal à défaut de coordonnées<br />
numériques.<br />
14<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
6. L’analyse des données<br />
Nous avons procédé à une analyse purement descriptive des données. La description des<br />
résultats de cette thèse ne concerne que les réponses lyonnaises, sans analyse des<br />
réponses des autres sites de l’étude. Une analyse comparative avec les résultats nationaux<br />
a été reportée dans la partie discussion.<br />
Toutes les réponses numériques ont été recueillies sur le serveur Google Forms,<br />
enregistrées de façon automatisée dans un fichier Excel, puis analysées manuellement<br />
question par question par l’interne. Pour les réponses sous format papier, les questionnaires<br />
ont été recueillis par courrier au siège du CMG, puis redistribués aux internes concernés<br />
pour une analyse manuelle. Les données papiers ont été recueillies sur un fichier Excel de<br />
forme identique au fichier numérique afin de les intégrer dans la base de données nationale.<br />
Les calculs ont été relevés à la main avec une analyse des commentaires associés pour<br />
chaque question. Il a été choisi de détailler ces résultats sous forme d’histogrammes pour<br />
plus de visibilité.<br />
7. Le financement du projet<br />
L’étude a été financée par les ARS après accord et signature d’une convention, notamment<br />
en Rhône Alpes. Le budget prévisionnel en phase nationale a été estimé à 31 383 euros, en<br />
phase locale 10 930 euros par site, soit 65 383 euros en phase globale (frais de gestion<br />
administrative, conception du projet, financement des réunions locales et nationales (Comité<br />
de pilotage, information des trinômes référents), rémunération des trinômes, …).<br />
15<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
III. RESULTATS<br />
1. Echantillonnage lyonnais<br />
a) Mode de recrutement et taux de réponses<br />
Les médecins ont été contactés en premier lieu par mail (ou courrier si adresse mail non<br />
recueillie) début et fin juin 2015 avec une lettre explicative co-signée par l’interne et le<br />
binôme médical (Annexe 3). Puis un mail de relance (ou courrier avec questionnaire papier<br />
joint) a été envoyé pour les non répondeurs en juillet avec une lettre de relance associée<br />
(Annexe 4). Il a été rapporté par trois médecins une difficulté d’accès au questionnaire en<br />
ligne sous le format Google Forms. Pour pallier à cette difficulté, un questionnaire papier leur<br />
a été envoyé ou distribué en main propre. Enfin, une quatrième relance a été effectuée en<br />
septembre par mail et par téléphone, ce qui a permis d’établir un relevé des différentes<br />
causes de non réponses.<br />
Au final, un tiers des médecins ont répondu au questionnaire (33,3 %). Un peu plus d’un tiers<br />
(36,4 %) des médecins contactés n’a pas souhaité répondre au questionnaire. Et 30,3 % des<br />
médecins n’ont donné aucune réponse malgré plusieurs tentatives de contact.<br />
Tableau 1: Taux de réponses selon le mode de contact<br />
Contactés<br />
par mails<br />
Contactés<br />
par courriers<br />
Nombre de<br />
médecins<br />
Nombre de réponses au<br />
questionnaire<br />
initialement<br />
après relance<br />
téléphonique<br />
Contact obtenu mais sans<br />
réponse<br />
initialement<br />
après relance<br />
téléphonique<br />
Absence totale<br />
de contact<br />
54 19 3 2 15 15<br />
12 0 0 0 7 5<br />
Sous-total 19 3 2 22<br />
Total 66 22 (33,3%) 24 (36,4%) 20 (30,3%)<br />
16<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
) Typologie de l’échantillon<br />
Le recrutement de la population à Lyon a été effectué dans le 8 ème arrondissement :<br />
- 62 médecins généralistes (MG), soit 32 hommes et 30 femmes<br />
- 4 psychiatres (Psy), soit 1 homme et 3 femmes, attachés au CMP du 8 ème arr. et au<br />
service hospitalier correspondant du Vinatier (Centre hospitalier de psychiatrie de<br />
Lyon)<br />
- binôme de référence de l’étude : une femme généraliste et un homme psychiatre du<br />
CMP du secteur<br />
Tous les médecins exerçaient en milieu urbain. Leur mode d’exercice professionnel était en<br />
majorité dans un cabinet de groupe pour les hommes et en pôle de santé pour les femmes.<br />
Parmi les médecins répondeurs, les hommes ont déclaré en moyenne un début d’installation<br />
majoritairement avant les années 2000, et les femmes majoritairement après 2001. Il n’a pas<br />
été demandé de précision concernant l’âge des médecins.<br />
A noter que le binôme de référence a été inclus dans l’étude en phase de recrutement de<br />
l’échantillon et a répondu au questionnaire dans les mêmes conditions que les autres<br />
médecins.<br />
Figure 2: Année d'entrée en exercice<br />
Figure 3: Mode d'exercice médical<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Seul<br />
Cabinet<br />
de groupe<br />
Pôle de<br />
santé<br />
CMP<br />
Hommes<br />
Femmes<br />
Hommes<br />
Femmes<br />
c) Taux de réponses au questionnaire<br />
Tous les psychiatres ont répondu au questionnaire. Seul 29 % des médecins généralistes<br />
ont répondu au questionnaire (Tableau 2).<br />
17<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
Tableau 2: Taux de réponses au questionnaire<br />
HOMMES FEMMES Total<br />
Répondants MG 10 8 18 (29%)<br />
Répondants Psy 1 3 4 (100%)<br />
Non répondants MG 22 22 44 (71%)<br />
Non répondants Psy 0 0 -<br />
Total 33 33 66<br />
Concernant les médecins non répondeurs, les causes étaient : départ en retraite, arrêt<br />
maladie, refus de réponse à notre étude, promesse de réponse non tenue, ou échec de<br />
contact (courrier, mail, téléphonique) avec le praticien malgré de nombreuses relances<br />
(Figure 4 et 5).<br />
82 % des médecins ont répondu sur le format numérique et 18 % ont répondu par format<br />
papier.<br />
Une sous analyse des refus de réponse exprimés directement par les praticiens retrouvait 3<br />
causes principales: une absence de pratique de la psychiatrie en raison de l’exercice d’une<br />
autre spécialisation médicale (acupuncture, médecine du sport, homéopathie, nutrition,<br />
allergologie, ostéopathie), un refus personnel de répondre aux études de façon générale,<br />
une mésentente avec le CMP du secteur (Figure 5).<br />
Figure 4: Non répondants au questionnaire<br />
(n= 44)<br />
Figure 5: Causes de refus<br />
(n= 11)<br />
3% 2%<br />
Retraités<br />
9%<br />
en Arrêt Maladie<br />
Refus<br />
18%<br />
27%<br />
64%<br />
Pas de réponse<br />
malgré relances<br />
48%<br />
Spécialisation (acupuncture, sport,<br />
homéopathie…)<br />
Ne répond pas aux études<br />
Mauvaise relation avec le CMP<br />
18<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
2. Evaluation des pratiques professionnelles selon les critères de la<br />
Charte de partenariat et avant son introduction<br />
Les résultats présentés dans cette partie sont l’analyse des données reçues question par<br />
question suivant l’ordre du questionnaire (Annexe 1). Les données ont été calculées sur la<br />
base de 22 réponses (18 par les médecins généralistes et 4 par les psychiatres).<br />
a) Evaluation de la qualité de la coopération interprofessionnelle<br />
Toutes réponses confondues :<br />
- tous les psychiatres pensent que cette coopération existe contrairement aux<br />
généralistes (10 en désaccord sur 18)<br />
- 19 médecins estiment cette coopération mal organisée<br />
- 18 médecins l’estiment inefficace<br />
- 18 d’entre eux la juge mal connue<br />
Figure 6: Evaluation de la coopération MG/ Psy sur le territoire<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Existante Organisée Efficace Connue de<br />
tous<br />
Tout à fait d'acord<br />
D'accord<br />
Pas d'accord<br />
Pas du tout d'accord<br />
Les commentaires recueillis faisaient mention de :<br />
- difficulté d’intégration de nouveaux patients au sein du CMP faute de places<br />
- difficulté d’identification des correspondants médicaux au CMP pour les médecins<br />
généralistes (absence de correspondance directe)<br />
- absence de solutions pratiques qui amène les généralistes à orienter leurs patients<br />
vers les urgences psychiatriques<br />
- difficulté d’obtention de rendez-vous pour les patients connus avec de délais longs<br />
- absence d’organisation de coopération mais liens interprofessionnels existants<br />
19<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
) Moyens de communication utilisés<br />
Toutes réponses confondues, avec une réponse psychiatre manquante (version papier) dans<br />
la première colonne :<br />
- 10 sur 18 généralistes utilisent toujours des courriers remis aux patients afin de le<br />
transmettre au correspondant médical, ce qui n’est pas le cas pour les psychiatres<br />
- 11 d’entre eux et la moitié des psychiatres utilisent parfois un contact téléphonique<br />
- les courriers postaux sont utilisés souvent par les psychiatres (3 sur 4) contre 13<br />
généralistes qui ne les utilisent jamais<br />
- les mails simples ne sont jamais utilisés pour 16 médecins sur 22<br />
- les autres moyens de communication (mails sécurisés, fax, réunions de synthèse)<br />
sont majoritairement non utilisés<br />
Figure 7: Moyens de communication utilisés<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Courrier<br />
remis au<br />
patient<br />
Courrier<br />
postal<br />
Contact<br />
téléphonique<br />
Mail simple Mail sécurisé Fax Réunion<br />
MG/Psy<br />
Jamais Parfois Souvent Toujours<br />
Les commentaires recueillis rapportaient :<br />
- une réflexion sur une plus grande simplicité d’échange par mails, permettant ainsi « une<br />
réponse rapide et d’éviter d’importuner les intervenants »<br />
- l’existence de réunions de synthèse au sein du CMP mais durant des horaires de<br />
consultation nécessitant la fermeture du cabinet<br />
- l’importante charge de courrier à rédiger par les médecins généralistes en cabinet<br />
c) Accès téléphonique entre professionnels<br />
Toutes réponses confondues, avec une réponse médecin généraliste manquante dans les<br />
deux dernières colonnes (version papier) :<br />
20<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
- 11 sur 22 médecins estiment l’accès téléphonique interprofessionnel difficile<br />
- 13 sur 22 médecins estiment cet accès pas assez rapide<br />
- 12 sur 21 médecins ne considèrent pas cet accès téléphonique comme systématique<br />
- 11 sur 21 médecins considèrent cet accès téléphonique comme tout à fait utile<br />
Figure 8: Conditions d’accès téléphonique entre médecins<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
Tout à fait d'accord<br />
D'accord<br />
Pas d'accord<br />
Pas du tout d'accord<br />
0<br />
Facile Rapide Systématique Utile<br />
Les commentaires recueillis rapportaient la notion de perte de temps car la réactivité<br />
téléphonique (notamment au CMP) était trop longue et compliquée devant l’absence<br />
d’annuaire précis; pour l’un des médecins généralistes, l’information écrite était jugée<br />
suffisante dans la plupart des cas; pour un autre, il était nécessaire d’échanger directement<br />
pour permettre le partage de données complémentaires pour les patients suivis en commun;<br />
