Anémie Normocytaire Régénérative

Pôle s@ntéAnémieProfesseur Hématologie Clinique : M. DesablensCycle 2 DCEM1 2008/2009Faculté de médecine d’Amiens - Tous droits réservés

Δ + : Biologie (2)… mais par le taux d’Hb +++ :• Hb < 13 g / dl = 130 g / l Homme

Δ + : Biologie (3)… mais par le taux d’Hb +++ :• Hb < 13 g / dl = 130 g / l Homme

Δ + : Biologie (4)… mais par le taux d’Hb +++ :• Hb < 13 g / dl = 130 g / l Homme• 12 g = 120 g FemmeEnfant > 12 ans• 11 g = 110 g Vieillard• 10,5 g = 105 g F Enceinte

Hémodilution• Grossesse : Anémie à 10,5 g en 3 ème T• Maladie de Waldenström (Ig M)• SMP et les très grosses rates des Hypertensionsportales• (Hémodilution iatrogène)

Signes Cliniques (1)4 Signes Fondamentaux :1 / Pâleur Cutanéo-Muqueuse2 / Signes Neurosensoriels3 / Signes Cardio-Pulmonaires4 / Asthénie

Signes Cliniques (2)• Pâleur Cutanéo-Muqueuse :– Pourquoi ?– Peau… bof (cf. Agriculteur et jeune fille pâle)– Muqueuse +++

Signes Cliniques (3)• Pâleur Cutanéo-Muqueuse :– Pâleur au niveau des conjonctives +++Regarder les conjonctives doit faire partiede tout examen clinique !

Signes Cliniques (4)• Signes Neurosensoriels :– Pourquoi ?– Acouphènes et phosphènes– Céphalées +/- pulsatiles svt « en casque »– Faux vertiges et lipothymies

Signes Cliniques (5)• Signes Neurosensoriels :– Acouphènes et Phosphènes– Céphalées– Faux vertiges et Lipothymies Trompeurs +++ chez le sujet âgé !car « insuffisance vasculaire » ? regarder la conjonctive +++

Signes Cliniques (6)• Signes Cardio-Pulmonaires :– Pourquoi ?– Tachycardie et polypnée à l’effort… puis permanente– Souffle fonctionnel (< ↑ débit cardiaque)– Œdème des Mbes Inf dans les Anémies chroniques(< difficultés du retour veineux) dans lesanémies chroniques

Signes Cliniques (7)• Signes Cardio-Pulmonaires :– Tachycardie et polypnée– Souffle fonctionnel– Œdème des Mbes Inf Trompeurs +++ chez le sujet âgé !Cœur fatigué Insuffisance cardiaque ? Conjonctive +++

Signes Cliniques (8)• Signes Cardio-Pulmonaires :– Tachycardie -polypnée / Souffle / Œdème Mbes Inf+ 2 Cas particuliers :– Décompensation d’une insuffisance cardiaqueconnue 3 causes : Δ du rythme ; embolie et anémie– Décompensation d’une insuffisance coronarienne– Anémies aiguës Angor « fonctionnel »

• Asthénie :Signes Cliniques (9)– Signe « majeur » pour les pts… NON jusqu’à 10 g !• Tolérance :– Mécanismes de compensation :• 2-3DPG (effet Bohr)• Redistribution sanguine• ↑ Production médullaire x 5• puis ↑ Q. cardiaque…– Tolérance bonne jusqu’à 8–9 g…mais « coma anémique » à 3 g et †

• Tolérance :Signes Cliniques (10)– Mécanismes de compensation Tolérance « bonne »jusqu’à 8 – 9 g…– 3 Facteurs :● Taux d’Hémoglobine● Age● Vitesse d’apparition de l’anémie +++

• Tolérance :Signes Cliniques (11)– Mécanismes de compensation Tolérance « bonne »jusqu’à 8 – 9 g…– 3 Facteurs :● Taux d’Hémoglobine● Age● Vitesse d’apparition de l’anémie +++ Tolérance « surprenante » dans certainesanémies « chroniques »

2 ème Point Fondamental• Une Anémie NE se définit PASpar un nombre de GR +++• Pas de TT sans Δ Etiologique précisau préalable +++

1 er Paramètre = VGM (1)• VGM = Volume Globulaire Moyen del’ensemble des GR• Volume Hte / nbre de GR• VGM «Normal»= 82 à98 fl(femto-litre = 10 -15 l) ou encore µ 3

1 er Paramètre = VGM (2)• VGM « Normal » : de 82 à 98 fl• En Pathologie : 80 et 100 fl !< 80 fl ► Anémie MICRO cytaire80–100 fl ► Anémie NORMO cytaire> 100 fl ► Anémie MACRO cytaire

2 ème Paramètre moins important• «Chromie»ou CCMHb:Concentration Corpusculaire (= globulaire)Moyenne en HémoglobineHb / Hte N : de 32 à 36 % ou 0,32 à 0,36HYPO chrome si < 32 % (= 0,32)sinon Normochrome… car l’HYPERchromiene peut pas exister !

