Neurologie - Société française de radiologie

Neurologie

NeuroFiche 1Exploration cérébrale « standard » : IRMIntroductionUne IRM cérébrale doit être guidée dans son indication, dans sa réalisation et son interprétationpar les données de l’examen clinique. Sous cet angle, on peut dire qu’il n’existe pasd’IRM « standard ».Le protocole d’IRM cérébrale « standard » présenté ici inclut des séquences réalisées pour laplupart des explorations de l’encéphale quelle que soit l’indication clinique.Ces séquences seront complétées en fonction du résultat et/ou des données cliniques etparacliniques.TechniquePréparation• Pas d’injection systématique de gadolinium.• S’assurer de l’absence de contre-indications à l’IRM (cf. fiche page 55).Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences de base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue :200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1).• FLAIR axial : coupes identiques au T2 (Fig 1).→ Si IRM normale : arrêt.→ Si IRM pathologique : examen à compléter selon les anomalies (voir fiches suivantes).Séquences optionnelles• FLAIR ou T2 SE rapide coronal perpendiculaire au plan CA-CP (Fig 2) : épaisseur de coupe4à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux en T2.• Certains incluent dans ces séquences de base une imagerie de diffusion, ce d’autant plusqu’il existe une symptomatologie aiguë. Les paramètres suivant peuvent être utilisés :Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue200 à 220 mm.Il est recommandé de réaliser les pondérations FLAIR et T2 dans le même plan.Une IRM cérébrale ne doit jamais être basée sur l’utilisation exclusive du T2 ou du FLAIRLe contraste tissulaire diminue avec l’allongement du train d’écho.Fig 1. Orientation des coupes axiales.Fig 2. Orientation des coupes coronales.242

Méthode de lecture et compte rendu• Analyse du système ventriculaire (topographie, morphologie, taille), des sillons corticaux etdu corps calleux.• Examen attentif du foramen magnum (trou occipital) en cas de bilan de céphalées(malformation de Chiari par exemple).• Analyse du signal du parenchyme cérébral.• Analyse des régions péricérébrales, des sinus de la base et de la face.Transmission de l’informationCf. fiche page 72.Neuro Sclérose en plaques (SEP) : Bilan de confirmation ou de surveillance :IRMFiche 2IntroductionLe diagnostic de SEP est basé actuellement sur les critères de Mac Donald (cf. annexespage 245) qui incluent très largement les données de l’IRM.Le but de l’examen IRM est de confirmer la présence d’anomalies de signal au niveau de lasubstance blanche et d’orienter le diagnostic étiologique par une analyse de la topographie,de la morphologie et du signal des lésions.L’exploration de la moelle épinière doit compléter l’exploration de l’encéphale, soit pourl’évaluation de la charge lésionnelle, soit dans un but diagnostique.L’appréciation de l’évolutivité de la maladie nécessite des examens itératifs qui doivent êtreréalisés avec le même protocole.Technique1. IRM de l’encéphalePréparation• Voie veineuse périphérique.• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection degadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).Positionnement du patient• IRM cérébrale : antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences de base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• FLAIR (ou T2) sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.• DP-T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1).• FLAIR axial : coupes identiques au T2 (Fig 1).• T1 SE axial : coupes identiques au T2 (Fig 1) (ou T1 3D isotrope avec reformationsmultiplanaires axiales, coronales et sagittales).• T1 SE axial après injection lente d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg). Coupesidentiques au T2 axial (ou T1 3D identique au T1 3D sans gadolinium).243

NeuroFiche 3Bilan d’une tumeur cérébrale : IRMIntroductionLe but de l’IRM est de confirmer le processus tumoral, en préciser la topographie, lesdimensions, l’extension et la nature afin d’adapter la thérapeutique.Un bilan préopératoire complémentaire en milieu spécialisé avec IRM fonctionnelle, IRM deperfusion, imagerie par tenseur de diffusion et tractographie, spectroscopie et acquisition 3Den vue d’une neuronavigation est parfois nécessaire.TechniquePréparation• Voie veineuse périphérique.• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection degadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).• La quantité de contraste injectée par rapport au poids et la vitesse d’injection sont fonctionde la nature et de la localisation de la lésion.• Paramètres d’injection :- habituellement, injection lente d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg),- une demi-dose (0,05 mmol/kg) peut être suffisante dans certaines tumeurs extra-axialesde grande taille (méningiome, neurinome, macroadénomes…),- une double dose (0,2 mmol/kg) peut parfois être recommandée pour la mise en évidenced’une carcinomatose méningée (et/ou une acquisition retardée de 10 minutes environ parrapport à l’injection),- pour les séquences de perfusion : bolus avec injecteur de 0,1 mmol/kg au débit de 5 ml/s.Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences de baseb Sans injection• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE (ou T2 SE rapide, ou FLAIR) sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue220 à 240 mm.• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP (± coronal et sagittal) : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ;champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1).• FLAIR axial (± coronal et sagittal) : coupes identiques au T2 (Fig 1).• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue200 à 220 mm ; cette séquence est indispensable pour faire le diagnostic différentiel entreun abcès et une tumeur nécrosée, entre un kyste arachnoïdien et un kyste épidermoïde, etpour préciser le grade de malignité.b Après injection de gadolinium• T1 SE 2D axial, coronal et sagittal ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à240 mm. Des coupes plus fines (3 à 4 mm), centrées sur la lésion, peuvent être utiles.• Ou T1 3D isotrope sagittal sur l’ensemble du crâne avec reformations multiplanaires axiales,sagittales et coronales (épaisseur de coupe 4 à 5 mm).246

Fig 1. Orientation des coupes axiales.Fig 2. Orientation des coupes coronales.Séquences optionnelles• Pour rechercher une hémorragie ou des calcifications : T2* EG axial dans le plan CA-CP ;épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux.• Pour le diagnostic différentiel gliome de grade élevé versus lymphome ou pour améliorerle grading des tumeurs primitives cérébrales, une IRM de perfusion peut être utile(paramètres utilisables : séquence rapide (EPI) pondérée en T2* EG ou T2 SE ; épaisseur decoupe 5 mm ; champ de vue 220-230 mm ; matrice 128 × 128 ; 40 mesures ; tempsd’acquisition < 3 s/mesure).• Lorsqu’une tumeur extra-axiale est située à proximité d’un sinus veineux, il est recommandéde compléter par une angio-IRM veineuse avec injection de gadolinium. L’acquisition del’angio-IRM se fera immédiatement après l’injection.• Lorsqu’une tumeur de la base du crâne est située à proximité du polygone de Willis, il estrecommandé de réaliser une angio-IRM artérielle en temps de vol (3D TOF).Méthode de lecture et compte rendu• Analyser la topographie de la tumeur (intra ou extra-axiale par rapport aux circonvolutionscérébrales).• Analyser le retentissement du processus tumoral sur le système ventriculaire et les axesartériel et veineux.• Déterminer le type, la topographie et les dimensions des anomalies de signal sur lesdifférentes séquences.• Évoquer la nature du processus tumoral en laissant la porte ouverte à un certain nombrede diagnostics différentiels.Transmission de l’informationCf. fiche page 72.247

Fig 1. Positionnement des coupes sagittales.Fig 2. Positionnement des coupes coronales.2. Bilan d’un macroadénome de l’hypophyseSéquences de base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 220 à250 mm ; matrice 512 (Fig 1).• T1 SE coronal haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 200 à220 mm ; matrice 512 (Fig 2).• T2 SE rapide coronal (Fig 2) haute résolution, identique au T1 coronal (2) ; compensation deflux ; matrice 512.• T1 SE sagittal haute résolution, après injection de gadolinium, avec saturation de la graisseidentique au T1 sagittal sans injection.• T1 SE coronal haute résolution avec saturation de la graisse identique au T1 coronal sansinjection. Placer une bande de présaturation artérielle pour réduire les artéfacts de flux auniveau des siphons carotidiens, ou T1 3D sagittal isotrope avec reformations multiplanairesaxiales, coronales, sagittales.• Coupes axiales en FLAIR (Fig 3) dans le plan CA-CP sur l’ensemble du crâne ; épaisseur decoupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux.Séquences optionnelles• Angio-IRM artérielle en temps de vol (3D TOF) sans injection de gadolinium sur le polygonede Willis et la portion intracaverneuse des siphons carotidiens.• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue200 à 220 mm, pour l’analyse de la consistance.• T2* EG axial dans le plan CA-CP ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à220 mm ; compensation de flux, pour la recherche de foyer hémorragique.3. Bilan d’une tumeur du sinus caverneuxSéquences de baseFig 3. Orientation des coupes axiales.• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal (Fig 1) haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 220 à250 mm ; matrice 512.249

