Ballonnement abdominal : Quoi de neuf?

• • • • • • • •Ballonnementabdominal :Quoi de neuf?IntroductionLeballonnementabdominalest undessymptômes fonctionnels digestifs lesplus fréquents. En 1998, une enquêteSOFRES menée chez 4817 sujets âgésde plus de 15 ans et représentatifs delapopulation générale françaiserévélaitque59%d’entreeux sedéclaraientrégulièrementgênésparlesémissionsde gazetque47%seplaignaientd’unballonnement abdominal [1]. Desenquêtes épidémiologiques anglosaxonnesàgrandeéchelle ontdémontréquelaprévalenceduballonnementétait voisine de 15 %avec un symptômequalifié de modéréàsévèredansprèsde 3/4descas[2].Leclinicien estle plus souvent désarmé face àcesymptôme fréquent car les thérapeutiquesclassiques, représentées essentiellementpar les absorbants des gaz,sontd’une efficacitéaumieux modesteet souvent transitoire. Heureusement,des progrès notables sont survenusrécemmentdanslacompréhension dela physiopathologie du ballonnementabdominal sous l’impulsion de deuxéquipes :celle de Barcelone qui amisau point une technique deperfusionintestinale d’un mélange gazeux luipermettant d’analyser le transit desgazintestinaux [3], celle de Manchesterqui adéveloppé un pléthysmographepour l’enregistrement,même dansdesconditionsambulatoires,desvariationsdu périmètre abdominal au cours dunycthémère[4].Leurs travaux ontper-misde montrerquedifférents facteurspeuvent être àl’origine de la sensationsubjectivedeballonnementabdominal,ouvrantainsidenouvellespistesthérapeutiques.Définitiondu ballonnementLe terme ballonnement n’est pas utilisépartouslesmaladespour désignerlamême situation. L’interrogatoireestdonc une phase très importante del’approche clinique pour bien identifierla nature delaplainte dumalade.Pour certains patients, ballonnementcorrespond àla gêne représentée parl’émission trop fréquente degaz parl’anus,possible traduction d’une formemineured’incontinence. Pour d’autres,le terme traduit l’inconfort lié auxbruits hydro-aériquesperceptiblesd’unabdomen gargouillantoulaplénitudeépigastrique qui les gêne en périodepost-prandiale. Les sujets en surpoidsse plaignent souvent d’un ballonnement.Uneétude prospectiveamontréque les sujets accusant une prise depoidsrécentesignalaientplus souventque des sujets témoins une sensationde ballonnementalors quel’âge etl’indicedemasse corporelle n’étaient pasdifférents entre les deux groupes [5].Encasde surpoids,ballonnementtraduitprincipalementlagênedueàl’élévationde la pression intra-abdomi-Tirés àpart :Philippe Ducrotté, ADEN EA 3234 /IFRMP23, Hôpital Charles Nicolle, CHUROUEN, 76031 Rouen Cedex.Abréviations :SII :Syndrome de l’intestin irritable.Ph. DUCROTTÉ(Rouen)nale secondaire au développement del’adiposité abdominale [5]. Toutes cessituations doivent être distinguées duballonnementabdominalvraiquicorrespondàlasensation subjective,plusou moins diffuse, d’une distensionabdominale, associée ou non àunedistension objective. Siaumoins25%des malades souffrant d’un ballonnementontunabdomenplatàl’examenclinique [6], les autres patients décriventuneréelle distension abdominale,confirmée pardestests objectifs[7,8].Cette distension augmente souventprogressivement au cours de la journée[7, 8].Ce texte se limitera auballonnementfonctionnel, excluant les problèmesposés par une distension abdominalesecondaire àune affection organiquetelle qu’une infection intestinale aiguë,une malabsorption (maladie coeliaquenotamment), un obstacle chroniqueintestinal, une ischémie intestinalechronique, une ascite au stade initialde sa constitution [6]. Les ballonnementsaigus correspondentégalementàun autre contexte etne seront pasabordés. Dans les cas bénins, cetypede ballonnement aigu est secondaireàl’ingestion d’une quantitétrop importanted’aliments très fermentescibleset est rapidement résolutif. Le ballonnementabdominalbrutaldusyndromed’O’Gilvie s’observe dans des situationsd’agression (infection, réanimation,période post-opératoire).63