Anémies MICROcytaires

Orientation Anémie Microcytaire (1)Hb = 8,3 g et VGM = 76 fl chez un homme

Orientation Anémie Microcytaire (2)Hb = 8,3 g et VGM = 76 fl chez un homme Anémie Microcytaire Hypochrome

Orientation Anémie Microcytaire (3)Hb = 8,3 g et VGM = 76 fl chez un homme Anémie Microcytaire Hypochrome Doser le Fer sériqueavec dosage de la CT et le CS de laTransferrine ou Sidérophiline (protéinevectrice du Fer dans le sang)

Orientation Anémie Microcytaire (4)Hb = 8,5 g et VGM = 76 fl chez un homme Anémie Microcytaire Hypochrome Doser le Fer sérique avec CT et CS Réponse « attendue » =Fer ↓↓↓ avec une CT ↑↑↑ et un CS ↓↓↓ : CARENCE en Fer= Anémie Microcytaire Ferriprive

Orientation Anémie Microcytaire (5)Anémie moindre avec un VGM « limite »• Fer ↓ avec une CT +/- N et un CS +/- N : Pas une carence mais Δ UTILISATION du Fer= Anémie Inflammatoire… à nuancer !!!

Orientation Anémie Microcytaire (6)Classique : Fer ↓ = Carence et/ou Inflammation ?

Orientation Anémie Microcytaire (7)Classique : Fer ↓ = Carence et/ou Inflammation ?Fer sériqueCTCSHbVGMCarence en FerTrès bas ou effondréAugmentéeEffondré< 8 gTrès bas< 75 flInflammation

Orientation Anémie Microcytaire (8)Classique : Fer ↓ = Carence et/ou Inflammation ?Carence en FerInflammationFer sérique Très bas ou effondré DiminuéCT Augmentée N voire augmentéeCS Effondré +/- NHb < 8 g 8 à 10 gVGMTrès bas< 75 flN ou peu diminué(75 à 85 fl)

Orientation Anémie Microcytaire (9)Classique : Fer ↓ = Carence et/ou Inflammation ?Carence en FerInflammationFer sérique Très bas ou effondré DiminuéCT Augmentée N voire augmentéeCS Effondré +/- NHb < 8 g 8 à 10 gVGMTrès bas< 75 flN ou peu diminué(75 à 85 fl)Ferritinémie Effondrée N voire augmentéeTT Donner du FER +++ PAS de Fer

Orientation Anémie Microcytaire (10)Anémie moindre avec un VGM « limite »• Fer ↓ avec une CT +/- N et un CS +/- N : Pas une carence mais Δ UTILISATION du Fer= Anémie Inflammatoire… à nuancer !!!Il faut une inflammation très prolongée pour induire uneanémie microcytaire +++Anémie Inflammatoire : Normocytaire Normochromepuis Normocytaire Hypochrome… puis MicrocytaireCauses actuellement rares : endocardite d’Osler ;ostéomyélites ; Horton ; Crohn : K…

Orientation Anémie Microcytaire (11)• Fer +/- N… voire ↑: ??

Orientation Anémie Microcytaire (12)• Fer +/- N… voire ↑: ?? Contrôler le dosage +++(hémolyse dans le tube)

Orientation Anémie Microcytaire (13)• Fer +/- N… voire ↑: ?? Contrôler le dosage :– soit Erreur Retour en arrière– soit OUI Pb de Spécialité :1 ) Thalassémies : trait de β-Thal +++ électrophorèsede l’Hb ; α-Thal…2 ) Anémies Sidéroblastiques : héréditaires etacquises (plomb… + ASIA)

Anémies MACROcytaires

Anémies MACROcytaires Distinguer les « petits gros »et les « gros gros » !

Anémie un peu Macrocytaire (1)Si VGM < 110 fl Penser à 7 choses :

Anémie un peu Macrocytaire (2)Si VGM < 110 fl Penser à 7 choses :– Hémolyse réticulocytes ? … mais (sub)ictère !

