Protocole d'hémorragie massive - CHU Sainte-Justine - SAAC

HÉMORRAGIEMASSIVEFrance GauvinUrgenceCHU Sainte-JustineMars 2012

Plan• Définition• Étiologie• Pathophysiologie• Prise en charge• Recommandations européennes• Transfusions massives• Protocole Sainte-Justine• Messages importants et conclusion

Quizz• Un patient de 16 ans arrive dans votre salle deréanimation suite à un accident auto-piéton. Il présente unsaignement important due à une plaie au membreinférieur droit. Les signes vitaux sont: RC 120, RR 25, TA:110/80, saturation 98% AA. Le patient est légèrementanxieux mais bien éveillé. Le temps de recolorationcapillaire est à 2 secondes.• Selon la classification de l’ATLS (American College ofSurgeons), à quel stade de perte sanguine est ce patient?• Stade I• Stade II• Stade III• Stade IV• Non important

QUIZZ• Chez les patients avec hémorragie massive,qu’est-ce qui constitue la triade létale?• Thrombocytopénie, hypocalcémie, hypothermie• Hypothermie, thrombocytopénie, acidose• Coagulopathie, hypocalcémie, hypothermie• Coagulopathie, hypothermie, acidose• Hyperkaliémie, coagulopathie, acidose

QUIZZ• Les transfusions de plasma congelés lors d’unehémorragie massive devraient être débutées:• Dès que possible• Après une perte estimée = 2 x volume sanguin• Lorsque l’APTT est de 1.5 x la normale• Lorsque l’INR est de 2 x la normale• Dans un ratio 1:1 avec les culots• Aucune de ces réponses• Toutes ces réponses

Définition• Perte ≥ un volume sanguin en 24 h• Perte > 50% volume sanguin en ≤ 3h

Etiologies du choc hémorragiquechez l’enfant• Traumatisme• Hémorragie externe• Hémorragie interne• Rupture splénique• Lacération hépatique• Hémothorax• Fracture du bassin• Fracture du fémur• Hématome extradural chezun nourrisson• Chirurgie• Chirurgie cardiaque• Chirurgie intra-abdominale• Adénoïdo/amygdalectomie• Chirurgie craniofaciales• Neurochirurgie• Hémorragie digestive• Coagulopathie

PhysiologieÂgeVolume sanguin (mL/kg)• Nouveau-né 80• 0-2 ans 75• 2-18 ans 70Stade % perte Volume sanguin (%)• I 40

Physiologie• Choc hémorragique → chute rapide d’hémoglobines’accompagne d’une chute plus rapide du transport enoxygène, donc un risque accru d’hypoxie cellulaireDO 2 = DC x CaO 2CaO 2 = (Hb x SaO 2 x 0.134) + (0.03 x PaO 2 )• Choc hémorragique→ hypoxie cellulaire → lésionsorganes → décès

Physiologie

Critères cliniques: classification• Stade I: perte ≤ 15% du volumesanguin• TA normale• RC ↑ 10-20%• RR normal• TRC normal (≤ 3 secondes)• Anxiété minime• Stade II: perte 15-30% duvolume sanguin• polypnée• Hypotension orthostatique• TA différentielle pincée• RC ↑ 10-20%• oligurie possible• TRC normal ou allongé• Anxiété légère• Stade III: perte 30-40% duvolume sanguin• Tous les signes précédents• TA diminuée• Léthargie, confusion• Oligurie (< 1ml/kg/hre)• Stade IV: perte 40-50% duvolume sanguin• Tous les signes précédents• TA très diminuée• Pouls impalpables• Stupeur, coma• AnurieAmerican College of Surgeons

Complications• Secondaires au choc• Nécrose tubulaire aiguë• Syndrome de détresse respiratoire aiguë• Infarctus du myocarde ou de l’endocarde• Encéphalopathie anoxique• Nécrose intestinale• Dysfonction hépatique avec ou sans nécrose• Syndrome de défaillance multiviscérale• Secondaires au traitement• Œdème pulmonaire aigu• Œdème périphérique• Œdème cérébral• Hypothermie• Complications des transfusions sanguines

