DOSSIER PSYCHO-ONCOLOGIE - Institut Jules Bordet Instituut

N°12 TRIMESTRIEL – JANVIER-FÉVRIER-MARS 2009 BELGIQUE/BELGIËLE JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DEL’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESPP/PBB-714Bureau de dépôt Bruxelles X BrusselÉditeur responsable: Harry Bleiberg, 1 rue Héger-Bordet, 1000 Bruxelles – N° d’agréation: P501016 – Autorisation de fermeture B-714 – Ne paraît pas en juillet-aoûtDOSSIER PSYCHO-ONCOLOGIE:Éditeur invité: Darius RazaviClinique de Psycho-oncologie et des SoinsSupportifs, Institut Jules Bordet…1p. 4Des interventionsvariées, spécifiquesspécifiqueSà chaque phase dela maladie pp. 4-12Quiz statistique:testez vos connaissances…p. 22 et 23

RÉDACTEURS EN CHEFHarry BLEIBERGAhmad AWADARÉDACTEUR EN CHEF ASSOCIÉMarianne PAESMANSRECHERCHE CLINIQUEAhmad AWADARECHERCHE TRANSLATIONNELLEFatima CARDOSORECHERCHE FONDAMENTALEChristos SOTIRIOUPierre HEIMANNHÉMATO-ONCOLOGIEWilly FERREMANSPhilippe MARTIATPSYCHO-ONCOLOGIENicole DELVAUXDarius RAZAVISPÉCIALISTES EN ONCOLOGIEVincent NINANEJean-Luc VAN LAETHEMBORDET-IRISJean-Pierre KAINSMartine PICCARTWALLONIEVincent RICHARDERASMEMarie MARCHANDCOMITÉ DE RÉDACTIONAhmad AWADAHarry BLEIBERGArsène BURNYVincent NINANEJean-Claude PECTORMartine PICCARTJean-Luc VAN LAETHEMCONSEILLERS SCIENTIFIQUESMarc ABRAMOWICZGuy ANDRYMichel AOUNJean-Jacques BODYDominique BRONDominique DE VALERIOLAOlivier DE WITTEAndré EFIRAPatrick FLAMENThierry GILMichel GOLDMANAndré GRIVEGNEEAlain HENDLISZJean KLASTERSKYDenis LARSIMONTMarc LEMORTDominique LOSSIGNOLThi Hien NGUYENThierry ROUMEGUEREEric SARIBANJean-Paul SCULIERPhilippe SIMONASSISTANTE DE RÉDACTIONMartine HAZARD – Tél. 02/541 32 01jcancer.ulb@bordet.beCOMITÉ DE LECTUREMarianne PAESMANSJean-Claude PECTORMarielle SAUTOISLe contenu des articles publiésdans ce journal n’engageque la responsabilité de leur(s) auteur(s)www.jcancerulb.beÉDITORIAUX2 L’émergence d’une nouvelle spécialisation au service des patientset de leurs proches: la «Psycho-oncologie»Darius Razavi3 Notions de statistique: une nouvelle chroniqueMarianne PaesmansDOSSIER PSYCHO-ONCOLOGIE4 Un réseau ULB de Psycho-oncologie au service des patients et de leurs prochesNicole Delvaux6 Une étude menée par l’Institut Jules Bordet montre que les famillesdoivent être mieux soutenuesYves Libert7 Bordet'n Family: un projet de soutien destiné à aider les enfantsà mieux faire face à la maladie cancéreuse d'un parentAurore Liénard9 Problématique du tabagisme chez les patients atteints d’une affectioncancéreuse: que propose l’Institut Bordet?Colombine Mayer11 Cancer, vieillissement et qualité de vie: un défi à releverOdile Bonamis12 Mieux communiquer avec les patients et leurs proches:un défi quotidien pour les médecins, les infirmières et les équipes soignantesIsabelle MerckaertINFORMATION SCIENTIFIQUE14 Le traitement du cancer du sein HER-2 positif – les possibilitésthérapeutiques au-delà du trastuzumabEvandro de Azambuja16 Incidence du cancer du sein à travers le mondeMichel Moreau19 L’oncologie gériatrique: une réalité?Chantal BernardMÉTHODOLOGIE DES ÉTUDES CLINIQUES20 Les biomarqueurs en recherche cliniqueMarc BuyseLE CONSEIL DU STATISTICIEN23 Inférence statistique: tests d’hypothèse et intervalles de confianceMarianne PaesmansINFORMATION GÉNÉRALE25 Le regard infirmier dans un hôpital de jour oncologiqueBrigitte Fernez26 Les Amis de l’Institut Jules Bordet, quarante ans au servicede la recherche oncologiqueAriane Cambier27 Les séminaires «Meet the Oncology Expert»:un lieu de contact irremplaçable avec la Planète OncologieMartine PiccartAU-DELÀ DE LA MÉDECINE28 LECTURESDavid Lodge: La vie en sourdineEmmanuel HollanderSÉMINAIRE8 Aspects supportifs des traitements oncologiques1JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 2009

É D I T O R I A U XL’émergence d’une nouvelle spécialisationau service des patients et de leurs proches:la «Psycho-oncologie»Il est rare de pouvoir assister à l’émergence d’une spécialisation nouvelle. La Psycho-oncologie est affiliée à denombreuses spécialités: l’oncologie, la psychiatrie, la psychologie, les soins palliatifs, etc. La psychiatrie–dénommée par certains, psychiatrie de liaison ou médecine psychosomatique – fut une premièretentative pour considérer conjointement les besoins des patients, des familles et des soignants. Dans lemême temps, le développement des soins palliatifs, dans les pays anglo-saxons d’abord et dans lesud de l’Europe ensuite, a marqué une étape importante dans la promotion des soins globaux etpluridisciplinaires des patients en phase terminale de cancer. C’est dans les centres spécialisés quiassurent actuellement la prise en charge de beaucoup de malades cancéreux – les «ComprehensiveCancer Center» comme l’Institut Jules Bordet– qu’ont été créées, dans les années 80, les premièresunités pluridisciplinaires de Psycho-oncologie. Ces unités spécialisées offrent aux patients et à leurs proches desservices pluridisciplinaires très divers de prévention, de soutien, de réhabilitation et de palliation. En Belgique, le«Plan National Cancer» lancé en 2008 par Mme Laurette Onkelinx, Ministre des Affaires Sociales et de la Santé, permetenfin de renforcer les équipes existantes et d’en créer de nouvelles. Il devrait en résulter plus d’accessibilité à cetype de service pour tous ceux qui sont confrontés au diagnostic d’une affection cancéreuse.Le «Réseau Cancer de l’Université Libre de Bruxelles (ULB)» doit se réjouir aujourd’hui de disposer d’un «Réseau dePsycho-oncologie» intégrant clinique, recherche et enseignement. Cette édition du Jcancer ULB journal reflète certainsaspects de celui-ci. Les prochains numéros aborderont d’autres activités de ce réseau.Au niveau clinique, le «Réseau Psycho-oncologique de l’ULB» dispose de ressources humaines qui offrent depuisplusieurs années un soutien psychologique aux malades et à leurs proches. Un large éventail d’interventions psychologiquesest ainsi offert. Les modalités et les contenus de ces interventions sont très variés: un type d’approchespécifique à chaque phase de la maladie est envisagé et il va de soi que le type d’approche proposé est aussi fonctiondes modes d’adaptation des malades et des différents besoins qu’ils expriment. Les interventions psychologiquespeuvent se compléter par des traitements psychopharmacologiques qui sont potentiellement utiles pourtraiter certains symptômes, complications directes et indirectes du cancer et de ses traitements, et ce aux différentesphases de l’évolution de l’affection cancéreuse.Au niveau recherche, le «Réseau Psycho-oncologique de l’ULB» dispose d’une Unité de Recherche en Psychosomatiqueet en Psycho-oncologie. Il est utile de rappeler que la recherche est indispensable dans cette aire de la clinique où lesquestions restent plus nombreuses que les réponses. Signalons que les programmes de recherche réalisés sont principalementsoutenus par «l’ULB», le «FNRS-TELEVIE», «l’Institut Jules Bordet», le «CAM, Groupe de Formation et deRecherche (asbl)», le «Centre pour le Traitement du Tabagisme (asbl)» et la «Fondation Kisane». Ces recherches sonttrès souvent multicentriques et interuniversitaires.Au niveau de l’enseignement, l’ULB a fait œuvre de pionnier en introduisant dès 1998 à la Faculté des Sciences Psychologiqueset de l’Éducation un enseignement de psychosomatique et de psychologie des maladies chroniques.Cet enseignement destiné aux étudiants de maîtrise inclut la Psycho-oncologie. En 2009, un enseignement spécifiquede Psycho-oncologie est prévu pour les étudiants souhaitant se préparer plus encore à prendre en charge lesmalades et leurs proches. La Faculté de Médecine a aussi créé en 2008 un enseignement de Psycho-oncologieintégré au Certificat d’Hémato-oncologie destiné aux étudiants de 2 e doctorat.Par ailleurs, un projet de maîtrise complémentaire en Psycho-oncologie est à l’étude. Un consortium national mandatépar le Ministre de la Santé fera prochainement une proposition de curriculum. Une maîtrise de ce type est en effet indispensablepour offrir, à ceux qui souhaitent s’engager professionnellement dans ce domaine, une expertise pointuedirectement transférable en clinique et pour mieux préparer et accompagner ceux qui souhaitent faire de la recherche.Ce même consortium devra déterminer le contenu optimal d’une formation à la communication pour les médecinset les infirmières.L’émergence d’une spécialisation de ce type n’aurait sans doute jamais pu se faire sans de nombreux soutiens. Jeprofite de l’occasion qui m’est donnée par la rédaction de cet éditorial pour remercier les Professeurs Andry, Body,Bron, de Valeriola, Frühling, Gompel, Nogaret, Piccart, et tous leurs collaborateurs pour leurs soutiens dans la créationet la consolidation de ce qui est devenu la Clinique de Psycho-oncologie et des Soins Supportifs à l’Institut Bordet.Je voudrais rendre hommage au Professeur Klastersky qui a toujours tant dans ses fonctions passées qu’actuelles,soutenu le développement d’une Psycho-oncologie d’excellence. Enfin, je voudrais rendre aussi un hommage particulierau Professeur Kenis, décédé l’année passée, qui a non seulement soutenu la Psycho-oncologie mais aussiœuvré avec succès pour que les droits des patients en fin de vie soient enfin reconnus en Belgique. Il va de soi, quele même type de soutien a bien sûr existé au niveau des autres centres hospitaliers. Ce paragraphe «remerciements»me permet aussi de les remercier très chaleureusement.Le «Réseau Psycho-oncologique» de l’ULB est un groupement d’équipes et de personnes engagées quotidiennementdans des interventions destinées à préserver et à promouvoir la qualité de vie des patients et de leurs proches. Unephoto de groupe symbolise cela. Notez qu’il y a beaucoup d’absents sur celle-ci, le rendez-vous pour la photo ayantété pris le jour le plus froid et le plus neigeux de l’année! Leurs diverses expertises se sont quant à elles expriméesdans un ouvrage de 442 pages intitulé «Précis de psycho-oncologie de l’adulte» qui vient de paraître aux ÉditionsElsevier-Masson (voir ci-dessous).Darius RazaviClinique de Psycho-oncologie et des Soins Supportifs,Institut Jules Bordet et Unité de Recherche en Psychosomatiqueet Psycho-oncologie, Université Libre de Bruxellesdrazavi@ulb.ac.beNOUVEAUTENotions de statistique: une nouvelle chroniqueDans ce numéro, nous commençons la publication d’une série d’articles destinés à faire lepoint sur des notions statistiques de base. En effet, nous pensons que ces rappels peuventêtre utiles dans le contexte de la lecture critique d’articles relatifs à la publication d’étudesde recherche clinique. Les sujets qui seront d’ores et déjà couverts sont les suivants:1°) Notions de test d’hypothèse et d’intervalle de confiance, erreurs aléatoires (dans cenuméro).2°) Intervalle de confiance et probabilité de signification: quelles informations ces notionsapportent-elles?3°) Études de supériorité, de non infériorité, d’équivalence: quand et pourquoi? Quelle taille d’échantillon?4°) Le principe de l’analyse en intention de traiter: pourquoi?5°) Analyses de sous-groupes: comment les interpréter?Les articles seront rédigés par l’équipe du Data Centre de l’Institut Bordet (L. Ameye, M. Moreau, M. Paesmans).En poursuivant l’objectif d’être didactiques, ces articles vous seront proposés avec un petit «quiz» de départ: 2 ou3 questions à choix mutiples, suivies de la théorie qui s’y rapporte et, enfin, les réponses.Toute suggestion (notamment une proposition de thème), tout commentaire, toute appréciation concernant la sériesont les bienvenus et peuvent être adressés à Marianne Paesmans (marianne.paesmans@bordet.be).Nous vous souhaitons une très bonne lecture!Précis de Psycho-oncologie de l’adulte, Masson, Paris, 2008,17x24 cm442 pagesISBN 978-2-294-07149-263 €Marianne Paesmans,Rédacteur en chef associéeJOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 20092 3 JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 2009