enfin, un dernier relatait de trop grandes difficultés à joindre les psychiatres de façon directe<br />
et rapide pour des situations rencontrées en cabinet, et donc un abandon de cette utilisation.<br />
d) Délais de retour d’informations médicales<br />
Toutes réponses confondues, avec une réponse psychiatre manquante (version papier), soit<br />
21 réponses uniquement pour les deux graphiques :<br />
- en majorité, les médecins estimaient une absence de retour de réponse par<br />
téléphone concernant les consultations de psychiatrie (idem concernant les<br />
hospitalisations), principalement pour les médecins généralistes car deux psychiatres<br />
sur trois estimaient un retour de réponse dans les 8 jours pour les consultations et<br />
les hospitalisations<br />
- les médecins estimaient avoir un retour de réponse par courrier dans le mois<br />
suivant la demande d’information concernant les consultations et les hospitalisations<br />
- pour les mails et les fax, la majorité des médecins estimaient n'avoir aucun retour<br />
d’information par ces deux moyens de communication<br />
21<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 9: Estimation du délai moyen<br />
de retour d’informations en<br />
consultation<br />
25<br />
Figure 10: Estimation du délai<br />
moyen de retour d’informations en<br />
hospitalisation<br />
25<br />
20<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Par<br />
téléphone<br />
Par courrier Par mail Par fax<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Par<br />
téléphone<br />
Par courrier Par mail Par fax<br />
Aucun retour > 2 mois entre 1 à 2 mois<br />
< 1 mois < 8 jours<br />
Aucun retour > 2 mois Entre 1 à 2 mois<br />
< 1 mois < 8 jours<br />
Les commentaires ne rapportaient qu’un retour plus systématique venant des services<br />
hospitaliers et des délais trop longs concernant les retours venant du CMP.<br />
e) Qualité des informations partagées<br />
Toutes réponses confondues :<br />
- la majorité des médecins estimaient que la qualité des informations partagées<br />
concernant les hospitalisations programmées (psychiatriques/somatiques) était<br />
satisfaisante (12 MG et 2 psychiatres)<br />
- pour les hospitalisations d’urgence les généralistes étaient principalement satisfaits,<br />
contrairement aux psychiatres qui se disaient peu satisfaits pour 3 d’entre eux<br />
- pour la qualité d’information concernant les sorties d’hospitalisation, les médecins<br />
étaient par moitié autant satisfaits qu’insatisfaits<br />
- pour la qualité des informations concernant les soins ambulatoires, 16 médecins<br />
disaient être peu satisfaits (13 MG et 3 psychiatres)<br />
Figure 11: Estimation de la qualité des informations partagées<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Hospitalisation<br />
programmée<br />
Hospitalisation<br />
d'urgence<br />
Sortie<br />
d'hospitalisation<br />
Soins<br />
ambulatoires<br />
Très satisfaisant<br />
Satisfaisant<br />
Peu Satisfaisant<br />
Pas du tout Satisfaisant<br />
22<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
Les commentaires recueillis décrivaient surtout les attentes et les reproches concernant la<br />
qualité des informations partagées :<br />
- Pour les psychiatres : nécessité de précisions quant aux attentes des médecins<br />
généralistes dans leurs demandes d’avis psychiatriques; précisions sur les<br />
antécédents somatiques/psychiatriques et autres suivis spécialisés éventuels des<br />
patients; précisions sur l’état du suivi psychiatrique et des effets secondaires<br />
thérapeutiques chez les patients adressés<br />
- Pour les généralistes : nécessité de précisions sur les motifs d’hospitalisation, les<br />
modifications thérapeutiques et leurs modalités de suivi, les projets thérapeutiques, le<br />
diagnostic psychiatrique « détaillé et compréhensible » des patients et indications sur<br />
les prises en charges adéquates en ambulatoire comme en cas de « crise<br />
d’urgence » (à défaut, renseignement pour un moyen d’accès rapide à un avis<br />
spécialisé); précisions sur l’avancée clinique de la pathologie et de sa prise en<br />
charge psychiatrique dans les cas chroniques; précisions sur les ordonnances de<br />
sortie (traitements médicamenteux arrêtés, à poursuivre, à surveiller) et l’étayage mis<br />
en place pour accompagner la sortie d’hospitalisation; précisions sur le rôle et les<br />
responsabilités de chaque médecin dans le suivi des patients, avec des consignes de<br />
projet thérapeutique (suivi par le CMP, par le généraliste, par l’équipe infirmière<br />
psychiatrique, visite à domicile, accueil en centre psychiatrique…)<br />
f) Identification des médecins référents dans les dossiers médicaux<br />
La majorité des médecins répondeurs déclaraient annoter les noms de leurs correspondants<br />
médicaux dans les dossiers patients (Tableau 3). Toutefois, un médecin généraliste a fait<br />
remarquer que parfois cela dépendait du temps disponible en consultation, du motif de<br />
consultation chez des patients itinérants, de l’ergonomie du logiciel médical utilisé et des<br />
courriers reçus (prises en charge par plusieurs psychiatres selon les différentes<br />
hospitalisations ou passage en CMP, voire absence de courriers des correspondants).<br />
Tableau 3: Taux d’annotation des médecins référents dans les dossiers médicaux<br />
Médecins Généralistes<br />
Psychiatres<br />
Toujours 8 3<br />
Souvent 7 1<br />
Parfois 2 -<br />
Jamais 1 -<br />
23<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
g) Participation à différents points de gestion médicale dans le suivi des patients<br />
La majorité des médecins généralistes ont déclaré avoir toujours un suivi médical global,<br />
une surveillance systématique des comorbidités psycho-somatiques, parfois une mise en<br />
route de traitement psychiatrique et effectuer souvent une prévention des effets<br />
secondaires. A noter que 2 médecins ont déclaré ne jamais avoir de suivi médical global de<br />
ces patients.<br />
Les psychiatres ont déclaré avoir parfois un suivi médical global de leurs patients, effectuer<br />
souvent une surveillance des comorbidtés psycho-somatiques, faire toujours une mise en<br />
route de traitement psychiatrique, et prévoir toujours ou souvent une prévention des effets<br />
secondaires.<br />
Figures 12 et 13 : Participation au suivi médical<br />
20<br />
Médecins Généralistes<br />
15<br />
10<br />
5<br />
Toujours<br />
Souvent<br />
Parfois<br />
0<br />
Suivi médical global<br />
Surveillance<br />
comorbidités<br />
psy/somatiques<br />
Mise en route d'un<br />
traitement<br />
médicamenteux<br />
psychiatrique<br />
Prévention et<br />
surveillance des<br />
effets secondaires<br />
Jamais<br />
Psychiatres<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Suivi médical<br />
global<br />
Surveillance<br />
comorbidités<br />
psy/somatiques<br />
Mise en route d'un<br />
traitement<br />
médicamenteux<br />
psychiatrique<br />
Prévention et<br />
surveillance des<br />
effets secondaires<br />
Toujours<br />
Souvent<br />
Parfois<br />
Jamais<br />
24<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
h) Propositions de gestion médicale en coopération interprofessionnelle<br />
- Pour les médecins généralistes : la collaboration conjointe pour les champs<br />
d’action sociale, familiale et professionnelle était principalement estimée comme<br />
utile. Les autres champs d’action étaient majoritairement déclarés comme point de<br />
collaboration indispensable, en particulier pour les gestions de situation d’urgence et<br />
la mise en route des traitements médicamenteux psychiatriques.<br />
NB : une réponse généraliste manquante dans la troisième colonne (version papier)<br />
- Pour les psychiatres : la collaboration conjointe était estimée indispensable pour la<br />
surveillance des comorbidités psycho-somatiques, la mise en route d’un traitement<br />
médicamenteux et la prévention des effets secondaires. Elle était considérée pour<br />
tous comme utile dans les champs social et familial, ainsi que dans les situations<br />
d’urgence pour 3 psychiatres. Concernant le champ professionnel des patients, pour<br />
moitié les psychiatres considéraient l’intérêt d’une collaboration comme<br />
indispensable ou utile.<br />
Figures 14 et 15: Niveaux d'intérêt pour une collaboration conjointe dans les différents champs<br />
d'action médicale<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Champ social Champ familial<br />
Médecins Généralistes<br />
Champ<br />
professionnel<br />
Surveillance<br />
comorbidités<br />
Mise en route<br />
d'un traitement<br />
Gestion des<br />
effets<br />
secondaires<br />
Situations de<br />
crise ou<br />
d'urgence<br />
Sans intérêt Peu utile Utile Indispensable<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Champ social Champ familial<br />
Champ<br />
professionnel<br />
Psychiatres<br />
Surveillance<br />
comorbidités<br />
Mise en route<br />
d'un traitement<br />
Gestion des<br />
effets<br />
secondaires<br />
Situations de<br />
crise ou<br />
d'urgence<br />
Sans intérêt Peu utile Utile Indispensable<br />
25<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
i) Qualification du suivi médical conjoint médecin généraliste /psychiatre<br />
- Pour les médecins généralistes : le suivi médical conjoint avec les psychiatres était<br />
globalement peu satisfaisant, surtout dans le suivi de l’évolution de la pathologie<br />
psychiatrique, le suivi professionnel des patients concernés, et le suivi des<br />
traitements psychiatriques. Ils déclaraient être satisfaits par le suivi des traitements<br />
somatiques. Le suivi des comorbidités était le seul point mitigé avec autant de<br />
médecins satisfaits que peu satisfaits.<br />
- Pour les psychiatres : également majoritairement peu satisfaits du suivi médical<br />
conjoint avec les généralistes, en particulier pour le suivi socio-familial des patients<br />
concernés et pour le suivi des traitements psychiatriques. Ils déclaraient être<br />
principalement satisfaits du suivi des effets secondaires et présentaient le même<br />
point de désaccord que les généralistes concernant le suivi des comorbidités psychosomatiques.<br />
Concernant la gestion conjointe des situations d’urgence, les 4<br />
psychiatres avaient un avis différent.<br />
Figures 16 et 17: Estimation de la qualité du suivi médical conjoint<br />
20<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
Médecins Généralistes<br />
Inexistant Pas du tout satisfaisant Peu satisfaisant Satisfaisant Très satisfaisant<br />
26<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
Psychiatres<br />
4,5<br />
4<br />
3,5<br />
3<br />
2,5<br />
2<br />
1,5<br />
1<br />
0,5<br />
0<br />
Inexistant Pas du tout satisfaisant Peu satisfaisant Satisfaisant Très satisfaisant<br />
j) Coordination des interventions au domicile des patients<br />
D’après les médecins généralistes, ce serait principalement l’équipe psychiatrique du<br />
secteur qui s’en chargerait, parfois gérée par les psychiatres, mais jamais par les<br />
généralistes ni de façon conjointe. NB : une réponse généraliste manquante (version papier)<br />
