Formulaire de déclaration NoGo - Europ Assistance
Formulaire de déclaration NoGo - Europ Assistance
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FORMULAIRE DE DECLARATION - NOGOCe document est <strong>de</strong>stiné à faciliter votre <strong>déclaration</strong> auprès <strong>de</strong> nos services !Seules les conditions générales du contrat d’assurance déterminent lesprestationsGaranties. Nous vous conseillons <strong>de</strong> consulter nos conditions générales sur notresite internet www.europ-assistance.beNom :Adresse :Co<strong>de</strong> Postal :Commune :N° contrat :N° compte bancaire :Date réservation voyage :Prix du voyage initial :Pays <strong>de</strong> <strong>de</strong>stination :Date départ :Date retour :Tel :Fax :E-mailDate annulation/transformation :Montant <strong>de</strong> la facture d’annulation <strong>de</strong>l’organisateur <strong>de</strong> voyage :Type voyage Privé ProfessionnelVeuillez indiquer l’aléa couvert (voir Conditions Générales § 1.1.B) Aléa médical (a - b - c - d) Aléa professionnel (e - f - g - h) Aléa administratif (i) Aléa familial (k - l) Aléa matériel (m - n - o - p) Aléa lié aux autorités (q) Aléa divers (j - r)Raison <strong>de</strong> la transformation/annulation :Signature : Date :Si vous <strong>de</strong>vez annuler votre voyage, contactez immédiatement l’organisateur <strong>de</strong> votrevoyage. Veuillez envoyer votre <strong>déclaration</strong> à <strong>Europ</strong> <strong>Assistance</strong> dans les 5 jourssuivant votre <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> transformation/annulation auprès <strong>de</strong> l’organisateur duvoyageFax : +32(0)2.533.77.76 E-mail : claims@europ-assistance.be<strong>Europ</strong> <strong>Assistance</strong> (Belgium) S.A. / N.V.Boulevard du Triomphe 172 Triomflaan | Bruxelles 1160 Brussel | R.C.B. 609.036 H.R.B. | www.europ-assistance.beEntreprise agréée sous le numéro <strong>de</strong> co<strong>de</strong> 1401 (A.R. du 02.12.1996 – M.B. du 21.12.1996) pour pratiquer les branches 13,16, 18 et sous le numéro 47696 en tant que courtier d’assurances.On<strong>de</strong>rneming erkend on<strong>de</strong>r co<strong>de</strong>nummer 1401 (K.B. van 02.12.1996 - B.S. van 21.12.1996) om <strong>de</strong> verzekeringstakken 13, 16 en 18 te beoefenen en on<strong>de</strong>r het nummer 47696 als verzekeringsbemid<strong>de</strong>laar.
Dans tous les cas, nous vous prions <strong>de</strong> bien vouloir nous envoyer :- La facture initiale <strong>de</strong> votre voyage- Preuve <strong>de</strong> votre annulation auprès <strong>de</strong> l’organisateur <strong>de</strong> voyage- Facture originale <strong>de</strong> l’organisateur <strong>de</strong> voyage avec les fraisd’annulationLorsqu’il s’agit uniquement <strong>de</strong> billets d’avion (même <strong>de</strong>s tickets non-rembousables),veuillez déclarer l’annulation auprès <strong>de</strong> l’organisateur <strong>de</strong> voyage ou la compagnieaérienne et ce afin d’obtenir au minimum le remboursement <strong>de</strong>s taxes d’aéroport.ALEAS COUVERTSAUTRES DOCUMENTS REQUISa) Maladie, acci<strong>de</strong>nt, décès, transplantationurgente d’un organe(comme donneur ou receveur) :• De l’assuré ;• Son conjoint, pour autant qu’il soit domiciliéau même endroit que l’assuré, ainsi quetout membre <strong>de</strong> sa famille vivant habituellementsous son toit, ou ses parents ouapparentés jusque et y compris le 2ème <strong>de</strong>gré ;• La personne chez qui l’assuré allait loger, àtitre gratuit, à l’étranger ;L’assureur garantit contre les conséquences<strong>de</strong> maladie chronique ou préexistante <strong>de</strong>l’assuré si le mé<strong>de</strong>cin traitant atteste que celuiciétait en état <strong>de</strong> voyager lors <strong>de</strong> laréservation du voyage et qu’à la date <strong>de</strong> départ,il s’avère qu’il n’est plus en mesure <strong>de</strong>réaliser son voyage suite à un état nécessitantun traitement médical.