L'hémoptysie massive : prise en charge et traitement Quelle ... - SPLF

Hémoptysie massive. Prise en charge et traitementpar la présence d’un épaississement pleural et des sections vasculairesvisibles dans la graisse sous-pleurale [16]. À l’inverse,la position centrale d’une cavité ou d’une lésion au contact desgros troncs pulmonaires suggère une origine artérielle pulmonaire.L’artériographie bronchique montre les anomalies desartères bronchiques (fig. 2) et systémiques non bronchiques :hypertrophie, shunt systémo-pulmonaires, hypervascularisation,mais rarement l’extravasation du produit de contrastequi seule atteste d’un saignement actif [17].L’absence d’hypervascularisation systémique bronchiqueou extra-bronchique lors de l’artériographie doit faire réaliserune angiographie pulmonaire.Le traitementLes moyensL’embolisation bronchique et/ou des artères systémiquesnon bronchiques et la chirurgie représentent les seuls traitementsefficaces à moyen et long terme.L’endoscopie interventionnelle itérative ou prothétiqueset la radiothérapie sont des moyens palliatifs à court termeréservés aux lésions néoplasiques évoluées inopérables, proximalessans anomalie de la vascularisation bronchique.L’embolisation des artères bronchiqueset systémiques non bronchiquesElle est capitale dans la prise en charge des hémoptysiesmassives. Elle impose la disponibilité d’une équipe de radiologuesinterventionnels capables de prendre en charge dans lesheures qui suivent leur admission les patients graves éventuellementintubés et ventilés pour la réalisation d’une angiographiebronchique suivie immédiatement d’une embolisationou d’une angiographie pulmonaire éventuellement suivied’une vaso-occlusion. Les résultats de l’embolisation des artèresbronchiques ou pariétales non bronchiques sont excellentsau plan du contrôle du saignement dans 80 à 90 % des cas etse maintiennent à moyen terme. Les risques de complicationsmédullaires par occlusion de l’artère spinale antérieure quipeut naître d’une artère bronchique sont faibles mais réels. Lecontexte d’hémoptysie grave et ses risques de récidive doiventêtre pris en compte. Dans les saignements d’origine pulmonaire,si la vaso-occlusion avec succès de lésions périphériques,pseudoanévrismes développés sur sonde de Swan et Ganz outumeurs [18] ont été rapportées, les lésions centrales sont leplus souvent inaccessibles à un traitement conservateur.Les techniques chirurgicalesElles sont nombreuses, tenant à la diversité des lésionsrencontrées et aux conditions de prise en charge des patientsen post-opératoire.Les exérèses pulmonaires systématiséesElles vont de la segmentectomie épargnant le maximumde volume pulmonaire à la pneumonectomie, geste très lourddans ces conditions d’urgence. Il peut y être associé un gestede thoracoplastie apicale lors de l’exérèse de lésions chroniquesséquellaires (tuberculose, mycobactéries) laissant enplace un parenchyme inextensible. Elles requièrent une attentionparticulière du chirurgien sur la qualité de la suture bronchiqueet de sa protection : le risque de fistulisation est icimajoré par la présence d’une inflammation de l’arbre bronchique,l’absence de préparation préopératoire et la nécessitééventuelle d’une ventilation post-opératoire. Cette dernièreest en effet souvent nécessaire compte tenu de l’inondationbronchique controlatérale au moment de l’hémoptysie avecses risques infectieux, compte tenu du contexte hémodynamiqueet des transfusions massives. Elle représente la menaceprincipale pour les suites opératoires.La dévascularisation pariéto-pulmonaire chirurgicaleAprès avoir connu un certain engouement de la part deschirurgiens [19], cette technique consistant à libérer et à lierchirurgicalement toutes les connexions vasculaires systémiquesest aujourd’hui abandonnée devant les bons résultats del’embolisation, devant la lourdeur de ce geste chirurgical techniquementdifficile dans des tissus hypervascularisés etinflammatoires, et devant les récidives à moyen terme parpoursuite du processus d’angiogenèse liée à la pathologie laisséeen place.La déconnexion bronchique et artérielle pulmonaireou exclusion chirurgicaleCette technique salvatrice, rapportée par des chirurgiensexerçant dans les pays où l’endémie tuberculeuse persiste et oùles moyens de prise en charge sont limités, mérite d’être connuede tous : lorsque la résection pulmonaire n’est pas réalisableou lorsque les structures de soins ne permettentpas d’envisager une réanimation respiratoire de longue durée.Cette opération réalise une section-suture bronchique lobaireou de la bronche souche associée à la section-suture de l’artèrepulmonaire