LES DOULEURS ABDOMINALES DE L'ENFANT - SOFOP

LESDOULEURSABDOMINALESDE L’ENFANTLDr R. Dubois - LyonPr F.Varlet – St Etienne

Introduction• Sujet difficile, source possible d’ d ERREURSdiagnostiques et thérapeutiques• Motif pluriquotidien de consultation qui nécessite ndenombreuses connaissances• 80 % des urgences pédiatriques:p• 1/3 infections ORL• 1/3 traumatologie• 1/3 DOULEURS ABDOMINALES• par ex. à Lyon, environ 20000 consultationsannuelles pour douleur abdominale• Nombreuses inter-connectionsavec la pédiatriepdiagnosticthérapeutique• Etiologie : restera méconnue menviron 1 fois sur 2

Introduction• Douleurs aiguës : 3 grandes périodesp• Nouveau-né• Nourrisson à 3 ans• Grand enfant > 3 ans• Douleurs chroniques

Douleursabdominales chezle nouveau-né

• Interrogatoire1 – Nouveau-néClinique• déroulement de la grossesse• échographies antenatales• prématuritmaturité• SF• pleurs, enfant geignard• vomissements,• ballonnement abdominal, rectorragie• émission du méconium m(< 24h)

• SG1 – Nouveau-néClinique• altération de l’EG l• pâleur, enfant peu réactifr• SPEtat de choc• ballonnement abdominal• circulation collatérale• ombilic inflammatoire• douleur à la palpation (siège,pas dedéfense)

• Biologie1 – Nouveau-néExamens• leucocytose, CRP (pas fiable chez leprématurmaturé)ASP (Rx thoraco-abdominale)abdominale)• occlusion ?• pneumopéritoine,épanchement liquidien ?• pneumatose intestinale ?• ASP• Echographie• épenchement, pneumatose, , vaisseauxmésentérique +++

1 – Nouveau-néEtiologies• Entérocolite ulcéroro-nécrosante• AEG, vomissements, rectorragies parfois• ballonnement +++, circulation colatérale• ASP : dilatations digestives, pneumatose• CRP• traitement : médical:à jeûn, , antibiotiqueschirurgical: dérivation, ddrainage• risque de grêle court

• Volvulus du grêle1 – Nouveau-néEtiologies• état de choc, rectorragies parfois• ballonnement +• CRP : normale• ASP : occlusion, agglutination d’anses daspect « enroulé »• échographie +++• gravissime, , intervention en super-urgenceurgence:détorsion, mise en position de Ladd• risque de grêle court

Spires de torsion

Urgence vitale ...

1 – Nouveau-néEtiologies• Autres occlusions : en g: en général peudouloureuses, sauf à un stade avancé(atrésies,Hirschsprung, , iléusméconial…)• Perforations du tube digestif• estomac• grêle• colon• appendice (appendicite exceptionnelle)

1 – Nouveau-néEtiologies• Appareil génital gféminin f: hydrocolpos

1 – Nouveau-néEtiologies• Appareil génital gféminin:kyste de l’ovairel• DAN• compliqué sidouloureux• tt: exérèseNiveau liquide - liquide

1 – Nouveau-néEtiologies• Appareil génital gmasculin:torsion testiculeectopique

Douleursabdominales chezl'enfant < 3 ans

2 – Nourrisson à 3 ansClinique• Interrogatoire• ATCD chirurgicaux• alimentation, régimer• SF• douleurs: type, horaire, fréquence, siège• vomissements, gaz, constipation, diarrhée• signes urinaires

• SG2 – Nourrisson à 3 ansClinique• fièvre, pâleur, rougeur• AEG, courbe de poids, appétit• SP• examen souvent difficile: sucette, enfant aucalme, à répéter +++• Ballonnement ?• douleur à la palpation : où o ? masse ?défense, contracture ?• +/- toucher rectal (5 èmedoigt)

2 – Nourrisson à 3 ansExamens• Idem nouveau-né:• biologie• CRP +++• ASP, RP• échographie +++• autres en fonction de l’orientation:llavement opaque …