• • • • • • • •Origine de la sensationde ballonnementabdominalDes progrès récents marquants permettentaujourd’hui une meilleurecompréhension de la physiopathologiedu symptôme. Quatre facteurs ontétéclairementidentifiésdanslagenèsede cette sensation :a)un dysfonctionnementdes muscles de la sangleabdominale ;b) une perturbation dutransit des gaz dans l’intestin ;c) unehypersensibilité viscérale qui rend lesujetanormalementsensible aux mouvementsintestinaux de gaz d’unvolume normal;d) plus rarement,uneproduction intestinale excessivedegaz.Ces anomalies ont été décrites aussibien chez les patients qui souffrentquasi exclusivement d’un ballonnementabdominal (ballonnement fonctionnel)quechezdesmaladespour quile ballonnement est un symptômeassocié àune douleur abdominalechroniqueetàdestroublesdutransit,notammentune constipation [8](syndromede l’intestin irritable [SII]).Plusieurs de cesdifférents facteurs sontsouvent retrouvés chez un mêmepatient.Dysfonctionnementdes muscles de la sangleabdominaleUne hypothèse ancienne était que lespatients ballonnés souffraient d’unhypotonie des muscles composant lasangle abdominale [9], favorisantuneprotrusion abdominale elle-mêmeaccentuée par une hyperlordose semajorantprogressivementaucours delajournée [9].Cettethéorie aétéexclueparplusieurs travaux concordants quiontdémontréque,dansdesconditionsbasales,l’activitéélectromyographiquedes différents muscles de la sangleabdominale dessujets ballonnésn’étaitpas différente de celle des sujetstémoins,aussibien en position deboutqu’en position couchée [10, 11].Cependant, des travaux basés sur laperfusion intestinale d’un mélangegazeux ontrévélé l’existenced’undysfonctionnementde la sangle abdominalechezlesballonnés.L’abdomen estune cavitéferméealors quelevolumedu contenu intra-abdominal varie,notammentlors de laprisealimentaireet lors de l’évacuation de la vessie oudu recto-sigmoïde. Dans des conditionsnormales, le périmètre abdominalvariepeucarlamusculatureabdominaleantérieure etle diaphragmes’adaptent àde telles variations. Chezle volontairesain,l’infusion d’unlitred’un mélange gazeux dans le colondéclenche une contraction desmusclesabdominaux etune relaxation dudiaphragme.Cette coordination abdomino-phrénique,conséquence d’unréflexe viscéro-somatique, assure larépartition harmonieusedugazinfuséévitant une sensation de distension[11]. Chez certains patients ballonnés,ce réflexe est perturbé :la perfusiongazeuse colique déclenche une relaxationinappropriée des muscles dela sangle abdominale (notammentdu grand oblique) favorisant la protrusionantérieure de l’abdomen.Parallèlement, la relaxation insuffisantedudiaphragmefavoriseune sensationd’hyperpression abdominale[12]. Ces anomalies de ce réflexeviscéro-somatiquepourraientêtreparticulièrementobservées chez lespatients qui décrivent unballonnementabdominalbrutalimmédiatementau décours de la prise alimentaire [6].Perturbation du transitdes gaz intestinauxCetteanomalieaétémiseenévidencepar les travaux successifs de l’équipede Barcelone basés sur l’étude desconséquencesd’une perfusion àdifférentsniveaux de l’intestin etàundébitde 