D O S S I E RP S Y C H O - O N C O L O G I EUne étude menée par l’InstitutJules Bordet montre que les famillesdoivent être mieux soutenuesYves Libert, Clinique de Psycho-oncologie et des Soins Supportifs,Institut Jules Bordet et Unité de Recherche en Psychosomatique et Psycho-oncologie,Université Libre de Bruxellesyves.libert@bordet.beDans un avenir proche, une famille sur trois sera confrontée aucancer d’un de ses membres. Chaque famille ainsi touchéepar la maladie sera amenée à développer des mécanismesd’adaptation à la maladie et à ses conséquences. On sait aujourd’huique l’efficacité de ces mécanismes dépendra de la capacitéde la famille à modifier la répartition des rôles et les modes defonctionnement selon les demandes et difficultés liées à la maladieet à ses conséquences, à développer une communicationouverte, à se soutenir et à se sentir soutenus les uns les autres,à créer et maintenir des liens émotionnels et affectifs satisfaisants.Dans les phases terminales et palliatives s’ajoutera lacapacité de la famille à résoudre des conflits dont la fréquencepeut augmenter en raison des décisions majeures à prendre dansce contexte.Parallèlement à cet accroissement du nombre de familles confrontéesau cancer, l’augmentation de la survie des patientsatteints d’un cancer, la réduction du nombre et de la durée deleurs hospitalisations amènent dès aujourd’hui de plus en plussouvent les proches à consacrer du temps et de l'énergie à leurprise en charge quotidienne. Pour faire face à la maladie, c'estsouvent le partenaire qui prend le principal de cette charge; c’estla personne qui lui apporte le plus de soutien et qu’il considèrecomme la source d'aide la plus appropriée et la plus satisfaisante.Pour certains patients, c’est un autre membre de la familleou un autre proche qui prendra ce rôle.Deux cent quatre-vingt quatre couples composés de patientsatteints d’un cancer et de leur proche aidant principal ont étéinvités à prendre part à une étude nationale multicentrique dontl’objectif principal était d’évaluer quantitativement et qualitativement,l’aide que les proches aidants principaux apportent auxpatients, leurs propres difficultés psychosociales et leur bienêtreémotionnel. Les résultats de cette étude démontrent queles proches aidants principaux consacrent un temps considérableà apporter diverses formes de soutien informationnel,émotionnel et pratique à leur proche malade. Signalons queles proches peuvent également distraire le patient et tout particulièrementlors d’hospitalisations de longue durée. Ces résultatsrejoignent ceux d’autres études menées auprès de patientstraités par chimiothérapie et de leurs proches qui montrent quesoutenir un proche atteint d’un cancer n’implique pas moinsde 63 compétences pouvant être regroupées en 9 catégoriesprincipales: observer tout changement, interpréter ceux-ci, prendredes décisions, poser des actes, adapter la prise en charge,évaluer, rechercher et utiliser diverses ressources, manipulerphysiquement le patient, impliquer le malade dans les soins,interagir avec les intervenants médicaux.Si cette prise en charge peut générer un sentiment d’accomplissement,les seconds résultats de l’étude nationale belgedémontrent qu’elle amène également la majorité des preneursen charge principaux à être les témoins privilégiés des nombreusesdifficultés vécues par leur proche malade. Les patientsinclus dans l’étude présentent, en effet, dans leur grande majorité,une à plusieurs difficultés physiques, psychosociales, conjugales,sexuelles ainsi que des difficultés liées aux conséquencesdes traitements (Libert et al. 2006). Outre ces difficultés, d’autresliées aux interactions avec l'équipe soignante peuvent survenir.Face à ces problèmes, 20 à 60% des proches aidants principauxrapportent être personnellement en difficulté (Libert et al. 2007).Les troisièmes résultats de l’étude nationale belge démontrentquant à eux qu’être le proche aidant principal d’un patientatteint d’un cancer n’exclut pas le risque de présenter desdifficultés personnelles. Ainsi, la majorité des preneurs en chargeprincipaux présentent eux-mêmes des difficultés au niveauphysique, psychosocial et sexuel de même que des difficultésde communication avec leur partenaire, et ceci indépendammentde la maladie de leur proche (Table 1).Table 1. Les difficultés psychosociales des prochesaidants principaux les plus fréquentes (n = 384)n %Détresse psychologique 231 82Inquiétudes 221 79Dysfonctions sexuelles 112 59Loisirs 152 54Fonctionnement cognitif 134 48Mobilité 129 46Communication conjugale 116 46Rencontres amoureuses 11 42Intérêt sexuel 110 40Communication avec les proches 106 38La présence de ces difficultés personnelles, la perception desdifficultés vécues par le patient, son état physique et la quantitéd’aide donnée de même que l’impact de cette aide sur la viequotidienne, peuvent induire chez les proches un état de détresseémotionnelle. Ainsi, 25 à 54% des proches inclus dans cetteétude nationale présentent une détresse émotionnelle d’unniveau psychiatrique. Si cette détresse émotionnelle peut êtreconsidérée comme normale dans une période d’adaptation àcertaines phases critiques de la maladie (l’annonce du diagnostic,la confrontation aux effets secondaires des traitements,l’annonce d’une récidive, etc.), son évaluation et sa prise encharge éventuelle doivent faire l’objet d’une attention touteparticulière.L’ensemble des résultats de l’étude nationale belge illustre doncl’importance des difficultés et de la détresse émotionnelle desproches aidants des patients atteints d’un cancer, et appelle àla mise en place d’interventions spécifiques de prévention,d’information, d’éducation et de soutien telles que celles qui sontmises en place par l’équipe de Psycho-oncologie de l’InstitutJules Bordet. L’objectif commun de ces interventions est defavoriser l’adaptation psychologique au cancer et à sesconséquences.Des prises en charge individuelles y sont proposées aux prochesdes patients afin de traiter leur détresse émotionnelle, de renforcerle soutien naturellement apporté au patient tout en recherchantà maintenir l’équilibre entre celui-ci et le bien-être individuel. Unprojet Psycho-oncologique de l’Institut Jules Bordet centreradans un avenir proche ces interventions sur une période particulièrementcritique de la maladie, celle qui suit l’annonce d’unerécidive (cf l’article de Madame Nicole Delvaux dans ce numéro).Des prises en charges conjugales et familiales visent par ailleursà soutenir les différentes capacités d’adaptation du systèmefamilial voire à les développer. Relancer la communication ausein de la famille mais aussi favoriser la communication entre lafamille et l’équipe soignante constitueront les principaux leviersthérapeutiques de ces interventions.Par ses effets tant psychologiques que physiques, la survenuedu cancer a des répercussions sur l’entièreté du systèmefamilial. Elle modifie les modes de communication ainsi que lesrôles et relations existant entre les différents membres de lafamille. Le cancer induit une détresse chez le patient et sonconjoint. Cette perturbation de la détresse les rend moins disponiblespsychologiquement pour assurer leur rôle parental.L’impact du cancer sur les enfants est par ailleurs l’une des principalespréoccupations des patients et de leur conjoint. Leurstatut de parent influence leur prise de décision par rapport àleur traitement. De plus, les patients et leurs proches rapportentdes difficultés à assumer leur rôle parental auprès de leursenfants 1 . Ils se posent aussi de nombreuses questions sur lesinformations à transmettre aux enfants: Comment parler ducancer? Que leur dire? Quand? Comment vont-ils réagir? Lesenfants sont de bons observateurs qui perçoivent les modificationssoudaines du fonctionnement familial et les changementsd'humeur de leurs parents. Ne pas donner d'explication à ceschangements à l'enfant, est en général source d'angoisse poureux. D'ailleurs, la détresse des enfants à tendance à diminuerlorsqu'ils sont informés du diagnostic de leur parent.Actuellement, peu d’études se sont intéressées au vécu et auxbesoins de l’enfant dont l’un des parents est atteint d’un cancer.À l'heure actuelle, les données 2 indiquent que la confrontationau cancer d’un parent peut entraîner chez près d'un tiers desenfants et des adolescents, des changements de comportementainsi que des difficultés émotionnelles et relationnelles. De plus,l'enfant est confronté à une menace de séparation ce qui peutengendrer des sentiments d'abandon, de perte et d'insécurité.Les progrès médicaux ont transformé les proches des patientsen acteurs centraux de la prise en charge. Soutenir ces proches,les aider dans leurs rôles de preneurs en charge informels et enfaire des partenaires des équipes soignantes constitue l’objectifmajeur des interventions mises en place par l’équipe de Psychooncologiede l’Institut Jules Bordet.■Références1. Libert Y, Merckaert I, Etienne A-M,, Farvacques C, Liénard A, Messin S,Meunier J, Milani M, Moucheux A, Reynaert C, Salis J, Slachmuylder J-L,Razavi D, Les besoins psychosociaux et le soutien apporté patients atteintsd’un cancer: une étude nationale belge, Oncologie 2006; 8 :465-4762. Libert Y, Merckaert I, Etienne A-M, Farvacques C, Liénard A, Messin S,Meunier J, Milani M, Moucheux A, Reynaert C, Salis J, SlachmuylderJ-L, Razavi D, Une «toxicité» sous-estimée: les impacts psychosociauxdes traitements sur les proches aidants principaux, Oncologie 2007, 9,HS26-HS36.Bordet’n Family: un projet de soutien destinéà aider les enfants à mieux faire face à la maladiecancéreuse d’un parentAurore Liénard, Julie Beckers. Clinique de Psycho-oncologie et des Soins Supportifs,Institut Jules Bordet et Unité de Recherche en Psychosomatique et Psycho-oncologie,Université Libre de Bruxelles – aurore.lienard@bordet.beDans le contexte des affections cancéreuses,il convient également deconsidérer le processus de «parentification».Il s’agit d’un processus parlequel un enfant endosse le rôle de parent vis-à-vis de sespropres parents. Jusqu'à un certain niveau, c'est un processusnormal qui peut responsabiliser l’enfant et traduire une solidaritébien naturelle. Cependant, une «parentification» prolongéepeut être délétère pour un enfant lorsque les exigences imposéesdépassent son degré de développement.Les enfants et les adolescents vont réagir au cancer de leurparent de différentes façons. Leur réaction va dépendre d’unesérie de caractéristiques liées non seulement à l’enfant maiségalement au parent malade, à la famille, à la maladie et auxtraitements 3 . Les éléments essentiels à l’adaptation de l’enfantsemblent être l’adaptation psychologique du parent malade,une relation maritale satisfaisante pour les parents et une communicationouverte au sein de la familles 2; 4 . Si les niveaux dedifficultés et de détresse psychologiques chez les enfants neparaissent pas atteindre le seuil de trouble psychiatrique, leursouffrance nécessite souvent une aide psychologique. Desinterventions psycho-éducationnelles et psychothérapeutiquesont été mises en place afin d'aider les familles à faire face aucancer. Celles-ci ont généralement pour objectif de favoriserla communication au sein de la famille et d'améliorer les stratégiesd'adaptation. Les quelques études existant à ce sujetrapportent des effets positifs des interventions: moins d’anxiétéet une meilleure circulation de la parole au sein de la famille 2-5 .>>>JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 200967JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 2009

D O S S I E RP S Y C H O - O N C O L O G I ELa clinique de Psycho-oncologie de l’Institut Jules Bordet, avec lesoutien des «Amis de l’Institut Bordet» propose un espaceréservé aux familles: Bordet’n Family. Les activités visent àaider les patients et leur entourage à gérer les répercussionsde la maladie sur les relations parents-enfants au sens largeen maintenant le lien parents-enfants, en soutenant le maladeet ses proches dans leur rôle de parent et en soutenant lesenfants. Ces activités ont un double objectif: la prévention del’apparition de troubles pathologiques et la détection de ceux-ci.Trois activités, animées par des psychologues, ainsi qu’uneadresse mail sont proposées aux familles. Ces activités consistenten des espaces d’échange et de rencontre autour de lamaladie et de son impact sur la famille.Bordet’n Kids est un lieu d’accueil destiné aux enfants accompagnéou non de leurs parents. Les activités organisées sousforme de groupe ouvert, consistent en un atelier créatif (jeux,bricolages, contes). Voir affiche ci-contre.Bordet’n Teens, destiné aux adolescents, propose une plateformed'échange online (bordetnteens@hotmail.com) ainsi quela possibilité de participer à des activités en groupe.Bordet’n Parents consiste en un lieu d’échange pour les patientset leurs proches, organisé sous forme de groupe psycho-éducationnel.Les thèmes abordés concernent principalement l’annoncede la maladie, la relation parent-enfant, la communicationau sein de la famille ainsi que l'impact du cancer sur la famille etles enfants. (Horaire et renseignements au 02/541 33 26).Le cancer et sa prise en charge ont donc des répercussionsimportantes sur la famille. Il a un impact émotionnel sur chacundes membres de la famille et il génère une modification du fonctionnementfamilial. Il est donc indispensable de promouvoir ledéveloppement d’interventions centrées sur les familles et adaptéesà chacun de leurs membres. De plus, il est important dedévelopper des recherches dans ce domaine pour augmenterles connaissances et permettre de mieux cibler les interventions.L’équipe de Bordet'n family lancera prochainement une étudeà ce propos.■Références1. Parkin DM et al. CA Cancer J Clin 2005; 55: 74-108.2. Visser A et al Cancer Treatment Reviews 2004; 30: 683-694.3. Visser.A et al. Cancer, 2006; 106: 1178-1187.4. Schmitt F et al., Journal of Clinical Oncology, 2008, 36: 5877-83.Epub 2008 Nov 24.5. Schmitt F., et al. Clinical Child Psychology and Psychiatry,2007, 12; 421.S É M I N A I R E S D U P R O G R A M M E D E S O I N S E N O N C O L O G I E I R I S - B O R D E T - E R A S M EAspects supportifs des traitements oncologiquesLe 7 mai 2009, de 19h30 à 21h30 – CHU Brugmann, auditoire PP LambertPROGRAMMECollation prévue à partir de 19h, également disponible en fin de séance.Une accréditation en éthique et économie sera demandée.Chaque intervention durant 25 minutes, plus 5 minutes pour les questions• Données récentes concernant les facteurs de croissance (Dr P. HERMANS)• Aspects transfusionnels (Drs H. EL KENZ et A. EFIRA)• Recours à des soins de santé non traditionnels (O. SCHMITZ, Drs F. BAUVET et J.P. KAINS)• Soutien esthétique par l'équipe infirmière (A. EL ARRASI, C. CHAN, D. DUMONTet Dr A. EFIRA)INFORMATION ET INSCRIPTIONS: Dr André EFIRA – e-mail: andre.efira@chu-brugmann.beColombine Mayer (1, 2) , Sevim Samanci (2) , Julie Beckers (2) , Grigori Stefos (2)(1) Clinique de Psycho-oncologie et des Soins Supportifs, Institut Jules Bordet et Unitéde Recherche en Psychosomatique et Psycho-oncologie, Université Libre de Bruxelles(2) Centre du traitement du tabagisme de l’Institut Bordetcolombine.mayer@bordet.bePlusieurs études ont permis d’identifier les nombreuses répercussionsnégatives de la persistance du comportementtabagique chez les patients fumeurs atteints d’une affectioncancéreuse. En effet, la cigarette favorise les récidives des affectionscancéreuses et/ou l'apparition de cancers secondaires. Deplus, elle réduit l’efficacité des traitements, augmente leurs effetssecondaires et provoque un nombre accru de complications(Fleshner, 1999). Cette étude montre également que l’arrêt définitifdu tabac permet d’enrayer les conséquences négatives de lapersistance du comportement tabagique. Ces données contredisentainsi l’idée préconçue selon laquelle il serait trop tardpour arrêter de fumer une fois l’affection cancéreuse développée.Quant au médecin, il est fréquemment confronté au problème dela motivation du patient et de l’aide spécifique à lui apporter.Cet article se propose de faire le point sur les connaissancesactuelles dans ce domaine.Motivation au sevrageLa littérature montre que le nombre de fumeurs présentant uneaffection cancéreuse et qui arrêtent de fumer suite au diagnosticou durant les traitements reste faible (Cox, 2002). La mise enplace de programmes motivationnels se justifie donc pleinement.Les professionnels de la santé utilisent généralement l’approchetraditionnelle qui consiste à donner simplement des conseils.Or, celle-ci s’avère malheureusement peu efficace. Par contre,l’entretien motivationnel a amplement démontré son efficacité(Rubak, 2005).L’entretien motivationnel, décrit pour la première fois en 1983 parWilliam R. Miller, a été d’abord une approche d’intervention enaddictologie. Il a pour but d’aider les personnes à explorer età résoudre leur ambivalence par rapport à un changement decomportement. Il s’appuie à la fois sur une approche relationnellecentrée sur le patient (basée sur la collaboration, l’autonomie dupatient, l’évocation par le patient de son opinion ainsi que de sespropres solutions) et, sur des outils de communication utiliséspar le thérapeute (reformulations, questions ouvertes, valorisations,résumés et capacité d’empathie). L’exploration de l’ambivalenceva permettre de faire émerger un discours en faveur duchangement. Plus la personne aborde la question du changement,plus grande sera la probabilité qu’elle s’engage effectivementdans une dynamique de changement.L’hospitalisation ou encore l’annonce du diagnostic sont desmoments particulièrement propices pour renforcer la motivationau sevrage tabagique. La formation des professionnels de lasanté à cette méthode s’avère donc nécessaire et devrait être unepriorité dans la prise en charge du sevrage tabagique au seindes services hospitaliers. En effet, les professionnels de la santésont susceptibles de rencontrer un grand nombre de fumeursdans un contexte favorable à l’entretien motivationnel.Colombine MayerInterventions de sevrageParmi les patients qui arrêtent de fumer après le diagnostic, unegrande majorité rechute lorsque leurs traitements anticancéreuxsont achevés. La mise en place de programmes d’aide à l’arrêtet de prévention des rechutes se justifie donc également. Ilapparaît important d’agir conjointement sur l’aspect physiqueet psycho-comportemental de la dépendance tabagique. Ladépendance physique, la plus connue, est principalement liéeà la nicotine contenue dans les cigarettes. Le fumeur éprouveun besoin de fumer environ toutes les deux heures et ce, afin demaintenir un taux de nicotine suffisant dans le sang. Sans nicotine,des symptômes de sevrage apparaissent tels que anxiété,irritabilité, nervosité, troubles du sommeil, besoin pressant defumer, etc. Plusieurs semaines voire plusieurs mois sont souventnécessaires avant que le corps réussisse à s’adapter à l'absencede nicotine et qu’il parvienne à retrouver un nouvel équilibre.La dépendance psycho-comportementale renvoie, quant à elle,aux habitudes, aux automatismes, aux associations apprisespar le fumeur entre la prise de cigarette et des stimuli environnementaux.Pour faire face à la dépendance physique, une aide pharmacologiqueest préconisée actuellement telle que l’utilisation de substitutsnicotiniques. Cependant, il reste encore à déterminer avecexactitude l’impact de la nicotine prescrite sur la tumeur et soninterférence éventuelle avec les traitements anticancéreux. D’icilà, une substitution «prudente» lors des traitements anticancéreuxest préconisée. La prise en charge de la dépendance psychocomportementalepermet quant à elle l’apprentissage de nouvellesmanières de gérer le stress sans avoir recours à la cigarette.Cet objectif implique également une prise en charge psychothérapeutiqueà plus long terme.Que propose l'Institut Bordet?Le Centre d'Aide aux Fumeurs (CAF) de l'Institut Bordet a misen place un programme d’intervention centré sur l’entretien motivationnelpour aider le fumeur à arrêter et prévenir la rechute.Des consultations et des visites au lit du patient sont organisées.Il s’agit d’une prise en charge globale de la personne afin detenir compte des différents aspects des dépendances (priseen charge psychothérapeutique, pharmacologique, …). Lesconsultations sont également accessibles aux fumeurs nonhospitalisés et à leur entourage. Elles sont assurées par deuxpsychologues-tabacologues: Mesdames Colombine Mayeret Sevim Samanci travaillant en collaboration avec le docteurGrigori Stefos. Les consultations ont lieu sur rendez-vous au02/541 33 26.>>>JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 200989JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 2009

