Les anémies

LES ANEMIESItem N°297INTRODUCTION A L’ETUDE DES ANEMIESL. MauvieuxLes anémies représentent le problème diagnostique le plus fréquent en hématologie. Le diagnostic estsimple et rapide : l’examen clinique est évocateur, la lecture de l’hémogramme suffit, à partir d’unedonnée fondamentale : le taux de l’hémoglobine circulante.Cependant, il existe un grand nombre d’étiologies possibles, et le diagnostic physiopathologique del’anémie doit être fait avant tout traitement, qui peut décapiter les signes diagnostiques, et celad’autant plus que le traitement est rarement une urgence, sauf en cas d’hémorragie ou d’hémolyseaiguë.1. Définition d'une anémieUne anémie est définie par la baisse du taux de l’hémoglobine du sang circulant par rapport à desvaleurs normales obtenues à partir d’un échantillon le plus large possible de sujets sains et en tenantcompte du sexe et de l’âge (se reporter aux valeurs normales de l’hémogramme).Parallèlement à cette baisse, on observe le plus souvent un abaissement du nombre de globules rougesainsi que de l’hématocrite.Une anémie est définie par un taux d’hémoglobine circulante inférieur à :- 13 g/dL pour un homme- 12 g/dL pour une femme ou un enfant- 11 g/dL pour un enfant de moins d’un an- 14 g/dL pour un nouveau-né- 10,5 g/dL pour une femme enceinte au 3 ème trimestre de sa grossesse2. Classification des anémiesL’hémogramme donne aussi d’autres paramètres importants et qui sont pris en considération lorsqu’onveut classer les anémies. Ce sont :− Le volume moyen globulaire (VGM) qui permet, chez l’adulte, de qualifier une anémie en :• normocytaire : si le VGM est compris entre 80 et 100 fL• microcytaire : si le VGM < 80 fL• macrocytaire : si le VGM > 100 fL− La concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH)• normalement entre 32 et 36 g/dL ; permet alors de qualifier l’anémie de normochrome.• L’anémie est hypochrome si la CCMH < 32 g/dL− Le taux des réticulocytes :• Une anémie est dite régénérative si les réticulocytes sont>150 Giga/L• Une anémie est dite arégénérative si les réticulocytes sont

3. Mécanismes de l’anémie.De façon très schématique, une anémie peut être :− Centrale : il y a alors insuffisance de production de G.R. quelle qu’en soit la cause− Périphérique : perte par hémorragie ou par destruction exagérée (hyperhémolyse).3.1. Origine centrale : insuffisance de production médullaireCe sont des anémies arégénératives; les réticulocytes ne sont pas élevés, diminués, voireeffondrés selon les cas. Elles peuvent être quantitatives ou qualitatives.Elles révèlent un trouble de la production des GR, en raison de:− Diminution de la synthèse de l’Hb (carence en fer) ou de l'ADN (carence en folates ou enB12)− Diminution de la synthèse de l’Epo (insuffisance rénale chronique, syndrome inflammatoire)− Atteintes des progéniteurs des GR, ou de la cellule souche : érythroblastopénie pure (rare)− Augmentation de la synthèse d’inhibiteurs (TNF) (syndrome inflammatoire)− Envahissement médullaire par une hémopathie maligne, un cancer ou une infection− Fibrose médullaire− Syndromes myélodysplasiques3.2. Origine périphérique : raccourcissement de la durée de séjour des hématies dans lacirculation.Ces anémies sont régénératives: la moelle est hyperproductive afin de compenser la perte desglobules rouges. L’anémie est normocytaires (parfois discrètement macrocytaires), normochrome,régénérative. Les réticulocytes sont élevés. Toutefois, un délai de 2 à 3 jours est nécessaire avantque les réticulocytes ne soient déversés dans la circulation. Ces anémies relèvent de 2 entités :− Les hémorragies− L’hyperhémolyse (pathologique). Celle-ci peut être:• intravasculaire : l’hémolyse se fait dans la circulation• extravasculaire : l’hémolyse se fait dans les tissus, au niveau des macrophages dusystème réticulo-endothélial.Les deux mécanismes peuvent être intriqués +++4. Hypothèses diagnostiquesA partir de ces données de l’hémogramme, on peut distinguer 4 groupes de mécanismes et de causesdifférentes :4.1. Les anémies régénératives non microcytaires :Elles sont normocytaires (VGM 80-100 fL) ou macrocytaires (VGM>100 fL).Les réticulocytes sont >150 Giga/LLes causes principales sont :− Hémolyse (destruction périphérique des GR)− Hémorragie− Régénération après un défaut d’érythropoïèse (chimiothérapie par exemple)4.2. Les anémies microcytaires et hypochromesVGM

