rapport sur l'e-cigarette - Rtbf

Rapport et avisd’experts surl’e-cigaretteAvec le soutien de la Direction générale de la santéMai 2013

Rapport et avisd’experts surl’e-cigaretteAvec le soutien de la Direction générale de la santé

Rapport et avisd’experts surl’e-cigaretteAvec le soutien de la Direction générale de la santéMai 2013

Ce rapport a été réalisé en mai 2013 par un groupe d’experts réunis par l’OFT avec le soutien dela Direction générale de la santé.Le Code de la propriété intellectuelle interdit les copies ou reproductions destinées à uneutilisation collective. Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle faite parquelque procédé que ce soit, sans le consentement de l’auteur ou de ses ayant cause, est illiciteet constitue une contrefaçon aux termes des articles L.335-2 et suivants du Code la propriétéintellectuelle.© 2013 Office français de prévention du tabagisme, association Loi 1901 reconnue d’intérêtgénéral (66 boulevard Saint-Michel - 75006 Paris)

SommairePréambule ........................................................................................................................... 15Introduction ......................................................................................................................... 16Les auteurs .......................................................................................................................... 18L’équipe de l’OFT ............................................................................................................. 18Les experts ...................................................................................................................... 18Liens et conflits d’intérêt des experts .................................................................................... 20Liens avec l’industrie du tabac .......................................................................................... 20Liens avec l’industrie de l’e-cigarette ................................................................................ 20Liens avec l’industrie pharmaceutique concernée par l’arrêt du tabac et la réduction dutabagisme ........................................................................................................................ 20Méthodes pour rechercher le consensus dans l’avis des experts ............................................. 22Les 50 personnes sollicitées pour la relecture du rapport ....................................................... 23Les questions auxquelles ont souhaité répondre les experts .................................................. 25Les réponses des experts ...................................................................................................... 261. L’e-cigarette et son e-liquide ..................................................................................... 261.1 Quelle est l’anatomie d’une e-cigarette ? ............................................................................... 261.2 Quelles définitions ? ................................................................................................................ 281.2.1 Quelle définition pour l’e-cigarette et les autres dispositifs sans tabac délivrantde la nicotine ? ................................................................................................................... 281.2.2 L’e-cigarette produit-elle une fumée, une vapeur ou un brouillard ? ............... 291.2.3 Le terme cigarette électronique est-il approprié ? ............................................ 301.3 Quel est le fonctionnement de l’e-cigarette ? ......................................................................... 311.3.1 Principe général du fonctionnement .................................................................. 311.3.2 Comment est déclenchée la bouffée et quelles sont les différences ? .............. 321.4 Que sont les e-liquides ? .......................................................................................................... 341.4.1 Que désignent les e-liquides et quels sont les principaux ingrédients des e-liquides ? ............................................................................................................................ 341.4.2 Les arômes, agents de saveur et colorants des e-liquides ................................. 351.4.2.1 Quelle est la définition des arômes ( naturels, artificiels) ? .............................................................. 351.4.2.2 Quels arômes sont utilisés dans les e-liquides ? ............................................................................... 361.4.2.3 Quelle est la réglementation concernant les agents de saveur des e-cigarettes et quels agents sontutilisés ? ........................................................................................................................................................ 371.4.2.4 Quelle est la réglementation concernant les composants des e-liquides si on les considérait commedes produits alimentaires ? .......................................................................................................................... 397 | P a g e

1.4.3 Le propylène glycol et le glycérol des e-liquides................................................ 401.4.3.1 Pourquoi les fabricants ajoutent du propylène glycol dans les e-liquides ? ..................................... 401.4.3.2 Pourquoi les fabricants ajoutent du glycérol (glycérine végétale) dans les e-liquides ? .................. 411.4.3.3 Quelle est la répartition propylène glycol/glycérol dans les e-liquides ? ......................................... 421.4.4 La nicotine dans les e-liquides ........................................................................... 431.4.4.1 D’où vient la nicotine des e-liquides ? .............................................................................................. 431.4.4.2 Quelle fiabilité des contenus en nicotine dans les e-liquides anciens et récents ? .......................... 451.4.4.3 Quelle concentration de nicotine dans les e-liquides en France ? ................................................... 461.4.4.4 Quelle est l’influence théorique du statut sur les limites légales du contenu nicotine ? ................. 481.4.4.5 Quelles sont les limites légales du contenu nicotine dans les e-cigarettes et e-liquides? ................ 491.4.4.6 Qu’est-ce qui différencie un inhaleur Nicorette® d’une e-cigarette ? .............................................. 501.4.5 Y a-t-il des impuretés dans les e-liquides ? ........................................................ 511.4.5.1 Que savons-nous de la présence d’anatabine et anabasine dans les e-liquides ? ............................ 511.4.5.2 Que savons-nous de la présence de nitrosamines dans les e-liquides ? .......................................... 521.4.5.3 Que savons-nous de la présence de métaux dans les e-liquides ? ................................................... 531.4.5.4 Que savons-nous de la présence d’autres produits potentiellement toxiques dans les e-liquides ? 531.4.5.5 L’e-liquide est-il dangereux lors des manipulations préparatoires à l’utilisation ? .......................... 541.5 Quelle est la composition de l’aérosol d’e-liquide ? ................................................................ 561.5.1 Quelle est la composition physique de l’aérosol produit par les e-cigarettes ? 561.5.1.1 Comment se forme et que devient l’aérosol de l’e-cigarette ? ........................................................ 561.5.1.2 Quelle est la composition physique du courant primaire de l’aérosol généré par l’e-cigarette ? .... 571.5.1.3 Comment disparaît l’aérosol généré par l’e-cigarette ? ................................................................... 571.5.2 Quelle est la composition chimique de l’aérosol produit par les e-cigarettes ? 591.5.2.1 La composition chimique de la « vapeur » produite par l’e-cigarette est-elle la même que celle due-liquide ? ..................................................................................................................................................... 591.5.2.2 Quelle est la répartition des principaux constituants chimiques de l’aérosol produit par les e-cigarettes ? ................................................................................................................................................... 591.5.2.3 Quels solvants et autres impuretés ont été détectés dans les aérosols d’e-cigarette ? ................... 611.5.2.4 Y-a-t-il des cancérogènes dans l’aérosol produit par les e-cigarettes ? ............................................ 621.5.3 Quels produits peuvent être ajoutés dans les e-liquides ? ................................ 631.5.4 Que sait-on des e-joints ? .................................................................................. 631.5.4.1 Existe-t-il des e-joints ? Que sont-ils ? .............................................................................................. 631.5.4.2 Par quelle procédure les e-joints ont-ils obtenu le statut médical en Californie ? ........................... 641.5.5 Quelles sont, ou qu’elles devraient être, les grandes lignes d’une normed’étude des e-liquides et des e-cigarettes ? ...................................................................... 661.5.5.1 Quelles sont, ou quelles devraient être, les grandes lignes d’une norme d’étude des e-liquides ? . 661.5.5.2 Quelles sont, ou quelles devraient être, les grandes lignes d’une norme d’étude des e-cigarettesdans une machine à fumer ? ........................................................................................................................ 661.6 Quels sont les problèmes liés aux e-cigarettes et à leurs piles et batteries ? ......................... 691.6.1 Les e-cigarettes sont-elles soumises au marquage CE et aux normes RoHS ? .. 691.6.2 Existe-t-il des problèmes d’élimination des e-cigarettes et de leurs piles ? ...... 691.6.3 Comment les e-cigarettes et leurs piles ou accumulateurs doivent-elles êtremises en déchet après utilisation ? .................................................................................... 708 | P a g e

2. Quels sont les effets sur la santé de l’e-cigarette ? ..................................................... 722.1 Quels sont les risques de l’e-cigarette et de la « vapeur » ? ................................................... 722.2 La pénétration de la « vapeur » inhalée dans le corps ............................................................ 732.2.1 Où se dépose, dans les voies respiratoires, la « vapeur» inhalée (voies aérodigestivessupérieures VADS ou poumon) ? ....................................................................... 732.2.2 Quelle est la pharmacocinétique de la nicotine entrant dans le corps au sein dela vapeur ? .......................................................................................................................... 742.2.2.1 Quelle est la pharmacocinétique de la nicotine provenant des e-cigarettes par rapport aux autressources de nicotine ? .................................................................................................................................... 742.2.2.2 Quelle est la pharmacocinétique de la nicotine inhalée provenant des anciennes e-cigarettes ? ... 742.2.2.3 Quelle est la pharmacocinétique de la nicotine provenant des e-cigarettes récentes ? .................. 752.3 Quels sont les effets aigus observés de l’inhalation de la « vapeur » d’e-cigarette ? ............. 782.3.1 Quelles sont les différences d’effets attendues de la « vapeur » d’e-cigarettepar rapport à la fumée de cigarette ? ................................................................................ 782.3.2 Quels sont les effets sur les voies aériennes supérieures de la « vapeur » des e-cigarettes ? ......................................................................................................................... 782.3.3 Quels sont les effets respiratoires des e-cigarettes ? ........................................ 802.3.3.1 Quels sont les effets des e-cigarettes sur les bronches et le poumon ? ........................................... 802.3.3.2 Y a-t-il un risque réel de pneumopathie lipidique par adjonction d’huile dans les e-cigarettes ? .... 812.3.4 Quels sont les effets des e-cigarettes sur le cœur ? ........................................... 812.3.5 Quels sont les effets du vapotage sur le cerveau ? ............................................ 822.3.6 Quels sont les dangers des e-cigarettes chez la femme enceinte ? ................... 822.3.7 Quels sont les effets biologiques mesurables de l’e-cigarette ? ........................ 832.4 Quel est le risque de dépendance induit ou entretenu par l’e-cigarette ? ............................. 842.4.1 Quel est le pouvoir addictif de l’e-cigarette ? .................................................... 842.4.2 Quel est le risque de dépendance à la nicotine avec l’e-cigarette ? .................. 852.4.2.1 Existe-t-il un risque chez un fumeur ou un ex-fumeur de maintenir une dépendance à la nicotineavec l’e-cigarette ? ....................................................................................................................................... 862.4.2.2 Existe-t-il avec l’e-cigarette un risque d’induire une dépendance à la nicotine chez un non-fumeur ?...................................................................................................................................................................... 872.4.2.3 Sait-on évaluer la dépendance à l’e-cigarette ? ................................................................................ 882.4.2.4 Que sait-on de l’utilisation prolongée de l’e-cigarette chez les sujets dépendants et nondépendants ? ................................................................................................................................................ 902.5 Quels sont les dangers physiques théoriques et réels de l’e-cigarette ? ................................ 912.5.1 Y a-t-il danger d’incendie ou d’explosion lié à l’e-cigarette ? ............................ 912.5.2 Quel est le danger électromagnétique lié aux e-cigarettes ? ............................. 912.6 Quels sont les risques de mésusage de l’e-cigarette ? ............................................................ 932.6.1 Les modifications du e-liquide posent-elles problèmes ? .................................. 932.6.2 Que dit la pharmacovigilance sur la nicotine ? .................................................. 939 | P a g e

2.7 Que sait-on du vapotage passif ? ............................................................................................. 952.7.1 Existe-t-il une contamination de l’environnement (vapotage passif) par la« vapeur » issue des e-cigarettes ? .................................................................................... 952.7.1.1 Combien de temps la « vapeur » de l’e-cigarette reste-t-elle dans l’atmosphère ? ......................... 952.7.1.2 Peut-on vapoter sans que l’aérosol soit visible ? .............................................................................. 952.7.1.3 Quelle est la nature de la contamination de l’environnement (vapotage passif) par l’e-cigarette ? 962.7.2 Que disent les fabricants et les sites Internet sur l’exposition passive à la vapeurde l’e-cigarette ? ................................................................................................................ 972.7.3 Y a-t-il un risque réel pour l’entourage (vapotage passif) ? ............................... 982.7.4 Quelle synthèse peut-on faire de la littérature sur le vapotage passif ? ........... 992.7.5 Comment est prévenue l’utilisation de l’e-cigarette dans les lieux nonfumeurs? ......................................................................................................................... 1002.7.5.1 Comment sur le plan pratique éviter l’exposition passive à la vapeur (vapotage passif) ? ............ 1002.7.5.2 Pourquoi les compagnies aériennes interdisent de vapoter dans les avions ? ............................... 1012.7.5.3 Quelle est la position de la SNCF concernant l’utilisation de l’e-cigarette ?................................... 1022.7.6 Quelle synthèse peut-on faire des décisions prises à ce jour sur la prévention duvapotage dans des lieux non-fumeurs ? .......................................................................... 1023. Quelle est l’histoire et quel est le marché de l’e-cigarette ? ...................................... 1043.1 Quelle est l’histoire de l’e-cigarette ? .................................................................................... 1043.1.1 Quelle est la préhistoire de l’e-cigarette ? ....................................................... 1043.1.2 Quelle est la date de naissance de l’e-cigarette ? ........................................... 1053.1.3 Quels étaient les contenus des premiers brevets d’e-cigarette ? ................... 1063.1.4 Que contenaient les premières cartouches d’e-liquide ? ................................ 1073.2 D’où viennent les informations disponibles sur l’e-cigarette ? ............................................. 1093.2.1 Quel est le type de données disponibles sur l’e-cigarette ? ............................ 1093.2.2 Quelles sont les sources d’information sur l’e-cigarette ? .............................. 1093.3 Quelles sont les données des études sur la consommation d’e-cigarettes ? ........................ 1113.3.1 Quelles sont les données des études publiées sur la consommation d’ecigaretteschez les jeunes en France ? ............................................................................. 1113.3.2 Quelles sont les données des études publiées sur la consommation d’ecigaretteschez les jeunes en dehors de la France ? ........................................................ 1143.3.3 Quelles sont les données des études non publiées sur la consommation d’ecigaretteschez les salariés en France ? ........................................................................... 1153.3.4 Quelles sont les autres données sur la consommation d’e-cigarettes chez despatients en France ? ......................................................................................................... 1173.3.5 Quelles sont les données des études sur la consommation d’e-cigarettes chezles fumeurs vus en consultation de tabacologie en 2013 ? ............................................. 1173.3.6 Quelles sont les données européennes disponibles ? ..................................... 1183.3.7 Quelles sont les données sur la consommation en dehors de l’Europe ? ....... 1183.4 Que disent les enquêtes utilisateurs sur la consommation des e-cigarettes ? ...................... 12110 | P a g e

3.4.1 Que disent les enquêtes utilisateurs des sites Internet ? ................................ 1213.4.2 Combien de temps les vapoteurs utilisent-ils le produit en 2013 ? ................. 1223.4.3 Pourquoi les e-cigarettes sont-elles utilisées en 2013 ? .................................. 1223.5 Comment les e-cigarettes sont présentées aux consommateurs ? ....................................... 1253.5.1 Où sont vendues les e-cigarettes en France en 2013 ? .................................... 1253.5.2 Comment les e-cigarettes sont-elles présentées pour attirer lesconsommateurs ? ............................................................................................................. 1263.6 Quel est le marché de l’e-cigarette et des e-liquides? .......................................................... 1283.6.1 Qui sont les principaux fabricants d’e-liquides dans le monde et en France ? 1283.6.2 Les e-cigarettes vendues en 2013 en France sont-elles à usage unique ourechargeables ? ................................................................................................................ 1293.6.3 Les e-cigarettes vendues en France en 2013 sont-elles avec ou sans nicotine ? ............................................................................................................................. 1293.6.4 Quelle est l’ampleur actuelle du marché de l’e-cigarette ? ............................. 1303.6.5 Quelle est l’ampleur du marché de l’e-cigarette en France ? .......................... 1303.6.6 Quelle est l’ampleur du marché de l’e-cigarette en Europe ? ......................... 1323.6.7 Quelle est l’ampleur du marché de l’e-cigarette aux États-Unis ? ................... 1333.6.8 Quelle est l’ampleur du marché de l’e-cigarette dans le monde ? .................. 1343.6.9 Quelles sont les projections 2014-2017 du marché des e-cigarettes ?............ 1343.6.10 Par qui passent les ventes d’e-cigarettes en France ?...................................... 1353.7 Comment analyser les prix des e-cigarettes? ........................................................................ 1373.7.1 Quel est le prix industriel estimé d’une e-cigarette? ....................................... 1373.7.2 Comment comparer les prix des e-cigarettes à ceux des cigarettesindustrielles ? ................................................................................................................... 1373.7.3 Comment est actuellement taxée l’e-cigarette et quelles sont les perspectivesd’évolution ? ..................................................................................................................... 1394. Quelle est la place de l’e-cigarette dans notre société ?............................................ 1404.1 Quelle place est donnée aux e-cigarettes dans le monde ? .................................................. 1404.1.1 Que dit la CCLAT (Convention-cadre pour la lutte antitabac) de l’e-cigarette ? .............................................................................................................................. 1404.1.2 Quelle est la position de la FDA sur l’e-cigarette ? ........................................... 1414.1.2.1 Quelle a été la première analyse de la FDA en 2009 sur l’e-cigarette ? ......................................... 1414.1.2.2 Quelle a été l’analyse de la FDA en 2010 ? ..................................................................................... 1414.1.2.3 Quelle a été l’attitude de la FDA en fin 2010 et 2011-2012 ? ......................................................... 1424.1.3. Quelles sont les propositions des différents pays sur l’e-cigarette ? ............... 1424.1.3.1 Comment la CCLAT résume la position des pays (parties) sur l’e-cigarette ? ................................. 1424.1.3.2 À quel titre certains pays ont-ils interdit l’e-cigarette ? ................................................................. 1434.1.3.3 Quels sont les pays qui ont interdit l’e-cigarette ? ......................................................................... 14411 | P a g e

4.1.3.4 Quelle est la position des autres pays européens envers l’e-cigarette ? ........................................ 1464.2 Quelle est la situation réglementaire de l’e-cigarette en Europe ? ....................................... 1474.2.1 Que dit sur l’e-cigarette le projet de directive européenne sur les produits dutabac? .......................................................................................................................... 1474.2.2 Quelles sont les négociations en cours sur l’article 18 du projet de directiveeuropéenne et les conséquences pour la France ? ......................................................... 1484.2.3 Quelle est la position des associations européennes de lutte contre letabagisme vis-à-vis de l’e-cigarette ? ............................................................................... 1504.2.3.1 Quelle est la position de l’ERS vis-à-vis de l’e-cigarette ? ............................................................... 1504.2.3.2 Quelle est la position de l’ENSP vis-à-vis de l’e-cigarette ? ............................................................ 1514.2.3.3 Quelle est la position de Smoke Free Partnership vis-à-vis de l’e-cigarette ? ................................ 1514.2.4 Quelles sont les questions sur les e-cigarettes posées au parlement européen ?.......................................................................................................................... 1524.2.5 Y-a-t-il des pays européens ayant une classification argumentée des e-cigarettes ? ....................................................................................................................... 1534.3 Quelle est la situation réglementaire de l’e-cigarette en France ? ........................................ 1554.3.1 Que dit le Code de la santé sur l’e-cigarette ? ................................................. 1554.3.2 Que dit le Code général des impôts sur l’e-cigarette ? .................................... 1564.3.3 Que dit la DGCCRF sur l’e-cigarette ? ............................................................... 1574.3.4 Que dit l’ADEME sur l’e-cigarette ?.................................................................. 1584.4 Que disent les agences sanitaires sur l’e-cigarette ? ............................................................. 1604.4.1 Que dit l’ANSM sur l’e-cigarette ? ................................................................... 1604.4.2 Que dit l’INCa sur l’e-cigarette ? ...................................................................... 1624.4.3 Que disent les autres agences sanitaires ? ...................................................... 1634.5 Que disent les parlementaires sur l’e-cigarette ? ................................................................. 1644.5.1 Qu’ont dit les députés sur l’e-cigarette (amendements, questions orales) ? . 1644.5.2 Qu’ont dit les sénateurs sur l’e-cigarette (amendements, questions orales) ?1654.6 D’autres instances s’expriment-elles sur l’e-cigarette en France ? .............................................. 1674.6.1 Que dit la Cour des comptes sur l’e-cigarette dans son rapport aux parlementairessur les politiques de santé 2012 sur l’e-cigarette ? ......................................................... 1674.6.2 Que dit le CSA sur l’e-cigarette ? ..................................................................... 1684.6.3 Que dit le Centre national du cinéma (CNC) sur l’e-cigarette ? ....................... 1694.6.4 Que dit le Conseil national de l’ordre des pharmaciens sur l’e-cigarette ? ..... 1694.7 Qui influence le marché des e-cigarettes dans notre société ? ............................................. 1714.7.1 Existe-t-il des liens entre fabricants d’e-cigarettes et industriepharmaceutique ? ............................................................................................................ 1714.7.2 Existe-t-il des liens entre fabricants d’e-cigarettes et multinationales du tabac ?.......................................................................................................................... 1714.7.2.1 Que sait-on des politiques de Big Tobacco vis-à-vis de l’e-cigarette ? ........................................... 17112 | P a g e

4.7.2.2 Quel est l’investissement des grands cigarettiers dans les e-cigarettes ? ...................................... 1724.7.3 Y a-t-il un lobby organisé de l’e-cigarette en France, en Europe et dans lemonde ? .......................................................................................................................... 1724.7.3.1 Quel est le lobby des fabricants d’e-cigarettes ? ............................................................................ 1724.7.3.2 Le lobby indirect par l’industrie du tabac ou pharmaceutique existe-t-il ? .................................... 1734.7.4. Les groupes de consommateurs ont-ils un rôle significatif ? ........................... 1734.8 Quelles sont les réglementations en place ou envisageables pour les e-cigarettes ? ........... 1754.8.1 Quelles sont les hypothèses d’évolution de la réglementation des e-cigarettesen France et en Europe ? .................................................................................................. 1754.8.2 Comment éviter l’accès des e-cigarettes aux non-fumeurs ? .......................... 1774.8.3 Comment bien informer les consommateurs sur les e-cigarettes ? ................ 1774.8.3.1 Quelles informations de sécurité porter dès maintenant sur les e-liquides ? ................................ 1774.8.3.2 Quelles autres informations devraient être portées dès maintenant sur les e-liquides ? .............. 1795. Comment considérer l’avenir de l’e-cigarette dans notre société ? ........................... 1815.1 Que sait-on de l’apport éventuel de l’e-cigarette pour réduire maintenant et demain le poidsdu tabagisme ? ................................................................................................................................... 1815.1.1 Que disent les fabricants sur l’apport éventuel de l’e-cigarette pour réduire lepoids du tabagisme ? ........................................................................................................ 1815.1.2 Quelle synthèse peut-on faire de la littérature sur l’apport éventuel de l’ecigarettepour réduire le poids du tabagisme ? ............................................................... 1815.1.3 Quelle synthèse peut-on faire des décisions prises sur l’utilisation de l’ecigarettepour réduire le poids du tabagisme ? ............................................................... 1825.2 Que sait-on du risque d’utilisation maintenant et demain de l’e-cigarette par les nonfumeurs? ........................................................................................................................................... 1845.2.1 Que disent les fabricants sur l’utilisation de l’e-cigarette par les non-fumeurs ? ........................................................................................................................... 1845.2.2 Quelle synthèse peut-on faire de la littérature sur l’utilisation de l’e-cigarettepar les non-fumeurs ?....................................................................................................... 1845.2.3 Quelle synthèse peut-on faire des hypothèses de décisions prises sur laprévention de l’utilisation de l’e-cigarette par les non-fumeurs ? ................................... 1855.3 Que sait-on de l’utilisation maintenant et demain de l’e-cigarette pour la promotion dutabac ? 1865.3.1 Que disent et que taisent les fabricants sur l’utilisation de l’e-cigarette pour lapromotion du tabac ? ....................................................................................................... 1865.3.2 Quelle synthèse peut-on faire de la littérature sur l’utilisation de l’e-cigarettepour la promotion du tabac ? ........................................................................................... 1865.4 À quelle classe de produit appartient et devrait appartenir l’e-cigarette ? .......................... 1875.4.1 Quelle est l’influence du statut des e-cigarettes sur leur utilisation ? ............. 1885.4.2 Quels seraient les avantages et les inconvénients théoriques à laisser l’ecigarettecomme un produit de consommation courante ? ............................................ 18813 | P a g e

5.4.3 Quels seraient les avantages et les inconvénients théoriques à considérer l’ecigarettecomme un produit du tabac ou similaire au tabac ? ........................................ 1905.4.4 Quels seraient les avantages et les inconvénients théoriques à considérer l’ecigarettecomme un produit de santé ?........................................................................... 1915.4.4.1 Les e-cigarettes à visée « médicale » peuvent-elles être des dispositifs médicaux ? ..................... 1925.4.4.2 Les e-cigarettes à visée « médicale » peuvent-elles être des médicaments ? ................................ 1935.4.5 Quels seraient les avantages et les inconvénients théoriques à considérer l’ecigarettecomme un produit sans tabac contenant de la nicotine (NCP) ? ..................... 1935.5 Quels sont et quels doivent être les domaines de recherche à recommander sur les e-cigarettes en 2013 ? ........................................................................................................................... 1955.5.1 Quels sont les domaines de recherche à recommander sur les e-cigarettes ? 1955.5.2 Combien de publications sont identifiées par une interrogation Medline en mai2013 ? .......................................................................................................................... 196Recommandations des experts sur l’e-cigarette en France en mai 2013 ............................... 198Constats ........................................................................................................................ 198La cigarette électronique ou e-cigarette .......................................................................... 198Les caractéristiques des e-liquides et des e-cigarettes ..................................................... 199Les bénéfices et les risques de l’e-cigarette ..................................................................... 199Les 28 recommandations spécifiques .............................................................................. 200Index ................................................................................................................................. 203Références bibliographiques............................................................................................... 20514 | P a g e

PréambuleLa dangerosité de la consommation de tabac est clairement établie. La fumée du tabac tue73 000 personnes en France [1] par an, soit 200 par jour. La mortalité liée au tabagisme sembleavoir atteint un plateau chez les hommes car leur consommation est en régression en Francedepuis 1991, date du vote de la loi Évin. Le fardeau du tabac sur la mortalité et la morbidité desfemmes est en revanche toujours en forte croissance, car la consommation massive de tabac aété plus tardive chez elles.En l’absence d’arrêt de sa consommation, le tabac est responsable du décès de la moitié de sesconsommateurs réguliers.Selon la Convention-cadre pour la lutte antitabac (CCLAT) 1 , traité international élaboré sousl’égide de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et ratifié par 180 États à travers le monde,la baisse régulière de toute consommation doit rester l’objectif prioritaire. Jusqu’à ce jour, lesspécialistes de la lutte contre le tabac étaient plutôt défavorables à mettre en avant unepolitique de réduction du risque. Cette politique a en effet constamment été détournée parl’industrie du tabac pour en faire un argument de recrutement de nouveaux fumeurs et pourassurer la persistance la consommation chez ceux qui sont devenus addicts au produit.Cependant, le fardeau du tabac justifie aussi une politique de réduction des risques [2], si celle-cine nuit pas à la politique principale qui doit conduire à la diminution progressive du tabagisme.L’intensité de la dépendance au tabac est plus forte que celle induite par l’alcool, le cannabis oules drogues de synthèse, voisine de celle de la cocaïne et de l’héroïne. Le tabac a un pouvoiraddictif, principalement quand il est fumé, qui justifie d’utiliser les procédures et lesmédicaments validés pour l’arrêt et d’étudier de nouveaux produits de substitution dont lerapport bénéfice/risque serait favorable.Sur le plan sanitaire, le cœur du problème doit rester la lutte contre le tabac. En 2013, l’ecigaretteest un phénomène marginal à côté de celui des produits du tabac.La prise en compte par les politiques de la situation de l’e-cigarette ne doit pas être un alibi pournégliger celui du tabac lui-même qui ruine la France et les Français et qui altère la santé.1Convention-cadre pour la lutte antitabac (CCLAT) http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9242591017.pdf15 | P a g e

IntroductionL’usage de la cigarette électronique – ou e-cigarette, – se répand en France comme dans denombreux pays, mais est l’objet de multiples interrogations. Le manque d’études scientifiquesneutres et indépendantes rend les réponses apportées à ces interrogations particulièrementdifficiles. Il est pourtant nécessaire que les utilisateurs du produit, le public, les professionnels desanté et tous ceux qui assurent la promotion de ce produit reçoivent des messages clairs. Entrel’interdiction totale décidée dans certains pays et l’absence totale de règles dans d’autres, lesexperts consultés pour ce rapport, à partir d’une analyse la plus large et la plus objectivepossible des données disponibles, ont émis des recommandations.Refuser de dresser un constat en arguant du manque de données, exiger les résultats d’étudesattendues dans une à cinq années pour prendre des décisions reviendrait à laisser les utilisateurs– et les non-utilisateurs – sans protection à la merci du marché. Les constats etrecommandations émis ici sont provisoires, mais reflètent cette volonté de décider malgré lesincertitudes qui subsistent afin de guider les politiques dans les décisions qu’ils prendront en2013 et 2014.À côté des incertitudes sur les données, il est apparu, dès la première réunion des experts, que siles constants sont partagés, les recommandations dépendent également de la place que notresociété souhaite offrir à la nicotine. Faut-il laisser le marché de la nicotine totalement ouvert enconsidérant qu’elle est un produit utile ou procurant le plaisir à certains ? Ou faut-il l’extraireprogressivement de notre société ? En effet, cette substance fortement addictive est disponibledepuis 400 ans en Europe et massivement utilisée depuis 60 ans tandis que le tabagisme,support actuel de la prise de nicotine, a fait plus de 100 millions de morts. Le tabac a rendu descentaines de millions de consommateurs dépendants au tabac du fait du marketing desmultinationales qui ont réussi à imposer le tabagisme comme norme sociale. La promesse faitepar l’industrie du tabac pendant des décennies de mettre à disposition des fumeurs descigarettes moins dangereuses est restée vaine. Ainsi le tabagisme provoque tant de nuisancesaux hommes et aux sociétés que certains pays organisent la fin du tabac. Le parlement finlandaisa voté la fin du tabac 2 , la Nouvelle-Zélande et l’Australie s’en rapprochent et l’OMS la souhaiteardemment 3 .Ce document comprend deux éléments : Un rapport d’experts abordant les 161 questions qui ont fait l’objet d’un consensusauprès de ces derniers et dont les réponses, aussi claires et documentées que possibles,donnent une base, conforme à ce qui est connu en avril 2013. Un pré-rapport a étésoumis à 50 personnes impliquées en France et en Europe dans le marché, l’utilisation etle contrôle de l’e-cigarette. Un avis d’experts, sous forme d’un document court, reflétant l’avis majoritaire ouunanime des 10 experts consultés afin de guider les autorités dans leurs décisions. Cetavis est daté de mai 2013 et est susceptible d’évoluer dans le temps.L’OFT a proposé à la DGS de rédiger pour le 31 mai 2013, date de la Journée mondiale sanstabac, un rapport sur tous les aspects de l’e-cigarette, basé sur les connaissances acquises au 15mai 2013 et reflet des avis des experts réunis à cet effet.23La Finlande vote la fin du tabac : http://news.bbc.co.uk/2/hi/8459947.stmwww.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK9924416 | P a g e

Pour réaliser ce rapport, l’OFT : a conduit les interrogations Medline de la littérature publiée et l’a analysée, a analysé la littérature grise, a conduit des enquêtes auprès de consommateurs, a contacté ses réseaux européens pour recueillir des informations sur les positions dedifférents pays, a informé les différentes agences et sollicité leurs positions au sujet de l’e-cigarette, a recruté 10 experts (8 Français et 2 Européens) pour établir un rapport consensuel et unavis d’experts, a fait valider une liste de 161 questions justifiant un avis consensuel des experts, a mis en place des votes par Internet et organisé deux réunions des experts à Paris, a sollicité des experts extérieurs au groupe sur des points précis, a proposé à 50 personnes d’horizons divers mais présentant un intérêt pour l’e-cigarettede relire le texte, a rédigé 5 pages de constats et de recommandations pour agir.Les positions rapportées sont des positions qui nécessitent une réactualisation rapide car lasomme des données sur le produit fait plus que doubler tous les ans.17 | P a g e

Les auteursCe travail a été initié par l’OFT dont toute l’équipe a été mobilisée sur le projet et en a assuré lesuivi. Bertrand Dautzenberg président de l’OFT a coordonné le projet.L’équipe de l’OFT Agnès Delrieu, médecin tabacologue, chargée de projet, a coordonné le travail desexperts et mis en place l’organisation de l’ensemble des ressources documentaires enligne. Joseph Osman, tabacologue, directeur de l’OFT, a suivi le projet sur le plan administratifet technique. Pascale Sommero, directrice administrative de l’OFT, a assuré la gestion, une partie de lalogistique du projet, l’édition, la correction et la mise en page du présent rapport. Sylvie Baril s’est chargée de la gestion et a contribué aux études de consommation.Les experts Bertrand Dautzenberg (Paris) est professeur de pneumologie et tabacologue à Paris (GHU Pitié Salpêtrière-Charles Foix et UMPC Paris 6). Responsable des enquêtes de Parissans tabac, il préside l’OFT et a coordonné le projet e-cigarette : b.dautzenberg@oftaasso.fr Agnès Delrieu (Paris) est médecin généraliste, tabacologue. Elle effectue de nombreusesmissions pour l’OFT, notamment en entreprise ou auprès de populations ciblesspécifiques (femmes, précaires, etc.) : agnes.delrieu@hotmail.com Antoine Deutsch (Paris) est chargé du dossier tabac à l’INCa. Il intervient en accord avecsa hiérarchie mais n’exprime ici que son avis personnel : adeutsch@institutcancer.fr Béatrice Le Maître (Caen) est médecin du travail, tabacologue, responsable du groupede travail e-cigarette de l’Alliance contre le tabac : beatricelm@wanadoo.fr Gérard Mathern est pneumologue, tabacologue à Saint-Étienne, responsable del’association IRAAT (Institut Rhône-Alpes Auvergne de tabacologie). Il a travaillé sur l’ecigarettepour la Société française de tabacologie : mathern.gerard@neuf.fr Cornel Radu-Loghin est responsable de projets européens à l’ENSP (European Networkfor Smoking and Tobacco Prevention) à Bruxelles. Il a conduit une enquête sur l’ecigaretteen Europe : cornel.radu@ensp.org Anne-Audrey Schmitt est psychiatre, addictologue au Centre d’addictologie deClermont-Ferrand : aschmitt@chu-clermontferrand.fr Daniel Thomas est professeur de cardiologie (Groupe hospitalier Pitié Salpêtrière-Charles Foix et UMPC Paris 6). Il est responsable du projet Jamais la première de laFédération française de cardiologie : daniel.thomas@psl.aphp.fr Michel Underner est pneumologue et tabacologue à Poitiers : m.underner@chupoitiers.frLes 9 experts remercient Jean-François Etter (Genève), professeur de santé publique à la Facultéde médecine l’Université de Genève, politologue, spécialiste de la prévention du tabagisme. Il aété l’un des experts ayant participé à la préparation de ce rapport, il a participé à la première18 | P a g e

éunion et a contribué à la réflexion sur le document et à sa rédaction. Il ne souhaite passouscrire aux conclusions ni aux recommandations de ce rapport. Jean-FrançoisEtter (Genève) rapporte un lien d’intérêt avec un fabricant d’e-cigarettes et d’e-liquides qui acontribué à deux déplacements (Londres et Chine, avion + hôtel) sur le thème de l’e-cigarette(aucune rémunération).19 | P a g e

Liens et conflits d’intérêt des expertsLiens avec l’industrie du tabacAucun lien, aucun conflit.Ni l’OFT ni aucun des experts n’a de lien d’intérêt ni encore moins de conflit d’intérêts avecl’industrie du tabac.Liens avec l’industrie de l’e-cigaretteAucun lien, aucun conflit. L’OFT et les 9 experts n’ont aucun lien avec l’industrie de l’e-cigarette.Liens avec l’industrie pharmaceutique concernée par l’arrêt du tabacet la réduction du tabagismeNombreux liens, pas de conflit. OFT Entreprise, filiale de l’association OFT, a en 2009-2010 sollicité Pfizer Ltd pour lancerle projet e.SCCAN de réseau européen dont le financement avait été refusé par la DGSanco. OFT Entreprise a eu des contacts avec tous les laboratoires pharmaceutiques concernéspar l’arrêt du tabac à l’occasion de l’organisation du congrès de la Société française detabacologie à Paris en 2008, 2010 et 2012. Bertrand Dautzenberg, en tant que président de l’OFT, a eu des contacts avec tous ceslaboratoires. Il a été invité à différents congrès par Pfizer, Novartis Santé Familiale,Pierre Fabre Santé, GSK. Il a conduit un entretien de Carla avec Pierre Fabre. Il aparticipé à une étude RAND avec Pfizer. Il ne touche aucune rémunération pour sesprestations. Agnès Delrieu déclare n’avoir aucun lien d’intérêt dans ce domaine. Antoine Deutsch déclare n’avoir aucun lien d’intérêt dans ce domaine. Béatrice Le Maître déclare des remboursements de frais de congrès par Pfizer etPharmacia, le financement de symposia et d’animations de soirées de formation sur lesevrage tabagique destinés à des médecins et une participation à des essais cliniques entant qu’investigateur principal (Pfizer).Gérard Mathern déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt dans ce domaine mais reconnaîtdes liens par sa participation à des réunions et son implication à des formationsorganisées avec l’aide de Pierre Fabre Santé, Novartis Santé Familiale, Pfizer et GSK. Anne-Audrey Schmitt déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt dans ce domaine, maisrapporte une participation à un symposium organisé par le laboratoire Pierre FabreSanté. Cornel Radu-Loghin déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt dans ce domaine. Daniel Thomas déclare avoir des contrats de recherche avec Boerhinger IngelheimFrance et Pierre Fabre Médicament, des contrats de consultant/conseil avec Pfizer et20 | P a g e

Solvay Pharma, des contrats dans le cadre d’actions de communication avec Pfizer,Novartis Santé Familiale, Pierre Fabre Médicament, Mc Neill, Servier, des prises encharge de frais de congrès par Pfizer et Pierre Fabre Médicament. Michel Underner déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt dans ce domaine.21 | P a g e

Méthodes pour rechercher leconsensus dans l’avis des experts L’OFT a rassemblé progressivement des données décrivant le produit e-cigarette et sonutilisation. L’OFT a recruté 10 experts. L’OFT a proposé une première liste de questions à faire valider par les experts. Les experts ont voté en ligne sur ces questions puis un accord final a été obtenu lors deleur première réunion. L’OFT a rédigé au fur et à mesure les réponses aux questions qui ont été ensuitesoumises au vote en ligne et améliorées par les experts jusqu’à obtenir un agrément surles faits et les options disponibles.Les points qui ont fait l’objet de désaccords ont été rediscutés lors des réunions en face à face envue d’obtenir un consensus. Si le consensus n’existait pas sur un point, cela a été clairementindiqué dans le rapport.Sur la base de ce rapport et à l’issue de discussions en face à face et via Internet, des constats etrecommandations courtes ont été préparés. Chacune des phrases de cet avis a fait l’objet d’unvote formel des experts par la méthode Delphi de façon à obtenir un consensus progressif parmail, puis lors de la réunion qui s’est tenue le 2 avril, puis dans les jours qui ont suivi cetteréunion.Jusqu’à début mai 2013, les experts ont pu proposer des modifications ou demander unenouvelle validation des réponses, reflétant donc d’un avis émis fin avril 2013.Fin avril 2013, ce préavis d’experts a été soumis à 50 personnes d’horizons divers. Les expertsont pris en compte leurs observations, ou motivé les refus et validé le document final. Cedocument rapporte les faits et le document court les constats principaux et lesrecommandations des experts.Le rapport final comprend les documents sources et les avis et recommandations des experts ; ilest rendu public selon des modalités ayant fait l’objet d’un agrément de la DGS et du cabinet dela ministre de la Santé qui s’est publiquement interrogée sur les e-cigarettes et a demandé unavis via ses services.22 | P a g e

Les 50 personnes sollicitées s pour larelecture du rapportLe pré-rapport a été soumis à 50 personnes qui ont rendu leurs observations aux experts. Les 9experts ont été seuls décideurs du contenu final du rapport. Les observations souventpertinentes des relecteurs (plus de 3 000 propositions de fond et de détail) ont permis d’étofferle rapport final mais ceux-ci ne sont en rien engagés par la teneur du document. Certainesoptions en faveur desquelles d’aucuns ont argumenté dur n’ont pas été prises en compte carelles allaient à l’encontre de l’avis d’autres lecteurs et de la majorité des experts.Sont uniquement cités ci-dessous les relecteurs qui ont apporté des remarques et accepté queleur nom apparaisse. Adler Marion Tabacologue André Étienne Médecin de santé publique Audureau Gérard Président de Droits des non-fumeurs Bartsch Pierre Professeur de pneumologie (Belgique) Becquemin Marie-Hélène Physiologiste respiratoire spécialiste aérosol Berlin Ivan Pharmacologue Bouniol Sébastien Forum utilisateurs d’e-cigarettes Bur Yves Ancien député, président de l’Alliance contrele tabac Cardenas Maria Directrice de Droits des non-fumeurs Chevalier Christian Tabacologue Dautzenberg Marie-Dominique Tabacologue De Thuin Christian 60 millions de consommateurs Delcroix Michel Président de l’Appri Deroubaix Hugues Forum utilisateurs d’e-cigarettes Dewitte Jean-Dominique Professeur de médecine du travail,tabacologue Dreux Claude Membre de l’Académie de pharmacie et del’Académie de médecine Drouin Caroline DGS Dutertre Laurent Laboratoire national d’essais et de métrologie Ferran Olivier Pharmacien Gaubert Philippe Professionnel de santé et vapoteur Gruszecki Ludovic Forum utilisateurs d’e-cigarettes Helbert Maxime Pharmacien Iatchev Tihomir SUMPSS Paris XX Joannard Nathalie DGS Le Houezec Jacques Expert en dépendance tabagique Lepoutre Brice Président de l’Association indépendante desutilisateurs de cigarettes électroniques Loubrieu Jean-François Pneumologue addictologue Oberson Lydia Office fédéral de la santé publique (Suisse) Peiffer Gérard Pneumologue tabacologue23 | P a g e

Pettiaux Michel FARES (Belgique) Pfletsschinger Elisabeth Mildt Rouzaud Pierre Président Tabac et liberté Saloux Valérie Infirmière tabacologue Stoebner-Delbarre Anne Médecin de santé publique, tabacologue,Épidaure CRLC Val d’Aurelle Testelin Marie-Ange Directrice Eclat-Graa Tsang Maria Forum utilisateurs d’e-cigarettes Vullième Patrick Office fédéral de la santé publique (Suisse)Cinq des relecteurs ont tenu à rester anonymes.Certaines agences, comme la HAS et l’INPES, n’ont pas souhaité relire l’avis d’experts avantpublication.24 | P a g e

Les questions auxquelles ontsouhaité répondre les expertsCette liste de questions a été construite progressivement.Une première liste de 142 questions a été préparée à l’OFT.Elle a été soumise aux experts. Après premier retour des experts, 3 questions ont étésupprimées, 7 ajoutées et 15 reformulées.Lors de la première réunion des experts, 1 question a été fusionnée et 3 ajoutées.En cours de rédaction du rapport, cette liste a continué à évoluer.Au final, une liste de 161 questions fait l’objet de réponses dans ce rapport couvrant tous lesaspects de l’e-cigarette.25 | P a g e

Les réponses des experts1. L’e-cigarette et son e-liquide1.1 Quelle est l’anatomie d’une e-cigarette ?L’e-cigarette comporte trois parties principales contenues dans une enveloppe plastique oumétallique (voir Figure 1) : une pile, une cartouche, un atomiseur.cartoucheembout atomiseur batterie diodeFIGURE 1 : ANATOMIE D’UNE E-CIGARETTE La pile constitue la plupart du temps la plus grande partie de l’e-cigarette sur lesproduits jetables. Sur les cigarettes réutilisables, il s’agit de batteries « basse tension »(accumulateurs), rechargeables par câble USB ou par chargeur. La tension (voltage) estgénéralement comprise entre 3,7 et 4,4 volts pleine charge pouvant être boostée ourégulée par l’électronique qu’elle embarque. Ces accumulateurs sont montés seuls ou ensérie de deux générant alors environ 7 volts. La quantité d’électricité délivrée est trèsvariable selon les modèles, allant de 150 mAh4 pour les plus petites (de moins en moinsutilisées) à 3500 mAh pour les MODs 5 , (grosses e-cigarettes modifiées donnant desréglages plus précis), et généralement de 650 mAh, 900 mAh et 1100/1300 mAh pour lesplus utilisées. Le lien entre quantité d’électricité délivrée et type de produit n’est pasmathématique et certains gros MODs fonctionnent avec des accumulateurs délivrant700 mAh (voire moins). Dans les e-cigarettes réutilisables, le tube abritant la pile se vissesur la cartouche contenant le liquide.Sur certains modèles, un voyant lumineux – usuellement une diode rouge ou bleue – est placé àl’autre extrémité du tube de la pile (la majorité des e-cigarettes réutilisables en sont maintenantdépourvu). Un dispositif de stockage du e-liquide, qui peut prendre la forme d’une cartouche(silicone, polyméthacrylate de méthyle – PMMA ou métal inoxydable) ou d’un réservoir(PMMA/polyéthylène, Pyrex ou métal inoxydable) éventuellement complété d’undispositif de captation du liquide par capillarité (Silica, fibre de verre, tissu métallique,45mAh = milliampère-heureMODs : version courte de « cigarettes électroniques modifiées », mais dont la signification devientprogressivement plus générale. Cf. www.planetofthevapes.co.uk/forums/showthread.php/12852-What-is-a-modou www.stevevape.com/what-is-e-cigarette-mode-cig-101/26 | P a g e

céramique, fils de nylon (Perlon 6 ) ou de fibres de borosilicate – bourretextile/synthétique/métallique, etc.) en contact avec le système de vaporisation. L’atomiseur permet de convertir l’e-liquide en brouillard simulant la fumée. Il estconstitué d’une spirale ou treillis métallique qui forme une résistance chauffante(typiquement de 1,25 ohm à 2,8 ohms). Il est de plus en plus souvent intégré dans lacartouche rechargeable (cartomiseur, cartomizer ou clearomizer s’il est transparent). Une micro-valve sensible à la dépression provoquée par l’inspiration ou un contacteur àdéclenchement manuel permettent l’alimentation par la pile de l’atomiseur (sur certainsmodèles sophistiqués, des pressions successives sur ce contacteur permettent d’accéderà d’autres fonctions).L’e-cigarette peut être à usage unique (jetable) et elle est alors complètement scellée.L’e-cigarette réutilisable existe dans de nombreuses configurations : réservoir rechargeable ounon, réservoir soudé ou non à l’atomiseur et de nombreuses modalités (MODs) sont disponibles.FIGURE 2 : E-CIGARETTES AVEC CHARGEUR ET SYSTEME DE REMPLISSAGE (SOURCE : WIKIMEDIA) 767Textile polyamide ne risquant pas de produire de fines particules contrairement à l’étoupe ou au cotonhttp://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/a8/EGo-Wedelstahldoppel.png27 | P a g e

1.2 Quelles définitions ?1.2.1 Quelle définition pour l’e-cigarette et les autres dispositifs sans tabac délivrantde la nicotine ?Le terme d’e-cigarette ou cigarette électronique désigne un produit fonctionnant à l’électricitésans combustion, destiné à simuler l’acte de fumer du tabac. Il produit un brouillard de finesparticules, appelé communément « vapeur » ou « fumée artificielle, ressemblant visuellement àla fumée produite par la combustion du tabac. Cette « vapeur » peut être aromatisée (arôme detabac, de menthe, de fruits, de chocolat, etc.) et contenir ou non de la nicotine. Dans les e-cigarettes correctement fabriquées et utilisées, l’aérosol contient, selon les données disponibles,beaucoup moins de substances délétères à la santé que la fumée du tabac, en particulier niparticules solides, ni goudron, ni autres substances cancérogènes, ni monoxyde de carbone (CO).Le terme de vaporisateur personnel (VP) est depuis peu proposé par certains utilisateurs quivoudraient quitter le mot « e-cigarette » et s’éloigner encore plus du monde du tabac.Le terme d’ENDS (Electronic Nicotine Delivery System) ou ENDD (Electronic Nicotine DeliveryDevice) désigne globalement les e-cigarettes et les produits voisins délivrant de la nicotine.Quand ils ont la forme d’un cigare, d’une pipe ou d’une chicha, ils peuvent aussi être nommés« cigare électronique », « pipe électronique » ou « chicha électronique » [3].Le terme de « produits contenant de la nicotine autres que les produits du tabac (PCN) » estdéfini par le « projet de directive européenne sur les produits du tabac » 8 dans son article 18. Sila directive est adoptée, ces produits nécessiteront une autorisation de mise sur le marchécomme médicaments (AMM) s’ils contiennent une quantité globale ou une concentration denicotine supérieure à certains taux. Nous utiliserons toutes les fois que nécessaire dans cerapport l’abréviation PCN pour désigner les produits autres que le tabac contenant de lanicotine.Les e-cigarettes sans nicotine et sans tabac ne sont ni des produits du tabac ni de la nicotine,mais elles ont une forme voisine de celle de la cigarette et/ou leur utilisation est similaire à l’actede fumer. Certains pays ont choisi de les considérer par nature et/ou par fonction comme« produit évoquant le tabagisme » (PET).Nous utiliserons dans le présent rapport le terme de « produit évoquant le tabagisme » (PET)pour désigner l’ensemble des produits qui ne sont ni des médicaments ni des produits du tabacet qui présentent une des caractéristiques suivantes : contiennent de la nicotine, sont semblables aux produits du tabac, ont une utilisation similaire à l’acte de fumer.8Projet de révision de la directive 2001/37/EC sur les produits du tabac 2012, Bruxelleshttp://ec.europa.eu/health/tobacco/docs/com_2012_788_fr.pdf28 | P a g e

1.2.2 L’e-cigarette produit-elle une fumée, une vapeur ou un brouillard ? Fumée« Ensemble de produits gazeux qui se dégagent de certains corps en combustion et qui sontrendus plus ou moins opaques par les particules solides ou liquides dont ils sont chargés. Produitgazeux qui se dégage du tabac fumé par quelqu’un : Faire des ronds de fumée. Vapeur quis’exhale d’un corps plus chaud et plus humide que l’air : La fumée qui sort des naseaux d’uncheval. » (source dictionnaire Larousse)« Mélange de gaz, de vapeur d’eau et de particules plus ou moins fines, qui se dégage d’un corpsen combustion ou porté à très haute température » (source dictionnaire Académie française) Le produit qui s’échappe de l’e-cigarette répond incomplètement à la définition de la fuméecar il n’y a pas de particules ; en revanche, l’Académie n’exige pas la combustion pour parler defumée, la haute température suffit. Vapeur« Gaz résultant de la vaporisation d’un liquide ou de la sublimation d’un solide. Finesgouttelettes d’eau en suspension dans l’air : Repassage à la vapeur. Des nappes de vapeur audessusde l’étang. » (source dictionnaire Larousse)« Exhalaison se dégageant des liquides sous l’effet de la chaleur. En tout état de cause lesgouttelettes ne sont pas des gouttelettes d’eau. » (source dictionnaire Reverso) Le produit qui s’échappe de l’e-cigarette ne répond à aucune définition de la vapeur quis’applique soit à un gaz obtenu par évaporation d’un liquide, soit à des gouttelettes d’eau. Leterme vapeur est donc impropre. Aérosol« Dispersion en particules très fines d’un liquide, d’une solution ou d’un solide dans un gaz. »(source dictionnaire Larousse)« Suspension de particules fines dans un gaz. » (source dictionnaire Reverso) Le produit qui s’échappe de l’e-cigarette répond bien à la définition d’aérosol.Le mot « vapeur » a été introduit par les fabricants d’e-cigarettes à la place du mot « fumée ». Leverbe « vapoter » est issu des forums de discussion 9 ; il a été ensuite adopté par les fabricants.Le terme aérosol apparaît plus approprié pour nommer les fines particules de liquide ensuspension (propylène glycol et glycérol) dans le gaz qui s’échappe de l’e-cigarette. e-vapeurLes termes « e-fumée » et « e-vapeur » 10 ont été proposés lors de la préparation de ce rapportcar aucune définition disponible n’était parfaitement satisfaisante. Ces mots ont l’avantage depouvoir désigner précisément le mélange de gaz et de gouttelettes de propylène glycol et deglycérol produit par l’e-cigarette. Le mot « e-fumée » a été totalement rejeté par la suite ; « e-910Le mot vapoter est issu du concours organisé en 2008 « Venez voter et réinventez l’appellation "fumer unecigarette électronique" » proposé sur le forum d’une marque de cigarette (www.info-ecigarette.fr/news/3-newsflash/134-qui-est-le-grand-gagnant-du-concours). Il y eut 609 votes. Le verbe vapoter a reçu 22,82 % dessuffrages, suivi de fluver (22,17%) puis de smoguer (19,54%). On remarque qu’à l’époque (mars 2008) on disait« fumer une cigarette électronique »http://fr.wikipedia.org/wiki/Cigarette_%C3%A9lectronique29 | P a g e

vapeur » a été toléré et pourrait désigner dans les documents officiels ce qui s’échappe de l’ecigarettelorsque les auteurs ne souhaitent pas utiliser la dénomination « aérosol » (tropgénérique) ou le terme d’usage « vapeur » car si celui-ci traduit bien la phase gazeuse invisiblede ce qui s’échappe de l’e-cigarette, il était réservé jusqu’à aujourd’hui à l’eau dès lors qu’ils’agit des fines gouttelettes visibles. Or, dans le cas de l’e-cigarette, ces gouttelettes ne sontclairement pas de l’eau.1.2.3 Le terme cigarette électronique est-il approprié ?Il est tout aussi faux de qualifier l’e-cigarette de « cigarette électronique » que d’appeler« vapeur » le produit qui s’en dégage. Ce terme a été choisi à dessein par des spécialistesaméricains du marketing en 2005 11 avant que les utilisateurs s’approprient l’appellation,désormais passée dans le langage courant.Parfois l’e-cigarette ne comporte aucun élément électronique ni aucun microprocesseur. Leprincipe du circuit électrique d’une e-cigarette est simple : une batterie ou une pile alimente ounon une résistance et éventuellement une lampe diode. On pourrait donc parler de « cigaretteélectrique ». Mais beaucoup de modèles sont maintenant plus sophistiqués et proposent parexemple un compteur de bouffées, un contrôle de la tension des batteries, etc.Le chargeur de batterie constitue également un composant électronique d’une e-cigaretterechargeable. Certains modèles intègrent des composants électroniques récents destinésnotamment à apporter des informations sur l’utilisation de l’appareil. Les câbles USB sont en faitutilisés comme de simples connecteurs électriques pour faire passer un courant continu.Les dispositifs actuels voient se développer les systèmes modulaires offrant la possibilité demodifier ou transposer les différents composants (batteries, conteneurs d’e-liquides, carrosseriepersonnalisée…).La fabrication des produits progresse rapidement avec l’ajout de composants électroniques telsque des écrans qui affichent la consommation, l’heure , ou un voltage variable pour fairechanger le type de fumée ou encore de plus grosses batteries qui offrent davantaged’autonomie à l’utilisateur. Le tout peut être modulaire (MODs) ou intégré.11www.e-cig.com/shopping/shopcontent.asp?type=About Les mots e.cig et e-cigarettes ont été déposés en 2005par un fabricant.30 | P a g e