correspondante en laissant le retour veineuxintact. Cette technique semble donner d’excellents résultatspour le contrôle de l’hémoptysie avec une mortalité très faible[20].La stratégie thérapeutiqueNotre expérienceElle s’appuie sur l’étude rétrospective des patients admisdans notre unité de soins intensifs de chirurgie thoraciquepour hémoptysie grave entre septembre 1996 etdécembre 2001 et selon les critères définis ci-dessus [21]. Laprise en charge des patients était effectuée selon le mêmeprotocole avec des moyens dont l’ordre d’application étaitdicté par la gravité de la situation : traitement médical, traitementendoscopique interventionnel, l’intubation sélective,l’embolisation artérielle bronchique, traitement chirurgical.Ces moyens thérapeutiques étaient aussi adaptés à l’étiologiedu saignement, pressentis sur les antécédents du patient etl’examen clinique, la fibroscopie bronchique, et le scannerthoracique. Après application de la prise en charge initiale, laradiographie thoracique était le premier examen d’ordre morphologiqueeffectué à l’arrivée du patient. L’endoscopie tra-© 2005 SPLF, tous droits réservés 781

J.-F. Velly et coll.chéobronchique était ensuite réalisée. Elle avait un rôlediagnostique si possible ou seulement de localisation topographiquedu saignement et permettait la réalisation de prélèvementpour analyse bactériologique. Lorsqu’une causeendobronchique était retrouvée, des manoeuvres interventionnellesétaient effectuées dans le même temps. Le scannerthoracique était un complément de l’endoscopie pour l’étudeglobale du parenchyme pulmonaire, et un préalable indispensableavant une embolisation bronchique ou une résectionchirurgicale pulmonaire. Une intervention chirurgicale étaiteffectuée en urgence lorsque l’origine du saignement étaitbien individualisée, l’indication de résection pulmonaire justifiéeet que les autres moyens ne permettaient pas de tarirmomentanément le saignement. L’intervention chirurgicaleétait préférablement réalisée de manière différée après tarissementdu saignement par les moyens thérapeutiques initiaux,pour des lésions localisées, et chez les patients opérables auplan fonctionnel après bilan, même lorsque l’embolisationavait été complètement effectuée. En dehors de ces circonstances,le patient était averti de l’efficacité potentiellementtransitoire de l’embolisation et des possibilités de séances itérativesen cas de récidive d’hémoptysie.Quarante-trois patients ont ainsi été traités pour hémoptysiegrave. Il s’agissait de 34 hommes et 9 femmes âgées de32 à 79 ans avec une moyenne de 54 ans. 21 patients ont euune transfusion globulaire allant de 1 jusqu’à 6 culots soit unemoyenne de 1,57 culot par patient, total des transfusionspendant le séjour des patients traités médicalement ou transfusionspré-opératoires ou pré interventionnelles pour lesautres. Tous les patients ont pu avoir une fibroscopie bronchiqueet un scanner thoracique. La prise de traitement anticoagulantretenu comme facteur favorisant était retrouvée dans6 cas (4 patients sous traitement antivitamine K et 2 patientssous ticlopidine). Les causes de l’hémoptysie étaient : unedilatation des bronches dans 12 cas, une lésion néoplasiquedans 12 cas, des lésions dystrophiques séquellaires de pathologiesbénignes dans 9 cas, des séquelles de tuberculose pulmonairedans 4 cas, une pneumopathie nécrosante dans 3 cas,une aspergillose pulmonaire, une mycobactérie atypique etune insuffisance cardiaque chez un patient porteur de valvecardiaque dans 1 cas. En fonction du traitement effectué, lespatients ont été classés en 3 groupes : 16 patients ont été opéréssoit immédiatement (groupe 1) soit secondairement etaprès embolisation pour 4 des 5 patients (groupe 2). Lesautres ont été traités par des moyens non-chirurgicaux(groupe 3).Groupe 1 : Interventions chirurgicales immédiatesOnze patients étaient opérés en urgence avec réalisationde 3 pneumonectomies et 8 lobectomies. Seulement 2 patientsavaient bénéficié d’une exploration fonctionnelle respiratoireprescrite par le pneumologue avant l’épisode d’hémoptysie.Dans 9 cas, l’intervention est effectuée pour persistance du saignementsous traitement médical. Trois patients étaient sousventilation unipulmonaire après intubation par une sonde àdouble canal. L’intervention était effectuée après stabilisationhémodynamique et après confirmation du caractère localisédes lésions. Dans 2 cas, le saignement était contrôlé, mais1a 1bFig. 1.Femme de 70 ans. Hemoptysie massive. Scanner (a) montrant une atélectasie du lobe moyen avec une image cavitaire et reconstruction MIPfrontale oblique des images de scanner (b) montant le trajet et l’origine d’une artère bronchique droite dilatée issue de la jonction des faceslatérale et inférieure de la crosse aortique.782Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 777-84

