Neurologie - Société française de radiologie
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<strong>Neurologie</strong>
NeuroFiche 1Exploration cérébrale « standard » : IRMIntroductionUne IRM cérébrale doit être guidée dans son indication, dans sa réalisation et son interprétationpar les données <strong>de</strong> l’examen clinique. Sous cet angle, on peut dire qu’il n’existe pasd’IRM « standard ».Le protocole d’IRM cérébrale « standard » présenté ici inclut <strong>de</strong>s séquences réalisées pour laplupart <strong>de</strong>s explorations <strong>de</strong> l’encéphale quelle que soit l’indication clinique.Ces séquences seront complétées en fonction du résultat et/ou <strong>de</strong>s données cliniques etparacliniques.TechniquePréparation• Pas d’injection systématique <strong>de</strong> gadolinium.• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indications à l’IRM (cf. fiche page 55).Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences <strong>de</strong> base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 220 à 240 mm.• T2 SE rapi<strong>de</strong> axial dans le plan CA-CP : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue :200 à 220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux (Fig 1).• FLAIR axial : coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2 (Fig 1).→ Si IRM normale : arrêt.→ Si IRM pathologique : examen à compléter selon les anomalies (voir fiches suivantes).Séquences optionnelles• FLAIR ou T2 SE rapi<strong>de</strong> coronal perpendiculaire au plan CA-CP (Fig 2) : épaisseur <strong>de</strong> coupe4à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à 220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux en T2.• Certains incluent dans ces séquences <strong>de</strong> base une imagerie <strong>de</strong> diffusion, ce d’autant plusqu’il existe une symptomatologie aiguë. Les paramètres suivant peuvent être utilisés :Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur <strong>de</strong> coupe 3 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue200 à 220 mm.Il est recommandé <strong>de</strong> réaliser les pondérations FLAIR et T2 dans le même plan.Une IRM cérébrale ne doit jamais être basée sur l’utilisation exclusive du T2 ou du FLAIRLe contraste tissulaire diminue avec l’allongement du train d’écho.Fig 1. Orientation <strong>de</strong>s coupes axiales.Fig 2. Orientation <strong>de</strong>s coupes coronales.242
Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture et compte rendu• Analyse du système ventriculaire (topographie, morphologie, taille), <strong>de</strong>s sillons corticaux etdu corps calleux.• Examen attentif du foramen magnum (trou occipital) en cas <strong>de</strong> bilan <strong>de</strong> céphalées(malformation <strong>de</strong> Chiari par exemple).• Analyse du signal du parenchyme cérébral.• Analyse <strong>de</strong>s régions péricérébrales, <strong>de</strong>s sinus <strong>de</strong> la base et <strong>de</strong> la face.Transmission <strong>de</strong> l’informationCf. fiche page 72.Neuro Sclérose en plaques (SEP) : Bilan <strong>de</strong> confirmation ou <strong>de</strong> surveillance :IRMFiche 2IntroductionLe diagnostic <strong>de</strong> SEP est basé actuellement sur les critères <strong>de</strong> Mac Donald (cf. annexespage 245) qui incluent très largement les données <strong>de</strong> l’IRM.Le but <strong>de</strong> l’examen IRM est <strong>de</strong> confirmer la présence d’anomalies <strong>de</strong> signal au niveau <strong>de</strong> lasubstance blanche et d’orienter le diagnostic étiologique par une analyse <strong>de</strong> la topographie,<strong>de</strong> la morphologie et du signal <strong>de</strong>s lésions.L’exploration <strong>de</strong> la moelle épinière doit compléter l’exploration <strong>de</strong> l’encéphale, soit pourl’évaluation <strong>de</strong> la charge lésionnelle, soit dans un but diagnostique.L’appréciation <strong>de</strong> l’évolutivité <strong>de</strong> la maladie nécessite <strong>de</strong>s examens itératifs qui doivent êtreréalisés avec le même protocole.Technique1. IRM <strong>de</strong> l’encéphalePréparation• Voie veineuse périphérique.• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection <strong>de</strong>gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).Positionnement du patient• IRM cérébrale : antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences <strong>de</strong> base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• FLAIR (ou T2) sagittal : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 220 à 240 mm.• DP-T2 SE rapi<strong>de</strong> axial dans le plan CA-CP : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue200 à 220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux (Fig 1).• FLAIR axial : coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2 (Fig 1).• T1 SE axial : coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2 (Fig 1) (ou T1 3D isotrope avec reformationsmultiplanaires axiales, coronales et sagittales).• T1 SE axial après injection lente d’une dose standard <strong>de</strong> gadolinium (0,1 mmol/kg). Coupesi<strong>de</strong>ntiques au T2 axial (ou T1 3D i<strong>de</strong>ntique au T1 3D sans gadolinium).243
NeuroFiche 3Bilan d’une tumeur cérébrale : IRMIntroductionLe but <strong>de</strong> l’IRM est <strong>de</strong> confirmer le processus tumoral, en préciser la topographie, lesdimensions, l’extension et la nature afin d’adapter la thérapeutique.Un bilan préopératoire complémentaire en milieu spécialisé avec IRM fonctionnelle, IRM <strong>de</strong>perfusion, imagerie par tenseur <strong>de</strong> diffusion et tractographie, spectroscopie et acquisition 3Den vue d’une neuronavigation est parfois nécessaire.TechniquePréparation• Voie veineuse périphérique.• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection <strong>de</strong>gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).• La quantité <strong>de</strong> contraste injectée par rapport au poids et la vitesse d’injection sont fonction<strong>de</strong> la nature et <strong>de</strong> la localisation <strong>de</strong> la lésion.• Paramètres d’injection :- habituellement, injection lente d’une dose standard <strong>de</strong> gadolinium (0,1 mmol/kg),- une <strong>de</strong>mi-dose (0,05 mmol/kg) peut être suffisante dans certaines tumeurs extra-axiales<strong>de</strong> gran<strong>de</strong> taille (méningiome, neurinome, macroadénomes…),- une double dose (0,2 mmol/kg) peut parfois être recommandée pour la mise en évi<strong>de</strong>nced’une carcinomatose méningée (et/ou une acquisition retardée <strong>de</strong> 10 minutes environ parrapport à l’injection),- pour les séquences <strong>de</strong> perfusion : bolus avec injecteur <strong>de</strong> 0,1 mmol/kg au débit <strong>de</strong> 5 ml/s.Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences <strong>de</strong> baseb Sans injection• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE (ou T2 SE rapi<strong>de</strong>, ou FLAIR) sagittal : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue220 à 240 mm.• T2 SE rapi<strong>de</strong> axial dans le plan CA-CP (± coronal et sagittal) : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ;champ <strong>de</strong> vue 200 à 220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux (Fig 1).• FLAIR axial (± coronal et sagittal) : coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2 (Fig 1).• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur <strong>de</strong> coupe 3 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue200 à 220 mm ; cette séquence est indispensable pour faire le diagnostic différentiel entreun abcès et une tumeur nécrosée, entre un kyste arachnoïdien et un kyste épi<strong>de</strong>rmoï<strong>de</strong>, etpour préciser le gra<strong>de</strong> <strong>de</strong> malignité.b Après injection <strong>de</strong> gadolinium• T1 SE 2D axial, coronal et sagittal ; épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 220 à240 mm. Des coupes plus fines (3 à 4 mm), centrées sur la lésion, peuvent être utiles.• Ou T1 3D isotrope sagittal sur l’ensemble du crâne avec reformations multiplanaires axiales,sagittales et coronales (épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm).246
Fig 1. Orientation <strong>de</strong>s coupes axiales.Fig 2. Orientation <strong>de</strong>s coupes coronales.Séquences optionnelles• Pour rechercher une hémorragie ou <strong>de</strong>s calcifications : T2* EG axial dans le plan CA-CP ;épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à 220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux.• Pour le diagnostic différentiel gliome <strong>de</strong> gra<strong>de</strong> élevé versus lymphome ou pour améliorerle grading <strong>de</strong>s tumeurs primitives cérébrales, une IRM <strong>de</strong> perfusion peut être utile(paramètres utilisables : séquence rapi<strong>de</strong> (EPI) pondérée en T2* EG ou T2 SE ; épaisseur <strong>de</strong>coupe 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 220-230 mm ; matrice 128 × 128 ; 40 mesures ; tempsd’acquisition < 3 s/mesure).• Lorsqu’une tumeur extra-axiale est située à proximité d’un sinus veineux, il est recommandé<strong>de</strong> compléter par une angio-IRM veineuse avec injection <strong>de</strong> gadolinium. L’acquisition <strong>de</strong>l’angio-IRM se fera immédiatement après l’injection.• Lorsqu’une tumeur <strong>de</strong> la base du crâne est située à proximité du polygone <strong>de</strong> Willis, il estrecommandé <strong>de</strong> réaliser une angio-IRM artérielle en temps <strong>de</strong> vol (3D TOF).Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture et compte rendu• Analyser la topographie <strong>de</strong> la tumeur (intra ou extra-axiale par rapport aux circonvolutionscérébrales).• Analyser le retentissement du processus tumoral sur le système ventriculaire et les axesartériel et veineux.• Déterminer le type, la topographie et les dimensions <strong>de</strong>s anomalies <strong>de</strong> signal sur lesdifférentes séquences.• Évoquer la nature du processus tumoral en laissant la porte ouverte à un certain nombre<strong>de</strong> diagnostics différentiels.Transmission <strong>de</strong> l’informationCf. fiche page 72.247