12mL.min -1 d’unmélange gazeuxcontenant de l’azote, de l’oxygène etdu gaz carbonique en proportionscomparablesàcellescalculéesdanslesang veineux. Chez des sujets sains,une telle perfusion intestinale s’accompagned’une augmentation duvolume de gaz émis par l’anus, d’autantplus importante que levolumeperfusé est grand. Inversement, unemajoritédepatients souffrantd’unballonnementfonctionnel ou d’un SIIretiennent une importante proportionduvolume infusédufaitd’une altérationdutransitintestinaldesgaz.Cetterétention gazeuse déclenche une sensationde ballonnementsouventàpartird’un volume retenu de 400 mL etdevient d’autant plus intense que levolume retenu est important [3]. Laséquestration des gaz s’accompagnede variations limitées du périmètreabdominal, de l’ordre de1à2cm.Point important, le site etles mécanismesde rétention influencent l’intensitédelasensation de ballonnement:la sensation la plus intense estdéclenchée par une rétention jéjunale[13,14].D’unpointde vuemécanique,la rétention gazeuse peut théoriquementêtre secondaire soit àun défautde propulsion, soit àune résistanceaccrueàl’écoulement[15].Desétudespharmacologiques ont montré qu’undéfaut de propulsion (induit par uneinjection de glucagon) déclenchaitunedistension abdominale souvent peusymptomatiquealors qu’une résistanceaccrue àl’écoulement provoquée parune évacuation rectale desgazvolontairementcontrariée, aboutissait àuninconfort abdominal plus net [15].L’intensité dusymptôme paraît doncdépendre avant tout d’un défaut decoordination de lamotricitéauniveaudu grêle, amenant la constitution depetitespochesgazeusessuccessiveslelong dugrêle. Cespochesde rétentiongazeuse amplifient le symptôme parun phénomène de sommation desinflux nociceptifs [6]. Les variationsdu tonus intestinal jouent égalementcertainement unrôle puisque lapropulsiondes gaz est assurée, aumoinspartiellement, par une contractiontonique delaparoi intestinale quiréduitlacapacitancedigestive[16].Lemécanisme de cetterétention gazeuseest encore incomplètement compris.Elle est aumoinspartiellementsecondaireàlaperturbationdesréflexesviscéro-viscérauxqui coordonnent l’activitémotrice lelong du tube digestif[17]. Des facteurs luminaux interviennentégalement :la rétention estfavorisée par l’infusion préalable delipides[18]oul’ingestion quotidiennede 30gdepsyllium[19].Enfin,le transitdigestifglobaljoueunrôle puisquelors destests de perfusion,lesmaladessouffrant d’un SII avec constipationretiennent davantage de gaz que lespatients décrivantunSII avecdiarrhée[3, 20].64

• • • • • • • •Hypersensibilité viscéraleLe fait que lasensation de ballonnementsoit inconstamment associée àdesvariationsobjectivesdupérimètreabdominal suggère que l’hypersensibilitéviscéralequiexisteaucours destroubles fonctionnels intestinaux [21,22], joueraitunrôle danslasensationde ballonnement,amenantlespatientsàpercevoir de façon désagréable unvolume normal degaz abdominaux.Cette hypothèse s’appliquerait particulièrementauxballonnésàabdomenplat.L’équipe de Manchesteraapportédes arguments pour cette hypothèse :le seuil d’inconfort àla distension estplus bas dans ce sous groupe demalades que chez les ballonnés avecdistension objective[23].D’autrepart,les ballonnés àabdomen plat s’observentdavantagechezdespatients souffrantd’un SII avec diarrhée qu’avecconstipation. Or, la prévalence del’hypersensibilité viscérale est plusimportante chez les diarrhéiques quechez les constipés. L’hypersensibilitéexpliquerait aussi pourquoi chezles femmes, notamment celles quisouffrentd’unSII, le