L'hémoptysie massive : prise en charge et traitement Quelle ... - SPLF
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Hémoptysie <strong>massive</strong>. Prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>et</strong> traitem<strong>en</strong>tpar la prés<strong>en</strong>ce d’un épaississem<strong>en</strong>t pleural <strong>et</strong> des sections vasculairesvisibles dans la graisse sous-pleurale [16]. À l’inverse,la position c<strong>en</strong>trale d’une cavité ou d’une lésion au contact desgros troncs pulmonaires suggère une origine artérielle pulmonaire.L’artériographie bronchique montre les anomalies desartères bronchiques (fig. 2) <strong>et</strong> systémiques non bronchiques :hypertrophie, shunt systémo-pulmonaires, hypervascularisation,mais rarem<strong>en</strong>t l’extravasation du produit de contrastequi seule atteste d’un saignem<strong>en</strong>t actif [17].L’abs<strong>en</strong>ce d’hypervascularisation systémique bronchiqueou extra-bronchique lors de l’artériographie doit faire réaliserune angiographie pulmonaire.Le traitem<strong>en</strong>tLes moy<strong>en</strong>sL’embolisation bronchique <strong>et</strong>/ou des artères systémiquesnon bronchiques <strong>et</strong> la chirurgie représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t les seuls traitem<strong>en</strong>tsefficaces à moy<strong>en</strong> <strong>et</strong> long terme.L’<strong>en</strong>doscopie interv<strong>en</strong>tionnelle itérative ou prothétiques<strong>et</strong> la radiothérapie sont des moy<strong>en</strong>s palliatifs à court termeréservés aux lésions néoplasiques évoluées inopérables, proximalessans anomalie de la vascularisation bronchique.L’embolisation des artères bronchiques<strong>et</strong> systémiques non bronchiquesElle est capitale dans la <strong>prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> des hémoptysies<strong>massive</strong>s. Elle impose la disponibilité d’une équipe de radiologuesinterv<strong>en</strong>tionnels capables de pr<strong>en</strong>dre <strong>en</strong> <strong>charge</strong> dans lesheures qui suiv<strong>en</strong>t leur admission les pati<strong>en</strong>ts graves év<strong>en</strong>tuellem<strong>en</strong>tintubés <strong>et</strong> v<strong>en</strong>tilés pour la réalisation d’une angiographiebronchique suivie immédiatem<strong>en</strong>t d’une embolisationou d’une angiographie pulmonaire év<strong>en</strong>tuellem<strong>en</strong>t suivied’une vaso-occlusion. Les résultats de l’embolisation des artèresbronchiques ou pariétales non bronchiques sont excell<strong>en</strong>tsau plan du contrôle du saignem<strong>en</strong>t dans 80 à 90 % des cas <strong>et</strong>se mainti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t à moy<strong>en</strong> terme. Les risques de complicationsmédullaires par occlusion de l’artère spinale antérieure quipeut naître d’une artère bronchique sont faibles mais réels. Lecontexte d’hémoptysie grave <strong>et</strong> ses risques de récidive doiv<strong>en</strong>têtre pris <strong>en</strong> compte. Dans les saignem<strong>en</strong>ts d’origine pulmonaire,si la vaso-occlusion avec succès de lésions périphériques,pseudoanévrismes développés sur sonde de Swan <strong>et</strong> Ganz outumeurs [18] ont été rapportées, les lésions c<strong>en</strong>trales sont leplus souv<strong>en</strong>t inaccessibles à un traitem<strong>en</strong>t conservateur.Les techniques chirurgicalesElles sont nombreuses, t<strong>en</strong>ant à la diversité des lésionsr<strong>en</strong>contrées <strong>et</strong> aux conditions de <strong>prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> des pati<strong>en</strong>ts<strong>en</strong> post-opératoire.Les exérèses pulmonaires systématiséesElles vont de la segm<strong>en</strong>tectomie épargnant le maximumde volume pulmonaire à la pneumonectomie, geste très lourddans ces conditions d’urg<strong>en</strong>ce. Il peut y