• T1 SE coronal (Fig 2) haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 200 à220 mm ; matrice 512.• T2 SE rapide coronal haute résolution (et/ou T1 en inversion-récupération) : identiques auT1 coronal ; compensation de flux ; matrice 512.• Angio-IRM artérielle en temps de vol (3D TOF) sans injection de gadolinium au niveau dessiphons carotidiens.• T1 SE sagittal haute résolution après injection de gadolinium avec saturation de la graisseidentique au T1 sagittal sans injection.• T1 SE coronal haute résolution après gadolinium avec saturation de la graisse identique auT1 coronal sans injection. Placer une bande de présaturation artérielle pour réduire lesartéfacts de flux au niveau des siphons carotidiens (ou T1 3D sagittal isotrope avecreformations multiplanaires axiales, coronales, sagittales).• T1 SE axial centré sur le sinus caverneux avec saturation de la graisse et injection degadolinium ; épaisseur de coupe 3 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; matrice 512.• FLAIR axial dans le plan CA-CP sur l’ensemble du crâne ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ;champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 3).4. Bilan d’une tumeur suprasellaireSéquences de base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal (Fig 1) haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 220 à250 mm ; matrice 512.• T1 SE coronal (Fig 2) haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 200 à220 mm ; matrice 512.• T2 SE rapide coronal : coupes identiques au T1 coronal ; compensation de flux.• T1 SE sagittal haute résolution après injection de gadolinium, identique au T1 sagittal sansinjection.• T1 SE coronal haute résolution après gadolinium identique au T1 coronal sans injection.Placer une bande de présaturation artérielle pour réduire les artéfacts de flux au niveau dessiphons carotidiens (ou T1 3D sagittal isotrope avec reformations multiplanaires axiales,coronales, sagittales).• T1 SE axial après gadolinium centré sur la lésion ; épaisseur de coupe 3 mm ; champ de vue220 à 240 mm ; matrice 512.• FLAIR axial : positionnement, épaisseur et intervalle entre les coupes strictement identiquesau T1 ; compensation de flux.Séquences optionnelles• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue200 à 220 mm.• Angio-IRM artérielle en temps de vol (3D TOF) du polygone de Willis.Méthode de lecture et compte rendu• Pour la recherche d’un microadénome, il convient d’analyser la morphologie et le signal del’anté et de la posthypophyse, de la tige pituitaire, du plancher sellaire et du diaphragmesellaire.• Pour un macroadénome, il convient de préciser l’extension suprasellaire, les répercussionssur le V3 et le chiasma et de rechercher les extensions intracaverneuses et infrasellaires.• Pour les méningiomes du sinus caverneux, les diverses extensions doivent être analysées :- l’extension médiale vers la selle turcique,- l’extension latérale vers la fosse temporale,- l’extension supérieure vers le siphon carotidien, les nerfs optiques et le chiasma,- l’extension postérieure vers le cavum de Meckel et la citerne pontocérébelleuse,- l’extension antérieure vers la fente sphénoidale et l’apex orbitaire,- et l’extension infratemporale.250

Il convient d’analyser systématiquement le siphon carotidien qui est sténosé dans 50 % des cas.• En cas de suspicion de gliome du chiasma, une analyse soigneuse des nerfs optiques et desbandelettes visuelles est indispensable.Transmission de l’informationCf. fiche page 72.NeuroFiche 5Bilan d’un accident vasculaire cérébral ischémique : IRMIntroductionLes accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVCI) comportent trois phases : aiguë,subaiguë et séquellaire.Devant une suspicion clinique d’AVCI, l’imagerie doit répondre à quatre questions :1. L’AVC est-il de nature ischémique ou hémorragique ?Sur ce point, la scanographie sans injection est supérieure à l’IRM. Néanmoins l’IRM fournit desdonnées fiables sur les séquences en T2* en écho de gradient et en EPI.2. Quelle est la taille du foyer ischémique irréversible ?Cette information est fournie, d’une part, par l’IRM de diffusion qui démontre un effondrementde l’ADC (apparent diffusion coefficient ou coefficient de diffusion apparent) et,d’autre part, par l’évaluation du CBV (cerebral blood volume ou volume sanguin cérébral) enscanographie ou en IRM.3. Existe-t-il une zone de pénombre ?L’IRM de perfusion semble supérieure à l’évaluation scanographique. Elle est définie par ladiscordance entre la zone d’abaissement de l’ADC et la zone d’altération de la perfusioncérébrale.4. Existe-t-il une occlusion ou une sténose au niveau des vaisseaux intracrâniens et/ou desartères à destinée encéphalique ?L’angio-IRM et l’angioscanner offrent des performances similaires.À la phase aiguë (avant la troisième heure), l’intérêt majeur de l’IRM est lié à l’indicationd’une éventuelle thrombolyse.TechniqueLe diagnostic positif et étiologique d’un AVCI par IRM doit être discuté en fonction desindications thérapeutiques possibles.1. Accident vasculaire cérébral ischémique aigu avec indication éventuelled’une THROMBOLYSE par voie intraveineuse (AVCI entre 0 et 3 heures)ou par voie intra-artérielle (AVCI de moins de 6 heures)Préparation• Voie veineuse périphérique.• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection degadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).• Pour la séquence de perfusion : bolus avec injecteur d’une dose standard de gadolinium(0,1 mmol/kg) à 5 ml/s.251

Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences de baseÀ ce stade, chaque minute compte , et le protocole d’examen doit, dans le temps le plus courtpossible, permettre le diagnostic positif de l’ischémie en écartant les contre-indications de lathrombolyse.L’ordre des séquences proposées prend donc logiquement en compte la nécessité d’undiagnostic rapide.• Topogramme axial, coronal et sagittal.• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue200 à 220 mm.• Angio-IRM en temps de vol (3D TOF) sur le polygone de Willis (Fig 1) avec visualisation dela bifurcation des artères cérébrales moyennes.• T2* EG rapide axial dans le plan CA-CP (Fig 2) ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue200 à 220 mm ; compensation de flux.• Séquence de perfusion : séquence rapide (EPI) pondérée en T2* EG ou T2 SE après injectionen bolus à l’injecteur d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg) au débit de 5 ml/s.Coupes identiques à la séquence de diffusion. Matrice 128 × 128 ; 40 mesures ; tempsd’acquisition < 3 s/mesure.• FLAIR axial (coupes identiques au T2*).Les impératifs de temps font qu’en pratique l’angio-IRM des troncs supra-aortiques n’est pasréalisée.Fig 1. Positionnement de la séquence TOF.Fig 2. Orientation des coupes axiales.2. AVCI subaigu au-delà de 6 heuresL’IRM doit confirmer l’ischémie, objectiver une occlusion artérielle intracrânienne et rechercherune étiologie au niveau des vaisseaux cervicaux à destinée encéphalique (sténose parathérosclérose chez un patient âgé ou à facteur(s) de risque vasculaire ou dissection artériellechez un patient jeune).Préparation• Voie veineuse périphérique.• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection degadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).Positionnement du patient• Antenne neurovasculaire ou antenne en réseau phasé multicanaux.Séquences de base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.252

• FLAIR axial (Fig 2) dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à220 mm.• T2 SE rapide axial (ou coronal).• Séquence de diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ;champ de vue 200 à 220 mm.• T2* EG axial (coupes identiques au FLAIR).• Angio-IRM en temps de vol (3D TOF) sur le polygone de Willis (Fig 1).• T1 SE axial cervical avec saturation de la graisse sans injection de gadolinium à la recherched’une dissection artérielle cervicale : épaisseur de coupe 5 mm ; champ de vue 200 à220 mm ; bandes de présaturation inférieure et supérieure.• Angio-IRM des troncs supra-aortiques avec injection de gadolinium.3. Évaluation des séquellesL’IRM évalue les séquelles parenchymateuses de l’AVCI et la reperméabilisation éventuelle desvaisseaux obstrués.Préparation• Voie veineuse périphérique• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection degadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).Positionnement du patient• Antenne neurovasculaire ou antenne en réseau phasé multicanaux.Séquences de baseCes séquences sont à réaliser en fonction des éventuels examens antérieurs.• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à220 mm ; compensation de flux (Fig 2).• FLAIR axial : coupes identiques au T2.• FLAIR coronal perpendiculaire au plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue200 à 220 mm.• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue200 à 220 mm.• T2* EG axial : coupes identiques au T2 SE.• Angio-IRM en temps de vol (3D TOF) sur le polygone de Willis.• Angio-IRM des troncs supra-aortiques avec injection de gadolinium si occlusion ou sténosedémontrée sur le bilan à la phase aiguë.Méthode de lecture et compte rendu• Décrire les anomalies de signal sur les différentes séquences, préciser leurs nature et stadeet préciser le territoire vasculaire atteint ; en l’absence d’examen scanographique uneattention toute particulière doit être portée vers la recherche de foyers hémorragiques ausein de l’AVCI.• Rechercher les occlusions artérielles intracrâniennes et cervicales.• Rechercher systématiquement une dissection des vaisseaux cervicaux chez les sujets jeunes(25 % des étiologies des AVCI chez les patients de moins de 45 ans) et une lésionathéromateuse chez les patients qui présentent des facteurs de risque vasculaire (lascanographie peut être utile pour démontrer des plaques d’athérome calcifiées au niveaude la bifurcation carotidienne, au niveau du segment V4 des artères vertébrales, au niveaudu tronc basilaire, des siphons carotidiens et du segment M1 de l’artère cérébrale moyenne.Transmission de l’informationCf. fiche page 72.253