• <strong>Formulaire</strong> médical dûment rempli parvotre mé<strong>de</strong>cin traitant• Document officiel attestant le lien <strong>de</strong>parenté• Une attestation médicale, établie lejour <strong>de</strong> la réservation du voyage,attestant que l’assuré est en mesured’effectuer le voyage et ce, en dépit <strong>de</strong>sa maladie• Une attestation médicale, attestant quel’assuré ne peut plus entreprendre sonvoyage à la suite d’une rechute <strong>de</strong> samaladie• <strong>Formulaire</strong> médical dûment rempli parvotre mé<strong>de</strong>cin traitantb) Au cas où l’assuré, pour <strong>de</strong>s raisonsmédicales, ne peut subir les vaccinationsnécessaires pour le voyage• Une attestation médicale attestant quel’assuré ne peut recevoir les vaccinsnécessaires pour le voyage et ce, enraison <strong>de</strong> son état <strong>de</strong> santé<strong>Europ</strong> <strong>Assistance</strong> (Belgium) S.A. / N.V.Boulevard du Triomphe 172 Triomflaan | Bruxelles 1160 Brussel | R.C.B. 609.036 H.R.B. | www.europ-assistance.beEntreprise agréée sous le numéro <strong>de</strong> co<strong>de</strong> 1401 (A.R. du 02.12.1996 – M.B. du 21.12.1996) pour pratiquer les branches 13,16, 18 et sous le numéro 47696 en tant que courtier d’assurances.On<strong>de</strong>rneming erkend on<strong>de</strong>r co<strong>de</strong>nummer 1401 (K.B. van 02.12.1996 - B.S. van 21.12.1996) om <strong>de</strong> verzekeringstakken 13, 16 en 18 te beoefenen en on<strong>de</strong>r het nummer 47696 als verzekeringsbemid<strong>de</strong>laar.
c) Complications ou troubles <strong>de</strong> la grossesse <strong>de</strong>l’assurée ou d’un membre <strong>de</strong> sa famillejusqu’au 2ème <strong>de</strong>gré, y compris l’accouchementprématuré survenu minimum 1 moisavant terme ;• Un certificat médical attestant lescomplications ou les troubles <strong>de</strong> lagrossesse importants mettant en périlla santé <strong>de</strong> l’enfant ou <strong>de</strong> la mère etce, au moment du départ en voyaged) La grossesse <strong>de</strong> l’assurée ou <strong>de</strong> lacompagne <strong>de</strong> voyage <strong>de</strong> l’assuré pour autantque levoyage était prévu pendant les 3 <strong>de</strong>rniers mois<strong>de</strong> la grossesse et que cette <strong>de</strong>rnièren’était pas connue au moment <strong>de</strong> la réservationdu voyage ;• Une attestation médicale confirmant ladate d’accouchement prévuee) Licenciement économique par l’employeur <strong>de</strong>l’assuré et/ou <strong>de</strong> son conjoint domiciliéavec lui, à condition que cela ait lieu aprèsl’entrée en vigueur <strong>de</strong> la couvertureet après réservation du voyage ;• Un document prouvant le licenciement,après la date <strong>de</strong> réservation duvoyage, pour raison économique <strong>de</strong>l’assuréf) Retrait <strong>de</strong>s vacances <strong>de</strong> l’assuré et/ou <strong>de</strong> sonconjoint déjà accordées par l’employeuren vue du remplacement d’un collègue (qui<strong>de</strong>vait remplacer l’assuré pendant sonvoyage) en raison <strong>de</strong> maladie, acci<strong>de</strong>nt oudécès <strong>de</strong> celui-ci• Une attestation <strong>de</strong> l’employeurprouvant le retrait <strong>de</strong>s vacances déjàaccordées <strong>de</strong> l’assuré suite à lamaladie, acci<strong>de</strong>nt ou décès duremplaçant professionnel• Un certificat médical ou, le caséchéant, un certificat <strong>de</strong> décès relatifau remplaçant professionelg) Présence indispensable <strong>de</strong> l’assuré et/ou <strong>de</strong>son conjoint domicilié avec lui, exerçantune profession libérale ou indépendante suite àl’indisponibilité pour cause <strong>de</strong>maladie, acci<strong>de</strong>nt ou décès du remplaçantprofessionnel (qui <strong>de</strong>vait remplacerl’assuré pendant son voyage), désigné avant laréservation du voyage <strong>de</strong> l’assuré ;• Le contrat d’engagement duremplaçant professionnel prouvantqu’au moment du départ en voyage, leremplaçant <strong>de</strong>vait remplacer l’assurédans l’exercice <strong>de</strong> sa profession• Un certificat médical ou, le caséchéant, un certificat <strong>de</strong> décès relatifau remplaçant professionel• Un document officiel attestant quel’assuré exerce une profession libérale<strong>Europ</strong> <strong>Assistance</strong> (Belgium) S.A. / N.V.Boulevard du Triomphe 172 Triomflaan | Bruxelles 1160 Brussel | R.C.B. 609.036 H.R.B. | www.europ-assistance.beEntreprise agréée sous le numéro <strong>de</strong> co<strong>de</strong> 1401 (A.R. du 02.12.1996 – M.B. du 21.12.1996) pour pratiquer les branches 13,16, 18 et sous le numéro 47696 en tant que courtier d’assurances.On<strong>de</strong>rneming erkend on<strong>de</strong>r co<strong>de</strong>nummer 1401 (K.B. van 02.12.1996 - B.S. van 21.12.1996) om <strong>de</strong> verzekeringstakken 13, 16 en 18 te beoefenen en on<strong>de</strong>r het nummer 47696 als verzekeringsbemid<strong>de</strong>laar.