ballonnementestplus netlors de lapériode menstruelle,période au cours de laquelle la sensibilitérectale est plus grande qu’auxautres moments du cycle du fait de lalibération de prostaglandines [23].Production excessive degazCet aspect physiopathologique estle plus discuté. Chez le sujet normal,le tube digestif contient environ 200mL de gaz [6]. Les études analysant levolume des gaz chez les maladesballonnés, avec des techniques différentes,ont abouti àdes résultats discordants,la majorité des travauxdémontrant que levolume de gaz esthabituellementnormal[23,24].D’autrepart, aucune corrélation n’a pu êtremise enévidence entre intensité duballonnementetvolume desgazintestinaux.Enfin, les techniques deperfusion de l’équipe de Barcelone ontbien mis en lumière qu’une rétentionintestinale de plus d’un litre demélange gazeux aboutit à uneaugmentation du périmètre abdominalau maximum de2malors quechez les ballonnés les variations dupérimètreabdominalaucours dunycthémèresont voisines de 10 à12 cm.Cependant,lesrésultats de certainstravauxsuggèrent qu’une productionanormale de gazpourraitexisterdansun sous groupe de malades [25-27].Un travail anglais aainsi montré quechez les malades qui souffrent d’unSII, l’intensité des processus fermentairespeutêtreexcessive. Sous régimestandard, la production d’hydrogèneet de méthane était plus élevée chezlesmaladesquechezlestémoins.Lorsd’unrégime d’exclusion suiviscrupuleusement,les productions gazeusesont nettement diminué chez lesmalades avec une diminution parallèlede l’intensité des symptômes,notammentduballonnement.Lors dutest de provocation par le lactulose,les productions gazeuses chez lesmalades étaient plus faibles lors de lapériode d’exclusion que sous régimenormal [27].En dehors de l’intolérance au lactose,l’excèsde gazpourraitdécoulerd’unemalabsorption de sucres comme lefructose etle sorbitol [28]. Diarrhée,inconfort abdominal chronique avecsensation de ballonnement sont eneffet les signes classiques de malabsorptiondufructoseet/oudusorbitol.Or, l’alimentation occidentale évolue.Ilya10à20 ans,lasourceprincipaledeshydratesde carbone quireprésentent40 à50%del’apport caloriquequotidien étaitl’amidon. Lesdernièresdécennies ont été marquées par unediminution régulière delapart del’amidon dansleshydratesde carbonesalimentaires. En Europe et aux Etats-Unis, plus de 50%des sucres simplesalimentaires proviennent d’additifssucrés incorporés dans la pâtisserieindustrielle,lesplats cuisinésetlesjusde fruits.Lefructoseytientune bonneplace enraison de ces qualités édulcoranteset est incorporé largementdans les gâteaux, les bonbons, les jusde fruits. La quantité desorbitol dansl’alimentation augmenteégalementcaril entre dans la composition des bonbons,des chewing-gums mais égalementdesproduitsdits «diététiquessanssucre»quisontconsommésde plus enplus largement. Il est possible que lamalabsorption du fructose etdu sorbitolsoitsous estimée. Dansune popu-lation de patients souffrant de symptômesfonctionnels digestifs (dont leballonnement), Rummessen etGudmard-Hoyer ont montré qu’unemalabsorption du fructose diagnostiquéepar test respiratoire s’observaitchez unsujet sur deux pour une dosede fructose de25 getchez unsujetsur trois pour une dose inférieure à15 g, certains sujets n’absorbant pasdu tout le fructose [29]. Une malabsorptionde sorbitol s’observait parallèlementpour une dose desorbitolinférieure à5g et l’administrationcombinée de fructose+sorbitol aggravaitlessymptômesfonctionnelsdigestifs[29]. Hyams de son côté