UNIVERSITE DE POITIERS UNIVERSITE DE POITIERS FACULTE ...

UNIVERSITE DE POITIERSFACULTE DE DROITET DES SCIENCES SOCIALESPôle Universitaire de NiortPhoto à collerFICHE DE PRE-INSCRIPTION 2012-2013Licence DroitParcours « Droit et techniques de l’assurance »NOM : ________________________________________________________________________NOM de jeune fille : _______________________________________________________________PRENOM : ____________________________________________________________________Date et lieu de naissance : ________________________________________________________Nationalité : ___________________________________________________________________Demande son inscription en : ______________________________________________________Adresse : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Tél : /___/___/___/___/___/ ou /___/___/___/___/___/Fax : /___/___/___/___/___/Courriel : ___________________________________♦ BACCALAUREAT :Série : ______________ - Année d’obtention : ___________ - Mention : __________________♦ Situation année précédente (2011-2012) :______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________♦ Adresse exacte du dernier établissement universitaire fréquenté :______________________________________________________________________________

LA FICHE DE PRE-INSCRIPTION DEVRA ETRE DEPOSEE OUENVOYEE AU PLUS TARD LE :30.06.2012àFaculté de Droit – Parcours « Assurances »Pôle Universitaire de Niort11 rue Archimède79000 NIORTTél. 05 49 24 45 47 - Fax. 05 49 28 14 49courriel : droit.niort@univ-poitiers.frPIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT :♦ Une photo d'identité récente (à coller dans l'encadré).♦ Une copie du titre requis pour intégrer la formation (ex : baccalauréat pour une entrée en L1,attestation de réussite en L 1 pour une entrée en L 2, attestation de réussite en L 2 pour uneentrée en L 3).♦ 1 enveloppe ordinaire affranchie pour le poids de 20 grammes, portant l’adresse de l’étudiant.CURSUS DEPUIS LE BACCALAUREAT :AnnéeuniversitaireLieuAnnée d’étude(ex. : BTS, DUT, etc.)InscriptionDisciplineMoyennegénéralepar annéeJe suis informé que, dès lors que je justifie du titre requis pour intégrer laformation, mon dossier est admis.Je certifie l’exactitude des renseignements ci-dessus. Toute fausse déclarationentraînera l’annulation de l’accord d’inscription.LeàSignature,