D O S S I E RP S Y C H O - O N C O L O G I ELe CAF de l’Institut Bordet proposera dès 2009 avec le soutiendu Ministère des Affaires Sociales et de la Santé Publique encollaboration avec le fonds des affections respiratoires (FARES) etle Vlaamse Vereniging voor respiratoire Gezondheidszorg enTuberculosebestrijding (VRGT) une formation à l’entretien motivationneldestinée aux professionnels de la santé. Il s’agit d’uneformation intensive dont les caractéristiques sont reprises dansle tableau ci-dessous.Tableau 1:Descriptif de la formation à l’entretien motivationnel pourles professionnels de la santé en contact avec des fumeursDURÉE: 24 heuresCONTENU: jeux de rôle, exercices et supervisionsFORMATION EN PETIT GROUPE: maximum 7 personnesFORMATION EN PLUSIEURS LANGUES: français et néerlandaisADRESSE DE CONTACT: cmayer@ulb.ac.beEnfin, notre équipe a un rôle actif dans le domaine de la recherche.En effet, plusieurs études sont actuellement réalisées dontune évaluant l’efficacité de notre formation à l’entretien motivationnelauprès des fumeurs. Une autre étude en cours vise àmesurer l’impact d’un sevrage tabagique sur la qualité de viedes patients atteints d’une affection cancéreuse. L’objectif estde démontrer que le sevrage a un effet positif sur la qualité devie tant physique que psychique de ces patients.Dans les années à venir, le CAF de l’Institut Bordet désire poursuivrele développement simultané de ses activités tant dansle domaine de la clinique que de la recherche et de l’enseignementafin d’offrir aux patients une prise en charge optimale. ■Références1. Cox, L. S;, et al. Tobacco use outcomes among patients with lungcancer treated for nicotine dependence. Journal of Clinical Oncology,2002, 20 (16): p. 3461-3469.2. Fleshner, N., et al. Influence of smoking status on the disease-relatedoutcomes of patients with tobacco-associated superficial transitionalcell carcinoma of the bladder. Cancer, 1999. 86: p. 2337-45.3. Mayer, C., et al., Comportement tabagique: impact et sevrage InRazavi D., Delvaux N., Précis de psycho-oncologie de l’adulte, Masson,2008: p. 369-376.4. Rubak, S., et al., Motivational interviewing: a systematic review andmeta-analysis. Br J Gen Pract, 2005. 55(513): p. 305-12Cancer, vieillissement et qualité de vie:un défi à releverYves Libert (1) ; Odile Bonamis (2) ; Lucie Dosogne (3) ; Behrouz Riahi (2) ;Sandrine Vandenbossche (1) ; Laurence Wauthier (3)(1) Clinique de Psycho-oncologie et des Soins Supportifs, Institut Jules Bordet et Unitéde Recherche en Psychosomatique et Psycho-oncologie, Université Libre de Bruxelles(2) Chercheur FNRS-Télévie, Université Libre de Bruxelles(3) Chercheur FNRS-Télévie, Université Catholique de Louvainodile.bonamis@gmail.comespérance de vie augmente. De plus en plus de personnesL’ âgées vont présenter un cancer. Le problème est de taille,diverses études montrent que les personne âgées sont hospitaliséeplus longtemps 1 , qu’elles présentent un risque plus grandde présenter dès l’admission des troubles physiques et psychologiqueset de développer des complications lors de leur traitement2 . Certaines de ces complications continueront à affecterles patients après la sortie de l’hôpital.Le retour au domicile: la question de l’autonomieUne des complications les plus fréquentes est la perte d’autonomie,qui se traduit par une perte/diminution importante de lacapacité à effectuer les activités de la vie quotidienne. La perted’autonomie, comme toute autre perte, requiert que l’individuremette en cause son ancien statut psychosocial et ses modesde pensées habituels. La prise de conscience de cette pertepeut induire un processus émotionnel particulier qui est de l’ordredu deuil. Dans le cas de la perte d’autonomie, le deuil est celuide son identité antérieure, de la personne qu’on était, capable degérer son quotidien seule. Ce passage du statut de personneindépendante à celui de personne assistée peut être facilité parle soutien des proches. Toutefois, le caractère soudain de cettedépendance risque de perturber la relation avec les procheset rendre plus complexe la convalescence.Les études évoquent souvent les conséquences négatives d’uneperte fonctionnelle: détresse, stress, peur et angoisse dominentle tableau 3-4 . D’autres mutations surviennent dans des domainesessentiels, modification des objectifs de vie, de l’estime de soi,de la vision du monde et des relations avec autrui 5 . Ces changementsnécessitent toujours un énorme effort d’adaptation.Certains patients peuvent se sentir débordés et vivent alors untrouble de l’adaptation qui peut se traduire par différents symptômespsychiatriques. Il est primordial, si on veut améliorer leursituation, d’étudier les facteurs qui vont favoriser ou aggraverces difficultés d’adaptation face à la perte de l’autonomiedans le contexte du traitement d’une maladie cancéreuse.Odille Bonamistelle étude est un enjeu primordial car la préservation de l’autonomiedes malades est un principe fondamental 6 et un facteurclé du vieillissement réussi 7 . Mettre à jour les facteurs prédictifsde la perte d’autonomie liés au traitement chez les patientscancéreux âgés, permettrait la mise en œuvre d’une véritablestratégie de prévention.La littérature scientifique actuelle estime que 10 à 30% desproches de patients atteints d’un cancer présentent aussi uneimportante détresse émotionnelle 8 . Ici pareillement, aucune étudelongitudinale n’a été menée afin d’évaluer l’impact psychologiquede la prise en charge du patient âgé cancéreux sur sesproches. Pour les mêmes raisons, des études sont urgentes.… diverses études montrent que les personne âgéessont hospitalisée plus longtemps, qu’elles présententun risque plus grand de présenter dès l’admissiondes troubles physiques et psychologiques…Récemment, un projet pilote interuniversitaire et interdisciplinairepiloté par l’Institut Jules Bordet (Y. Libert), réunissant des scientifiquesde l’Université Libre de Bruxelles, de l’Université de Liègeet de l’Université Catholique de Louvain tente de répondre à cesquestions. Il s’agit d’une étude longitudinale, multicentrique etdescriptive ayant pour objectif d’évaluer la prévalence de laperte d’autonomie chez les patients de 65 ans et plus ayantun cancer hématologique, ainsi que l’impact psychologique decette perte sur leurs proches. Cette étude réalisée auprès despatients, leur proche aidant principal, leur médecin spécialisteet l’infirmier(ère) les prenant en charge, s’effectue à différentsmoments. En effet, chaque protagoniste est sollicité à plusieursreprises sur une année, ceci permettant d’étudier l’évolution duniveau d’autonomie du patient après son hospitalisation. Cetteétude a pour objectif final de permettre aux personne âgéesde vivre la maladie de la meilleure façon possible tout en maintenantleur qualité de vie.■Mieux connaître l’impact de la perte d’autonomiesur le patient et sur ses proches.Jusqu’à présent, aucune étude longitudinale n’a été menéeafin d’évaluer l’importance de la perte d’autonomie après unehospitalisation chez le patient âgé, son impact sur sa vie quotidienne,sur sa qualité de vie et même sur son pronostic devie. Il est donc nécessaire que les oncologues, les patients,les proches, connaissent les difficultés qui peuvent être rencontréesà la fin d’une l’hospitalisation, notamment dans laréalisation des activités quotidiennes. La mise en place d’uneRéférences1. Schoetz, D.J., Jr., et al., Dis Colon Rectum, 1997. 40(7): p. 806-10.2. Saravay, S.M. et al. Psychosomatics, 1994. 35(3): p. 233-52.3. Collins, R. L., et al. Social Cognition, 8, 263–285.4. Wortman, C.B. (2004). Psychological Inquiry, 15, 81-90.5. Boerner, K., et al. Journal of Loss and Trauma, 11, 265-287..6. Sonnenblick M.et al. et Journal of medical ethics, 1998. 24(1): p. 44-47. Perrig-Chiello P. et al.. Psychol Health Med, 2006. 11(4): p. 470-82.8. Pitceathly, C. and P. Maguire,: a review. Eur J Cancer, 2003. 39(11):p. 1517-24JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 20091011JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 2009

D O S S I E RP S Y C H O - O N C O L O G I EMieux communiquer avec les patientset leurs proches: un défi quotidienpour les médecins, les infirmières etles équipes soignantesIsabelle Merckaert, Clinique de Psycho-oncologie et des Soins Supportifs, Institut Jules Bordetet Unité de Recherche en Psychosomatique et Psycho-oncologie, Université Libre de BruxellesIsabelle.Merckaert@ulb.ac.beAu cours des dernières décennies, deux évolutions sociologiquesmajeures ont influencé la relation médecin-malade.D’une part, les sciences biomédicales ont réalisé des progrèsdiagnostiques et thérapeutiques vertigineux qui ont participé audéveloppement du mythe d’une médecine qui guérit tout. D’autrepart, les progrès thérapeutiques ont fait reculer l’image négativedu cancer et ont permis au mouvement d'information des patientsde se développer. Ces divers progrès ont, en outre, entraînéune multiplication des intervenants médico-psycho-sociaux. Letravail interdisciplinaire fait partie dès lors de la prise en charge d’unpatient atteint d’un cancer, posant aux soignants le défi d’articulerglobalité de la prise en charge et spécificité des interventions.La relation soignant-soigné, telle qu’elle est envisagée, se construitautour de trois grands objectifs : la mise en place d’unerelation thérapeutique satisfaisante, la facilitation des échangesd’information et la participation du patient à la prise de décisionthérapeutique. De tels objectifs supposent que le patient puisseinfluencer le cours du traitement par ses réactions et qu’il soitplacé au centre du processus thérapeutique. Les cancers peuventprovoquer des réactions psychologiques très variées qui,régulièrement, évoluent vers des troubles tels que de l’anxiété oude la dépression. Ainsi, le soignant est-il fréquemment confrontéà des patients présentant des signes de détresse émotionnelleet il est dès lors essentiel qu’il soit en mesure de répondre demanière adéquate à ces réactions psychologiques.De nombreux facteurs peuvent influencer négativement le modede communication des soignants avec le patient cancéreux: manquede temps, absence d’un cadre intime favorisant les échanges,... Des compétences insuffisantes en communication ouune mauvaise connaissance des problématiques psychosocialespropres à chaque malade peuvent également nuire à laqualité relationnelle.Face à la complexité croissante de la communication en oncologieet à une demande accrue de formation, différentes initiativesde formation des soignants à la communication ont été développéesnotamment par l’équipe de la Clinique de Psychooncologiede l’Institut Jules Bordet et par le C.A.M., Groupe deRecherche et de Formation (asbl). Changer la manière dont oncommunique est difficile car la communication est en grandepartie automatique et dépend des habitudes de chacun. Apprendreà utiliser de nouvelles stratégies de communication prenddonc du temps. De nombreuses recherches ont montré l’efficacitédes formations intensives utilisant les techniques de jeuxde rôle et centrés sur les difficultés rencontrées par les participantsdans leur pratique clinique quotidienne 1-8 . Le tableau 1reprend différents modules de formation disponibles actuellement.Tableau 1: Modules de formation à la communicationmédecin-malade disponibles actuellementCommunication de mauvaises nouvelles (4h)Communication dans le contexte d’une procédurede consentement éclairé (2h)Communication d’examens susceptibles de faire peur (2h)Communication à propos des médecines parallèles (2h)Communication à propos de la sexualité et de l’imagede soi: (2h)Communication dans le contexte d’une demandede collusion (4h)Communication dans le contexte de la transitioncuratif-palliatif (2h)Communication avec un patient en phase terminale (4h)Communication dans le contexte d’une demanded’euthanasie (4h)Communication dans le contexte d'un deuil (4h)Communication dans le contexte d'un sevragetabagique (4h)Communication avec des enfants ou des adolescentsatteints d'affection cancéreuse (4h)Pour toute demande de formation veuillez vous adresserà Mme Hubert au C.A.M., Groupe de Rechercheet de Formation (asbl), secrétariat: 02/538 03 27en charge globale dépassant la simple multiplication désorganiséed’intervenants.De nombreux facteurs peuvent influencernégativement le mode de communicationdes soignants avec le patient cancéreuxAider les membres des équipes à relever le défi d’une prise encharge de qualité par le biais d’une formation des équipes à lacommunication et au travail interdisciplinaire permettrait d’améliorerla qualité des soins donnés aux patients et de diminuer lestress professionnel de chaque membre de ces équipes. Cependant,même si la nécessité des formations au travail interdisciplinaireest reconnue, le contenu et l’efficacité de ces formationsrestent à tester. C’est pourquoi notre équipe de recherche, avecle soutien financier du FNRS-Section Télévie, évalue actuellementun programme de formation au travail interdisciplinaire orientéPHOTO DE COUVERTURE…vers les membres d’équipes de radiothérapie de 4 grands centresanti-cancéreux francophones. Ce programme permettrade déterminer l’impact de telles formations non seulement sur lacommunication établie par les membres de ces équipes soignantesmais également sur l’adaptation des patients à destraitements longs tels que les traitements de radiothérapie. ■Références1. Delvaux N, Merckaert I, et al: Cancer 103:2397-2411, 2005.2. Delvaux N, Razavi D, et al: British Journal of Cancer 90:106-14, 2004.3. Razavi D, Delvaux N, et al: British Journal of Cancer 87:1-7, 2002.4. Razavi D, Merckaert I, et al: Journal of Clinical Oncology 21:3141-9, 2003.5. Merckaert I, Libert Y, et al: Psychooncology, 2007.6. Merckaert I, Libert Y, et al: Cancer 104:411-421, 2005.7. Liénard A, Merckaert I et al: Ann Oncol 17:1450-8, 2006.8. Liénard A, Merckaert I, Psychooncology, 17:488-96, 2007.… les progrès thérapeutiques ont fait reculerl’image négative du cancerTout au long de leur parcours oncologique, les patients sontconfrontés à de nombreux intervenants médicaux et paramédicaux.Il est dès lors essentiel que la communication qui s’établitentre le patient et tous les membres des équipes soignantessoit tournée vers le patient. Rien de pire pour un patient qued’être le témoin d’échanges entre les soignants dont il est exclualors qu’il est physiquement présent. La question se pose doncà l’heure actuelle du développement de programmes de formationorientés vers l’ensemble des membres des équipessoignantes. On peut en effet supposer qu’une formation autravail interdisciplinaire visant à améliorer l’intégration des différentescommunications établies par les soignants avec chaquepatient, en réduisant au maximum les carences et redondancesen information et en soutien permettrait de développerchez les patients et leurs proches, la représentation d’une priseL’équipe du réseau Psycho-oncologie de l’ULB. De gauche à droite et rang par rang:1 er rang: Darius Razavi, Anne-Sophie Gibon, Françoise Daune, Grigori Stefos, Myriam Obiolset Marie-France Jaivenois.2 e rang: Lucie Dossogne, Julie Meunier, Serge Marchal, Angélique Moucheux, Sandrine Vandenbossche,Aurore Liénard, Sevim Samanci et Colombine Mayer.3 e rang: Behrouz Riahi, Dominique Lossignol, Jean-François Durieux, Yves Libert, Isabelle Merckaert,Laurence Wauthier et Odile Bonamis.4 e rang: Julie Beckers, Isabelle Libert, Valérie Mérien, Christine Farvacques et Florence Defays.Photo de couverture ainsi que portraits en p. 2, 6, 7, 9, 11 et 12: © Behrouz RiahiJOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 20091213JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 2009

