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BIBLIOTHÈQUEMÉDICALEPUBLIÉE SOUS LA DIRECTIONDE MM.J.-M. CHARCOT G.-KI. DEBOVEProfesseur à la Faculté do médecinede Paris,membre de l'Institut.Professeur à la Faculté de médecine.de Paris,médecin de l'hôpital Andral.

BIBLIOTHÈQUE MÉDICALECHARCOT-DEBOVEVOLUMES PARUS DANS LA COLLECTIONV. Hanot. — LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE AVEC ICTÈRE CHRONIQUE.G!-M. Debove .et Courtoia-Suffit. — TRAITEMENT DES PLEURÉSIESPURULENTES.J. Comby. — LE RACHITISME.On. Talamon. — APPENDICITE ET PÉRITYPHLITE.G.-M. Debove et Rémond (de Metz). — LAVAGE DE L'KSTOMAC.J.Seglas.— DES TROUBLES DU LANGAGE CHEZ LES ALIÉNÉS.A. Sallard. — LES AMYGDALITES AIGUËS.L. Dreyfns-Brisac et I. Bruni. — PHTISIE AIGUË.P. Sollier. — LES TROUBLES DE LA MÉMOIRE.De Sinety. — DE LA STÉRILITÉ CHEZ LA FEMME ET DE SON TRAITEMENT.G.-M. Debove et J. Renault. — ULCÈRE DE L'KSTOMAC.G. Daremberg. — TRAITEMENT DE LA PHTISIE PULMONAIRE. 2 vol.Ch. Luzet. — LA CHLOROSE.E. Mosny. — BRONCHO-PNEUMONIE.A. Mathieu. — NEURASTHÉNIE.N. Gamaleïa. — LES POISONS BACTÉRIENS.H. Bourges. — LA DIPHTÉRIE.Paul Blocq. — LES TROUBLES DE LA MARCHE DANS LES MALADIES NHR-VEUSES.P. Yvon. — NOTIONS DE PHARMACIE NÉCESSAIRES AU MÉDECIN. 2 vol.L. Gaillard. — LE PNEUMOTHORAX.E. Trouessart. — LA THÉRAPEUTIQUE ANTISEPTIQUE.Jubel-Rénoy. — TRAITEMENT DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE.J. Gasser. — LES CAUSES DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE.G. Pateln. — LES PURGATIFS.A. Auvardet E. Caubet. — ANESTHÉSIE CHIRURGICALE ET OBSTÉTRICALE.L. Catrin. — LE PALUDISME CHRONIQUE.Labadie-Lagrave.POUR—PARAITRE PROCHAINEMENTPATHOGÉNIE ET TRAITEMENT DES NÉPHRITES ETL. Capitan. DU MAL DE BRIGHT. — THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES INFECTIEUSES.Chambard. E. Ozenne. — LES MORPHINOMANIE.HÉMORROÏDES.R. Pierre du Castel. Janet. — TUBERCULOSES ÉTAT MENTAL CUTANÉES.DES HYSTÉRIQUES. — LES STIGMATESJ. Comby. MENTAUX. — LES OREILLONS.H. Legrain. Luc. —— LES MICROSCOPIE NÉVROPATHIKS CLINIQUE. LARYNGÉES.Boulloche. — LES ANGINES A FAUSSES MEMBRANES.J. Arnould. — LA DÉSINFECTION PUBLIQUE.Achalme. — ÉRYSIPÈLE.Richardière. — LA COQUELUCHE.Barbier. — LA ROUGEOLE.Chaque volume se vend séparément. Relié : 3 fr. 50.Boulay. — PNEUMONIE LOBAIRK AIGUË. 2 vol.

LESm=^UPARLE D R H. LUCAVEC 17 FIGURES INTERCALÉES DANS LE TEXTEPARISRUE FF ET G ie , ÉDITEURS106, BOULEVARD SAINT-GERMAIN, 106Tous droits réservés.LIVRARIA-PAPELARIAy."--- .ri.uio-ivluâicasCAMPINAS

AMON AMI BABINSKI

616-22

AVANT-PROPOSNous avons accepté avec plaisir la propositionque MM. les professeurs Charcot etDebove ont bien voulu nous faire de traiter laquestion des névropathies laryngées dans lacollection fondée et si heureusement dirigéepar eux.L'importance d'un pareil sujet n'est rienmoins que limitée à la laryngologie. Il toucheen effet aux points les plus nouveaux de l'anatomo-physiologieet de la pathologie nerveuses,et nul n est mieux fait pour mettre enlumière les éclatants services rendus à laclinique par le miroir laryngé dans le dia-

xAVANT-PROPOSgnostic des affections bulbo-spinales, servicesqui peuvent être comparés à ceux del'ophlalmoscopedans le diagnostic des maladiesintra-craniennos.D'autre part, les débats retentissants quise sont élevés dans ces dernières annéesentre les laryngologistes les plus éminents,au sujet de l'interprétation de certains troublesmoteurs du larynx, d'origine récurrentielleou bulbaire, et relativement au centrecortical laryngé, donnent à notre sujet unvéritable intérêt d'actualité.Aussi sera-ce pour nous une réelle satisfactiond'avoir contribué à généraliser des faitsqu'aucun laryngologiste n'ignore assurémenlaujourd'hui, mais qui n'avaient peut-être pasencore profondément pénétré dans la partiedu monde médical non adonnée à des étudesaussi spéciales.11 est une question, celle des paralysies laryngées,vaste et complexe s'il en fut, dontnous n'avons pu nous défendre de nous occu-

AVANT-PROPOSXIper ici avec une sorte de prédilection. Nousavons cherché à l'exposer le plus clairementpossible, en nous inspirant de la méthode dumaître de la Salpêtrière, et à substituer auxdescriptions plus ou moins théoriques qu'endonnent la plupart des traités classiquesune classification basée sur la clinique et surl'anatomie pathologique.Nous manquerions aux règles les plus élémentairesde la justice si nous ne reconnaissionsque notre tâche a été singulièrementfacilitée par la lecture de plusieurs ouvragesdont quelques-uns nous ontété gracieusementenvoyés par leurs auteurs, sur le désir quenous leur en avions exprimé.Nous signalerons tout d'abord l'excellenttraité des maladies du larynx de Gottstein oùla pathologie nerveuse du larynx se trouvelargement représentée, les thèses de Poyetet de Lubet-Barbou, les recueils de leçonsde Moure, de Massei, les remarquablesmonographies de Dreyfuss et de Bur-

XIIAVANT-PROPOSger sur les troubles laryngés dans le tabès.Nous devons une reconnaissance toute spécialeà MM. les professeurs B. Frânkel et H.Krause ainsi qu'à notre ami le D r Cartaz pourl'aimable empressement qu'ils ont mis à nousfaire parvenir leurs travaux personnels, relatifsaux questions que nous avions à traiter.Nous ne saurions enfin trop remercier leD rFélix Simon pour l'envoi de sa savanterevue consacrée à l'histoire des paralysieslaryngées depuis l'invention du laryngoscope,travail que nous avons largement misà contribution pour la partie historique denotre sujet.Décembre 1892.

LESNÉYROPATHIES LARYNGÉESHISTORIQUENos premières notions sur la physiologienerveuse du larynx remontent à une hauteantiquité, puisque l'action des nerfs récurrentssur la phonation se trouve mentionnée dans lelivre de Rufus d'Ephèse, qui vivait sous lerègne de l'empereur Trajan. En revanche, onpeut dire que la pathologie nerveuse du mêmeorgane n a acquis quelque précision qu'à partirde l'admirable invenlion deTùrck et de Czermak(1858). Auparavant, en raison de l'impossibilitéoù l'on se trouvait, en présence d'un cas donnéd'aphonie ou de dyspnée laryngée, de détermi-1

2 LES NÉVROPATIIIES LARYNGÉES.ner si l'on a vail affaire à une tumeur, à uneinfiltration, à une paralysie ou à un spasme, laclinique était réduite aux tâtonnements, auxsuppositions et aux hypothèses. Sur toutes cesquestions, le diagnostic était hésitant et incertain.Ajoutons que les troubles légers de lamotilité, si importants dans leur signification,mais trop peu prononcéspour donner lieu àdes troubles fonctionnels, passaient complètementinaperçus.En 1860, Traube 1 inaugure uni 1ère nouvelledans le diagnostic médical, en publiant deuxcas de paralysie de la corde vocale gauche,reconnueau laryngoscope et ayant permisde soupçonner l'existence d'un anévrysmeaortique.En 1863 2 , Gerhardt fait paraître une élude,aujourd'hui classique, sur les paralysies descordes vocales, dans laquelle il signale déjàcette particularité destiné»! à prendre plus tardune si grande importance, que, dans certainesparalysies du vague ou du récurrent, certainesdes fibres nerveuses constitutives du tronc ner-1. Gôschen's Deutscher Klini/c, 1860, n° 11, 1861, n" 27.2. Virchow's Archiv. T. XXVII, pp. 68 et 296.

HISTORIQUE. 3veux peuvent être frappées isolément ou d'unefaçon prédominante.Ce travail est le point de départ d'une sériecroissante de publications semblables, pendantles années suivantes. Nous devons surtout distinguer,au milieu d'elles, celles de Bâumler 1 etde George Johnson 2qui signalent la possibilitéde l'apparition de troubles moteurs sur lesdeux cordes vocales (paralysie d'un côté,spasme de l'autre), consécutivement à une lésionlimitée à un seul nerf vague.En 1866, paraissent les traités classiques deTùrck et de Morell Mackensie; en 1879, celuide Solis Cohen renfermant, outre des faits cliniquesintéressants du même ordre, un essaide classification des paralysies laryngées.Morell Mackensie fait en outre connaître sonprocédé de faradisation intra-laryngée.Mentionnons encore l'excellente monographiede Schech, sur l'anatomo-physiologie névromusculairedu larynx, qui se place entre lespublications précédentes 3 .1. Deutsch. Archiv. f. klin. Med., n° 2, p. 515.2. Trans. path. soc. V. 24, p. 42.3. UeberdieFunctionenderNervenundMuskelndesKehl/copfs.— Habilitationsschrift, Wurzbourg, 1873

4 LES NÉVR0PATH1ES LARYNGÉES.L'année 1876 marque une date importantedans l'évolution de la pathologie nerveuse dularynx. Elle voit naître en effet le célèbre travailde Riegel sur « les paralysies respiratoires »,travail consacré à l'étude de faits déjà constatés,quelques années auparavant, par Gerhardt1 à qui l'on en doit la première mention,par Tùrck 2 , par Morell Mackensie 3 par HughlingsJackson 1 , et ayant pour caractères cliniquesune dyspnée accompagnée de cornage inspiratoireavec intégrité de la voix, s'expliquant,à l'examen laryngoscopique, par un défautd'écartement des cordes vocales, au momentde l'inspiration.Aucun des auteurs précédents, ni mêmeRiegel, dans son travail d'ensemble, n'est conduitpar l'observation de ces faits cliniques àla découverte de la loi qu'il est réservé à Semonde formuler quelques années plus tard.Cette loi, énonçons-la de suite; nous pourronsalors discuter avec plus de clarté la ques-1. Lac. citât., pp. 68 et 269.2. Klinik der Krankheiten des Kehlkopfs, p. 461.3. Hoarseness and loss ofvoice..., p. 34.4. Med. Times and gazette, 1866, p. 638.

HISTORIQUE. 5tion de priorité qui s'est élevée à ce proposentre Rosenbach et Semon.Elle consiste dans la constatation suivante :qu'en cas de lésions des nerfs moteurs du larynx^récurrent, vague, spinal), ou de leurs noyauxbulbaires d'origine, si la paralysie n'est pas d embléetotale, elle est d'abord et peut rester limitéeaux muscles abducteurs-, tandis que, dans lesmêmes circonstances, elle n affecte jamais exclusivementles adducteurs.En 1880, Rosenbach publiant dans le Breslaueràrztliche Wochenschrift ' une observationde paralysie des abducteurs, consécutive à unedouble lésion récurrentielle, causée elle-mêmepar un cancer œsophagien, faisait suivre sadescription clinique de la remarque suivante :« Il faut, avant tout, noter le'fait que, dans lecas d'une compression du récurrent, les dilatateursglottiques pâtissent d'abord dans leurfonctionnement et que les constricteurs ne sontpris que plus tardivement. »On remarquera qu'il n'est fait allusion danscette proposition qu'au cas particulier de la1. N°s 2 et 3.

f» LES NKVROPATHIES LARYNGÉES.compression réeurrontielle, et qu'il n y est pasquestion des lésions bulbaires. Il est pourtantjuste de reconnaître que le point essentiel dela loi sus-mentionnée s y trouve nettementexprimé. Seulement Rosenbach s'exprimait dela sorte à propos d'un seul fait observé par luiet l'on ne peut s'empêcher de trouver que sagénéralisation ne fût quelque peu hasardée.L'année suivante, Semon publia, dans unjournal américain 1 , un travail ayant pour titre :Remarques cliniques sur la propension des fibresadductrices du nerf récurrent à être atteintesdans leur fonctionnement à l'exclusion des fibresadductrices, ou avant elles, dans les cas d affectionou de lésion centrale ou périphérique des racinesou des troncs des nerfs spinal, vague, ou récurrent.Au lieu de s appuyer sur un fait isolé, l'assertionsi nettement résumée par le titre qu'onVient de lire était le fruit de nombreuses observationscliniques et de patientes recherchesbibliographiques. De 1876 à 1878, en effet,Semon avait observé six faits de paralysielimitée aux abducteurs, dans le cours d'affee-1. Archives of laryngology. Vol. II. n» 3, juillet 1881.

HISTORIQUE. 7tions portant sur les cordons nerveux moteurs,ou sur leurs centres bulbaires et plusieursautopsies lui avaient montré, après examencomparatif des divers muscles du larynx, deslésions dégénératrices, limitées aux abducteurs,ou tout au moins très prédominantes sur eux.Jusque-là, tout en reconnaissant que lesparalysies récurrentielles n'étaient pas toujourstotales, on s'était contenté de dire, un peu à lalégère, que les lésions incomplètes ou progressivesde ces nerfs frappaient, suivant les cas,comme au hasard, tel ou tel faisceau musculaire.Semon ne fut donc pas peu surpris de saconstatation qui renfermait une loi en oppositionavec les idées généralement admises. Toutefois,craignant que son observation personnellene fût pas confirmée par celle des autres,il compulsa avec le plus grand soin tous lesfaits de paralysie laryngée incomplète publiésjusque-là. Or, tandis qu'il put rassembler ungrand nombre d'observations analogues auxsiennes, il ne put découvrir un seul exempled'une lésion du bulbe ou des nerfs laryngésmoteurs ayant occasionné une paralysie limitéeau groupe des adducteurs.

8 LES NKVROPATHIES LARYNGÉES.Ce n esl qu'armé di 4 la sorte que Semon osaentrer en lice et publier sa constatation enl'énonçant sous la forme d'une loi générale.Trouvant d'autre part que, dans l'étal actueldes connaissances médicales, ce fait pathologiquene pouvait être expliqué d'une façonsatisfaisante, il crut devoir provisoirements'abstenir de toute interprétation hypothétiqueel s en tint à sa constatation. Celle prudenteréserve ne fut généralement pas imité» 1 el,une fois l'exactitude de la loi reconnue, lestentativesparts.d'explication surgirent de toutesDès les premières allusions faites par Semonaux faits précédents, dans une note annexée àsa traduction allemande du Traité de pathologielaryngée de Morell Mackensie (1880), ce dernieravait émis la supposition, plus ingénieuse quefondée, que, dans le tronc du récurrentleslibres abductrices pourraient bien être excentriquespar rapport aux autres et par suite plusvulnérables; ce qui, d'ailleurs, n'expliquait pasdu tout la plus grande vulnérabilité des élémentsnerveux abducteurs dans les affectionsbulbaires.

HISTORIQUE. 9Nous ne nous arrêterons pas à discuter iciles hypothèses de Gowers 1 , de Robinson 2 , deCohen Tervaert 3 , de Wagner 4 , de Tissier 5A l'inverse de ces diverses théories, dontaucune ne réussit à se faire accepter d'unefaçon générale, il en est une qui, séduisantedans sa simplicité, conquit bientôt la majoritédes suffrages et qui, malgré les sérieusesobjections qui lui ont été faites depuis, compteencore, à l'heure qu'il est, un grand nombrede partisans.H. Krause 6 , l'auteur de la théorie en question,suppose que l'immobilitédes cordesvocales sur la ligne médiane est l'effet, nond'une paralysie limitée aux abducteurs, maisd'un spasme primitif portant sur la totalitédes muscles, mais aboutissant à la positionmédiane, par suite de la suprématie d'action#1. Diagn. of diseuses of the brain, 1885, p, 101.2. Endémie goitre or thyrocèle. London, A. Churchill, 1885.3. Innervatie Functie en Verlaming van enkele larynxspieren.Lciden, S. C. van Doesburgh, 1886.4. Medianstellungen des Stimmbandes beiRecurrenslahmung.— Virchow's Archiv. V CXX. p. 3, 1890.5. Traité de la phtisie laryngée, p. 244'et suiv.6. Vntersuchungenund Studien ùber Contracturen der Stimmbandmuskeln.— Virchow's Archiv. Vol. XCV1II, t. II, p. 294.

10 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.des adducteurs. Quand, consécutivement . lacorde prend la position cadavérique, c'est quela paralysie succédant au spasme annihile l'actionde la totalité des muscles.Krause appuie son explication sur l'expériencesuivante. Après avoir isolé sur un animalles deux récurrents, il exerce sur chacund'eux une compression modérée, au moyen d'unfragment de liège fixé par un lien de caoutchoucou par un bout do corde à violon humectée,puis les nerfs sont replacés dans laprofondeur. Au bout de quelques heures, delégères vibrations se montrent sur'les cordesqui, après un espace de vingt-quatre heures,s'immobilisentdéfinitivement en adduction,pour tomber, de deux à cinq jours plus tard, enposition cadavérique-Celte théorie, présentée par son auteur à lasection de laryngologie du congrès de Copenhague(1886), rencontra une vive résistance dela part de Semon, de B. Framkel, de Boeckeret plus tard de la part de Rosenbach 1 et de Tervaert21. Virchow's Archiv, Vol. XCIX. t. I. 1885.-. Loc. citât.

HISTORIQUE.HVoici les principales objections de Semon,qui, dans ce débat scientifique, peut être considérécomme le leader de l'opposition contrel'hypothèse du spasme primitif des musclesadducteurs.1° Il est possible que la position médianetransitoire occupée par les cordes vocales, dansl'expérience de Krause, soit l'effet d'un spasme,mais quelle comparaison peut-on établir entrela compression brusque, réalisée dans cetteexpérience, et la compression insensiblementprogressive exercée par une tumeur sur untronc nerveux? Dans l'expérience de Krause,d'ailleurs, l'adduction ne se prolonge pas audelà de cinq jours ; en clinique on la voit durerdes mois et des années.2° Dans les lésions bulbaires diffuses, onvoit l'immobilisation des cordes en adductioncoexister avec des paralysies irrécusables d'autresgroupes musculaires. Pourquoi ici unspasme et là des paralysies?3° Dans aucune autre région (facial, plexusbrachial) on n'observe de contracture primitiveet durable à la suite de la compression d'untronc nerveux moteur par une tumeur. Seule la

12 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.paralysie s'observe. Pourquoi le récurrent ferait-ilexception à cette règle?4° Si l'immobilité des cordes en adductionn est pas l'effet d'une paralysie limitée aux abducteurs,comment expliquer la dégénérescencelimitée à ces muscles, ou prédominant sur eux,constamment constatée dans les autopsies?Krause invoque une dégénérescence par inertiefonctionnelle; mais n'admet-il pas que lesabducteurs participent au spasme invoqué parlui 1 ?1. De récentes expériences d'Ignazio Dionisio de Turin(Arc/tir. italian. di Laring., 1R92, fasc. I, p. 1) paraissent enopposition directe avec l'hypothèse de Krause. Chez des chiensanesthésiés ou non, la trachée est dénudée et incisée et la respirationassurée au moyen d'une canule. L'incision de la membranethyro-hyoïdienne permet d'observer l'épiglotte et l'intérieurdu larynx. Les récurrents sont isolés au moyen d'unlien élastique. Cela fait, on introduit de. haut en bas, à traversla glotte,un petit sac cylindrique en caoutchouc, ferméinféricurement par une ligature que l'on fixe à la canule.Supérieurement, le sac communique, d'une part, avec unepoire permettant de le remplir d'eau, d'autre part, avec unmanomètre à eau. Les parois de la portion inférieure du saccomprise dans le larynx sont très minces et sensibles parconséquent à la moindre pression. Le sac une fois remplid'eau et mis en communication avec le manomètre, on constatesur celui-ci des oscillations du niveau du liquide qus'élève pendant l'expiration et s'abaisse pendant l'inspi-iration. Si alors on excite électriquement les deux récurrentsou l'un d'eux, on voit le. niveau du liquide dé-

HISTORIQUE. 13Avant de quitter ce sujet, rappelons certainsfaits dont la constatation remonte à l'époquedu débat en question et que Semon a invoquéspour justifier la différence biologique qui, d'aprèslui, sépare fonctionnellement et pathologiquementles faisceaux nerveux abducteursdes adducteurs, jusqu au niveau de leurs noyauxpasser de plusieurs centimètres la hauteur correspondanteaux plus fortes expirations. On exerce ensuite sur l'undes récurrents une compression régulièrement progressive,au moyen d'une ligature serrée graduellement. Or, aufur et à mesure qu est produite cette stricture, on voit lesoscillations diminuer et le niveau correspondant à l'oscillationexpiratoire s'abaisser peu à peu de plusieurs centimètres.Applique-t-on alors l'excitateur électrique sur le tronc nerveux,en avant du point comprimé, on obtient une légèreélévation du niveau du hquide, mais notablement inférieureà celle primitivement obtenue. En arrière du point comprimé,l'excitation électrique ne détermine aucune oscillation.De cette expérience l'auteur conclut que la compressiongraduelle et continue exercée sur le nerf laryngé inférieur,au lieu d'augmenter la force adductrice de la corde vocale,la diminue tout au contraire et que la force avec laquelle lacorde se place en adduction, sous l'influence de stimulationsélectriques du nerf à peine capables de déterminer une légèrecontraction de tout l'appareil musculaire, avec prédominancedes adducteurs, est de beaucoup supérieure à celle que déploiela corde, durant la compression du nerf. L'adductionn'est donc pas le résultat d'une contracture tonique, car, s'ilen était ainsi, la corde devrait déployer une force adductricesupérieure à celle qui se manifeste pendant les légersmouvements d'adduction respiratoire. Or c'est le contrairequi a lieu.

14 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.bulbaires. Nous faisons allusion à la découvertede Hooper 1 constatant que, chez le chien (lecontraire s'observe chez le chat), sous l'influencedes effets narcotiques de l'éther, l'excitationdu récurrent donne lieu à l'abduction dela corde vocale et non à l'adduction habituelle,ce qui dénote un effet de ce narcotique limitéaux éléments nerveux adducteurs.Dans le même sens plaide la constatation deJeanselme et Lermoyez 2 confirmée par Semon etHorsley, que les muscles abducteurs restentmoins longtemps excitables, après la mort,que les adducteurs; et aussi l'expérience deB. Fnenkol et Cad 3 observant, consécutivementau refroidissement progressif du récurrent,la paralysie du crico-aryténoïdicn postérieuravant celle des autres muscles.Pendant que les esprits se passionnaient plusou moins par ce débat qui les divisait, une diversionétait opérée par une découverte ana-1. Transact. of the americ. laryng. Assoc. vol. VII.2. Étude sur la contractibilité « post mortem »... in Arch.de physiol. normale et pathol., n° 6, 1885.3. Versuche ùber die Aiisfallserscheinungen der Stimmbandbewegungenbei Abkuhlung des Nervus Recurrens. - Centralblattfur Physiologie, 11 mai 1889.

HISTORIQUE. 15tomo-physiologique de la plus haute importance,aussi intéressante pour le neurologisteque pour le laryngologiste et qui allait grossirla série des conquêtes si brillamment inauguréepar Broca, Fritsch et Hitzig, Ferrier et Duret,dans le domaine des localisations cérébrales.Le centre laryngé cortical que Ferrier et Duretne parviennent pas à localiser dans l'écorcecérébrale, parce qu'ils cherchent à le mettre enévidence en demandant à l'excitation de cetteécorce la production d'un cri, acte complexeexigeant le concours des muscles expirateurs,ce centre se laisse enfin mettre en évidence, lejour où Krause a l'ingénieuse idée d'appliquerle miroir laryngé à l'animal en expérience etde suivre des yeux les cordes vocales, pendantque les différents points de l'écorce sont excités.C'est ainsi qu en I883 1 , il arrive à mettre enévidence, chez le chien, au niveau du gyrusprœfrontalis (prsecrucialis d'Owen) l'existenced'une zone dont l'excitation détermine l'adductiondes deux cordes vocales. Ces résultats diffèrentquelque peu de ceux obtenus, quelques1. Arch. fur Anat. und Physiol., 1884.

16 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.années plus tard, par Masini *, qui prétend déterminer,par une éloclrisation très faible de lazone en question, une adduction limitée à lacorde du côlé opposé. Ils sont, au contraire,pleinement confirmés et complétés par lesexpériences de Semon et Horsley 2 qui montrentque la destruction du centre laryngé, parsuite de son action bilatérale, n'est pas suiviede paralysie.Aucun des expérimentateurs précédents neparvient à mettre en évidence l'existence d'uncentre cortical de l'abduction, c'est-à-dire dela respiration laryngée.La découverte d'un centre cortical de la phonationdevait inspirer aux laryngologistes l'idéede rechercher, dans leur pratique, des cas de paralysielaryngée d'origine corticale. Nous assistons,en effet, les années suivantes, à l'éclosiond'un certain nombre d'observations portant cetitre; mais aux unes il manque le contrôle del'examen laryngoscopique, aux autres celui de1. Archivi italianl di laryngologia, avril 1888, p. 45.2. Rrit. med. Joum. 21 décembre 1890. — Rerl. klin. Wochenschr.,1890, n° 4. - Deutsch. med. Wochenschr., 1890,n° 31. '

HISTORIQUE. 17l'autopsie. Enfin Garel et Déjerine publient,chacun, deux faits exempts de cette double lacunemais passibles encore de certaines critiquesVTandis que la pathologie du larynx, dans sesrapports avec les lésions des hémisphères cérébrauxétait à peine ébauchée et même encoredouteuse, l'influence des affections bulbairessur le fonctionnement nerveux du même organeétait au contraire nettement établie depuisune époque antérieure à la laryngoscopieet nos connaissances sur ce sujet, singulièrementfavorisées dans leur développement par ladécouverte de Czermak, allaient bientôt s'enrichird'une foule de faits nouveaux.En 1860, on peut dire que Duchenne deBoulogne imprima à la pathologie bulbaire dularynx une impulsion puissante, en décrivantpour la première fois, comme une entité morbide,sa paralysie labio-glosso-laryngée, qui,depuis, a plutôt été considérée comme. unsyndrome lié, dans son apparition, à un siègeparticulier des lésions bulbaires.1. Voir, au sujet de ces faits, notre chapitre consacré auxparalysies laryngées d'origine cérébrale, p. 197.2

18 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.Dès l'année précédente : , ce clinicien de géniesignalait simplement, sans détails circonstanciés,l'existence d'une paralysie laryngée chezun ataxique. C'est à Schnitzler 2 que revient lemérite d'avoir donné la première descriptionlaryngoscopique d'un semblable accident. Suiventles faits de Rosenthal 3 , de Charcot 4 , deKrishaber 5En 1881, Cherchewski 6les réunit dans uneexcellente étude d'ensemble et y ajoute des observationspersonnelles. Dans le même travail,se trouvent soigneusement décrites les criseslaryngées signalées pour la première fois parFéréol, dans sa célèbre communication à laSociété médicale des hôpitaux, et dont Charcota poursuivi et complété l'étude, en contribuantplus que tout autre à en généraliser laconnaissance. Dès Tannée 1879, ce maître 7 si-1. De l'ataxie locomotrice progressive {Archiv. de méd.Janvier 1859, I, p. 61).2. Wiener med. Presse,. 1866, année VII, p. 532.3. Klinik der Nervenlcranhheiten. 2= édit. Stuttgart, 1875,bp. 377.4. Gazette des hôpitaux, 1879, n» 1, p. 4.5. Gazette hebd., 1880, n» 41, p. 658. '»j. Rev. de méd., 1881, p. 541.7 Clinique de la Salpêtrière résumée dans le Progrès médical,26 avrily1879.

HISTORIQUE. 19gnalait en outre l'apparition possible, au milieude ces crises, d'un syndrome, le vertigelaryngé, susceptible d'ailleurs de se manifesteren dehors du tabès et dont il avait donné lapremière description dans une communicationfaite, trois ans auparavant, à la Société debiologie xNous voyons d'ailleurs, pendant les annéessuivantes, la pathologie nerveuse du larynxsuivre pas à pas les progrès qui s'accomplissentdans nos connaissances des affections bulbospinales,progrès dont l'impulsion premièredonnée par Duchenne est entretenue par l'écolede la Salpêtrière.Citons, parmi les auteurs qui ont le plus contribuépar leurs examens laryngoscopiques ànous faire connaître la participation du larynxaux diverses variétés de lésions bulbaires etbulbo-spinales, Krishaber, Lôri 2 , Krause 3 , Cartaz4 , Leube 5 , etc., etc.1. Séance du 19 novembre 1876.2. Die durch anderweitige Erkrankungen bedingten Veriinderungendes Rachens, des Kehlkôpfs, etc.3. Centralblatt f. Nervenheilkunde, 1885, n° 23.4. France médicale,' 17 novembre 1885.5. Deutsch. Archiv f. Klin. med., VIII, p. 1.

20 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.Non moins que l'étude des complications laryngées,dans les affections bulbaires, celle del'hystérie laryngée a bénéficié des progrès opérésdans notre connaissance de cette névrosepar l'école de la Salpêtrière. En montrant lafréquence antérieurement méconnue de l'hystériechez l'homme, Charcot a jeté un jour nouveausur certaines paralysies laryngées, donton n'avait pu jusque-là donner une explicationsatisfaisante. Schnitzler a même eu l'heureuseidée d'appliquer au traitement de certainesaphonies névropathiques rebelles la méthodede la suggestion et a pu obtenir par ce procédédes guérisons définitives 1 ; tandis queProust et Tissier, de leur côté 2 , réussissaient,par le même moyen, à provoquer et à faire disparaîtreà volonté, chez une de leurs malades,la paralysie du muscle aryténoïdien.Nous n'avons assurément pas la prétentiond'avoir donné, dans les lignes qui précèdent,une énumération, même approximative, desprincipaux travaux publiés depuis ces dernières1. Internat. Klin. Rundschau, n°s 10 et 14, 1889.2. Annal, des mal. de l'oreille, mai 1890.

HISTORIQUE. 21années dans le domaine de la névro-pathologielaryngée. Nous avons seulement tenté de tracerun rapide aperçu de ses débuts et de son évolution.Nous aurons l'occasion ultérieurement, dansles chapitres qui vont suivre, d'entrer dansplus de détails, en citant les travaux des auteursqui ont le plus avancé l'étude des différentesaffections que nous aurons à décrire.

CONSIDÉRATIONSSUR L'INNERVATION DU LARYNXLa distribution des éléments nerveux dans lelarynx, et surtout leur rôle physiologique respectifne sauraient être bien compris sans unrapide exposé préliminaire du mécanisme fonctionnelde l'organe.Considéré extérieurement, le larynx paraîtêtre un simple renflement de la colonne trachéale,dont il est comme le chapiteau.Un coup d'ieil jeté à son intérieur montrecependant, qu'au lieu de représenter un élargissementdes voies aériennes, il en constitueune portion rétrécir», et, si cette inspection alieu pendant la vie, à la faveur du miroir laryngé,elle permet de constater que le rétrécis-

INNERVATION DU LARYNX. 23sèment en question est essentiellement variable,les deux lèvres de la région physiologiquementrétrécie pouvant s'éloigner ou se rapprocherl'une de l'autre, et cela à des degrés divers. Enfait, on les voit très largement écartées dans larespiration tranquille, s'éloigner encore davantagedans les inspirations forcées, et au contrairevenir se mettre en contact dans deuxconditions distinctes : 1° pour produire des sonsphonatoires ; 2° pour protéger les voies aériennescontre la pénétration de corps étrangers, constatationfacile à faire, quand, au moyen d'uneseringue à canule recourbée, on laisse tomberde l'eau goutte à goutte dans la cavité laryngéeOn a là, dans l'espace de quelques secondes,le spectacle des trois fonctions de l'appareil laryngé: fonction phonatoire, fonction respiratoire,fonction protectrice contre les causes nocivesextérieures. Les mouvements exigés pourles deux dernières consistent simplement dansl'écartement ou dans le rapprochement des levresde la glotte. La phonation, au contraire,tout en nécessitant le contact plus ou moinsétroit de ces mêmes lèvres, exige des actes plus

20 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.larynx pendant la déglutition, et complète ainsile rôle protecteur de l'organe précédemmentsignalé.Restent deux paires de muscles intra-laryngés,dont Faction est plus difficile à démêler;l'un, le thyro-aryténoïdien interne, immédiatementsous-jacent et adhérant à la face profondede la corde vocale, imprime inévitablement àcette corde, du fait de sa contraction plus onmoins forte, des modifications de forme, d'épaisseur,de tension, en rapport avec les millenuances de la vocalisation, mais dont il nousest malaisé de pénétrer le détail intime;l'autre, le crico-thyroïdien, extérieur à la cavitélaryngée et obliquement étendu de bas en haut,d'avant en arrière de dedans en dehors, de laface antérieure du cricoïde vers le bord inférieurdu thyroïde, tend à rapprocher les deuxbords voisins de ces cartilages dans leur partieantérieure, non en abaissant le thyroïdesolidement maintenu par le thyro-hyoïdien,comme on le pensait avant les travaux deSchech 1 , mais, ainsi que l'a montré cet auteur,1. hoc. citât., p. 24.

INNERVATION DU LARYNX. 27en attirant en haut la partie antérieure du cricoïde,d'où résulte un mouvement de bascule duchaton cricoïdien et de l'aryténoïde, en bas eten arrière, et, comme conséquence dernière,un éloignement des deux extrémités de la cordevocale, qui se trouve, de ce fait, plus ou moinstendue.Jelenffy 1 a aussi admis que, par ses courtsfaisceaux horizontalement étendus du bord supérieurdu*cricoïde au bord inférieur du thyroïde,le même muscle tendait à diminuerl'angle dièdre de ce dernier cartilage et à déterminerla projection en avant du sommet decet angle, nouvelle cause de tension pour lescordes vocales.D'autres théories ont encore été proposées,relativement au mécanisme physiologique dumuscle crico-thyroïdien. On les trouvera trèsclairement présentées et résumées dans untravail consacré à ce sujet par Kiesselbach 2D'ailleurs, comme le dit fort bien cet auteur,malgré leurs divergences de détail, toutes cesthéories sont unanimes pour reconnaître dans1. Pflugers's Archiv, VII, 1873, p. 77.2. Monastschr. f. Ohrenheilk, etc., 1889, p. 58.