Fig 1. Positionnement <strong>de</strong>s coupes sagittales.Fig 2. Positionnement <strong>de</strong>s coupes coronales.2. Bilan d’un macroadénome <strong>de</strong> l’hypophyseSéquences <strong>de</strong> base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal haute résolution : épaisseur <strong>de</strong> coupe 2 à 3 mm ; champ <strong>de</strong> vue 220 à250 mm ; matrice 512 (Fig 1).• T1 SE coronal haute résolution : épaisseur <strong>de</strong> coupe 2 à 3 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à220 mm ; matrice 512 (Fig 2).• T2 SE rapi<strong>de</strong> coronal (Fig 2) haute résolution, i<strong>de</strong>ntique au T1 coronal (2) ; compensation <strong>de</strong>flux ; matrice 512.• T1 SE sagittal haute résolution, après injection <strong>de</strong> gadolinium, avec saturation <strong>de</strong> la graissei<strong>de</strong>ntique au T1 sagittal sans injection.• T1 SE coronal haute résolution avec saturation <strong>de</strong> la graisse i<strong>de</strong>ntique au T1 coronal sansinjection. Placer une ban<strong>de</strong> <strong>de</strong> présaturation artérielle pour réduire les artéfacts <strong>de</strong> flux auniveau <strong>de</strong>s siphons carotidiens, ou T1 3D sagittal isotrope avec reformations multiplanairesaxiales, coronales, sagittales.• Coupes axiales en FLAIR (Fig 3) dans le plan CA-CP sur l’ensemble du crâne ; épaisseur <strong>de</strong>coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à 220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux.Séquences optionnelles• Angio-IRM artérielle en temps <strong>de</strong> vol (3D TOF) sans injection <strong>de</strong> gadolinium sur le polygone<strong>de</strong> Willis et la portion intracaverneuse <strong>de</strong>s siphons carotidiens.• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur <strong>de</strong> coupe 3 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue200 à 220 mm, pour l’analyse <strong>de</strong> la consistance.• T2* EG axial dans le plan CA-CP ; épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux, pour la recherche <strong>de</strong> foyer hémorragique.3. Bilan d’une tumeur du sinus caverneuxSéquences <strong>de</strong> baseFig 3. Orientation <strong>de</strong>s coupes axiales.• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal (Fig 1) haute résolution : épaisseur <strong>de</strong> coupe 2 à 3 mm ; champ <strong>de</strong> vue 220 à250 mm ; matrice 512.249
• T1 SE coronal (Fig 2) haute résolution : épaisseur <strong>de</strong> coupe 2 à 3 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à220 mm ; matrice 512.• T2 SE rapi<strong>de</strong> coronal haute résolution (et/ou T1 en inversion-récupération) : i<strong>de</strong>ntiques auT1 coronal ; compensation <strong>de</strong> flux ; matrice 512.• Angio-IRM artérielle en temps <strong>de</strong> vol (3D TOF) sans injection <strong>de</strong> gadolinium au niveau <strong>de</strong>ssiphons carotidiens.• T1 SE sagittal haute résolution après injection <strong>de</strong> gadolinium avec saturation <strong>de</strong> la graissei<strong>de</strong>ntique au T1 sagittal sans injection.• T1 SE coronal haute résolution après gadolinium avec saturation <strong>de</strong> la graisse i<strong>de</strong>ntique auT1 coronal sans injection. Placer une ban<strong>de</strong> <strong>de</strong> présaturation artérielle pour réduire lesartéfacts <strong>de</strong> flux au niveau <strong>de</strong>s siphons carotidiens (ou T1 3D sagittal isotrope avecreformations multiplanaires axiales, coronales, sagittales).• T1 SE axial centré sur le sinus caverneux avec saturation <strong>de</strong> la graisse et injection <strong>de</strong>gadolinium ; épaisseur <strong>de</strong> coupe 3 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à 220 mm ; matrice 512.• FLAIR axial dans le plan CA-CP sur l’ensemble du crâne ; épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ;champ <strong>de</strong> vue 200 à 220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux (Fig 3).4. Bilan d’une tumeur suprasellaireSéquences <strong>de</strong> base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal (Fig 1) haute résolution : épaisseur <strong>de</strong> coupe 2 à 3 mm ; champ <strong>de</strong> vue 220 à250 mm ; matrice 512.• T1 SE coronal (Fig 2) haute résolution : épaisseur <strong>de</strong> coupe 2 à 3 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à220 mm ; matrice 512.• T2 SE rapi<strong>de</strong> coronal : coupes i<strong>de</strong>ntiques au T1 coronal ; compensation <strong>de</strong> flux.• T1 SE sagittal haute résolution après injection <strong>de</strong> gadolinium, i<strong>de</strong>ntique au T1 sagittal sansinjection.• T1 SE coronal haute résolution après gadolinium i<strong>de</strong>ntique au T1 coronal sans injection.Placer une ban<strong>de</strong> <strong>de</strong> présaturation artérielle pour réduire les artéfacts <strong>de</strong> flux au niveau <strong>de</strong>ssiphons carotidiens (ou T1 3D sagittal isotrope avec reformations multiplanaires axiales,coronales, sagittales).• T1 SE axial après gadolinium centré sur la lésion ; épaisseur <strong>de</strong> coupe 3 mm ; champ <strong>de</strong> vue220 à 240 mm ; matrice 512.• FLAIR axial : positionnement, épaisseur et intervalle entre les coupes strictement i<strong>de</strong>ntiquesau T1 ; compensation <strong>de</strong> flux.Séquences optionnelles• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur <strong>de</strong> coupe 3 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue200 à 220 mm.• Angio-IRM artérielle en temps <strong>de</strong> vol (3D TOF) du polygone <strong>de</strong> Willis.Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture et compte rendu• Pour la recherche d’un microadénome, il convient d’analyser la morphologie et le signal <strong>de</strong>l’anté et <strong>de</strong> la posthypophyse, <strong>de</strong> la tige pituitaire, du plancher sellaire et du diaphragmesellaire.• Pour un macroadénome, il convient <strong>de</strong> préciser l’extension suprasellaire, les répercussionssur le V3 et le chiasma et <strong>de</strong> rechercher les extensions intracaverneuses et infrasellaires.• Pour les méningiomes du sinus caverneux, les diverses extensions doivent être analysées :- l’extension médiale vers la selle turcique,- l’extension latérale vers la fosse temporale,- l’extension supérieure vers le siphon carotidien, les nerfs optiques et le chiasma,- l’extension postérieure vers le cavum <strong>de</strong> Meckel et la citerne pontocérébelleuse,- l’extension antérieure vers la fente sphénoidale et l’apex orbitaire,- et l’extension infratemporale.250
Il convient d’analyser systématiquement le siphon carotidien qui est sténosé dans 50 % <strong>de</strong>s cas.• En cas <strong>de</strong> suspicion <strong>de</strong> gliome du chiasma, une analyse soigneuse <strong>de</strong>s nerfs optiques et <strong>de</strong>sban<strong>de</strong>lettes visuelles est indispensable.Transmission <strong>de</strong> l’informationCf. fiche page 72.NeuroFiche 5Bilan d’un acci<strong>de</strong>nt vasculaire cérébral ischémique : IRMIntroductionLes acci<strong>de</strong>nts vasculaires cérébraux ischémiques (AVCI) comportent trois phases : aiguë,subaiguë et séquellaire.Devant une suspicion clinique d’AVCI, l’imagerie doit répondre à quatre questions :1. L’AVC est-il <strong>de</strong> nature ischémique ou hémorragique ?Sur ce point, la scanographie sans injection est supérieure à l’IRM. Néanmoins l’IRM fournit <strong>de</strong>sdonnées fiables sur les séquences en T2* en écho <strong>de</strong> gradient et en EPI.2. Quelle est la taille du foyer ischémique irréversible ?Cette information est fournie, d’une part, par l’IRM <strong>de</strong> diffusion qui démontre un effondrement<strong>de</strong> l’ADC (apparent diffusion coefficient ou coefficient <strong>de</strong> diffusion apparent) et,d’autre part, par l’évaluation du CBV (cerebral blood volume ou volume sanguin cérébral) enscanographie ou en IRM.3. Existe-t-il une zone <strong>de</strong> pénombre ?L’IRM <strong>de</strong> perfusion semble supérieure à l’évaluation scanographique. Elle est définie par ladiscordance entre la zone d’abaissement <strong>de</strong> l’ADC et la zone d’altération <strong>de</strong> la perfusioncérébrale.4. Existe-t-il une occlusion ou une sténose au niveau <strong>de</strong>s vaisseaux intracrâniens et/ou <strong>de</strong>sartères à <strong>de</strong>stinée encéphalique ?L’angio-IRM et l’angioscanner offrent <strong>de</strong>s performances similaires.À la phase aiguë (avant la troisième heure), l’intérêt majeur <strong>de</strong> l’IRM est lié à l’indicationd’une éventuelle thrombolyse.TechniqueLe diagnostic positif et étiologique d’un AVCI par IRM doit être discuté en fonction <strong>de</strong>sindications thérapeutiques possibles.1. Acci<strong>de</strong>nt vasculaire cérébral ischémique aigu avec indication éventuelled’une THROMBOLYSE par voie intraveineuse (AVCI entre 0 et 3 heures)ou par voie intra-artérielle (AVCI <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 6 heures)Préparation• Voie veineuse périphérique.• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection <strong>de</strong>gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).• Pour la séquence <strong>de</strong> perfusion : bolus avec injecteur d’une dose standard <strong>de</strong> gadolinium(0,1 mmol/kg) à 5 ml/s.251
Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences <strong>de</strong> baseÀ ce sta<strong>de</strong>, chaque minute compte , et le protocole d’examen doit, dans le temps le plus courtpossible, permettre le diagnostic positif <strong>de</strong> l’ischémie en écartant les contre-indications <strong>de</strong> lathrombolyse.L’ordre <strong>de</strong>s séquences proposées prend donc logiquement en compte la nécessité d’undiagnostic rapi<strong>de</strong>.• Topogramme axial, coronal et sagittal.• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur <strong>de</strong> coupe 3-5 mm ; champ <strong>de</strong> vue200 à 220 mm.• Angio-IRM en temps <strong>de</strong> vol (3D TOF) sur le polygone <strong>de</strong> Willis (Fig 1) avec visualisation <strong>de</strong>la bifurcation <strong>de</strong>s artères cérébrales moyennes.• T2* EG rapi<strong>de</strong> axial dans le plan CA-CP (Fig 2) ; épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue200 à 220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux.• Séquence <strong>de</strong> perfusion : séquence rapi<strong>de</strong> (EPI) pondérée en T2* EG ou T2 SE après injectionen bolus à l’injecteur d’une dose standard <strong>de</strong> gadolinium (0,1 mmol/kg) au débit <strong>de</strong> 5 ml/s.Coupes i<strong>de</strong>ntiques à la séquence <strong>de</strong> diffusion. Matrice 128 × 128 ; 40 mesures ; tempsd’acquisition < 3 s/mesure.• FLAIR axial (coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2*).Les impératifs <strong>de</strong> temps font qu’en pratique l’angio-IRM <strong>de</strong>s troncs supra-aortiques n’est pasréalisée.Fig 1. Positionnement <strong>de</strong> la séquence TOF.Fig 2. Orientation <strong>de</strong>s coupes axiales.2. AVCI subaigu au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong> 6 heuresL’IRM doit confirmer l’ischémie, objectiver une occlusion artérielle intracrânienne et rechercherune étiologie au niveau <strong>de</strong>s vaisseaux cervicaux à <strong>de</strong>stinée encéphalique (sténose parathérosclérose chez un patient âgé ou à facteur(s) <strong>de</strong> risque vasculaire ou dissection artériellechez un patient jeune).Préparation• Voie veineuse périphérique.• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection <strong>de</strong>gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).Positionnement du patient• Antenne neurovasculaire ou antenne en réseau phasé multicanaux.Séquences <strong>de</strong> base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 220 à 240 mm.252
