Dr Pierre Gaucherand - Les Jeudis de l'Europe

ww.lesjeudisdeleurope.orgP. GaucherandP. RothP. AudraDÉPISTAGE DE LA TRISOMIE 21Age maternelATCDEcho T1 CN Marqueurs sériquesT 1 -T 2CONSEILEcho T2Caryotype?

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ww.lesjeudisdeleurope.orgLE PASSÉLE PRÉSENTLE FUTUR

ww.lesjeudisdeleurope.orgIncidence 1,3/1000 = 1/770augmente avec l’âge maternel1990 = caryotype pour AM ≥ 38 ansmais 2/3 T 21 naissent de ♀ < 35 ans

ww.lesjeudisdeleurope.orgDown’s Pregnancy Distribution (1995 #’s)

ww.lesjeudisdeleurope.orgNouvelles méthodes de dépistage- marqueurs sériques maternels- échographie du 1er trimestreMais : . Nombre important de caryotypes. Indépendance des dépistageséchographique et biochimique. Morbidité maternelle accrue

ww.lesjeudisdeleurope.orgRAPPORT DE VRAISEMBLANCE = RV = LRRV =Se=V+1-Sp F+Théorèmes de BayleRV ⊝ = 1-Se = F-Sp V-

ww.lesjeudisdeleurope.orgDifférence RV (probabilité) et concept de chancesProbabilité = chances/(chances + 1)Probabilités ChancesPile ou face 50 % 1/1, 1 contre 1, 1Dé à 6 faces 16,6 % 1/5, 1 contre 5, 20 %Autre 1 pour 250 1 contre 249

ww.lesjeudisdeleurope.orgAMAGATCDRisque InitialECHO 12SAMS T1MS T2ECHO T2CNMalformationsAutres signesD’appel (HK,OPN, DV, …)Defect majeurDefect mineurRI x RV 1 x RV 2 x … RV7 =ChromosomeR1R2R3R4R5R6R7Risque combiné

ww.lesjeudisdeleurope.orgRisque initial (= RI)Age maternelAge gestationnelATCD familiauxATCD personnels

ww.lesjeudisdeleurope.orgAge maternelRIAge paternel ? > 50 ans, x2 risque AM ?

ww.lesjeudisdeleurope.orgAge gestationnelRI

ww.lesjeudisdeleurope.orgATCD familiauxT21 LIBRE RI 0 %Transloc. Robertsonienne 14-21 12 % si femme0,5 % si homme

ww.lesjeudisdeleurope.orgATCD personnelsEnfant trisomiqueRI + 0,75 %FCS à répétition ? Carence en folates ?...

ww.lesjeudisdeleurope.orgAM + AGPertes fœtales T 2110 à 40 SA = 36 %12 à 40 SA = 30 %14 à 40 SA = 25 %16 à 40 SA = 20 %+ 0,75 % si ATCD Tri 21

ww.lesjeudisdeleurope.orgÉCHOGRAPHIE T1

ww.lesjeudisdeleurope.orgClarté de nuque20000 embryonsCaryotype normal104 TRI 21Pandya , Nicolaides 1995

ww.lesjeudisdeleurope.orgCritères de mesure10 commandements 8- LCC entre 45 et 84 mm(11 SA 14 SA)- VH-VB- coupe sagittale de la LCC- 75 % de l’image- ≠ amnios- position des calipers- plusieurs mesures. La plus élevée- ni flexion-ni extensioncontrôle F.M.F. score de Herman

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ww.lesjeudisdeleurope.org95 e p SNIDJERS, NICOLAIDES 199896127 grossesses monofoetales326 T 21 Prévalence 3,4 ‰Caryotype Total CN>95 e p Risque combinéAM x CN > 1/300_______________________________________________________Normal 95476 4,4 % 8,3 %_______________________________________________________T 21 326 71,8 % 82 %_______________________________________________________Autres 325_______________________________________________________96127 4,9 % 8,8 %

ww.lesjeudisdeleurope.orgÉcart à la médianePANDYA 1995dNT (mm) T 21(%) Normal (%) LR (RV)n = 104 n = 20217______________________________________________________________- 8,1 47,99 0,170- 0,4 10,5 37,05 0,280,5- 0,9 10,5 11,56 0,911- 1,4 9,3 2,06 4,511,5- 1,9 11,6 0,77 15,062- 2,4 10,5 0,23 45,652,5- 2,9 9,3 0,13 71,54≥ 3 30,2 0,21 143,81