Transfusions massives

Ne pas oublier les toutes les réactionstransfusionnelles possibles• Réactions immédiates:• Réaction hémolytique• Réaction fébrile non-hémolytique• Contamination bactérienne• Réaction allergique et anaphylactique• Réaction hypotensive• TRALI (transfusion related acute lung injury)• Surcharge circulatoire• Survenue pendant ou jusqu’à 4 heures après la fin dela transfusion

Complications de transfusions massives• Complications• Surviennent après remplacement > 2 fois volume sanguin• Types• Métabolique• Thermorégulatrice• Hémostatique• Sévérité selon quantité de transfusion et selon facteurscomorbides (maladie sous-jacente, atteinte rénale,hépatique, pulmonaire, état de choc)• triade létale: coagulopathie, hypothermie et acidose

Complications métaboliques:Toxicité au citrate• Hypocalcémie:• Manifestations cliniques• Excitabilité neuromusculaire augmentée, tétanie• Prolongation QT, dépression fonction ventriculaire• convulsions• Hypomagnésémie:• Manifestations clinique• Dépression myocardique (hypotension)• Arythmies (torsade de pointes)• Convulsions• Traitement:• Surveillance régulière• Infusion de Ca et/ou Mg avec monitoring cardiaque

Complications thermorégulatrices:Hypothermie• Due à étendue des blessures et infusion de produitssanguins entreposés à basse température• Conséquences:• métaboliques:↑ lactate, ↑K, ↑citrate• hémostatiques: ↑PT, ↑ PTT, dysfonction plaquettes,↑viscosité sanguine• autres: arythmies, hypoxie tissulaire• Mortalité plus élevée si t < 34 C J Trauma 1987;27:1014-8• Tx = réchauffe-sang (37 C), lampes chauffantes,couvertures etc…

Complications hémostatiquesCoagulopathie• Coagulopathie de dilution (cristalloides et autres)• déficit facteurs de coagulation• déficit plaquettaire• Coagulation intravasculaire disséminée associéeau trauma• hypotension et dommage tissulaire (ischémie)• trauma extensif au niveau des tissus, lésions endothéliales• trauma crânien• Hypothermie• Produits sanguins froids• Exposition• Acidose• pH de culot globulaire < 7.0 après 2 semaines d’entreposage• choc

Transfusions massives:cercle vicieuxhémorragieréanimationcoagulopathiehémodilutionhypothermieacidose

PRISE EN CHARGE

Recommandations

Grades de recommandation

Prise en charge• ABC• Identification rapide dela source de saignement• Traitement rapide pourminimiser pertessanguines, assurerbonne perfusiontissulaire et stabiliserl’hémodynamieLa rapidité d’intervention est cruciale pour la survie

Prise en charge immédiateLe plus important!Bonne communicationentre les membres de l’équipe de réanimationavec les consultantsavec la banque de sangavec les laboratoires

Prise en charge immédiate• ABC• FiO 2 100%• ± intubation/ventilation• Réanimation liquidienne• Gros abords veineux X 2 (20G – 14G); voie intraosseuse• Correction de l’hypovolémie prédomine sur lacorrection de l’anémie: anémie isovolémique aiguetolérée ad Hb 4.8g/dlMaintenir débit cardiaque et perfusion des organes

Prise en charge immédiate• Aviser banque de sang :Hémorragie massive• Préparation de boites de produits sanguins selon le poids dupatient et le temps d’hémorragie• Autoriser administration de sang sans épreuve de compatibilité etsans directive transfusionnelle• Prélèvements sanguins:• Groupe sanguin et compatibilité• Formule sanguine complète• Coagulogramme avec fibrinogène• Ionogramme, Ca total et ionisé, Mg• Gaz sanguin et acide lactique

Remplissage vasculaire• Quantité: 20-30 ml/kg IV…et plus!• Types:• Cristalloïde: première ligne• Colloïdes: deuxième ligneLes données actuelles sont encorecontroversées au sujet descristalloïdes et de colloïdes…Donnezce que vous voulez, mais donnez-levite et en quantité suffisante!