h) Présence obligatoire <strong>de</strong> l’assuré et/ou <strong>de</strong> sonconjoint domicilié avec lui, prévue enraison d’un nouveau contrat <strong>de</strong> travail concluaprès la réservation du voyage pour unedurée minimum <strong>de</strong> trois mois ininterrompus,pour autant que cette pério<strong>de</strong> coïnci<strong>de</strong>même partiellement avec la durée du voyage ;• Copie du nouveau contrat <strong>de</strong> travaili) Convocation <strong>de</strong> l’assuré et/ou <strong>de</strong> son conjointdomicilié avec lui :• Pour l’ai<strong>de</strong> humanitaire ou pour une missionmilitaire ;•A titre <strong>de</strong> témoin ou comme membre du jury<strong>de</strong>vant un tribunal ;•En raison <strong>de</strong> l’accomplissement d’actesjuridiques d’organismes officiels, lors <strong>de</strong>l’adoption d’un enfant ;et pour autant que l’assuré n’en ait pas euconnaissance au moment <strong>de</strong> la réservationdu voyage ;• Un document officiel prouvant laconvocation <strong>de</strong> l’assuréj) Examen <strong>de</strong> rattrapage que l’assuré doitpasser dans la pério<strong>de</strong> comprise entre le jourdu départ et trente jours après la date du retour<strong>de</strong> voyage et qui ne peut êtrereporté (pas connu au moment <strong>de</strong> lasouscription d’assurance, ni au moment <strong>de</strong> laréservation du voyage) ;• L’attestation scolaire attestant dupassage <strong>de</strong> l’examenk) Divorce, pour autant que la procédure ait étéintroduite <strong>de</strong>vant les tribunaux aprèsréservation du voyage• Un document officiel prouvantl’introduction, auprès du tribunal, dudossier <strong>de</strong> divorce <strong>de</strong> l’assurél) Séparation <strong>de</strong> fait, pour autant que l’un <strong>de</strong>sconjoints ait changé <strong>de</strong> domicile après laréservation du voyage• Un document officiel attestant <strong>de</strong> lacohabitation <strong>de</strong>s conjoints• Un document officiel attestant <strong>de</strong> laséparation <strong>de</strong> l’assuré• Un document attestant le changementd’adresse d’un <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux conjoints“séparés”<strong>Europ</strong> <strong>Assistance</strong> (Belgium) S.A. / N.V.Boulevard du Triomphe 172 Triomflaan | Bruxelles 1160 Brussel | R.C.B. 609.036 H.R.B. | www.europ-assistance.beEntreprise agréée sous le numéro <strong>de</strong> co<strong>de</strong> 1401 (A.R. du 02.12.1996 – M.B. du 21.12.1996) pour pratiquer les branches 13,16, 18 et sous le numéro 47696 en tant que courtier d’assurances.On<strong>de</strong>rneming erkend on<strong>de</strong>r co<strong>de</strong>nummer 1401 (K.B. van 02.12.1996 - B.S. van 21.12.1996) om <strong>de</strong> verzekeringstakken 13, 16 en 18 te beoefenen en on<strong>de</strong>r het nummer 47696 als verzekeringsbemid<strong>de</strong>laar.