1.3 Quel est le fonctionnement de l’e-cigarette ?1.3.1 Principe général du fonctionnementL’e-cigarette est un dispositif inerte en dehors de toute inspiration de l’utilisateur ou de pressionsur un contacteur. En inspirant (ou sur certains systèmes en actionnant un petit contacteur),l’utilisateur déclenche d’une part la création d’un aérosol simulant la fumée, d’autre part, surcertains modèles jetables, l’allumage d’une diode le plus souvent de couleur rouge ou bleue(voir Figure 3). Déclenchement du processusCertaines e-cigarettes sont munies d’un contacteur qui permet de déclencher le processus quiproduira la bouffée. Ce système permet de recevoir la bouffée au tout début de l’inspiration etpour la durée désirée. Beaucoup d’e-cigarettes ont une micro-valve qui déclenche le processusquelques dizaines de millisecondes après le début de l’inspiration (cf. section 1.3.2).cartoucheemboutatomiseur batterie ± diode Sous l’effet de l’inspiration la valve déclenche le processus. La pile allume la diode et chauffe instantanément le filament de l’atomiseur. La température du filament monte à 50-250°C et transforme en gaz l’e-liquide absorbé surles fils de textile. La diode s’allume quelques secondes sous l’impulsion électrique reçue dela pile (si existe). Le gaz formé par l’atomiseur se refroidit et forme de très finesgouttelettes qui constituent le brouillard simulant la fumée d’une cigarette Le brouillard formé est inhalé par le consommateur.FIGURE 3 : PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT D’UNE E-CIGARETTE Création de l’aérosol simulant la fumée (« vapeur »)La montée rapide en température (de 50°C à 250°C) de la résistance de l’atomiseur qui reçoit lecourant électrique de la pile fait passer de l’état liquide à l’état gazeux le liquide (parfois absorbépar un textile) présent dans la cartouche. L’e-liquide à l’état gazeux se condense en finesgouttelettes qui forment un aérosol simulant la fumée de cigarette.31 | P a g e

FIGURE 4 : EXEMPLE DE MONTEE EN TEMPERATURE DU FILAMENT DE L’ATOMISEUR QUI PEUT DEPASSER 350°C [4]Cet aérosol va être inhalé, venir frapper l’arrière-gorge (sensation dite throat hit) et être enpartie absorbé plus profondément dans les voies respiratoires. Les premiers dispositifs étaientpeu performants, et le nuage formé peu intense et irrégulier. Depuis quelques années, la qualitéde fabrication des produits s’est fiabilisée et plus de 50 % de la nicotine contenue estmaintenant délivrée [4]. Répétition des boufféesEn fonction du volume de liquide, le nombre de bouffées peut aller de plusieurs dizaines àplusieurs centaines (le fumeur prend de 250 à 300 bouffées d’un paquet de 20 cigarettesordinaires). À l’usage, les utilisateurs modifient leur mode de consommation. Au début, lenombre de bouffées est souvent important, puis il diminue dans un second temps pour sestabiliser à celui d’un fumeur traditionnel.1.3.2 Comment est déclenchée la bouffée et quelles sont les différences ?La bouffée de « vapeur » est déclenchée de façon beaucoup plus précoce avec les systèmesactionnés par un contacteur ; elle dure parfois aussi longtemps que la pression y est maintenue,si une interruption automatique n’est pas prévue sur le modèle. L’utilisateur expérimentémaîtrise ainsi la modulation du volume de la fumée.Il existe une technique non recommandée dénommée dripping qui consiste à ne verser quequelques gouttes d’e-liquide sur l’atomiseur dans un réservoir préalablement sec, puis à fairechauffer l’atomiseur. Ce procédé augmente fortement la température de l’e-liquide et laformation de produits toxiques. Ainsi 2 gouttes d’e-liquide déversés en dripping forment 22µgde formaldéhyde [5], alors qu’en utilisation normale, il faut 11 bouffées dans de la même e-cigarette avec le même e-liquide pour produire autant de formaldéhyde.32 | P a g e

Contacteur manuelPas de délai de latence0,5 à 1 secondelatenceDéclenchementpar valveinspiratoireFIGURE 5 : DELAI DE LATENCE DE DECLENCHEMENT PAR L’E-CIGARETTE DE L’AEROSOL SIMULANT LA FUMEE. AVEC LESMODELES « FULL MECA » IL N’Y A PAS DE LATENCE, AVEC UN CONTACTEUR ELECTRONIQUE IL Y A UN PETIT DELAI, AVECUN DECLENCHEUR INSPIRATOIRE LE DELAI PEUT ATTEINDRE LA SECONDELa pression nécessaire pour déclencher la bouffée d’une e-cigarette à déclenchement parinspiration est variable d’une e-cigarette à l’autre [6].La pression sur certaines cigarettes électroniques est de 15 cmH 2 O 12 ; sur d’autres, elle est de2,5 cmH 2 O.La dépression moyenne d’un fumeur de cigarettes varie de 3 cmH 2 O à 6,5 cmH 2 O.La dépression élevée nécessaire au déclenchement de l’ouverture des e-cigarettes à valve laisseentrevoir dans cette situation une inhalation profonde de l’aérosol formé.Dépression nécessaire à déclencher puff (cinquième puff) en mmH20160140150140120115100806065402530200e-cigarette 1 e-cigarette 2 e-cigarette 3 e-cigarette 4MarlboroBlancheCamel sansfiltreFIGURE 6 : DEPRESSION NECESSAIRE A L’INHALATION DE VAPEUR OU DE FUMEE D’UNE E-CIGARETTE OU D’UNECIGARETTE [6]12cmH 2 O = centimètre d’eau. Unité de mesure de la pression utilisée en médecine33 | P a g e

1.4 Que sont les e-liquides ?1.4.1 Que désignent les e-liquides et quels sont les principaux ingrédients des e-liquides ?La dénomination d’e-liquide désigne l’ensemble des liquides utilisés dans les cigarettesélectroniques. Dans le cas des cigarettes jetables, ils sont inclus à l’intérieur du cylindre et nonaccessibles (sauf sur quelques e-cigarettes de mauvaise qualité où des fuites peuvent seproduire). L’e-liquide peut être contenu dans des cartomiseurs soudés qui sont desrecharges intégrant dans une même enveloppe un atomiseur et le réservoir (souventtransparent) d’e-liquide. Là encore, le liquide n’est pas accessible lorsque les deuxparties sont soudées.ConcentrationVolume0 4mg/ml 8mg/ml 12mg/ml 18mg/ml 19,9mg/ml0,5 0 2 4 6 9 100,75 0 3 6 91 0 4 81,5 0 62 0 82,5 0 103 0TABLEAU 1 : LIMITES DE CONTENU ET DE CONCENTRATION EN NICOTINE FIXEES PAR L’ANSM Il existe, pour les cigarettes rechargeables vendues avec ou sans liquide, des systèmesde recharges. En absence de statut médicamenteux, l’ANSM interdit en 2013 que cessystèmes contiennent plus de 10 mg de nicotine par unité. Ces limites de contenu totalet de concentration sont portées sur le Tableau 1. Si elles sont respectées, ces limites nepermettent pas aux gros consommateurs de charger leur e-cigarette pour la journée.La plupart des cartomiseurs sont rechargeables à partir d’un flacon et d’un embout spécifique.L’e-liquide nécessaire à la recharge des e-cigarettes peut être fourni dans des fioles. Dans ce cas,il peut être répandu et/ou être approché par des enfants si l’on y prend garde (bien que lesbouchons soient souvent pourvus d’un dispositif de fermeture sécurisé qu’un enfant en bas âgene doit pas pouvoir ouvrir car les quantités de nicotine disponibles sont élevées). Les flacons lesplus répandus sont de 10 ml parfois 30 ml.Les e-liquides contiennent actuellement tous : du propylène glycol ou du glycérol (GV), des arômes et colorants.La nicotine n’est pas toujours présente.34 | P a g e

Propylène glycol ou glycérol2%Arômes2%4% 4%NicotineEauAlcool75%FIGURE 7 : EXEMPLE DE COMPOSITION D’UN E-LIQUIDE EN 20031.4.2 Les arômes, agents de saveur et colorants des e-liquides1.4.2.1 Quelle est la définition des arômes ( naturels, artificiels) ?Les arômes sont des substances qui procurent une sensation perçue par rétro-olfaction lors dela prise d’aliments, notamment de boisson (on parle aussi de bouquet pour un vin), de viande(on parle de fumet d’une sauce), de dessert (on parle souvent de parfum).Le fumeur, du fait de l’altération de ses papilles et de son système olfactif, perçoit difficilementces arômes mais, à la sortie du tabagisme, ces sensations olfactives reviennent la plupart dutemps rapidement. L’industrialisation alimentaire a accéléré le développement des arômes. Demême, les compagnies cigarettières ont mené de multiples recherches pour séduire les fumeursgrâce à ces arômes.Selon la réglementation française issue de la directive européenne 88/388/CEE 13 , il existaitjusqu’à fin 2012 cinq familles d’arômes alimentaires dont deux étaient utilisées dans les e-cigarettes : Les arômes naturels ont une origine végétale ou animale. Selon le Codex Alimentarius 14 ,ce sont des substances simples, acceptables pour la consommation humaine, obtenuesexclusivement par des méthodes physiques, microbiologiques ou enzymatiques, à partirde matières premières d’origine végétale ou animale, soit utilisées telles quelles, soittransformées en vue d’une consommation humaine par des procédés traditionnels depréparation des aliments. Ainsi l’arôme de vanille peut parfaitement provenir de goussesde vanille, mais aussi de très nombreux autres végétaux (la betterave par exemple) quimélangés entre eux reproduiront l’arôme vanille. « Arôme naturel de fraise » signifieque le goût provient à 90% de fraises mais « arôme naturel goût fraise » indiqueseulement que l’arôme a été obtenu à partir d’un végétal selon les procéduresautorisées par le Codex Alimentarius.1314Directive 88/388/CEE relative au rapprochement des législations des États membres dans le domaine des arômesdestinés à être employés dans les denrées alimentaires et des matériaux de base pour leur production. JO L 184du 15.7.1988, p. 61–66. [archive] sur EUR-Lexwww.codexalimentarius.org/codex-home/fr35 | P a g e

Les arômes artificiels sont le résultat de synthèses chimiques de produits qui n’existentpas (ou n’ont pas été identifiés dans la nature).Mais cette législation a totalement changé et est désormais régie par le règlement d’exécution(UE) n° 793/2012 de la commission 15 du 5 septembre 2012 portant adoption de la liste desubstances aromatisantes prévue par le règlement (CE) n° 2232/96 du Parlement européen et duConseil, introduction de ladite liste dans l’annexe I du règlement (CE) n° 1334/2008 duParlement européen et du Conseil et abrogation du règlement (CE) n° 1565/2000 de lacommission et de la décision 1999/217/CE de la commission. Il existe maintenant une listelimitative des substances aromatisantes alimentaires et des valeurs limites par ingestion (rienn’est prévu pour l’inhalation).Les colorants alimentaires 16 sont utilisés dans certains e-liquides. Quelques utilisateurs ontrecherché sans succès à forcer la couleur pour colorer la « vapeur », mais les conseils trouvés surles forums mettent plutôt en garde contre ces manipulations.1.4.2.2 Quels arômes sont utilisés dans les e-liquides ?Les liquides des e-cigarettes contiennent tous des arômes mais également d’autres additifscomme l’alcool ou même l’eau.Il existe de nombreux parfums d’e-liquides qui peuvent être aromatisés par exemple : aux goûts de tabac : tabac blond MLB, tabac blond M, Menthol Tabac Gold, TabacCalifornia, Tabac British, Tabac Royal, Tabac KML, Tabac USA Mix ; aux goûts de fruits : pêche, ananas, noix de coco, citron, fruit de la passion, litchi,myrtille, fraise, cassis, kiwi, framboise, cerise, pomme, banane ; aux goûts divers : menthe glaciale, coca-cola, réglisse, menthe fraiche, vanille, caramel,thé vert, cacahuète, energy drink, chocolat ; … et de façon plus récente au cannabis (arôme).L’utilisation des arômes est réglementée dans l’industrie agro-alimentaire 17 . Mais si certainsfabricants d’e-cigarettes n’utilisent que des arômes naturels, d’autres ont recours aux arômesartificiels et en particulier à certains additifs utilisés par l’industrie du tabac.Contrairement à ce que pourraient laisser supposer les packagings de certains e-liquides, lesarômes naturels utilisés sont le plus souvent « goût de… » et non issus des fruits dont la photoest reproduite.Exemple d’une indication sur un site de vendeur d’e-liquide151617(NB : ici la représentation du fruit n’est pas autorisée ici selon les règles de l’agroalimentaire)http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2012:243:0001:0161:FR:PDFhttp://www.aromes-et-liquides.fr/forum/discussions-autour-de-la-fabrication-de-e-liquides-f31/colorer-leseliquides-t195.htmlhttp://europa.eu/legislation_summaries/consumers/product_labelling_and_packaging/sa0006_fr.htm etDirective 88/388/CEE relative au rapprochement des législations des États membres dans le domaine des arômesdestinés à être employés dans les denrées alimentaires et des matériaux de base pour leur production. JO L 184du 15.7.1988, p. 61–66. [archive] sur EUR-Lex36 | P a g e

E-liquide 100% Français goût Passion. Arômes alimentaires fruités de haute qualité.Sans diacétyle, parabène ni ambrox. 80% PG, 20%VG (glycérol) 18 .Ces arômes sont, pour certains, résistants à la température, mais pour bon nombre d’entre eux,ce paramètre est inconnu. Il n’existe pas de tableau simplement consultable donnant lesrésistances aux températures des arômes alimentaires.À notre connaissance, peu de ces arômes ont été testé pour une inhalation.Certains de ces arômes naturels sont réputés comme toxiques dans certaines circonstancesd’utilisation ou à certaines doses 19 .Composés Dose limite (mg/kg aliment)α-azarone 0,1α et β -thujones 0,5Putégone (boissons) 100Putégone (aliments) 25Coumarine 2Safroie 1TABLEAU 2 : COMPOSES AROMATIQUES POTENTIELLEMENT TOXIQUES ET DONT LA DOSE D’UTILISATION EST LIMITEE(MG/KG D’ALIMENTS)1.4.2.3 Quelle est la réglementation concernant les agents de saveur des e-cigarettes et quelsagents sont utilisés ?Si l’e-cigarette était un produit du tabac, les additifs et agents de saveur ne pourraient qu’êtreinclus dans la liste des additifs autorisés dans les cigarettes (599 produits sont déclarés par lescigarettiers) 20 . En général, les arômes d’e-cigarettes sont admis comme additifs alimentaires,mais les études sont insuffisantes sur les effets du chauffage et de l’inhalation 21 de bon nombred’entre eux.Si l’e-cigarette était un médicament, elle ne pourrait contenir que des additifs autorisés dans lesmédicaments destinés à être inhalés (le fabricant qui utiliserait ces additifs devrait apporter lesréférences ou de nouvelles études sur leur caractère inoffensif lors de leur utilisation chauffée etinhalée).Comme l’e-cigarette est actuellement un produit de consommation courante délivrant unesubstance qui est inhalée, (presque) tous les fabricants ont fait le choix d’utiliser des diffuseursd’arômes et des arômes alimentaires 22 . Cependant, comme pour les cigarettes, ces produits nesont pas ingérés mais inhalés et ils sont mis au contact d’une résistance chaude (l’atomiseur) quiest susceptible d’en modifier la nature.La réglementation européenne des arômes alimentaires dénommée Règlement (CE)n° 1334/2008 du Parlement européen et du Conseil du 16 décembre 2008 relatif aux arômes et à1819202122www.taklope.com/24-e-liquide-saveur-fruiteehttp://mastercmpp.u-bourgogne.fr/iufm/odeurs/cours_aromes.pdfhttp://archive.tobacco.org/Resources/599ingredients.htmlhttp://fr.wikipedia.org/wiki/Liste_d%27additifs_dans_les_cigaretteshttp://europa.eu/legislation_summaries/other/l21067_fr.htm Directive 89/107/CEE du Conseil, du 21 décembre1988, relative au rapprochement des législations des États membres concernant les additifs alimentaires pouvantêtre employés dans les denrées destinées à l’alimentation humaine37 | P a g e

certains ingrédients alimentaires possédant des propriétés aromatisantes qui sont destinés à êtreutilisés dans et sur les denrées alimentaires et modifiant le règlement (CEE) n° 1601/91 duConseil, les règlements (CE) n° 2232/96 et (CE) n° 110/2008 et la directive 2000/13/CE préciseexplicitement que « le règlement s’applique aux arômes utilisés pour donner une odeur et/ou ungoût aux denrées alimentaires » mais qu’il « ne s’applique pas aux arômes de fumée ». Lerèglement des arômes vient de changer au dernier trimestre 2012 au profit d’une liste limitativedes produits utilisables 23 (cf. section 1.4.2.1).L’acétine (monacétate de glycéryl) et la diacétine (diacétate de glycéryl) sont souvent utiliséesdans les e-cigarettes comme solvants et exhausteurs de goût aux côtés des arômes. Cettediacétine a été mise en évidence dans des pièces où l’on utilisait l’e-cigarette. L’ambrox (ambernaphthofurane ou Naphtho[2,1-b]furan, dodecahydro-3a,6,6,9a-tetramethyl-), qui a remplacédans les parfums l’ambre gris de cachalot, est également utilisé comme exhausteur d’arôme.NB : certains e-liquides revendiquent de ne pas contenir d’ambrox, de diacétine ou de parabène.La toxicité éventuelle de ces arômes, dans des conditions d’utilisation assez différentes de cellesde l’alimentation, est insuffisamment étudiée. Un des fabricants d’arômes italiens a commandéauprès d’un laboratoire indépendant des études de toxicité cellulaire sur la « vapeur » émise parl’e-cigarette, avec la fumée de cigarette comme témoin. Le laboratoire considère que plus d’untiers de morts cellulaires correspond à une concentration toxique d’un produit 24 . La fumée dutabac est toxique. Une légère toxicité apparaît dans ce test avec l’arôme café à forteconcentration.FIGURE 8 : TOXICITE POUR DES CELLULES EPITHELIALES EN CULTURE DE LA FUMEE DE CIGARETTE ET DE DIFFERENTESVAPEURS OBTENUES AVES DES E-LIQUIDES (120 BOUFFEES, 0,3 ML D’E-LIQUIDE SE RETROUVE DANS LES 30 ML DELIQUIDE DE CULTURE REALISANT UNE CONCENTRATION FINALE DE 1% D’E-LIQUIDE VAPORISE DANS LE MILIEU DECULTURE). LA DILUTION VA DE 1/32 (0.0032) A SANS DILUTION (1), UNE TOXICITE DE 20% (EN DESSOUS DE 80 SURL’ORDONNEE) EST CONSIDEREE COMME SIGNIFICATIVE 252324http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31988L0388:FR:HTML Directive 88/388/CEErelative au rapprochement des législations des États membres dans le domaine des arômes destinés à êtreemployés dans les denrées alimentaires et des matériaux de base pour leur production. JO L 184 du 15.7.1988, p.61–66 [archive] sur EUR-Lexwww.absolut-vapor.com/ecigarette-eliquide/Flavour_Art%20_%20Abolut%20Vapor.pdf38 | P a g e

1.4.2.4 Quelle est la réglementation concernant les composants des e-liquides si on lesconsidérait comme des produits alimentaires ?Il existe des valeurs limites pour la diacétine et le propylène glycol dans les denréesalimentaires : 3000 ppm (environ 3000 mg/kg) pour les aliments, 1000 ppm pour le propylène glycol dans les boissons.Avec code additif : Propylène glycol E1520 - (n°CAS 57-55-6 / n°EINECS 200-338-0), Glycérol E422 - (n°CAS 56-81-5 / n°EINECS 200-289-5), Diacétine (diacétate de glycéryl) E1517 - (n°CAS 105-70-4 / n°EINECS 203-323-7).Sans code additif : Diacétyle - (n°CAS 431-03-8 / n°EINECS 207-069-8), Acétine (monoacétate de glycéryl) - (n°CAS 26446-35-5),Il n’existe aucune réglementation directe sur l’inhalation des arômes, du propylène glycol ou duglycérol, mais uniquement des données de sécurité pour les deux derniers, dans une optique deprotection des personnes qui manipulent ces substances dans un cadre professionnel.La réglementation sur le lieu de travail en Europe relève de : la directive 91/322 du 29 mai 1991 relative à la fixation de valeurs limites de caractèreindicatif par la mise en œuvre de la directive 80/1107 concernant la protection destravailleurs contre les risques liés à une exposition à des agents chimiques, la directive 2000/39/CE du 8 juin 2000 relative à l’établissement d’une première liste devaleurs limites d’exposition professionnelle de caractère indicatif en application de ladirective 98/24/CE concernant la protection de la santé.La réglementation sur le lieu de travail en France relève de : l’arrêté du 30 juin 2004 établissant la liste des valeurs limites d’expositionprofessionnelle indicatives en application de l’article R. 232-5-5 du Code du travail.Valeurs pour glycérol E422 - (n°CAS 56-81-5 / n°EINECS 200-289-5) Aérosols de Glycérine VME(valeur moyenne d’exposition) : 10 mg/m3 (1987)Pas de valeurs trouvées pour : propylène glycol E1520 - (n°CAS 57-55-6 / n°EINECS 200-338-0) diacétine (diacétate de glycéryl) E1517 - (n°CAS 105-70-4 / n°EINECS 203-323-7) diacétyle - (n°CAS 431-03-8 / n°EINECS 207-069-8) acétine (monoacétate de glycéryl) (n°CAS 26446-35-5)De manière générale, il y a un vide d’études et de réglementations sur les arômes absorbés parinhalation.39 | P a g e

1.4.3 Le propylène glycol et le glycérol des e-liquides1.4.3.1 Pourquoi les fabricants ajoutent du propylène glycol dans les e-liquides ?L’industrie du tabac utilise déjà le propylène glycol comme agent humectant qui agit encapturant l’eau pour préserver l’humidité du tabac et empêcher que les cigarettes classiques nese dessèchent. Cette substance est incorporée soit dans le filtre soit dans le tabac et représente2,4% du poids total du tabac utilisé dans une cigarette (pour celles produites et vendues dansl’UE) 25 .En ce qui concerne les e-cigarettes, le propylène glycol était le seul produit utilisé dans lespremiers dispositifs pour produire l’effet de « fumée » par les fines gouttelettes liquidesformées. Ce produit est également un exhausteur d’arôme. Le propylène glycol a de multiplesutilisations et il existe d’assez nombreuses données toxicologiques pour la prise du produit paringestion ou par inhalation, comme le rapporte la fiche de données de sécurité de l’Institutnational de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladiesprofessionnelles (INRS) 26 . Ces produits sont utilisés depuis longtemps pour simuler la fumée aucinéma, dans les concerts ou dans les night-clubs.FIGURE 9 : FORMULE CHIMIQUE DU PROPYLENE GLYCOLDes études ont été conduites chez la rate où une inhalation durant 13 semaines de 2,2 mg/l/j aproduit une irritation du nez mais pas d’effet général. Malgré les très fortes doses utilisées, ceproduit provoque peu d’effets indésirables [7].L’inhalation par des volontaires sains dans des conditions expérimentales de 309 mg/m 3 depropylène glycol durant une minute provoque une irritation des yeux et des voies respiratoiresavec une légère diminution du rapport VEMS/CV, mais ces concentrations sont infiniment plusélevées que celles produites pas les e-cigarettes 27 .Jean-François Etter [8] rapporte que : « Dans une étude conduite par le cigarettier Altria [9], desrats et des chiens ont été exposés 28 jours à des vapeurs de propylène glycol. Chez les rats, dessignes d’irritation nasale et oculaire avec des saignements mineurs autour des yeux et du nez ontété observés. Chez les chiens, on a observé une anémie après une exposition à 18 mg/kg/jour. Ladose pour laquelle aucun effet n’a été observé était de 20 mg/kg/jour chez le rat et 6 mg/kg/jourchez le chien ».Sur le plan réglementaire , il n’y a pas en France de valeur limite d’exposition pour ce composéconsidéré comme peu toxique, non cancérogène, non toxique pour la reproduction. Le produit252627www.lne.fr/composition-tabac/fiches-additifs/FR-CH-propylene%20glycol.pdfINRS : Propylène glycol, fiche toxicologie n°226 http://www.inrs.fr/accueil/dms/inrs/FicheToxicologique/TI-FT-226/ft226.pdfINRS : http://www.inrs.fr/accueil/dms/inrs/FicheToxicologique/TI-FT-226/ft226.pdf40 | P a g e

est utilisé dans l’alimentation et dans les médicaments. Mais ce produit est suspecté, davantageque la glycérine végétale, d’être toxique à long terme par inhalation. Au Royaume-Uni, il existeune valeur limite d’exposition professionnelle (VLEP) qui est de 150 ppm (447 mg/m 3 ).L’American Industrial Hygiène Association (AIHA) propose une valeur moyenne pondérée pourles expositions au long court de 10 mg/m³ pour le propylène glycol sous forme d’aérosoluniquement. Certaines fiches de données de sécurité suggèrent même le port d’un masque deprotection respiratoire pour des expositions répétées 28 ! Ce produit peut être de qualitépharmaceutique (USP) 29 ou non selon les modèles. Cette qualité pharmaceutique metthéoriquement à l’abri des impuretés et assure de l’existence de contrôles qualité. Le propylèneglycol est utilisé dans des médicaments utilisés depuis des années en inhalation comme leForadil® (formetérol : un bronchodilatateur) ou la Miflonil® (budésonide : une des spécialités decorticoïdes inhalés) 30 .1.4.3.2 Pourquoi les fabricants ajoutent du glycérol (glycérine végétale) dans les e-liquides ?Le glycérol ou glycérine végétale, comme le propylène glycol, permet de produire une« vapeur » et renforce les arômes.FIGURE 10 : FORMULE CHIMIQUE DU GLYCEROLLe produit pur est réputé peu toxique, non cancérogène, non toxique pour la reproduction et nefait pas l’objet de réglementation spécifique en France. Il est irritant pour la peau, les yeux et lesvoies respiratoires. Mais, comme pour le propylène glycol, si les données sont très nombreusessur son ingestion, elles sont plus éparses sur son utilisation par inhalation 31 .Il existe en Belgique une valeur limite d’exposition au brouillard de glycérol de 10 mg/m3 32 . Desintoxications liées à une contamination du glycol par du di-éthylène glycol (antigel), qui lui esttoxique, avaient été décrites par le passé. La Food and Drug Administration (FDA) exige que lapureté du glycérol utilisé dans les médicaments soit testée.Ce produit peut être de qualité pharmaceutique (USP) ou non selon les modèles. Cette qualitépharmaceutique met théoriquement à l’abri des impuretés et assure de l’existence de contrôlesqualité.2829303132www.reptox.csst.qc.ca/Produit.asp?no_produit=8235&nom=Propyl%E8ne+glycolUnited States Pharmacopeial Convention (USP) est une organisation scientifique à but non lucratif qui établit desnormes relatives à l’identité, la force, la qualité et la pureté des médicaments, des ingrédients alimentaires et descompléments alimentaires fabriqués, distribués et consommés dans le monde entier. Les normespharmaceutiques USP sont exécutoires aux États-Unis par la Food and Drug Administration ; elles sont élaboréeset invoquées dans plus de 140 pays www.usp.org/about-uspwww.vidal.fr/Medicament/foradil-7088.htmwww.cdc.gov/niosh/ipcsnfrn/nfrn0624.htmlwww.emploi.belgique.be/WorkArea/showcontent.aspx?id=216241 | P a g e

Le glycérol est également utilisé comme additif dans des médicaments, des dentifrices, dessirops, des aliments, des boissons et dans le tabac à mâcher ou à chiquer. En Europe, le glycérolest utilisé comme additif alimentaire (humectant, raffermissant) sous le numéro E422.Plus de 1 500 utilisations de ce glycérol, produit en grandes quantités en particulier lors de lafabrication des biocarburants, sont répertoriées. Cent kilos de glycérol sont formés par tonne deDiester® 33 .On peut acheter en France de la glycérine végétale de qualité pharmaceutique USP à 12 euros lelitre ; même prix pour le propylène glycol (qualité pharmaceutique) que l’on trouve beaucoupmoins cher sur Internet.La glycérine est plus efficace pour la production de l’aérosol que le propylène glycol 34 , mais c’estun exhausteur d’arôme beaucoup moins puissant.Les effets de l’inhalation à long terme de ce produit sont peu étudiés.Si on déshydrate la glycérine, on produit de l’acroléine qui est un produit intermédiaire de lafabrication de certains plastiques, mais qui est aussi un très puissant irritant. Cette réactionnécessite une température de 275°C.L’acroléine est formée par une molécule de glycérol qui a perdu deux molécules d’eau. Elle seforme normalement à une température supérieure à celle produite par l’atomiseur des e-cigarettes mais des contrôles sont justifiés pour les e-cigarettes avec glycérine.1.4.3.3 Quelle est la répartition propylène glycol/glycérol dans les e-liquides ?Ces deux composés ont des effets voisins.Leurs prix respectifs sont proches : la tonne de propylène glycol en fûts vaut environ1 000 dollars 35 , alors que la tonne de glycérol coûte environ 700 dollars 36 .En volumes inférieurs et en qualité pharmaceutique, ils sont fournis sans impuretés. En France,on trouve ces deux produits en qualité pharmaceutique pour 10 euros le litre.La quantification des performances des deux produits pour la formation de fumée et commeexhausteur d’arômes est différente 37 ."Vapeur" produite Exhausteur d'arômePropylène glycol +++ +++++Glycérol +++++ +TABLEAU 3 : PERFORMANCE RELATIVE DU PROPYLENE GLYCOL ET DU GLYCEROL COMME EXHAUSTEUR D’AROME OUGENERATEUR D’UNE « VAPEUR » (SIMILI FUMEE)Il existe des e-liquides qui ne contiennent que du propylène glycol (ils sont de moins en moinsfréquents car l’aérosol produite est peu abondant) 42 ou qui ne contiennent que du glycérol (ilssont rares car le bon rendu des arômes est alors difficile à obtenir).La proportion de 80%/20% ou 70%/30% est souvent retrouvée [10] en 2013 car elle permet à lafois d’obtenir beaucoup de brouillard et une expression satisfaisante des arômes 43 .3334353637Biodiesel issu de l’agriculture française, élaboré à partir du colza et du tournesolwww.comme-une-cigarette.com/guide-cigarette-electronique/glycerine-vegetale-alternative-propylene-glycolwww.alibaba.com/showroom/propylene-glycol-price.htmlwww.alibaba.com/trade/search?fsb=y&IndexArea=product_en&CatId=&SearchText=glycerol+priceswww.comme-une-cigarette.com/guide-cigarette-electronique/glycerine-vegetale-alternative-propylene-glycol42 | P a g e

Propylène glycolGlycérolRareFréquentFréquentDe moins en moins fréquent0% 20% 40% 60% 80% 100%FIGURE 11 : FREQUENCE DE REPARTITION DANS LES E-LIQUIDES DU PROPYLENE GLYCOL ET DU GLYCEROL TEL QU’ELLEAPPARAIT CHEZ LES FOURNISSEURS INTERNET ET SUR LES BLOGS UTILISATEURS38 391.4.4 La nicotine dans les e-liquides1.4.4.1 D’où vient la nicotine des e-liquides ?Les ventes de nicotine en France se font habituellement par petits volumes pour prévenir lesexpositions dans un cadre professionnel et les risques pour les usagers.La nicotine est une molécule simple.FIGURE 12 : FORMULE CHIMIQUE DE LA NICOTINELa nicotine est capable de se fixer dans le corps, en particulier dans le cerveau, sur desrécepteurs à l’acétylcholine de type nicotinique. Elle est la principale cause de la dépendancetabagique.Il est possible de fabriquer de la nicotine, mais le produit de synthèse n’a pas les mêmespropriétés que la nicotine naturelle. En effet, la synthèse de nicotine produit un mélangeracémique 40 , mais seule la (-)nicotine est active pharmacologiquement ; c’est cette forme qui estproduite par le plant de tabac. Il est donc plus simple d’extraire la nicotine que de la synthétiser.3839www.info-ecigarette.fr/l-actualite-de-la-cigarette-electronique/3287-la-composition-des-e-liquides-100-7030-que-choisir-et-surtout-pourquoi.htmlhttp://teciel.free.fr/blog/post/2011/07/14/Quel-e-liquide-choisir-du-dosage-en-nicotine-a-la-provenance40 Un mélange racémique est constitué des 2 formes spéciales (-) et (+) d’une même molécule appelées aussi lévogyreet dextrogyre43 | P a g e

La nicotine des e-cigarettes est donc extraite de plants de tabac (souvent en dehors de l’Europe,en Chine notamment, bien qu’il existe des brevets 41 très anciens et que des usines pratiquentces extractions, en particulier aux États-Unis).En Europe, une entreprise fournissant de la nicotine liquide est implantée en Irlande :Nicobrand® 42 .FIGURE 13 : EXTRAITS DE LA FICHE DE DONNEES DE SECURITE DE LA SOCIETE NICOBRAND 43414243http://legacy.library.ucsf.edu/documentStore/g/y/h/gyh11e00/Sgyh11e00.pdfwww.ecplaza.net/trade-leads-seller/pure-nicotine--7362700.htmlwww.nicobrand.com/files/Nicotine_Free_Base_MSDS.pdf44 | P a g e

La nicotine pure (ou pure>99,8%) est vendue sous forme liquide en fûts, bidons, bouteilles oufioles. On peut acheter de la nicotine pure à plus de 99,8% pour moins de 40 euros le litre. Ilexiste sur le marché de la nicotine de qualité pharmaceutique USP.1.4.4.2 Quelle fiabilité des contenus en nicotine dans les e-liquides anciens et récents ?Les premières e-cigarettes commercialisées jusqu’en 2009 étaient souvent de mauvaise qualitéet le contenu des cartouches était peu contrôlé [11]. La plupart des marques proposaient descartouches sans nicotine, avec nicotine « faible », « moyenne », ou « forte », sans réellementcontrôler ces concentrations. Les cartouches marquées « sans nicotine » en contenaient parfois[12]. Ainsi, lors des premières années de la commercialisation des e-cigarettes, des mesuresréalisées sur des e-liquides affichant une concentration en nicotine qualifiée de « nulle »,« basse », « moyenne » ou « haute » ont montré que certaines cartouches « hautes »contenaient en réalité moins de nicotine que des cartouches dites « basses » !Ces pratiques persistent sur de rares modèles en 2013 et justifient des contrôles.À la demande de la Direction générale de la santé (DGS) et de l’Agence française de sécuritésanitaire des produits de santé (ex-Afssaps, devenue ANSM, Agence nationale de sécurité dumédicament et des produits de santé), la Direction des laboratoires et des contrôles 44 a, en2011, étudié 18 cartouches d’e-liquides montrant de grandes variations dans les teneurs ennicotine : la teneur en nicotine dans les 4 échantillons de la catégorie « NO » se situe entre 0 et0,03 mg/cartouche, la teneur en nicotine dans les 4 échantillons de la catégorie « LOW » se situe entre 1,4 et4,1 mg/cartouche, la teneur en nicotine dans les 5 échantillons de la catégorie « MEDIUM » se situe entre2,5 et 5,9 mg/cartouche, la teneur en nicotine dans les 5 échantillons de la catégorie « HIGH » se situe entre 3,9 et7,4 mg/cartouche.Une étude publiée en 2011 [13] portant sur des cartouches de deux fabricants montreclairement que l’un d’entre eux vend toujours des e-liquides mentionnant « 24 mg/ml » alorsqu’ils ne contiennent pas de nicotine. À l’inverse, l’autre fabricant utilise les standards plusrécents en vigueur aux États-Unis et affiche un contenu en nicotine correspondant le plussouvent, à 10% près, à ce qui est indiqué sur l’étiquette. Ces variations sont toujours observéeset justifient une vigilance [14].Une étude en cours de publication 45 a analysé les contenus en nicotine et produits associés sur20 échantillons de 10 e-liquides différents achetés dans le commerce. Les taux de nicotine sonttrès proches de ceux annoncés, le taux de produits de dégradation de la nicotine ne dépasse pas4,4% et la moitié des échantillons répondent à la norme pharmaceutique.44 Afssaps. Enquête sur des solutions et des cartouches pour cigarettes électroniques, juin 2011http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Cigarette-electronique-Point-dinformation/%28language%29/fre-FR45Etter JF, Zäther E, Svensson S. Analysis of refill liquids for electronic cigarettes. Addiction 2013 (à paraître)45 | P a g e

Étiquette nicotinemg/mlFabricantNomNicotine mesuréemg/ml% nicotine par rapport àl'affichage0 CIXI Arôme standard 024 CIXI Arôme standard 0 0%16 CIXI Arôme standard 0 0%24 CIXI Ciialis 13 54%0 CIXI Ciialis 1216 CIXI Ciialis 13 81%24 CIXI Arôme Marlboro 14 58%0 CIXI Rimonabant 2124 CIXI Rimonabant 20 53%16 CIXI Rimonabant 20 125%24 Johnson Creek Arôme original RPG 25,6 107%24 Johnson Creek Arôme Tennessee RPG 25,4 106%24 Johnson Creek Arôme Tennessee PG 25,4 106%18 Johnson Creek Arôme Tennessee PG 19,9 111%0 Johnson Creek Arôme Tennessee PG 04 Johnson Creek Fraise 24,8 103%18 Johnson Creek Fraise 18 100%24 Johnson Creek Expresso PG 24,9 104%18 Johnson Creek Expresso PG 18,8 104%0 Johnson Creek Expresso PG 024 Johnson Creek Arôme original PG 24,6 103%18 Johnson Creek Arôme original PG 18,9 105%TABLEAU 4 : COMPARAISON DE LA TENEUR EN NICOTINE AFFICHEE ET MESUREE AINSI QUE DU POURCENTAGE REEL DENICOTINE PAR RAPPORT A L’AFFICHAGE POUR 22 E-LIQUIDES ACHETES DANS LE COMMERCE PROVENANT DE 2FABRICANTS1.4.4.3 Quelle concentration de nicotine dans les e-liquides en France ?Les e-cigarettes récentes présentent des concentrations en nicotine qui sont le plus souvent(mais pas toujours) proches des valeurs annoncées et utilisent pour la plupart une nicotine dequalité pharmaceutique.Depuis 2010, la fabrication des e-cigarettes et des e-liquides s’est sensiblement améliorée et desindications précises – notamment pour les concentrations en nicotine – sont données pour laplupart des produits. Des produits de mauvaise qualité persistent cependant sur le marché [14].Les contenus en nicotine sont apposés sur les étiquettes des cartouches soit en volume (ml), soiten mg contenu dans la cartouche, soit en mg/ml (ou en %) d’e-liquide.Pour les flacons de recharges d’e-liquide, le volume varie habituellement de 10 à 30 ml, maiscertains flacons peuvent actuellement contenir plus de 100 ml, soit des doses potentiellementmortelles de nicotine. Malgré les arômes, le goût laissé dans la bouche par les e-liquidescontenant de fortes concentrations de nicotine est repoussant et protège partiellement del’ingestion accidentelle.Le taux de nicotine des cartouches commercialisées en France est actuellement compris entre 0et ≥20 mg/ml (6 mg/ml, 8 mg/ml, 11 mg/ml, 12 mg/ml, 16 mg/ml, 18 mg/l ou 19,9 mg/ml).46 | P a g e

L’ANSM demande aux fabricants de ne pas atteindre 20 mg/ml sauf si leur produit est enregistrécomme médicament 46 , mais le taux maximum par cartouche proposé par l’ANSM est de 10 mg.Notons qu’un paquet de 20 cigarettes contient plus de 200 mg de nicotine mais que chacune deces 20 cigarettes, testées dans une machine à fumer selon les normes en vigueur (norme ISO3308:2012 47 = bouffées de 35 ml en 2 secondes, toutes les minutes) libère au maximum 1 mg denicotine par cigarette. Inscrite dans la directive européenne 2001/37 48 sur les produits du tabac,cette norme (≤20 mg de nicotine libérée par paquet de 20 cigarettes) est actuellement envigueur et restera inchangée même si les résultats des mesures réglementaires de CO, denicotine et de goudrons ne seront plus inscrits sur les paquets selon le projet de révision de cettedirective. Cette information est néanmoins critiquable car ces données sont très en dessous dela réalité, aucun être humain ne pouvant fumer comme une machine.Notons encore qu’il existe sur le marché pharmaceutique un inhaleur qui dispose pour lemoment d’une cartouche de 10 mg de nicotine et qui a obtenu l’AMM pour une cartouche de15 mg de nicotine et que les patchs de 25 mg pour 16 heures sont exonérés de la législation surles substances vénéneuses 49 .35302520203025151012101050CigaretteCigarette(norme)Cigarette(réel)InhaleuractuelPatch 25 mge-cigarette(max. ANSM2009)FIGURE 14 : COMPARATIF DES QUANTITES DE NICOTINE (MG) DISPONIBLES PAR UNITE DE DIFFERENTS PRODUITS SUR LEMARCHE46474849www.sante.gouv.fr/point-d-information-sur-les-cigarettes-electroniques.htmlwww.iso.org/iso/fr/catalogue_detail.htm?csnumber=28325http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2001:194:0026:0034:FR:PDFArrêté du 25 janvier 2010 modifiant l’arrêté du 22 février 1990 portant exonération à la réglementation dessubstances vénéneuses destinées à la médecine humaine Vu le Code de la santé publique, notamment les articlesL. 5132-1, L. 5132-6, L. 5132-7 et R. 5132-2Quantité maximale de substance remiseau public (en milligrammes)Par unité de priseQuantité maximaleremise au publicNicotine Gomme à mâcher 4 mg 420 mgComprimé sublingual 4 mg 420 mgVoie buccale : cartouche pour inhalation 10 mg 420 mgDispositif transdermique21 mgpar 24 heures25 mgpar 16 heures28 fois 21 mgpar 24 heures28 fois 25 mgpar 16 heures47 | P a g e

1.4.4.4 Quelle est l’influence théorique du statut sur les limites légales du contenu nicotine ?Début 2013, le statut du produit influence grandement le contenu des e-cigarettes. Si l’e-cigarette était considérée comme un produit du tabac (ce qu’elle n’est pas), c’est laréglementation des produits du tabac qui devrait s’appliquer. Dans ces conditions, ilserait logique d’autoriser que, pour une e-cigarette libérant 250 à 300 bouffées commeun paquet de cigarettes, la quantité de nicotine délivrée soit de 20 mg au maximum avecune machine à fumer réglée aux normes industrielles (car la réglementation européenneinterdit les cigarettes qui libèrent plus de 1mg de nicotine par cigarette). Pour délivrer20mg de nicotine dans la vapeur inhalée, il en faut environ 2 fois plus dans la cartouched’e-liquide, soit 40 mg. Si l’e-cigarette passait les étapes d’analyses et d’études nécessaires à devenir unmédicament (ce qu’elle n’est pas aujourd’hui), il n’y a pas de limite absolue à la dose denicotine contenue car c’est la clinique qui permet de déterminer le bon dosage. Mais sion prend les substituts nicotiniques les plus dosés comme les patchs délivrant une dosede 25 mg en 16 heures ou les gommes les plus fortes dosées à 4 mg, dont la prise peutaller jusqu’à 15 gommes par 24 heures (soit 60 mg/24 h) voire même les associer auxpatchs, on pourrait en théorie aller jusqu’à 60-80 mg de nicotine par 24 heures, ce quipourrait être une limite pour un conditionnement donné, si l’ANSM accepte ceraisonnement. L’e-cigarette est, par défaut en début 2013, un produit de consommation courante. Pourles produits de consommation courante, c’est la règle générale qui s’applique. Au-dessusde 0,1 % de contenu (environ 1 mg/ml), la nicotine est considérée (c’est le règlementeuropéen !) comme une substance vénéneuse et doit voir son utilisation limitée et lescontenants porter les avertissements propres aux substances vénéneuses (ce qui paraîtinadapté pour l’e-cigarette). La concentration maximum de nicotine selon cetterecommandation serait de 1 mg/ml.La Commission européenne propose de créer un statut à part, spécifique, pour les produitscontenant de la nicotine (PCN) qui ne sont ni du tabac, ni des médicaments, dans un des articlesde la directive des produits du tabac abordant les produits annexes qui fixerait des conditions devente, de publicité, d’information du consommateur, de contrôle qualité des produits et delimites aux contenus en nicotine. Il s’agit d’une option qui permettrait de sortir ce produit del’impasse réglementaire dans laquelle il se trouve actuellement.Néanmoins, compte tenu de la difficulté de séparer les e-liquides avec et sans nicotine, ilapparaît plus logique de proposer dans cette démarche de créer une catégorie de produits necontenant pas de tabac, des produits « évoquant le tabagisme » (PET), en raison de leur contenuen nicotine, de leur forme ou de leur utilisation suggérant un produit du tabac. La directivepropose actuellement 2 mg de nicotine en contenu maximum, ce qui revient à tuer l’e-cigarette.Ces taux sont très faibles par rapport aux quantités délivrées par les cigarettes classiques ou lesproduits de substitution médicamenteuse. L’ANSM recommande 10 mg de nicotine maximumpar unité, ce qui est très peu. Un contenu plus élevé doit être envisagé, permettant de réduireles opérations de remplissage de nicotine des e-cigarettes dans la journée et de prendre encompte l’augmentation de taille des e-cigarettes et des volumes des cartouches.48 | P a g e

1.4.4.5 Quelles sont les limites légales du contenu nicotine dans les e-cigarettes et e-liquides?Au début 2013, le taux de nicotine dans les flacons d’e-cigarette va de 0 à 4 mg/ml, 8 mg/ml,11 mg/ml, 16 mg/ml, 18 mg/ml ou 19,9 mg/ml.L’ANSM énonce clairement qu’à partir de 20 mg/ml, une cigarette électronique ne pourrait êtrecommercialisée que comme un médicament. Ceci a conduit les fabricants à ne pluscommercialiser en France de cartouches contenant 20 mg/ml ou plus, mais les ventes illégalessur Internet donnent accès à de plus fortes concentrations.La directive sur les produits du tabac de l’Union européenne 2001/37/CE (en voie deremplacement) prévoit dans son article 18 concernant les produits contenant de la nicotineautres que les produits du tabac qu’au-dessus de 4 mg/ml de contenu en nicotine, les cigarettesdoivent répondre à la directive européenne 2001/83/CE sur les médicaments.49 | P a g e

Pour les produits de consommation courante qui ne bénéficient pas de l’exception des produitsdu tabac ni des médicaments, la limite du taux de nicotine est de 0,1% (environ 1 mg/ml). Audelàde cette limite, les flacons contenant de la nicotine doivent porter les avertissementssanitaires liés aux substances vénéneuses.On peut féliciter la DG Sanco de l’Union européenne (Directorate-General for Health andConsumers, Direction générale de la santé et de la protection des consommateurs) du principeénoncé dans son article 18 de faire une place à côté des produits du tabac pour les produits quine sont pas du tabac ou de médicaments et qui contiennent de la nicotine. Cet article énonce unavertissement sanitaire spécifique, des limitations de vente aux mineurs et de la publicité. Maisen mai 2013, les taux limites proposés de nicotine vident cet article de son sens car aucune e-cigarette n’a des taux si bas, sauf si elle est « sans nicotine » (cf. sections 4.1.1 et 4.2.2).1.4.4.6 Qu’est-ce qui différencie un inhaleur Nicorette® d’une e-cigarette ?L’inhaleur Nicorette® est un médicament qui a reçu depuis des années l’autorisation de mise surle marché (AMM) pour le sevrage tabagique. Dans un tube en plastique se trouve une cartouchecontenant de la nicotine qui est prise par le fumeur selon ses besoins par inhalation (avecabsorption buccale). La forme commercialisée actuellement contient 10 mg de nicotine. Uneforme à 15 mg détient également l’AMM.Ce médicament a été comparé aux cigarettes de tabac et aux e-cigarettes dans une étude [28].Il faut 5 minutes aux cigarettes et 25 minutes à l’inhaleur pour provoquer le plus grandsoulagement du manque. Les e-cigarettes de 16 mg/ml de nicotine ont un effet maximum dansun délai intermédiaire entre cigarette et substituts nicotiniques [28].50 | P a g e

Baisse de l'envie de fumer0-1-2-3-4-5-6-5 5 15 25 35 45 55 mine-cig 0 mge-cig 16 mginhaleurcigaretteFIGURE 15 : SOULAGEMENT DES SYMPTOMES DE MANQUE EN FONCTION DU TEMPS AVEC UNE CIGARETTE, UNE E-CIGARETTE ET UN INHALEUR NICORETTE ®Cette même étude montre que les patients se plaignent plutôt moins d’effets secondaires avecl’e-cigarette qu’avec l’inhaleur Nicorette®, un substitut nicotinique reconnu.88%Effets indésirables inhaleur Nicorette® ou e-cigarettee-cigarette 0 mg e-cigarette 16 mg inhaleur Nicorette®22%38%18%29%18%23%21% 22%18% 18% 18%5%5%1%0%5%0%irritation boucheet gorgenausées flatulances/hoquet vertige cephalée palpitationsFIGURE 16 : EFFETS INDESIRABLES RAPPORTES PAR DES FUMEURS RECEVANT SOIT UN INHALEUR NICORETTE ® , SOIT UNEE-CIGARETTE 0 MG/ML, SOIT UNE E-CIGARETTE 16 MG/ML DE NICOTINE. L’IRRITATION DE LA BOUCHE EST PLUS DE 2 FOISPLUS FREQUENTE AVEC L’INHALEUR NICORETTE ® (AMM) QU’AVEC L’E-CIGARETTE 16 MG/MLLe vaporisateur buccal 50 Nicorette®, une nouvelle forme de substituts nicotinique est la formequi se rapproche le plus des e-cigarettes et dont la cinétique de la nicotine est la plus proche decelle des cigarettes parmi les produits disponibles en France. Elle soulage les symptômes demanque plus rapidement que les autres substituts nicotiniques disponibles.1.4.5 Y a-t-il des impuretés dans les e-liquides ?1.4.5.1 Que savons-nous de la présence d’anatabine et anabasine dans les e-liquides ?Dans certaines e-cigarettes, on trouve aux côtés de la nicotine d’autres produits voisins 51 commel’anatabine [8], la norcotinine et l’anabasine 52 . Ces substances proviennent de l’extraction50 www.nicorette.ca/fr/Produits/Vapoeclair51 www.e-cigarette-forum.com/forum/nicotine/205121-cig-anatabine.html52 http://en.wikipedia.org/wiki/Anatabine51 | P a g e

originelle de la nicotine des feuilles de tabac qui, même dans les meilleurs e-liquides certifiésUSP et PhEur 53 , comprennent jusqu’à 1% d’impuretés (nicotine pure à « 99% »).FIGURE 17 : FORMULE CHIMIQUE DE L’ANATABINEL’anabasine comme l’anatabine est une substance voisine de la nicotine. Elle a une demi-viebeaucoup plus longue que la nicotine (10 heures contre 2 heures). L’anabasine est aussi activesur le système nerveux central et elle a été testée dans le traitement la maladie d’Alzheimer.Certains de ces métabolites de la nicotine sont actifs d’autres inactifs. Des contrôles récurrentsdes e-liquides restent justifiés, la composition des e-liquides évoluant très fréquemment.1.4.5.2 Que savons-nous de la présence de nitrosamines dans les e-liquides ?Les nitrosamines sont les principaux cancérogènes présents dans le tabac, même non fumé.Certaines études sur les e-liquides ont retrouvé de telles substances à l’état de traces.Produit NNN NNK NAT NAB Totale-cigarette 3.87 1.46 2.16 0.69 8.18Gomme nicotine 2 ND ND ND 2Patch nicotine ND 8 ND ND 8Winston 2200 580 560 25 3365Camel 3100 1400 2800 150 7450Marlboro 4300 1800 4900 190 11190Swedish snus (tabac oral) 2400TABLEAU 5 : TAUX (EN NG/G SAUF POUR SUBSTITUTS NG/UNITE) DE DIFFERENTES NITROSAMINES (NNN :N-NITROSONICOTINE, NNK : 4-(METHYLNITROSAMINO)-1-(3-PYRIDYL)-1-BUTANONE, NAT : N-NITROSOANATABINE, NAB :N-NITROSOANABASINE) DANS CERTAINES E-CIGARETTES, CERTAINS SUBSTITUTS NICOTINIQUES, CERTAINES CIGARETTESDE TABAC ET LE SNUS SUEDOIS. (FDA) 54Les e-liquides sont ainsi quasi dépourvus de nitrosamines car ils présentent des taux plus de 500fois inférieurs à ceux de la plupart des cigarettes et 300 fois inférieurs à ceux du snus suédois« dénitrosaminé ». Ces taux sont équivalents à ceux des médicaments. Ces nitrosaminesviennent des résidus de tabac contenus dans la nicotine utilisée qui n’est pure qu’à 99% ou99,5%. Il est justifié qu’une surveillance soit organisée au moins pour quelques années afin des’assurer que les e-liquides ne contiennent pas de cancérogène.53 Produits certifiés de qualité pharmacologique aux USA (USP) et en Europe (PhEur)54http://smoke-vs-vapor.webs.com/nitrosaminelevels.htm d’après table 1. Page 4 du rapport de la FDAwww.fda.gov/downloads/Drugs/ScienceResearch/UCM173250.pdf52 | P a g e

1.4.5.3 Que savons-nous de la présence de métaux dans les e-liquides ?Des particules métalliques – comme d’autres impuretés – ont été retrouvées dans les« vapeurs » d’e-liquides à des concentrations du même ordre de grandeur que dans la fumée decigarette [15].Métaux dans 10 puffs d'e-cigarette et de cigarette0,70,60,50,40,520,3940,650,45e-cigarette µg/10 puffscigarette µg/10 puffs0,30,20,100,220,203 0,190,007 0,005 0,0020,0420,0580,0170,0034 0,0022 0,003Fer Aluminium Cuivre Zinc Plomb Chrome Nickel ManganèseFIGURE 18 : QUANTITE DE METAUX DANS LA FUMEE DE 10 BOUFFEES DE CIGARETTE ET DANS LA « VAPEUR » DE 10PUFFS D’E-CIGARETTE [15]En masse, les quantités de métaux sont faibles, mais ces traces retrouvées dans certains e-liquides sont en partie des nanoparticules issues des processus de fabrication qui peuventpénétrer au plus profond du poumon. La formation de ces nanoparticules métalliques devraitêtre traquée tout au long du processus de fabrication des produits afin d’en réduire aumaximum la présence.1.4.5.4 Que savons-nous de la présence d’autres produits potentiellement toxiques dans les e-liquides ?En fonction de leur fabrication, certains e-liquides contiennent des produits qui peuvent êtretotalement inoffensifs ou à l’inverse provoquer toxicité ou allergie chez certaines personnes.Nous en citons ci-après quelques-uns : Les arômesLa toxicité de ces produits inhalés et chauffés est peu ou mal connue, comme nous l’avons déjàvu. Bien qu’aucun risque spécifique ne soit identifié à ce jour, le principe de précaution doits’appliquer pour les produits non indispensables à la fabrication. Certains fabricants s’interdisentainsi d’utiliser des composés tels l’ambrox. Une surveillance s’impose en absence de données suffisantes pour conclure. Les colorantsLes tentatives de colorer la « vapeur » avec des colorants ont à ce jour échoué et ceux-ci sontpeu utilisés. Les antioxydants et les conservateurs53 | P a g e