Hémoptysie massive. Prise en charge et traitementIl s’agissait d’une nécrose tumorale après radiothérapie d’unetumeur inopérable dans 1 cas. Dans l’autre cas, la tumeurétait résécable, mais l’intervention avait été différée au lendemain.Un patient est décédé d’une tachycardie ventriculaireimputée à la glypressine* (Terlipressine) plus efficace que lavasopressine mais contre-indiquée en cas de choc septique,d’insuffisance cardiaque sévère et après 70 ans. Les autresdécès sont d’origine infectieuse ou dans les suites de syndromede détresse respiratoire aiguë de l’adulte. La mortalitéchez les patients opérés est de 3 patients (19 %) et de7 patients (26 %) chez les patients non opérés. Aucun patienttraité par embolisation seule ou par chirurgie n’a présenté derécidive hémoptoïque avec un recul de 3 mois à 4 ans(moyenne 1 080 jours).Fig. 2.Homme de 65 ans. Antécédents de tuberculose pulmonaire avecséquelles du lobe supérieur droit. Hémoptysie massive. Dilatationdu tronc intercosto-bronchique droit et shunts systémo-pulmonairesopacifiant les vaisseaux pulmonaires. L’embolisation permettra destopper le saignement.l’intervention était faite pour éviter sa récidive à partir d’uneérosion de l’artère pulmonaire, suspectée pour un patient porteurd’une séquelle cavitaire de tuberculose et démontrée parl’angiographie pulmonaire pour l’autre cas. Trois patientsdans ce groupe sont décédés (27 %) après une pneumonectomieet deux lobectomies.Groupe 2 : Interventions chirurgicales différéesCinq patients étaient opérés secondairement (5 lobectomies)lors d’une deuxième hospitalisation respectivement au7 e , 9 e , 16 e , 17 e et 22 e jour après l’hémoptysie massive. Lecontrôle du saignement était obtenu par le traitement médicaldans un cas et par embolisation dans 4 cas. Les lésions étaientlocalisées et les patients préparés pour l’intervention au plancardiorespiratoire. Aucun patient dans ce groupe n’est décédé.Groupe 3 : Traitements non-chirurgicauxVingt-sept patients étaient porteurs de lésions trop diffusesou d’une fonction cardiorespiratoire trop médiocre pourêtres opérés. Onze patients ont été adressés pour embolisation.Réalisée dans 10 cas, elle n’a pu être complète pour unpatient en raison de la présence d’une artère spinale antérieure.Le dernier patient ne présentait pas d’anomalies desartères bronchiques. 7 patients sont décédés (26 %).Résultat global de la sérieLa mortalité hospitalière de l’ensemble de la série est de10 patients (23 %). Deux patients porteurs de tumeur excavéesont décédés d’une reprise cataclysmique de l’hémoptysie.Notre analyseLa chirurgie d’urgence est à haut risque. Elle est cependantimpérative :– sans délai, pour un saignement d’origine artériel pulmonairedû à une lésion centrale, même en cas de contrôle de l’hémorragie,devant le risque majeur de saignement cataclysmique.Différentes techniques d’exérèse ou d’exclusion pulmonairechirurgicale peuvent être envisagées ;– devant la persistance d’un saignement en rapport avec une lésionlocalisée et après embolisation ou tentative d’embolisation.L’embolisation bronchique est à envisager dans la majoritédes cas. Réalisée par une équipe de radiologues expérimentés,elle amène d’excellents résultats chez les patientsprésentant une hypervascularisation bronchique ou pariétalesystémique à l’origine de l’hémoptysie permettant :– de différer une chirurgie radicale qui sera réalisée alors dansles meilleures conditions pour les lésions opérables ;– de traiter l’épisode hémorragique sans récidive à moyen termechez les patients inopérables.ConclusionL’hémoptysie massive ayant pour origine une lésionpotentiellement curable relève d’une prise en charge multidisciplinaire.L’artériographie bronchique avec embolisation permetle plus souvent, en présence d’une hémoptysie grave, detarir le saignement pour différer la résection chirurgicale sicelle-ci est indiquée. À l’opposé, une hémoptysie d’origineartérielle pulmonaire centrale constitue à notre avis uneurgence chirurgicale qui doit être opérée sans délai.Références1 Pursel SE, Lindskog GE : Hemoptysis. A clinical evaluation of105 patients examined consecutively on a thoracic surgical service.Am Rev Respir Dis 1961 ; 84 : 329-36.2 Haponik EF, Fein A, Chin R : Managing life-threateninghemoptysis : has anything really changed? Chest 2000 ; 118 : 1431-5.© 2005 SPLF, tous droits réservés 783

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