NeuroFiche 6Sténoses carotidiennes : IRMObjectif• Évaluer, de manière non invasive, le pourcentage de sténose de la carotide en spécifiant letype de classification utilisée (NASCET [North American Symptomatic Carotid EndarteriectomyTrial] par rapport à la carotide interne sus-jacente,ou ECST [European Carotid Surgery Trial] par rapport au bulbe (cf. Fig 5 page 255)).• Évaluer les lésions ischémiques anciennes ou récentes et faire le lien avec la sténose.• Évaluer la charge athéromateuse des autres artères au cou et intracrânienne.L’IRM est très sensible et spécifique, à la fois pour la tête et le cou.TechniquePréparation• Voie veineuse périphérique.• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection degadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).Positionnement du patient• Antenne neurovasculaire ou antenne en réseau phasé multicanaux.Séquences de base1. Bilan cérébral à réaliser avant l’étude des troncs supra-aortiquess’il s’agit d’une première exploration IRM• Topogramme axial, coronal et sagittal.• TI SE sagittal.• T2 SE rapide et/ou FLAIR axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champde vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1).• T2* EG axial, coupes identiques au T2.• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue200 à 220 mm.• TOF sur le polygone de Willis (Fig 2).Fig 1. Orientation des coupes axiales.Fig 2. Positionnement de la séquence TOF.2. Bilan des troncs supra-aortiquesAprès injection automatique de 0,1 à 0,2 mmol/kg de gadolinium au débit de 2 ml/s, angio-IRM 3D des troncs supra-aortiques (environ 100 coupes de 0,6 à 0,8 mm d’épaisseur, plancoronal-oblique, champ de vue 300 mm, soustraction et MIP global et segmentés) avec254

séquence 2D dynamique (Care-bolus, fluoro-trigger, bolus-track…) pour visualiser en tempsréel l’arrivée du produit de contraste (Fig 3, 4).(ou angio-IRM 4D à hautes résolutions spatiale et temporelle (de type TRICKS, TWIST…)).Évaluer le pourcentage de sténose avec reconstruction MIP selon NASCET ou ECST.Fig 3. Séquence 2D dynamique (Care-bolus,Fluoro-trigger…).Sujet jeune : Déclenchement de la séquenceARM 3D lorsque l’aorte ascendanteest opacifiée (image 7).Sujet âgé : Déclenchement de la séquenceARM 3D lorsque l’aorte descendanteest opacifiée (image 8).Méthode de lecture et compte rendu• Évaluer les lésions ischémiques cérébrales.• Identifier une sténose artérielle.• Préciser la topographie, l’étendu et le degré de sténose (Fig 5).Fig 4. Angio-IRM 3D des troncssupra-aortiques avec injectionde gadolinium (MIP global etsegmentés). Sténose de l’artèrecarotide interne gauche.Transmission de l’informationCf. fiche page 72.Fig 5. Critères de mesure du degré de sténoseselon ECST et NASCET.ESCT : C-B /C, NASCET : A-B /A.255

NeuroFiche 7Thrombophlébite cérébrale : IRMIntroductionLa recherche d’une thrombophlébite cérébrale est indiquée :• soit devant des signes de localisation neurologique liés à une lésion frontopariétale parasagittale,temporo-occipitale basale ou bithalamique,• soit devant des céphalées récentes, persistantes ou d’aggravation progressive chez despatients à facteurs de risque de thrombogenèse (postpartum, contraceptifs oraux, infectionlocorégionale, troubles de la coagulation…).TechniquePréparation• Voie veineuse périphérique.• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection degadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences de base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue : 220 à 240 mm.• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP (Fig 1) et/ou coronal perpendiculaire au plan CA-CP(Fig 2), épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue : 200 à 220 mm ; compensation de flux.• FLAIR axial : coupes identiques au T2.• T2* EG axial : coupes identiques au T2 ; compensation de flux.• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue200 à 220 mm.• Angio-IRM veineuse après injection d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg) audébit de 2 ml/s en acquisition 3D et soustraction + MIP selon les possibilités techniques dela machine : plan sagittal ; 120 à 140 coupes millimétriques ; champ de vue 260 à 290 mm ;matrice 512 (Fig 3).• T1 SE 2D axial coupes identiques au T2 axial ou T1 3D isotrope avec reformationsmultiplanaires axiales, coronales et sagittales.Fig 1. Orientation des coupes axiales.Fig 2. Orientation des coupes coronales.256

Fig 3. Angio-IRM veineuse 3D avec injection de gadolinium : MIP sagittal et crâniocaudal.Séquences optionnelles• Angio-IRM veineuse 2D ou 3D en contraste de phase lorsque l’injection de gadolinium estcontre-indiquée.• L’angio-IRM veineuse en temps de vol (TOF) est une technique moins performante quel’angio-IRM avec gadolinium ou en contraste de phase 3D.Méthode de lecture et compte rendu• Analyser le signal du parenchyme cérébral à la recherche d’un œdème en général de naturevasogénique ou d’une lésion hémorragique.• Analyser le signal des principaux collecteurs veineux à la recherche d’un signal hyperintenseen T1, T2, en FLAIR et en diffusion.• Rechercher une absence de flux en angio-IRM veineuse.Transmission de l’informationCf. fiche page 72.257

NeuroFiche 8Bilan d’un hématome (intra)cérébral : IRMIntroductionLe but de l’IRM consiste principalement à rechercher l’étiologie d’un hématome (intra)cérébral,habituellement diagnostiqué sur un examen scanographique. L’angioscanner en urgencepermet la mise en évidence de la plupart des malformations artérioveineuses ou anévrismales.La réalisation d’une IRM précoce (avant l’apparition du signal hyperintense de l’hématomeen T1) est conseillée.TechniquePréparation• Voie veineuse périphérique.• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection degadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences de base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à220 mm, compensation de flux (Fig 1).• FLAIR axial : coupes identiques au T2.• T2* EG axial : coupes identiques au T2 ; compensation de flux. Cette séquence confirme lediagnostic d’hématome et est utile pour orienter le diagnostic étiologique (cavernome,angiopathie amyloïde notamment).• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue200 à 220 mm.Fig 1. Orientation des coupes axiales.Bilan étiologique (cavernome, malformation artérioveineuse, tumeur…) :• Lorsque l’hématome est récent et sans hypersignal en T1 (moins de 72 h) : coupes T1 SE dansles 3 plans ou T1 3D isotrope sagittal sur l’ensemble du crâne avec reformationsmultiplanaires axiales, sagittales et coronales (épaisseur de coupe 1-3 mm) avant et aprèsinjection lente d’une dose standard (0,1 mmol/kg) de gadolinium.• Lorsque l’hématome est hyperintense en T1, une prise de contraste vasculaire à sapériphérie est d’identification délicate et la recherche d’une malformation artérioveineuserepose plutôt sur une angio-IRM en temps de vol (Fig 2), sans injection, centrée surl’hématome, avec analyse attentive des coupes natives à la recherche de structures258

vasculaires anormales, ou sur une angio-IRM après injection de gadolinium, de préférenceen mode dynamique.La mise en évidence d’une tumeur cérébrale primitive ou secondaire repose sur l’identificationd’une prise de contraste adjacente à l’hématome sur des coupes en T1 SE ou T1 3D aprèsinjection de gadolinium.La confirmation d’un cavernome nécessite habituellement une ou plusieurs IRM de contrôle.La persistance d’une hyperdensité spontanée sur un examen scanographique de contrôle à la6 e semaine peut apporter des arguments en faveur d’un angiome caverneux.Fig 2. Angio-IRM en temps de vol (3D TOF)sans injection de gadolinium : MIP.Méthode de lecture et compte rendu• Analyser le signal de l’hématome et déterminer son stade.• Évaluer sa taille et sa topographie.• Rechercher des anomalies de signal, des rehaussements à proximité et/ou à distance del’hématome.Transmission de l’informationCf. fiche page 72.259