Anémie un peu Macrocytaire (3)Si VGM < 110 fl Penser à 7 choses :– Hémolyse réticulocytes ? … mais (sub)ictère !– Alcool et Hépatopathies chroniques γ−GT ?– Dysthyroïdie TSH ? (hypothyroïdie)– Insuf Respiratoire Chronique… mais polyglobulie

Anémie un peu Macrocytaire (4)Si VGM < 110 fl Penser à 7 choses :– Hémolyse réticulocytes ? … mais (sub)ictère !– Alcool et Hépatopathies chroniques γ−GT ?– Dysthyroïdie TSH ?– Insuf Respiratoire Chronique… mais polyglobulie– Médicaments : AZT, Methotrexate, Bactrim…Hydréa +++

Anémie un peu Macrocytaire (5)Si VGM < 110 fl Penser à 7 choses :– Hémolyse réticulocytes ? … mais (sub)ictère !– Alcool et Hépatopathies chroniques γ−GT ?– Dysthyroïdie TSH ?– Insuf Respiratoire Chronique… mais polyglobulie– Médicaments : AZT, Methotrexate, Bactrim…Hydréa +++– Aplasie médullaire– Myélodysplasies Primitives ou Secondaires +++

Anémie FRANCHEMENT Macrocytaire (1)Si VGM > 110 fl Est-ce une AnémieMégaloblastique ??

Anémie FRANCHEMENT Macrocytaire (2)Si VGM > 110 fl Est-ce une AnémieMégaloblastique ?? Avant tout traitement (Tsf également) :

Anémie FRANCHEMENT Macrocytaire (3)Si VGM > 110 fl Est-ce une AnémieMégaloblastique ?? Avant tout traitement (Tsf également) : Dosage Vitamine B12 et Folates Sériques Myélogramme :

Anémie FRANCHEMENT Macrocytaire (4)Si VGM > 110 fl Est-ce une AnémieMégaloblastique ?? Avant tout traitement (Tsf également) : Dosage Vitamine B12 et Folates Sériques Myélogramme :• Moelle « bleue » Anémie Mégaloblastique• Autres aspects Anémie MégaloblastoïdeAnémie Mégaloblastique= carence en Folates et/ou B12

Anémies NORMOcytaires

Orientation Anémie Normocytaire (1)Si VGM 80 à 100 fl Demander les Réticulocytes +++Réticulocytes = « bébés » GR• soit « appréciés » sur le frottis après colorationau bleu de Crésyl et exprimés en % parrapport aux GR• soit comptés en cytométrie de flux

Orientation Anémie Normocytaire (2)Réticulocytes = « bébés » GRBleu de CrésylTaille > GR(= reste d’ARN) (cf. petite macrocytose)

Orientation Anémie Normocytaire (3)Réticulocytes :• En % du nombre de GR :N = 1 / 120 = 0,83 % or 36-48 h = 1,5 %• En Valeur Absolue +++N = 75 000 par mm 3 = 75 G par l

Orientation Anémie Normocytaire (4)Réticulocytes : N = 75 000 par mm 3> 120 000 par mm 3 ► Anémie Régénérative

Orientation Anémie Normocytaire (5)Réticulocytes : N = 75 000 par mm 3> 120 000 par mm 3 ► Anémie Régénérative< 60 000 par mm 3 ► Anémie Arégénérative

Orientation Anémie Normocytaire (6)Réticulocytes : N = 75 000 par mm 3> 120 000 par mm 3 ► Anémie Régénérative< 60 000 par mm 3 ► Anémie Arégénérative60 à 120 000 par mm 3 ► Selon le contexte

Orientation Anémie Normocytaire (7)Réticulocytes :> 120 000 par mm 3 ► Anémie Régénérative Perte de GR = Anémie « PÉRIPHÉRIQUE »

Orientation Anémie Normocytaire (8)Réticulocytes :> 120 000 par mm 3 ► Anémie Régénérative Perte de GR = Anémie « PÉRIPHÉRIQUE »< 60 000 par mm 3 ► Anémie Arégénérative Pb de production = Anémie « CENTRALE »

Anémies NORMOcytairesRégénératives donc « Périphériques »

Anémie Normocytaire Régénérative (1)2 Causes de perte de GR : Hémorragie Hémolyse… mieux HYPER-hémolyse

Anémie Normocytaire Régénérative (2)1 / A par Hémorragie :• soit Massive :– Pb de Réanimation +++Tableau de choc hémodynamique• O2 à bon débit et bon accès veineux• Remplissage avec des macromolécules sous contrôle de laPVC• Contrôle iono, hémostase…• Transfusion massive• Diurèse… etc– Hémogramme trompeur au début : Hte N +++– Réticulocytes « tardifs » : au moins 5 jours !