• FLAIR axial (Fig 2) dans le plan CA-CP : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à220 mm.• T2 SE rapi<strong>de</strong> axial (ou coronal).• Séquence <strong>de</strong> diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur <strong>de</strong> coupe 3 à 5 mm ;champ <strong>de</strong> vue 200 à 220 mm.• T2* EG axial (coupes i<strong>de</strong>ntiques au FLAIR).• Angio-IRM en temps <strong>de</strong> vol (3D TOF) sur le polygone <strong>de</strong> Willis (Fig 1).• T1 SE axial cervical avec saturation <strong>de</strong> la graisse sans injection <strong>de</strong> gadolinium à la recherched’une dissection artérielle cervicale : épaisseur <strong>de</strong> coupe 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à220 mm ; ban<strong>de</strong>s <strong>de</strong> présaturation inférieure et supérieure.• Angio-IRM <strong>de</strong>s troncs supra-aortiques avec injection <strong>de</strong> gadolinium.3. Évaluation <strong>de</strong>s séquellesL’IRM évalue les séquelles parenchymateuses <strong>de</strong> l’AVCI et la reperméabilisation éventuelle <strong>de</strong>svaisseaux obstrués.Préparation• Voie veineuse périphérique• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection <strong>de</strong>gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).Positionnement du patient• Antenne neurovasculaire ou antenne en réseau phasé multicanaux.Séquences <strong>de</strong> baseCes séquences sont à réaliser en fonction <strong>de</strong>s éventuels examens antérieurs.• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 220 à 240 mm.• T2 SE rapi<strong>de</strong> axial dans le plan CA-CP : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux (Fig 2).• FLAIR axial : coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2.• FLAIR coronal perpendiculaire au plan CA-CP : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue200 à 220 mm.• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur <strong>de</strong> coupe 3-5 mm ; champ <strong>de</strong> vue200 à 220 mm.• T2* EG axial : coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2 SE.• Angio-IRM en temps <strong>de</strong> vol (3D TOF) sur le polygone <strong>de</strong> Willis.• Angio-IRM <strong>de</strong>s troncs supra-aortiques avec injection <strong>de</strong> gadolinium si occlusion ou sténosedémontrée sur le bilan à la phase aiguë.Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture et compte rendu• Décrire les anomalies <strong>de</strong> signal sur les différentes séquences, préciser leurs nature et sta<strong>de</strong>et préciser le territoire vasculaire atteint ; en l’absence d’examen scanographique uneattention toute particulière doit être portée vers la recherche <strong>de</strong> foyers hémorragiques ausein <strong>de</strong> l’AVCI.• Rechercher les occlusions artérielles intracrâniennes et cervicales.• Rechercher systématiquement une dissection <strong>de</strong>s vaisseaux cervicaux chez les sujets jeunes(25 % <strong>de</strong>s étiologies <strong>de</strong>s AVCI chez les patients <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 45 ans) et une lésionathéromateuse chez les patients qui présentent <strong>de</strong>s facteurs <strong>de</strong> risque vasculaire (lascanographie peut être utile pour démontrer <strong>de</strong>s plaques d’athérome calcifiées au niveau<strong>de</strong> la bifurcation carotidienne, au niveau du segment V4 <strong>de</strong>s artères vertébrales, au niveaudu tronc basilaire, <strong>de</strong>s siphons carotidiens et du segment M1 <strong>de</strong> l’artère cérébrale moyenne.Transmission <strong>de</strong> l’informationCf. fiche page 72.253
NeuroFiche 6Sténoses carotidiennes : IRMObjectif• Évaluer, <strong>de</strong> manière non invasive, le pourcentage <strong>de</strong> sténose <strong>de</strong> la caroti<strong>de</strong> en spécifiant letype <strong>de</strong> classification utilisée (NASCET [North American Symptomatic Carotid EndarteriectomyTrial] par rapport à la caroti<strong>de</strong> interne sus-jacente,ou ECST [European Carotid Surgery Trial] par rapport au bulbe (cf. Fig 5 page 255)).• Évaluer les lésions ischémiques anciennes ou récentes et faire le lien avec la sténose.• Évaluer la charge athéromateuse <strong>de</strong>s autres artères au cou et intracrânienne.L’IRM est très sensible et spécifique, à la fois pour la tête et le cou.TechniquePréparation• Voie veineuse périphérique.• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection <strong>de</strong>gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).Positionnement du patient• Antenne neurovasculaire ou antenne en réseau phasé multicanaux.Séquences <strong>de</strong> base1. Bilan cérébral à réaliser avant l’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s troncs supra-aortiquess’il s’agit d’une première exploration IRM• Topogramme axial, coronal et sagittal.• TI SE sagittal.• T2 SE rapi<strong>de</strong> et/ou FLAIR axial dans le plan CA-CP : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ<strong>de</strong> vue 200 à 220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux (Fig 1).• T2* EG axial, coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2.• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur <strong>de</strong> coupe 3-5 mm ; champ <strong>de</strong> vue200 à 220 mm.• TOF sur le polygone <strong>de</strong> Willis (Fig 2).Fig 1. Orientation <strong>de</strong>s coupes axiales.Fig 2. Positionnement <strong>de</strong> la séquence TOF.2. Bilan <strong>de</strong>s troncs supra-aortiquesAprès injection automatique <strong>de</strong> 0,1 à 0,2 mmol/kg <strong>de</strong> gadolinium au débit <strong>de</strong> 2 ml/s, angio-IRM 3D <strong>de</strong>s troncs supra-aortiques (environ 100 coupes <strong>de</strong> 0,6 à 0,8 mm d’épaisseur, plancoronal-oblique, champ <strong>de</strong> vue 300 mm, soustraction et MIP global et segmentés) avec254
séquence 2D dynamique (Care-bolus, fluoro-trigger, bolus-track…) pour visualiser en tempsréel l’arrivée du produit <strong>de</strong> contraste (Fig 3, 4).(ou angio-IRM 4D à hautes résolutions spatiale et temporelle (<strong>de</strong> type TRICKS, TWIST…)).Évaluer le pourcentage <strong>de</strong> sténose avec reconstruction MIP selon NASCET ou ECST.Fig 3. Séquence 2D dynamique (Care-bolus,Fluoro-trigger…).Sujet jeune : Déclenchement <strong>de</strong> la séquenceARM 3D lorsque l’aorte ascendanteest opacifiée (image 7).Sujet âgé : Déclenchement <strong>de</strong> la séquenceARM 3D lorsque l’aorte <strong>de</strong>scendanteest opacifiée (image 8).Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture et compte rendu• Évaluer les lésions ischémiques cérébrales.• I<strong>de</strong>ntifier une sténose artérielle.• Préciser la topographie, l’étendu et le <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> sténose (Fig 5).Fig 4. Angio-IRM 3D <strong>de</strong>s troncssupra-aortiques avec injection<strong>de</strong> gadolinium (MIP global etsegmentés). Sténose <strong>de</strong> l’artèrecaroti<strong>de</strong> interne gauche.Transmission <strong>de</strong> l’informationCf. fiche page 72.Fig 5. Critères <strong>de</strong> mesure du <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> sténoseselon ECST et NASCET.ESCT : C-B /C, NASCET : A-B /A.255
NeuroFiche 7Thrombophlébite cérébrale : IRMIntroductionLa recherche d’une thrombophlébite cérébrale est indiquée :• soit <strong>de</strong>vant <strong>de</strong>s signes <strong>de</strong> localisation neurologique liés à une lésion frontopariétale parasagittale,temporo-occipitale basale ou bithalamique,• soit <strong>de</strong>vant <strong>de</strong>s céphalées récentes, persistantes ou d’aggravation progressive chez <strong>de</strong>spatients à facteurs <strong>de</strong> risque <strong>de</strong> thrombogenèse (postpartum, contraceptifs oraux, infectionlocorégionale, troubles <strong>de</strong> la coagulation…).TechniquePréparation• Voie veineuse périphérique.• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection <strong>de</strong>gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences <strong>de</strong> base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue : 220 à 240 mm.• T2 SE rapi<strong>de</strong> axial dans le plan CA-CP (Fig 1) et/ou coronal perpendiculaire au plan CA-CP(Fig 2), épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue : 200 à 220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux.• FLAIR axial : coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2.• T2* EG axial : coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2 ; compensation <strong>de</strong> flux.• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur <strong>de</strong> coupe 3 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue200 à 220 mm.• Angio-IRM veineuse après injection d’une dose standard <strong>de</strong> gadolinium (0,1 mmol/kg) audébit <strong>de</strong> 2 ml/s en acquisition 3D et soustraction + MIP selon les possibilités techniques <strong>de</strong>la machine : plan sagittal ; 120 à 140 coupes millimétriques ; champ <strong>de</strong> vue 260 à 290 mm ;matrice 512 (Fig 3).• T1 SE 2D axial coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2 axial ou T1 3D isotrope avec reformationsmultiplanaires axiales, coronales et sagittales.Fig 1. Orientation <strong>de</strong>s coupes axiales.Fig 2. Orientation <strong>de</strong>s coupes coronales.256
Fig 3. Angio-IRM veineuse 3D avec injection <strong>de</strong> gadolinium : MIP sagittal et crâniocaudal.Séquences optionnelles• Angio-IRM veineuse 2D ou 3D en contraste <strong>de</strong> phase lorsque l’injection <strong>de</strong> gadolinium estcontre-indiquée.• L’angio-IRM veineuse en temps <strong>de</strong> vol (TOF) est une technique moins performante quel’angio-IRM avec gadolinium ou en contraste <strong>de</strong> phase 3D.Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture et compte rendu• Analyser le signal du parenchyme cérébral à la recherche d’un œdème en général <strong>de</strong> naturevasogénique ou d’une lésion hémorragique.• Analyser le signal <strong>de</strong>s principaux collecteurs veineux à la recherche d’un signal hyperintenseen T1, T2, en FLAIR et en diffusion.• Rechercher une absence <strong>de</strong> flux en angio-IRM veineuse.Transmission <strong>de</strong> l’informationCf. fiche page 72.257
NeuroFiche 8Bilan d’un hématome (intra)cérébral : IRMIntroductionLe but <strong>de</strong> l’IRM consiste principalement à rechercher l’étiologie d’un hématome (intra)cérébral,habituellement diagnostiqué sur un examen scanographique. L’angioscanner en urgencepermet la mise en évi<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> la plupart <strong>de</strong>s malformations artérioveineuses ou anévrismales.La réalisation d’une IRM précoce (avant l’apparition du signal hyperintense <strong>de</strong> l’hématomeen T1) est conseillée.TechniquePréparation• Voie veineuse périphérique.• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection <strong>de</strong>gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences <strong>de</strong> base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 220 à 240 mm.• T2 SE rapi<strong>de</strong> axial dans le plan CA-CP : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à220 mm, compensation <strong>de</strong> flux (Fig 1).• FLAIR axial : coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2.• T2* EG axial : coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2 ; compensation <strong>de</strong> flux. Cette séquence confirme lediagnostic d’hématome et est utile pour orienter le diagnostic étiologique (cavernome,angiopathie amyloï<strong>de</strong> notamment).• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur <strong>de</strong> coupe 3 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue200 à 220 mm.Fig 1. Orientation <strong>de</strong>s coupes axiales.Bilan étiologique (cavernome, malformation artérioveineuse, tumeur…) :• Lorsque l’hématome est récent et sans hypersignal en T1 (moins <strong>de</strong> 72 h) : coupes T1 SE dansles 3 plans ou T1 3D isotrope sagittal sur l’ensemble du crâne avec reformationsmultiplanaires axiales, sagittales et coronales (épaisseur <strong>de</strong> coupe 1-3 mm) avant et aprèsinjection lente d’une dose standard (0,1 mmol/kg) <strong>de</strong> gadolinium.• Lorsque l’hématome est hyperintense en T1, une prise <strong>de</strong> contraste vasculaire à sapériphérie est d’i<strong>de</strong>ntification délicate et la recherche d’une malformation artérioveineuserepose plutôt sur une angio-IRM en temps <strong>de</strong> vol (Fig 2), sans injection, centrée surl’hématome, avec analyse attentive <strong>de</strong>s coupes natives à la recherche <strong>de</strong> structures258