NeuroFiche 9Infections intracrâniennes : IRMObjectif• Confirmer le diagnostic d’encéphalite ou de méningoencéphalite, d’abcès cérébral,d’empyème…• Rechercher les complications des méningites.• Évaluer les propagations intracrâniennes des processus infectieux locorégionaux (sphèreORL, voûte du crâne…).TechniquePréparation• Voie veineuse périphérique.• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection degadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences de base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à220 mm ; compensation de flux (Fig 1).• FLAIR axial : coupes identiques au T2.• Coupes coronales perpendiculaires au plan CA-CP en FLAIR (Fig 2) en cas de suspiciond’encéphalite herpétique.• T2* EG axial dans le plan CA-CP ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à220 mm ; compensation de flux.• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue200 à 220 mm.• Coupes axiales T1 dans le plan CA-CP ± coronales (perpendiculaires au plan CA-CP) etsagittales, ou T1 3D, après injection lente de 0,1 mmol/kg de gadolinium.Fig 1. Orientation des coupes axiales.Fig 2. Orientation des coupes coronales.Séquences optionnellesEn fonction de la clinique et des données des séquences indispensables.• Angio-IRM veineuse pour rechercher une thrombophlébite cérébrale.• Angio-IRM artérielle pour rechercher des signes d’artérite.260

Méthode de lecture et compte rendu• Analyser le système ventriculaire (trop petit, trop large).• Analyser les espaces sous-arachnoïdiens : prise de contraste.• Analyser le signal du parenchyme cérébral.• Analyser les artères et les veines.• Analyser les sinus de la base et de la face, de l’oreille moyenne et de la mastoïde.Transmission de l’informationCf. fiche page 72.NeuroFiche 10Bilan d’un traumatisme crânien : IRMIntroductionÀ la phase aiguë, les indications de l’IRM restent limitées.À la phase séquellaire, l’IRM évalue des lésions cérébrales susceptibles d’expliquer une atteintecognitive ou une épilepsie.L’indication est formelle en cas de discordance entre le tableau clinique et les donnéesscanographiques.TechniqueElle varie en fonction de la phase, aiguë ou séquellaire.1. Phase aiguëPréparation• Pas d’injection de gadolinium.• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences de base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à220 mm ; compensation de flux (Fig 1).• FLAIR axial et/ou coronal (Fig 2).• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue200 à 220 mm.• T2* EG axial : coupes identiques au T2 ; compensation de flux.Séquences optionnelles• Angio-IRM après injection de gadolinium des TSA en cas d’ischémie pour rechercher unedissection.• Coupes coronales perpendiculaires au plan CA-CP (Fig 2) en T2 SE rapide (FSE) et/ou T1 SE :épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux en T2.261

Fig 1. Orientation des coupes axiales.Fig 2. Positionnement des coupes coronales.2. Phase séquellaireSéquences de base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à220 mm, compensation de flux (Fig 1).• FLAIR axial et/ou coronal.• T2* EG axial : coupes identiques au T2.Séquences optionnelles• En cas d’atteinte cognitive, coupes coronales en haute résolution en T1 en inversionrécupérationou en T2 SE rapide perpendiculaires aux cornes temporales (Fig 2): épaisseurde coupe 3 à 4 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; matrice 512 ou coupes T1 3D isotropeavec reformations multiplanaires axiales, coronales et sagittales.• En cas de lésion ischémique ou de fracture de la base du crâne susceptible de léser l’artèrecarotide interne : angio-IRM.Méthode de lecture et compte rendu• À la phase aiguë, il convient d’analyser les compressions liées aux hématomes péri etintracérébraux, les anomalies de signal de la substance blanche et de la substance grise etde déterminer le type d’œdème par l’imagerie de diffusion et de rechercher les lésionsaxonales par le T2 écho de gradient.• À la phase séquellaire, l’IRM évalue les atrophies corticales et sous-corticales localiséesassociées à des anomalies de signal séquellaires des foyers de contusion, identifie lesséquelles de lésions axonales sous la forme d’hypointensités focales au sein de la substanceblanche sur les coupes en T2 en écho de gradient, reconnaît une éventuelle hydrocéphalieà pression normale ou une lésion vasculaire.Transmission de l’informationCf. fiche page 72.262

NeuroFiche 11Bilan d’une épilepsie : IRMIntroductionLe but de l’IRM est de rechercher une lésion cérébrale responsable d’une épilepsie généraliséeou d’une épilepsie partielle se traduisant par une crise isolée ou des crises répétées (épilepsiemaladie).L’épilepsie-maladie, notamment pharmacorésistante, nécessite un bilan IRMrigoureux associant des séquences en haute résolution spatiale et en contraste, centrées enfonction du bilan électroclinique.TechniquePréparation• Pas d’injection de gadolinium de principe.Cependant, lors d’un premier examen, il est recommandé de compléter par des coupes aprèsinjection lente d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg).• S’assurer alors de l’absence de contre-indication à l’injection de gadolinium (cf. ficheCIRTACI page 57).• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences de base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à220 mm ; compensation de flux (Fig 1).• FLAIR axial : coupes identique au T2 (Fig 1).• T2* EG axial (Fig 1) coupes identiques au T2, compensation de flux, [ou coronal (Fig 2)].• Lors d’un premier examen, T1 SE axial après injection : coupes identique au T2 (Fig 1).Fig 1. Orientation des coupes axiales.Fig 2. Positionnement des coupes coronales.Séquences optionnelles (à adapter à la localisation de l’épilepsie)En cas d’épilepsie temporale :• T1 en inversion-récupération coronal (Fig 2) haute résolution perpendiculaire aux cornestemporales : épaisseur de coupe 2 à 4 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; matrice 512 ; ouT1 3D isotrope avec reformations multiplanaires axiales, coronales et sagittales (épaisseur :1 à 3 mm) ; ou T2 2D SE rapide coronal (Fig 2) haute résolution perpendiculaire aux cornestemporales ; épaisseur de coupe 2-4 mm ; champ de vue 220 à 250 mm ; matrice 512 ;compensation de flux.263

• FLAIR coronal (Fig 2) haute résolution perpendiculaire aux cornes temporales ; coupes identiquesà la séquence T1 en inversion-récupération ou T2 ; matrice 512.Autres épilepsies partielles :• Même principe que pour l’épilepsie temporale avec des coupes en T1 (ou T2) en hauterésolution centrées sur le foyer épileptogène.En cas d’épilepsie d’origine tumorale cf. Fiche Neuro-3, Bilan d’une tumeur cérébrale : IRM,page 246.Méthode de lecture et compte rendu• Analyser la morphologie et le signal de la région cérébrale incriminée par le bilanélectroclinique.Transmission de l’informationCf. fiche page 72.NeuroFiche 12Bilan de troubles cognitifs : IRMIntroductionLe but de l’IRM est d’éliminer un syndrome démentiel « curable » (tumeur frontale, hématomesous-dural chronique, hydrocéphalie à pression normale…) et de préciser l’étiologie del’atteinte cognitive.L’examen inclut les séquences de base d’un examen standard complétées par des séquencescomplémentaires en fonction des signes cliniques.TechniquePréparation• Pas d’injection de gadolinium.Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).Séquences de base• Topogramme axial, coronal, et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à220 mm ; compensation de flux (Fig 1).• FLAIR axial : coupes identiques au T2 (Fig 1).• Coupes coronales en haute résolution en T1 en inversion-récupération (ou en T2 SE rapide)perpendiculaires aux cornes temporales (Fig 2), centrées sur les régions fronto-temporopariétales: épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; matrice 512 (ou T1 3Disotrope avec reformations multiplanaires axiales, coronales et sagittales).Séquences optionnellesLorsqu’il existe des antécédents traumatiques ou lorsque l’IRM standard met en évidence desanomalies de signal susceptibles d’orienter vers une pathologie vasculaire (leucoaraïose,lacunes…), il est recommandé de réaliser :264