I N F O R M A T I O NS C I E N T I F I Q U E>>>Le traitement du cancer du sein HER-2positif – les possibilités thérapeutiquesau-delà du trastuzumabEvandro de Azambuja, MD, PhDBreast Institut Jules Bordet, Data Centreevandro.azambuja@bordet.beLe trastuzumab est un anticorps monoclonal qui se lie audomaine extracellulaire (ECD) du récepteur HER-2. Cettemolécule a d’abord été approuvée par la Food and Drug Administration(FDA) pour le traitement des patientes ayant un cancerdu sein métastatique avec une surexpression d’HER-2, c’està-direun statut HER-2 considéré comme positif. En 2005, la FDAa approuvé cette molécule pour le traitement adjuvant du cancerdu sein, en combinaison ou en séquence avec la chimiothérapie,sur base d’une amélioration de la survie sans récidive ainsi quede la survie globale observée dans différentes études 1-3 . Cependant,malgré de très importants bénéfices, il existe une importanteproportion de patientes dont la maladie va évoluer malgréla thérapie par trastuzumab et le grand dilemme clinique se situedans le choix de ce qui sera proposé après cet échec. Heureusement,de nouvelles molécules ont été développées pour lespatientes ayant un cancer du sein HER-2 positif, le Tableau 1 fournitune liste des nouvelles drogues les plus prometteuses 4 .LapatinibLe lapatinib est un double inhibiteur de l’EGFR (epidermal growthfactor receptor) et d’HER2 qui a fait l’objet de nombreuses étudescliniques. Donné en combinaison avec un agent de chimiothérapie,la capecitabine, il a été démontré qu’il augmente le temps deprogression de la maladie chez des patientes ayant un cancer dusein métastatique avancé, surexprimant HER2 ayant évolué sousanthracyclines, taxanes et trastuzumab (6.2 mois versus 4.3mois; P

I N F O R M A T I O NS C I E N T I F I Q U EIncidence du cancer du seinà travers le mondeMichel Moreau, Lieveke Ameye, Marianne Paesmans. Data Centre, Institut Jules Bordet,michel.moreau@bordet.beLe cancer du sein chez les femmes est un problème de santétrès important. Chaque année, plus d’un million de nouveauxcas sont diagnostiqués dans le monde entier (www.WHO.int).Aux États-Unis, la probabilité au cours d’une vie d'être atteintd’un cancer du sein invasif est de 12%, ce qui signifie que 1femme sur 8 sera confrontée au cancer du sein au cours desa vie 1 . Aux États-Unis le cancer du sein représente 26% del'ensemble des nouveaux cas de cancer chez les femmes. Cetterevue présente un aperçu de l'incidence mondiale du cancer dusein et de son évolution au fil du temps. Les taux de mortalitédu cancer du sein sont également examinés 1 .Définitions et origines des donnéesL’incidence du cancer du sein est le nombre de nouveaux cas decancer du sein diagnostiqués dans un laps de temps par 100000sujets, généralement exprimé par le nombre de nouveaux caspour 100000 femmes au cours d’une année spécifique. Demême, la mortalité par cancer du sein est le taux de décès pour100000 femmes au cours d’une année spécifique. Les tauxd'incidence et de mortalité sont standardisés, c'est-à-dire qu'ilssont ajustés pour l'âge et calculés pour une population de référenceafin d'améliorer leur comparabilité entre les différents pays.Il existe deux importantes bases de données épidémiologiques:SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results, http://seer.cancer.gov) et CI5 (Cancer Incidence in 5 continents, http://wwwdep.iarc.fr).La première présente des données pour les États-Unis tandis que l'objectif de la suivante est de donner un aperçudes cancers dans le monde entier.Incidence du cancer du sein à travers le monde en 2002On observe une grande variation géographique de l'incidencedu cancer du sein au cours de l'année 2002 (voir Figure 1). Lestaux d'incidence les plus élevés sont retrouvés dans les régionsplus développées comme les États-Unis, le Canada, en Australieet dans certains pays européens comme le Royaume-Uni et laFrance, avec des valeurs estimées de plus de 81,7 nouveauxcas pour 100000 femmes. L’incidence du cancer du sein est peuimportante en Asie et en Afrique avec un taux d'incidence inférieurà 42,8 pour 100000 femmes. La moitié des nouveaux casMichel Moreaude cancer du sein en 2002, ont été diagnostiqués dans les paysindustrialisés-environ 361.000 en Europe (27,3% des cancerschez les femmes) et 230.000 en Amérique du Nord (31,3%) 2 .Certaines de ces disparités peuvent être imputées à la présenceou non de programmes de dépistage ainsi qu’à l’exhaustivitédes données. La prévalence des facteurs génétiques tels queles mutations BRCA1 et BRCA2 est trop faible pour expliquer unegrande partie de la variation internationale 3 . Celles-ci sont plutôtdues à des différences d'exposition à des facteurs de risqueconnus ou suspectés liés au mode de vie ou à l'environnement 2-5comme le montre bien les études de migrants 6-7 chez qui lerisque de cancer du sein se rapproche de celui des populationslocaleset dépend du temps écoulé depuis la migration.Évolution de l’incidence du cancer du tempsau cours du tempsLe tableau 1 présente l'évolution de l'incidence du cancer dusein au fil du temps pour certains pays.Jusqu'en 2002, les taux d'incidence du cancer du sein sont enaugmentation dans la plupart des pays, et les changements sontgénéralement les plus importants parmi les pays ayant initialementune faible incidence 6 . Entre 1990 et 2002, il y a eu uneaugmentation globale des taux d'incidence d'environ 0,5%par an alors qu’en Chine et dans d’autres pays d’Asie de l'Estcette augmentation annuelle avoisinait les 3% à 4% 8-10 .Les principaux facteurs de risque du cancer du sein sont liésaux œstrogènes et la progestérone qu’elle soit endogène ou desubstitution. Les changements qui se sont produits parmi lesfacteurs liés à la reproduction (âge de la ménarche, l'âge de laménopause, nombre d'enfants), ainsi que l’utilisation des hormonesde remplacement après la ménopause, et les facteurs liésau mode de vie (taille/obésité, consommation d'alcool, activitéphysique) ont contribué à l'augmentation du cancer du seinau cours des deux dernières décennies dans les pays développés11-13 . Les changements intervenus dans l'environnement oudans la société influencent de façon spécifique les générationsou cohortes nées après ces changements et produisent des effetsappelés «effets-cohorte». L'incidence augmente lorsque les générationsles plus anciennes – les moins exposées – sont remplacéespar les plus récentes – les plus exposées. Les «effetscohorte»se traduisent par une une lente augmentation de l'incidence.D’un autre côté, les «effets-période» qui influencent dela même manière toutes les générations sont responsables desoudaines variations de l'incidence du cancer du sein comme lamise en place d'un programme de dépistage. D'autres exemplessont l’utilisation de nouvelles techniques de diagnostic, des agentscancérigènes agissant à la fin du stade de tumorigenèse, ou uneamélioration de l'exhaustivité des données d'enregistrement 14 .La figure 2 montre le taux d'incidence du cancer du sein pargroupe d'âge. Dans les pays les moins développés avec unefaible incidence de cancer du sein, le taux d'incidence est stable,voire diminue légèrement après la ménopause. Par contre, dansles pays plus développés avec une incidence élevée du cancerdu sein, le taux d'incidence continue d'augmenter même aprèsla ménopause. L'augmentation est moins importante après laménopause et peut être expliquée par la diminution du niveaud'oestrogène après la ménopause. La différence entre les courbesdes pays à basse et haute incidence a été attribuée à l'augmentationde l'incidence parmi les générations récentes dans lespays à faible incidence en raison des changements intervenusdans l'environnement et le mode de vie dans ces pays, maiselle pourrait aussi indiquer que la prévalence des tumeurs àrécepteurs oestrogènes-positif sont plus fréquentes dans lespays à haute incidence, comme les États-Unis que dans lespays à basse incidence 15 .L’incidence du cancer du sein diminue-t-elledepuis 2003?En 2002, un rapport de l’essai randomisé «Women’s Health Initiative»a été publié, montrant une augmentation significative del’incidence du cancer du sein associées à l’utilisation d’œstroprogestatifs16 . L’année suivante, en 2003, l’incidence du cancerdu sein a diminué aux États-Unis de 6,7% par rapport au tauxde 2002 17 . En 2004, le taux d'incidence s’est stabilisé au niveaude celui de 2003. Bien que la mammographie de dépistageait diminué de 3,2% entre 2000 et 2003 17 , cette diminution esttrop faible pour expliquer la diminution du taux d’incidence duFigure 1: Taux d’incidence du cancer du sein ajusté pour l’âgepour 100000 femmes (population mondiale) (International Agencyfor Reseach on Cancer (IARC), estimation année 2002).cancer du sein. L’explication la plus probable est la diminutionsubstantielle (-38%) de l'utilisation des hormones de remplacemententre 2002 et 2003 18-19 . Cette explication a été renforcéepar l'observation que cette diminution touche de façonplus importante les tumeurs à récepteurs œstrogènes-positif(-14,7%) que les tumeurs à récepteurs œstrogènes-négatif (-1,7%) chez les femmes âgées de 50 à 69 ans entre 2001 et2004 17 . La même tendance a été observée en Australie 20 ,Canada 21 , l'Allemagne 22 et la France 23 .Mortalité par cancer du sein dans le monde en 2002Le cancer du sein est toujours la principale cause de mortalité parcancer chez les femmes: 1 décès par cancer sur 7 est dû aucancer du sein 2 . La figure 3 montre la variation géographique demortalité par cancer du sein. Globalement, les différences sontmoins prononcées que pour l’incidence. D’une façon tout à faitlogique, l’incidence élevée des pays à haute incidence commele Canada et le Royaume-Uni va de pair avec un taux de mortalitéélevé, au delà de 29,6 pour 100000 femmes (taux standardiséspour l’âge) et les pays d'Asie ont les taux de mortalité les plusFigure 2: Taux d’incidence du cancer du sein pour 100000 femmes par groupe d’âge (0-14, 15-44, 45-54, 55-64, 65+) (InternationalAgency for Reseach on Cancer (IARC), estimation année 2002)Table 1: Taux d’incidence du cancer du sein ajusté pour l’âge pour 100000 femmes (population mondiale)(International Agency for Reseach on Cancer (IARC))1973-1977 1978-1982 1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002North Amercia, SEER, white 74.96 73.40 85.92 91.09 92.55 97.1China, Hong Kong 29.69 28.41 32.35 34.05 36.41 41.3Japan, Nagasaki City 18.76 22.82 27.80 32.83 36.95 38.1Denmark 61.00 64.19 68.83 75.87 80.02 83.7Norway 49.03 50.88 54.13 55.80 67.07 71.0Italy, Parma Province 60.30 64.50 74.98 84.08 96.3Australia, New South Wales 53.25 53.11 57.75 67.24 80.73 83.1New Zealand 64.47 75.37 75.77 86.5>>>JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 200916 17JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 2009