vasculaires anormales, ou sur une angio-IRM après injection <strong>de</strong> gadolinium, <strong>de</strong> préférenceen mo<strong>de</strong> dynamique.La mise en évi<strong>de</strong>nce d’une tumeur cérébrale primitive ou secondaire repose sur l’i<strong>de</strong>ntificationd’une prise <strong>de</strong> contraste adjacente à l’hématome sur <strong>de</strong>s coupes en T1 SE ou T1 3D aprèsinjection <strong>de</strong> gadolinium.La confirmation d’un cavernome nécessite habituellement une ou plusieurs IRM <strong>de</strong> contrôle.La persistance d’une hyper<strong>de</strong>nsité spontanée sur un examen scanographique <strong>de</strong> contrôle à la6 e semaine peut apporter <strong>de</strong>s arguments en faveur d’un angiome caverneux.Fig 2. Angio-IRM en temps <strong>de</strong> vol (3D TOF)sans injection <strong>de</strong> gadolinium : MIP.Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture et compte rendu• Analyser le signal <strong>de</strong> l’hématome et déterminer son sta<strong>de</strong>.• Évaluer sa taille et sa topographie.• Rechercher <strong>de</strong>s anomalies <strong>de</strong> signal, <strong>de</strong>s rehaussements à proximité et/ou à distance <strong>de</strong>l’hématome.Transmission <strong>de</strong> l’informationCf. fiche page 72.259
NeuroFiche 9Infections intracrâniennes : IRMObjectif• Confirmer le diagnostic d’encéphalite ou <strong>de</strong> méningoencéphalite, d’abcès cérébral,d’empyème…• Rechercher les complications <strong>de</strong>s méningites.• Évaluer les propagations intracrâniennes <strong>de</strong>s processus infectieux locorégionaux (sphèreORL, voûte du crâne…).TechniquePréparation• Voie veineuse périphérique.• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection <strong>de</strong>gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences <strong>de</strong> base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 220 à 240 mm.• T2 SE rapi<strong>de</strong> axial dans le plan CA-CP : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux (Fig 1).• FLAIR axial : coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2.• Coupes coronales perpendiculaires au plan CA-CP en FLAIR (Fig 2) en cas <strong>de</strong> suspiciond’encéphalite herpétique.• T2* EG axial dans le plan CA-CP ; épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux.• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur <strong>de</strong> coupe 3-5 mm ; champ <strong>de</strong> vue200 à 220 mm.• Coupes axiales T1 dans le plan CA-CP ± coronales (perpendiculaires au plan CA-CP) etsagittales, ou T1 3D, après injection lente <strong>de</strong> 0,1 mmol/kg <strong>de</strong> gadolinium.Fig 1. Orientation <strong>de</strong>s coupes axiales.Fig 2. Orientation <strong>de</strong>s coupes coronales.Séquences optionnellesEn fonction <strong>de</strong> la clinique et <strong>de</strong>s données <strong>de</strong>s séquences indispensables.• Angio-IRM veineuse pour rechercher une thrombophlébite cérébrale.• Angio-IRM artérielle pour rechercher <strong>de</strong>s signes d’artérite.260
Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture et compte rendu• Analyser le système ventriculaire (trop petit, trop large).• Analyser les espaces sous-arachnoïdiens : prise <strong>de</strong> contraste.• Analyser le signal du parenchyme cérébral.• Analyser les artères et les veines.• Analyser les sinus <strong>de</strong> la base et <strong>de</strong> la face, <strong>de</strong> l’oreille moyenne et <strong>de</strong> la mastoï<strong>de</strong>.Transmission <strong>de</strong> l’informationCf. fiche page 72.NeuroFiche 10Bilan d’un traumatisme crânien : IRMIntroductionÀ la phase aiguë, les indications <strong>de</strong> l’IRM restent limitées.À la phase séquellaire, l’IRM évalue <strong>de</strong>s lésions cérébrales susceptibles d’expliquer une atteintecognitive ou une épilepsie.L’indication est formelle en cas <strong>de</strong> discordance entre le tableau clinique et les donnéesscanographiques.TechniqueElle varie en fonction <strong>de</strong> la phase, aiguë ou séquellaire.1. Phase aiguëPréparation• Pas d’injection <strong>de</strong> gadolinium.• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences <strong>de</strong> base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 220 à 240 mm.• T2 SE rapi<strong>de</strong> axial dans le plan CA-CP : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux (Fig 1).• FLAIR axial et/ou coronal (Fig 2).• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur <strong>de</strong> coupe 3-5 mm ; champ <strong>de</strong> vue200 à 220 mm.• T2* EG axial : coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2 ; compensation <strong>de</strong> flux.Séquences optionnelles• Angio-IRM après injection <strong>de</strong> gadolinium <strong>de</strong>s TSA en cas d’ischémie pour rechercher unedissection.• Coupes coronales perpendiculaires au plan CA-CP (Fig 2) en T2 SE rapi<strong>de</strong> (FSE) et/ou T1 SE :épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à 220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux en T2.261
Fig 1. Orientation <strong>de</strong>s coupes axiales.Fig 2. Positionnement <strong>de</strong>s coupes coronales.2. Phase séquellaireSéquences <strong>de</strong> base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 220 à 240 mm.• T2 SE rapi<strong>de</strong> axial dans le plan CA-CP : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à220 mm, compensation <strong>de</strong> flux (Fig 1).• FLAIR axial et/ou coronal.• T2* EG axial : coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2.Séquences optionnelles• En cas d’atteinte cognitive, coupes coronales en haute résolution en T1 en inversionrécupérationou en T2 SE rapi<strong>de</strong> perpendiculaires aux cornes temporales (Fig 2): épaisseur<strong>de</strong> coupe 3 à 4 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à 220 mm ; matrice 512 ou coupes T1 3D isotropeavec reformations multiplanaires axiales, coronales et sagittales.• En cas <strong>de</strong> lésion ischémique ou <strong>de</strong> fracture <strong>de</strong> la base du crâne susceptible <strong>de</strong> léser l’artèrecaroti<strong>de</strong> interne : angio-IRM.Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture et compte rendu• À la phase aiguë, il convient d’analyser les compressions liées aux hématomes péri etintracérébraux, les anomalies <strong>de</strong> signal <strong>de</strong> la substance blanche et <strong>de</strong> la substance grise et<strong>de</strong> déterminer le type d’œdème par l’imagerie <strong>de</strong> diffusion et <strong>de</strong> rechercher les lésionsaxonales par le T2 écho <strong>de</strong> gradient.• À la phase séquellaire, l’IRM évalue les atrophies corticales et sous-corticales localiséesassociées à <strong>de</strong>s anomalies <strong>de</strong> signal séquellaires <strong>de</strong>s foyers <strong>de</strong> contusion, i<strong>de</strong>ntifie lesséquelles <strong>de</strong> lésions axonales sous la forme d’hypointensités focales au sein <strong>de</strong> la substanceblanche sur les coupes en T2 en écho <strong>de</strong> gradient, reconnaît une éventuelle hydrocéphalieà pression normale ou une lésion vasculaire.Transmission <strong>de</strong> l’informationCf. fiche page 72.262
NeuroFiche 11Bilan d’une épilepsie : IRMIntroductionLe but <strong>de</strong> l’IRM est <strong>de</strong> rechercher une lésion cérébrale responsable d’une épilepsie généraliséeou d’une épilepsie partielle se traduisant par une crise isolée ou <strong>de</strong>s crises répétées (épilepsiemaladie).L’épilepsie-maladie, notamment pharmacorésistante, nécessite un bilan IRMrigoureux associant <strong>de</strong>s séquences en haute résolution spatiale et en contraste, centrées enfonction du bilan électroclinique.TechniquePréparation• Pas d’injection <strong>de</strong> gadolinium <strong>de</strong> principe.Cependant, lors d’un premier examen, il est recommandé <strong>de</strong> compléter par <strong>de</strong>s coupes aprèsinjection lente d’une dose standard <strong>de</strong> gadolinium (0,1 mmol/kg).• S’assurer alors <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’injection <strong>de</strong> gadolinium (cf. ficheCIRTACI page 57).• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences <strong>de</strong> base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 220 à 240 mm.• T2 SE rapi<strong>de</strong> axial dans le plan CA-CP : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux (Fig 1).• FLAIR axial : coupes i<strong>de</strong>ntique au T2 (Fig 1).• T2* EG axial (Fig 1) coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2, compensation <strong>de</strong> flux, [ou coronal (Fig 2)].• Lors d’un premier examen, T1 SE axial après injection : coupes i<strong>de</strong>ntique au T2 (Fig 1).Fig 1. Orientation <strong>de</strong>s coupes axiales.Fig 2. Positionnement <strong>de</strong>s coupes coronales.Séquences optionnelles (à adapter à la localisation <strong>de</strong> l’épilepsie)En cas d’épilepsie temporale :• T1 en inversion-récupération coronal (Fig 2) haute résolution perpendiculaire aux cornestemporales : épaisseur <strong>de</strong> coupe 2 à 4 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à 220 mm ; matrice 512 ; ouT1 3D isotrope avec reformations multiplanaires axiales, coronales et sagittales (épaisseur :1 à 3 mm) ; ou T2 2D SE rapi<strong>de</strong> coronal (Fig 2) haute résolution perpendiculaire aux cornestemporales ; épaisseur <strong>de</strong> coupe 2-4 mm ; champ <strong>de</strong> vue 220 à 250 mm ; matrice 512 ;compensation <strong>de</strong> flux.263
