La prescription des AINS chez la personne âgée - Les Jeudis de l ...

Les Jeudis de l'EuropeLa synthèse se des prostaglandinesCyclo-oxygénase(COX)Phospholipides membranairesPhospholipase A2Synthétases tases tissulairesspécifiquesAcide arachidoniqueProstaglandines (PG H2)Plaquettes sanguines : thromboxane (TX A2)Parois vasculaires : prostacycline (PG I2)Cellules endothéliales gastriques : PG E2Rein (perfusion, filtration, réabsorption: PG E2,PG D2, PG I2.Et PG sur les sites de l’inflammation.l20/11/2004

Les Jeudis de l'EuropeL’action des AINS sur la synthèsese des prostaglandines (1)La COX-11 libère les PG physiologiquesMucusAcide arachidoniqueCOX-1Cellules sécrétricesProductiondu mucusgastriqueN° 88 2003 A.I.M.PG E1ProstaglandinesphysiologiquesPlaquetteTX A2Régulation del’hémostase20/11/2004

Les Jeudis de l'EuropeAINS et RISQUE DIGESTIF (2)Effets indésirablesgastro-duodduodénaux‣Les AINS entraînentnent principalement des érosions gastriquesvolontiers multiples.‣Les risque d’apparition de ces lésions est majeur au cours des troispremiers mois de traitement.‣Les lésions gastriques sont asymptomatiques chez presque la moitiédes malades âgés.‣Fréquence des complications hémorragiqueset des perforations.‣Dans un contexte de comorbidités, l’hémorragieest souvent maltolérée.‣Laprise associée d’un autre AINS, , de corticoïde, d’anticoagulantaugmentent le risque de survenue des lésions. l20/11/2004

Les Jeudis de l'EuropeFacteurs de risque de complications digestives gravesLiés s au malade‣L’âge >65 ans et surtout 75 ans‣Antécédent d’ulcdulcère ou d’hémorragieddigestive +++‣DyspepsieLiés s au traitementAINS et RISQUE DIGESTIF (4)‣Utilisation d’AINSdde forte toxicité‣Forte doses d’AINSdou 2 AINS dont aspirine‣Association aux anticoagulants‣Association aux corticoïdes20/11/2004

Les Jeudis de l'EuropeAINS et RISQUE DIGESTIF (5)Comment prévenir, chez un patient à risque donc par définitiondchez la personne âgée e ?‣Lesalternatives à un traitement par AINS doivent être discutéeses.‣Se souvenir que la toxicité de l’AINSaugmente avec la dose.‣Si on choisi un AINS classique : le choisir à demi-vie courteet associer systématiquement un IPP.Ou bien‣Prescrire un coxib qui diminue la fréquence des effets secondairesdigestifs des AINS (Etude VIGOR) (Etude(CLASS) cependant sans lesannuler.20/11/2004

Les Jeudis de l'EuropeAINS et RISQUE RENAL (1)‣LesAINS peuvent entraîner ner une insuffisance rénaleraiguë,une rétentionrhydrosodée, une hyperkaliémie, une HTA, plusrarement une néphriteninterstitielle ou un sd. . Néphrotique.N‣Lessujets âgés sont à haut risque du fait : Des modifications rénalesrliées au vieillissement, Des comorbidités fréquentes : insuffisance cardiaque,HTA, insuffisance rénalerchronique. Des médicamentsmassociés, s, diurétiques et anti-hypertenseurs.‣« Les coxibs présentent des effets rénauxrhémodynamiqueshet tubulaires comparables à ceux des AINS non sélectifs. s»O. Phan, , P. Meier, M. Burnier Are cyclooxygenase-2-selectiveselective inhibitorssafe for the kidneys Revue du Rhumatisme 70 (2003) 545-549.549.20/11/2004

Les Jeudis de l'EuropeVolume circulantdiminuéAINSAINS et RISQUE RENAL (2)Angiotensine IIVasopressineEndothélineCatécholaminesVasoconstrictionXVasodilatationXSynthèse de prostaglandinesPerfusionInsuffisanceetfiltration rénalesrénale aiguënormalesX20/11/2004