I N F O R M A T I O NS C I E N T I F I Q U E>>> bas: moins de 10,5 pour 100000 femmes. Cependant, certainspays d'Afrique connaissent également des taux de mortalitéélevé par cancer du sein. Plus de 55% des décès liés au cancerdu sein se produisent dans les pays à faible revenu et à revenuintermédiaire (www.iarc.fr).Mortalité du cancer du sein par ethnicitéLes taux de mortalité diffèrent selon l'origine ethnique. Bien quela mortalité par cancer du sein diminue dans l'ensemble des États-Unis depuis 1990, les femmes américaines d’origine africainesont plus susceptibles d’avoir des cancers du sein ayant un moinsbon pronostic (stade tardif, de grande taille, ganglions lymphatiquesenvahis, tumeurs à récepteurs œstrogène-négatif) parrapport aux femmes blanches alors que les femmes venantd’Asie et des îles du Pacifique ont tendance à avoir des cancersdu sein de meilleur pronostic 24-25 . Une explication possible pourraitêtre une différence de participation à la mammographie dedépistage 26 ainsi que des facteurs socio-économiques 24 .La mortalité due au cancer du sein diminue depuis20 ans grâce à des programmes de dépistage et destraitements adjuvantsAux États-Unis, le taux de mortalité du cancer du sein est passéde 49,7 à 38 pour 100000 au cours de ces 20 dernières années(-24%) 27 . Des réductions similaires ont été observées dansd’autres pays 2 . Dans une méta-analyse regroupant divers essaiscliniques suédois, on a montré que le dépistage du cancer du seinréduit la mortalité du cancer du sein d'environ 25% parmi lesfemmes âgées de 50 ans et plus à qui le dépistage est offert 28 .Cependant, cette réduction est non significative chez les femmesde moins de 50 ans 29 .Pendant la période de 1985 à 2000, non seulement le recoursà la mammographie de dépistage a augmenté, mais aussi les traitementsadjuvants se sont améliorés 30-31 . Berry et al. 27 a montréque la proportion de la réduction totale du taux de mortalité de1975 à 2000 du cancer du sein, attribuée au dépistage variaitde 28% à 65% (médiane 46%) et à la thérapie adjuvante de35% à 72% ( médiane 54%).Il convient néanmoins de noter ici que le bénéfices des mammographiesde dépistage fait l’objet d’un débat internationaldepuis la publication en 2001 d’une revue systématique faitepar un groupesynthèse méthodique Cochrane 32 , revue qui s’estintéressée aussi bien aux essais randomisés, qu’aux études nonrandomisées et aux méta-analyses. La conclusion essentielle decette revue est que les essais randomisés individuels sont généralementde piètre qualité méthodologique sur des aspectsessentiels tels que la randomisation ou l’évaluation du critèreprimaire (la mortalité par cancer du sein). La réduction de lamortalité par cancer du sein donne donc lieu à controverse etle nombre de patientes incluses, même s’il est de l’ordre de500 0000, ne correspond pas à une puissance statistique adéquatepour conclure au niveau de la mortalité globale.Discussion et conclusionOn observe une grande variation géographique de l'incidence ducancer du sein. L'environnement a sans nul doute un impactmajeur sur le risque de développer un cancer du sein mais l’origineethnique joue également un rôle non négligeable. Après uneaugmentation continue pendant une longue période de l’incidencedu cancer du sein, celle-ci a brusquement diminué en 2003aux États-Unis, et peu de temps après en Australie, au Canada,en Allemagne et en France. L'explication la plus plausible à cettebaisse d’incidence est la diminution de l'utilisation des traitementhormonaux de substitution au cours des années précédentes.Le futur nous dira si le taux d'incidence continuera à diminuer, sestabilisera ou dans le pire des cas, augmentera de nouveau, cequi pourrait signifier alors que les traitements de substitutionhormonale ne font seulement qu’accélérer l'induction du cancerdu sein, mais que ces cas étaient néanmoins inévitables.Les taux de mortalité du cancer du sein sont en baisse depuisces 20 dernières années grâce à la mammographie de dépistageet les traitements adjuvants. D'autres améliorations sont attenduesen raison de l'application des traitements neoadjuvants, lerecours au Trastazumab en cas de tumeurs HER2 positif, ...Oui! Nous progressons vers un meilleur contrôle du cancerdu sein.■References1. Jemal A et al. Ca-A Cancer Journal for Clinicians 2008; 58:71-96.2. Parkin DM et al. Global cancer statistics, 2002. Ca-A Cancer Journalfor Clinicians 2005; 55:74-108.3. McPherson K et al. British Medical Journal 2000; 321:624-8.4. Chia KS et al. Int.J.Cancer 2005; 113:302-6.5. Lichtenstein P et al N.Engl.J.Med. 2000; 343:78-85.6. Lacey JV et al. Environ.Mol.Mutagen. 2002; 39:82-8.7. Nelson NJ. Journal of the National Cancer Institute 2006; 98:436-8.8. Agarwal G, et al. World Journal of Surgery 2007; 31:1031-40.9. Linos E et al. Journal of the National Cancer Institute 2008; 100:1352-60.10.Ziegler RG et al. Journal of the National Cancer Institute 2008;100:1339-U33.11.Vogel VG. Menopause-the Journal of the North American MenopauseSociety 2008; 15:782-9.12.Porter P. New England Journal of Medicine 2008; 358:213-6.13.Bernstein L. Epidemiology of endocrine-related risk factors for breastcancer. Journal of Mammary Gland Biology and Neoplasia 2002; 7:3-15.14.Shen YC et al. Cancer Epidemiol.Biomarkers Prev. 2005; 14:1986-90.15.Althuis MDet al. Int.J.Epidemiol. 2005; 34:405-12.16.Rossouw JE et al. Jama-Journal of the American Medical Association2002; 288:321-33.17.Ravdin PM et al N.Engl.J.Med. 2007; 356:1670-4.18.Buist DSM et al. Obstetrics and Gynecology 2004; 104:1042-50.19.Hersh AL et al. Jama-Journal of the American Medical Association2004;291:47-53.20.Canfell K et al. Medical Journal of Australia 2008; 188:641-4.21.Kliewer EV et al. N.Engl.J.Med. 2007; 357:509-10.22.Katalinic A et al. Breast Cancer Res.Treat. 2008; 107:427-30.23.Allemand H et al. CA Cancer J.Clin 2003; 53:342-55.24.Ghafoor A et al. CA Cancer J.Clin 2003; 53:342-55.25.Smigal C et al. CA Cancer J.Clin 2006; 56:168-83.26.Haggstrom DA et al. Cancer 2005; 104:2347-58.27.Berry DA et al. New England Journal of Medicine 2005; 353:1784-92.28.Nystrom L et al. Lancet 2002; 359:909-19.29.Moss SM et al. Lancet 2006; 368:2053-60.30.Mariotto A et al. Journal of the National Cancer Institute 2002; 94:1626-34.31.Cronin KA et al. Cancer Causes & Control 2005; 16:701-12.32.Olsen O et al. Lancet 2001; 358:1340-2.Figure 3: Taux de mortalité du cancer du sein ajusté pour l’âgepour 100000 femmes (population mondiale) (International Agencyor Research on Cancer (IARC), estimation année 2002)Chantal Bernard, Service de Médecine, Institut Jules Bordetchantal.bernard@bordet.beLes mentalités évoluent et ce n’est pas parce qu’on a plus de70 ans qu’on n’a pas accès aux thérapies anticancéreuses,en principe, en tout cas... Depuis quelques temps déjà, il apparaitdans la littérature spécialisée de plus en plus d’articles spécifiquementdédiés à cette population de patients cancéreux,ce qui est légitime car, je le rappelle, plus de la moitié des cancerssurviennent après 65 ans (fig.1). Devant l’augmentation de l’espérancede vie, le constat démographique est implacable (fig. 2).En Belgique, une personne sur 5 aura 65 ans ou plus en 2020et une sur 4 en 20501. Pourtant, encore trop de rapports montrentque ces patients sont pris en charge de façon non optimaleet qu’ils sont sous-représentés dans les études cliniques.Figure 1: Incidence des cancers en fonction de l’âge (registre SEER).Figure 2: Pourcentage de la population mondiale agée de 60 ansou plus en 2050La peur du déclin fonctionnel et de qualité de vie du patientsont les principales inquiétudes de son entourage et même del’oncologue qui est peu enthousiaste à l’idée de prescrire unechimiothérapie chez les patients âgés. Il devient donc urgent d’obtenirune prise en charge spécialisée, à la fois oncologique etgériatrique ainsi que des outils validés permettant de prédire lespatients âgés à risque de déclin fonctionnel sous chimiothérapie.L’évaluation gériatrique multidimensionnelle (EGM) est une procédureinitialement développée par les gériatres. Elle analyse et faitla synthèse de toutes les données recueillies (fonctionnelles, nutritionnelles,socio-économiques, comorbidités et comédications)pour une prise en charge globale et multidisciplinaire des personnesâgées. Elle permet ainsi d’identifier les différents problèmesde santé parfois débutants, de dépister les fragilités susceptiblesde décompenser face à un épisode de stress physique et/oupsychologique, et de proposer un programme d'interventionsmédico-sociales 2 . Il a été prouvé que l’identification de la vulnérabilitéde ces patients a un impact pronostique sur leur qualité devie, mais aussi sur leur tolérance à la chimiothérapie, voire mêmesur leur survie. Malheureusement, le temps nécessaire (entre 60et 90 minutes) et les moyens requis (équipe entraînée et prise encharge financière) entravent la réalisation de cette évaluationcomplète en routine. Il est donc devenu indispensable d’utiliserun outil de dépistage qui permettrait d’identifier les patients âgésrequérant une évaluation complète. Un outil simple, rapideet reproductible est encore en cours de validation 3 .À l’Institut Bordet, une Unité Pilote d’Onco-Gériatrie a été crééeen 2008 pour permettre d’accueillir spécifiquement les patientsde plus de 70 ans atteints d’une tumeur solide, qui risqueraientde basculer vers un profil gériatrique vrai (poly-pathologie, polymédication,problèmes psycho-sociaux) de par leur traitementoncologique. Le but de cette unité est la prise en charge «surmesure» et un accompagnement individualisé grâce à uneintervention pluridisciplinaire (oncologue/interniste, gériatre,diététicienne, psychologue, ergothérapeute/kinésithérapeute,assistante sociale). Un des avantages est de dépister / anticiperles problèmes éventuels pour éviter les ré-hospitalisations enurgence, difficiles à vivre pour le patient mais aussi pour son«aidant naturel». Outre l’intérêt d’évaluer les modalités d’un suivimixte oncologique et gériatrique dans cette population, l’UnitéPilote d’Onco-Gériatrie va permettre d’envisager une rechercheclinique et translationnelle dans le but d’améliorer à la fois laconnaissance de la pathologie cancéreuse (étude de la biologietumorale), de l’efficacité thérapeutique (recherche de facteursprédictifs de réponse au traitement) mais aussi de la toléranceparticulière des traitements (facteurs prédictifs de toxicité, étudepharmacocinétique et / ou pharmacodynamique).L'enrichissement des connaissances dans le domaine des traitementsdu cancer du sujet âgé est clairement un objectif de santépublique. Un grand mouvement en faveur de l’oncologie gériatriquese développe actuellement au sein de la communauté cancérologique:en Belgique, on attend avec impatience lesrésultats de l’appel à projets lancé par Mme Onkelinx dans lecadre de l’action 24 du Plan National Cancer «Soutien à desprojets pilotes d’oncogériatrie clinique» 4 . Ce plan ambitieux apour objectif de développer des recommandations basées surl’expérience collaborative entre gériatres et oncologues. Parailleurs, sur le plan international, la recherche clinique s’organise,favorisée par l’élan apporté par la SIOG (International Societyof Geriatric Oncology) 5 et avec la création d’une «Elderly TaskForce» au sein de l’EORTC 6 .■Références1. Awada A, Boogaerts M, Bosly A, et al. Livre Blanc. La prise en chargedu cancer en Belgique: relever les défis de demain. 20072. Extermann M, Meyer J, McGinnis M, et al. A comprehensive geriatricintervention detects multiple problems in older breast cancer patients.Crit Rev Oncol Hematol 2004; 49:69-75.3. Soubeyran P, Bellera CA, Gregoire F, et al. Validation of a screeningtest for elderly patients in oncology. J Clin Oncol 2008; 26 (suppl):abstr 20568.4. https://portal.health.fgov.be/5. http://www.cancerworld.org/6. http://www.eortc.be/GroupsJOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 20091819JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 2009