Certains industriels ajoutent des antioxydants (tel le coenzyme Q10, produit voisin de lavitamine E), des conservateurs de type parabène et d’autres additifs dans certainespréparations. D’autres composés, tel le diacétyl (2,3-butanedione), sont éliminés par précautionpar de nombreux fabricants. Les médicamentsL’introduction de médicaments comme le sildénafil (Viagra®) ou le rimonabant (Accomplia®) aété réalisée par certains fabricants. L’adjonction de médicament est clairement interdite en Europe et aucun e-liquidecommercialisé (hors Internet) n’en contient. De l’alcoolCertains produits contiennent de l’alcool éthylique, mais le taux dépasse rarement 4%, et levolume nébulisé est faible. Tout contenu supérieur à 1% d’alcool dans un e-liquide devrait cependant être indiqué auconsommateur afin de protéger en particulier les anciens alcooliques qui craignent de rechuter 55et ceux qui ne veulent consommer d’alcool.1.4.5.5 L’e-liquide est-il dangereux lors des manipulations préparatoires à l’utilisation ?Les cartouches d’e-cigarette contiennent et peuvent délivrer par les voies respiratoires denombreuses substances recherchées par le vapoteur, mais accidentellement d’autres voiesd’entrée en contact avec l’organisme sont possibles :en cas d’ingestion (difficile à envisager car les produits ont un goût fort désagréable commeen témoignent tous les vapoteurs qui accidentellement ont eu une goutte d’e-liquide sur lalangue),en cas de contact avec la peau qui devra être rapidement rincée,en cas de contact avec les yeux, dont les conjonctives sont particulièrement sensibles auxirritants.La plupart des substances présentes dans les e-liquides posent peu de problème lors d’uncontact occasionnel et limité avec la peau chez des sujets non allergiques aux produits. Lepropylène glycol contenu dans les cartouches est légèrement irritant sur les voies respiratoires àforte dose et peut également l’être pour la peau. Le glycérol est peu irritant et peu toxique s’ilest pur.Le produit qui pose potentiellement le plus de problème par cette voie est la nicotine.La nicotine est classée comme vénéneuse. C’est une substance plus dangereuse pour les nonfumeursque pour les fumeurs, en particulier pour les enfants pour lesquels il existe un risqued’intoxication s’ils absorbaient par accident un flacon d’e-liquide ou s’en badigeonnaient lesmains. Un tel accident n’a jamais été rapporté à notre connaissance avec du e-liquide ; il a été enrevanche décrit avec mégots de cigarette et substituts nicotiniques.Il faut noter que le risque est moindre chez le fumeur qui a déjà développé de nombreuxrécepteurs nicotiniques, ce qui lui permet de tolérer de plus fortes doses de nicotine qu’un nonfumeur.55www.ecigarette-public.com/t10108-rechute-alcool-avec-e-cig54 | P a g e

Les conditionnements d’e-liquide mis à disposition des consommateurs doivent êtreconçus de sorte qu’ils ne puissent être manipulés par des enfants, en proposantnotamment des dispositifs empêchant l’ouverture des flacons de recharge. L’e-liquide ne doit pas être renversé et il ne faut pas hésiter lors des premièresmanipulations à mettre des gants et à porter des lunettes si on n’est pas sûr de soi.55 | P a g e

1.5 Quelle est la composition de l’aérosol d’e-liquide ?1.5.1 Quelle est la composition physique de l’aérosol produit par les e-cigarettes ?1.5.1.1 Comment se forme et que devient l’aérosol de l’e-cigarette ?L’aérosol produit par l’e-cigarette est composé de fines gouttelettes de propylène glycol (PG)et/ou de glycérine végétale (GV) avec un peu d’eau, de nicotine et d’arômes. Ces gouttelettessont suspendues dans un gaz formé d’air et du produit de l’évaporation de l’e-liquide. Les étapes1 à 4 du schéma ci-dessous se déroulent avant l’inhalation, les étapes 4 à 5 en partie dans l’airde la pièce et en partie dans les voies respiratoires, l’étape 6 dans la pièce ou le lieu où se trouvel’utilisateur.1 Le liquide est dans la cartouche.e.cigarette2 L’impulsion électrique chauffele liquide qui se vaporise en gaz.3 Le gaz se condense en finesparticules.utilisateur4 L’utilisateur inspire une fuméeconstituée de fines gouttelettesde liquide et de gaz.5 Les gouttelettes se transformentà nouveau en gazrapidement (demi-vie 11secondes).air6 Le gaz se dissipeFIGURE 19 : LES ETAPES QUI ABOUTISSENT A LA VAPORISATION DU E-LIQUIDE EN GAZ (VAPEUR), PUIS A LA FORMATION DEFINES GOUTTELETTES D’AEROSOL QUI VONT DURANT QUELQUES DIZAINES DE SECONDES SIMULER LA FUMEE AVANT DERETOURNER A L’ETAT GAZEUX ET DEVENIR INVISIBLES (VAPEUR)56 | P a g e

1.5.1.2 Quelle est la composition physique du courant primaire de l’aérosol généré par l’ecigarette?Le courant primaire de la « vapeur » émis par l’e-cigarette et inhalé par le fumeur est un aérosolde fines gouttelettes liquides contenues dans un gaz.Il n’y a pas dans cette « vapeur », contrairement à la fumée du tabac, de particules oumicroparticules solides en suspension produites par l’e-cigarette. Du fait de leur évaporation, lesfines gouttelettes formées diminuent rapidement de taille dès qu’elles sont émises. Cinq études[16-20] ont analysé les caractéristiques physiques de ces gouttelettes, mais l’extrême rapidité dechute de taille des particules rend l’analyse fine précise difficile et les résultats dépendent de latechnique de mesure plus ou moins longue à être mise en œuvre. L’étude des paramètres del’aérosol peut porter sur la distribution du nombre de particules de chaque taille (CMAD) ou surla répartition de la masse des gouttelettes en fonction de leurs tailles (MMAD). La distributiondu MMAD est la plus pertinente.Le courant primaire de la « vapeur » contient des particules dont le MMAD est mesuré de à 0,25-0,45 µm, avec une concentration de 1 milliard de particules par cm 3 selon Ingebrethsen [16].Bertholon [20], en utilisant également une e-cigarette au propylène glycol, trouve un diamètreun peu plus gros : 0,60-0,65 µm.Caratéristiques del'aérosolC1 (D50 ± σG)C3e-cigarette(0 et haute teneur nicotine)0,60µm - 0,65µmCigarette classique0,27 µmChicha0,27 µmσG : 2,46 σG : 2,46 σG : 1,840.29µm - 0.34µm 0.30µm 0,25 µmσG : 2.25 σG : 1.74 σG : 1.79Demi-vie 11 sec 18 min 19 minTABLEAU 6 : DIAMETRE ET DISPERSION DE TAILLE DES PARTICULES DE L’AEROSOL DU COURANT C1 (PRIS PAR LEVAPOTEUR) ET C3 (REJETE PAS LE VAPOTEUR) ET DEMI-VIE [20]Le MMAD de l’aérosol de l’e-cigarette lors de son émission apparaît un peu plus élevé que celuidu courant primaire de la fumée de tabac ou de chicha. En effet, la taille médiane des particulesde la cigarette et de la chicha est de 0,27 µm (270 nm). La dispersion de la taille des particulesest du même ordre que celle de la fumée de cigarette [20].1.5.1.3 Comment disparaît l’aérosol généré par l’e-cigarette ?Le fumeur rejette un courant tertiaire dont les gouttelettes ont une taille très inférieure à cellesinhalées. La taille des gouttelettes de l’aérosol est voisine pour l’e-cigarette, la cigarette et lachicha. Bertholon [20] rapporte en effet un diamètre médian (MMAD) de 0,29-0,34 µm pour l’ecigarette,0,30 µm pour la cigarette et 0,25 µm pour la chicha. La dispersion de la taille desparticules est plus grande pour l’e-cigarette que pour la fumée des produits du tabac.La diminution rapide du diamètre des particules de l’aérosol est en grande partie liée au retour àl’état gazeux des gouttelettes (la demi-vie des gouttelettes n’est en effet que de 11 secondesselon Bertholon [20] avec un liquide au propylène glycol). Ainsi le diamètre des gouttelettes del’aérosol formé par l’e-cigarette a déjà diminué quand celles-ci sont rejetées après quelquessecondes par le fumeur. Onze secondes après sa formation, le nombre de particules de l’aérosola diminué de moitié, 22 secondes à près des trois quarts et 33 secondes plus tard de 90% ; uneminute après, elles sont quasiment indétectables.57 | P a g e

Décroissance de l’aérosol de gouttelettes produit par une e-cigarette10,90,8Fraction restante mesuréeExponentielleFraction0,70,60,50,40,30,2T ½calculé= 11 s0,10 100 200 300 400 500Temps (s)FIGURE 20 : DECROISSANCE DANS L’AIR DE L’AEROSOL DE LA CIGARETTE ELECTRONIQUE CIGARETTEC®. COURBEEXPONENTIELLE AJUSTEE ET DEMI-VIE, T1/2 CALCULEE (EN SECONDES) D’APRES BERTHOLON [20]En travaillant non pas avec la masse mais avec le nombre de particules (CMAD), Zhang 57 montreque les gouttelettes de l’aérosol d’e-liquide contenant du glycérol (GV) sont plus grosses quecelles du e-liquide au propylène glycol (PG) et ont une demi-vie plus longue, induisant une pluslongue persistance de ces gouttelettes de l’aérosol alors qu’avec le propylène glycol, la« vapeur » est moins intense et se dissipe plus rapidement.FIGURE 21 : DISTRIBUTION DU DIAMETRE DES PARTICULES DE L’AEROSOL DANS UNE CHAMBRE DE MESURE ETDECROISSANCE EN FONCTION DU TEMPS POUR UN AEROSOL D’UNE E-CIGARETTE AU PROPYLENE GLYCOL ET D’UNE E-CIGARETTE A LA GLYCERINE VEGETALE (DISTRIBUTION EN NOMBRE DE PARTICULES SUR UNE ECHELLE LOGARITHMIQUE)D’APRES SHANG [19]Comme pour les cigarettes classiques, environ 20% des particules inhalées se déposent et 80%sont exhalées [20] lors d’une prise normale. Une prise profonde avec apnée peut trèssensiblement augmenter la fraction déposée.58 | P a g e

1.5.2 Quelle est la composition chimique de l’aérosol produit par les e-cigarettes ?1.5.2.1 La composition chimique de la « vapeur » produite par l’e-cigarette est-elle la mêmeque celle du e-liquide ?Alors que, pour la cigarette, la composition de la fumée est totalement différente de lacomposition du tabac du fait de la combustion de ce dernier, il n’existe théoriquement aucunchangement chimique entre la « vapeur » et l’e-liquide. Cependant, avec l’augmentationprogressive des tensions électriques appliquées aux résistances des atomiseurs etl’échauffement de celles-ci, de faibles variations chimiques pourraient être observées à l’usage.Le principal changement qui survient entre l’e-liquide dans sa cartouche et la « vapeur »concerne la forme physique. Ce qui était un liquide se transforme en fines gouttelettessubmicroniques et en gaz, puis rapidement (moins d’une minute), la quasi-totalité des émissionsva être transformée en gaz.Avec les e-cigarettes récentes, la composition de la « vapeur » est voisine de celle de l’e-liquide,on y trouve les mêmes composés dans des proportions similaires. Si en première approximation,on peut donc considérer que la composition chimique de la « vapeur » est la même que celle due-liquide, on sait que le chauffage de l’e-liquide peut en modifier la composition ; il est doncimportant de contrôler non seulement l’e-liquide, mais aussi, au moins de façon ponctuelle, lesaérosols formés lors de sa vaporisation.1.5.2.2 Quelle est la répartition des principaux constituants chimiques de l’aérosol produit parles e-cigarettes ?La composition chimique des gouttelettes de l’aérosol produit est voisine du contenu de lacartouche. Les gouttelettes ne sont donc pas de la vapeur d’eau mais formées essentiellementde propylène glycol et/ou de glycérine végétale selon la composition de la cartouche.Plus de 85% de l’aérosol produit par l’e-cigarette est composé de glycérol ou propylène glycol. Letaux de nicotine varie de 0 à 2%.59 | P a g e

1%2% 4% 5%Propylène glycol ouglycérolArômesNicotineEau88%AlcoolFIGURE 22 : EXEMPLE DE LA COMPOSITION D’UNE ANCIENNE CARTOUCHE DE E-LIQUIDE DE MARQUE RUYAN ® CONTROLEEPAR UN LABORATOIRE DE NOUVELLE-ZELANDE 56Les premières analyses disponibles sur la composition de la « vapeur » sont plutôt rassurantes.Substance1,3-ButadièneConcentration (ppm)non détectableAcétaldéhyde 0.34Acétone 0.16AcroléineAcrylonitrileBenzènenon détectablenon détectablenon détectableÉthanol 100Éthylène glycolÉthylène oxidenon détectablenon détectableFormaldéhyde 0.25Hydrogen cyanidenon détectableCrésol 0.16Xylène 0.18Nicotinenon détectablePropylène glycol 32Propylène oxidenon détectableStyrène 0.29TABLEAU 7 : ANALYSE DES 38 PREMIERS ML D’AEROSOL PRODUIT PAR UNE E-CIGARETTE (RUYAN ® NEW-ZEALAND) SANSNICOTINE 575657www.healthnz.co.nz/RuyanCartridgeReport30-Oct-08.pdfMurray Laugesen Safety Report on the Ruyan® e-cigarette Cartridge and Inhaled Aerosol Health NewZealand Ltd Christchurch, New Zealand www.healthnz.co.nzwww.healthnz.co.nz/RuyanCartridgeReport30-Oct-08.pdf60 | P a g e

1.5.2.3 Quels solvants et autres impuretés ont été détectés dans les aérosols d’e-cigarette ?À côté des nitrosamines, cancérogènes naturellement présents dans le tabac et détectéescomme traces dans les solutions de nicotine pures à « seulement » 99% ou 99,5%, un certainnombre d’impuretés – comme l’acétone, l’acide acétique, des solvants chlorés 58 , duformaldéhyde par ailleurs allergisant – apparaissent à différents stades de la préparation des e-liquides, mais aussi de leur chauffage sur le filament de l’atomiseur. Ils peuvent être présentsmême dans les liquides sans nicotine.Un inventaire de ces impuretés et des standards de contrôle doivent être établis. Cependant, surles quelques mesures disponibles, les taux sont bien moindres que dans la fumée de cigarette[21].Ainsi Farsalinos a présenté une analyse des impuretés des « vapeurs » en septembre 2012 aumeeting de la Society for Research on Nicotine and Tobacco (SRNT), portés sur le Tableau 8 [18].Composés N° CAS Bruit de fond e-cigarette 1 e-cigarette 2 e-cigarette 3 Cigarette1,2-Propanédiol 57-55-6

1.5.2.4 Y-a-t-il des cancérogènes dans l’aérosol produit par les e-cigarettes ?Quelques traces de produits cancérogènes à des concentrations très faibles, du même ordre degrandeur que celles trouvées dans les substituts nicotiniques 59 existent dans les e-liquides, maisces concentrations sont sans signification clinique. Ces données ont cependant conduit certainsà tenir des propos alarmants sur les premières e-cigarettes 60 .Les recherches de cancérogènes dans la vapeur de l’e-cigarette n’identifient actuellement aucunproduit classé cancérogène « probable » ou « certain » pour l’homme. Quelques PHA (PolycyclicAromatic Hydrocarbons, hydrocarbures aromatiques polycycliques) non classés cancérogènessont identifiés dans la fumée mais à des taux 100 fois inférieurs à ceux retrouvés dans lesbouffées de cigarette (voir Tableaux 7 à 9).Substance UK e-cigarette UK cigarette Groupe IARC cancérogènes % (e.cig/20 cig)Anthracène 7 130 3 0,27%Phénanthrène 48 350 3 0,69%1-Méthyl phénanthrène 5 30 3 0,83%Pyrène 36 130 3 1,38%Benz(a) anthracène non détectable 45 2A 0%Chrysène non détectable 50 3 0%Benzo(b) fluoranthène non détectable 30 2B 0%Benzo(k) fluoranthène non détectable 9 2B 0%Benzo(a) pyrène non détectable 35 2A 0%Benzo(e) pyrène non détectable 16 3 0%Perylène non détectable 4 3 0%Indeno(1,2,3-cd)pyrène non détectable 12 2B 0%Dibenz(ah) anthracène non détectable 4 2A 0%Benzo(ghi) pérylène non détectable 60 3 0%TABLEAU 9 : CANCEROGENES 61 ET PHA DANS LES E-CIGARETTES RUYAN® CARTOUCHE 0 MG NICOTINE. CLASSIFICATIONIARC 1 = CERTAIN, 2A = PROBABLE, 2B = POSSIBLE, 3 = NON CLASSIFIABLE COMME CANCEROGENESous réserve que la température des atomiseurs ne continue pas à augmenter (car la glycérinevégétale présente un risque théorique de formation d’acroléine 62 , un produit formé à partir duglycérol quand la température monte et que la molécule se déshydrate), on peut considérer à cejour – et sauf étude contraire – que l’e-cigarette n’a pas de potentiel cancérogène contrairementà la fumée du tabac (qui est cancérogène catégorie 1 : cancérogène prouvé pour l’homme selonl’IARC, International Agency for Research on Cancer).59606162http://smoke-vs-vapor.webs.com/nitrosaminelevels.htmhttp://www.cancer.org/cancer/cancercauses/tobaccocancer/questionsaboutsmokingtobaccoandhealth/questionsabout-smoking-tobacco-and-health-e-cigaretteswww.healthnz.co.nz/RuyanCartridgeReport30-Oct-08.pdfUne étude présentée au congrès 2013 SRNT de Boston par ML Goniewicz et coll.www.srnt.org/conferences/SRNT_2013_Abstracts_H.pdf confirme ce risque mais les niveaux d’acroléine détectésdans la vapeur des e-cigarettes sont 4 fois inférieurs aux niveaux détectés dans la fumée de cigarettes. Laconcentration moyenne de 3-HPMA (un métabolite de l’acroléine) dans l’urine des vapoteurs était de 308 (IC 134-516, soit significativement inférieure à celle des fumeurs de cigarettes dont le taux était de 822 ng/mg decréatinine (IC464-1,423 p

1.5.3 Quels produits peuvent être ajoutés dans les e-liquides ?Les e-liquides, en particulier les premiers apparus sur le marché, ne satisfaisaient pas les clientsqui ont alors développé de nombreuses méthodes pour les « bricoler », comme en témoignentles sites Internet (ou blogs) dédiés 63 .En 2013, sans que l’on puisse l’affirmer de façon définitive, il semble qu’il soit moins dangereuxd’utiliser un e-liquide industriel que de le fabriquer soi-même.Un certain nombre d’e-liquides revendiquent une fabrication française mais, de fait, lepropylène glycol, les arômes et la nicotine proviennent le plus souvent de Chine ou d’autrespays. Les fabrications françaises correspondent alors la plupart du temps à un assemblage et àune mise en flacon en France.En tout état de cause, l’organisation de contrôles des produits est justifiée.Lors de fabrications artisanales, d’autres substances peuvent être ajoutées aux e-liquides etnotamment : des huiles : en fonction de leur solubilité, elles exposent à un risque plus ou moins élevéde pneumopathies lipidiques, les huiles minérales les moins solubles étant les plusdangereuses. Les huiles essentielles présentent également un danger si elles pénètrentdans le poumon. Cet ajout est donc déconseillé. des arômes : chacun peut fabriquer ses propres arômes, mais il est difficile d’obtenirdans ce cas le même rendu que les arômes industriels, naturels ou non. Cet ajout estdonc déconseillé. du THC : on a vu que l’e-cigarette avait un bien meilleur rendement que la cigarette pourdélivrer la nicotine (avec moins de nicotine dans le produit, le vapoteur peut prendre lamême dose qu’avec une cigarette). La performance de l’outil peut intéresser desconsommateurs d’autres substances, en particulier de THC. Selon certaines sources, cesont les vaporisateurs de cannabis commercialisés depuis 1994 64 qui ont inspiré il y a dixans la création de l’e-cigarette. Certains sites Internet fournissent recettes et modesd’emploi pour fabriquer soi-même son e-joint. Cet ajout est donc déconseillé.De manière générale, toute fabrication artisanale d’e-liquide ou toute intervention manuellesur l’e-liquide sont déconseillées (et tout particulièrement les premiers temps de l’initiation auvapotage).1.5.4 Que sait-on des e-joints ?1.5.4.1 Existe-t-il des e-joints ? Que sont-ils ?Certains fabricants d’e-cigarettes proposent à la vente des e-liquides avec arôme cannabis ouchanvre. Mais depuis un an, des sociétés californiennes commercialisent des e-liquides quicontiennent du cannabis, transformant ainsi l’e-cigarette en e-joint. En effet, en Californie, lecannabis est actuellement vendu comme médicament sur ordonnance. De ce fait, les patients6364www.forum-ecigarette.com/fabrications-maison-f233/comment-fabriquer-son-e-liquide-t41409.htmlwww.alchimiaweb.com/blogfr/choisir-vaporisateur-cannabis63 | P a g e

qui disposent d’une prescription médicale de marijuana (un traitement non reconnu en France)ont recours aux e-cigarettes (e-joints) 65 .On trouve sur Internet de nombreuses techniques pour manipuler une e-cigarette, sortir leliquide contenu dans la capsule, puis le remplacer par une préparation contenant du THC 66 . Lespiles ou batteries chauffent les résistances pour vaporiser le THC, comme elles le font pour lanicotine. Mais le cannabis est illégal en France et en Europe. La commercialisation ou laconsommation d’e-joint est donc tout aussi illégale que celle du joint.Le site américain dédié au cannabis thérapeutique 67 avertit le consommateur et lui indique que« ce dispositif électronique est un appareil portable, rechargeable, qui vaporise de l’huile decannabis. Il est semblable à une cigarette électronique. Il est sans fumée et peut être utilisén’importe où. De nombreux patients ne parviennent pas à prendre leur cannabis médical enraison de problèmes de santé, de situation de vie, et de nombreuses autres raisons. Tout patientqui a besoin de cannabis médical peut utiliser l’e-joint de la meilleure manière et sans la fuméeet les carcinogènes des joints » !1.5.4.2 Par quelle procédure les e-joints ont-ils obtenu le statut médical en Californie ?Dans certains états du continent nord-américain, comme au Canada, le cannabis thérapeutiquea sa place. Il peut en effet, dans des circonstances très limitées, avoir des effets bénéfiques sur lasanté, mais il existe le plus souvent des alternatives thérapeutiques plus efficaces et plus saines.FIGURE 23 : FORMULE CHIMIQUE DU TETRAHYDROCANNABINOL (THC)Un nombre limité de personnes ont théoriquement accès à ces thérapeutiques. Une carteofficielle autorisant son porteur à utiliser du cannabis est en vigueur aux États-Unis et le systèmeRAMM (Règlements sur l’accès à la marijuana médicale) est en place au Canada. Mais, grâce àces autorisations, on peut cultiver soi-même son cannabis – ou le faire cultiver pour son comptepar un proche – ce cannabis devient alors par destination du cannabis « médical ».656667www.flickr.com/photos/joshsommers/4691446866La vidéo à l’adresse suivante www.youtube.com/watch?v=Wc5kD-puqRg&NR=1&feature=endscreen montrecomment prélever avec un trombone un produit semi-solide et huileux (type miel) pour le placer dans le fût de lacigarette puis le faire fondre en chauffant l’extérieur du fût à l’aide d’un mini chalumeau.www.medicalnw.com/new-product-the-e-joint64 | P a g e

FIGURE 24 : CARTE AUTORISANT SON PORTEUR A UTILISER DU CANNABIS POUR RAISONS THERAPEUTIQUES ENCALIFORNIE (SOURCE : WIKIMEDIA COMMONS)La pathologie dont souffre le patient doit figurer sur la prescription, ainsi que la date de fin dutraitement. Le médecin doit signer la prescription et indiquer son numéro d’identificationprofessionnelle. Cette ordonnance établie par un médecin dans l’État de Californie est valabledevant une cour de justice et va permettre au patient d’avoir accès à un dispensaire.Le site OrganiCann 68 précise : « À votre première visite, OrganiCann contacte le médecin dechaque patient pour s’assurer que la prescription est valable ».Certains médicaments contenant du THC sont prescrits directement dans quelques pays et dansd’exceptionnels cas en France en ATU (Autorisation temporaire d’utilisation délivrée parl’ANSM), notamment le Marinol®.Médicament Date Pays Indications CoûtNabilone 1985USA, CanadaNausées des chimiothérapiesqui ne répondent pas auxtraitements habituelsUS$ 4 000 par an (au Canada)Canasol 1987MarinolSativex198519921995USA, Canada, CaraïbesUSA, Canada (1992)USACanadaAugmentation de la pressionintraoculaire au stade terminalde glaucomeNausées et vomissementsassociés aux chimiothérapiesdes cancers chez les patientsqui ne répondent pas auxtraitements habituelsAnorexie associée au SIDA avecperte de poidsTraitement adjuvant pour lesdouleurs neuropathiques dansles scléroses en plaques1997 Canada Douleurs de cancerUS$ 652 pour 30 doses à10 mg en ligneC$ 9,351 par anTABLEAU 10 : LES MEDICAMENTS A BASE DE CANNABIS DISPONIBLES EN AMERIQUE DU NORD68www.organicann.com/index.php/en/doctor-approval65 | P a g e

1.5.5 Quelles sont, ou qu’elles devraient être, les grandes lignes d’une norme d’étudedes e-liquides et des e-cigarettes ?1.5.5.1 Quelles sont, ou quelles devraient être, les grandes lignes d’une norme d’étude des e-liquides ?Pour les cigarettes, la composition du tabac est peu prédictive de la composition de la fumée.Aussi tous les contrôles sont faits sur la fumée selon des standards précis et non sur le tabaccontenu dans les cigarettes, qu’il s’agisse des mesures effectuées par le fabricant avantcommercialisation ou des contrôles aléatoires réalisés de manière réglementaire par le LNE(Laboratoire national de métrologie et d’essais) après commercialisation.Pour les e-cigarettes, la composition de l’e-fumée est très voisine de la composition de l’eliquide.En routine, le contrôle de l’e-liquide pourrait être suffisant.On pourrait exiger des fabricants : des mesures (avec une variabilité inférieure à 5% de la valeur annoncée) :o du taux de nicotine en mg/ml qui doit être identique à celui annoncé à 5% près,o du taux de propylène glycol,o du taux de glycérol,o du taux éventuel d’alcool,o du taux de tous les produits présents à plus de 0,1% dans l’e-liquide ; la vérification de l’absence (au-dessus d’un seuil de détection fixé) des produitssuivants :o diéthylène glycol,o acétaldéhyde,o acroléine,o nitrosamines,o autres cancérogènes,o parabène,o métaux,o autres produits toxiques ou cancérogènes (sur une liste à réviser régulièrement).La norme devrait aussi prendre en charge les volumes et l’étanchéité des cartouches. En effet,certaine produits de mauvaise qualité fuient, exposant les utilisateurs au contact cutané avec lese-liquides [22].Cette démarche visant à assurer la qualité des produits mis sur le marché peut être conduite parla mise en place d’une norme ou par voie réglementaire.1.5.5.2 Quelles sont, ou quelles devraient être, les grandes lignes d’une norme d’étude des e-cigarettes dans une machine à fumer ?Les machines à fumer sont l’objet de critiques. Elles permettent certes de comparer les produits,mais les conditions de fumage ne sont pas réalistes et fournissent aux consommateurs des66 | P a g e

informations peu appropriées [23], ce qui a conduit l’Union européenne à prévoir, dans larévision de la directive sur les produits du tabac, de retirer cette information des paquets decigarettes. En revanche, les normes ISO, même si elles doivent être interprétées, restent unecontrainte pour les fabricants pour prévenir les dérives lors de la fabrication.Pour les e-cigarettes, l’analyse de l’aérosol produit (particules et gaz) permet de vérifier lesmodifications des e-liquides lors de leur vaporisation.Il n’existe à ce jour aucune norme pour étudier les e-cigarettes dans les machines à fumer.Malgré les limites de ces mesures, le test en machines à fumer permet malgré tout d’encadrer lafabrication des cigarettes de tabac. Une norme devrait être établie pour que les e-cigarettespuissent être aussi testées dans des conditions équivalentes afin de permettre les études decomparaison entre les deux produits. En laboratoire, il est proposé par Williams [24] de suivre leprotocole utilisé par Trtchounian en 2010 [6].La procédure standardisée, publiée et utilisée par ces auteurs, pourrait servir de discussion pourla construction d’une norme. Elle prévoit : une pièce à 20°C ; une boîte de nébulisation dans laquelle est analysée l’aérosol ; une pompe péristaltique qui permet, par réglage de la vitesse de rotation, de créer unniveau précis de dépression ; cette pompe est chauffée durant 15 minutes à 530 toursminute avant de débuter les mesures ; un manomètre à eau avec un tube en U afin de contrôler que, tout au long de la phased’inhalation, il existe une pression minimum pour obtenir le puff avec l’e-cigarettedonnée (le débit de la pompe est réglé à cet effet) ; une durée de puff de 2,2 secondes ; la répétition des puffs toutes les minutes ; la prise de 10 puffs par e-cigarette ; la charge totale des batteries de l’e-cigarette avant le test ; la triplication de chaque mesure.67 | P a g e

FIGURE 25 : MACHINE A FUMER UTILISEE POUR LES CIGARETTES ORDINAIRES, MAIS ADAPTABLES POUR ETRE UTILISEEDANS LE CADRE DE L’ETUDE DE LA « VAPEUR » DES E-CIGARETTES68 | P a g e

1.6 Quels sont les problèmes liés aux e-cigarettes et à leurs piles etbatteries ?1.6.1 Les e-cigarettes sont-elles soumises au marquage CE et aux normes RoHS ? Marquage CELa certification européenne CE 69 est un marquage attestant que le produit est conforme auxdirectives européennes. Elle permet d’importer et de commercialiser les produits en Europe.C’est le fabricant lui-même qui s’auto-administre le marquage CE dès lors qu’il a vérifié que sonproduit est conforme aux directives européennes.Le recours complémentaire d’un organisme tiers de contrôle qualité permet de fiabiliser lalégitimité du fabriquant à prétendre au marquage CE (par exemple en France le LNE). Norme RoHSLa directive européenne RoHS (2002/95/CE) (Restriction of the use of certain HazardousSubstances in electrical and electronic equipment) ne devrait être qu’une formalité, mais lespremières e-cigarettes ne la respectaient pas toutes. Cette norme vise à limiter l’utilisation de sixsubstances dangereuses, à savoir le plomb, le mercure, le cadmium, le chrome hexavalent, lespolybromobiphényles (PBB), les polybromodiphényléthers (PBDE).Les concentrations maximales de ces substances sont de 0,1% par unité de poids de matériauhomogène, sauf pour le cadmium où la limite est de 0,01%.La directive vise les produits commercialisés sur tous les territoires européens. Elle s’applique àhuit des catégories de produits spécifiées dans la directive européenne DEEE 70 (Déchetsd’équipements électriques et électroniques). Cette norme ne concerne pas les piles qui sontprises en compte par ailleurs.1.6.2 Existe-t-il des problèmes d’élimination des e-cigarettes et de leurs piles ?Les e-cigarettes répondent à la définition des DEEE (Déchets d’équipements électriques etélectroniques).Depuis le 15 novembre 2006, les DEEE sont pris en charge par une filière spécialisée mise enplace par les producteurs de ces produits. Tout producteur de DEEE doit :1. prendre en charge la fin de vie des équipements électriques et électroniques qu’il metsur le marché,6970www.snese.com/medias/fichiers/CEM_BT_EUP_GUIDE.pdfwww2.ademe.fr/servlet/KBaseShow?catid=1468769 | P a g e

2. renforcer l’écoconception des nouveaux produits par une création et une fabricationfacilitant leur recyclage,3. marquer d’un pictogramme spécifique (poubelle barrée) les nouveaux produits qui nedoivent plus être jetés avec les déchets courants, ainsi qu’un marquage permettantd’identifier son fabricant.Le tarif est par exemple de 10 centimes d’euro pour un réveil ou 1 euro pour un aspirateur. Ildevrait a priori être compris entre 1 et 5 centimes pour les cigarettes jetables et 5 et 10centimes pour les cigarettes à piles rechargeables.Les e-cigarettes contiennent des piles jetables ou des accumulateurs rechargeables selon lesmodèles, qui sont polluants lors de la mise en déchet. Les récipients des e-liquides posent peude problèmes réglementaires de mise en déchets 71 car en France, un particulier peut jeter auxordures de façon occasionnelle un emballage vide ayant contenu des produits toxiques.La réglementation relative à la filière des piles et accumulateurs est depuis 2009 encadrée par ledécret n° 2009-1139 du 22 septembre 2009 transposant en droit français la directiveeuropéenne 2006/66/CE. Cette directive fixe notamment des objectifs de taux de collecte parÉtat membre. Ces objectifs sont pour les piles et accumulateurs de 25% en 2012 et de 45% en2016.Le décret n° 2012-617 du 2 mai 2012 relatif à la gestion des déchets de piles et accumulateurs etd’équipements électriques et électroniques modifie le décret n° 2009-1139 du 22 septembretransposant la directive 2006/66/CE : le statut « revendeur sous sa marque » n’est plus retenudans la définition du producteur. Par conséquent, depuis le 5 mai 2012, toute personne mettantsur le marché une e-cigarettes est un « introducteur de piles ».1.6.3 Comment les e-cigarettes et leurs piles ou accumulateurs doivent-elles êtremises en déchet après utilisation ?Théoriquement, les fabricants – pour toutes les piles et en particulier les piles au lithium –doivent avoir un circuit organisé de recyclage, informer les consommateurs de ce circuit et payerune écotaxe. Peu de choses semblent faites à ce jour pour récupérer les piles.Les consommateurs doivent apporter les piles et accumulateurs usagés à un point de collecte,en distribution ou en déchèterie notamment. Le pictogramme (poubelle barrée) apposé surchaque pile ou accumulateur signifie qu’il ne faut pas les jeter avec les déchets courants. Ildevrait être également porté sur les e-cigarettes. Au début de l’année 2013, il n’apparaît querarement sur les produits.Les distributeurs d’e-cigarettes ont l’obligation, comme tout commerçant, de reprendre sansfrais et sans obligation de nouvel achat les piles et accumulateurs usagés rapportés par lesconsommateurs.71www2.ademe.fr/servlet/KBaseShow?catid=14815&cid=96&m=3&sort=-170 | P a g e

Les entreprises qui mettent les produits sur le marché (fabricant, importateur, distributeur soussa marque, vendeur à distance) doivent organiser la reprise des piles et accumulateurs usagésauprès des points de collecte et les faire éliminer conformément à la réglementation. Ledispositif mis en place peut être collectif (adhésion à un éco-organisme agréé) ou individuel(approuvé par les pouvoirs publics).En 2010, en France, ont été déclarés mis sur le marché 33 398 tonnes de piles et accumulateursportables, dont 10 791 tonnes ont été collectées selon les calculs 2010 soit un taux de collectede 34%.La France dispose de seize sites de traitement et prétraitement des piles et accumulateurs ; elleest l’un des pays d’Europe les mieux équipés 72 . La position de l’Agence de l’environnement et dela maîtrise de l’énergie (ADEME) est portée section 4.2.1.72www2.ademe.fr/servlet/KBaseShow?catid=1481371 | P a g e

2.2 La pénétration de la « vapeur » inhalée dans le corps2.2.1 Où se dépose, dans les voies respiratoires, la « vapeur» inhalée (voies aérodigestivessupérieures VADS ou poumon) ?L’aérosol provenant des e-cigarettes se dépose différemment selon le type d’inhalation.Les utilisateurs doivent inspirer lentement et pendant une durée suffisante pour déclencher lavalve dans les systèmes autodéclenchés (2,5 à 15 cm H 2 0). Pour moduler ou augmenter la dosede nicotine et accroître la quantité de vapeur émise, il faut prolonger l’inspiration.La « vapeur » inhalée, faite de gouttelettes de petite taille, progresse dans les voies respiratoiresoù les particules de diamètre inférieur au micron (PM1) descendent au plus profond des voiesrespiratoires. Dans les poumons, 20% des gouttelettes formant l’aérosol vont se déposer [20], lereste de la « vapeur » inhalée sera expirée (exhalée) comme le sont toutes les particules de cettetaille submicronique. Une inspiration lente ou une apnée de quelques secondes en find’inspiration augmente de façon très importante le dépôt pulmonaire de tout aérosol de cettetaille, donc de l’aérosol de l’e-cigarette.Les fumeurs et les vapoteurs connaissent (ou ressentent de façon inconsciente) cette sensationsur le larynx – nommée par les anglo-saxons throat hit 73 – qui précéderait immédiatement lalibération de dopamine dans le système de récompense. Ce comportement conditionné favorisel’action hédonique de la cigarette.Avec la cigarette conventionnelle, après une période d’abstinence tabagique temporaire, lefumeur dépendant déclenche une inspiration beaucoup plus ample et prolongée que lors de laprise d’une bouffée quand il est rassasié de nicotine. Et surtout, l’apnée de plusieurs secondesqu’il pose en fin d’inspiration va considérablement augmenter le dépôt pulmonaire. Bien que lephénomène n’ait pas été étudié en détail avec l’e-cigarette, les lois de dépôts des particules sontuniverselles. Du fait de la taille des particules, la fumée tabagique ou l’aérosol d’une e-cigarettepeuvent partiellement se déposer par impaction quand le courant inspiratoire est rapide.Cependant le dépôt se fait selon le modèle universel de dépôt des particules, essentiellementpar diffusion et sédimentation. Ces deux modes de dépôt, en régime calme, sont directementproportionnels au temps de persistance de l’aérosol dans les voies respiratoires.Selon les modèles de dépôt, garder la fumée d’une cigarette ou la « vapeur » d’une e-cigarettedurant 5 secondes en faisant une apnée en fin d’inspiration, au lieu de la garder 1 seconde, vamultiplier par 5 les dépôts des différentes substances et en particulier le dépôt pulmonaire denicotine.73 www.ecigaddict.com/beginner-guides/how-to-increase-throat-hit-with-e-liquids73 | P a g e

2.2.2 Quelle est la pharmacocinétique de la nicotine entrant dans le corps au sein dela vapeur ?2.2.2.1 Quelle est la pharmacocinétique de la nicotine provenant des e-cigarettes par rapportaux autres sources de nicotine ?Cette cinétique dépend de la présence de nicotine dans la cartouche et de la quantité émise.Les données actuelles ne permettent pas de savoir avec certitude où est absorbée la nicotineinhalée de l’e-cigarette.Si la nicotine avec l’e-cigarette est absorbée lentement par la muqueuse buccale avec un pHneutre ou alcalin, sa cinétique est alors voisine de celle de l’inhaleur Nicorette® et des autressubstituts nicotiniques.Si la nicotine inhalée avec l’e-cigarette a un pH acide et est absorbée sans délai par le poumonpour atteindre le cerveau en 7-8 secondes, elle produit un renforcement de l’addiction,comparable à celle d’une cigarette.La réalité pourrait être une combinaison de ces hypothèses, donnant un pic de nicotineintermédiaire entre les deux.Cette connaissance de la cinétique est essentielle pour déterminer si l’e-cigarette est plutôt unproduit voisin des substituts nicotiniques ou s’apparente plutôt à une cigarette traditionnelledonc à un « produit du tabac ».Comment se fait l’absorption de la nicotine émise par l’e-cigarette ?Si absorption pulmonairepH7FIGURE 26 : SCHEMATISATION DE LA CINETIQUE DE LA NICOTINE EN CAS D’ABSORPTION PULMONAIRE (TAUX TRES ELEVEET RAPIDE) ET EN CAS D’ABSORPTION BUCCALE (PAS DE PIC ELEVE ET ABSORPTION LENTE)2.2.2.2 Quelle est la pharmacocinétique de la nicotine inhalée provenant des anciennes e-cigarettes ?Les progrès réalisés dans la fabrication des e-cigarettes entre 2008 et 2010 ont abouti à uneforte augmentation du pourcentage de nicotine contenue dans les e-liquides délivrés par lesdispositifs.74 | P a g e

Cette nicotine, entrant dans l’organisme sous forme gazeuse dans la vapeur ou au sein des finesgouttelettes, peut en théorie se déposer soit dans la bouche et être absorbée par les veines quicirculent sous les muqueuses tapissant la bouche et la gorge, soit au plus profond du poumon etêtre alors absorbée très rapidement par les veines pulmonaires.Les premières études [25] montraient très peu – voire pas du tout – de nicotine ou de sesmétabolites dans le plasma des fumeurs qui utilisaient des e-cigarettes car il n’y avait que trèspeu ou pas de nicotine dans la « vapeur » produite. La courbe publiée par Vansickel, dans uneétude réalisée avec des e-cigarettes conçues en 2008-2009, illustre bien ce fait : la cinétique dela nicotine de vraies cigarettes montre une augmentation rapide de son taux dans le plasma dusang veineux, puis une redescente très progressive. Pour deux marques d’e-cigarettes anciennes(de mauvaise qualité), on observe une augmentation du taux de nicotine également entre 5 et15 minutes, mais infiniment plus faible qu’avec la vraie cigarette.FIGURE 27 : CINETIQUE DE LA NICOTINE DELIVREE PAR UN CIGARETTE ET DEUX E-CIGARETTE (HYDRO ET NPRO). LE TAUXDE NICOTINE EST EN NG/ML, LE TEMPS EN MINUTE, LES FLECHES INDIQUENT LA PRISE DU PRODUIT [25]Cette mauvaise biodisponibilité de la nicotine délivrée par d’anciennes e-cigarettes mal conçuesexplique l’absence de résultat positif dans une étude clinique conduite par Polosa [26] avec troistypes de cartouches d’e-liquide dont celles étiquetées « fortes » ne délivraient en fait que peude nicotine. La nicotine n’arrivait ainsi que difficilement dans le sang et ne pouvait avoir d’effetnotable sur la sensation de manque.2.2.2.3 Quelle est la pharmacocinétique de la nicotine provenant des e-cigarettes récentes ?Les e-cigarettes les plus récentes sont de meilleure qualité et délivrent le plus souvent dans labouche du consommateur plus de 50% de la nicotine contenue dans la cartouche [13].Cinq publications ont étudié les taux de nicotine plasmatique après prise unique d’e-cigaretteentre 2010 et 2013. Aucune publication n’a étudié le taux de nicotine artérielle.Trois publications de 2010 ne retrouvent que de faibles quantités de nicotine après la prise d’ecigarette: Vansickel [27] retrouve en 2010 de l’ordre de 1 ng/ml de pic de nicotine sérique (voirFigure 28), Bullen [28] rapporte en 2010 un pic de 1,3 ng/ml de nicotine sérique,75 | P a g e

Eissenberg [29] en 2010, sur deux marques d’e-cigarette, rapporte à 5 minutes 2,5 et3,5 ng/ml de nicotine plasmatique quand la vraie cigarette fait monter la nicotine à16,8 ng/ml.181614121086420Nicotine sérique ng/ml selon l'année de l'étudee-cigarette (carrés) cigarette (rond)2010 2010 2010 2010 2012 2013 cigaretteFIGURE 28 : TAUX MAXIMUM DE NICOTINE MESURE DANS LE SANG (NG/ML) APRES PRISE D’E-CIGARETTES (EN FONCTIONDE LA DATE DE L’ETUDE, ET DONC DE L’ANCIENNETE DE L’E-CIGARETTE). LE POINT INDIQUE LE TAUX TROUVE AVEC UNECIGARETTE CLASSIQUE [25-31|En 2012 [30], avec des cigarettes plus récentes, Vansickel retrouve des taux de nicotine à7,4 ng/ml et en 2013 [31] avec des e-cigarettes actuelles, il retrouve à 5 minutes un taux de11 ng/ml, approchant celui de la cigarette.Ainsi les e-cigarettes modernes sont capables de délivrer en moins de 5 minutes des quantitésde nicotine du même ordre de grandeur que les cigarettes, ce que ne faisaient pas les e-cigarettes disponibles en 2010. Certains auteurs évoquent l’expérience des vapoteurs pourexpliquer ces différences. L’apprentissage nécessaire évoqué avec les premières e-cigarettes aété considérablement réduit avec la performance des nouveaux produits.Dans la salive, une étude de 2011, sur un échantillon de volontaires consommateurs uniquementd’e-cigarettes, Etter [32] retrouve une nicotine salivaire de 322 ng/ml confirmant que les e-cigarettes sont efficaces pour délivrer de la nicotine.Une étude conduite en 2013 par Flouris [33] chez 15 fumeurs, fumant en alternance un jour unecigarette, le lendemain une e-cigarette, montre des taux de cotinine sérique (métabolite de lanicotine) équivalents.76 | P a g e

6050403020100Cotinine sérique après exposition (ng/ml)60,6 61,3Actife-cigarettecigaretteFIGURE 29 : TAUX DE COTININE SERIQUE CHEZ DES VOLONTAIRES APRES CONSOMMATION D’E-CIGARETTE OU DECIGARETTE [33]77 | P a g e

2.3 Quels sont les effets aigus observés de l’inhalation de la« vapeur » d’e-cigarette ?2.3.1 Quelles sont les différences d’effets attendues de la « vapeur » d’e-cigarettepar rapport à la fumée de cigarette ?Sur le plan théorique : L’absence de cancérogène connu à des taux significatifs dans les e-liquides (alors queplus de 60 cancérogènes sont identifiés dans la fumée du tabac dont 11 classéscancérogènes catégorie 1 par le CIRC 74 ) laisse à penser, en première approche, que la« vapeur » des e-cigarettes n’est pas directement cancérogène. L’absence de monoxyde de carbone (CO) dans cette « vapeur » et le taux normal demonoxyde de carbone trouvé dans l’air expiré des utilisateurs d’e-cigarette témoignentque cette dernière ne prive pas l’organisme d’oxygène comme le fait la cigarette et queles effets cardio-vasculaires, s’ils existent, devraient être donc moins importants. L’absence de particules solides à des taux significatifs dans la vapeur alors que chaquecigarette fumée produit plus d’1 milliard de particules solides submicroniques dans lecourant primaire et 5 milliards de nanoparticules dans le courant secondaire. Il est donchautement vraisemblable que les effets cancérogènes, irritants pour les voiesrespiratoires et délétères pour le cœur, de ces micros et nanoparticules sont absentsavec l’utilisation de l’e-cigarette.Les produits irritants de la « vapeur » produite par les e-cigarettes sont différents de ceux de lacigarette. Cependant en dehors d’études spécifiques, il est difficile de faire des hypothèses sur laréduction ou non de l’irritation des voies aériennes supérieures et des bronches lors del’utilisation d’e-cigarette [34].Avec l’e-cigarette et la cigarette, la nicotine est délivrée rapidement ou très rapidement aucerveau. A priori les deux produits peuvent induire et entretenir une dépendance à la nicotine,mais si cela est bien prouvé pour la cigarette, c’est encore seulement suspecté pour l’e-cigarette[35].Il est clairement démontré que les cancérogènes sont responsables des cancers liés autabagisme, que le monoxyde de carbone et les particules fines sont les deux vecteurs majeurs dela toxicité cardio-vasculaire de la fumée des cigarettes, que les particules solides jouent un rôleimportant dans la survenue de la BPCO. Il est tout aussi démontré que ces trois produitsn’existent pas à des taux significatifs dans la « vapeur » des e-cigarettes. Il est donc logiqued’attendre une réduction de ces trois risques chez les fumeurs de tabac qui passent à l’ecigarette,mais ces faits restent à démontrer.2.3.2 Quels sont les effets sur les voies aériennes supérieures de la « vapeur » des e-cigarettes ?La « vapeur » des e-cigarettes peut dessécher et irriter la gorge et la bouche.L’arrivée rapide dans l’arrière-gorge de la « vapeur » inhalée (« avalée ») provoque unpicotement, un hit. C’est la nicotine qui entraînerait cette sensation dans la gorge. Elle se74http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol83/volume83.pdf78 | P a g e

approche beaucoup de celle procurée par la fumée des cigarettes de tabac. L’effet dépendentre autres du dosage en nicotine de l’e-liquide. Les fabricants essaient de reproduire cettesensation de hit avec les e-liquides sans nicotine en ajoutant menthol ou poivre, ou en créantdes liquides « flash », mais ces liquides brûlent plus qu’autre chose et la recette du hit n’a pasdévoilé tous ses secrets.La toux est un symptôme fréquent chez les utilisateurs d’e-cigarette, rapporté par exemple parplus d’un tiers des patients de l’étude prospective de Polosa [26]. Elle a souvent un point dedépart ORL et non bronchique comme avec le tabac. Une toux bronchique est cependantretrouvée durant les quelques semaines qui suivent l’arrêt du tabac, quelle que soit l’aide reçuepour arrêter de fumer : les bronches retrouvent leur sensibilité et se débarrassent des secrétionsqui les encombrent. Ceci peut expliquer l’augmentation de la toux durant les premièressemaines du passage de la cigarette à l’e-cigarette.Fumer du tabac augmente le risque d’adhésion des bactéries dans les voies respiratoires,conduisant à plus que doubler le risque de méningite, de pneumonie à pneumocoque, delégionellose, de tuberculose, etc. Mais aucune donnée n’est disponible sur le risque d’infectiondes voies respiratoires avec l’e-cigarette. Des arguments théoriques liés à la composition del’aérosol formé laissent à penser que ce risque serait réduit avec l’e-cigarette par rapport à lacigarette de tabac.Une publication récente montre que la margination des globules blancs [36] aux parois desvaisseaux sanguins, perturbée lors de l’exposition active à la fumée du tabac, n’est pasinfluencée par le vapotage actif ou passif.Des questions portant sur la transmission d’herpès labial lors d’échanges d’e-cigarette sontvisibles sur les forums dédiés, mais aucune étude n’est disponible sur le sujet et le problème estcommun à tout objet passant de lèvre en lèvre.On sait qu’une hypersensibilité aux stimuli des voies aériennes supérieures existe chez le fumeurde tabac et disparaît en quelques jours après l’arrêt du tabac [37]. Il n’y a aucune donnéeactuellement disponibles sur cette hypersensibilité éventuelle des voies aériennes supérieureschez les vapoteurs.Fumer diminue le goût (en altérant les papilles gustatives de la langue) et l’odorat (en altérantles cellules olfactives situées à la partie supérieure des cavités nasales). Ces deux signauxsensitifs s’intègrent au niveau cérébral pour déterminer le goût des aliments. En arrêtant defumer, la plupart des fumeurs retrouvent rapidement l’odorat. Aucune étude n’existe sur larécupération de l’odorat lors du passage de la cigarette à l’e-cigarette, mais certains utilisateursdécrivent un retour du goût.Effets secondaires e-cigarette4 semainesIrritation de la gorge 32,4%Irritation de la bouche 20,6%Toux sèche 32,4%Bouche sèche 8,8%Céphalée 11,8%Nausée 14,7%TABLEAU 11 : EFFETS SECONDAIRES RELEVES DANS L’ESSAI RANDOMISE DE POLOSA (PAS DE GROUPE CONTROLE NEPRENANT AUCUN PRODUIT) [26]Les effets de l’e-cigarette sur les dents, la peau, les cheveux, l’haleine n’ont pas à ce jour étéétudiés.79 | P a g e

2.3.3 Quels sont les effets respiratoires des e-cigarettes ?2.3.3.1 Quels sont les effets des e-cigarettes sur les bronches et le poumon ?Une étude [38] qui visait à évaluer l’utilisation d’une e-cigarette pendant 5 minutes a montré unimpact sur les tests de la fonction respiratoire et la fraction d’oxyde d’azote expiré (FeNO) chezdes fumeurs adultes en bonne santé.30 fumeurs adultes ont participé à cette étude et ont utilisé une e-cigarette avec cartouche de e-liquide pendant 5 minutes (groupe expérimental, n = 30) et 10 fumeurs ont utilisé le dispositifsans sa cartouche d’e-liquide (groupe témoin, n = 10).Utiliser une e-cigarette pendant 5 minutes conduit ainsi à une baisse immédiate de FeNO dans legroupe expérimental de 2,14 ppb (p=0,005), mais pas dans le groupe contrôle (P =0,859).À l’épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR), en moins de 10 minutes, chez tous les participantsdu groupe avec cartouche en place, l’impédance respiratoire totale à 5 Hz a augmenté de 0,033kPa/ (L/s) (P

