LE SPECTRE DES MALADIES PAR MUTATIONS DE TCF2 : DE LA ...

116597UJN_NEPHRO_Chap11 Page 122 Lundi, 12. mars 2007 10:33 10122 D. CHAUVEAU ET COLL.PHÉNOTYPE DE LA MALADIE LIÉE AUX MUTATIONSDE TCF2 CHEZ L’ADULTEÀ l’âge adulte, le néphrologue peut être confronté à trois situations cliniques :la transition adolescence-adulte d’une maladie identifiée pendant l’enfance ; la présomptiondiagnostique chez un nouveau patient ; la demande d’un conseil génétique.Seuls ces deux derniers aspects seront abordés.Quand évoquer une mutation du gène TCF2 chez l’adulte ?NÉPHROPATHIE ET ATTEINTE DES VOIES URINAIRES EXCRÉTRICESL’atteinte rénale est sans conteste la plus fréquente des manifestations chezl’adulte : même à cet âge, l’existence d’un diabète ne constitue pas un prérequispour suspecter une mutation de TCF2/HNF-1β. L’atteinte du haut appareil urinaireest probablement constante si l’on prend la peine de rechercher des anomaliesparfois subtiles de la morphologie des voies excrétrices, seulement bien vuesà l’UIV ou à l’uro-IRM. Notre expérience initiale, qui portait sur 8 propositusadultes avec MODY-5 [16], s’étend désormais à 17 patients dont 7 sont indemnesde diabète. Les kystes rénaux constituent l’anomalie la plus fréquente (n = 16) :ils siègent dans le cortex et sont peu nombreux, ne déforment pas ou peu le contourdes reins, sauf dans deux observations où l’aspect suggère une polykystose dominanteavec d’énormes reins bilatéraux [32]. Les reins sont habituellement de tailleréduite (n = 15), avec un cortex aminci à contour régulier. Une hyperéchogénicitécorticale est parfois l’anomalie la plus frappante en échographie. L’agénésierénale unilatérale est rare (n = 2). L’imagerie fine des cavités rénales montre desfonds de calices plats ou convexes, parfois des petits diverticules, et une dilatationpyélique modérée sans obstruction réelle, suggestive d’un syndrome de jonctionpyélo-urétérale. Il n’y a ni protéinurie, ni HTA, et l’insuffisance rénale progresselentement chez la majorité des patients : en moyenne, – 1,1 ml/min/an. La doyennedes patients connus a une clairance de 66 ml/min/1,73 m 2 dans sa 7 e décennie. Uneacidose tubulaire distale, un trouble de concentration des urines ou une hypomagnésémiepar fuite tubulaire ont été constatés chez un petit nombre de nospatients. Le mécanisme de ces diverses anomalies tubulaires n’est pas connu.Chez trois patients, c’est une goutte précoce avec hyperuricémie et diminutionde la fraction excrétée de l’acide urique qui a constitué le premier symptôme dela maladie. La prévalence de ce phénotype « néphropathie hyperuricémique précoce» évocatrice d’une mutation d’UMOD est évaluée à 9 p. 100 dans l’expériencebritannique [13].Les faits histologiques que nous avons observés par prélèvement per-cutanéchez six patients dont les kystes détectables en échographie étaient peu nombreuxs’approchent des données colligées en pédiatrie : glomérules de grande taille, kystesglomérulaires ou tubulaires, simple fibrose interstitielle, et dans une observation,aspect de néphronophtise. L’ensemble de ces anomalies distinguent bien lanéphropathie TCF2 des glomérulopathies diabétiques ; nous n’avons d’ailleursjamais observé de néphropathie diabétique chez les patients ayant un diabète connude longue date au moment de la biopsie [16].À deux reprises, la survenue d’un cancer chromophobe du rein a été signaléechez des patients non apparentés porteurs de mutation germinale de TCF2 et âgés