La Maison des Artistes

A détacher suivant lespointillés.ANNEXE IVDECLARATION D’UNE ACTIVITE CREATRICE D’ŒUVRES ORIGINALESGRAPHIQUES ET PLASTIQUESAttention :Cette déclaration doit être complétée en lettres majuscules, datée, signée etaccompagnée de votre première facture de vente, de droits d’auteurs ou devotre premier contrat ou bon de commande.A défaut de lisibilité des informations produites ou de la photocopie de l’un desdocuments susvisés, aucune suite ne pourra être donnée à votre démarche.Monsieur Madame MademoiselleNom :Nom Marital :PRÉNOM :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|PSEUDONYME :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|NUMÉRO DE SÉCURITE SOCIALE : |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__|ADRESSE : ........................................................................................................................................................................................................................... |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|Date de Naissance |__|__| |__|__| |__|__|__|__|E-mail : …………………………………..Lieu de Naissance : ........ …………………………..............................ACTIVITÉ ARTISTIQUE PRINCIPALE [cocher la case correspondante] :PeintreDessinateurGraveurIllustrateurGraphisteDessinateur TextileSculpteurPlasticienCréateur de tapisseries ou textiles murauxCréateur de vitrauxCréateur de mosaïques muralesACTIVITE ARTISTIQUE SECONDAIRE : ................................................................................Date de la 1 ère facture de la vente d’une œuvre, de droits d’auteurs ou de votre premier contrat ou bonde commande :|__|__| |__|__|__|__|(mois) (année)Je demande que ce document soit instruit en vue de mon recensement par la Maison des Artistes,organisme agréé par l’Etat pour la gestion de la branche des arts graphiques et plastiques desassurances sociales instituées par l’article L 382-1 du code de la sécurité sociale.Fait à Le Signature16