Dr Pierre Gaucherand - Les Jeudis de l'Europe
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ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgP. <strong>Gaucherand</strong>P. RothP. AudraDÉPISTAGE DE LA TRISOMIE 21Age maternelATCDEcho T1 CN Marqueurs sériquesT 1 -T 2CONSEILEcho T2Caryotype?
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ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgLE PASSÉLE PRÉSENTLE FUTUR
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgInci<strong>de</strong>nce 1,3/1000 = 1/770augmente avec l’âge maternel1990 = caryotype pour AM ≥ 38 ansmais 2/3 T 21 naissent <strong>de</strong> ♀ < 35 ans
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgDown’s Pregnancy Distribution (1995 #’s)
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgNouvelles métho<strong>de</strong>s <strong>de</strong> dépistage- marqueurs sériques maternels- échographie du 1er trimestreMais : . Nombre important <strong>de</strong> caryotypes. Indépendance <strong>de</strong>s dépistageséchographique et biochimique. Morbidité maternelle accrue
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgRAPPORT DE VRAISEMBLANCE = RV = LRRV =Se=V+1-Sp F+Théorèmes <strong>de</strong> BayleRV ⊝ = 1-Se = F-Sp V-
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgDifférence RV (probabilité) et concept <strong>de</strong> chancesProbabilité = chances/(chances + 1)Probabilités ChancesPile ou face 50 % 1/1, 1 contre 1, 1Dé à 6 faces 16,6 % 1/5, 1 contre 5, 20 %Autre 1 pour 250 1 contre 249
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgAMAGATCDRisque InitialECHO 12SAMS T1MS T2ECHO T2CNMalformationsAutres signesD’appel (HK,OPN, DV, …)Defect majeurDefect mineurRI x RV 1 x RV 2 x … RV7 =ChromosomeR1R2R3R4R5R6R7Risque combiné
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgRisque initial (= RI)Age maternelAge gestationnelATCD familiauxATCD personnels
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgAge maternelRIAge paternel ? > 50 ans, x2 risque AM ?
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgAge gestationnelRI
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgATCD familiauxT21 LIBRE RI 0 %Transloc. Robertsonienne 14-21 12 % si femme0,5 % si homme
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgATCD personnelsEnfant trisomiqueRI + 0,75 %FCS à répétition ? Carence en folates ?...
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgAM + AGPertes fœtales T 2110 à 40 SA = 36 %12 à 40 SA = 30 %14 à 40 SA = 25 %16 à 40 SA = 20 %+ 0,75 % si ATCD Tri 21
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgÉCHOGRAPHIE T1
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgClarté <strong>de</strong> nuque20000 embryonsCaryotype normal104 TRI 21Pandya , Nicolai<strong>de</strong>s 1995
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgCritères <strong>de</strong> mesure10 comman<strong>de</strong>ments 8- LCC entre 45 et 84 mm(11 SA 14 SA)- VH-VB- coupe sagittale <strong>de</strong> la LCC- 75 % <strong>de</strong> l’image- ≠ amnios- position <strong>de</strong>s calipers- plusieurs mesures. La plus élevée- ni flexion-ni extensioncontrôle F.M.F. score <strong>de</strong> Herman
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ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.org95 e p SNIDJERS, NICOLAIDES 199896127 grossesses monofoetales326 T 21 Prévalence 3,4 ‰Caryotype Total CN>95 e p Risque combinéAM x CN > 1/300_______________________________________________________Normal 95476 4,4 % 8,3 %_______________________________________________________T 21 326 71,8 % 82 %_______________________________________________________Autres 325_______________________________________________________96127 4,9 % 8,8 %
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgÉcart à la médianePANDYA 1995dNT (mm) T 21(%) Normal (%) LR (RV)n = 104 n = 20217______________________________________________________________- 8,1 47,99 0,170- 0,4 10,5 37,05 0,280,5- 0,9 10,5 11,56 0,911- 1,4 9,3 2,06 4,511,5- 1,9 11,6 0,77 15,062- 2,4 10,5 0,23 45,652,5- 2,9 9,3 0,13 71,54≥ 3 30,2 0,21 143,81
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ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgMoM HERMAN 2002LCC mm 38 …. 60 ….. 84Médiane CNmm 1,09 …. 1,56 ….. 1,98________________________________________________________1 0,19 0,17 0,171,6 1,052,3 1,092,8 85 1,053,9 85 85 8,85mm 85 85 85
