Tendinopathie calcifiante de la coiffe des rotateurs - Ph. Clavert

Bases du symposiumLES TENDINOPATIESCALCIFIANTES DE LACOIFFE DESROTATEURSSous la direction dePh. CLAVERT et F. SIRVEAUXSymposium SFA Lyon 2007« Devenir à long terme destendinopathies calcifiantes »N=450 patientsu Révision de patients > 5 ansu Cas particuliers : sub-scapulaire scapulaire etinfra-épineux et type C > 2 ansu Quantifier les complicationsimmédiatesu Imagerie obligatoireSymposium SFA Lyon 2007La LittératureEpidémiologieNuttonWelfling10 2030 40 50 60 70 80J. Hérard, HP. Preyssas, L. FavardAtteinte bilatérale :-13à 24%3 à 20%Facteurs favorisants :-Travail manuel-Diabète : 25%-Ins. Rénale : 15%-Dialyse: 50%Symposium SFA Lyon 2007Symposium SFA Lyon 2007La LittératureEpaules opéréesu Histoire de la maladie5%Début des douleurs38, 4 mois (3 à 201)Intervention51 à 82%15%RC associée e : 4%RARETraitements médicaux m:- 272 patients infiltrés- 47 ponctions-triturations- 6 ondes de chocSymposium SFA Lyon 2007Symposium SFA Lyon 2007

Epaules opéréesA B C% Femmes 60% 64% 70% NSAge Moyen 47,1 47,3 47,7 NSDurée évol.34 40 38 NSConstant 55 55 52 P=0,05Ponctiontrituration8% 8% 25% P

INTERPRETATIONu SUPRA épineuxR0: vu, se superposeRE: se latéraliseRI: se médialiseLAMY: inter coracospinalu INFRA épineuxR0: se superposeRE: se médialiseRI: se latéraliseLAMY: sousl’épineINTERPRETATIONSymposium SFA Lyon 2007Symposium SFA Lyon 2007INTERPRETATIONu SUB SCAPULAIRERO: se superpose,inférieurRE: se latéraliseRI : se médialiseLAMY: souscoracoïdienRésultatsà long terme dutraitement arthroscopiquedes tendinites calcifiantesO. Gosselin *,, R. Philippe **,F. Sirveaux **, D. Molé *** Clinique Claude Bernard (Metz)** Clinique de traumatologie et d’OrthopdOrthopédie (Nancy)Symposium SFA Lyon 2007Symposium SFA Lyon 2007ObjectifsPatients et méthodemu Étude des résultats rcliniques,anatomiques et radiographiques àlong termeu Répondre aux questions :– Efficacité des gestes arthroscopiques ?– Facteurs prédictifs du résultat rà longterme ?– Récidives ?– Evolution du tendon après s exérèse ?Symposium SFA Lyon 2007u Étude rétrospective r(1988-2002)u Multicentrique :– 7 centres spécialiscialisésu 385 cas revus. ... ..u Recul mini 5 ans : Recul moyen 110 mois(> 9 ans) [60-215 mois]u + imagerie révision r(Rx + Echo ou scanner ou IRM)Plus grande série sde la littérature avecde très s loin le plus grand reculSymposium SFA Lyon 2007

Patients et méthodemPatients et méthodem– 63 % de femmes– 46 ans [24-71]– Coté dominant 58 %– Patients sédentaires souinactifs 68 %Nombre100908070605040302010020 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75Age à l’intervention35949%6217SupraInfra 32%82% 81%subscap17%Type AType BType CType DuConstant pré-opopératoire : 55 ptsD=4,1 A= 10,42 M= 28,6 F=10Nb de calcification :1 65%2 28%3 5%>3 2%Nb de Tendon :1 87%2 12%3 1%Symposium SFA Lyon 2007Symposium SFA Lyon 2007InterventionInterventionu Anesthésie sie :– AG : 67%– ALR seule : 18 %– AG + ALR : 15 %u Installation :– Décubitus latéral: 71,5 %– ½ assis : 28,5 %u Exploration glénono-humérale :u– Systématique: 69 %– Non : 31 %Durée e moyenne intervention : 44 minDifférents modesd’anesthésie et installationn’ont pas d’influenceu État de la coiffe :IntactSupraspInfrasubscap92% 96% 96%Rupturebursale 3,7% 0,2% 0,2%RuptureProfonde 3,1% 3,1% 3,4%Rupturebipolaire 0,8 0,2% 0,2%Symposium SFA Lyon 2007Symposium SFA Lyon 2007InterventionFilm calcificationu Gestes réalisralisés s :– Exérèse de la calcification systématique– Acromioplastie associée e : 53 %– Autres (1,8 %) :t 2 sutures de coiffet 2 ténodtnodèse Biceps, 2 ténotomiestt 1 synovectomie !u Suites :–55 % rebonds hyperalgiques–12 % algodystrophie et capsuliteSymposium SFA Lyon 2007Symposium SFA Lyon 2007