28 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.le muscle en question l'agent tonsourdes cordesvocales.Apropos de celle question de la physiologiedes muscles laryngés, il est un poinlqu'il importe de ne point perdre de vue: nousvoulons parler de leur synergie fonctionnelle.Comme Jelcnffy 1 et, après lui, notre collèguePaul Raugé 2l'ont très justement fait remarquer; le cartilagearyténoïde, s'il n'avaitd'autres moyens de fixité que ses ligamentsarticulaires, basculerait dans tous les sens oùle solliciterait la contraction de tel ou telmuscle. Pour que les mouvements de levierdécrits plus haut puissent s'opérer à peu prèsdans un même plan, il est donc nécessaire quele cartilage trouve une fixation relative dans lacontraction simultanée et antagoniste des diversgroupes musculaires qui s'insèrent à sa base.C'est tout particulièrement au moment de latension de chaque corde vocale que cette synergieest pour ainsi dire de rigueur. La contractiondu thyro-aryténoïdien interne ne peut en1. I y,

INNERVATION DU LARYNX. 29effet être employée à attirer en avant le cartilagearyténoïde fixé en arrière par le cricoaryténoïdienpostérieur ; elle ne peut non plus,agissant par l'intermédiaire de l'aryténoïde,faire basculer en haut et en avant la partiepostérieure du cricoïde, et en bas et en arrièresa partie antérieure, puisque la contractiondu crico-thyroïdien s'oppose à tout agrandissementde l'espace intercrico-thyroïdien. Cesdivers actes antagonistes ont donc pour conséquenced'utiliser toute la contraction duthyro-aryténoïdien interne dans la tension activede la corde vocale.Une dernière question se rattache à cetteétude de la physiologie normale des musclesdu larynx; elle a trait à l'existence d'un tonusabducteur résultant d'une sorte de demi-contractioncontinue de la part des crico-aryténoïdienspostérieurs et assurant, d'une façonégalement continue, la libre pénétration del'air à travers la cavité laryngée. Semon a,mieux que personne, mis ce phénomène en évidence.Il a montré que, dans la respirationtranquille, la largeur de l'intervalle glottiqueest notablement supérieure à celle qu'elle pré-

30 LES NÉVROPATH1ES LARYNGÉES.sente, soit après la mort, soit après la sectiondes deux récurrents, ou l'arrachement des deuxspinaux; constatation qui établit péremptoirementl'état de fonctionnement ininterrompudes muscles en question. Cette demi-contractionqui fait place à une contraction plus énergique,à chaque inspiration et surtout pendantles inspirations voulues et forcées, se laissevaincre passagèrementdans les conditionsénumérées plus haut qui exigent le contactdes cordes vocales,, mais, l'acte phonatoire ouautre (effort) une fois accompli, elle reparaîtaussitôt, poursuivant son rôle de sauve garderespiratoire.Les détails qui précèdent n étaient pas,croyons-nous, superflus. Ils vont en effet nouspermettre d'aborder avec plus de facilité et declarté l'étude de la distribution des nerfs laryngés.Le laryngé supérieur, après s'être détachédu tronc du pneumo-gastrique, juste au-dessousdu point où celui-ci reçoit la branche anastomotiquedu spinal, descend d'abord verticalementsur le côté du pharynx, puis, changeantde direction, devient horizontal, s'applique

INNERVATION DU LARYNX. 31sur la membrane thyro-hyoïdienne, la traversevers sa partie moyenne et pénètre dans la profondeurde la membrane muqueuse du larynxdans laquelle se distribuent ses branches terminales.Dans son trajet cervical, il s anastomoseavec l'hypoglosse, avec le ganglion cervicalsupérieur et avec le plexus pharyngien.Au point où le laryngé supérieur change de direction,il émet un rameau grêle, dit nerflaryngé externe, qui se dirige en bas, abandonnant,chemin faisant, un filet au constricteurinférieur du pharynx, puis s'incline versle muscle crico-thyroïdien auquel il donneplusieurs filets moteurs. Arrivé au bord inférieurdu cartilage thyroïde, le laryngé externes'anastomose avec le laryngé inférieur et seperd finalement dans la muqueuse du ventriculecorrespondant du larynx.Nous n'insisterons pas sur le détail de ladistribution des filets terminaux du nerf laryngésupérieur. Ils aboutissent aux divers points dela surface de la muqueuse laryngée qui leurest redevable de sa sensibilité. Parmi ces filets,il en est qui paraissent se distribuer au musclearyténoïdien, mais il semble résulter des expé-

32 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.riences physiologiques qu'ils ne font que traverserl'épaisseur de ce muscle pour atteindrela muqueuse qui le recouvre.Les nerfs laryngés inférieurs sont plus généralementconnus sous le nom de nerfs récurrents.Ils doivent cette désignation à la courbequ'ils décrivent, le droit autour de l'artèresous-clavière, le gauche autour de la crosseaortique. Nous n'avons pas à insister ici sur lesrapports si connus affectés par le récurrentgauche avec les organes du médiastin et quenous aurons à rappeler plus tard, à propos desparalysies de ce nerf.A la fin de leur trajet compliqué et différentd'un côté à l'autre, les deux récurrents s'engagentsous le bord inférieur du muscle constricteurinférieur du pharynx, après avoirfourni des filets au plexus cardiaque, à l'œsophage,à la trachée et un rameau anastomotiqueascendant qui s'unit à un rameau descendantdu laryngé supérieur.En traversant le constricteur inférieur dupharynx, chaque récurrent lui abandonne quelquesfiletset se termine par quatre branchesdestinées au crico-aryténoïdien postérieur, à

INNERVATION DU LARYNX. 33l'aryténoïdien, au crico-aryténoïdien latéral etau thyro-aryténoïdien.Le nerf laryngé supérieur serait donc un nerfmixte donnant la sensibilité à la totalité de lamuqueuse laryngée et innervant, par les fibresmotrices de sa branche externe, le muscle constricteurinférieur du pharynx et le cricothyroïdien.Le laryngé inférieur présiderait à l'innervationdes autres muscles laryngés et seraitexclusivement moteur.Tel était l'état de nos connaissances sur ladistribution des nerfs moteurs du larynx, avantla publication des recherches du professeurExncr, de Vienne. Ces recherches basées: 1° surl'excitation des divers rameaux nerveux préparéssur l'animal vivant ; 2° sur les résultatsde la dégénérescence artificielle de ces rameauxsur le lapin ; 3° sur l'examen histologique desfilets nerveux poursuivis dans l'épaisseur desmuscles, chez l'homme, sont venues compliquersingulièrement, sinon avancer la question.Tout d'abord l'auteur ayant découvert chez lechien et le lapin un filet nerveux émanant durameau pharyngien du pneumogastrique, au-3

34 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.quel il donne le nom de nerf laryngé médian etqui partage avec le laryngé externe l'innervationdu muscle crico-thyroïdien, prétend quece filet existe aussi dans l'espèce humaine,mais qu'étant perdu dans l'intrication du plexuspharyngien, son existence ne peut être démontréeque fonctionnellement. D'après Exner, lemuscle crico-thyroïdien ne serait donc pasexclusivement innervé par le laryngé externe.Il résulterait, d'autre part, des recherches dumême auteur que le muscle thyro-aryténoïdienexterne, outre les filetsqu'il reçoit constammentdu récurrent, en recevrait parfois aussidu laryngé externe ; que le thyro-aryténoïdieninterne serait fréquemment innervé, non seulementpar le récurrent du même côté, maisencore par les deux laryngés supérieurs; quele crico-aryténoïdien latéral devrait son innervationau laryngé supérieur et à l'inférieur etrecevrait peut-être aussi un filet émané du côtéopposé ; que le crico-aryténoïdien postérieur recevraitson innervation, pour sa face antérieure

INNERVATION DU LARYNX. 35côté et souvent aussi du côté opposé; que l'interaryténoïdien(oblique et transversc) seraitégalement innervé par les nerfs laryngés supérieurset inférieurs des deux côtés, avec prédominancedes supérieurs; enfin, tout enadmettant comme vraisemblable l'innervationdes faisceaux musculaires ary-épiglottiques parle récurrent, Exner attribue aussi une part deson innervation à un rameau du laryngé supérieurdont il a pu poursuivre le trajet dans latrame de ce muscle.Hâtons-nous d'ajouter qu'il s'en faut de beaucoupque cette description compliquée ait reçul'assentiment des autres physiologistes. Parexemple, Simanowski, de Saint-Pétersbourg l ,est arrivé, par ses propres expériences sur lechien, à des résultats qui confirment en grandepartie l'idée qu'on s'était faite jusqu'ici de l'innervationintra-musculaire du larynx. D'autrepart, les dissections d'Onodi l'ont amené àmettre fortement en doute l'existence du nerflaryngé médian, au moins pour l'espèce humaine.1. Getschen klin. gazeta, 1885, n os 9-13.

36 LES NÉVR0PATI1IES LARYNGÉES.Une autre question qui a soulevé quelquesdivergences entre les physiologistes est celle desavoir, si le nerf récurrent est exclusivementcomposé de fibres motrices, partant centrifuges,ou s'il possède, en outre, des filetscentripètes.Dans un article publié cette année (1892)dans le Berliiwr klinische Wochenschrift\ leprofesseur Krause de Berlin prétendait êtreparvenu, après section du récurrent, sur plusieursespèces animales, à produire, par l'excitationdu bout central, des mouvements d'adductiondans les deux cordes vocales. Mais cetteopinion, absolument en opposition avec lesidées admises jusqu'ici, vient d'être complètementinfirmée par les recherches de H. Burgerd'Amsterdam 2 , si bien que Krause paraît êtreseul aujourd'hui à soutenir l'hypothèse d'unnerf récurrent mixte.L'intérêt de l'innervation motrice du larynxne fdt pas exclusivement dans le mode de distributiondes filets nerveux moteurs aux différentsmuscles de l'organe. Dans ces dernièresannées, un certain nombre de physiologistes1. Numéro du 16 mai.2. Rerl. klin. Wochenschr., 25 juillet 1892, p. 746.

INNERVATION DU LARYNX. 37se sont donné comme tâche de poursuivre letrajet des éléments nerveux moteurs du larynxjusque dans les centres nerveux cérébrospinaux,et la recherche d'un centre corticallaryngé est une des questions qui, dans lesderniers congrès de laryngologie, ont le plussoulevé de discussions et le plus passionné lesesprits.Commençons par rappeler ici le double rôlephysiologique du larynx. Cet organe se trouveêtre effectivement le siège de deux importantesfonctions : l'une d'ordre purement végétatif,la respiration, l'autre appartenant exclusivementà la vie de relation, la phonation; la premièresusceptible d'être modifiée, mais nonsuspendue par la volonté et s'exerçant sansdiscontinuité, indépendamment d'elle, la secondesoumise au contraire étroitement à lavolonté et ne s'en affranchissant que tout à faitexceptionnellement, lors de la production decertains actes réflexes (rire, sanglot, cri d'effroi...).N'étaient les besoins de la phonation,le larynx représenterait simplement la portionsupérieure toujours béante du tube aérien, mais,pour les nécessités de cette fonction, se sont

38 LES NKVR0PATIIIES LARYNGÉES.développées dans la portion supérieure du conduitrespiratoire deux membranes vibrantesqui mettent à profit la force de l'air expiré pourentrer en fonctionnement sous l'influence dela volonté. Ce sont les cordes vocales. Cependant,si l'acte respiratoire, au moment du rejetde l'air hors de la poitrine favorise l'acte phonatoire,la réciproque n a pas lieu et les cordesvocales, quand elles se rapprochent par laforce contractile de leurs nombreux musclesadducteurs, constituent pour la respiration unevéritable menace dontnous avons trop souventen clinique l'occasion d'observer la réalité,toutes les fois que ce groupe musculaire est lesiège d'un spasme.Dans les conditions normales, ce danger estconjuré par un groupe antagoniste, composéde deux muscles seulement, dont le rôle consisteà maintenir entre les cordes vocales unintervalle suffisant pour l'entrée et la sortie del'air. Ce groupe mérite donc la qualification derespiratoire, par opposition à l'autre auquelconvient celle de phonatoire.11 est remarquable qu'à celle dualité fonctionnellesi tranchée ne correspond aucunement

INNERVATION DU LARYNX. 39une division semblable dans la distribution desnerfs moteurs de l'organe. Ainsi nous voyonsle récurrent répartir indistinctement ses filetsterminaux entre les muscles respiratoires etles phonatoires, et en revanche l'un de ces dernierséchapper à l'influence du récurrent et recevoirson rameau moteur du laryngé supérieur.Le récurrent contient donc réunis dans sagaine, sans distinction apparente, deux groupesde fibres nerveuses à action antagoniste.Il semble cependant que, réunis en un mêmetronc, les deux groupes en question n'y soientpas précisément confondus, car ils ne présententpas la même vulnérabilité à l'égard de certainesinfluences pathologiques.C'est ainsi que Semon. 1 a montré que, dansles lésions organiques progressives des nerfslaryngés moteurs et du bulbe, les abducteursdes cordes vocales étaient toujours les premiersou les seuls muscles atteints.Mais remontons plus haut dans cette analysefonctionnelle des éléments nerveux moteursi. Areh. oflar., vol. II, n° 3, 1881.

40 LES NÉVROPATH1ES LARYNGÉES.du larynx. Ainsi que nous l'avons dit précédemment,les nerfs laryngés ne se détachentdu pneumogastrique» qu'après que celui-cia reçu l'importante branche interne du spinal.Or Claude Bernard crut pouvoir conclure deses expériences que cette dualité originelle desnerfs moteurs du larynx correspondait à ladualité fonctionnelle de l'organe Après avoirétabli par son ingénieux procédé d'arrachementdes nerfs spinaux, au niveau de la base ducrâne, que la suppression de ces deux nerfs,chez le chien, avait pour conséquence l'abolitionde la voix, par défaut de rapprochementdes cordes vocales, il admit que le nerf spinalétait le véritable nerf phonateur. Quant aupneumo-gastrique, il voulut en faire le nerfmoteur respirateur du larynx. Il crut en effetavoir constaté que l'aphonie consécutive à lasection des deux vagues était due, non à l'écartementpermanent des lèvres de la glotte, maisau contraire à l'impossibilité où elles sont des'écarter l'une de l'antre 1 ._ '• /V 'V v/o %^ et pathologie du système nerveux, t. II,

INNERVATION DU LARYNX. 41La théorie était assurément des plus séduisantes: le vague et le spinal, bien qu apparemmentconfondus dans un même tronc, régissaientla motilité de l'organe, chacun pourle besoin de sa fonction spéciale, le premierintervenant au moment de l'inspiration, pourouvrir la glotte, le second ayant pour rôle d'enrapprocher les lèvres pour la production de laphonation. Cette conception n'a malheureusementpas été confirmée par l'expérimentationultérieure. Le fait qui paraît définitivementacquis à la physiologie du système nerveux,c'est que la section du spinal, au-dessus de sajonction avec le vague, entraîne la paralysiecomplète et totale de la corde vocale correspondanteet que ce nerf est bien réellement lenerf moteur du larynx. L'opinion contrairerécemment émise par Grabowcr 1 n'a jusqu'icireçu la sanction d'aucun autre expérimentateur.Horsley, cité par Semon 2 , a noté quel'arrachement du spinal avait pour conséquencel'immobilité de la corde vocale en position1. Centralblatt fur Physiologie, n° 20, 1890.2. Geschichte der Lelirr von den motorischen Kehlkopflahmungen,p. 47.

42 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.cadavérique, et il a pu s assurer, à l'autopsiede l'animal, que le pneumogastrique n avait étéaucunement lésé.Ajoutons que Burchard 1 recherchant lesfilets nerveux dégénérés (méthode de Waller)dans les différents nerfs du larynx, quelquessemaines après l'arrachement du spinal, en atrouvé un très grand nombre dans le récurrent.On en constatait aussi ia présence dans lelaryngé externe, mais point dans le laryngésupérieur, au delà de l'émergence de ce rameau.Tous ces faits établissent amplement lerôle moteur du spinal dans la physiologie laryngée.En revanche, la théorie d'un nerfvague abducteur des lèvres de la glotte, édifiéepar Bernard, est nettement en opposition avecles résultats d'expériences plus récentes. Schiff 2et Schech 3 onl constamment observé, à la suitede la section du pneumogastrique pratiquée1. Verlauf dés Access. Willisii im Vagus. Dissertation. Halle,1867.2. Lehrbuch der Muskel-und Nerven Physiologie, 1858-59,p. 416.3. Functionen der New. und Muslt. des Kehlkopfs. Wurzbourg,1873.

INNERVATION DU LARYNX. 43au-dessus de la naissance du récurrent, uneimmobilité de la corde vocale en position cadavérique,absolument identique à celle quirésulte de l'arrachement du spinal.La part active que prend le larynx à la respiration,le synchronisme parfait des mouvementsd'écartement des cordes avec l'acte inspiratoire,enfin la présence, dans le bulbe, desnoyaux d'origine des pneumogastriques quenous savons présider aux mouvements respiratoiresdu larynx, constituaient autant deraisons pour localiser a priori dans la moelleallongée le centre moteur respiratoire du larynx.Semon a poussé l'analyse plus loin. Il s'estdemandé si le centre en question était communaux mouvements respiratoires du larynx et àceux du thorax, ou s'il existait un centre distinctpour chaque groupe musculaire. Les deuxarguments suivants lui ont fait accepter laseconde hypothèse : 1° Il résulte des expériencesde cet auteur et d'Horsley que, dans larespiration tranquille (tant pendant l'expirationque pendant l'inspiration), la largeur dela glotte est en moyenne deux ou trois fois su-

14 LES NÉVROPATIIIES LARYNGÉES.périeure à celle qu elle mesure, soit après lamort, soif après la section des deux vagues, audessousde l'émergence des récurrents, ce quiétablit l'existence d'un tonus maintenant laglotte béante, d'une façon continue, pendantque le thorax exécute ses mouvements rythmiques.2° Chez le chat, l'excitation du plancherdu quatrième ventricule, à sa partie supérieure,détermine un écartement continudes lèvres de la glotte, ce qui n empêche pasle thorax de continuer ses mouvements rythmiquesd'expansion et de retrait.Pour Semon, le tonus en question est denature réflexe et a son point de départ dans lavaste sphère de distribution du pnoumo-gastriquesur l'arbre respiratoire. Les expériencesde Masini 1 consistant à pratiquer la ligaturede la trachée, tandis que l'on observe les mouvementsdes cordes vocales, confirment, on nepeut mieux, cette assertion. On voit alors, eneffet, chez l'animal subitement privé de toutapport d'air, les cordes vocales se livrer à desefforts démesurés d'écartement, au point de se1. Archiv. ital. di laring. 1891, fasc. I et II. p. 21. Travailanalysé dans les Arch. internat, de laryng., 1891, p. 102.

INNERVATION DU LARYNX. 45confondre presque avec les parois latérales dularynx.Il résulte de ce qui précède, que le larynx,en tant qu organe respiratoire, a sa représentationdans le bulbe. En est-il de même dularynx, organe phonatoire? La réponse affirmativeà cette question est a priori on ne peutplus rationnelle : 1° puisque c'est dans le bulbeque résident les noyaux supérieurs d'origine dunerf spinal que nous savons présider aux actesphonatoires du larynx; 2° puisque les excitationsphonatoires qui descendent de l'écorcecérébrale, et dont nous aurons à nous occuperbientôt, réclament l'existence d'un centre bulbospinalde coordination et de transmission.Une pareille hypothèse avait déjà reçu sa confirmationde l'expérience de Vulpian consistantà produire un cri purement réflexe par excitationdu bulbe, après ablation du cerveau. SemonetHorsley ont fourni de nouvelles démonstrationsdu même fait, en obtenant l'adductiondes cordes vocales pour l'excitation de Yalacinerea et du bord supérieur du calamus scriptorius.Nous voici amené à aborder enfin la question

46 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.si neuve et si intéressante de la représentationdu larynx dans l'écorce cérébral»»Comme le dit fort bien Paul Raugé, dans unexcellent travail sur les paralysies laryngéescorticales, récemment publié dans les Archivesinternationales de laryngologie (1892, n° i,p. 185), jusqu'à ces toutes dernières années,avant les recherches de Ferrier (1870) et cellesde Duret (1877), on ne semblait pas se douterqu'on dût aller chercher, dans les régions supérieuresde l'encéphale, le foyer excitateurd'aucun mouvement du larynx. Nous feronsmême remarquer que, plus récemment encore,en 1889, François Frank mettait en doutel'existence d'un centre laryngé cortical. Si Ferrieret Duret ont entrevu et pour ainsi direpressenti l'existence de ce centre, plus qu'ils nel'ont véritablement découvert et localisé, celatient aux conditions défectueuses dans lesquellesces auteurs expérimentaient et même àun vice originel dans la conception qu'ils sefaisaient du centre cherché. Pour eux, ce centredevait commander à lui seul l'acte complexe de1. De l'influence des excitations cérébrales sur les principalesfonctions.

INNERVATION DU LARYNX. 47la phonation et tenir par conséquent sous sadépendance non seulement l'adduction glottique,mais encore l'acte thoracique cxpiratoire.Aussi poursuivaient-ils la découverted'un point de l'écorce cérébrale dont l'excitationaboutît à la production d'un cri, phénomèneirréalisable, si l'on songe que cet acte,apparemment si simple, exige la synergie degroupes musculaires éloignés les uns des autreset dépendant de centres cérébraux distincts.Au professeur Krause, de Berlin, revientl'initiative d'un procédé nouveau consistantà pratiquer l'examen laryngoscopique chez lesanimaux en expérience et à surprendre, parl'inspection directe de l'organe phonatoire, lesmodifications fonctionnelles entraînées chez luipar l'excitation de tel ou tel point de la surfacedes circonvolutions. C'est grâce à cette ingénieuseméthode que cet auteur et après luiMasini et enfin Semon et Horsley recherchantmoins un centre phonatoire qu'un centre laryngé,parvinrent non seulement aie découvrir,mais à lui assigner des limites et une topographieprécises.Des deux fonctions du larynx, celle dont on

48 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.devait surtout s'attendre à découvrir la représentationcorticale est assurément la fonctionphonatoire, si intimement liée à nos opérationsintellectuelles. Pourtant la fonction respiratoire,tout en étant plutôt du domaine de la vievégétative, subissant dans une certaine mesurel'influence de la volonté, l'existence d'un centrecortical laryngé respiratoire constituait a prioriune hypothèse fort rationnelle. Déjà la représentationde la respiration dans l'écorce, pource qui concerne les mouvements thoraciques,avait été déterminée par Munk 1 , Cherchant àanalyser celte influence du cerveau sur la respirationet à déterminer séparément la façondont s'exercec'est-à-dire sur l'abductioncette influence sur le larynx,inspiratoire descordes vocales, Semon et Horsley ont rcncon-Iré, entre les diverses espèces d'animaux, degrandes différences. C'est chez le chat quel'excitation de l'écorce cérébrale leur a parudonner, à ce point de vue, les résultats lesplus nets. Chez cet animal seul, ils ont pu déterminerl'existence d'un centre présidant es-1. Sitzungsberichte der Kgl. preuss. Akad. Wissenschaft,XXXVI, 1882.

INNERVATION DU LARYNX. 49sentiellement à l'adduction, tout contre le borddu sillon olfactif 1Pour ce qui est de la représentation phonatoiredu larynx, la question est beaucoup plusavancée et les résultats de l'expérimentationprésentent l'avantage d'avoir pu être acquischez une espèce beaucoup plus voisine de lanôtre : chez le singe. En promenant, chez cetanimal, la pointe d'une électrode d'induction, àla surface des circonvolutions cérébrales, Semonet Horsley 2ont pu délimiter un territoire « situéjuste en arrière de l'extrémité inférieure dusillon précentral, à la base de la troisième circonvolutionfrontale, et dont l'excitation s'accompagned'un mouvementd'adduction desdeux cordes vocales. Ce territoire présente unfoyer d'action prédominante dans la moitié antérieuredu pied de la circonvolution frontaleascendante. L'excitation de ce point produitune adduction bilatérale complète des cordesvocales qui dure aussi longtemps que l'excitation.Si toutefois l'on vient à prolonger déme-1. SEMON et HORSLEY. Relations du larynx avec le systèmenerveux. Communication au Congrès de Berlin, 1890.Archiv. intern. de laryng., 1890, p. 223.2. SEMON et HORSLEY, ibid.4

50 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.sûrement cette dernière, le besoin de respirersurmonte l'influence de l'excitation artificielleet provoque un mouvement d'adduction descordes vocales momentané, mais puissant. L excitationdes parties périphériques du territoiredé termine une adduction de moins en moinsparfaite, au fur et à mesure que l'on s'écartedu foyer el, quand enfin l'excitation ne porteplus que sur l'extrême limite du territoire, lescordes vocales prennent la position dite cadavérique...Si l'on vient à exciser l'un des territoirescorticaux d'adduction assez complètementpour que l'excitation des parties voisines de lalésion demeure sans effets sur le larynx etqu'on laisse la plaie se guérir aseptiquement,qn n'observe pas de paralysie des cordes vocales.D'autre part, si l'on excite ultérieurementle territoire correspondant de l'hémisphère opposé,on obtient une adduction complète etbilatérale des cordes tout comme si le territoireopposé était intact.» Les mêmes auteursn auraient même pas vu se produire de paralysieunilatérale du larynx, à la suite de l'extirpationcomplète de l'un des hémisphères cérébraux.Pour eux, il y a toujours suppléance de

INNERVATION DU LARYNX. 51l'un des territoires par celui du côté opposé et,appliquant à la pathologie humaine le résultatde leurs expérimentations sur les animaux, ilsse refusent catégoriquement à admettre la possibilitéd'une paralysie laryngée d'origine corticaleet ils n'hésitent pas à considérer les observationsde Garel et Dor (paralysie d'une cordevocale coïncidant avec un foyer cortical ousous-cortical dans l'hémisphère opposé) commedes faits incomplètement observés auxquelsl'examen histologique du bulbe fait défaut.Nous n'avons certes pas la prétention de trancherici une question aussi délicate où l'expérimentationsur l'animal d'une part et l'autopsiehumaine semblent se trouver en opposition, etqui réclame, pour sa solution, l'observation denouveaux faits cliniques. Nous ferons seulementremarquer que, sur ce point, les différentsexpérimentateurs ne sont pas précisémentd'accord, puisque Masini prétend avoir obtenupar la stimulation d'un seul centre phonatoire,au moyen d'un courant très faible, des mouvementsde la corde opposée. En outre, en supposantque les auteurs anglais aient opéré dansde meilleures conditions que leur collègue ita-

52 LES NÉVPOPATHIES LARYNGÉES.lien et que leurs résultats expérimentaux soientirréfutables, sont-ils bien en droit d'appliqueraussi exclusivement à l'homme les faits obtenuspar eux sur le singe, lorsque surtout il s'agitd'une fonction aussi spéciale à notre espèceque la phonation et se rattachant intimementau mécanisme de la parole, l'un de nos attributsdifférentiels les plus incontestés, et cela,alors que les deux expérimentateurs avouenteux-mêmes de si notables différences dans leursrésultats, d'une espèce à une autre, au pointque le chat est le seul animal sur lequel ils aientpu mettre en évidence l'existence d'un centrecortical d'abduction glottique respiratoire?...Nous nous proposons de revenir d'ailleurssur ce sujet, à propos d,es paralysies laryngées,et nous rappellerons alors les solides argumentsproposés par Paul Raugé, dans un excellenttravail auquel nous avons déjà fait allusion,sur la rareté apparente des paralysieslaryngées corticales.Mentionnons seulement ici que, se basantsur deux faits cliniques observés par eux etsuivis d'autopsie, dans l'un desquels la paralysied'une corde vocale coïncidait avec un foyer

INNERVATION DU LARYNX. 53cortical et dans l'autre avec un foyer sous-corticalde l'hémisphère du côté opposé, Garel etDor localisent chez l'homme le centre corticalmoteur du larynx au niveau du pied de la troisièmecirconvolution frontale et du sillon quila sépare de la frontale ascendante. Les fibresémanées de ce centre passeraient au niveau dela partie externe du genou de la capsule interne,formant dans le faisceau géniculé un cordonmoteur laryngé indépendant de celui del'aphasie et de celui de l'hypoglosse.

DIVISION DU SUJETNous entendons par névropathie laryngéetoute manifestation laryngée morbide dépendantd'un état pathologique du système nerveux(centi'es ou nerfs), que cet état soit ounon causé par des lésions appréciables à nosmoyens d'investigation.Le désordre ainsi produit pouvant intéresserla sensibilité de l'organe ou son appareil mot"ur,nous nous proposons d'étudier successivement,à l'instar de la plupart des traités classiques,les névropatliies laryngées sensorielleset les motrices. Nous ne nous dissimulons pastoutefois combien est artificielle cette divisionindispensable pour l'ordre et la clarté de l'exposition.Bien des affections nerveuses à manifestationslaryngées impressionnent en effet

INNERVATION DU LARYNX. 35simultanément ses rameaux nerveux sensibleset moteurs et, pour n'en citer qu'un exemple,si les accidents laryngés spasmodiques qui occupentune place si importante dans le sujetque nous traitons méritent bien de figurerparmi les troubles moteurs, il n'en est pasmoins vrai qu'ils sont généralement l'aboutissantd'un réflexe tirant souvent son origine d'unétat d'hyperexcitabilité anormale des élémentssensibles de l'organe.Chacun des deux groupes que nous venonsd'indiquer se prête naturellement à une subdivision.Le trouble observé consiste effectivementtantôt en une exagération, tantôt en unediminution de ce qui peut être considéré commele degré fonctionnel normal. Nous aurons doncà considérer successivement, dans notre premiergroupe, l'hyperesthésie et l'anesthésielaryngiennes, et, dans le second, les hyperkinésieset hypokinésies. Là encore notre tâchene sera pas sans difficultés, un même troublemusculaire prêtant à des interprétations variables,en sorte que certains désordres moteurs,considérés par les uns comme de nature paralytique,sont attribués par d'autres à un

.16 LES NÈVR0PATH1ES LARYNGÉES,étal de contracture des muscles antagonistes.D'autre part, certains troubles, tant de lasensibilité que de la motililé, paraissent moinsdépendre d'une exagération ou d'un abaissementque de la perversion de l'étal fonctionnel normal.C'est ce qui nous amènera à ouvrir deuxchapitres supplémentaires pour les dysesthésieset les dyskinésies laryngées.L'étude du vertige laryngé nous servira naturellementde transition entre les troubles de lasensibilité et ceux de la motilité de l'organe.Enfin un court chapitre consacré aux myopathieslaryngées d'origine nerveuse trouverasa place tout indiquée à la suite du chapitreconsacré aux paralysies.

NÉVROPATHIESLARYNGÉES SENSORIELLESPREMIÈRE PARTIEHYPERESTHÉS I E LARYNGÉETout laryngologiste sait les innombrables différencesqui séparent les divers sujets les unsdes autres, au point de vue du degré de sensibilitéde la muqeuse laryngée, à l'égard desinstruments mis en contact avec sa surface.Tandis que les uns réagissent à peine contre desbadigeonnages pratiqués avec énergie, d'autresne peuvent supporter le moindre attouchementsans accuser les souffrances les plus pénibles,en même temps qu'ils sont en proie à un spasmeglottique d'une extrême violence. Aussi est-il

58 NÉVROPATHIES LARYNGÉES SENSORIELLES,malaisé de déterminer où commencent les limitesdeThvperosthésie laryngée, en tant qu'étatpathologique On ne saurait évidemment considérercomme maladie proprement dite un élatinsensibilitési vive qu elle soit, qui ne se manifestequ'à l'occasion du contact d'un pinceauou d'un instrument quelconque. Nous ne voulonsdonc envisager ici l'hyperesthésie laryngéequ aulanl qu'elle se manifeste endehorsdctouleirritation artificielleCe phénomène morbide se montre surtout enclinique sons la dépendance d'un état anormaldu système nerveux général. Aussi l'observct-onlout particulièrement chez les femmes hystériques,chez les sujets anémiques, chez lesneurasthéniques fatigués par des pertes séminales,des excès vénériens ou par une dyspepsieprolongée (Ariza, de Madrid 1 ), enfin chez lesindividus rendus hyperexcitables par l'usageimmodéré de l'alcool.Les phénomènes subjectifs accusés par lesmalades consistent, le plus souvent, en une sensationdouloureuse ou en une simple gêne pro-1. Laringismo gastrico. Analysé dans Y Internat. Centralblattfur Laryng., 2'- année, p. .»«.

HYPERESTHÉSIE LARYNGÉE.o9voquant une toux voulue, ou au contraire toutà fait involontaire et impossible à maîtriserPlus rarement il existe une véritable douleurau niveau de l'organe et une névralgie du larynxà proprement parler. La douleur peut être continue,survenir tout à fait spontanément, ou nese montrer que sous l'influence de la phonation,entraînant alors une véritable phonophobie(Gottstein). E. Frànkel a pu, dans deux cas,déterminer l'existence de points douloureux indépendantsde la localisation des douleurs spontanées.Ces points étaient beaucoup plus sensiblesà l'application des courants continus qu'àla simple pression et plus sensibles aussi aucontact du pôle négatif qu'à celui du pôle positif.La dépendance dans laquelle se trouvent lesphénomènes que nous venons de décrire vis-àvisdu système nerveux général nous expliquesuffisamment leur ténacité habituelle, ainsi queleur tendance à récidiver.Pour la même raison, on conçoit qu on nesaurait généralement attendre d'un traitementpurement local (enveloppement du cou avec descompresses chaudes, badigeonnages ou insuffla-

60 NÉVROPATHIES LARYNGÉ KS SENSORIELLES.tions cocaïnés, badigeonnages avec une solutionde bromure de potassium, cautérisât ions légèresou fortes) que des résultats le plus souventtransitoires. Tout en appliquant ces moyens, onne négligera donc pas d'instituer une médicationgénérale en rapport avec la constitution dusujet el la pathogénie particulière de chaquecas (hystérie, neurasthénie, anémie, dyspepsie,alcoolisme, fatigues vocales).En cas de névralgie laryngée, E. Frânkel(cilépar (îoltslein) conseille l'emploi des courantscontinus, par séances de quatre ou cinq minutes.S'il existe des points douloureux, l'anode seraappliqué à leur niveau et le cathode sur unpoint indifférent.

DEUXIÈME PARTIEDYSESTHÉSIE OU PARESTHÉSIE LARYNGÉEIci letrouble nerveux sensoriel ne s'accuse pluspar une manifestation douloureuse à proprementparler, mais par une véritable perversion de la'sensation, et les malades l'expriment en accusantau larynx une brûlure, un chatouillement,un picotement... Enfin, quand la perversionatteint son plus haut degré, ils ont l'illusion dela présence d'un corps étranger (cheveu, croûtede pain...) dont ils cherchent à se débarrasserpar d'incessants efforts de toux ou de raclementguttural.Les hystériques fournissent une bonne proportionde cette catégorie de malades et, en

02 NEVROPATHIES LARYNGÉES SENSORIELLES.fait, la fameuse boule hystérique qui est unedes expressions caractéristiques de leur névroseappartient bien à celte classe spéciale dedésordres nerveux; mais les troubles dontnous nous occupons sont surtout l'apanage deriiypoehondrie et on les observe toul spécialementsur les bypocliondriaques syphilophobes.A côté de ces derniersil y aurait lieude citer aussi les cancérophobes. Les laryngologistescontemporains de la maladie de l'empereurFrédéric II ont eu maintes fois l'occasionde rassurer de malheureux névropathes terroriséspar la sensation d'une tumeur cancéreusequ'ils croyaient sentir se développer dans leurgorgeChez tous ces malades, bien entendu, le résultatde l'examen laryngoscopique est négatif,mais ce serait une erreur de croire que cesimple examen suffise pour nous autoriser àconsidérer comme purement imaginaires lessensations du malade. Sehadewaldt (cité par(îoltstein) a en effet montré combien est vagueet souvent inexacte la localisation des sensationséveillées par l'irritation d'un point quelconque«le nos organes cervicaux, en général.

DYSESTHÉSIE 0L" PARESTHÉSIE. 63au point qu un malade peut parfaitement ressentirdans le larynx une douleur émanantd'une lésion trachéale ou œsophagienne.Ce que nous avons dit plus haut de la ténacitéet de la tendance à récidiver des phénomènesd'hyperesthésie laryngienne et aussi del'inefficacité ou des effets transitoires d'unemédication purement locale et par conséquentde la nécessité d'un traitement général, appropriéà la constitution du sujet, s'applique toutaussi bien aux paresthésies laryngées. Nousjugeons donc superflu d'insister sur ces différentspoints.

TROISIÈME PARTIEANESTHÉSIE LARYNGÉENous avons vu plus haut combien, dans lesconditions normales, le degré de sensibilitéde la muqueuse laryngée était susceptible devarier d'un sujet à un autre. Nous n entendonsnous occuper ici que de l'affaiblissement (hypoesthésie)ou de la suppression de cette sensibilitésurvenant dans des conditions vraimentpathologiques.La perte de la sensibilité du larynx est miseen évidence par l'exploration, au moyen de lasonde, de l'intérieur de la cavité de l'organe.On constate alors que les différents points decette cavité et notamment les cordes vocales qui,5

(iti NÉVROPATHIES LARYNGÉKS S EN S O H I ELL KS.dans les conditions normales, sont si promptesà réagir spasmodiquement contre toute irritationvenue du dehors, demeurent inertes ancontact de l'instrument et que le malade luimêmen accuse aucune sensation. Mais fanesthésielaryngée n est pas toujours un symptômelatent, demandant à être recherché pour êtrediagnostiqué : pour peu qu'elle soif prononcéeet qu elle s'étende à l'épiglolfo. elle a pourconséquence de supprimer le rôle actif quejoue l'orifice supérieur du larynx, dans lesconditions normales, pendant le second tempsde la déglutition : l'inertie de l'épiglottc peutalors laisser pénétrer dans les voies aériennesdes fragments alimentaires, exposant le maladeà des complications pulmonaires mortelles.Il est remarquable qui» cet accident, fréquemmentobservé sur les malades dont fanesthésiese complique d'un état général d'affaiblissementou d'adynamie, n est presque jamais la conséquencede Fanesthésie hystérique.L'anesthésie laryngée peut être artificiellementproduite par le sommeil chloroformiqueou par l'application locale de la cocaïne.