M É T H O D O L O G I E D E S É T U D E S C L I N I Q U E SLes biomarqueurs en recherche cliniqueMarc Buyse, IDDI (International Drug Development Institute), Louvain-la-Neuve,and I-Biostat, Center for Statistics, Hasselt University, Belgiummarc.buyse@iddi.comIntroductionOn appelle biomarqueur «toute caractéristique mesurable objectivementqui indique l’état d’un processus biologique normal oupathologique, ou une réponse pharmacologique à une interventionthérapeutique» 1 . Cette définition est très générale et inclutnon seulement les biomarqueurs biochimiques, cellulaires, génétiqueset physiologiques, mais aussi les signatures génomiqueset protéomiques ainsi que les résultats de différentes techniquesd’imagerie qui sont aujourd’hui disponibles pour suivre l’évolutiond’une maladie, notamment d’une tumeur. De tels biomarqueurspeuvent être mesurés avant l’administration d’un traitement,mais aussi pendant ou après un traitement, auquel cas on s’intéresseragénéralement aux variations des biomarqueurs, induitespar le traitement.Les biomarqueurs vont devenir de plus en plus importants pourla recherche clinique, pour les raisons suivantes:– Tout d’abord, la plupart des nouvelles molécules testées encancérologie ont une cible moléculaire précise au niveautumoral, ce qui permet soit d’évaluer leur activité par le biaisde biomarqueurs spécifiques de leur mode d’action, soit desélectionner les malades chez lesquels ces molécules ont laplus grande chance de succès.– Deuxièmement, il est indispensable d’accélérer le développementclinique de nouveaux médicaments pour qu’il soiten phase avec les progrès de la biologie moléculaire: ceciimplique une évaluation basée surtout sur les iomarqueurs,plutôt que sur des événements cliniques qui requièrent untemps d’observation considérablement plus long, et unevariabilité d’un malade à l’autre généralement plus grande (cequi limite la puissance statistique des essais cliniques testantces nouveaux médicaments).– Enfin, s’il est souhaitable que les médicaments soient approuvésplus rapidement, il faut aussi que leur sécurité d’emploisoit établie, ce qui implique que des biomarqueurs prédictifsde leurs toxicités potentielles, y compris à long terme, puissentêtre identifiés.Types de biomarqueurs et leur utilisationLes biomarqueurs peuvent être classés en quatre catégoriesprincipales: les biomarqueurs «pronostiques», les biomarqueurs«prédictifs» de l’effet d’un traitement, les biomarqueurs «dynamiques»et les biomarqueurs dits «de substitution» d’un critèreclinique 2 . Un biomarqueur pronostique affecte le devenir cliniquedu malade, indépendamment de tout effet thérapeutique. Unbiomarqueur prédictif est spécifique d’un traitement (ou d’uneclasse de traitements) et affecte l’effet que l’on peut attendrede ce traitement. Un biomarqueur dynamique permet de suivrel’évolution d’une tumeur afin, le cas échéant, d’ajuster letraitement de ce malade. Un biomarqueur de substitution, enfin,permet de prédire l’effet d’un traitement sur le devenir cliniquedu malade, et peut ainsi se substituer à un critère d’évaluationclinique pour évaluer l’efficacité du traitement.Prenons le cas du cancer colorectal métastatique à titre d’exemple.Dans cette situation, le niveau des enzymes hépatiques(transaminases) est utilisé comme facteur pronostique, lesvaleurs élevées des transaminases indiquant en général unenvahissement tumoral plus important du parenchyme hépatique,et dès lors un moins bon pronostic. Dans cette mêmesituation, la mutation du gène KRAS est un facteur prédictif del’effet du cetuximab, un anticorps monoclonal anti-EGFR (récepteurdu facteur de croissance épidermique). En effet, dans unesérie d’études cliniques indépendantes, aucune réponse n’aété observée parmi les malades porteurs d’une tumeur KRASmutante. On parle dans ce cas d’un facteur prédictif négatif, etle traitement doit être proposé uniquement aux malades neprésentant pas de mutation du gène KRAS, chez lesquels il estd’ailleurs très efficace.Les situations cliniques sont souvent plus complexes. Dans lecancer du sein précoce, les tumeurs présentant des récepteurshormonaux sont depuis longtemps considérées comme uneentité biologiquement distincte. La présence de récepteurs d’hormonesest en effet un facteur à la fois pronostique (les patientsporteuses d’une tumeur avec récepteurs présentant un risquemoins grand de récidive immédiate, mais plus grand de récidiveà long terme) et prédictif de l’efficacité des traitements endocriniens(tamoxifène et inhibiteurs de l’aromatase). De même, lespatientes présentant une amplification du gène her2neu ont unmoins bon pronostic mais bénéficient d’un effet majeur de l’herceptine;cependant, certains essais cliniques suggèrent un effetpossible de l’herceptine sur des tumeurs non amplifiées, et laquestion de savoir si l’amplification du gène her2neu est réellementun facteur prédictif n’est actuellement pas entièrement résolue.Tous ces exemples concernent des biomarqueurs mesurés avantle début d’un traitement; d’autres biomarqueurs sont mesurésau cours du temps et permettent de suivre l’évolution tumorale:ce sont des biomarqueurs dynamiques. Lorsque ces marqueurssuggèrent une évolution tumorale, des examens plus approfondispeuvent être indiqués pour confirmer une régression ouune progression tumorale, et dès lors la nécessité d’adapter letraitement. Si ces biomarqueurs sont utiles pour le suivi des malades,ils ne sont généralement pas suffisants pour se substitueraux critères cliniques qui permettent de juger l’efficacité d’unnouveau traitement. Ainsi, une élévation significative du PSA(antigène spécifique de la prostate, une glycoprotéine présentedans le sang) peut indiquer une progression tumorale, mais letemps entre le début du traitement et une élévation significativedu PSA n’est pas prédictif de la durée de survie, et ne peut doncêtre utilisé comme critère de jugement dans les essais cliniques:il n’est donc pas acceptable en tant que biomarqueur de substitution3 . Notons qu’à ce jour aucun biomarqueur de substitutionn’a encore pu être validé; en réalité, même les critères à utiliserpour valider un biomarqueur de substitution font encore l’objetde controverses parmi les biostatisticiens 4 .En recherche clinique, les biomarqueurs peuvent être utilisésà des fins diverses:– Pour sélectionner les malades éligibles à l’inclusion dans unessai clinique (biomarqueurs pronostiques et prédictifs)– Pour stratifier les malades lors de l’inclusion dans un essaiclinique (biomarqueurs pronostiques et prédictifs)– Pour suivre l’évolution tumorale et adapter le traitement (biomarqueursdynamiques)– Pour compléter, voire se substituer à un critère clinique auxfins de comparer l’efficacité des différents traitements dansun essai randomisé (biomarqueurs de substitution)Designs d’étude pour la validation de biomarqueursLes biomarqueurs doivent idéalement être validés de manièreprospective dans des études cliniques. Trop souvent, la découverted’un biomarqueur présumé est faite dans une étude rétrospectivede petite taille. En l’absence d’une validation prospectiveprouvant son efficacité clinique, un test statistique, même trèssignificatif, ne suffit pas à établir l’intérêt d’un biomarqueur 5 . Nouspassons ici en revue quelques designs d’étude qui peuvent êtreutilisés à cet effet, selon le type de biomarqueur envisagé.Biomarqueurs pronostiquesLa validité d’un biomarqueur pronostique est assez simple àétablir au plan statistique: il suffit de comparer les pronosticsde groupes de patients présentant des valeurs différentes dumarqueur. Notons que cette validation peut se faire sur une sérierétrospective dans laquelle le marqueur a été mesuré ou peutencore être mesuré sur les échantillons biologiques (tumeur,sérum ou autre) prélevés au moment du diagnostic et conservés.Lorsqu’un biomarqueur pronostique a été identifié et validé, ilfaut encore tester son utilité clinique, par exemple en utilisant ledesign d’essai très général schématisé par la Figure 1. Dans untel design, le pronostic des patients est déterminé par le marqueuret/ou par des critères cliniques conventionnels. Deuxessais actuellement en cours utilisent ce design pour le traitementde patientes porteuses d’un cancer du sein en situationadjuvante : l’essai MINDACT («Microarray In Node-0 to 3Disease may Avoid Chemotherapy Trial»), conduit en Europepar l’EORTC, et l’essai «TAILORx» («rial Assigning IndividualizedOptions for Treatment[Rx]), conduit par le National CancerInstitute aux Etats-Unis. Ces essais sont tous deux basés surle même principe général: les patientes de bon pronostic nereçoivent pas de traitement adjuvant, les patientes de mauvaispronostic reçoivent toutes une chimiothérapie adjuvante,et les patientes de risque incertain ou intermédiaire sont randomiséesentre chimiothérapie ou non.Figure 1: design d’essai pour la validation d’un biomarqueur pronostiqueDans l’essai MINDACT, le pronostic des malades est évaluéd’une part sur base de critères classiques (âge de la malade,taille et grade de la tumeur, présence de récepteurs hormonaux,nombre de ganglions envahis) et d’autre part sur base d’un profild’expression génomique de 70 gènes (signature d’Amsterdam,Mammaprint®). L’étude est ouverte à une large population demalades ne présentant pas d’envahissement ganglionnaire,ou présentant jusqu’à 3 ganglions envahis. Les malades sontconsidérées de bon ou de mauvais pronostic si les critèrescliniques et la signature sont concordants, et de pronosticincertain si les critères cliniques et la signature sont discordants.Les malades dont le pronostic est incertain sont randomiséespour recevoir ou non une chimiothérapie adjuvantesur base d’une décision prise soit en suivant le pronostic préditpar les critères cliniques soit celui prédit par la signature.Les deux groupes sont suivis ensuite en termes de surviesans récidive tumorale. Dans l’essai TAILORx, le pronostic estétabli sur base d’un profil d’expression génomique de 21gènes (Oncotype DX®). Ici aussi, les malades de bon pronostic(risque de récidive faible) ne reçoivent pas de traitement,les malades de mauvais pronostic (risque de récidive élevé)reçoivent une chimiothérapie adjuvante, et les malades depronostic incertain (risque intermédiaire) sont randomiséespour recevoir ou non une chimiothérapie adjuvante. Dans lesdeux essais, le but principal est de ne pas traiter des maladesinutilement, si leur profil d’expression génomique suggère unbon pronostic, même si leur pronostic paraît péjoratif sur basede critères cliniques.Biomarqueurs prédictifsNotons que les essais MINDACT et TAILORx ne préjugent enrien de la valeur prédictive des signatures pour tel ou tel traitement.La validation de biomarqueurs prédictifs requiert unautre design d’essai, illustré à la figure 2, dans lequel lespatients sont randomisés entre deux options thérapeutiques,idéalement après stratification pour le biomarqueur étudié.Figure 2: design d’essai pour la validation d’un biomarqueur prédictif.Dans un tel design, la valeur prédictive du biomarqueur est confirméepar un test d’interaction entre le biomarqueur et l’effet dutraitement. Ce test d’interaction sera d’autant plus significatifque l’effet du traitement dépendra de la valeur du biomarqueur.Notons que le design de la figure 2 ne diffère du design d’un simpleessai randomisé que par la stratification pour le biomarqueur.Une telle stratification est souhaitable pour garantir un bon équilibredes valeurs du biomarqueur entre les bras de traitement, maiselle n’est pas obligatoire. Ainsi, les essais randomisés comparantle cetuximab à un placebo dans le cancer colorectal métastatiqueont permis de mettre en évidence la valeur prédictive de lamutation du gène KRAS, même si cette hypothèse n’avait pasété pré-spécifiée dans ces essais. Si un seul essai avait montrél’intérêt prédictif du gène KRAS, d’autres essais de validationprospectives auraient été nécessaires; cependant, plusieursessais analysés rétrospectivement ont montré des résultatsconcordants, et l’évidence à propos de l’utilité prédictive deKRAS ne fait plus aucun doute. De la même manière, les essaiscomparant le gefitinib à la chimiothérapie dans le cancer dupoumon non à petites cellules ont permis de montrer que lesmutations du récepteur du facteur de croissance épidermique(EGFR) sont prédictives de l’effet de ce médicament.Notons encore que si un biomarqueur est fortement présuméprédictif du bénéfice d’un traitement, il est possible d’enrichirla population et/ou de biaiser la randomisation en faveur de ce>>>JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 20092021JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 2009

M É T H O D O L O G I E D E S É T U D E S C L I N I Q U E Straitement (figure 2). Si, par exemple, les patients positifs pourle marqueur sont beaucoup plus susceptibles de bénéficierdu traitement expérimental que les patients négatifs, on peutrandomiser davantage de patients positifs, et favoriser l’allocationdu traitement expérimental à ces patients, par exemplepour avoir, en fin d’essai, deux fois plus de patients positifsdans le bras expérimental que dans le bras standard. Ce déséquilibrecontrôlé de la randomisation permet de traiter plusde malades avec le traitement que l’on croit meilleur a priori; ilentraîne toutefois une petite perte de puissance statistique.Un exemple d’essai stratifié destiné à valider un facteur prédictifest celui récemment conduit en situation néo-adjuvantepar le groupe BIG (Breast International Group) et l’EORTC. Cetessai teste l’hypothèse que les tumeurs du sein présentantune mutation de la protéine p53 sont résistantes aux anthracyclinesmais sensibles aux taxanes. Cet essai a recruté 1850patientes porteuses d’une tumeur localement avancée ouinflammatoire pour les randomiser entre une chimiothérapie àbase d’anthracycline, ou à base de taxane. L’essai a été dimensionnépour montrer que le bénéfice des taxanes par rapportaux anthracyclines est au moins 4 fois plus élevé dans lestumeurs p53 mutées.Biomarqueurs dynamiquesLes biomarqueurs dynamiques sont ceux dont la variation dansle temps peut avoir une valeur pronostique ou prédictive de l’effetd’un traitement. Pour tester cette dernière, on peut adopter ledesign d’essai schématisé à la figure 3: les patients sont randomisésentre un suivi ordinaire, ou un suivi au moyen du marqueur,avec changement de traitement au moment où le marqueuratteint une valeur pré-spécifiée.QUIZ STATISTIQUE: TESTEZ VOS CONNAISSANCES…Explications et réponses: voir l’article de Lieveke Ameye ci-contreQUESTION 1La méthode standard de dépistage du cancer du col est unfrottis avec examen cytologique du prélèvement. Une étude sepose la question de savoir si la combinaison de cet examen standardavec une recherche de HPV (papillomavirus humain) dansl’ADN permet d’améliorer l’efficacité du test, en comparant lestaux de détection de lésions cancéreuses (taux de vrais positifs).Dans cette étude qui randomisait les patients entre l’examenstandard et l’examen combiné, les taux de vrais positifs étaientrespectivement de 0.5% et de 0.8% avec un test bilatéral de comparaisonaboutissant à une probabilité de signification p=0.007.Que pouvons-nous conclure?A. La méthode combinée (HPV et cytologie) améliore de manièrecertaine la qualité du test de dépistage.B. La méthode combinée a une probabilité élevée d’être différentede la méthode standard, cette probabilité est de 0.993.C. La recherche combinée a une probabilité élevée d’être plusefficace que la méthode standard, la probabilité que les deuxtechniques soient en réalité équivalentes est de 0.007.D. La recherche de HPV représente une amélioration du testde dépistage, la puissance de l’étude est de 0.993.E. L’intervalle de confiance à 99% de la différence entre les tauxde détection ne comporte pas 0.Figure 3: design d’essai pour la validation d’un biomarqueur dynamique.ConclusionLa validation de biomarqueurs occupe une place grandissantedans la recherche clinique. La génomique et la protéomique,ainsi que les techniques d’imagerie fonctionnelles, vont probablementfournir plus de biomarqueurs qu’il ne sera possibled’en valider de manière rigoureuse. Les biomarqueurs les plusprometteurs sont déjà testés dans les essais cliniques d’aujourd’hui,pour passer en routine dès demain. Des études biencontrôlées sont essentielles pour que ce passage à la pratiqueclinique soit à la fois rapide et basé sur le niveau d’évidence leplus élevé possible.■Références1. Biomarker Definitions Working group. Biomarkers and surrogateendpoints: preferred definitions and conceptual framework. Clin PharmacolTher. 2001 Mar;69(3):89-95.2. Buyse M. Towards the validation of statistically reliable biomarkers.Eur J Cancer 41 Suppl 1: 20073.3. Bloom JC, Dean RA. Biomarkers in clinical drug development. NewYork: Marcel Dekker; 2003.4. Burzykowski T, Molenberghs G, Buyse M. The evaluation of surrogateendpoints. Statistics for biology and health, New York, NY: SpringerScience+Business Media, Inc.; 2005. p. xxiii, 408 p.5. Hayes DF, Trock B, Harris AL. Assessing the clinical impact ofprognostic factors: when is «statistically significant» clinically useful?Breast Cancer Res Treat. 1998;52(1-3):305-19.F. L’intervalle de confiance à 99.5% de la différence entre lestaux de détection ne comporte pas 0.QUESTION 2Dans l’étude décrite ci-dessus, on considérera que le test combinéest positif dès qu’une de ses deux composantes estpositive. Sachant que l’objectif principal est de comparer lestaux théoriques de vrais positifs.Que devons-nous utiliser pour comparer l’efficacité desdeux méthodes: un test unilatéral ou un test bilatéral?A. Un test unilatéral est justifié car nous ne nous intéressonspas à la situation où la méthode combinée serait inférieure àla méthode standard.B. Un test unilatéral est justifié car l’ajout de la recherche de HPVdans l’ADN ne peut qu’augmenter le taux de vrais positifs.C. Un test unilatéral ne se justifie que si on utilise un niveau detest de 2.5% (si on admet, qu’habituellement dans les applicationsmédicales, on travaille avec un niveau de test de 5%).D. Seul un test bilatéral est justifié.Note: Plusieurs réponses peuvent être correctes.Lieveke Ameye, Michel Moreau, Marianne PaesmansData Centre, Institut JulesBordetlieveke.ameye@bordet.beIntroductionL’objectif de l’inférence statistique est de dégager des conclusionsvalables à l’échelle d’une population qui nous intéresse surbase d’observations faites sur un échantillon tiré au hasard danscette population (dans notre exemple, les femmes à risque dedévelopper un cancer du col).L’échantillon est cependant toujours sujet à une variabilité aléatoire.De ce fait, lorsqu’on calcule la moyenne d’une variable surdeux échantillons de patients, il est vraisemblable que ces deuxmoyennes vont différer. La question essentielle est de déterminerdans quelle mesure la différence est attribuable aux fluctuationsaléatoires ou si elle est le reflet d’une différence existant auniveau des deux populations dont ont été prélevés les échantillons.En termes statistiques, la question est: «la différence estellestatistiquement significative?». Donc, par exemple, peut-onréellement conclure à partir d’une supériorité observée que letraitement A est plus efficace que le traitement B? Répondreà une question de ce type peut se faire grâce à la réalisation d’untest d’hypothèse.ExempleConsidérons l’exemple suivant visant à déterminer si un dépistagedu cancer du col utilisant un test ADN à la recherche dupapillomavirus humain (HPV) améliore le taux de détection devrais positifs 1 . Les auteurs ont alloué, par randomisation, lesfemmes dépistées à un groupe expérimental avec un dépistagecombinant cytologie et identification du HPV ou à un groupecontrôle avec technique cytologique seulement. Le critère d’évaluationprimaire était la détection ‘à raison’ d’une lésion néoplasiquecervicale intraépithéliale de grade 3 au moins (CIN3+).L’étude a inclus 8575 femmes dans le groupe expérimental et8580 dans le groupe contrôle. Une proportion plus grande delésions fut observée dans le groupe expérimental, 0.8%(68/8575) que dans le groupe contrôle, 0.5% (40/8580), ce quicorrespond à une augmentation absolue de 0.8%-0.5%=0.3%ou encore à une augmentation relative de 60% (car 0.8/0.5=1.60),ou encore à un risque relatif de 1.60 (1) . Cette différence est-elledue seulement à la chance ou à une réelle amélioration de laperformance de la technique combinée par rapport à l’approchecytologique seule? Autrement dit, les taux réels, c’est-à-dire ceuxqu’on déduirait de l’étude exhaustive de la population qui nousintéresse (qu’on appelle parfois taux théoriques) de détectiond’une lésion sont-ils équivalents ou non ? On ne pourra leconclure que dans le cas où l’observation de la différence observéea une probabilité faible d’être uniquement le résultat defluctuations aléatoires. Notons qu’en l’absence d’une étudeexhaustive de la population, ces taux théoriques resteront desparamètres inconnus que l’on devra se contenter d’estimer.L E C O N S E I L D U S T A T I S T I C I E NLieveke AmeyeHypothèse nulle et hypothèse alternativeLa décision de conclure ou non à l’amélioration de la techniquede dépistage par la recherche du HPV revient à la réalisation d’untest d’hypothèse. En pratique, la question posée est formulée entermes d’une hypothèse nulle (H0) et d’une hypothèse alternative(H A ). Dans notre exemple, H 0 se formule comme l’égalité destaux de détection théoriques des lésions CIN3+ par les deuxtechniques et H A comme une différence entre ces deux mêmestaux. Sur base des observations, on décide, que H 0 peut êtrerejetée en faveur de HAou d’accepter H 0 .Probabilité de signification et niveau de significationUne attitude logique et intuitive est de rejeter l’hypothèse H0(d’égalité des taux de détection de vrais positifs par les deuxtechniques) si les taux observés sont «trop» éloignés. Mais commentdéfinir «trop»? Si, H 0 étant vraie, le résultat observé est trèspeu probable, c’est-à-dire, en d’autres termes, si le résultatobservé n’est pas attendu dans le cas où les deux techniquessont réellement équivalentes.Nous pouvons en fait calculer, qu’enl’absence de différence entre les deux techniques, la probabilitéd’observer les données collectées par l’étude n’est que de 0.7%(un tel résultat ne se produirait donc que 7 fois sur 1000 si l’étudeconduite était répétée 1000 fois). Par conséquent, si nous concluonsà une différence réelle entre les deux techniques, notreprobabilité d’erreur n’est que de 0.7%. Si cette probabilité d’erreur,appelée probabilité de signification et notée P, est jugée suffisammentfaible, la décision de rejeter l’hypothèse nulle peut êtreprise. Une probabilité P petite indique le peu de vraisemblancedes résultats observés sous l’hypothèse d’équivalence H 0 alorsqu’une probabilité P élevée indique que les résultats sont dans lalignée de ce qu’on attendrait dans le cas où l’hypothèse nulle,d’équivalence est vraie. En pratique, il faut encore décider le seuilà partir duquel on va considérer que P est faible assez que pourrejeter H 0 . Ce seuil noté α est appelé le niveau de signification.Si P – α, l’hypothèsenulle est acceptée. Par définition, le niveau de signification estpetit avec des valeurs telles que 0.01, 0.05 ou 0.10. Dans lesapplications médicales, la valeur communément acceptée est0.05. Ceci veut dire que, en l’absence de différence réelle, unehypothèse nulle vraie va être rejetée 5 fois sur 100. Le niveaude signification utilisé par les auteurs d’une étude doit êtrementionné; (pour permettre au lecteur… la mention de la valeurexacte de P permet toutefois au lecteur de tirer sa propreconclusion en lui associant une probabilité d’erreur.Erreurs possibles liées à la règle de décisionIl faut toujours garder à l’esprit que la décision liée à un testd’hypothèse n’est pas parfaite et que des erreurs peuvent seproduire (Table I). Les probabilités associées à ces erreurs doiventtoutefois être quantifiées et gardées sous contrôle.(1) Notons qu’une augmentation absolue s’exprime grâce à la différence entre deux risques alors qu’une augmentation relative s’obtient à partir du rapportentre deux risques. Pour déduire d’une différence relative la différence absolue correspondante, il est nécessaire de disposer du risque de base.Ainsi dans notre exemple, partant d’un taux –risque- de détection de base de 0.5% et augmentant ce taux de 60%, nous arrivons, en combinantl’examen standard à une recherche de HPV à un taux de détection de 0.8%=0.5%*1.6.>>>JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 20092223JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 2009