• Une séquence T2* en écho de gradient axial (Fig 1) dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (certains réalisent cetteséquence systématiquement).• Éventuellement une séquence en diffusion axiale (Fig 2) : b0, b1000, TRACE + ADC ;épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm, en particulier en cas desuspicion de maladie de Creutzfeld-Jakob.Fig 1. Orientation des coupes axiales.Fig 2. Positionnement des coupes coronales.Fig 3. a. Hippocampes normaux. b. Maladie d’Alzheimer.Méthode de lecture et compte rendu• Analyser le système ventriculaire, notamment les cornes temporales.• Analyser le cortex cérébral, notamment la morphologie des circonvolutions cérébralesfrontales, temporales et pariétales.• Évaluer l’atrophie hippocampique (Fig 3).• Rechercher des anomalies de signal au niveau de la substance blanche et des noyaux grisen FLAIR, en T2, en imagerie de diffusion ou en écho de gradient.Transmission de l’informationCf. fiche page 72.265

NeuroFiche 13Bilan d’une hydrocéphalie : IRMIntroductionLe but de l’IRM est de confirmer l’hydrocéphalie, d’en préciser l’étiologie et de contrôlerl’efficacité du traitement notamment en cas de ventriculocisternostomie.TechniquePréparation• Voie veineuse périphérique si nécessaire.• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).Attention ! : Il est nécessaire de prendre des précautions avec certaines valves qui nécessitentun réglage après l’IRM. Certaines valves sont déréglées par le champ magnétique et nécessitentun réglage après l’IRM : valve programmable Codman Hakim (Codman) ; valve programmableproGAV (Aesculap) ; valves programmables Strata, Strata II et Strata NSC (Medtronic) ;valve à pression ajustable SOPHY (Sophysa). La valve Holtertype (Holter Co) est contre-indiquée.En cas de doute consulter le site gratuit : http://mrisafety.com/.• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACIpage 57).Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences de base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à220 mm ; compensation de flux (Fig 1).• FLAIR axial : coupes identiques au T2.• T2 3D sagittal de préférence de type CISS, FIESTA… (Fig 2).Fig 1. Orientation des coupes axiales.Fig 2. Centrage T2 3D (CISS, FIESTA, …)En cas d’étiologie tumorale : cf. Fiche Neuro-3, Bilan d’une tumeur cérébrale : IRM, page 246.Séquence optionnelle• « Cinéflux » sur l’aqueduc du mésencéphale (anciennement aqueduc de Sylvius).266

Méthode de lecture et compte rendu• Analyser la dilatation ventriculaire. La morphologie du V3 permet de différencier uneatrophie sous-corticale d’une hydrocéphalie active.• Analyser l’aqueduc de Sylvius. La sténose congénitale de l’aqueduc est identifiée sur lescoupes sagittales en T2 3D (Fig 3).• L’analyse du signal périventriculaire en T2 et en FLAIR identifie les conséquences d’unerésorption transépendymaire du LCS.• En postopératoire après ventriculocisternostomie, la modification de la morphologie du V3,la diminution de la taille des ventricules latéraux et l’artéfact de flux du LCS au niveau duplancher du V3 permettent de confirmer l’efficacité du traitement.• Vérifier le trajet et la position du drain.• Analyser les espaces péricérébraux.Fig 3. a. Séquence CISS normale. b. Hydrocéphalie sur sténose de l’aqueduc.Transmission de l’informationCf. fiche page 72.267

NeuroFiche 14Recherche de conflit neurovasculaire : IRMIntroductionLe but de l’IRM est d’authentifier l’existence d’un conflit neurovasculaire dont l’implication aété démontrée dans trois groupes de symptômes :• la névralgie faciale (conflit avec le V),• l’hémispasme facial (conflit avec le VII),• les acouphènes pulsatiles, le vertige récurrent bénin et la surdité rétrocochléaire progressive(conflit avec le VIII),Le conflit neurovasculaire doit être recherché au niveau de la REZ (Root Entry Zone, jonctionentre myéline centrale et myéline périphérique est la zone de vulnérabilité du nerf).TechniqueL’IRM est l’examen de référence.Préparation• Pas d’injection de gadolinium, sauf indication particulière.• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et éventuellement àl’injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI, page 57).Positionnement du patient• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences de base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T2 3D en coupes très fines inférieures à 0,5 mm en écho de gradient (de type CISS ou DRIVE)ou turbo spin écho (de type FIESTA) permettant des reformations dans les 3 plans.Cette séquence est centrée sur le nerf crânien à explorer grâce à une coupe de repéragepréalable en coronal T2. Les images natives acquises dans le plan axial strict sontreconstruites en double obliquité dans les plans sagittal et coronal pour obtenir un axialoblique déroulant le trajet cisternal du nerf crânien (Fig 1, 2 et 3).• Sur l’ensemble de l’encéphale, T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue220 à 240 mm.• T2 SE rapide ou FLAIR axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ devue 200 à 220 mm ; compensation de flux.Fig 1. MPR sagittal-oblique dans l’axe du V.268

Fig 2. MPR transverse parallèle à l’axe du V.Séquences optionnellesFig 3. MPR coronal perpendiculaire à l’axe du V.• 3D T1 avec gadolinium (systématique pour certains) centrée sur la fosse postérieure.L’injection de gadolinium est nécessaire pour le diagnostic de conflit veineux. Utilenotamment pour les diagnostics différentiels : névrite… Séquence en coupes fines 2,5 mmjointives sur la fosse postérieure en T1 avant puis après injection d’une dose standard degadolinium (0,1 mmol/kg).• Angio-IRM en temps de vol (3D TOF) (Fig 4) centrée sur la fosse postérieure pour identifierl’artère incriminée.Fig 4. Centrage de la boite d’acquisition de la séquence TOF.Méthode de lecture et compte renduOù rechercher le conflit ?La REZ se situe :• pour le V : moins de 6 mm par rapport à l’émergence du nerf,• pour le VII : moins de 3 mm par rapport à l’émergence du nerf,• pour le VIII : croisement à 10 mm de l’origine apparente du nerf.269

Avec quelle artère ?• pour le V : artère cérébelleuse supérieure, autres : AICA, veine,• pour le VII : PICA le plus souvent, autres : AICA, artère vertébrale,• pour le VIII : AICA, PICA, artère vertébrale.Quels critères retenir ?• croisement à angle droit et contact direct entre artère et nerf,• au niveau de la REZ : refoulement, déformation du nerf.On peut retenir le diagnostic de conflit neurovasculaire lorsque les 3 critères sont remplis etque l’imagerie est concordante avec la clinique.Si aucun conflit n’est retrouvé, on recherchera un diagnostic différentiel : névrite, pathologiedémyélinisante…Transmission de l’informationCf. fiche page 72.NeuroFiche 15Bilan d’une sclérose latérale amyotrophique (SLA) : IRMIntroductionL’examen comprend un temps cérébral et un temps cervical.Son but est :• de confirmer la sclérose latérale amyotrophique et d’en apprécier le degré de gravité endémontrant des anomalies de signal sur le trajet du faisceau corticospinal (faisceaupyramidal), au niveau du cortex moteur et au niveau de la moelle cervicale,• d’éliminer une compression de la moelle cervicale (myélopathie par sténose canalairecervicale) ou de la jonction bulbomédullaire qui peuvent simuler une SLA.TechniquePréparation• Pas d’injection de gadolinium.• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).1. Temps cérébralPositionnement du patient• IRM cérébrale : antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.Séquences de base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à220 mm ; compensation de flux (Fig 1).• FLAIR axial (coupes identiques au T2) ou dans un plan coronal.• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue200 à 220 mm.• T1 SE axial avec transfert d’aimantation : coupes identiques au T2.270

Fig 1. Orientation des coupes axiales.2. Temps cervicalPréparation• Pas d’injection de gadolinium.Positionnement du patient• IRM rachis cervical : antenne rachis cervical en réseau phasé.Séquences de base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE ou SE rapide sagittal : épaisseur de coupe 3-4 mm ; champ de vue 280-300 mm ;matrice 512.• T2 SE rapide sagittal : coupes identiques au T1 ; matrice 512 ; compensation de flux.• T2* EG axial (MEDIC, MERGE, mFFE…) : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue 160 à240 mm ; matrice 512 ; compensation de flux.Méthode de lecture et compte rendu• Apprécier une éventuelle atrophie cérébrale.• Rechercher des anomalies de signal bilatérales (signal hyperintense en T2, en FLAIR et enT1 avec transfert de magnétisation) du faisceau corticospinal au niveau de la capsuleinterne et du centre semi-ovale.• Rechercher un signal hypointense en T2 au niveau du cortex moteur.• Analyser la moelle épinière et le tronc cérébral afin d’exclure une pathologie compressivesusceptible de simuler une sclérose latérale amyotrophique.Transmission de l’informationCf. fiche page 72.271