• FLAIR coronal (Fig 2) haute résolution perpendiculaire aux cornes temporales ; coupes i<strong>de</strong>ntiquesà la séquence T1 en inversion-récupération ou T2 ; matrice 512.Autres épilepsies partielles :• Même principe que pour l’épilepsie temporale avec <strong>de</strong>s coupes en T1 (ou T2) en hauterésolution centrées sur le foyer épileptogène.En cas d’épilepsie d’origine tumorale cf. Fiche Neuro-3, Bilan d’une tumeur cérébrale : IRM,page 246.Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture et compte rendu• Analyser la morphologie et le signal <strong>de</strong> la région cérébrale incriminée par le bilanélectroclinique.Transmission <strong>de</strong> l’informationCf. fiche page 72.NeuroFiche 12Bilan <strong>de</strong> troubles cognitifs : IRMIntroductionLe but <strong>de</strong> l’IRM est d’éliminer un syndrome démentiel « curable » (tumeur frontale, hématomesous-dural chronique, hydrocéphalie à pression normale…) et <strong>de</strong> préciser l’étiologie <strong>de</strong>l’atteinte cognitive.L’examen inclut les séquences <strong>de</strong> base d’un examen standard complétées par <strong>de</strong>s séquencescomplémentaires en fonction <strong>de</strong>s signes cliniques.TechniquePréparation• Pas d’injection <strong>de</strong> gadolinium.Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).Séquences <strong>de</strong> base• Topogramme axial, coronal, et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 220 à 240 mm.• T2 SE rapi<strong>de</strong> axial dans le plan CA-CP : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux (Fig 1).• FLAIR axial : coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2 (Fig 1).• Coupes coronales en haute résolution en T1 en inversion-récupération (ou en T2 SE rapi<strong>de</strong>)perpendiculaires aux cornes temporales (Fig 2), centrées sur les régions fronto-temporopariétales: épaisseur <strong>de</strong> coupe 3 à 4 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à 220 mm ; matrice 512 (ou T1 3Disotrope avec reformations multiplanaires axiales, coronales et sagittales).Séquences optionnellesLorsqu’il existe <strong>de</strong>s antécé<strong>de</strong>nts traumatiques ou lorsque l’IRM standard met en évi<strong>de</strong>nce <strong>de</strong>sanomalies <strong>de</strong> signal susceptibles d’orienter vers une pathologie vasculaire (leucoaraïose,lacunes…), il est recommandé <strong>de</strong> réaliser :264
• Une séquence T2* en écho <strong>de</strong> gradient axial (Fig 1) dans le plan CA-CP : épaisseur <strong>de</strong> coupe4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à 220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux (certains réalisent cetteséquence systématiquement).• Éventuellement une séquence en diffusion axiale (Fig 2) : b0, b1000, TRACE + ADC ;épaisseur <strong>de</strong> coupe 3 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à 220 mm, en particulier en cas <strong>de</strong>suspicion <strong>de</strong> maladie <strong>de</strong> Creutzfeld-Jakob.Fig 1. Orientation <strong>de</strong>s coupes axiales.Fig 2. Positionnement <strong>de</strong>s coupes coronales.Fig 3. a. Hippocampes normaux. b. Maladie d’Alzheimer.Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture et compte rendu• Analyser le système ventriculaire, notamment les cornes temporales.• Analyser le cortex cérébral, notamment la morphologie <strong>de</strong>s circonvolutions cérébralesfrontales, temporales et pariétales.• Évaluer l’atrophie hippocampique (Fig 3).• Rechercher <strong>de</strong>s anomalies <strong>de</strong> signal au niveau <strong>de</strong> la substance blanche et <strong>de</strong>s noyaux grisen FLAIR, en T2, en imagerie <strong>de</strong> diffusion ou en écho <strong>de</strong> gradient.Transmission <strong>de</strong> l’informationCf. fiche page 72.265
NeuroFiche 13Bilan d’une hydrocéphalie : IRMIntroductionLe but <strong>de</strong> l’IRM est <strong>de</strong> confirmer l’hydrocéphalie, d’en préciser l’étiologie et <strong>de</strong> contrôlerl’efficacité du traitement notamment en cas <strong>de</strong> ventriculocisternostomie.TechniquePréparation• Voie veineuse périphérique si nécessaire.• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).Attention ! : Il est nécessaire <strong>de</strong> prendre <strong>de</strong>s précautions avec certaines valves qui nécessitentun réglage après l’IRM. Certaines valves sont déréglées par le champ magnétique et nécessitentun réglage après l’IRM : valve programmable Codman Hakim (Codman) ; valve programmableproGAV (Aesculap) ; valves programmables Strata, Strata II et Strata NSC (Medtronic) ;valve à pression ajustable SOPHY (Sophysa). La valve Holtertype (Holter Co) est contre-indiquée.En cas <strong>de</strong> doute consulter le site gratuit : http://mrisafety.com/.• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’injection <strong>de</strong> gadolinium (cf. fiche CIRTACIpage 57).Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences <strong>de</strong> base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 220 à 240 mm.• T2 SE rapi<strong>de</strong> axial dans le plan CA-CP : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux (Fig 1).• FLAIR axial : coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2.• T2 3D sagittal <strong>de</strong> préférence <strong>de</strong> type CISS, FIESTA… (Fig 2).Fig 1. Orientation <strong>de</strong>s coupes axiales.Fig 2. Centrage T2 3D (CISS, FIESTA, …)En cas d’étiologie tumorale : cf. Fiche Neuro-3, Bilan d’une tumeur cérébrale : IRM, page 246.Séquence optionnelle• « Cinéflux » sur l’aqueduc du mésencéphale (anciennement aqueduc <strong>de</strong> Sylvius).266
Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture et compte rendu• Analyser la dilatation ventriculaire. La morphologie du V3 permet <strong>de</strong> différencier uneatrophie sous-corticale d’une hydrocéphalie active.• Analyser l’aqueduc <strong>de</strong> Sylvius. La sténose congénitale <strong>de</strong> l’aqueduc est i<strong>de</strong>ntifiée sur lescoupes sagittales en T2 3D (Fig 3).• L’analyse du signal périventriculaire en T2 et en FLAIR i<strong>de</strong>ntifie les conséquences d’unerésorption transépendymaire du LCS.• En postopératoire après ventriculocisternostomie, la modification <strong>de</strong> la morphologie du V3,la diminution <strong>de</strong> la taille <strong>de</strong>s ventricules latéraux et l’artéfact <strong>de</strong> flux du LCS au niveau duplancher du V3 permettent <strong>de</strong> confirmer l’efficacité du traitement.• Vérifier le trajet et la position du drain.• Analyser les espaces péricérébraux.Fig 3. a. Séquence CISS normale. b. Hydrocéphalie sur sténose <strong>de</strong> l’aqueduc.Transmission <strong>de</strong> l’informationCf. fiche page 72.267
NeuroFiche 14Recherche <strong>de</strong> conflit neurovasculaire : IRMIntroductionLe but <strong>de</strong> l’IRM est d’authentifier l’existence d’un conflit neurovasculaire dont l’implication aété démontrée dans trois groupes <strong>de</strong> symptômes :• la névralgie faciale (conflit avec le V),• l’hémispasme facial (conflit avec le VII),• les acouphènes pulsatiles, le vertige récurrent bénin et la surdité rétrocochléaire progressive(conflit avec le VIII),Le conflit neurovasculaire doit être recherché au niveau <strong>de</strong> la REZ (Root Entry Zone, jonctionentre myéline centrale et myéline périphérique est la zone <strong>de</strong> vulnérabilité du nerf).TechniqueL’IRM est l’examen <strong>de</strong> référence.Préparation• Pas d’injection <strong>de</strong> gadolinium, sauf indication particulière.• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et éventuellement àl’injection <strong>de</strong> gadolinium (cf. fiche CIRTACI, page 57).Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences <strong>de</strong> base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T2 3D en coupes très fines inférieures à 0,5 mm en écho <strong>de</strong> gradient (<strong>de</strong> type CISS ou DRIVE)ou turbo spin écho (<strong>de</strong> type FIESTA) permettant <strong>de</strong>s reformations dans les 3 plans.Cette séquence est centrée sur le nerf crânien à explorer grâce à une coupe <strong>de</strong> repéragepréalable en coronal T2. Les images natives acquises dans le plan axial strict sontreconstruites en double obliquité dans les plans sagittal et coronal pour obtenir un axialoblique déroulant le trajet cisternal du nerf crânien (Fig 1, 2 et 3).• Sur l’ensemble <strong>de</strong> l’encéphale, T1 SE sagittal : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue220 à 240 mm.• T2 SE rapi<strong>de</strong> ou FLAIR axial dans le plan CA-CP : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong>vue 200 à 220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux.Fig 1. MPR sagittal-oblique dans l’axe du V.268
Fig 2. MPR transverse parallèle à l’axe du V.Séquences optionnellesFig 3. MPR coronal perpendiculaire à l’axe du V.• 3D T1 avec gadolinium (systématique pour certains) centrée sur la fosse postérieure.L’injection <strong>de</strong> gadolinium est nécessaire pour le diagnostic <strong>de</strong> conflit veineux. Utilenotamment pour les diagnostics différentiels : névrite… Séquence en coupes fines 2,5 mmjointives sur la fosse postérieure en T1 avant puis après injection d’une dose standard <strong>de</strong>gadolinium (0,1 mmol/kg).• Angio-IRM en temps <strong>de</strong> vol (3D TOF) (Fig 4) centrée sur la fosse postérieure pour i<strong>de</strong>ntifierl’artère incriminée.Fig 4. Centrage <strong>de</strong> la boite d’acquisition <strong>de</strong> la séquence TOF.Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture et compte renduOù rechercher le conflit ?La REZ se situe :• pour le V : moins <strong>de</strong> 6 mm par rapport à l’émergence du nerf,• pour le VII : moins <strong>de</strong> 3 mm par rapport à l’émergence du nerf,• pour le VIII : croisement à 10 mm <strong>de</strong> l’origine apparente du nerf.269
Avec quelle artère ?• pour le V : artère cérébelleuse supérieure, autres : AICA, veine,• pour le VII : PICA le plus souvent, autres : AICA, artère vertébrale,• pour le VIII : AICA, PICA, artère vertébrale.Quels critères retenir ?• croisement à angle droit et contact direct entre artère et nerf,• au niveau <strong>de</strong> la REZ : refoulement, déformation du nerf.On peut retenir le diagnostic <strong>de</strong> conflit neurovasculaire lorsque les 3 critères sont remplis etque l’imagerie est concordante avec la clinique.Si aucun conflit n’est retrouvé, on recherchera un diagnostic différentiel : névrite, pathologiedémyélinisante…Transmission <strong>de</strong> l’informationCf. fiche page 72.NeuroFiche 15Bilan d’une sclérose latérale amyotrophique (SLA) : IRMIntroductionL’examen comprend un temps cérébral et un temps cervical.Son but est :• <strong>de</strong> confirmer la sclérose latérale amyotrophique et d’en apprécier le <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> gravité endémontrant <strong>de</strong>s anomalies <strong>de</strong> signal sur le trajet du faisceau corticospinal (faisceaupyramidal), au niveau du cortex moteur et au niveau <strong>de</strong> la moelle cervicale,• d’éliminer une compression <strong>de</strong> la moelle cervicale (myélopathie par sténose canalairecervicale) ou <strong>de</strong> la jonction bulbomédullaire qui peuvent simuler une SLA.TechniquePréparation• Pas d’injection <strong>de</strong> gadolinium.• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).1. Temps cérébralPositionnement du patient• IRM cérébrale : antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences <strong>de</strong> base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 220 à 240 mm.• T2 SE rapi<strong>de</strong> axial dans le plan CA-CP : épaisseur <strong>de</strong> coupe 4 à 5 mm ; champ <strong>de</strong> vue 200 à220 mm ; compensation <strong>de</strong> flux (Fig 1).• FLAIR axial (coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2) ou dans un plan coronal.• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur <strong>de</strong> coupe 3-5 mm ; champ <strong>de</strong> vue200 à 220 mm.• T1 SE axial avec transfert d’aimantation : coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2.270