amontréchez des sujets sains qu’une malabsorptionde sorbitol peut apparaîtredès une charge de 5g et que cettemalabsorption devientsymptomatique(ballonnement,émission accruedegaz)dès10g[30].Maistouteslesétudesnesont pas concordantes. Ainsi Nelis etcoll. ontmontréquelafréquencedelamalabsorption du fructose etdu sorbitolétait plus grande chez descontrôlesquechezdesmaladesdécrivantun SII et qu’aucune relationn’existait entre l’existence d’unemalabsorption, son importance etlasurvenuedesymptômes[31].L’intérêtde la recherche d’une malabsorptiondu fructose etdu sorbitol aété remisàl’ordre dujour par unessai réaliséspécifiquement chez des patientssouffrant d’un ballonnement fonctionnel:72 %des 36patients avaientune malabsorption de ces sucres.L’exclusion de ces sucres de l’alimentationaconduit àune améliorationsignificative (malades asymptomatiquesdans 50%des cas) dans 80%des cas [32].La production excessivedegazpourraitêtreliée égalementàdesmodificationsde lafloreintestinale. Aucours duSII,par rapport àune population témoin,la flore colique se caractérise par unesurreprésentation de certainesespècesnon dominantes et une réduction desbifidobactériesausein de lafloredominante[33]. La flore colique est parailleurs beaucoupplus instable àtermeque dans une population témoin [34].Ces modifications de la flore coliqueparaissentsusceptiblesd’influencerlesprocessus de fermentation. D’autrepart,65

• • • • • • • •quelques équipes rapportent qu’unsous-groupe de malades décrivant unSII souffre d’une pullulation bactériennepouvant favoriser unballonnementvia une production accrue degaz au niveau de l’intestin grêle [35].Aspects thérapeutiquesLes progrès récents réalisés dans lacompréhension duballonnementabdominalnesesontpassoldésjusqu’alorspar des avancées thérapeutiques réellementsignificatives.Atitred’exemple,aucune priseencharge n’existeactuellementpour corriger undysfonctionnementdes muscles antérieurs de lasangle abdominale. D’autre part, faceàun malade donné, il n’existe pas detests simples de routine permettantd’appréhenderlaphysiopathologie dusymptôme. L’approche thérapeutiquedemeure donc empirique.Troisapprochessontproposéesactuellement:des conseils diététiques, untraitement pharmacologique et, danscertaineséquipes,une priseenchargenon médicamenteuse.Sur le plan diététique, recommanderaux malades d’éviter les aliments lesplus fermentescibles (Tableaux Iet II)est un conseil habituel. La démonstrationd’une malabsorption du fructoseet/ou de sorbitol rend logique laprescription d’un régime d’exclusion.La prescription de fibres, notammentle son, doit être limitée en raison durôle délétèrepotentiel desfibressur letransit des gaz [36].Quels médicaments proposeraux malades?Les absorbants des gaz, essentiellementàbase decharbon, ont une efficacitémédiocre [37]. La siméthiconea par contre fait la preuve d’unecertaine efficacité [38]. Les basesphysiopathologiques rendent logiqued’essayer d’agir sur le transit des gazpar des prokinétiques, sur la sensibilitéviscérale et sur une éventuellepullulation bactérienne. Les prokinétiquespeuvent être actifs. La néostigmine(maisseulementlors d’une administrationde 0.5 mg par voieintraveineuse) aobtenu de meilleursrésultats que leplacebo dans unessaiT ABLEAU ICLASSEMENT DE DIFFÉRENTS ALIMENTS EN FONCTION DE LEUR CAPACITÉÀPROVOQUER LA PRODUCTION DE GAZ (d’après F. Azpiroz [6])Capacité Élevée Capacité intermédiaire Capacité faible■ Haricot blanc ■ Pomme de terre ■ Viande■ Chou de Bruxelles ■ Aubergine ■ Volaille■ Oignon ■ Agrumes ■ Poisson■ Céleri ■ Pommes ■ Œuf■ Carotte ■ Pâtisseries ■ Laitue■ Raisin sec ■ Pain ■ Tomate■ Pruneau ■ Avocat■ Banane ■ Brocoli■ Abricot ■ Asperge■ Germe de Blé ■ Chou-fleur■ Cerise■ Raisin■ Riz■ Maïs■ Pop-corn■ Noisettes■ Chocolat■■■■■■■■■T ABLEAU IILISTE D’ALIMENTS ÀFAIBLE ET FORTE TENEUR EN FRUCTOSE ET EN SORBITOLPomme, poire, prune, pruneau, raisin, figue, datte.Fruits en boîte.Jus de pomme, de raisin, de poire.Cidre depomme.Confiture diététique ousucrée au jus de fruits.Miel.Sirop de maïs, sirop d’agave.Boissons gazeuses.Gommes àmâcher sans sucre.contrôlé [39]. Mais les prokinétiquesusuels(dompéridone,métoclopramide,érythromycine) n’ont pas été testésdans cette indication. Lors de différentsessais thérapeutiques effectuésdans le SII avec constipation, le tégaserod(agoniste des récepteurs 5HT4de la sérotonine) aamélioré defaçonsignificativeleballonnementavecuneamélioration se poursuivant mêmeaprès 3mois de traitement [40]. Il estdifficile de savoir sicet effet symptomatiquedutégaserod est lié àsespropriétésprokinétiquesouàson effetsur lasensibilitéviscérale. Lesantidépresseurs,notamment tricycliques,actifs àfaible dose sur la sensibilitéviscérale, méritent d’être testés.Comment agir sur la flore?La place d’un traitement antibiotiquedans la prise encharge est une questionactuelle :un antibiotique commele métronidazole (400 mg, 3fois parjour) aété efficace sur la ballonnementenréduisantde façon trèssignificativelevolume d’hydrogène et deméthane [33]. La rifaximine, antibiotiquepeu absorbable, non encoredisponible en France, aégalementobtenu des résultats intéressants.L’une despistespharmacologiqueslesplus prometteuses est celle desprobiotiques [41]. Les probiotiques sedéfinissent comme des organismesbactériens vivants exerçant des effetsbénéfiquessur l’individuquilesingèrent.Leur mode d’action est incomplètementappréhendé:normalisationde la composition de la flore? effetimmunomodulateur?effetanti-inflammatoire?effet sur la sensibilité viscérale?Mais plusieurs essais récentsméthodologiquement solides ont misen évidence,aucours duSII, quecetteapproche thérapeutique,basée principalementsur l’administration dedifférentessouchesde Lactobacillesoude Bifidobactéries, obtenait des résultatssymptomatiquesindiscutablessurle ballonnement abdominal [42, 43].Les approches non médicamenteusesont été dedeux types. L’équipe deManchester amontré que l’hypnosepouvait être bénéfique pour lesmalades, peut être enaméliorant levécudusymptôme [23].Leurs résultats66

• • • • • • • •demandent àêtre confirmés. L’équipede Barcelone adémontré qu’en cas derétention gazeuse dans le grêle, unexercice physique modéré (pédalagesur un vélo d’intérieur pendant75 minutes avec des périodes d’effortde 5minutesentrecoupéesde périodesde repos de 3minutes) diminuait pardeux le volume des gaz retenus [44].ConclusionsLa physiopathologie duballonnementabdominalest mieux comprise. Ils’agitàl’évidence d’une situation multifactorielleavec des anomalies probablementvariables d’un consultant àunautre etune association de dysfonctionnementschez unmême malade.Lesymptôme trouveson origine principalementdans des dysfonctionnementsde l’intestin grêle. Les progrèsthérapeutiquessontencorelimitésmaisle démembrement de la physiopathologiedoitconduireàlaréalisation d’essaisthérapeutiques dans des sousgroupesdepatients mieux caractérisés.Les probiotiques paraissent une desoptionsthérapeutiqueslesplus séduisantes.RÉFÉRENCES1. Frexinos J, Denis P, Allemand H,Allouche S, Los F, Bonnelye G. Etudedescriptive des