être associé un gestede thoracoplastie apicale lors de l’exérèse de lésions chroniquesséquellaires (tuberculose, mycobactéries) laissant <strong>en</strong>place un par<strong>en</strong>chyme inext<strong>en</strong>sible. Elles requièr<strong>en</strong>t une att<strong>en</strong>tionparticulière du chirurgi<strong>en</strong> sur la qualité de la suture bronchique<strong>et</strong> de sa protection : le risque de fistulisation est icimajoré par la prés<strong>en</strong>ce d’une inflammation de l’arbre bronchique,l’abs<strong>en</strong>ce de préparation préopératoire <strong>et</strong> la nécessitéév<strong>en</strong>tuelle d’une v<strong>en</strong>tilation post-opératoire. C<strong>et</strong>te dernièreest <strong>en</strong> eff<strong>et</strong> souv<strong>en</strong>t nécessaire compte t<strong>en</strong>u de l’inondationbronchique controlatérale au mom<strong>en</strong>t de l’hémoptysie avecses risques infectieux, compte t<strong>en</strong>u du contexte hémodynamique<strong>et</strong> des transfusions <strong>massive</strong>s. Elle représ<strong>en</strong>te la m<strong>en</strong>aceprincipale pour les suites opératoires.La dévascularisation pariéto-pulmonaire chirurgicaleAprès avoir connu un certain <strong>en</strong>gouem<strong>en</strong>t de la part deschirurgi<strong>en</strong>s [19], c<strong>et</strong>te technique consistant à libérer <strong>et</strong> à lierchirurgicalem<strong>en</strong>t toutes les connexions vasculaires systémiquesest aujourd’hui abandonnée devant les bons résultats del’embolisation, devant la lourdeur de ce geste chirurgical techniquem<strong>en</strong>tdifficile dans des tissus hypervascularisés <strong>et</strong>inflammatoires, <strong>et</strong> devant les récidives à moy<strong>en</strong> terme parpoursuite du processus d’angiog<strong>en</strong>èse liée à la pathologie laissée<strong>en</strong> place.La déconnexion bronchique <strong>et</strong> artérielle pulmonaireou exclusion chirurgicaleC<strong>et</strong>te technique salvatrice, rapportée par des chirurgi<strong>en</strong>sexerçant dans les pays où l’<strong>en</strong>démie tuberculeuse persiste <strong>et</strong> oùles moy<strong>en</strong>s de <strong>prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> sont limités, mérite d’être connuede tous : lorsque la résection pulmonaire n’est pas réalisableou lorsque les structures de soins ne perm<strong>et</strong>t<strong>en</strong>tpas d’<strong>en</strong>visager une réanimation respiratoire de longue durée.C<strong>et</strong>te opération réalise une section-suture bronchique lobaireou de la bronche souche associée à la section-suture de l’artèrepulmonaire correspondante <strong>en</strong> laissant le r<strong>et</strong>our veineuxintact. C<strong>et</strong>te technique semble donner d’excell<strong>en</strong>ts résultatspour le contrôle de l’hémoptysie avec une mortalité très faible[20].La stratégie thérapeutiqueNotre expéri<strong>en</strong>ceElle s’appuie sur l’étude rétrospective des pati<strong>en</strong>ts admisdans notre unité de soins int<strong>en</strong>sifs de chirurgie thoraciquepour hémoptysie grave <strong>en</strong>tre septembre 1996 <strong>et</strong>décembre 2001 <strong>et</strong> selon les critères définis ci-dessus [21]. La<strong>prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> des pati<strong>en</strong>ts était effectuée selon le mêmeprotocole avec des moy<strong>en</strong>s dont l’ordre d’application étaitdicté par la gravité de la situation : traitem<strong>en</strong>t médical, traitem<strong>en</strong>t<strong>en</strong>doscopique interv<strong>en</strong>tionnel, l’intubation sélective,l’embolisation artérielle bronchique, traitem<strong>en</strong>t chirurgical.Ces moy<strong>en</strong>s thérapeutiques étai<strong>en</strong>t aussi adaptés à l’étiologiedu saignem<strong>en</strong>t, press<strong>en</strong>tis sur les antécéd<strong>en</strong>ts du pati<strong>en</strong>t <strong>et</strong>l’exam<strong>en</strong> clinique, la fibroscopie bronchique, <strong>et</strong> le scannerthoracique. Après application de la <strong>prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> initiale, laradiographie thoracique était le premier exam<strong>en</strong> d’ordre morphologiqueeffectué à l’arrivée du pati<strong>en</strong>t. L’<strong>en</strong>doscopie tra-© 2005 <strong>SPLF</strong>, tous droits réservés 781