Fig 1. Orientation <strong>de</strong>s coupes axiales.2. Temps cervicalPréparation• Pas d’injection <strong>de</strong> gadolinium.Positionnement du patient• IRM rachis cervical : antenne rachis cervical en réseau phasé.Séquences <strong>de</strong> base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE ou SE rapi<strong>de</strong> sagittal : épaisseur <strong>de</strong> coupe 3-4 mm ; champ <strong>de</strong> vue 280-300 mm ;matrice 512.• T2 SE rapi<strong>de</strong> sagittal : coupes i<strong>de</strong>ntiques au T1 ; matrice 512 ; compensation <strong>de</strong> flux.• T2* EG axial (MEDIC, MERGE, mFFE…) : épaisseur <strong>de</strong> coupe 3 à 4 mm ; champ <strong>de</strong> vue 160 à240 mm ; matrice 512 ; compensation <strong>de</strong> flux.Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture et compte rendu• Apprécier une éventuelle atrophie cérébrale.• Rechercher <strong>de</strong>s anomalies <strong>de</strong> signal bilatérales (signal hyperintense en T2, en FLAIR et enT1 avec transfert <strong>de</strong> magnétisation) du faisceau corticospinal au niveau <strong>de</strong> la capsuleinterne et du centre semi-ovale.• Rechercher un signal hypointense en T2 au niveau du cortex moteur.• Analyser la moelle épinière et le tronc cérébral afin d’exclure une pathologie compressivesusceptible <strong>de</strong> simuler une sclérose latérale amyotrophique.Transmission <strong>de</strong> l’informationCf. fiche page 72.271
NeuroFiche 16Exploration <strong>de</strong> la moelle épinière (moelle spinale) : IRMIntroductionLe but <strong>de</strong> l’IRM <strong>de</strong> la moelle spinale est d’i<strong>de</strong>ntifier une lésion compressive, expansive,inflammatoire ou vasculaire <strong>de</strong>vant l’apparition d’un syndrome médullaire d’évolution aiguëou chronique.TechniquePréparation• Voie veineuse périphérique si nécessaire.• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection <strong>de</strong>gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).Positionnement du patient• Antenne rachis en réseau phasé.• Antenne rachis cervical en réseau phasé si IRM cervicale uniquement.Séquences <strong>de</strong> base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE ou SE rapi<strong>de</strong> sagittal : épaisseur <strong>de</strong> coupe 3 à 4 mm ; champ <strong>de</strong> vue 280 à 420 mm ;matrice 512. Une exploration <strong>de</strong> bonne qualité <strong>de</strong> la moelle spinale peut nécessiter uneétu<strong>de</strong> en 2 temps, voire en 3 temps en fonction <strong>de</strong> l’équipement.• T2 SE rapi<strong>de</strong> sagittal : champ <strong>de</strong> vue, positionnement, épaisseur et intervalle entre lescoupes strictement i<strong>de</strong>ntiques au T1 ; matrice 512 ; compensation <strong>de</strong> flux.Séquences en fonction <strong>de</strong> la pathologie recherchéeb MyélitePour SEP voir Fiche Neuro-2, Sclérose en plaques (SEP) : Bilan <strong>de</strong> confirmation ou <strong>de</strong>surveillance : IRM, page 244.• STIR sagittal (TR = 6 000 ms, TE = 60 ms, TI = 150-180 ms) : coupes i<strong>de</strong>ntiques au T1 ; matrice512.• T2* EG axial (type MEDIC, MERGE, mFFE…) centré sur la zone d’intérêt : épaisseur <strong>de</strong> coupe3 à 4 mm, champ <strong>de</strong> vue 160 à 240 mm ; matrice 512 ; compensation <strong>de</strong> flux.• T1 SE ou SE rapi<strong>de</strong> sagittal après injection lente d’une dose standard <strong>de</strong> gadolinium(0,1 mmol/kg), coupes i<strong>de</strong>ntiques à la séquence T1 sans gadolinium.• T1 SE ou SE rapi<strong>de</strong> axial après gadolinium sans saturation <strong>de</strong> graisse : coupes i<strong>de</strong>ntiques auT2* EG.b Tumeur intradurale (intra ou extramédullaire)• T2* EG axial (type MEDIC, MERGE, mFFE…) : épaisseur <strong>de</strong> coupe 3 à 4 mm ; champ <strong>de</strong> vue160 à 240 mm ; matrice 512 ; compensation <strong>de</strong> flux.• T1 SE ou SE rapi<strong>de</strong> sagittal, coronal et axial, après injection lente d’une dose standard <strong>de</strong>gadolinium (0,1 mmol/kg), i<strong>de</strong>ntiques à la séquence T1 ou T2 sans gadolinium, épaisseur <strong>de</strong>coupe 3 à 4 mm, champ <strong>de</strong> vue 240 à 420 mm ; matrice 512.b Recherche <strong>de</strong> métastases leptoméningées• T1 SE ou SE rapi<strong>de</strong> sagittal strictement i<strong>de</strong>ntique à la séquence T1 sans gadolinium, surl’ensemble du canal rachidien, après injection lente d’une double dose <strong>de</strong> gadolinium(0,2 mmol/kg). Dans cette indication précise, certains injectent même une triple dose.• T1 SE ou T1 SE rapi<strong>de</strong> axial : coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2* EG.b Recherche d’une malformation artérioveineuse médullaire ou périmédullaire (notammentune fistule durale à drainage veineux médullaire)• T2* EG axial (type MEDIC, MERGE, mFFE…) : épaisseur <strong>de</strong> coupe 3 à 4 mm ; champ <strong>de</strong> vue160 à 240 mm ; matrice 512 ; compensation <strong>de</strong> flux.272
• T1 SE ou SE rapi<strong>de</strong> sagittal après injection d’une simple dose <strong>de</strong> gadolinium (0,1 mmol/kg),strictement i<strong>de</strong>ntique à la séquence T1 sans injection.• T1 SE ou SE rapi<strong>de</strong> axial après injection : coupes i<strong>de</strong>ntiques au T2* EG.• Myélo-IRM en T2 3D (<strong>de</strong> type CISS, FIESTA…) coronal avec reformations multiplanaires dansles 3 plans pour la mise en évi<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> vaisseaux dilatés à la surface <strong>de</strong> la moelle épinière.• Angio-IRM médullaire multiphases si techniquement possible.b Confirmation d’un kyste arachnoïdien ou d’une hernie congénitale<strong>de</strong> la moelle épinière• T2* EG axial (type MEDIC, MERGE, mFFE…) : épaisseur <strong>de</strong> coupe 3 à 4 mm ; champ <strong>de</strong> vue160 à 240 mm ; matrice 512 ; compensation <strong>de</strong> flux.• T2 3D <strong>de</strong> type CISS ou FIESTA sagittal et axial.Remarque : les coupes axiales en T2 en écho <strong>de</strong> gradient (<strong>de</strong> type MEDIC, MERGE, mFFE…)avec compensation <strong>de</strong> flux permettent d’éviter les artéfacts <strong>de</strong> flux.Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture et compte rendu• Analyser l’espace sous-arachnoïdien périmédullaire, la morphologie et le signal <strong>de</strong> la moellespinale et les racines <strong>de</strong> la queue <strong>de</strong> cheval.• En cas d’anomalie <strong>de</strong> signal intramédullaire ou <strong>de</strong> processus expansif, préciser le niveau,l’étendue et le type d’anomalie.Transmission <strong>de</strong> l’informationCf. fiche page 72.NeuroFiche 17Exploration cérébrale : scanner (sans et avec injection)IntroductionL’examen scanographique sans injection reste la modalité la plus simple et la plus utilisée pourl’exploration <strong>de</strong> l’espace intracrânien. Il est la règle dans toute suspicion d’acci<strong>de</strong>nt vasculairecérébral ou <strong>de</strong> lésion traumatique et <strong>de</strong>meure le passage obligatoire et parfois suffisantcomme dans les traumatismes crâniens.Le scanner avec injection reste une technique efficace pour le diagnostic <strong>de</strong>s tumeurscérébrales, <strong>de</strong>s malformations vasculaires et <strong>de</strong>s pathologies inflammatoires, mais a tendance<strong>de</strong> plus en plus à être remplacé par l’IRM.TechniqueAcquisition volumique en coupes fines (maximum 1 mm), les images définitives sont obtenuespar post-traitement <strong>de</strong>s images natives.Préparation• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’injection d’io<strong>de</strong> (cf. fiche CIRTACI page 57).• Pose d’une voie veineuse périphérique 20G <strong>de</strong> préférence.Positionnement du patient• Patient en décubitus dorsal, tête bien fixée dans la têtière dans une position la plus prochepossible <strong>de</strong> la ligne orbitoméatale..273
Déroulement <strong>de</strong> l’examen• Topogramme <strong>de</strong> profil.• Acquisition spiralée d’un volume comprenant la jonction cranio-cervicale jusqu’au vertex :120 kV – 400, mAs pitch adapté.- Reconstruction d’une pile <strong>de</strong> coupes d’environ 1 mm incrément 0,7 mm en filtre mou pourle parenchyme cérébral.- Reconstruction d’une pile <strong>de</strong> coupes d’environ 1 mm incrément 0,7 mm en filtre dur pourl’étu<strong>de</strong> osseuse le cas échéant.• Injection manuelle ou automatique <strong>de</strong> 50 ml à 80 ml <strong>de</strong> produit <strong>de</strong> contraste avec auminimum 350 mg/ml d’io<strong>de</strong>.• Répéter la même acquisition que précé<strong>de</strong>mment après un délai <strong>de</strong> quelques minutes.• Post-traitement <strong>de</strong>s images natives sans injection (en vue du transfert éventuel <strong>de</strong>s imagessur film ou papier).• Charger la pile <strong>de</strong> coupes natives dans le module <strong>de</strong> post-traitement.• Rétablir la symétrie dans le plan axial.• Sur l’image sagittale médiane, orienter les reconstructions dans le plan CA-CP (Fig 1).• Réaliser et mémoriser <strong>de</strong>s coupes axiales <strong>de</strong> 3 mm jointives <strong>de</strong> l’arc antérieur <strong>de</strong> C1 au vertex(Fig 2).Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture et compte rendu• Analyse du système ventriculaire (taille, topographie, morphologie), <strong>de</strong>s <strong>de</strong>nsités duparenchyme, <strong>de</strong>s espaces périventriculaires.• Analyse <strong>de</strong> la voûte, <strong>de</strong> la base et <strong>de</strong>s sinus.• Analyse <strong>de</strong>s <strong>de</strong>nsités vasculaires (artères du polygone <strong>de</strong> Willis et sinus veineux) et recherche<strong>de</strong> calcifications pariétales vasculaires.• Analyse <strong>de</strong>s rehaussements <strong>de</strong>s structures artérielles et veineuses normales.• Recherche <strong>de</strong> rehaussements pathologiques en intra-axial et péricérébral.• Dosimétrie (cf. fiche page 37).Transmission <strong>de</strong> l’informationCf. fiche page 72.Fig 1. Fig 2.Impression sur film ou papier + CD recommandé.Film : Par exemple, pour chaque acquisition, 2 planches d’une vingtaine d’images comprenantles 2 images <strong>de</strong> référence et les images axiales. Ajuster le fenêtrage (WL : 110/30 au niveau<strong>de</strong> la fosse postérieure, WL : 60/30 au niveau sus-tentoriel).Gravure d’un CD comprenant toute les images produites (natives et reconstructions) et unlogiciel <strong>de</strong> visualisation.274
