Formulaire de déclaration NoGo - Europ Assistance

FORMULAIRE DE DECLARATION - NOGOCe document est destiné à faciliter votre déclaration auprès de nos services !Seules les conditions générales du contrat d’assurance déterminent lesprestationsGaranties. Nous vous conseillons de consulter nos conditions générales sur notresite internet www.europ-assistance.beNom :Adresse :Code Postal :Commune :N° contrat :N° compte bancaire :Date réservation voyage :Prix du voyage initial :Pays de destination :Date départ :Date retour :Tel :Fax :E-mailDate annulation/transformation :Montant de la facture d’annulation del’organisateur de voyage :Type voyage Privé ProfessionnelVeuillez indiquer l’aléa couvert (voir Conditions Générales § 1.1.B) Aléa médical (a - b - c - d) Aléa professionnel (e - f - g - h) Aléa administratif (i) Aléa familial (k - l) Aléa matériel (m - n - o - p) Aléa lié aux autorités (q) Aléa divers (j - r)Raison de la transformation/annulation :Signature : Date :Si vous devez annuler votre voyage, contactez immédiatement l’organisateur de votrevoyage. Veuillez envoyer votre déclaration à Europ Assistance dans les 5 jourssuivant votre demande de transformation/annulation auprès de l’organisateur duvoyageFax : +32(0)2.533.77.76 E-mail : claims@europ-assistance.beEurop Assistance (Belgium) S.A. / N.V.Boulevard du Triomphe 172 Triomflaan | Bruxelles 1160 Brussel | R.C.B. 609.036 H.R.B. | www.europ-assistance.beEntreprise agréée sous le numéro de code 1401 (A.R. du 02.12.1996 – M.B. du 21.12.1996) pour pratiquer les branches 13,16, 18 et sous le numéro 47696 en tant que courtier d’assurances.Onderneming erkend onder codenummer 1401 (K.B. van 02.12.1996 - B.S. van 21.12.1996) om de verzekeringstakken 13, 16 en 18 te beoefenen en onder het nummer 47696 als verzekeringsbemiddelaar.

Dans tous les cas, nous vous prions de bien vouloir nous envoyer :- La facture initiale de votre voyage- Preuve de votre annulation auprès de l’organisateur de voyage- Facture originale de l’organisateur de voyage avec les fraisd’annulationLorsqu’il s’agit uniquement de billets d’avion (même des tickets non-rembousables),veuillez déclarer l’annulation auprès de l’organisateur de voyage ou la compagnieaérienne et ce afin d’obtenir au minimum le remboursement des taxes d’aéroport.ALEAS COUVERTSAUTRES DOCUMENTS REQUISa) Maladie, accident, décès, transplantationurgente d’un organe(comme donneur ou receveur) :• De l’assuré ;• Son conjoint, pour autant qu’il soit domiciliéau même endroit que l’assuré, ainsi quetout membre de sa famille vivant habituellementsous son toit, ou ses parents ouapparentés jusque et y compris le 2ème degré ;• La personne chez qui l’assuré allait loger, àtitre gratuit, à l’étranger ;L’assureur garantit contre les conséquencesde maladie chronique ou préexistante del’assuré si le médecin traitant atteste que celuiciétait en état de voyager lors de laréservation du voyage et qu’à la date de départ,il s’avère qu’il n’est plus en mesure deréaliser son voyage suite à un état nécessitantun traitement médical.• Formulaire médical dûment rempli parvotre médecin traitant• Document officiel attestant le lien deparenté• Une attestation médicale, établie lejour de la réservation du voyage,attestant que l’assuré est en mesured’effectuer le voyage et ce, en dépit desa maladie• Une attestation médicale, attestant quel’assuré ne peut plus entreprendre sonvoyage à la suite d’une rechute de samaladie• Formulaire médical dûment rempli parvotre médecin traitantb) Au cas où l’assuré, pour des raisonsmédicales, ne peut subir les vaccinationsnécessaires pour le voyage• Une attestation médicale attestant quel’assuré ne peut recevoir les vaccinsnécessaires pour le voyage et ce, enraison de son état de santéEurop Assistance (Belgium) S.A. / N.V.Boulevard du Triomphe 172 Triomflaan | Bruxelles 1160 Brussel | R.C.B. 609.036 H.R.B. | www.europ-assistance.beEntreprise agréée sous le numéro de code 1401 (A.R. du 02.12.1996 – M.B. du 21.12.1996) pour pratiquer les branches 13,16, 18 et sous le numéro 47696 en tant que courtier d’assurances.Onderneming erkend onder codenummer 1401 (K.B. van 02.12.1996 - B.S. van 21.12.1996) om de verzekeringstakken 13, 16 en 18 te beoefenen en onder het nummer 47696 als verzekeringsbemiddelaar.