2.3.3.2 Y a-t-il un risque réel de pneumopathie lipidique par adjonction d’huile dans les e-cigarettes ?Il est de façon générale dangereux d’inhaler l’huile de paraffine ou d’autres huiles minérales etvégétales non solubles. Celles-ci peuvent s’accumuler dans le poumon et provoquer despneumopathies lipidiques qui laissent le plus souvent des séquelles irrémédiables.La glycérine végétale (glycérol), l’un des composants des e-liquides, est extrait de l’huile depalme mais ne pose pas de problèmes car elle n’est pas insoluble. En revanche, certains e-liquides ont pu contenir accidentellement (ou par bricolage) des huiles minérales. Par ailleurs,certains utilisateurs ajoutent à des e-liquides vendus dans le commerce des huiles parfuméespour en modifier la saveur. Cette pratique peut s’avérer dangereuse avec certains composés quine sont pas des huiles essentielles solubles.Deux cas de pneumonie lipidique ont été rapportés chez des utilisateurs d’e-cigarettes. Un desdeux patients 75 est décédé de pneumonie lipidique, mais le lien de cause à effet avec l’e-liquideest peu clair et les données incomplètes. La seconde [40] souffrait préalablement d’asthme, depolyarthrite rhumatoïde, de fibromyalgie, de schizophrénie et prenait plusieurs médicaments.Elle a développé une pneumonie lipidique après avoir commencé à utiliser l’e-cigarette avec due-liquide contenant de la glycérine. Ses symptômes se sont améliorés après arrêt de l’ecigarette.Le lavage alvéolaire effectué par fibroscopie bronchique a confirmé le diagnostic enidentifiant l’huile dans les cellules alvéolaires de la patiente. De telles accumulations de lipidesnécessitent une exposition intense et restent en partie mystérieuses dans ces observations.Par précaution il ne faut jamais ajouter d’huiles parfumées dans l’e-liquide car le risque depneumopathie lipidique devient théoriquement important si ces huiles ne sont pas solubles.2.3.4 Quels sont les effets des e-cigarettes sur le cœur ?Du fait de l’absence de combustion, de monoxyde de carbone (CO) de particules fines solides,peu d’effets cardiaques sont attendus de l’utilisation de l’e-cigarette si ce ne sont les effetsimmédiats vasomoteurs de l’arrivée de nicotine chez un patient non-fumeur ou sevré denicotine depuis plusieurs heures [41]. Des études complémentaires sont attendues mais en toutétat de cause, l’effet, s’il existe avec les e-cigarettes, devrait être bien moindre qu’avec lescigarettes. En effet, les cigarettes de tabac provoquent une aggravation de l’athérosclérosed’installation lente et une augmentation du risque de spasme et de thrombose d’installation etde régression très rapide [42].On ne sait rien à ce jour sur le risque éventuel de thrombose lié à la prise d’e-cigarette.Une petite étude conduite en Pologne montre une montée de la pression artérielle diastoliqueet une accélération du pouls, mais au total des signes cardio-vasculaires bien moindres qu’avecla vraie cigarette. On ne connaît cependant pas dans cette étude l’efficience des e-cigarettesutilisées à délivrer la nicotine [43].Une étude non publiée 76 de prise unique a porté sur 22 jeunes volontaires sains utilisateurs d’ecigaretteset 20 fumeurs sains. Une échographie et des mesures hémodynamiques (de pression7576www.bbc.co.uk/news/uk-england-12887335www.escardio.org/about/press/esc-congress-2012/press-conferences/Documents/presentations/konstantinosfarsalinos.pdf.Konstantinos Farsalinos, MD1, Dimitris Tsiapras, MD1, Stamatis Kyrzopoulos, MD1, et VassilisVoudris, MD1. Chirurgie cardiaque Onassis Center, Athènes81 | P a g e

artérielle et du rythme cardiaque) ont été réalisées après 4 heures sans consommer, ou aprèsune cigarette ou après 7 minutes d’utilisation d’une e-cigarette à 11 mg/ml (reproduisant uneméthodologie publiée pour les cigarettes standards) [39].Fumer une cigarette de tabac conduit à une dysfonction aigüe du myocarde, alors que levapotage ne modifie pas la fonction myocardique mesurée par échocardiographies à l’exceptiond’une légère augmentation d’un des paramètres secondaires (« MV-une vague ») après la prise(p = 0,047).Sur le plan hémodynamique, fumer une cigarette de tabac a d’importantes conséquences, avecdes augmentations significatives de la pression artérielle systolique et diastolique et de lafréquence cardiaque. En revanche, utiliser une e-cigarette n’a produit qu’une légère élévation dela pression artérielle diastolique (augmentation de 4%).Au vu des résultats préliminaires d’une autre étude de Farsalinos 77 , l’exposition à l’aérosol de l’ecigaretteaurait très peu d’effets sur des cultures de cellules cardiaques, contrairement à lafumée du tabac2.3.5 Quels sont les effets du vapotage sur le cerveau ?La « vapeur » de l’e-cigarette ne contient pas de monoxyde de carbone (CO) et n’a pas d’impactde ce fait sur l’oxygénation du cerveau.On ne connaît pas à ce jour le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) sous e-cigarettes. Maisen théorie, ce risque devrait être plus faible que celui observé avec les cigarettes traditionnelles,voire nul.La nicotine inhalée avec la fumée de tabac a un effet sur le cerveau. La nicotine gazeuse issue dela combustion du tabac diffuse très rapidement par voie artérielle et provoque chez les fumeursun effet de shoot cérébral ressenti en moins de 30 secondes, en particulier après une longuepériode d’abstinence. La prise d’e-cigarette, avec e-liquide contenant de la nicotine, améliore lestests de mémoire chez des fumeurs en abstinence depuis 12 heures [44].En dehors du risque possible d’installation ou de maintenance d’une dépendance nicotinique, iln’est pas connu à ce jour d’autres effets neurologiques de l’e-cigarette. On sait qu’il existe moinsde maladies de Parkinson chez les fumeurs [45]. Aucune étude sur la cigarette électronique n’aété conduite jusqu’à maintenant chez des patients parkinsoniens.Une étude sur un petit effectif de patients schizophréniques [46] montre une bonne tolérancede l’e-cigarette et un effet sur la réduction de la consommation de tabac dans cette populationparticulière de très gros fumeurs.À court terme, le propylène glycol donné de façon expérimentale à fortes doses peut provoquersur le cerveau des manifestations d’ébriété voisines de celles de l’alcool, mais on ne connaît pasles effets à long terme de ce type d’exposition (il est à noter que certains e-liquides contiennentde l’alcool).2.3.6 Quels sont les dangers des e-cigarettes chez la femme enceinte ?Aucune donnée n’est disponible à ce jour.77http://www.ma-cigarette.fr/etude-en-cours-impact-de-la-vapeur-des-cigarettes-electroniques-sur-des-cellulescardiaques/82 | P a g e

Par rapport au tabac, l’e-cigarette n’apporte pas de quantité significative de cancérogènes, demicroparticules ou encore de monoxyde de carbone (CO), trois substances particulièrementdélétères pour le fœtus. L’apport de nicotine n’est a priori pas plus important qu’avec lacigarette, mais la « vapeur » apporte des substances potentiellement irritantes dont on ne saitpas si elles sont plus ou moins toxiques chez la femme enceinte que celles, différentes, de lafumée de cigarette.Des études sont donc nécessaires.Certains fabricants d’e-cigarettes apposent sur leurs emballages le logo interdisant l’utilisationdu produit aux femmes enceintes. Ce principe de précaution doit prévaloir chez la femmeenceinte aussi longtemps que les données seront insuffisantes.L’hypothèse qu’un jour l’e-cigarette sera recommandée chez la femme enceinte fumeuse nepeut être totalement exclue.En effet, l’e-cigarette semble permettre l’arrêt facile de la prise de la cigarette et lanormalisation du taux de CO, sans délivrer de cancérogène à l’enfant à naitre.Avant toute autorisation chez la femme enceinte, l’innocuité de la « vapeur » pour le bébé ànaître devrait être démontrée pour que l’e-cigarette trouve une place dans l’arrêt du tabac ou laréduction du risque durant la grossesse, mais beaucoup d’inconnues restent à explorer avantune éventuelle recommandation de ce produit chez les femmes fumeuses en échec de sevragetabagique durant la grossesse.En 2013, tous les professionnels de santé doivent souligner l’ignorance dans laquelle ils setrouvent devant l’utilisation de l’e-cigarette durant la grossesse chez les femmes fumeuses et lesinformer de l’absence totale de données, mais bien entendu accompagner les femmesenceintes vers l’arrêt du tabac.2.3.7 Quels sont les effets biologiques mesurables de l’e-cigarette ?La fumée du tabac augmente presque tous les facteurs d’inflammation du corps, augmente lenombre de cellules dans les alvéoles des poumons, augmente le nombre de globules blancscirculant en diminuant le phénomène de margination sur les parois des vaisseaux de ces cellules.La fumée du tabac active également les phases précoces de la coagulation du sang et de laformation des caillots.On ne connaît quasiment rien sur les effets de l’e-cigarette chez un non-fumeur.Chez un fumeur passant à l’e-cigarette, compte tenu de la composition des substances inhalées,on peut attendre une réduction des troubles liés au tabac.Un seul article portant sur la margination des globules blancs semble confirmer cette hypothèsechez un sujet atteint d’une augmentation chronique des globules blancs, retourné à la normalelors du passage à l’e-cigarette [47].83 | P a g e

2.4 Quel est le risque de dépendance induit ou entretenu par l’ecigarette?2.4.1 Quel est le pouvoir addictif de l’e-cigarette ?Le pouvoir addictif de l’e-cigarette n’est pas connu à ce jour du fait du manque d’études, mais onsait que la nicotine est addictive.Certains témoignages évoquent que le remplacement de la cigarette conventionnelle par l’ecigarettepeut s’accompagner de trois typologies de comportement : l’usage de l’e-cigarette est destiné à arrêter de fumer du tabac et le sujet diminueprogressivement la quantité de nicotine de son e-liquide pour à terme l’éliminertotalement ; à ce stade, il va, soit continuer à inhaler des arômes (une pratiqueassimilable à l’aromathérapie), soit cesser toute consommation ; l’usage est simplement comportemental et le sujet a recours à un e-liquide dépourvu denicotine ; l’usage est destiné à entretenir une addiction à la nicotine et à garder la sensation duhit ; le sujet n’a pas de projet d’arrêt de l’e-cigarette.Comme l’e-cigarette est un produit récent, peu d’utilisateurs expriment clairement le désir des’en débarrasser, mais on peut imaginer que cette demande se produira dans les mois ou lesannées à venir. Actuellement de nombreux vapoteurs semblent entretenir leur dépendance à lanicotine avec un produit moins dangereux que la fumée du tabac.Aucune étude ne démontre aujourd’hui l’entrée en dépendance nicotinique par l’e-cigarette,mais si elle doit survenir, il faudra plusieurs années pour la mettre en évidence et il est justifié del’anticiper, d’autant que le produit, avec son apparence et ses senteurs parfumées, attirent lesjeunes non-fumeurs, comme le font les nouveaux produits du tabac [48]. L’importance dupouvoir addictif de l’e-cigarette dépend : du produit : la nicotine, une substance potentiellement fortement addictive siadministrée en shoot ; de sa cinétique : imparfaitement connue mais l’arrivée au cerveau de la nicotine semblerapide ; des personnes qui la consomment : les e-cigarettes sont plutôt utilisées aujourd’hui pardes fumeurs qui veulent contrôler et réduire le risque de leur tabagisme, voire arrêterde fumer ; de la place du produit dans la société : autorisé, interdit, d’accès limité ou omniprésent ; des publicités présentant l’e-cigarette comme un produit pour fumer là où c’est interdit,des sites Internet qui en font la promotion.Pour répondre à la question posée sur le degré du pouvoir addictif de l’e-cigarette, il estnécessaire d’obtenir rapidement des études de la cinétique artérielle de la nicotine inhalée et dedéfinir la place de ce dispositif dans la société afin qu’il soit réservé aux fumeurs et ex-fumeursde tabac dans une perspective de prévention de la rechute, de réduction du risque, de réductiondu tabagisme ou d’arrêt et qu’il soit moins accessible aux non-fumeurs.Par ailleurs, la facilité d’accès aux e-cigarettes pousse dans les faits à en faire un nouveauproduit du tabac et à laisser ainsi à la nicotine une place privilégiée dans notre société. Il est trop84 | P a g e

tôt pour savoir si cette grande disponibilité s’accompagnera d’un risque élevé d’entrée entabagisme.La mise à disposition de l’e-cigarette uniquement comme médicament, comme cela est proposépar certains, limiterait l’usage du produit. En 2013, les consommateurs qui sont essentiellementdes anciens fumeurs se déclarent majoritairement opposés à cette mesure dont l’application auregard de la diffusion actuelle du produit serait vécue comme une prohibition de fait et lesconduirait très majoritairement à acheter les produits sur Internet ou par des voies non légales.2.4.2 Quel est le risque de dépendance à la nicotine avec l’e-cigarette ?La question est double :1. l’e-cigarette peut-elle créer une dépendance chez un non-fumeur ?2. l’e-cigarette peut-elle maintenir la dépendance chez un fumeur de tabac passé à l’ecigarette?Le pouvoir addictif de l’e-cigarette est de fait très mal connu car on ne sait rien actuellement dela cinétique artérielle de la nicotine délivrée par l’e-cigarette ; la durée d’observation est courtecar le produit est récent.De la rapidité d’arrivée de la nicotine au cerveau par voie artérielle et de l’effet shoot quil’accompagne dépend le pouvoir addictif des produits contenant de la nicotine.La cigarette traditionnelle apporte la nicotine au niveau du cerveau en moins de 10 secondes,saturant les récepteurs qui sous l’effet de l’arrivée brutale de nicotine se multiplient et sedésensibilisent, créant ainsi le besoin de la prochaine prise.À l’inverse, le patch nicotinique fait monter extrêmement lentement le taux de nicotine dansl’organisme et ne provoque pas l’effet shoot qui déborderait la saturation des récepteurs ; iln’entretient donc pas le besoin de nicotine. Les inhaleurs® et autres formes orales de substitutsnicotiniques ont une cinétique intermédiaire qui, chez certains fumeurs, les conduit à dépasserla saturation des récepteurs et à entretenir ainsi la dépendance nicotinique induite par lacigarette. Le mode de vente du produit, en pharmacie, éviterait qu’il ne devienne un produitd’initiation de la dépendance.350Cinétique de produits délivrant de la nicotineNicotinémie300250200150100cigarettespray oralgomme/inhaleurpatch5000 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60Temps (minutes)FIGURE 31 : CINETIQUE DE PRODUITS DELIVRANT DE LA NICOTINE DANS LES 60 MINUTES DE LA PRISE85 | P a g e

Un nouveau substitut nicotinique, le vaporisateur buccal Nicorette® (cf. section 1.4.4.6)provoque une arrivée de la nicotine dès la première minute (avec un pic à 6 minutes) qui le situeentre les autres substituts oraux anciens et la cigarette. A priori, ce produit devrait être efficacepour supprimer le manque, qui est ainsi calmé beaucoup plus rapidement qu’avec les autresformes orales, mais il est probable que la dépendance nicotinique acquise en fumant du tabacpersistera davantage qu’avec les autres produits nicotiniques à cinétique plus lente. Là encore,la mise à disposition du produit en pharmacie doit protéger du risque de l’utiliser pour s’initier àla dépendance nicotinique et conduire les fumeurs à y recourir uniquement comme produit desubstitution ou de sevrage [49].Le spray nasal de nicotine, non commercialisé en France, provoque un pic nicotinique encoreplus rapide avec un risque d’installation de dépendance plus élevé par rapport aux autressubstituts.À ce jour, on ne sait pas encore si, sur ce plan, l’e-cigarette se rapproche de la cigarettetraditionnelle, du spray oral ou d’un autre substitut nicotinique oral. Cette donnée estfondamentale. Mais quelle que soit la réponse, le mode de commercialisation doit prévenir lerisque d’utilisation de l’e-cigarette comme un produit d’initiation à la dépendance nicotinique[50]. Sur le plan comportemental, la ressemblance entre l’e-cigarette et la cigarette peut toutaussi bien être une aide pour le fumeur qui abandonne la cigarette traditionnelle pour l’ecigarettequ’un danger pour l’adolescent qui l’utiliserait comme un produit d’initiation.2.4.2.1 Existe-t-il un risque chez un fumeur ou un ex-fumeur de maintenir une dépendance à lanicotine avec l’e-cigarette ?La plupart des cigarettes de tabac ne sont pas fumées en tout liberté mais du fait d’un troublechronique qui a profondément modifié le nombre et la sensibilité des récepteurs nicotiniquescérébraux du fumeur. La dépendance tabagique ou la dépendance nicotinique conduit à fumerdès l’heure du lever, parfois même avant le petit déjeuner.Chez un sujet dépendant, l’e-cigarette peut théoriquement entretenir cette addiction comme lefont les substituts nicotiniques oraux. Cette capacité à entretenir la dépendance est fortementliée à la cinétique de la nicotine distribuée par l’e-cigarette. Nous manquons de connaissancessur cette cinétique.Depuis un ou deux ans, les nouvelles e-cigarettes délivrent davantage de nicotine que ne lefaisaient les anciennes comme le soulignent les publications scientifiques (voir Figure 28 section2.2.2.3) et les fumeurs qui passent de la cigarette à l’e-cigarette décrivent souvent unesatisfaction à recevoir leur nicotine très voisine de celle apportée par la cigarette et unegestuelle similaire. Le phénomène est particulièrement évident quand l’e-cigarette est priseaprès quelques heures d’abstinence. La sensation évoquée est très proche de celle décrite avecles cigarettes et assez éloignée de celle perçue avec les substituts nicotiniques oraux.Si on accepte l’hypothèse d’une cinétique permettant un pic d’apparition plus rapide que lessubstituts nicotiniques oraux et s’approchant de celle de la cigarette, le risque addictif est alorsimportant. Dans ce cas, la nicotine de l’e-cigarette remplacerait seulement la nicotine de la vraiecigarette et n’agirait pas sur la réduction de la dépendance nicotinique.Toutefois, les vapoteurs baissent souvent eux-mêmes la teneur en nicotine de leurs dispositifs.Dans ce cas, la démarche de réduction du risque est suivie d’une réduction de la prise denicotine qui les rapproche d’une démarche d’arrêt. L’avenir nous dira si ce cheminement estadopté par un grand nombre ou n’est que marginal. Là encore, des études sont nécessaires carles données actuelles sont trop parcellaires et biaisées [22, 51-56]. À l’inverse, si l’absorption de86 | P a g e

nicotine est lente, proche de celle des substituts nicotiniques, on attend alors une resensibilisationdes récepteurs nicotiniques et une baisse progressive de leur nombre,phénomène normal et attendu lors du sevrage. Dans ce cas, l’e-cigarette pourrait jouer un rôledans l’aide à l’arrêt du tabac et de la prise de nicotine.Bien entendu, une cinétique et un effet intermédiaires sont possibles, soulignant une fois encorel’impérieuse nécessité de connaître précisément la pharmacocinétique artérielle de la nicotinedélivrée par l’e-cigarette.Tabace.cigaretteDépendance nicotinique?PersistancedépendanceRégressiondépendanceFIGURE 32 : SCHEMATISATION DES DEUX HYPOTHESES EXTREMES DE REGRESSION DE LA DEPENDANCE ET DE L’ARRET DUTABAC, OU DE LA PERSISTANCE INCHANGEE D’UNE DEPENDANCE QUAND UN FUMEUR DEPENDANT QUITTE LA TABAC POURL’E-CIGARETTE2.4.2.2 Existe-t-il avec l’e-cigarette un risque d’induire une dépendance à la nicotine chez unnon-fumeur ?On ne sait pas à ce jour si l’e-cigarette consommée par un non-fumeur peut ou non induire unedépendance à la nicotine et si celle-ci peut ou non s’accompagner d’un passage au tabagisme.?E-cigarette :produit d’initiationde la dépendanceconduisant autabagisme ??Dépendance nicotinique passage au tabac??E-cigarette :produit d’initiationde la dépendance ??Dépendance nicotiniquesans passage au tabacE-cigarette :pas d’initiationde la dépendance ??Pas de dépendancenicotiniqueFIGURE 33 : LES 3 HYPOTHESES SUR LES CONSEQUENCES D’UNE INITIATION PRECOCE DU VAPOTAGE AVEC NICOTINECHEZ LE NON-FUMEUR SUR UNE EVENTUELLE DEPENDANCE TABAGIQUEPlus le tabagisme débute tôt – avant 15 ans –, plus le risque de devenir fortement dépendant estimportant. La nicotine quand elle est fumée est un produit au fort potentiel addictif. Elleaccroche le consommateur comme l’héroïne et la cocaïne, beaucoup plus que l’alcool, lecannabis ou les drogues de synthèse. En termes de pouvoir d’addiction, la nicotine fumée estune drogue dure.87 | P a g e

Proposer sur un marché très ouvert, en parallèle au tabac – qui a déjà tué 100 millions defumeurs au XX e siècle (et qui va probablement en tuer bien davantage au XXI e ) – une nouvelleforme attractive de délivrance de nicotine pose un réel problème de santé publique. En tout étatde cause, la façon dont le produit s’implante sur le marché depuis deux ans nécessite qu’il soitaccompagné avec un éclairage de santé publique car il a toutes les chances de modifierl’épidémie tabagique mondiale qu’il peut tout aussi bien contribuer à enrayer qu’à aggraver. Lemarché de l’e-cigarette justifie des règles.Pour le moment, le pouvoir addictif de l’e-cigarette chez le non-fumeur n’est qu’une hypothèse,mais le scénario est malheureusement envisageable (niveau de satisfaction quasi équivalent àcelui apporté par le tabac décrit par les utilisateurs, présence du throat hit, etc.). L’expérience dusnus en Suède confirme, s’il en était besoin, que d’autres produits que le tabac fumé peuventinduire une addiction et ouvrir une porte vers les consommations mixtes ou vers le tabac fumé,même s’il a en contrepartie conduit un certain nombre de fumeurs à abandonner le tabac fumépour le tabac oral. Le snus n’est certes pas sans danger, mais la Suède est, grâce au tabac oral, leseul pays à avoir atteint les objectifs fixés par l’OMS en termes de régression du cancer dupoumon. Le débat autour du snus reste très actif mais la France a pris la décision de continuer àl’interdire. Le projet de modification de la directive 78 sur les produits du tabac, actuellement endiscussion, maintient cette interdiction.2.4.2.3 Sait-on évaluer la dépendance à l’e-cigarette ?Certains utilisateurs décrivent un besoin d’e-cigarette identique à celui de la cigarette.La dépendance à l’e-cigarette pourrait nécessiter que soient mises en place des stratégiesspécifiques (ou non) de sevrage. Mais avant tout, il faut définir cette dépendance. Un premiertest est mis à disposition par Etter : l’e-CDS [8] (échelle de dépendance à la cigaretteélectronique). Il n’est pas pleinement satisfaisant, mais c’est le seul existant.78http://ec.europa.eu/health/tobacco/docs/com_2012_788_fr.pdf88 | P a g e

Combien de bouffées tirez-vous par jour sur votre cigaretteélectronique, en moyenne ?D’habitude, combien de temps après votre réveil tirez-vous votrepremière bouffée sur votre cigarette électronique ?Pour vous, arrêter définitivement d’utiliser la cigarette électroniqueserait :Indiquez par un chiffre entre 0 et 100 votre degré de dépendance auxcigarettes électroniques :1 = 0 à 202 = 21 à 803 = 81 à 1204 = 121 à 2005 > 200 bouffées /jour5 = 0 à 54 = 6 à 153 = 16 à 302 = 31 à 601 > 60 minutes5 = impossible4 = très difficile3 = plutôt difficile2 = plutôt facile1 = très facileJe NE suis absolument PASdépendant aux cigarettesélectroniques = 0Je suis extrêmement dépendantaux e-cigarettes = 100Dépendance de 0 à 100 :1 = 0 à 202 = 21 à 403 = 41 à 604 = 61 à 805 = 80 à 100Après quelques heures passées sans vapoter, je ressens le besoinirrésistible d’utiliser la cigarette électronique1 2 3 4 5Je suis stressé à l’idée de manquer d’e-cigarettes ou d’e-liquides 1 2 3 4 5Avant de sortir, je m’assure toujours que j’ai une cigarette 1 2 3 4 5électronique sur moiJe suis prisonnier des cigarettes électroniques 1 2 3 4 5Je vapote trop 1 2 3 4 5Il m’arrive de tout laisser tomber pour utiliser la cigarette 1 2 3 4 5électroniqueJe vapote tout le temps 1 2 3 4 5Je vapote malgré les risques que cela entraîne pour ma santé 1 2 3 4 51 = Pas du tout d’accord 2 = Plutôt pas d’accord 3 = Plus ou moins d’accord 4 = Plutôt d’accord 5 = Tout à fait d’accordAjouter les points des 12 questions ci-dessus : Score total e-CDS = ______ pointsInterprétation : Les personnes qui ont obtenu un score de 43 points au test CDS sont susceptiblesd’être dépendantes aux cigarettes. Toutefois, nous ne savons pas encore si le test CDS fonctionnede façon similaire pour les e- cigarettes électroniques. Néanmoins, si vous avez un score de 43 ouplus, suivez les conseils sur la façon de traiter la dépendance à la cigarette électronique.FIGURE 34 : PROPOSITION DE QUESTIONNAIRE SPECIFIQUE POUR LES UTILISATEURS D’E-CIGARETTE (JF ETTER) [8]89 | P a g e

2.4.2.4 Que sait-on de l’utilisation prolongée de l’e-cigarette chez les sujets dépendants et nondépendants ?Il manque cruellement de données sur le long terme pour répondre à cette question.Selon deux études conduites sur des internautes utilisateurs réguliers d’e-cigarettes, entre 14%[56] et 35% [17] l’utilisent pendant plus de six mois. Ces chiffres vont certainement évoluerfortement dans les mois et les années à venir avec l’éventuelle « normalisation » de l’e-cigarettedans notre société. Mais la littérature scientifique n’apporte à ce jour que peu d’informationssur son utilisation sur plus de six mois.Des données éparses semblent confirmer que les fumeurs de cigarettes peuvent passerdurablement à ce nouveau produit, mais on ne connaît pas la proportion des sujets qui vontatteindre le sevrage complet (ni cigarette, ni e-cigarette), ceux qui vont rester utilisateurs d’ecigaretteet ceux qui vont reprendre partiellement ou totalement la vraie cigarette.La nicotine délivrée par l’e-cigarette est (très probablement) plus addictive que celle dessubstituts nicotiniques du fait des caractéristiques pharmacocinétiques du produit. Cesdifférences ne sont pas liées au produit lui-même (car les mêmes usines livrent de la nicotine dequalité pharmaceutique pure à 99% aussi bien aux laboratoires pharmaceutiques qui fabriquentles substituts nicotiniques qu’aux fabricants d’e-cigarettes) mais à la façon dont le produit estrendu disponible à l’organisme. La façon dont l’e-cigarette est mis à la disposition desconsommateurs (circuit pharmaceutique ou circuit largement ouvert) ne permet pas d’exclureun nombre plus élevé d’utilisateurs chroniques d’e-cigarettes que d’utilisateurs au long cours deformes orales de substituts nicotiniques.À court terme, cette utilisation chronique du dispositif par d’anciens fumeurs résout plus qu’ellene crée un problème de santé publique [30]. Une vigilance accrue à long terme permettra desurveiller le phénomène d’utilisation prolongée, s’il se produit dans les mois ou années quiviennent, mais en tout état de cause, le risque de prise prolongée de nicotine est beaucoupmoins grand que celui de continuer à fumer. Il est probable que dans quelques temps, certainsvapoteurs chroniques viendront demander de l’aide pour arrêter s’ils se sentent addicts à l’ecigarette.Mais utilisation prolongée d’un produit n’est pas nécessairement synonymed’addiction.90 | P a g e

2.5 Quels sont les dangers physiques théoriques et réels de l’ecigarette?2.5.1 Y a-t-il danger d’incendie ou d’explosion lié à l’e-cigarette ?Les e-cigarettes contiennent des piles. Ces piles, trop chargées, peuvent exploser et provoquerun incendie. C’est vrai pour les piles des e-cigarettes comme pour toutes les autres piles, mêmecelles qui équipent des appareils ultrasophistiquées comme des avions de dernière génération 79 .Ce risque d’explosion est très rare mais indiscutable. C’est la raison pour laquelle, par exemple, ilest interdit sur les vols commerciaux de transporter dans des bagages voyageant en soute desappareils à pile, donc de fait des e-cigarettes 80 . D’ailleurs beaucoup de fabricants apportent dansce sens des conseils pour la bonne utilisation de ces piles et de leur recharge.Il n’existe pas de recueil systématique des accidents liés aux piles des e-cigarettes. On retrouvedans la presse le récit d’une explosion 81 d’un dispositif en Floride ayant provoqué des brûluresbuccales et le bris de dents chez l’utilisateur, mais à ce jour aucun accident mettant en cause lepronostic vital n’a été recensé.Le risque d’incendie lié à l’e-cigarette apparaît en tout état de cause inférieur à celui de lacigarette, qui en est une des causes importantes, au domicile, sur les lieux de travail ou les lieuxpublics. Un relevé des incidents et accidents liés aux e-cigarettes serait justifié.2.5.2 Quel est le danger électromagnétique lié aux e-cigarettes ?Comme tout appareil électrique, les e-cigarettes peuvent provoquer des perturbationsélectromagnétiques et dérégler notamment les pacemakers cardiaques si elles ne sont pas auxnormes d’émission électromagnétiques.Les contrôles effectués en 2008-2009 ont détecté des e-cigarettes ne répondant pas aux normesexigées pour tout produit commercialisé en Europe, y compris pour ceux de consommationcourante.Il est recommandé d’exiger des fabricants qu’ils respectent les normes (ce qui n’est pas toujoursle cas) et qu’ils poursuivent les contrôles aussi longtemps que des anomalies seront détectées.Les valeurs limites des normes électromagnétiques ont été établies en fonction des effetsimmédiats que peuvent avoir sur l’être humain les courants induits dans l’organisme par leschamps électriques ou magnétiques. Elles sont de 5000 V/m pour le champ électrique et 100micros teslas (1000 milli gauss) pour le champ magnétique.Les valeurs limites appliquées en France sont celles proposées par le Comité international deprotection contre les radiations non ionisantes (ICNIRP/OMS). Elles sont beaucoup trop élevées.En effet, elles ne tiennent compte que de la protection contre les effets thermiques (chaleur) etnon des effets biologiques liés à une exposition sur le long terme à de faible intensité dechamps.Ces valeurs sont :798081www.boursier.com/actualites/economie/les-dendrites-en-cause-dans-l-incendie-du-boeing-787-dreamliner-18584.htmlwww.iata.org/whatwedo/safety/Documents/guidance-electronic-cigarettes.pdfwww.forum-ecigarette.com/articles-medias-f756/une-e-cigarette-lui-explose-a-la-figure-t55779.html ethttp://www.forum-ecigarette.com/discussions-generales-f7/explosion-cigarette-electronique-t41359.html91 | P a g e

Champ électrique : 5000 V/m Champ magnétique : 1000 mg (milli gauss)Des limites bien plus basses sont données pour les lieux de repos ; il s’agit des valeurspréconisées en biologie de l’habitat par le bureau de mesures allemand Maes.Ce signal de danger électromagnétique ne devrait figurer sur aucune e-cigarette. Les dernierscontrôles effectués sur les e-cigarettes semblent plus rassurants que les précédents pratiquéssur les anciens modèles.92 | P a g e

2.6 Quels sont les risques de mésusage de l’e-cigarette ?2.6.1 Les modifications du e-liquide posent-elles problèmes ? Risque d’utiliser d’autres produits à la place des e-liquidesL’e-cigarette permet de nébuliser à 40-70°C n’importe quel liquide qui se vaporise.Il existe déjà sur Internet de multiples recettes pour substituer la cartouche contenant lesarômes et la nicotine par du cannabis ou d’autres produits (cf. par exemple session 1.5.4.1. surl’e-joint).L’e-cigarette pourrait être un vecteur favorisant la prise d’autres produits licites ou illicites parvoie respiratoire. Le délai entre le stimulus et la réponse cérébrale est a priori très rapide par cemode d’administration, donc potentiellement addictif.On peut craindre que certains « bricoleurs » débutent les essais avec la cocaïne, certainesdrogues de synthèse ou la morphine. Risque de mésusage du liquideL’e-liquide contenant de la nicotine (substance classée « vénéneuse » 82 ), laissé à la portée desenfants et mis en contact avec la peau ou ingéré, peut théoriquement provoquer des accidentsgraves, mais ce risque est faible si le minimum de précautions est pris. Pour les médicaments desubstitution nicotinique, il existe une exemption à cette règle concernant les substancesvénéneuses.Les e-liquides ne sont donc pas exempts de la législation sur les substances vénéneuses. Laréglementation doit s’appliquer pour les flacons non scellés. Tous les flacons d’e-liquides doiventêtre équipés en particulier de bouchons sécurisés pour prévenir leur ouverture par de jeunesenfants. Le pictogramme approprié signalant le danger doit être apposé sur les flacons.substance toxique substance nocive2.6.2 Que dit la pharmacovigilance sur la nicotine ?La nicotine, quand elle est administrée en quantité suffisante et par une voie permettant unepénétration rapide de l’organisme, est un produit toxique. Les cas rapportés d’intoxication à lanicotine sont rarement mortels et concernent surtout des enfants suçant des mégots et/ou descigarettes, parfois des substituts nicotiniques. Mais aucun cas d’intoxication après contact avecun réservoir d’e-liquide ou d’e-cigarette n’a été rapporté jusqu’à début 2013. Cependant, les82Arrêté du 30 novembre 1999 modifiant l’arrêté du 22 février 1990 portant exonération à la réglementation dessubstances vénéneuses destinées à la médecine humaine93 | P a g e

utilisateurs d’e-cigarettes et toutes les personnes qui manipulent des e-liquides doivent utiliserla nicotine liquide avec précaution et être en mesure de reconnaître les signes d’intoxication.Les ouvriers qui fabriquent et mettent en bouteilles et flacons les e-liquides sont les plusexposés, car cette industrie produit de grandes quantités d’e-liquides par jour et les normes desécurité les plus élevées ne sont peut-être pas mises en place dans tous les lieux de travail(chinois ou européens) où sont produits ces e-liquides.Les ventes de barils d’e-liquides contenant de la nicotine devraient être restreintes pour desraisons de sécurité et les contenants devraient conserver des volumes réduits afin de limiter lesrisques.Une intoxication à la nicotine peut survenir par ingestion ou par passage à travers la peau (il estrecommandé de porter des gants et en tout état de cause d’éviter les projections d’e-liquide etplus encore de nicotine pure sur la peau ; dans ce cas, on se lavera rapidement la peau à grandeeau.Suite à une surdose de nicotine, on observe une brève phase de stimulation, suivie d’une phased’inhibition plus longue.Les symptômes de l’intoxication nicotiniques sont les suivants : palpitations, accélération du rythme cardiaque, pression artérielle élevée initialement qui ensuite redescend en dessous de la normale, difficulté à respirer, syncope, évanouissement, coma,troubles digestifs : nausées, vomissements, agitation, excitation, hyperactivité, rarement confusion, convulsions, épilepsie, manque de coordination, difficultés d’articulation, spasmes musculaires, sensation de brûlure dans la bouche.Devant ces symptômes non spécifiques, il faut appeler le centre antipoison, préciser lescirconstances de l’exposition et les symptômes. Les dosages de nicotine ou de son métabolite, lacotinine, dans le sang, la salive ou l’urine peuvent être effectués pour confirmer le diagnostic.94 | P a g e

2.7 Que sait-on du vapotage passif ?2.7.1 Existe-t-il une contamination de l’environnement (vapotage passif) par la« vapeur » issue des e-cigarettes ?2.7.1.1 Combien de temps la « vapeur » de l’e-cigarette reste-t-elle dans l’atmosphère ?Dans une pièce où on utilise une e-cigarette, les fines gouttelettes d’e-liquide persistent peu detemps (plus de 95% de l’aérosol a disparu dans la minute quand il est composé de propylèneglycol [20]). La persistance est un peu plus longue avec les e-liquides à la glycérine végétale mais,en tout état de cause, beaucoup plus courte que celle de la fumée de tabac. Les composants quipersistent plus longtemps sont sous forme gazeuse. Ainsi, alors qu’avec la fumée de tabac lapollution environnementale est majoritairement particulaire, elle est principalement gazeuseavec l’e-cigarette.La demi-vie des gouttelettes de la « vapeur » de l’e-cigarette est environ 100 fois inférieure à lademi-vie de la fumée de tabac.Les risques liés aux gouttelettes émises par l’e-cigarette dans l’environnement sont doncthéoriquement plus de 100 fois moins élevés que ceux de l’exposition à la fumée de tabac.FIGURE 35 : DECROISSANCE DE L’AEROSOL FORME PAR L’E-CIGARETTE ET DE CELUI FORME PAR LA FUMEE DU TABAC ENFONCTION DU TEMPS [20]Contrairement à un lieu où l’on fume du tabac, il n’y a pas d’exposition aux particules solidesdans une pièce où l’on vapote, l’exposition aux gouttelettes liquides y étant négligeable, sauf àrassembler de très nombreux vapoteurs. La seule exposition passive est celle aux produitschimiques sous forme gazeuse (nicotine et autres gaz).Avec la disparition rapide des gouttelettes de l’aérosol dans une pièce où on utilise une e-cigarette, les seuls composants qui persistent plus longtemps sont sous forme gazeuse. Cettepollution gazeuse de l’environnement est très mal connue et justifie également des étudescomplémentaires.2.7.1.2 Peut-on vapoter sans que l’aérosol soit visible ?Les utilisateurs d’e-cigarette abandonnent progressivement certains éléments de ressemblanceavec les cigarettes. Les lumières rouges simulant le foyer sont rapidement reléguées par lesutilisateurs. Ils n’hésitent pas à choisir des e-cigarettes beaucoup plus lourdes et plus95 | P a g e

volumineuses pour augmenter en particulier leur autonomie. La prochaine étape pourrait êtrel’abandon de l’aérosol simulant la fumée pour ne garder que la phase gazeuse.Il existe deux façons d’envisager la fin de la fumée :1. L’optimisation du maniement de la « vapeur » avec la technologie actuelle : en utilisant le polyéthylène glycol, en utilisant une e-cigarette à contacteur manuel, en continuant l’inspiration une seconde après la fin du puff, en posant une apnée de 5 secondes en fin d’inspiration (avec cette technique, lesparticules d’e-liquide s’impactent et se vaporisent afin que ne soit expiré que du gazavec quasiment plus aucun aérosol) ;2. L’introduction d’autres composants que le propylène glycol ou le glycérol quipermettront de garder les propriétés actuelle de l’e-cigarette mais sans l’effet defumée. L’arrivée de l’e-cigarette sans fumée posera le problème de son interdiction oude son autorisation dans les locaux où l’on ne peut ni fumer, ni vapoter. Le produitdeviendrait un inhalateur de nicotine débarrassé un peu plus de toute ressemblanceavec la cigarette de tabac.2.7.1.3 Quelle est la nature de la contamination de l’environnement (vapotage passif) par l’ecigarette?Au premier plan, dans la phase gazeuse, on trouve du propylène glycol (1,2-propanediol) et/oudu glycérol (1, 2, 3-propanetriol) qui sont les composés principaux du e-liquide. On retrouveégalement des arômes et des traces de nicotine et parfois de la diacétine (un produit issu duglycérol, lui aussi autorisé comme solvant dans les arômes alimentaires et inscrit au CodexAlimentarius, dont l’innocuité en inhalation mériterait cependant d’être mieux démontrée), destraces de métaux [15], des traces de résidus carbonés [17]. En tout état de cause, les tauxretrouvés pour les substances étudiées sont inférieurs aux valeurs réputées toxiques oucancérogènes [17].Même dans les conditions les plus extrêmes, on ne peut atteindre des niveaux réputés toxiquesdans une pièce où est utilisée l’e-cigarette.96 | P a g e

76543210Pollution pollution par par les les produits produits carbonés carbonnés dans une dans pièce une où pièce l’on fumeoù l'on fume et une et une pièce pièce où l’on ou vapote l'on vapotee-cigarettecigarette tabac0 30min1 h 1,5 h 2 h 2,2 h 3 h 3,5 h 4 h 4,5 h 5 hFIGURE 36 : EXEMPLE DE MESURE DE LA CONCENTRATION DE CARBONE ORGANIQUE TOTAL POUR UNE SESSION DEVAPOTAGE ET DE TABAGISME CLASSIQUEDans une étude expérimentale [18], des sujets ont soit fumé une cigarette, soit vapoté une e-cigarette dans une chambre expérimentale. Les concentrations de 20 composés organiquesvolatiles (COV) trouvés dans la fumée de tabac ont été mesurés par chromatographiegazeuse/spectrométrie de masse.Seuls 6 de ces COV ont été détectés dans l’aérosol de l’e-cigarette. La teneur de ces composésdans l’aérosol d’e-cigarette est de 2,5% (pour l’acétaldéhyde) alors qu’elle atteint 39,1% (pourl’acétone) dans la fumée du tabac.Le gaz exhalé par les utilisateurs d’e-cigarette a lui aussi été analysé. Les composés détectés ontété principalement le propylène glycol (PG) et à une moindre concentration la glycérine végétale(GV). De très faibles concentrations de nicotine et de certains arômes ont également été isolées.Le seul composé pouvant être préoccupant est le formaldéhyde, mais son taux est 5 à 10 foisplus élevé dans la fumée du tabac que dans la « vapeur » de l’e-cigarette. L’hypothèse est que leformaldéhyde pourrait résulter de l’échauffement du propylène glycol.Par ailleurs, il n’y a pas de monoxyde de carbone (CO) dans la « vapeur » des e-cigarettes.2.7.2 Que disent les fabricants et les sites Internet sur l’exposition passive à la vapeurde l’e-cigarette ?De nombreux sites Internet assurent la promotion de l’e-cigarette, la présentant comme unproduit synonyme de « liberté », que l’on peut utiliser « là où il est interdit de fumer ». Laplupart des sites évoquent bien le terme « fumer » plutôt que « vapoter ». Certains affirmentqu’il n’y a aucun danger pour l’entourage.Ainsi le vapotage passif est (était ?) nié et la possibilité de vapoter partout fortementrevendiquée.97 | P a g e

L’analyse de sites dédiés à l’e-cigarette début 2013 note cependant une présence moins forte decette notion de liberté qu’en 2011 ou 2012. Voici par exemple un texte relevé sur un site Web 83dédié à l’e-cigarette :La cigarette électronique peut être utilisée partout ! Actuellement aucune étude n’adémontré l’existence de produits toxiques dans la vapeur émise par l’e-cigarette. Parconséquent en l’utilisant vous protégez votre entourage. Il n’est pas interdit defumer les e-cigarettes dans les endroits publics, cependant tout propriétaired’endroits publics a le droit de vous demander d’arrêter de vapoter dans ses locaux.2.7.3 Y a-t-il un risque réel pour l’entourage (vapotage passif) ?Les gouttelettes rejetées par l’utilisateur d’e-cigarette ont quasiment disparu dans la minute.Elles restent donc peu de temps disponibles pour l’inhalation par l’entourage [17]. Le risque, s’ilexiste, est lié aux gaz rejetés et formés lors de l’évaporation des gouttelettes.L’étude de Flouris [33] conduite sur 15 fumeurs (≥ 15 cigarettes/jour) a étudié dans le mêmetemps 15 non-fumeurs qui ont subi une session de contrôle, une session de tabagisme passif etune séance d’exposition passive au vapotage.543Cotinine sérique après exposition (ng/ml)e-cigarette2,4 2,6cigarette210PassifFIGURE 37 : COTININE SERIQUE APRES EXPOSITION DE 15 NON-FUMEURS SOIT A LA FUMEE DU TABAC SOIT AU VAPOTAGEPASSIF [33]Le taux de cotinine (un métabolite de la nicotine) sérique est bas mais quasiment identique qu’ils’agisse d’une exposition à la cigarette de tabac ou à l’e-cigarette. Il existe ainsi la confirmationbiologique de la réalité du vapotage passif.Dans cette même étude, l’évolution du rapport VEMS/CV traduisant l’obstruction des voiesrespiratoires a été étudiée de la même façon chez les fumeurs et chez les non-fumeurs exposés.La baisse est significative sous exposition passive à la fumée du tabac et à l’aérosol (p

Baisse du VEMS/CVe-cigarette8%7%6%7,20%cigarette5%4%3%2%1%3%2,30%3,40%0%ActifPassifFIGURE 38 : EVOLUTION DE L’OBSTRUCTION BRONCHIQUE MESURE PAR LA BAISSE DU RAPPORT VEMS/CV, AVANT ETAPRES CONSOMMATION DE CIGARETTES OU D’E-CIGARETTES OU APRES EXPOSITION PASSIVE [33]Les conséquences du tabagisme passif causé par la fumée de cigarettes sont liées auxcancérogènes, aux particules, aux irritants, à la nicotine et au CO. L’exposition passive à l’aérosolde l’e-cigarette n’expose ni au CO, ni aux cancérogènes, ni aux particules, mais elle estresponsable dans cette étude d’un passage de nicotine voisin de celui observé dans le cas d’untabagisme passif et est associée à des phénomènes d’irritations des bronches.Si les conséquences pour la santé du vapotage passif sont moins importantes que l’expositionpassive à la fumée du tabac, voire à la limite de la signification clinique, on ne peut pas direaujourd’hui que l’exposition passive à l’aérosol de l’e-cigarette ou vapotage passif n’existe pas.2.7.4 Quelle synthèse peut-on faire de la littérature sur le vapotage passif ? Combien de temps persiste la pollution par les gouttelettes de l’e-cigarette ?95% de la « vapeur » a disparu dans la minute, mais les gouttelettes se vaporisent en gaz quipersistent plus longtemps. Combien de temps persiste la pollution par les gaz de la « vapeur » de l’e-cigarette ?Il n’y a pas de données précises, mais les gaz issus de l’e-cigarette, des gouttelettes exhalées etde leur vaporisation persistent beaucoup plus longtemps que les gouttelettes visibles dans l’aird’un local clos. Quelle est la nature de pollution par les gaz qui accompagnent les gouttelettes de« vapeur » ?Ils ne contiennent pas de CO (monoxyde de carbone) mais de la nicotine sous forme gazeuse, denombreux solvants et des produits irritants (cf. session 1.5.2). La plupart du temps, ceux-ci sontégalement présents dans la fumée du tabac et le plus souvent à des concentrations bien plusfortes dans la fumée du tabac que dans la « vapeur » et dans les gaz qui persistent après ladissipation de ces gouttelettes. Peut-on exclure la pollution par le CO, les cancérogènes et les particules en cas devapotage passif ?En absence de combustion, il n’y a aucune pollution par le CO. La mesure du CO expiré chez lestrès gros utilisateurs d’e-cigarette ou chez les sujets passivement exposés à l’aérosol ne retrouveaucune trace de CO.99 | P a g e

Il n’y a aucune particule solide dans l’aérosol sauf dans le cas d’utilisation de mauvais matérielou d’e-liquide très impropre. Les mesures de l’aérosol montrent sa dissipation complète qui,compte-tenu de la petite taille des gouttelettes, ne peut s’expliquer que par l’absence departicules solides.De faibles traces de cancérogènes ont été trouvées dans des e-liquides, en particulier des tracesde nitrosamine, cancérogène naturel du tabac dont la nicotine est extraite. Mais les e-liquidesactuels fabriqués avec la qualité USP et EurPh ne présentent que d’infimes traces et à desconcentrations similaires de celles que l’on trouve dans certains médicaments de sevrage. Quel est le passage de nicotine chez les sujets non-fumeurs exposés passivement auvapotage ?La nicotine est retrouvée dans le sang et les urines des non-fumeurs non-vapoteurs exposéspassivement au vapotage. Dans trois études, les taux de nicotine semblent moins importantsqu’avec une exposition au tabagisme passif, mais les études de vapotage passif ne sont passtandardisées et elles doivent être poursuivies. Quels sont les risques respiratoires et cardiaques des non-fumeurs, non-vapoteursexposés passivement à la « vapeur » ?La seule étude disponible [33] rapporte un effet respiratoire aigu de l’exposition à l’aérosol. Labaisse non significative de 2,3% du VEMS observée est moins importante qu’avec la cigarette detabac (voir Figure 38). Là encore de nouvelles études s’imposent. Une étude cardiologique nemontre qu’une légère augmentation de la pression diastolique sous exposition au vapotagepassif. Y a-t-il des sujets plus sensibles que d’autres à l’exposition au vapotage ?Aucune étude ne permet actuellement de conclure à une différence de sensibilité individuelle àl’exposition à l’aérosol d’e-cigarette, mais cette éventualité est très probable que ce soit pourl’effet irritatif, mais surtout du fait de l’allergie possible à certains composés.2.7.5 Comment est prévenue l’utilisation de l’e-cigarette dans les lieux nonfumeurs?2.7.5.1 Comment sur le plan pratique éviter l’exposition passive à la vapeur (vapotage passif) ?Comme on l’a vu (cf. section 2.7), l’utilisateur d’e-cigarette n’expose pas son entourage à destaux significatifs de cancérogènes, à des particules solides ou au monoxyde de carbone. Enrevanche, il l’expose à des produits chimiques irritants et à la nicotine. À ce jour, si on peutmesurer quelques effets, on ne sait pas confirmer que les effets des substances inhalées enfaibles doses par l’entourage sont toxiques ou non. Bien que le risque repose sur des basesscientifiques faibles, il est utile, dans un but sanitaire direct, d’établir des règles pour protégerl’entourage des vapoteurs de ces substances. Il est surtout important de faire en sorte que l’ecigarettene constitue pas une incitation à fumer dans les lieux non-fumeurs et ne contribue pasà un retour à la normalisation de l’usage du tabac dans notre société.Actuellement un utilisateur n’est pas sanctionné (et rarement interpelé) lorsqu’il utilise l’ecigaretteau cinéma, devant une classe d’élèves de CM2, dans le cabinet d’un médecin ou dans lapouponnière d’une maternité.100 | P a g e

Trois pays européens (la Belgique, le Luxembourg et Malte) ont interdit l’usage de l’e-cigarette làoù il est interdit de fumer.Un texte réglementaire doit dans ce cas, sauf analyse juridique contraire, passer par la voie dudécret. Il pourrait être à retranscrire dans les codes en référence à l’article L. 3511-1 du Code dela santé publique 85 en ajoutant par exemple la phrase « L’interdiction de fumer, ou de simulerl’acte de fumer au moyen de tout dispositif dont l’utilisation évoque le tabagisme dans les lieuxaffectés à un usage collectif mentionnée à l’article L. 3511-7 s’applique : … ».Un ensemble de circulaires destinées au ministère de l’Éducation nationale, au ministère de laSanté, à la Fonction publique, etc. pourrait également être lancé sans délai. La voie du règlementintérieur dans les entreprises est aussi une piste possible.En tout état de cause se pose la question de savoir où placer le curseur ? Le risque principal estque l’utilisation de l’e-cigarette dans les lieux destinés à un usage collectif incite lesconsommateurs de tabac à violer l’interdiction par imitation. Il peut par ailleurs rendre le travaildes agents de contrôle plus difficile.2.7.5.2 Pourquoi les compagnies aériennes interdisent de vapoter dans les avions ?La seule interdiction générale est posée à bord des avions. Elle est liée à la décision d’uneorganisation non gouvernementale, l’IATA (International Air Transport Association).Voici les pratiques qu’elle recommande en 2012 :L’e-cigarette et les autres articles pour simuler l’acte de fumer (cigarettes, pipes,cigares) doivent voir leur utilisation interdite par les passagers et membresd’équipage à tout moment. Les opérateurs ne doivent pas permettre l’utilisation detout élément qui pourrait laisser croire que fumer est autorisé à bord des aéronefs.Permettre l’utilisation de ces dispositifs à bord pourrait entraîner les passagers àfumer des cigarettes réelles (ou d’autres produits du tabac) et/ou à uneaugmentation des événements liés à des passagers indisciplinés/perturbateurs.Ils peuvent cependant être acceptés à bord dans les bagages à main pour uneutilisation par les passagers une fois arrivés à destination, mais ils doivent resterinutilisés dans les bagages durant le vol. Il est par ailleurs rappelé que les cigarettesélectroniques contiennent des piles au lithium (et à ce titre ne peuvent être misedans les bagages de soute).Les grandes compagnies comme Air France suivent ces recommandations et l’interdictiond’utiliser la cigarette électronique est rappelée à chaque vol.L’interdiction de vapoter repose sur trois arguments : l’incitation à fumer des vraies cigarettes, les conflits susceptibles de naître entre passagers à propos de l’e-cigarette, les perturbations de certains capteurs de fumée.85 www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=FD620DE4F56C85E91CECEA9310834405.tpdjo10v_2?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006688220&dateTexte=&categorieLien=cid101 | P a g e

Ainsi l’interdiction de vapoter dans les avions n’est pas prise au nom de la santé et de la qualitéde l’air, mais pour des raisons de sécurité et pour prévenir l’incitation à la violation del’interdiction de fumer des cigarettes réelles, la simulation de l’acte de fumer pouvant êtreincitative et compliquer la tâche des agents de contrôle. Cette mesure a été prise précocementavant que l’utilisation ne soit massive.Cette interdiction clairement annoncée est bien acceptée.2.7.5.3 Quelle est la position de la SNCF concernant l’utilisation de l’e-cigarette ?Selon la SNCF, la possession et le transport d’e-cigarettes peut se faire sans limitation dans lestrains, en gare et sur les quais. Mais c’est leur utilisation qui pose problème (notamment àl’intérieur des voitures ou encore sur les quais non couverts qui sont parfois des lieux nonfumeurs).En Île-de-France par exemple, la plupart des quais de gare sont non-fumeurs, mêmes’ils sont en plein vent.On peut lire cette question posée sur le site Web de la SNCF :Compte tenu qu’une cigarette électronique ne dégage pas de fumée mais de lavapeur au même titre qu’une tasse de café chaud, et que le café chaud n’est pasinterdit dans les trains, peut-on utiliser sa cigarette électronique dans un train ?Et la réponse apportée le 7 janvier 2013 :Il est interdit de fumer dans les moyens de transport collectif. Sont considéréscomme produits du tabac les produits destinés à être fumés dès lors qu’ils sont,même partiellement, constitués de tabac, ainsi que les produits destinés à êtrefumés même s’ils ne contiennent pas de tabac.C’est le fait de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif qui est interdit,indépendamment du type de produit inhalé.Qu’en est-il dans les transports locaux ?En région parisienne, la RATP a été très active pour contrôler l’interdiction de fumer dans lesrames et dans les gares. La RATP, questionnée par l’OFT, a répondu « qu’en attente d’uneréglementation spécifique la RATP a décidé de prohiber l’usage des e-cigarettes dans l’ensembledes espaces gérés par la RATP, y compris les véhicules […] en effet permettre l’utilisation de ces e-cigarettes pourrait inciter à fumer des cigarettes réelles et conduire à des incidents dérangeantsnos passagers ».2.7.6 Quelle synthèse peut-on faire des décisions prises à ce jour sur la prévention duvapotage dans des lieux non-fumeurs ?La réglementation sur l’interdiction d’utiliser l’e-cigarette dans les lieux où il est interdit defumer n’est actuellement pas parfaitement claire.102 | P a g e

La loi Évin (1991) et le décret Bertrand (2006) n’incluent pas formellement l’utilisation de l’ecigarettequi n’existait pas à l’époque.L’article L. 3511-7 du Code de la santé publique précise que « il est interdit de fumer dans leslieux affectés à un usage collectif, notamment scolaire et dans les moyens de transport collectif,sauf dans les emplacements expressément réservés aux fumeurs ». L’acte de « fumer » n’est pasclairement défini dans la loi ; aussi il doit être compris dans sa définition courante.L’article R. 3512-2 vise à sanctionner les responsables des lieux qui « incitent les usagers à fumeren toute illégalité, par exemple en leur donnant des encouragements oraux en ce sens, ou enmettant à leur disposition des cendriers dans des lieux où il est interdit de fumer ».Sur le plan réglementaire, l’utilisation de l’e-cigarette dans un lieu non-fumeur pourrait êtreconsidérée comme une « incitation au tabagisme ». Une réglementation claire serait nécessaireafin qu’il soit interdit d’utiliser l’e-cigarette dans les couloirs des hôpitaux [57], les salles declasse des écoles et l’ensemble des lieux visés par l’interdiction de fumer.Trois pays européens ont fait le choix pour réduire la place de l’e-cigarette de proposer uneinterdiction d’utiliser l’e-cigarette là où il est interdit de fumer.L’article R3512-2 86 du Code santé publique (modifié par décret 2007-1133 2007-07-24 art. 5 1° JORF 25 juillet 2007) stipule :Est puni de l’amende prévue pour les contraventions de quatrième classe le fait,pour le responsable des lieux où s’applique l’interdiction prévue à l’article R. 3511-1,de :- ne pas mettre en place la signalisation prévue à l’article R. 3511-6 ;- mettre à la disposition de fumeurs un emplacement non conforme auxdispositions des articles R. 3511-2 et R. 3511-3 ;- favoriser, sciemment, par quelque moyen que ce soit, la violation de cetteinterdiction.Le risque d’exposition passive, dans le cas de l’e-cigarette, est faible mais en théorie non nul, caril y a diffusion de nicotine (celle-ci se retrouve à des taux faibles mais mesurables dans l’urinedes sujets se trouvant dans les pièces où l’on vapote).De nombreux composés de l’e-cigarette peuvent également provoquer des allergies chez despersonnes prédisposées de l’entourage du vapoteur.Enfin et surtout, l’interdiction de fumer a dénormalisé le tabagisme dans notre société. Limiterl’espace où l’on peut vapoter contribue à limiter la place du tabac.86 http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=879D3943540E35E6CD80C17DCDC10FD5.tpdjo13v_3?idArticle=LEGIARTI000006912321&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20130206103 | P a g e