D’après les psychiatres, cette coordination serait majoritairement gérée par l’équipe<br />
psychiatrique de secteur. Pour deux d’entre eux, la coordination d’intervention serait toujours<br />
gérée en association avec les psychiatres. Et pour deux d’entre eux, cette coordination ne<br />
serait soit jamais soit parfois assurée par les généralistes, ou de façon conjointe avec eux.<br />
Figures 18 et 19: Répartition estimée de la gestion dans la coordination des interventions<br />
médicales à domicile<br />
20<br />
Médecins Généralistes<br />
15<br />
10<br />
Toujours<br />
Souvent<br />
5<br />
Parfois<br />
0<br />
Médecins<br />
Généralistes<br />
Psychiatres<br />
Equipe<br />
psychiatrique du<br />
secteur<br />
De façon<br />
conjointe<br />
MG/Psy<br />
Jamais<br />
27<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
Psychiatres<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Médecins<br />
Généralistes<br />
Psychiatres<br />
Equipe<br />
psychiatrique du<br />
secteur<br />
De façon conjointe<br />
MG/Psy<br />
Toujours<br />
Souvent<br />
Parfois<br />
Jamais<br />
Parmi les commentaires recueillis, un médecin généraliste mentionnait la difficulté de mise<br />
en place de ce type de coordination, mais l’avantage qu’elle présenterait afin d’éviter des<br />
hospitalisations d’urgence en psychiatrie.<br />
k) Formation universitaire des internes en médecine générale et en psychiatrie<br />
La majorité des médecins généralistes ont estimé que cette idée était très intéressante,<br />
autant pour les internes en médecine générale que pour les internes en psychiatrie. En<br />
revanche, les psychiatres estimaient que l’intérêt d’une telle formation était valable surtout<br />
pour les internes en médecine générale, mais moins concernant les internes en psychiatrie<br />
(Tableau 4). Dans les commentaires, un médecin généraliste disait que cette formation était<br />
intéressante pour les internes en psychiatrie que s’ils n’avaient pas effectué de stage chez le<br />
praticien durant leur externat, et que cette formation ne devrait pas durer plus de quelques<br />
jours.<br />
Tableau 4: Intérêt pour une formation conjointe des internes en médecine<br />
En cabinet de<br />
médecine générale<br />
pour les internes en<br />
psychiatrie<br />
En psychiatrie pour<br />
les internes en<br />
médecine générale<br />
Très intéressant Intéressant Peu d’intérêt Aucun intérêt<br />
MG PSY MG PSY MG PSY MG PSY<br />
9 (50%) - 8 (44,4%) 2 (50%) 1 (5,6%) 2 (50%) - -<br />
9 (50%) 2 (50%) 9 (50%) 2 (50%) - - - -<br />
28<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
l) Mise en place de rencontres pluri-professionnelles<br />
Dans cette question, il a été demandé aux médecins s’ils accepteraient de se rencontrer<br />
sous forme de concertation pluridisciplinaire et à quelle fréquence estimaient-ils cela<br />
nécessaire:<br />
La totalité des médecins répondeurs ont accepté l’idée de se rencontrer. La majorité d’entre<br />
eux proposaient une fréquence de rencontre tous les 6 mois, voire tous les 3 mois. Quatre<br />
médecins n’ont pas répondu sur cette estimation (3 généralistes et 1 psychiatre). L’un des<br />
médecins généralistes a fait une remarque sur le temps de travail à consacrer pour ces<br />
réunions, et a fait la proposition de rencontres par le biais de webcam, ou de façon<br />
rémunérées.<br />
Figure 20: Estimation du nombre de participation possible à des réunions<br />
MG/ Psy<br />
11%<br />
6%<br />
6%<br />
22%<br />
44%<br />
11%<br />
1/an 2/an (tous les 6 mois) 3/an (tous les 4 mois)<br />
4/an (tous les 3 mois) 6/an (tous les 2 mois) 12/an (tous les mois)<br />
29<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
IV. DISCUSSION<br />
1. Principaux résultats de l’étude<br />
a) Des difficultés relationnelles<br />
L’ensemble des données recueillies à Lyon tendaient vers un constat de difficulté<br />
relationnelle entre les médecins généralistes et les psychiatres du CMP: 86 % des médecins<br />
estimaient leur coopération comme mal organisée et inefficace. La quasi-totalité des<br />
médecins répondeurs estimait que le suivi médical conjoint des patients n’était pas<br />
satisfaisant.<br />
Des études réalisées par le DRESS en 2004 et 2008, retrouvaient un taux de seulement 40<br />
% de satisfaction des médecins généralistes, concernant la coopération avec les<br />
psychiatres [28]. De même selon des études menées à Paris [18] et Marseille [19] en 2008, à<br />
Poitier en 2011 [21], à Strasbourg [23] et Rouen [24] en 2012, et à Lyon [27] en 2014, ce même<br />
constat d’incompréhension entre ces deux spécialités avait été constaté. Notre étude ici<br />
confirme qu’à priori la situation n’a pas évoluée.<br />
Le principal point de désaccord retrouvé entre les médecins, était l’accessibilité et les délais<br />
de transmission d’informations entre professionnels. Il apparaissait aussi que le rôle de<br />
chacun était assez flou quant à une prise en charge spécifique des patients en santé<br />
mentale, surtout concernant le suivi thérapeutique et la prescription médicamenteuse en<br />
ambulatoire. Une étude menée en Cote d’or en 2003 [29] avait pointé déjà ce problème en<br />
citant un manque de retour d’information de la part des psychiatres, un délai de retour<br />
d’informations trop long et un manque d’organisation entre les médecins.<br />
Devant le constat d’une coopération estimée comme quasi inexistante pour les médecins<br />
généralistes (55,6 %) et un réel défaut de communication pour tous, les médecins<br />
s’accordaient à dire qu’il était indispensable d’établir un lien professionnel étroit afin<br />
d’améliorer la prise en charge de ces patients. Parmi les médecins répondeurs de l’étude, la<br />
majorité acceptait une rencontre collégiale pluriannuelle pour échanger autour des dossiers<br />
patients communs (44 % pour 2 réunions par an, Figure 20).<br />
Les difficultés relationnelles seraient donc plutôt liées à des insuffisances organisationnelles.<br />
30<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
) Des moyens mal adaptés<br />
Les résultats montraient que le principal moyen de communication entre les médecins était<br />
par courriers (15 sur 22 médecins). La majorité des médecins généralistes (13 sur 18)<br />
s’estimaient peu satisfaits de la qualité du retour d’informations sur le suivi des patients au<br />
CMP (hors hospitalisation). De même pour les psychiatres, qui estimaient (3 sur 4) que la<br />
qualité des courriers d’adressage par les généralistes n’était pas satisfaisante. Ces résultats<br />
mettent en évidence que les recommandations du CNQS sur les courriers médicaux [1] sont<br />
probablement mal connues. Une proposition de mise à disposition de courrier type<br />
d’adressage (en ligne ou formaté dans les logiciels médicaux) a été évoqué dans un<br />
commentaire par un médecin généraliste.<br />
Concernant les conditions d’accès téléphonique, la quasi-totalité des médecins s’accordait<br />
à dire qu’ils n’étaient pas satisfaits. Mais pour la moitié des médecins répondeurs, cet accès<br />
était considéré comme utile. Le principal problème était la difficulté d’accès à un avis<br />
spécialisé en temps réel, et surtout d’avoir un correspondant référent à qui s’adresser pour<br />
une demande d’information concernant des patients vus pendant les consultations de<br />
médecine générale.<br />
Les autres moyens de communication comme les fax et mails étaient eux largement non<br />
utilisés. A l’ère d’internet et des dossiers dématérialisés, la question d’une communication<br />
plus systématique grâce à l’informatique peut se poser. L’exemple du Réseau d’alerte pluri<br />
professionnel (RAPP) à Lunéville [30] montre que l’utilisation d’un réseau informatique permet<br />
de réduire les délais de réponse et tend à augmenter les communications entre<br />
professionnels, avec probablement une utilisation simplifiée de l’accès à l’information.<br />
Les résultats montraient aussi que les interventions au domicile étaient surtout<br />
coordonnées par l’équipe psychiatrique du secteur, rarement par les psychiatres voire jamais<br />
par les généralistes. Cela suggèrerait l’importance de pouvoir compter aussi sur les équipes<br />
paramédicales pour le suivi ambulatoire de ces patients, au-delà d’un binôme médecin<br />
traitant /spécialiste.<br />
L’idée d’un réseau multidisciplinaire est d’ailleurs un des points du plan d’action de l’OMS [5]:<br />
« Approche multisectorielle, globale et coordonnée de la santé mentale suppose un<br />
partenariat avec de multiples secteurs publics comme ceux de la santé, de l'éducation, de<br />
l'emploi, de la justice, du logement, de l'action sociale et autres secteurs concernés, ainsi<br />
qu'avec le secteur privé, en fonction de la situation du pays. »<br />
31<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
Dans les Yvelines du Sud [31], le succès du système de réseaux de soins secondaires en<br />
santé mentale créé à la fin des années 90, est un bel exemple de coopération entre les<br />
psychiatres et les généralistes. Ce réseau regroupe un centre hospitalier, une clinique, un<br />
institut mutualiste, un établissement public de santé et deux associations de médecins<br />
libéraux (généralistes et psychiatres), dans le cadre institutionnel de Groupement de<br />
coopération sanitaire [32]. Avec une remise en question des pratiques professionnelles de<br />
chacun et un travail exigeant de coordination, ce réseau garantit la qualité des soins et des<br />
organisations autours des patients concernés et de leur famille.<br />
c) Des attentes spécifiques<br />
Dans cette étude, les médecins psychiatres relevaient un manque d’information dans les<br />
courriers d’adressage, notamment sur le champ socio professionnel des patients, parfois<br />
sur leurs antécédents, mais surtout sur le motif d’adressage qui d’après eux n’était pas<br />
mentionné dans la majorité des cas. Leurs attentes portaient donc sur l’apport de courriers<br />
plus complet concernant l’adressage des patients.<br />
Mais aussi sur l’accessibilité en soins primaires de certains patients psychiatriques lourds<br />
n’ayant pas de médecin traitant. Un psychiatre mentionnait des cas de patients ayant des<br />
pathologies somatiques très évoluées (faute d’accès à un suivi généraliste), souvent lié à un<br />
refus de prise en charge par les MG à cause de la pathologie psychiatrique de ces patients.<br />
Les psychiatres souhaitaient pouvoir s’appuyer sur le réseau de soins primaires pour<br />
détecter les premiers signes de troubles psychiatriques, mais aussi pour assurer une<br />
surveillance des comorbidités somatiques et des effets indésirables des traitements<br />
psychiatriques. Il a été évoqué l’idée de créer des consultations de médecine générale au<br />
sein du CMP, lors de la première rencontre interprofessionnelle locale en novembre 2015.<br />
Les médecins généralistes demandaient un partenariat dans le suivi des traitements<br />
psychiatriques, ainsi que de leurs comorbidités et des effets indésirables. L’absence de<br />
recommandations pratiques dans les courriers de sorties et un manque de protocolisation<br />