Les Jeudis de l'Europe« Les répercussions rénalesrde l’inhibitionlsélectivesde la COX-22 parles coxibs sont identiques à celles induites par l’administrationld’AINS non sélectifss»Mêmes recommandations pour tous les AINS :‣Contre-indication absolue : insuffisance rénale chronique(Clearance < 30ml/mnmn) ) (hyperkaliémie) ; diurétique + IEC‣Situationsà risque : Âge supérieurà 60 ans - clearancecréatinine inférieureà 60 ml/mnmn - restriction sodée - diurétique- IEC- aspirine - insuffisance cardiaque – diabète.‣Suivi biologique à une semaine : créatinine,kalièmie.‣Suivi clinique : TA, poids.AINS et RISQUE RENAL (3)20/11/2004

Les Jeudis de l'EuropeAINS et RISQUE CARDIOVASCULAIRE (1)Risque de thrombose (infarctus du myocarde, AVC) , risque depoussée e d’insuffisancedcardiaque et d’HTAdLe risque thrombotique : il est à l’origine du retrait du rofécoxibVIOXX® le30/09/2004.Ce qu’il faut savoir pour comprendre :‣ La thromboxane A2 (TX A2) prostaglandine synthétistiséee dans la plaquettesanguine sous l’influence de la COX-1 est un inducteur puissant de l’agrégationgationplaquettaire et un vasoconstricteur puissant.‣Laprostacycline (PG I2) ) prostaglandine surtout synthétistiséee dans les cellulesendothéliales de la paroi vasculaire sous l’influencelprépondérante de la COX-2,freine l’agrégationgation plaquettaire et dilate les vaisseaux .‣LesAINS non sélectifssinhibent la synthèse se de TX A2 (effet anti-agrégantgantplaquettaire particulièrement rement marqué pour l’aspirine) et de la prostacycline.‣Lescoxibs n’inhibent pas la synthèse se de TX A2 (pas d’actiondanti-agrégante) gante) mais inhibent la synthèse se de prostacycline PG I2 d’où ruptured’équilibre et risque thrombotique !20/11/2004

Les Jeudis de l'EuropeAINS et RISQUE CARDIOVASCULAIRE (2)Etude VIGOR (VIOXX Gastro-intestinalOutcomes Research)‣Elle indiquait une augmentation du risque CV du rofécoxibpar rapport aunaproxène. ne. Ceci était attribué à l’action anti-agrégantegante présente avec lenaproxène ne et non le coxib.Solomon D.H, et al. Circulation 2004 ;109 :2068-73.Relationshipbetweenselective cyclo-oxygenase-22 inhibitors and acute myocardial infarction in olderpatients.‣L’usage d’AINS est un facteur de risque d’infarctus, ds’il s’agit d’antidanti-Cox2surtout s’ilss’agitsdu rofécoxibcoxib.Etude APPROVe (AdenomatousPolyp Prevention on VIOXX)‣Une augmentation du risque relatif des événements cardiovasculaires(infarctus, AVC) au-deldelà de 18 mois de traitement chez les patients sousrofécoxibpar rapport aux patients sous placebo.‣D’aprèss J.P. Marre et R.M. Flipo Synoviale octobre 2004, N°134, N4-9.« Il n’yy a actuellement aucun argument permettant d’affirmerdqu’il existe uneffet de classe propre aux coxibs. »20/11/2004

Les Jeudis de l'EuropeAINS et RISQUE CARDIOVASCULAIRE (3)Le risque de décompensationdcardiaqueCyclo-oxygenase-2 inhibitors and congestive heart failure outcomes in elderlypatients. Mandani M, et al. Lancet 2004 ;363 :1751-6.‣Le risque relatif de faire une poussée e d’insuffisancedcardiaque a été majoré danstous les groupes traités.‣ Les utilisateurs d’AINS non sélectifsset de rofécoxibétaient plus souventhospitaliséss par comparaison avec le célécoxib.Le risque de poussée e hypertensive et d’œd’œdème des membres inférieursBlood pressure destabilization and edema among 8538 users of Celecoxib,Rofecoxib and non selective NSAIDs and non users of NSAIDs. Wolfe F. et al. J.Rheumatol 2004; 31 / 1143-51.‣Cetteétude a recherché la survenue de poussées d’HTA et/ou d’oeddoedèmes desmembres inférieurs.‣les patients sous rofécoxibont un risque plus important de développerddesœdèmespériphériques.riques.‣Chez les patients sans HTA préalable, on ne notait pas d’éd’élévationtensionnelle encas d’usagedd’AINS non sélectifs ou de célécoxibcoxib contrairement au rofécoxibcoxib.20/11/2004