J.-F. Velly <strong>et</strong> coll.chéobronchique était <strong>en</strong>suite réalisée. Elle avait un rôlediagnostique si possible ou seulem<strong>en</strong>t de localisation topographiquedu saignem<strong>en</strong>t <strong>et</strong> perm<strong>et</strong>tait la réalisation de prélèvem<strong>en</strong>tpour analyse bactériologique. Lorsqu’une cause<strong>en</strong>dobronchique était r<strong>et</strong>rouvée, des manoeuvres interv<strong>en</strong>tionnellesétai<strong>en</strong>t effectuées dans le même temps. Le scannerthoracique était un complém<strong>en</strong>t de l’<strong>en</strong>doscopie pour l’étudeglobale du par<strong>en</strong>chyme pulmonaire, <strong>et</strong> un préalable indisp<strong>en</strong>sableavant une embolisation bronchique ou une résectionchirurgicale pulmonaire. Une interv<strong>en</strong>tion chirurgicale étaiteffectuée <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>ce lorsque l’origine du saignem<strong>en</strong>t étaitbi<strong>en</strong> individualisée, l’indication de résection pulmonaire justifiée<strong>et</strong> que les autres moy<strong>en</strong>s ne perm<strong>et</strong>tai<strong>en</strong>t pas de tarirmom<strong>en</strong>taném<strong>en</strong>t le saignem<strong>en</strong>t. L’interv<strong>en</strong>tion chirurgicaleétait préférablem<strong>en</strong>t réalisée de manière différée après tarissem<strong>en</strong>tdu saignem<strong>en</strong>t par les moy<strong>en</strong>s thérapeutiques initiaux,pour des lésions localisées, <strong>et</strong> chez les pati<strong>en</strong>ts opérables auplan fonctionnel après bilan, même lorsque l’embolisationavait été complètem<strong>en</strong>t effectuée. En dehors de ces circonstances,le pati<strong>en</strong>t était averti de l’efficacité pot<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>ttransitoire de l’embolisation <strong>et</strong> des possibilités de séances itératives<strong>en</strong> cas de récidive d’hémoptysie.Quarante-trois pati<strong>en</strong>ts ont ainsi été traités pour hémoptysiegrave. Il s’agissait de 34 hommes <strong>et</strong> 9 femmes âgées de32 à 79 ans avec une moy<strong>en</strong>ne de 54 ans. 21 pati<strong>en</strong>ts ont euune transfusion globulaire allant de 1 jusqu’à 6 culots soit unemoy<strong>en</strong>ne de 1,57 culot par pati<strong>en</strong>t, total des transfusionsp<strong>en</strong>dant le séjour des pati<strong>en</strong>ts traités médicalem<strong>en</strong>t ou transfusionspré-opératoires ou pré interv<strong>en</strong>tionnelles pour lesautres. Tous les pati<strong>en</strong>ts ont pu avoir une fibroscopie bronchique<strong>et</strong> un scanner thoracique. La <strong>prise</strong> de traitem<strong>en</strong>t anticoagulantr<strong>et</strong><strong>en</strong>u comme facteur favorisant était r<strong>et</strong>rouvée dans6 cas (4 pati<strong>en</strong>ts sous traitem<strong>en</strong>t antivitamine K <strong>et</strong> 2 pati<strong>en</strong>tssous ticlopidine). Les causes de l’hémoptysie étai<strong>en</strong>t : unedilatation des bronches dans 12 cas, une lésion néoplasiquedans 12 cas, des lésions dystrophiques séquellaires de pathologiesbénignes dans 9 cas, des séquelles de tuberculose pulmonairedans 4 cas, une pneumopathie nécrosante dans 3 cas,une aspergillose pulmonaire, une mycobactérie atypique <strong>et</strong>une insuffisance cardiaque chez un pati<strong>en</strong>t porteur de valvecardiaque dans 1 cas. En fonction du traitem<strong>en</strong>t