des soins dans certains cas, mettaient les généralistes en difficulté. Les situations<br />
d’urgences étaient aussi redoutées même si les médecins affirmaient être en général assez<br />
bien orientés via les services d’urgence. Devant les délais de prise de rendez-vous auprès<br />
d’un spécialiste, il a été évoqué lors de la première rencontre locale la création de<br />
consultations psychiatriques (avec un psychiatre) dans un cabinet de groupe généraliste.<br />
32<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
Au delà d’une aide pour le suivi ambulatoire des patients suivis en santé mentale, et d’un<br />
accès rapide à une information spécialisée, la question d’une formation plus approfondie<br />
pour les généralistes a été posée. Dans un cadre universitaire, la majorité des généralistes<br />
et psychiatres étaient favorables à une formation en psychiatrie pour les internes en<br />
médecine générale (100 %); mais concernant les internes en psychiatrie, les médecins<br />
n’étaient pas du même avis. Les généralistes étaient plutôt favorables à une formation en<br />
cabinet (44 %) alors que les psychiatres n’y voyaient que peu d’intérêt (50 %). Dans le cadre<br />
du développement professionnel continu, le principal problème était de trouver un temps<br />
dédié et rémunéré pour tous (généralistes et psychiatres), ainsi qu’une structure permettant<br />
l’organisation de ces formations médicales.<br />
2. Forces et limites de l’étude<br />
a) Forces de l’étude<br />
- une dynamique nationale: l’ancrage de cette étude dans un cadre national a peut-être<br />
permis un meilleur impact auprès des médecins répondeurs; notamment grâce à l’expertise<br />
du comité pour la relecture du questionnaire national. L’appui du CMG et le financement des<br />
ARS a permis d’avoir une dynamique générée autours des réunions locales.<br />
- une présentation locale par un trinôme médical exerçant sur le territoire, a pu permettre à<br />
chaque médecin de se sentir directement concerné; notamment grâce à l’évocation de mise<br />
en place de moyen d’amélioration directement sur leur terrain d’exercice.<br />
- un questionnaire unique pour les médecins généralistes et les psychiatres.<br />
L’avantage de ce choix était d’avoir un même langage pour tous et d’impliquer chaque<br />
médecin de façon impartiale (sans orientation suggérée des réponses). Les réponses ont<br />
ainsi pu être recueillies de façon homogène et précise pour chaque médecin. Alors qu’une<br />
partie libre pour d’éventuels commentaires ait été proposée pour chaque question, peu de<br />
médecins l’ont finalement utilisée.<br />
- une population ciblée. Pour des raisons de praticité de recrutement et d’analyse des<br />
résultats, les critères d’inclusions ne concernaient que des psychiatres hospitaliers (critère<br />
national). Il pourrait cependant être intéressant d’avoir les avis des psychiatres libéraux et les<br />
autres professionnels de santé (psychologues, assistantes sociales, infirmiers<br />
psychiatriques). Concernant les médecins d’un seul arrondissement de Lyon: au delà d’une<br />
raison pratique, nous avons aussi choisi de privilégier le sentiment de cohésion sociale du<br />
quartier autour du CMP.<br />
33<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
- un format dématérialisé. Le choix d’un questionnaire en ligne a été retenu pour la<br />
simplicité des modalités de réponse (temps estimé à moins de 10 minutes, avec un lien<br />
internet centralisé sur le site du CMG), pour une meilleure ergonomie (interface lisible et<br />
usage informatique des médecins), et pour la facilité de recueil des données via un format<br />
Excel automatisé. Cela a permis une meilleure visibilité des données recueillies, une<br />
moindre perte de données et une réduction du risque de données erronées. La dimension<br />
économique et écologique faisait aussi partie de ce choix.<br />
b) Limites de l’étude<br />
Le critère de validité externe de l’étude (nombre de réponses au questionnaire) s’est<br />
révélé être peu important. Cela représente un biais important de l’étude devant le manque de<br />
puissance en terme statistique. Seuls 18 médecins généralistes sur 62 inclus ont répondu au<br />
questionnaire, soit 29 %. Cependant, le taux de réponse a été sensiblement similaire sur les<br />
six autres sites d’études, soit environ 30 % de taux de réponse.<br />
Les biais de réponse pourraient être dus à l’envoi des questionnaires via l’adresse internet<br />
personnelle de l’interne concernant les relances, ayant peut-être ainsi provoqué une perte de<br />
lecture de mail de la part des médecins contactés. La notion d’une difficulté d’accès au<br />
format Google Forms peut aussi avoir causé un biais de réponse, mais dont le taux n’est pas<br />
connu. De même pour le choix d’un questionnaire dématérialisé, un médecin ayant indiqué<br />
lors d’un contact téléphonique qu’il n’utilisait pas internet. Parmi les questionnaires papiers<br />
recueillis (quatre), certaines réponses étaient manquantes ou imprécises, donc non<br />
exploitables.<br />
Il existe aussi un biais de sélection concernant le choix arbitraire du territoire (8 ème<br />
arrondissement de Lyon) et des critères d’inclusions ne concernant que les psychiatres<br />
hospitaliers. La représentativité de l’échantillon choisi ne peut être extrapolée car: la totalité<br />
des médecins inclus exerçaient en milieu urbain; pour certains, ils étaient déjà sensibilisés<br />
aux problèmes de santé mentale via le CLSM; et le champ d’action du CMP s’étendait audelà<br />
du 8 ème arr. de Lyon (152 adresses de cabinets médicaux recensées dans 34<br />
communes lors d’un bilan interne du Centre hospitalier Le Vinatier en 2014).<br />
34<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
3. Perspectives de l’introduction de la charte dans l’amélioration de la<br />
prise en charge des patients en santé mentale sur le terrain<br />
a) Sur le territoire local<br />
Cette étude aura permis de mettre en évidence que l’intérêt pour une amélioration de la prise<br />
en charge des patients en santé mentale touchait un grand nombre de médecins<br />
(généralistes comme psychiatres). La solution résiderait peut-être dans l’évolution des<br />
pratiques professionnelles avec la création d’un partenariat mieux organisé, comportant des<br />
moyens techniques (hotline, courriers types, consultations dédiées, locaux communs) ainsi<br />
que des moyens humains (augmentation du nombre de psychiatres voire un partenariat avec<br />
les psychiatres libéraux, un appui plus important des équipes paramédicales, mise en place<br />
de réunions interprofessionnelles, voire d’un réseau pluridisciplinaire…).<br />
La deuxième étape du projet national consistait à proposer des réunions conjointes MG/Psy<br />
sur les sites d’étude, afin d’introduire la Charte de partenariat. Une réunion d’information<br />
entre médecins généralistes et psychiatres a eu lieu à Lyon en novembre 2015, à l’initiative<br />
du trinôme en charge du projet et avec l’aide du CLSM. Le but de cette réunion était de<br />
présenter l’étude nationale autour de la Charte de partenariat (réalisé par l’interne), de<br />
présenter l’équipe et le travail du CMP du 8 ème arr. (réalisé par le psychiatre du binôme<br />
référent et l’équipe paramédicale), et de proposer une table ronde autour de plusieurs sujets<br />
de réflexion concernant certains points de la charte à mettre en place sur le terrain (animée<br />
par la médecin généraliste du binôme référent) (Annexe 5).<br />
Quatre médecins généralistes étaient présents à cette réunion (dont trois représentants de<br />
cabinets de groupe). Il a été soulevé deux problèmes majeurs pour les généralistes:<br />
‣ la prise en charge de patients suivis pour des problèmes psychiatriques ne relevant<br />
pas d’un lourd suivi spécialisé (dépressifs modérés, souffrance au travail et burn out,<br />
patients avec une pathologie psychiatrique compliquée mais non décompensée,….)<br />
‣ l’accessibilité à un avis spécialisé (psychiatrique) pour une prise en charge en<br />
ambulatoire (par un médecin généraliste) sans nécessité d’avoir recours à une<br />
consultation spécialisée<br />
Quant aux psychiatres (deux présents), ils rapportaient aussi deux difficultés majeures:<br />
‣ l’absence de précisions concernant les antécédents ou l’histoire de la maladie des<br />
patients adressés au CMP, et l’objet de la consultation spécialisée<br />
‣ l’absence de médecin référent pour certains patients psychiatriques lourds,<br />
principalement à cause d’un refus de prise en charge par les généralistes<br />
35<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
A l’issue de cette réunion, 4 axes de travail ont été retenus:<br />
mise en place d'une « Hotline » ou « Hotmail » pour un accès rapide à un avis<br />
psychiatrique<br />
faciliter l’orientation mutuelle des patients (psychiatres généralistes)<br />
consultations décentralisées du CMP au plus proche des généralistes (en cabinet)<br />
réunions de synthèse interpartenariales<br />
Un compte rendu (Annexe 5) a été envoyé à tous les médecins généralistes de<br />
l’arrondissement afin de les tenir informés. Il était prévu de proposer un atelier afin de<br />
discuter d’une mise en place d’une hotline de psychiatrie à l’usage des médecins<br />
généralistes (sur le même principe qu’une hotline en infectiologie, en hématologie ou en<br />
gériatrie…, disponibles en Rhône-Alpes).<br />
Cet atelier a eu lieu fin juin 2016 sous la direction du binôme médical référent. Il y avait 3<br />
psychiatres (dont le gérontopsychiatre du CMP) et 5 médecins généralistes des principaux<br />
cabinets de groupe. Les points abordés concernaient les situations d’urgence psychiatriques<br />
(orientées vers le service des urgences psychiatriques ou les équipes mobiles); les difficultés<br />
d’échange d’informations concernant les prise en charge de patients; le besoin d’avis<br />
spécialisé tant en psychiatrie qu’en médecine générale (proposition d’un lien mail de réponse<br />
rapide dans les 48H, difficulté de sa mise en place); insuffisance de place pour les<br />
consultations psychothérapeutiques (problème financier soulevé par les patients); réseau de<br />
consultations en médecine générale pour des patients psychiatriques sans référent<br />
somatique. Tout comme pour la première réunion, un compte rendu a été envoyé aux<br />
médecins du 8 ème arrondissement (Annexe 6).<br />
La seconde phase du projet (réunions interprofessionnelles autour de la charte) a été lancée<br />
de façon synchrone avec les autres sites, en tenant compte d’un calendrier instauré par le<br />
comité de pilotage, et des dates des diverses réunions avec les hautes instances de santé.<br />
Le site lyonnais étant le premier à avoir initié la phase d’expérimentation, il était difficile de<br />
faire un comparatif avec les autres sites pilotes en France au moment de la finalisation de<br />
cette thèse.<br />
Grâce aux dynamiques mises en place sur le territoire lyonnais, la suite du projet a pu être<br />
poursuivie notamment avec les réunions de réflexion sur les points de la charte, et avec le<br />