symptômes fonctionnelsdigestifsdanslapopulationgénéralefrançaise. Gastroenterol Clin Biol1998; 22:785-91.2. SandlerRS, Stewart WF,LibermanJN,Ricci JA, Zorich NL. Abdominal pain,bloating, and diarrhea in the UnitedStates:prevalenceand impact.Dig DisSci 2000; 45: 1166-71.3. Serra J,Azpiroz F, Malagelada JR.Impaired transitand toleranceofintestinalgas in the irritable bowel syndrome.Gut 2001; 48: 14-9.4. Lewis M, Reilly B, Houghton L,Whorwell PJ. Ambulatory abdominalinductanceplethysmography:towardsobjectiveassessmentof abdominaldistensionin irritable bowel syndrome.Gut 2001; 48: 216-20.5. Sullivan SN. Aprospective study ofunexplained visible abdominal bloating.NZMed J1994; 1: 428-30.6. AzpirozF, MalageladaJR.Abdominalbloating. Gastroenterology2005;129:1060-78.7. Maxton DG, Martin DF, Whorwell PJ,Godfrey M. Abdominal distension infemale patients with irritable bowelsyndrome: exploration of possiblemechanisms. Gut 1991; 32: 662-4.8. Houghton LA, Lea R, Agrawal A,KellyB, Whorwell PJ. Relationship ofabdominal bloating to distension inirritable bowel syndrome and effectofbowel habit. Gastroenterology 2006;131: 1003-10.9. Alvarez W. hysterical type of nongaseous abdominal bloating. ArchIntern Med 1949; 84: 217-45.10. McManis PG, Newall D, Talley NJ.Abdominalwall muscle activity in irritablebowel syndrome with bloating.AmJGastroenterol 2001;96:1139-42.11.Tremolaterra F,Villoria A,Azpiroz F,Serra J,Aguade S, Malagelada JR.Impaired viscerosomatic reflexes andabdominal-wall dystony associatedwithbloating. Gastroenterology2006;130: 1062-8.12. Villoria A,Azpiroz F, Malagelada JR.Abdomino-phrenic dyssynergia,abdominal bloating and distention.Neurogastroenterol Mot 2006; 18:A229.13. Harder H, Serra J,Azpiroz F, PassosMC, Aguade S, Malagelada JR.Intestinal gas distribution determinesabdominal symptoms. Gut 2003; 52:1708-13.14. Savioli BOrigin of gas retention andsymptoms in patients with bloating.Gastroenterology 2005; 128: 541-50.15. Serra J,Azpiroz F, Malagelada JR.Mechanisms of intestinal gas retentionin humans: impaired propulsionversus obstructed evacuation. Am JPhysiol Gastrointest Liver Physiol2001; 281: G138-G143.16. Tremolaterra F,Villoria A,Serra J,Azpiroz F, Malagelada JR. Intestinaltone and gas motion. NeurogastroenterolMotil 2006; 18: 903-10.17. Passos MC, Serra J, Azpiroz F,Tremolaterra F, Malagelada JR.Impaired reflex control of intestinalgas transit in patients with abdominalbloating. Gut 2005; 54: 344-8.18. Serra J, Savioli B, Azpiroz F,MalageladaJR.Lipid-induced intestinalgas retention in irritable bowelsyndrome. Gastroenterology 2002;123: 700-6.19. GonlachanvitS, Coleski R, Owyang C,HaslerWL.Inhibitory actionsof ahighfibre diet on intestinal gas transit inhealthy volunteers. Gut 2004; 53:1577-82.20. Serra J,Azpiroz F, Malagelada JR.Intestinalgasdynamicsand tolerancein humans. Gastroenterology 1998;115: 542-50.21. AzpirozF.Gastrointestinalperception:pathophysiological implications.Neurogastroenterol Motil 2002; 14:1-11.22. Bouin M, Lupien F, Riberdy M,Bolbin M, Plourde V, Poitras P.Intolerance to visceral distension infunctionaldyspepsiaorirritable bowelsyndrome:anorganspecificdefectora pan intestinal dysregulation?Neurogastroenterol Motil 2004; 16:311–4.23. Houghton LA, Whorwell PJ. Towardsabetter understanding of abdominalbloating and distension in functionalgastrointestinaldisorders.NeurogastroenterolMotil 2005; 17: 500-511.24. Poynard T, Hernandez M, Xu P,CouturierD, FrexinosJ, BommelaerG,Benand-Agostini H, Chaput JC, RheimsN. Visible abdominal