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ww.lesjeudisdeleurope.orgMoM HERMAN 2002LCC mm 38 …. 60 ….. 84Médiane CNmm 1,09 …. 1,56 ….. 1,98________________________________________________________1 0,19 0,17 0,171,6 1,052,3 1,092,8 85 1,053,9 85 85 8,85mm 85 85 85

ww.lesjeudisdeleurope.orgPlusieurs problèmes :- variations du calcul de risque entre « dNT » et « MoM »MoM sur-estime LR ou RV à 10 SAsous estime LR ou RV à 14 SAAG CN dNT MoM. Risque Risquej mm mm dNT MoM77 2,2 1 1,79 1/156 1/13684 2,6 1 1,73 1/156 1/19191 2,8 1 1,63 1/156 1/278

ww.lesjeudisdeleurope.org- Variation de la CN avec l’AG.= ouCaryotype aNal 56 % 44 %Caryotype Nal 25 % 75 %ZOPPI 2003. Durée de la CN augmente si anomaliemorphologique FUKADA 2002

ww.lesjeudisdeleurope.org- CN anglaise ≠ CN française. méthodes de mesure différentes. médianes des opérateurs français différentesformation théorique et pratiqueindispensable et individualisée

ww.lesjeudisdeleurope.org- Date optimale ?. Se avec l’AG 11 SA 12 SA 13 SA(5% F+) 74 % 67 % 44 %. CN plus difficile à mesurer si LCC ≥ 70 mmSPENCER 1999. Dispersion des résultats des logiciels si LCC ≥65mmSeSp ??12 SA 3j max

ww.lesjeudisdeleurope.org10 000(10 T 21 )500 9500à risquenon à risquePLA493 7 9497 3N x T 21 Nx T 21

ww.lesjeudisdeleurope.orgPrévalence = 0,1 %Se = 70 % Sp = 95 %F - = 30 % F+ = 5 %VP - = 99,9 % VP+ = 1,4 %

ww.lesjeudisdeleurope.orgMarqueurs sériques maternels(Patientes de moins de 38 ans)1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003Nb laboratoires 52 60 62 69 72 70 72Nb patientes 372 236 465 526 515 118 541 067 551 929 574324 571200Taux de couverture 53,8 % 67,2 % 74,4 % 78,2 % 76 % 78 % 78 %Nb patientes avecrisque > 1/25022 647(6,08 %)31 674(6,8 %)33 376(6,48 %)36 183(6,69 %)34 862(6,32 %)37 749(6,57 %)39700(6,95 %)Total trisomies 21 443 486 489 442 366 454 505Prévalence trisomie 21 1/840 1/958 1/1051 1/1224 1/1508 11265 1/1131Nb trisomies 21 avecrisque > 1/250318 346 359 328 251 361 369Taux dépistage T21 72 % 71,2 % 73,27 % 75 % 69 % 79 % 73 %VPP marqueurssériques1 sur 71 1 sur 91 1 sur 93 1 sur 102 1 sur 139 1 sur 105 1 sur 107

ww.lesjeudisdeleurope.orgF+ SeCN ≥ 3mm 2 % 58 %CN > 95 e p 5 % 75 %MST 2 Bitest > 1/250 3,4 % 60 %AM x MST 2 x RVCN > 1/250 2,8 % 90 %AUDIBERT 2001

ww.lesjeudisdeleurope.orgMS T 1PAPP-A= Avenir βHCG libreTaux de détection 63 %F + 5 %Étude multicentrique française en cours

ww.lesjeudisdeleurope.orgÉtude Rennaise 2005T 1 = CN + AM + MST 1 / T 2 = MST 2 (dt AM)11 SA 13 SA + 6j 14 SA 17 SA + 6j1/270 1/250

ww.lesjeudisdeleurope.orgT1T2SN 20 % 60 %SP 97 % 91 %VPP 1,8 % 1,6 %VPN 99,9 % 99,9 %

ww.lesjeudisdeleurope.orgCombinaison MS T 1 - CNβHCG libre = médiane T 21 = 2,15 MoMPAPP-A = médiane T 21 = 0,51 MoM% détection___________________________________________11 SA 12 SA 13 SA toutessemainesβHCG libre 28 24 40 33PAPP-A 46 38 24 38CN 74 67 44 64AM et ΒHCG libre 46AM et PAPP-A 48AM et CN 73AM + β libre + PAPP-A 67AM + CN + β libre 81AM + CN + PAPPA 82AM + CN + PAPP-A + β libre 89SPENCER 1999

ww.lesjeudisdeleurope.orgSPENCER 2003Conseil génétique1 h Bilan sanguin ( 30’ )OSCAREcho CN ( 20’)Conseil / risque combiné11 105 G simples 10-14 SA 25 T 21 1/444577 (5,2%) risque > 1/30023% refus de caryotype77% caryotype 97% PVC2,9 % PLA à 16 SA

ww.lesjeudisdeleurope.orgT 1 pour T 21 = CN + MST 1 Diagnostic par PVC :+ précoce+ rapide- dangereuxque PLA