c) Complications ou troubles de la grossesse del’assurée ou d’un membre de sa famillejusqu’au 2ème degré, y compris l’accouchementprématuré survenu minimum 1 moisavant terme ;• Un certificat médical attestant lescomplications ou les troubles de lagrossesse importants mettant en périlla santé de l’enfant ou de la mère etce, au moment du départ en voyaged) La grossesse de l’assurée ou de lacompagne de voyage de l’assuré pour autantque levoyage était prévu pendant les 3 derniers moisde la grossesse et que cette dernièren’était pas connue au moment de la réservationdu voyage ;• Une attestation médicale confirmant ladate d’accouchement prévuee) Licenciement économique par l’employeur del’assuré et/ou de son conjoint domiciliéavec lui, à condition que cela ait lieu aprèsl’entrée en vigueur de la couvertureet après réservation du voyage ;• Un document prouvant le licenciement,après la date de réservation duvoyage, pour raison économique del’assuréf) Retrait des vacances de l’assuré et/ou de sonconjoint déjà accordées par l’employeuren vue du remplacement d’un collègue (quidevait remplacer l’assuré pendant sonvoyage) en raison de maladie, accident oudécès de celui-ci• Une attestation de l’employeurprouvant le retrait des vacances déjàaccordées de l’assuré suite à lamaladie, accident ou décès duremplaçant professionnel• Un certificat médical ou, le caséchéant, un certificat de décès relatifau remplaçant professionelg) Présence indispensable de l’assuré et/ou deson conjoint domicilié avec lui, exerçantune profession libérale ou indépendante suite àl’indisponibilité pour cause demaladie, accident ou décès du remplaçantprofessionnel (qui devait remplacerl’assuré pendant son voyage), désigné avant laréservation du voyage de l’assuré ;• Le contrat d’engagement duremplaçant professionnel prouvantqu’au moment du départ en voyage, leremplaçant devait remplacer l’assurédans l’exercice de sa profession• Un certificat médical ou, le caséchéant, un certificat de décès relatifau remplaçant professionel• Un document officiel attestant quel’assuré exerce une profession libéraleEurop Assistance (Belgium) S.A. / N.V.Boulevard du Triomphe 172 Triomflaan | Bruxelles 1160 Brussel | R.C.B. 609.036 H.R.B. | www.europ-assistance.beEntreprise agréée sous le numéro de code 1401 (A.R. du 02.12.1996 – M.B. du 21.12.1996) pour pratiquer les branches 13,16, 18 et sous le numéro 47696 en tant que courtier d’assurances.Onderneming erkend onder codenummer 1401 (K.B. van 02.12.1996 - B.S. van 21.12.1996) om de verzekeringstakken 13, 16 en 18 te beoefenen en onder het nummer 47696 als verzekeringsbemiddelaar.

h) Présence obligatoire de l’assuré et/ou de sonconjoint domicilié avec lui, prévue enraison d’un nouveau contrat de travail concluaprès la réservation du voyage pour unedurée minimum de trois mois ininterrompus,pour autant que cette période coïncidemême partiellement avec la durée du voyage ;• Copie du nouveau contrat de travaili) Convocation de l’assuré et/ou de son conjointdomicilié avec lui :• Pour l’aide humanitaire ou pour une missionmilitaire ;•A titre de témoin ou comme membre du jurydevant un tribunal ;•En raison de l’accomplissement d’actesjuridiques d’organismes officiels, lors del’adoption d’un enfant ;et pour autant que l’assuré n’en ait pas euconnaissance au moment de la réservationdu voyage ;• Un document officiel prouvant laconvocation de l’assuréj) Examen de rattrapage que l’assuré doitpasser dans la période comprise entre le jourdu départ et trente jours après la date du retourde voyage et qui ne peut êtrereporté (pas connu au moment de lasouscription d’assurance, ni au moment de laréservation du voyage) ;• L’attestation scolaire attestant dupassage de l’examenk) Divorce, pour autant que la procédure ait étéintroduite devant les tribunaux aprèsréservation du voyage• Un document officiel prouvantl’introduction, auprès du tribunal, dudossier de divorce de l’assurél) Séparation de fait, pour autant que l’un desconjoints ait changé de domicile après laréservation du voyage• Un document officiel attestant de lacohabitation des conjoints• Un document officiel attestant de laséparation de l’assuré• Un document attestant le changementd’adresse d’un des deux conjoints“séparés”Europ Assistance (Belgium) S.A. / N.V.Boulevard du Triomphe 172 Triomflaan | Bruxelles 1160 Brussel | R.C.B. 609.036 H.R.B. | www.europ-assistance.beEntreprise agréée sous le numéro de code 1401 (A.R. du 02.12.1996 – M.B. du 21.12.1996) pour pratiquer les branches 13,16, 18 et sous le numéro 47696 en tant que courtier d’assurances.Onderneming erkend onder codenummer 1401 (K.B. van 02.12.1996 - B.S. van 21.12.1996) om de verzekeringstakken 13, 16 en 18 te beoefenen en onder het nummer 47696 als verzekeringsbemiddelaar.