ANESTHÉSIE LARYNGÉE. 67En clinique, nous l'observons dans des conditionsassez variées.Elle figure au nombre des troubles si variésde la sensibilité chez les hystériques.Chez les épileptiques, au moment de l'accès,la sensibilité laryngée est momentanémentsupprimée en même temps que celle des autresparties du corps.D'autre part, la manifestation morbide quinous occupe peut être la conséquence d'une lésioncirconscrite occupant les troncs nerveuxou les centres d'où ils tirent leur origine.Von Ott a observé Fanesthésie d'une moitié.du larynx causée par la dégénérescence syphilitique du nerf vague, au niveau de son origine.C'est également à une lésion des nerfs laryngéssupérieurs que nous devons rapporterles faits de paralysie de la sensibilité laryngéesi fréquemment observés consécutivement à ladiphtérie de cet organe. Il est, en effet, bienétabli, par les travaux de Charcot et Vulpian,de Bûhl, de Déjerine, de Leyden, Meyer etLôwenfeld* que les paralysies de cet ordre sont1. Nous empruntons ces détails au récent et excellent livre

68 NÉVROPATHIES LARYNGÉES SENSORIELLES.dues à une névrite dès nerfs correspondantsouvent, mais non constamment, au territoirequi a été envahi par la diphtérie.La cause matérielle de Fanesthésie laryngéepeut siéger plus haut, occuper les noyaux bulbairesd'origine des nerfs laryngés (paralysieglosso-labio-laryngée de Duchenne) ou la basedu cerveau, comme dans le cas cité par MacBride (aneslhésie unilatérale du larynx coïncidantavec une tumeur de la face inférieure dupédoncule cérébral). Enfin la lésion peut siégerplus haut encore, dans l'hémisphère cérébral.Il s'agit alors le plus souvent d'un foyerhémorragique ou de ramollissement occupantla portion la plus reculée de la capsule interneet déterminant, dans la moitié opposée ducorps, une hémianesthésie dans laquelle lamoitié correspondante du larynx peut être englobée.Lennox Browne enfin a signalé Fanesthésiedu pharynx et du larynx comme une complicationde la démence paralytique.de notre collègue A. Ruault sur les affections de la boucheet du pharynx, intercalé dans le nouveau traité de médecine.

ANESTHÉSIE LARYNGÉE. 69On voit combien sont diverses les circonstancesdans lesquelles la sensibilité laryngéepeut être diminuée ou supprimée, sur la totalitéou sur une partie de son territoire.Le pronostic de cette manifestation est évidemmentlié à celui de sa cause première. Passagère,quand elle se montre consécutivementà la diphtérie, également transitoire, mais sansdurée définie et sans possibilité de retour, surles hystériques, elle est au contraire incurablequand elle est sous la dépendance d'une lésioncérébrale ou bulbaire, à moins qu'il s'agissed'une lésion syphilitique.Dans le premier cas, l'électrisation localepeut accélérer la guérison. On emploiera alternativementles courants continus et interrompus.Ziemssen (cité parGottstein) recommandede porter l'électrode intra-laryngée sur la partieantérieure du sinus pyriforme, au voisinage dupli de la muqueuse au fond duquel chemine lenerf laryngé supérieur.

70 NÉVROPATHIES LARYNGÉES SENSORIELLES.VERTIGE LARYNGÉ 1Le vertige laryngé ne nous a paru rentrer,à proprement parler, ni dans le cadre des désordreslaryngés sensoriels, ni dans celui destroubles de la motilité.Cependant les sensations laryngées spécialesqui, sous forme d'aura, en marquent presqueconstamment le début et les manifestationsspasmodiques (toux, spasme glottiquc) au milieudesquels il s'est toujours produit chez lesmalades observés jusqu'ici nous ont déterminéà le faire figurer dans notre travail, à titre detransition, entre ces deux ordres de névropathies.Sous ce I itre de vertige laryngé[laryngeal vertigo),J.-B. Gasquet publiait, dans le numérod'août 1878 du journal the Practitioner, l'observationd'un malade âgé de 70 ans qui,depuis ledébut d'une bronchite contractée t rois ans auparavant,était sujet à des accès de toux violentei. Ictus laryngé de Garcl. Syncope laryngée d'Armstrong.

VERTIGE LARYNGÉ. Vpendant lesquels il perdait connaissance et tombaitsur le sol, ne présentant ni mouvementsconvulsifs, ni morsure de la langue,ni mictioninvolontaire. Au bout d'un certain temps, lesattaques s étaient montrées constamment précédéesd'une sensation d'irritation laryngée.Deux ans auparavant, Charcot avait communiquéà la Société de biologie 1 , sous cette mêmedénomination de vertige laryngé, un fait analogueà celui que nous venons de résumer. Ils'agissait d'un goutteux, âgé de 55 ans, sujet àdes accès de toux spasmodique pendant lesquelsil lui arrivait 7 de s'affaisser, plutôt étourdi quesans connaissance, sans présenter de phénomènesconvulsifs.Dans une leçon faite à la Salpêtrièreet reproduitedans le Progrès médical 2 , Charcot rappelaces deux faits auxquels il en joignit trois autres,et un quatrième emprunté à Sommerbrodt. Ilsignala la possibilité de l'apparition d'accidentssemblables chez les malades sujets aux criseslaryngées tabétiques.D'après lui, il s agissait là d'un phénomène1. Séance du 19 novembre 1876.2. 26 avril .1879.

72 NÉVROPATHIES LARYNGÉES SENSORIELLES.clinique comparable au vertige de Meniôrc elrésultant d'une impression spéciale des centresnerveux par la voie des fibres nerveuses laryngéescentripètes.La publication de ces faits nouveaux ne tardapas à provoquer en Europe et en Amériquel'apparition d'observations semblables. Cependantces observations sont restées jusqu'iciassez peu nombreuses. Le nombre n'en dépasseguère vingt, à l'heure qu'il est.Nous allons tenter de présenter une descriptionnosographique sommaire du vertigelaryngé, d'après les cas (disons-le de suite, assezdisparates) que nous avons pu réunir. Aprèsquoi, nous en discuterons la nature et. nousverrons jusqu'à quel point son existence, en tan tqu'entité pathologique, se trouve légitimée parles faits.La très grande majorité des observationsconcerne des hommes. Une seule fois jusqu'ici,en effet, l'affection a été notée chez une femme(Knight 1 , de Boston). L'âge varie entre 35 et70 ans.. Soc. de laryng. d'Amérique, 1886.

VERTIGE LARYNGÉ. 73Dans un petit nombre de cas, la « tare nerveuse» est mentionnée.Le plus souvent, les accidents se montrèrentdans le cours d'une bronchite compliquée defortes quintes de toux. L'examen ne révéla généralementqu un peu de congestion ou un légercatarrhe de la muqueuse, des granulations pharyngées,une hypertrophie amygdalienne, etc.Le malade de Sommerbrodt était porteurd'un polype laryngé dont l'extirpation mit finaux accidents.On sait enfin, depuis les observations deCharcot, que le tabès, quand il s accompagne decrises laryngées, peut occasionner ces mêmesphénomènes vertigineux.Dans la presque totalité des cas, l'attaque estprécédée d'une sensation spéciale de chatouillement,d'irritation dans le larynx ; puis survientune quinte de toux généralement trèsviolente, pouvant même s'accompagner despasme glottique. Le visage est alors congestionné,violacé : il y a toute l'apparence d'unemenace d'asphyxie. D'autres fois, au contraire,on n observe qu une toux légère. (Unepetite toux sèche est notée dans le second

74 NÉVROPATHIES LARYNGI.ES SENSORIELLES.cas de Charcot.) On peut alors constater de lapâleur du visage au lieu de la teinte cyanoséedont nous venons de parler. Colle pâleur estsignalée dans deux dos quatorze cas réunis parKnight de Bostoni.Au milieu de cette quinte de toux, le maladetombe à terre, complètement privé de connaissance,ou simplement étourdi. D'ailleurs, ilrevient presque aussitôt à lui, et se relève, neconservant, le plus sou vent, aucune impressiond'hébétude, à la suite de son attaque; d'autresfois, au contraire, éprouvant pour quelquetemps une certaine confusion de ses idées.Dans la majorité des faits, il est noté quel'attaque n'a été accompagnée ni de mictioninvolontaire, ni de morsure de la langue. Cependantce dernier accident se trouve consignédans plusieurs observations (fait de Sommcrbrodt2 , fait de James Newcomb 3 ). Les convulsionsdes membres ou de la face ont été, d'autrepart, assez fréquemment signalées. (Plusieursdes malades de Charcot).1. Suc. de laryng. d'Amrrkjur, 1886.2. lie ri. klin. Wochenschr., 25 septembre 1876.3. V. Y med. Journal, 10 septembre 1892.

VERTIGE LARYNGÉ.7bIl est impossible de rien dire de général surla fréquence des crises. Chez le second maladeobservé par Charcot, on en compta jusqu'àquinze dans la même journée. Au contraire, lepremier malade de Cartaz n'eut en tout que deuxattaques, et encore la seconde fut-elle très légère.Le premier malade de Massei 1 n eut qu'uneseule crise. Le troisième en avait jusqu'à quatrepar jour. Autant de malades, autant de variétés.La terminaison est le plus souvent favorable.Pourtant le troisième malade de Charcot fitexception à cette règle et succomba pendantle cours d'un accès d'asthme; mais, ici même,le vertige laryngé ne semble pas avoir présidéà cette terminaison fatale.Avec les malades porteurs d'une lésion dularynx ou de son voisinage, le traitement localparut exercer une influence curative sur lesaccidents vertigineux. Ainsi le malade de Sommerbrodtguérit à la suite de l'extirpation d'unpolype laryngé.Chez le premier des deux malades de Cartaz,la guérison fut obtenue à la suite de la cauté-1. Giorn. internat, délie scienze med., anno VI.

76 NÉVROPATHIES LARYNGÉES SENSORIELLES.risation do l'amygdale linguale qui était trèshypertrophiée Chez d'autres, non porteurs delésions locales, le bromure de potassium eutune action manifestement favorable (quatrièmemalade de Charcot).Comme on h» voit, il existe entre les dilièrents cas auxquels on a appliqué l'étiquettevertige laryngé de profondes différences symptomatiques,et nous nous demandons si tous laméritent réellement. Que sous l'influence d'unequinte de toux violente, d'un spasme larvngélabétique ou autre, déterminant momentanémentun trouble profond de la circulation cérébrale,il se produise une obnubilation de lavue, une sensation vertigineuse, suivie dechute, c'est là l'effet mécanique de toute congestioncérébrale quelque peu intense Onl'observe chez les enfants atteints de quintesde coqueluche violentes ».Dira-t-on alors qu'il s est agi là de vertigelaryngé? Nous ne le croyons pas, et nous pensonsqu'il serait logique de ne pas faire dévierce terme de l'acception que lui a nettement1. Thorner en a observé cinq cas chez des personnes à^

VERTIGE LARYNGÉ. 77assignée Charcot et de la réserver exclusivementaux cas où la perte de connaissanceparait nettement indépendante de la congestionpassive engendrée par la toux et peutêtre rapportée à un réflexe d'origine laryngienne.Dans ces conditions seulement, le vertigelaryngé mérite d'être assimilé au vertigeauriculaire ou au vertige stomachal.Le phénomène clinique étant ainsi nettementdéfini, quelle idée devons-nous nous fairede sa nature? Est-il permis d'y voir constamment, à l'exemple de Gray, une forme de petitmal, une manifestation vraiment épileptique?Nous ne nous refusons pas à admettre cetteinterprétation, du moins pour quelques cas. Ensa faveur plaident incontestablement les mouvementsconvulsifs de la tête et des membres,les morsures de la langue, enfin les bons effetsde la médication bromurée, constatés chezplusieurs malades. Et pourtant ces raisonssont encore passibles d'objections.Les malades qui, précisément, dans les observationsdont nous avons pu prendre connaissance,avaient offert des mouvements épileptoïdes,présentaient, au moment des accès,

78 NÉVROPATHIES LARYNGEES S ENSOil I ELLES.les signes d'une violente congestion eéphaliqueparfaitement susceptible de provoquer à elleseule, des manifestations convulsiYes. Quant àla morsure de la langue, nous la trouvons mentionnéechez le malade de Sommerbrodf quiguérit à la suite de l'extraction d'un polypelaryngien et chez celui de Newcomb qui eut,en tout, des crises laryngées pendant un mois!Est-ce. là l'allure habituelle de Fépilepsio el nepeut-on admettre que, dans ce cas, la morsurelinguale ait été l'effet mécanique de la violencede la toux?D'ailleurs aucun des malades observés neprésenta d'évacuation involontaire de l'urineChez aucun, les crises laryngées n'alternèrentavec des manifestations épileptiformes caractéristiques,pas plus qu'elles n'en furent précédéesou suivies. Massei ' dit bien que son troisièmemalade avait eu des accès vertigineux, avantl'apparition de son vertige laryngé, maisiln'est pas établi que ce vertige antérieur ait étéde nature comitiale.En somme, nous savons combien est varié1. hoc. citât.

VERTIGE LARYNGÉ. 1{>,le siège de l'aura épileptique et a priori rienne semble plus légitime que Y hypothèse d'uneépilepsie à aura laryngienne; mais cette idéenous ne saurions l'admettre que théoriquement,tant qu'elle n aura pas reçu la sanction de faitscliniques rigoureusement observés.Nous sommes donc, par le fait d'une éliminationsuccessive, ramenés à la conceptionpremière que Charcot avait proposée de cesaccidents : celle d'un vertige sui generis à pointde départ laryngé, assimilable aux vertiges auriculaireet stomachal.Il est incontestable qu a priori le larynx nesemble pas un organe propre à engendrer levertige. En effet, tandis qu'il suffit d'une simpleinjection d'eau froide dans le conduit auditifpour déterminer, chez un grand nombre depersonnes absolument saines d'ailleurs aupoint de vue nerveux, un étourdissement suivide chute, nous n avons jamais l'occasion derien observer de semblable chez les maladesauxquels nous pratiquons journellement descautérisations ou même des opérations intralaryngées.Il faut donc, pour que le phénomèneen question se produise, une sorte de prédis.

80 NÉVROPATHIES LARYNGÉES SENSORIELLES.position individuelle assez rarement réaliséed'ailleurs, à en juger d'après le nombre encoresi restreint des observations de vertige laryngépubliées jusqu'ici.Chez trois sujets observés par A. Cardarelli,de Naples 1 , une simple pression exercéesur le nerf vague, au niveau du bord antérieurdu slerno-cleido-mastoïdien, suffisaitpour produire sur-le-champ un accès vertigineux.D'autres malades présentent une tendancepersonnelle au vertige en général, et l'excitationlaryngée ne semble être qu un prétexte, qu'unecause occasionnelle à sa manifestation. Ainsile troisième malade de Massei 2 , homme de56 ans, avait été sujet à des vertiges, de l'âgede 31 ans à l'âge de 42 ans : le vertige laryngéapparut chez lui à l'occasion d'un catarrhe laryngéaigu. D'autre part, la femme à laquellese rapporte le second cas de Knight 3avait auparavantéprouvé, à plusieurs reprises, descrises vertigineuses d'origine stomachale.1. Lot:, citât.2. Incurabiii, 1er novembre 1889. Analysé dans lin ter ml.Centralblatt f. Luryng. T. VII, p. 89.3. Loc. citât.

VERTIGE LARYNGÉ. 81Le lecteur aura sans doute comme nousl'impression que la question du vertige laryngén'est pas encore mise au point. Pour mieuxfixer nos idées sur sa nature et sur sa pathogénie,il sera nécessaire que de nouveaux faitssoient portés à notre connaissance et surtoutque l'on ne fasse rentrer dans ce groupe queles cas dans lesquels l'influence perturbatricede l'asphyxie ne peut être invoquée 11. Ce chapitre était déjà rédigé quand nous avons eu connaissanced'un article publié par notre distingué collègueA. Ruault dans le n° 44 du Journal de médecine de Paris decette année, sous le titre : le vertige laryngé et les ictuslaryngés.Nous avons eu la satisfaction d'y trouver plus d'un pointcommun entre les vues de l'auteur et les nôtres. Ruault estnotamment d'avis d'écarter du groupe des vertiges laryngésles faits caractérisés par une extrême violence de la toux etpar une rapide obnubilation intellectuelle qui paraît simplementla conséquence de la congestion cérébrale momentanémentproduite par cette toux.Tout en admettant l'épilepsie à aura laryngée, il croit qu'ils'agit là de faits distincts de ceux visés par Charcot.Il pense enfin qu'il faudrait réserver le terme ictus laryngéà des accidents bien plus graves et encore peu connus, caractériséspar une syncope souvent mortelle, survenant dans lecours de certaines affections organiques du larynx (cancer)et pouvant s'expliquer par l'hypothèse d'un phénomène inhibitoireà point de départ laryngé et à aboutissant bulbaire. Ilcite plusieurs exemples remarquables de cet ordre particulierd'accidents.d

NÉVROPATHIESLARYNGÉES MOTRICESPREMIÈRE PARTIEHYPERKINÉSIES LARYNGÉESL'hyperkinésie de l'appareil moteur du larynxs'exprime par un spasme bref ou prolongé desmuscles constricteurs de la glotte '1. Nous n'avons pas cru devoir décrire ici un spasme desdilatateurs glottiques. Sous ce titre, Fnentzel, cité par Gottstein,a publié une observation caractérisée laryngoscopiquementpar une abduction extrême des cordes vocales. Il yavait une extinction complète de la voix, même pendant latoux. L'auteur considérait ce fait comme un exemple de paralysiedes constricteurs compliquée de contractures desdilatateurs; mais cette dernière hypothèse aurait précisémentbesoin d'être prouvée, et le fût-elle, il s'agirait évidemmentlà d'un fait isolé qui ne saurait être mis en parallèle

84 NÉVROPATHIES LARYNOÉES MOTHICI.S.Nous avons vu précédemment, à propos del'analomo-physiologio du larynx, que l'adductiondes lèvres de la glotte se produisait normalementdans deux circonstances absolumentdistinctes, soit en tant que phénomène phonatoire,pour la production des sons vocaux, soità titre d'acte défensif contre la pénétration decorps élrangers dans les voies respiratoires.Cette dualité fonctionnelle nous la retrouvonssur le terrain pathologique. L'observation nousmontre on effet la constriction spasmodique dela glotte, tantôt survenant au moment oùl'airtond à pénélier dans la poitrine et contrariantplus ou moins gravement l'acte inspiraloire,tantôt ne constituant aucune menace» pourlarespiral ion, mais aboutissant, en revanche, àla production d'un son vocal. D'où la divisiontoute naturelle des spasmes laryngés enspasmes respiratoires et en spasmes phonatoires.avec l'immense proportion de laits de spasme des constricteursque nous avons journellement l'occasion d'observer.

HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 85CHAPITRE PREMIERSPASME LARYNGÉ RESPIRATOIRENous avons fréquemment l'occasion d'observerce phénomène, avec toute la netteté possible,chez les malades à qui nous venons depratiquer un badigeonnage intra-laryngé. Nousy notons au complet les phases successives quenous retrouverons dans les divers types cliniquesque nous allons avoir bientôt à passer enrevue : arrêt brusque de la respiration, expressiond'extrême angoisse sur le visage du patient,puis, après quelques secondes de cettepause apnéique dont la durée paraît interminable,production d'une inspiration longue,sifflante, aiguë, ne calmant qu'imparfaitementla sensation de soif d'air et résultant du passagepénible de l'air à travers la glotte qui commenceà peine à s'entr'ouvrir, enfin reproductionet succession d'inspirations de moins en

86 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.moins longues el aiguës, au fur et à mesureque les cordes s écartent plus largement, jusqu'àce que graduellement la respiration reprenneses caractères normaux el que toutrendre dans l'ordre physiologique.Ce spasme dont nous venons d'esquisser àtrrands traits les caractères essentielssi» montreen clinique, soit à l'étal de pureté, soil en concomitanceavec dos lésions laryngées ou a\nd'autres manifestations symplomatiques, aumilieu desquelles il ne figure qu'à litre de détailde seconde importance. On sait combien,chez les enfants atteints de croup, la respirationencore modérément entravée par un mincedépôt de fausses membranes peut être, d'unmoment à l'autre, gravement compromise parl'adjonction subite de l'élément nerveux àl'élément purement mécanique. De semblablesfaits fourmillent en clinique; il nous paraitinutile d'en multiplier les exemples. D'une façongénérale on devra y songer, en présencede toute brusque recrudescence de la dyspnéesurvenant chez des malacles porteurs d'infiltrationsou de tumeurs glottiques, ou chez les enfantsatteints non seulement de croup, mai-

HYPERK1NÉS1ES LARYNGÉES. 87même de simple catarrhe laryngé (laryngitestriduleuse) *Dans d'autres cas, il n existe pas de lésionslaryngées de nature à gêner le passage de l'airà travers sa cavité, mais le spasme glottique,ainsi que nous l'avons dit plus haut, loin dedominer la scène, n y figure qu'avec une importancesecondaire. Telle est la reprise sifflantede la coqueluche, due à un véritablespasme des constrictions de la glotte dont ladurée et l'intensité sont souvent proportionnées1. Il est encore une circonstance qui fournit un bien remarquableexemple de l'influence presque exclusive de l'élémentnerveux mémo cérébral sur la dyspnée, là où l'on pourraitsonger à quelque obstacle mécanique au passage de l'air,c'est le cas des enfants trachéotomisés qui, bien que guérisde leurs lésions laryngées, sont pris de suffocation, à toutetentative d'ablation do la canule. A ce propos, Millard rapportedans sa thèse {De la trachéotomie dans le croup.Paris, 1858, p. 156) l'histoire bien curieuse et instructived'une fillette de 6 ans et demi, que l'on ne put que graduellementdéshabituer de sa canule. On commença par enfoncercelle-ci simplement à l'entrée de la plaie, de telle façon qu'enréalité olle ne pouvait servir à la respiration, mais l'enfantcroyait la sentir en place et cela suffisait pour empêcher toutspasme de se produire. Dans les derniers temps, elle n'étaitmême pas introduite dans la plaie, mais simplement-attachéecomme un collier autour du cou de l'enfant qui, de cettefaçon, était sûre de l'avoir en cas do besoin et se montrait,de ce fait, tranquillisée ! Pendant une nuit on réintroduisit lacanule dans la trachée à la prière de la petite malade. Le lendemain,elle put être définitivement retirée.

SS NÉVROPATHIES LARVXGÉKS MOTRICES.à colles Ac la quinte de toux qui Fa précédée;tel est le spasme glottique qui accompagne et(•(implique souvent les attaques d'asthme tantsoil peu intenses; tel est encore celui qu'onobserve chez les malheureux hydrophohes,conjointement au spasme pharyngé, quand lavue d'un liquide, d'un objet brillant vientbrusquement provoquer un paroxysme de leurhyperoxeitabilité bulbaire.Nous ne nous arrêterons pas davantage à cesexemples de spasme glottique accessoire, ayanthâte d'aborder Fétude dos faits où le mêmeaccident se présente pour ainsi dire à l'élut depureté.Même ainsi réduite, la question reste complexe,car le spasme est susceptible de se montrersous l'influence de causes extrêmementvariées et dans des circonstances fort diverses;aussi une nouvelle division nous parait-elleindiquée ici et, en raison de la physionomietoute spéciale que présente chez les tout jeunesenfants l'accident qui nous occupe, croyonsnousdevoir, à l'exemple des auteurs classiques,consacrer un chapitre à part à l'étude duspasme glottique infantile, dit essentiel.

HYPERK1NKSIES LARYNGÉES. 89CHAPITRE IISPASME GLOTTIQUE INFANTILE ESSENTIELCette forme clinique est encore désignée sousle nom de laryngisme striduleux. Antérieurement,on l'avait dénomméasthme de Kopp,asthme thymique, en souvenir de la théoriesurannée de cet auteur, qui attribuait à un étathypertrophique du thymus une influence pathogéniquesur la production des accès.L'affection est propre à la première enfance :elle apparaît le plus ordinairement entre lequatrième mois et la fin de la deuxième année,plus souvent chez les garçons que chez lesfilles. En Allemagne (travaux de Henoch, deFlosch), on fait jouer un rôle important aurachitisme 1dans son développement. D'autre:;auteurs pensent que ce sont là deux effet;*.1. ELSASSKR a cherché à expliquer le spasme laryngé chezles enfants rachitiques par la compression éprouvée par larégion postérieure du cerveau dans le décubitus dorsal, à lafaveur du ramollissement de l'occiput (cranio-tabcs).

90 NKVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.d'une même cause et que l'origine première dela maladie doit être rapportée à une alimentationdéfectueuse, entraînant un état morbidedes voies digestives et une dénutrition générale,favorable, d'une pari, à la production durachitisme et, d'autre part, au développementd'accidents convulsifs. En somme, ainsi quenous le verrons dans un instant, le spasmeglottique infantile paraît n'être qu une localisationspécialede Féclampsio du même âge.Certaines familles atteintes de tare nerveusey paraissent spécialement prédisposées. Cetteprédisposition suffit parfois à elle seule pourengendrer les accidcnls; dansd'autres cas,ceux-ci se montrent sous l'influence d'une causeoccasionnelle psychique (colère, terreur, ('motion),ou somatiquevers intestinaux).(dentition, indigestion,N'oublions pas enfin, qu'il est des cas où lespasme glottique infantile est l'expressionsymptomatique d'une lésion nerveuse qui peutlongtemps passer inaperçue; témoin cet enfantd'un an observé par Betz * qui succomba à une1. Analysé par Seifeit, in Centralblatt f. Larynq.,7'-' année,p. 26. '

HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 91attaque de spasme laryngé dont on ne reconnutla cause qu'à l'autopsie, en découvrant unedemi-luxation atloïdo-occipitale, déterminantune compression bulbaire.L accès survient au milieu du sommeil ou àl'état de veille. Dans les deux cas son apparitionest d'une brusquerie extrêmement impressionnante.Subitement la respiration s'arrête,la tète se porte en arrière, les yeux se convulsonl,la face pâlit, puis se cyanose, les épaulesse soulèvent comme pour opérer un mouvementinspiratoire énergique; cependant, la poitrinereste fermée à l'air et ce n'est qu au bout deplusieurs secondes qui paraissent des minutes,que l'inspiration, anxieusement attendue, seproduit enfin, d'abord sous forme d'un sifflementextrêmement aigu, puis se répétant avecdes caractères de plus en plus rapprochés del'état normal. Dans certains cas pourtant, laglotte reste fermée et l'enfant succombe aprèsquelques secondes d'une apnée absolue.Dans les formes intenses, à la constrictionglottique s adjoignent des manifestations spasmodiquosdans d'autres groupes musculaires.La face d'abord immobilisée dans une grimace

92 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTUIC.ES.tonique est agitée de secousses cloniques; onpeut de même voir les avant-bras el les mainsse fléchir, tandis que les pieds sont fortementétendus et tournés en dedans.Il peut y avoir des évacuations d'urine oudr matières fécales.Il est rare que l'enfant en soif quille avecun seul accès. Le plus ordinairement, les altaquesse ré pèlent avec une fréquence trèsvariable et avec une gravité croissante ou décroissante.Nous no nous arrêterons pas à la besogneaussi facile qu'artificielle consistant à différencierle spasme glottique infantih» des autresétats morbides qui pourraient le simuler.L'âge des sujets, les caractères si particuliersdes accès, enfin l'intégrité absolue do la respiration,dans leur intervalle, nous paraissentrendre toute confusion impossible.La nature des accès, une fois bien déterminée,il importera d'en rechercher soigneusement lacause premièrt» et de n admettre un spasme essentiel,de nature réflexe, qu'après une explorationattentive de l'appareil nerveux.Le médecin est, en effet, à peu près désarmé

HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 93en face d'accès à la fois si brusques et si menaçants,si tant est même qu'il ait l'occasion d'enêtre témoin. Le traitement doit donc être surtoutpréventif et il consistera, d'une part, à rechercheret à modifier ce que l'hygiène etl'alimentation des enfants peuvent avoir dedéfectueux et à soustraire ceux-ci, dans la mesuredu possible, à l'influence des causes occasionnelles,dans les cas où les accès paraissentavoir tendance à se reproduire dans certainescirconstances pathogéniques spéciales (indigestion,frayeur, colère, etc.).CHAPITRE IIISPASME GLOTTIQUE DE L'ADULTENous n avons pas à nous occuper ici desspasmes accidentels, survenant à l'occasion ducontact de la muqueuse laryngée avec un corpsétranger. Cette défalcation faite, la séméiologiedu spasme laryngé de l'adulte peut se ramenerà trois ordres de faits distincts : le spasme par

94 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.lésions réeurrentielles, le spasme lahétique. lespasme hystériqueRemarquons toutefois que, clans ces différentescirconstances, l'accident ne survient pastoujours spontanément et qu une irritationextérieure (inspiration d'un air froid, pénétrationd'une parcelle alimentaire dans le. larynx,tentative d'examen des organes gutturaux) jouebien souvent le rôle de cause déterminante.a. — Spasme glottique dans les lésionsréeurrentielles.Le trajet long et compliqué dos récurrents,leurs rapports multiples avec les organes ducou (et même du médiastin, pour celui du cotégauche)nous expliquent suffisamment commentdr nombreuses lésions de voisinage sont susceptiblesd'agir sur eux, tantôt les détruisantplus ou moins complètement, tantôt exerçantsimplement sur eux une irritation qui se traduitcliniquement par une exaltation de leurfonction normale.C'est ainsi que les accidents dont nous nousoccupons peuvent être causés par la dilatationanévrysmale de la crosse aortique ou de?

HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 95gros troncs artériels qui s'en détachent, par lestumeurs cancéreuses, ou non, du médiastin etparticulièrement de l'œsophage, par les adénopathiesde la même région et du cou, parles différentes variétés de goitre et notammentparcelles qui s accompagnent d'une augmentationde la consistance du corps thyroïde.MM. Gouguenheim et Tissier 1 ont signalédes accidents semblables chez les tuberculeux.Chez ces malades, l'irritation récurrentielle ason point de départ, soit dans des lésions inflammatoiresadhésives du sommet du sac pleuralgauche, soit dans l'infiltration tuberculeusede la chaîne des ganglions lymphatiques minutieusementdécrits par ces deux auteurs, dechaque côté du conduit laryngo-trachéal, le longdu trajet du nerf laryngé inférieur.Ces diverses lésions peuvent donner lieu à debrusques attaques dyspnéiques dans l'intervalledesquelles le malade n'éprouve aucunsymptôme laryngé. Parfois pourtant il existeune paralysie unilatérale se traduisant fonctionnellementpar un voile léger de la voix etobjec-1. Traité de la phtisie laryngée, p. 104.

96 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.tivement par l'immobilité de l'une «les cordesvocales, en position cadavériqueAu point de vue clinique, les accès ne seprêtent pas à une description spéciale Leurdébut est généralement brusque, déterminé ounon par une cause occasionnelle Ils offrent degrandes variétés au point de vue dr l'intensitéetde la durée. Ils peuvent être mortel s. Leur pronosticest évidemment lié à celui de l'affectionpremière dont ils dépendent pathogéniquement.b. — Spasme laryngé tabétique.Le bulbe et les nerfs qui s'en détachent sonttrès communément envahis par les lésions essentiellementdiffuses du tabès dorsal. Parmi lesnerfs bulbaires, le vague-accessoire est un desplus fréquemment atteints par la sclérose el.l'atrophie qui on est la conséquence Ceci nousexplique la possibilité de manifestations laryngéesau cours de celle affection si variéedans sa symptomatologioA part une autopsie négative d'Oppcnheim,le bulbe et le vague-accessoire ont invariablementété trouvés lésés dans les autopsies encore

HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 97pou nombreuses jusqu'ici, qui ont été pratiquéessur des sujets ayant présenté des manifes-'lations laryngées. Les lésions ont été constatéesle plus souvent dans le bulbe, au niveau du plancherdu quatrième ventricule et au niveau desnoyaux d'origine du spinal et du pneumo-gastrique.On a pu en outre les poursuivre le longdes racines et du tronc de ces nerfs; mais, tandisque le récurrent s est montré encore plussouvent envahi que le nerf vague lui-même,jusqu'ici le laryngé supérieur a toujours ététrouvé indemne.Ces lésions donnent lieu à des symptômesvariés consistant soit en dos paralysies musculaires,soit en dos troubles de la coordinationdes mouvements, soit en des accidents spasmodiques,cl iniquement très analogues à ceuxque nous avons précédemment décrits. C'est deces derniers que nous avons exclusivement ànous occuper ici.Les accidents de cet ordre ont été pour la premièrefois décrits par Féréol 1 , dans une note1. Sur quelques symptômes viscéraux et en particulier dessymptômes laryngo-bronchiques, de l'ataxie locomotrice progressive.1

98 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.lue à la Société médicale dos hôpitaux, en décembre1868. Depuis, ils onl été tout particulièrementétudiés par Krishaber, Chorehewsky,Lhoslo Fournier, Charcot el Oppenheim. KnFrance, on les désigne généralement souslenom de crises laryngées, par analogie avec lescrises gastriques, vésical es, etc., qui constituent,comme on sait, autant de manifestations variéesde cette affection essentiellement, protéiformoL'attaque débute brusquement, le plus souventsous l'influence d'une cause occasionnelle(examen do la gorge, repas, émotion). Elle estgénéralement précédée de sensations variéesdans le larynx (sensation de corps étranger, depicotement, do strangulation, etc.), puis lespasme glottique se produit, s'opposant complètement,pendant quelques secondes, au passagede l'air, ou ne le laissant filtrer que lentement,en produisant un sifflement aigu etprolongé, en même temps que la menace d'asphyxies exprime par la teinte cyanosée duvisage et son expression d'épouvante. La crisepeut avoir une terminaison mortelle, mais,dans la majorité des cas, le larynx reprendprogressivement son fonctionnement normal.

HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 99La physionomie clinique de la crise offred'ailleurs de nombreuses variétés. Tout d'abord,son intensité peut être fort atténuée ettout le désordre se borner à quelques quintesde toux entrecoupées d'inspirations sifflantes.D'autre part, d'autres symptômes peuvents'adjoindre aux précédents : quelques maladessont pris, au début de l'attaque, d'éternuementsrépétés, d'autres ont des vomissements,d'autres des évacuations alvines, involontaires.Chez quelques malades, l'accès se rapprochede l'épilepsie : ils éprouvent du vertige et uneobnubilation passagère de l'intelligence. Ils agit alors d'une des formes du syndromevertige laryngé, dont nous nous sommesoccupé précédemment. Enfin il est digne deremarque que le trouble, au lieu d'être limitéau larynx, peut porter sur l'appareil respiratoireen général, en sorte que le diaphragmeel les muscles thoraciques cessent de fonctionner.Tel fut le cas du premier malade deKrishaber chez qui la trachéotomie nécessitéepar la gravité de l'attaque ne détermina qu'unsoulagement imparfait. Il se peut même que lelarynx reste complètement étranger au désordre

100 NÉVR0PAIH1ES LARYNGÉES MOTRICES.respiratoire. Notre ami Babinski ayant eu l'occasionde suivre longuement le malade B...dont nous avons publié l'observation il v acinqans 1 nous a racontéque, dans les dernierstemps de sa vie ce malade avait présenté àplusieurs reprises dos attaques singulières,auxquelles il avait eu l'occasion d'assister etque caractérisait une véritable; pause desmuscles thoraciquos, sans que h» larynx parûtprendre aucune part à ce trouble do la respiration.La fréquence dos crises laryngées est fortvariable : dans l'une des observations deFéréol, elles se répétaient jusqu'à cinquantefois en vingt-quatre heures.D'une façon générale, on peut considérer cetaccident comme un symptôme de début dansl'évolution du tabès. A ce point do vue lescrises laryngées méritent do figurer à côté desaccidents oculaires et, comme eux, elles peuventconstituer la première manifestation dela maladie bulbo-spinale. La première attaque1. Luc, Parèsie des dilatateurs glottiques ayant permis dediagnostiquer un début de tabès dorsal. {France médicale, 1887,p. 164, t. I.)

HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 101peut être d'emblée violente; le plus souventpourtant l'intensité croît au fur et à mesureque les crises se répètent.La persistance de ces accidents est elle-mêmeéminemment variable : chez certains malades,ils se reproduisent jusqu'à la fin de la vie; chezd'autres au contraire, ils ne se montrent quependant quelques jours et disparaissent définitivement.Dans la majorité des cas, les crises laryngéescoexistent avec des paralysies musculaires dumême organe ou bien elles en précèdent l'apparition.Il est rare en effet qu un malade quia présenté des attaques spasmodiques intensesn offre pas, à un certain moment, les manifestationsparalytiques dont nous aurons à nousoccuper plus loin. Pourtant les deux ordresd'accidents peuvent être indépendants l'un del'autre et l'on connaît aujourd'hui un certainnombre de faits dans lesquels les criseslaryngées n'ont pas été suivies de paralysies, etd'autres où, réciproquement, la respirationn'a été compromise que par la paralysie desdilatateurs, sans intervention d'aucun élémentspasmodique.

102 NÉVROPATHIES LARYNoÉES MOTH1CES.c. — Spasme laryngé hystérique.Les phénomènes spasmodiques, dans ledomaine du nerf vague, constituent une desmanifestations les plus fréquemment observéeschez les hystériques. Les sensations de houle,de strangulation, l'u'sophagisme, la toux sanslésions, en sont autant d'exemples. Le spasmeglottique n est pas moins fréquemment observéchez les mêmes malades. Ce symptôme peutfigurer au début de la grande ou de la petiteattaque. On voit alors la malade, en même tempsqu'elle accuse à la gorge une sensation de strangulation,de corps étranger, porter les mains àson cou, comme poursedébarrassordo l'obstaclequ'elle éprouve à respirer librement, et ce mêmeobstacle se traduit par quelques respirationssifflantes, entrecoupées de sanglots; puis surviennentdans le tronc et les membres les phénomènesconvulsifs caractéristiques de l'attaqueconfirmée. Mais,, au lieu de se montrercomme perdu au milieu d'autres manifestationsnerveuses multiples, le spasme laryngé peutsurvenir isolément et c'est en général chez les

HYPERRINÉSIES LARYNGÉES. 103grandes hystériques qu'on l'observe avec laplus haute intensité. Il peut en effet déterminerun véritable état d'apnée se prolongeantpendant plusieurs secondes et créant une tellemenace d'asphyxie que l'on se trouve parfoiscontraint de pratiquer la trachéotomie avectoute la diligence possible. Le plus souvent,heureusement, tout se borne à une série d'inspirationssifflantes ne donnant pas à l'observateurl'impression d'un danger véritable. Certainesmalades paraissent tout particulièrementprédisposées à ce genre d'accidents qui se répètentchez elles avec une ténacité désespérante, àl'occasion de la moindre émotion et parfois sansaucune circonstance déterminante appréciable.d. — Spasme glottique dû à d'autres causes.Indépendamment des conditions pathogéniquesque nous venons d'énumérer, le spasmeglottique peut encore, bien qu exceptionnellement,se montrer en clinique sous d'autresinfluences.Lôri 1 étant parvenu à pratiquer l'examen du1. ED. LÔRI. Die durch anderweilige Erkrankungen beding-

104 NÉVROPATHIES E A R Y N (. É E S M OT M C ES.larynx pondant l'attaque épileptique- ens'aidant d'un forl bâillon, a pu constater unétal d'occlusion dos lèvres de la glotte.Le même auteur 1 a vu une méningite simpledébuter cliniquement par le mémo accident.Le spasme glottique peut encore survenirpar un mécanisme réflexe, sous l'influenced'une excitation agissant sur des organes plusou moins éloignés du larynx. Zoia 2 Fa observéà la suite d'une commotion abdominale Plusfréquemment ce réflexe a son point de départdans la cavité naso-pharyngieiine. Tels sontles faits de Sommerbrodt 3 , d'Hofmann', deHeryng 5 de Ruault 6 , qui établissent la coïncidenced'attaques de sténose laryngée spasmodique,avec certaines lésions nasales (polypes,hypertrophie de la muqueuse des cornets) et lapossibilité de mettre un terme aux premièresen supprimant opératoirement les secondes.ten, Yerunderungen des Rachens, des Kehlkopfs, etc. Stuttgart,188:;.1. lhid.2. Centralblatt fur Laryngnl., septembre 1891, p. 102.3. Berl. Idin. Wochenschr., 1884, n° 10.i. Monatsschr. f. Ohrenhnilk., 1885, n° 7.5. Soc. franc, delaryng., t. III, fasc. 1.6. Archives de laryng., lo novembre 1888.

HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 105Notre collègue Coupart 1 a, de son côté,appelé l'attention sur la fréquence des végétationsadénoïdes chez les enfants sujets à desattaques de faux croup et il a montré quel'ablation de ces néoplasmes avait presquetoujours pour conséquence la disparition définitivedes attaques de dyspnée nocturne.CHAPITRE IVSÉMÉIOLOG1E GÉNÉRALEDES SPASMES GLOTTIQUES RESPIRATOIRES(Diagnostic de la cause, pronostic, indicationsthérapeutiques.)Nous venons de voir, qu autant la physionomieclinique du spasme glottique est, à peude chose près, uniforme, autant sont variéesses conditions pathogéniques. L'étude symptomatiquede l'attaqueelle-même ne sauraitdonc aucunement nous renseigner sur sa significationclinique; ce n est qu'à la suite d'une1. Les tumeurs adénoïdes du pharynx et les laryngites striduleuses.— In Rev.gén. de clin, et de thérap., 1887.

106 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICIS.exploration minutieuse des divers organes dontles lésions peuvent provoquer l'accident onquestion et à la suite d'un examen du systèmenerveux et de la constitution du sujet, queleproblème pathogénique pourra être résolu.La considération dr l'Age du malade esl dela plus haute importance et s'impose avanttoute autre, la signification de l'attaque étanttoute différente suivant qu elle se montre chezun jeune enfant, chez un adolescent, ou chezun adulteDans les premières années do la vie, lespasme glottique est en effet presque toujoursessentiel : il est l'effet d'un étal morbide dusystème nerveux souvent préparé par l'héréditéet réalisé par de mauvaises conditionsd'hygiène el notamment de l'alimentation.C'est donc sur ces différents points que devraêtre dirigée l'investigation médicale, sans quetoutefois l'on perde de vue, que, même à cetâge, le spasme laryngé peut être, si exceptionnellementque ce soif, la conséquence delésions matérielles agissant sur les centres oules troncs nerveux.Cotte recherche de la lésion matérielle est

HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 107tellement importante chez l'adulte qu elle doitprécéder toute autre investigation et, parmi lesmoyens à employer, en suivant cette piste,l'examen laryngoscopique nous semble devoirêtre le premier en date. En effet la découverted'une lésion intra-laryngée tranche d'embléela question, tandis que la constatation d'unecorde vocale immobile, sans altération des tissuslaryngiens, constitue une forte présomptionen faveur d'une lésion des centres nerveuxou des nerfs laryngés. Rappelons ici que laconstatation de lésions laryngées tuberculeusesn exclut aucunement la participation des organesnerveux à la production de la dyspnée, lacompression exercée par des ganglions caséeuxsur les récurrents pouvant occasionner chez cesmalades de brusques attaques dyspnéiques.Dans la recherche d'une lésion matérielleagissant sur les cordons nerveux, l'investigationportera sur la région cervicale (corpsthyroïde, ganglions, œsophage) et, si cetexamen est négatif, sur le médiastin et notammentsur la crosse aorte et les gros troncsartériels qui s'en détachent. Cette dernièrerecherche est bien souvent négative; mais, si

108 NÉVROPATHIES LAUYNGÉES MOTRICES,elle ne permet pas alors d'affirmer la lésion enquestion, elle n autorise pas non plus à larejeter, surtout après que l'examen laryngoscopiquea montré l'une des cordes vocales enposition cadavérique Si, au lieu d'une semblableparalysie unilatérale, le miroir laryngéa révélé une paralysie dos dilatateurs et quel'exploration cervico-médiastinc ait été négative,l'attention devra être éveillée vers l'hypothèsed'une lésion bulbaire et tout particulièrementdu tabès dorsalis. En l'absenced'autres manifestations coexistantes de lamémo maladie, telles que paralysies oculaires,crises gastriques..., on rechercherait soigneusementla suppression ou la diminution duréflexe rotulien et l'on ne manquerait pas des'enquérir de l'existence d'accidents syphilitiquesdans les antécédents du sujet. On n oublieraitpas d'autre part que les crises laryngéespeuvent être la première manifestation de lamaladie bulbo-spinale.Ce n'est donc bien souvent qu 1 après uneobservation prolongée du cas, que l'on seraautorisé à rejeter l'hypothèse d'une lésionmatérielle des centres ou dos cordons nerveux

HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 109et à admettre un simple trouble fonctionnel.Le diagnostic pathogénique ne présentegénéralement pas de difficultés quand lescrises de spasme glottique coïncident oualternent avec des manifestations nettementhystériformes.En l'absence de toute manifestation de lanévrose en question, on sera amené par exclusionà l'hypothèse d'un simple phénomèneréflexe dont l'exploration des divers organeset tout particulièrement du conduit naso-pharyngienfournira parfois l'explication.Toute attaque de spasme glottique, quellequ'en soit la cause, constitue une menace demort par asphyxie.Malheureusement la brusquerie de la crisefait que le médecin ne peut généralement pasêtre mandé à temps pour pouvoir parer à undanger pressant.Dans les formes légères, ou de moyenne intensité,on pourra d'abord tenter de recouriraux révulsifs et notamment aux applicationsd'eau très chaude au-devant du cou. Les inhalationsd'éther, de chloroforme amènent quelquefoisune détente rapide du spasme.

110 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.Quand l'asphyxie est menaçante,il peut êtreindiqué de pratiquer l'intubation ou la trachéotomie;aussi est-il prudent de tenir les instrumentstout prêts pour ces opérations, quanddes crises antérieures de plus en plus gravesfont craindre une attaque mortelle.La difficulté de parer au danger, en tempsopportun, explique toute l'importance du traitementpréventif.Quand le spasme est le résultat d'une lésionmatérielle (tumeur comprimant un récurrent,lésion nasale) susceptible d'être supprimée parune intervention opératoire, l'opération enquestion constituera évidemment le seul moderationnel de traitement.Dans les cas où les accidents relèvent dutabès, leur pronostic est malheureusement Jiéà celui de cette affection. Pourtant, si les criseslaryngées représentent une manifestation initialede la maladie, et que l'on relève chez lemalade quelque indice d'une syphilis anlérieure,on aura le devoir d'instituer une médicationspécifique énergique, dans l'espoir d'enrayerla marche de l'affection.Si toute tentative d'une guérison radicale se

HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 111montre vaine, il reste à instituer un traitementpalliatif tendant à diminuer l'hyperexcitabilitéréflexe du bulbe et à rendre les accès dypsnéiquesplus rares et moins violents. Cette indicationpeut être remplie au moyen des anti-spasmodiques(morphine, codéine, bromure depotassium) administrés à l'intérieur, ou, d'unefaçon plus efficace, par des applications calmanteslocales.Le chlorhydrate de cocaïne est, sous ce rapport,d'une remarquable efficacité. De simplesbadigeonnages pharyngés avec une solution dece sel au 10 e ou au 20 e donnent déjà de bonsrésultats, mais on en obtient de bien meilleurseffets encore en faisant pénétrer quelquesgouttes de cette solution dans la cavité laryngée,à l'aide du miroir, au moyen d'une seringueà canule recourbée, ou en insufflant une petitequantité du même sel mélangé à une poudreinerte quelconque.Le seul inconvénient de ce mode de traitementc'est que, ses effets étant transitoires, onest obligé d'en renouveler fréquemment l'application.

IY2. NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOI lu Ci: S.CHAPITREYSPASMES LARYNGÉS PHONATOIRESLes spasmes laryngés de ce second groupe sedistinguent des précédents * par deux caractèresessentiels que nous tenons à mettre immédiatementen relief : 1° leur brièveté qui excluttoute menace d'asphyxie; 2" ta production d'unson vocal. Nous avons en outre à distinguerdeux types distincts, suivant que le spasme seproduit pendant l'inspiration ou l'expiration.a. — Type inspiratoire.Ce type pourrait être aussi bien dénommétype singultueux, car ses caractères rappellent1. Le cri initial de l'attaque d'épilcpsie et les cris étranglésque font entendre certaines hystériques pendant leurs grandesattaques, nous paraissent représenter une forme mixte entreles deux types de spasme laryngé que nous avons cherché àdistinguer; il y a effectivement ici coexistence d'un son vocalavec une certaine gêne de la respiration.

HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 113étonnamment ceux du hoquet ou du sanglot,deux phénomènes qui sont en somme le résultatd'une brusque contraction du diaphragmecoïncidant avec l'adduction phonatoire des cordesvocales. Or, ces mêmes phénomènes qui,dans la grande majorité des cas, représententde véritables actes physiologiques, prennentchez certains sujets, du fait de leur ténacitéet parfois de leur coïncidence avec d'autrestroubles nerveux, mais surtout en raison deleur apparition en dehors des conditions normalesde leur production, le caractère dephénomènes morbides. Tel est le hoquet hystérique.Chez d'autres malades le bruit pathologiquene rappelle que de loin le hoquet ou lesanglot; il devient un bruit sui generis, plus oumoins aigu, d'un timbre plus ou moins pur etse prêtant à toute espèce de comparaison, rappelant,suivant les cas, l'aboiement du chienou du phoque 1 , ou encore le chant du coq 2Ces phénomènes ne sont pas rares chez leshystériques des deux sexes. Ils se montrent1. JOHN 0. RŒ, toc. cit. Observ. IV.2. LAC DE BOSREDON, Journ. de méd. de Bordeaux, 1857,2° série, p. 208.8

111 NÉVROPATHIES E A R Y NG ÉES MOTRICES.alors avec la brusquerie d'apparition communeà la plupart des manifestations de cette névrose-persistent un temps variable, sans queles malades paraissent en éprouver de la gèneou de la confusion, puis disparaissent un beaujour, comme ils étaient venus. Dans les agglomérationshospitalières de femmes hystériques,il n est pas rare d'assister à une sorti» de contagion,par imitation, des accidents de cet ordre,et de voir se développer des épidémies d'aboiementdont l'isolement de chaque malade paraîtêtre le plus prompt remède l .En dehors de l'hystérie, le même phénomènepeut s'observer chez une catégorie complètementdistincte de malades, en revêtant alorsles caractères spéciaux du tic convulsif.On sait que l'on désigne, sous ce terme, depuisles travaux de l'école de la Salpèlrière, undésordre particulier de la motilité, indice habi-1. Dans cette catégorie de faits paraissent rentrer lesaboyeuses délirantes observées au xv c siècle par Wiesus, parmiles religieuses fanatiques du couvent de Sainte-Brigitte,puis, plus tard, en 1613 dans une commune voisine de Dix.Les enfants miaulants de l'asile des orphelins d'Amsterdamreprésentent évidemment une variante du même phénomène(John 0. Rœ de Rochester N. V., On laryngeal Churea.9e congrès international lenu à Washington, 1887).

HYPERKINÉS1ES LARYNGÉES.liatuel d'une tare névropathique, apparaissant dèsl'enfance, pour persister trop souvent pendanttoute l'existence et consistant en un mouvementconscient mais involontaire, rappelant deplus ou moins loin certains mouvements ouactes de la vie ordinaire.Le trouble laryngé que nous visons ici répondà cette définition : on l'observe, soit isolé,soit associé à des mouvements toujours lesmêmes de la face ou d'autres parties du corps.De même que le tic d'un membre, loin decontrarier les mouvements réguliers et voulusde ce dernier, disparaît généralement commepour se prêter à leur libre accomplissement, demême il est ordinaire de constater la disparitionmomentanée du tic phonatoire, au momentoù le malade parle.A l'instar des tics des autres régions, celui-cicesse de se produire pendant le sommeil. Enrevanche, sa fréquence s accroît sous l'influenced'une émotion et d'excitations diverses.Bien qu'il s'agisse là d'un acte involontaire,le malade peut cependant, dans certaines circonstances,par crainte du ridicule par exemple,en suspendre la répétition, pendant un temps

116 NÉVROPATHIES L A R YN G É E S MOTIt I C ES.limité ; maisil éprouve aussitôt après le besoinde prendre sa revanche de la privation forcéequ'il vient de s'imposer, el on le voit alorss'abandonner pour quelque temps à son tic a\ecune sorte de frénésie.Ainsi que nous l'avons dit plus haut, le lielaryngé comme celui des autres parties ducorps doit être considéré comme une affectionextrêmement tenace et même, dans la grandi»majorité des cas, tout à fait incurable A l'inversedes hystériques, les malades de cette catégorieéprouvent souvent de leur grotesqueinfirmité un véritable chagrin qui peut les conduireà s'isoler de la société et contribuer à exagérerle ncrvosisme et la tendance à la mélancoliequi, même en dehors de cette circonstanceparticulière, accompagnent fréquemment lesmanifestations de cet ordre.b. — Type expiratoire.Tout ce que nous venons de dire du tic laryngéà type inspiratoire, au point dr vue desconditions écologiques, de la coïncidence possibleavec un tic de la face ou d'autres régions

HYPERKINÉS1ES LARYNGÉES.et avec un étal mental souvent morbide, aupoint de vue enfin de Fincurabilité. s applique^cment au tic phonatoire, expiratoire. beul.le mécanisme du son produit est changé. Ici,nous aurons, suivant les cas, la secousse detoux, A«n/caractéristique de lapharvngite granuleuse,un cri aigu, un grognement sourd, ouenfin un aboiement qui, au lieu d'être inspiratoirecomme précédemment, se produira pendantl'expiration.Devrons-nous ranger encore dans le mêmecadre les malades dont le tic consiste à proférerune exclamation toujours la même, un motobscène ou ordurier (coprolalie de Gilles de laTourette)? Ici, le désordre nous parait êtremoins laryngé que psychique et il nmis semble,qu'entre ces derniers faits et ceux quenousavons précédemment décrits, il v a lieu d'établirla même distinction qu entre l'aphonie etle mutisme hystérique.On remarquera que nous nous sommes rigoureusementabstenu jusqu'ici de faire figurerla toux et même la toux sans lésions des voiesrespiratoires parmi les diverses variétés despasme laryngé; c'est que, à notre sens, il s'agit

118 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.là bien moins d'un acte laryngé que d'une contractionbrusque des muscles expirateurs, tondantà chasser les corps étrangers nés dans h^voies aériennes (sécrétions pathologiques), ouintroduits accidentellement du dehors. Il seproduit bien simultanément une adduction descordes vocales qui contribue à donner au phénomènesa sonorité spéciale, mais cet acte additionneln'est aucunement indispensable à saproduction : nous n'en voulons pour preuve quela toux des trachéotomisés.Nous n'avons donc eu à signaler jusqu'ici quela toux qui est la conséquence de Fhyperesthésiede la muqueuse laryngée et celle quiaccompagne et complique certains spasmesrespiratoires (crises laryngées tabéliques, etc.).Il est pourtant une variété do toux dont ladescription nous paraît trouver naturellementsa place à la finde ce chapitre; c'est celle quise montre chez certains individus avec tous lescaractères que nous avons assignés aux ticslaryngés et aussi la toux hystérique si bien décritepar Lasègue 1 à qui nous empruntons laplupart des détails qui suivent.1. Études médicales, t. II. p. \.

HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 119Bien entendu il s'agit ici d'une toux sine matcriâ,dont l'examen du larynx et l'auscultationde la poitrine ne fournissent nullement l'explication.D'un autre côté, elle ne présente aucuneviolence, ni aucune menace asphyxiante. Elleest marquée par une seule secousse, ou deux outrois au plus, revenant régulièrement à chaqueexpiration et pouvant se reproduire d'une façonpresque ininterrompue, pendant des journéesentières. Les secousses de toux pourrontêtre plus rares, ne se répéter, par exemple, quetoutes les trois ou quatre expirations, mais celane diminue en rien la ténacité de ta maladiequi défie tous les narcotiques et les antispasmodiquesqu'on cherche à lui opposer. En revanche,le spasme cesse complètement pendantle sommeil, mais il reparaît de plus belle, auréveil, jusqu au jour où, sans rime ni raison,il se calme progressivement ou disparaît brusquementcomme par enchantement.Roe de Rochester N.-Y *, qui a eu l'occasiond'examiner au laryngoscope, dans l'intervalledr leurs accès, un certain nombre d'hystéri-1. Loc. citai.

120 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.ques îles deux sexes affectés de diverses formesde spasme laryngé phonatoire, a vu plusieursfois les cordes vocales animées de brusquesfrémissements dont l'amplitude allait en augmentantjusqu'au moment où éclatait le spasmesuivant, Gel au leur se fonde sur sa constatationpour décrire le phénomène en question sous lenom de chorèe laryngienne. Cette dénominationne nous paraît nullement justifiée et ne peut quedonner lieu à de regrettables confusions. Toutau plus pourrait-on assimiler les troubles laryngéson question aux mouvements de la chorèerythmique, hystérique, dans le cas où il ya coexistence de deux phénomènes ; mais cecas n'était précisément pas celui des maladesobservés par Roe.

DEUXIÈME PARTIEHYPOKINÈSIES LARYNGÉESCHAPITRE PREMIERCONSIDÉRATIONS PRÉLIMINAIRESAu point de vue de l'anatomie générale et dela physiologie névro-musculaire, dans les muscleslaryngés comme dans tous les autres musclesvolontaires, chaque élément contractileest le prolongement, par l'intermédiaire d'uncylindre-axe névro-moteur, d'une des grossescellules motrices de la moelle (du bulbe, dansle cas particulier). Cette grosse cellule est lecentre trophique de l'élément contractile, lecentre de ses mouvements réflexes ; elle est ellemêmereliée par une fibre nerveuse conductrice

1^2 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.à une grosse cellule de celle partie de l'écorcegrise qu on appelle la zone psycho-motrice. Decettedernière parlent les incitai ions volontaires.Toute destruction, quelle qu en soit la cause.du centre psycho-moleur cortical, on, ce quirevient au même, toute interruption des libresqui relient ce centre atu cellules motrices bulbo-médullairesamène la périodes mouvementsvolontaires du muscle correspondant, à moinstoutefois que ce muscle ne se contracte toujourssynorgiquement avec le muscle symétrique ducoté opposé (c'est le cas des muscles des yeux,du thorax, du larynx); l'incitation au mouvementpartie du seul centre cortical conservépeut alors suffire, en partie du moins, aux musclesdes deux côtés. La perle des mouvementsvolontaires du muscle est d'ailleurs la conséquenceobligée d'une double destruction descentres corticaux ou d'une double interruptionde leurs commissures avec la moelle. Mais cetteperte des mouvements volontaires laisse intactesà la fois la nutrition du muscle, sa contractilitéréflexe et sa contractilité électrique.Il en va tout autrement dans le cas de destructiondes cellules motrices de l'axe bulho-

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 123médullaire ou dans le cas d'interruption desfi lires motrices qui relient ces cellules nerveusesaux éléments contractiles du muscle. On observealors à la fois la perte des mouvements volontaires,la perle des mouvements réflexes ou instinctifs,la perte de la contractilité électriqueet l'atrophie du muscle. Il n'y a plus alors desynergie possible des muscles des deux côtés,si l'action de l'un des centres bulbo-médullaires,ou surtout des fibres conductrices d'uncôté, est supprimée, et les signes de paralysieunilatérale sont aussi accentués, aussi completsque possible,Tout ce qui précède s'applique aux musclesvolontaires en général. Les muscles laryngésprésentent des particularités qu'il convient demettre en relief. Au point de vue anatomique,c est leur exiguïté, leur situation profonde, ladifficulté qu on éprouve sur le vivant, mêmearmé du miroir, à voir les contractions decertains d'entre eux, à juger de leur atrophie,la difficulté plus grande encore qu'on éprouveà les soumettre à l'exploration électrique, mêmesans tenir compte de la gravité des états morbides(apoplexie hémiplégie, etc.), où cette re-

124 NÉVROPATHIES LARYNGEES MOTlUCI.s.cherche serait le plus nécessaire. Au point devue physiologique, e est la synergie complèteconstante des muscles larvngés dos deux côtés,c est l'importance capitale de leurs mouvementsinstinctifs comparée à colle de leurs mouvementsvolontaires, c'est leur participation à ladouble fonction (respiration, phonation) dévolueà l'appareil glottique.Toutes ces raisons expliquent comment lechapitre des paralysies laryngées, tout on bénéficiantgrandement du progrès de nos connaissancessur les paralysies en général, est loincependant d'être un chapitre achevé, ferméCes récents progrès, bons à rappeler ici, peuventêtre groupés sous plusieurs chefs :1° Depuis la découverte de la zone psychomotricedr l'écorce, une nouvelle catégorie deparalysies esl reconnue : les paralysies corticales.2° L'anatomie normale et pathologique dubulbe devenant plus précise, les paralysies bulbairessont mieux étudiées.3° Après que l'axe cérébro-spinal semble avoiraccaparé toute l'attention des observateurs, survientune nouvelle période inaugurée par Du-

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 125ménil de Rouen, au cours de laquelle les lésionsdes nerfs périphériques, les névrites, prennentde plus en plus d'importance et expliquent lesnombreux cas de paralysie survenant au coursdes infections aiguës ou chroniques, ou desintoxications.4° A côté de ces paralysies dont les lésionssont décelées, il en est d'autres où il n'y a pasde lésion et qui sont non seulement bien étudiées,mais provoquées et supprimées par lasuggestion : les paralysies hystériques.5° Enfin, alors que l'atrophie progressive d'unmuscle était considérée comme dépendant toujoursd'une altération du centre trophique dece muscle, ou d'une interruption de ses relationsavec ce centre, alors qu'atrophie musculaireprogressive était devenue synonyme d'altérationdes cellules motrices de la moelle, lestravaux de Eulenburg, Cohnheim, Charcot, Erb,Déjerino el Landouzy sont venus permettre dedistinguer, à côté de l'atrophie musculaire d'originemyélopathique (type Aran-Duchenne), uneautre espèce d'atrophie musculaire, sans lésionsnerveuses : Y atrophie musculaire myopathique.Chacun de ces progrès trouve son application

126 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.aux paralysies laryngées qu on peut étudierdans l'ordre suivant que nous avons adopté, eunous souvenant qu'en pathologie nerveuse c'estle siège anatomique, bien plus que la naturedes lésions, qui commande les symptômes :1° Faralvsics laryngées par lésions des troncsnerveux, lésions se subdivisant en localisées(compression, section traumalique) el lésionsdiffuses (diverses variétés de névrites);2° Paralysies par altérations bulbaires ;3° Paralysies par lésions encéphaliques;4° Paralysies hystériques ;5° Un dernier chapitre sera consacré à l'étudedes amyotrophies laryngées.Plusieurs de ces chapitres, notamment letroisième et le dernier, ont un caractère provisoireque nous ne cherchons pas à nous dissimuler.Les paralysies laryngées d'origine corticalesont encore hypothétiques. Nous pouvonsen dire autant des névrites motrices du larynx,rhumatismales, ou a frigore. Enfin notre descriptiondes amyotrophies laryngées ne sauraitêtre qu'une ébauche fort incomplète, réclamantdes constatations anatomo-pathologiques préciseset un perfectionnement de nos moyens

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 127d'investigation électrique, intra-laryngée. Nousavons cru cependant pouvoir, dès maintenant,ouvrir ces chapitres d'attente, comptant quel'application à la pathologie laryngée des recherchesappliquées avec tant de succès auxautres districts du système musculaire ne tarderaitpas à venir les compléter.Avant d'aborder l'étude clinique de ces paralysies,nous allons décrire sommairement lesimages laryngoscopiques correspondant à leursprincipales variétés. Si schématique qu'elle soit,cette séméiologie laryngoscospique aura pouravantage de faciliter au lecteur la compréhensionde ce qui doit suivre,CHAPITRE IISÉMÉIOLOGIE LARYNGOSCOP1QUEDES PARALYSIES LARYNGÉESExaminée au moyen du miroir, dans l'état derespiration tranquille, la glotte fournit une

128 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.image dont la figure I donne une représentationschématique.Par suite du tonus abducleur dont nousFIG. I.avons parlé précédemment,les cordes vocales sont distantes,l'une de l'autre, d'unintervalle double au moinsdr celui qui les sépare aprèsla mort. Cet intervalle augmenteen outre légèrementà chaque inspiration, sicelle-ci est modérée;ilaugmente considérablement, si elle est forcée,au point que les cordess'adossent presque, danscertains cas, aux paroislatérales du larynx(fig. II).Si le malade est sollicitéà émettre le son E,on voit le» deux moitiésFIG. H.du larynx se rapprocher,tout en restant parfaitement symétriques,et les cordes vocales se juxtaposer exactement,suivant leur bord libre (fig. III).

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 129Nous avons donc trois images principales,correspondant à trois états différents de lafonction normale du larynx: respiration tranquille,inspiration for-XTTTXcée, phonation. I / \ \Ces aspects sont di- ^/ 1 \^_versement modifiés par ^ C T ^ i ^ ^ /les différentes variétésFIG. III.de paralysies laryngées,que l'inertie frappe un seul muscle ou, ce quiest plus fréquent, tout un groupe, et il va sansdire que l'image ainsiFIG. IV.réalisée sera symétriqueou asymétrique,suivant que la paralysiesera bilatérale oulimitée à une moitié del'organe.De là un certainnombre de schémasplus ou moins souvent réalisés par la clinique.Le type le plus fréquemment observé est assurémentle type récurrentiel unilatéral (fig. IV),résultant de la paralysie en masse de tous les9

130 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.muscles innervés par le récurrent d'un côté.La figure IV représente cette parai\ sic limitéeau côté gauche, pendant l'inspiration. Onvoit que la corde paralysée esl bien plus rapprochéede la ligne médiane qui» dans la respirationnormale tranquille (fig. I). On remarque-en outre, la concavité du bord libre de lacorde résultant de son défautde tension et l'asymétriedos drwx moitiésmde l'organo-Le schéma Y représentele même étal pathologiquependant la phonation. Lacorde vocale droite, saine,qui. précédemment, se plaçait seule en abductionrespiratoire, se place maintenant seule enadduction phonatoire. Elle dépasse même laligne médiane, pour venir se mettre au contactde sa congénère inerte et son aryténoïde chevaucheau-devant de l'autre.Dans le schéma VI, nous avons l'image d'uneparalysie récurrentielle double.( )n voit qu'ici la largeur glottique, immuable,que le malade fasse des efforts de phonation ou

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 131de respiration, est inférieure notablement àcelle du type respiratoire tranquille normal(lig. I).Le schéma VII nous donne l'image de la paralysiedes deux abducteurs en inspiration modérée,et le schéma VIII nous donne la mêmeFIG. VI.FIG. vil.imago pendant l'expiration. On voit que lesarylénoïdes, modérément écartés dans ce derniercas, se rapprochent complètement dans lepremier Cola tient à ce que dans les conditionsnormales, la totalité des muscles se contractesynorgiquement dans tous les actes laryngés.Lors donc que le malade» fait un effort inspiratoirc,les abducteurs étant paralysés, ce sontles antagonistes seuls qui obéissent à la volontéet qui lui obéissent à rebours. La pression de

132 N É VROP A I 111 ES LARYNGÉES MOTRICES.l'air inspiré n a qu une part accessoire à ce raprochement des cordes vocales, car on observeFIG. VIII.FIG. IX.aussi bien le phénomène chez les malades trachéotomisés.Pour les mêmes raisons, on note, dans lesFIG - x -FIG. XI.mêmes conditions, que c'est dans les inspirationsforcées que la fente glottique se réduitaux plus minimes dimensions (fig. IX).Dans le schéma X, nous voyons en étal d'in-

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 133spiration forcée un larynx dont l'abducteurgauche est seul paralysé.Le schéma XI figure une paralysie de tous lesadducteurs pendant des efforts de phonation.Il n y a aucun rapprochement des cordes ni desaryténoïdes, et l'on se croirait en présence d'unlarynx en inspiration normale.Dans le schéma XII nous avons la représen-FIG. XII.FIG. XIII.tation d'une paralysie limitée au muscle aryaryténoïdienpendant la phonation. Les lèvresde la glotte ne se rapprochent ici que dansleur partie antérieure. Les aryténoïdes restentséparés par un intervalle triangulaireDans le schéma XIII, la paralysie est limitéeaux deux muscles thyro-aryténoïdiens internes.Le larynx est en phonation. L occlusion de laglotte n'est réalisée que dans sa portion inter-

I •!» NEVROP VI'HIES LAR YNG ÉES MOTRICES.cartilagineuse. La concavité du bord des cordesvocales donne à la glotte béante une configurationelliptiqueDans le schéma XIV la paralysie porte surles muscles thyro-arylénoïdions el crico-arylénoïdienslatéraux. L'intervalle elliptique héanls'étend à toute la longueur de la glotte, sauf àFIG. XIV.FIG. XV.sa partie tout à fait postérieure qui reste fermée(pendant la phonation bien entendue) parle muscle ary-aryténoïdien.Dans le schéma XV nous avons simultanémentune paralysie du thyro-aryténoïdien interneet de l'ary-aryténoïdien. Il y a ici additiondos signes propres à la paralysie de chacunde ces deux muscles (fig. XII et XIII). Les lèvresde la glotte, pendant la phonation, ne se ton-

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 135ehenl qu'au niveau de l'apophyse vocale. Il enrésulte une sorte de détroit séparant l'intervalleelliptique antérieur de l'intervalle triangulairepostérieur.On remarquera que nous n avons pas cherchéà figurer isolément la paralysie du cricoaryténoïdienlatéral, la situation profonde dece muscle et ses rapports étroits avec la portionexterne du thyro-aryténoïdien rendant saparalysie inséparable d'avec celle de ce dernier.Nous avons réservé pour la fin le musclecrico-thyroïdien. On a presque autant discutésur les signes de la paralysie de ce muscle quesur son action physiologique.La plupart des auteurs répètent, à la suite deMorel Mackensie, que cette paralysie a pourconséquence objective un aspect llexueux ouondulant du bord libre de la corde vocale correspondante,résultant de son défaut de tension(fig. XVI). En outre, cette corde étant soulevéepassivement par l'air expiré et déprimée parl'air inspiré, sa surface se montrerait convexepondant l'expiration, et concave pendant l'inspiration.Ces caractères se trouvent reproduits

136 NÉVROPATHIES LARYNGEES MOTRICES.dans une observation de Major que nous rapportonsplus loin. De son côté Rudolf Heyinannne les a pas rencontréschez les deux maladesdont il a publié l'observation.Chez ses malades ledéfaut de tension des cordesvocales ne s accusaitFIG. xvi. objectivement que parlaconcavité du bord libre des cordes vocales 1 .Chez le premier de ses malades qui offraitles signes d'une paralysiedes deux crioothyroïdienscombinéeà une parésie de l'aryténoïdien,on observait,pendant la phonation,au-dessous eten avant de la saillieFIG. XVII.des cartilages dr Santorini (fig. XVII) deuxautrespetites saillies arrondies formées par le1. RUDOLF HÉYMANN. Zirei Fulle von IJUimung des MusculusCrico-Thyreoi.deus. Denise h. Arc h. fur klin. Mrd. Vol XLIV,p. 586.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 137sommet des ténoïdes et masquant les apophysesvocales. Heymann, se basant sur des recherchescadavériques, admet, qu en pareil cas, le défautd'action des muscles crico-thyroïdiens a pourconséquence un mouvement de bascule descartilages aryténoïdes dont les sommets seulss'inclinent en avant et en dedans, la contractionde Faryténoïde étant trop faible pour lesrapprocher par leurs bases. Ultérieurementla paralysie de l'aryténoïdien ayant augmentés'accusa plus nettement par l'apparition d'unintervalle triangulaire à la partie postérieurede la glotte et l'on eut l'image correspondant àla figure XVCHAPITRE IIIPARALYSIES LARYNGÉES PAR LÉSIONSDES TRONCSNERVEUXÉT10L0GIELes fibres nerveuses motrices du larynx peuventêtre lésées, soit au niveau des nerfs laryn-

138 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.gés proprement dits, soit au niveau dos trouesnerveux du spinal el du pneumogastrique d'oùémanent ces derniers, el, dans ce dernier cas,la symptomatologie variera, suivant le siègeprécis dr la lésion, par rapport au point d'émergencedes nerfs laryngés. D'autre part, lalésion n occupe pas toujours un siège limitécomme lorsqu'il s'agit de la compression produitepar une tumeur; elle peut être diffuse elintéresser une longueur variable des diverstroncs nerveux que nous venons d'énuméror elcoïncider mémo alors avec des lésions bulbaireségalement diffuses. Tel est le cas des névritespost-diphtériques et aussi des lésions nerveusesdégénératrices qui accompagnent l'évolutiondes scléroses bulbo-spinalcs.a. — Nerf laryngé supérieur.Nous rappelons que, par son rameau externe,le nerf laryngé supérieur animant le musclecrico-thyroïdien prend part à l'innervation desmuscles laryngés; mais jusqu'ici la paralysiede ce rameau n est connue que par l'expérimentationsur l'animal. Longet a obtenu, en

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 139sectionnant les deux laryngés externes chez lechien, la raucité et l'abaissement de la tonalitéde la voix. Celle-ci redevenait normalequand il rapprochait les cartilages thyroïde etcricoïde au moyen d'une pince, et rétablissaitainsi artificiellement la tension des cordes vocales.La paralysie ainsi artificiellement produiteparait avoir été bien rarement réalisée par laclinique. En dehors des faits de névrite dularyngé supérieur sur lesquels nous aurons àrevenir ultérieurement, ce même nerf s'estparfois trouvé intéressé dans des plaies cervicales.Nous trouvons dans la revue bibliographiqueaméricaine, YAnnual of the universal médicalsciences (1891, vol. IV, F., p. 23), la relationd'un fait publié par Neuman de Rudapest concernantun individu qui, dans une tentative desuicide, se sectionna le laryngé supérieur droit.b. — Nerf laryngé inférieur.La longueur du trajet de ce nerf et la complexitéde ses rapports nous explique ample-

140 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.ment la fréquence do ses lésions el Fextrèmevariété de leurs causes.Tout d'abord ce nerf peut être accidentellementblessé dans les diverses opérations chirurgicalespratiquées sur le cou (extirpationde goitre, ligature de la carotide, extraction deganglions, œsophagotomic externe, etc.).Dans la grande majorité des cas, les paralysiesréeurrentielles sont dues à une compression.La longueur différente des doux nerfs elles rapports différents qu'ils affectent, surtoutdans la portion inférieure de leur trajel, nousexpliquent comment certaines compressionsne peuvent s'exercer que sur l'un ou l'autredes deux nerfs. Généralement, dans ces conditions,la paralysie est unilatérale et elle s observebeaucoup plus fréquemment à gauchequ'à droite. Elle est plus rarement bilatérale.Sur loO faits empruntés à la pratique duD rMoritz Schmidt, Avellis, a relevé î)2 cas deparalysie du côté gauche, 46 du côté droit et12 seulement de paralysie bilatérale.Le même auteur fait remarquer que biensouvent la cause de la paralysie ne peut êtredéterminée pendant la vie. Ainsi, sur les loi)

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 141faits en question, l'interprétation pathogéniquene fut possible que 80 fois.L'homme est beaucoup plus exposé que lafemme à cet accident. Dans la statistiqued'Avellis, 106 cas se rapportent à des hommeset 44 à des femmes.Dans une observation de Riegel, le récurrentgauche était comprimé par l'artère pulmonaireconsidérablement dilatée ' Les deux récurrentspeuvent être indifféremment comprimés et altéréspar les diverses variétés de goitre, maistout particulièrement par les goitres fibreux,par les tumeurs malignes du corps thyroïde 2 ,par les engorgements ou tumeurs ganglionnairesde la région cervicale profonde, notammentpar les altérations tuberculeuses de lachaîne ganglionnaire péri-laryngo-trachéale(Gouguenheim et Tissier), par les abcès de lamême région ou les brides cicatricielles con-1. Annual of the univers, med. sciences. 1891. Vol. IV. F.p. 25.2. D'après Gcrhardt et Schech, la paralysie récurrentielleproduite par le goitre serait parfois intermittente, se montrantà la suite de quintes de toux ou d'autres causes congestionnantesqui augmentent passagèrement le volume du corpsthyroïde.