NeuroFiche 16Exploration de la moelle épinière (moelle spinale) : IRMIntroductionLe but de l’IRM de la moelle spinale est d’identifier une lésion compressive, expansive,inflammatoire ou vasculaire devant l’apparition d’un syndrome médullaire d’évolution aiguëou chronique.TechniquePréparation• Voie veineuse périphérique si nécessaire.• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection degadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).Positionnement du patient• Antenne rachis en réseau phasé.• Antenne rachis cervical en réseau phasé si IRM cervicale uniquement.Séquences de base• Topogramme axial, coronal et sagittal.• T1 SE ou SE rapide sagittal : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue 280 à 420 mm ;matrice 512. Une exploration de bonne qualité de la moelle spinale peut nécessiter uneétude en 2 temps, voire en 3 temps en fonction de l’équipement.• T2 SE rapide sagittal : champ de vue, positionnement, épaisseur et intervalle entre lescoupes strictement identiques au T1 ; matrice 512 ; compensation de flux.Séquences en fonction de la pathologie recherchéeb MyélitePour SEP voir Fiche Neuro-2, Sclérose en plaques (SEP) : Bilan de confirmation ou desurveillance : IRM, page 244.• STIR sagittal (TR = 6 000 ms, TE = 60 ms, TI = 150-180 ms) : coupes identiques au T1 ; matrice512.• T2* EG axial (type MEDIC, MERGE, mFFE…) centré sur la zone d’intérêt : épaisseur de coupe3 à 4 mm, champ de vue 160 à 240 mm ; matrice 512 ; compensation de flux.• T1 SE ou SE rapide sagittal après injection lente d’une dose standard de gadolinium(0,1 mmol/kg), coupes identiques à la séquence T1 sans gadolinium.• T1 SE ou SE rapide axial après gadolinium sans saturation de graisse : coupes identiques auT2* EG.b Tumeur intradurale (intra ou extramédullaire)• T2* EG axial (type MEDIC, MERGE, mFFE…) : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue160 à 240 mm ; matrice 512 ; compensation de flux.• T1 SE ou SE rapide sagittal, coronal et axial, après injection lente d’une dose standard degadolinium (0,1 mmol/kg), identiques à la séquence T1 ou T2 sans gadolinium, épaisseur decoupe 3 à 4 mm, champ de vue 240 à 420 mm ; matrice 512.b Recherche de métastases leptoméningées• T1 SE ou SE rapide sagittal strictement identique à la séquence T1 sans gadolinium, surl’ensemble du canal rachidien, après injection lente d’une double dose de gadolinium(0,2 mmol/kg). Dans cette indication précise, certains injectent même une triple dose.• T1 SE ou T1 SE rapide axial : coupes identiques au T2* EG.b Recherche d’une malformation artérioveineuse médullaire ou périmédullaire (notammentune fistule durale à drainage veineux médullaire)• T2* EG axial (type MEDIC, MERGE, mFFE…) : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue160 à 240 mm ; matrice 512 ; compensation de flux.272

• T1 SE ou SE rapide sagittal après injection d’une simple dose de gadolinium (0,1 mmol/kg),strictement identique à la séquence T1 sans injection.• T1 SE ou SE rapide axial après injection : coupes identiques au T2* EG.• Myélo-IRM en T2 3D (de type CISS, FIESTA…) coronal avec reformations multiplanaires dansles 3 plans pour la mise en évidence de vaisseaux dilatés à la surface de la moelle épinière.• Angio-IRM médullaire multiphases si techniquement possible.b Confirmation d’un kyste arachnoïdien ou d’une hernie congénitalede la moelle épinière• T2* EG axial (type MEDIC, MERGE, mFFE…) : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue160 à 240 mm ; matrice 512 ; compensation de flux.• T2 3D de type CISS ou FIESTA sagittal et axial.Remarque : les coupes axiales en T2 en écho de gradient (de type MEDIC, MERGE, mFFE…)avec compensation de flux permettent d’éviter les artéfacts de flux.Méthode de lecture et compte rendu• Analyser l’espace sous-arachnoïdien périmédullaire, la morphologie et le signal de la moellespinale et les racines de la queue de cheval.• En cas d’anomalie de signal intramédullaire ou de processus expansif, préciser le niveau,l’étendue et le type d’anomalie.Transmission de l’informationCf. fiche page 72.NeuroFiche 17Exploration cérébrale : scanner (sans et avec injection)IntroductionL’examen scanographique sans injection reste la modalité la plus simple et la plus utilisée pourl’exploration de l’espace intracrânien. Il est la règle dans toute suspicion d’accident vasculairecérébral ou de lésion traumatique et demeure le passage obligatoire et parfois suffisantcomme dans les traumatismes crâniens.Le scanner avec injection reste une technique efficace pour le diagnostic des tumeurscérébrales, des malformations vasculaires et des pathologies inflammatoires, mais a tendancede plus en plus à être remplacé par l’IRM.TechniqueAcquisition volumique en coupes fines (maximum 1 mm), les images définitives sont obtenuespar post-traitement des images natives.Préparation• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection d’iode (cf. fiche CIRTACI page 57).• Pose d’une voie veineuse périphérique 20G de préférence.Positionnement du patient• Patient en décubitus dorsal, tête bien fixée dans la têtière dans une position la plus prochepossible de la ligne orbitoméatale..273

Déroulement de l’examen• Topogramme de profil.• Acquisition spiralée d’un volume comprenant la jonction cranio-cervicale jusqu’au vertex :120 kV – 400, mAs pitch adapté.- Reconstruction d’une pile de coupes d’environ 1 mm incrément 0,7 mm en filtre mou pourle parenchyme cérébral.- Reconstruction d’une pile de coupes d’environ 1 mm incrément 0,7 mm en filtre dur pourl’étude osseuse le cas échéant.• Injection manuelle ou automatique de 50 ml à 80 ml de produit de contraste avec auminimum 350 mg/ml d’iode.• Répéter la même acquisition que précédemment après un délai de quelques minutes.• Post-traitement des images natives sans injection (en vue du transfert éventuel des imagessur film ou papier).• Charger la pile de coupes natives dans le module de post-traitement.• Rétablir la symétrie dans le plan axial.• Sur l’image sagittale médiane, orienter les reconstructions dans le plan CA-CP (Fig 1).• Réaliser et mémoriser des coupes axiales de 3 mm jointives de l’arc antérieur de C1 au vertex(Fig 2).Méthode de lecture et compte rendu• Analyse du système ventriculaire (taille, topographie, morphologie), des densités duparenchyme, des espaces périventriculaires.• Analyse de la voûte, de la base et des sinus.• Analyse des densités vasculaires (artères du polygone de Willis et sinus veineux) et recherchede calcifications pariétales vasculaires.• Analyse des rehaussements des structures artérielles et veineuses normales.• Recherche de rehaussements pathologiques en intra-axial et péricérébral.• Dosimétrie (cf. fiche page 37).Transmission de l’informationCf. fiche page 72.Fig 1. Fig 2.Impression sur film ou papier + CD recommandé.Film : Par exemple, pour chaque acquisition, 2 planches d’une vingtaine d’images comprenantles 2 images de référence et les images axiales. Ajuster le fenêtrage (WL : 110/30 au niveaude la fosse postérieure, WL : 60/30 au niveau sus-tentoriel).Gravure d’un CD comprenant toute les images produites (natives et reconstructions) et unlogiciel de visualisation.274

NeuroFiche 18Exploration cérébrale artérielle : angioscannerIntroductionL’angioscanner cérébral est indiqué pour la recherche de malformations vasculaires artérielles(anévrisme) ou artérioveineuses (angiomes) dans le cadre d’une hémorragie sousarachnoïdienneet/ou cérébrale.TechniqueAcquisition volumique en coupes fines (maximum 1 mm), les images définitives sont obtenuespar post-traitement des images natives.Préparation• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection d’iode (cf. fiche CIRTACI page 57).• Pose d’une voie veineuse périphérique 18G de préférence.Positionnement du patient• Patient en décubitus dorsal, tête bien fixée dans la têtière dans une position la plus prochepossible de la ligne orbitoméatale.Déroulement de l’examen• Topogramme de profil.• Acquisition spiralée d’un volume comprenant la jonction cranio-cervicale jusqu’au vertex :120 kV – 320 mAs, pitch adapté.- Reconstruction d’une pile de coupes de 1 mm incrément 0,7 mm en filtre mou pour leparenchyme cérébral.- Reconstruction d’une pile de coupes de 1 mm incrément 0,7 mm en filtre dur pour l’étudeosseuse le cas échéant.• Injection d’une quantité suffisante de produit de contraste à un bon débit par exemplepour un adulte 80 ml à 3 ml/s de produit de contraste d’au moins 350 mg/ml d’iode.• 10 secondes après le début de l’injection, lancer l’acquisition de suivi de bolus centrée auniveau de C5 (démarrage automatique avec un seuil à 140 UH ou à la vue dès que lacarotide s’opacifie).• Acquisition avec injection d’un volume de C5 jusqu’au vertex : 120 kV – 185 mA – 40 mGy,pitch 1,5.• Selon les indications, en cas de recherche d’une pathologie de l’encéphale répéter uneacquisition identique à l’acquisition sans injection immédiatement à la suite de la séquenceartérielle.• Post-traitement des images natives sans injection (en vue du filming).- Charger la pile de coupes natives dans le module de post-traitement.- Rétablir la symétrie dans le plan axial.- Sur l’image sagittale médiane, orienter les reconstructions dans le plan CA-CP.- Réaliser et mémoriser des coupes de 3 mm d’épaisseur jointives de l’arc antérieur de C1au vertex (Fig 1).• Répéter l’opération avec la pile de coupes natives tardives le cas échéant• Post-traitement spécifique de la séquence artérielle : réaliser des coupes épaisses (8 mm à15 mm) en MPR et en MIP dans les trois plans pour une étude exhaustive du polygone deWillis. Étude complémentaire en VRT et en MIP volumique après segmentation – suppressionde l’os. Étude des vaisseaux du cou si nécessaire.275