L E C O N S E I L D U S T A T I S T I C I E NErreur de type IDans notre exemple, nous avons obtenu P = 0.007 et conclu aurejet de l’hypothèse de taux de détection de vrais positifs égaux.Cette conclusion n’est pas une preuve parfaite que la techniquecombinée est supérieure à la technique standard, puisque la probabilitéde rejet à tort de l’hypothèse nulle est de 7 pour 1000.Un rejet à tort de l’hypothèse nulle est appelée erreur de type I.La probabilité de commettre ce type d’erreur est bornée par leniveau α choisi. Si α = 5% et que l’hypothèse nulle est correcte,en moyenne, 5 études sur 100 vont conclure de manière erronée.Erreur de type IIImaginons maintenant que notre étude soit basée sur un échantillonbeaucoup plus petit mais avec les mêmes taux de détectionobservés: 0.8% (7/882) dans le groupe expérimental et 0.5%(4/854) dans le groupe contrôle. Dans ce cas, P = 0.39 et nosobservations ne nous permettent pas de rejeter l’hypothèsenulle et de conclure que les taux de détection sont différents.Cependant, ce constat ne peut pas être considéré comme unepreuve de l’égalité des taux de détection. Dans notre deuxièmeexemple, l’étude est vraisemblablement sous-dimensionnée etmanque de puissance.Une erreur de type II se produit si H0 est fausse mais que nosobservations ne permettent pas de le détecter. Quelle est laprobabilité d’une telle erreur (notée β)? Alors que l’erreur detype I est contrôlée par la construction même de la règle dedecision, la probabilité de commettre une erreur de type II n’estpas facilement contrôlée. Elle dépend des paramètres suivants:1) α, 2) la différence réelle entre les 2 populations, 3) la variabilitédu critère étudié et 4) la taille d’échantillon. Les probabilités αet β évoluent en sens contraire: si α diminue, les rejets de l’hypothèsenulle seront moins fréquents, que ce soit à bon ou àmauvais escient, induisant une augmentation de β et vice-versa.Si la différence réelle entre les deux populations est petite, ellese détectera moins facilement qu’une différence plus grande;la manière dont l’hypothèse nulle est fausse va donc influencerβ. Une différence entre deux groupes se détectera égalementplus facilement (plus petite valeur de β) si la variabilité interneaux deux groupes est plus faible. Enfin, l’inclusion d’un nombreplus important de patients augmente la précision des observationset fait diminuer β. La taille d’échantillon est le seul paramètresur lequel l’investigateur a un contrôle et elle doit êtrecalculée préalablement à la conduite de l’expérimentation afind’assurer le contrôle simultané de α et β. Les valeurs usuellesde β sont, dans les applications médicales, 0.10 ou 0.20. Lapuissance d’un test statistique est 1-β et représente la probabilitéde rejeter à bon escient l’hypothèse nulle.Table 1 – Erreurs de type I et de type IIRéalitéH 0 vraieH 0 fausseDécision Acceptation H 0 Pas d’erreur (1– α) Erreur de type II (β)Rejet H 0 Erreur de type I (α) Pas d’erreurr (1–β)Tests unilatéraux et bilatérauxDans l’exemple utilisé, un test bilatéral a été utilisé. Ceci signifieque l’on cherche à savoir si les valeurs sont différentes ou pas,sans préjuger du sens de la différence, le rejet de l’hypothèsenulle étant considéré en cas de différence entre les deux tauxde détection quel que soit le sens de la différence.Nous pourrions être tentés de choisir une hypothèse alternativeunilatérale, c’est-à-dire de procéder au rejet de l’hypothèse nulle,uniquement en cas de supériorité du taux de détection de vraispositifs associé au groupe expérimental. Ce faisant, on considèreque toute différence observée dans l’autre direction ne peutqu’être l’effet du hasard. Il n’y a donc, dans cette direction,aucun risque de rejeter l’hypothèse nulle à tort (puisqu’on décidede ne pas la rejeter) et la probabilité de signification liée autest d’hypothèse unilatéral va être divisée par deux par rapportà celle que l’on calcule pour un test bilatéral. Donc, une manièrede se replacer dans la logique du test bilatéral, est de procéderà un test unilatéral mais en divisant le niveau de test communémentaccepté par deux. En pratique, les situations oùon peut, a priori et sur base d’arguments rigoureux, exclure touteffet dans une direction sont exceptionnelles et, par conséquent,il est généralement recommandé de travailler systématiquementavec des tests bilatéraux 2 . Toutefois, dans notre exemple, l’ajoutd’un examen complémentaire, la recherche de HPV, ne peutqu’augmenter le taux de détection à partir du moment où lerésultat final est positif dès qu’un des deux tests diagnostiquesest positif et un test unilatéral serait tout à fait justifié dans cecas. Si par contre, on comparait l’examen cytologique à larecherche de HPV, le test bilatéral serait d’application.Intervalles de confianceL’intervalle de confiance, au niveau de confiance 95%, sur le tauxde détection de lésions CIN3+ est rapporté par les auteurs estde [0.6%-1.0%] 1 . Ceci signifie que, si la même étude était reproduite100 fois, dans 95 de ces répétitions, l’intervalle de confiancequi en résulterait comprendra le paramètre théorique qui nousintéresse, c’est-à-dire, le taux «réel» de détection de lésionsCIN3+. Pratiquement, cela revient à dire que, pour un intervalledonné, il y a 95% de chances qu’il contienne la valeur théoriquedu paramètre étudié. L’intervalle de confiance nous renseigne surla précision des estimations basées sur nos observations.Plus l’intervalle est étroit, meilleure est la précision obtenue parl’étude. Plus l’intervalle est large, moins grande est la confianceque nous pouvons avoir dans les estimations.La largeur d’un intervalle de confiance augmente avec le niveaude confiance et diminue quand la taille de l’échantillon augmente.Donc, plus la taille augmente, plus les conclusions au niveaude la population sont précises. La situation idéale serait évidemmentun intervalle de confiance à 100% mais, dans le cas d’untaux, un intervalle de confiance à 100% serait [0%,100%] et nenous apporterait aucune information utile.L’interprétation de la probabilité de signification associée à untest d’hypothèse est bien évidemment liée à la notion d’intervallede confiance. Si les intervalles de confiance à 95% de deux paramètresthéoriques n’ont pas d’intersection, on peut en conclure,qu’en travaillant avec un niveau de test de 5%, on peut conclureà une différence statistiquement significative entre les deuxparamètres théoriques. Les notions de probabilité de significationet d’intervalle de confiance nous apportent toutefois desinformations complémentaires. Nous aborderons ces aspectsdans le deuxième article de notre série.■RÉPONSES AUX QUESTIONS: Voir page 28.Références1. Bulkmans NWJ, Berkhof J, Rozendaal L, van Kemenade FJ, BoekeAJP, Bulk S et al.: Human papillomavirus DNA testing for the detectionof cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and cancer: 5-yearfollow-up of a randomised controlled implementation trial. Lancet2007, 370: 1764-1772.2. Bland JM, Altman DG: Statistics Notes - One-Sided and 2-SidedTests of Significance .8. British Medical Journal 1994, 309: 248.I N F O R M A T I O N>>> Le regard infirmier dans un hôpital de jouroncologiqueBrigitte Fernez, infirmière spécialisée en oncologie,Hôpital de Jour, Institut Jules Bordetbrigitte.fernez@bordet.beDans notre société moderne, la santé représente une valeurtrès importante.Tant en Belgique que dans le reste de l’Europe, la question desavoir comment la société pourra, à l’avenir, continuer à organiserles soins en les individualisant de manière optimale se poseavec de plus en plus d’acuité.L’approche ambulatoire est certainement une des solutionspotentielles si elle se pratique dans de bonnes conditions.L’évolution à l’Institut Bordet de l’hôpital de jourEn 1972, 4 lits sur les 188 que comptait l’Institut sont dédiés auxtraitements ambulatoires. L’Institut Bordet est ainsi le premierhôpital en Belgique à posséder une unité de jour oncologique.En 1984, l’hôpital de jour est délocalisé afin de se rapprocherdes cabinets de consultations et compte 5 lits. En 1990, devantle succès croissant d’une demande de traitements ambulatoires,la capacité de l’hôpital de jour est à nouveau augmentée et 9 litssont accessibles. Aujourd’hui, 12 lits et une pièce réservée auxtraitements de très courte durée sont à la disposition des patients.L’augmentation des besoins liée à l’allongement de l’espérancede vie et aux personnes plus âgées susceptible de recevoir unechimiothérapie anticancéreuse ainsi que les développements dela recherche clinique sur les nouvelles thérapeutiques, a inciténos dirigeants à créer dans le nouvel hôpital de jour sur le sited’Erasme. 2 unités de 17 lits et 2 salons de chacun 3 fauteuilset satisfera aux critères du Plan National Cancer.La pratique ambulatoireQuoique bien évidemment centrée sur la pathologie cancéreuse,l’activité de l’hôpital de jour est de plus en plus diversifiée.Un volet important de l’activité consiste en l’administration detraitements de chimiothérapie seule ou combinée à des thérapiesbiologiques ciblées. Ces dernières sont plus fréquemmentutilisées et leur champ d’application s’élargit. C’est le cas, parexemple, des médicaments anti EGFR (Epidermal Growth FactorReceptor).L’hôpital de jour prend également en charge divers traitementsde soutien tels que l’administration de diphosphonates et detransfusions de globules rouges, de plaquettes, de perfusionsd’immunoglobulines, …Enfin des actes techniques y sont réalisés tels que les ponctionslombaires, pleurales, d’ascite, …Les rôles de l’infirmier de l’hôpital de jourIls sont prépondérants et suivent l’évolution perpétuelle de la priseen charge thérapeutique des patients atteints d’une maladiecancéreuse. Il incombe à notre personnel infirmier de poursuivreet ou d’étendre le partenariat avec les autres corps professionnelstels que les médecins oncologues, les médecins gériatres,les diététiciens, les psychologues, les pharmaciens et de collaborerétroitement avec le département de la Recherche Clinique.En effet, les traitements expérimentaux sont couramment administrésen ambulatoire.G É N É R A L ECes différents partenariats positionnent les infirmiers de l’hôpitalde jour en tant que personnes de référence auprès du patientet de sa cellule familiale; mais également vis-à-vis des différentsautres acteurs professionnels.Ils leur permettent d’élargir le cercle de leurs connaissancesen poursuivant l’objectif final qui est d’offrir aux patients unequalité optimale des soins infirmiers.Cette qualité optimale des soins est basée sur la philosophie desSoins infirmiers élaborée en mai 2005 et résumée en 7 pointspar des mots-clés:– prise en charge globale du patient et de ses proches par unpersonnel compétent en qualité et en nombre;– démarche scientifique / plan de soins: création à l’I.J. Bordetd’une Cellule Infirmière Evidence-Based Pratice (CIEP) enavril 2007;– bien-être physique, psychologique et social du patient et deses proches, autonomie et respect éthique;– respect des convictions religieuses et philosophiques du patientet de ses proches: formations aux aspects multiculturels;– esprit de collaboration, équipe multidisciplinaire: partenariatmédecins et infirmiers, élaboration de «chemins thérapeutiques»,plan de soins;– formation permanente en interne mais aussi à l’étranger, compétencescliniques avancées,– administration harmonieuse des soins respectant la philosophieet les objectifs de l’institution.Conclusion«Le rôle de l’infirmier consiste à prendre ce qui est étrange eteffrayant pour le patient et à le rendre familier et donc moinseffrayant» (Benner 1984)Les rôles du personnel infirmier dans un Hôpital de jour sontmultiples mais consistent, en premier lieu, en un soutien moraldu patient visant à calmer ses inquiétudes et angoisses et, cesurtout lors d’un premier traitement.L’infirmier doit être rassurant et à l’écoute du patient. L’infirmierprestant dans le domaine très spécifique qu’est la chimiothérapiedoit être spécialement formé en oncologie, techniquementcompétent et très motivé. Il doit actualiser ses connaissancesen matière de traitements, mais également être apte à répondrele plus fidèlement possible aux protocoles d’administration etassurer la surveillance qu’impose l’administration de nouvellesmolécules.Il doit être organisé, ordonné et rigoureux afin de travailler avecun maximum de sécurité.Les motivations, pour le personnel infirmier, du choix de travaillerdans un Hôpital de jour spécialisé en cancérologie, vont êtredifférentes pour chacun mais un point est commun:Aider le patient à traverser le plus confortablement possible,l’épreuve relativement lourde physiquement et psychologiquementqu’est le traitement du cancer■JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 20092425JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 2009