112 NÉVROPATHIES LA11 Y Mil: ES .M ol'Il I (. I. S .sécutives, par le cancer œsophagien, par lestumeurs anévn sinales des carotides.Comme causes spéciales à la paralvsio de l'unou l'autre récurrent, nous citerons, pour le récurrentdroit, les anévrysmes de l'artère sousolavièroet les épaississemonls pleuraux denature tuberculeuse au niveau du sommet dupoumon droit * dans lesquels le récurrent de cecôté se trouve fréquemment englobé; pour lerécurrent gauche, les tumeurs du médiaslinet surtout les anévrysmes do la crosse aortiquequi occupent dans celte étiologieune place toutà fait prédominante. Celle cause fui reconnue24 fois (12 hommes, 12 femmes) dans la statistiqued'Avellis,mais ce chiffre ne donne qu unebien faible idée de l'importance étiologique decelte lésion, dans l'espèce. Rien de plus fréquenten effet que les anévrysmes latents del'aorte. Remarquons, d'ailleurs, qu'étant donnésles rapports si étroits du récurrent gaucheavec la crosse aortique, il doit suffire d'unebien minime dilatation de ce tronc artérielpour déterminer une altération du nerf et1. Fait de Meure, in lier, de hnyny,, !'•«• février 1882.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 14:4peut-être les lésions de la péri-aortite aboutissent-elles,à elles seules, à ce résultat.Rappelons, d'autre part, queRâumler (cité parGottstein) a observé la paralysie du récurrentgauche à la suit o de lésions produites dans ce nerf,dans le cours des broncho-pneumonies chroniques,par inspiration de poussières irritantes.Unverricht (cité par le même auteur) mentionnede son côté la possibilité de paralysiesréeurrentielles, tant à gauche qu'à droite, dansle cours des épanchements pleuraux de naturecancéreuse.Enfin Landgraf et Bâumler (cités aussi parGottstein) ont signalé des paralysies récurren-I ici les dans le cours de la péricardite. Dansl'observation de Landgraf, la paralysie siégeaitadroite; elle était bilatérale dans le fait rapportépar Bàumler.La bilatéralité de la paralysie récurrentiellepar compression est encore assez fréquemmentréalisée par le cancer œsophagien, par les tumeursdu corps thyroïde et les infiltrations outumeurs ganglionnaires multiples, enfin par laprésence simultanée de plusieurs anévrysmesà la base du cou.

114 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.Dans un cas rapporté par Eugène Fnïnkel, deHambourg 1 la paralysie réeurrentielle doubleavait été causé»» par un énorme anévrysnieaortique remontant jusqu'à l'isthme du corpsthyroïde.c —Nerf vague.Le tronc du vague est exposé à la plupartdes causes de compression que nous venonsd'énuméror (goitres, tumeurs ganglionnaireset anévrysmales, etc.). Celui du côté gaucheest en outre fréquemment lésé par les anévrysmesaortiquos au même titre que le récurrentdu même côté.Ces diverses causes vulnérantes intéressentle vague dans sa portion comprise entre l'émergencedes deux nerfs laryngés, supérieur et inférieur,et leurs effets sont, par conséquent,identiques pour le larynx à une lésion du récurrent; mais il peut arriver qu'il soit compriméau-dessus de la naissance du laryngésupérieur, ce qui équivaut cl iniquement à unecompression des deux nerfs laryngés. Tel était1. Annual of the univers, med. sciences, 1891. Vol. IV F.,p. 26.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 145le fait rapporté par H. Mœser 1 où, consécutivementà une chute de voiture, s'était produiteune fracture de la base du crâne, avec dilacérationdu pneumo-gastrique droit, à ce niveau.d. — Nerf spinal.Los lésions du nerf spinal, au-dessus de sonanastomose avec le pneumo-gastrique, intéressentévidemment la motilité du larynx toutautant que celle des troncs nerveux que nousvenons de passer en revue. Seulement ces lésionsn'ont pas été fréquemment observées.Gottstein cite dans son traité trois faits de compressionde ce nerf (faits do Tûrck,Schech, Gerhardt)par des tumeurs cancéreuses de la basedu crâne el un cas de compression du mêmenerf par un kyste à échinocoques (fait do Dufour).Dans l'observation de Schech,il y avaitsimultanément lésion du glosso-pharyngien etdo l'hypoglosse. J. Sauer 2 a rapporté un fait detraumatisme ayant intéresse l'hypoglosse enmême temps que le spinal.1. Analysé dans le Centralblatt de Semon, 2e année, p. l'.Vl.2. Cité dans le Oatralhlatt de Semon. 3 e année, p. -TU.10

146 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.Indépendamment de ces faits dans lesquelsle contrôle de l'aulopsie permit de constater devisu l'existence de lésions au niveau du troncmême du spinal, il en a été publié d'autres oùla lésion du même nerf, à défaut de la constatationcadavérique, fut simplement présuméeen raison de la coïncidence de la paralysied'une corde vocale aveccelle des muscles slernocléido-mastoïdienet trapèze du même côté.Dans le cas d'Ernst Remak 1 , il s'agissaitd'un sujet syphilitique qui présenta, outre desphénomènes paralytiques et atrophiques, auniveau des muscles de la nuque, de la partieantérieure du cou et de plusieurs groupes musculairesdes membres supérieurs, les signesd'une double paralysie récurrentielle.Chez les deux malades de Stephen Mackensie2 (dont l'un était syphilitique), il y avaitcoïncidence de la paralysie du sterno-cléidomastoïdiendu même côté (côté gauche). Onavait aussi noté une paralysie de la moitié correspondantede la langue et du voile du palais.On remarquera que, dans ces trois cas etI. Deutsch. med. Wochenschr., 1885, n° 27, p. 468.2. Trans. clinic. toc. ofLondon, 1886, p. 317.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 147surtout dans le premier, où les paralysiesétaient bilatérales,il était au moins aussi ration,nel, étant donnée la diffusion des symptômesd'admettredes lésions bulbo-spinales que desaltérations portant sur les troncs nerveuxeux-mêmes.e. — Névrites diffuses.Pour compléter ce chapitre étiologique, ilnous reste à dire un mot d'un dernier groupede lésions nerveuses périphériques qui, au lieud'être limitées à un point déterminé de tel outel des troncs nerveux moteurs du larynx,sont,par leur nature, essentiellement diffuses etpeuvent occuper simultanément plusieurs destroncs nerveux du larynx. Malheureusementcette question des névrites, et notamment desnévrites périphériques qui représente un desplus récents progrès de la pathologie nerveuse 1est encore à l'état embryonnaire, pour ce qui1. Voir sur ce sujet le travail de Joffroy sur la névrite parenchymatcuse{Arch. de physiologie, 1879, p. 173), la thèsedTEttingci' sur la névrite alcoolique (1885), celle de Brissaudsur les paralysies toxiques (1886), celle de M me DéjerineKlumpke sur les polynévrites (1889).

148 NÉVROPATHIES L\RYN(iEES Uni IIK.KS,concerne le larynx. En réalité, deux lype> sonlement nous sont bien connus et s appuient surdes constatations anatoniiques précises; nousvoulons parler dos lésions dégénéraiivos observéessur les nerfs laryngés, à l'aulopsied'un certain nombre de tabétiques, et des lésionsdéveloppées sur ces mêmes nerfs consécutivementà l'affection diphtérique.Les premières ont élé très fréquemment noféeschez les sujets qui avaient présenté pendantleur vie des crises ou des paralysies laryngées.On les a constalées sur le spinal, sur levague, mais avec une fréquence toute particulièresur le récurrent. En revanche, le laryngésupérieur a toujours élé trouvé indemne.Il eslremarquable que, dans une observation deKrauss cité par Rurger 1 , on ne put découvrirdans le bulbe aucune altération, niais ilexistait une dégénérescence étendue des récurrentset des vagues qui expliquait suffisammentles manifestations laryngées notées pondantla vie. Ce fait établit nettement la grandeimportance dos lésions nerveuses dans lapathogénie dos paralysies tabétiques et leurI. L'ic citât., p. L'17.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 149indépendance à l'égard des lésions bulbaires.Les allérations (''prouvées par les troncs nerveux,dans le cours du tabès sont surtout,ainsi que nous l'avons dit, d'ordre dégénératif(atrophie des tubes nerveux, sclérose interstitielle).Il n en est pas de même des lésionsnerveuses post-diphtéritiques. Il s'agit, icid'une véritable névrite périphérique caractériséeanatomiquoment par la prolifération desnoyaux de la gaine de Schwann et la segmenlationde la myéline. Seulement le processusétant habituellement d'allure rapide n a généralementle temps d'aboutir à la destructiondes cylindres-axes que pour une faible proportiondos tubes nerveux : d'où la facile réparationdes paralysies et la faible extension desatrophies musculaires.Cette variété de névrite a été observée sur lesdivers troncs nerveux et sensibles du larynx;elle présente toutefois une prédilection marquéepour le laryngé supérieurLes connaissances que nous possédons aujourd'huisur le rôle de la névrite périphérique,dans la pathogénie d'un certain nombre de paralysiestoxiques, nous permettent d'attribuer

loû NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOI MCI S.à une névrite des nerfs du larynx les paralvsiesde cet organe observées dans certaines intoxications(alcool V plomb 2 ; belladone, morphine 3 ).Peut-être serait-on autorisé à ranger dans lemême groupe éliologique les paralysies laryngéestransitoires observées par (îorhardt et parHerteldans le cours d'ictères passagers''Nous ne pouvons clore ce chapitre éliologiquedes paralysies laryngées par névrite sans discuterl'existence d'une dernière catégorie defaits cliniques récemment décrils par un certainnombre d'auteurs sous les termes : paralysieslaryngées rhumatismales, névrite laryngéerhumatismale ou « a frigore ». Ce groupe deparalysies a été assimilé aux paralysies du1. E. C. MUROAX. Aphonia due to chronic alcoholism, paralysisofthe latéral crico-arytenoids. — InJourn. amer. med.Associât., 22 novembre 1884.2. OTTO SEIFÉRT, Kehlkopfmuskellahmung in Folge vonBleivergift. — In Berl. /clin. Wochenschr., n° 33, 1885.3. P. MASSUCCI. Paralisi tossica dei nervi laringei. — InRev. clin, e therapeutica, Fosc. 4, 1884.4. C GERHARDT. Stimmband IShmvng und Iclerus. —Deutsch. med. Wochenschr., n° 10, p. 32:;, 1887.HERTEL. Icterus mit Stimmbandldhmunq. — Charité Annalen,XVI, 1891.Dans les deux cas de Gerhardt, la parahsic portait surl'ensemble des adducteurs. Chez le malade de Hertel, elle paraissaitlimitée aux muscles thyio-aryténoïdiens internes.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES.loifacial a frigore, bien que les nerfs laryngésne soient pas exposés par leurs rapports anatomiquesà des phénomènes d'étranglementsemblables à ceux qu'éprouve le facial dansson trajet inlra-osseux et auxquels on attribuo une part importante dans le mécanismede sa paralysie a frigore 1 .Malgré ce défaut d'analogie et bien que,jusqu'ici, aucune autopsie n'ait permis de contrôlerl'existence de pareilles névrites rhuma-1, Voici la liste des principaux travaux publiés sur cesujet :GEHHVRDT, Sludien und Beabachtungen iiber Stimmband-Uthmung. Yin-how's Archiv. Vol. XXVII.TURCK, Klinik der Kehlkopfkrankh, 1866, p. 447 et 448.ZIEMSSEN, Deutsch. Archiv fur klin. Medic. Vol. IV.SCHECH, Zur Aetiolog. der Kehlkopfliihmungen. — Morutlsschr.f. Ohrenheilk., etc., 1883, n° 8. Voyez aussi du mêmeauteur l'article intitulé : Ueber Recurrenslàhmungen in Mi'tnrfwn.medic. Wochenschr., 18 décembre 1888.MASSEI, Contribut. à l'étude des névrites primaires dutronc du récurrent, Rev. de laryngol., YJ octobre 1889.RUDOLF HKYMANN, Zwei Fitlle von Ldhmung des Musculuscrico-thyreoïdeus. Deutsch. Archiv fur klin. Medicin. Vol.XLÏV p. 586.PROCTER S. HUTCHÏNSON, Cases of supposed peripheral nerri fis of laryngeal nerves. — In British med. Joum., 18 juillet1891.Enfin on peut encore rapproche]' des mêmes faits l'obsorvationdr Major de Montréal : Observations on Paralysis ofthe external tensors of the vocal Bands. —In Xeir-York med.Joum.; M février 1892.

152 NEVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.tismales, l'hypothèse qu'implique la créationde ce ternie parait suffisamment légitimée dansun certain nombre de cas. A ce point de vueles faits de Schech sont les plus convaincants.Chez les malados observés par lui, l'enrouementétait brusquement survenu à la suited'unrefroidissement (exposition du cou à l'air froid,ingestion de boissons glacées, le corps étant entranspiration) et l'on observait tous les signesd'une paralysie récurrentielle dont l'examen ducou et de la poitrine ne fournissait pas l'explication.La diminution de réaction dosmuscles àl'égard de la faradisation est un autre argumentjustement invoqué par lui en faveur de sondiagnostic qui tire non moins de valeur de laguérison progressive de la paralysie laryngée,après plusieurs mois d'éloetrisation.Nous avouons, en revanche, nous sentirmoins convaincu à l'égard des faits où le diagnosticnévrite fut presque uniquement portépar exclusion, à la suite d'un examen négatifdu cou et du médiastin et où la guérison nefut pas obtenue. Pour de pareils cas nous nepouvons nous défendre du soupçon d'une causecompressivo latente ou dune hvstérie mé-

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. K>:iconnue. Nous admettons donc comme parfaitementlégitime le diagnostic névrite laryngée,mais à la condition qu'il soit sévèrementrestreint aux faits réunissant les particularitéscliniques suivantes : apparition soudaine oudéveloppement rapide chez un individu rhumatisantou non, exempt de tout stigmate hystérique,d'une paralysie occupant le territoire durécurrent ou du laryngé supérieur, absence detoute cause dr compression appréciable, diminutionde la réaction faradique des muscles,guérison progressive à la suite des deux modesd'électrisation.A l'exemple de Cerhardt, Schech distinguetrès justement, à notre sens, doux ordres defaits : ceux où la paralysie est la seule conséquencedu refroidissement el ceux où elle s'accompagnede manifestations catarrhales sur lamuqueuse larvngo-trachéale. Dans ces derniersfaits, Schech pense qu'il ne faut expliquer laparalysie par une simple lésion inflammatoiredes éléments contractiles du muscle que dansle cas où les seuls muscles atteints sont lesthvro-aryténoïdiens internes ou l'ary-aryténoïdienque leur situation anatomique spéciale

154 NEVROPATHIES LARYNGÉES MOTKIC1S.expose tout particulièrement à éprouver leseffets de l'inflammation voisine de la muqueuse.H croit qu au contraire la coïncidenced'une paralysie récurrentielle totale avec unetrachéite intense permet d'admettre une extensionde l'inflammation de la muqueuse trachéaleau nerf récurrent, à travers sa paroi postérieuredépourvue de cerceaux cartilagineux.SYMPTOMES1° NERF LARYNGÉ SUPÉRIEURNous avons dit précédemmentcombien étaientrares les faits bien avérés des lésions de cenerf. Il s'agit donc là de véritables curiositéscliniques comparativement aux autres variétésde paralysies laryngées et notamment aux paralysiesréeurrentielles si fréquentes dont nousallons avoir à nous occuper ensuite.Dans l'observation de Neuman, à laquellenous avons fait allusion plus haut (plaie dularyngé supérieur droit, dans une tentativede suicide), la voix était rauque et le laryngoscopemontrait la corde vocale droite non seu-

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. l.'J5lement relâchée mais moins longue et placéesur un niveau plus élevé que sa congénère, détailsqui s expliquent facilement, conformémentà ce que nous avons dit de l'action ducrico-thyroïdien, par le défaut de mouvementde bascule, en bas et en arrière, de la moitiédroite du chaton cricoïdien et de Faryténoïdedu même côté.Dans l'analyse de ce fait que nous avons sousles yeux,il n'est pas question de trouble de lasensibilité; nous verrons, au contraire, plusloin, que dans le cas de névrite rhumatismaledos deux laryngés supérieurs observée parItudolf lleymann, on avait constaté une ânesthésiode la plus grande partie de la cavitélaryngée (vestibule et glotte) de l'épiglotte etdu voile du palais.2" PARALYSIES RÉCURRENTIELLESLa symptomatologie de ces paralysies offre,cela va sans dire, de notables différences, aupoint de vue do la phonation et surtout de larespiration, suivant qu un seul nerf ou que lesdeux sont lésés; mais elle varie, en outre, sui-

l'ili NÉVROPATHIES LARYNOÉES M OTli I C E S.vant que le fonctionnement du tronc nerveuxesl plus ou moins complètement aboli. Nousdevons rappeler ici el nous aurons à rappelerdr nouveau, à propos des paralysies laryngéesd'origine bulbaire la constatation faite par Semon,que. dans les lésions progressives des récurrentsou des nerfs vagues, ou encore de leursnoyaux originaires, les filets nerveux destinésaux muscles erico-arylénoïdiens postérieurs etqui président par conséquent à l'ouverture inspiraloiredo la glotte succombent les premierset peuvent rester indéfiniment les seuls lésés.Ce n est que secondairement que les musclesadducteurs sont frappés à leur tour. Ces deuxphases du même processus se traduisant cliniquementpar des signes subjectifs et objectifstotalement différenls méritent d'être étudiés iciséparément.a. — Paralysie récurrentielle incomplète.Paralysie des dilatateurs de la glotte.La lésion en question donne lieu à la productiond'un syndrome qui est surtout caractéristiquequand la paralysie est bilatérale. En

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 137dehors de tout examen laryngoscopique, il setraduit par une dyspnée prédominant à l'inspiration,avec intégrité de la voix. Cette dyspnées accompagne d'un cornage plus ou moinsbruyant et aigu, suivant que la paralysieest plus ou moins complète, prédominantcomme elle à l'inspiration et généralementplus marqué pendant le sommeil qu'à l'état deveille. Le bruit respiratoire est souvent tel, lanuit, qu'il gêne le repos des personnes couchantdans le voisinage des malades.Le moindre effort, la moindre cause aggravante,telle que la pénétration d'une goutte deliquide dans le larynx, peuvent, d'un momentà l'antre, donner à la dyspnée un caractèred'extrême gravité. D'ailleurs, même en dehorsde toute exacerbation accidentelle, ta gêne respiratoirepeut progressivement atteindre undegré tel que la trachéotomie se présentecomme le seul moyen de prolonger la vie dumaladeL'image laryngoscopique (Schémas VII, VIII,IX) est, en pareil cas, des plus significatives.Déjà, pendant l'expiration, les aryténoïdes, bienque légèrement écartés, laissent à l'air un pas-

E'iS N EVROP \THIES I. A R \ NC, E ES MOI'RICIS.sage moins large que dans l'expiration normale,par suit»» de la suppression du tonusabducteur; mais, au moment de l'inspiration(et c'est là le trait caractéristique de cet étatpathologique), on voit les lèvres de la glotteau lieu de s'écarter comme dans les conditionsnormales, se rapprocher au contraire davantagel'une de l'autre, et se rapprocher d'autantplus que le malade se livre à des efforts inspiratoiresplus énergiques, au point que la fenteglottique se réduit à un espace linéaire.On a cherché à expliquer ce rétrécissementinspiratoire de la glotte en supposant que l'airen pénétrant dans la poitrine rapprochait lesdeux cordes l'une de l'autre, à la façon d'unesoupape, et les écartait au contraire en s'échappantde la trachée; mais une observation plusattentive a montré qu'il s'agissait là non pasd'un phénomène passif de la part des lèvres dela glotte,, mais au contraire d'un phénomèneactif dû au fonctionnement exclusif ou prépondérantdes muscles adducteurs habitués à secontracter synergiquement avec les abducteurs,pendant l'inspiration, à titre d'antagonistes.Lorsqu en effet, pendant l'examen laryngo-

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 139scopique, on invite les malades à faire une inspiration(Burger, loc. cit., p. 123), on voit aussitôtles aryténoïdes se mettre brusquement encontact, avant que l'air ait commencé à pénétrerdans la poitrine. Ce même rapprochementinspiratoire s'observe d'ailleurs tout aussi bienchez les malades trachéotomisés dont le larynxa cessé de servir de passage à l'airNotons, que le trouble fonctionnel du larynxn'est appréciable que pendant la respiration.Pendant la phonation, au contraire (et ce n estpas là une des moindres particularités de cettevariété do paralysie), on voit les cordes vocalesse mettre en contact pour la production dessons de diverse tonalité, et rien ne parait altérédans le mécanisme de l'organe.Lorsque laparalysierécurrentiellç; est à la foisincomplète et unilatérale, elle ne gêne guèreplus la respiration que la phonation ; elle constituealors le plus souvent un phénomène pathologiquelatent que l'examen laryngoscopiqueprovoqué par quelque circonstance occasionnellepeut seul mettre en évidence. Le miroirmontre alors (fig. 10) un contraste frappantentre les deux cordes vocales pendant l'acte

10(1 N EVROP \ I III ES LARYNlilES MOTHICI S,inspiratoire, l'une demeurant alors sur la lignemédiane tandis que l'autre son (Marie avecune énergie et une exagération compensatrices.Ainsi que nous l'avons dit plus haut, le tableauclinique que nous venons de décrire peutpersister non modifié jusqu'à la mort du malade.Dans d'autres cas, au contraire, et mêmele plus souvent, il marque simplement un accidenttransitoire qui ne tarde pas à faire placeaux symptômes caractéristiques do la paralysierécurrcntielle complète.h. — Paralysie récurrentielle complète.A l'inverse du cas précédent, la physionomieclinique de l'affection est surtout marquéequand la paralysie est unilatérale.Il n'est pas question ici de dyspnée. Si tantest que le malade se plaigne de son larynx, c'esttout simplement au point de vue de la phonation;et encore s agit-il moins d'une aphonieque d'un simple voile de la voix. Celle-ci peut,en effet, offrir le caractère bitonal.L'aspect laryngoscopiquo est pathognomonique(fig. 4 et .»). Si l'examen est pratiqué

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 161pendant la respiration tranquille, on peut d'abordne rien noter d'anormal; mais, si le maladeest invité à émettre un son, on constate quel'une des cordes vocales demeure immobiledans la position dite cadavérique, intermédiaire,comme on sait, entre la position phonatoireet la position inspiratoire (dans la respirationtranquille), et que le cartilagearyténoïdecorrespondant partage cette immobilité. Le bordde la corde paralysée est en outre légèrementconcave. Au moment de l'émission des sons, lacorde saine se place seule en adduction (fig. 5)et, tendant alors à compenser l'inertie de sacongénère elle dépasse la ligne médiane,d'où résultent un léger entre-croisement desdeux aryténoïdes et une certaine obliquité dela glotte.Gollsleîn fait remarquer qu'il n'est pas rarede rencontrer des cas où, tandis que la cordeparalysée est immobilisée en position cadavérique,le cartilage aryténoïde reste sur la lignemédiane et peut exécuter un léger mouvementd'adduction phonatoire; ce qu'il attribue à Factiondu muscle aryténoïdien qui, étant impair,conserve une partie de son innervation intacte.n

162 NÉVROPATHIES LARYNGÉES M O I 11 I0. E S .Pendant les premiers temps de la paralvsie. lacorde vocale conserve sa couleur sa forme elson volume normaux; mais, pour peu que soninertie se prolonge, elle se ratatine, perd sa colorationnacrée, pour prendre une teinte rougeàlre,et présent*» des signes non méconnaissablesd'atrophie3° PARALYSIES LARYNGÉES PAR LÉSIONDU NEREVA CEELes lésions du nerf vague ne peuvent aboutirà la production de phénomènes paralytiquesdans le larynx qu ; autant quelles siègent audessusde la naissance du récurrent, mais nousavons en outre à distinguer le cas où le nerf estlésé dans sa portion intermédiaire aux deuxnerfs laryngés, de celui où il est al teint audessusde l'origine du laryngé supérieur. Lepremier cas est très fréquemment réalisé enclinique; le résultat pour le larynx est à peuprès identique à celui d'une lésion du récurrentlui-même. Si te tronc nerveux n est d'abordque compromis incomplètement dans sa nutrition,on observe dans les premiers temps les

HYPOKINESIES LARYNGÉES. 163signes de la paralysie de l'abducteur de la cordevocale correspondante et ce n'est que secondairementque la corde se met en position cadavériquepar le fait des progrès de la destructiondes éléments nerveux.Souvent d'ailleurs, surtout quand il s'agitd'une compression, elle intéresse à la fois lenerf vague et le récurrent, et les effets cliniquesde cette double lésion se confondent; mais onpeut alors observer parfois des phénomènesd'ordre irritatif (toux, spasmes, etc.), qui sesurajoutent aux phénomènes paralytiques etdoivent être logiquement attribués au nerfvague, le seul des deuxtroncs nerveux quirenferme des fibrescentripètes, susceptibles dedéterminer par leur excitation des accidentsréflexes. Dans un cas présenté en 1890, parCi. \V Major à Y American laryngeal Association1 , sons le titre". Notes on uninteresting caseof anevrysm, un anévrysnie aortique comprimantà la fois le récurrent et le pneumogastriquedu côté gauche avait occasionné pendantla vie une immobilisation de la corde vocaleI. Analvsé dans le n" *\ des Archives internationales de larynyologie,1892. p. :i01.

164 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRKIS.correspondante, m adduction, tandis que lacorde vocale droite, tout en ayant conservé samobilité, était agitée de mouvements spasmodiques.L autour n'hésita pas à considérer cedernier symptôme comme un phénomène réflexedû à l'irritation des éléments centripètesdu nerf vague lui-même.Les faits de lésion isolée du nerf vague, audessusde la naissance du laryngé supérieur,sont infiniment plus rares que les précédents.Nous n'avons pu en trouver qu'un seul exemple,au cours de nos recherches bibliographiquesIl est dû à H. Mœscr, de Wurzbourg 1 Dans cefait intéressant, l'examen laryngoscopique révélaitles particularités suivantes : tout d'abordla corde vocale droite était immobilisée en positioncadavérique, comme dans toute paralysierécurrent ici le totale. Pendant la respirationtranquille, la seule particularité qui dislingualce fait dos paralysies réeurrentielles habituellesconsistait en ce que le bord droit de Fépiglolle(côté paralysé) se prosentait sur un niveau su-1. Dus laryngosropische Biltl l>ei volkommener einseitigerVagusparalyse. — Miltheii. aus der K/inik zu Wurzbury, 1885.— Analysé dans le Cculrrilblaft de Semon. T. II, p. Y.Y2.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES.165périeur à celui du bord gauche, ce que l'auteurexplique par la paralysie des faisceaux musculairesdépresseurs de l'épiglolte innervés pardes filets du laryngé supérieurPendant la phonation, l'aspect laryngoscopiqueétait bien plus caractéristique : la cordevocale saine se montrait plus tendue, pluslongue que sa congénère (paralysie du cricothyroïdien,tenseur de la corde vocale); en outre,l'extrémité postérieure de la corde saine nedépassait pas seulement en arrière l'extrémitécorrespondante de la corde opposée, mais ellese montrait sur un niveau inférieur au sien;enfin Farvlénoïdo du côté sain croisait Farvlénoïdeparalysé en passant derrière lui, et soncartilage de Saulorini,redressé en arrière, contrastaitavec celui du côté opposé qui pendaitinerte en avant.On voit que dans ce cas, les signes particuliersde la parah sic du crico-thyroïdien, telsque nous tes avons décrits plus haut, à proposdes lésions du nerf laryngé supérieur se surajoutaientaux symptômes classiques de la paralysierécurrentielle complète.

106 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.4° PARALYSIES LARYNGÉES PAU LÉSIONSDUSPINAEIl n'existe dans la science qu un nombre fortrestreint de faits de cet ordre; encore leurmanque-l-il le contrôle de l'autopsie. Dans laplupart des cas, le diagnostic a élé établi sur lacoïncidence de l'immobilité d'une corde vocale,avec des signes de paralysie dans le domaine dela branche externe du nerf, ou avec une paralysiede la moitié correspondante du voile dupalais. Cette dernière complication, déjà observéepar Gerhardt dans un certain nombre decas de paralysie laryngée, trouve son explicationdans les recherches anatomiques de Hein',qui établissent la participation du spinal à l'innervationmotrice du voile du palais, par l'intermédiairedu plexus pharyngien; seulementelle ne serait pas absolument spéciale aux lésionsdu tronc du spinal. Une altération du nerfvague entre son anastomose avec le spinal et la1. licier die Nerven des Gaumenser/els. — Mûller's Arrhir,18U.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 167naissance du rameau pharyngien pourrait avoirle mémo effet. Il est probable que les paralysiespalatines, observées par Avellis 1 clans le coursde paralysies réeurrentielles, étaient dues à unesemblable localisation de la lésion.I ne dos plus remarquables observations deparalysie laryngée par lésion du spinal a étépubliée par Seeligmùller-, il y a dix ans.Dans ce cas où le diagnostic ne put êtreconfirmé par l'autopsie, la paralysie était bilatérale.Il s'agissait d'une jeune fille qui, à lasuite de refroidissements répétés de la régiondorsale, commença par éprouver des troublesde la déglutition auxquels vinrent ultérieurements'adjoindre une paralysie atrophique desdeux slerno-cléido-mastoïdiens et des deux trapèzes,avec prédominance à gauche, une accélérationdes battements du rouir (90 et plus parminuit»), el des signes d'une double paralysierécurrentielle La dysphagie était causée parune paralysie atrophique du voile du palaisprédominant sur sa moitié gauche.1. /.or. citai.2. Fin Fall ron Ulhmiing des Access. Willisii. — Archivfiir Psi/chiatrie und Xrrvenkrankheit, 187:>. Vol. III. Fasc. 2.

168 NÉVROPATHIES LARYNGEES MOTRICES.L auteur,si» fondant sur la succession dessymptômes observés, diagnostiqua une lésionpéri-bulbaire progressive ayant d'abord atteintJos racines bulbaires du nerf, correspondant àson rameau interne, puis de là gagné ses racinesspinales, correspondant à sa branche externe.Dans le cas de Rcmak 1 , de Berlin, nousvoyons un sujet syphilitique, porteur d'exostoses,au niveau des vertèbres cervicales, présenter,outre des signes do paralysie, avec atrophiede plusieurs muscles de la nuque, de lapartie antérieure du cou et des membres supérieurs,une paralysie laryngée qui, d'abord limitéeà la corde gaucho, s'étend bientôt à ladroite. « Au repos, dit Fauteur, les deux cordesoccupaient une situation intermédiaire entrel'adduction et la position cadavérique : un intervallede 3 millimètres à peine marquait lalargeur de l'extrémité postérieure de la glotte »Pendant l'inspiration nul mouvement descordes; lors des tentatives de phonation, ellesne se rejoignaient pas, mais flottaient seule-1. Deutsch. med. Wochenschr., n" 27, 1885.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 169ment, avec de grossiers mouvements vibratoiresde leur bord libre, caractéristiques i d'aprèsBockcr) de la paralysie des musclescrico-thyroïdiens. On porta le diagnostic depachyméningite syphilitique intéressant lesracines antérieures des nerfs cervicaux les plusélevées et celles des nerfs spinaux.Dans le même ordre de faits, nous avons encoreà signaler deux observations de StéphenMackensie de Londres 1 , dans lesquelles uneimmobilité de la corde vocale gauche, en positioncadavérique, coïncidait avec une paralysieatrophique du stcrno-cléido-mastoïdion et dutrapèze du même côté et aussi avec une paralysiede la moitié correspondante du voile dupalais et de la langue Le premier malade étaitsyphilitique.Terminons celte nomenclature par une secondeobservation d'Ernst Rcmak 2 qui, à lasuite de l'extirpation d'un angiome caverneuxcervical pratiquée par James Israël, observa chez1. Two cases of associated paralysis of the longue, soft patateand vocal cord of the same side. — Trans. clinic. Suc. ofIjiwbnt, 1886, p. :117.2. Berl. klin. Wochenschr., 13 février 1888, p. 121.