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgPlusieurs problèmes :- variations du calcul <strong>de</strong> risque entre « dNT » et « MoM »MoM sur-estime LR ou RV à 10 SAsous estime LR ou RV à 14 SAAG CN dNT MoM. Risque Risquej mm mm dNT MoM77 2,2 1 1,79 1/156 1/13684 2,6 1 1,73 1/156 1/19191 2,8 1 1,63 1/156 1/278
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.org- Variation <strong>de</strong> la CN avec l’AG.= ouCaryotype aNal 56 % 44 %Caryotype Nal 25 % 75 %ZOPPI 2003. Durée <strong>de</strong> la CN augmente si anomaliemorphologique FUKADA 2002
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.org- CN anglaise ≠ CN française. métho<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mesure différentes. médianes <strong>de</strong>s opérateurs français différentesformation théorique et pratiqueindispensable et individualisée
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.org- Date optimale ?. Se avec l’AG 11 SA 12 SA 13 SA(5% F+) 74 % 67 % 44 %. CN plus difficile à mesurer si LCC ≥ 70 mmSPENCER 1999. Dispersion <strong>de</strong>s résultats <strong>de</strong>s logiciels si LCC ≥65mmSeSp ??12 SA 3j max
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.org10 000(10 T 21 )500 9500à risquenon à risquePLA493 7 9497 3N x T 21 Nx T 21
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgPrévalence = 0,1 %Se = 70 % Sp = 95 %F - = 30 % F+ = 5 %VP - = 99,9 % VP+ = 1,4 %
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgMarqueurs sériques maternels(Patientes <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 38 ans)1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003Nb laboratoires 52 60 62 69 72 70 72Nb patientes 372 236 465 526 515 118 541 067 551 929 574324 571200Taux <strong>de</strong> couverture 53,8 % 67,2 % 74,4 % 78,2 % 76 % 78 % 78 %Nb patientes avecrisque > 1/25022 647(6,08 %)31 674(6,8 %)33 376(6,48 %)36 183(6,69 %)34 862(6,32 %)37 749(6,57 %)39700(6,95 %)Total trisomies 21 443 486 489 442 366 454 505Prévalence trisomie 21 1/840 1/958 1/1051 1/1224 1/1508 11265 1/1131Nb trisomies 21 avecrisque > 1/250318 346 359 328 251 361 369Taux dépistage T21 72 % 71,2 % 73,27 % 75 % 69 % 79 % 73 %VPP marqueurssériques1 sur 71 1 sur 91 1 sur 93 1 sur 102 1 sur 139 1 sur 105 1 sur 107
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgF+ SeCN ≥ 3mm 2 % 58 %CN > 95 e p 5 % 75 %MST 2 Bitest > 1/250 3,4 % 60 %AM x MST 2 x RVCN > 1/250 2,8 % 90 %AUDIBERT 2001
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgMS T 1PAPP-A= Avenir βHCG libreTaux <strong>de</strong> détection 63 %F + 5 %Étu<strong>de</strong> multicentrique française en cours
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgÉtu<strong>de</strong> Rennaise 2005T 1 = CN + AM + MST 1 / T 2 = MST 2 (dt AM)11 SA 13 SA + 6j 14 SA 17 SA + 6j1/270 1/250
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgT1T2SN 20 % 60 %SP 97 % 91 %VPP 1,8 % 1,6 %VPN 99,9 % 99,9 %
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgCombinaison MS T 1 - CNβHCG libre = médiane T 21 = 2,15 MoMPAPP-A = médiane T 21 = 0,51 MoM% détection___________________________________________11 SA 12 SA 13 SA toutessemainesβHCG libre 28 24 40 33PAPP-A 46 38 24 38CN 74 67 44 64AM et ΒHCG libre 46AM et PAPP-A 48AM et CN 73AM + β libre + PAPP-A 67AM + CN + β libre 81AM + CN + PAPPA 82AM + CN + PAPP-A + β libre 89SPENCER 1999
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgSPENCER 2003Conseil génétique1 h Bilan sanguin ( 30’ )OSCAREcho CN ( 20’)Conseil / risque combiné11 105 G simples 10-14 SA 25 T 21 1/444577 (5,2%) risque > 1/30023% refus <strong>de</strong> caryotype77% caryotype 97% PVC2,9 % PLA à 16 SA
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgT 1 pour T 21 = CN + MST 1 Diagnostic par PVC :+ précoce+ rapi<strong>de</strong>- dangereuxque PLA
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgImpérieuse nécessité d’un contrôle <strong>de</strong> qualité <strong>de</strong> la CNIntégrer le CQ anglaisCQ nationalCQ régionalCQ personnel
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgLe décret <strong>de</strong> 1997 sur les MST 2 ne sera pas modifiétant que le CQ <strong>de</strong> la CN ne sera pas organiséPropositions actuelles :2005-2006 = CN et MST22007 = CN- MST 1
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgMULLER 20035694 G. simples 26 T 21VILLE 200315700 G. simplesCN seule = Se 64 % F+ = 6%CN + MST 1 = Se 81% F+ = 4,5 %CN + PAPP-A : Se 83 % F+ = 2,6 %