NeuroFiche 18Exploration cérébrale artérielle : angioscannerIntroductionL’angioscanner cérébral est indiqué pour la recherche <strong>de</strong> malformations vasculaires artérielles(anévrisme) ou artérioveineuses (angiomes) dans le cadre d’une hémorragie sousarachnoïdienneet/ou cérébrale.TechniqueAcquisition volumique en coupes fines (maximum 1 mm), les images définitives sont obtenuespar post-traitement <strong>de</strong>s images natives.Préparation• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’injection d’io<strong>de</strong> (cf. fiche CIRTACI page 57).• Pose d’une voie veineuse périphérique 18G <strong>de</strong> préférence.Positionnement du patient• Patient en décubitus dorsal, tête bien fixée dans la têtière dans une position la plus prochepossible <strong>de</strong> la ligne orbitoméatale.Déroulement <strong>de</strong> l’examen• Topogramme <strong>de</strong> profil.• Acquisition spiralée d’un volume comprenant la jonction cranio-cervicale jusqu’au vertex :120 kV – 320 mAs, pitch adapté.- Reconstruction d’une pile <strong>de</strong> coupes <strong>de</strong> 1 mm incrément 0,7 mm en filtre mou pour leparenchyme cérébral.- Reconstruction d’une pile <strong>de</strong> coupes <strong>de</strong> 1 mm incrément 0,7 mm en filtre dur pour l’étu<strong>de</strong>osseuse le cas échéant.• Injection d’une quantité suffisante <strong>de</strong> produit <strong>de</strong> contraste à un bon débit par exemplepour un adulte 80 ml à 3 ml/s <strong>de</strong> produit <strong>de</strong> contraste d’au moins 350 mg/ml d’io<strong>de</strong>.• 10 secon<strong>de</strong>s après le début <strong>de</strong> l’injection, lancer l’acquisition <strong>de</strong> suivi <strong>de</strong> bolus centrée auniveau <strong>de</strong> C5 (démarrage automatique avec un seuil à 140 UH ou à la vue dès que lacaroti<strong>de</strong> s’opacifie).• Acquisition avec injection d’un volume <strong>de</strong> C5 jusqu’au vertex : 120 kV – 185 mA – 40 mGy,pitch 1,5.• Selon les indications, en cas <strong>de</strong> recherche d’une pathologie <strong>de</strong> l’encéphale répéter uneacquisition i<strong>de</strong>ntique à l’acquisition sans injection immédiatement à la suite <strong>de</strong> la séquenceartérielle.• Post-traitement <strong>de</strong>s images natives sans injection (en vue du filming).- Charger la pile <strong>de</strong> coupes natives dans le module <strong>de</strong> post-traitement.- Rétablir la symétrie dans le plan axial.- Sur l’image sagittale médiane, orienter les reconstructions dans le plan CA-CP.- Réaliser et mémoriser <strong>de</strong>s coupes <strong>de</strong> 3 mm d’épaisseur jointives <strong>de</strong> l’arc antérieur <strong>de</strong> C1au vertex (Fig 1).• Répéter l’opération avec la pile <strong>de</strong> coupes natives tardives le cas échéant• Post-traitement spécifique <strong>de</strong> la séquence artérielle : réaliser <strong>de</strong>s coupes épaisses (8 mm à15 mm) en MPR et en MIP dans les trois plans pour une étu<strong>de</strong> exhaustive du polygone <strong>de</strong>Willis. Étu<strong>de</strong> complémentaire en VRT et en MIP volumique après segmentation – suppression<strong>de</strong> l’os. Étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s vaisseaux du cou si nécessaire.275
Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture et compte rendu• Confirmer l’hémorragie sous-arachnoïdienne et/ou cérébrale sur l’acquisition avant injection.• Analyser les vaisseaux du polygone <strong>de</strong> Willis à la recherche d’un anévrisme artériel enfocalisant son attention sur l’artère communicante antérieure, sur la bifurcation <strong>de</strong> l’artèrecérébrale moyenne, sur le siphon carotidien, l’extrémité du tronc basilaire et l’origine <strong>de</strong> laPICA.• L’existence d’un hématome intracérébral :- fronto-basal doit faire rechercher un anévrisme <strong>de</strong> l’artère communicante antérieure,- du corps calleux doit faire rechercher un anévrisme <strong>de</strong> l’artère péricalleuse,- temporo polaire doit faire rechercher un anévrisme <strong>de</strong> la bifurcation <strong>de</strong> l’artère cérébralemoyenne.• Évaluer la taille du système ventriculaire à la recherche d’une hydrocéphalie.• Dosimétrie (cf. fiche page 37).Transmission <strong>de</strong> l’informationCf. fiche page 72.Fig 1. Fig 2.Impression sur film ou papier + CD recommandé.Film : Par exemple, pour chaque acquisition, 2 planches d’une vingtaine d’images comprenantles 2 images <strong>de</strong> référence et les images axiales. Ajuster le fenêtrage (WL : 110/30 au niveau<strong>de</strong> la fosse postérieure, WL : 60/30 au niveau sus-tentoriel). Planches d’une douzaine d’imagesavec les post-traitements complémentaires.Gravure d’un CD comprenant toute les images produites (natives et reconstructions) et unlogiciel <strong>de</strong> visualisation.276
NeuroFiche 19Exploration cérébrale veineuse : angioscannerIntroductionL’angioscanner veineux se propose <strong>de</strong> confirmer une suspicion <strong>de</strong> thrombophlébite cérébraleou d’évaluer l’extension d’un processus tumoral vers un sinus veineux (voir aussi Fiche Neuro-7, Thrombophlébite cérébrale : IRM, page 256).TechniqueAcquisition volumique en coupes fines (maximum 1 mm), les images définitives sont obtenuespar post-traitement <strong>de</strong>s images natives.Préparation• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre indication à l’injection d’io<strong>de</strong> (cf. fiche CIRTACI page 57).• Pose d’une voie veineuse périphérique 18G <strong>de</strong> préférence.Positionnement du patient• Patient en décubitus dorsal, tête bien fixée dans la têtière dans une position la plus prochepossible <strong>de</strong> la ligne orbitoméatale.Déroulement <strong>de</strong> l’examen• Topogramme <strong>de</strong> profil.• Acquisition spiralée d’un volume comprenant la jonction cranio-cervicale jusqu’au vertex :120 kV – 320 mAs, pitch adapté :- reconstruction d’une pile <strong>de</strong> coupes <strong>de</strong> 1 mm incrément 0,7 mm en filtre mou pour leparenchyme cérébral,- reconstruction d’une pile <strong>de</strong> coupes <strong>de</strong> 1 mm incrément 0,7 mm en filtre dur pour l’étu<strong>de</strong>osseuse le cas échéant.• Injection <strong>de</strong> 80 ml à 3 ml/s <strong>de</strong> produit <strong>de</strong> contraste d’au moins 350 mg/ml d’io<strong>de</strong>.• Vingt cinq secon<strong>de</strong>s après le début <strong>de</strong> l’injection, lancer l’acquisition <strong>de</strong> suivi <strong>de</strong> boluscentrée au niveau <strong>de</strong> C2 (démarrage automatique avec un seuil à 120 UH ou à la vue désque la veine jugulaire s’opacifie).• Acquisition avec injection d’un volume <strong>de</strong> C5 jusqu’au vertex : 120 kV – 185 mA – 40 mGy,pitch 1,5.• Post-traitement <strong>de</strong>s images natives sans injection (en vue <strong>de</strong> la reproduction sur film ou papier) :- charger la pile <strong>de</strong> coupes natives dans le module <strong>de</strong> post-traitement,- rétablir la symétrie dans le plan axial,- sur l’image sagittale médiane, orienter les reconstructions dans le plan CA-CP.• Réaliser et mémoriser <strong>de</strong>s coupes <strong>de</strong> 3 mm d’épaisseur jointives <strong>de</strong> l’arc antérieur <strong>de</strong> C1 auvertex (Fig 1).• Post-traitement spécifique <strong>de</strong> la séquence veineuse : réaliser <strong>de</strong>s coupes épaisses (8 mm à30 mm) en MPR et en MIP selon <strong>de</strong>s orientations adaptées à l’étu<strong>de</strong> du sinus longitudinalsupérieur et <strong>de</strong>s sinus transverses. Étu<strong>de</strong> complémentaire en VRT et en MIP volumique aprèssegmentation – suppression <strong>de</strong> l’os.Fig 1. Fig 2.277
Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture et compte rendu• Analyse <strong>de</strong> l’opacification <strong>de</strong>s principaux collecteurs veineux superficiels et profonds. Uneconfrontation aux <strong>de</strong>nsités spontanées <strong>de</strong>s veines est indispensable. En effet, unehyper<strong>de</strong>nsité spontanée est i<strong>de</strong>ntifiée dans la plupart <strong>de</strong>s cas.• Analyser les <strong>de</strong>nsités du parenchyme cérébral à la recherche d’une ischémie ou d’unehémorragie cérébrale qui complique la thrombose veineuse. Ces anomalies siègent enfrontopariétal ou parasagittal en cas <strong>de</strong> thrombose du sinus sagittal supérieur, en temporooccipitalbasal en cas d’atteinte du sinus latéral, au niveau thalamocapsulolenticulaire en cas<strong>de</strong> thrombose <strong>de</strong>s veines profon<strong>de</strong>s (sinus droit, ampoule <strong>de</strong> Galien, veines cérébralesinternes).• Dosimétrie (cf. fiche page 37).Transmission <strong>de</strong> l’informationCf. fiche page 72.Impression sur film ou papier + CD recommandé.Film : Par exemple, pour chaque acquisition, 2 planches d’une vingtaine d’images comprenantles 2 images <strong>de</strong> référence et les images axiales. Ajuster le fenêtrage (WL : 110/30 au niveau<strong>de</strong> la fosse postérieure, WL : 60/30 au niveau sus-tentoriel). Planches d’une douzaine d’imagesavec les post-traitements complémentaires.Gravure d’un CD comprenant toutes les images produites (natives et reconstructions) et unlogiciel <strong>de</strong> visualisation.NeuroFiche 20Exploration cérébrale : scanner <strong>de</strong> perfusionIntroductionL’analyse <strong>de</strong>s paramètres <strong>de</strong> la perfusion cérébrale (à l’ai<strong>de</strong> d’un logiciel adapté) peut êtreindiquée en pathologie vasculaire (ischémie) et tumorale (voir les Fiches Neuro-3, Bilan d’unetumeur cérébrale : IRM, page 246 et la Fiche Neuro-5, Bilan d’un acci<strong>de</strong>nt vasculaire cérébralischémique : IRM, page 251).TechniqueAcquisition continue d’une ou plusieurs coupes épaisses i<strong>de</strong>ntiques au niveau <strong>de</strong> l’encéphalependant 40 secon<strong>de</strong>s avec injection en bolus <strong>de</strong> produit <strong>de</strong> contraste.Le post-traitement spécifique <strong>de</strong> cette séquence temporelle permet l’évaluation <strong>de</strong> laperfusion cérébrale.Préparation• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’injection d’io<strong>de</strong> (cf. fiche CIRTACI page 57).• Pose d’une voie veineuse périphérique 16G.Positionnement du patient• Patient en décubitus dorsal, tête bien fixée dans la têtière dans une position la plus prochepossible <strong>de</strong> la ligne orbitoméatale.278
Déroulement <strong>de</strong> l’examen• Topogramme <strong>de</strong> profil.• Acquisition spiralée avant l’injection <strong>de</strong> contraste d’un volume comprenant la jonctioncranio-cervicale jusqu’au vertex : 120 kV - 320 mAs, pitch adapté.• Centrage sur la zone d’intérêt.• Injection <strong>de</strong> 50 ml au débit <strong>de</strong> 5 à 10 ml/s <strong>de</strong> produit <strong>de</strong> contraste d’au moins 350 mg/mld’io<strong>de</strong>.• Lancer l’acquisition simultanément : répétition continue <strong>de</strong>s mêmes coupes pendant40 secon<strong>de</strong>s.• Selon les indications, refaire une acquisition spiralée, après la perfusion.• Post-traitement spécifique <strong>de</strong> la perfusion cérébrale : production d’images en faussescouleurs et <strong>de</strong> données quantitatives d’évaluation <strong>de</strong> la perfusion.• Post-traitement <strong>de</strong>s images natives sans injection (en vue du transfert sur papier ou film) :- charger la pile <strong>de</strong> coupes natives dans le module <strong>de</strong> post-traitement,- rétablir la symétrie dans le plan axial,- sur l’image sagittale médiane, orienter les reconstructions dans le plan CA-CP,- réaliser et mémoriser <strong>de</strong>s coupes <strong>de</strong> 3 mm d’épaisseur jointives <strong>de</strong> l’arc antérieur <strong>de</strong> C1au vertex.Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture et compte rendu• Calcul du volume sanguin cérébral (CBV cerebral blood volume), du débit sanguin cérébral(CBF cerebral blood flow ), du temps <strong>de</strong> transit moyen (MTT mean transit time) et du tempsjusqu’au maximum (TTP time to peak ) (Fig 1).• Dosimétrie (cf. fiche page 37).Fig 1.Transmission <strong>de</strong> l’informationCf. fiche page 72.279