m) Dommages matériels importants (plus de2500 Eur) au domicile, à la résidencesecondaire et aux locaux professionnelsappartenant à ou loués par l’assuré et/ou sonconjoint domicilié avec lui, survenus dans lestrente jours précédant la date du départ,et causés par un incendie, une explosion, undégât des eaux ou un vol• Le rapport d’expertise et/ou la facturede réparation prouvant les dégâtscausés au bien immobilier• Le document officiel attestant de lalocation ou de la propriété de l’assurédu bien immobilier endommagén) Home- ou car-jacking se produisant dans lasemaine précédant la date du départ envoyage• Un procès-verbal de la policeo) Perte ou immobilisation totale du véhiculeprivé de l’assuré et/ou de son conjointdomicilié avec lui suite à un accident de lacirculation, d’un vol ou d’un incendie survenudans les sept jours précédent la date du départou pendant le trajet vers la destination devacances. La panne mécanique est toutefoisexclue de la garantie.• Document attestant l’immobilisation oule vol du véhiculep) Absence d’embarquement prévu dans lecontrat de voyage, en Belgique ou dansun pays limitrophe (Allemagne, Pays-Bas,Luxembourg, France), suite à uneimmobilisation totale, le jour du départ, duvéhicule privé de l’assuré et/ou de sonconjoint domicilié avec lui, causé par unaccident de la circulation en se rendant versle lieu de l’embarquement (gare, port ouaéroport). La garantie est étendue au retardcausé par la panne dudit véhicule le jour dudépart. Toutefois, si l’événement à l’origine decette immobilisation survient moins d’une heureavant l’heure d’embarquement prévue, il n’estpas pris en compte par cette garantie ;• Une attestation ou une facture d’unesociété d’assistance ou d’uneentreprise de dépannageq) Le refus d’un visa, pour l’assuré, son conjointdomicilié avec lui ou un parent jusqu’audeuxième degré, par les autorités du pays dedestination ;• Attestation de refus de visaEurop Assistance (Belgium) S.A. / N.V.Boulevard du Triomphe 172 Triomflaan | Bruxelles 1160 Brussel | R.C.B. 609.036 H.R.B. | www.europ-assistance.beEntreprise agréée sous le numéro de code 1401 (A.R. du 02.12.1996 – M.B. du 21.12.1996) pour pratiquer les branches 13,16, 18 et sous le numéro 47696 en tant que courtier d’assurances.Onderneming erkend onder codenummer 1401 (K.B. van 02.12.1996 - B.S. van 21.12.1996) om de verzekeringstakken 13, 16 en 18 te beoefenen en onder het nummer 47696 als verzekeringsbemiddelaar.

) Annulation d’une personne qui était inscriteavec l’assuré sur le bon de réservation duvoyage et qui est indemnisée par le mêmecontrat ou par un autre contratd’assurance « annulation » souscrit chez EuropAssistance Belgium S.A. et labellisé« Europ Assistance » sur la base d’une desraisons mentionnées .• Document attestant de l’annulationeffectuée par l’autre personne reprisesur le contrat de voyageEurop Assistance (Belgium) S.A. / N.V.Boulevard du Triomphe 172 Triomflaan | Bruxelles 1160 Brussel | R.C.B. 609.036 H.R.B. | www.europ-assistance.beEntreprise agréée sous le numéro de code 1401 (A.R. du 02.12.1996 – M.B. du 21.12.1996) pour pratiquer les branches 13,16, 18 et sous le numéro 47696 en tant que courtier d’assurances.Onderneming erkend onder codenummer 1401 (K.B. van 02.12.1996 - B.S. van 21.12.1996) om de verzekeringstakken 13, 16 en 18 te beoefenen en onder het nummer 47696 als verzekeringsbemiddelaar.