distension andgas surface: description of an automaticmethodof evaluation and applicationtopatients withirritable bowelsyndrome and dyspepsia. Eur JGastroenterol Hepatol 1992; 4: 831-6.25. Lasser RB, Bond JH, Levitt MD. Therole of intestinal gas in functionalabdominal pain. NEngl JMed 1975;293: 524-6.26. Levitt MD, Furne J, Olsson S.The relationof passage of gas and abdominalbloating to colonic gas production.Ann Intern Med 1996; 124: 422-4.27. King TS, EliaM,HunterJO.Abnormalcolonicfermentation in irritable bowelsyndrome. Lancet 1998; 352: 1187-9.28. Fernandez-BanaresF, Esteve-Pardo M,DeLeon R, Humbert P, CabreE, LlovetJM, Gassull MA.Sugarmalabsorptionin functional bowel diseases: clinicalimplications.AmJGastroenterol 1993;88: 2044-50.29. Rumessen JJ, Gudmard-Hoyer E.Functionalbowel disease:malabsorptionand abdominal distress afteringestion of fructose, sorbitol andfructose-sorbitol mixtures. Gastroenterology1988; 95: 694-700.67

• • • • • • • •30. Hyams S. Sorbitol intolerance: anunappreciated causeoffunctionalgastrointestinalcomplaints. Gastroenterology1983; 84: 30-3.31. Nelis GF, Vermeeren MAP, Jansen W.Role of fructose-sorbitol malabsorptionin the irritable bowel syndrome.Gastroenterology 1990; 99: 1016-20.32. Fernandez-Banares F, Rosinach M,Esteve M, Forné M, Espinos JC, ViverJM. Sugar malabsorption in functionalabdominal bloating: apilot onlong-term effect of dietary treatment.Clin Nutr 2005; 25: 824-31.33. DearKLE, EliaM,HunterJO.Dointerventionswhich reduce colonic bacterialfermentationimprovesymptomsofirritable bowel syndrome. Dig Dis Sci2005; 50: 758-66.34. Bradley HK, Wyatt GM, Bayliss CE,HunterJO.Instability of the fecalfloraof apatient suffering from food-relatedirritable bowel syndrome. JMedMicrobiol 1987; 23: 29-32.35. Lin H.Small intestinalbacterialovergrowth.Aframework for understan-ding irritable bowel syndrome. JAMA2004; 292: 852-8.36. Hebden JM, BlackshawE, D’AmatoM,Perkins AC, Spiller RC. Abnormalitiesof GI transitin bloated irritable bowelsyndrome: effect of bran ontransitand symptoms. Am JGastroenterol2002; 97: 2315-20.37. Potter T, Ellis C, Levitt M. Activatedcharcoal: in vivo and in vitro studiesof effect on gas formation. Gastroenterology1985; 88: 620-4.38. Jain NK, Patel VP, Pitchumoni S.Activated charcoal, simethicone andintestinal gas: adouble-blind study.Ann Intern Med 1986; 105: 61-2.39. Caldarella MP, Serra J,Azpiroz F,Malagelada JR. Prokinetic effects inpatients with intestinal gas retention.Gastroenterology2002; 122:1748-55.40. Muller-Lissner SA, Fumagalli I,Bardhan KD. Tegaserod, a 5-HT4receptorpartialagonist,relievessymptomsin irritable bowel syndromepatients with abdominal pain, bloatingand constipation. AlimentPharmacol Ther 2001, 15: 1655-66.41. Bergonzelli GE, Blum S, Brüssow H,Corthésy-Theulaz I. Probiotics as atreatmentstrategyforgastrointestinaldiseases? Digestion 2005; 72: 57-68.42. Novabek S, Johansson ML, Molin G,Ahrné S, Jeppsson B. Alteration ofintestinalmicrofloraisassociated withreduction in abdominal bloating andpain in patients with irritable bowelsyndrome. Am JGastroenterol 2000;95: 1231-8.43. O’Mahony L, McCarthy J, Kelly G,LuoF, Chen K, O’SullivanGC, KielyB,CollinsJK, ShanahanF, QuigleyEMM.Lactobacillus and Bifidobacterium inirritable bowel syndrome: symptomresponses and relationship to cytokinesprofiles.Gastroenterology2005;128: 541-51.44. Villoria A, Serra J, Azpiroz F,Malagelada JR. Physical activity andintestinal gas clearance inpatientswith bloating. Am JGastroenterol2006; 101: 2552-7.RÉSUMÉ68