m) Dommages matériels importants (plus <strong>de</strong>2500 Eur) au domicile, à la rési<strong>de</strong>ncesecondaire et aux locaux professionnelsappartenant à ou loués par l’assuré et/ou sonconjoint domicilié avec lui, survenus dans lestrente jours précédant la date du départ,et causés par un incendie, une explosion, undégât <strong>de</strong>s eaux ou un vol• Le rapport d’expertise et/ou la facture<strong>de</strong> réparation prouvant les dégâtscausés au bien immobilier• Le document officiel attestant <strong>de</strong> lalocation ou <strong>de</strong> la propriété <strong>de</strong> l’assurédu bien immobilier endommagén) Home- ou car-jacking se produisant dans lasemaine précédant la date du départ envoyage• Un procès-verbal <strong>de</strong> la policeo) Perte ou immobilisation totale du véhiculeprivé <strong>de</strong> l’assuré et/ou <strong>de</strong> son conjointdomicilié avec lui suite à un acci<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> lacirculation, d’un vol ou d’un incendie survenudans les sept jours précé<strong>de</strong>nt la date du départou pendant le trajet vers la <strong>de</strong>stination <strong>de</strong>vacances. La panne mécanique est toutefoisexclue <strong>de</strong> la garantie.• Document attestant l’immobilisation oule vol du véhiculep) Absence d’embarquement prévu dans lecontrat <strong>de</strong> voyage, en Belgique ou dansun pays limitrophe (Allemagne, Pays-Bas,Luxembourg, France), suite à uneimmobilisation totale, le jour du départ, duvéhicule privé <strong>de</strong> l’assuré et/ou <strong>de</strong> sonconjoint domicilié avec lui, causé par unacci<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> la circulation en se rendant versle lieu <strong>de</strong> l’embarquement (gare, port ouaéroport). La garantie est étendue au retardcausé par la panne dudit véhicule le jour dudépart. Toutefois, si l’événement à l’origine <strong>de</strong>cette immobilisation survient moins d’une heureavant l’heure d’embarquement prévue, il n’estpas pris en compte par cette garantie ;• Une attestation ou une facture d’unesociété d’assistance ou d’uneentreprise <strong>de</strong> dépannageq) Le refus d’un visa, pour l’assuré, son conjointdomicilié avec lui ou un parent jusqu’au<strong>de</strong>uxième <strong>de</strong>gré, par les autorités du pays <strong>de</strong><strong>de</strong>stination ;• Attestation <strong>de</strong> refus <strong>de</strong> visa<strong>Europ</strong> <strong>Assistance</strong> (Belgium) S.A. / N.V.Boulevard du Triomphe 172 Triomflaan | Bruxelles 1160 Brussel | R.C.B. 609.036 H.R.B. | www.europ-assistance.beEntreprise agréée sous le numéro <strong>de</strong> co<strong>de</strong> 1401 (A.R. du 02.12.1996 – M.B. du 21.12.1996) pour pratiquer les branches 13,16, 18 et sous le numéro 47696 en tant que courtier d’assurances.On<strong>de</strong>rneming erkend on<strong>de</strong>r co<strong>de</strong>nummer 1401 (K.B. van 02.12.1996 - B.S. van 21.12.1996) om <strong>de</strong> verzekeringstakken 13, 16 en 18 te beoefenen en on<strong>de</strong>r het nummer 47696 als verzekeringsbemid<strong>de</strong>laar.
) Annulation d’une personne qui était inscriteavec l’assuré sur le bon <strong>de</strong> réservation duvoyage et qui est in<strong>de</strong>mnisée par le mêmecontrat ou par un autre contratd’assurance « annulation » souscrit chez <strong>Europ</strong><strong>Assistance</strong> Belgium S.A. et labellisé« <strong>Europ</strong> <strong>Assistance</strong> » sur la base d’une <strong>de</strong>sraisons mentionnées .• Document attestant <strong>de</strong> l’annulationeffectuée par l’autre personne reprisesur le contrat <strong>de</strong> voyage<strong>Europ</strong> <strong>Assistance</strong> (Belgium) S.A. / N.V.Boulevard du Triomphe 172 Triomflaan | Bruxelles 1160 Brussel | R.C.B. 609.036 H.R.B. | www.europ-assistance.beEntreprise agréée sous le numéro <strong>de</strong> co<strong>de</strong> 1401 (A.R. du 02.12.1996 – M.B. du 21.12.1996) pour pratiquer les branches 13,16, 18 et sous le numéro 47696 en tant que courtier d’assurances.On<strong>de</strong>rneming erkend on<strong>de</strong>r co<strong>de</strong>nummer 1401 (K.B. van 02.12.1996 - B.S. van 21.12.1996) om <strong>de</strong> verzekeringstakken 13, 16 en 18 te beoefenen en on<strong>de</strong>r het nummer 47696 als verzekeringsbemid<strong>de</strong>laar.