Résultatsu Constant révision r: 82,3 (p

Facteurs pronostiques pré-opu Test de Jobe : Score de Constant finalFacteurs pronostiques pré-opu Type A ou B VS Type C :– Positif77,8 pts– Pas de différence sur éléments préop– Douloureux79 ptsP=0,02– Plus d’acromioplastie ddans type C (69%versus 51%)– Négatif83 pts– Pas de différence sur Constant final etSSVSymposium SFA Lyon 2007Symposium SFA Lyon 2007Facteurs pronostiques per-opu AUCUNE influence :– Consistance de la calcification– Aspect de la bourse– Durée e de l’interventionl205 Acromio53,3%Acromioplastie ?385 calcifications18O Ø acromio46,7%u Exploration glénohumnohumérale ?ouiNonCst final81,3 ptsP=0,0184,7 ptsEviter une exploration inutile = Algogène=SDRCSymposium SFA Lyon 2007age : 46 ansConstant : 55NSage : 47 ansConstant : 53,7Symposium SFA Lyon 2007Acromioplastie etconséquencesu Allongement du geste opératoire de5 minutes en moyenneu Pas d’influence dde l’acromioplastielsur :– Rebond hyperalgique– Capsulite– État coiffe révisionr– Disparition de la calcificationAcromioplastie etmorphologie de l’acromionlAcromion initialAcromioplastie +Constant final80,7 pts82,3 pts85,9 ptsP=0,01Symposium SFA Lyon 2007Symposium SFA Lyon 2007

Acromioplastie et type decalcificationAcromioplastie et rupturepartielle du supra épineuxConstant 82,5si acromioType A ou BNSConstant 82,9ØacromioConstant 80,4si acromioType CNSConstant 78ØacromioRupt. partielle supraépineux : 7% (29 cas)Supra épineux intact: 93% (356 cas)Constant 75,2 Constant 82,9P=0,001SSV 88,8si acromioNSSSV 87,9ØacromioAcromioplastie nonrecommandée type A ou BSSV 91si acromioP=0,03SSV 78,6ØacromioAcromioplastierecommandée type CSymposium SFA Lyon 2007908082,7 83,270 77,76068,7acromio50pas acromio40NS3020Rupture partielle pas de rupturepartielleFaire une acromioplastie si rupture partielleSymposium SFA Lyon 2007Acromioplastie et rupturepartielle infra épineuxAcromioplastie et rupturepartielle infra épineuxRupture partielleinfra épineux :3,9% (15 cas)Rupture partielleinfra épineux :3,9% (15 cas)Infra épineuxintact: 96,1%(370 cas)13 X associéesà unecalcification du supraépineux(= autre tendon !)12 X face profondeSymposium SFA Lyon 2007Constant 70 P=0,007 Constant 82908070605040302074,5NS54rupture partielle82,783,2pas de ruptureacromioPas d'acromioAcromioplastie si rupture partielle même profonde !!!Symposium SFA Lyon 2007Acromioplastie et rupturepartielle du subscapulaireLa coiffe à long termeRupture partiellesubscapulaire :3,9% (15 cas)Subscapulaireintact: 96,1%(370 cas)Constant 72 P=0,002 Constant 82908070605040302077NS68Rupture partielle82,783,2Pas de ruptureacromiopas d'acromioSymposium SFA Lyon 2007u 15 cas de rupture de coiffe (3,9%)Ageintervention% de rupturepartielle peropPotentiel évolutifdes ruptures partielles+++Pas deruptureRupture46,5 ans 53,7 ans6,55% 36,3%Pas d’influencedP< 0,001P=0,005Type de geste sur lacalcificationAcromioplastieSymposium SFA Lyon 2007

