techniques de guidage sous contrôle tdm en radiologie ...

INTRODUCTION- Ambulatoire (peu onéreux), efficace délaiscourt +++- Traitement complémentaire- Radiologues : partenaires actifs dans lalaprise en charge de la la douleur (diagnostiqueet et traitement) au sein d’une équipemultidisciplinaire

SCANNEROutil de guidage idéal:- bonne résolution spatiale- bonne résolution en contraste- guidage pas à pas +++- grande sécurité et et précision (/scopie)- l’avenir : fluoroscopie TDM

PRINCIPES DE BASE DUGESTE- Préparation du patient- Positionnement du patient- Technique standard- Repérage de la la cible et et du trajet du matériel- Astuces du guidage, optimisation

POSITIONNEMENT DU PATIENT I.- Installation:caudo-cranialcranial ou cranio-caudalcaudaldécubitus ou procubitusposition neutrale ou oblique

POSITIONNEMENT DU PATIENTII.- Soulever le le ventre ou le le thorax par uncoussin pour réduire la la lordose lombaire ouélargir l’espace intercostal- Tourner la la tête du côté opposé à la la ponctionpour dégager le le cou

L’abaissement de l’épaule ouvreune voie d’accès à l’aiguille sansinterposition claviculaire pour uneneurolyse du ganglion stellaire

TECHNIQUE STANDARD- Réalisation d’un topogramme face et et profildéterminant l’acquisition pour repérageanatomique.- Série injectée avant nombreux gestes pour éviterune complication vasculaire ( infiltration duganglion stellaire, du nerf Arnold, alcoolisation duplexus coeliaque …) ou urinaire ( sympatholyse ).).

TECHNIQUE STANDARD- Injection en bolus duproduit de contrastepour visualiser lesstructures vasculairessur le trajet.

- Ici, opacification del’artère vertébraleavant neurolyse duganglion stellaire

Opacification du tronc coeliaqueavant neurolyse coeliaque

TECHNIQUE STANDARDCoupes 3-5-73mm épaisseur

Intérêt descoupes fines:éviter le volumepartiel

Cas particulier : cul-dede-sacspleuraux sur le trajet de l’aiguilleI. Coupes en expiration

II. . Inclinaison du du statifstatif

TECHNIQUE STANDARD- Coupe retenue pour une approchepercutanée "idéale“- Méthode classique: marquage du pointd’entrée par un repère métallique ( à l’aided’une réglette ou d’un feutre ), ), vérificationpar une coupe de contrôle, marquage cutanédéfinitif par un feutre- Méthode moderne: repérage direct par laserdu point après la la sélection de coupe deréférence

TECHNIQUE STANDARD- choix du pointd’entrée cutané ettrajet- marquage cutanépar un feutre

TECHNIQUE STANDARD- Contrôle du pointd’entrée sur coupesTDM

Préparation de la salle- Table roulante et et matériels stériles mis à laladisposition ( aiguilles, seringues,compresses, champs, produit decontraste, anesthésiques, alcool absolu,corticoïdes … )- Réglage de la la hauteur de la la table duscanner ( opérateur dépendant )

- Asepsie rigoureuse(chirurgicale): largedésinfection largede la peau; champset gants stériles.

REPERAGE DE LA CIBLE ET DUTRAJET DU MATERIEL- Choix de l’angle de tir- Position de l’extrémité de l’aiguille –artéfact de pointe- Adapter l’épaisseur des coupes

ANGLE DE TIR/CIBLE- Anesthésie duplan sous-cutané- Aiguilles laisséesen place: vontservir de “guide“pour déterminerl’orientation / cibleparallèle

ANGLE DE TIR/CIBLE- Orientation internepar rapport à l’aiguilled’anésthesie/cibleangle

POSITION DE L’EXTREMITEDE L’AIGUILLERéalisation de 3 coupesadjacentes:- extrémité aiguille 22 G(repérée par artéfactde pointe)- progression/ ciblesuivie sur coupemédiane

- Rechercherl’artéfact depointe !

- ContactVCI !

ADAPTER L’ÉPAISSEUR DESCOUPES- Eviter l’effet de volume partiel!- Ne pas hésiter à refaire des coupes plusfines pour vérifier la position de bout del’aiguille!

- Image ci-dessus en 7mm d’épaisseur- Images ci-dessous en3 mm d’épaisseur

ASTUCES DE GUIDAGE DEL’AIGUILLE, OPTIMISATION- Plus facile- Plus rapide- Plus sûr- Plus efficace

AIGUILLE TUTEUR- Aiguille spinale de 22Gauge pour l’anésthesie- "Tuteur“ pour le trocart de15 Gauge( cimentoplastie )

MODIFIER LE TRAJET DEL’AIGUILLE / CIBLEAiguille souple:rotation biseau - sedirige du côtéopposé( sympatholyse )

MODIFIER LE TRAJET DEL’AIGUILLE / CIBLEAiguille rigide :angulation,déplacement - sedirige du côté où ondirige l ’aiguille( cimentoplastie )

ROTATION DU BISEAURotation de 180° pourpasser l’obstacle( infiltration épidurale )

ÉLARGIR UN PASSAGEÉTROITÉloignerune structurenoble se situant sur letrajet de l’aiguille :injection d’anesthésique(ou de sérumphysiologique).

COMPLICATIONSPonctions accidentelles:- organes ( plèvre, poumon )- hémorragiques : artère, veine- infectieuses (os...)Éviter par guidage scannographiqueprécisAsepsie +++

CONCLUSIONMéthode efficace, préciseBonne connaissance anatomiqueIntérêt de consultation préalablePréparation minutieuseQuelques astuces facilitent le geste