170 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MolUICES.l'opéré, outre dos signes de lésion du sympathique,une paralvsie de la moitié droite de lalangue el du voile du palais, une paralysie duslerno-cléido-masloïdien el du trapèze (pour lesmouvements volontaires, non pour les mouvementsrespiratoires), et une immobilité de lacorde vocale du même côté, en adduction, aveclégère concavité de son bord libre. L auteurajoute que l'on pouvait nettement sentir lescontraclions du muscle crico-thyroïdien du comparaiy se.5° PARALYSIES PAR NÉVRITE DUEUSELa symplomalologie de cette variété de paral\sieslaryngées se prête fort mal à une descriptiond'ensemble, du fait même de la diffusionet de l'irrégularité des lésions nerveuses,entraînant une irrégularité non moindre dansla distribution des troubles de la molililéLes paralysies diphtéritiques coexistent généralementavec une anesthéMo de la muqueuselaryngée, prédominant au niveau du vestibuleElles sont le pins souvent bilatérales, s opposantà l'adaptation phonatoire des cordes vo-

HYPOKINÉSIES LARYNGEES. 171cales, mais pouvant prédominer (Ziemssen) ducôté où les fausses membranes étaient le plusabondantes. Dans un cas de Martius (cité parliottslein) la corde vocale gauche était en positioncadavérique 1 .Les observations de paralysie laryngée d'originesaturnine sont encore bien peu nombreuses.DéjàTanquereldes Planches,cité par M me DéjerineKlumpke 2 avait appelé l'attention surl'aphonie et les troubles respiratoires que l'onpeut observer chez un certain nombre d'ouvrierstravaillant dans le plomb, et il avait rapprochéde ces faits la paralysie laryngée assez fréquemmentobservée chez les chevaux employésdans les usines de blanc de céruse et nécessitantsouvent la trachéotomie.Indépendamment de l'indication un peu vaguede cet auteur, nous avons pu relever quatre observationsde paralysies laryngées de cet ordre.Les trois premières ont élé publiées par OttoSeifcrl, de Wurzbourg 3 la quatrième par Orm-1. Il y avait, dans ce cas, une inliltration purulente dutronc du récurrent.2. Loc. citât.3. Ilerl. Idinisch. Wochenschr., 1884, n» 35, p. 335.

172 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTI'.h.ES.shv 1 Dans le premier l'ail d'Otto Seiferl, la paratvsieportait sur le muscle ar\ lénoïdion ; dansle second, sur le crico-arvléuoïdien postérieurtranche : dans le troisième, on observail uneparalysie récurrenlielle complète gauche.Quantà l'observation d'Ormsby, elle esl plus intéressantepar ses particularités éliologiques (la malades étant intoxiquée en prisant du tabac mélangéà un sel de plomb) que par l'observationclinique, Fauteur se contentant de signalerune aphonie, sans examen laryngoscopique àl'appui.Le second fait d'Otto Seifert renferme uneindication précieuse qui établit bien l'originesaturnine de la paralysie : le malade ayant succombéà des accidents urémiques, on constataune atrophie des deux muscles abducteurs, prédominantsur le gauche.En revanche, ces diverses observations (autantque nous pouvons en juger par l'analysequ en donne le Cenlralblatt de Semon) ne nousfournissent aucune indication sur la réactionélectrique des muscles.1. X. Y. med. Journ., 15 novembre 1890.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 173Si nous rapprochons les uns des autres lesdilfércnts faits de paralysies laryngées par névritea frigore rapportés par les auteurs énuniérésplus haut, nous voyons qu un de leurscaractères les plus constamment observés estla brusquerie de leur apparition à la suite d'unrefroidissement.Dans la presque totalité des cas,il s'agissaitd'une paralysie récurrentielle totale, avec positioncadavérique de la corde vocale. Cependant,dans les deux premiers faits de Massei, la cordeétait immobilisée en adduction (contractionspastique d'après l'auteur).Dans le premier fait de Rudolf Heymann, ily avait paralysie des deux crico-thyroïdicns etparésie de l'ary-aryténoïdien. La voix pouvaitêtre partiellement restaurée quand on soulevaitle cricoïde vers le thyroïde. Chez le second maladedu même auteur, la corde vocale gaucheétait immobilisée en inspiration extrême, la paralysieportait sur tous les muscles de cecôté, y compris le crico-thyroïdien, mais sansparticipation du crico-aryténoïdien postérieurDans le fait de Major, de Montréal, la para-

174 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOI1UCES.lysie occupait exclusivement les deux erieotliyroïdiens.Parmi les différents auteurs qui'ont publiédes faits decetordre Schech ollleymann parai>sent s'être seuls préoccupés de rechercher leseffets de Féleotrisalion sur les muscles j)aralysés.Ce dernier auteur nota eu effet que. chez sonsecond malade, le crico-thyroïdien du côtégauche réagissait seul sous l'influence de lafaradisalion cutanéeSchech avait noté aussi la diminution dr laréaction faradique des muscles paralysés cl ilavait constaté que, lorsque l'on faradise cesmuscles, ce sont ceux du côté sain qui entrenten contraction; il avait remarqué en outre que,pendant la période de réparation, les musclescessent encore d'obéir à la faradisalion, alorsque déjà ils commencent à obéir à la volontéIl n a pas observé, sur les muscles paralysés,de réaction exagérée à l'égard de l'excitationgalvanique.D'après le même auteur, la guérison de cetordre de paralysies sérail extrêmement lenle-On ne l'obtiendrait qu après plusieurs mois (de3 à H y de traitement représentant de b() à

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 173loO séances d'électrisation (faradisation etgalvanisation combinées).CHAPITRE IVPARALYSIES LARYNGÉES D'ORIGINE RULBAIRENous savons que le centre moteur bulbairedu larynx est représenté par une longue colonnede substance grise (noyau du spinal) situéeen arrière et en dehors et à une très faibledislance de la colonne grise originelle de l'hypoglosseet fort exposée à être intéressée partoute lésion tant soit peu étendue de cette portiondes centres nerveux. Le rapport que nousvenons de signaler entre les noyaux d'originede la onzième et de la douzième paire nousexplique d'autre part la coexistence fréquentede Iroubles de la motilité de la langue et dularynx dans le tableau symptomatique des paralysiesbulbaires. Les lésions bulbaires peuventêtre disposées sous forme de foyers limitésnéoplasmes, gommes ou indurations syphili-

176 N ÉVROP \TIIIES LARYNl.ÉES MOIIIKCS.ti(}ues, lover de ramollissement ou hémorragi(jue); ou bien il s agit (et c est de beaucoup\r cas le plus fréquent) de lésions diffuses irrégulières(sclérose en plaques) ou systématiques(paralysie glosso-labio-laryngée labes). Ces dernièreslésions d'ailleurs, quand on les observeau niveau du bulbe, ne représentent que laprolongation, dans ce centre, de processus aussimarqués dans le reste de l'axe spinal. Ce sonldonc par excellence des lésions bulbo-spinales.Nous allons étudier successivement les effets deces deux ordres de lésions, sur la molililé dularynx.1° PARALYSIES LARYNGÉESDANS LES LÉSIONS BELBAIRES ENFOYERSL I M I T É SCe chapitre de l'histoire des paralysies laryngéesest presque entièrement à faire Les observationsque nous possédons sur ce sujet sontrares et pour la plupart incomplètes, les unesmanquant du eonlrôle du miroir laryngoscopique,les autres de celui de l'autopsie. Ajoutonsque les foyers à formation brusque (hémorra-

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 177gie, ramollissement) déterminent le plus souventla mort immédiate ou rapide et ne permettentpar conséquent point une analysesymptomatique. Seuls les foyers n'intéressantqu une moitié du bulbe paraissent se prêter àune survie suffisante pour une étude clinique.Enfin les difficultés que l'on éprouve en pareilcas à rechercher les signes d'atrophie musculaireet l'état de réaction des muscles à l'égardde l'électricité nous expliquent suffisammentles lacunes de nos connaissances à l'égard deces détails symptomatiques.Nous n'avons pu découvrir, dans nos recherches,de faits d'hémorragie bulbaire contrôléspar l'autopsie, ayant donné lieu, pendant la vie,à des manifestations laryngées.Nos connaissances sont moins précaires pource qui a trait aux foyers de ramollissement bulbaire;Gottstein en cite plusieurs faits suivisd'autopsie 1Le même auteur emprunte à Nothna-1. SENATOR, Archiv fur Psychiatrie, Bd 11. — DUMÉNIL, inArchiv. gén. de médecine, avril 1875, p. 226. — EISENLOHR,in Deutsch. med. Wochenschr., n" 21, p. 363.— ERBEN, inWiener medic. Bldtter 1887, n° 1 et 2. — SCHEIBER, in Berl.klin. Wochenschr., 1889, n» 28.12

17.S NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.gel 1 un fait remarquable de paralysie bulbaireavant provoqué pendant la vie des manifestationsparalytiques et atrophiques, non seulementdans la corde vocale gauche, mais encore dansla moitié gauche de la langue et du voile dupalais et dans les muscles trapèze el sternecléido-mastoïdiendu même côté et qui trouvason explication à l'autopsie dans un abcès péribulbaire,consécutif à une carie du rocher, del'occipital et des premières vertèbres cervicales.Mais il semble que, dans ce fait, les symptômesparalytiques et amyotrophiques aient été aumoins autant l'effet des lésions des racines nerveusesque celui des lésions du bulbe à proprementparler.La syphilis marque naturellement la transitionentre les deux ordres de lésions bulbairesque nous avons distinguées. Elle peut en effetdéterminer des foyers limités (gommes) ; maisil s'y adjoint fréquemment des lésions disséminées(sclérose) pouvant se compliquer defoyers de ramollissement consécutifs à deslésions artérielles oblitérantes et de lésions1. Wiener med. Blâtter, 1884, n° 9.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 179méningées (pachy-méningite syphilitique).Nous n avons pas cru devoir faire suivred'une description symptomatique chacune des

180 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.L atrophie de la corde paralysée esl mentionnéedans quelques observations;il esl probablequ une suivi*» insuffisante du maladeconstitue l'obstacle à sa plus fréquente constatation.Dans la plupart dos faits, la paralysie d'unecorde vocale s accompagnait d'ancsthésie de lamoitié correspondant!» de l'organe.Ce qui est particulièrement intéressant chezles malades de cette catégorie, au point de vuede la détermination du siège des lésions, c'estla presque constance de l'apparition simultanéede manifestations paralytiques sur d'autres organes.En première ligne mérite de figurerici la moitié correspondante du pharynx, de lalangue, du voile du palais. Nous avons montréprécédemment combien cette coexistence symptomatiques'expliquait naturellement par ladisposition respective des diverses colonnesgrises motrices dans'le bulbe, et par la participationdu nerf spinal à l'innervation des musclesdu voile du palais.Chez le malade de Nothnagel, existait en outreune paralysie du sterno-cléido-mastoïdienet du trapèze qui trouvait son explication dans

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 181l'extension des lésions au voisinage de la portionsupérieure de la moelle cervicale.Quand la paralysie laryngée se compliqued'atrophie musculaire et d'anesthésie de la muqueuselaryngée, il est habituel de faire lesmêmes constatations au niveau des autres régionsintéressées.2° PARALYSIES LARYNGÉESDANS LES RULRITES DIFFUSESLes bulbites diffuses se divisent naturellement,d'après leur évolution, en aiguës et chroniques.Les premières ne nous arrêteront pas longtemps: les seules lésions bulbaires qui nousintéressent ici sont celles déterminées dans l'axespinal par l'intoxication diphtéritique. Ces lésionsse montrent d'ailleurs à un degré plusaccentué encore sur les nerfs et leurs racines.Aussi nous en sommes-nous déjà occupé à proposdes névrites des nerfs du larynx.Les bulbites diffuses chroniques se subdivisentelles-mêmes en deux groupes : les unes

182 NÉVROPA l'HIES LARYNGÉES .MOTRICES.consistent en un processus primitivement atrophiqueoccupant d'emblée les cellules des eolonnosgrisosmotrices,quireprésentent,commeon sait, dans le bulbe, le prolongement descornes antérieures de la moelle : elles correspondentà la paralysie glosso-labio-laryngée deDuchenne; les autres sont des scléroses progressivesqui n'aboutissent que secondairementà l'atrophie tles éléments nerveux.Mais ici encore nous avons à rappeler lesdistinctions établies par Charcot dans la reparutiondes lésions. Tantôt ces dernières sontirrégulièrement disséminées, sous forme deplaques, surtoute l'étendue des centres cérébrospinaux,sans que l'on puisse saisir aucun rapportentre leur distribution et la dispositiondes éléments constitutifs de ces centres : c'estla sclérose en plaques disséminées, tantôt ellesaffectent une disposition systématique, progressantle long des cordons latéraux et envahissantsecondairement les cellules des cornes antérieures(sclérose latérale amyo-trophique) ous'attaquantaux faisceaux postérieurs du cordonspinal (cordons de Goll, bandelettes externes,cornes postérieures) et aux éléments qui en

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 183représentent le prolongement dans le bulbe(ataxie locomotrice ou tabès).Tous ces processus, si variés dans le mode derépartition de leurs lésions, présentent ceci decommun, qu'ils s'étendent à peu près constammentau bulbe. Aussi ne devons-nous pas nousétonner de voir les manifestations laryngéesoccuper dans la symptomatologie de certainsd'entre eux une place importante, parfoismême prédominante.Déjà nous avons constaté précédemment lafréq nonce de certaines manifestations laryngéesde nature irritante et spasmodique dans l'évolutiondu tabès; nous allons montrer maintenantque les manifestations d'ordre paralytiquesont non moins intimement liées à la pathologiebulbaire. Nous nous proposons d'étudier cesmanifestations dans les diverses variétés nosologiquesque nous venons d'énumérer.PARALYSIE GLOSSO-LARIO-LARYNGÉEDEDUCHENNENous rappelons qu'il résulte des travaux deCharcot que cette entité morbide et celle généra-

184 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.lemenl désignée sous le nom d'atrophie musculaireprogressive dépendent, d'une même lésion :ici occupant primitivement les cellules descornes antérieures de la moelle, là s attaquantaux cellules de ces mêmes cornes prolongéesdans le bulbe et représentées dans ce centre parles colonnes grises originelles de l'hypoglossedu facial et la colonne grise motrice des nerfsmixtes (vague, glosso-pharyngien). Le mêmeauteur a d'ailleurs montré que souvent leslésions coexistaient sur la moelle et le bulbeet que ces formes de transition caractériséescliniquemenl par l'apparition d'atrophies musculairesau tronc et aux membres, dans le coursde la paralysie glosso-labio-laryngée, et réciproquement,établissaient nettement l'identitédes deux processus, au point de vue de la topographiedes lésions.La participation du larynx à leur symptomatologien'a commencé à être bien établie quedepuis l'emploi du miroir laryngé. Dans la plupartdes observations qui suivirent la premièredescription de Duchenne, il n est pas questiond'examen laryngoscopique. La paralysie descordes vocales n est reconnue qu'indirectement

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 185par la constatation d'un certain degré d'aphonie.Pourtant Duchenne lui-même avait, dans uncas,l'ail usage du miroir et avait pu reconnaîtreun « relâchement des cordes vocales ». Mais ils en faut que son exemple ait été suivi, et nousdevons arriver à ces dernières années pourtrouver des observations de la maladie en questioncorroborées par un examen laryngoscopique,suffisamment détaillé.Habituellement les symptômes laryngés nesont pas les premiers en date : ils sont le plussouvent précédés par la paralysie atrophiquede la langue, l'atrophie du noyau de l'hypoglossedevançant généralement celle du noyaudu vague-accessoire. D'autre part, la paralysielaryngée proprement dite peut être précédée deplusieurs mois, comme Fa montré Krishaber 1 -par la perte des réflexes pharyngés et laryngotrachéaux,sans perte simultanée de la sensibilitéde ces organes. Cette disparition desréllexes sans anesthésie est caractéristique :elle esl en rapport avec ce que nous savons dela répartition des lésions qui se cantonnent1. doz. hebd., 1872. p. 772.

192 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.sentes par les autres manifestations de lamaladieSur un malade du service de Chareol, Cartaz 1 a noté une inclinaison de Fépiglotle àgauche, une tension incomplète des cordes vocales,une certaine raucité de la voix s expliquantpar une occlusion incomplète delaglotte, pendant la phonation.Lôri, de son côté, a observé une immobilitédes deux cordes vocales, en position cadavérique.Le larynx serait donc touché dans celtevariété de sclérose, comme il l'est dans laparalysie glosso-labio-taryngée. Les observationssont muettes à l'égard de l'existence demanifestations atrophiques. 11 n y est pas questionnon plus de contractures, ni de phénomènesspasmodiques, comparables à ceux quis'observent dans tes membres.TARES DORSALLes paralysies laryngées constituent unecomplication fréquente dutabès. Dans son1. France médicale, novembre 1885.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 193beau et récent travail de compilation sur lesaccidents laryngés tabétiques 1 , Rurger, d'Amsterdam,a pu en rassembler soixante et onzecas.Ces faits seraient évidemment bien plus nombreux,si l'examen laryngoscopique était sysTtématiquement pratiqué chez tous les ataxiques,étant donnée la grande proportion des faits danslesquels le trouble laryngé se borne à une paralysieabdûctrice incomplète ou unilatérale,insuffisante pour déterminer une véritable gênefonctionnelle.Dans la très grande majorité des cas, laparalysie frappe le système des abducteurs.Burger a noté l'atteinte de ces muscles dansquarante-trois 2 des faits rassemblés par lui, cequi donne à peu près la proportion de deuxtiers.Dans huit cas, cette paralysie était unilatérale ;cinq fois elle siégeait à gauche; deux fois à1. Die laryngealen Stôrungen der Tabesdorsalis.Leid.cn,Verlag von T. J. Brill, 1891.2. L'auteur fait remarquer, dans une note à son travail, queSemon lui a en outre fait mention de 5 faits de paralysieabdûctrice uni ou bilatérale relevés sur les 12 premiersataxiques systématiquement examinés par lui. Les 30 ataxiquesdont Semon inspecta ensuite le larynx ne présentaient riend'anormal de ce côté.13

194 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.droite; dans le huitième fait, le côté paralysén'est pas mentionné.Dans les trente-cinq autres cas, la paralysieportait sur les deux abducteurs ; sept fois il estmentionné qu elle prédominait à droite, et sixfois qu'elle prédominait à gauche.Sept fois, il existait simultanément une paralysieplus ou moins prononcée du musclethyro-aryténoïdien interne.Isolément, la paralysie de ce dernier musclea été rencontrée deux fois seulement. Marina amentionné un fait très insuffisamment établide paralysie récurrentielle double 1Lôri aurait observé cinq cas de paralysierécurrentielle unilatérale, Krause et Marina chacunun cas; mais ces cinq observations manquentde détails laryngoscopiques satisfaisants.En revanche, le fait du même ordre, publiépar Kahler, est présenté avec toute la précisiondésirable. Dans ce cas, la paralysie récurrentiellede l'une des cordes coexistait avec laparalysie de l'abducteur de l'autre côté.1. Les cordes vocales se rapprochaient pendant l'inspiration,et la voix était normale; et pourtant l'auteur dit qu'ilexistait une légère parésie des adducteurs !

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 195Il ressort de ce qui précède que la paralysiedes abducteurs doit être considérée comme laparalysie par excellence du tabès. Nous nereviendrons pas ici sur les caractères cliniquesde cette paralysie que nous croyons avoir suffisammentdécrits à propos, des paralysies réeurrentiellesincomplètes. Tout ce que nousavons dit alors du contraste que présente l'intégritéde la voix avec la gêne de la respiration,ainsi que des caractères spéciaux de la dyspnée,s'applique également aux cas où la même paralysieest d'origine bulbaire.. Nous rappelonsencore que la gêne respiratoire habituellementprogressive peut atteindre, à un certain moment,un degré tel que la trachéotomie devient le seulmoyen de prévenir l'asphyxie.En traitant des crises laryngées tabétiques,nous avons dit que souvent, mais non constamment,elles précédaient l'apparition desphénomènes paralytiques.L'époque d'apparition de ces paralysies estextrêmement variable. Ce que nous ne saurionstrop rappeler, c'est qu'elles peuvent, dans certainscas, précéder de plusieurs mois touteautre manifestation tabétique.

196 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.Les paralysies laryngées des tabétiques sontelles,comme les paralysies oculaires des mêmesmalades, des accidents parfois transitoires etsusceptibles de rétrocéder? A l'exception deFournier et de Kooy, tous les auteurs protestentcontre tout*» assimilation, au point de vue dupronostic, entre ces deux ordres de paralysieIl semble donc bien établi par l'observation quetoute manifestation paralytique se montrantdans le larynx d'un tahétique ne peut qu allerprogressant jusqu'à la mort du malade. En revanche,la paralysie peut, dans certains cas,changer de forme, ainsi que nous avons mentionnéle fait à propos des paralysies réeurrentiellesprimitivement incomplètes; témoin lesecond fait d'Oppenheim dans lequel une paralysiedes deux abducteurs fit place, à unmoment donné, à une double paralysie complète,avec position cadavérique des deux cordesvocales.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 197CHAPITRE VPARALYSIES LARYNGÉES D'ORIGINE CÉRÉRRALEExiste-t-il des paralysies laryngées produitespar une lésion des hémisphères cérébraux?Certains faits cliniques récents tendraient à lefaire admettre. Néanmoins aucune des observationspubliées jusqu'ici ne paraît complètementà l'abri de la critique et des objections.Ces observations peuvent être divisées entrois catégories.Dans la première rentrent les sujets qui succombèrentaprès avoir présenté de la dysphonieou de l'aphonie, mais sans avoir étésoumis à l'examen laryngoscopique, et chezlesquels l'autopsie révéla une lésion corticale,dans la région correspondant, d'après lesrecherchas des physiologistes (Masini, Krause,Semon et llorseley), au centre phonatoire. Tels

198 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.sont les deux faits d'Ange Duval ', celui deLuys 2 , celui de Livio Ronci, enfin le cas deSeguin.La deuxième catégorie comprend les faits deparalysie d'une corde vocale constatée au laryngoscopeet coïncidant avec les symptômesd'une lésion cérébrale (hémiplégie du mêmecôté, parfois aphasie, sans signes cliniques d'unelésion du bulbe ou des nerfs laryngés.) Tels sontles faits de Lewin 3 , la première communicationde Bryson-Delavan 4 , le cas de Cartaz", les deuxpremiers cas de Garel c .Chacun de ces deux groupes de faits présenteévidemment une grave lacune : aux premiersil manque le contrôle du miroir laryngoscopique;aux seconds celui de l'autopsie.Ces lacunes, nous ne les retrouvons plus dansles observations de la troisième catégorie. Ces1. Bulletins de la Société de chirurgie, 1864, 2 e série, t. V,pp. 51-53.2. Annales des maladies de l'oreille, 187'J.3. Ldkmung des linken Stimmbandes aus centraler Ursache.— Berl. klinisch. Wochenschr., 1874, p. 10.4. Med. Rec.A't février 1885.5. France médicale, n»* 134 et 135, 1885.6. Annales des maladies de l'oreille... 1890, n» 1, pp. 209-23o.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 199observations sont au nombre de quatre. Les deuxpremières en date appartiennent à Garel (laseconde en collaboration avec Dor). Les deuxdernières à Déjerine.Dans la première observation de Garel*, nousvoyons, chez une vieille femme de 72 ans, unehémiplégie droite, suite d'apoplexie, avec paralysiefaciale du même côté et aphasie, coïncideravec une paralysie de la corde vocale gauche.La malade ayant succombé àunedeuxièmeattaque, l'autopsie révèle : 1° dans la plupartdes artères cérébrales, des lésions athéromateuses;2° dans l'hémisphère gauche, des foyersmultiples de ramollissement, au niveau des régionsmotrices, en rapport avec la paralysie desmembres et de la face et avec l'aphasie constatéespendant la vie ; 3° dans l'hémisphère droit,conformément au diagnostic porté du vivant dela malade, deux points de ramollissement rougeoccupant le pied de la troisième circonvolutionfrontale, aucune lésion du bulbe ou du cervelet,aucune cause de compression le long des nerfsvague et récurrent, aucune lésion du larynx et1. Annales des maladies de l'oreille... 1886, mai.

21)0 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.notamment de l'articulation crico-arylénoïdiennegauche.En 1890, le même auteur publiait danslemême journal 1 , cette fois en collaborationavec son élève Dor, une nouvelle observationnon moins intéressante que la première, bienqu elle en diffère par plus d'un point. Ici, laparalysie frappait la corde vocale gauche, dansle cours d'une endocardite ulcéreuse, sanscoexistence d'aucun autre trouble de la motilité,dans les membres, la face ou le voile dupalais. Laraucité de la voix qui avait provoquél'examen laryngoscopique était survenue dansle cours de l'endocardite.Le malade ayant succombé, on découvrit àl'autopsie, au lieu de la lésion corticale présumée, un petit foyer de ramollissementrougeâtre, de date récente, gros comme unpois, occupant la partie supéro-interne dunoyau lenticulaire et empiétant légèrement,de 1 à 2 millimètres, sur la partie externe dela capsule interne.Les auteurs conclurent de là, que, dans ce1. Annales des maladies de l'oreille, 1890, p. 209.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 201second cas, la monoplégie laryngée était due,non à une lésion du centre cortical moteur dularynx, mais à une destruction du faisceaumoteur émanant de ce centre, faisceau dontl'indépendance par rapport à celui de l'aphasieet à celui de l'hypoglosse paraissait ainsipéremptoirement mise en évidence.Ajoutons que, dans cette observation, commedans la précédente, une inspection attentivedu bulbe n'y avait révélé aucune lésion et quel'examen histologique d'un grand nombre decoupes pratiquées sur le récurrent avait démontréla parfaite intégrité de ce tronc nerveux.L'année suivante 1 , Déjerine communiquait àla Société de biologie deux observations d'aphasiemotrice, d'origine sous-corticale, avec hémiplégiedroite et paralysie de la corde vocale dumême côté. Dans ces deux cas, le foyer deramollissement occupait la substance blanchesous-jacente à la troisième circonvolution frontalegauche. Il était donc intermédiaire, commesituation, aux foyers rencontrés par Garel dansses deux autopsies. D'autre part, l'examen histo-1. Séance du 28 février 1891.

202 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.logique du bulbe n y révélait d'autre lésion quela dégénérescence secondaire du faisceau pyramidalgauche. Les nerfs vague et accessoire semontraient également normaux.L'interprétation donnée par Garel à ses deuxfaits rencontra une vive opposition chez Semonet Horsley qui leur adressèrent un certainnombre d'objections * dont quelques-unes s appliquentégalement à la communication deDéjerine.Les deux auteurs anglais font d'abord remarquerque, dans les deux faits de Garel, l'examenhistologique du bulbe n'ayant pas élépratiqué, rien ne prouve que la paralysie laryngéen'ait pas été d'origine bulbaire, d'autantplus que l'affection première (athérome, endocarditeulcéreuse) se prêtait, on ne peut mieux,à des lésions multiples des centres nerveux. Ilscitent l'histoire si instructive de Bryson-Delavanpubliant un cas de paralysie laryngée qui,1. Annales des maladies de l'oreille... 1890, p. 305. — Cesobjections se retrouvent dans le travail présenté par lesmêmes auteurs au Congrès de Berlin. Voyez Archiv. internat.de laryng., 1890, p. 226. — Voyez aussi le travail de Semon :Die Entwicklnng der Lehrevon den motorischen Kehlkopf lAhmungen...,pp. 39 et 40.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 203d'après l'ensemble des manifestations symptomatiques,semblait d'origine cérébrale, et trouvantà l'autopsie, quelques années plus tard,que cette paralysie était due à une lésion bulbaire! Ils rappellent enfin que certaines lésionsminimes du bulbe, constatables seulement aumicroscope (tabès), suffisent pour paralyser lescordes vocales.A cette critique les auteurs français répondent,non sans raison, que, dans leurs deux faits,les altérations des centres nerveux n'étaientpas de celles qui ne peuvent être constatées quesous le microscope, qu'il s'agissait effectivementde foyers de ramollissement et qu'une pareillelésion n'aurait pu leur échapper. Remarquonsd'ailleurs que, chez les malades de Déjerine,l'examen histologique du bulbe ayant été négatif,l'objection de Semon et Horsley se trouveperdre par là considérablement de sa valeur.Une autre objection des mêmes auteurs estbasée sur leurs constatations expérimentaleschez les animaux. Il résulte en effet de leurs expériencesque l'excitation d'un seul centre laryngécortical détermine un mouvement d'adductiondans les deux cordes. Les deux centres pour-

204 NEVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.raient donc se suppléer, et, en l'ail, les deuxauteurs anglais ayant réussi à pratiquer (die/.leurs animaux l'ablation de toute la région coiticale laryngée motrice d'un côté et mrnuuietout un hémisphère, ont vu que l'excitationélectrique du centre épargné continuait de produirele rapprochement des deux cordes !A cette seconde critique on peut encore répondre,avec Garel et Dor, en protestant contre.une extension à l'homme de faits observés surl'animal, à propos d'une fonction aussi spécialementhumaine que l'est la phonation. Et pourtantla pathologie humaine ne nous apprendellepas que la lésion d'un seul hémisphèrecérébral n'entraîne jamais la paralysie desgroupes musculaires qui fonctionnent toujourssynergiquemenl avec leurs congénères du côtéopposé (muscles moteurs de l'œil, muscles Ihoraciquesrespiratoires), et n'est-il pas rationnelde penser qu'il doit en être de même pour lesmuscles laryngés?Mais il est une troisième objection formuléedans le même travail critique, qui nous paraîtavoir plus de valeur encore que les précédentes.H nous semble vraiment que là les auteurs

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 205anglais ont trouvé le défaut de la cuirasse deleurs adversaires.Remarquons que, dans les deux observationsde Garel, il est dit en toutes lettres que la cordeparalysée était en position cadavérique, ce quisemble impliquer que l'action de l'abducteurétait aussi annihilée que celle des adducteurs.Déjerine parle aussi, à propos de ses deuxmalades, de position cadavérique. Dans saseconde observation, il nous dit d'abord que lacorde paralysée exécutait de très faibles mouvementsd'abduction et d'adduction, puis ilajoute que, pendant la respiration, elle ne dépassaitpas la position cadavérique. On ne peutdire plus clairement que l'action de l'abducteurétait nulle. Or, comment concevoir une lésiondu centre laryngé cortical déterminant la paralysierespiratoire du larynx en même temps quesa paralysie phonatoire? On aura beau répondreque c'est là une critique d'ordre spéculatif.Cette critique repose sur nos connaissancesphysiologiques les plus élémentaires et en mêmetemps les plus solides. Si les expériences récentesont abouti à démontrer l'existence d'uncentre cortical phonatoire, elles n'ont jamais pu

206 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.établir, en aucun point de celte même écoreccérébrale, l'existence d'un centre laryngé aliducteurourespiratoire. Elles tendent,par suite.à reléguer plus que jamais dans le bulbe lecentre de cette fonction d'ordre essentiellementvégétatif.Or, pour notre compte, tout en trouvant cetteobjection parfaitement fondée, nous inclinonsà penser que dans les faits de Garel et de l)éjerine,étant donné le soin extrême apporté parces auteurs à leurs autopsies, la monoplégielaryngée était bien d'origine cérébrale, corticaleou sous-corticale, et que le bulbe étaitintact; mais notre sentiment est qu'ils ontinexactement interprété leur examen laryngoscopiqueet, sur ce point, nous sommes heureuxde nous rencontrer avec notre distingué collèguePaul Raugé *, qui dans un article d'uneélégante clarté vient de jeter vraiment un journouveau sur cette difficile question des paralysieslaryngées d'origine cérébrale, où la cliniqueet l'expérimentation semblaient n'être, en ces1. A propos de la rareté des paralysies laryngées corticales.— Archives internationales de laryng., 1892, n° 4,p. 185. /'••

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 207temps derniers, rien moins que d'accord. Dansles quatre cas qui précèdent, la corde vocaleaffectée était-elle vraiment immobilisée en positioncadavérique? Là est toute la question. Onsait combien cette expression de position cadavériquefigure souvent mal à propos dans lesobservations, pour désigner un défaut d'adductiond'une corde vocale. Or, l'expression enquestion a une portée plus précise, elle signifie: immobilisation de la corde vocale endedans de la position correspondant à la respirationtranquille, et elle signifie aussi : inertiede cette même corde vocale, tant pour l'abductioninspiratoire que pour l'adduction phonatoire.Il était donc de la plus haute importancede bien déterminer chez les quatre maladesdont il s'agit, si, dans les inspirations et surtoutdans les inspirations forcées, la corde saineétait seule à se porter en dehors. Le silence denos collègues sur ce point nous porte à croirequ'ils ont négligé de pratiquer l'examen laryngoscopiquependant la respiration, ou que cetexamen présentant des difficultés insurmontables,ils se sont contentés de noter l'immobilitéde la corde au moment de la phonation

208 NÉVROPATHIES LARYNGEES MOTRICES.et qu en employant ce terme de position cadavériqueils ne se sont pas rendu compte, Millemoment, qu'il impliquai! une paralysie abductrice,c osl-à-dire respiratoire, excluant absolumentl'hypothèse d'une lésion de l'écorcecérébrale.Il n'est pas moins regrettable que l'épreuvede la faradisation intra-laryngée n ait pasété pratiquée, ou n'ait pu être pratiquée surces mêmes malades : la réaction de la cordeparalysée à l'égard de l'électricité eût élé unargument d'un poids énorme on faveur de lalocalisation de la lésion dans les régions supérieuresaux noyaux bulbaires.Nous ne voulons pas quitter celte questiondes paralysies laryngées d'origine cérébralesans aborder un point particulier de leur histoirequi tendrait, au premier abord, à fairedouter de leur existence. Nous voulons parlerde leur rareté réelle ou appareille, contrastantavec la grande fréquence des cas d'aphasie,bien que le territoire cérébral, correspondantà ce dernier symptôme ne soit pas plus considérableque la région représentant le centrede l'adduction laryngée et n existe, d'autre part,

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 209à l'inverse de ce dernier, que dans un seulhémisphère. On est donc porté à se demander;i quelle circonstance est due cette singulièreinvulnérabilité. Dans l'article auquel nousavons déjà fait allusion plus haut, Paul Raugéa montré que cette prétendue rareté pourraitbien n'être qu'une illusion. Tandis que l'aphasie,dès sa production, s accuse par un trouble éclatant,iln'en est pas de même de la suppressionde l'adduction d'une corde vocale qui n entraîneaucune gêne de la respiration et peut ne déterminerqu'une modification imperceptible dela voix, en raison de l'action compensatrice dela corde saine(faits de Déjerine). Ajoutons que,la plupart du temps,il s'agit de malades qui,en raison de leurs lésions cérébrales, parlentpeu ou point.Il résulte de là que le troubleapporté à la motililé du larynx est de ceuxqui demandent à être systématiquement recherchéset ne peuvent être constatés qu aumoyen du miroir. 11 est donc facile de comprendrepourquoi cet examen est si rarementpratiqué en pareille circonstance. Ajoutonsqu'il doit être bien souvent, dans l'espèce, d'uneexécution extrêmement difficile, par suite deH

210 NÉVROPATHIES LARYNGEES MOTRMI.S.l'impotence et de la déchéance intellectuellede la plupart des malades. Nous pensons, avecRangé,que la paralysie laryngée d'origine corticaleou sous-corticale cessera sans doute d'êtreun phénomène clinique exceptionnel, le jouroù, dans les services hospitaliers, on auraadopté le principe d'examiner le larynx de tousles malades atteints de lésions cérébrales clcelui des hémiplégiques en particulier.CHAPITRE VIPARALYSIES LARYNGÉES HYSTÉRIQUESIl nous a paru logique de faire figurer cegroupe de paralysies, immédiatement aprèscelles qui dépendent d'une lésion cérébrale.Nous verrons, en effet,en étudiant leurs caractèrescliniques, qu'au point de vue de la physiologiepathologique, elles paraissent bien nettementd'origine cérébrale, car, des deux fonctionsdu larynx, elles n'intéressent que celle qui estsoumise à la volonté, c'est-à-dire la phonation,

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 211et encore cette fonction se montre-t-elle alorsplutôt morcelée que complètement abolie, ence sens que, si elle est supprimée dans sesactes volontaires, elle continue de se produiredans certains actes réflexes d'origine manifestementbulbo-spinale.Cette prédilection de la paralysie laryngéehystérique pour les muscles de la phonationexplique comment on emploie couramment,pour la désigner, le terme aphonie hystérique.On sait aujourd'hui, depuis les intéressantstravaux de l'école de la Salpêtrière, que l'hystériese montre sur l'homme beaucoup plusfréquemment qu on ne l'avait cru jusqu'alors.On s'explique ainsi l'apparition, dans ce sexe,de certaines manifestations paralytiques donton ne pouvait auparavant comprendre le mécanisme.L'époque do la puberté et Fàge adulte représententla période de la vie la plus favorable àl'apparition de cet accident. Cependant, on saitque les manifestations hystériques ne sont pasrares chez les enfants '; il en est de même de1. GILLES DE LA TOURETTE, Traité de l'hystérie, p, 49.

