Les ruptures partielles du ligament croisé antérieur - Rhumatologie ...

Les rupturespartiellesdu ligament croiséantérieurDr Patrick BoyerService de chirurgie orthopédiqueHôpital BichatAP/HP, Université Paris VIIIntroduction• Les ruptures isolés du LCA sont les lésionsligamentaires les + fréquentes au genou• 10 à 27 % sont des ruptures partielles• Questions :– Diagnostic clinique souvent difficile– Évolution et traitements sujets àcontroverseObjectif de cette présentation:clarifier les définitions, le diagnosticet les indications thérapeutiquesRappels anatomiques• Faisceau antéro-médial (AM)– Plus isométrique– Tendu en flexion– Contrôle translation antérieur du tibia• Faisceau postéro-latéral (PL)– Plus épais, moins isométrique– Tendu en extension et rotation interne– Contrôle l’hyperextension, rotations en extensionQuelle définition ?• Simple saignement à l’insertion ou au seindes fibres• Ligament distendu mais continu à l’IRM• Rupture complète isolée d’un des 2 faisceaux• % de fibres rompues– Pour Hong (J comp Ass 2003) 50%< Des fibres• Capacité de cicatrisation limitée,Le diagnostic est fondé surl’association :• Laxité assymétrique au test de Lachman• Laxité différentielle < ou =3 mm au KT-1000• Aspect arthroscopique en faveur• Terrain et symptôme• Elément clé :– Si Pivot Shift absent (RP fonctionnelle)– Si Pivot Shift présent (RP non fonctionnelle)Réalisé préférentiellement sous anesthésie généraleArthromètre• Principes• Insuffisant seul• Peu sensible– Certaines RP n’ont pas de laxitédifférentielle• Complément quantitatif• Le + svt laxité différentielle < ou = 3 mm• Au-delà : incompétence du LCA• Informations équivalentes au Telos

IRM des ruptures partielles• Dans 50% des cas il n’est pas possible dedifférencier RP et RC• Sen 55% et Spé 75% dans cette indication• Critères:– Hypersignal au sein des fibres– Présent mais détendu ou amincie– Une orientation respectée• Recherche de lésions associées– Méniscales ou cartilagineusesLes possibilités thérapeutiques• Le traitement conservateur– Atelle, réeducation et renforcement musculaire– Reprise du sport : 3 mois– Apparition d’une instabilité 2ndaire :toujourspossible• Le traitement chirurgical– Testing complémentaire sous AG recommandé– Pivot shift : facteur décisif :• si positif sous anesthésie, le traitement chirurgical s’impose– Confirmation arthroscopiqueTechniques de reconstructions• Sous arthroscopie (exploration première)• Objectif : restaurer la fonction• Semi-tendineux : transplant de choix• KJ trop volumineux• La conservation du croisé restant améliore :– Les qualités biomécaniques– La vascularisation– La proprioception« mise au point SFA 2010 »Résultats des traitements :l’autre difficulté !• Évolution vers une rupture totale après un tttconservateur : de 11 à 62 %• Facteurs défavorables (Noyes JBJS Br 1989):– Quantité de fibres rompues– Importance de la translation tibiale antérieure– Survenue d’épisodes d’instabilité– Pivot Shift de grade 2• Pas de corrélation avec le sexe ou une lésion méniscaleassociéeEn conclusion• Retour au sport :– Limitation des activités en rotation– Diminution de l’intensité de la pratiqueavec des sports - contraignants• Lésions associées– Méniscales ou cartilagineuses• Risque de dégradationarthrosique du genou– 15% à 8 ans(Kannus JBJS Am 1987)• Une rupture partielle sera caractérisée par :– Laxité assymétrique au Lachman– Laxité différentielle de moins de 3 mm (Telos ou KT-1000)– Aspect de rupture arthroscopique– Pivot Shift variable• La quantification fonctionnelle est déterminante pourorienter le traitement– Pivot shift test sous AG– Si positif : LCA non fonctionnel• L’instabilité symptomatique sera traitée par reconstructiondu LCA• Dans tous les autres cas, le traitement fonctionnel donnerades résultats acceptables…

Je vous remercie