Graft Versus Host Disease.

Graft Versus Host Disease173การ เกิด graft versus host ลง อยาง ไดผล ใน ระยะ แรกของ การ ปลูก ถาย ยา กด ภูมิตานทาน ที่ ใช กัน คือ prednisolone และ methotrexate ผล การ รักษา ใน ระยะ นั้นยัง ไมดีนัก ตอมา ใน ระยะ ป1970’s ไดเริ่ม มีผูใชcyclosporin ใน การ ปลูก ถาย และ พบ วา ผล การ ปลูก ถาย ดีขึ้นอยาง มาก สูตร ยา กด ภูมิตานทาน ที่ใชกัน อยาง แพรหลายใน ปจจุบัน คือ การ ใช รวม กับ ของ cyclosporin กับmethotrexate เนื่อง จาก พบ วา หาก ให ยา ทั้ง สอง ตัวรวมกัน แลว จะ ไดผล เหนือ กวา การ ให cyclosporin เพียงตัว เดียว หรือ methotrexate เพียง ตัว เดียว สูตร ของการใชยา ทั้ง สอง รวมกัน ที่ใชกัน มาก คือ cyclosporin ใหตั้งแต 1 วัน กอน ใหเซลลตน กําเนิด เม็ด เลือด เปน เวลา 6เดือน โดย รักษา ระดับ ยา ที่ 150-250 ng/mL รวม กับmethotrexate ใน วันที่ 1, 3,6 และ 11 19 สําหรับ การ ใชIVIG ใน ระยะ แรก หลัง การ ปลูก ถาย นั้น พบ วา สามารถ ลดอัตรา การ เกิด acute GVHD ลง ไดโดย มี relative riskอยูที่ 0.68 (95% CI, 0.45-1.02) แตไมลด อัตรา การ เกิดchronic GVHD 20ใน ระยะ หลังๆ มียา กด ภูมิตานทาน ตัว ใหมออก มา ใชงาน มาก ขึ้น เชน tacrolimus ซึ่ง เปน ยา ที่ปองกันT cellactivation คลาย cyclosporine แตจะ ไมมีผล ตอ NKcell และ mycophenolate mofetil ซึ่ง เปน ยา ที่ ยับยั้งการ สราง purine ที่ ออก ฤทธิ์ ดี ใน lymphocytes ในปจจุบัน จึง มีรายงาน ผล การ ศึกษา เปรียบ เทียบ ยา ใหมเหลานี้ กับ ยา ดั้งเดิม ที่ใชอยูมาก ขึ้น พบ วา tacrolimus ซึ่ง มีกลไก การ ออก ฤทธิ์คลาย คลึง กับ cyclosporin แตมีระดับยา ใน ตับ ดี กวา จะ ให ผล ดี กับ ผูปวย ที่ มี GVHD ที่ ตับเหนือกวา cyclosporin นอก จาก นั้น การ ใช ยา รวมกันระหวาง MMF กับ tacrolimus หรือ cyclosporin ก็ยังเปน ที่ สนใจ อยาง มาก ของ ผู ที่ ทํา การ ปลูก ถาย แบบ nonmyeloablativeอีก ดวยการ ลด จํานวน T cells ใน graft ลง กอน ที่ จะ ให เซลลตน กําเนิด เม็ด เลือด แกผูปวย (Graft engineering)ความ คิด ที่จะ แยกT cell ใน graft ออก จาก เซลลตนกําเนิด เม็ด เลือด นั้น มี มา นาน แลว ใน ระยะ แรก ของ การศึกษา การ แยกTcell กระทํา โดย ใชความ แตก ตาง ของคุณสมบัติ ทาง physical ระหวาง T cell กับ เซลล ตนกําเนิด เม็ด เลือด เชน การ ใช เทคนิค density gradientfractionation, soybean agglutination centrifugalcounterflow elutriation พบ วา ผล ที่ ได สามารถ ลดจํานวนT cell ลง มา ไดบาง ประมาณ 2-3 log แตทําใหมีการ สูญเสีย เซลล ตน กําเนิด เม็ด เลือด จาก ขบวน การ ดังกลาว ไป มาก กวา รอยละ50 ตอมา ใน ระยะ หลัง ไดมีการพัฒนาการ แยก เซลล โดย ใช antibody ที่ จําเพาะ กับantigen ที่แสดง ตน บน ผิว ขอบ เซลลแตละ ชนิด โดย วิธีpositive หรือ negative selection เชน ใช CAMPATH-1 ใน กรณี positive selection หรือ ใช antiCD34 Ab ใน กรณี negative selection พบ วา ผล ที่ไดดีขึ้น มาก สามารถ ลด T cell ลง มา ไดถึง 4 log และ ยังคง มี เซลล ตน กําเนิด เม็ด เลือด เหลือ จาก ขบวน การ ถึงรอยละ 70การ แยกT cell ออก จาก graft กอน นํา ไป ใหผูปวยนั้น พบ วา สามารถ ลด อัตรา การ เกิด GVHD ทั้ง ชนิดacute และ chronic ลง มา ได ไมวา จะ เปน การ ปลูก ถายที่ ทํา จาก ผู บริจาค ที่ HLA matched หรือ ผู บริจาค ที่unrelated โดย มี relative risk ของ การ เกิด เมื่อ เทียบ กับกลุม ที่ไมไดแยกT cell เพียง 0.521 และ ยัง ทําใหอัตราการ เกิด อวัยวะ ทํางาน ผิด ปกติอื่น ๆ เชน veno-occlusivedisease มีนอย ลง แตพบ วา ใน กลุม ที่แยกT cell ออกมา นั้น จะ มี อัตรา การ เกิด graft failure และ การ รักษาลมเหลว สูง ขึ้น มี อัตรา การ ติดเชื้อ และ เกิด EpsteinBarr virus associated lymphoproliferativedisorder สูง ขึ้น สง ผล ใหอัตรา การ รอด ชีวิต โดย รวม ของผูปวย ไมตาง จาก กลุม ที่ไมไดแยกT cell21, 22 จึง เปน ที่ยอมรับ ใน ขณะ นี้วา การ ที่จะ เกิด การ ปลูก ถาย ติด ที่ดีนั้น จะ ตองมี T cell อยูใน graft เปน ปริมาณ ที่พอเหมาะ ผูศึกษาวิจัย บาง รายได ให T cell ที่ แยก ออก มา ได จํานวน หนึ่งกลับ เขา ไป กับ คนไข พรอม กับ เซลล ตน กําเนิด เม็ด เลือดวารสารโลหิตวิทยาและเวชศาสตรบริการโลหิต ปที่ 13 ฉบับที่ 2 เมษายน-มิถุนายน 2546