ww.lesjeudisdeleurope.orgImpérieuse nécessité d’un contrôle de qualité de la CNIntégrer le CQ anglaisCQ nationalCQ régionalCQ personnel

ww.lesjeudisdeleurope.orgLe décret de 1997 sur les MST 2 ne sera pas modifiétant que le CQ de la CN ne sera pas organiséPropositions actuelles :2005-2006 = CN et MST22007 = CN- MST 1

ww.lesjeudisdeleurope.orgMULLER 20035694 G. simples 26 T 21VILLE 200315700 G. simplesCN seule = Se 64 % F+ = 6%CN + MST 1 = Se 81% F+ = 4,5 %CN + PAPP-A : Se 83 % F+ = 2,6 %

ww.lesjeudisdeleurope.orgÉchographie T2MalformationsSignes d’appel de T 21Hypoplasie des OPNNuque > 5mmPetit humérusPetit fémurPyélectasieFoyers H + intra cardiaqueIntestin H + échogèneDéfect majeur

ww.lesjeudisdeleurope.orgCICERO NICOLAIDES 2003%T21 N RV + RV- RV isolé___________________________________________________OPN < 2,5mm 62 1,2 50,5 0,38 6,2___________________________________________________Nuque > 5mm 33,5 0,6 53,05 0,67 9,8Humérus court 33,4 1,5 22,76 0,68 4,1Fémur court 41,4 5,2 7,94 0,62 1,6Pyélectasie 17,6 2,6 6,77 0,85 1,0Foyers H+ IC 28,2 4,4 6,41 0,75 1,1Intestin H+ 13,3 0,6 21,17 0,87 3,0Defect majeur 21,4 0,65 32,96 0,79 5,2Echo Nale 25,7 86,5 0,3

ww.lesjeudisdeleurope.orgPatiente 25ans, 20 SA Risque = 1/1000H+ écho C isolé : RV =1,11,1 = 6,41 x 0,67 x 0,68 x 0,62 x 0,85 x 0,87 x 0,79Risque = 1,1/1000 = 1/909pyélectasie isolée RV = 1,0Risque = 1/1000H+ écho C + pyélectasieRV = 6,41 x 6,77 x 0,67 x 0,68 x 0,62 x 0,87 x 0,79 = 8,42Risque = 8,42 / 1000 = 1/ 119

ww.lesjeudisdeleurope.orgCirconstances de diagnostic de T 21- CN seule = 48 %- AM élevé = 39,3 %- MST2 seuls = 20,4 %- Echo T1 + T2 = 6,6 %- ATCD = 6,6 %DEKINDT 2004

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ww.lesjeudisdeleurope.orgRéflexions personnelles…

ww.lesjeudisdeleurope.orgCritères OMS du dépistage :- pathologie suffisamment fréquente- test diagnostic derrière le test de dépistage- prise en charge définie et efficace des casdiagnostiqués- information des patients des enjeux du dépistage

ww.lesjeudisdeleurope.orgDépistage :Enquête M.P. FERNANDEZJugé positif : 20 %Progrès. Liberté. Choix. Chance. Compassion…Jugé neutre : 34 %Médico-légal. Information. Obligation légale. StagnationPrudence …Jugé négatif : 46 %Eugénisme. Angoisse. Danger. Peur …

ww.lesjeudisdeleurope.org« Dépistage de masse banalisé »« Pratique peu acceptable sur le plan éthique »« Information avant les tests insuffisante »« Pas de respect de l’autonomie des patientes »« Médecin prestataire de service »« Contraire aux idées médicales dans 50 % »…

ww.lesjeudisdeleurope.orgVéritable malaise médical

ww.lesjeudisdeleurope.org« 28 % seulement des patientes ont compris lestenants et aboutissants des examens de dépistageet consenti pleinement à la pratique de ces deuxexamens »R. Favre 2003

ww.lesjeudisdeleurope.orgRegistre humain, non professionnelFaible acceptation sociale de la trisomie 21 en FranceBanalisation du dépistage de la T 21Information aux parents…. et aux médecins

ww.lesjeudisdeleurope.orgFaute de savoir soigner ou prendre en charge lestrisomiques 21, nous proposons de les supprimer? ? ? ?« Optimiser le dépistage de la Trisomie 21. Pourfaire quoi ? Pour l’IMG »Danielle MoyseMorzine 2005