Les Jeudis de l'EuropeAvant de prescrire‣S’assurerde la bonne indication de l’AINSl: rhumatismeinflammatoire aigu ou chronique, poussée e aiguë d’arthrose.‣Se poser la question : est-il possible de faire autrement ?‣RechercherRègles de prescription des AINS chez le sujet âgé (1)•les contre-indications: ulcère gastro-duodénal, hémorragiedigestive, insuffisance rénalerchronique, insuffisancecardiaque décompensdcompensée. e.•les associations médicamenteuses potentiellement délétèresdautre AINS, dont l’aspirinelmême à faible dose, corticoïdes,anticoagulants, diurétiques et/ou inhibiteurs de l’enzyme deconversion.•unétat de dénutrition: poids, albuminémie.mie.•une anémie20/11/2004

Les Jeudis de l'EuropeRègles de prescription des AINS chez le sujet âgé (2)Une fois la prescription déciddcidée‣Préférerrer les moléculesà demi-vie courte.‣Duréee de prescription courte si possible.‣Prescrire systématiquement du misoprostol ou un inhibiteurde la pompe à protons.‣Informerle patient et éventuellement son entourage sur lessymptômes liés s aux complications et le risque d’automédication.La surveillance du traitement est impérative‣Clinique: pression artérielle, rielle, recherche d’œd’œdèmes, de signesdigestifs. Réévaluer l’efficacité du traitement à intervallescourts.‣Biologique: fonction rénaleraprès s une semaine de traitement.20/11/2004

Les Jeudis de l'EuropeProblème de l’aspirinelprescrite à faible dose‣Utilisation de plus en plus fréquente en préventionprimaire ousecondaire des affections coronariennes et cérébrales. . 1.200.000personnes sont sous aspirine à faible dose en France.‣L’efficacité de l’aspirine dans cette indication est équivalenteà 75 mget à 300mg. . A 75 mg le risque d’accident digestif diminue de 40%.‣Il est logique d’associer un IPP.‣Lacoprescription aspirine avec un AINS classique majoreconsidérablement le risque hémorragique risque de 3,3 sous aspirineseule et de 7,7 avec un autre AINS. On pourrait envisager un autreantiagrégantgant plaquettaire, mais le risque d’hémorragie digestivepersiste avec l’AINS.‣La coprescription aspirine coxib annule en grande partie l’avantageldu coxib sur la réduction du risque digestif.20/11/2004

Les Jeudis de l'EuropeConclusions (1)‣LesAINS font partie des classes médicamenteusesmles plusprescrites dans le monde.‣Leurprescription continuera de progresser du fait du vieillissementde la population et d’unedaugmentation de la prévalence desdouleurs liées aux maladies rhumatismales dégénératives etinflammatoires.‣Leur efficacité est contrebalancée e par un risque important d’effetssecondaires notamment digestifs et rénaux. r‣Ceci s’explique par leur mécanismemd’action d: inhibition de lasynthèse se des prostaglandines (COX-1 1 et COX-2).20/11/20042004

Les Jeudis de l'EuropeConclusions (2)La mise à notre disposition d’unednouvelle classed’AINS : les inhibiteurs de la COX-2 2 :‣Améliorela tolérance digestive.‣Expose toujours aux autres complications notammentrénales et comporte un risque cardiovasculaire selon lesmolécules utilisées.‣Leurcoprescription avec l’aspirinelà faible dose dans les casd’indication d’actiondantiagrégantegante plaquettaire et detraitement de maladie rhumatismale reste discutée.20/11/2004

Les Jeudis de l'EuropeConclusions (3)‣Quoiqu’ilil en soit, la grande hétérogénéité de la populationâgée à traiter impose, dans tous les cas, la plus grandevigilance aux différentesétapes : de la décision, dde laprescription et du suivi des patients âgés.‣Il est urgent d’attendreddes informations complémentairesmentairesquant à l’existence ou non d’effets de classe relatifs auxcoxibs et leur degré de variabilité en fonction de leursélectivité sur la cox2.une adresse utile : Agence française aise de sécuritscurité sanitairedes produits de santé : http://afssapsafssaps.sante.fr