effectué, lespati<strong>en</strong>ts ont été classés <strong>en</strong> 3 groupes : 16 pati<strong>en</strong>ts ont été opéréssoit immédiatem<strong>en</strong>t (groupe 1) soit secondairem<strong>en</strong>t <strong>et</strong>après embolisation pour 4 des 5 pati<strong>en</strong>ts (groupe 2). Lesautres ont été traités par des moy<strong>en</strong>s non-chirurgicaux(groupe 3).Groupe 1 : Interv<strong>en</strong>tions chirurgicales immédiatesOnze pati<strong>en</strong>ts étai<strong>en</strong>t opérés <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>ce avec réalisationde 3 pneumonectomies <strong>et</strong> 8 lobectomies. Seulem<strong>en</strong>t 2 pati<strong>en</strong>tsavai<strong>en</strong>t bénéficié d’une exploration fonctionnelle respiratoireprescrite par le pneumologue avant l’épisode d’hémoptysie.Dans 9 cas, l’interv<strong>en</strong>tion est effectuée pour persistance du saignem<strong>en</strong>tsous traitem<strong>en</strong>t médical. Trois pati<strong>en</strong>ts étai<strong>en</strong>t sousv<strong>en</strong>tilation unipulmonaire après intubation par une sonde àdouble canal. L’interv<strong>en</strong>tion était effectuée après stabilisationhémodynamique <strong>et</strong> après confirmation du caractère localisédes lésions. Dans 2 cas, le saignem<strong>en</strong>t était contrôlé, mais1a 1bFig. 1.Femme de 70 ans. Hemoptysie <strong>massive</strong>. Scanner (a) montrant une atélectasie du lobe moy<strong>en</strong> avec une image cavitaire <strong>et</strong> reconstruction MIPfrontale oblique des images de scanner (b) montant le traj<strong>et</strong> <strong>et</strong> l’origine d’une artère bronchique droite dilatée issue de la jonction des faceslatérale <strong>et</strong> inférieure de la crosse aortique.782Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 777-84
Hémoptysie <strong>massive</strong>. Prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>et</strong> traitem<strong>en</strong>tIl s’agissait d’une nécrose tumorale après radiothérapie d’un<strong>et</strong>umeur inopérable dans 1 cas. Dans l’autre cas, la tumeurétait résécable, mais l’interv<strong>en</strong>tion avait été différée au l<strong>en</strong>demain.Un pati<strong>en</strong>t est décédé d’une tachycardie v<strong>en</strong>triculaireimputée à la glypressine* (Terlipressine) plus efficace que lavasopressine mais contre-indiquée <strong>en</strong> cas de choc septique,d’insuffisance cardiaque sévère <strong>et</strong> après 70 ans. Les autresdécès sont d’origine infectieuse ou dans les suites de syndromede détresse respiratoire aiguë de l’adulte. La mortalitéchez les pati<strong>en</strong>ts opérés est de 3 pati<strong>en</strong>ts (19 %) <strong>et</strong> de7 pati<strong>en</strong>ts (26 %) chez les pati<strong>en</strong>ts non opérés. Aucun pati<strong>en</strong>ttraité par embolisation seule ou par chirurgie n’a prés<strong>en</strong>té derécidive hémoptoïque avec un recul de 3 mois à 4 ans(moy<strong>en</strong>ne 1 080 jours).Fig. 2.Homme de 65 ans. Antécéd<strong>en</strong>ts de tuberculose pulmonaire avecséquelles du lobe supérieur droit. Hémoptysie <strong>massive</strong>. Dilatationdu tronc intercosto-bronchique droit <strong>et</strong> shunts systémo-pulmonairesopacifiant les vaisseaux pulmonaires. L’embolisation perm<strong>et</strong>tra destopper le saignem<strong>en</strong>t.l’interv<strong>en</strong>tion était faite pour éviter sa récidive à partir d’uneérosion de l’artère pulmonaire, suspectée pour un pati<strong>en</strong>t porteurd’une séquelle cavitaire de tuberculose <strong>et</strong> démontrée parl’angiographie pulmonaire pour l’autre cas. Trois pati<strong>en</strong>tsdans ce groupe sont décédés (27 %) après une pneumonectomie<strong>et</strong> deux lobectomies.Groupe 2 : Interv<strong>en</strong>tions chirurgicales différéesCinq pati<strong>en</strong>ts étai<strong>en</strong>t opérés secondairem<strong>en</strong>t (5 