NeuroFiche 21Diagnostic <strong>de</strong> la mort encéphalique par angioscannerRecommandations <strong>de</strong> la SFNR (<strong>Société</strong> Française <strong>de</strong> Neuro<strong>radiologie</strong>).IntroductionLe constat <strong>de</strong> mort encéphalique (ME) repose sur l’absence totale <strong>de</strong> conscience et <strong>de</strong>mouvement volontaire, l’absence <strong>de</strong> ventilation spontanée et l’abolition complète <strong>de</strong> tous lesréflexes du tronc cérébral. Il s’agit d’un diagnostic avant tout clinique qui doit être posé enl’absence <strong>de</strong> médicaments dépresseurs du système nerveux central dans le sang, <strong>de</strong> relaxantsmusculaires, d’hypotension artérielle et d’hypothermie. Si le sujet est assisté par ventilationmécanique, l’absence <strong>de</strong> ventilation spontanée doit être confirmée par une épreuved’hypercapnie qui est basée sur l’absence <strong>de</strong> mouvements respiratoires déclenchés par unstimulus hypercapnique.Technique• Vérifier la stabilité hémodynamique (PAM > 65 mmHg, diurèse > 100 mL/heure, PVC6-8 mmHg ).• Faire préciser l’heure <strong>de</strong> passage en état <strong>de</strong> ME (critères cliniques, décharge adrénergique,enregistrement bi-spectral, Doppler...) et attendre 6 heures entre le diagnostic clinique <strong>de</strong>ME et l’angioscanner.• Disposer d’une voie veineuse périphérique antécubitale.• Réaliser une hélice sans injection <strong>de</strong> référence d’une durée d’acquisition inférieure à15 secon<strong>de</strong>s couvrant le crâne <strong>de</strong> la selle turcique au vertex en coupes fines inframillimétriques.• Programmer au moins 3 acquisitions successives et i<strong>de</strong>ntiques après injection dont la<strong>de</strong>rnière à 60 secon<strong>de</strong>s au moins du début <strong>de</strong> l’injection.• Réaliser une coupe <strong>de</strong> référence à hauteur <strong>de</strong> l’os hyoï<strong>de</strong> afin <strong>de</strong> repérer les artèrescaroti<strong>de</strong>s.• Injecter 2 ml/kg <strong>de</strong> produit <strong>de</strong> contraste iodé à l’ai<strong>de</strong> d’un injecteur automatique au débit<strong>de</strong> 3 ml/s.• Déclencher manuellement la première hélice à l’arrivée du PCI dans les artères caroti<strong>de</strong>s.• Reconstruire les images en 10 mm d’épaisseur tous les 5 mm.• Présentation <strong>de</strong>s images.• Présenter les images <strong>de</strong> chaque hélice sur <strong>de</strong>s planches séparées avec le même niveau <strong>de</strong>coupe et le même fenêtrage. Inclure une coupe épaisse MIP sagittale.Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture• L’absence totale d’opacification bilatérale <strong>de</strong>s branches corticales <strong>de</strong>s artères cérébralesmoyennes sur la <strong>de</strong>rnière spirale après injection associée à l’absence <strong>de</strong> rehaussement <strong>de</strong>sveines profon<strong>de</strong>s (veines cérébrales internes et gran<strong>de</strong> veine cérébrale) est un critèresuffisant pour affirmer le diagnostic <strong>de</strong> mort encéphalique.• En cas d’opacification unilatérale d’une ou <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux branches corticales <strong>de</strong> l’artère cérébralemoyenne, le diagnostic <strong>de</strong> mort encéphalique peut être affirmé à condition <strong>de</strong> s’être assuré<strong>de</strong> l’absence d’opacification du réseau veineux profond.• En cas d’opacification du réseau veineux profond, l’examen scanographique doit être répétédans un délai d’au moins 6 heures quelle que soit l’opacification <strong>de</strong>s artères cérébrales.Compte rendu• Préciser dans le compte rendu l’existence ou non d’une opacification <strong>de</strong>s veines profon<strong>de</strong>set l’existence ou non d’une opacification <strong>de</strong>s branches distales <strong>de</strong>s artères cérébralesmoyennes. La conclusion doit indiquer clairement : « absence d’arrêt circulatoire » ou« arrêt circulatoire ».280
NeuroFiche 22Exploration du rachis lombaire : scannerIntroductionLe scanner rachidien lombaire gar<strong>de</strong> <strong>de</strong> nombreuses indications pour l’exploration <strong>de</strong>s lomboradiculalgiesd’origine disco-vertébrale, <strong>de</strong> la pathologie traumatique, tumorale et infectieuse.TechniqueAcquisition volumique du rachis lombaire. Les images définitives sont obtenues par posttraitement<strong>de</strong>s images natives.Examen réalisé sans injection sauf si le bénéfice attendu est supérieur au risque.Préparation• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’injection d’io<strong>de</strong> (cf. fiche CIRTACI page 57).• Si injection, pose d’une voie veineuse périphérique 20G <strong>de</strong> préférence.Positionnement du patient• Patient installé en décubitus dorsal jambes fléchies par <strong>de</strong>ssus un coussin.Déroulement <strong>de</strong> l’examen• Topogramme <strong>de</strong> profil couvrant la région lombaire.• Acquisition spiralée d’un volume couvrant la région d’intérêt 140 kV – utilisation <strong>de</strong> lacorrection automatique <strong>de</strong> dose avec un facteur <strong>de</strong> qualité égal à 500 mA – pitch adapté.- 1 re reconstruction <strong>de</strong> natives en filtre mou <strong>de</strong> l’ordre <strong>de</strong> 1 mm/0,3 mm.- 2 e reconstruction <strong>de</strong> natives en filtre dur <strong>de</strong> l’ordre <strong>de</strong> 1 mm/0,3 mm.• Si injection, administration <strong>de</strong> 90 ml <strong>de</strong> produit <strong>de</strong> contraste d’au moins 350 mg/ml d’io<strong>de</strong>au débit <strong>de</strong> 2 ml/s. Nouvelle acquisition spiralée centrée sur la région d’intérêt.• Post-traitement <strong>de</strong>s images natives. Il dépend <strong>de</strong>s consoles <strong>de</strong> post-traitement. Le protocolesuivant peut être utilisé :- charger la pile <strong>de</strong> coupes natives en filtre mou dans le module <strong>de</strong> reconstruction,- rétablir la symétrie dans le plan axial et frontal,- réaliser et mémoriser une vingtaine <strong>de</strong> reformations sagittales épaisseur : 2 mm espacées<strong>de</strong> manière à couvrir les 2 foramens + image <strong>de</strong> référence (Fig 1),- réaliser et mémoriser au moins une dizaine <strong>de</strong> reformations para-axiales selon le plan dudisque intervertébral épaisseur : 2 mm espacées <strong>de</strong> manière à couvrir la région dupédicule sus-jacent au pédicule sous-jacent + image <strong>de</strong> référence (Fig 2),- répéter les mêmes reformations à partir <strong>de</strong>s natives en filtre dur,- reformations frontales ou frontales curvilignes selon les indications.Fig 1. Fig 2.281
Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture et compte rendu• Analyse <strong>de</strong> la statique rachidienne et <strong>de</strong> la morphologie et <strong>de</strong> la trame vertébrale.• Analyse <strong>de</strong> l’arc neural.• Analyse <strong>de</strong>s contours et <strong>de</strong>s hauteurs <strong>de</strong>s disques intervertébraux.• Analyse <strong>de</strong>s dimensions et du contenu du canal rachidien.• Analyse <strong>de</strong>s régions paravertébrales.• Dosimétrie (cf. fiche page 37).Transmission <strong>de</strong> l’informationCf. fiche page 72.NeuroFiche 23Exploration du rachis cervical : scannerIntroductionLe scanner rachidien cervical gar<strong>de</strong> <strong>de</strong> larges indications, notamment dans l’évaluation <strong>de</strong> lastructure osseuse en pathologie tumorale, traumatique, dégénérative et infectieuse. Dans uncertain nombre <strong>de</strong> cas le scanner est réalisé en <strong>de</strong>uxième intention pour compléter lesinformations <strong>de</strong> l’IRM.TechniqueAcquisition volumique du rachis cervical. Les images définitives sont obtenues par posttraitement<strong>de</strong>s images natives. Examen réalisé sans injection, sauf si le bénéfice attendu estsupérieur au risque (bilan préopératoire, bilan avant infiltration…).Préparation• S’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indication à l’injection d’io<strong>de</strong> (cf. fiche CIRTACI page 57).• Si injection, pose d’une voie veineuse périphérique 20G <strong>de</strong> préférence.Positionnement du patient• Patient installé en décubitus dorsal dans la têtière, épaules bien dégagées vers le bas. Sinécessaire, utiliser <strong>de</strong>s sangles <strong>de</strong> traction pour dégager les épaules.Déroulement <strong>de</strong> l’examen• Topogramme <strong>de</strong> profil couvrant la région cervicale.• Si injection, administration <strong>de</strong> 90 ml <strong>de</strong> produit <strong>de</strong> contraste d’au moins 350 mg/ml d’io<strong>de</strong>à 2 ml/s.• Acquisition spiralée 1 minute après la fin <strong>de</strong> l’injection d’un volume couvrant la régiond’intérêt 120 kV – utilisation <strong>de</strong> la correction automatique <strong>de</strong> dose avec un facteur <strong>de</strong>qualité égal à 500 mA – pitch adapté :- 1 re reconstruction <strong>de</strong> natives en filtre mou 1 mm/0,3 mm,- 2 e reconstruction <strong>de</strong> natives en filtre dur 1 mm/0,3 mm.• Exemple <strong>de</strong> post-traitemement <strong>de</strong>s images natives :- charger la pile <strong>de</strong> coupes natives en filtre mou dans le module <strong>de</strong> reconstruction,- rétablir la symétrie dans le plan axial et frontal,- réaliser et mémoriser 19 reformations sagittales épaisseur : 2 mm espacées <strong>de</strong> manière àcouvrir les 2 foramens + image <strong>de</strong> référence (Fig 1),282
- réaliser et mémoriser 9 reformations para-axiales selon le plan du disque intervertébralépaisseur : 2 mm espacées <strong>de</strong> manière à couvrir la région du pédicule sus-jacent aupédicule sous-jacent + image <strong>de</strong> référence (Fig 2),- répéter les mêmes reformations à partir <strong>de</strong>s natives en filtre dur mais en épaisseur 1 mm,- reformations frontales ou frontales curvilignes selon les indications.Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> lecture et compte rendu• Analyse <strong>de</strong> la statique rachidienne et <strong>de</strong> la morphologie et <strong>de</strong> la trame vertébrale.• Analyse <strong>de</strong> l’arc neural.• Analyse <strong>de</strong>s contours et <strong>de</strong>s hauteurs <strong>de</strong>s disques intervertébraux.• Analyse <strong>de</strong>s dimensions et du contenu du canal rachidien.• Analyse <strong>de</strong>s régions paravertébrales.• Analyse <strong>de</strong>s artères vertébrales lorsque l’examen est réalisé après injection.• Dosimétrie (cf. fiche page 37).Transmission <strong>de</strong> l’informationCf. fiche page 72.Fig 1. Fig 2.283