3. Quelle est l’histoire et quel est le marché de l’e-cigarette ?3.1 Quelle est l’histoire de l’e-cigarette ?3.1.1 Quelle est la préhistoire de l’e-cigarette ?Depuis longtemps cigarettiers et industriels travaillent à la conception de cigarettes produisantmoins de fumée et surtout une fumée moins toxique et apportant le même plaisir auxconsommateurs addicts à la nicotine. Pour apporter une parfaite satisfaction, la nicotine doitarriver très rapidement – dans la minute – au cerveau, dès que l’envie survient.Face à la menace que représentait pour leurs profits la progression des preuves de la nocivité dela fumée, les grands fabricants de cigarettes ont investi pendant des années pour aboutir àdifférents produits tels la Premier® 87 , une cigarette produisant très peu de fumée sortie en 1988.Le goût de charbon dont les consommateurs se plaignent explique son échec. Toutefois, dèscette époque, certains milieux de santé publique revendiquaient de classer ce produit commemédicament.En 1994, l’Eclipse® 88 associait tabac, nicotine vaporisée à l’aide de charbon de bois et de glycérol.Plusieurs associations antitabac ont alors demandé à la Food and Drug Administration deréglementer ce produit au motif que ce n’était pas une cigarette.En 1998, l’Accord®, destinée à limiter les émissions de fumée, propose un atomiseur suraccumulateur qui fournit de la vapeur à partir d’un tabac spécial. On retrouve plus tard uneévolution de ce procédé dans le Heatbar® australien qui « vaporise » du tabac selon lesprocessus des vaporisateurs de cannabis.Ces procédés, dont les derniers ne créent pas de véritable fumée et ne présentent peu ou pas decombustion, avaient entre autres objectifs de vendre du tabac malgré les contraintesréglementaires des lieux non-fumeurs.Un produit plus récent, le vaporiseur Ploom® 89 fonctionne avec du tabac et du glycérol, sanscombustion.87 http://en.wikipedia.org/wiki/Premier_(cigarette)88 http://en.wikipedia.org/wiki/Eclipse_%28cigarette%2989 www.ploom.com/pax104 | P a g e

FIGURE 39 : LE PREMIER BREVET DE CE QUI RESSEMBLE A L’E-CIGARETTE ACTUELLE A ETE PRIS PAR HERBERT A. GILBERTLE 17 AOUT 1965. IL N’A JAMAIS ETE EXPLOITE3.1.2 Quelle est la date de naissance de l’e-cigarette ?L’histoire de l’e-cigarette débute au début du XXI e siècle [8].On attribue son invention à Hon Lik, un pharmacien chinois 90 91 qui eut l’idée en 2000 d’utiliserles ultrasons fournis par un dispositif piézoélectrique pour vaporiser sous pression un jet deliquide contenant de la nicotine diluée dans une solution de propylène glycol. Ce dispositifproduisait un aérosol ressemblant à de la fumée qui pouvait être inhalé et fournissait un vecteurpour délivrer sans combustion la nicotine dans la bouche et les poumons. Il a également proposéd’utiliser le propylène glycol pour diluer la nicotine sous forme de base libre. La nicotine liquideétait placée dans une cartouche jetable en matière plastique qui servait de réservoir de liquideavec un embout buccal à son extrémité.Par la suite, des entreprises chinoises, dont la firme e-CIG, qui donna son nom au produit (leterme « -e-cigarette » a été déposé en 2005) ont réussi à miniaturiser le dispositif pour l’intégrerà un appareil de la taille d’une cigarette.En 2001, le premier prototype de cigarette électronique vaporisait à l’aide d’une résistance suraccumulateur lithium une solution de glycérol imbibant un tampon d’ouate. L’aspirationcommandait le mécanisme par l’intermédiaire d’une valve.Le dispositif a d’abord été introduit sur le marché intérieur chinois en mai 2004 comme une aideà l’arrêt du tabac fumé.90 www.prlog.org/10588774-hon-lik-2010-kcancer-hero-nominee.html91 www.whoinventedit.net/who-invented-the-electronic-cigarette.html105 | P a g e

Hon Lik s’associe à la société Golden Dragon Holdings – devenue Ruyan ( 如 烟 集 团 有 限 公 司 ,littéralement équipement pour fumer) – et commence à exporter ses produits en 2005-2006,avant de déposer le premier brevet international en 2007 92 . La société Ruyan, premièrecompagnie d’e-cigarettes, est devenue en 2010 Dragonite International Limited 93 ; elle estenregistrée dans un paradis fiscal. L’histoire de l’e-cigarette commence alors que de nombreusesinterrogations existaient à l’époque et persistent sur la sécurité et surtout sur la finalité duproduit [58-66].3.1.3 Quels étaient les contenus des premiers brevets d’e-cigarette ?La société Dragonite International Limited détient de nombreux brevets sur l’e-cigarette.Hon Lik a notamment déposé en 2006 le brevet EP1618803 94 flameless electronic atomizingcigarette (cigarette sans fumée à pulvérisation électronique).Le résumé (en anglais) et le schéma associé au brevet sont placés sur la Figure 40.The invention relates to a non-smokable electronic spray cigarette which only comprisesnicotine without harmful tar. The cigarette includes a smoke mouth integer comprised with ashell, a cell, a high frequency ionizer, nicotine solution storage and its container, controlcircuit, a display screen , a human contact sensor, a piezoelectric supersound atomizer, ahigh temperature vaporization nozzle and attachments, a electrothermal vaporization nozzleinstalled in the air suction end of the shell goes through an electric control pump or a valvewith a measuring chamber and a liquid storage capsule which installs nicotine solution and isconnected to the electric control pump or valve with an one-way flow valve, the controlcircuit plate has four export ends individually connected with the high frequency ionizer,electric heater, pump or valve and the display screen, a human resistance sensor and an airflow sensor are connected to the input end. The advantages of the present invention aresmoking without tar, reducing the cancerigenic risk, the user still feel smoking and excite, thecigarette need no lighting and has no fire danger.FIGURE 40 : SCHEMA ET RESUME ASSOCIES AU BREVET FLAMELESS ELECTRONIC ATOMIZING CIGARETTE DE HON LIKAinsi en 2006, l’e-cigarette ne portait pas encore ce nom et ne comportait pas d’atomiseur maisun dispositif piézoélectrique permettant de fournir un aérosol par la technologie de lagénération ultrasonique d’aérosol. Depuis de nombreux brevets ont été déposés à travers lemonde.929394Electronic Atomizer Cigarette European patent. Worldwide.espacenet.com. 2007-11-22.http://www.prnewswire.com/news-releases/dragonite-international-limited-formerly-ruyan-group-holdingslimited-hong-kong-stock-code-329----change-of-company-name-and-capital-reorganization-100103219.htmlhttp://www.freepatentsonline.com/EP1618803.pdf106 | P a g e

Pays Nature Publication n° TitreUS A1 US20120090630 FLAMELESS ELECTRONIC ATOMIZING CIGARETTEUS A1 US20060196518 FLAMELESS ELECTRONIC ATOMIZING CIGARETTEWO A1 WO2004095955 A NON-SMOKABLE ELECTRONIC SPRAY CIGARETTEWO A8 WO2004095955 A FLAMELESS ELECTRONIC ATOMIZING CIGARETTEAT T AT415831 FLAMMENLOSE, ELEKTRONISCH ZERSTÄUBENDE ZIGARETTEAU A1 AU2004234199 A NON-SMOKABLE ELECTRONIC SPRAY CIGARETTEAU B2 AU2004234199 A FLAMELESS ELECTRONIC ATOMIZING CIGARETTEBR A BRPI0407944 CIGARRO DE ATOMIZAÇÃO ELETRÈNICA QUE NÃO SE PODE FUMARCA A1 CA2518174 A NON-SMOKABLE ELECTRONIC SPRAY CIGARETTECA A1 CA2752134 A NON-SMOKABLE ELECTRONIC SPRAY CIGARETTECA C CA2518174 A NON-SMOKABLE ELECTRONIC SPRAY CIGARETTECN A CN1541577 ELECTRONIC NONFLAMMABLE SPRAYING CIGARETTECN C CN100381083 ELECTRONIC NONFLAMMABLE SPRAYING CIGARETTEDE D1 DE602004018125 FLAMMENLOSE, ELEKTRONISCH ZERSTÄUBENDE ZIGARETTEDK T3 DK1618803 FLAMMELÖS ELEKTRONISK FORSTÖVENDE CIGARETEA B1 EA009532 A NON-SMOKABLE ELECTRONIC SPRAY CIGARETTEEP A1 EP1618803 A FLAMELESS ELECTRONIC ATOMIZING CIGARETTEEP A4 EP1618803 A FLAMELESS ELECTRONIC ATOMIZING CIGARETTEEP B1 EP1618803 A FLAMELESS ELECTRONIC ATOMIZING CIGARETTEES T3 ES2316969 CIGARRILLO DE PULVERIZACION ELECTRONICA NO FUMABLEHK A1 HK1070791 A FAMELESS ELECTRONIC ATOMIZING CIGARETTEJP A JP2006524494 NOT AVAILABLEKR A KR20070087265 A FLAMELESS ELECTRONIC ATOMIZING CIGARETTEKR B1 KR100971178 A FLAMELESS ELECTRONIC ATOMIZING CIGARETTEMX A MXPA05009191 A FLAMELESS ELECTRONIC ATOMIZING CIGARETTEMY A MY138404 A NON-SMOKABLE ELECTRONIC SPRAY CIGARETTEPL A1 PL379020 A FLAMELESS ELECTRONIC ATOMIZING CIGARETTEPT E PT1618803 A FLAMELESS ELECTRONIC ATOMIZING CIGARETTERU A RU2005115958 БЕСПЛАМЕННАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ СИГАРЕТА С РАСПЫЛЕНИЕМRU C2 RU2336001 FLAMELESS ELECTRONIC SPRAY CIGARETTESI T1 SI1618803 A FLAMELESS ELECTRONIC ATOMIZING CIGARETTETABLEAU 12 : QUELQUES-UNS DES BREVETS E-CIGARETTE DEPOSES A TRAVERS LE MONDE3.1.4 Que contenaient les premières cartouches d’e-liquide ?La composition des e-liquides des quatre premiers types de cartouches commercialisées en 2006par Ruyan en Chine est disponible 95 . Le glycérol (GV) était à cette époque à faible concentration(0 à 5%).Toutes les cartouches contenaient plus de 80% de propylène glycol. L’une d’entre elles affichaitplus de 8% d’alcool. Le taux de nicotine variait de 0,1% à 6%. Le faible dosage de nicotine decertaines cartouches était compensé par un pourcentage d’arôme goût tabac plus élevé.95www.healthnz.co.nz/RuyanCartridgeReport30-Oct-08.pdf107 | P a g e

Substance Falcon 1 Flacon 2 Flacon 3 Flacon 4Propylène glycol 85% 80% 90% 80%Nicotine 6% 4% 2% 0.1%Glycérol 2% 5% - 5%Essence de tabac - 4% 4.5% 1%Essence 2% - 1% 1%acide organique 1% - - 2%Agent anti-oxydant 1% - - -Butyl valerate - 1% - -Isopentyl hexonate - 1% - -Lauryl laurate - 0.6% -Benzyl benzoate - 0.4% - -Methyl octynicate - 0.5% - -Ethyl heptylate - 0.2% - -Hexyl hexanoate - 0.3% - -Geranyl butyrate - 2% - -Menthol - 0.5% - -Acide citrique - 0.5% 2.5% -Eau - - - 2.9%Alcool - - - 8%TABLEAU 13 : COMPOSITION DES QUATRE PREMIERES CARTOUCHES D’E-LIQUIDE COMMERCIALISEES PAR RYAN EN 2006Certaines cartouches contenaient 8% d’alcool, d’autres 60 mg/ml de nicotine (alors que laconcentration autorisée se situe en dessous de 20 mg/ml en France).La composition des e-liquides est maintenant assez différente de ces premiers produits etsurtout chacun des composés est souvent contrôlé pour vérifier l’absence d’impureté.108 | P a g e

3.2 D’où viennent les informations disponibles sur l’e-cigarette ?3.2.1 Quel est le type de données disponibles sur l’e-cigarette ?Il est difficile de dresser en 2013 un tableau de l’utilisation de l’e-cigarette car celle-ci varie selonles pays, selon les types de population et surtout selon l’année. Il n’est pas rare de voir undoublement du nombre d’expérimentateurs et d’utilisateurs en un an et les motifs del’utilisation changent. Il faut ajouter que les études sont insuffisantes à ce jour.La place de l’e-cigarette dans les sociétés et groupes de population peut être approchée : par l’offre : nombre de magasins, nombre de produits vendus (ou évolution du chiffred’affaires des vendeurs ou de l’extension du nombre d’ouvriers de la filière en Chine (cf.sections 3.1 à 3.3). par la consommation : études partielles chez les jeunes, chez les adultes dans l’ensembledes pays européens et par d’autres études.Les types de consommation sont imparfaitement connus et se modifient d’année en année.Nous présenterons ici les données publiées (nécessairement un peu anciennes, mais abordantaussi les motifs et les types de consommation), les informations disponibles commel’Eurobaromètre 96 ou les enquêtes de Paris sans tabac et de l’OFT.De toute évidence, ce que nous rapportons ici sera probablement dépassé dans six mois. Il seraitdonc nécessaire de mettre en place une surveillance pour guider les décisions politiques demanière à encadrer cette consommation très évolutive.3.2.2 Quelles sont les sources d’information sur l’e-cigarette ?Les informations disponibles sur l’e-cigarette sont plus nombreuses en avril 2013 qu’elles nel’étaient six mois auparavant quand le travail d’expertise de l’OFT sur cette question acommencé.Les données mises à disposition doublent tous les ans, tout comme la consommation d’ecigarettes,mais elles restent insuffisantes, et de nombreux points d’ombre subsistent.Ces insuffisances sont liées au fait que : le produit est arrivé sur le marché à une époque où l’omniprésence d’Internet renddifficile le tri [67] des nombreuses sources de données dont certaines sont bienconstruites et sûres et d’autres incomplètes voire manipulées ; de nombreuses études n’ont pas encore été conduites à ce jour ; une étude de cinétiqueartérielle de la nicotine délivrée serait notamment la bienvenue ; on ne sait pas si tous les produits sont équivalents et il n’existe pas de standard decomparaison ; le produit a été présenté de façon différente depuis son apparition et les effets varientnon seulement en fonction du produit, mais aussi de son mode d’utilisation ; on n’a pas le recul suffisant pour construire à long terme la balanceavantages/inconvénients du produit.96http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_385_fact_fr_en.pdf109 | P a g e

Les informations proviennent : d’échanges avec des consommateurs qui apprécient la plupart du temps de pouvoirrapporter et partager leurs expériences ; de visites sur des blogs et sites Internet, même s’il est parfois difficile d’attribuer leurcontenu au lobbying des fabricants et distributeurs, au jugement libre ou manipulé desutilisateurs, voire désormais à la stratégie de l’industrie du tabac et peut être mêmedans l’avenir à celle de l’industrie pharmaceutique ; de la réflexion des administrations et des groupes scientifiques décisionnaires ou non etde la littérature scientifique.Ce document des experts réunis par l’OFT n’est qu’une étape dans la connaissance de l’ecigaretteà la date de mai 2013.110 | P a g e

3.3 Quelles sont les données des études sur la consommation d’ecigarettes?3.3.1 Quelles sont les données des études publiées sur la consommation d’ecigaretteschez les jeunes en France ?Tous les ans, l’association « Paris sans tabac » (PST) conduit avec l’aide du rectorat de l’académiede Paris une enquête transversale sur la consommation de tabac. Une question a été ajoutée en2012 sur l’e-cigarette et trois en 2013. Jeunes Paris 2012 [72]L’étude d’un échantillon de 2% des élèves des collèges et lycées parisiens tirés au sort par classedans en 2012 montre que le taux maximum d’expérimentation des e-cigarettes se situait à 17ans. Le taux d’expérimentation était de 8,1% (en considérant les élèves avec non-réponsecomme des non-utilisateurs, 9,8% en éliminant les non-réponses).Taux expérimentateurs e-cigarettes en fonction de l'âge et du sexe en 2012 à Paris25%20%23,2%FillesGarçons15%10%5%7,5% 7,3%6,5%5,5% 5,3% 5,9%13,1%11,2%10,5%11,2%15,3% 15,0%7,4%4,4%8,7%0%12 13 14 15 16 17 18 19-ansFIGURE 41 : TAUX D’EXPERIMENTATEURS D’E-CIGARETTE PARMI LES COLLEGIENS ET LYCEENS PARISIENS EN FONCTIONDU SEXE ET DE LA CLASSE D’AGE [72] Jeunes Paris 2013Le même questionnaire, auquel ont été ajoutées 2 questions supplémentaires sur l’e-cigarette,posé un an plus tard après tirage au sort dans les mêmes conditions montre par rapport à 2012un effondrement des non-réponses à cette question, témoignant d’une connaissance bien plusgrande de l’existence de l’e-cigarette (non-réponse 16,9% 7,0%).Le taux d’expérimentateurs d’e-cigarette parmi les collégiens et lycéens parisiens a environdoublé entre 2012 et 2013, passant de 8,1% à 18,3% (en considérant les non-réponses commenon-expérimentateurs, soit plus du double en 12 mois) ou de 9,8% 18,6% en ne prenant pasen compte les non-réponses.111 | P a g e

Expérimentation de l'e-cigarette selon le genre chez les collégienset lycéens parisiens (non répondants exclus)25%20%15%fillesgarçons17,5%19,1%13,8%14,4%10%9,6%9,7%5%0%2012 2013 Total généralFIGURE 42 : TAUX D’EXPERIMENTATEURS DE L’E-CIGARETTE PARMI LES ELEVES DES COLLEGES ET LYCEES DE PARIS EN2012 ET 2013 (N :5632 ; NON REPONDEURS POUR LE SEXE OU L’EXPERIMENTATION D’E-CIGARETTES EXCLUS)Selon l’enquête PST, l’expérimentation est voisine chez les filles et les farçons. Elle doublepresque dans les deux sexes si on exclut les non-répondants. Entre 2012 et 2013 à Paris,l’expérimentation de l’e-cigarette a presque doublé dans toutes les catégories de statuttabagique. 8,4% des collégiens et lycéens se déclarant non-fumeurs l’ont expérimenté.L’expérimentation de l’e-cigarette est devenue la norme sociale chez les adolescents fumeurs en2013 à Paris : 63,5% de ces adolescents fumeurs qui répondent à la question déclarent avoirexpérimenté l’e-cigarette.112 | P a g e

Expérimentation de l'e-cigarette selon le statut tabagique chez lescollégiens et lycéens parisiens (non répondants exclus)70%63,5%60%50%201240%201339,0%37,0%33,8%30%20%10%4,4%8,4%16,7%20,8%9,8%18,6%0%non fumeursfumeuroccasionnelsex fumeursfumeursquotidienstotalFIGURE 43 : TAUX D’EXPERIMENTATEURS DE L’E-CIGARETTE PARMI LES ELEVES DES COLLEGES ET LYCEES DE PARIS EN2012 ET 2013 SELON LE STATUT TABAGIQUE EN NE PRENANT EN COMPTE QUE LES REPONDANTS A LA QUESTION E-CIGARETTE (N=5778, DONNEES PST)En 2013, 1,6% des jeunes qui déclarent avoir expérimenté le tabac précisent que l’e-cigarette aété le premier produit consommé.Les non-fumeurs étant majoritaires, dans cette population de jeunes, il apparait parmi le 835expérimentations de l’e-cigarette rapportées par les collégiens et lycéens parisiens que si 340sont fumeurs quotidiens (41%), et 184 fumeurs occasionnels (22%), ils sont 285 non-fumeurs àl’avoir expérimenté (34% des expérimentations) et 27 chez des jeunes qui se qualifient d’exfumeurs (3%). Étudiants français 2013L’OFT a conduit en début 2013 une enquête sur 1 000 personnes appartenant à différentsgroupes dont 249 étudiants ; 14% de ces étudiants avaient expérimenté l’e-cigarette et 1%l’avaient utilisée ces 30 derniers jours.Étudiants Jamais Experimentateur Vapoteur récent TotalN 213 36 3 249Pourcentage 86% 14% 1% 100%TABLEAU 14 : TAUX D’EXPERIMENTATEURS ET D’UTILISATEURS RECENTS DANS UNE POPULATION D’ETUDIANTSINTERROGES EN 2013Il est indispensable d’avoir d’autres données sur ces populations et d’introduire des questions e-cigarettes dans les enquêtes nationales.113 | P a g e

3.3.2 Quelles sont les données des études publiées sur la consommation d’ecigaretteschez les jeunes en dehors de la France ?Peu d’études sont disponibles. Les résultats sont très dispersés, dépendant de l’année de l’étudeet du pays. Jeunes étudiants en Corée 2010Une étude coréenne [73] reposant sur des données 2010 a été publiée en 2011. À cette époque,la consommation d’e-cigarettes chez les jeunes était faible en Corée. Seulement 0,5% desCoréens l’avaient expérimentée.2,50%e-cigarettes étudiants coréens2,00%2%1,50%1,00%0,91%0,50%0,18%0,15%0,00%Filles Garçons Non-fumeurs FumeursFIGURE 44 : TAUX D’EXPERIMENTATEURS DE L’E-CIGARETTE CHEZ DES ETUDIANTS COREENS EN 2010 EN FONCTION DELEUR SEXE ET DE LEUR STATUT TABAGIQUE Jeunes étudiants en Pologne 2011Dans une étude conduite en 2011 en Pologne [74] sur des étudiants, 21% des jeunes ont essayél’e-cigarette et 6,9% l’ont utilisée le mois précédent. Les 15-19 ans l’ont davantage testée etconsommée le mois précédent que les 20-24 ans. Les garçons l’ont beaucoup plus utilisée queles filles. Les fumeurs l’ont beaucoup plus essayée que les non-fumeurs, mais 3,2% des jeunesPolonais bien que n’ayant jamais fumé ont testé l’e-cigarette.114 | P a g e

Pourcentage d'experimentation et d'utilisation ce dernier mois de l'e-cigarette (Pologne)504543,14035ExpérimentéeUtilisée mois dernier3025201520,923,519 18,825,115,310506,98,28,8 95,93,21,4Tous (13 787) 15-19 ans 20-24 ans Filles Garçons NF (jamais) FumeursFIGURE 45 : TAUX D’EXPERIMENTATEURS ET DE VAPOTEURS REGULIERS D’E-CIGARETTES CHEZ DES ETUDIANTS POLONAISEN FONCTION DE L’AGE, DU SEXE ET DU STATUT TABAGIQUE [74] Jeunes au Canada 2013Dans une étude en ligne portant sur 118 jeunes Canadiens, 16% ont expérimenté l’e-cigarette etl’intérêt pour le produit s’il est plus élevé chez les fumeurs n’est pas nul chez les non-fumeurs 97 .Ainsi l’expérimentation et l’utilisation de l’e-cigarette sont très variables d’un pays à l’autre chezles jeunes. On notera aussi qu’en Pologne les 15-19 ans l’ont davantage utilisée que les 20-24ans, que la Pologne compte plus de jeunes consommateurs que Paris et infiniment plus que laCorée en 2010.Ont essayé e-cigUtilisent e-cigCorée 2010 étudiants 0,50%

hommes l’avaient davantage testée que les femmes. L’expérimentation de l’e-cigarette diminueavec l’âge.0,6Pourcentage d'expérimentateurs d'e-cigarette0,50,40,30,20,1017 20 23 26 29 33 38 45 55 ansFIGURE 46 : TAUX D’EXPERIMENTATEURS D’E-CIGARETTE CHEZ DES SALARIES FRANÇAIS 2013 EN FONCTION DE L’AGE(N=239)Parmi les fumeurs quotidiens, 47% ont essayé l’e-cigarette, mais 4% de ceux qui se déclarentnon-fumeurs l’ont également testée. Les ex-fumeurs et les fumeurs occasionnels se déclarentmoins souvent utilisateurs d’e-cigarette (17%) que l’ensemble de la population (22%).Expérimentateurs d'e-cigarette45%40%35%30%25%20%15%10%5%0%4%42%17% 17%NF F F occas EFFIGURE 47 : TAUX D’EXPERIMENTATEURS D’E-CIGARETTE CHEZ DES SALARIES FRANÇAIS 2013 (N=239) EN FONCTION DUSTATUT TABAGIQUEL’e-cigarette a été expérimentée par plus d’1 salarié sur 5 en début 2013 selon cette enquêtepilote. Il est souhaitable que les médecins du travail et services de santé au travail intègrent uneinterrogation sur ce point lors de la visite systématique des salariés et qu’ils ouvrent le débat surla place de l’e-cigarette dans l’entreprise – si elle doit en avoir une – afin de pouvoir conseillerutilement les employeurs.116 | P a g e

3.3.4 Quelles sont les autres données sur la consommation d’e-cigarettes chez despatients en France ?Peu de données sont disponibles. En attendant de disposer de meilleures sources, nousprésentons ici quelques petites enquêtes conduites par l’OFT qui, malgré leurs imperfections,donnent un premier éclairage sur l’expérimentation et la consommation d’e-cigarettes enFrance. Données sur un échantillon aléatoire en dispensaire à Paris 2012Une petite enquête chez 100 sujets 98 fréquentant un dispensaire parisien a montré que 50% desusagers avaient essayé l’e-cigarette en 2012 dans cette population particulière. Le tauxd’expérimentateurs du produit baisse avec l’âge.Ces petites enquêtes évoquent que l’expérimentation de l’e-cigarette n’est pas un phénomènerare chez les patients et suggèrent que la question de son utilisation doit être posée comme unstandard de l’interrogatoire médical, tout comme le sont les questions sur le tabagisme ou laconsommation d’alcool.En l’absence d’informations construites en France, les données françaises les moins mauvaisesproviennent de l’Eurobaromètre (cf. section 3.3.6).3.3.5 Quelles sont les données des études sur la consommation d’e-cigarettes chezles fumeurs vus en consultation de tabacologie en 2013 ?L’OFT a conduit une enquête début 2013 sur 1 000 adultes dont 324 personnes seprésentant en consultation de tabacologie dans le cadre d’un tabagisme. Globalement31% ont expérimenté l’e-cigarette ; les 17-40 ans ont tendance à davantage tester les e-cigarettes que les plus de 40 ans.Expérimentation e-cigarettes chez les sujets vus enconsultation de tabacologie50%45%40%35%30%25%20%15%10%5%0%17 20 23 26 29 33 38 45 55 65 ansFIGURE 48 : TAUX D’EXPERIMENTATEURS D’E-CIGARETTE CHEZ DES SUJETS VUS EN CONSULTATION DE TABACOLOGIE(N=324)98http://societe-francaise-de-tabacologie.com/dl/SFT2012_resumes.pdf117 | P a g e

3.3.6 Quelles sont les données européennes disponibles ?L’Union européenne conduit tous les ans au printemps dans les 27 pays qui la composentl’Eurobaromètre 99 , une enquête de consommation et d’opinion.Le mode de recueil des données est critiquable car les effectifs par pays sont faibles, les quotasne sont pas toujours idéaux, mais cette enquête présente l’avantage de toucher toute l’Unioneuropéenne.L’Eurobaromètre 2012 montre que 69% des Européens ont entendu parler des e-cigarettes. LaFrance est proche de la moyenne (66%).80%70%60%66%69%FranceEU (27)50%40%e-cigarette (Eurobaromètre 2012)30%20%10%0%6% 5%1% 1%ont entendu parler ont expérimenté utilisentFIGURE 49 : TAUX DE PERSONNES QUI ONT ENTENDU PARLER, ONT EXPERIMENTE ET UTILISENT L’E-CIGARETTE ENFRANCE ET EN EUROPE SELON L’EUROBAROMETRE PRINTEMPS 2012Beaucoup d’Européens hésitent à se prononcer sur la dangerosité du produit, mais parmi ceuxqui le font, ils sont davantage à penser que le produit n’est pas dangereux (par rapport à ceuxqui pensent le contraire). Les Français sont un peu plus hésitants que la moyenne des Européens(44% contre 38%) sur la dangerosité de l’e-cigarette.Selon l’Eurobaromètre 2012, 6% des Européens (soit 3 millions d’adultes en France) ont essayél’e-cigarette et 1% l’utilisent régulièrement en 2012 (soit 500 000 utilisateurs). Ce chiffre de500 000 utilisateurs réguliers a également été repris en 2012 par les revendeurs d’e-cigarettedans une conférence de presse.En République tchèque, une autre enquête constate que, sur 973 fumeurs, 26% ont essayé l’ecigarette[75], mais elle ne prend en compte que des fumeurs qui ont actuellement un tauxd’utilisation de l’e-cigarette beaucoup plus élevé que l’ensemble de la population.3.3.7 Quelles sont les données sur la consommation en dehors de l’Europe ?Les États-Unis sont un des rares pays où l’on dispose des chiffres de consommation publiés surdeux années consécutives [76], ce qui permet de suivre son évolution auprès d’une populationtrès peu de temps après l’arrivée du produit. Alors que moins d’1 Américain sur 6 avait entendu99http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_385_fact_fr_en.pdf118 | P a g e

parler du produit en 2009, le pourcentage d’adultes connaissant l’e-cigarette a presque doubléen 2010 (passant de 16,6% à 32,2%). Le nombre d’expérimentateurs était de 0,6% en 2009, maisce chiffre a quadruplé un an plus tard en 2010 (2,4%). Dans cette étude, les fumeurs avaient 6fois plus souvent essayé l’e-cigarette que les non-fumeurs. Seules 3,8% des e-cigarettes sonttestées par des non-fumeurs.35,0%30,0%25,0%E-cigarettes USA32,2%2009201020,0%15,0%16,6%10,0%5,0%0,0%Connaissent0,6%2,7%Ont expérimentéFIGURE 50 : POURCENTAGE D’ADULTES AMERICAINS CONNAISSANT OU AYANT EXPERIMENTE L’E-CIGARETTE LORS DE 2ENQUETES CONDUITES SUR UNE POPULATION COMPARABLE DE PLUS DE 10 000 PERSONNES EN 2009 ET EN 2010 [76]Il y a peu de variation du taux d’expérimentation selon l’âge, le niveau de revenus ou la régiondes États-Unis. Les sujets dont le niveau d’éducation est bas l’ont cependant utilisée 2 fois plusque les CSP+. Une étude américaine, pilotée sur Internet et portant sur 3 années, montre que le tauxd’expérimentateurs d’e-cigarette passe de 3,3% en 2010 à 6,2% en 2011[77]. Une autre enquête, plus petite, conduite sur de jeunes adultes du Middle Est américainen 2012 note que, sur 2 624 sujets de 20-28 ans, 69,9% connaissent l’e-cigarette, que 7%l’ont essayée et que 1,2% l’ont utilisés ces 30 derniers jours [78]. L’enquête internationale ITC (International Tobacco Control) [79], menéeessentiellement dans des pays anglo-saxons, a étudié en 2012 sur 6 000 personnes letaux d’expérimentateurs d’e-cigarettes.119 | P a g e

Enquête ITC (6 000 personnes 4 pays)Ont essayé maisn'utilisent pasUtilisent8,9%9,3%4,7%2,9%3,0%1,0%6,0%4,0%0,0%1,0%4 pays Canada USA UK AustralieFIGURE 51 : REPARTITION DE CEUX QUI ONT EXPERIMENTE ET DE CEUX QUI UTILISENT ENCORE L’E-CIGARETTE CES 30DERNIERS JOURS DANS LES 4 PAYS DE L’ENQUETE ITC [79]L’utilisation la plus importante semble concerner les tranches d’âge où les fumeurs se posent leplus de questions sur les dangers de leur consommation de tabac : plus de la moitié desvapoteurs ont entre 31 et 50 ans selon une enquête menée au Royaume-Uni. Il est à noter à cetégard que les vapoteurs qui échangent sur les forums appellent volontiers la cigarette de tabac« la tueuse » par opposition à l’e-cigarette.120 | P a g e

3.4 Que disent les enquêtes utilisateurs sur la consommation dese-cigarettes ?3.4.1 Que disent les enquêtes utilisateurs des sites Internet ? L’e-cigarette est très populaire sur Internet et les réseaux sociaux [80]. Les requêtes surles moteurs de recherche à son sujet dépassaient en 2010 celles sur les médicamentsd’arrêt du tabac [81]. Les vidéos de YouTube montrent la même évolution [82]. Internetest une source importante d’informations sur l’e-cigarette. Jean-François Etter à partir de sites Internet a conduit et publié une première enquêtesur 89 utilisateurs en 2009 [83] puis en 2010-2011 une deuxième enquête sur 3 587utilisateurs d’e-cigarettes [55] (70% anciens fumeurs, 61% d’hommes, âge moyen 41ans). La durée médiane de la consommation d’e-cigarettes était de 3 mois, lesutilisateurs tiraient 120 bouffées par jour et utilisaient cinq recharges par jour enmédiane. Les utilisateurs quotidiens dépensaient 33 dollars par mois pour les produitsnécessaires au vapotage. La plupart des utilisateurs (96%) déclaraient que l’e-cigaretteles aidait à arrêter de fumer ou à réduire leur consommation de tabac (92%). La plupartdes ex-fumeurs (79%) craignaient la rechute tabagique en cas d’arrêt de l’e-cigarette.Les utilisateurs d’e-cigarettes avec nicotine sont plus souvent satisfaits que ceux quil’utilisent sans nicotine.90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%84%Moins toxiqueque le tabac79%Pour faire faceaux manques detabacMotifs d'utilisation de l'e-cigarette (%)67%Pour faire faceaux symptômesde sevrage77%Pour éviter larechute57%Moins cher quetabac39%Dans lessituations où il estinterdit de fumerFIGURE 52 : MOTIFS D’UTILISATION DE L’E-CIGARETTE SELON L’ENQUETE INTERNET DE JF ETTER EN 2011. CHAQUEUTILISATEUR A LE PLUS SOUVENT PLUSIEURS RAISONS D’Y RECOURIR [55] Le type d’arôme utilisé dans l’enquête d’Etter de 2011 [55] est principalement la saveurtabac.121 | P a g e

Arômes utilisésVanille5%Chocolat3%Autres16%Tabac39%Café9%Fruit13%Menthe15%FIGURE 53 : AROMES UTILISES PAR LES VAPOTEURS SELON L’ENQUETE EN LIGNE DE JF ETTER EN 2011 [55] Sur Twitter, un des principaux vecteurs d’articles et de messages courts sur Internet, lemot « e-cigarette » apparaît plus souvent que ceux liés aux médicaments d’arrêt depuis2011 [80].3.4.2 Combien de temps les vapoteurs utilisent-ils le produit en 2013 ?La réponse à cette question nécessite par essence du temps et nous ne disposons actuellementpas du recul nécessaire pour apporter cette réponse. Quelques cas individuels relevés sur lesforums rapportent des durées d’utilisation de 5 ans. Dans l’étude en ligne d’Etter, la médiane d’utilisation sur de gros utilisateurs n’était quede 3 mois [55] avec 15% de sujets ayant dépassé 1 an. Fould [84] dans une enquête interrogeant des vapoteurs [85] note que 56 sur 104 (54%)vapotent depuis plus d’un an. Ces vapoteurs ont une marque préférée d’e-cigarette dans76% des cas. Parmi les répondants, 88% pensent encore utiliser l’e-cigarette l’anprochain alors que 70% ont débuté l’e-cigarette avec l’intention d’arrêter de fumer. 97%pensent que les e-cigarettes les ont aidés ou peuvent les aider à arrêter le tabac.Les données sur la durée d’utilisation des e-cigarettes et sur l’évolution vers l’arrêt ou vers leretour au tabac font actuellement défaut. Des études sont nécessaires pour savoir si l’e-cigarettesert de produit pour quitter seulement le tabagisme en gardant la nicotine ou si l’e-cigarette estun produit d’arrêt du tabac et de la nicotine.En termes de santé publique, rien ne doit être fait pour inciter les consommateurs d’e-cigarettesà se tourner à nouveau vers la cigarette de tabac, mais ceci n’empêche pas d’affirmer égalementque, même si elle est moins dangereuse, l’utilisation d’e-cigarettes est potentiellement nocive etque l’arrêt de toute prise est préférable.3.4.3 Pourquoi les e-cigarettes sont-elles utilisées en 2013 ?On manque d’informations sur ce point ; pour bien comprendre la situation française, desétudes nationales sont nécessaires. Selon les déclarations des utilisateurs anglo-saxons de l’étude ITC [79], le motifd’utilisation le plus souvent évoqué est la possibilité de fumer là où c’est interdit, mais122 | P a g e

ces données sont anglo-saxonnes. L’enquête ITC 100 portant sur 6 000 sujets, utilisateursou non de l’e-cigarette, a été conduite dans des pays où l’interdiction de fumer estcontrôlée, ce qui est peu le cas en France. Sur ce motif d’utilisation de l’e-cigarette, onremarque que les résultats sont sensiblement différents de l’enquête en ligne d’Etter[55].Motifs d'utilisation de l'e.cigarette (en %)86%84%82%80%78%76%74%72%70%68%66%84%Utiliser là où c'estinterdit80%76%72%M'aider à réduire Moins dangereux M'aider à quitterFIGURE 54 : MOTIFS D’UTILISATION DE L’E-CIGARETTE SELON L’ENQUETE ITC [79] Une enquête pilote sur 1 000 personnes appartenant à différents groupes conduite parl’OFT en France en 2013, a permis d’identifier de façon prospective 58 vapoteursréguliers. L’étude montre des motifs d’utilisation très différents de ceux de l’enquêteITC. En particulier, les sujets interrogés évoquent 10 fois moins souvent que ceux del’enquête ITC l’utilisation de l’e-cigarette dans un lieu où il est interdit de fumer.403735302524201516105353-pouressayerpour lieuNFpourréduirepour leplaisirpourarrêterautreFIGURE 55 : MOTIFS D’UTILISATION DE L’E-CIGARETTE SELON L’ENQUETE PILOTE OFT100 www.mappemonde.net/carte/cigarette-electronique/france.html123 | P a g e

Un « sondage européen » 101 , conduit sur Internet et portant sur 5 241 utilisateurs d’ecigarettes,montre que la grande majorité (73%) des consommateurs réguliers d’ecigarettesadeptes des forums dédiés abandonnent complètement la cigarette de tabac.Mais ici encore, la population est ciblée de façon totalement biaisée du fait de son statutd’internaute fréquentant un site de vapoteurs. Les familiers d’Internet qui participent àces sondages en ligne sont volontiers plus militants et défendent le produit. De même, lechiffre de 73% d’utilisateurs d’e-cigarette qui arrêtent totalement la cigarette de tabacest très probablement une surestimation et ne concerne quasiment que les utilisateursréguliers.80%70%73%60%50%40%30%20%10%0%J'ai arrêté le tabac depuis que jesuis passé à l'e-cigarette ?1%Non, pas du tout, je fume autantde tabac qu'avant4%Non, je fume encore moins de 10cigarettes de tabac par jour8%Non, je fume encore moins de 5cigarettes de tabac par jour14%Non, je fume encore mais trèsoccasionnellement (pas tous lesjours)FIGURE 56 : SUR CETTE ENQUETE MENEE SUR LE PREMIER FORUM FRANÇAIS EN 2013 (EN COURS), 73% DESVAPOTEURS ONT TOTALEMENT ABANDONNE LA CIGARETTE ET SEULEMENT 1% N’A PAS AU MOINS REDUIT SACONSOMMATION De façon systématique, 2 758 appelants d’une quitline américaine ont été interrogés surl’e-cigarette 7 mois après leur premier appel. 30,9% des sujets rapportent avoir essayél’e-cigarette mais 61,7% d’entre eux moins d’un mois. Rétrospectivement, il apparaît queceux qui ont utilisé l’e-cigarette sont moins souvent abstinents du tabac à 7 mois queceux qui ont arrêté sans utiliser l’e-cigarette (21,7% si e-cigarette utilisée plus d’un moiset 16,6% si e-cigarette utilisée moins d’un mois vs 31,3% pour ceux qui ne l’ont utilisé, p< .001) [86]. Ces faits peuvent être interprétés de différentes façons.Il est plausible que l’expérimentation de l’e-cigarette chez les jeunes et les non-fumeurs initie ladépendance à la nicotine, mais ce fait n’est pas encore démontré. Aucune donnée en ce sens n’apu être identifiée. Cependant un parallèle peut être établi avec le snus suédois (tabac oral). Ceproduit du tabac a été présenté à la fin du siècle dernier comme un produit de réduction durisque tabagique. Vingt ans plus tard le snus est devenu le principal produit d’initiation de ladépendance nicotinique chez les jeunes garçons suédois. La façon dont la filière tabac acommercialisé le snus a pu jouer un rôle important dans cette évolution qui a transformé unproduit présenté comme un produit de sortie du tabac en un produit d’entrée en dépendancenicotinique.Les vapoteurs sont concernés par la santé et sont principalement actuellement dans unedémarche de sortie du tabac, comme en témoigne de nombreux échanges sur les sites Internet[82].101www.forum-ecigarette.com/mon-arret-du-tabac-f27/sondage-arret-du-tabac-grace-a-la-cigarette-electroniquet6131.html124 | P a g e

3.5 Comment les e-cigarettes sont présentées auxconsommateurs ?3.5.1 Où sont vendues les e-cigarettes en France en 2013 ?Les données permettant de répondre à cette question n’ont pas été complètement identifiées etcelles que nous présentons ici ne sont que partielles. Il est vraisemblable que les fabricantspossèdent des données qui pourraient modifier les appréciations portées sur le constat de laconsommation actuelle d’e-cigarettes en France. Mais en tout état de cause, l’e-cigaretteintroduit une certaine confusion dans le discours simplificateur tenu depuis plusieurs années surla « mauvaise nicotine » achetée chez le buraliste et la « bonne nicotine » chez le pharmacien[87].Le circuit de distribution des e-cigarettes – qui se faisait initialement sur Internet – s’est organiséautour de boutiques spécialisées dont une seule avait été identifiée à Caen au 1 er janvier 2010.Plus de 100 étaient recensées fin 2012 et plus de 150 en mars 2013. Ces revendeurs assurentessentiellement la promotion des cigarettes rechargeables. Ils conseillent les novices maisfournissent surtout des utilisateurs fidélisés en quelques semaines. Après deux rappels à l’ordre du ministère de la Santé et des agences et deuxavertissements de l’Ordre des pharmaciens pour confirmer que les officines n’étaientpas autorisées à vendre les e-cigarettes, l’OFT a conduit en 2012 dans 30 pharmaciesparisiennes une enquête 102 qui a laissé apparaître que plus d’un tiers des établissementsenquêtés vendaient des cigarettes électroniques, principalement (80%) des produitsrechargeables.Ventes d'e-cigarettes en pharmacie3%33%27%37%n'en vend pasn'en vend plusune marquedeux marquesFIGURE 57 : VENTE D’E-CIGARETTES DANS 30 PHARMACIES PARISIENNES (ENQUETE OFT 2012) Une enquête de l’OFT 103 , menée parallèlement à la précédente auprès de 30 buralistes(bar-tabac) parisiens, montre que la majorité d’entre eux ne propose que des cigarettesà usage unique (53%).102 http://societe-francaise-de-tabacologie.com/dl/SFT2012_resumes.pdf103http://societe-francaise-de-tabacologie.com/dl/SFT2012_resumes.pdf125 | P a g e

Ventes d'e-cigarettes chez les buralistes53%7%23%17%n'en vend pasn'en vend plusune marquedeux marquesFIGURE 58 : VENTE D’E-CIGARETTES CHEZ 30 BURALISTES PARISIENS (ENQUETE OFT 2012)Le site d’un fabricant 104 fournit même la liste de tous ses revendeurs où sont mélangés 113pharmacies, 250 buralistes et de nombreux magasins de tout type.Mais on connaît mal la répartition des sources d’approvisionnement des e-cigarettes vendues : par Internet (a priori en diminution avec l’extension des commerces de proximité etétablissements dédiés), dans les boutiques spécialisées (à priori en très forte croissance), dans les pharmacies, chez les buralistes, dans les autres commerces (a priori en diminution).Les e-cigarettes jetables commercialisées dans les magasins de proximité polyvalents et par lesburalistes semblent être un facteur facilitant l’initiation au produit auprès des jeunes.Le volume des achats d’e-cigarettes effectués en France sur Internet est en particulier malconnu.3.5.2 Comment les e-cigarettes sont-elles présentées pour attirer lesconsommateurs ?Les publicités pour les e-cigarettes étaient souvent agressives ou ultra-séduisantes. Pour attirerde nouveaux clients, les fabricants semblent se diriger dans deux directions : Les jeunes : bien que les fabricants d’e-cigarettes nient vouloir conquérir ce marché, ilest probable qu’il devienne un des premiers objectifs marketing dans les années à venir.Des e-cigarettes à usage unique à bas prix sont mises sur le marché, moins coûteusesqu’un paquet de cigarettes (autour de 5-6 euros), avec des parfums (Carambar, cola,bubble-gum, Fraise Tagada…) tout spécialement destinés à cette cible : des stratégiesconnues et bien rodées pour séduire les jeunes.104 www.e-kyf.com126 | P a g e

Les femmes : des e-cigarettes colorées slim et ultra-slimes envahissent Internet pourattirer une cible féminine.127 | P a g e

3.6 Quel est le marché de l’e-cigarette et des e-liquides?3.6.1 Qui sont les principaux fabricants d’e-liquides dans le monde et en France ? L’extraction de nicotine n’est pas faite en France. Beaucoup des arômes sont fabriqués en Chine, mais il existe d’autres fournisseurs, enparticulier en Italie. Le Brésil est un gros producteur de glycérine végétale. La Chine est le premier producteur mondial de propylène glycol. Mais des assemblages de plus en plus complexes sont faits notamment en France.Quand un industriel français 105 annonce fabriquer son e-liquide en France, il faut savoir queses fournisseurs et lui s’approvisionnent en bonne partie sur le marché mondial et donc enChine pour les différents ingrédients. Mais les Chinois savent produire la qualitépharmaceutique USP et PhEur si elle leur est demandée et si le prix correspondant est mis.Les mélanges, les contrôles et le choix des arômes peuvent être élaborés en France, ce quipeut en faire de façon indiscutable selon la législation actuelle un produit « français »,même si de nombreux liquides arrivent prêts à consommer de Chine.e-liquides européens e-liquides américains e-liquides chinoisAlfaliquid Johnson Creek JoyetechVap-Cocktails Halo HangsenVDLV High Caliber DekangVelvet Flux NectarCrystalFlavour ArtTABLEAU 16 : QUELQUES FABRICANTS D’E-LIQUIDES (LISTE NON EXHAUSTIVE) 106 Les e-liquides vendus par les marques françaises utilisent des produits dont l’assemblageet la mise en flacon sont réalisés en France. La première marque du marché français estAlfaliquid dont le site atteste l’origine des constituants, mais Janty, Joye, Sedansa,Kyozen et CigLib en particulier fournissent des e-liquides à la France. Aux États-Unis, l’AEMSA (American E-liquid Manufacturing Standards Association) a étécréée en 2012 pour établir des normes de fabrication des e-liquides produits aux USA. En Chine, des normes de fabrication pour les e-liquides ont été déposées en 2012 auprèsdu gouvernement chinois et de l’agence des brevets 107 .105 www.alfaliquid.fr106 D’après http://www.cigarette-electronique-infos.com/choisir-son-e-liquide107 O’Connor RJ. Non-cigarette tobacco products: what have we learnt and w n O. Reynolds American touts efforts to‘transform tobacco’. The Business Journal. 2012:Nov. 12128 | P a g e

3.6.2 Les e-cigarettes vendues en 2013 en France sont-elles à usage unique ourechargeables ? Les e-cigarettes non réutilisables (jetables) semblent plutôt vendues pour l’initiation del’usage de l’e-cigarette ou l’utilisation comme produit du tabac. Les e-cigarettes rechargeables (ressemblant moins aux cigarettes) sont plutôt venduespour un usage régulier en vue d’une réduction du tabagisme voire de l’arrêt. Enl’absence de données, nous proposons les tableaux suivants qui ne sont que deséclairages visant à poser le problème.Buraliste Commerce de proximité Magasin spécialisé Pharmacie InternetNon réutilisable ++++++++ ++++++++ + ++ ++++Réutilisable +/- +/- ++++++++ ++++++++ ++++TABLEAU 17 : ESTIMATION DU TYPE D’E-CIGARETTE SELON LES LIEUX OU ELLES SONT VENDUESInitiation jeune Lieu non fumeur Réduction risque Remplacer tabac ArrêterNon réutilisable +++++++ ++++ ++ ++ ++Réutilisable ++ ++++ ++++++ ++++++ ++++++TABLEAU 18 : ESTIMATION DU TYPE D’E-CIGARETTE SELON LES MOTIFS DE SON UTILISATIONL’enquête pilote sur 1 000 personnes conduite par l’OFT en 2013 retrouve 239 expérimentateurs(utilisé au moins une fois) ou utilisateurs d’e-cigarettes (utilisation ces 30 derniers jours). Lesdeux tiers des expérimentateurs ont utilisé une e-cigarette réutilisable (67%). Cette mêmeenquête montre que chez les vapoteurs ayant utilisé une e-cigarette ces 30 derniers jours(n=59), le pourcentage de produits réutilisables reste voisin de celui des expérimentateurs.Usageunique33%expérimentation e-cigaretteréutilisable67%FIGURE 59 : 33% DES E-CIGARETTES EXPERIMENTEES SONT DES PRODUITS A USAGE UNIQUE SELON L’ENQUETE PILOTEOFT 20133.6.3 Les e-cigarettes vendues en France en 2013 sont-elles avec ou sans nicotine ?Les e-cigarettes avec e-liquide sans nicotine ne représentent qu’une très petite fraction dumarché selon toutes les sources, mais la part exacte est diversement appréciée. Ellesreprésentent, selon les enquêtes menées auprès de consommateurs réguliers décrites par Etter[88], 3,8% (112/2962) des produits utilisés.97% des utilisateurs déclaraient utiliser des e-liquides avec nicotine dans ce groupe (3% des e-liquides sans nicotine). Les vendeurs d’e-cigarettes déclarent que la proportion de flacons d’e-129 | P a g e

liquide sans nicotine distribués est beaucoup plus élevée (dépassant le quart et approchant lamoitié). Il existe donc entre ces sources de données une distorsion importante, liée à différentsfacteurs dont le principal est peut-être l’hétérogénéité des profils des populations étudiés. Lescomportements des sujets qui suivent l’e-cigarette sur Internet et qui répondent aux enquêtesen ligne sur le site stop-tabac.ch sont différents de ceux des acheteurs en boutique. L’OFT, surune étude pilote de 2013 concernant 59 utilisateurs réguliers d’e-cigarettes issus d’unepopulation de 1 000 personnes, relève que 24% de ces vapoteurs déclarent utiliser descartouches sans nicotine. Seuls 4% indiquent utiliser des cartouches contenant plus de nicotineque la limite fixée par l’ANSM (20 mg/ml). La réalité de ces achats et leur évolution dansl’histoire du vapoteur doivent être étudiées.3.6.4 Quelle est l’ampleur actuelle du marché de l’e-cigarette ? Ce marché se développe de façon exponentielle ou peut-être même plusqu’exponentielle. Ce marché est mondial. Ce marché se développe sur les cinq continents. La croissance de l’utilisation est le témoin de la croissance de ce marché et vice versa. Ce marché va dépasser en 2013 celui des médicaments de l’arrêt du tabac. La croissance de ce marché conduit tous les cigarettiers depuis mi-2012 à prendreposition.3.6.5 Quelle est l’ampleur du marché de l’e-cigarette en France ?Le marché se développe de façon probablement exponentielle. Il représenterait en 2012 environ40 millions d’euros en France. Un industriel installé en France depuis 5 ans, dont le chiffred’affaires s’est élevé à 1 million d’euros en 2011, affiche des prévisions de croissancefulgurante : plus de 30 millions d’euros en 2013. Le principal fabricant français d’e-liquideannonce 23 millions d’euros de chiffre d’affaires en 2012 et en prévoit 50 en 2013.Il n’existe pas de chiffres officiels de prévisions nationales pour l’année 2013, mais ceux-cipourraient atteindre 100 millions d’euros si la croissance continue à ce rythme logarithmique, ceque confirment différents cabinets d’analyse.La première boutique d’e-cigarettes a ouvert à Caen en décembre 2009 ; en 2012, on recensaitenviron 100 magasins spécialisés. En avril 2013, on dénombre 141 boutiques 108 et, selon lesestimations de certains connaisseurs, il y en aura probablement 300 à la fin de l’année. Cesboutiques ont typiquement entre 120 000 et 200 000 euros de chiffre d’affaires annuel. Si enmoyenne chaque point de vente réalise 160 000 euros de chiffre d’affaires (soit 48 millionsd’euros pour les seules boutiques spécialisées), on obtient l’hypothèse d’un marché sur une baseannuelle de l’ordre de 100 millions pour l’ensemble des acteurs.108 www.mappemonde.net/carte/cigarette-electronique/france.html130 | P a g e

350300Boutiques d'e-cigarettes en France3002502001501411001005006302010 2011 2012 avr-13 estimation fin 2013FIGURE 60 : EVOLUTION DU NOMBRE DE BOUTIQUES SPECIALISEES EN E-CIGARETTES EN FRANCE METROPOLITAINESi la consommation poursuit également sa croissance, on peut attendre fin 2013, 1 million deconsommateurs qui dépenseront chacun en moyenne 100 euros par an dans les e-cigarettes etles e-liquides, soit 100 millions d’euros. Cette hypothèse est une fois encore compatible avecl’estimation d’un chiffre d’affaires annuel de 100 millions d’euros.Si ces prévisions apparaissent crédibles, il existe cependant de grandes incertitudes sur ledéveloppement du marché qui pourrait s’infléchir ou progresser plus vite. Il existe probablementdes estimations plus fines du marché mais nous n’y avons pas eu accès pour la France.Ce chiffre d’affaires de 100 millions d’euros correspond à celui du marché des médicamentsd’arrêt du tabac en France. Mais il est très inférieur au marché hors taxes du tabac qui devraitêtre pour les buralistes et cigarettiers de l’ordre de 3,8 milliards. Les e-cigarettesreprésenteraient toutefois 3% du marché du tabac en France fin 2013.L’estimation, donnée en 2012 par les fabricants (et confirmée par l’Eurobaromètre) selonlaquelle 500 000 Français auraient adopté l’e-cigarette, est largement dépassée en mai 2013. Lenombre d’expérimentateurs en France en mai 2013 devrait dépasser 5 millions et celui desconsommateurs réguliers atteindre le million à un moment où est annoncée une baisse de 8,6%des ventes de cigarettes au cours du premier trimestre 2013, comparées au premier trimestre2012 et qu’on estime qu’il y a 13,5 millions de fumeurs en France.Le réveil tardif des cigarettiers mi-2012 et des buralistes en avril 2013 témoigne face auphénomène de l’e-cigarette d’un début d’inquiétude du monde du tabac relayé sans subtilité parquelques députés qui soutiennent ces lobbies pro-tabac 109 .Le monde du tabac suit sa logique qui n’est pas celle des consommateurs actuels d’e-cigarettequi souhaitent plutôt sortir du tabac. L’industrie du tabac hésite encore à organiser sa stratégiepour récupérer ce marché ou à l’inverse le perturber et le détruire, mais les interventions descigarettiers se multiplient. En effet les cigarettiers ne peuvent que se questionner sur le fait quela petite baisse des ventes de tabac enregistrée en France fin 2012 et début 2013, sansaugmentation des recours aux moyens traditionnels d’arrêt du tabac, ne soit qu’un premiersigne vers un glissement plus important du marché du tabac vers celui de l’e-cigarette.109 www.lemondedutabac.com/wp-content/uploads/2013/05/PPL-Th-Lazaro-05-13-cigarettes-%C3%A9lectroniques.pdf131 | P a g e