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ww.lesjeudisdeleurope.orgA l’échelon individuelBénéfices :- éviter la souffrance pour la famille de lanaissance d’un enfant T21- éviter la « souffrance » éventuelle de l’enfantpuis adulte T21

ww.lesjeudisdeleurope.orgRisques :- Trop de faux positifs des testsangoisse maternellepertes fœtales- Peu ou pas de solutions thérapeutiquesaide insuffisante de la sociététaux important d’IMGdanger physique de l’IMGdanger psychologique de l’IMG

ww.lesjeudisdeleurope.orgA l’échelon de la sociétéBénéfices :Risques :coût du handicapcoût du dépistagecoût des IMGAvantage économiquequelle prise en chargeeugénisme ?

ww.lesjeudisdeleurope.orgRaha SHOJAI

ww.lesjeudisdeleurope.orgYANG 2002

ww.lesjeudisdeleurope.orgAffections responsables de décèsSMOR95 % ICCardiopathies 29,1 27-31Démence 21,1 19,6-22,7Hypothyroïdie 20,3 18,5-22,3Épilepsie 7,8 7,4-8,2Infectionsrespiratoires7,6 7,4-7,9YANG 2002

ww.lesjeudisdeleurope.orgAmélioration du pronostic des cardiopathies. 100 cas de 1990 à 1997. 50 CAV, 24 CIV, 8 CIA, 3 CA, 7 combinées. Correction complète dans 93 %. Mortalité 6 %MALEC 99

ww.lesjeudisdeleurope.orgCollège Canadien 2004T 21 sans cardiopathie :53 % des équipes obstétricales sont hostiles àl’IMG au-delà du seuil de viabilité quelque soitleur rapport avec la religion

ww.lesjeudisdeleurope.orgIntérêt d’une éducation précoce. Marche : 16-24 mois vs 32-50 mois. Premiers mots : 24-36 mois vs 4-5 ans. Propreté. Autonomie vers 5 ansCUNNIGHAM 1996

ww.lesjeudisdeleurope.orgScore de popularité en classe primaireDEGRÉPOPULARITÉDOWNN = 16TÉMOINSN = 226Élevé 1 (6 %) 41 (18 %)Moyen 13 (81 %) 148 (66 %)Bas 2 (13 %) 37 (17 %)LAWS 96

ww.lesjeudisdeleurope.orgIntégration scolaire en primaire. 60 % partagent leur repas avec un enfant trisomique. 75 % acceptent de jouer avec un enfant trisomique. 45 % d’accord pour les inviter à la maisonLAWS 1996

ww.lesjeudisdeleurope.orgDiminution des taux de divorces, dépressions, anxiétésCUNNINGHAM 1996Diminution du stress parental lié à l’acceptabilité duhandicapchez 30 parents californiens ayant 1 enfanttrisomiquevs 30 parents dont l’enfant à un RM d’autrecauseRICCI 2003

ww.lesjeudisdeleurope.orgAnalyse des brochures d’information80 brochures sur les marqueurs sériques1/3 ne mentionnaient pas les signes cliniques de T 21Aspect social < 10 % de l’espaceBRYANT 2001

ww.lesjeudisdeleurope.orgLa vie avec un HandicapCour des Comptes – Juin 2003. 72 laboratoires de diagnostic. 100 centres de conseil génétique. 98 millions d’euros pour le dépistage. … mais seulement 6 projets de rechercheCour des Comptes 2003

ww.lesjeudisdeleurope.orgUn double langage ?Devenir à 30 mois de 283 prématurés nés à 25 SAOtherdisability25%No disability49%Severedisability23%Died2%No data1%19 % severe delayed development10 % neuromotor disability2 % blind8 % hear lossWOOD 2000

ww.lesjeudisdeleurope.org« Nous sommes bisomiquescertains d’entre nous sont trisomiques »

ww.lesjeudisdeleurope.org« D’un côtéDe l’autreAu milieunaissent les personnes handicapéesun nombre très restreint de solutionsadaptées à leurs spécificitésla Mère, le Père, la Fratrie »

ww.lesjeudisdeleurope.org« Qui perd gagne d’autres choses »« Plus n’est pas forcément synonyme de mieux »« Combien sommes-nous étouffés par les normesl’énorme ? »

ww.lesjeudisdeleurope.orgPistes évolutives- amélioration des pratiques- amélioration de la relation avec « les parentsdu patient »- élargir le débat à la société

ww.lesjeudisdeleurope.orgCONCLUSIONS- Amélioration de la performance du dépistage dela T 21- Complémentarité dans l’efficacité de l’échographieet des MS- Avenir = CN + MST 1- Diagnostic par PVC

ww.lesjeudisdeleurope.orgLes buts du diagnostic prénatal ?Suppression des T21Faute de pouvoir lessoigner. Prévoir un traitementà la naissance. Améliorer l’accueildu nouveau-né endifficulté. Traiter et guérir despatients in utero

ww.lesjeudisdeleurope.org« Que serait un monde où la traque de l’anomalieserait la règle ? »Danielle MoyseMorzine 2005

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