2 – Nourrisson à 3 ansEtiologies• Invagination intestinale aiguë• 90 % primitives (origine virale,adénolymphitemésentérique)• triade : douleurs paroxystiques, refusbiberon, rectorragie• +/- fièvrevre, , pâleur• +/- masse HCD

2 – Nourrisson à 3 ansEtiologies• Invagination: ASP• dilatationparadoxale HCG• vacuité FID• occlusion

2 – Nourrisson à 3 ansEtiologies• Echographie +++: diagnostic decertitude• Lavement opaque: réductiondans 90 % des cas• Si échec:chirurgie:désinvagination+appendicectomie

2 – Nourrisson à 3 ans• Appendicite aiguëEtiologies• peu fréquente• souvent diagnostiquée e au stade descomplications (abcès, péritonite) p• souvent masquée e par des ATB• tableau de GEA fébrilef• diarrhée, vomissements• fièvreà 39-4040°, , altération EG• masse + douleur en FID ?

coprolitheRefoulementdes anses

2 – Nourrisson à 3 ansEtiologies• Appendicite aiguë• biologie• leucocytose +++• CRP• échographie• masse, abcès s FID• signes inflammatoires +++• épanchement péritonpritonéal• traitement : idem grand enfant

2 – Nourrisson à 3 ansEtiologies• Gastro-ententérite aiguë• douleurs – vomissements – diarrhées• fièvre 38 - 40°• abdomen souple en généralg• biologie ≈ appendicite• ASP : multiples petits niveaux hydroaériquessur le colon

2 – Nourrisson à 3 ansEtiologies• Diverticule de Meckel:• reliquat embryonnaire, sur l’illiléon• invagination intestinale aiguë +++• occlusion : bride reliant le Meckel à larégion sous-ombilicaleombilicale• diverticulite• hémorragie intestinale ++

2 – Nourrisson à 3 ansEtiologies• Occlusion surbride• ATCDchirurgicaux +++• ASP +++• tt médical: mSNG• tt chirurgical

2 – Nourrisson à 3 ansEtiologies• Volvulus sur mésentmsentère commun• douleurs• intermittentes• mais intenses +++• va très s bien en dehors des crises• vomissements• +/- rectorragies• souvent - grave qu'en période pnéonatalen• même traitement chirurgical

2 – Nourrisson à 3 ans• Hernie inguinaleétranglée• enfant geignard,douleur continue,vomissement• tuméfactioninguinaleirréductible• pas d’examen dcomplémentairementaire• réduction +++Etiologies

2 – Nourrisson à 3 ansEtiologies• Hernie diaphragmatique à révélationtardive• rare, douleur si complication• douleurs diffuses, vomissements,rectorragie• examen pauvre• Tt chirurgical: fermeture diaphragme• ASP :• occlusion basse parfois• coupoles diaphragmatiques +++

Images aériques

2 – Nourrisson à 3 ansEtiologies• Duplicationdigestive• douleur sicomplications• sub-occlusion• +/-masse palpable• écho +++• tt : exérèse

2 – Nourrisson à 3 ansEtiologies• Pyélonlonéphrite aiguë :• fièvreélevée• frissons• douleur postérieure• bandelette urinaire• Coliques du nourrisson : tr: très s fréquentes,gaz +++, juste après s ou à distance des repas,bon état général, gbonne courbe de poids

Douleursabdominales chezle grand enfant

3 – Grand enfant > 3 ans• La plupart des enfants sont envoyéspour suspicion d’appendicite daiguë …• forme typiqued’appendicite• formes trompeuses• affections pouvant simuler une appendiciteaiguë

3 – Grand enfant > 3 ansForme typique d’appendicite daiguë• SF : douleur FID à début brutal etvomissements• SG : 37°8 – 38°, , enfant fatigué• SP : défense dde la FID, Bloomberg +,psoïtis• ASP : +/- coprolithe, anse sentinelle• échographie: de plus en plus fiable• biologie : GB et CRP: inconstant ettrompeur

3 – Grand enfant > 3 ansFormes trompeuses d’appendicited• Sur la clinique:• température : 37 à 40°…• douleur : intensité variable et / trainante• vomissements : parfois absents, voireappétit conservé• diarrhée e : gastro-ententérite aiguë ?