3.6.6 Quelle est l’ampleur du marché de l’e-cigarette en Europe ?La consommation d’e-cigarettes croît de façon exponentielle dans tous les pays mais on observeun léger décalage d’un pays à l’autre. C’est en Suède, le pays du snus, qu’il y a le moinsd’utilisateurs.L’apparition de l’e-cigarette sur le marché local dépend en particulier de l’image que revêt letabac dans le pays et des mesures prises ou pas en faveur de son interdiction.Au Royaume-Uni 110 , il n’y avait quasiment pas d’utilisateurs en 2009 ; leur nombre a doublé unepremière fois entre 2010 et 2012, puis une seconde fois en 2012. Pour 2013, la croissance seraencore très forte mais on ignore à ce jour si les chiffres doubleront encore, traduisant alors unecroissance exponentielle dans ce pays où beaucoup – y compris des professionnels de santé –sont très favorables à l’utilisation de l’e-cigarette.12001000800600400200Utilisateurs d'e-cigarettes UK (en milliers)02004 2006 2008 2010 2012 2014FIGURE 61 : EVOLUTION OBSERVEE ET PERSPECTIVE DU NOMBRE D’UTILISATEURS D’ E-CIGARETTES AU ROYAUME-UNI (LEMILLION D’UTILISATEURS DOIT ETRE DEPASSE EN 2013)L’Eurobaromètre 2012 111 (sondage annuel réalisé par la Commission européenne dans les 27pays de l’UE) a introduit une question sur l’e-cigarette. 5% des adultes européens l’ont essayée(soit environ 25 millions d’Européens). La Grèce et la Pologne sont les deux pays où l’e-cigaretteapparaît la plus utilisée.110 www.eccauk.org111 http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_385_fact_fr_en.pdf132 | P a g e

109876543210Expérimentation et consommation d'e-cigarettes en Europe (en %)98665RégulierOccasionnel3 33A essayé221 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1000EU BE ES FR GR PO SE UKFIGURE 62 : POURCENTAGE D’EUROPEENS (DETAIL POUR 7 PAYS) QUI ONT ESSAYE, UTILISENT OCCASIONNELLEMENT OUREGULIEREMENT L’E-CIGARETTE SELON L’EUROBAROMETRE 2012 (RESULTATS EN % DE LA POPULATION ETUDIEE)3.6.7 Quelle est l’ampleur du marché de l’e-cigarette aux États-Unis ?Un quart des e-cigarettes du monde serait vendue aux États-Unis.Une étude gouvernementale montre que le pourcentage d’adultes ayant essayé l’e-cigarette aprogressé de 0,6% en 2009 à 2,7% en 2010. 112Marché US e-cigarettes en millions $120010001000800600400200051026012030602008 2009 2010 2011 2012 2013*FIGURE 63 : EVOLUTION ET PREVISIONS DU MARCHE DE L’E-CIGARETTE AUX ETATS-UNIS QUI DEVRAIT ATTEINDRE LEMILLIARD DE DOLLARS FIN 2013 113En 2012, l’e-cigarette représentait moins de 1% du marché américain des cigarettes qui pèse 80milliards de dollars 114 , mais ce marché croît rapidement. Les spécialistes de la banque UBS, quiont constaté que le marché doublait tous les ans depuis 2008, aboutissent à des projections deventes de l’ordre du milliard de dollars pour 2013.112http://blog.euromonitor.com/2012/11/e-cigarettes-a-us2-billion-global-industry-who-should-be-worried.html113 http://blog.euromonitor.com/2012/11/e-cigarettes-a-us2-billion-global-industry-who-should-be-worried.html114 http://business.time.com/2013/01/08/can-electronic-cigarettes-challenge-big-tobacco/#ixzz2L0X0ZGO9133 | P a g e

L’arrivée des cigarettiers sur ce marché va a priori le booster fortement, dans un pays où lesventes de cigarettes baissent régulièrement. L’achat par une importante compagnie de tabac(Lorillard) d’une grande société d’e-cigarettes (Blue) a impulsé une nouvelle dynamique sur lemarché américain de l’e-cigarette.3.6.8 Quelle est l’ampleur du marché de l’e-cigarette dans le monde ? Le marché des États-Unis représenterait environ le quart des ventes mondiales, ce quiplacerait ces dernières aux alentours de 4 milliards de dollars pour 2013. 50 000 salariés travaillent quotidiennement à la fabrication d’e-cigarettes et d’e-liquidesen Chine en 2012. Le marché des e-cigarettes devrait dépasser en 2014 le marché des substitutsnicotiniques 115 . Bonnie Herzog, analyste chez Wells Fargo, annonce qu’aux États-Unis « la consommationde e-cigarettes pourrait dépasser celle des cigarettes traditionnelles durant la prochainedécade ». L’Australie qui affiche une forte politique antitabac a un très faible pourcentaged’utilisateurs d’e-cigarettes ; il est vrai que la vente d’e-cigarettes avec nicotine y estinterdite. Le développement de l’e-cigarette se fait sur les cinq continents, mais les données sontrares en Afrique.Tous les analystes s’accordent pour prédire que le marché va plus que doubler en 2013, mais ilsont des difficultés à modéliser un tel développement qui ne répond pas aux standardséconomiques classiques.Le type de réglementation du marché peut influencer son développement et bien desincertitudes persistent dans cette économie émergente. Aucun analyste financier n’avancecependant l’hypothèse que ce marché soit une simple bulle qui pourrait éclater ; tous jugent quesa progression va se poursuivre.3.6.9 Quelles sont les projections 2014-2017 du marché des e-cigarettes ?L’évolution du marché des e-cigarettes va dépendre dans les différents pays : de la capacité des produits à satisfaire les clients, du pouvoir « addictif » du produit (pour les anciens et les nouveaux consommateurs), de l’application ou non de l’interdiction de publicité déjà existante, de la situation légale du produit, de l’éventuelle taxation du produit, de la disponibilité du produit, de l’arrivée des cigarettiers sur le marché, de l’arrivée ou non de l’industrie pharmaceutique sur le marché,115 www.forum-ecigarette.com/discussions-generales-f7/e-liquide-a-80-110-le-litre-fdp-inclus-t14014.html134 | P a g e

du l’importance des bénéfices des fabricants, de l’aggressivité des fabricants et des vendeurs.Le positionnement des autorités peut jouer un rôle important dans le développement ou non del’e-cigarette dans deux grands secteurs : Le remplacement de la cigarette de tabac par l’e-cigarette, action favorable en termesde gain de santé pour les consommateurs et de gain financier pour un pays comme laFrance à qui le tabagisme coûte 3 fois plus qu’il ne lui rapporte 116 . Cette voie bien tracéeest en théorie suceptible d’améliorer la santé des Français et d’apporter des bénéficeséconomiques à notre pays. L’e-cigarette peut être un outil d’arrêt du tabac [68]. La promotion du développement de la dépendance nicotinique : par l’initiation denouveaux jeunes consommateurs à la prise de nicotine et de « cigarette », par lerenoncement de certains fumeurs à l’arrêt au profit du passage à l’utilisation de l’ecigarette.Le danger, en maintenant un taux élevé de consommation de nicotine, est devoir dans un futur proche des passages de l’e-cigarette à la cigarette de tabac.3.6.10 Par qui passent les ventes d’e-cigarettes en France ?À côté des ventes par Internet qui restent importantes mais ne dominent pas le marché, denombreuses boutiques s’ouvrent.Aucune e-cigarette n’était fabriquée en France en 2012 si ce n’est une toute nouvelle productionà Saint-Étienne d’éléments d’e-cigarettes « de luxe ». Des projets de fabrication française d’ecigarettessont à l’étude.En France, deux marques de distribution constituent un réseau déjà important : Clopinette (25magasins en France à ce jour) et Cigaverte (10 magasins prévus fin 2013). Chaque villeimportante possède désormais ses officines.Le matériel est fabriqué principalement en Chine. Certaines marques sont plus composites. Lese-cigarettes déjà montées restent de confection chinoise.Les MODs, cigarettes électroniques modifiées, peuvent être fabriqués en France (capots,cartouches et conteneurs d’e-liquide), seul l’atomiseur restant chinois dans certains modèles.L’usage de ces e-cigarettes modulaires se généralise.Certains vendeurs indépendants tentent de mettre en place une filière complète de fabricationdu matériel en s’appuyant sur les ressources locales.À Saint-Étienne, le réseau Cigaverte fait fabriquer ses luxueux capots sous la marque Titanide®par la filière des armuriers locaux réputés par leur savoir-faire 117 . Les réservoirs en Pyrex® sontégalement produits localement. Titanide n’est pas le seul fabricant français, il y a en a biend’autres 118 . Un certain nombre de fabricants artisanaux de MODs et d’atomiseurs vendent leurscréations en direct (sans site Internet) par le biais d’annonces publiées sur les forums.116 www.ccomptes.fr/Actualites/A-la-une/Les-politiques-de-lutte-contre-le-tabagisme117 La gamme Thémis de la marque Titanide comprend des corps du MOD usiné dans la masse en titane ou titaneplaqué or, les parties conductrices sont en laiton plaqué or. Le contacteur est incrusté d’abalone (nacre). Leconstructeur fournit également des réservoirs de type DCT (pour Dual Coil Tank, réservoir à double bobine) entitane et Pyrex, ainsi que des embouts en titane, plaqués or en option. Tous les produits utilisés sont de qualitéalimentaire. L’ensemble formant un vaporisateur personnel de liquide nicotiné complet (hors résistance) débute à~210€ et approche les 300€ TTC dans sa version la plus autonome. Il existe d’autres fabricants français.118 http://modinfrance.wordpress.com www.pro-ms.fr chenil.animodz.com135 | P a g e

Alfaliquid, le principal fabricant et distributeur français d’e-liquide en nom propre, a commesous-traitants d’autres fabricants français.136 | P a g e

3.7 Comment analyser les prix des e-cigarettes?3.7.1 Quel est le prix industriel estimé d’une e-cigarette? e-cigarette jetableOn peut trouver sur les sites chinois des e-cigarettes jetables (présentées dans un emballage etun suremballage, prêtes à la vente) délivrant typiquement 300 bouffées à moins de 1 dollar si onles achète en grandes quantités. Le prix industriel de fabrication d’une e-cigarette s’établit doncà moins de 0,6 euro et l’on peut imaginer que ces prix vont encore baisser. Compte tenu descoûts de transports et frais divers, le prix à l’arrivée en France est inférieur à 1 euro par e-cigarette qui sera revendue 6 à 10 fois plus cher, laissant ainsi de très fortes marges audéveloppement commercial.Si un marché concurrentiel agressif se développe, on pourrait avoir à disposition des e-cigarettesdélivrant 600 bouffées, soit l’équivalent en nicotine de 2 paquets de cigarettes, pour 2 ou 3euros. En plaçant ainsi le marché de la nicotine de l’e-cigarette très en dessous de celui de lacigarette, on court le danger de favoriser l’utilisation de ce produit pour l’initiation. On peutconsidérer qu’il n’est pas sain qu’une substance addictive soit à ce point bradée. Il faut se poserla question de l’utilité de prendre les mesures nécessaires pour que la nicotine délivrée par les e-cigarettes ne tombe pas à des prix sans commune mesure avec celui des cigarettes. Dessolutions restent à trouver pour aboutir à cet objectif. e-cigarette jetable sans nicotineOn trouve sur Internet, sur des sites chinois, des e-cigarettes jetables (ou réutilisable un petitnombre de fois avec quelques cartouches) pour moins de 5 euros l’unité. e-liquidesLes arômes ne valent quasiment rien si on les reconstitue soi-même (moins de 0,1 euro le litreen très grande quantité), 10 à 100 fois plus en petite quantités. On peut acheter sur Internet desarômes tabac prêts à l’emploi à partir de 30 dollars le litre (le fabricant recommande unedilution de 3%, ce qui fait moins d’un euro – 70 centimes d’euro – par litre d’e-liquidereconstitué).La nicotine liquide peut être achetée à 40 dollars le litre (le kilo) ; en prenant une concentrationde 1% (10 mg/ml, ce qui est une concentration moyenne), la nicotine revient à 0,3 euro le litre.Le propylène glycol est proposé à moins de 1 000 dollars la tonne ou 7 euros le litre. On trouvedu glycérol autour de 650 à 900 dollars la tonne, ou 5 euros le litre.En tout état de cause, le litre d’e-liquide reconstitué coûte moins de 10 euros, ce qui correspondà un centime d’euro de matière première pour une cartouche de 1 ml.On peut acheter en quantités des cartouches prêtes à l’emploi pour moins de 15 centimesd’euro.3.7.2 Comment comparer les prix des e-cigarettes à ceux des cigarettes industrielles ?On sait parfaitement décortiquer le prix d’un paquet de cigarettes ordinaires qui apporte ses 250bouffées de nicotine pour 6,6 euros et les seules incertitudes portent sur la répartition de la partdu fabricant entre ses coûts de fabrication, de développement, de commercialisation et samarge opérationnelle. Pour l’e-cigarette, la seule certitude est le prix de vente (incluant la TVA137 | P a g e

quand elle n’est pas vendue sur Internet). Les hypothèses faites ici aboutissent à une part pourle revendeur de l’ordre de 40%, un coût de vente et un coût industriel de 90 centimes d’europour les jetables, soit une marge 3 fois supérieure pour une cigarette jetable que pour un paquetde cigarettes.En France, on peut acheter des e-cigarettes jetables en gros à 2 euros l’unité (pour un minimumde 50 pièces), ce qui octroie plus de 50% de marge aux revendeurs et aux intermédiaires.En tout état de cause, le bénéfice est très probablement supérieur pour les cigarettesrechargeables et les e-liquides que pour les produits jetables.761,085434,23,52Accise tabacTVAPart revendeurBénéfice fabricant2101,080,570,430,16 0,16Paquet de cigarettes à6,6€1,10,30,6e.cigarette jetable à 6,6€Autres prix industrielsPrix fabricationFIGURE 64 : COMPARAISON DU PRIX D’UN PAQUET DE CIGARETTES ET D’UNE E-CIGARETTEL’analyse économique faite par les clients (et les vendeurs) est la suivante : Le marché des e-cigarettes jetables diminue rapidement car il est désormais le seul faitdes achats sur Internet et auprès des débitants de tabac dont un grand nombre refuse lavente pour des raisons de concurrence évidentes. Le marché des e-cigarettes rechargeables est en progression, en particulier depuis lafloraison des boutiques spécialisées dont la clientèle s’accroît de manière trèssignificative. Le prix des kits va de 40 à 250 euros pour des produits de luxe. Les recharges d’e-liquide sont au prix de 6 euros pour 10 ml, ce qui correspond auvapotage de l’équivalent de 3 paquets environ de cigarettes conventionnelles à 6,60euros. Au niveau des consommables, l’atomiseur doit être changé toutes les semaines ou tousles mois selon les modèles, pour un prix de l’ordre de 10 euros par mois.Selon les témoignages des vendeurs, la consommation est forte au début de l’usage, puisdiminue avec l’habitude et l’apprentissage. L’économie est donc massive pour le consommateuret la motivation économique devient majeure chez les adeptes de l’e-cigarette.138 | P a g e

3.7.3 Comment est actuellement taxée l’e-cigarette et quelles sont les perspectivesd’évolution ?La grande ressemblance des e-cigarettes avec les produits du tabac, de son utilisation à l’acte defumer et de son caractère addictif (dont l’intensité reste à démontrer), justifie que l’on se posela question de leur taxation. Si le produit n’est pas un produit du tabac, dans le cadre de lalégislation européenne, il est impossible de lui appliquer un droit d’accise (taxe spécifique). Unetaxation autre est possible si elle est conforme au droit européen.L’e-cigarette est taxée comme tous les produits de consommation courante avec une TVA à19,6% (taux en vigueur en France en 2013). Il n’existe en 2013 aucune taxe à l’importation des e-cigarettes et des e-liquides, quiviennent massivement de Chine, qu’il s’agisse des modèles jetables, des modèlesrechargeables, des flacons d’e-liquides, et même des très nombreux arômes, de lanicotine, du propylène glycol ou du glycérol permettant la fabrication des liquides« français » par réassemblage. La taxation augmentera avec la TVA générale en 2014.Il faudrait, si on voulait des accises spécifiques sur l’e-cigarette, que l’initiative soitapprouvée au niveau européen, ce qui semble peu réaliste. Les autres modes detaxation spécifiques pourraient en théorie porter sur :o le produit lors de l’importation,o le produit lors de la vente,o les commerçants qui le vendent.139 | P a g e

4. Quelle est la place de l’e-cigarette dans notre société ?4.1 Quelle place est donnée aux e-cigarettes dans le monde ?4.1.1 Que dit la CCLAT (Convention-cadre pour la lutte antitabac) de l’e-cigarette ?L’OMS a pris des orientations sur l’e-cigarette [89]. La CCLAT (FCTC en anglais, FrameworkConvention on Tobacco Control) a pris position en 2012 sur l’e-cigarette.Traité OMS. Cinquième session Séoul (République de Corée)12-17 novembre 2012Point 6.5 de l’ordre du jour provisoire FCTC/COP/5/13Inhalateurs électroniques de nicotine, dont les cigarettes électroniquesRapport du Secrétariat de la Convention18 juin 2012 11940. En résumé, les inhalateurs électroniques de nicotine sont un nouveau type deproduit entrant sur le marché, avec ou sans réglementation par les Parties. Lescomplexités spécifiques, telles qu’elles apparaissent à l’issue de l’étude qui précède,peuvent être résumées comme suit :a) il y a de nombreuses catégories différentes de produits (avec ou sans tabac, avecou sans nicotine, avec une cartouche ou à usage unique, avec batterie ourechargeables) ;b) le marché de ces dispositifs a nettement augmenté ;c) les Parties ont des réglementations différentes sur les inhalateurs électroniques denicotine, ce qui entraîne des complexités juridiques, des incertitudes possibles et unefaille réglementaire dans la plupart des pays ;d) les problèmes concernant la sécurité et l’innocuité n’ont pas été résolus ;e) les produits peuvent faire l’objet d’une commercialisation intense, avecnotamment la promotion auprès des jeunes et l’utilisation d’aromatisants ;f) le rôle des inhalateurs électroniques de nicotine n’est pas clairement établi : danscertains milieux, ces dispositifs sont perçus comme des aides au sevrage tabagiquealors que, dans d’autres, ils sont vus comme des produits de démarrage ou pour undouble usage (maintien de la dépendance à la nicotine).DÉCISION FCTC/COP5(10)Lutte contre les produits du tabac sans fumée et les inhalateurs électroniques denicotine, y compris les cigarettes électroniquesLa Conférence des Parties, Prenant note des rapports du Secrétariat de laConvention faisant l’objet des documents FCTC/COP/5/12 et FCTC/COP/5/13,DÉCIDE de prier le Secrétariat d’inviter l’OMS :119 http://apps.who.int/gb/fctc/PDF/cop5/FCTC_COP5_13-en.pdf140 | P a g e

- à recenser, examiner et recueillir les meilleures pratiques existantes en matièrede lutte contre les produits du tabac sans fumée ;- à rassembler les travaux de recherche existants, étudier les lacunes de larecherche et déterminer les domaines sur lesquels axer la recherche ;- à recenser les options en matière de lutte contre les produits du tabac sansfumée et les inhalateurs électroniques de nicotine ;- à examiner les nouvelles données sur les effets des inhalateurs électroniques denicotine sur la santé ; et de présenter les résultats de ces travaux à la sixièmesession de la Conférence des Parties.4.1.2 Quelle est la position de la FDA sur l’e-cigarette ?4.1.2.1 Quelle a été la première analyse de la FDA en 2009 sur l’e-cigarette ?La FDA (Food and Drug Administration) a en charge au sein d’une même administration lesmédicaments, les produits du tabac et les produits de consommation courante. Sur le papierc’est donc une des rares administrations qui a toutes les cartes en main pour donner un statut etun encadrement juridique à l’e-cigarette.L’histoire de l’e-cigarette à la FDA montre que les choix abrupts et non pragmatiqueséchouaient.En 2009, la FDA a conduit une étude sur l’e-cigarette et recueilli l’avis d’experts sur le produit.Une première étude factuelle en juillet 2009 a porté sur 18 marques et types d’anciennes e-cigarettes [71,91] et concluait que ces produits contenaient des niveaux dosables de substancesconnues comme dangereuses, cancérogènes et toxiques pour la reproduction et que lescontrôles de qualité étaient quasi inexistants. Ainsi 1% de diéthylène glycol (un produitclairement dangereux) avait été retrouvé dans la marque la plus connue, des nitrosamines (uncancérogène naturel du tabac) avaient été identifiées, des e-cigarettes étiquetées sans nicotineen contenaient, d’un puff à l’autre la quantité de nicotine délivrée variait considérablement, etc.Les produits étaient dangereux, mal conçus et mal fabriqués [90].Par ailleurs, outre le caractère potentiellement dangereux et les défauts de fabrication de l’ecigarette,les experts ont également alerté sur son pouvoir addictif et sur le rôle des arômes, enparticulier du chocolat, destiné à attirer les jeunes consommateurs.4.1.2.2 Quelle a été l’analyse de la FDA en 2010 ?En janvier 2010, suite à cette analyse et au risque patent pour les jeunes consommateurs, la FDAa souhaité classer les e-cigarettes comme des produits d’arrêt du tabac et a annoncé auxfabricants qu’elles ne pourraient plus être commercialisées sans évaluation [91-95].Début 2010, aux États-Unis, l’e-cigarette devait donc être obligatoirement un produitpharmaceutique, au même titre que les substituts nicotiniques. Le 6 décembre 2010, la Courd’appel des États-Unis a rendu un jugement indiquant que la FDA n’avait pas autorité pourimposer de façon autoritaire cette réglementation liée aux e-cigarettes (sauf si ce sont lesfabricants qui en font la demande).141 | P a g e

4.1.2.3 Quelle a été l’attitude de la FDA en fin 2010 et 2011-2012 ?En réponse à cette décision de la Cour d’appel, la FDA a annoncé que l’e-cigarette ne sera pasréglementée comme un médicament mais comme un produit du tabac (rappelons que la FDA adésormais en charge le suivi du tabac aux États-Unis).Mais la FDA n’a pas réussi à réglementer les e-cigarettes comme des produits du tabac et lemarché prospère désormais outre-Atlantique avec des produits de nouvelle générationbeaucoup mieux conçus et contrôlés et qui de fait ne tomberaient plus sous le coup de la plupartdes critiques de l’analyse 2009 conduite par la FDA. Mais cette évolution a semble-t-il étédavantage guidée par le désir des consommateurs d’avoir à disposition un produit de qualité etle désir des fabricants de sécuriser le marché que par l’influence de la réglementation.Après ces tentatives de réglementer l’e-cigarette de manière autoritaire comme un médicamentau nom de la santé [96], puis comme un produit du tabac, sa réglementation aux États-Unis estquasiment laissée à l’abandon [97]. De ce fait, l’e-cigarette y est un produit de consommationcourante. L’e-joint est apparu en Californie dans les drugstores autorisés à vendre du cannabismédical. Le cadre des produits de consommation courante est une mesure non satisfaisante àune époque où certaines grandes compagnies de tabac rachètent celles d’e-cigarettes.4.1.3. Quelles sont les propositions des différents pays sur l’e-cigarette ?4.1.3.1 Comment la CCLAT résume la position des pays (parties) sur l’e-cigarette ?La conférence de la CCLAT a résumé 120 en juin 2012 la position officielle transmis par chacun desParties signataires de cette convention sous l’égide de l’OMS.120 http://apps.who.int/gb/fctc/PDF/cop5/FCTC_COP5_13-en.pdf142 | P a g e

TABLEAU 19 : SITUATION REGLEMENTAIRE DES PAYS VIS-A-VIS DE L’E-CIGARETTE SELON LA SYNTHESE ADRESSEE EN2012 PAR CES PAYS A L’OMS4.1.3.2 À quel titre certains pays ont-ils interdit l’e-cigarette ?L’e-cigarette est bannie dans certains pays pour différentes raisons.Interdiction de toute forme de tabacLe Royaume du Bhoutan, un petit royaume de l’Himalaya qui mesure son développement en« bonheur intérieur brut », a banni le tabac depuis le 17 décembre 2004. C’est le seul pays aumonde à l’avoir fait à ce jour. Il a logiquement banni de façon plus récente l’e-cigarette. Interdiction du fait que :o l’e-cigarette ressemble à la cigarette [98],o son utilisation ressemble à l’acte de fumer. Interdiction du fait de la composition de l’e-cigarette :o car elle est toxique,o car elle contient de la nicotine.Cette interdiction soulève le problème de savoir pourquoi on bannit la « copie » quand on nebannit pas l’original. En effet pourquoi interdire ce qui ressemble au tabac sans interdire letabac lui-même ? C’est pourtant pour les mêmes raisons que la France lutte contre les cigarettesen chocolat, alors qu’elle n’interdit pas l’e-cigarette. En revanche, la France interdit la publicitépour les e-cigarettes comme toute promotion directe ou indirecte en faveur du tabac: « articleL3511-4 : Est considérée comme propagande ou publicité indirecte la propagande ou la publicitéen faveur d’un organisme, d’un service, d’une activité, d’un produit, un produit du tabac ou uningrédient défini au deuxième alinéa de l’article L. 3511-1 lorsque, par son graphisme, saprésentation, l’utilisation d’une marque, d’un emblème publicitaire ou un autre signe distinctif,elle rappelle le tabac, un produit du tabac ou un ingrédient défini au deuxième alinéa de l’articleL. 3511-1. »143 | P a g e

4.1.3.3 Quels sont les pays qui ont interdit l’e-cigarette ?L’interdiction prend des formes diverses résumée dans le Tableau 20 ci après 121 122 123 124 .PaysAfrique du SudArabie SaouditeArgentineAustralieBrésilLégislationInterdiction totale de vente depuis 2011 dans l’attente d’une étude des e-liquides parle Gouvernement. Toutefois il est possible avec une ordonnance d'en acheter enpharmacie.La cigarette électronique a été interdite à la suite des déclarations de la FDA.L’importation, la commercialisation et la publicité sont interdites depuis le 9 mai2011 car il n'y a pas de preuve de son efficacité dans le sevrage et de son innocuité.La vente d’e-cigarettes contenant de la nicotine est interdite.L’Agence nationale de veille sanitaire (ANVISA) a interdit le 1er septembre 2009 lavente, l’importation et la publicité « y compris sur Internet » de l'e-cigarette.CanadaColombieCoréeEtats-UnisHong-KongIslandeLa commercialisation et l'importation de cigarettes électroniques et d'e-liquides sontsuspendues depuis le mois de mars dans l’attente d’un examen plus approfondi parles autorités. Dans la pratique, il semblerait que les douanes soient peu regardantessur les importations à titre individuel.Vente interditeSi elle contient de la nicotine, elle est enregistrée et classée comme produit du tabacdepuis 2010 ; si elle est sans nicotine, c’est un produit de consommation courante.Bien que n’ayant pas été approuvée par la FDA, après hésitation, hors médicament pasLa d’interdiction, possession ou considérée la vente d’e-cigarettes comme produit est voisin interdite. du tabac.Interdiction de vendre des cartouches ou du liquide avec de la nicotine.Israël La décision d’interdire la cigarette électronique a été prise à l’été 2009.JaponMalaisieMexiqueNouvelle-ZélandePanamaQuatarSeychellesSingapourSuisseThaïlandeTurquiePas d’interdiction spécifique.L’e-cigarette est considérée comme un dispositif médical, les cartouches sontassimilées aux médicaments. La vente est effectuée en pharmacie et se fait surordonnance.L’utilisation, l’importation et la commercialisation de la cigarette électronique sontinterdites notamment au motif qu’elle « ressemble beaucoup à une cigarette ».Le ministre de la Santé a décrété les cartouches contenant de la nicotine commedépendantes de la législation sur les médicaments et elles ne peuvent être venduescomme médicament réglementaire. En revanche, des autorisations pourraient êtredélivrées si les modèles, les cartouches et les liquides se conformaient à lalégislation sur les médicaments. Il ne semble pas y avoir de restriction à l’importationà titre individuel.La vente, l’imporation et la publicité pour la cigarette électronique sont interdites.Interdiction totale à l’importation.Selon l'article 11 de la loi des Seychelles sur la lutte anti tabac, "personne ne doitfabriquer, importer, fournir, présenter, distribuer ou vendre des confiseries, en-cas,jouets ou tout produit autre que du tabac ressemblant à un produit du tabac".Interdiction totale, avec intervention de la Police, si vous vapotez dans la rue (5000dollars d'amende).La vente de cartouches avec nicotine est interdite, mais l’importation est tolérée tantqu’elle reste à usage personnel. Les cartouches ne contenant pas de nicotine sontlégales tant qu’elles répondent aux normes alimentaires (norme Rohs).L’utilisation et la commercialisation sont interdites.Un projet de loi sur l'interdiction est en cours.Uruguay Un décrêt présidentiel a interdit la cigarette électronique début novembre 2009.Vénezuela L'amende pour vente est de 8 400 dollars.TABLEAU 20 : SITUATION REGLEMENTAIRE CONCERNANT L’E-CIGARETTE DANS CERTAINS PAYS NON-EUROPEENS121 www.electroniccigaretteban.org/choose-country-ecigs-ban.htm122 http://ecig-mag.com/la-legislation-sur-la-cigarette-electronique-dans-le-monde123 http://www.theborneopost.com/2013/02/20/e-cigarettes-not-banned-but-liquid-used-listed-aspoison/#ixzz2Lpxx%20ljVW124www.europarl.europa.eu/eplibrary/Electronic-cigarettes.pdf144 | P a g e

Selon les pays, ces interdictions sont respectées ou non. Il n’a eu aucune décision d’interdictiondepuis 2011.Dans les pays où l’e-cigarette est autorisée, certaines villes comme Hanovre imposent desrestrictions [101]. Ces interdictions peuvent porter sur les ventes seulement (le plus souvent) ousur les ventes, la détention et la consommation (plus rarement).145 | P a g e

4.1.3.4 Quelle est la position des autres pays européens envers l’e-cigarette ?PaysInterdictiondans les lieuxDétail (adapté de http://ecig-mag.com)non-fumeursAllemagnePas de restriction spécifique quant à l’utilisation ou la commercialisation. Enrevanche, dans certains « Landers » les douanes saisissent les cartouches ouliquides contenant de la nicotine.AutricheLes e-cigarettes sont considérées comme des dispositifs médicaux et les cartouchesde nicotine comme médicaments. En attendant que les e-cigarettes soientapprouvées par la norme CE et que les cartouches soient enregistrées commemédicaments, leur vente est illégale (non appliqué).Belgique OuiLa commercialisation est en principe interdite. Depuis septembre 2012, il estinterdit d’utiliser la cigarette électronique dans les lieux où fumer est interdit.Bulgarie Pas de réglementation connue.DanemarkLes e-cigarettes sont légales, mais les cartouches avec nicotine sont actuellementinterdites en attendant les rapports de la santé publique danoise.EspagneIl existe des boutiques spécialisées. Pas de réglementation connue.Estonie Pas de réglementation connue.FinlandeLes cartouches avec nicotine sont illégales à la vente sur le territoire, mais peuventêtre importées.FranceLes e-cigarettes sont tolérées et relèvent à ce jour de la législation concernant lesbiens de consommation courante dépendant de la DGCCRF. L’AFSSAPS (aujourd’huiANSM) a précisé les limites des e-liquides non médicaments.GrèceL'e-cigarette est interdite, sauf accord spécifique ministère de la Santé.HongrieConsidérée comme potentiel médicament si AMM. Pas de réglementation spécifiqueconnue.IrlandePas de réglementation connue.ItalieIl existe des boutiques spécialisées. Les buralistes protestent (comme en France).Pas de réglementation spécifique à l'Italie.LettoniePas de réglementation connue.LituanieLes produits d'imitation du tabac sont interdits quelle que soit leur teneur ennicotine.Luxembourg Oui Interdiction d’utiliser là où il est interdit de fumer.MalteOuiUne loi de début 2010 stipule que l'e-cigarette est soumise à la même législationque les cigarettes ordinaires (interdiction dans les lieux publics). La vente esttolérée mais la publicité interdite.Pays-BasAprès échec en justice de l’interdiction, l’utilisation est légale, mais la publicité estinterdite en attendant une législation de l’Union européenne.PologneLe ministère de la Santé a déclaré qu’en l’absence d’études complémentaires, l’ecigarettepourrait être interdite.PortugalConsidérée comme potentiel médicament si AMM. Pas de réglementation spécifiqueconnue.RépubliquetchèqueAucune restriction connue.RoumanieConsidérée comme potentiel médicament si AMM. Pas de réglementation spécifiqueconnue.Royaume-UniAucune réglementation ou restriction pour l’utilisation, l’achat ou la vente decigarettes électroniques. Statutde médicament en demande AMM.SlovaquieConsidérée comme potentiel médicament si AMM. Pas de réglementation spécifiqueconnue.SlovénieConsommation interdite dans les lieux non-fumeurs.SuèdeConsidérée comme potentiel médicament si AMM. Pas de réglementation spécifiqueconnue.TABLEAU 21 : SITUATION REGLEMENTAIRE CONCERNANT L’E-CIGARETTE DANS CERTAINS PAYS EUROPEENS146 | P a g e

4.2 Quelle est la situation réglementaire de l’e-cigarette enEurope ?4.2.1 Que dit sur l’e-cigarette le projet de directive européenne sur les produits dutabac?La Commission européenne a préparé une directive sur les produits du tabac en remplacementde la directive 2001/37/CE. Ce projet a été rendu public le 19 décembre 2012 et remis au Conseilet Parlement pour débat. Ce projet de directive, en l’état, ouvre la porte à une législationspécifique des « produits autres que ceux du tabac contenant de la nicotine ». Cette démarcheest tout à fait adaptée à l’e-cigarette qui actuellement n’est ni un produit du tabac, ni un produitpharmaceutique mais est classée par défaut comme « produit de consommation courante ». Cequi n’est pas adapté car en l’absence de classification spécifique, la nicotine est considéréecomme une substance vénéneuse.Projet de DIRECTIVE DU PARLEMENT EUROPÉEN ET DU CONSEIL relative aurapprochement des dispositions législatives, réglementaires et administratives desÉtats membres en matière de fabrication, de présentation et de vente du tabac et deses produits TITRE III – PRODUITS AUTRES QUE CEUX DU TABAC 125 Article 18Produits contenant de la nicotine1. Les produits contenant de la nicotine énumérés ci-après ne peuvent être mis surle marché que s’ils ont été autorisés conformément à la directive 2001/83/CE :a) produits dont le niveau de nicotine excède 2 mg par unité ; oub) produits dont la concentration en nicotine excède 4 mg par ml ; ouc) produits dont l’usage prévu entraîne une concentration plasmatique maximalemoyenne supérieure à 4 mg de nicotine par ml.2. La Commission est habilitée à adopter des actes délégués conformément àl’article 22 pour mettre à jour les quantités de nicotine visées au paragraphe 1compte tenu des progrès scientifiques et des autorisations de mise sur le marchéoctroyées aux produits contenant de la nicotine conformément à la directive2001/83/CE.3. Chaque unité de conditionnement ainsi que tout emballage extérieur de produitscontenant de la nicotine qui respectent les seuils visés au paragraphe 1 doiventporter l’avertissement sanitaire suivant :« Ce produit contient de la nicotine et peut nuire à la santé ».4. L’avertissement sanitaire visé au paragraphe 3 est conforme aux exigences del’article 10, paragraphe 4. En outre :a) il est imprimé sur les deux surfaces les plus grandes de l’unité de conditionnementet de tout emballage extérieur ;b) il recouvre 30 % de la partie externe de la surface correspondante de l’unité deconditionnement et de tout emballage extérieur. Ce pourcentage est porté à 32 %125Devant l’absence actuelle d’AMM pour la cigarette électronique147 | P a g e

pour les États membres ayant deux langues officielles et à 35 % pour les Étatsmembres ayant trois langues officielles.5. La Commission est habilitée à adopter des actes délégués conformément àl’article 22 pour adapter les exigences visées aux paragraphes 3 et 4, compte tenudes avancées scientifiques et de l’évolution du marché, et pour adopter et adapterl’emplacement, le format, la disposition, la présentation et le mode de rotation desavertissements sanitaires.Cette directive comprend donc une autorisation de mise sur le marché selon les modalités de ladirective sur les médicaments.Le projet de directive exclut de fait les e-cigarettes sans nicotine qui restent des produits deconsommation courante. Cette directive prévoit des avertissements sanitaires concernant les e-cigarettes.4.2.2 Quelles sont les négociations en cours sur l’article 18 du projet de directiveeuropéenne et les conséquences pour la France ?Si le projet de réforme de la directive sur les produits du tabac (actuellement en cours denégociation par le Conseil de l’Europe et le Parlement européen sur proposition de lacommission et plus particulièrement l’article 18 concernant l’e-cigarette) aboutit, il sera voté apriori en 2014 avant le renouvellement des institutions européennes et devra être implémentéen droit français deux ans plus tard soit en 2016. Il s’agit du processus habituel des institutionseuropéennes.La discussion se tient depuis le début de l’année 2013 au sein du Conseil de l’Europe entre les 27États et au sein du Parlement européen. Les négociations se font sous une très forte pressiondes lobbies protabac des cigarettiers et des lobbies antitabac pour le cœur de la directive quiconcerne directement le tabac. Les lobbies e-cigarette sont peu visibles car celle-ci n’est pas lecœur du débat.En tout état de cause, conserver l’article 18 tel qu’il est est aboutit au passage sous réglementpharmaceutique de presque toutes les e-cigarettes avec nicotine. En effet, les taux limites denicotine nécessitant de donner obligatoirement aux e-cigarettes le statut de médicament sonttrop bas. Ils videraient totalement de son sens cet article qui ne concernera qu’une infime partiedes e-cigarettes voire des produits qui n’existent pas et qui ne verront jamais le jour car dénuésd’intérêt. Développer une législation complète pour des produits contenant de la nicotine (NCP)qui ne sont ni des produits du tabac ni des médicaments, avec des valeurs limites de nicotinesans intérêt pour le consommateur, introduit une contradiction au sein même de la directiveque les juristes des lobbies du tabac pourraient exploiter pour la casser dans sa totalité si elle estvotée. Il existe ainsi un risque que cet article 18 fasse au final capoter l’ensemble de la directivedu fait de son incohérence interne.Deux solutions peuvent être envisagées pour sortir de cette impasse : La voie de l’amendement du rapporteur au parlement : Linda Mac Avan ; La suppression de l’article 18 de la directive.À la commission ENVI (commission de l’environnement, de la santé publique et de la sécuritéalimentaire) du Parlement européen, Linda Mac Avan, rapporteur, a proposé en mai 2013 unamendement pour une procédure « simplifiée » destinée à encadrer les produits délivrant de la148 | P a g e

nicotine et à supprimer la référence au taux très bas de nicotine fixé par le projet de directive(2mg par cartouche) afin de ne pas tomber sous réglementation du médicament. Ce mêmeamendement interdirait les arômes pour les cartouches avec nicotine et passe totalement soussilence les e-cigarettes sans nicotine qui n’entreraient toujours pas dans le cadre de la directive.La disparition des arômes rendrait les e-cigarettes moins attractives pour sortir du tabac, maispourrait à l’inverse prévenir l’utilisation de ces e-liquides comme produit d’entrée dans la prisede nicotine chez les non-fumeurs.Linda Mac Avan Amendment : Simplified procedure2. Under the simplified procedure, Member States shall require manufacturers andimporters of nicotine-containing products to submit an application for a marketingauthorisation, which shall contain the following:a) Evidence that the product is manufactured in accordance with the principles andguidelines of Good Manufacturing Practice;b) A detailed description of the product in question, including all ingredients andquantities thereof, as well as information on emissions;c) A Risk-Management Plan, including a system for monitoring and recording anyadverse reactions;Member States shall be entitled to charge a fee for processing the application. Theymay also require manufacturers or importers to carry out additional tests or submitadditional information. Each Member State shall take due account of authorisationspreviously granted by another Member State.3. For products authorised under the simplified procedure, Member States shallensure that the following conditions are fulfilled:a) the product is clearly labelled with the nicotine content, instructions for use,instructions for reporting adverse reactions, and details of the manufacturer;b) each unit packet and any outside packaging shall carry the following healthwarning:This products is intended for use by existing smokers aged 18 or over as analternative to tobacco cigarettes. It contains nicotine which is a highly addictivesubstance. Consult your doctor if you are pregnant, breast feeding, allergic tonicotine or propylene glycol, or have high blood pressure.c) flavourings shall not be allowed;d) the sale of the product shall be restricted in line with the legal age for sale oftobacco products in the relevant Member State;e) the products shall be available to be sold outside pharmacies;f) advertising and promotion shall be appropriately regulated;4. Member States shall monitor the development of the nicotine-containingproducts market, including any progress made in harm reduction, as well as anyevidence of gateway use amongst young people. Based on the evidence, theCommission shall report back to the European Parliament and the Council 5 years149 | P a g e

after the transposition date of this Directive. The report shall assess whetheramendments to this Directive are necessary.Dans l’état actuel des négociations, il apparaît donc logique de demander purement etsimplement l’abrogation de l’article 18 qui ne concerne pas un produit du tabac et qui a été« attaché » à la directive sur les produits du tabac.Cette abrogation répondrait aux vœux de l’ancien commissaire David Byrne qui, avant le débutdes négociations concernant la directive sur les produits du tabac, disait déjà quand on lequestionnait qu’il était aberrant d’y introduire les e-cigarettes car il existait un risque majeur quecet ajout soit utilisé pour attaquer l’ensemble de la directive.Cette abrogation supprimerait un article qui affichait des taux initiaux déjà très critiquables, maisdont les taux actuels introduisent une grave incohérence au sein de cet article 18 et conduisentà réglementer un produit que de fait on interdit, fragilisant ainsi l’ensemble de la directive.Cette abrogation permettrait d’emprunter d’autres voies pour aboutir à une réglementationnationale ou européenne des e-cigarettes qui prendrait en compte aussi bien les produits avecnicotine que sans nicotine. En effet, une réglementation distincte des deux types de produitsapparaît en théorie comme une bonne idée, mais l’examen précis des mesures à prendremontre qu’il est impossible de les dissocier totalement. Comment en effet contrôler l’utilisationde l’une ou de l’autre dans les lieux non-fumeurs, comment contrôler les ventes alors que laplupart des e-cigarettes sont vendues indépendamment des e-liquides ?4.2.3 Quelle est la position des associations européennes de lutte contre letabagisme vis-à-vis de l’e-cigarette ?4.2.3.1 Quelle est la position de l’ERS vis-à-vis de l’e-cigarette ?La Société européenne de pneumologie (ERS, European Respiratory Society) a pris position enfévrier 2012 sur l’e-cigarette. L’ERS est opposée de façon générale à l’utilisation du tabac et autres produits délivrantde la nicotine tels la cigarette, le tabac à mâcher et les produits émergents comme l’ecigarette,le snus ou la chicha.Par conséquent, compte tenu des informations et des études disponibles, l’ERS ne classe pas lese-cigarettes comme une alternative sûre à la cigarette classique. Elle ne les considère ni commeun outil d’arrêt du tabac, ni comme un produit adapté pour une utilisation dans des endroits oùla cigarette traditionnelle est interdite.150 | P a g eEuropean Respiratory Society statement on E-cigarettes and emerging products(February 2012)The European Respiratory Society, ERS is opposed to the use of all tobacco andunapproved nicotine delivery products such as cigarettes, chewable tobacco, andemerging products that include electronic cigarettes (e-cigs), snus, dissolvabletobacco and water pipes.In response to the successful increase in tobacco-free policies, the tobacco industryhas developed these new products, allowing consumers to obtain nicotine without

the use of a cigarette 1 . In many cases, these new products are claimed and/orperceived to be ‘harm reducing’ or safe alternatives to conventional cigarettes;however, there is no reliable science to substantiate this claim. 2 Rather, availableresearch suggests that these products pose a significant health risk to citizens,placing them at continued high risk for disease and negative health outcomes.There is a growing concern about the potential health risks associated with e-cigusage and exposure. A recent sample of the product was found to containcarcinogens and toxic chemicals such as diethylène glycol, an ingredient used inantifreeze. These concerns can only be adequately addressed by proper evaluationand regulation by the appropriate national and European authorities.Therefore, based on current information and available research, ERS does notclassify e-cigs as a safe alternative to smoking nor does it consider them anapproved tobacco cessation tool or suitable for use in places where conventionalcigarette smoking is prohibited. ERS recommends following effective smokingcessation treatment guidelines based on clinical evidence which do not advocate theuse of such products.In general, ERS subscribes to the medical principle of primum non nocere and holdsthat Tobacco users "should not trade one carcinogenic product for another...".ERS fully endorses the Article 14 guidelines of the WHO Framework Convention onTobacco Control 7 and therefore maintains that the best health advice to smokers isto quit smoking.4.2.3.2 Quelle est la position de l’ENSP vis-à-vis de l’e-cigarette ?En accord avec le rapport sur les ENDS (systèmes électroniques de délivrance de la nicotine) (cf.section 1.2.1) et celui sur les e-cigarettes préparé par le secrétariat de la CCLAT 126 , l’Assembléegénérale de l’ENSP (European Network of Smoking Prevention 127 ) a pris position sur la cigaretteélectronique au cours de sa réunion de réseau qui s’est tenue à Bruxelles le 4 octobre 2012.L’ENSP conclut que les e-cigarettes, avec ou sans nicotine : sont une autre forme d’utilisation de la cigarette et ne devraient donc pas êtreautorisées là où il est interdit de fumer ; ne doivent pas être considérées comme des produits commerciaux ordinaires ; doivent être réglementées si elles sont laissées sur le marché ; doivent être enregistrées comme produits médicaux par l’Agence européenne desmédicaments et/ou un équivalent national s’il est scientifiquement démontré qu’ellessont une méthode sûre et efficace de désaccoutumance au tabac.4.2.3.3 Quelle est la position de Smoke Free Partnership vis-à-vis de l’e-cigarette ?126http://apps.who.int/gb/fctc/PDF/cop5/FCTC_COP5_13-en.pdf127 www.ensp.org151 | P a g e

SFP (Smoke Free Partnership 128 ) est une fédération d’associations non gouvernementales etd’organismes gouvernementaux. C’est un puissant lobby de contrôle du tabac à Bruxelles 129 . Il suit pas-à-pas la directive sur les produits du tabac à Bruxelles. Il n’a pas de position officielle à ce jour, sa priorité étant le tabac lui-même. Il est influencé par l’ASH (Action on Smoking and Health, l’une de ses associationsmembres) et semble pousser vers une nicotine uniquement médicament.4.2.4 Quelles sont les questions sur les e-cigarettes posées au parlement européen ?Questions parlementaires 30 novembre 2012E-010974-12Question avec demande de réponse écrite à la Commission Article 117 durèglement Marielle de Sarnez (ALDE)Objet : Utilisation de la cigarette électroniqueCes dernières années, on assiste à une augmentation de la consommation de lacigarette électronique en Europe. 7 % des citoyens de l’Union européenne ontindiqué l’avoir essayée et la valeur totale du marché dans l’Union européenne sesituerait entre 400 et 500 millions d’euros en 2011, d’après une étude de la directiongénérale de la santé et des consommateurs de la Commission européenne. Cenouveau produit, rechargeable par une cartouche contenant de la nicotine ainsi quedes arômes additifs, remplace la combustion des goudrons par un mécanisme quiproduit de la vapeur d’eau. Selon les fabricants, son utilisation serait moins nocivepour la santé que la cigarette classique. À ce jour, les effets sur la santé de lacigarette électronique n’ont pas été complètement élucidés. L’OMS ne considère pasque le dispositif puisse être une méthode de sevrage et continue de considérer lanicotine comme une substance «très dangereuse». Selon une étude réalisée en 2010par l’Institut national de recherche et de sécurité, le liquide de recharge présenteégalement des traces de propylène glycol qui, consommé à dose élevée, pourraits’avérer toxique. En France, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits desanté (Afssaps) ne recommande pas l’utilisation de ce type de produit commemoyen de sevrage, des doutes persistant quant à son inoffensivité pour la santé.L’agence s’est également alarmée du fait que son usage expose les utilisateurs nondépendants aux cigarettes et à la nicotine à un risque de dépendance primaire. En2010, La Commission avait indiqué, en réponse à une question parlementaire,qu’elle étudierait le cas des cigarettes électroniques et évaluerait « les répercussions[d’une] révision de la directive relative aux produits du tabac ».Au regard de l’incertitude concernant les répercussions de l’usage de la cigaretteélectronique sur la santé des consommateurs et, notamment, de la dépendancequ’elle pourrait engendrer, la Commission entend-elle mener une étude sur lesrisques potentiels qu’elle pourrait présenter, notamment chez les jeunes ? LaCommission envisage-t-elle de réviser la réglementation européenne sur letabagisme en conséquence ?128 www.smokefreepartnership.eu129 www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?type=WQ&reference=E-2012-010974&language=FR152 | P a g e

Questions parlementaires 21 janvier 2013 E-010974/2012 Réponse donnée par M.Borg au nom de la CommissionLe 19 décembre 2012, la Commission a adopté une proposition de révision de ladirective sur les produits du tabac(1) qui couvre les produits contenant de lanicotine, tels que les cigarettes électroniques.L’article 18 de cette proposition prévoit que les produits contenant de la nicotinedans des quantités dépassant un certain niveau ne peuvent être mis sur le marchéque s’ils ont été autorisés en tant que médicaments. En ce qui concerne les produitscontenant de la nicotine à des concentrations inférieures au seuil fixé, chaque unitéde conditionnement ainsi que tout emballage extérieur doivent porter unavertissement sanitaire indiquant que le produit contient de la nicotine et peut nuireà la santé du consommateur. La Commission pourra adopter des actes déléguéspour adapter les seuils et les avertissements sanitaires, afin de réagir sans délai àl’évolution du marché et aux avancées scientifiques concernant les cigarettesélectroniques et les autres produits contenant de la nicotine.La proposition est actuellement en cours d’examen au Parlement et au Conseil.(1) Proposition de directive du Parlement européen et du Conseil relative aurapprochement des dispositions législatives, réglementaires et administratives desÉtats membres en matière de fabrication, de présentation et de vente du tabac et deses produits, COM(2012)788 final.4.2.5 Y-a-t-il des pays européens ayant une classification argumentée des e-cigarettes ?Aucun pays européen n’est doté d’une politique bien argumentée vis-à-vis de l’e-cigarette audébut 2013.Produit de consommation courantePar défaut, les e-cigarettes sont actuellement essentiellement des produits de consommationcourante.MédicamentComme la France, certains pays ont indiqué qu’il fallait que le produit dispose d’une AMM pourque les e-cigarettes soient autorisées ; d’autres, en l’absence de cette autorisation, interdisent lavente de ces produits en pharmacie (mais cette interdiction n’est en fait pas respectée).Produit du tabacAucun pays européen ne classe les e-cigarettes comme produits du tabac et ne pourrait le faire,car la définition européenne commune précise que ces produits doivent contenir du tabac, cequi n’est pas le cas de l’e-cigarette.Malte considère que les cigarettes électroniques entrent sous le smoking act control 130 . Ainsi lesinterdictions de vente aux moins de 18 ans, d’utilisation dans les zones non-fumeurs et depublicité sont prises en se référant à la loi antitabac.130 www.tobaccolabels.ca/legislat/malta200153 | P a g e

Trois pays européens interdisent d’utiliser l’e-cigarette partout où il est interdit de fumer (Malte,Belgique, Luxembourg) ; c’est une mesure à suivre.En assimilant l’e-cigarette à un produit du tabac, sans dire que c’est un produit du tabac, Malte ala réglementation la plus complète d’Europe en la matière.SAFETY CONCERNS ON ELECTRONIC CIGARETTES 131Malta Jul 30, 2012The Technical Regulations Division within the Malta Competition and ConsumerAffairs Authority (MCCAA) would like to inform all economic operators and thegeneral public that, from inspections and investigations carried out by its productsafety officers over the past week, it is becoming more evident that a number ofelectronic cigarettes found on the market do not comply with the essential Healthand Safety requirements of the European Directives under which such products fall,or are being claimed to fall. All electronic cigarettes should have the CE mark.Moreover, products which either claim to assist the user to stop smoking and/orhave other health claims and/or having a nicotine content of 10 mg per ml or morefall under the Medical Devices Regulations (issued under the Product Safety Act(Cap. 427) as LN 210 of 2008), that fully transpose Council Directive 93/42/EEC of14th June 1993 on the approximation of the laws of the Member States relating tomedical devices, amongst other Directives. Electronic cigarettes and their use mustalso comply with the provisions of legislation on tobacco products, even if they donot contain any nicotine. Consumers are also being advised that inhaling vapourscannot in any way be considered ‘healthy’.It is evident from research carried out by the Authority that a number of people areimporting these cigarettes personally over the Internet and are then selling them toconsumers, or even to some retail outlets, on a one-to-one basis. The TechnicalRegulations Division reminds such economic operators that they are and remainpersonally responsible for the products they are placing on the market and that theymay be liable for legal action should the products not conform to all applicablerequirements. Consumers who wish to report any unsafe product may do so directlyon the Authority’s websitehttp://mccaa.org.mt/loadfile/edec0589-219c-40d7-bb1c-f1d697799d8aFor any further clarifications, one can always contact the Technical RegulationsDivision of the MCCAA on 2395 2000.131 http://www.independent.com.mt/articles/2012-08-01/news/safety-concerns-on-electronic-cigarettes-314044/154 | P a g e

