Volet 2 - INESSS
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3.3 EnjeuxEn plus de ces questions cliniques, de nombreuses préoccupations ont été évoquées et discutées lors dela rencontre du forum de novembre 2009. La principale préoccupation était certainement l’importancede la prévention de l’obésité durant l’enfance et l’adolescence ainsi que celle des actions sur lesdéterminants de la santé, notamment sur l’environnement alimentaire et physique des jeunes afinqu’ils puissent avoir une alimentation plus saine et être physiquement plus actifs. Cette préoccupationest majeure, mais elle sort du cadre du guide de pratique dans les termes convenus et surtout, estdavantage du ressort de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ). Bien que cettepréoccupation ne fasse donc pas l’objet d’une documentation particulière dans les présents travaux, ilfut convenu que son importance serait rappelée avec vigueur dans le guide.Parmi les autres préoccupations, plusieurs avaient trait aux aspects économiques. Les partenaires ontformulé des préoccupations claires quant aux coûts pour la société de ne rien faire tout comme auxcoûts liés aux interventions. La littérature scientifique sur le sujet a été examinée et les principauxconstats ont été présentés dans la section de ce guide portant sur le contexte et dans une revuenarrative de la littérature sur cette question. L’impact budgétaire des différentes recommandations a étédocumenté dans la mesure du possible.Enfin, certains enjeux relèvent davantage des aspects psychosociaux de l’obésité et des impactspotentiels d’interventions thérapeutiques sur ces éléments. Ces enjeux ont également été documentés.La synthèse de l’information recueillie, soit celle issue des données probantes et de la revue des enjeuxpertinents, psychosociaux et économiques, de même que l’information issue des discussions avec lesdifférents groupes de travail et avec le Forum des partenaires, est présentée dans le guide en lien avecles diverses recommandations.11
4 ÉVALUATION DE LA PREUVE ET GRADATION DESRECOMMANDATIONSLe système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) a étéutilisé pour évaluer et classer la qualité de la preuve et la force des recommandations. Ce systèmeest utilisé par un nombre grandissant d’organismes internationaux, notamment le Groupe d’étudecanadien sur les soins de santé préventifs, le service COMPUS de l’Agence canadienne des médicamentset des technologies de la santé, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), la Collaboration Cochraneinternationale, le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) et le Scottish IntercollegiateGuidelines Network (SIGN) pour n’en nommer que quelques-uns. Il permet une évaluation de la qualitéde la preuve transparente et basée sur des critères objectifs, évaluation qui permet davantage denuances que les approches basées uniquement ou principalement sur la nature des plans d’étude. Cesystème permet également d’intégrer de façon transparente des données contextuelles ainsi que lesvaleurs et les préférences dans le processus de gradation des recommandations [Balshem et al., 2011;Guyatt et al., 2008a].4.1 Force des recommandationsLes recommandations peuvent être fortes ou faibles. Elles peuvent avoir l’une ou l’autre de deuxdirections : de réaliser l’intervention ou de NE PAS réaliser l’intervention. Une recommandation peutdonc être :• y forte (sans réserve)• de réaliser l’intervention, ou• de NE PAS réaliser l’intervention• y faible (avec réserve)• de réaliser l’intervention, ou• de NE PAS réaliser l’interventionLes recommandations sont classées fortes quand elles devraient être suivies dans la plupart descirconstances alors que les recommandations faibles requièrent une réflexion ou une discussionsupplémentaire.La force de la recommandation est établie en prenant quatre facteurs en considération :1 la qualité de la preuve tant au regard de l’efficacité que de l’innocuité,2 le niveau d’équilibre entre les avantages et les inconvénients déterminés notamment au regarddes valeurs énoncées par les participants,3 la présence ou non de variabilité dans les valeurs et les préférences et4 l’utilisation raisonnable des ressources [Guyatt et al., 2008b].Ainsi, en présence de preuves de faible ou très faible qualité, il pourrait parfois être justifié de faireune recommandation « forte », pour recommander, par exemple, de ne pas effectuer une interventions’il existe un consensus fort quant à l’inacceptabilité des inconvénients potentiels ou du fait quel’intervention exigerait un niveau déraisonnable de ressources au regard des avantages possibles.Toutefois, la simple présence d’un consensus fort sur la désirabilité des avantages ou sur les valeurs et lespréférences ne mènera habituellement pas à une recommandation « forte » d’effectuer une interventionsi les preuves quant à son utilité sont de faible qualité. A contrario, la présence de preuve de qualitémodérée ou élevée pourrait s’accompagner de recommandations faibles si l’acceptabilité des risques estbasse, s’il y a absence de consensus quant aux valeurs et aux préférences ou si les ressources requisessont très importantes par rapport aux bénéfices attendus.12
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3.3 EnjeuxEn plus de ces questions cliniques, de nombreuses préoccupations ont été évoquées et discutées lors dela rencontre du forum de novembre 2009. La principale préoccupation était certainement l’importancede la prévention de l’obésité durant l’enfance et l’adolescence ainsi que celle des actions sur lesdéterminants de la santé, notamment sur l’environnement alimentaire et physique des jeunes afinqu’ils puissent avoir une alimentation plus saine et être physiquement plus actifs. Cette préoccupationest majeure, mais elle sort du cadre du guide de pratique dans les termes convenus et surtout, estdavantage du ressort de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ). Bien que cettepréoccupation ne fasse donc pas l’objet d’une documentation particulière dans les présents travaux, ilfut convenu que son importance serait rappelée avec vigueur dans le guide.Parmi les autres préoccupations, plusieurs avaient trait aux aspects économiques. Les partenaires ontformulé des préoccupations claires quant aux coûts pour la société de ne rien faire tout comme auxcoûts liés aux interventions. La littérature scientifique sur le sujet a été examinée et les principauxconstats ont été présentés dans la section de ce guide portant sur le contexte et dans une revuenarrative de la littérature sur cette question. L’impact budgétaire des différentes recommandations a étédocumenté dans la mesure du possible.Enfin, certains enjeux relèvent davantage des aspects psychosociaux de l’obésité et des impactspotentiels d’interventions thérapeutiques sur ces éléments. Ces enjeux ont également été documentés.La synthèse de l’information recueillie, soit celle issue des données probantes et de la revue des enjeuxpertinents, psychosociaux et économiques, de même que l’information issue des discussions avec lesdifférents groupes de travail et avec le Forum des partenaires, est présentée dans le guide en lien avecles diverses recommandations.11
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