3 – Grand enfant > 3 ansFormes trompeuses d’appendicite• Sur le siège de l’appendice l:• rétro-cæcalcal =sous-hépatiquepatique,douleur post ou HCD,psoïtis++• pelvien : signesurinaires et rectaux• méso-coeliaque:occlusion aigue fébrilef

3 – Grand enfant > 3 ansDiagnostic de l’appendicitel• Aucun examen clinique ou paraclinique n’estfiable à 100 % : ensemble d’argumentsd• En cas de doute, répéter l’examenlà 12 ou24 h• Avoir à l’esprit les diagnostics différentielspossibles

3 – Grand enfant > 3 ansTraitement de l’appendicitel• Appendicectomie:• Mac Burney• coelioscopie +++: aucun avantage prouvé• +/- drainage• Antibiotiques ;• Prophylaxie : < 48 h, monothérapie• curatif 5 jours, double ou triple

3 – Grand enfant > 3 ansAffections simulant une appendicite• Au 1er plan : symptomatologie « haute »• vomissements• hématémèse• douleur plutôt épigastrique…

∙ RGO + oesophagite∙ ulcère duodénal• purpura rhumatoïde

• Contusion abdominale (traumatisme méconnu) mpneumopéritoineContusion splénique

3 – Grand enfant >3 ansAffections simulant une appendicite• Au 1er plan : tableau plutôt « occlusif »• invagination intestinale aiguë : en général gsecondaire : Meckel, , polype, angiome,lymphome de Burkitt …• malrotation intestinale (mésentsentère commun)• duplication digestive• diverticule de Meckel• hernie diaphragmatique à révélation tardive

3 – Grand enfant >3 ansAffections simulant une appendicite• Au 1er plan : diarrhée, rectorragie• gastro-ententérite aiguë (virale oubactérienne)• purpura rhumatoïde• maladies inflammatoires• Crohn• rectocolite ulcéroro-hémorragique

3 – Grand enfant >3 ansAffections simulant une appendicite• Autres causes digestives:• Parasitoses (oxyurose, ascaris…)• Adénolymphite+++• origine virale• hyper-péristaltismeristaltisme intestinal• 8 à 15 jours• bon état généralg• tt médical msymptomatique

3 – Grand enfant >3 ansAffections simulant une appendicite• Autres causesdigestives:• Constipation• très s fréquente +++• interrogatoire• ASP• tt laxatif

3 – Grand enfant >3 ansAffections simulant une appendicite• Autres causesdigestives:Pancréatite atite aiguë• douleur plutôtpostérieure,• amylase, lipase,• échographie,scanner• tt médicalm

3 – Grand enfant >3 ansAffections simulant une appendicite• Autres causesdigestives:Pathologie hépato-biliaire:• lithiase, hépatite hvirale,hydrocholécystecyste• douleur plutôt HCD,• transaminases,• échographie…

3 – Grand enfant >3 ansAffections simulant une appendicite• Autres causesabdominales:Pathologie du grandépiploon• torsion• nécrose traumatiqueou idiopathique

3 – Grand enfant >3 ansAffections simulant une appendicite• Causes urinaires :• pyélonlonéphrite aiguë, , infection urinaire• uropathie malformative• lithiases

3 – Grand enfant >3 ansAffections simulant une appendicite• Causes génitalesgOvaire :• kyste• tumeur• douleurs péri-pubertaires

3 – Grand enfant >3 ansAffections simulant une appendicite• Causes génitalesgVagin:• HématocolposTrompe :• rares salpingitesou GEU

3 – Grand enfant >3 ansAffections simulant une appendicite• Causes génitalesg• Testicule :• torsion,• traumatisme,• épididymite,• parfois testiculeectopique