Remplissage vasculaire

Prise en charge immédiate• Évaluation du saignement:• Mécanisme (histoire de l’événement)• Physiologie (signes vitaux)• Anatomie (examen physique)• Réponse au traitement initial (remplissage)

Diagnostic et monitorage du saignement

Classification de perte sanguine

Réponse au remplissage initial

Prise en charge initialeÉvaluation

Identification du saignement

Prise en charge immédiate:minimiser le saignement• Traitement local• Compression directe (pas de pantalon antichoc!)• Traitement chirurgical• Suture, paquetage, application agent hémostatique• Traitement par embolisation ou scopie• Traitement médical• Transfusions• Agents pharmacologiquesTravailler en équipe…agir vite et sur tous les plans!

Traitement chirurgical vs non chirurgical• Saignement «chirurgical»: 50%• ne peut être contrôlé que par visualisation opératoiredirecte et doit être contrôlé par une suture, unepaquetage ou l’application d’un agent hémostatiquelocal• Saignement «non-chirurgical»: 50%• ne peut être contrôlé chirurgicalement ou la chirurgiepeut exacerber le saignement• peut être contrôlé par d’autres technique telleembolisation, scopie, etc…Décision en équipe: chirurgien,réanimateur, radiologiste, etc…

Minimiser saignement:Traitement local

Minimiser saignement:Traitement chirurgical

Prise en charge immédiate• Prélèvements sanguins:• Groupe sanguin et compatibilité (code 50)• Formule sanguine complète (Ht/ Hb ne reflètent pas ledegré de saignement)• Coagulogramme avec fibrinogène et D-Dimer• Ionogramme, Ca total et ionisé• Gaz sanguin et acide lactique

Tests de laboratoire

Tests de laboratoire

Transfusions sanguines• Indication:• Si perte 20-30% du volume sanguin• Ne pas arrêter remplissage avec cristalloïdes oucolloïdes• Administration:• Utiliser un réchauffe-sang si enfant de moins de 10 kgou si transfusion > 20-30% du volume sanguin• Toujours utiliser un filtre pour éviter aggrégats etembolies (80-170 microns)• Ne doit pas être administré avec glucose• Transfuser dans voie de gros calibre pour éviterhémolyse

CompatibilitéSituation urgenteCulot groupe O Rh négatifPlasma ABPlaquettes AB (ou A)

Transfusions précoces1) débuter culot dès que possible2) débuter plasma et plaquettes selon seuil visé; si test nondisponible, débuter lorsque pertes > 1 × volume sanguin3) débuter cryoprécipités selon seuil visé; si test non disponible,débuter lorsque pertes > 2 × volume sanguinSeuil visé: Quantité à transfuser :Hb > 80Culot 20 ml/kg,Plaquettes > 75 x 10 9 /L Plaquettes 1 unité/10 kg(max : 5 unités par transfusion)(considérer qu’il y a dysfonctionplaquettaire malgré seuil adéquatlors de prise d’antiplaquettaires;ex : Aspirine, Persantin)PTT < 1.5 x témoin ou Plasma 20 ml/kgINR < 1.5Fibrinogène > 1.5 g/L Cryoprécipité 1-2 unités/10 kg

Traitement de coagulopathie

Transfusions

Transfusions (suite)

Désordres hémostatiques: traitements• Corriger l’hypothermie : t°> 35°C (réchauffe-sang)• Corriger l’acidose : pH> 7.35• Corriger l’hypocalcémie : Ca ionisé > 1.10• Renverser héparine / coumadin• Sulfate de protamine: voir annexe• Vitamine K : 5 à 10 mg IV lentement (max 1mg/min)• Considérer antifibrinolytique :cyclokapron 10 mg/kg/dose IV• Considérer Facteur rVIIa:• à discuter avec l’hématologue si saignement réfractaire malgrécorrection de tous les éléments précédents• Concentrés de facteurs• Concentrés de complexes prothrombiniques

Normothermie

Calcium

Antifibrinolytiques

Facteur VIIa

Messages importants!• Lors d’un choc hémorragique, la première heure estcruciale et le remplissage vasculaire doit être rapide• L’identification rapide du saignement ainsi que le contrôledu saignement de façon médicale et/ou chirurgicale estessentielle pour éviter la «triade létale»• Une bonne communication dans l’équipe de réanimationainsi qu’avec les consultants est primordiale• Les produits sanguins sont un atout majeur dans laréanimation du choc hémorragique: une bonneconnaissance des types, indications, risques associés etcomplications est importante