La coiffe à long termeConclusionsu 15 cas de rupture de coiffe (3,9%)Pas deRuptureruptureConstantrev82,9 68,3P< 0,001SSV 80 88NSJobe + P< 0,0013,5% 57,1%u Résultats Cliniques à long terme sontSATISFAISANTS ce qui valide définitivementdle traitement arthroscopique– Constant > 82 à la révisionr– SSV > 88%– Mobilité NORMALE > 96%– Épaule TOTALEMENT INDOLORE > 82%Retentissement clinique des ruptures de coiffe +++Symposium SFA Lyon 2007Symposium SFA Lyon 2007Conclusionsu L’exérèse de la calcification estl’objectif premier du traitementu Pas d’acromioplastiedà titreSYSTEMATIQUEu Acromioplastie « à la carte »– Pour les types C et les acromions detype 3– En cas lésion lde la coiffe (rupturespartielles)Symposium SFA Lyon 2007Conclusionsu Il n’y n y a AUCUNE récidive rde calcificationaprès s disparition complète radiologiqueu L’évolution vers la rupture est très s rare(3% à la révision)ru Etat de la coiffe pré-opopératoire conditionnele pronostic clinique et anatomique(rupture partiellerupture transfixiante)Symposium SFA Lyon 2007Voies d’abords dantérieurelatérale et médialemCalcification du tendon duSub scapulaireN. Brassart, A. Pison, P. BoileauCHU NiceSymposium SFA Lyon 2007Symposium SFA Lyon 2007

Techniqueu Repérage premier de l’intervalle ldesrotateurs par voie intra articulaireTechniqueu Exemple d'exérèseSymposium SFA Lyon 2007Symposium SFA Lyon 2007Epidémiologieu 28 patients (21 F, 7 H)u 49 ans (±1,7(ans)u 65% d’épaules ddroites(coté dominant 75% des cas)u 14 % d’atteintes dbilatéralesu Travail en force dans 36% des casu 1 patient en MP ou AT (4%)Données superposables au reste de la sérieSymposium SFA Lyon 2007ConstantPréPostDouleur 3 13 p

ConclusionConclusionu Rareu 6% des localisationsu 50% des cas : localisations multiplesu Calcification type A ou Bprincipalementu Bon résultat rcliniqueSSV = 84% , Score de Constant : 81(identique au reste de la série) su Technique opératoire adaptéeu Pas d'intérêt de l’AcromioplastielSymposium SFA Lyon 2007Symposium SFA Lyon 2007SYMPOSIUMLES TENDINOPATHIES CALCIFIANTES DE L’ÉPAULELCALCIFICATION DE L’INFRASPINATUSRADIOLOGIELES TENDINOPATHIES CALCIFIANTESDE L’INFRALINFRA-ÉPINEUX- ISOLÉ : 33 cas- ASSOCIÉ : 47 cas80 CAS20% de la série sglobale- supra-épineux pineux : 41 cas- supra-épineux pineux + subscapulaire : 5 cas- subscapulaire : 1 casType A : 31,2%Type B : 48,7%Type C : 20%Visible en rotation internePasse inaperçu u sur la radiographiede face+++Pas d’influenceddu type decalcification surla présentationcliniqueLe type C est moins fréquentdans les formes isolées7%Symposium SFA Lyon 2007Symposium SFA Lyon 2007CALCIFICATION DE L’INFRASPINATUSCLINIQUECALCIFICATION DE L’INFRASPINATUSINTERVENTIONSur le plan de la présentation clinique, il n’existe npas despécificitcificitéAucune amyotrophie pré opératoire rapportéeLes scores douleur, mobilité et force ne sont pas différents de la série globaleScore deConstantISOLÉ33 casASSOCIÉ47 casSérieglobale450 cas56,6 ±7 60 ±11 54,1Mais à l’examen cliniqueLes signes de conflit moins fréquent (39% vs 52%)La perte de force en rotation externe coude au corps est plusfréquente (29% vs 14%)‣ Le geste réalisé :- Une éxérèse 75 fois- Un peignage 3 fois‣ La calcification n’a pas été retrouvé dans 2 cas‣ Une acromioplastie a été réalisée dans 45% des casLa difficulté chirurgicale était plus importante dans les lésionsisoléesScore 2 (0-8) vs 0,37 (0-3)Symposium SFA Lyon 2007Symposium SFA Lyon 2007