4.3 Quelle est la situation réglementaire de l’e-cigarette enFrance ?À l’heure actuelle, l’e-cigarette et les autres produits contenant de la nicotine pourraient sur leplan purement théorique être considérés comme des : produits du tabac (mais cette hypothèse n’est que théorique, car ce n’est pas ladéfinition européenne des produits du tabac), produits de consommation courante, médicaments (ou dispositifs médicaux pour les e-cigarettes sans nicotine).À ce jour, la France n’a pas vraiment tranché sur la classification de ces produits. Le seul avisofficiel est celui de l’ANSM qui décrit clairement les conditions dans lesquelles l’e-cigarette nepeut être qu’un médicament. Mais pour être enregistré comme médicament, un produit doitobtenir une autorisation de mise sur le marché (AMM), sous-tendue par des études adéquates(qui n’existent pas à ce jour) et peu adaptée à un produit consommé par de nombreuxutilisateurs « comme » un nouveau produit du tabac.C’est donc par défaut que les e-cigarettes sont considérées comme des produits deconsommation courante ordinaires : si elles ne revendiquent pas d’effet bénéfique pour la santé, si elles contiennent moins de 10 mg de nicotine avec une concentration inférieure à20 mg/ml.Cette situation floue n’est pas satisfaisante car l’e-cigarette n’est pas un produit deconsommation courante et il est important qu’un cadre clair lui soit donné.Par exemple, l’interprétation littérale du Code général des impôts permet de classer les« cigarettes non fumées » dans les produits du tabac, tout comme le papier à cigarettes, maisl’Europe refuse cette interprétation sur le plan fiscal et limite la définition des produits du tabacaux produits contenant réellement du tabac.À ce jour, en l’absence de réglementation spécifique sur les e-cigarettes, toutes les cartouchescontenant 0,1% de nicotine devraient être marquées du label des substances vénéneuses « trèsdangereuses » (classe lb de l’OMS) et des substances dangereuses du règlement européen(1272/2008 du 16 décembre 2008) et porter la mention « mortel par contact cutané » et« toxique en cas d’ingestion » , ce qui est peu adapté à la réalité.La confusion actuelle sur le statut de l’e-cigarette demande donc clarification, d’autant que cesdangers de la nicotine ne correspondent pas à un risque très significatif pour les e-cigarettes surle marché français.Mais les décisions françaises dépendent en grande partie du droit européen.4.3.1 Que dit le Code de la santé sur l’e-cigarette ?À ce jour, l’e-cigarette n’y est pas mentionnée de façon spécifique.Selon le Code de la santé publique, tous les produits qui ont une visée thérapeutique sont exclusdes produits du tabac. Ce même code précise que les produits du tabac sont des produits quicontiennent du tabac ainsi que les produits fumés. Bien que la composition des émissions d’une155 | P a g e

e-cigarette réponde mieux à la définition d’une fumée que d’une vapeur, il est difficile deconsidérer que l’e-cigarette est « un produit fumé » car il n’y a pas combustion.Les papiers, les colles et les encres sont pourtant ici considérés comme des produits du tabac,tout comme le tabac non fumé en vente dans le réseau des buralistes (Makla, Benchicou) quin’est constitué que partiellement de tabac.En conséquence, il faudrait modifier la définition des « produits du tabac » en France si l’onvoulait considérer l’e-cigarette comme tel et dans la mesure où il n’est pas possible de donnerune définition contraire à celle de l’Europe, c’est la définition européenne des produits du tabacqu’il faudrait changer. Cette hypothèse n’a aucune chance d’avoir une réalité proche. Et on nepeut considérer en France l’e-cigarette comme un produit du tabac.Code de la santé publique : Article L3511-1 Modifié par la Loi n°2011-302 du 22 mars2011 - art. 10Sont considérés comme produits du tabac les produits destinés à être fumés, prisés,mâchés ou sucés, dès lors qu’ils sont, même partiellement, constitués de tabac, ainsique les produits destinés à être fumés même s’ils ne contiennent pas de tabac, à laseule exclusion des produits qui sont destinés à un usage médicamenteux, au sensdu troisième alinéa (2°) de l’article 564 decies du Code général des impôts.Est considéré comme ingrédient toute substance ou tout composant autre que lesfeuilles et autres parties naturelles ou non transformées de la plante du tabac,utilisés dans la fabrication ou la préparation d’un produit du tabac et encoreprésents dans le produit fini, même sous une forme modifiée, y compris le papier, lefiltre, les encres et les colles.Les fabricants et importateurs de produits du tabac doivent soumettre au ministèrechargé de la santé une liste de tous les ingrédients et de leurs quantités utilisés dansla fabrication des produits du tabac, par marque et type, dans des conditionsdéfinies par arrêté du ministre chargé de la santé.4.3.2 Que dit le Code général des impôts sur l’e-cigarette ?Le Code général des impôts a une définition des « produits du tabac » différente de celle duCode de la santé publique.L’article 564 decies, dans son alinéa 1, comprend les produits contenant du tabac (qui entrentclairement aussi bien dans la définition du Code général des impôts que dans celui de la santé).Les médicaments sont, comme dans le Code de la santé publique, exclus des produits du tabac.Le deuxième alinéa peut être interprété en considérant que les cigarettes qui ne sont pasfumées et qui ne contiennent pas de tabac sont des « produits du tabac ». Avec cetteinterprétation, l’e-cigarette est un produit du tabac. Aucune jurisprudence n’est venue à ce jourconfirmer ou infirmer cette interprétation.156 | P a g e

Il n’est pas précisé ici, contrairement au Code de la santé, que les papiers, les colles et les encressont considérés comme des produits du tabac. (NB : la France avait tenté de taxer les papiers àcigarettes comme des produits du tabac mais elle en a été empêchée par l’Union européenne.)Le Code général des impôts 0I : Dispositions générales Article 564 decies Modifiépar Loi n°82-1126 du 29 décembre 1982 - art. 18 (V) JORF 30 décembre 1982 envigueur le 1er janvier 1983Sont assimilés aux tabacs manufacturés :1°) Les produits destinés à être fumés, prisés ou mâchés, même s’ils ne sont quepartiellement constitués de tabac ;2°) Les cigarettes et produits à fumer, même s’ils ne contiennent pas de tabac, à laseule exclusion des produits qui sont destinés à un usage médicamenteux.4.3.3 Que dit la DGCCRF sur l’e-cigarette ?La DGCCRF (Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression desfraudes) ne met pour le moment aucune restriction sur la distribution du produit, tantqu’aucune promotion pour le sevrage tabagique n’est faite par le vendeur et que les dosages ennicotine des recharges restent inférieurs à 10 mg et à une concentration de 20 mg/ml, au-delà,celui lui conférerait un statut de médicament (cf. section ANSM 4.4.1).La DGCCRF a écrit en mars 2013 à l’OFT :Dans le cas où les cigarettes électroniques ne relèvent pas du statut du médicament,elles ne font pas actuellement l’objet d’une réglementation spécifique. Cependantla DGCCRF effectue des contrôles dans le cadre des différentes réglementationsauxquelles ces produits sont soumis en fonction de leur composition. Les cigarettesélectroniques sont soumises au respect de l’obligation générale de sécurité, de laréglementation relative aux substances et préparations dangereuses et desdispositions relatives à la compatibilité électromagnétique.Les cigarettes, qui contiennent moins de 10 mg de nicotine et dont l’étiquetage nerevendique pas un sevrage tabagique, doivent respecter l’obligation générale desécurité définie à l’article L. 221-1 du Code de la consommation qui prévoit que :"Les produits et les services doivent, dans des conditions normales d’utilisation oudans d’autres conditions raisonnablement prévisibles par le professionnel, présenterla sécurité à laquelle on peut légitimement s’attendre et ne pas porter atteinte à lasanté des personnes." Dans ce cas, il appartient au responsable de la première misesur le marché de s’assurer, par tout moyen à sa convenance, que les produits sontconformes à cette obligation légale et notamment qu’ils possèdent un niveau desécurité auquel les consommateurs peuvent légitimement s’attendre.Les cartouches de recharges qui sont destinées à être utilisées dans des cigarettesélectroniques qui ne revendiquent pas de sevrage tabagique et contiennent moinsde 10 mg de nicotine, sont soumises aux dispositions du règlement (CE) n°157 | P a g e

1272/2008 -dit CLP- relatif à la classification, l’étiquetage et l’emballage dessubstances et des mélanges) et doivent donc disposer d’un étiquetage spécifiquedécrivant les dangers des substances présentes dans le produit par l’intermédiairede pictogrammes, phrases de risques et conseils de prudence.De plus, l’importation de produits chimiques provenant d’un pays tiers à l’Unioneuropéenne et la fabrication de produits chimiques, sont soumises au respect durèglement (CE) n° 1907/2006 concernant l’enregistrement, l’évaluation etl’autorisation des substances chimiques, ainsi que les restrictions applicables à cessubstances (REACH), qui prévoit notamment le dépôt d’un dossier d’enregistrementdes substances, importées en quantités de 1 tonne par an ou plus, auprès del’Agence européenne des produits chimiques (ECHA) avant toute mise sur le marché.Vous pouvez, si vous le souhaitez, obtenir plus amples précisions sur le site duService national d’assistance réglementaire sur REACH 132 .Les batteries doivent répondre à la directive 2004/108/CE du 15 décembre 2004 duParlement européen et du Conseil relative au rapprochement des législations desEtats membres concernant la compatibilité électromagnétique et abrogeant ladirective 89/336/CEE ainsi qu’au décret 2006/1278 du 18 octobre 2006 relatif à lacompatibilité électromagnétique des appareils électriques et électroniques. Lescigarettes doivent donc satisfaire aux règles de conformité sur le territoire de l’Unioneuropéenne et être revêtues du marquage CE.NB : Une enquête nationale a été réalisée en ce sens en 2011 par les services de laDGCCRF 133 .4.3.4 Que dit l’ADEME sur l’e-cigarette ?L’OFT a questionné l’ADEME 134 (Agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie) sur leproblème spécifique des piles et de la gestion globale des déchets d’e-cigarettes. La réponse del’ADEME a été la suivante :L’ADEME n’est pas habilitée à arbitrer ni sur le champ d’application, ni sur laclassification des EEE (équipements électriques et électroniques),Il appartient à chaque producteur de déterminer si son équipement entre dans lechamp du décret français sur les DEEE.Cependant, il nous semble que les e-cigarettes font partie du champ d’applicationde la directive DEEE.Dans ce cadre, les producteurs (= metteurs sur le marché français: fabricants ouimportateurs) doivent répondre à leurs obligations :- soit en adhérant à l’un des trois éco-organismes agréés, Eco-systèmes, Ecologicou ERP (facturation de l’éco-contribution),- soit en mettant en place un système individuel de collecte et traitement desDEEE, approuvé par les pouvoirs publics.132 http://www.ineris.fr/reach-info/133 http://www.economie.gouv.fr/dgccrf134 www.ademe.fr158 | P a g e

Les producteurs doivent également s’enregistrer au registre national des DEEE 135 etdéclarer annuellement les données de mises sur le marché, de collecte et detraitement. Dans le cas d’une adhésion à un éco-organisme, ce dernier se charge desdéclarations annuelles pour le compte de la société.Concernant les piles contenues dans les e-cigarettes, elles font partie du champd’application de la directive européenne 2006/66/CE et sont classées dans lacatégorie "piles et accumulateurs portables".Dans ce cadre, les producteurs (= metteurs sur le marché français: fabricants ouimportateurs) doivent répondre à leurs obligations :- soit en adhérant à l’un des deux éco-organismes agréés, COREPILE ou SCRELEC(facturation de l’éco-contribution),- soit en mettant en place un système individuel de collecte et traitement des pileset accumulateurs usagés, approuvé par les pouvoirs publics.Les producteurs doivent également s’enregistrer au registre national des piles etaccumulateurs portables (http://registres.ademe.fr) et déclarer annuellementles données de mises sur le marché, de collecte et de traitement. Dans le casd’une adhésion à un éco-organisme, ce dernier se charge des déclarationsannuelles pour le compte de la société.Les e-cigarettes ne font pas partie de la filière DDS (déchets dangereux spécifiques).Il appartient aux fabricants de définir si les déchets issus de ces produits présentent une ouplusieurs propriétés de danger énumérées à l’annexe I de l’article R. 541-8 du Code del’environnement.135 http://registres.ademe.fr159 | P a g e

4.4 Que disent les agences sanitaires sur l’e-cigarette ?4.4.1 Que dit l’ANSM sur l’e-cigarette ?L’Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) devenue ANSM (Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé) a pris précocement position surl’e-cigarette.Information sur les cigarettes électroniques Afssaps le 07 juillet 2008 136À ce stade, l’Afssaps précise que le statut des cigarettes électroniques dépend del’objectif poursuivi et des substances contenues dans les cartouches. Trois situationspeuvent être distinguées et détermineront après évaluation la nature des décisions àprendre le cas échéant.1. Si le sevrage tabagique est revendiquée et que la cartouche insérée dans lesystème contient de la nicotine, la cigarette électronique répond à la définitionde médicament et doit à ce titre obtenir une autorisation de mise sur le marché(AMM). En conséquence, le système d’inhalation en lui-même, répond à ladéfinition de dispositif médical, et doit à ce titre être marqué CE.2. Si le sevrage tabagique est revendiqué alors que la cartouche insérée dans lesystème ne contient pas de nicotine, la cigarette électronique répond égalementà la définition de médicament du fait des revendications annoncées. La mise surle marché du produit doit alors répondre aux exigences mentionnéesprécédemment.3. Enfin, lorsque le sevrage tabagique n’est pas revendiqué et que la cartouche necontient aucune substance susceptible d’être qualifiée de médicament (y comprisde la nicotine), la cigarette électronique relève de la réglementation sur lasécurité générale des produits et entre dans le champ de compétences de laDGCCRF.Dans l’attente de données complémentaires, et alors qu’à ce jour aucun produit dece type ne dispose d’une AMM ou d’un marquage CE, l’Afssaps et la DGSrecommandent la plus grande prudence aux utilisateurs de cigarettes électroniques.La position de l’Afssaps, énoncée dans les points 1 et 2, entre dans son domaine decompétences et l’avis est pertinent. En revanche, l’agence précise dans le troisième point quel’e-cigarette sans nicotine ne relève pas de son champ de compétences dans l’état actuel deschoses.Le 30 mai 2011, l’Afssaps 137 fait un rappel et fixe clairement des limites au produit.136 http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/6badbfed8724d925b6fafc331da6becc.pdf137 http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/6badbfed8724d925b6fafc331da6becc.pdf160 | P a g e

L’Afssaps recommande de ne pas consommer de cigarette électronique.Depuis l’interdiction de fumer dans les lieux publics, la cigarette électronique s’estdéveloppée en tant qu’alternative à la cigarette classique, dont elle revêtl’apparence. Selon leurs revendications ou leurs concentrations en nicotine, cesproduits peuvent être considérés comme des médicaments ou des produits deconsommation courante.Aucune cigarette électronique ne dispose d’une autorisation de mise sur le marché(AMM). Par ailleurs, les cigarettes électroniques ne peuvent être vendues enpharmacie car elles ne figurent pas sur la liste des produits dont la délivrance y estautorisée.La cigarette électronique reproduit la forme d’une cigarette classique. La partie"tabac" présente à son extrémité une diode simulant visuellement la combustion, età l’autre extrémité une résistance qui plonge dans la partie "filtre". Des flacons de"e-liquides" permettent de recharger la cartouche usagée. Lors de l’aspiration, lasolution présente dans la cartouche s’échauffe et la vapeur produite est inhalée parl’utilisateur.L’Afssaps a mené une évaluation pour déterminer le statut des cigarettesélectroniques notamment selon l’objectif revendiqué et la concentration en nicotinecontenue dans les cartouches. Les cigarettes électroniques et leurs rechargesrépondent à la règlementation du médicament lorsqu’elles répondent à au moinsl’un des critères suivants :- si elles revendiquent l’aide au sevrage tabagique ;- ou que la quantité de nicotine contenue dans la cartouche est supérieure ou égaleà 10 mg ;- ou que la solution de recharge "e-liquide" a une concentration de nicotinesupérieure ou égale à 20 mg/ml.Pour ces 3 situations, le dispositif électronique constituant la cigarette répond à ladéfinition de dispositif médical et doit, à ce titre, disposer d’un marquage CE.À ce jour, aucun type de cigarette électronique ne dispose d’une AMM, aucunfabricant n’ayant déposé de demande en ce sens. Par ailleurs les cigarettesélectroniques ne peuvent être vendues en pharmacie car elles ne figurent pas sur laliste des produits dont la délivrance y est autorisée.Les cigarettes électroniques ou solutions de recharge qui ne rempliraient aucun deces 3 critères sont considérées comme des produits de consommation courante. À cetitre, elles doivent répondre à l’obligation générale de sécurité conformément auxdispositions du Code de la consommation. L’Afssaps rappelle aussi que la nicotineest classée substance "très dangereuse" par l’OMS et que la réglementation dumédicament encadre l’utilisation de produits de substitution nicotinique avec uneexposition à la nicotine limitée et contrôlée.Même lorsqu’ils sont limités à 2%, les e-liquides peuvent contenir des quantités denicotine susceptibles d’entraîner une exposition cutanée ou orale accidentelle, avecdes effets indésirables graves, notamment chez les enfants.Par ailleurs, comme pour la cigarette classique, consommer des cigarettesélectroniques peut induire une dépendance, pour toute quantité de nicotine161 | P a g e

contenue dans les cartouches. L’usage de ce produit expose donc les utilisateurs quin’étaient dépendants ni aux cigarettes, ni à la nicotine, à un risque de dépendanceprimaire.L’Afssaps recommande donc de ne pas consommer ce type de produit.4.4.2 Que dit l’INCa sur l’e-cigarette ?L’INCa (Institut national du cancer) a publié sur son site dès le 1 er octobre 2008 un avis sur leseffets sur la santé des e-cigarettes 138 . C’est la première agence à avoir mis en ligne un texteaprès l’Afssaps.L’INCa énonce que les e-cigarettes sont présentées comme des aides au sevragetabagique. Elles suscitent depuis peu un intérêt grandissant en France pour desfumeurs espérant trouver une solution de substitution non toxique à la cigarette.L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, saisie par la Directiongénérale de la santé, n’a pas octroyé l’autorisation de mise sur le marché, estimantque ce type de produit ne répond pas à la définition du médicament.Est-ce que le propylène glycol est un produit toxique ?Le propylène glycol est un produit utilisé principalement comme additif alimentaireconsidéré généralement comme non toxique. C’est également un composant defluides hydrauliques, de liquides de freins et d’antigel. Il ne se révèle toxique qu’àdose élevée. Plusieurs études ont montré que le propylène glycol n’est pascancérogène chez le rat et la souris en administration orale, cutanée ou souscutanée.Cependant le propylène glycol, réputé peu toxique suite à son emploi dansdes médicaments, des aliments et des produits cosmétiques, n’a jamais été testé parinhalation.Quels sont les autres composants chimiques que l’on retrouve dans unecartouche ?D’après une étude néo-zélandaise de janvier 2008, une cartouche contient entre 80et 90% de propylène glycol, 4% d’eau, 5% d’alcool, 0.6% sont des arômes et la dosede nicotine varie entre 1.6 % et 0%.Parmi ces arômes on trouve du 4-Hydroxy-2.5dimethyl-3(2H)-furanone et de l’acétylpyrazine. Le 4-Hydroxy-2.5 dimethyl-3(2h)-furanone est un agent que l’on retrouvedans certains fruits, avec un goût caramélisé et qui est très souvent utilisé pour lechocolat, le café, le beurre. La consommation alimentaire journalière par personneest estimée à 5 300 µg en Europe. Le comité d’experts du FAO/OMS conclut dans sonrapport : « qu’aucun des agents aromatisants du groupe des tétrahydrofuranes etdérivés du furanone ne présente des risques sanitaires à consommation alimentairemoyenne estimée».L’acétyl-pyrazine est un arôme que l’on retrouve dans le bœuf, le café, le popcorn etles graines de sésame, etc. La consommation journalière par personne est estimée à14µg en Europe.138 www.e-cancer.fr/prevention/facteurs-de-risque-et-de-protection/tabac/2107162 | P a g e

Toutefois ces arômes n’ont pas été étudiés dans le cadre d’une inhalation.Trouve-t-on des substances cancérogènes ?Bien qu’à très faible dose, on retrouve dans une cartouche liquide moins de 1 ppm(partie par million) de métaux lourds qui sont des cancérogènes avérés de groupe 1d’après le CIRC. On retrouve également 8ng de nitrosamines dans une cartouche de16 mg de nicotine, à l’identique de ce que l’on retrouve dans les gommes à lanicotine.4.4.3 Que disent les autres agences sanitaires ?Les autres agences sanitaires reprennent le plus souvent les recommandations de l’ANSM. Que dit l’HAS sur l’e-cigarette ?La HAS 139 (Haute autorité de la santé) n’a pas pris position sur l’e-cigarette et renvoie versl’Afssaps (ANSM). Une recommandation sur l’aide à l’arrêt du tabac est en cours de rédaction ; ilest possible qu’elle évoque l’e-cigarette. Que dit l’InVS sur l’e-cigarette ?Au printemps 2013, aucun lien interne vers l’e-cigarette n’apparaît sur le site de l’InVS 140 (Institutde veille sanitaire) et la recherche Google ne donne pas d’informations. Mais aucun problèmesanitaire lié à l’e-cigarette n’a a priori fait l’objet d’une alerte à l’InVS. Que dit l’INPES sur l’e-cigarette ?Aucun document sur l’e-cigarette n’apparaît au printemps 2013 sur le site de l’INPES 141 (Institutnational de prévention et d’éducation pour la santé). Aucun document de prévention n’estdisponible en France à cette même date. Que dit la MILDT sur l’e-cigarette ?Aucun document sur l’e-cigarette n’apparaît au printemps 2013 sur le site de la Mildt 142 (Missioninterministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie) mais elle suit le dossier avec laDGS.139 www.has-sante.fr140 www.invs.sante.fr141 www.inpes.sante.fr142 www.drogues.gouv.fr163 | P a g e

4.5 Que disent les parlementaires sur l’e-cigarette ?4.5.1 Qu’ont dit les députés sur l’e-cigarette (amendements, questions orales) ?Parmi les très nombreuses questions des parlementaires, 15 sont en fait des doublons relatifs àla « nicotine substance vénéneuse » et n’ont, à notre avis, que peu d’intérêt. Le Gouvernement afait une réponse unique adaptée au caractère très orienté de la question.Au cours de la treizième législature, 9 questions provenant de divers parlementaires ont étéposées : Mme Dominique Orliac et M. Jean Mallot posent une question générale sur la positiondu Gouvernement sur l’e-cigarette en référence celle de l’Afssaps. Mme Muriel Marland-Militello pose trois questions sur la qualité du produit, la vente enpharmacie et les produits dérivés. La réponse du Gouvernement souligne certainsmanquements.Les premières investigations menées par les différentes administrations concernées(Afssaps, DGDDI, Direction générale de la concurrence, DGCCRF) ont mis en évidenceque la majorité des cigarettes électroniques ne répondaient pas aux dispositions dela législation en vigueur en matière de médicaments, d’étiquetage de substancesdangereuses ou de compatibilité électromagnétique. Ainsi les anomalies suivantesont-elles été constatées :- la présence de nicotine dans les cartouches ou les recharges, à des quantitésdépassant souvent la quantité annoncée ;- la mise en vente de diffuseurs électroniques ne respectant pas les dispositions dudécret n° 2006-1278 du 18 octobre 2006 relatif à la compatibilité électromagnétiquedes équipements électriques et électroniques ;- l’importation de produits qui ne bénéficient pas d’une AMM en tant quemédicament alors qu’ils revendiquent le sevrage tabagique ou contiennent unequantité de nicotine supérieure à 10 mg dans les cartouches ou 20 mg/ml dans lesrecharges e-liquides.Les services de la DGCCRF ont enquêté, au cours du second semestre 2011, auprèsd’entreprises responsables de la mise sur le marché de ces produits, d’exploitants desites Internet de vente à distance, de pharmacies, de grossistes-répartiteurs etd’autres distributeurs. Des prélèvements ont été prévus afin d’être analysés par leslaboratoires communs DGDDI/DGCCRF de Strasbourg et d’Oullins. Les résultats deces contrôles seront disponibles prochainement.En coordination avec les administrations sanitaires et les douanes, les services de laDGCCRF ont enquêté auprès d’entreprises responsables de la mise sur le marché deces produits, de responsables de sites Internet, de pharmacies, de grossistesrépartiteurset d’autres distributeurs. Des prélèvements ont été prévus afin d’êtreanalysés par les laboratoires communs aux douanes et à la répression des fraudesde Strasbourg et d’Oullins. Les résultats de ces contrôles seront disponibles avant lafin de l’année. L’attention du Conseil national de l’ordre des pharmaciens a étéappelée sur le fait que les cigarettes électroniques ne pouvaient pas être vendues164 | P a g e

dans les pharmacies d’officine et il lui a été demandé de bien vouloir diffuser cetteinformation auprès des officines.Mme Marie-Jo Zimmermann pose la question de l’utilisation d’e-cigarettes dans les lieux nonfumeurs.La réponse est un peu hors sujet et ne répond pas au tabagisme passif.Par ailleurs, il convient de rappeler que toute publicité pour ce type de produit seraitassimilable à une publicité indirecte en faveur des produits du tabac, en raison de laprésentation évoquant une cigarette, comme le prévoit l’article L. 3511-4 du Code dela santé publique, et il tomberait sous le coup de l’interdiction prévue à l’article L.511-3 du même code. Enfin, si le caractère de sevrage tabagique n’est pasrevendiqué et que la cartouche ne contient aucune substance susceptible d’êtrequalifiée de médicament (y compris de la nicotine), la cigarette électronique relèvede la réglementation sur la sécurité générale des produits, dans le champ decompétence de la DGCCRF.Or, à ce jour, aucun fabricant ou importateur ne dispose d’une AMM pour ce type deproduits. Ils s’exposent donc aux sanctions prévues par la réglementation applicableaux médicaments. À la demande de la Direction générale de la santé (DGS), l’Agencefrançaise de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) procède à uneévaluation approfondie des risques en prenant en considération les compositions, lapureté des substances chimiques inhalées par l’intermédiaire des cigarettesélectroniques, les quantités délivrées au regard notamment des populationsvulnérables telles que les personnes âgées et les femmes enceintes. Dans l’attentede données complémentaires, la plus grande prudence est recommandée auxutilisateurs de cigarettes électroniques.M. Jean-Claude Fruteau pose deux questions sur tous les aspects de l’e-cigarette. Il reçoit uneréponse tout aussi générale.Lors de la quatorzième législature, M. Hervé Feron n’a pas obtenu de réponse sur sa questionprécise posée le 25 février 2013 concernant le statut de l’e-cigarette en France.4.5.2 Qu’ont dit les sénateurs sur l’e-cigarette (amendements, questions orales) ?Les sénateurs ont posé de nombreuses questions au Gouvernement à propos de l’e-cigarette.Comme pour les députés, 6 questions sont quasiment la copie conforme de celle concernant la« nicotine vénéneuse ».Réglementation applicable aux cigarettes électroniques : Question posée par M.Jean Louis MassonM. Jean Louis Masson attire l’attention de Mme la ministre de la Santé et des sportssur le fait que des cigarettes électroniques sont actuellement mises sur le marché. Ilsouhaiterait savoir si l’article R. 3511-1 du Code de la santé publique s’applique à cetype de cigarettes et notamment si celles-ci peuvent être fumées dans les lieux165 | P a g e

publics. Les fabricants répondent par l’affirmative et les sites Internet en vantent lesmérites. Il lui demande donc de clarifier la situation.Réponse du GouvernementEn France, dès lors que le fabricant revendique une utilisation des cigarettesélectroniques dans le sevrage tabagique, que la cartouche insérée contienne ou nonde la nicotine, ces cigarettes électroniques sont soumises à l’autorisation de mise surle marché (AMM). Il en est de même, sans allégation de sevrage tabagique, lorsqueles cigarettes électroniques contiennent plus de 10 mg de nicotine. Or, à ce jour,aucun fabricant ou importateur ne dispose d’une AMM pour ce type de produits. Ilss’exposent donc aux sanctions prévues par la réglementation applicable auxmédicaments.À la demande de la Direction générale de la santé (DGS), l’Agence française desécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) procède à une évaluationapprofondie des risques en prenant en considération les compositions, la pureté dessubstances chimiques inhalées par l’intermédiaire des cigarettes électroniques, lesquantités délivrées au regard notamment des populations vulnérables telles que lespersonnes âgées et les femmes enceintes. Dans l’attente de donnéescomplémentaires, la plus grande prudence est recommandée aux utilisateurs decigarettes électroniques.Une question a été posée par M. Hervé Maurey ; au 25 février 2013, elle est en attente deréponse du ministère des Affaires sociales et de la Santé.166 | P a g e

4.6 D’autres instances s’expriment-elles sur l’e-cigarette enFrance ?4.6.1 Que dit la Cour des comptes sur l’e-cigarette dans son rapport auxparlementaires sur les politiques de santé 2012 sur l’e-cigarette ?Voici les éléments développés dans son rapport par la Cour des comptes 143 :COMMUNICATION AU PRESIDENT DE L’ASSEMBLEE NATIONALE POUR LE COMITED’EVALUATION ET DE CONTROLE DES POLITIQUES PUBLIQUES ARTICLE L 132-5 DUCODE DES JURIDICTIONS FINANCIERESRapport d’évaluation Les politiques de lutte contre le tabagisme Décembre 2012Pages 32 et 33 : Une alternative trompeuse : consommer des produits réputés «moins nocifs » La promotion ou l’annonce de produits du tabac présentés comme «moins nocifs » constitue la principale stratégie que les fabricants tentent d’opposerà la nécessité sanitaire d’une réduction de la consommation de tabac. Après lescigarettes avec filtre et les cigarettes dites « légères », dont la moindre nocivité n’ajamais été démontrée et ne saurait être invoquée licitement (article L. 3511-6 duCode de santé publique), les efforts portent actuellement sur la promotion deproduits non combustibles (« snus », cigarette électronique).Page 34 : Quant aux « cigarettes électroniques », elles ne sont pas considéréescomme des traitements par substituts nicotinique (TSN) et les avis divergent aussibien sur leur efficacité en termes de sevrage que sur leur éventuelle nocivité. EnFrance, leur statut au regard de la réglementation des médicaments reste peucohérente. En tout état de cause, dans un souci de prudence sanitaire, l’Afssaps adès mai 2011 déconseillé l’usage de la cigarette électronique et l’Ordre despharmaciens a de son côté souligné que ces ventes en pharmacie n’étaient pasautorisées. Au plan européen, la France a pris parti en faveur d’une politique dedissuasion de l’usage de la cigarette électronique.Note 22 L’Agence nationale de sécurité du médicament continue à recommander dene pas consommer ces produits.Note 23 La cigarette électronique consiste en un tube ressemblant à une cigaretteconventionnelle. Elle contient une cartouche rechargeable. Selon la quantité denicotine contenue dans la cartouche, et la concentration de nicotine contenue dansla solution de recharge, la cigarette électronique est considérée comme unmédicament ou comme un produit de consommation ordinaire. Celles supposéesêtre des médicaments n’ont néanmoins pas fait l’objet d’une demanded’autorisation de mise sur le marché.Note 24 Communiqué de l’Afssaps du 30 mai 2011, rappelant qu’aucune cigaretteélectronique n’a reçu d’autorisation de mise sur le marché (AMM). À cette occasion,le Conseil national de l’Ordre des pharmaciens rappelait que « Les cigarettesélectroniques ne font pas partie de la liste arrêtée par le ministre concernant les143 http://www.ccomptes.fr/index.php/Publications/Publications/Les-politiques-de-lutte-contre-le-tabagisme167 | P a g e

produits dont il peut être fait commerce dans les officines. Dès lors, il est pour nousanormal de trouver des cigarettes électroniques dans les pharmacies. »Pages 46-47 : En toute hypothèse, la réflexion communautaire se poursuitnotamment sur le champ futur de la réglementation européenne (avec notammentune extension aux cigarettes aromatisées, aux cigarettes électroniques, à la chicha,à la vente sur Internet ou dans les duty free…), sur les modes de réduction del’attractivité du tabac (avec la question du paquetage et de la présentation despoints de vente) et de son accessibilité (notamment aux mineurs).4.6.2 Que dit le CSA sur l’e-cigarette ?Le CSA (Conseil supérieur de l’audiovisuel) a de longue date une position claire sur les produitsdu tabac 144 . L’apparition de séquences de promotion de l’e-cigarette dans certaines émissions detélévision ou sur d’autres médias 145 , le vapotage des présentateurs sur les plateaux nous aconduits en février 2013 à questionner le CSA pour avis. Le 14 mars 2013, nous avons étéconviés à nous exprimer dans le cadre d’une audition au sein du groupe de travail « Publicité etprotection des consommateurs » présidé par Christine Kelly, membre du CSA. L’OFT a reçu le 13mai 2013 un courrier l’informant que le CSA ne manquerait pas de lui faire part des suitesdonnées à ce dossier.Christine Kelly s’est exprimée sur le sujet à l’antenne, répondant à une question posée par Jean-Marc Morandini sur D8 : « Je ne sais pas, il faut que j’étudie la question ».Les présentateurs continuent à utiliser l’e-cigarette sur les plateaux et sont un peu désemparésde ne pas avoir de ligne de conduite claire de la part du CSA.Un sketch de l’émission On ne demande qu’à en rire, animée par Laurent Ruquier, faisait enseptembre 2012 la promotion de l’e-cigarette et l’animateur lui-même continue depuis à vanterlonguement le produit à l’antenne.Dans l’émission de Thierry Ardisson Salut les terriens du 23 février 2013 sur Canal+, ChristineKelly questionnée sur le sujet ne s’est pas opposée à ce que l’on utilise l’e-cigarette sur leplateau. L’association DNF a alors saisi le CSA considérant que l’e-cigarette était égalementconcernée par la délibération du CSA en date du 17 juin 2008 qui rappelle qu’il est interdit defumer sur les plateaux et lors des émissions diffusées à l’antenne. Bien que l’association DNFconcède qu’il puisse exister des contestations sur le fait que l’e-cigarette se fume ou pas, elleconsidère que la simulation de l’acte de fumer met le responsable des lieux devant l’infractionprévue au numéral 3 de l’article R.3512-2 du Code de la santé publique : « favoriser, sciemment,par quelque moyen que ce soit, la violation de cette interdiction ». DNF attend la réponse du CSA.Si un texte prohibant l’utilisation de l’e-cigarette là où il est interdit de fumer, du type de celuiadopté par la Belgique, le Luxembourg ou Malte, est adopté par le Gouvernement français, l’avisdu CSA ne sera plus nécessaire et vapoter sur un plateau de télévision sera clairement proscrit.144 Délibération n° 2008-51 du 17 juin 2008 relative à l’exposition des produits du tabac, des boissons alcooliques etdes drogues illicites à l’antenne des services de radiodiffusion et de télévision /www.csa.fr/Espacejuridique/Deliberations-et-recommandations-du-CSA/Recommandations-et-deliberations-du-CSA-relatives-a-dautres-sujets/Deliberation-du-17-juin-2008-relative-a-l-exposition-des-produits-du-tabac-des-boissonsalcooliques-et-des-drogues-illicites-a-l-antenne145 www.numero23.fr/programmes/hondelatte-dimanche/emission-du-17-mars-2013/#video-id-xy7wqq168 | P a g e

Avec la législation actuelle, les vapoteurs y sont a priori en infraction bien qu’il puisse exister descontestations sur la composition du produit exhalé par les utilisateurs en « fumant » cette e-cigarette dans un lieu où fumer est interdit (article R.3511-1 du Code de la santé publique) et lasimulation de l’acte de fumer correspond à la définition de l’article R.3512-2 3° du Code de lasanté publique concernant le tabagisme « favoriser, sciemment, par quelque moyen que ce soit,la violation de cette interdiction ».À suivre…4.6.3 Que dit le Centre national du cinéma (CNC) sur l’e-cigarette ?À Hollywood des voix s’élèvent pour protester contre le placement de l’e-cigarette au cinéma[101]. La plupart des films produits en France bénéficient de l’avance sur recettes du CNC. LeCNC 146 a pris position contre le placement du tabac au cinéma et refuse de soutenir des filmsdont il sait qu’ils ont été financés par l’industrie du tabac ou pour lequel un placement deproduit du tabac a été fait.Des études prouvent l’efficacité de ces placements pour inciter le spectateur à consommer, enparticulier les jeunes. De tels placements constituent également une manière indirecte decontinuer à promouvoir la place de la cigarette et des produits du tabac au sein de notre société.Dans le film Le Touriste 147 , Johnny Depp explique longuement à Angelina Jolie le fonctionnementde sa cigarette électronique.L’OFT a écrit en janvier 2013 au CNC pour connaître sa position. Aucune réponse n’a été reçue àce jour.4.6.4 Que dit le Conseil national de l’ordre des pharmaciens sur l’e-cigarette ?Le Conseil national de l’ordre des pharmaciens, tout comme le Gouvernement, a rappelé à deuxreprises l’interdiction (la non-autorisation) faite aux pharmaciens de vendre des e-cigarettes, endiffusant correctement l’information.Ce que disent les conseillers du CNOP sur l’e-cigarette et la vente en pharmacie :Xavier Desmas, conseiller au CNOPH représentant la section A, celle des titulairesd’officines, se veut extrêmement clair : « La position du Conseil national de l’Ordreest simple. Les cigarettes électroniques ne font pas partie de la liste arrêtée par leministre concernant les produits dont il peut être fait commerce dans les officines.Dès lors, il est pour nous anormal de trouver des cigarettes électroniques dans lespharmacies. »Il n’est pourtant pas rare de voir des pharmaciens proposer ces cigarettes. Certainsmême les disposent bien en évidence sur leur comptoir, près des caisses. « Ilscontreviennent aux règles du Code de la santé publique, et à ce titre ils peuvent êtrepoursuivis », renchérit Xavier Desmas.146 www.cnc.fr147 www.wat.tv/embedframe/198477chuPP3r5586959169 | P a g e

Selon lui, cet état de fait tient principalement à un manque d’informations. « Jel’expliquerais plus par la méconnaissance que par toute autre volonté. Lecommuniqué de l’Afssaps va leur rappeler le positionnement de ce type de produit. Ànotre niveau, nous allons publier un article sur les cigarettes électroniques dansnotre prochain bulletin ».Est-ce qu’un pharmacien a le droit de vendre des cigarettes électroniques ?Les cigarettes électroniques font l’objet d’une publicité abondante auprès du public.Contrairement aux informations qui sont véhiculées par les réseaux qui lescommercialisent, leur vente est interdite en pharmacie. La cigarette électronique estcomposée d’une batterie, d’un microprocesseur, d’un pulvérisateur et d’unecartouche destinée à être vaporisée. Cette dernière comprend un solvant à base depropylène glycol ou de glycérol pouvant contenir de la nicotine, ou des substancesaromatiques à base d’additifs alimentaires ou d’arômes artificiels.L’officine est l’établissement affecté à la dispensation au détail des médicaments etseules certaines catégories de marchandises peuvent y être vendues. Les cigarettesélectroniques n’appartiennent à aucune de ces catégories :- ce ne sont pas des médicaments (pas d’AMM). Elles ne peuvent donc pasrevendiquer une aide au sevrage tabagique ;- ce ne sont pas des dispositifs médicaux (pas de marquage « CE »). Aucun contrôleinstitutionnel de la qualité ou des dosages des matières premières utilisées n’estassuré.En savoir plus :• Arrêté du 15 février 2002 modifié• www.afssaps.fr• Bulletin des vigilances n° 51 (sept. 2010)170 | P a g e

4.7 Qui influence le marché des e-cigarettes dans notre société ?4.7.1 Existe-t-il des liens entre fabricants d’e-cigarettes et industriepharmaceutique ?À ce jour aucun lien n’a été identifié.Actuellement c’est plutôt l’industrie du tabac qui investit dans les e-cigarettes, traduisant le faitque le développement de l’e-cigarette se fera plutôt comme celui d’un produit voisin du tabac,pour fumer autrement, plutôt que comme celui d’un produit d’arrêt du tabac.Ce désintérêt de l’industrie pharmaceutique rend incertaines d’éventuelles recherches vers unee-cigarette médicament, mais les décisions peuvent se prendre vite. Rappelons que l’industriedu tabac mène au Royaume-Uni une démarche pour que l’e-cigarette devienne un médicament,ce qui contribue à semer un peu plus la confusion autour des produits contenant de la nicotine,à l’instar de ce qu’elle a toujours fait depuis plus de 60 ans, repoussant sans cesse les limites deses pratiques.Une seule compagnie de cigarettes électronique a demandé une AMM au Royaume-Uni ; il s’agitde la société Intellicig® qui a été rachetée fin 2012 par British American Tobacco.Une demande d’homologation auprès de la MHRA (Agence britannique du médicament) de 2012devrait aboutir en 2013. Cette e-cigarette sera ainsi dotée du statut substitut nicotinique.Le groupe d’experts du présent rapport ne s’est pas penché de façon approfondie sur la voied’une e-cigarette pharmaceutique qui est bien bornée et qui ne relève pas de sa réflexion. Maissi cette piste devait se développer, elle ne devrait pas être unique si l’on ne veut pas assister auretour massif des vapoteurs vers la cigarette.4.7.2 Existe-t-il des liens entre fabricants d’e-cigarettes et multinationales du tabac ?4.7.2.1 Que sait-on des politiques de Big Tobacco vis-à-vis de l’e-cigarette ?Les premières e-cigarettes n’ont pas été conçues par l’industrie du tabac. Ce n’est que devant lesuccès de l’e-cigarette que l’on a vu les compagnies du tabac s’intéresser au produit.Plusieurs raisons à cet intérêt, liées au produit lui-même et à l’image du tabac dans la société [2]qu’ils s’acharnent à promouvoir depuis des décennies : Si l’e-cigarette permettait de détourner les fumeurs de la cigarette, il y aurait dangerpour le business du tabac. Pour les industriels, il serait alors vital d’acheter lescompagnies d’e-cigarettes afin de les contrôler et faire en sorte que l’e-cigarette soit lemoins efficace possible dans l’arrêt du tabac. Si le produit était seulement une nouvelle façon de fumer, une façon de fumerautrement, les industriels pourraient le considérer comme un nouveau produit du tabacet en assurer de façon contrôlée le développement comme elle tente de le faire avec lesnus (tabac oral). Mais dans toutes les hypothèses, l’apparition d’un nouveau produit voisin du tabac,même s’il n’en contient pas, est un moyen de rajeunir le produit, de détourner le débatet de maintenir les fantasmes d’un tabac non dangereux entretenu par les cigarettiers171 | P a g e

depuis 60 ans [102]. Un récent article scientifique sur la réduction du risque tabagique,sponsorisé par l’industrie du tabac et plaçant l’e-cigarette en bonne position [103]illustre bien cette stratégie.4.7.2.2 Quel est l’investissement des grands cigarettiers dans les e-cigarettes ?Les grandes compagnies de tabac depuis la fin de l’année 2012 sont toutes en voie de contrôlerdes compagnies d’e-cigarettes. En voici quelques exemples. Lorillard Technologies (Kent, Newport) une des principales compagnies américaines detabac a acheté en 2012 une importante entreprise américaine d’e-cigarettes (blu eCigs®)pour 135 millions de dollars ce qui a considérablement renforcé le marché de lamarque 148 . blu eCigs® avait réalisé 30 millions de dollars de bénéfices en 2011. R.J. Reynolds Tobacco Company (Camel) teste sous le nom de marque Vuse® une e-cigarette sophistiquée et a racheté la marque d’e-cigarettes Niconovum®, créée en 2000par Karl Fagerström qui s’est lancé dans le marché de la cigarette électronique. Philip Morris USA a acheté en 2011, le brevet d’un inhalateur de pyruvate de nicotine 149 . Swisher, un fabricant de cigares américain a lancé une e-cigarette sous la marque e-Swisher®. Imperial Tobacco (Gauloises, Gitanes, Peter Stuyvesant) a investi dans une compagnie decigarettes électroniques dont le nom n’a pas été divulgué. R.J. Reynolds Tobacco Company a récemment mis au point plusieurs produits sansfumée (sachets de tabac, pastilles, etc.) et une gomme à la nicotine de marque Zonnic®. British American Tobacco (Lucky Strike, Pall Mall) a récemment créé la compagnieNicoventures qui développe de nouveaux produits de nicotine sans fumée. Altria, le fabricant des cigarettes Marlboro, vient de lancer un disque de nicotine appeléVerve® qui ne contient pas de tabac et qui n’est pas réglementé par la FDA,contrairement à la pastille à la nicotine à laquelle il ressemble beaucoup. Japan Tobacco a signé un accord avec la société américaine Ploom pour commercialiserdes vaporisateurs qui chauffent le tabac et permettent de vaporiser la nicotine.4.7.3 Y a-t-il un lobby organisé de l’e-cigarette en France, en Europe et dans lemonde ?4.7.3.1 Quel est le lobby des fabricants d’e-cigarettes ? En Europe, le seul lobbyiste officiel des fabricants d’e-cigarettes est ECITA (ElectronicCigarette Industry Trade Association) 150 . Cette organisation apparaît sur la liste deslobbyistes de l’Europe selon le CEO 151 (Corporate Europe Observatory, Observatoire del’Europe industrielle) chargé de suivre les lobbyistes européens. ECITA possède un site148 http://online.wsj.com/article/SB10001424052702304723304577365723851497152.html149 www.cbsnews.com/8301-505123_162-57581401/marlboro-maker-altria-to-jump-into-e-cigarettes/150 www.ecita.org.uk151 http://corporateeurope.org/publications/mapping-tobacco-lobby-brussels-smoky-business172 | P a g e

Internet et des bureaux à Bruxelles. Sa présidente est Katherine Devlin. Les principauxfabricants n’apparaissent pas dans la liste des membres. On ignore à ce jour commentest organisé le lobbying mais la Commission européenne et le Parlement sont sollicités àpropose de l’e-cigarette. Les membres fondateurs d’ECITA sont tous des acteursbritanniques 152 . L’association comprend maintenant de nombreuses autresorganisations. Au niveau international, la TVECA (Tobacco Vapor Electronic Cigarette Association) 153 aété créée en avril 2011.4.7.3.2 Le lobby indirect par l’industrie du tabac ou pharmaceutique existe-t-il ? Depuis mars 2013, le lobby des buralistes tente de récupérer la vente de l’e-cigarette.Jusqu’à présent, il s’était contenté de la proposer dans ses réseaux mais sans véritablepromotion, plutôt même en déconseillant le produit qui selon les buralistes « ne marchepas ». Le numéro de mars 2013 du magazine professionnel La Revue des tabacs fait pourla première fois une bonne place à l’e-cigarette et le député Thierry Lazaro, l’un desrédacteurs du « plan d’avenir des buralistes », annonce déposer un projet de loi pourdonner aux buralistes le monopole de la distribution. Ce lobby des buralistes est en liendirect avec ceux de l’industrie du tabac. Aucun lobby de l’industrie pharmaceutique en faveur des e-cigarettes n’a été identifiécar celle-ci n’a pas de politique claire à défendre dans ce domaine en mai 2013, mais leschoses peuvent changer très vite. Les professionnels de santé ont des opinions et des attitudes très diverses etn’apparaissent pas comme des soutiens indirects ou directs de l’industriepharmaceutique qui est attentiste envers l’e-cigarette.4.7.4. Les groupes de consommateurs ont-ils un rôle significatif ?L’e-cigarette est apparue lors du développement des réseaux sociaux et d’Internet. Comme tousles phénomènes de mode qui se propagent grâce à la circulation de l’information, sa diffusionétait au départ très confidentielle mais elle s’est intensifiée grâce à la mise en place de réseauxd’initiés, de blogs et de sites dédiés.Il est difficile de distinguer dans ce développement la part qui revient à l’action désintéresséedes réseaux sociaux de celle attribuée à l’utilisation de ces mêmes réseaux par les fabricants outout autre groupe ayant un intérêt financier au développement de l’e-cigarette. Ces réseauxvéhiculent indiscutablement des connaissances et aident à l’apprentissage des novices, audécryptage des données mais aussi à la promotion du produit et de son utilisation selon destechniques très voisines d’un pays à l’autre.Ces réseaux, constitués de nombreux utilisateurs très actifs sur les forums de discussion sur leWeb ou dans des associations, ont renforcé chez les vapoteurs le sentiment d’appartenir à unecommunauté d’initiés qui font volontiers de la conversion des fumeurs de tabac vers l’ecigaretteune véritable « mission ».152 Membres ECITA : Decadent Vapours http://www.be9.net/decadentvapours/ E-lites http://www.elites.co.uk/Liberty Flights http://www.liberty-flights.co.uk/ Liberro http://www.liberro.co.uk/ Mirage Cigaretteshttp://www.miragecigarettes.co.uk/shop/ Vapestick http://www.vapestick.co.uk/http://www.forumecigarette.com153 www.tveca.com/173 | P a g e

Aux États-Unis, les associations d’utilisateurs sont très actives auprès des politiques et ontsoutenu différentes études scientifiques. Comme le souligne Etter [83], de tels groupes deconsommateurs sont rares pour d’autres produits ou dans d’autres domaines de la santé, dessoins médicaux ou de la prévention en général. Mais, dans certains pays, ces utilisateurs militentpour la prise de nicotine, un produit addictif. Si tout le prosélytisme est actuellement tourné versles fumeurs de cigarettes et le produit présenté comme un moyen de continuer à « fumer plussain », il faut garder à l’esprit que plus la nicotine sera disponible dans notre société, plus dejeunes non-fumeurs risqueront de l’adopter.L’arrivée de Big Tobacco dans cet univers ne peut qu’inquiéter quand on connaît la façon dontpar le passé les industriels du tabac ont su organiser le détournement de la préoccupationcitoyenne au profit de la défense de leurs intérêts.Les deux grands forums d’utilisateurs, indépendants des fabricants en France sont le « grandforum » 154 (plus de 30 000 membres au printemps 2013) et le « petit forum » 155 (plus de 4 000membres à la même date). Ils ont globalement un discours responsable vis-à-vis du produit et deson usage qu’ils tentent d’améliorer et déclarent : « Nous sommes des utilisateurs satisfaits deleur choix. Cependant, nous ne sommes ni des activistes ni des lobbyistes. Nous ne souhaitonspas convaincre les fumeurs de nous rejoindre. Ni attirer des non-fumeurs ». Les responsables deces forums et d’autres acteurs indépendants se sont fédérés pour créer l’Associationindépendante des utilisateurs de cigarette électronique (AIDUCE) 156 . Ces clubs d’utilisateurs ontd’ailleurs été utilisés par certains scientifiques pour mieux connaître la consommation.154 www.forum-ecigarette.com155www.ecigarette-public.com156 www.aiduce.fr174 | P a g e

4.8 Quelles sont les réglementations en place ou envisageablespour les e-cigarettes ?4.8.1 Quelles sont les hypothèses d’évolution de la réglementation des e-cigarettesen France et en Europe ? L’hypothèse de l’interdiction totaleCette hypothèse concevable il y a trois ans semble difficilement envisageable aujourd’hui dufait de la forte pénétration du produit dans notre pays. Dans les faits, l’e-cigarette estprésente dans la plupart des pays même là où elle est interdite. La prohibition est a prioripeu efficace (tout comme l’a été la prohibition de l’alcool aux États-Unis entre les deuxguerres mondiales du XX e siècle). L’hypothèse d’une réglementation comme produit du tabacDe rares pays ont plus ou moins réglementé l’e-cigarette au motif qu’elle était par certainsde ses aspects assimilable à un produit du tabac. Malte, la Belgique et le Luxembourgappliquent à l’e-cigarette la législation du tabac (interdiction de l’utiliser là où il est interditde fumer). L’hypothèse d’un produit pharmaceutiquePar nature, pour l’arrêt du tabac, l’e-cigarette avec nicotine pourrait être considérée commeun médicament, mais encore faudrait-il qu’elle obtienne l’enregistrement commemédicament pour obtenir ce statut. Certains pays européens tels l’Autriche, ont décidé quece statut était le seul possible pour l’e-cigarette contenant de la nicotine et l’ont interditaussi longtemps qu’elle n’aurait pas d’AMM. Cette hypothèse purement pharmaceutiqueaurait été envisageable à l’arrivée du produit il y a cinq ans ; aujourd’hui, avec plus de5 millions d’utilisateurs réguliers en Europe, son application serait difficile et incomplète. En2016, date attendue de sa mise en place, elle fera immanquablement l’objet dedétournement par les dizaines de millions de consommateurs d’e-cigarettes en Europe.Toute réglementation de substance addictive doit être pragmatique et applicable. L’hypothèse d’un produit de consommation couranteCette hypothèse n’est clairement pas souhaitable pour tous les produits contenant de lanicotine, car il ne s’agit pas d’un produit de consommation courante. Les cigarettes,cartouches ou recharges sans nicotine posent un problème spécifique et pourraient ou nonrester dans cette catégorie. Il est gênant de laisser les e-cigarettes et leurs e-liquides dansdes classes de produits différentes en fonction de leur contenu en nicotine.175 | P a g e

e-cigarette jetable oucartouche avec nicotinee-cigarette réutilisable àcartoucheinterchangeablee-cigarette jetable oucartouche sans nicotineProduit de consommation courante Non Éventuellement OuiProduit du tabac Éventuellement Éventuellement NonDispositif médical Non Oui OuiMédicament Oui Éventuellement NonProduit contenant de la nicotine Oui Non NonProduit similaire au tabac Oui Oui OuiTABLEAU 22 : AVANTAGE ET INCONVENIENTS DE DIFFERENTES OPTIONS DE CLASSIFICATION DES E-CIGARETTESLa notion de classe des PCN (produits contenant de la nicotine) évoquée par le projet dedirective des produits du tabac pourrait être reprise dans un autre contexte et être élargie auxproduits qui évoquent par leur forme ou leur utilisation la cigarette ou les autres produits dutabac.Il est proposé une classe « de produits évoquant le tabagisme » (PET) qui contiendrait tout ce quin’est ni tabac, ni médicament, ni dispositif médical, et qui soit contiendrait de la nicotine, soitressemblerait à un produit du tabac, ou encore aurait une utilisation qui évoque le tabagisme.On pourrait faire entrer dans cette catégorie toutes les e-cigarettes, mais aussi les cigaretteschocolat ou chewing-gum par exemple, et laisser la porte ouverte à d’autres produits quiseraient inventés dans le futur et qui par leur forme, leur contenu ou leur utilisation pourraientévoquer un produit du tabac.Il serait nécessaire que des juristes confirment que cette réglementation spécifique doit passerobligatoirement par la voie législative.La législation actuelle réglemente déjà la publicité indirecte en faveur des produits du tabac(article L.3511-3 et L.3511-4) et donc la publicité pour l’e-cigarette. Ainsi la loi actuelle interditclairement la publicité pour l’e-cigarette qui est de fait une publicité indirecte pour le tabac.Cette interdiction n’a qu’une exception dans un cadre étroit : le lieu de vente et quand il s’agitd’un buraliste.Article L.3511-3 du Code de la santé publique :La propagande où la publicité, directe ou indirecte, en faveur du tabac, des produitsdu tabac ou des ingrédients définis au deuxième alinéa de l'article L. 3511-1 ainsique … sont interdites.Ces dispositions ne s'appliquent pas aux enseignes des débits de tabac, ni auxaffichettes disposées à l'intérieur de ces établissements, non visibles de l'extérieur, àcondition que ces enseignes ou ces affichettes soient conformes à descaractéristiques définies par arrêté interministériel.Article L.3511-3 du Code de la santé publique :Est considérée comme propagande ou publicité indirecte la propagande ou lapublicité en faveur d'un organisme, d'un service, d'une activité, d'un produit ou d'unarticle autre que le tabac, un produit du tabac ou un ingrédient défini au deuxièmealinéa de l'article L. 3511-1 lorsque, par son graphisme, sa présentation, l'utilisationd'une marque, d'un emblème publicitaire ou un autre signe distinctif, elle rappelle letabac, un produit du tabac ou un ingrédient défini au deuxième alinéa de l'article L.3511-1.176 | P a g e