Méthode de lecture et compte rendu• Confirmer l’hémorragie sous-arachnoïdienne et/ou cérébrale sur l’acquisition avant injection.• Analyser les vaisseaux du polygone de Willis à la recherche d’un anévrisme artériel enfocalisant son attention sur l’artère communicante antérieure, sur la bifurcation de l’artèrecérébrale moyenne, sur le siphon carotidien, l’extrémité du tronc basilaire et l’origine de laPICA.• L’existence d’un hématome intracérébral :- fronto-basal doit faire rechercher un anévrisme de l’artère communicante antérieure,- du corps calleux doit faire rechercher un anévrisme de l’artère péricalleuse,- temporo polaire doit faire rechercher un anévrisme de la bifurcation de l’artère cérébralemoyenne.• Évaluer la taille du système ventriculaire à la recherche d’une hydrocéphalie.• Dosimétrie (cf. fiche page 37).Transmission de l’informationCf. fiche page 72.Fig 1. Fig 2.Impression sur film ou papier + CD recommandé.Film : Par exemple, pour chaque acquisition, 2 planches d’une vingtaine d’images comprenantles 2 images de référence et les images axiales. Ajuster le fenêtrage (WL : 110/30 au niveaude la fosse postérieure, WL : 60/30 au niveau sus-tentoriel). Planches d’une douzaine d’imagesavec les post-traitements complémentaires.Gravure d’un CD comprenant toute les images produites (natives et reconstructions) et unlogiciel de visualisation.276

NeuroFiche 19Exploration cérébrale veineuse : angioscannerIntroductionL’angioscanner veineux se propose de confirmer une suspicion de thrombophlébite cérébraleou d’évaluer l’extension d’un processus tumoral vers un sinus veineux (voir aussi Fiche Neuro-7, Thrombophlébite cérébrale : IRM, page 256).TechniqueAcquisition volumique en coupes fines (maximum 1 mm), les images définitives sont obtenuespar post-traitement des images natives.Préparation• S’assurer de l’absence de contre indication à l’injection d’iode (cf. fiche CIRTACI page 57).• Pose d’une voie veineuse périphérique 18G de préférence.Positionnement du patient• Patient en décubitus dorsal, tête bien fixée dans la têtière dans une position la plus prochepossible de la ligne orbitoméatale.Déroulement de l’examen• Topogramme de profil.• Acquisition spiralée d’un volume comprenant la jonction cranio-cervicale jusqu’au vertex :120 kV – 320 mAs, pitch adapté :- reconstruction d’une pile de coupes de 1 mm incrément 0,7 mm en filtre mou pour leparenchyme cérébral,- reconstruction d’une pile de coupes de 1 mm incrément 0,7 mm en filtre dur pour l’étudeosseuse le cas échéant.• Injection de 80 ml à 3 ml/s de produit de contraste d’au moins 350 mg/ml d’iode.• Vingt cinq secondes après le début de l’injection, lancer l’acquisition de suivi de boluscentrée au niveau de C2 (démarrage automatique avec un seuil à 120 UH ou à la vue désque la veine jugulaire s’opacifie).• Acquisition avec injection d’un volume de C5 jusqu’au vertex : 120 kV – 185 mA – 40 mGy,pitch 1,5.• Post-traitement des images natives sans injection (en vue de la reproduction sur film ou papier) :- charger la pile de coupes natives dans le module de post-traitement,- rétablir la symétrie dans le plan axial,- sur l’image sagittale médiane, orienter les reconstructions dans le plan CA-CP.• Réaliser et mémoriser des coupes de 3 mm d’épaisseur jointives de l’arc antérieur de C1 auvertex (Fig 1).• Post-traitement spécifique de la séquence veineuse : réaliser des coupes épaisses (8 mm à30 mm) en MPR et en MIP selon des orientations adaptées à l’étude du sinus longitudinalsupérieur et des sinus transverses. Étude complémentaire en VRT et en MIP volumique aprèssegmentation – suppression de l’os.Fig 1. Fig 2.277

Méthode de lecture et compte rendu• Analyse de l’opacification des principaux collecteurs veineux superficiels et profonds. Uneconfrontation aux densités spontanées des veines est indispensable. En effet, unehyperdensité spontanée est identifiée dans la plupart des cas.• Analyser les densités du parenchyme cérébral à la recherche d’une ischémie ou d’unehémorragie cérébrale qui complique la thrombose veineuse. Ces anomalies siègent enfrontopariétal ou parasagittal en cas de thrombose du sinus sagittal supérieur, en temporooccipitalbasal en cas d’atteinte du sinus latéral, au niveau thalamocapsulolenticulaire en casde thrombose des veines profondes (sinus droit, ampoule de Galien, veines cérébralesinternes).• Dosimétrie (cf. fiche page 37).Transmission de l’informationCf. fiche page 72.Impression sur film ou papier + CD recommandé.Film : Par exemple, pour chaque acquisition, 2 planches d’une vingtaine d’images comprenantles 2 images de référence et les images axiales. Ajuster le fenêtrage (WL : 110/30 au niveaude la fosse postérieure, WL : 60/30 au niveau sus-tentoriel). Planches d’une douzaine d’imagesavec les post-traitements complémentaires.Gravure d’un CD comprenant toutes les images produites (natives et reconstructions) et unlogiciel de visualisation.NeuroFiche 20Exploration cérébrale : scanner de perfusionIntroductionL’analyse des paramètres de la perfusion cérébrale (à l’aide d’un logiciel adapté) peut êtreindiquée en pathologie vasculaire (ischémie) et tumorale (voir les Fiches Neuro-3, Bilan d’unetumeur cérébrale : IRM, page 246 et la Fiche Neuro-5, Bilan d’un accident vasculaire cérébralischémique : IRM, page 251).TechniqueAcquisition continue d’une ou plusieurs coupes épaisses identiques au niveau de l’encéphalependant 40 secondes avec injection en bolus de produit de contraste.Le post-traitement spécifique de cette séquence temporelle permet l’évaluation de laperfusion cérébrale.Préparation• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection d’iode (cf. fiche CIRTACI page 57).• Pose d’une voie veineuse périphérique 16G.Positionnement du patient• Patient en décubitus dorsal, tête bien fixée dans la têtière dans une position la plus prochepossible de la ligne orbitoméatale.278

Déroulement de l’examen• Topogramme de profil.• Acquisition spiralée avant l’injection de contraste d’un volume comprenant la jonctioncranio-cervicale jusqu’au vertex : 120 kV - 320 mAs, pitch adapté.• Centrage sur la zone d’intérêt.• Injection de 50 ml au débit de 5 à 10 ml/s de produit de contraste d’au moins 350 mg/mld’iode.• Lancer l’acquisition simultanément : répétition continue des mêmes coupes pendant40 secondes.• Selon les indications, refaire une acquisition spiralée, après la perfusion.• Post-traitement spécifique de la perfusion cérébrale : production d’images en faussescouleurs et de données quantitatives d’évaluation de la perfusion.• Post-traitement des images natives sans injection (en vue du transfert sur papier ou film) :- charger la pile de coupes natives dans le module de post-traitement,- rétablir la symétrie dans le plan axial,- sur l’image sagittale médiane, orienter les reconstructions dans le plan CA-CP,- réaliser et mémoriser des coupes de 3 mm d’épaisseur jointives de l’arc antérieur de C1au vertex.Méthode de lecture et compte rendu• Calcul du volume sanguin cérébral (CBV cerebral blood volume), du débit sanguin cérébral(CBF cerebral blood flow ), du temps de transit moyen (MTT mean transit time) et du tempsjusqu’au maximum (TTP time to peak ) (Fig 1).• Dosimétrie (cf. fiche page 37).Fig 1.Transmission de l’informationCf. fiche page 72.279