CALCIFICATION DE L’INFRASPINATUSINTERVENTIONCALCIFICATION DE L’INFRASPINATUSRÉSULTAT CLINIQUEInversion des points d’entrée :- optique : antéro-externe (1) ou externe- instrumentation : postéro-externe (2) ou postérieure (3)(1)Le type de calcification (A, B, C) n’a pas d’influence sur lerésultat clinique.ISOLÉ33 casASSOCIÉ47 casSérie globale450 casdouleur 12,5 ±3 13,4 ±2,3 12,9force 14 ±18 15,3 ±5 16Score de Constant 79 ±11 84 ±10 81,6SSV 82% ±23 93% ±14 87%(2) (3)La trituration pré-opératoire pénalise le résultatScore Constant 72 vs 80(douleur, résultats radiologiques)Symposium SFA Lyon 2007Symposium SFA Lyon 2007CALCIFICATION DE L’INFRASPINATUSSYNTHÈSECALCIFICATION DE L’INFRASPINATUSDISCUSSIONCaractère inflammatoire de la résorption de la calcificationLes CALCIFICATIONS DE L ’ INFRA-ÉPINEUX ASSOCIÉES auxcalcification d’autres tendons ne se distinguent pas de la sérieglobale.Elles ne représentent pas un facteur aggravantLes CALCIFICATIONS ISOLÉES DE L’INFRA-ÉPINEUX sedistinguent par- le sexe plutôt féminin- plus de trituration- un manque de force pré et post op,- difficulté à l’exérèse- un résultat objectif et subjectif inférieur- persistance radiologiqueSymposium SFA Lyon 2007bursaleIntra-osseuxIntra musculaireOedème du muscle infra-épineux associé auxlésions isolées du tendon infra-épineuxSymposium SFA Lyon 2007CALCIFICATION DE L’INFRASPINATUSCalcifications de type CCONCLUSION- La tendinopathie calcifiante de l’infra-épineux n’est pas rare- Son diagnostic nécessite des clichés de face en véritablerotation interne.- En association avec une calcification des autres tendons, ellene s’individualise pas et ne modifie pas le résultat- Isolée, elle paraît plus difficile à traiter, avec un résultatinférieur tant sur le plan clinique que radiologiqueu N=98u 71F/27Hu Age 48 ans (30-75)u 57D/41G, Dominant 57% des casu 11% bilatéralu 4/98 ATu 33% W manuels- Son évolution possible vers la lésion du tendon infra-épineuxest discutéeSymposium SFA Lyon 2007Symposium SFA Lyon 2007

LocalisationChirurgieGeste sur la calcificationSymposium SFA Lyon 2007Symposium SFA Lyon 2007ChirurgieRésultats cliniquesu ACROMIOPLASTIE 73%- 60% si exérèse- 90% si peignage- 100% si pas de geste tendineuxu 2 réparations rcoiffeu 1 TénodTnodèse du bicepsu Aucune complicationper opératoireu Recul 83 mois (25(25-160)u EAP 168 (70-180)+5u ABD 165 (60-180)+5u RE1 52 (10-80) +1u Douleur /15 12,8 (5-15)+2,8u Force /25 15,4 (6-25)+5,4u CONSTANT 79 (32(32-100)+ 27u Score subjectif /100 : 83 (40(40-100)P

DiscussionuAcromioplastie ?Acromioplastie et type C88,086,084,082,0u Aucune corrélation entreacromioplastie et résultat r(Constant,score subjectif, p=0,6)u Si rupture partielle:RupturesuperficiellePas de lésionlConstant7779nsacromioplastieoui 79non 60ConstantSymposium SFA Lyon 200780,078,076,074,072,0Moyenne deConstant FinalMoyenne desubjectifrevisionnon oui non ouiCrochu77,2 79,4 80,4 79,578,9 85,5 83,6 79,4AcromioplastiePlatSymposium SFA Lyon 2007GesteDiscussionGeste sur la calcification?douleurConstantScoresubjectifExérèse13,3 80,3 87Peignage/perforation10,6 72,5 71Pas de geste 13,3 80,9 84p 0,005 0,16