4.3. Les anémies arégénératives macrocytairesVGM>100 fL, réticulocytes

5. Conséquences de l’anémie.Ce sont principalement :L’hypovolémie: après une hémorragie. Accompagnée de malaise, de pâleur, tachycardie, hypotensionartérielle, oligurie, soif, pouvant aussi aboutir à un état de choc.L’hypoxie: touche tous les tissus et en particulier les muscles, le myocarde, le cerveau. Sesconséquences peuvent être importantes sur un terrain d’insuffisance circulatoire coronarienne oucérébrale.L’adaptation de l’organisme à l’anémie.Les mécanismes d’adaptation se mettent rapidement en place et autorisent une certaine tolérance àl’anémie d’autant plus que l’anémie s’installe progressivement.A un niveau extra érythrocytaire, on assiste à :− Redistribution du volume sanguin vers des territoires privilégiés : cœur et cerveau aux dépensdes autres territoires, mésentériques, cutanés (ce qui aggrave la pâleur due à la déglobulisation).− Accélération du rythme cardiaque (tachycardie) afin d'augmenter le débit cardiaque. Apparitiond’un souffle systolique fonctionnel− Augmentation de la ventilation pulmonaire et polypnée superficielleTous ces mécanismes tendent à augmenter l’oxygénation tissulaire devenue insuffisante à la suite del’anémie.Au niveau intra érythrocytaire, lorsque la PaO 2 diminue, l’affinité de l’hémoglobine diminue à sontour autorisant une libération optimale de l’oxygène vers les tissus.De plus, l’hypoxie, voire l’anoxie tissulaire est un puissant stimulant de la synthèse del’érythropoïétine, entraînant par là une augmentation de l’activité érythropoïétique de la moelleosseuse.Mais cette adaptation a ses limites : facteurs de tolérance du sujet liés surtout à son état cardiovasculaire,à une insuffisance cardiaque préexistante, une insuffisance respiratoire préexistante.6. CliniqueSignes généraux se traduisant par une pâleur cutanéo-muqueuse et une asthénieHypoxémie entraînant dyspnée, tachycardie, signes neurologiques (céphalées, vertiges, acouphènes,phosphènes). Selon le terrain risque d'angor d’effort, d'infarctus du myocarde, de claudicationintermittente.Apprécier la rapidité d’installation de l’anémie : elle est d’autant mieux tolérée par le patient qu’elles’installe lentement, les mécanismes d’adaptation ayant le temps de se mettre en jeu.Lors de l’examen clinique on recherchera l’éventuelle présence d’une splénomégalie, d’unehépatomégalie, d’adénopathies, de douleurs osseuses, de signes infectieux, d'un ictère etc.…,permettant d'orienter le diagnostic étiologiqueUniversité Louis Pasteur – Faculté de Médecine - 2005/2006 - DCEM3 - Module 17 - Maladies du Sang et Transfusion 15

Schéma d’orientation étiologique des anémies.RETICULOCYTESNon élevésPagesuivanteElevésAnémie due à une hémorragie : évidente ouà rechercherClinique : subictèreSplénomégalieBiologie : bilirubine Hémolyse extravasculaireHémoglobinurieHémolyse intra vasculaireUniversité Louis Pasteur – Faculté de Médecine - 2005/2006 - DCEM3 - Module 17 - Maladies du Sang et Transfusion 16

Schéma d’orientation étiologique des anémies (suite)PageprécédenteElevésRETICULOCYTESNon élevésMais effondrésVGMAnémie isoléePancytopénieErythroblastopénieAplasieNormal oulégèrement ↑VGM < 80flTCMH < 27pgCCMH < 32 g/dlVGM > 100 flmodérémentVGM < 110 flFer sériqueTransferrineAlcoolismeVitamine B12+Folates S et ErAnémieisoléePancytopénieFe CTF Fe CTF A. ferripriveA. inflammatoireNormauxA.réfractaireAplasiesCirrhoseNéphropathieHypothyroïdieMyélogrammeouponction biopsieFe ThalassémieA. sidéroblastiqueB12M. de BiermerGastrectomieEntéropathieMoelle pauvreAplasieFolates EntéropathieMalnutritionCirrhoseMoelle richeA. réfractaireLeucémie aiguëMoelle infiltréeMyélomeLymphomeLeucémie lymphoïde chroniqueMyélofibroseNe pas oublier que plusieurs causes être associéesUniversité Louis Pasteur – Faculté de Médecine - 2005/2006 - DCEM3 - Module 17 - Maladies du Sang et Transfusion 17