La modification du décret existant sur l’interdiction de fumer permettrait simplement de clarifierl’interdiction d’utiliser l’e-cigarette là où il est interdit de fumer. En revanche, pour réglementerde façon cohérente la commercialisation des e-cigarettes, la voie législative est a priorinécessaire.4.8.2 Comment éviter l’accès des e-cigarettes aux non-fumeurs ? Chez le fumeur, l’e-cigarette a probablement une placeMalgré l’absence de données suffisantes, l’hypothèse selon laquelle les e-cigarettes pourraientêtre un bénéfice pour les fumeurs – en alternance avec ses cigarettes ordinaires ou dansl’objectif d’un sevrage – est acceptable sur le plan individuel. Mais chez ces utilisateurs, l’ecigarette,associée à une image plus saine du tabac, maintient la dépendance à la nicotine, demême que l’on peut craindre, chez un fumeur sevré mais nostalgique de ses shoots de nicotine,la tentation de reprendre une consommation jugée « à moindre risque ». Éviter l’accès des non-fumeurs aux e-cigarettesCette éviction prend toute son importance chez les enfants et les adolescents.La vente des e-cigarettes doit être interdite aux mineurs comme l’est celle du tabac ou del’alcool, y compris sur Internet. Une étude suggère d’ailleurs que cette interdiction est d’autantplus efficace qu’elle est bien appliquée !Les points de vente d’e-cigarettes doivent être limités et la commercialisation doit se faire dansla mesure du possible dans des boutiques spécialisées. Ce pourrait être des magasins ne vendantque des e-cigarettes (dont les vendeurs ont un véritable savoir-faire pour favoriser le bon usagedu produit), éventuellement des civettes (boutiques spécifiques pour la vente du tabac) ou desbars-tabac. En tout état de cause, ce ne peut être des supermarchés (à côté des friandises àhauteur des enfants).La publicité dans la rue ou visible de la rue doit être interdite comme pour le tabac et celle sur lelieu de vente doit suivre la réglementation applicable au tabac, et, à tout le moins, interdire lesimages de matériels ressemblant aux cigarettes conventionnelles, aux marques ou produits dutabac, ou véhiculant une image positive du tabac, qui constituent une publicité directe ouindirecte.Les placements et publicités dans les films, émissions de télévision, journaux et sur Internetdoivent être interdits comme pour le tabac dans les mêmes conditions que précédemment.L’interdiction de les utiliser dans les endroits accessibles aux enfants (comme cela est fait pour letabac) est légitime au nom de l’exemplarité.L’interdiction d’utiliser l’e-cigarette dans tous les endroits où il est interdit de fumer est adoptéepar un nombre croissant de pays (dont trois États européens) dans les mêmes conditions quel’interdiction de fumer.4.8.3 Comment bien informer les consommateurs sur les e-cigarettes ?4.8.3.1 Quelles informations de sécurité porter dès maintenant sur les e-liquides ?Les e-liquides vendus individuellement présentent dans une utilisation normale les mêmesrisques que ceux des e-cigarettes, mais révèlent en plus un risque d’accident lors des177 | P a g e

manipulations. Les vendeurs d’e-cigarettes, alors que l’e-cigarette est un produit deconsommation courante, doivent informer les consommateurs. La nicotine étant considéréecomme un produit dangereux selon les lois en vigueur, une information doit être fournie.Selon la réglementation applicable dans tous les pays européens, si une substancedangereuse est présente dans le mélange/préparation, le remplissage du e-liquidedoit être classé et étiqueté conformément à la législation appropriée : directive surles préparations dangereuses n°1999/45 (jusqu’en juin 2015) et CLP règlementn° 1272/2008.L’étiquette de l’e-liquide doit comporter les informations suivantes :- Le nom, l’adresse et le numéro de téléphone du fournisseur ;- La quantité nominale de la substance ou du mélange dans les emballages mis àla disposition du grand public (sauf si cette quantité est précisée ailleurs surl’emballage) ;- L’identification du produit (nicotine et autres substances dangereuses), nomchimique et aucune identification (par exemple CAS, CE).Le cas échéant, les pictogrammes de danger, mentions d’avertissement, phrases derisque (phrases de risque), phrases de sécurité (conseils de prudence).FIGURE 65 : PICTOGRAMMES DE DANGER, LISTES DES MENTIONS DE DANGER ET CONSEILS DE PRUDENCE SUR LE RISQUECHIMIQUE UTILISES ACTUELLEMENT(SOURCE : INRS)Les signaux actuels portés sur les flacons (voir Figure 65, tête de mort, croix de St André, etdangereux pour l’environnement) vont être remplacés par les pictogrammes de la classificationCLP (Classification, Labelling and Packaging) 157 repris sur la Figure 66.157 http://ec.europa.eu/enterprise/sectors/chemicals/classification/index_fr.htm178 | P a g e

FIGURE 66 : FUTURS PICTOGRAMMES DE DANGER, LISTES DES MENTIONS DE DANGER ET CONSEILS DE PRUDENCE SUR LERISQUE CHIMIQUE (SOURCE : INRS) 1584.8.3.2 Quelles autres informations devraient être portées dès maintenant sur les e-liquides ?Une information courte et générale est justifiée. Le contenu est à travailler sur le fond et laforme.Les recommandations doivent compléter les informations sur le produit données par lefabricant.Il convient de donner des informations générales : sur le caractère addictif de la nicotine ; sur le fait que l’on ne connaît pas les conséquences d’un vapotage à très long terme etqu’il pourrait y avoir des effets encore inconnus sur la santé, même si ce risque estinférieur au risque avéré du tabagisme ; sur le fait que fumer durant la grossesse fait courir des risques bien documentés pour lasanté de l’enfant à venir, mais que l’absence de données suffisantes sur le vapotageconduit au nom du principe de précaution à déconseiller l’utilisation de l’e-cigarettedurant la grossesse ; sur le fait que l’e-cigarette ne doit pas être utilisée par des enfants ; et décourager les non-fumeurs d’utiliser l’e-cigarette.Il convient de donner des conseils aux utilisateurs : sur le risque des manipulations des e-liquides :o attention aux risques de renversements,o stocker dans des lieux sécurisés,o ne pas recharger n’importe où,o ne pas faire soi-même ses mélanges sans extrêmes précautions ; sur l’utilisation de l’e-cigarette :o tenir la cigarette dirigée vers le bas pour éviter d’assécher l’atomiseur quand elleest presque vide,o arrêter d’utiliser avant que la cartouche soit complètement vide,o comment et à qui signaler les dysfonctionnements de sa e-cigarette,o comment et à qui signaler des effets secondaires indésirables ;158 www.inrs.fr/accueil/produits/mediatheque/doc/outils.html?refINRS=outil30179 | P a g e

sur l’entretien de l’e-cigarette :o ne pas utiliser la cartouche jusqu’à l’épuisement complet du e-liquide,o arrêter d’utiliser sa e-cigarette si une odeur de brûlé est constatée car celle-ci estassociée à la formation de substances nocives,o remplacer régulièrement les différents éléments ; sur l’interdiction d’utiliser l’e-cigarette dans des lieux où il est interdit de fumer ; sur les dangers à bricoler les batteries des e-cigarettes et les e-liquides.Un texte bref rassemblant ces éléments doit être rédigé dans un langage compris de tous, maisparticulièrement des débutants, sur un format A5 ou inférieur afin de pouvoir être introduitdans les emballages des produits.180 | P a g e

5. Comment considérer l’avenir de l’e-cigarette dans notresociété ?5.1 Que sait-on de l’apport éventuel de l’e-cigarette pour réduiremaintenant et demain le poids du tabagisme ?5.1.1 Que disent les fabricants sur l’apport éventuel de l’e-cigarette pour réduire lepoids du tabagisme ?L’e-cigarette est présentée par les fabricants comme une alternative au tabac permettant : de réduire le risque du tabagisme, même sans diminution de consommation de nicotine, de réduire le tabagisme, d’arrêter le tabagisme, d’éviter le retour au tabagisme.Aucune publication n’aborde clairement le problème de la réduction du tabagisme sous e-cigarette à l’exception des rapports de cas (trois cas rapportés par exemple par Camponnetto en2011 [45]).L’essai de Polosa [26], qui avait pour ambition de mettre en évidence une différence de tauxd’arrêt entre trois présentations d’e-cigarettes avec forte concentration, faible concentration etsans nicotine, montre une réduction du tabagisme voisine dans les trois groupes. Les e-cigarettes avaient en fait des taux de nicotine voisins malgré les étiquettes [26]. Globalement laréduction du risque avec l’e-cigarette est hautement probable, même si elle reste à démontrer.La Cochrane Collaboration [104] a imaginé comment évaluer les e-cigarettes mais n’a puconduire aucune analyse à ce jour en l’absence de données.La réduction du tabagisme à court terme est rapportée par de nombreux utilisateurs.La réduction à long terme est probable mais non documentée.Les fabricants font la promotion du produit et non la promotion de la fin de la dépendancenicotinique, ce qui est bien logique car ils défendent légitimement un marché.Si les fabricants sont rachetés ou deviennent les cigarettiers, la vigilance s’imposera toutparticulièrement.5.1.2 Quelle synthèse peut-on faire de la littérature sur l’apport éventuel de l’ecigarettepour réduire le poids du tabagisme ? Il existe des publications rapportant des études historiques.Des nombreuses publications non prospectives posent davantage de problèmes qu’elles n’enrésolvent [29, 43, 106-107]. Il existe un essai randomisé [26] mais les e-cigarettes utilisées se sont révéléesdéfectueuses dans un second temps. Un essai est en cours en Nouvelle-Zélande.181 | P a g e

Il s’agit d’un essai randomisé sur l’arrêt du tabac avec l’e-cigarette.L’essai ASCEND 159 a inclut 653 fumeurs d’Auckland qui répondent aux critères d’éligibilité. L’ecigaretteest testée versus patchs de nicotine. Les participants sont des fumeurs d’au moins 10cigarettes par jour depuis 1 an ou plus, ils sont âgés de 18 ans et plus, ils souhaitent arrêter defumer.Ils ont été randomisés en trois groupes :o utilisateurs d’e-cigarette avec cartouches de 16 mg de nicotine,o utilisateurs d’e-cigarette avec cartouches de 0 mg de nicotine,o utilisateurs de patchs à la nicotine.Tous les produits seront utilisés pendant 13 semaines. Les résultats sont attendus fin 2013 début2014.Premier critère de jugement : abstinence continue (standard Russell) à 6 mois après la dated’arrêt, vérifiée par monoxyde de carbone expiré (CO

Le bénéfice doit être le même qu’à court terme chez les anciens gros fumeurs, avec un petitrisque d’un retard à la réduction ou à l’arrêt lié à la perception que « fumer » n’est pas sidangereux que cela et que de toute façon il y a un nouveau moyen de s’en sortir.En revanche, en « normalisant » l’usage de la nicotine dans la société et en offrant d’autres voiesd’entrée dans le tabagisme, on ouvre également aux non-fumeurs une nouvelle porte vers letabac et sa dépendance.En développant un discours autour de cigarettes « saines », on contribue à « renormaliser » letabac dans notre société.Les mesures prises pour faciliter la mise à disposition de cette nicotine « plus propre » pour lesfumeurs et pour bloquer autant que faire se peut son accès aux non-fumeurs feront pencher labalance côté bénéfice ou côté risque.183 | P a g e

5.2 Que sait-on du risque d’utilisation maintenant et demain del’e-cigarette par les non-fumeurs ?5.2.1 Que disent les fabricants sur l’utilisation de l’e-cigarette par les non-fumeurs ? Il existe un lourd passif (et présent) lié aux agissements de l’industrie du tabac.Les fabricants de tabac ont toujours publiquement nié vouloir initier les adolescents autabagisme : « Nous vendons un produit pour adultes responsables ». Pourtant les documents del’industrie du tabac montrent clairement que la stratégie a de tout temps été de rendre lesadolescents dépendants à la cigarette afin d’en faire des consommateurs obligés à vie [107-108].Les cigarettiers ont toujours essayé de mettre en avant des produits moins toxiques [92] pouraméliorer l’image du tabac.La recherche d’une identité est importante lors de l’initiation à la consommation de tabac et lesamis sont alors plus décisifs que les adultes. L’industrie approche habilement ce monde desjeunes en contournant les interdictions, en affichant son opposition au tabagisme des ados et enexpliquant que le tabac est réservé aux adultes (le rêve de tout adolescent étant de s’efforcer dedevenir adulte, l’effet est inverse !). L’e-cigarette est arrivée récemment en se présentant :o comme un produit nouveau et moderne,o comme un produit peu coûteux,o comme un produit sain, sympathique et parfumé,o comme un produit pour lequel l’échange d’expériences est fort,o comme un produit très féminin pour les filles,o comme un produit qui protège les autres.Si l’e-cigarette n’est jamais présentée comme un produit destiné aux jeunes, ceux-cil’expérimentent pourtant de plus en plus massivement car sa présentation est voisine de celledes produits du tabac et autres produits « tendance » (boissons énergisantes, sodas, fast-food).Le message délivré par l’e-cigarette est celui d’un produit moderne, sympathique, accessible,coloré, moins toxique que ces prédécesseurs, un produit 2.0 soutenu par une fouled’afficionados sur le Web et les réseaux et par quelques people qui en font la promotion : unebonne stratégie pour séduire les jeunes.5.2.2 Quelle synthèse peut-on faire de la littérature sur l’utilisation de l’e-cigarettepar les non-fumeurs ?Début 2013, l’e-cigarette est avant tout un produit utilisé par les fumeurs.Nous avons déjà en la matière l’expérience du snus qui a été présenté avec vigueur parl’industrie du tabac comme un produit de réduction du risque. Aujourd’hui, ce tabac oral est leprincipal outil d’initiation de la dépendance nicotinique chez les adolescents et jeunes hommesen Suède, pays d’origine du produit où il est autorisé.Ce phénomène peut se reproduire même si aucune étude ne peut prouver à ce jour que l’ecigaretteest une source d’initiation à la dépendance tabagique. Il faudra 5 à 10 ans pour prouverune telle éventualité, mais l’objectif de santé publique est bien entendu que cela ne se produisejamais.184 | P a g e

La seule donnée que les études peuvent apporter en 2013 est le taux d’expérimentation de l’ecigarettechez les non-fumeurs. Mais là encore, ce taux n’est qu’une photographie à un momentdonné et il existe une forte probabilité que ce taux évolue avec le temps en fonction desdécisions politiques prises. Il est important de surveiller cet indicateur pour vérifier la cohérencedes politiques conduites.Non-fumeurs expérimentant l'e-cigarette7,0%6,0%5,0%4,0%6,0%3,0%2,0%3,2%3,8%4,0%1,0%0,0%0,8% 1,1% 1,4%USA Pearson(2012)Corée jeunes(2012)Pologne 15-19ans filles (2011)Pologne 15-19ans garçons(2011)USA Regan(2013)France PST 12-14 ans (2012)France OFTMédecine W(2013)FIGURE 67 : TAUX D’EXPERIMENTATION DE L’E-CIGARETTE DANS DIFFERENTES POPULATIONS DE NON-FUMEURSSelon les études [26-50-73-76-109] et les milieux concernés, de 0,8% à 8,4% des non-fumeursavaient essayé l’e-cigarette. Le taux était plus faible en 2011 qu’en 2012 et augmente encore en2013. Si le produit attire les jeunes fumeurs, il attire aussi les adolescents non-fumeurs [110].5.2.3 Quelle synthèse peut-on faire des hypothèses de décisions prises sur laprévention de l’utilisation de l’e-cigarette par les non-fumeurs ? L’interdiction généraleLa plus radicale est mise en place par le Royaume du Bhoutan qui interdit aussi bien l’e-cigaretteque le tabac.Une vingtaine de pays d’Asie (9), des Amériques (9), d’Océanie (2) et d’Afrique (2) interdisent lese-cigarettes. L’interdiction est plus ou moins complète et bien appliquée (cf. section 4.1.3.3). L’interdiction de la vente aux mineursL’interdiction spécifique de vente aux mineurs est demandée volontairement par de nombreuxfabricants, mais elle est peu inscrite dans les lois et les règlements.Un message clair doit également être délivré aux mineurs : l’e-cigarette n’est pas un produitsain. C’est un produit addictif qui n’est pas adapté aux non-fumeurs. Les freins mis à l’accès des produits aux non-fumeurso Ils passent par la restriction du nombre de points de vente qui doivent être deslieux spécifiques (pas des supermarchés ou des superettes notamment).o Ils passent par l’application de l’interdiction de toute publicité et de touteprésentation de l’e-cigarette comme un produit valorisant.o Ils passent par la restriction des lieux où l’on peut utiliser l’e-cigarette.185 | P a g e

5.3 Que sait-on de l’utilisation maintenant et demain de l’ecigarettepour la promotion du tabac ?5.3.1 Que disent et que taisent les fabricants sur l’utilisation de l’e-cigarette pour lapromotion du tabac ?Consciemment ou inconsciemment, la promotion de l’e-cigarette – même si elle apparaît enpremière lecture opposée au tabac puisqu’elle invite à passer de la cigarette traditionnelle à laversion électronique – est de fait souvent ressentie comme une autre forme de fumer, commeun moyen de fumer sans danger. Ainsi, paradoxalement cette promotion de l’e-cigarette peutpermettre de « dédiaboliser » le tabac malgré les 100 millions de morts qu’il a provoquées auXX e siècle.Outre la promotion pour le tabac en général, certaines publicités Internet pour les e-liquidessont directement dirigées vers les marques, et l’on connaît l’efficacité de l’association auxmarques pour les adolescents.5.3.2 Quelle synthèse peut-on faire de la littérature sur l’utilisation de l’e-cigarettepour la promotion du tabac ?À ce jour, la littérature scientifique est quasiment silencieuse sur le sujet. Tout au plus secontente-t-elle de poser la question de ce risque [111].L’arrivée des grandes compagnies de tabac sur le marché de l’e-cigarette ne peut qu’inquiéter etinciter à la prudence. Le risque d’utilisation de l’e-cigarette comme produit de promotion dutabac est à surveiller.De nombreux pays ont interdit ou limité la promotion pour l’e-cigarette, souvent en se référantà la législation du tabac et en considérant que la publicité pour l’e-cigarette était une publicitépour les produits du tabac [111].La plupart des États essaient de réduire l’accès des e-cigarettes aux non-fumeurs.186 | P a g e

5.4 À quelle classe de produit appartient et devrait appartenir l’ecigarette?Tout produit mis sur le marché est classé dans différentes catégories : comme produit du tabac, comme produit de santé (dispositif médical et/ou médicament), comme produit de consommation courante.« Produits du tabac » et « produits de santé » répondent à des définitions précises. La catégorie« produits de consommation courante » est celle par défaut où ont très logiquement été placéesles e-cigarettes, en dehors de toute demande, au début de leur commercialisation, pour figurerdans l’une des deux autres catégories.Dans son projet de directive sur les produits du tabac, la Commission européenne a proposé endécembre 2012 une nouvelle catégorie de produits en parallèle des produits du tabac : les« produits hors tabac contenant de la nicotine » (PCN).Actuellement la plupart des pays sont comme la France en réflexion sur la ou les catégories danslesquelles classer les e-cigarettes.Situation rares paysSituation réelle la plus couranteProduit du tabacProduit deconsommationcouranteProduit de santé/MédicamentDemande d’associations européennesSituation théorique françaiseProduit dutabacProduit deconsommationProduit courantehors tabaccontenantde lanicotineProduit de santé/MédicamentProposition européenneFIGURE 68 : DIFFERENTES PROPOSITIONS DE CLASSIFICATION DE L’E-CIGARETTE EN PRODUIT DU TABAC, DECONSOMMATION COURANTE, PHARMACEUTIQUE OU AUTRESelon le rapport d’impact de la Commission européenne concernant la révision de la directive2001/37/CE (voir Tableau 19), la Norvège, la Lituanie et la Grèce classent les e-cigarettes sousleur législation des produits du tabac. Pour les pays proposant plusieurs catégories d’ecigarettes,la limite est le plus habituellement liée à la concentration de nicotine dans lescartouches.La plupart des pays ne font pas de recommandation en ce qui concerne les e-cigarettes necontenant pas de nicotine et les laissent dans la catégorie des produits de consommationcourante.187 | P a g e

5.4.1 Quelle est l’influence du statut des e-cigarettes sur leur utilisation ?L’e-cigarette est un produit à potentiel addictif quand elle contient de la nicotine, un produit quipeut entretenir l’addiction induite par le tabac, mais aussi un produit qui pourrait être la causede l’initiation d’une addiction à la nicotine s’il est délivré de façon incorrecte.Quel que soit le mode de commercialisation, il est important que les contrôles et l’informationdonnée sur les e-cigarettes et les e-liquides soient adéquats afin que le produit puisse être utilisédans les meilleures conditions de sécurité possible. Dans tous les cas, il devra être de qualité etl’absence d’impuretés particulièrement contrôlée. L’origine, les filières de fabrication,d’acheminement et de reconditionnement des composants des e-liquides seront plus facilementsécurisés s’ils répondent à une réglementation claire.À côté du produit lui-même, il ne faut en effet pas négliger le mode de commercialisation quijoue un rôle important dans la capacité de l’e-cigarette à capter de nouveaux consommateursou, a contrario, à cantonner le produit au cercle des consommateurs de tabac déjà addicts à lanicotine : La vente en pharmacie limite les possibilités de l’utilisation de l’e-cigarette comme unproduit d’incitation et de fait le risque qu’elle soit un produit d’induction d’unedépendance à la nicotine, ou encore un produit de plaisir offrant pour un coût modéréde nouvelles saveurs et de nouvelles sensations (ce qu’elle est actuellement). Mais cetteoption réduit l’accès au produit, alors que le tabac est disponible dans n’importe quelpetit café-bar de campagne. Un même produit, vendu à côté des confiseries dans un supermarché, apparaît commemoins dangereux, plus sain que si il est vendu chez un buraliste à côté du tabac. Les boutiques spécialisées permettent d’exclure tout autre achat que celui de l’ecigaretteet d’assurer un conseil adapté.PharmacieBuralisteInternetBoutique spécialiséeSupermarchéMarchand journauxFIGURE 69 : LES DIFFERENTS POINTS DE VENTE REELS DES E-CIGARETTES EN FRANCE 2013 (NB : LA VENTE N’EST PASAUTORISEE EN PHARMACIE)5.4.2 Quels seraient les avantages et les inconvénients théoriques à laisser l’ecigarettecomme un produit de consommation courante ?Actuellement en France, l’e-cigarette est par défaut un produit de consommation courante avecune limite de concentration de 20 mg/ml de nicotine (au-delà, elle ne pourrait être qu’unmédicament). Le classement au sein des substances vénéneuses des e-liquides ou des e-cigarettes contenant plus de 1 mg/ml de nicotine est peu adapté. S’applique également lalégislation relative à la publicité indirecte sur les produits du tabac qui recouvre clairementd’après les textes existants l’e-cigarette. Cette situation qui n’offre que peu de règles et desmoyens de contrôle imprécis présente des avantages et des inconvénients.188 | P a g e

Avantages à considérer l’e-cigarette comme unproduit de consommation couranteInconvénients à considérer l’e-cigarette comme unproduit de consommation couranteUne liberté importanteUn produit largement accessible à tousUne grande souplesse pour les utilisateurs et lesfabricants de confectionner toutes sortes d’eliquideLa possibilité pour tout un chacun de les vendre entoute libertéAucune taxation spécifiqueUn produit répondant à des règles peu adaptéesUn produit qui peut être vendu aux enfants et auxnon-fumeursUn produit dont la sécurité n’est pas assurée et quine bénéficie d’aucune information fiable quant à sacompositionAucun contrôle sur les vendeurs dont les autoritésne connaissent même pas la listePas de revenus pour l’ÉtatDes difficultés pour contrôler intelligemment sapublicitéIl est à noter que l’e-cigarette sans nicotine est classée dans beaucoup de pays comme unproduit de consommation courante, sans règle, alors qu’en réalité les deux produits sontidentiques : une e-cigarette est utilisée de la même manière que l’e-liquide contienne ou non dela nicotine et il est impossible de contrôler l’un sans contrôler l’autre.189 | P a g e

5.4.3 Quels seraient les avantages et les inconvénients théoriques à considérer l’ecigarettecomme un produit du tabac ou similaire au tabac ?Certains pays considèrent officiellement l’e-cigarette comme un produit du tabac [99]. AuxÉtats-Unis, la FDA qui avait fait un pas dans ce sens est revenue en arrière. Si l’e-cigarette étaitconsidérée comme un produit du tabac (ce qu’elle n’est pas selon le projet de révision dedirective européenne sur les produits du tabac 161 ), c’est la réglementation des produits du tabacet ses droits d’accises (taxes spécifiques) qui devraient s’appliquer.Avantages à considérer l’e-cigarette comme unproduit du tabac ou similaire au tabacUne classification unique pour tous les produitsdélivrant de la nicotine (hors médicament)L’e-cigarette n’est plus un produit deconsommation courante sans réglementationUne réglementation déjà en place pourl’interdiction de vente aux mineursL’obligation des avertissements sanitairesUne réglementation déjà en place sur la publicitéDes limites à la commercialisation en dehors duréseau des buralistesPossibilité d’instituer un droit de consommation sila Commission européenne change la définition desproduits du tabac ou la réglementation des droitsd’accisesInconvénients à considérer l’e-cigarette comme unproduit du tabac ou similaire au tabacDonne à l’e-cigarette l’image associée aux produitsdu tabacPeut semer la confusion dans les actions decontrôle du tabac et les rendre moins clairesConduit à impliquer davantage les acteurs ducommerce du tabac dans celui des e-cigarettesLes avertissements sanitaires du tabac ne sont pasadaptés aux e-cigarettesLe classement des e-cigarettes sans nicotine estdifficileLimite la vente aux buralistesL’Union européenne n’autorise pas la perception dedroit de consommation (taxe spécifique tabac) pourles produits ne contenant pas de tabacCertains pays interdisent tout ce qui ressemble à lacigarette ou à l’acte de fumer.Ce rattachement aux produits du tabac revêt davantage d’inconvénients que d’avantages entermes de santé publique car il risque de diminuer l’arrêt du tabac et d’augmenter l’initiation dela dépendance à la nicotine.161http://eur-Projet de révision de la directive européenne sur les produits du tabac 2001/37/CElex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:32001L0037:FR:HTML190 | P a g e

5.4.4 Quels seraient les avantages et les inconvénients théoriques à considérer l’ecigarettecomme un produit de santé ?Les produits de santé regroupent les médicaments et les dispositifs médicaux.La nicotine est reconnue comme médicament dans les substituts nicotiniques et la plupart despays du monde (Union européenne, FDA, etc.) ont déclaré que les e-cigarettes étaient en droitde réclamer le statut de médicament si elles apportaient les données nécessaires pour l’obtenir.Si l’e-cigarette était considérée comme un produit de santé (ce qu’elle n’est pas en début 2013),c’est la réglementation des produits de la santé qui devrait s’appliquer.Avantages à considérer l’e-cigarette comme unmédicamentUne classification unique pour tous les produitsdélivrant de la nicotine pour réduction ou arrêt dutabagismeExclut les e-cigarettes de la catégorie des produitsde consommation couranteInconvénients à considérer l’e-cigarette comme unmédicamentOn ne dispose pas à ce jour des informationsnécessaires à l’enregistrement en tant quemédicamentLourdeur administrative liée au statut demédicamentUne réglementation est en place pour le contrôledes produits [113-114]Une réglementation est en place sur la publicité etl’information du publicL’obligation de fiches d’information et de règlespour les visuels des emballages est en placeLimite la vente aux pharmacies, ce qui place leproduit comme un produit de sortie du tabac etprévient l’initiationInformations sanitaires à repenser et informationpertinente sur la place de l’e-cigarette dans lecontrôle du tabac à validerDifficultés pour différencier le dispositif quicontient de la nicotine de celui qui n’en contientpas.Limite la vente aux pharmacies et réduiraitconsidérablement le champ des fumeurs intéressésà utiliser le produit.Ouvre une possibilité de prise en charge parl’Assurance maladie et les mutuelles191 | P a g e

5.4.4.1 Les e-cigarettes à visée « médicale » peuvent-elles être des dispositifs médicaux ?De nombreux fumeurs décrivent des expériences d’arrêt du tabac avec l’e-cigarette, mais peu seplaignent d’effets secondaires importants (cf. Figure 38). Aucun essai randomisé ne permet à cejour d’attester de l’efficacité du produit. L’e-cigarette est vendue dans très peu de pays commeproduit de santé (Malaisie), même si de très nombreux États, comme la France, proposentqu’elle le soit si une d’entre elles obtenait une AMM. Cet enregistrement à l’AMM semble envoie d’acquisition en 2013 en Grande-Bretagne.Les produits de santé peuvent être des dispositifs médicaux ou des médicaments. Le « médicament » prime sur le « dispositif médical ». Ainsi une bouteille de gaz avecson manodétendeur n’est pas un dispositif médical mais le contenant d’un médicamentquand elle contient de l’oxygène médical ou un autre gaz médical ayant statut demédicament. Ceci est vrai à chaque fois que la substance médicamenteuse est le« principal » et que le dispositif non médicamenteux est l’« accessoire ». Dans le cas del’e-cigarette avec nicotine, l’e-liquide et sa nicotine sont clairement le « principal » et l’ecigaretten’est que l’« accessoire ». Dans l’e-cigarette sans nicotine, l’e-cigarette est leprincipal. Toute e-cigarette contenant de la nicotine dans une cartouche ou un cartomiseur scellédevient le récipient du médicament et n’est pas un dispositif médical.Une e-cigarette sans nicotine qui ne revendiquerait pas d’effet bénéfique pour la santé n’est pasun dispositif médical.L’enregistrement comme « dispositif médical » d’une e-cigarette sans son e-liquide ou avec un e-liquide ne contenant pas de médicament (nicotine) serait en théorie possible.La classe des e-cigarettes comme dispositifs médicaux pourrait être : Classe I : risque potentiel faible (instruments chirurgicaux réutilisables, dispositifsmédicaux non invasifs, certains dispositifs médicaux invasifs à usage temporaire. Cetteclasse ne convient pas aux e-cigarettes bien que quelques fabricants tentent d’inscrirecertaines d’entre elles dans cette classe 162 . Classe IIa : risque potentiel modéré (dispositifs médicaux invasifs à court terme,dispositifs médicaux invasifs de type chirurgical), voir classe IIb.e-liquideAvec nicotineMédicamentSans nicotineCigarette rechargeable Dispositif médical Dispositif médical ou nonCigarette jetable Médicament Dispositif médical ou nonTABLEAU 23 : LES POSSIBILITES THEORIQUES DE FAIRE ENTRER LES E-CIGARETTES DANS LE CHAMP MEDICAL ETPHARMACEUTIQUE EN FONCTION DU CONTENU EN NICOTINENB : si d’autres substances vénéneuses ou ayant un statut de médicament étaient utilisées, l’eliquidedes cigarettes sans nicotine pourrait alors changer de statut.162 www.visiomed-lab.com/Tag-Replay_202.html?f1=TAG%20REPLAY192 | P a g e

Un fabricant français qui prétendait disposer d’une autorisation de vendre en pharmacie a étérappelé à l’ordre en 2013 par l’ANSM : « Il faut préciser que les dispositifs médicaux peuvent êtreen vente libre (grandes surfaces, Internet…) et que seuls les médicaments relèvent du monopolede distribution pharmaceutique ».5.4.4.2 Les e-cigarettes à visée « médicale » peuvent-elles être des médicaments ?Actuellement l’e-cigarette n’est pas un médicament.Cependant le texte qui fixe le monopole pharmaceutique permet d’ajouter les e-cigarettes et e-liquides sur la liste des produits. Il y a donc une possibilité réglementaire de faire de l’e-cigaretteun produit vendu obligatoirement en pharmacie sans que ce soit un médicament, comme ilexiste une possibilité d’en faire un produit du tabac vendu exclusivement chez les buralistes.L’e-cigarette ne peut devenir un médicament que si un fabricant décide de monter un dossierpour son enregistrement, ce qui peut se faire de façon plus ou moins compliquée selon lesoptions prises : soit l’e-cigarette est un nouveau type de médicament et cela nécessite de monter undossier très lourd et complet ; soit l’e-cigarette est une nouvelle forme de substitut nicotinique et il faut alors mettreen place un dossier d’équivalence avec par exemple le vaporiseur buccal Nicorette® quia probablement une cinétique voisine. Il est très probable que l’e-cigarette puissedevenir rapidement un médicament avec un dossier construit en analogie avec lessubstituts nicotiniques.Le fait que certaines e-cigarettes puissent être dans certaines conditions des médicamentsn’empêche pas la commercialisation et l’utilisation d’e-cigarettes n’ayant pas les caractéristiquesd’un médicament.5.4.5 Quels seraient les avantages et les inconvénients théoriques à considérer l’ecigarettecomme un produit sans tabac contenant de la nicotine (NCP) ?Cette catégorie de produit est proposée par la Commission européenne dans le cadre du projetde révision de la directive européenne 2001/37/CE présenté en décembre 2012 pour lesproduits contenant peu de nicotine (jusqu’à 4 mg/ml). Mais cette directive n’a pas encore étéadoptée et elle pourrait tout aussi bien comprendre toutes les e-cigarettes contenant de lanicotine jusqu’à 18 ou 20 mg/ml. Les négociations de mai 2013 se dirigent à l’inverse vers unebaise à 1 mg de contenu et 2 mg/ml de concentration en nicotine. Cette catégorie de PCN necontiendra donc de fait aucun produit ! Pourquoi créer une loi pour réglementer un produit quin’existe pas ?Cette catégorie, si elle devait être adoptée avec un taux adapté, reste à inventer, ouvrant laporte à une réglementation plus fine des e-cigarettes.193 | P a g e

Avantages à considérer l’e-cigarette comme unproduit sans tabac contenant de la nicotinePossibilité de réglementer finement le produitPossibilité d’avertissements sanitaires spécifiquesInconvénients à considérer l’e-cigarette comme unproduit sans tabac contenant de la nicotineInventer une nouvelle catégorie de produitRevenir à interdire l’e-cigarette en dehors despharmacies, si on ne remonte pas à 18 mg/ml laproposition de 4 mg/ml faite par la Commissioneuropéenne.Possibilité de réglementer les lieux de ventes Difficulté de classer les e-cigarettes sans nicotine ?Possibilité d’interdire la vente aux moins de 18 ansNécessité (toujours difficile en France) de désignerun organisme chargé de contrôler le produitPossibilité de contrôler les boutiques et les produitsmis sur le marché194 | P a g e

5.5 Quels sont et quels doivent être les domaines de recherche àrecommander sur les e-cigarettes en 2013 ?5.5.1 Quels sont les domaines de recherche à recommander sur les e-cigarettes ?Comme en témoigne chaque page de ce rapport, de très nombreuses recherches sontnécessaires et il serait tout aussi urgent d’organiser leur coordination. Un groupe d’expertsinternationaux [112] a conseillé de nombreuses pistes de recherche que nous reproduisons ici.Les études non cliniques- Composition des e-liquides- Composition de la « vapeur »- Qualité du produit, description de la diversité des produits et changement duproduit avec le tempsLes études animales- Pharmacodynamique (PD), pharmacocinétique (PK) et toxicocinétique- Toxicologie en particulier cancérogénicité- Effets de l’exposition à long termeDes études cliniques- Dépôt de gouttelettes de la « vapeur », l’exposition à la nicotine, au propylèneglycol, aux arômes, etc.- Toxicité, cancérogénicité, infectiosité des e-liquides- Potentiel addictif, risque d’abus, risques liés aux flacons de recharge en e-liquides- Topographie des puffs, posologie, durée, justification de l’utilisation, changementde marque- Dose optimale de nicotine, schéma posologique, effet de l’expérience d’utilisationdu produit- Effet sur les symptômes de sevrage du tabac, effets indésirables- Efficacité contre l’usage du tabac (cessation et réduction), comparaison avec lessubstituts nicotiniques- Efficacité de l’administration avec des médicamentsÉtudes de santé publique- Prévalence de l’usage dans les sous-groupes de la populationModèles- Utilisation (utilisation à long terme), marques préférées, satisfaction desutilisateurs- Utilisation pour administrer des drogues illicites ou des médicaments- Surveillance, pharmacovigilance, données de ventes195 | P a g e

- Effets de la « vapeur » expirée (seconde main). Moins d’incendies et de brûluresdues à un produit non fumé ?- Effet de bonnes pratiques de fabrication sur la qualité des produits- Études économiques, rentabilité, impact sur les coûts de santé- Impact sur la prévalence des tentatives d’arrêt, taux d’arrêt du tabac dans lapopulation- Analyse des politiques, de l’efficacité et de l’impact de la réglementation, desenquêtes d’opinion publiqueLes domaines de recherche à conduire sont ainsi nombreux.Deux points essentiels : Sur le produit : cinétique artérielle de la nicotine délivrée. Sur la place du produit dans la société pour quitter le tabac, mais aussi pour entrer endépendance nicotinique et éventuellement en tabagisme.5.5.2 Combien de publications sont identifiées par une interrogation Medline en mai2013 ?La première publication publiée sur Medline apparaît en 2007 [68], la deuxième en 2009, annéeoù il y aura 5 publications [58-60, 70-71]. Seules 12 publications apparaissent sur une requêteMedline 2010. Puis le nombre de publications va doubler chaque année : 25 en 2011 et 43 en2012. 25 ont été recensées le premier quadrimestre 2013.Plus de la moitié des publications disponibles sur Medline datent de moins d’un an.50454035302520151050Publications e-cigarettes selon Medline4325251251 02007 2008 2009 2010 2011 2012 2013*FIGURE 70 : NOMBRE DE PUBLICATIONS IDENTIFIEES SUR MEDLINE PAR ANNEE DE PUBLICATIONLes 111 publications identifiables concernent :196 | P a g e

les produits e-cigarettes et e-liquides avec diverses analyses sur les contenus et lesémissions, montrant qu’il est important d’analyser les données en fonction de la date depublication car les produits ont évolué très vite ; les fréquences et modes d’utilisation des produits ; les effets sanitaires à court terme de l’e-cigarette pour le consommateur et sonentourage ; aucune étude n’est cependant disponible sur les effets à long terme duproduit.Parmi ces 111 publications : 2 sont publiées par des auteurs affiliés à l’industrie du tabac (dont une publication depromotion de la réduction du risque avec un conflit d’intérêt évident) ; 18 sont publiées par des auteurs qui entretiennent d’une manière ou d’une autre desliens avec l’industrie de l’e-cigarette que cela soit comme conseiller, investigateur ouencore parce qu’ils ont demandé des échantillons d’e-cigarettes et d’e-liquides pour desétudes, mais aucun n’est indiscutablement en conflit d’intérêt.Liens auteurs des publications e-cigarettes (Medline)Lien industrie tabacLien industrie e-cigaretteSans lien2%16%82%FIGURE 71 : LIENS D’INTERET DES AUTEURS DES PUBLICATIONS CONCERNANT L’E-CIGARETTE ET CONSULTABLES SURMEDLINE (N=111)197 | P a g e

Recommandations des experts surl’e-cigarette en France en mai 2013Les recommandations n’ayant pas fait l’objet d’un consensus des 9 experts sont présentées avecle score mais toutes ont été validées par au moins 7 des 9 experts.Constats La dangerosité de la consommation de tabac est clairement établie. La fumée du tabac tue en France 73 000 personnes par an, soit 200 par jour. En l’absence d’arrêt, un fumeur sur deux meurt d’une maladie directement liée àson tabagisme. Selon la Convention-cadre pour la lutte antitabac (CCLAT) de l’OMS, l’arrêt de touteconsommation est l’objectif prioritaire, mais le fardeau du tabac justifie aussi unepolitique de réduction des risques. L’intensité de la dépendance au tabac est plus forte que celles liées à l’alcool, aucannabis ou aux drogues de synthèse et voisine de celles liées à la cocaïne et àl’héroïne. Le tabac a un pouvoir addictif qui justifie d’utiliser les stratégies et médicamentsvalidés pour l’arrêt du tabac mais également d’étudier de nouveaux produits desubstitution dont le rapport bénéfice/risque serait favorable.La cigarette électronique ou e-cigarette L’e-cigarette est un nouveau produit dont l’utilisation a récemment progressé defaçon exponentielle. Selon la dernière estimation de l’Eurobaromètre disponible (mai 2012), 6% desFrançais (environ 3 millions) déclaraient l’avoir essayée et 1% (environ 500 000)l’utilisaient régulièrement. / Si les connaissances progressent rapidement sur le produit, il reste beaucoup depoints d’incertitudes ; cependant on ne peut attendre des données scientifiquesétablies pour commencer à proposer des recommandations.198 | P a g e

Les caractéristiques des e-liquides et des e-cigarettes Les e-liquides contiennent et libèrent d’autres produits potentiellement irritantset/ou classés comme toxiques, mais en quantité le plus souvent moindre que lafumée du tabac. Les e-liquides contiennent ou non de la nicotine. Contrairement à la cigarette, l’e-cigarette ne libère ni monoxyde de carbone (CO), niparticules solides, ni quantité significative de cancérogènes. Selon les données scientifiques disponibles en mai 2013, les effets irritants et/outoxiques des composants de l’e-cigarette sont bien moindres que ceux liés à lafumée du tabac. Les e-cigarettes – actuellement produits de consommation courante – ne font pasl’objet de réglementations spécifiques sur les contrôles qualité, les circuits dedistribution, la vente aux mineurs, la publicité et l’utilisation dans tous les espaces.Elles n’ont à respecter que les règles des normes européennes (marquage CE) et ducommerce (DGCCRF) et l’interdiction de la publicité indirecte pour les produits dutabac.Les bénéfices et les risques de l’e-cigarette Chez le fumeur dépendant au tabac, le remplacement du tabac par l’e-cigarettedevrait en théorie contribuer à une réduction des risques et des dommages. Dans l’état actuel des connaissances, la vitesse d’apparition de la nicotine dans lesang obtenue avec l’e-cigarette est intermédiaire entre celle obtenue avec descigarettes de tabac et celle obtenue avec les substituts nicotiniques orauxactuellement disponibles. Le taux plasmatique de nicotine obtenu avec une e-cigarette est variable, fonctiondu contenu réel en nicotine (parfois différent du contenu annoncé), du type d’ecigaretteet de la façon de l’utiliser, mais est susceptible d’apporter au fumeurdépendant la nicotine qui lui est nécessaire. Il est en pratique impossible de faire visuellement la différence entre les e-cigarettes utilisant du e-liquide avec nicotine ou sans nicotine car leur aspect estidentique et leur utilisation simule dans les deux cas l’acte de fumer. Dans les lieux où il est interdit de fumer, l’e-cigarette, même sans nicotine, pourraitconstituer une incitation à fumer. /199 | P a g e

Les 28 recommandations spécifiques1. Les experts recommandent de ne pas interdire en France l’utilisation de l’ecigarette,avec ou sans nicotine.2. Les experts recommandent que l’accès des fumeurs aux e-cigarettes ne soit pasfreiné, car au vu des données actuelles elles semblent réduire les dommageslorsqu’elles remplacent la cigarette.3. Les experts recommandent de mettre en œuvre des mesures pour éviter toutepromotion et toute facilitation de l’accès de l’e-cigarette aux mineurs et aux sujetsn’ayant jamais fumé.4. Les experts recommandent de réglementer l’e-cigarette : le produit, sa distributionet son utilisation.5. Les experts recommandent que cette règlementation spécifique soit globale,prenant en compte de façon cohérente tous les aspects de l’e-cigarette.6. Les experts prennent acte que les produits qui répondraient aux procéduresstandard conduisant à l’obtention d’une AMM auraient un statut de médicament ;aussi ces e-liquides et e-cigarettes avec AMM devraient alors être vendusexclusivement en pharmacie.7. Les experts recommandent que la vente en pharmacie des e-cigarettes qui auraientobtenu le statut de médicament n’exclut pas la vente des e-cigarettes et e-liquidesn’ayant pas ce statut, dans d’autres points de vente hors les pharmacies.8. Les experts recommandent que la France demande l’abrogation de l’article 18 duprojet de directive européenne sur les produits du tabac si cet article imposeobligatoirement la réglementation pharmaceutique pour les e-liquides à partir de4 mg/l nicotine. Il est en effet contradictoire de proposer une réglementationspécifique des e-cigarettes et autres produits hors tabac et médicament contenantde la nicotine et de fixer des taux si bas qu’ils ne correspondent à aucune e-cigarette existante.9. Les experts recommandent que, dans l’esprit de ce qui a été fait par l’ANSM en2008, soient fixées de nouvelles limites de contenus en nicotine des e-cigarettes etde leurs recharges.10. Les experts recommandent de porter à 18 mg/ml la concentration maximale denicotine dans les e-liquides hors statut de médicament.11. Les experts recommandent que le volume des flacons de recharge ne dépasse pas30 ml.12. Les experts recommandent de porter à 40 mg la quantité maximale de nicotinecontenue dans une cartouche d’e-cigarette.200 | P a g e

13. Les experts recommandent que soit créée une catégorie de « produits évoquant letabagisme » (PET) comprenant les e-cigarettes, mais aussi : /- Les produits contenant de la nicotine qui sont ni classés comme produits du tabac, nicomme médicament.- Les produits ressemblant à des produits du tabac, même s’ils ne contiennent pas denicotine.- Les produits dont l’usage ressemble à celui du tabac.14. Les experts recommandent que dans le cadre de l’interdiction actuelle de lapublicité indirecte en faveur des produits du tabac, l’interdiction de la publicité enfaveur de l’e-cigarette soit mieux appliquée et contrôlée, y compris dans les pointsde vente.15. Les experts recommandent que, comme pour les produits du tabac, la vente des e-cigarettes soit interdite aux moins de 18 ans.16. Les experts recommandent que la vente des « produits évoquant le tabagisme »(PET) ne soit pas possible en France dans les supermarchés et boutiquesgénéralistes, mais uniquement par des établissements agréés pour cette vente.17. Les experts recommandent que les « produits évoquant le tabagisme » (PET) fassentl’objet d’une déclaration de mise sur le marché comportant leurs principalescaractéristiques.18. Les experts recommandent que soit clairement indiquée sur tous les emballages lacomposition des e-liquides :- La liste de tous les composants présents à plus de 1 % avec leur grammage/ml.- La liste des produits posant éventuellement des problèmes de santé et de sécurité.- La conformité aux normes de qualité requises pour les produits pharmaceutiques etalimentaires.19. Les experts recommandent que la concentration en nicotine des cartouches et descartomiseurs remplis et scellés soit identifiable sur le produit lui-même.20. Les experts recommandent que les fabricants de produits évoquant le tabagismesoient dans l’obligation de déclarer la liste des arômes et ingrédients utilisés enconformité avec le règlement d’exécution (UE) n° 793/2012 de la commission du 5septembre 2012 et d’apporter les références disponibles sur leur innocuité à courtet long terme en inhalation.21. Les experts recommandent que toutes les e-cigarettes et autres produits ouaccessoires évoquant le tabagisme destinés à la vente comportent un avertissementsanitaire conforme et une notice comprenant une information standardisée etl’adresse d’un service consommateurs, et ceci qu’elles contiennent ou non de lanicotine.201 | P a g e

22. Les experts recommandent que l’utilisation d’e-cigarettes et de tout « produitévoquant le tabagisme » (PET) soit interdite dans les endroits où il est interdit defumer en modifiant l’article R3511-1 du Code de la santé publique : «… l’interdictionde fumer et d’utiliser la cigarette électronique et tout autre produit évoquant letabagisme dans les lieux affectés à un usage collectif mentionnée à l’article L. 3511-7 du Code de la santé publique ».23. Les experts recommandent que soient interdites les allégations du type « pourfumer là où c’est interdit » car c’est une incitation indirecte au tabagisme interditepar la loi.24. Les experts recommandent que soient interdites toutes les promotions del’utilisation des e-cigarettes dans des lieux non-fumeurs.25. Les experts recommandent que les e-cigarettes ne soient pas utilisées par lesfemmes enceintes ou allaitantes du fait de l’absence de toute donnée démontrantleur efficacité et leur totale innocuité dans ces conditions.26. En l’absence d’études scientifiques précises sur une utilisation supérieure à 6 moisde l’e-cigarette, les experts recommandent la vigilance en ce qui concerne sonutilisation prolongée, ceci aussi longtemps que des données à long terme ne serontpas disponibles.27. Les experts estiment que toutes les études concernant l’efficacité de l’e-cigarettedans l’aide au sevrage tabagique et l’innocuité de son utilisation à long termedoivent être encouragées, et être totalement indépendantes des fabricants de ceproduit.28. Les experts recommandent que les présentes recommandations fassent l’objetd’une réactualisation régulière.202 | P a g e

Indendexacroléine, 40, 60, 64addiction, 72, 82, 85, 186aérosol, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 39, 40, 54, 55, 56, 57,60, 65, 71, 77, 80, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 103, 204AFSSAPS, 43, 158, 160, 161, 163, 164AMM, 151, 158, 159, 162, 163, 164, 165, 168, 169,173, 190ANSM, 32, 45, 47, 63, 153, 155, 158, 161arômes, 61atomiseur, 25avions, 99, 100bouffées, 28, 30, 45, 46, 60, 119, 135boutique, 128brevets, 42, 104, 126Canada, 62cancérogène, 38, 39, 60, 64, 76, 81, 97, 98, 139, 160cancérogènes, 26, 60, 76, 81, 97, 98, 139, 161cartouche, 24, 25, 29, 43, 44, 45, 48, 57, 58, 60, 72,73, 78, 91, 103, 133, 138, 150, 158, 159, 160, 161,163, 164, 165, 168, 198cartouches, 43, 44, 47, 52, 105, 106, 135, 153, 155,158, 159, 160, 162, 173, 180, 185Centre National du cinéma, 167Chine, 61, 105, 107, 126, 132, 133, 137cigarette conventionnelle, 71, 82, 165circuit de distribution, 123conflit d’intérêts, 18consommateurs, 13, 14, 15, 32, 48, 53, 61, 64, 68, 74,83, 88, 99, 102, 108, 113, 120, 122, 123, 124, 127,129, 132, 133, 139, 140, 150, 155, 171, 172, 175,176, 182, 186, 199contacteur, 25, 29, 30, 133Convention-cadre pour la lutte antitabac, 13cour des comptes, 165dangerosité, 13Dautzenberg, 16, 18Delrieu, 16, 18dépendance, 13, 41, 76, 80, 82, 83, 84, 85, 86, 122,138, 159, 186dépendants, 14, 88, 150, 160, 182dépôts, 71députés, 162, 163Deutsch, 16, 18DG Sanco, 48DGS, 14, 20, 43, 158, 163, 164diode, 24, 28, 29, 159, 203directive européenne, 26, 33, 45, 47, 67, 68, 145, 188,191, 198Directive sur les produits du tabac, 47écoles, 101e-joint, 61, 62, 140e-liquide, 25, 32, 34, 44, 52, 54, 57, 64, 77, 78, 79, 82,84, 91, 92, 94, 105, 126, 128, 132, 133, 135, 136,159, 173, 176, 190e-liquides, 28, 32, 36, 38, 39, 40, 41, 43, 44, 46, 49,50, 51, 59, 61, 64, 65, 68, 76, 77, 79, 80, 91, 92, 93,98, 105, 126, 129, 135, 136, 137, 159, 162, 175,177, 186enquête, 16, 109, 115, 116, 117, 119, 121, 123, 156enquêtes, 15, 16, 107, 115, 117, 119, 127, 128, 194ENSP, 16, 149Etter, 74, 86, 119, 121, 127, 172, 203, 204, 206, 208études, 14, 16, 35, 38, 46, 65, 79, 81, 88, 98, 107, 109,112, 113, 115, 153, 160, 167, 172, 179euro, 68, 135Europe, 14, 16, 37, 40, 42, 50, 52, 62, 67, 69, 116, 130,145, 150, 153, 160, 170, 173, 180expérimentateur, 129expérimentateurs, 109, 115fabricants, 34, 35, 38, 39, 47, 61, 64, 65, 81, 89, 95,102, 124, 126, 139, 154, 164, 165, 169, 170, 171,179, 182, 183, 184films, 167, 175France, 14, 38, 39, 44, 61, 62, 63, 67, 69, 89, 99, 100,109, 112, 113, 115, 116, 123, 124, 126, 128, 129,133, 135, 137, 141, 151, 153, 154, 155, 160, 161,163, 164, 165, 167, 170, 173, 185fumée du tabac, 13gaz, 27glycérine végétale, 39, 57, 79, 95, 126glycérol, 27, 32, 35, 38, 39, 40, 41, 52, 57, 60, 79, 94,102, 103, 105, 135, 168gouttelettes, 27, 29, 38, 54, 55, 57, 93, 96, 97HAS, 161hit, 30, 71IATA, 99industrie du tabac, 13, 14, 18, 34, 167, 169, 170, 171,182, 195INPES, 161internet, 15, 16, 41, 61, 62, 82, 108, 122, 123, 124,128, 133, 135, 152, 162, 166, 171, 175, 182INVS, 161jetables, 24, 29, 32, 68, 127, 135, 136, 137Le Maître, 16, 18législation, 91, 126, 137, 145, 162, 167, 173, 176, 184lieux de vente, 183203 | P a g e

loi Évin, 13manque de données, 14, 120marché, 14, 16, 43, 61, 67, 69, 102, 103, 107, 124,128, 129, 130, 131, 132, 133, 135, 136, 138, 140,145, 146, 149, 153, 155, 156, 158, 159, 160, 162,163, 164, 165, 170, 185, 192Mathern, 16, 18médicaments, 13, 26, 35, 39, 40, 46, 48, 50, 52, 63,79, 91, 98, 120, 128, 129, 139, 149, 151, 154, 159,160, 162, 163, 164, 165, 168, 189, 190, 191, 193,196Medline, 15, 194, 195MODs , 24, 25, 28, 133monde, 132, 138, 141, 170, 182, 189mortalité, 13nicotine, 14, 26, 30, 32, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48,50, 54, 57, 58, 60, 61, 62, 64, 71, 72, 73, 74, 76, 78,79, 80, 82, 83, 84, 85, 86, 88, 91, 92, 93, 94, 95, 97,98, 101, 102, 103, 105, 107, 119, 122, 127, 128,135, 137, 138, 139, 141, 145, 146, 148, 149, 150,152, 153, 155, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164,165, 168, 169, 170, 172, 173, 174, 175, 176, 179,180, 181, 185, 186, 188, 189, 190, 191, 192OMS, 13parlementaires, 162, 165particules, 26, 27, 55, 56, 65, 71, 76, 79, 93, 97, 98pays, 14, 15, 26, 63, 69, 86, 99, 107, 113, 116, 117,121, 130, 132, 138, 140, 141, 142, 143, 144, 151,152, 156, 173, 175, 176, 183, 184, 185, 188, 189pharmacien, 103, 168pharmaciens, 123, 162, 165, 167, 189pile, 24, 25, 28, 29, 68, 89produit de consommation courante, 35, 46, 140, 145,153, 173, 176, 187, 188produits du tabac, 26, 45, 46, 47, 48, 55, 65, 99, 100,137, 139, 140, 145, 146, 150, 151, 153, 154, 155,163, 165, 167, 174, 182, 185, 188propylène, 27, 32, 38, 39, 40, 41, 52, 54, 57, 61, 64,80, 94, 95, 103, 105, 126, 135, 137, 160, 168propylène glycol, 27, 32, 38, 39, 40, 52, 54, 57, 61, 80,94, 95, 103, 105, 126, 135, 137, 160, 168publicité, 46, 48, 151, 163, 168, 175, 183, 184, 187,188, 189Radu-Loghin, 16, 18récepteurs nicotiniques, 52, 84, 85réduction du risque, 13réglementaire, 38, 46, 138, 145, 153, 156réutilisables, 24, 127, 190revendeurs, 124Ruyan, 104santé publique, 86, 99, 101, 102, 153, 154, 163, 165,167Schmitt, 16, 18sénateurs, 163snus, 86, 122, 148, 165, 169substitut nicotinique, 84, 169tabac, 16, 18, 26, 27, 34, 35, 38, 40, 42, 46, 47, 55, 57,64, 65, 72, 76, 77, 80, 81, 82, 83, 85, 86, 93, 95, 97,98, 100, 102, 103, 105, 107, 108, 109, 118, 119,122, 123, 127, 128, 129, 130, 132, 135, 136, 137,138, 139, 140, 141, 145, 148, 149, 150, 151, 153,154, 155, 159, 165, 166, 167, 169, 170, 171, 173,174, 175, 179, 180, 182, 183, 184, 185, 186, 187,188, 189, 190, 191, 192, 203taxes, 129, 188thérapeutique, 153Thomas, 16, 18toxiques, 35, 68, 81, 96, 139Underner, 16, 19USA, 34, 126, 131, 132, 139, 140, 188utilisateurs, 30, 34, 71, 76, 77, 79, 82, 86, 92, 95, 97,108, 109, 119, 120, 121, 122, 123, 130, 153, 158,160, 163, 164, 171, 179, 180vapeur, 26vapoter, 27voies respiratoires, 30, 38, 39, 52, 54, 71, 76, 77, 78204 | P a g e

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