recrutement d’un nouvel interne pour la dernière étape de l’étude (évaluation des pratiques<br />
professionnelles et de la coopération après introduction de la Charte de partenariat).<br />
36<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
) Sur le territoire national<br />
Les résultats au questionnaire sur les 6 sites pilotes, durant une période de 5 mois, étaient:<br />
- 140 répondants sur 367 inclus: 114 médecins généralistes, 2 somaticiens hospitaliers<br />
et 24 psychiatres, avec un mode d’exercice urbain à 85 %, en cabinet libéral dans 72<br />
% des cas; taux de réponse global d’environ 38 %<br />
- données sensiblement similaires aux données lyonnaises dans toutes les questions<br />
- impression générale de deux médecines parallèles par manque de communication<br />
interprofessionnelle et absence de solution pratique pour se coordonner<br />
- difficulté d’accès à un avis spécialisé (téléphone, RDV, …..)<br />
- le moyen de communication majoritairement utilisé était les courriers; le taux<br />
d’utilisation des mails, fax ou réunions de synthèse étaient quasi nul<br />
- le taux de réponse par courriers était estimé trop peu suffisant, avec des délais trop<br />
longs, et une qualité des informations insuffisante concernant les suivis en<br />
ambulatoire (hors hospitalisations)<br />
- la proposition de réunions de synthèse pluriannuelles était majoritairement acceptée<br />
- la formation des internes était considérée comme intéressante mais avec plusieurs<br />
réserves quant à la réalisation des stages<br />
- difficulté générale de mobilisation des médecins généralistes sur l’ensemble des sites<br />
pilotes<br />
Les résultats de la première phase de l’étude ont été présentés au Congrès de la Médecine<br />
Générale France à Paris en mars/avril 2016, et lors des 27èmes Semaines d’information sur<br />
la santé mentale en mars 2016. La troisième phase de l’étude est prévue pour le dernier<br />
trimestre 2016 avec l’envoi du même questionnaire, de façon synchrone sur les sites pilotes<br />
à tous les médecins répondeurs de la première phase, après avoir mis en place des<br />
réunions de discussion conjointe autour de la charte et des axes de travail proposés.<br />
Les perspectives d’amélioration qui ont été proposées sur le plan national et présentées au<br />
Congrès, étaient:<br />
- des consultations mixtes psychiatres/médecins généralistes annuelles pour les<br />
patients psychiatriques «lourds »<br />
- un numéro de téléphone unique, un annuaire des services psychiatriques à<br />
disposition des médecins généralistes<br />
- définir un rythme des courriers pour le suivi ambulatoire<br />
- un conventionnement entre les établissements<br />
37<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
- une messagerie informatique sécurisée ASIP (Agence des systèmes d’informations<br />
partagées)<br />
- un financement du temps d’échange (Caisse primaire d’assurance maladie, CPAM)<br />
- privilégier des liens formels et informels entre professionnels<br />
- s’emparer des outils existants: Charte de partenariat, recommandation CNQSP [1]<br />
La Charte de partenariat pourrait être un bon appui pour la construction d’un partenariat<br />
médical, mais aussi avec les patients et les équipes paramédicales, dans le cadre d’une<br />
approche biopsychosociale centrée sur le patient.<br />
L’intérêt de l’implication des patients et de leur famille pourrait se discuter dans l’aide au bon<br />
partenariat des médecins dans leur suivi médical. Il serait intéressant d’avoir aussi le point<br />
de vue des professionnels associés comme les psychiatres libéraux, les psychologues, les<br />
infirmiers spécialisés, qui ont aussi un rôle dans la prise en charge des patients et un point<br />
de vue externe au binôme médecin traitant/spécialiste. De même concernant l’avis des<br />
patients concernés et de leurs aidants.<br />
c) Les pistes internationales<br />
Une étude au Québec menée en 2002 [33] montrait que les médecins (psychiatres et<br />
généralistes) étaient en faveur d’organisation d’activités de formation professionnelle<br />
continue pour les généralistes dans le domaine de la psychiatrie, et d’acceptation de<br />
responsabilités dans les tâches administratives. L’acceptation des axes de collaboration<br />
dépendaient principalement de critères comme l’âge, le sexe, le lieu et le type de pratiques<br />
des médecins inclus dans l’étude. Une autre étude expliquait que le Plan santé mentale avait<br />
permis une réforme du système de santé, avec la création de réseaux locaux de services<br />
intégrés [34]. La fusion de services de santé de courte et longue durée avec des services<br />
sociaux ont permis de prendre en charge des patients affectés de troubles mentaux dans le<br />
cadre de soins de première ligne, avec une politique de soins partagés entre les<br />
omnipraticiens et les psychiatres. En dehors de ces structures spécialisées, les généralistes<br />
évoquaient un exercice isolé, avec des difficultés d’accès aux services spécialisés en<br />
psychiatrie. La pratique des généralistes dans ces services de soins fusionnés tendait vers<br />
une sur-spécialisation en psychiatrie, avec des résultats probants concernant la qualité de<br />
prise en charge des patients et la réduction de charge de travail dans les cabinets en ville.<br />
Le soutien aux généralistes en cabinet a aussi été possible grâce à la création dans certains<br />
hôpitaux, de services d’évaluation psychiatrique rapide.<br />
38<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
En Tunisie, une étude menée en 2010 [35] montrait l’intérêt des programmes de formation en<br />
matière de diagnostic et de prise en charge des maladies mentales; de même concernant<br />
l’organisation de manifestations scientifiques communes entre les généralistes et les<br />
psychiatres. Le point principal soulevé par cette étude était le rôle pivot du généraliste en<br />
termes de dépistage et de suivi de ces patients, notamment devant la pénurie croissante de<br />
psychiatres.<br />
A Lausanne, en Suisse [36], la collaboration interprofessionnelle a été améliorée grâce à un<br />
système de réseau entre les généralistes et le centre de consultations psychiatriques et<br />
psychothérapiques. Ce système reposait sur une définition précise des rôles de chaque<br />
médecin dans la prise en charge des patients en santé mentale. Les modalités de cette<br />
coopération étaient fondées sur l’amélioration de la formation et de l’information des<br />
médecins, l’élaboration d’un travail de liaison psychique dans la relation malade-médecins, le<br />
développement d’équipe mobile, et la création d’un conseil de santé mental de secteur.<br />
39<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
V. CONCLUSION<br />
La coopération entre les médecins généralistes et les psychiatres est une problématique<br />
complexe et difficile. De nombreuses études ont repéré les facteurs favorisants aussi bien<br />
que les freins à une bonne collaboration. Cette difficulté de collaboration peut avoir un<br />
impact négatif sur la santé des patients suivis en santé mentale (surmorbidité/surmortalité).<br />
La Charte de partenariat co-signée entre le Collège de la Médecine Générale et la<br />
Conférence des présidents de CME a fixé des axes de réflexion sur les pratiques<br />
professionnelles, avec des propositions concrètes pour faire évoluer la coopération entre les<br />
généralistes et les psychiatres.<br />
Le travail de cette thèse s’inscrit dans le cadre d’une étude pilote d’expérimentation de type<br />
recherche action. Il s’agit d’une enquête transversale descriptive d’analyse de pratiques sur<br />
le territoire lyonnais (8 ème arrondissement). L’objectif était de faire un état des lieux<br />
concernant la coopération entre généralistes et psychiatres préalable à la proposition d’un<br />
outil permettant d’améliorer cette coopération (Charte de partenariat).<br />
Dix-huit médecins généralistes et quatre psychiatres ont répondu par l’intermédiaire d’un<br />
questionnaire comprenant douze items établis à partir des huit points de la charte. Le<br />
remplissage se faisait en moins de dix minutes. Les résultats ont montré que tous ces<br />
médecins étaient en faveur d’un changement de leur relation dans le but d’améliorer le suivi<br />
de leur patient et de faciliter leur prise en charge. Ils étaient prêts à participer à des réunions<br />
de synthèse pluri-disciplinaires, à améliorer leurs moyens de communication et à organiser<br />
un plan de suivi de leurs patients; mais avec certaines conditions. Il était demandé une<br />
rémunération du temps fourni pour les réunions sur les temps de consultations. Une<br />
amélioration de l’accessibilité à un avis spécialisé psychiatrique était souhaitée pour les<br />
médecins généralistes en termes de facilité et de rapidité. La demande des psychiatres visà-vis<br />
des médecins généralistes allait plutôt dans le sens d’un suivi de médecine générale<br />
sur le plan somatique de certains patients en cas d’absence de médecin traitant. Ces deux<br />
demandes convergeaient vers la nécessité d’une collaboration pour une approche globale<br />
biopsychosociale centrée sur le patient.<br />
A partir de ce travail réalisé sur 6 sites pilotes en France, des réunions de discussion autour<br />
des axes d’amélioration de la coopération entre les généralistes et les psychiatres sont<br />
programmées. En fonction des résultats de cette expérience, la diffusion à un large public<br />
médical de la charte pourra peut-être donner un outil efficace pour l’évolution de nouvelles<br />
pratiques médicales, permettant ainsi une amélioration des relations professionnelles, des<br />
conditions de prise en charges des patients et de leur état de santé. Ce travail permettra une<br />
réactualisation de la note de cadrage de la HAS [7] et sa large diffusion en France.<br />
40<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
ANNEXE 1<br />
41<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
ANNEXE 2<br />
Analyse de la coopération entre médecins généralistes et psychiatres<br />
Dans le cadre d’une étude pour améliorer la prise en charge des patients en santé mentale et en psychiatrie<br />
dans notre territoire d’exercice, nous vous sollicitons pour répondre à quelques questions. Merci par avance<br />
pour votre participation.<br />
Ce questionnaire est à retourner avant le 1 er octobre 2015 au Collège de la Médecine Générale, 20 rue de<br />
l’Hôtel de ville 92200 Neuilly-sur-Seine.<br />
VOTRE PROFIL<br />
Site d’exercice ☐ Lyon 8 ème (69) ☐ Gencay/Civray (86) ☐ Strasbourg (67)<br />
☐ Saint-Denis (93) ☐Bobigny/Pantin (93) ☐ Saint-Martin d’Hères (38)<br />
Fonction<br />
☐Médecin généraliste ☐Psychiatre/Assistant psychiatre<br />
☐Somaticien Hospitalier<br />
Lieu d’exercice ☐ Structure hospitalière et/ou CMP ☐ Cabinet libéral, Maison / Pôle de<br />
santé<br />
☐ Centre de santé<br />
Type d’exercice ☐ Urbain ☐ Semi-rural ☐ Rural<br />
Nom du Pôle ou de la<br />
Maison de santé/Pôle de psychiatrie<br />
CES QUESTIONS INTERROGENT VOTRE PRATIQUE AU QUOTIDIEN<br />
1. Selon vous, la coopération médicale entre médecins<br />