Anémie Normocytaire Régénérative (3)1 / A par Hémorragie :• soit Massive :– Pb de Réanimation +++– Hémogramme trompeur et réticulo « tardifs »• soit Importante :– Anémie avec des Réticulocytes– Interrogatoire melaena– Pb hématome profond (psoas…)

Anémie Normocytaire Régénérative (4)2 / A Hémolytique :• S Cliniques :– (sub)Ictère (conjonctival) (< métabolisme de l’hème)– Splénomégalie (< ↑ activité des macrophages)– Urines foncées par hyperbilirubinurie… ou autre chose

Anémie Normocytaire Régénérative (5)2 / A Hémolytique :• S Cliniques :– (sub)Ictère (conjonctival)– Splénomégalie– Urines foncées• S Biologiques :– Bilirubine libre (non conjuguée) ↑– LDH sériques ↑↑↑ (< lyse des cellules)– Haptoglobine ↓↓↓ (complexe avec l’hémoglobine libredans le sérum… toxique pour le rein)

Anémie Normocytaire Régénérative (6)2 / A Hémolytique : « ma règle » des 3 / 3 / 1

Anémie Normocytaire Régénérative (7)2 / A Hémolytique : « ma règle » des 3 / 3 / 1 3 Circonstances « particulières » 3 Choses « à évoquer » systématiquement 1 (ou 2) examen(s) « à faire »

Anémie Normocytaire Régénérative (8) 3 Circonstances « particulières » :● Accident majeur d’IncompatibilitéTransfusionnelle● « Toxiques » : chimie, serpent…● Septicémie avec choc septique

Anémie Normocytaire Régénérative (9) 3 Circonstances « particulières » : 3 Choses « à évoquer » :● Paludisme goutte épaisse● Déficit en G6PDau MGG : bébêtes ?(médicaments et favisme)● Médicaments : mécanisme de type « haptène–cellules(β-lactamines…) ou « complexes–immuns » (quinine,rifampicine…)

Anémie Normocytaire Régénérative (10) 3 Circonstances « particulières » : 2 Choses « à évoquer » : 1 Examen à faire :

Anémie Normocytaire Régénérative (11) Faire un test de Coombs Direct +++ :● Coombs + ► « AHAI »= A HémolytiqueAuto-Immune

Anémie Normocytaire Régénérative (12) Faire un test de Coombs Direct +++ :● Coombs + ► « AHAI »

Anémie Normocytaire Régénérative (13) Faire un Coombs Direct +++ :● Coombs + ► « AHAI »● Coombs - ► Frottis sanguin pour orienter lesexamens selon la morphologie des GR :Sphérocytes Drépanocytes Schizocytes= Minkowski- = Hb S = A « mécaniques »Chauffard dont SHU +++

Anémies NORMOcytairesArégénératives donc « Centrales »

Anémie Normocytaire Arégénérative (1)Pb de moelle 3 « temps »1 ) Examen Clinique et autre Cytopénie ? Hémopathie maligne ou non Hypersplénisme…

Anémie Normocytaire Arégénérative (2)Pb de moelle 3 « temps »1 ) Examen Clinique et autre Cytopénie ?2 ) Évoquer systématiquement 4 choses :

Anémie Normocytaire Arégénérative (3)Pb de moelle 3 « temps »1 ) Examen Clinique et autre Cytopénie ?2 ) Évoquer systématiquement 4 choses :– Hépatopathie chronique : VGM et γ-GT– Insuf. Rénale Chronique : Créat > 250 μmole Epo– Dysthyroïdie : TSH ?– Inflammation : VS, Fibrine, CRP et α2-glob. ↑↑GB et Plaquettes svt ↑Bilan martial : Fer ↓ -CT N ou ↑ -CS ↓

Anémie Normocytaire Arégénérative (4)Pb de moelle 3 « temps »1 ) Examen Clinique et autre Cytopénie ?2 ) Évoquer systématiquement 4 choses !3 ) Puis faire unMyélogramme :

Anémie Normocytaire Arégénérative (5) Myélogramme :– Cellules anormales Hémato ou K– Myélodysplasies– Erythroblastopénie (réticulo < 10 000)– Os dur = fibrose ? BM– Moelle pauvre = aplasie BM– etc…

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