3 – Grand enfant >3 ansAffections simulant une appendicite• CausestumoralesNeuroblastomeNéphroblastomeLymphomeRhabdomyosarcomeAutres…

GanglioneuroblastomeNeuroblastome

3 – Grand enfant >3 ansAffections simulant une appendicite• Causes extra-abdominalesabdominales• Infections• angine, , rhinopharyngite• pneumopathie• otite, méningitem• rougeole, scarlatine

J0J1(pneumopathie de la base droite)

3 – Grand enfant >3 ansAffections simulant une appendicite• Causes extra-abdominalesabdominales• Affections neurologiques(+ vomissements+/- céphalées)• tumeur cérébralec• migraine digestive

3 – Grand enfant >3 ansAffections simulant une appendicite• Causes extra-abdominalesabdominales• Maladie généraleg• diabète: douleurs précédant un comaacido-cétosiquetosique, , bandelette urinaire +++• maladie périodique p• drépanocytose (hémolyse aiguë)

3 – Grand enfant >3 ansAffections simulant une appendicite• Causes extra-abdominalesabdominales• Causes toxiques• plomb = saturnisme, coliques de plomb• botulisme: charcuterie avariée,conserves mal préparparée, asthénie,dysurie, ophtalmoplégie double…

3 – Grand enfant >3 ansAffections simulant une appendicite• Causes extra-abdominalesabdominales• Origine psychogène• toujours difficile à affirmer(aspect évolutif +++)• importance de l’interrogatoire let de l’examen lclinique pour essayer de trouver des argumentsen faveur d’une origine organique oupsychogène, même s’ils sne sont pas formels

Douleursabdominaleschroniques

4 – Douleurs abdominaleschroniques• Définition: au moins 3 épisodes sur unepériode d’au dmoins 3 mois• Affecterait 10% de la populationinfantile surtout vers 9-109ans• ATCD fréquents d’appendicectomied

4 – Douleurs abdominaleschroniques• Mêmes étiologies que pour les douleursabdominales aiguës• Mais une cause organique n’estretrouvée e que dans 5% des cas• Origine psychogène souvent évoquée,ou problème des « colopathiesfonctionnelles »

EN PRATIQUE

Pour toute douleur abdominale:Faire un très s bon examen clinique:• complet et méthodique m(de la tête auxpieds)• penser à tous les organes• interrogatoire AVANT et APRES l’examen lphysique, en fonction de celui-cici

Pour toute douleur abdominale:Prescrire des examens complémentaires:mentaires:• adaptés• à bon escient• en commençant toujours par les plussimples• tout examen nécessaire nau diagnostic d’une ddes étiologies précédemment citées

Pour toute douleur abdominale:Hospitalisation indications:• pour traitement d’une dpathologie lenécessitant• pour traitement de la douleur, quelque soitla cause• pour un éventuel bilan difficile à envisageren externe• pour apprécier le comportement de l’enfant len dehors de son milieu

Pour toute douleur abdominale:Hospitalisation avantages:• surveillance• apparition de nouveaux symptômes• examens répétésr• évolutionSOLUTION

Pour toute douleur abdominale:Diagnostic positif d’une détiologie =exercice particulièrement rement difficile• orientation selon la région rincriminée• orientation selon l’âgel• orientation selon le sexe• orientation selon la fréquence desmaladies

Pour toute douleur abdominale:Traitement de la douleur ?• OUI, dès d s que le diagnostic est fait• en cas de doute diagnostic, attention à nepas masquer trop la douleur et méconnaitreune cause chirurgicale: Σd appendiculaire• antalgiques simplesmorphiniques• glace• ne jamais laisser souffrir un enfant

Pour toute douleur abdominale:Traitement de l’enfant l:• adapté à la pathologie• « facile » si la cause est clairementidentifiée• savoir résister rà l’indication opératoire,notamment l’appendicectomie lparfois tantsouhaitée e par la famille « ce sera fait … »• attention à la coelioscopie exploratrice