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgÉchographie T2MalformationsSignes d’appel <strong>de</strong> T 21Hypoplasie <strong>de</strong>s OPNNuque > 5mmPetit humérusPetit fémurPyélectasieFoyers H + intra cardiaqueIntestin H + échogèneDéfect majeur
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgCICERO NICOLAIDES 2003%T21 N RV + RV- RV isolé___________________________________________________OPN < 2,5mm 62 1,2 50,5 0,38 6,2___________________________________________________Nuque > 5mm 33,5 0,6 53,05 0,67 9,8Humérus court 33,4 1,5 22,76 0,68 4,1Fémur court 41,4 5,2 7,94 0,62 1,6Pyélectasie 17,6 2,6 6,77 0,85 1,0Foyers H+ IC 28,2 4,4 6,41 0,75 1,1Intestin H+ 13,3 0,6 21,17 0,87 3,0Defect majeur 21,4 0,65 32,96 0,79 5,2Echo Nale 25,7 86,5 0,3
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgPatiente 25ans, 20 SA Risque = 1/1000H+ écho C isolé : RV =1,11,1 = 6,41 x 0,67 x 0,68 x 0,62 x 0,85 x 0,87 x 0,79Risque = 1,1/1000 = 1/909pyélectasie isolée RV = 1,0Risque = 1/1000H+ écho C + pyélectasieRV = 6,41 x 6,77 x 0,67 x 0,68 x 0,62 x 0,87 x 0,79 = 8,42Risque = 8,42 / 1000 = 1/ 119
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgCirconstances <strong>de</strong> diagnostic <strong>de</strong> T 21- CN seule = 48 %- AM élevé = 39,3 %- MST2 seuls = 20,4 %- Echo T1 + T2 = 6,6 %- ATCD = 6,6 %DEKINDT 2004
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ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgRéflexions personnelles…
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgCritères OMS du dépistage :- pathologie suffisamment fréquente- test diagnostic <strong>de</strong>rrière le test <strong>de</strong> dépistage- prise en charge définie et efficace <strong>de</strong>s casdiagnostiqués- information <strong>de</strong>s patients <strong>de</strong>s enjeux du dépistage
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgDépistage :Enquête M.P. FERNANDEZJugé positif : 20 %Progrès. Liberté. Choix. Chance. Compassion…Jugé neutre : 34 %Médico-légal. Information. Obligation légale. StagnationPru<strong>de</strong>nce …Jugé négatif : 46 %Eugénisme. Angoisse. Danger. Peur …
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.org« Dépistage <strong>de</strong> masse banalisé »« Pratique peu acceptable sur le plan éthique »« Information avant les tests insuffisante »« Pas <strong>de</strong> respect <strong>de</strong> l’autonomie <strong>de</strong>s patientes »« Mé<strong>de</strong>cin prestataire <strong>de</strong> service »« Contraire aux idées médicales dans 50 % »…
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgVéritable malaise médical
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.org« 28 % seulement <strong>de</strong>s patientes ont compris lestenants et aboutissants <strong>de</strong>s examens <strong>de</strong> dépistageet consenti pleinement à la pratique <strong>de</strong> ces <strong>de</strong>uxexamens »R. Favre 2003
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgRegistre humain, non professionnelFaible acceptation sociale <strong>de</strong> la trisomie 21 en FranceBanalisation du dépistage <strong>de</strong> la T 21Information aux parents…. et aux mé<strong>de</strong>cins
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgFaute <strong>de</strong> savoir soigner ou prendre en charge lestrisomiques 21, nous proposons <strong>de</strong> les supprimer? ? ? ?« Optimiser le dépistage <strong>de</strong> la Trisomie 21. Pourfaire quoi ? Pour l’IMG »Danielle MoyseMorzine 2005
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ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgA l’échelon individuelBénéfices :- éviter la souffrance pour la famille <strong>de</strong> lanaissance d’un enfant T21- éviter la « souffrance » éventuelle <strong>de</strong> l’enfantpuis adulte T21
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgRisques :- Trop <strong>de</strong> faux positifs <strong>de</strong>s testsangoisse maternellepertes fœtales- Peu ou pas <strong>de</strong> solutions thérapeutiquesai<strong>de</strong> insuffisante <strong>de</strong> la sociététaux important d’IMGdanger physique <strong>de</strong> l’IMGdanger psychologique <strong>de</strong> l’IMG
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgA l’échelon <strong>de</strong> la sociétéBénéfices :Risques :coût du handicapcoût du dépistagecoût <strong>de</strong>s IMGAvantage économiquequelle prise en chargeeugénisme ?