I N F O R M A T I O NG É N É R A L E«Les Amis de l’Institut Bordet», quarante ansau service de la recherche oncologiqueAriane Cambier, Secrétaire Générale «Les Amis de l’Institut Bordet»ariane.cambier@bordet.beCela fera cette année 40 ans que «Les Amis de l'InstitutBordet», conformément à leurs statuts, soutiennent financièrementla lutte contre le cancer à l'Institut Jules Bordet.40 ans d'enthousiasme qui ont accompagné les formidablesavancées en cancérologie et qui ont permis à l'Institut de resterà la pointe du progrès.40 ans au cours desquels «Les Amis» ont connu un développementimportant afin de pouvoir répondre aux besoins croissantsde financements.Que de chemin parcouru en effet depuis ce jour de 1969 oùMesdames Tagnon et Van Halteren, s'inspirant des pratiquesde ‘fundraising’ américaines, fondent «les Amis de l'InstitutBordet». Un développement qui n'a eu de cesse d'intégrerles dernières techniques d'un secteur aujourd'hui en voie deprofessionnalisation rapide.Un processus payant: de 250.000 a au début des années 80,les recettes sont passées, en 2008, à plus de 4 millions d'eurosqui iront, une fois encore, financer les programmes de rechercheet les appareils médicaux de dernière génération, aujourd'huiindispensables pour mener ceux-ci à bien.Si la récolte des fonds s'avère primordiale pour répondre auxbesoins, leur affectation n'en revêt pas moins d'importance.Identifier les demandes et y répondre au mieux, telle est la prioritédes «Amis» lesquels ont mis en place, au fil du temps, uneprocédure d'octroi des subsides extrêmement rigoureuse. Tousles projets, avant d'être soumis à l'approbation du Conseil d'Administrationde l'A.S.B.L., sont ainsi soumis à une quadruplevalidation: celle de la Direction Médicale de l'Institut, de sonConseil Médical, de sa Commission Scientifique et du conseillerscientifique de l'association, le Professeur Fridman, Chef deService à l'Hôpital Georeges Pompidou à Paris. À la base duprocessus d'évaluation des projets, leur bien-fondé scientifique,leur originalité, leur compétitivité au niveau international,leur caractère multidisciplinaire et, bien sûr, leur faisabilité.Au cœur de l'activité des «Amis», le financement de la recherche,qu'elle soit fondamentale, clinique ou translationnelle et ce quellesque soient les pathologies cancéreuses concernées. Premierdonateur de l'Institut, notre association lui a apporté, au coursdes cinq dernières années, plus de 10 millions d'euros.Parmi les programmes de recherche récemment financés, citonsceux:– du Docteur Sotiriou, Responsable de l'Unité de GénomiqueFonctionnelle à l'Institut Bordet et à maintes reprises primépour ses travaux sur une meilleure classification des gradesdans les cas de cancer du sein;– du Professeur Flamen, Chef du Service de Médecine Nucléaire,notamment sur de nouveaux traceurs moléculaires permettantune évaluation précoce de l'efficacité des chimiothérapies;– du Professeur Martiat et du Laboratoire d'Hématologie Expérimentalede l'Institut Bordet, sur l'expression des micro ARNsdes lymphocytes T.«Les Amis» financent par ailleurs depuis plusieurs années leData Centre de l'Institut Bordet, lequel joue un rôle essentiel decollecte et d'analyse des données de très nombreuses études,tant en son sein qu'au niveau international. Ils encouragent, àtravers la Bourse Yvonne et Thomas Rucquois, de jeunes chercheursà parfaire leur formation à l'étranger.Il est clair qu'aujourd'hui la recherche contre le cancer ne peutplus être conçue sans le support logistique qui lui est indispensable.«Les Amis» financent ainsi également chaque annéedes équipements médicaux de dernière génération. Ceux-ciservent la recherche à un double titre: en permettant d'analyserles résultats des études menées – comme, par exemple, lesréponses tumorales aux nouveaux médicaments – et en servantde support à la mise au point de nouvelles technologies diagnostiquesou thérapeutiques.La RMN 3-Tesla Corps Entier acquise l'an dernier grâce au soutiendes «Amis» en est un parfait exemple. Système aujourd'huile plus accompli et le plus performant de diagnostic par résonancemagnétique nucléaire, cet appareil constitue un instrumentindispensable dans les études cliniques et translationnelles portantsur de nouvelles drogues anticancéreuses. Une acquisitionqui a débouché sur la création, en 2008, à l'Institut Bordet, d'uneunité de recherche en imagerie fonctionnelle laquelle regrouperales compétences et expertises des équipes de radiologieet de médecine nucléaire et installera une collaboration structuréeen termes de recherche et de soins aux patients. Unepremière en Belgique.Autre préoccupation majeure des «Amis», la rigueur de la gestionet la maîtrise des frais généraux, indispensables à l'optimalisationdes fonds récoltés. Des frais généraux que nous veillons àmaintenir sous la barre des 10%. Une gestion particulièrementpayante en ces temps difficiles… et une transparence à laquelleles donateurs seront, nous en sommes convaincus, de plus enplus sensibles.«Les Amis» ont toujours accordé une grande importance aurayonnement international de l'Institut, qu'ils entendent encouragerau maximum. C'est ainsi qu'au-delà des programmes derecherche et des appareils médicaux de pointe qu'ils soutiennent,ils financeront prochainement la participation de l'Institut Bordetà un nouveau consortium de centres anticancéreux européensen matière de recherche translationnelle.Demain, un nouvel Institut Bordet verra le jour sur le site d'Anderlecht.Un fabuleux projet qui renforcera le rôle de l'Institutcomme centre oncologique de référence en Belgique et àl’étranger. «Les Amis» entendent l'accompagner dans cetteformidable aventure et relever, avec lui, les nouveaux défis quis'offrent à lui!■Les séminaires «Meet the Oncology Expert»:un lieu de contact irremplaçable avec la PlanèteOncologieMartine Piccart, Chef du Service de Médecinemartine.piccart@bordet.beAfin d’être reconnu comme leader mondial dans le domainede la recherche en cancérologie et des soins aux patients,un centre du cancer doit avoir des liens bien établis avec d’autresinstitutions de par le monde. Les séminaires «Meet the OncologyExpert» de l’Institut Jules Bordet sont une occasion unique defonder des partenariats durables avec de grands cliniciens etchercheurs, responsables d’études cliniques et scientifiques debase venant des quatre coins du monde. Chaque mois, dansl’auditorium Tagnon de l’Institut Jules Bordet, un spécialistereconnu en cancérologie est invité à faire une présentationd’une heure sur un sujet de sa recherche devant un public demédecins, infirmier(e)s, stagiaires et membres du personnelde recherche. Des affiches et invitations sur les séminairessont distribuées dans tout le réseau de l’Université Libre deBruxelles et dans d’autres hôpitaux; les séminaires sont gratuitset ouverts à tous.Depuis octobre 2005, plusieurs leaders mondiaux en oncologieont présenté leurs travaux lors de ces séminaires. Nous comptonspar exemple parmi eux le Professeur Paul Workman (RoyalLocation: Institut Jules Bordet – Auditorium HJ TagnonBoulevard de Waterloo, 121 – 1000 Bruxelles.Information and Registration: Peggy Adam – Phone: 02/541 32 06e-mail: martine.piccart@bordet.beMarsden Hospital, London, UK), le Professeur Yosef Yarden(Weizman Institute, Rehovot, Israël), le Professeur Margaret Tempero(UCSF Comprehensive Cancer Center, San Francisco,USA) et le Professeur Larry Norton (Memorial Sloan Kettering,New York, USA). Ils ont abordé des sujets très variés allant dudéveloppement des médicaments aux théories sur les métastasesen passant par les récepteurs de facteurs de croissance.En plus de ces sujets liés à la recherche translationnelle, les«experts» invités à venir faire une présentation à l’Institut Bordetont aussi traité des sujets comme l’épidémiologie du cancer,la prévention, la chirurgie, le développement de guidelines, laprise en charge des patients cancéreux âgés, la radiothérapieet les soins supportifs.Le séminaire «Meet the Oncology Expert», précédé d’un petitdéjeuner buffet, est soutenu par un grant éducationnel nonrestrictif de la firme pharmaceutique Pfizer. Les membres del’Institut Jules Bordet et de l’ULB profitent souvent du petitdéjeuner informel pour se présenter aux orateurs; c’est en effetune occasion idéale de discuter d’une éventuelle collaborationfuture.L’Institut Bordet organise généralement un dîner en l’honneurde l’orateur du séminaire. Ce dîner a lieu la veille du séminaireet rassemble les membres du personnel de l’Institut Bordet, del’Hôpital Erasme ou de la Faculté de Médecine les plus directementconcernés par le sujet du séminaire. Il permet de ce faitd’échanger des idées scientifiques ou de parler d’éventuelsfuturs projets de recherche. Plusieurs projets de collaborationavec l’Institut Bordet, actuellement en cours, sont d’ailleurs nésde ces discussions informelles.La plupart des orateurs invités décident de rester après leurprésentation pour visiter l’Institut et pour participer aux réunionsmensuelles de l’Unité de Recherche Translationnelle. En faisantune comparaison avec les services de leur propre Institution,ces experts ont fourni un précieux aperçu de ce qui peut êtreamélioré au niveau de certains aspects de la recherche pratiquéeà l’Institut.Étant donné le succès grandissant des séminaires «Meet theOncology Expert», il devient difficile de trouver une place dansl’auditorium pour ceux qui n’arrivent pas avant 8h le vendredimatin! Les participants reçoivent une attestation de fréquentationpour leur demande d’accréditation. La plupart des orateursacceptent de donner accès à leur présentation sousforme d’un CD-rom (reprenant généralement les présentationsdes orateurs d’un trimestre). Ceci constitue donc une ressourcepédagogique durable, qui peut être utilisée également par tousles stagiaires médicaux de l’Institut. ■JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 200926 27JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 2009

A U - D E L À D E L A M É D E C I N E …LECTURESDavid Lodge: La vie en sourdine*Emmanuel HollanderChroniqueur. Ancien membre du Conseil Supérieur de la Langue FrançaiseDepuis Charles Dickens, on sait qu’il n’est rien de moins nombriliste et de plus captivant qu’un bon romananglais. «La vie en sourdine», le dernier livre de David Lodge, s’ouvre sur une soirée de vernissagedans une ville universitaire de Grande-Bretagne: un peu à l’écart de l’assistance qui papote joyeusement,un grand monsieur à lunettes, le cheveu grisonnant, un verre à la main, est penché vers la jeunefemme qui l’a abordé quelques minutes plus tôt. Elle lui parle avec une sorte de passion, il répond parun sourire aimable, par une vague formule d’acquiescement. Si l’homme garde la tête penchée, ce n’estpas afin de mieux lorgner le décolleté avantageux de son interlocutrice mais pour tenter de saisir cequ’elle lui demande. Car le professeur Desmond Bates, fraîchement retraité de l’Université, est atteint desurdité et le brouhaha causé par les conversations des nombreux invités n’arrange rien, bien aucontraire. En réalité, les propos que lui tient la jeune femme lui demeurent quasi inintelligibles. Il suffiraitqu’il dise gentiment: «Désolé, je suis sourd, je ne parviens pas à comprendre ce que vous me dites»mais il ressent une vraie gêne à avouer. Comme d’habitude, il fera semblant de suivre et s’efforcera dedonner le change par de rares et brèves répliques parfaitement anodines.David Lodge, l’un des plus talentueux écrivains britanniques contemporains avec Martin Amis, Julian Barnes, Sebastian Coeet Ian McEwan, a le talent de tenir le lecteur en haleine tout en lui apprenant, mine de rien, une foule de choses. Comme la plupartde ses livres précédents, «La vie en sourdine» est une exploration fine de ce que l’auteur connaît bien: les comportementset les mentalités qui prévalent dans son milieu – l’Université –, la vie sociale des intellectuels, souvent issus, comme lui, descouches populaires, le jeu des ambitions, non moins féroces chez les mandarins que dans la jungle des affaires ou la politique.À quoi s’ajoute à présent chez Lodge cette surdité qui a changé son existence et celle du Professeur Bates, cette surdité dontil dit qu’elle est «comique alors que la cécité est tragique». Comique? Chacun se souvient de cette blague entendue dès ledébut de l’école primaire: deux amis se croisent dans la rue, l’un est muni d’un attirail de pêcheur, l’autre lui demande: «Tu vasà la pêche?». Le premier répond «Ben oui, je vais à la pêche» et le second de reprendre «Ah, je croyais que tu allais à lapêche!». Est-il plus juste témoignage de l’image plutôt risible qui a été longtemps celle de la surdité. Ce n’est donc pas lemoindre mérite de Lodge que de montrer avec un sens rare de l’autodérision combien la surdité creuse le fossé del’incommunicabilité entre le malentendant – ou la malentendante – et ses proches, combien elle les replie sur eux-mêmes etsape leur self-esteem.Il ne faudrait pas réduire le roman autobiographique de David Lodge à une sorte de complainte du malentendant. D’abord, il ya le sens de l’humour qui est la marque de l’auteur et parcourt le récit de part en part. Mais en amont de la surdité, le romanest avant tout celui de l’homme qui découvre le nouveau paysage dans lequel il va lui falloir vivre: celui de son automne. Àcommencer par ce difficile apprentissage que doit faire celui qui, après avoir exercé une activité professionnelle enviable, aprèsavoir été «quelqu’un» et avoir fait l’objet de multiples sollicitations flatteuses, se trouve plongé dans une existence en retrait oùla lecture minutieuse du journal – même si c’est un quotidien aussi sérieux que le «Guardian» – et la visite au supermarché sontcruellement insuffisantes.La relation avec une seconde épouse sensiblement plus jeune, débordante d’activités – devenue à son tour une personnalitéen vue, la surdité de son mari lui complique la vie – , le lien pudique et fort de Desmond Bates avec un père nonagénaire etexcentrique qui, en dépit des maux du grand âge, tient dangereusement à rester seul, la tendre et forte connivence que le narrateurpartage avec sa fille qu’il voit trop rarement, tout cela n’a rien d’extraordinaire mais les grands romans ne nous renvoient-ilspas presque toujours à la découverte de nous-mêmes à travers la banalité de nos vies?* Editions RivagesRéponses aux questions du Quiz statistique de la page 22:QUESTION 1: B-C-EQUESTION 2: B Soutenez le BIG et la recherche internationalesur le cancer du sein tout en profitant duconcert en l’honneur deJosé VAN DAMMozart, Delibes, Boito, Puccini, Strauss, OffenbachLe jeudi 7 mai 2009 à 20h30Espace Flagey (Studio 4), Bruxelles NOUS AVONS BESOIN DE VOUSMAIN DANS LA MAIN POUR VAINCRE LE CANCER!Entrée: 20 €(étudiants) / 40€/ 65€/ 100€**comprenant la place de concert et la participation à la réception organisée en présence des artistes après le concertRENSEIGNEMENTS: asbl Fonds Jean-Claude Heuson, 125 Boulevard de Waterloo, 1000 BruxellesTel.: 02 / 541 30 89 – Fax: 02 / 538 08 58 – fonds.heuson@bordet.be € JOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLESN°12 – JANVIER-FÉVRIER-MARS 200928