Graft Versus Host Disease.

174 อาทิตย อังกานนทหรือ ใหใน ลักษณะ ของprophylacticdonorlymphocyte infusion ใน ภาย หลัง (T-cell add-back) 23 แตปริมาณ ของT cell ที่เหมาะสม ก็ยัง คง ตอง ศึกษา กัน ตอไปใน ปจจุบัน กําลัง มี การ ศึกษา ที่ จะ ทําให ผล การ รักษาดวย วิธี T cell depleted SCT ไดผล ดีขึ้น เชน แยกsubset เฉพาะ ของ CD8 ออก มา เนื่อง จาก เชื่อ วา เปนsubset ของTcell ที่ทําใหเกิดGVH โดย ที่การ แยก นี้ไมไดทําใหผล ของGraftversustumoreffects นอยลง 24 หรือ การ แยก เอา เฉพาะ alloreactive T cell ออกโดย co-incubate donor T cell กับ host mononuclear cell หลัง จาก นั้น จึง แยก เอาT cell ที่ expressantigen ที่แสดง วา มี activation ออก มา หรือ โดย ทําใหเกิด T cell anergy โดย ยับยั้ง CD28-B7 interactionซึ่ง เปน กลไก สําคัญ ใน การ กระตุนT cell 25 วิธีการ เหลา นี้กําลัง ไดรับ การ ศึกษา อยูและ จะ ถูก นํา ไป ใชพัฒนา วิธีการลด alloreaction จาก T cell ใน graft ตอไป 21การ รักษาAcute graft versus host diseaseการ รักษา GVHD จะ ให ผล ดี มาก ขึ้น หาก รักษา ในระยะ แรก ที่ เริ่ม เปน เมื่อ เทียบ กับ ระยะ ที่ โรค เปน ไป มากแลว ดังนั้น การ ตรวจ พบ โรค ใน ระยะ เริ่ม แรก และ ใหการรักษา ทันทีจึง เปน สิ่ง ที่สําคัญ ที่สุด ผูปวย ที่ไดรับ ปลูก ถายเซลลตน กําเนิด เม็ด เลือด ควร ที่จะ อยูภาย ใตการ ดูแล ของแพทยอยาง ใกลชิด โดย เฉพาะ ใน4 สัปดาหแรก เพื่อ ที่จะตรวจ หา อาการ ของ acute GVHD อยาง นอย สัปดาหละ2-3 ครั้ง หลัง จาก นั้น จน ถึง วันที่ 100 ก็ควร จะ อยูใน ที่ที่เดิน ทาง มา ตรวจ ได สะดวก โดย สามารถ เดิน ทาง มา พบแพทยไดภาย ใน 6 ชั่วโมง หาก มีอาการ ผิด ปกติเกิด ขึ้นหลัง จาก ตรวจ พบ วา ผูปวย มี อาการ ที่ สงสัย วา เปนacute GVHD ตั้งแต grade II ขึ้น ไป เรา สามารถ ใหการรักษา ดวย high dose steroid (methylprednisolone1-2 mg/kg/day) ไป ได ใน ขณะ ที่ เริ่ม ทํา การ สืบ คน วาผูปวย นั้น เปน GVHD จริง หรือ ไม เชน การ ทํา biopsyตาม จุด ตางๆผูปวย ประมาณ รอยละ 50 จะ ตอบ สนอง ตอ การ รักษาดวย corticosteroid ภาย ใน2 สัปดาห ผูปวย กลุม นี้จะมีอาการ ตอไป อีก ประมาณ 4-6 สัปดาห ซึ่ง ระหวาง นี้เรา จะสามารถ คอย ๆ ลด corticosteroid ลง มา ได ขอมูล ในขณะ นี้ ยัง บงชี้ วา methylprednisolone เปน การ รักษาลําดับ แรก ที่ ดี ที่ สุด สําหรับ ผูปวย ที่ ไดรับ GVHD prophylaxis ดวย cyclosporine กับ methotrexate 26แตอยางไร ก็ดี จะ มีผูปวย บาง คน ที่ไมตอบ สนอง ตอ ยาดัง กลาว โดย พิจารณา จาก การ ที่ผูปวย มีการ ลุก ลาม ของโรค หลัง จาก 3 วัน หรือ ไม มี อาการ ดีขึ้น หลัง จาก 7 วันหรือ อาการ ไมหาย ขาด หลัง จาก 14 วัน ผูปวย กลุม นี้จําเปนตอง ให การ รักษา ดวย ยา ลําดับ ตอไป อยางไร ก็ ดี ในปจจุบัน ยัง ไมมียา ที่ดีสําหรับ ภาวะ ดัง กลาว ประสบการณกับ anti-thymocyte globulin ไม วา จะ เปน rabbitATG (R-ATG), BMA 031, OKT3, ATG-Freseniusหรือ Thymoglobuline พบ วา ทําใหผูปวย เพียง จํานวนนอย ดีขึ้น และ ที่ดีขึ้น ก็มัก เปน อาการ ที่ผิว หนัง ผูปวย สวนมาก ยัง คง เสีย ชีวิต โดย มีสาเหตุของ การ เสีย ชีวิต สวน ใหญจาก การ ติดเชื้อ 27ChronicGVHDมีรายงาน หลาย รายงาน ที่ยืนยัน วา การ รักษา chronicGVHD นั้น ถา จะ ใหไดผล ดีก็ตอง รักษา ใน ขณะ ที่เพิ่ง จะเริ่ม มีอาการ เชน เดียว กับ การ รักษา acute GVHD ดังนั้นจึง ควร เฝา ระวัง ดวย การ นัด ผูปวย มา ตรวจ บอย ๆ ใน ระยะ1 ปแรก หลัง ทํา การ ปลูก ถายหาก ผูปวย มี อาการ ของ GVHD จําเปน ตอง จําแนกความ รุน แรง ของ โรค วา เปน limited stage และ extensive stage หาก เปน เพียง limited stage นั้น อาจ ไมจําเปน ตอง ใหการ รักษา ใด ๆ เพียง แตใหเฝา ระวัง ใหถี่ขึ้นกวา เดิม แตหาก ผูปวย อยูใน extensive stage จําเปนตอง ประเมิน วา ผูปวย มี clinical performance ที่เลว ลงหรือ ไม ผูปวย ที่มีextensiveGVHD หาก ไมไดรับ การรักษา ใด ๆ ประมาณ รอยละ 20 เทานั้น ที่จะ รอด ชีวิต และมีคุณภาพ ชีวิต ที่ดี28Thai Journal of Hematology and Transfusion Medicine Vol. 13 No. 2 April-June 2003