NeuroFiche 21Diagnostic de la mort encéphalique par angioscannerRecommandations de la SFNR (Société Française de Neuroradiologie).IntroductionLe constat de mort encéphalique (ME) repose sur l’absence totale de conscience et demouvement volontaire, l’absence de ventilation spontanée et l’abolition complète de tous lesréflexes du tronc cérébral. Il s’agit d’un diagnostic avant tout clinique qui doit être posé enl’absence de médicaments dépresseurs du système nerveux central dans le sang, de relaxantsmusculaires, d’hypotension artérielle et d’hypothermie. Si le sujet est assisté par ventilationmécanique, l’absence de ventilation spontanée doit être confirmée par une épreuved’hypercapnie qui est basée sur l’absence de mouvements respiratoires déclenchés par unstimulus hypercapnique.Technique• Vérifier la stabilité hémodynamique (PAM > 65 mmHg, diurèse > 100 mL/heure, PVC6-8 mmHg ).• Faire préciser l’heure de passage en état de ME (critères cliniques, décharge adrénergique,enregistrement bi-spectral, Doppler...) et attendre 6 heures entre le diagnostic clinique deME et l’angioscanner.• Disposer d’une voie veineuse périphérique antécubitale.• Réaliser une hélice sans injection de référence d’une durée d’acquisition inférieure à15 secondes couvrant le crâne de la selle turcique au vertex en coupes fines inframillimétriques.• Programmer au moins 3 acquisitions successives et identiques après injection dont ladernière à 60 secondes au moins du début de l’injection.• Réaliser une coupe de référence à hauteur de l’os hyoïde afin de repérer les artèrescarotides.• Injecter 2 ml/kg de produit de contraste iodé à l’aide d’un injecteur automatique au débitde 3 ml/s.• Déclencher manuellement la première hélice à l’arrivée du PCI dans les artères carotides.• Reconstruire les images en 10 mm d’épaisseur tous les 5 mm.• Présentation des images.• Présenter les images de chaque hélice sur des planches séparées avec le même niveau decoupe et le même fenêtrage. Inclure une coupe épaisse MIP sagittale.Méthode de lecture• L’absence totale d’opacification bilatérale des branches corticales des artères cérébralesmoyennes sur la dernière spirale après injection associée à l’absence de rehaussement desveines profondes (veines cérébrales internes et grande veine cérébrale) est un critèresuffisant pour affirmer le diagnostic de mort encéphalique.• En cas d’opacification unilatérale d’une ou de deux branches corticales de l’artère cérébralemoyenne, le diagnostic de mort encéphalique peut être affirmé à condition de s’être assuréde l’absence d’opacification du réseau veineux profond.• En cas d’opacification du réseau veineux profond, l’examen scanographique doit être répétédans un délai d’au moins 6 heures quelle que soit l’opacification des artères cérébrales.Compte rendu• Préciser dans le compte rendu l’existence ou non d’une opacification des veines profondeset l’existence ou non d’une opacification des branches distales des artères cérébralesmoyennes. La conclusion doit indiquer clairement : « absence d’arrêt circulatoire » ou« arrêt circulatoire ».280

NeuroFiche 22Exploration du rachis lombaire : scannerIntroductionLe scanner rachidien lombaire garde de nombreuses indications pour l’exploration des lomboradiculalgiesd’origine disco-vertébrale, de la pathologie traumatique, tumorale et infectieuse.TechniqueAcquisition volumique du rachis lombaire. Les images définitives sont obtenues par posttraitementdes images natives.Examen réalisé sans injection sauf si le bénéfice attendu est supérieur au risque.Préparation• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection d’iode (cf. fiche CIRTACI page 57).• Si injection, pose d’une voie veineuse périphérique 20G de préférence.Positionnement du patient• Patient installé en décubitus dorsal jambes fléchies par dessus un coussin.Déroulement de l’examen• Topogramme de profil couvrant la région lombaire.• Acquisition spiralée d’un volume couvrant la région d’intérêt 140 kV – utilisation de lacorrection automatique de dose avec un facteur de qualité égal à 500 mA – pitch adapté.- 1 re reconstruction de natives en filtre mou de l’ordre de 1 mm/0,3 mm.- 2 e reconstruction de natives en filtre dur de l’ordre de 1 mm/0,3 mm.• Si injection, administration de 90 ml de produit de contraste d’au moins 350 mg/ml d’iodeau débit de 2 ml/s. Nouvelle acquisition spiralée centrée sur la région d’intérêt.• Post-traitement des images natives. Il dépend des consoles de post-traitement. Le protocolesuivant peut être utilisé :- charger la pile de coupes natives en filtre mou dans le module de reconstruction,- rétablir la symétrie dans le plan axial et frontal,- réaliser et mémoriser une vingtaine de reformations sagittales épaisseur : 2 mm espacéesde manière à couvrir les 2 foramens + image de référence (Fig 1),- réaliser et mémoriser au moins une dizaine de reformations para-axiales selon le plan dudisque intervertébral épaisseur : 2 mm espacées de manière à couvrir la région dupédicule sus-jacent au pédicule sous-jacent + image de référence (Fig 2),- répéter les mêmes reformations à partir des natives en filtre dur,- reformations frontales ou frontales curvilignes selon les indications.Fig 1. Fig 2.281

Méthode de lecture et compte rendu• Analyse de la statique rachidienne et de la morphologie et de la trame vertébrale.• Analyse de l’arc neural.• Analyse des contours et des hauteurs des disques intervertébraux.• Analyse des dimensions et du contenu du canal rachidien.• Analyse des régions paravertébrales.• Dosimétrie (cf. fiche page 37).Transmission de l’informationCf. fiche page 72.NeuroFiche 23Exploration du rachis cervical : scannerIntroductionLe scanner rachidien cervical garde de larges indications, notamment dans l’évaluation de lastructure osseuse en pathologie tumorale, traumatique, dégénérative et infectieuse. Dans uncertain nombre de cas le scanner est réalisé en deuxième intention pour compléter lesinformations de l’IRM.TechniqueAcquisition volumique du rachis cervical. Les images définitives sont obtenues par posttraitementdes images natives. Examen réalisé sans injection, sauf si le bénéfice attendu estsupérieur au risque (bilan préopératoire, bilan avant infiltration…).Préparation• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection d’iode (cf. fiche CIRTACI page 57).• Si injection, pose d’une voie veineuse périphérique 20G de préférence.Positionnement du patient• Patient installé en décubitus dorsal dans la têtière, épaules bien dégagées vers le bas. Sinécessaire, utiliser des sangles de traction pour dégager les épaules.Déroulement de l’examen• Topogramme de profil couvrant la région cervicale.• Si injection, administration de 90 ml de produit de contraste d’au moins 350 mg/ml d’iodeà 2 ml/s.• Acquisition spiralée 1 minute après la fin de l’injection d’un volume couvrant la régiond’intérêt 120 kV – utilisation de la correction automatique de dose avec un facteur dequalité égal à 500 mA – pitch adapté :- 1 re reconstruction de natives en filtre mou 1 mm/0,3 mm,- 2 e reconstruction de natives en filtre dur 1 mm/0,3 mm.• Exemple de post-traitemement des images natives :- charger la pile de coupes natives en filtre mou dans le module de reconstruction,- rétablir la symétrie dans le plan axial et frontal,- réaliser et mémoriser 19 reformations sagittales épaisseur : 2 mm espacées de manière àcouvrir les 2 foramens + image de référence (Fig 1),282

- réaliser et mémoriser 9 reformations para-axiales selon le plan du disque intervertébralépaisseur : 2 mm espacées de manière à couvrir la région du pédicule sus-jacent aupédicule sous-jacent + image de référence (Fig 2),- répéter les mêmes reformations à partir des natives en filtre dur mais en épaisseur 1 mm,- reformations frontales ou frontales curvilignes selon les indications.Méthode de lecture et compte rendu• Analyse de la statique rachidienne et de la morphologie et de la trame vertébrale.• Analyse de l’arc neural.• Analyse des contours et des hauteurs des disques intervertébraux.• Analyse des dimensions et du contenu du canal rachidien.• Analyse des régions paravertébrales.• Analyse des artères vertébrales lorsque l’examen est réalisé après injection.• Dosimétrie (cf. fiche page 37).Transmission de l’informationCf. fiche page 72.Fig 1. Fig 2.283