212 NEVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.l'aphonie. Parmi les vingt malades do Gerhard! 'figure une fillette de 9 ans.La paralysie hystérique peut survenir, avectoutes les apparences d'une complète spontanéitécependant, dans la majorité des cas, sonapparition a lieu à l'occasion d'une cause provocatrice;il arrive même souvent quel'hystériene s étant jusque-là révélée par aucuneautre manifestationcaractéristique, on voitque la cause occasionnelle et la nature réelledos accidents, en un mot, le fond de lamaladierestent méconnus. Or, c'est là uneerreur d'interprétation à laquelle il est tempsdr mettre un terme. Si les observateurs voulaientbien prendre la peine de songer systématiquementà l'hystérie chez tout maladeatteint d'une de ces prétendues paralysiesréflexes du larynx dont les observations fourmillentdans les recueils de faits cliniques, onse couvaincrail que biensouvent celte névroseest dissimulée derrière la scène, maisqu'il suffit de la rechercher pour mettre soninfluence en évidence, dans la majorité des cas.1. Ueber hysterische Stimmbundluhmung. — Deufsrh. medicWochmsch., 1878, n" \. p. 40.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 213Voilà, par exemple, le traumatisme, dontl'influence provocatrice sur l'apparition des manifestationsde l'hystérie est depuis longtempsétablie. L'aphonie est un des accidents le plusfréquemment observés en pareille circonstance.Or, certains auteurs 1 , non satisfaits de voirdans le traumatisme une simple cause occasionnelle,ont pensé qu'il était capable d'engendrerà lui seul un ensemble de troubles nerveuxsui generis et, à côté de la névrose hystérique,ils ont voulu édifier une névrose traumatique.Nous voyons cette névrose invoquée dans unrécent article de Renno Holz, de Berlin*, pourexpliquer l'apparition de paralysies limitées dularynx chez deux malades traumatisés. Charcots'est chargé de réfuter celle erreur en élargissantle cadre symptomatique de l'hystérie masculineet en montrant les aspects variés, jusqu'alorsnon soupçonnés, sous lesquels cettenévrose est susceptible de se montrer.Remarquons, d'ailleurs que, sur l'appareilI. OPPKNHEIM, THOMSEN, STLMPEL.2. Kehlkopfbefund bei einer traumatischen Xeurosc — inBerl. klin. Wochenschr., 15 août 1892. — Analys. va. Archiv.internat, de laryng., 1892, n° 5, p. 300.

21i NÉVROPATHIES LARYNGÉES .MOI RUES.musculaire du larynx, comme sur les autresgroupes musculaires, le traumatisme peut agirde deux façons distinctes, tantôt par le chocimprimé au système nerveux central 1 , tantôtparle fait d'une commotion purement locale.Tel esl le cas de celle jeune fille observée parGerhardt 2 qui fut brusquement saisie au coupar un individu, de telle sorte que le pouce del'agresseur s'enfonça entre le larynx et lemuscle sterno-cléido-mastoïdien du côté gauche.Le surlendemain seulement, la jeune filleétait aphone et le laryngoscope révélait uneparalysie double des cordes vocales, plus complèteà gauche. L'auteur fait remarquer d'ailleursque, dans ce fait, la frayeur a peut-êtrejoué un rôle prédominant.Les émotions morales, el tout particulièrementla frayeur, méritent effectivement d'êtrecomptées parmi les causes occasionnelles de1. Le traumatisme, peut être chirurgical, Flelclier Ingals acommuniqué à Y American laryngeal Association (1890) l'observationde deux jeunes filles qui présentèrent une paralysiede la corde vocale droite en abduction, la.première à la suilede l'extraction d'une dent, la seconde à la suite de la résectionde l'amygdale de Luschka.2. Lot: cit.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 215l'aphonie hystérique. De tout temps, on a notéla perle subite de la voix à la suite d'unegrande terreur, d'une brusque nouvelle, bonneou mauvaise, d'un accès de colère, etc., etc.Froust et Tissier 1 sont parvenus à provoquerartificiellement l'aphonie paralytique chez unede leurs malades sujette à de grandes attaques,en lui suggérant qu elle ne pouvait plusémettre un son, tout en conservant le langagechuchoté. L'examen laryngoscopique révélaune paralysie du muscle ary-aryténoïdien. Chezd'autres malades, le point de départ de l'accidentconsiste en une lésion locale, affectant lelarynx ou son voisinage.Gerhardt a vu l'aphonie nerveuse se produireà la suite d'un refroidissement ayantd'abord occasionné un catarrhe laryngé quine larda pas à se dissiper, faisant place à uneparalysie vocale. Nous avons nous-même observéplusieurs exemples d'aphonie hystérique,débutant dans le cours de laryngites aiguës, auniveau des muscles thyro-aryténoïdien interneet ary-aryténoïdien (les plus voisins de la mu-1. A un. des maladies de l'oreille et du larynx, mai 1890.

2l(i NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.(ineuse). Nous sommes donc porté à croirecette pathogénie assez fréquente.Le même auteur a noie l'apparition de laparalysie à la suite d'une angine phlegmoneuse,d'une pneumonie.Dans d'autres cas,l'aphonie est non seulementprovoquée, mais encore entretenue par unelésion de voisinage : tel est le fait des aphoniesque l'on voit disparaître à la suite de l'extirpationd'amygdales hypertrophiées, de végétationsadénoïdes, de polypes des fosses nasales.Nous n'hésitons pas non plus à rapporter àl'hystérie les trois cas de paralysie laryngéetransitoire, liés à des irrégularités menstruelles,récemment publiés par Baumgarten J et ceuxqui ont été notés par Aysaguer 2 , dans le coursde la grossesse.Ainsi que nous l'avons dit à plusieurs reprises,l'aphonie paralytique peut être la premièremanifestation en date de l'hystérie. Ellepeut, au contraire, succéder de loin ou de près1. Deutsch med. Wochenschr., 1892, p. 190, n" 9.2. Paralysie bilat. des muscles crico-aryt. post. pendant lagroisesse, etc. — Union méd., n° 46, 31 mars 1885.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 217à d'autres accidents de même nature ; elle peut,par exemple, se montrer immédiatement aprèsune grande attaque ou à la suite d'une attaquede spasme de la glotte (Gerhardt).Très souvent, la paralysie du mouvementcoexiste avec une diminution ou une abolitionde la sensibilité de la muqueuse du larynx,notamment au niveau de l'épiglotte et du vestibulede l'organe. Cette coïncidence symptomatiqueesl même un des cachets de cette variétéde paralysie laryngée. Une seule fois,Gerhardt a noté de l'hyperesthésie pharyngolaryngée.Dans l'immense majorité des cas, ainsi quenous y avons insisté dès le début de ce chapitre,la paralysie frappe le groupe musculaireadducteur. Lamalade est complètement aphone,mais le langage chuchoté persiste chez elle, cequi distingue nettement cet état du mutismehystérique caractérisé par la suppression del'articulation verbale. Mais ce qui est tout àfait remarquable et ce qui est bien fait pourétablir, comme nous le montrions plus haut,l'origine corticale de cet accident, c'est quel'émission des sons vocaux, devenue impossible

218 NÉVROPYTHIES LARYNGÉES MOIRICKS.sous l'influence de la volonté, réparai! dansl'accomplissement de certains actes involontaires(cri de frayeur ou de douleur, toux, élernùment,etc.); deux des malades de Gerhardtretrouvaient la voix pour chanter une chanson,mais, quand elles essayaient d'en déclamer lesparoles, elles ne pouvaient que les chuchoter.Ine troisième, aphone, à l'état de veille, rêvaità haute voix.L'examen laryngoscopique révèle souventune paralysie bilatérale de la totalité des adducteurs(fig. XI). Les deux cordes et les aryténoïdesse montrent largement écartés el ne serapprochent que peu ou point, pendant lesefforts de phonation V II est rare que la paralysiesoil complètement unilatéral*», maisil est,au contraire, assez fréquent qu'elle soit plusmarquée sur une moitié de l'organe. Il est fréquentaussi quelle soit limitée à certains muscles.Deux muscles offrent, sous ce rapport,une vulnérabilité toute spéciale que l'on a1'. Gottstein a signalé la tendance des fausses cordes à serapprocher alors d'une façon compensatrice, en sorte qu'ellesmasquent les cordes vraies et peuvent paraître hypertrophiées.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 219cherché à expliquer par leur situation superficiellequi les expose plus que les autres à êtreimpressionnés par les états inflammatoires dela muqueuse : ce sont l'ary-aryténoïdien et lefaisceau interne du thyro-aryténoïdien. Remarquons,d'ailleurs, que ce dernier joue dans laphonation un rôle tout particulièrement actif,qui l'expose spécialement à éprouver les effetsde fatigues phonatoires excessives. Or, noussavons que ces diverses circonstances : catarrhelaryngé, excès vocaux, peuvent être la causedéterminante de l'aphonie hystérique.Quand la paralysie est limitée aux thyroaryténoïdiensinternes, l'image laryngoscopiquoest typique pendant les efforts de la phonation:on voit alors tes aryténoïdes se rapprocher,tandis que les cordes vocales paraissent commeamincies, relâchées et sont séparées par unintervalle elliptique allongé, résultant de laconcavité de leur bord libre (fig. XIII). Si lemuscle ary-aryténoïdien seul est touché, lesdeux cordes peuvent s adosser, tandis que leseartilages aryténoïdes sont séparés par un intervalletriangulaire (fig. XII). Enfin,il est uneautre image laryngoscopique assez fréquem-

22(1 NEVROPATHIES LARYNGEES MOTRICES.ment observée chez les hystériques aphones clrésultant do la paralysie simultanée des musclesprécédents. Il existe alors un intervalletriangulaire entre les. aryténoïdes, un intervalleelliptique entre les cordes et ces deuxintervalles sont séparés par un détroit correspondantaux apophyses vocales (fig. XV). Luconservation de l'excitabilité électrique par lesmuscles affectés est encore une particularitéde la variété de paralysie dont nous nous occupons,particularité qui plaide également enfaveur de son origine cérébrale Dans la majoritédes cas, l'introduction d'une électrodefaradique dans la cavité laryngée, pendant quel'autre est appliquée au-devant du cou, déterminele rapprochement énergique des cordesnaguère immobilisées en abduction.Un autre trait caractéristique de ces paralysies,c'est leur allure capricieuse et fugaceSurvenues brusquement, parfois sans causedéterminante appréciable, elles peuvent disparaîtrede même ou s évanouir sous l'influenced'une circonstance analogue (émotion, traumatisme)à celle qui en avait provoqué l'apparition.Souvent, malheureusement, cette fuga-

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 221cité est fâcheusement compensée par leurtendance désespérante aux récidives. Gerhardtinsiste, d'autre part, sur la facilité avec laquellela paralysie passe, chez certaines malades, d'unmuscle à un autre, en sorte que l'image laryngoscopiquese modifie complètement d'un jourà l'autre. Il est enfin à remarquer que l'aphonieen disparaissant peut faire place à d'autres manifestationshystériques et que la malade n'aguère, en somme, à gagner au change.A l'inverse des cas précédents, l'aphoniehystérique persiste parfois indéfiniment, sansse montrer influencée par aucun des moyensqu'on dirige contre elle et notamment par lesdivers modes d'électrisation. Il est rationneld'admettre, qu'en pareil cas, la paralysie desmuscles adducteurs s'est compliquée de contracturedes antagonistes.

222 NEVROPATHIES LMtYNGÉES MOT HO ES.CHAPITRE VIIM Y O P A 1 H I E S L \ R Y N G É ES n'() R 1 G 1 N E N E RNous ouvrons ici un chapitre neuf, maisfort mal connu encore, de la pathologie nerveusedu larynx. La mention cY origine nerveusequi seule justifie un pareil sujet, au milieud'une étude consacrée aux névropalhies laryngées,élimine d'emblée de cette étude les myopathiesprimitives, telles que les myosiles syphilitiques,gommeuses ou non, les altérationsmusculaires observées dans les maladies infectieuseset aussi cel les beaucoup pi us légères, maisaussi plus fréquentes, qui se développent dansle cours des catarrhes laryngés, aigus ou chroniques,avec une prédilection marquée pourcertains muscles qui semblent spécialementprédisposés à cette complication par leur situationsuperficielle (ary-aryténoïdien faisceauinterne du muscle thyro-aryténoïdien interne).Au larynx comme sur les autres points du corps,

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 22.5la myopathie peut être consécutive à une névritepériphérique ou à une affection bulbospinale.Nous allons nous occuper successivementde ces deux variétés.a. — Myopathies par névrite périphérique.Le type le mieux connu de ce groupe est celuique l'on observe à la suite des compressionsréeurrentielles prolongées. On voit, en pareilcas, la corde paralysée en position cadavérique,qui au début ne trahissait son atteinte que parle fait de son immobilité, s'altérer, au boutd'un temps variable (en général, plusieursmois), dans son aspect. Elle perd sa couleurnacrée, se ride, se ratatine; son bord devientconcave et son volume se montre notablementinférieur à celui de sa congénère.Telle esl la conséquence d'une paralysie récurrentielletotale Dans les cas, au contraire.où, par le fait d'une compression incomplète dutronc nerveux, la paralysie n avait porté quesur le système musculaire abducteur, Semon aconstamment observé dans ses autopsies que ladégénérescence graisseuse était limitée a ces

224 NEVROPATHIES L A R \ N G I I S M O I H I C I S.derniers muscles, ou prédominait à leur mveau. Nous avons vu d'ailleurs plus haut quecol auteur avait tin'' de celle intéressante constatationun argument puissant contre l'hypothèsede Krause tendant à expliquer, par \\\\spasme primitif de l'ensemble des muscles innervésparle récurrent, l'immobilité de la cordevocale en adduction.A côté des cas de myopathies consécutivesaux compressions réeurrentielles,il y a lieu dedécrire celles qui dépendent des névrites diffuseset ici comme ailleurs, le type le plusnet nous en est fourni par l'intoxication salinnine. Dans le deuxième des faits d'Otto Seifert,mentionnés plus haut, où l'on avait constatépendant la vie une immobilité de la cordegauche en adduction, on trouva à l'autopsie lecrico-aryténoïdien postérieur de ce côté « liéspâle, mince, et atrophié ». Les mêmes altérationsfurent notées, mais à un bien moindredegré, sur l'abducteur du côté opposé.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 225b. — Myopathies d'origine bulbaire.Il eût été intéressant de savoir si les affectionsmédullaires (téphro-myélites) à tendanceprimitivement amyotrophique, quand elles sepropagent aux noyaux bulbaires, commandantl'appareil musculaire du larynx, y déterminentaussi constamment qu'au niveau des autresparties du corps l'atrophie rapide et initiale, sicaractéristique do leur évolution clinique. Malheureusementle petit nombre des observationset surtout des examens laryngoscopiques completsdont nous disposons, relativement auxfaits de cet ordre, ne nous permettent pasd'affirmer le fait, si plausible qu'il soit. Nousn'avons pas besoin d'ajouter d'ailleurs que laconstatation d'une atrophie musculaire est autrementdifficile au larynx, qu'au tronc ou auxmembres.Chez un jeune étudiant observé par nous, cetteannée même, el qui présentait, depuis sa plustendre enfance, un enrouement pour lequelnous le priâmes de se soumettre à notre examen,nous constatâmes une diminution de laE;

22li NÉVROPATHIES LARYNGEES MOI Rit ES.motililé adductrice el surloul de la faculté

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 227CHAPITRE VIIIDIAGNOSTIC ET SÉMÉIOLOGIE DES PARALYSIESLARYNGÉESOn peut dire du diagnostic des paralysies dularynx qu'il date de lalaryngoscopie, et, commed'un pareil diagnostic découle bien souvent unpronostic n'intéressant plus seulement la voix,niais l'existence même du malade, on ne sauraitvraiment éprouver trop d'admiration pourcet instrument si simple qui, à un simple coupd'oui, permet, suivant les cas, de soupçonnerici un anévrysme aortique, là un début detabès, alors que nulle autre manifestation symptomatiquen'avait encore éveillé l'attention versl'une ou l'autre de ces graves affections.La paralysie laryngée s exprime dans le miroirlaryngé par une diminution ou une abolitionde la mobilité des deux cordes vocales oude l'une d'elles. Suivant que cette paralysiesera partielle ou totale, complète ou incomplète

22S NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOT RI CI H.unilatérale ou bilatérale, qu'elle afferlera l'adductionou l'abduction, immobilisant la cordedans telle ou telle altitude, l'affection mériteraune étiquette différente d'où découlera un pronosticparticulierMais avant fout, cela va sans dire, l'examenlaryngoscopiquc doit établir, en présence del'immobilité d'une corde vocale, qu'il y a bienparalysie, c'esl-à-dire défaut d'influx nerveuxsur les muscles, et non obstacle mécanique à lamotilité de la corde vocale On ne peut doncprononcer avec certitude le mot paralysie quesi la région de l'articulation crico-aryténoïdiennese montre exempte de tuméfaction oud'infiltration. Ces lésions s'accompagnent d'ailleursconstamment d'une déformation des parliesqui ne saurait passer inaperçue; en sortequ'une immobilisation mécanique de l'articulationen question, consécutive aune arthriteaiguë, à une ankylose,ou à une infiltration devoisinage est en général facilement reconnue.Où l'on peut en revanche éprouver des difficultésd'interprétation, c'est quand il y a coïncidencede phénomènes paralytiques avec deslésions de tissu, au niveau dos cordes et des

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 229aryténoïdes, ainsi qu on l'observe chez les phtisiquesatteints de paralysie récurrentielle parle fait de la compression d'un récurrent pardes masses ganglionnaires caséeuses péritrachéo-laryngéesl . Le problème pathologique peutoffrir, dans ces conditions, des difficultés insurmontableset la solution n'en être donnée qu'àl'autopsie.Mais écartons ces faits exceptionnels. Si nousnous en tenons provisoirement aux donnéeshabituelles de la clinique, nous pouvons direque les images laryngées paralytiques les plusfréquemment offertes à notre observation sontau nombre de trois :1° L'immobilité des deux cordes vocales enabduction (paralysie bilatérale des adducteurs);2° L'immobilité d'une corde vocale en positioncadavérique (paralysie récurrentielle unilatérale);3° L'immobilité des deux cordes vocales enadduction (paralysie bilatérale des abducteurs).Nous pensons que personne ne nous contredirasi nous avançons que ce sonl là les don-I. Faits de Gouguenhciiu cite plus haut.

2.111 NEVROPATHIES LAR\NGEES MOTRICES.né(»s quotidiennes de la pratique la ryngologi(picExaminons-les donc successivement, après(pioinous passerons aux imagos moins fréquentesou exceptionnelles.- a. — Paralysie bilatérale des adducteurs.C'est là F image-type de la paralysie h y si ériq ne;mais, comme elle appartient aussi à la paralysiediphtérique, on songera d'abord à celle dernièrevariété, généralement facile à diagnostiquer(pourvu qu on songe à elle), grâce auxcommémoratifs et à la coexistence d'autres paralysiestout à fait caractéristiques dans l'espèce,(voile du palais). L'hypothèse diphtérie une foiséliminée,on acquerra de grandes présomptionsen faveur de la nature hystérique de l'accident,d'après son mode de début généralement brusqueet dos circonstances qui en ont déterminél'apparition. On questionnera ensuite le maladesur ses antécédents; on recherchera chez lui,eu cas de doute, les diverses manifestationscaractéristiques de l'hystérie (zones d'aneslhésie,diminution concentrique du champ visuel),et, dans le cas où cette investigation serait né-

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 231gative, on se souviendrait que l'aphonie paralytiquepeut être la première et rester la seulemanifestation de la névrose en question.b. — Paralysie récurrentielle unilatérale.Dans la très grande majorité des cas, ce typeest la conséquence d'une compression exercéepar une cause pathologique quelconque surl'un des récurrents ou sur le nerf vague. Cettecause compressive devra être activement recherchée,d'abord à la région cervicale, où sadécouverte ne présentera généralement pas dedifficultés. L'exploration de l'œsophage avec lasonde ne sera pas omise. Si l'investigation cervicaleet œsophagienne est négative, il fautsonger au médiastin, et tout particulièrementà l'aorte, dans le cas où la paralysie siège àgauche. Mais là nos moyens d'investigationsont bien moins sûrs qu'à la région cervicale.On ne devra donc pas perdre de vue que. pourles tumeurs du médiastin et les anévrysmesaorliques, la latence est loin d'être exceptionnelle;en sorte que, si l'absence de toute autremanifestation nerveuse permet d'éliminer l'hy-

2,(2 NEVROPATHIES E\RY\0ÉES MOTRICES.pothèse d'une lésion bulbaire, on devra garderla conviction que l'on a affaire à une lésionintéressant le récurrent, lésion encore inaccessibleà nos moyens d'exploration, mais quipourra d'un jour à l'autre devenir diagnosliquablepar lel'ail des progrès de son évolution.Dans ces circonstances, l'administration de l'indurc de potassium, à titre d'essai, pourra parfoistrancher la question en amenant la guérisond'une syphilis ignorée (gomme ou autrelésion spécifique) et de la paralysie qui en étaitla conséquence. On ne devra donc pas négligercette ressource dans les cas douteux et embarrassants.Il est encore une hypothèse admissible, enprésence des signes d'une paralysie récurrentielle,ne s'expliquant par aucune cause de compression,à la suite d'une exploration du cou etde la poitrine, c est celle d'une névrite périphériquea frigore. Celle hypothèse serait vraisemblablesi la paralysie était survenue brusquement,à la suite d'un refroidissement, si lesmuscles paralysés ne réagissaient pas pendantla faradisalion (ce qui éliminerait l'hystérie),et si surtout on obtenait progressivement sa

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 233disparition par des séances répétées d'électrisation(ce qui éliminerait la supposition d'unecause compressive latente).Fes faits de paralysie laryngée d'origine cérébrale(à siège cortical ou sous-cortical) sontencore si rares et si hypothétiques qu'il paraîtrapeut-être prématuré d'en parler ici. Disonsseulement que l'on serait autorisé à présumercette localisation, en présence d'un malade offrantdes signes avérés de lésions encéphaliques(tumeurs, foyers hémorragiques ou de ramollissement),ou prédisposé à de pareils accidents,soit par une syphilis reconnue, soit par deslésions cardio-vasculaires (endocardite infectieuse,athérome, etc.), dans le cas où l'on consulteraitune paralysie limitée aux mouvementsd'adduction phonatoire et laissant libres lesmouvements d'abduction respiratoire. La constatationde la conservation des mouvementsréflexes et de la réaction des muscles paralysésà l'égard de la faradisation constituerait unargument de plus en faveur de la localisationde la lésion au-dessus des noyaux bulbaires.

2.U NÉVROPATHIES L A R \ N 0. EES MOTRICES.c — Paralysie bilatérale des abducteurs.Ici nous sommes en présence de deux causesde fréquence à peu près ('gale, et entre lesquellesil faudra opter : compression récurrentielle périphériqueou lésion bulbaire, et, dans ce derniercas, quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent,tabès. Il est donc indiqué, alors comme tout al'heure, de pratiquer un examen minutieux ducou et du médiastin. Cet examen est-il négatif,la balance doit commencer à pencher du côtéde l'hypothèse bulbaire. On se souviendraitalors que les lésions initiales du tabès peuventavoir pendant plusieurs mois, comme uniqueexpression symptomatique, une simple parésieabdûctrice des cordes vocales, une légère diplopie,une diminution du réflexe rotulien, oie.,et l'on rechercherait avec le plus grand soinces différents signes. Nous ne saurions mieuxfaire que de rappeler à ce propos l'observationcommuniquée par nous en 1887 à la Sociétéclinique do Paris. Le malade en question éprouvaitune dyspnée légère, qui s'expliquait àl'examen laryngoscopique par un défaut d'ab-

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 235duction des cordes vocales. Nous songeâmesaussitôt au tabès, et le diagnostic, confirméd'ailleurs par l'évolution ultérieure de la maladie,ne fitplus de doute pour nous quand nouseûmes constaté une diminution très nette duréflexe rotulien.d. — Autres types paralytiques.Occupons-nous maintenant de quelques autresimages laryngées que leur rareté ne doitpas nous faire négliger, en raison des difficultésd'interprétation qu'elles peuvent présenterAu lieu d'être bilatérale, la paralysie abdûctricepeut être unilatérale. Cela ne change pasgrand'chose au problème précédent, cette lésionpouvant dépendre d'une compression récurrentielle,avec destruction incomplète du nerf, oud'une lésion bulbaire. Ici comme là, ce sera laeonstatation d'autres manifestations bulbaires,ou, au contraire, la découverte d'une causecompressive au cou ou dans le médiastin, quitranchera la question dans un sens ou dans unautreIl est plus rare de rencontrer la bilatéralité.

2.1ti NÉVROP VTIII ES E \ R Y N G E E S MOTRICES.en cas do paralysie récurrentielle totale, c'està-direla position cadavérique des deux cordesvocales. Ce phénomène clinique peut être réalisépar une compression simultanée dos deuxrécurrents (tumeur du corps thyroïde, cancerœsophagien, présence simultanée de plusieurstumeurs anévrysmalos à la base du cou ou d'unseul anévrysme aortique volumineux 1 engorgementsganglionnaires multiples).Ces diverses causes écartées à la suite d'unexamen minutieux, s'il existait, conjointementaux symptômes laryngés, d'autres manifestationsparalytiques dans le territoire de l'hypoglosseet du facial, on se trouverait ramené àl'hypothèse d'une lésion bulbaire ou péribulbaire(pachyméningite syphilitique péribulhaire,par exemple).La coexistence d'une paralysie abdûctriced'un côté avec la position cadavérique de l'autrecorde a la même signification clinique quele cas précédent ; elle marque une lésion desdeux récurrents ou des deux nerfs vagues, ouencore de leurs noyaux d'origine, avec destrucl.Cas d'Eug. Fi-ankcl dijà cité.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 237tion plus complète d'un côté que de l'autre.La coexistence parfois constatée d'une paralysierécurrentielle totale ou partielle avec uneparalysie des muscles sterno-cléido-mastoïdienet trapèze indique une lésion portant sur letronc du spinal, au-dessus de sa bifurcation 1Nous avons vu enfin que la constatationd'une paralysie intéressant tous les musclesd'une moitié du larynx, y compris le crico-thyroïdien,indiquait une lésion atteignant le nerfvague au-dessus de la naissance du laryngésupérieur. Il y a d'ailleurs, en pareil cas, diminutionou perte de la sensibilité dans la moitiécorrespondante de l'organe.Entre la naissance du laryngé supérieur etcelle du récurrent, les lésions du nerf vaguedonnent lieu aux mêmes phénomènes que cellesdu nerf récurrent ; mais on peut voir s'adjoindrealors aux signes de la paralysie récurrentielledes manifestations irritatives" (toux, spasme),provenant de l'excitation des fibrescentripètescontenues dans le tronc du vague.La constatation, dans le cours d'une paralysiei. V p. 1G6.2 X l'observation de Major, p. 163.

238 N ÉVROPA I III ES LARYNGEES MOTRICES.à type récurrent ici, d'une paralysie des musclesslorno-cléido-mastoïdien el trapèze du mêmecôté et de la moitié correspondante du palaisindiquerait une lésion du tronc du spinal audessusde sa bifurcation, tandis que la coexistencede la seule paralysie palatine avec la paralysiede la corde vocale devrait faire songerà une lésion de la branche interne du spinal oudu vague outre son anastomose avec le spinalet la naissance du rameau pharyngien.Nous arrivons enfin à l'interprétation desimages laryngées, où l'on voit la paralysie limitéenon plus à un groupe musculaire, mais àl'un des muscles adducteurs ou tenseurs descordes en particulier.Nous ne nous arrêterons pas longuement àla paralysie isolée du muscle crico-thyroïdien,étant donnée sa grande rareté Elle sera reconnueà un certain nombre de signes (défaut detension de la corde vocale correspondante, dontle bord libre se mont re, au laryngoscope, concaveou flexueux, restauration ou amélioration delavoix par le soulèvement artificiel du cricoïdevers le thyroïde). Jusqu'ici cette paralysie naguère été observée qu'à la suite de refroidisse-

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 239monts du cou, ayant apparemment provoquéune névrite du laryngé supérieur (cas de Major,deR. Heymann), ou consécutivement à un traumatisme(cas de Neuman de Budapest) 1Il est deux autres muscles laryngés que leursituation superficielle expose plus que les autresà être atteints individuellement, et dont la paralysieisolée peut être, pour la même raison,mieux étudiée par nous. Il s agit du musclearyténoïdien et du thyro-aryténoïdien interne.La paralysie isolée de ces muscles peut se montrerconsécutivement à l'infection diphtérique.C'est donc là une première cause qu'il sera facilede découvrir par les commémoratifs et lacoexislence d'autres paralysies (voile du palais).En dehors de ce cas particulier, l'interprétationdes faits en question n est pas sansprésenter des difficultés sérieuses. II. paraît enelfet bien établi que le thyro-aryténoïdieninterne, dont l'action est si intimement liéeau fonctionnement de la corde vocale, peutêtre frappé d'un certain degré d'inertie à lasuite d'efforts vocaux exagérés. D'autre part1.8e;/. klin Wochenschr., 9 février 1890.

2111 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.ce même muscle el Fary-aryténoïdien montrentune certaine propension à souffrir dansleur fonctionnement, consécutivement à desinflammations prolongées de la muqueuse quiles recouvre presque immédiatement, ("est làune étiologie qui paraît aujourd'hui bien établie,mais qu on ne devra admettre qu aprèsune observation attentive de l'état général etdu système nerveux du malade. Nous avons vuen effet précédemment que bien souvent, (lie/.les sujets nerveux, ainsi que chez Jes femmeschlorotiques et névropathes, ces causes localesn'étaient qu occasionnelles et qu'en réalitél'hystérie dominait la scène. Ces considérai ionsne sont pas d'ordre purement spéculatif etnous verrons bientôt que ce n est qu'après uneanalyse minutieuse des éléments étiologiquesde ces cas complexes que l'on peut arriver àinstituer un traitement approprié à chacund'eux.Nous ne voulons pas quitter ce sujet sansrappeler ici la signification attribuée par quelquesauteurs' à certaines parésies laryngées1. GOUOUÈNHEIM etTissiÊR, Phtisie laryngée, p. 177.

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 241portant sur les adducteurs, avec ou sans complicationcatarrhale de la muqueuse, sur certainsindividus d'une constitution chétive, comptantdes antécédents tuberculeux. Souvent on verraitces manifestations parétiques précéder de plusieursmois, ou de plusieurs années, l'explosiond'accidents tuberculeux dans le larynx.CHAPITRE IXTRAITEMENT GÉNÉRAL DES PARALYSIESLARYNGÉESParmi les nombreuses variétés de paralysieslaryngées que nous venons de passer en revue,il en est malheureusement un grand nombrecontre lesquelles nos ressources thérapeutiquesnous laissent complètement désarmés.Tel est le cas des maladesporteurs d'uncancer de l'œsophage, d'un anévrysme aortique,de lésions tabétiques. Pour ces deuxderniers facteurs étiologiques pourtant, il y a16

242 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.peut-être lieu de faire une légère restriction.Nous pensons que toutes les paralysies récur--renticlles d'origine aortique ne sont pascausées fatalement par une dilatation anévrysmalede ce vaisseau. Les rapports si intimesqui l'unissent au récurrent gauche permettentde supposer que de simples lésions inflammatoirespéri-aortiques (que nous savons aujourd'huireconnaître et que nous pouvons combattreavec efficacité par le repos, la révulsionextérieure et la médication ioduréc) sont susceptiblesd'intéresser la motilité de la cordevocale de ce côté.Pour ce qui est du tabès, Fournier a montrequel rôle considérable jouait la syphilis dansson étiologie. C'est donc un devoir de tirerparti de la précocité du diagnostic, dont noussommes souvent redevables dans l'espèce aumiroir laryngé, pour instituer sans retard lamédication mixte, avec toute l'énergie possible,avant de désespérer complètement dusalut du malade.Toutes les fois que la paralysie laryngéedépendra d'une compression justiciable d'uneintervention opératoire (tumeur cervicale opé-

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 243rable), il va sans dire que ce sera là le seulmode rationnel de traitement, mais qu'on nepourra toutefois en obtenir le résultat désiréque si la compression du nerf n a pas eu letemps d'y produire une altération indélébile deses éléments.Dans le larynx, comme ailleurs, les paralysiesdiphtéritiques réclament la médicationtonique et Félectrisation dont nous allons décrireles divers modes d'exécution à propos desparalysies hystériques.Ces dernières présentent, au point de vue dela curabilité, les plus grandes variétés. Ilsuffit parfois de pratiquer un badigeonnage,une insufflation intra-laryngée ou même simplementd'appliquer le miroir au fond de lagorge et de solliciter la malade à émettre unson pour obtenir, le plus souvent par suggestion,le retour immédiat et définitif de la voix.Ces cas sont malheureusement exceptionnelset l'on sera généralement obligé d'avoirrecours à Félectrisation pour obtenir la guérisonde l'aphonie. Ce mode de traitement seraappliqué sous forme de séances de faradisationautant que possible suivies de séances de gai-

244 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.vanisation, par la méthode extra ou inlralaryngée.Dans le premier cas, les réophoressont appliqués de chaque côté du cariil âgethyroïde, si la paralysie est bilatérale; si, aucontraire, elle est limitée à une moitié de l'organe,l'un des réophores est appliqué sur lalame correspondante du thyroïde et l'autre àla région cervicale de la colonne vertébrale. Dansle second cas, l'un des réophores étant fixé audevant du larynx, l'autre est introduit, sous lecontrôle du miroir, dans la cavité laryngée sousforme d'un stylet en cuivre recourbé, enveloppéd'un manchon de caoutchouc qui l'isole jusqu'àson extrémité renflée et arrondie en forme debouton. Ce dernier est entouré d'un peu d'ouatehydrophile humectée au dernier moment. Unressort annexé au manche permet d'établir oud'interrompre la communication avec la batterie.On ne laisse passer le courant que quandle stylet a été introduit dans le larynx.Il y aura avantage, en cas de paralysielimitée à certains muscles, à appliquer lebouton du réophore sur tel ou tel point de lacavité laryngée (sur la paroi postérieure, encas de paralysie de l'ary-aryténoïdien, sur

HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 245les cordes en cas de paralysie des thyro-aryténoïdiens).Ziemssen a fait construire une électrodedouble qui supprime l'emploi du réophoreextérieur. Généralement le passage du courantest marqué par un retour immédiat de la voix,mais ce rétablissement de la phonation n'estle plus souvent que transitoire et disparaît,soit immédiatement après la séance, soit seulementquelque temps après. Cette dernièrecirconstance est de bon augure pour la guérison.Gottstein conseille les exercices de vocalisationdans l'intervalle des séances.Si les malades présentent des signes marquésd'anémie, de chlorose, on trouvera avantage àadjoindre à Félectrisation la médicationtonique, le fer, l'hydrothérapie. Souvent l'impressioncausée par l'eau froide provoque chezles malades des cris aigus qui peuvent être lepoint de départ du retour définitif de la voix.Dans certains cas rebelles, il faudra songerà d'autres moyens : à la compression bilatéraledu larynx par la méthode d'Olliver, à la compressionovarienne (Jonquières), à la strychnine,au changement d'air (Gottstein), à lasuggestion (Sehnitzler).

2'tlï NÉVROPATHIES LARYNGÉESMOTRICES.11 est de toute évidence que, si l'inertie descordes vocales coexiste avec des lésions ealarrhalesde l'organe, celles-ci réclament unemédication locale appropriée (badigeonnages,insufflations astringentes).Enfin, tout en traitant les malades au pointde vue de l'hystérie, il y aurait lieu de rechercherdans les formes tenaces, si la persistancede la paralysie ne lient pas à quelque lésionvoisine ou éloignée, agissant par une sorte demécanisme réflexe. C'est ainsi que l'on pourravoir certaines aphonies, traitées jusque-là sanssuccès par Félectrisation, céder à la suite del'ablation d'amygdales volumineuses, de la cautérisaiion d'hypertrophies nasales, du rétablissementde la fonction menstruelle interrompue,etc., etc.

TROISIÈME PARTIEDYSKINÉSIES LARYNGÉESINCOORDINATION DES MOUVEMENTSDES CORDES VOCALESNous rangeons, dans celte troisième catégoriede troubles de la motilité du larynx, desfaits forcément très disparates, tant au pointde vue des troubles fonctionnels auxquels ilsdonnent lieu, qu'au point de vue des aspectslaryngoscopiques par lesquels ils se traduisentobjectivement, mais ayant comme caractèrecommun des contractions musculaires quine se produisent qu'à l'occasion d'un mouvementvoulu, mais ne répondent pas à ce mouvement,soit qu elles le contrarient, soit qu'ellesen dépassent le but.

