fiche inscription adulte - Ville de Bergerac
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Fiche d'<strong>inscription</strong> /Ré<strong>inscription</strong>section <strong>adulte</strong>Lecteur (+ <strong>de</strong> 14 ans)Le lecteurNom Melle Mme M PrénomDate <strong>de</strong> naissance**Mot <strong>de</strong> passe par défaut donnant accès à votre compte sur notre siteAdresseTéléphone portableFixeE-mail@Pour les étudiantsEtablissementAdresse <strong>de</strong>s parents sidifférente
« Je certifie sur l'honneur l'exactitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s renseignements donnés ci-<strong>de</strong>ssus, déclareavoir pris connaissance du règlement intérieur et <strong>de</strong>s conditions <strong>de</strong> prêt <strong>de</strong> laMédiathèque <strong>de</strong> <strong>Bergerac</strong> et m'engage à en respecter les dispositions »Date :SignatureRESERVE AU SERVICETARIF :No DE CARTE :TYPE D'ABONNEMENT :DATE :PAIEMENT : Chèque EspèceMédiathèque <strong>de</strong> <strong>Bergerac</strong>Espace Bellegar<strong>de</strong>05 53 57 67 66 bibliotheque@ville-bergerac.fr
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