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgRaha SHOJAI
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgYANG 2002
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgAffections responsables <strong>de</strong> décèsSMOR95 % ICCardiopathies 29,1 27-31Démence 21,1 19,6-22,7Hypothyroïdie 20,3 18,5-22,3Épilepsie 7,8 7,4-8,2Infectionsrespiratoires7,6 7,4-7,9YANG 2002
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgAmélioration du pronostic <strong>de</strong>s cardiopathies. 100 cas <strong>de</strong> 1990 à 1997. 50 CAV, 24 CIV, 8 CIA, 3 CA, 7 combinées. Correction complète dans 93 %. Mortalité 6 %MALEC 99
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgCollège Canadien 2004T 21 sans cardiopathie :53 % <strong>de</strong>s équipes obstétricales sont hostiles àl’IMG au-<strong>de</strong>là du seuil <strong>de</strong> viabilité quelque soitleur rapport avec la religion
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgIntérêt d’une éducation précoce. Marche : 16-24 mois vs 32-50 mois. Premiers mots : 24-36 mois vs 4-5 ans. Propreté. Autonomie vers 5 ansCUNNIGHAM 1996
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgScore <strong>de</strong> popularité en classe primaireDEGRÉPOPULARITÉDOWNN = 16TÉMOINSN = 226Élevé 1 (6 %) 41 (18 %)Moyen 13 (81 %) 148 (66 %)Bas 2 (13 %) 37 (17 %)LAWS 96
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgIntégration scolaire en primaire. 60 % partagent leur repas avec un enfant trisomique. 75 % acceptent <strong>de</strong> jouer avec un enfant trisomique. 45 % d’accord pour les inviter à la maisonLAWS 1996
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgDiminution <strong>de</strong>s taux <strong>de</strong> divorces, dépressions, anxiétésCUNNINGHAM 1996Diminution du stress parental lié à l’acceptabilité duhandicapchez 30 parents californiens ayant 1 enfanttrisomiquevs 30 parents dont l’enfant à un RM d’autrecauseRICCI 2003
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgAnalyse <strong>de</strong>s brochures d’information80 brochures sur les marqueurs sériques1/3 ne mentionnaient pas les signes cliniques <strong>de</strong> T 21Aspect social < 10 % <strong>de</strong> l’espaceBRYANT 2001
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgLa vie avec un HandicapCour <strong>de</strong>s Comptes – Juin 2003. 72 laboratoires <strong>de</strong> diagnostic. 100 centres <strong>de</strong> conseil génétique. 98 millions d’euros pour le dépistage. … mais seulement 6 projets <strong>de</strong> rechercheCour <strong>de</strong>s Comptes 2003
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgUn double langage ?Devenir à 30 mois <strong>de</strong> 283 prématurés nés à 25 SAOtherdisability25%No disability49%Severedisability23%Died2%No data1%19 % severe <strong>de</strong>layed <strong>de</strong>velopment10 % neuromotor disability2 % blind8 % hear lossWOOD 2000
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.org« Nous sommes bisomiquescertains d’entre nous sont trisomiques »
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.org« D’un côtéDe l’autreAu milieunaissent les personnes handicapéesun nombre très restreint <strong>de</strong> solutionsadaptées à leurs spécificitésla Mère, le Père, la Fratrie »
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.org« Qui perd gagne d’autres choses »« Plus n’est pas forcément synonyme <strong>de</strong> mieux »« Combien sommes-nous étouffés par les normesl’énorme ? »
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgPistes évolutives- amélioration <strong>de</strong>s pratiques- amélioration <strong>de</strong> la relation avec « les parentsdu patient »- élargir le débat à la société
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.orgCONCLUSIONS- Amélioration <strong>de</strong> la performance du dépistage <strong>de</strong>la T 21- Complémentarité dans l’efficacité <strong>de</strong> l’échographieet <strong>de</strong>s MS- Avenir = CN + MST 1- Diagnostic par PVC
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.org<strong>Les</strong> buts du diagnostic prénatal ?Suppression <strong>de</strong>s T21Faute <strong>de</strong> pouvoir lessoigner. Prévoir un traitementà la naissance. Améliorer l’accueildu nouveau-né endifficulté. Traiter et guérir <strong>de</strong>spatients in utero
ww.lesjeudis<strong>de</strong>leurope.org« Que serait un mon<strong>de</strong> où la traque <strong>de</strong> l’anomalieserait la règle ? »Danielle MoyseMorzine 2005
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