248 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.Ces troubles peuvent se montrer sous l'influencede causes extrêmement diverses.Ils peuvent constituer un phénomène réflexe,résultant d'une lésion située en dehors du larynx,ou un désordre purement fonctionnel indépendantde toute lésion; ou bien ils se montrentdans le cours d'affections générales du systèmenerveux à lésions connues ou inconnues; caractériséescliniquement par des anomalies dela contraction musculaire dont l'extension à lamusculature du larynx constitue un simple casparticulier du désordre général de la motilité.Nous aurons donc à étudier successivement :1° les dyskinésies laryngées réflexes; 2° les névroseslaryngées dyskinésiques, subdivisablesen phonatoires et respiratoires ; 3° les dyskinésieslaryngées dépendant de certains étatspathologiques du système nerveux général, lesuns n'ayant pas de lésions connues (chorée, paralysieagitante) ; les autres non moins caractériséspar leurs lésions centrales que par leursmanifestations symptomatiques (tabès, scléroseen plaques).

DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 249CHAPITRE PREMIERDYSKINÉSIES LARYNGÉES RÉFLEXESNous avons vu précédemment 1 qu'une tumeurcomprimantl'un des nerfs vagues pouvaitdéterminer des mouvements convulsifs desdeux cordes vocales, appréciables au laryngoscope.Le même réflexe peut avoir son départ endehors de la sphère des nerfs pneumo-gastriques.Ainsi Furundarena-Labat 5 a vu desmouvements convulsifs cloniques des cordesvocales, coïncidant avec une hypertrophie dela muqueuse nasale, disparaître à la suite de lacautérisation ignée des cornets hypertrophiés.( )ppenheim (cité par Gottstein) aurait observé,chez un sujet atteint de méningite cérébrospinaleépidémique, des secousses convulsives,1. P. 163.2. El Siglomedico, 15 février 1891.

2.i0 NEVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.au niveau de la région inférieure de la face, duvoile du palais et des cordes vocales.Il nous semble inutile de multiplier cesexemples : en somme,,il est rationnel d'admettreque ces phénomènes convulsifs, si onles recherchait systématiquement par l'examenlaryngoscopique, se rencontreraient dans lescirconstances si nombreuses et si variées oùnous avons vu se produire la toux et le spasmeglottique d'origine réflexe.NÉVROSE DYSKINÉSIQUE LARYNGÉEPHONATOIRECe qui caractérise cette forme, c'est qu'ici ledésordre musculaire ne se produit qu'à l'occasiondes tentatives de phonation.Ce désordre se montre lui-même sous plusieursaspects.Dans une première forme, que nous pourrionsdénommer forme incoordonnée, le malade n'estpas maître de la tonalité des sons qu'il émetdans la conversation. Le trouble phonatoireoffre alors la plus grande analogie avec celuiqui caractérise la mue de la voix chez les jeunes

DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 251garçons, au moment de la puberté. Une phrasecommencée sur une note de moyenne tonalitéest entrecoupée de notes suraiguës comme enatteignent difficilement les sopranos, puis lavoix descend brusquement aux tons les plusgraves, pour remonter tout aussitôt tout en hautde l'échelle vocale, en sorte que, dans l'espacede temps exigé pour l'émission d'une simplephrase, la voix passe par les limites les plusextrêmes de la gamme. Dans les conditionsnormales, ce trouble singulier de la voix quiaccompagne le développement du larynx chezle jeune homme ne persiste guère au delà dequelques mois. Au contraire, chez les sujetsauxquels nous faisons allusion, il persiste toutela vie, sans que cette persistance s'explique parquelque anomalie du système nerveux, etil constituemoins un état pathologique qu une particularitéphonatoire plus ou moins disgracieusede l'individu. C'est probablement pour cetteraison qu'il n a pas été jusqu'ici, que nous sachions,l'objet d'une description spéciale dansles traités de laryngologie.Dans les cas de ce genre où nous avons eul'occasion de pratiquer l'examen laryngoscopi-

2.12 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.que, les cordes vocales ne nous ont d'ailleursprésenté aucune particularité dans leur aspectni dans leur motilitéLa deuxième forme dont nous avons à nousoccuper maintenant est caractérisée par la productiond'un spasme glottique à toute tentativephonatoire. Nous devons à Traube la premièremention de cette variété qui fut plus complètementanalysée par Schnitzler, en 1875, et reçutde lui la dénomination à'aphonïa spastica généralementusitée en Allemagne. Pourtant, jusqu'ici,les observations cliniques de cette névrosesont restées peu nombreuses et nousconnaissons mal les circonstances étiologiquesqui président à son développement. On a incriminéun peu théoriquement d'ailleurs l'hystérieet la neurasthénie qui n'ont pu toujoursêtre mises en évidence dans les antécédentsdes malades. Dans certains cas, la profession(chanteurs, prédicateurs)ou des fatigues vocalesaccidentelles ont paru constituer la cause premièrede la maladie.Voici sous quels traits l'affection se présente:Si l'on demande au sujet de prononcer un

DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 253mot, d'émettre un son 1 , on le voit ouvrir labouche, puis s'arrêter, incapable de faire entendreaucune parole; dans certaines formesgraves, même, le spasme est assez intense etprolongé pour provoquer un commencementde cyanose. L'examen laryngoscopique permetd'analyser le phénomène, en montrant un rapprochementspasmodique des cordes vocales,survenant à chaque tentative que fait le maladepour émettre un son.Le spasme n'est pas toujours aussi intense,Il peut respecter le muscle aryténoïdien et laisserla glotte respiratoire accessible à l'air, touten s opposant à l'action phonatoire des cordesvocales; ou bien il est extrêmement court,mais répété, et consiste en une série de rapprochementsrapides des cordes donnant à la paroleun caractère saccadé, entrecoupé, toutspécial et produisant parfois la répétition desvoyelles, comme dans le bégaiement.On distinguera facilement cette névrose d'un1. Dans un cas publié par A. H. Smith (X. Y. med. Record,3 décembre 1887) sous le titre défectueux de choree laryngée,le spasme se produisait avec prédilection à l'occasion desmots contenant la voyelle o.

254 NÉVROPATHIES EARYNGÉES MOlUICl.S.autre trouble fonctionnel décrit par 13. Frànkel 1sous le titre de mogiphonie el consistant enune prompte fatigue éprouvée par certains individusdont la profession exige un usage plusou moins immodéré dr la voix (chanteurs, prédicateurs)et qui les met, au bout de peu detemps, dans l'impossibilité d'émettre un seulson, mais seulement dans la partie professionnellede leur phonation (le prédicateur pourprêcher, le chanteur pour chanter, etc.). Cetrouble, qui semble consister en un épuisementspécial et rapide de la contractilité musculairedu larynx, n'a rien à voir avec le spasmeglottique. L'examen laryngoscopique révèle unsimple relâchement des cordes vocales.En présence d'une malade qui, sollicitée àparler, ne peut émettre aucun son, on pourrait,au premier abord, songer à du mutisme hystérique,d'autant plus que l'aphonie spasmodiqueintense peut s'opposer même à la productiondu langage chuchoté. Mais ici encore le diagnosticsera facilement posé à la suite de l'examenlaryngoscopique qui, en cas de mutisme1. Deutsch. medic. Wochenschr., 1887.

DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 255névropathique, montrerait les Cordes vocalesflasques, incapables de se rapprocher.Les antispasmodiques généraux ne paraissentdonner aucun résultat dans le traitement decette névrose essentiellement locale qui paraîtplus justiciable du repos de l'organe suivid'exercices systématiques de la voix.NÉVROSE DYSK1NÉSIQUE LARYNGÉE1NSPIRATOIREIci la voix resterait complètement normale.Le spasme glottique interviendrait seulementà chaque tentative d'inspiration et alors lescordes vocales, au lieu de s'écarter, se rapprocheraientconvulsivement, tantôt venant aucontact et causant une gêne grave de la respiration,tantôt prenant une position intermédiaireentre la phonatoire et la cadavérique etdonnant lieu à un bruit de cornage inspiratoire.Généralement, le spasme serait inégalen intensité, d'une inspiration à une autre,augmentant sous l'influence des émotions, desefforts et se traduisant parfois par une série demouvements de rapprochement saccadés de>

256 NÉVROPATHIES I ARYNGÉES MOTRICES.cordes vocales, appréciables au laryngoscopeLes observations cliniques de cette variété denévrose sont jusqu'ici fort rares ; aussi éprouvons-nousquelque scepticisme à l'égard de lalégitimité de son existence et nous demandonsnouss'il ne s'agirait pas là tout simplement d'uncertain degré de parésie des adducteurs, peutêtreprodromique de quelque affection bulbaire,latente, et s'accompagnant, comme c'est larègle en pareil cas, de manifestations hyperkinésiquestoniques ou cloniques de la part dugroupe musculaire antagoniste.CHAPITRE IIDYSKINÉSIE LARYNGÉE CHORÉIQUELe terme « chorée du larynx» est communément,et, à notre sens, improprement appliquéà des troubles de la motilité du larynxd'origine très variée, ayant pour caractère commundes mouvements convulsifs cloniques descordes vocales. Nous croyons, pour notre part,

DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 257devoir réserver cette dénomination aux phénomènesdyskinésiques dont le larynx peutêtre le siège chez les malades atteints de chorée.Restreinte à cette acception, la chorée dularynx parait être une affection rare : du moinsn avons-nous pu en réunir qu un très petitnombre d'observations.Kumieutt en a publié deux cas * dans lesquelsles malades faisaient entendre des sons saccadés,partiellement articulés, distincts de la touxdont ils n'avaient pas le caractère explosif.L'état d'agitation des malades rendit l'examenlaryngoscopique impossible.Dans un cas de Garel s une chorée occupantle visage et les épaules se compliquait d'unhoquet tenace qui guérit, ainsi que les autresmanifestations choréiques, à la suite de badigeonnagesintra-laryngés, répétés pendant unesemaine.Un autre malade, observé par Keimer 3 , deFribourg, présenta, au cours d'une chorée, unetoux sourde, puis aboyante. Au laryngoscope,1. JV. Y med. Record, 3 décembre 1887.2. Lyon méd., 19 juillet 1885.3. Deutsch. medic. Wochenschr., 1885, n» 40, p. 687.17

258 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.on put constater de brusques mouvements derapprochement et d'écartement des cordesvocales.Krause (cité par Gottstein) eut l'occasion deconstater, dans le cours de la chorée des mouvementsde tremblotement (Ziflern) des cordesvocales qui paraissaient faiblement tendues,mais rien qui rappelât les mouvements caractéristiquesde la chorée.Gottstein cite enfin, d'après une communicationorale de Biermer, un malade observépar ce dernier et qui, dans le cours d'une chorée,offrait un chevrotement spécial de la voix(Meckernd), mais chez qui l'intensité dos mouvementschoréiques rendit toute tentative laryngoscopiqueirréalisableComme on le voit, tous ces faits sont biendisparates et incomplets, et nous pouvons direque l'histoire de la chorée du larynx, dans lesens où nous l'entendons, est presque complètementà faire.

DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 259CHAPITRE IIIDYSKINÉSIE LARYNGÉEDANS LA PARALYSIE AGITANTEFr. Miiller 1 paraît avoir étudié le premierles désordres produits dans la motilité du larynxpar la maladie en question. Chez le maladedont il rapporte l'observation, la voix étaitentrecoupée par des silences fréquents. Au laryngoscope,on constatait que l'adduction inspiratoiredes cordes était contrariée par desmouvements saccadés d'adduction incomplète.Dans ces derniers temps 1 ', le D r A. Rosenberga donné de ce trouble laryngé spécialune description beaucoup plus complète. Lesujet qui fitl'objet de ce travail présentait,outre la plupart des symptômes classiques dela maladie de Parkinson, des manifestations1. Charité-Annalen. Bd XII, p. 267, 1887.2. Berl. klin. Wochenschr., 1« août 1892, p. 771. Analysedans les Arch. internat, de laryng., 1892, n» 5, p. 297.

260 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.du même ordre portant sur le langage et laphonation.Les troubles phonatoires se manifestaient :1° subjectivement par la difficulté à émettreun son prolongé et surtout par l'impossibilitéde maintenir le son à sa tonalité initiale, lavoix tendant toujours à baisser; 2° objectivementpar l'examen laryngoscopique qui révélaitles particularités suivantes :Au moment où le malade commençait àémettre un son, on voyait les cordes vocalesse rapprocher promplomcnt, mais ne pas semaintenir longtemps dans cette position. D'autrepart, les cordes paraissaient ne pas obéir immédiatementà la volonté, car il s'écoulait toujoursun intervalle relativement long entre lecommandement et le commencement de l'adductionphonatoire. En outre, elles laissaiententre elles une mince fente elliptique dont lalargeur augmentait et diminuait d'une façonrythmique, isochroniquement aux mouvementsde la tête et du membre supérieur gauche. Lesmouvements étaient plus marqués sur la cordegauche que sur la droite. Enfin l'on constatait,sur chaque corde considérée isolément, el en-

DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 261core avec une prédominance marquée sur lagauche, des sortes de sursauts, de tressaillementségalement isochrones au tremblementdes autres parties du corps.CHAPITRE IVDYSKINÉSIE LARYNGÉE'DANS LA SCLÉROSE EN PLAQUESLes observations de troubles de la motilitélaryngée dans la sclérose en plaques sont encorepeu nombreuses.Nous trouvons une première mention del'affaiblissement de la voix dans cette maladie,dans la thèse d'agrégation d'Hallopeau (1875).Une dizaine d'années plus tard, Vulpian,dans ses leçons sur les maladies du systèmenerveux, parle aussi de cet affaiblissement dela phonation et fait en outre allusion à la disparitiondes modulations vocales.Nous trouvons des détails beaucoup pluscirconstanciés sur ce sujet dans l'ouvrage aile-

202 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.mand d'Erb, sur les maladies du système nerveux.Cet auteur insiste sur la monotonie dela voix interrompue par de brusques changementsde tonalitéSchiïlc 1 mentionne le rapide passage de lavoix dans le registre de tête.L'année suivanle Leube 2publie dans lemême recueil trois observations de troublesphonatoires dans la sclérose en plaques, etdonne le résultat du premier examen laryngoscopiquepratiqué dans ces conditions.Nous trouvons d'autres examens semblablesmentionnés dans le livre de Lôri (Die durchanderweilige Erkrankungen bedinglen Verànderungendes Kehlkopfs) où cet auteur étudie pourla première fois le tremblement spécial descordes vocales.Ce symptôme est l'objet d'une étude toutespéciale de J. Collet, interne des hôpitaux deLyon, dans une excellente revue de la questionpubliée par lui, cette année, dans les Annalesdes maladies de l'oreille et du larynx, à proposd'une observation des plus intéressantes,1. Deutsch. Archiv fur klin. Med., I. VII, p. 159.2. Ibid., t. VIII, p. 1.

DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 263relevée dans le service de son maître Garel.L'un des phénomènes le plus unanimementnoté par les observateurs est la monotonie dela voix. Cette monotonie est toutefois entrecoupée,par intervalles, ainsi que nous l'avonsindiqué plus haut, par de brusques changementsde tonalité, qui font subitement passer lavoix de la note grave, à laquelle elle se cantonnehabituellement, à une note du registrede tête (Schùle). Erb a observé un cas oùles changements de tonalité se faisaient avecun intervalle de tierce entre les tons successifs.Un autre symptôme assez communémentobservé (il manquait dans le fait Garel-Collet),c'est la production d'une inspiration éclatanteentrecoupant le rire et les pleurs (Erb, Schùle,Lôri) et survenant quand le malade veut respirerlargement (Lôri).Chez la plupart des malades observés, la paroleétait scandée par des poses séparant chaquesyllabe de la suivante, ou survenant entredes groupes de syllabes.1. Le tremblement des cordes vocales et les troubles de laphonation dans la sclérose en plaques. Ann. des mal. del'oreille..., février 1892, p. 81.

264 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.Ils ont la plus grande peine à soutenir unson avec quelque durée. Ils débutent généralementpar un son grave el faible et Leube anoté que si on les invite à en augmenter l'intensitéils en élèvent en même temps la tonalité.Lôri a enfin signalé un remarquable retarddans l'émission du son. Quand, pratiquantl'examen laryngoscopique, il priait le maladede proférer une note,il constatait que le sonn'était émis qu'un certain temps après que lescordes s étaient mises en contact.Mais le signe le plus caractéristique fourniparle miroir est la constatation, au niveau descordes vocales, d'oscillations qui paraissentassimilables au tremblement intentionnel desmembres.Déjà Leube avait noté des alternatives detension et de relâchement des cordes interrompantla régularité de leur fonctionnement phonatoireet respiratoire.Lôri avait signalé un brusque frémissementdes cordes survenant au commencement del'inspiration et de la phonation; mais c'est àCollet que nous devons la description la plus

DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 265détaillée de ce phénomène : « On constate, ditcet auteur, des oscillations à peu près continuesdes cordes. Elles se produisent aussibien pendant l'ouverture que pendant lafermeture de la glotte. Pendant l'inspiration,les cordes se cachent derrière les bandes ventriculaires;on les voit alternativement apparaître,puis disparaître par le fait même dutremblement. Ordonne-t-on au malade d'émettreun son, on voit les cordes se rapprocherl'une de l'autre, en décrivant des oscillations,au lieu de se rapprocher franchement et d'unseul coup. Ces oscillations sont irrégulières, àtel point qu on ne peut en déterminer le rythme :elles ne paraissent pas en moyenne être plusde 60 par minute. Les oscillations des deuxcordes ne se correspondent pas; à certains momentselles sont plus nombreuses d'un côtéque de l'autre... »Les auteurs qui ont étudié les désordres produitsdans la motilité du larynx par les lésionsde la sclérose en plaques ont cherché à lesexpliquer par un apport défectueux et irrégulierde l'influx nerveux moteur. Cette explication,toute vague qu'elle soit, nous paraît, dans

2

DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 267CHAPITRE YDYSKINÉSIE LARYNGÉE DANS LE TARESExiste-t-il une ataxie des cordes vocales assimilableà celle des membres, ainsi que l'ontadmis théoriquement les premiers auteurs(Cruveilhier, Féréol) qui, sans le contrôle dumiroir, ont observé des troubles phonatoiresdans le cours du tabès ?Dans son excellente revue sur les troubleslaryngés tabétiques, notre distingué collègue etami, R. Dreyfuss, de Strasbourg 1 , s'élève contrel'application du terme ataxie aux désordresmusculaires du larynx, au moins pour ce qui atrait à sa fonction respiratoire, alléguant quel'abduction inspiratoire du larynx est confiée àune seule paire de muscles et que l'ataxie nepeut se produire que dans un groupe musculaire,par suite de l'incoordination survenue1. Virchow's Archiv, 1890, t. CXX, p. 154.

268 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.dans le fonctionnement réciproque des diversmuscles qui entrent dans sa constitution.Burger, dans le travail auquel nous avonsdéjà fait plus d'une allusion, a montré que lavaleur de cette objection n était qu apparente,puisque l'abduction laryngée, conformémentaux lois générales de la physiologie musculaire,exigeait non seulement la contractiondes muscles abducteurs à proprement parler,mais encore celle de leurs antagonistes, ensorte qu'une ataxie laryngée même respiratoirepourrait être la conséquence d'un défaut d'harmonied'action entre ces deux groupes destinésà entrer simultanément en jeu.Nous admettons donc, avec Krause, avecBurger et avec les auteurs qui les ont précédésla légitimité d'une ataxie larijngée.Dès 1825, Cruveilhier mentionnait dans sonanatomie pathologique un caractère saccadé,entrecoupé et un affaiblissement de la phonationchez un ataxique.Féréol, dans sa célèbre communication à laSociété médicale des hôpitaux (5 février 1869),entre dans des détails circonstanciés à propos

DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 269du second de ses malades : « La conversationétait entrecoupée par une sorte de sanglotbizarre tenant le milieu entre le hoquet et l'aboiementde certaines chorées laryngiennes.Cette sorte de hoquet, lancé à deux ou troisreprises, coupait les phrases, et alors les motsétaient souvent prononcés pendant l'inspiration.Le malade parlait pour ainsi dire au rebours.»Fournier, dans ses leçons sur la périodepréataxique du tabès d'origine syphilitique,consacre quelques lignes à la description desmêmesdésordres : « Par instants, dit-il, etd'une façon soudaine, absolument inattendue,le malade ne peut plus parler comme à l'étatnormal, comme à son ordinaire. La voix nesort plus ou ne sort qu'étouffée, sourde, fausse,discordante, comme si les deux cordes vocalesne vibraient plus à l'unisson... D'autres fois, lavoix ne sort que par saccades ; elle est entrecoupée,intermittente, comme scandée. De véritableslacunes vocales, si je puis dire, brisentla continuité du son. »A toutes ces descriptions il manque le contrôledu miroir laryngé. Cette lacune est corn-

270 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.blée par Krause 1qui, en 188t. fait connaîtrela première observation d'ataxio laryngée, constatéelaryngoscopiquenient. Depuis, d'autresobservations semblables ont élé publiéespar Burger 2 , par Oppouheim 3 , par Fano''par Kucssner 'Los caractères notés dans ces différents faitsoffrent la plus grande analogie et la descriptionqu en donne Burger à propos de son premiermalade peut être citée comme type : «Pendant larespiration, régulier»» et profonde,se montrentdes mouvements iréguliers des cordes vocales,mouvements d'abduclion et d'adduction. Ilsemble qu elles soient brusquement amenéesen deçà du mouvement commencé, pour le reprendreensuite avec la mêmebrusquerie.D'une façon générale, les cordes vocales exécutent,au cours d'une profonde inspiration oud'une profonde expiration, deux ou trois mouvementsd'abduction ou d'adduction, au lieud'un seul. Le plus souvent, l'abduction Fcm-1. Virch.Arch., 1884. T. XCVIII, p. 294.2. Loc. citât.3. Berl. klin. Wochenschr., 1885, p. 8Ci, n° if).4. Archiv f. Psych., 5890, T. XXI,p.l.'J6.5. Berl. klin. Wochenschr., 1887, n" 20.

DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 271porte en énergie sur l'adduction pendant l'inspiration,mais le contraire s'observe aussi...Pendant la phonation on voit les cordes vocales(d'abord juxtaposées) s'écarter commepar une brusque secousse. L'acte phonatoireterminé, on les voit reprendre la position correspondantà la respiration tranquille, par unenouvelle secousse suivie de plusieurs mouvementsmoins amples. Cette particularité s'observesurtout lors de l'émission des sonsélevés... »Cette description nous semble légitimer complètementl'admission d'une ataxie laryngéetant respiratoire que phonatoire.Ici, en effet, comme aux membres, nous assistonsà un désordre de la motilité consistanten ce que le mouvement voulu, au lieu d'êtreréglé, dépasse à tout instant, en énergie et enrapidité le but fonctionnel, ou se trouve contrariépar la contracture intempestive desmuscles antagonistes.FIN

TABLE DES MATIÈRESPages.AVANT-PROPOS.VHISTORIQUE 1CONSIDÉRATIONS SUR L'INNERVATION DU LARYNX 22NEVROPATHIES LARYNGEES SENSORIELLESPREMIÈRE PARTIEHYPERESTHÉSIE LARYNGÉE. 58DEUXIÈME PARTIEDYSESTHÉSIE OU PARESTHÉSIE LARYNGÉE 61TROISIÈME PARTIEANESTHÉSIE LARYNGÉE 6>Vertige laryngé18

274 TAREE DES MATIÈRES.NÉVROPATHIES LARYNGKFS MOTRICESPREMIÈRE PARTIEHYPERKINÉSIES LARYNGÉES 83CHAPITRE PREMIER. — Spasme laryngé respiratoire 85CHAP. II. — Spasme glottique infantile essentiel. 89CHAP. III. — Spasme glottique de l'adulte. 93a. Spasme glottique dans les lésions réeurrentielles.94b. Spasme laryngé tabétique. 96c. Spasme laryngé hystérique. 102d. Spasme glottique dû à d'autres causes. 103CHAP. IV — Séméiologie générale des spasmes glottiquesrespiratoires.. 105CHAP. V. — Spasmes laryngés phonatoires.. 112a. Type inspiratoire. i 12b. Type expiratoire 116DEUXIÈME PARTIEHYPOKYNÉSIES LARYNGÉES.CHAPITRE PREMIER. — Considérations préliminaires 121CHAP. II. — Séméiologie laryngoscopique des paralysieslaryngées. \2 1CHAP. III. — Paralysies laryngées par lésions des troncsnerveux. Étiologie. 137a. Nerf laryngé supérieur. 138b. Nerf laryngé inférieur.

TABLE DES MATIÈRES. 275Pages*c. Nerf vague 144d. Nerf spinal 145e. Névrites diffuses. 147Symptômes.1° Nerf laryngé supérieur. 1542° Paralysies réeurrentielles. 155a. — Paralysie récurrentielle incomplète, paralysiedes dilatateurs de la glotte. 156b. — Paralysie récurrentielle complète. 1603° Paralysies laryngées par lésion du nerf vague. 1624° Paralysies laryngées par lésion du spinal. 1655° Paralysies par névrite diffuse. 170CHAP. IV. — Paralysies laryngées d'origine bulbaire. 1751° Paralysies laryngées dans les lésions bulbairesen foyers limités. 1762° Paralysies laryngées dans les bulbites diffuses. 181Paralysie glosso-labio-laryngée de Duchenne. 183Sclérose en plaques. 189Sclérose latérale amyotrophique. 191Tabès dorsal. 192CHAP. V. — Paralysies laryngées d'origine cérébrale. 197CHAP. VI. — Paralysies laryngées hystériques. 210CHAP. VII. — Myopathies laryngées d'origine nerveuse. 222a. — Myopathies par névrite périphérique. 223b. — Myopathies d'origine bulbaire 225CHAP. VIII. — Diagnostic et séméiologie des paralysiesi ">27laryngées.*•a. — Paralysie bilatérale des abducteurs. 2306. — Paralysie récurrentielle unilatérale. 231c. — Paralysie bilatérale des abducteurs.234d. — Autres types paralytiques.235CHAP. IX. —Traitement général des paralysies laryngées.241

271. TABLI'i D V. S M A ï I ÈII E S.TROISIEME PARTIEDYSKINÉSIES L A R Y N ( i É E SINCOORDINATION DES MOUVEMENTSDES CORDES VOCALESPrises.CHAPITRE PREMIER. — Dyskinésics laryngéos réflexes.. 219Névrose dyskinésique laryngée phonatoire. 250Névrose dyskinésique laryngée inspiratoirc. 255CHAP. II. — Dyskinésic laryngée choréique. 256CHAP. III. — Dyskinésic laryngée dans la paralysie agitante.259CHAP. IV. — Dyskinésic laryngée dans la sclérose enplaques. 261CHAP. V. — Dyskinésic laryngée dans le tabès. 2(>7'• — Typ. Chamerot et Renouard, 19, rue des Saints-Peres. — 29497.

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Edit du Roi Louis XIII, 26 août, 1,632Autorisation d'exploitation, Lettre patente de Louis XIV en 1670Déclaration d'Intérêt public, Décret du 4 août '1860Fixation d'un Périmètre de protection, Décret du 18 juin 1890EAU MINÉRALE NATURELLEDES T -LEGER, POUGUESGAZEUSE, LITHINÉE, RECONSTITUANTE (LiO, Ogr.OOi)ALCALINE FERRUGINEUSE, IODÉE (CO 2 , 3 gr. 01)L'eau de la source SAINT-LÉGER est très agréable à boire; ellerend de grands servies dans la Glycosurie, les Calculs urinaires,l'Affection calculeuse hépatique.TROUSSEAUClinique de l'Hôtel-DiôiiLes eaux de la source SAINT-LEGER sont de fort bonnes eauxdigestives ; elles sont très bien appropriées aux Dyspepsies gastriqueset intestinales catarrhales.DURAND-FARDELMpmbre de VAcadémie de médecineLes eaux de la source SAINT-LEGER sont les seules qui combattentefficacement les Altérations de la digestion, de la sécrétionurinaire, de la respiration cutanée.-*Elies régularisent lesgrandes fonctions qui constituent l'acte capital de nutrition.Dix médailles d'or, Paris 1889. — Six BOUCHARDAT diplômes d'honneur, [Form. Mag.) Anvers 1885CARABANAParmi les ferrugineuses, nous mentionnerons en première lignela source SAINT-LÉGER; elle excite l'appétit, amène la Diurèse.est digestive et tonique.BAZIN(Clinique Saint-Louis JSOURCE MINÉRALE NATURELLE PURGATIVE, ANTISEPTIQUELe plus grand inconvénient des eaux purgatives (Allemandes] à bases ;'i peuprès égales de soude et de magnésie, eaux de lixiviation formées par lesiniiitraiioiis superficielles et renfermant, par conséquent, des éléments utorbiflques,est tout d'abopd dé nécessiter l'ingestion d'une forte dose de liquideet d'être, par leur amertume, à ce point insupportables aux estomacs délicat*que l'appréhension seule du breuvage peut aller parfois jusqu'à l'impossibilitéd'avaler.Aussi les médecins préfèrent-ils ordonner l'Eau de la source de La Salud,à Carabana (province de Madrid), qui émerge de ce terrain tertiaire >i richeen qlaubérite (glauberitai, et exerce sous uu petit volume et sans aucune.intolérance del'estomac une action à la fois douce, rapide et énenjique.EMPLOILes médecins conseillent comme dose moyenne un verre à Bordeaux d'Eaude Carabana pris le matin à jeun. Dans les cas .spéciaux,consulter son médecin.APPLICATIOIVSEngorgement du tube digestif. Embarras gastriques el intestinaux. Constipationhabituelle et accidents consécutifs, Congestions diverses, Alternonsbiliaires el hépatiques.\C\DÉMIE DE MÉDECINE DE PARIS, UH7,. L'Académie, approuvantle- conclusions de son rapporteur, le professeur PROIST. *e prononce pourl'u>age île l'Eau minérale naturelle purgatixe de CarabanaRenseignements, Demandes d'Expédition\ :PARIS, à l'Administration. 22, Chaussée d Antin, PAtu»

Cet aliment, dont la^ybase est le bon lait, est lemeilleur pour les enfants enlas âge : il supplée à l'insuffisance dulait maternel, facilite le sevrage.En outre, pour les adultes convalescentsouvalétudinaires, cet aliment constitueune nourriture à la fois légère et substantielle.CHRISTENFrères,16,rueduParc-Royal,PARISET DANS TOUTES LES PHARMACIESPEPTDNE HUSèche, soluble, blanche, entièrement assimilableTitrée à 90 %Sans odeur et à saveur très agréableCe produit, préparé dans le vide, représente exactement dix foisson poids de viande de bœuf débarrassée de tous ses déchets.Il est de beaucoup supérieur â tous ses similaires et peut êtrepris par les estomacs les plus susceptibles.La Peptone Cornêlis se donne de préférence dans le bouillon,auquel elle ne communique aucun goût. Elle peut encore parfaitementêtre prise dans du vin d'Espagne, du Champagne, du lait, del'eau sucrée, etc.A r e se vend qu'en flacons dessicateurs brevetés qui en assurentla conservationPrix du Flacon (verre compris), 6 fr. 50Le flacon vide est repris au Dépôt général pour 0 fr 75ENVOI G RAT ES ET FRANCO D'ECHANTILLONSDÉPÔT GÉNÉRAL POUR LA FRANCE ET LES COLON-ES :?h

Il lllluu LDETROUETTE-PERRETA LACREOSOTE DE HETREAUGOUDRON DE NORWEGEET AUBAUME DE TOLUOïLaqixe Oa/psixle contient :Goudron de Norwège 0 gr. 075.Créosote de Hêtre purifiée 0 gr. 050.Baume de Tolu. 0 gr. 075.Le remède le plus puissant contre les Affectionsdes Voies respiratoires, les Affectionsde la poitrine, le Catarrhe, Y Asthme, la Bronchitechronique, la Phtisie à tous les degrés,la Toux, la Tuberculose, etc.DOSE : De 2 à 4 Gouttes Livoniennes audéjeuner et autant au dîner.Se trouve dans toutes les bonnes Pharmaciesde France et de l'EtrangerVente en Gros à Paris E. TROUETTE15, rue des Immeubles-Industriels

ANTISEPSIEDESVOIES MISPAR LESCAPSULES SALOLÉESDELacroixCes capsules renferment le SALOLà l'état dedissolution, c'est-à-dire sous la forme la plusactive et la mieux assimilable des préparationsantiseptiques préconisées dans les affectionsbacillaires.SANTAL SALOLÉ - OLÉO SALOLEUCALYPTOL SALOLÉ - TÉRÉBENTHINE SALOLÉEESSENCE DE TÉRÉBENTHINE SALOLÉECOPAHU SALOLÉMpft. Ph 19 LACROIX,76, rue du Chàteau-d'Eau, PA RISET TOUTES LES PHARMACIES

VIN GIRARDDE LA CROIX DE GENÈVEVin Iodo-tannique PhosphatéSUCCÉDANÉ DE L'HUILE DE FOIE DE MORUELe VIN GIRARD rigoureusement dosé, contient par verre à madère :Iode0 gr. 075 milligrammes.Tannin , 0 gr. 50 centigrammes.Lacto phosphate de chaux. 0 gr. 75 centigrammes.Le VIN GIRARD, outre les cléments constitutifs de l'huilede foie de morue, renferme les principes de substances toniqueset apéritives qui stimulent les fonctions de l'appareil'.digestif.Maladies de poitrine, Engorgements ganglionnaires, Cachexies, Déviations,Rhumatismes, Convalescences, Asthmes, Catarrhes, Bronchites,Affections cardiaques, Accidents tertiaires spécifiques et toutes affectionsayant pour cause la faiblesse générale et l'anémie.DOSE : Trois verres à madère par jour avant ou après le repas v .te SIROP GIRARD jouit des mêmes propriétés et possède les mêmes élémenlsLF FLACON : 4 FRANCSA. GIRARD, 142, boulev. St-Germain, PARISGROS. 17, rue de Tournon et 22, rue de Condé, ParisDRAGEES DEMAZIÈRECascara Sagrada Hodure de Fer et CasçaraDosées à O gr. 125 de Poudre Ogr. 10 d'Iodure — 0 gr. 03 de Caçcar,àVéritable Spécifique Le pius actif des Ferrugineux,de la Constipation habituelle. \ n'entraînant pas de Constipation.DEPOT GENERAL :Pharmacie G. DEMAZIÈREJUvenuedeVilliers, PARISEchantillons franco aux Médecins.COCAÏNE BRUNEAUACONITO-BORATÉELe meilleur spécifique de la Gorge et du LarynxCHAQUE PASTILLE AROMATISÉE A LA VANILLE RENFERME EXACTEMENT :l'Ulonhydrate de Cocaïne. 0 gr. 002. - Bi-borate de Soude, Ogr. 050Alcoolatuie de Racines d Aconit, 1 gouttePrix • 3 fr. la boîte.- — Envoi franco d'EchantillonsDépôt .général : Pharmacie L. BRUNEAU, LiUe

TRAITEMENT DE LA *1TUBERCULOSEPULMONAIRE' -V;de la Pleurésie d'origine tuberculeuse et,des Bronchites aiguës et chroniquesPAR LEGÂIACOL I0B0F0RMÉ SÉRAFONET PAR LEGÀIACOL EUCALYPTOL 10D0F0RMÉ SÉRAFOXEN SOLUTIONS POUR INJECTIONS HYPODERMIQUESChaque centimètre cube de cette solution contient exactement1 centigramme d'iodoforme et.î centigrammes de gaiucol absolu,ou / centigramme d'iodoforme, 5 centigrammes de gutacolel5 centigrammes d'eucuh/ptol.EN CAPSULES POUR L'USAGE INTERNEA prendre à la dose d'une capsule S minutes avant chaquejrepas, pendant les trois premiers jours, puis à la dose de 2 et5 capsules, 5 minutes avant chaque repas, pendant les jours- '.suivants..*•L'idée d'associer le gaïacpl'à l'iodoforme dans le traitement de latuberculose pulmonaire, de la pleurésie d'origine tuberculeuse etdes bronchites aiguës et chroniques, appartient à M. le docteur Picot,professeur de clinique à la Faculté de médecine de Bordeaux, (Aca-,. dè*mie de médecine, mars 1891, Congrès de la tuberculose, août 1891)Dans plusieurs études remarquables,il en a précisé les indications,formulé Tes doses et signalé les incontestables avantages.S'inspirant des travaux de M. le.docteuTPicot,'M. Sérafon. pharmacienà Bordeaux, a préparé une solution et des CTIJIMIIOSqui,expérimentées dans un grand nombre dlhôpitaux, ont donné lesrésultats les. plus satisfaisants.BIEN SPÉCIFIER :SOLUTIONS ET CAPSULES SÉRAFONPRÉPARATION & VENTE EN GROSM on ADRIAN & C" 9 et 11, rue de la Perle, PARIS

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