lobectomies)lors d’une deuxième hospitalisation respectivem<strong>en</strong>t au7 e , 9 e , 16 e , 17 e <strong>et</strong> 22 e jour après l’hémoptysie <strong>massive</strong>. Lecontrôle du saignem<strong>en</strong>t était obt<strong>en</strong>u par le traitem<strong>en</strong>t médicaldans un cas <strong>et</strong> par embolisation dans 4 cas. Les lésions étai<strong>en</strong>tlocalisées <strong>et</strong> les pati<strong>en</strong>ts préparés pour l’interv<strong>en</strong>tion au plancardiorespiratoire. Aucun pati<strong>en</strong>t dans ce groupe n’est décédé.Groupe 3 : Traitem<strong>en</strong>ts non-chirurgicauxVingt-sept pati<strong>en</strong>ts étai<strong>en</strong>t porteurs de lésions trop diffusesou d’une fonction cardiorespiratoire trop médiocre pourêtres opérés. Onze pati<strong>en</strong>ts ont été adressés pour embolisation.Réalisée dans 10 cas, elle n’a pu être complète pour unpati<strong>en</strong>t <strong>en</strong> raison de la prés<strong>en</strong>ce d’une artère spinale antérieure.Le dernier pati<strong>en</strong>t ne prés<strong>en</strong>tait pas d’anomalies desartères bronchiques. 7 pati<strong>en</strong>ts sont décédés (26 %).Résultat global de la sérieLa mortalité hospitalière de l’<strong>en</strong>semble de la série est de10 pati<strong>en</strong>ts (23 %). Deux pati<strong>en</strong>ts porteurs de tumeur excavéesont décédés d’une re<strong>prise</strong> cataclysmique de l’hémoptysie.Notre analyseLa chirurgie d’urg<strong>en</strong>ce est à haut risque. Elle est cep<strong>en</strong>dantimpérative :– sans délai, pour un saignem<strong>en</strong>t d’origine artériel pulmonairedû à une lésion c<strong>en</strong>trale, même <strong>en</strong> cas de contrôle de l’hémorragie,devant le risque majeur de saignem<strong>en</strong>t cataclysmique.Différ<strong>en</strong>tes techniques d’exérèse ou d’exclusion pulmonairechirurgicale peuv<strong>en</strong>t être <strong>en</strong>visagées ;– devant la persistance d’un saignem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> rapport avec une lésionlocalisée <strong>et</strong> après embolisation ou t<strong>en</strong>tative d’embolisation.L’embolisation bronchique est à <strong>en</strong>visager dans la majoritédes cas. Réalisée par une équipe de radiologues expérim<strong>en</strong>tés,elle amène d’excell<strong>en</strong>ts résultats chez les pati<strong>en</strong>tsprés<strong>en</strong>tant une hypervascularisation bronchique ou pariétalesystémique à l’origine de l’hémoptysie perm<strong>et</strong>tant :– de différer une chirurgie radicale qui sera réalisée alors dansles meilleures conditions pour les lésions opérables ;– de traiter l’épisode hémorragique sans récidive à moy<strong>en</strong> termechez les pati<strong>en</strong>ts inopérables.ConclusionL’hémoptysie <strong>massive</strong> ayant pour origine une lésionpot<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t curable relève d’une <strong>prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> multidisciplinaire.L’artériographie bronchique avec embolisation perm<strong>et</strong>le plus souv<strong>en</strong>t, <strong>en</strong> prés<strong>en</strong>ce d’une hémoptysie grave, d<strong>et</strong>arir le saignem<strong>en</strong>t pour différer la résection chirurgicale sicelle-ci est indiquée. À l’opposé, une hémoptysie d’origineartérielle pulmonaire c<strong>en</strong>trale constitue à notre avis uneurg<strong>en</strong>ce chirurgicale qui doit être opérée sans délai.Référ<strong>en</strong>ces1 Pursel SE, Lindskog GE : Hemoptysis. A clinical evaluation of105 pati<strong>en</strong>ts examined consecutively on a thoracic surgical service.Am Rev Respir Dis 1961 ; 84 : 329-36.2 Haponik EF, Fein A, Chin R : Managing life-threat<strong>en</strong>inghemoptysis : has anything really changed? Chest 2000 ; 118 : 1431-5.© 2005 <strong>SPLF</strong>, tous droits réservés 783
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