généralistes et équipe psychiatrique publique de votre secteur,<br />
concernant la prise en charge des patients traités en santé mentale<br />
et en psychiatrie est :<br />
Existante<br />
Tout<br />
à fait d’accord<br />
D’accord<br />
Pas<br />
d’accord<br />
Pas du<br />
tout<br />
d’accord<br />
2. Quel(s) moyen(s) de communication utilisez-vous entre<br />
médecins généralistes et psychiatres ?<br />
Courriers remis<br />
au patient ou à<br />
ses proches<br />
Courriers Postaux<br />
Contacts<br />
téléphoniques<br />
Courriels simples<br />
Toujours Souvent Parfois Rarement<br />
Organisée<br />
Efficace<br />
Connue de<br />
tous<br />
Précisez :<br />
Courriels par<br />
réseau sécurisé<br />
Fax<br />
Réunions de<br />
synthèses<br />
médecin traitant /<br />
psychiatre<br />
Commentaires :<br />
42<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
3. Comment qualifieriez-vous l’accès téléphonique direct<br />
entre médecins généralistes et psychiatres ?<br />
Facile<br />
Rapide<br />
Systématique<br />
Utile<br />
Précisez :<br />
Tout<br />
à fait d’accord<br />
D’accord<br />
Pas<br />
d’accord<br />
Pas du<br />
tout<br />
d’accord<br />
4. Selon vous, dans votre pratique, le délai moyen de<br />
retour d’informations entre les psychiatres et les<br />
généralistes est de :<br />
- Pour les consultations :<br />
Par téléphone<br />
Par courrier<br />
Par mail<br />
- 8<br />
jours<br />
- 1 mois Entre 1<br />
à<br />
2 mois<br />
+ 2<br />
mois<br />
Aucun<br />
retour<br />
Par Fax<br />
Commentaire :<br />
5. Que pensez-vous de la qualité des informations<br />
partagées concernant les patients pour des soins<br />
somatiques et/ou psychiatriques, lors de :<br />
Hospitalisation<br />
programmée<br />
Très<br />
satisfaisant<br />
Satisfaisant<br />
Peu<br />
satisfaisant<br />
Pas du tout<br />
satisfaisant<br />
- Pour les hospitalisations :<br />
Par<br />
téléphone<br />
Par courrier<br />
- 8<br />
jours<br />
- 1<br />
mois<br />
Entre 1<br />
à<br />
2 mois<br />
+ 2<br />
mois<br />
Aucun<br />
retour<br />
Hospitalisation<br />
d’urgence<br />
Sortie<br />
d’hospitalisation<br />
Par mail<br />
Par Fax<br />
Commentaire :<br />
Soins<br />
ambulatoires<br />
- Quelles informations attendez-vous de la part de vos<br />
confrères ?<br />
Réponse :<br />
6. Concernant les patients pour lesquels un suivi conjoint<br />
vous parait nécessaire, vous assurez-vous de la notation<br />
dans le dossier patient de l’identité du médecin traitant (si<br />
vous êtes psychiatre)/ d'un référent psychiatre (si vous<br />
êtes médecin généraliste) ?<br />
☐ Toujours<br />
☐ Souvent<br />
☐ Parfois<br />
☐ Jamais<br />
43<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
7. Participez-vous aux éléments suivants pour le suivi de<br />
ces patients ?<br />
8. Parmi ces situations, pour lesquelles un travail de<br />
collaboration entre généraliste et psychiatre est-il<br />
nécessaire ?<br />
Toujours Souvent Parfois Jamais<br />
Suivi médical global<br />
Surveillance des<br />
comorbidités<br />
somatiques et<br />
psychiatriques<br />
Champ social<br />
Champ familial<br />
Indispen<br />
sable<br />
Utile<br />
Peu<br />
utile<br />
Sans<br />
Intérêt<br />
Mise en route d’un<br />
traitement<br />
médicamenteux<br />
psychiatrique<br />
Prévention et<br />
surveillance des<br />
effets secondaires<br />
Précisez :<br />
Champ professionnel<br />
Surveillance des comorbidités<br />
somatiques et psychiatriques<br />
Mise en route d’un traitement<br />
médicamenteux psychiatrique<br />
Prévention et surveillance des<br />
effets secondaires<br />
Situations de crise<br />
ou d’urgence<br />
Commentaires :<br />
9. Dans votre pratique quotidienne, comment qualifierezvous<br />
le suivi médical conjoint :<br />
Suivi de<br />
l’évolution de<br />
la pathologie<br />
psychiatrique<br />
Suivi sociofamilial<br />
Suivi<br />
professionnel<br />
Suivi des<br />
comorbidités<br />
Très<br />
Satisf.<br />
Satisfaisant<br />
Peu<br />
Satisf.<br />
Pas du<br />
tout<br />
Satisf.<br />
Inexistant<br />
10. Actuellement, les interventions au domicile des<br />
patients en rapport avec les pathologies psychiatriques<br />
sont coordonnées par :<br />
Le médecin généraliste<br />
Le psychiatre<br />
L’équipe psychiatrique<br />
de secteur<br />
De façon conjointe<br />
médecin généraliste/<br />
psychiatre<br />
Commentaires :<br />
Toujours Souvent Parfois Jamais<br />
Suivi des<br />
effets<br />
secondaires/<br />
indésirables<br />
Suivi des<br />
traitements<br />
somatiques<br />
Suivi des<br />
traitements<br />
psychiatriques<br />
Situations de<br />
crise ou<br />
d’urgence<br />
Commentaires :<br />
44<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
11. Concernant la formation universitaire, que pensez-vous<br />
d’un stage :<br />
En cabinet de<br />
médecine<br />
générale pour<br />
les internes en<br />
psychiatrie ?<br />
En psychiatrie<br />
pour les<br />
internes en<br />
médecine<br />
générale ?<br />
Commentaires :<br />
Très<br />
intéressant<br />
Intéressant<br />
Peu<br />
d’intérêt<br />
Aucun<br />
intérêt<br />
12. Concernant une rencontre entre médecins généralistes<br />
et psychiatres :<br />
- Accepteriez-vous de rencontrer vos confrères dans votre<br />
secteur géographique ?<br />
☐ Oui<br />
☐ Non<br />
☐ Autre :<br />
- Participeriez-vous à une réunion conjointe sur le secteur ?<br />
☐ Oui<br />
☐ Non<br />
☐ Autre :<br />
- A quelle fréquence seriez-vous prêt à des échanges de type<br />
concertation ?<br />
Réponse :<br />
VOTRE COORDONNÉES<br />
Nom, prénom<br />
Année d’entrée<br />
en exercice<br />
professionnel<br />
Email<br />
Tel/Portable<br />
Adresse du lieu<br />
d’exercice, code<br />
postal<br />
QUESTIONNAIRE A RETOURNER AU COLLEGE DE LA MEDECINE GENERALE<br />
20 rue de l’Hôtel de Ville 92200 Neuilly-sur-Seine<br />
avant le 1 er octobre 2015<br />
45<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
ANNEXE 3<br />
Lieu, le xxxx<br />
Objet : Analyse de la coopération entre médecins généralistes et psychiatres<br />
Cher confrère,<br />
Le Collège de la Médecine Générale et la Conférence des présidents de Commission Médicale<br />
d'Etablissement (CME) de Centre Hospitalier Spécialisé (CHS) ont signé en 2014 la première Charte de partenariat<br />
entre la médecine générale et la psychiatrie de secteur.<br />
La deuxième étape commune de ce projet est d’« expérimenter cette Charte ». Il s’agit de montrer comment la<br />
diffusion et l'appropriation d'un tel document peuvent améliorer la coordination et les relations entre la<br />
Médecine générale et la Psychiatrie de secteur et assurer ainsi une meilleure prise en charge des patients.<br />
Nous sommes convaincus de la pertinence de cette Charte et de son application.<br />
Six sites pilotes ont été définis : Bobigny/Pantin, Saint-Denis (93), Lyon 8 ème (69), Gençay/Civray (86),<br />
Strasbourg (67), Saint-Martin d’Hères (38). L'implication conjointe des équipes psychiatriques et des équipes de<br />
soins primaires est indispensable pour cette expérimentation.<br />
Nous vous proposons de participer à sa mise en place, en répondant à un questionnaire élaboré conjointement<br />
par la Conférence et le Collège. Ce questionnaire est disponible dans une version papier à nous retourner (cijoint)<br />
ou numérique (accès sur la page d’accueil du site du Collège : www.lecmg.fr). Son remplissage vous<br />
prendra une dizaine de minutes.<br />
Référents de l’expérimentation pour le site XXX, nous sommes vos interlocuteurs et restons<br />
naturellement à votre disposition pour toute question. Nous sommes accompagnés d’un interne de médecine<br />
générale, nom XXX, qui fait son travail de thèse sur ce questionnaire. Il/elle sera également votre interlocuteur.<br />
Nous vous remercions de votre participation afin que ses résultats aient du sens et qu’ils puissent vous être utiles<br />
par la suite.<br />
Nous vous remercions par avance de votre intérêt et de votre collaboration.<br />
Dr XXXXXX Dr XXXXXXXX interne ( ?)<br />
Médecin généraliste Psychiatre ?<br />
Mail : mail : mail ?<br />
46<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
ANNEXE 4<br />
Lettre de relance (juillet 2015)<br />
Chers confrères, vous avez reçu un précédent mail concernant un projet d’étude sur la<br />
coopération entre les médecins généralistes et les psychiatres du 8 ème arrondissement de<br />
Lyon. Cette étude, menée conjointement par le collège de la médecine générale et le comité<br />
de recherche de psychiatrie, vous propose un questionnaire permettant d’évaluer votre<br />
situation de communication conjointe actuelle.<br />
Certains d’entre vous ont rapporté une difficulté d’accès sur internet, nous vous proposons<br />
ci-joint une version PDF téléchargeable, que vous pouvez nous renvoyer à l’adresse<br />
suivante :<br />
Collège de la Médecine Générale<br />
20, rue de l'Hôtel de Ville<br />
92200 Neuilly-sur-Seine<br />
Pour ceux qui ne sont pas intéressés par cette étude, merci de nous le signaler afin de ne<br />
plus recevoir de relances, et si possible de nous en préciser la motivation afin de nous<br />
permettre d’intégrer ces données dans l’étude.<br />
Pour rappel, ce questionnaire est déclaré à la CNIL, vos données personnelles sont donc<br />
protégées et ne seront pas communiquées, ni conservées.<br />
Votre participation à ce questionnaire nous permettra de vous faire une analyse de la<br />
situation sur votre terrain d’exercice, et de vous proposer des solutions d’amélioration en<br />
termes de communication, d’aide et de coordination pour le suivi de vos patients. Nous<br />
souhaiterions donc pouvoir recevoir autant de réponses que possible.<br />
Vous trouverez ici l’accès du questionnaire en ligne :<br />
https://docs.google.com/forms/d/11-T-5ivNyQm57MDRvTqKSpyQXq2kXV7z0zuVLSW0vEg/viewform?c=0&w=1<br />
En vous remerciant par avance pour votre collaboration, et en restant à votre disposition<br />
pour tout autre renseignement. Bonne continuation.<br />
CHASTAGNER Anne-Sophie, médecin généraliste thésarde<br />
47<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
ANNEXE 5<br />
Compte rendu de la<br />
Soirée de présentation et d’échanges autour de la<br />
Coopération entre médecins généralistes<br />
et psychiatrie publique à Lyon 8 ème<br />
du jeudi 05 novembre 2015 (Mairie du 8 ème )<br />
Version Validée, rédigée par Julie DONJON, Coordinatrice de réseau, CLSM8<br />
Ordre du jour<br />
Présentation de la Charte de partenariat<br />
Retour sur les résultats de l’enquête dans le 8 ème<br />
Les rouages de la psychiatrie publique de Lyon 8 ème<br />
Axes de travail issus des échanges autour des attentes individuelles et collectives des médecins généralistes<br />
Relevé de décisions et Axes de travail<br />
1.<br />
2.<br />
Quatre axes de travail sont repérés comme prioritaires par les partenaires:<br />
- « Hot-line » ou « Hot-mail » pour un accès rapide à un avis de spécialiste (psy)<br />
- Faciliter l’orientation mutuelle des patients (psy généralistes)<br />
- Consultations décentralisées du CMP au plus proche des généralistes<br />
- Réunions de synthèse interpartenariales<br />
Un groupe de travail se réunira pour réfléchir à la mise en place effective de ces 4 axes de travail, aux<br />
outils nécessaires pour cela.<br />
Synthèse des échanges<br />
Le Collège de la Médecine Générale et le Conseil Local de Santé Mentale de Lyon 8 ème se sont associés et ont<br />
invités l’ensemble des médecins généralistes du 8 ème arrondissement de Lyon à une soirée d’échanges et de<br />
discussion sur le partenariat avec la psychiatrie publique.<br />
Les référents du projet sur le 8 ème sont :<br />
• Mme Anne Sophie CHASTAGNER, Interne en médecine générale, Lyon 8 ème<br />
• Dr F. S., Médecin responsable du service de psychiatrie du 8 ème , CH Le Vinatier<br />
• Dr M. Z., Médecin généraliste, Lyon 8 ème<br />
Présentation de la Charte de partenariat<br />
Le Collège de la Médecine Générale et la Commission Médicale des Etablissements (CME) de santé en<br />
psychiatrie ont co-signé en mars 2014 une charte permettant de proposer en 8 points des axes de coopération<br />
entre les généralistes et les psychiatres du secteur public, afin de permettre une prise en charge plus adaptée<br />
des patients en santé mentale.<br />
Afin d'assurer une meilleure coordination des soins, ils ont rédigé une Charte de partenariat en Mars 2014, qui se<br />
décline huit points :<br />
1 Identification d’un médecin traitant<br />
2 Coopération sur le suivi des comorbidités et des médicaments<br />
3 Accès téléphonique direct réciproque<br />
4 et 5 Transmission d’information pour :<br />
Suivi ambulatoire<br />
Hospitalisations programmées<br />
Hospitalisations urgentes<br />
6 et 7 Au domicile du patient, prise en charge conjointe par MT et l’équipe du secteur psychiatrique<br />
Interventions communes<br />
Coordination des interventions des autres soignants<br />
Accompagnement de la famille<br />
8 Formation en miroir des internes<br />
48<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
Cette charte s’inscrit dans le plan de l’OMS ainsi que celui du Ministère de la santé pour la santé mentale. En<br />
effet, il a été démontré que ces patients sont de plus en plus nombreux dans les cabinets de Médecine Générale<br />
(25 % de la patientèle en moyenne) ; qu’ils sont plus à risque de surmorbidité et de surmortalité,<br />
principalement liées à un défaut de suivi cohérent entre les professionnels de santé. Les effets indésirables de<br />
co-prescriptions, le manque de suivi somatique pour certains ou de prévention d’effets indésirables pour d’autres,<br />
les perdus de vue ou les cas difficiles à suivre en sont les principales raisons.<br />
Afin de permettre de réduire ce problème majeur de santé pour ces patients, il devient indispensable que les<br />
professionnels de santé s’unissent pour d’une part assurer une prise en charge adaptée de ces patients, et<br />
d’autre part pour s’entre aider dans des cas compliqués ou ne serait ce que sur un plan de gestion<br />
organisationnelle.<br />
Lyon 8 ème parmi les six sites pilotes sélectionnés pour expérimenter la Charte<br />
Un comité s’est formé pour étudier la mise en place de cette charte sur 6 sites en France (3 sites en région<br />
Parisienne + Lyon, Strasbourg, Grenoble). L’étude est prévue en trois phases:<br />
- un questionnaire proposé pour l’étude des pratiques professionnelles en place. A Lyon, l’étude a eu lieu<br />
entre Mai et Novembre 2015 ;<br />
- une proposition d’introduction de la charte comme outil de travail, avec réflexions locales à travers des<br />
ateliers pour proposer des solutions locales ;<br />
- deuxième questionnaire à 6 mois pour évaluer l’impact de la charte sur les pratiques professionnelles<br />
-<br />
Le 8 ème arrondissement de Lyon est actuellement en phase de proposition de solution de coopération. Cette<br />
réunion avait pour objectif de présenter la charte et le secteur de psychiatrie du CMP avec les différents acteurs<br />
de santé.<br />
Les rouages de la psychiatrie publique de Lyon 8 ème<br />
• Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur le fonctionnement du secteur du 8 ème (G05):<br />
- Le Centre Médico-Psychologique Sarrazin<br />
- Le Centre de Jour Adulte<br />
- Le CATTP adulte<br />
- L’unité d’hospitalisation complète JP Falret<br />
• Je veux adresser un patient sur le secteur : Comment faire ?<br />
• Partage d’expérience de travail partenarial : ressources dans le secteur médico-social<br />
Quelques éléments de discussion :<br />
- Le protocole actuel d’accès au CMP est une orientation accompagnée d’un courrier du<br />
médecin traitant. Lorsque le patient n’en a pas, l’assistante sociale fait la démarche avec lui.<br />
- Les délais actuels de prise en charge sont de moins de dix jours pour le premier entretien<br />
infirmier et d’environ deux mois pour le premier rendez-vous avec le psychiatre.<br />
- Les visites à domicile sont pratiquées par l’équipe du CMP8, ce qui n’est pas le cas de tous<br />
les CMP. Le CATTP8 est sous dimensionné par rapport aux besoins du territoire.<br />
Axes de travail issus des échanges autour des attentes individuelles et collectives des<br />
médecins généralistes<br />
1. « Hot-line » ou « Hot-mail » : un conseil/étayage/avis de spécialiste (psychiatrie/social) rapide. Pistes :<br />
- Téléphone portable qui passe d’un membre de l’équipe à l’autre ?<br />
- Horaires d’appel fixe, par ex. tous les jours de 14h à 17h ?<br />
- Un mail spécifique, relevé/répondu une ou plusieurs fois par jour ?<br />
- Délai de réponse : immédiat, dans les 48h ? (délai à définir)<br />
- S’inspirer du fonctionnement de la hotline gériatrique de HEH ou de la gestion des<br />
maladies infectieuses<br />
2. Faciliter l’orientation mutuelle des patients : ceux suivis au CMP vers les médecins généralistes afin<br />
qu’ils soient leur médecin traitant et assurent leur suivi au long cours / ceux suivis par les médecins<br />
généralistes vers le CMP lorsque cela en relève.<br />
3. Consultations décentralisées du CMP : A terme, proposer un lieu de consultation du CMP dans un<br />
cabinet de médecins ou une Maison de Santé Pluriprofessionnelle, au plus près d’une équipe de<br />
médecins généralistes donc.<br />
4. Réunions de synthèse autour de situations individuelles : envoyer systématiquement l’invitation aux<br />
médecins généralistes, choisir des créneaux horaires plus adaptés (11h/11h30 ou 13h/13h30, surtout<br />
pas en milieu de matinée ou d’après-midi, proposer en téléconférence si déplacement physique<br />
impossible<br />
Autres propositions :<br />
- Organigramme/Annuaire des professionnels du CMP, cf Annexe 3.<br />
- Temps d’échanges entre médecins généralistes et équipes de psychiatrie : se<br />
rencontrer, se connaitre, cf réunions qui découleront de celle-ci.<br />
49<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
ANNEXE 6<br />
COMPTE-RENDU réunion avec certains médecins généralistes dans le cadre de<br />
l’expérimentation de la Charte psychiatrie-médecine générale<br />
Réunion du 28-Juin-2016<br />
Présent:<br />
-du secteur psychiatrique: Dr S. chef de service; Dr T. psychiatre adulte; Dr M. psychiatre du sujet âgé<br />
-de la médecine générale libérale: Dr Z. , Dr C. , Dr A. , Dr B. , Dr M. , travaillant dans d’importants<br />
cabinets de groupe<br />
Introduction:<br />
Cela fait une année que cette expérimentation a débutée, elle concerne plusieurs secteurs de<br />
psychiatrie dans toute la France.<br />
Il nous est apparu intéressant d’y participer en raison de plusieurs facteurs sociodémographiques de<br />
la population psychiatrique du 8 ème arrondissement:<br />
-Difficulté d’accès à une consultation médicale rapide sur le CMP<br />
-Le manque d’information sur les possibilités médico-sociale de l’arrondissement<br />
-La difficulté pour les patients atteint de maladie psychiatrique de trouver un médecin<br />
traitant<br />
-La difficulté d’accès aux soins en médecine générale des patients atteint de maladie mentale<br />
Discussion:<br />
Sur les urgences:<br />
Les médecins libéraux interrogent la psychiatrie institutionnelle sur la gestion des urgences<br />
psychiatriques. Nous rappelons les limites des possibilités de prise en charge des patients pour le<br />
secteur: l’urgence psychiatrique, les patients non connus en cours de décompensation, les<br />
hospitalisations sous contraintes ne peuvent pas être assumées par l’équipe du secteur, nous<br />
évoquons avec eux l’équipe de psy-mobile, les équipes mobiles de géronto-psychiatrie, les urgences<br />
régionales du Vinatier.<br />
Sur les patients connus du secteur:<br />
Les médecins généralistes interpellent les psychiatres sur le manque de transmission écrites sur les<br />
patients: il est fait part des difficultés de connaitre le nom du médecin traitant des patients: une<br />
réponse pourrait être apportée par l’interface des professionnels de santé d’Ameli qui permet avec la<br />
carte professionnelle et le numéro de sécurité sociale du patient de retrouver le nom du médecin, les<br />
consultation, les traitements prescrit ainsi que les examens biologique prescrits. Il apparait que<br />
l’équipement informatique ne permet pas l’installation du matériel (Window entreprise).<br />
Nous informons que les patients ont tous un compte rendu écrit d’hospitalisation, et que nous<br />
essayons d’envoyer un courrier de façon régulière des patients suivis sur le CMP.<br />
50<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
Le principal obstacle étant de la difficulté d’avoir un rappel des courriers clair et facile d’accès sur<br />
Cortexte permettant cet envoi régulier.<br />
Sur les difficultés rencontrées par les Médecins généralistes avec les patients psychiatriques:<br />
La demande émanant des cabinets n’est pas temps une prise en charge rapide ou préférentielle des<br />
patients mais plutôt la possibilité d’avoir un avis spécialisé sur certaines situations.<br />
Nous convenons la possibilité d’avoir un lien mel organisé, traçable et repérable entre le CMP et Les<br />
Cabinets de groupes actuellement présents. La difficulté est l’organisation et l’adressage du mèl,<br />
mais aussi sa gestion; Il semble nécessaire que cet adressage soit adressé à une seule personne (Le<br />
CDS par exemple), qui aurait un rôle de tri de la demande: interpellation du médecin réfèrent,<br />
discussion en équipe, avis social… Une réponse rapide devrait être obtenue en fonction des éléments<br />
cliniques du mèl (dans les 48hoo).<br />
Les équipes de psychiatries sont aussi interpellées sur le contenu de la demande: biographie, nature<br />
de la demande, difficultés rencontrées, éléments de cliniques psychiatriques.<br />
Il est évoqué aussi, en cas de doute ou d’interrogation clinique la possibilité pour tous les médecins<br />
de répondre par des entretiens plus rapprochés.<br />
Il est évoqué aussi la disponibilité des médecins généraliste à pouvoir permettre aux patients aux<br />
possibilités financières limitées d’avoir un accès à des consultations psychothérapeutique. Nous<br />
évoquons la notion d’urgence psychothérapeutique, et l’aspect conflictuel d’un travail<br />
psychothérapeutique sur le long terme et l’urgence. Les MG évoquent leur difficulté d’effectuer un<br />
travail d’écoute. Nous rappelons que le temps de psychologue sur le CMP est de 1.6 ETP.<br />
Sur les difficultés somatiques avec les patients suivis sur le CMP:<br />
Les psychiatres évoquent leur difficultés à réaliser des consultations somatiques, ou des bilans<br />
appropriés pour leurs patients, certains de ceux-ci étant en difficultés pour prendre ou aller en<br />
rendez-vous chez un généraliste: il apparait possible pour les cabinets présent de pouvoir prendre en<br />
consultation rapide ces patients, même s’ils ne sont pas médecin traitant. Nous évoquons aussi la<br />
possibilité d’un accompagnement infirmier. Un avis somatique peut aussi être donné par ces cabinets<br />
dans la même logique que précédemment (adresse mèl préférentielle).<br />
Sur l’avenir des propositions:<br />
Inscription et évaluation dans le cadre de la charte, en particulier de la mise en place d’un lien<br />
préférentiel par courriel, mais aussi dans le cadre du conseil local de santé mentale.<br />
51<br />
CHASTAGNER<br />
(CC BY-NC-ND 2.0)
BIBLIOGRAPHIE<br />
1. Recommandation de bonne pratique sur le thème de la coopération psychiatres -<br />
médecins généralistes : Améliorer les échanges d’informations. Quelles sont les<br />
informations utiles au MG que le psychiatre doit lui transmettre après un premier<br />
adressage d’un patient adulte présentant un trouble mental avéré ou une souffrance<br />
psychique (lorsque les professionnels ne travaillent pas dans un dispositif dédié à la<br />
coopération médecin généraliste - psychiatre ?). M-C. Hardy-Bayle, France Collège<br />
National pour la Qualité des Soins en Psychiatrie. (C.N.Q.S.P.). 5 janvier 2011<br />
2. Practitioners’ opinions on their practice in mental health and their collaboration with<br />
mental health professionals. N. Younes, I. Gasquet, P. Gaudebout, M-P. Chaillet, V.<br />
Kovess, B. Falissard, et al. General BMC Fam Pract. 2 mai 2005; 6 (1):18<br />
3. Elaborations de recommandations pour le suivi somatique des patients atteints de<br />
pathologie mentale sévère. D. Saravane, et al. Encéphale 2009;35 (4): [330-9]<br />
4. Prévalence des troubles psychiatriques en médecine générale selon le patient health<br />
questionnaire : adéquation avec la détection par le médecin et le traitement prescrit. J.<br />
Norton, G. de Roquefeuil, M. David, J-P. Boulenger, K. Ritchie, A. Mann. Encéphale<br />
2008.06.018 Doi : 10.1016/j<br />
5. Plan d’action pour la santé mentale 2013-2020. OMS<br />
6. Programme pluriannuel relatif à la psychiatrie et à la santé mentale, note d’orientation.<br />
HAS. 9 octobre 2013<br />
7. Améliorer la coordination entre le médecin généraliste et les différents acteurs de soins<br />
dans la prise en charge des troubles mentaux, note de cadrage. HAS. 23 avril 2015<br />
8. http://www.plateforme-asv.org/tout-savoir-sur-les-asv/latelier-sante-ville-cest-quoi<br />
9. Contrat Local de Santé Lyon 2015-2019. Dr Pamies S., Buffet M.<br />
10. Plan Psychiatrie et Santé mentale 2011-2015. Ministère chargé de la Santé, Ministère<br />
chargé des Solidarités.<br />
11. Les disparités territoriales d’offre et d’organisation des soins en psychiatrie en France:<br />
d’une vision segmentée à une approche systémique. Coldefy M., Le Neindre C. Rapport<br />
Irdes n° 558, 2014/12<br />
12. L’organisation des soins psychiatriques: les effets du plan “Psychiatrie et santé mentale”<br />
2005-2010. Cour des Comptes. Synthèse du Rapport public thématique. Décembre<br />
2011<br />
13. PSY-MG : Quelles complémentarités ?, G. Baillon. L’information psychiatrique<br />
supplément N°3- Mars 2000<br />
14. Médecins somaticiens, psychiatres : la nécessaire alliance. H. Rousset. Ann Psychiatr<br />
2000 ; 15: [87-88]<br />
15. Les liens entre médecine générale et psychiatrie ou comment accompagner le patient<br />
vers une meilleure compréhension de lui-même. F. Baumann. Ann Psychiatr 2000 ; 15:<br />
[89-90]<br />
16. Psychiatres et généralistes : discours de référence et implication subjective. J.<br />
Delahousse, C. Guillaimont. Psychologie médicale, 1995, 27, Spécial 1 :4[5-50]<br />
17. Relations entre généralistes et psychiatres : Réflexions à partir d’une pratique<br />
psychiatrique de secteur. O. Moore, Ph. Guedj. Ppsychologie médicale, 1995, 27,<br />
Spécial 2 : [109-111]<br />
18. PSYSOM : Évaluation de la communication entre psychiatres et médecins traitants. I.<br />
Bohn, Thèse, Université Paris 7 Denis Diderot, 2008<br />
19. De la relation entre médecins généralistes et psychiatres : Enquête auprès des<br />
médecins généralistes du Dixième Arrondissement de Marseille. G. Reboul, Thèse,<br />
Université de la Méditerranée Aix-Marseille 2. Marseille, 2008<br />
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(CC BY-NC-ND 2.0)
20. Analyse d’une enquête de santé mentale en population générale : Place du médecin<br />
généraliste dans la prise en charge des troubles psychiatriques. A. Abalain Voreux,<br />
Thèse, Université de Bretagne Occidentale. Brest, 2010<br />
21. Psychiatres et généralistes communiqueraient-ils? : Etat des lieux dans le département<br />
de la Charente à partir de deux enquêtes d’opinion. M. Lecante, Thèse, Université de<br />
Poitiers. 2011<br />
22. Collaboration entre les médecins généralistes et les psychiatres dans la prise en charge<br />
de la dépression. Opinions de médecins généralistes au travers d’une enquête<br />
qualitative. S. Ribaud, Thèse, Université de Nancy, 2011<br />
23. Collaboration entre Médecins Généralistes et Psychiatres (visions Croisées). A.<br />
Brunnengreber, Thèse, Université de Strasbourg, 2012<br />
24. Point de vue des psychiatres sur leur communication avec les médecins généralistes<br />
(une Enquête Qualitative). P-H. Catherine, Thèse, Université de Rouen, 2012<br />
25. Relations entre médecins généralistes et psychiatres : À propos de deux enquêtes<br />
réalisées dans l’agglomération roubaisienne. N. Buzon Girard, Thèse, Université du droit<br />
et de la santé Lille 2, 2012<br />
26. Collaboration entre médecins généralistes et psychiatres. Evaluation des courriers<br />
échanges. G. Dordonne, Thèse, Université de Paris 6, 2014<br />
27. Collaboration entre psychiatres et médecins généralistes: Le point de vue des<br />
omnipraticiens. K. Perdigal, Thèse, Université de Lyon Est, 2014<br />
28. Quelle coopération entre médecins généralistes et secteurs de psychiatrie ?, S .Kannas.<br />
Revue Pluriels N°92/93 octobre - novembre 2011 [1-2]<br />
29. Santé mentale et médecine générale à partir d’une enquête effectuée en Côte d’Or. B.<br />
Trojak, J-D. Barra, G. Milleret. Journal de Nervure- 2/3 avril 2004<br />
30. Médecins généralistes et psychiatrie publique : évolution d’un partenariat sur le pôle de<br />
psychiatrie de Lunéville en Meurthe -et-moselle. C.Demogeot , J-P. Pareja , M. Leclerc,<br />
P. Jacquot. Revue pluriels N°92 /93 octobre-novembre 2011 [10-12]<br />
31. Le réseau santé mentale Yvelines Sud. M-C. Hardy-Bayle, C. Bronnec. Le Carnet Psy,<br />
mars 2000 [27- 41]<br />
32. Coordination, partenariat, coopération entre professionnels de santé en psychiatrie. M-<br />
C. Hardy-Bayle, I. Prade. EMC 37-956-A-15<br />
33. Strategies of Collaboration Between General Practitionners and Psychiatrists : A Survey<br />
of Practitionners’ Opinions and Characteristics. R. J M Lucena, A. Lesage, R. Elie, Y.<br />
Lamontagne, M. Corbière. Can J Psychiatry ; 47 (8), october 2002, [750-757]<br />
34. La pratique des omnipraticiens en santé mentale dans le contexte des réformes au<br />
Québec. M-J. Fleury, L. Farand. Revue Pluriels, N°92/93, octobre-novembre 2011, [14-<br />
15]<br />
35. Perception par les médecins du rôle du généraliste dans la prise en charge des troubles<br />
mentaux : importance, difficultés et perspectives. G. Amara, M. Ayachi, S. Ben Nasr, B.<br />
Ben Hadj Ali. La Tunisie Médicale, 2010 ; 88 (1) : [33-37]<br />
36. Le généraliste et le psychiatre : échec ou réussite ?, P ; Guex, Y. Barbier. Rev Méd<br />
Suisse 2005, I :[2136-4]<br />
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CHASTAGNER Anne-Sophie: ANALYSE DE LA COOPERATION ENTRE MEDECINS<br />
GENERALISTES ET PSYCHIATRES: Enquête de pratique avant l’introduction d’une Charte<br />
de partenariat dans le 8 ème arrondissement de Lyon<br />
Thèse de Médecine: Lyon 2016 UFR MEDECINE LYON-EST N°<br />
RESUME :<br />
Contexte : Les relations interprofessionnelles entre médecins généralistes (MG) et psychiatres sont étudiées<br />
depuis les années 80. Le manque de communication et de coopération entre médecins conduit à une surmorbidité/mortalité<br />
des patients suivis en santé mentale. A l’échelle mondiale et française, des plans de santé<br />
ont été mis en place pour répondre à ce problème. Les instances nationales de médecine générale et de<br />
psychiatrie publique ont co-signé en avril 2014 une Charte de partenariat entre les MG et les psychiatres<br />
publiques.<br />
Objectif : Analyser les pratiques de coopération interprofessionnelles des MG et des psychiatres publics du 8 ème<br />
arrondissement de Lyon, avant l’introduction de la charte en tant qu’outil de coopération.<br />
Méthode : Il s’agit d’une étude transversale descriptive monocentrique, au sein d’une étude multicentrique<br />
nationale. Les données ont été recueillies à l’aide d’un questionnaire utilisant une échelle de Lickert et une plage<br />
de commentaire libre.<br />
Résultats : Sur 66 médecins interrogés, 33% ont répondu au questionnaire (18 MG et 4 psychiatres). La<br />
principale difficulté de communication était une insuffisance de transmission des informations concernant le suivi<br />
des patients. On relevait aussi une absence de coordination entre les MG et les psychiatres dans les prises en<br />
charge médico-sociales. Les médecins étaient majoritairement favorables à la mise en place d’une organisation<br />
pluridisciplinaire autour de ces patients. Les principales propositions d’amélioration étaient la mise en place de<br />
réunions de synthèse pluri annuelles, le développement d’outils de communication (hotline de psychiatrie), et un<br />
réseau de MG pouvant prendre en charge des patients psychiatriques sans médecin traitant. Des rencontres<br />
entre ces professionnels ont été proposées pour s’approprier certains points de la charte.<br />
Conclusion : La proposition d’utilisation d’outils comme la Charte de partenariat pourrait permettre la mise en<br />
place d’une organisation pluridisciplinaire, dont l’objectif serait de définir et d’améliorer le partenariat entre MG et<br />
psychiatres autour de ces patients. L’objectif commun est de pouvoir assurer un meilleur suivi médico-social,<br />
dans une approche globale centrée sur le patient.<br />
MOTS CLES médecins généralistes; psychiatres; coopération; collaboration;<br />
communication<br />
JURY<br />
Président : Monsieur le Professeur Alain MOREAU<br />
Membres : Monsieur le Professeur Nicolas FRANCK<br />
Monsieur le Professeur Mohamed SAOUD<br />
Madame le Docteur Fanny CASANOVA<br />
DATE DE SOUTENANCE Mardi 25 octobre 2016<br />
ADRESSE POSTALE DE L’AUTEUR 4 rue Philomène MAGNIN 69003 Lyon<br />
MAIL DE L’AUTEUR as.chastagner@wanadoo.fr<br />
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